Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC
Centro Sócio Econômico
Departamento de Ciências Econômicas e Relações Internacionais
FERNANDA DOS SANTOS CATÃO
A regulação do mercado de saúde suplementar no Brasil e seus impactos nas empresas de
autogestão
Florianópolis, 2013
FERNANDAS DOS SANTOS CATÃO
A REGULAÇÃO DO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL E SEUS
IMPACTOS NAS EMPRESAS DE AUTOGESTÃO
Monografia submetida ao curso de Ciências
Econômicas da Universidade Federal de Santa
Catarina, como requisito obrigatório para
obtenção do grau de bacharelado.
Orientador: Ronivaldo Steingraber
Florianópolis, 2013
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS ECONÔMICAS
A Banca Examinadora resolver atribuir a nota 7.0 a aluna Fernanda dos Santos Catão
na disciplina CNM 5420 – Monografia, pela apresentação deste trabalho.
Banca Examinadora:
____________________________________
Prof.:Ronivaldo Steingraber
------------------------------------------------------Prof.: Armando de Melo Lisboa
___________________________________
Prof.(a) Carmen Rosário Ortiz G. Gelinski
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho primeiramente aos meus pais Ivonésio Catão e Neide Catão, as minhas
irmãs Luciana Catão e Mayara Catão e aos meus filhos amados Maria Luiza Catão Ramos e
Miguel Catão Ramos, pessoas que são a razão do meu viver.
AGRADECIMENTO
É com enorme alegria e satisfação que concluo esta graduação, pois obtive muitos conhecimentos, aprendizados e crescimento como acadêmica e também como pessoa.
Primeiramente agradeço a Deus por estar presente em minha vida, iluminando e guiando meus passos nos momentos mais difíceis me dando forças para perseverar e alcançar
mais este objetivo em minha vida.
Agradeço ao meu pai Ivo por toda a educação, estudo e apoio que me concedeu pra
chegar até aqui.
Agradeço a minha querida mãe Neide, pessoa que amo demais por toda dedicação,
sempre me encorajando com palavras e ações que me confortaram nos momentos que mais
precisei, sendo sempre meu porto seguro, além do que, sem a ajuda dela durante todos esses
anos de faculdade eu não teria conseguido terminar a faculdade.
Agradeço as minhas amadas irmãs Luciana, por também me ajudar a cuidar das crianças para que eu pudesse ir à aula e Mayara por todo o carinho, amor e amizade que temos uma
pela outra e sempre me apoiaram nas minhas decisões tanto profissionais como pessoais.
Agradeço a Deus por ter me dado o privilégio de ser Mãe e ter dado dois presentes
Maria Luiza e Miguel mesmo chegando na metade da minha faculdade não foram empecilhos
para eu chegar ao fim, se tornando as pessoas mais importantes desse mundo e que eu faria
tudo de novo por vocês, pois eu os amo demais.
Agradeço a minha avó. Delorme, in memoriam, que sempre me deu apoio e acreditou
que um dia eu entraria na Faculdade Federal e infelizmente não me pode ver formada mais
tenho certeza que ela onde estiver está muito feliz por eu ter concretizado mais uma etapa em
minha vida.
Agradeço a todos meus amigos dos quais hoje infelizmente não fazem mais parte da
minha vida diária, mas que na época em que ingressei na faculdade recebi todo carinho e apoio com palavras que até hoje me recordo e com certeza vou guardá-las em meu coração,
pois mesmo que muitos de vocês estão distantes devido à vida adulta fizeram parte de uma
boa parte da minha vida e muitos até hoje ainda fazem mesmo com menos frequência, Thais
Petry, Greice Petry, Mariane Medina, Gloria Casarotto, Sandy Gunther, Rafaela Wilpert, entre
outras que não citei, e tenho a certeza da imensa amizade que existe entre nós.
Agradeço ao meu namorado Mauricio, que apesar de todas as nossas diferenças e dificuldades cuidou dos nossos filhos para que eu não saísse da faculdade e sem a sua colaboração talvez esse sonho não fosse possível ser atingido.
Agradeço a minha querida sogra Auta, que no momento em que mais precisei no término da minha faculdade, me ajudou a cuidar dos meus filhos, sempre tão gentil e dedicada, e
sem essa ajuda eu não conseguiria chegar ao fim.
Agradeço todos os professores da faculdade, que de alguma forma cada um, com suas
competências e habilidades, repassaram-me diversos conhecimentos e assim tomaram este
sonho realidade.
Neste momento tão especial da minha vida não poderia deixar de agradecer também as
minhas amigas de faculdade em especial a Fernanda Latrônico, Kátia Simon, no qual passei
maior parte da minha faculdade e já se formaram. Também agradeço a Isabel Serpa, Maria
Eduarda e Maria Carolina, nos encontramos no final da faculdade e se tornaram pessoas tão
queridas em minha vida e que sem o apoio e o incentivo delas talvez eu não conseguisse chegar ao fim e sou imensamente grata por estar me formando com vocês.
Agradeço aos meus colegas de trabalho CAPEPESP por terem contribuído com informações preciosas para o desenvolvimento do meu projeto em especial ao Eduardo Costa com
todo material de apoio sobre o tema e aos meus amigos Roberto Paredes e Fabiane Carloto
por serem pacientes nas minhas ausências e por me incentivarem a chegar ao fim.
E por fim agradeço ao professor Ronivaldo Steingraber por ter me auxiliado e ajudado
a obter a conquista no decorrer deste trabalho, por meio de sua atenção e seu acompanhamento profissional.
RESUMO
A regulação dos vários setores da economia, a partir da década de 80 e mais precisamente na
década de 90, foi um dos principais pontos a serem discutidos e avaliados pelo Governo.
Além disso, os setores principalmente de prestação de serviços, essenciais para o crescimento
do país, deveriam ser regulamentados e a questão era quem seriam os responsáveis por ditar
as normas, para os setores que na maioria deles eram grandes monopólios naturais?
Tendo como foco a Agência Nacional de Saúde - ANS e o mercado no qual as operadoras de
saúde estão inseridas desde a sua criação em 2000, a presente monografia apresenta um breve
estudo sobre a regulação e como os monopólios naturais estão inseridos nesse contexto. Após
essa breve analise econômica, passa a delimitar o foco principal do tema que trata sobre a
regulação do mercado de saúde suplementar no Brasil e os impactos nas empresas de
autogestão.
A questão da sustentabilidade das operadoras de autogestão tem ganhado nos últimos anos
contornos bastante dramática para essa modalidade de operadora, já que a mesma não visa o
lucro, e acredito que esse problema não tenha o destaque merecido nas discussões nas
Câmaras Saúde Suplementar.
A problemática que leva a autogestão desde a criação de determinadas normas da Agência
Nacional de Saúde – ANS em 2007 estabeleceram novas exigências para as entidades que
correm o risco, a cada ano que passa, de serem sucumbidas por um setor que visa o lucro e
não estão preocupados com a qualidade dos serviços prestados aos seus beneficiários, que por
fim acabam pagando caro por isso.
Palavras-chaves: regulação, monopólio natural, Lei no 9.656/98 – marco regulatório, Agência
Nacional de Saúde – ANS, autogestão, impactos nas empresas de autogestões.
LISTA DE ABREVIATURAS
ABRAMGE – Associação Brasileira de Medicina de Grupo
ABRASPE – Associação Brasileira das Autogestões em Saúde Patrocinadas por Empresas
AMB – Associação Médica Brasileira
ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
CAPESESP – Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de
Saúde
CAPs – Caixas de Aposentadorias e Pensões
CASSI – Caixa de Assistência dos funcionários do Banco do Brasil
CBHPM – Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
CIEFAS – Comitê de Integração de Entidades Fechadas de Assistência à Saúde
CONSU – Conselho de Saúde Suplementar
DIDES – Diretoria de Desenvolvimento Setorial
DIFIS – Diretoria de Fiscalização
DIGES – Diretoria de Gestão
DIOPE – Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras
DIPRO – Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos
GEAP – Fundação de Seguridade Social
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IAPs – Institutos de Aposentadoria e Pensões
IN – Instrução Normativa
MP – Medida Provisória
NURAF – Núcleos Regionais de Atendimento e Fiscalização
RDC – Resolução Diretoria Colegiada
RN – Resolução Normativa
SUS – Sistema Único de Saúde
TISS – Troca de Informações de Saúde Suplementar
TUSS – Terminologia Unificada da Saúde Suplementar
UNIDAS – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde
Sumário
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 10
1.1 OBJETIVOS............................................................................................................................ 11
1.1.1 Objetivo Geral ...................................................................................................................... 11
1.1.2 Objetivos Específicos .......................................................................................................... 11
1.2. JUSTIFICATIVA .................................................................................................................. 12
1.3.METODOLOGIA ................................................................................................................... 12
1.3.1 Tipo de Pesquisa .................................................................................................................. 12
2 REFERENCIAL TEÓRICO...................................................................................................... 15
2.1. FORMAÇÃO DO ESTADO BRASILEIRO ....................................................................... 15
2.2 Breve Estudo Sobre Regulação .............................................................................................. 15
2.2.3 Intervenção Estatal ............................................................................................................... 17
2.2.4 Monopólio natural e a intervenção nos mercados ............................................................. 18
3. LEI Nº 9.656/98 - MARCO REGULATÓRIO ....................................................................... 22
3.1 A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS ................................... 26
3.2. Breve Histórico da Origem e Evolução do Setor de Autogestão ....................................... 32
3.3 Os impactos da regulação nas empresas de autogestão ........................................................ 35
4. DADOS GERAIS DO SETOR DE SAUDE SUPLEMENTAR ........................................... 39
5.CONCLUSÃO ........................................................................................................................... 54
REFERÊNCIAS ............................................................................................................................ 56
APÊNDICE.............................................................................................................................. 58
10
1. INTRODUÇÃO
Esta monografia tem por finalidade analisar o fenômeno de regulação no setor de
saúde suplementar no Brasil, desvendando suas principais características a partir da criação do
marco regulatório com a Lei 9.656/98 e quais foram às consequências que o setor trouxe para
as empresas de autogestão e as demais que estão inseridas dentro deste sistema.
O tema da regulação nos últimos anos tem sido alvo da atenção de inúmeros
pesquisadores, principalmente nos aspectos relacionados com o poder e a dominação de vários
setores da economia devido à estruturação do Estado, pois estão associados aos interesses
políticos e econômicos.
Para explanar este tema tão interessante, a pesquisa, conforme demonstra será dividido
em três subitens. A primeira analisa e fundamenta a teoria da regulação econômica no Brasil,
bem como o monopólio natural dos setores. A segunda parte estuda a questão da regulação no
setor de saúde suplementar através da Agência Nacional de Saúde - ANS, enquanto que a
terceira e última parte relaciona a evolução através de dados do setor de saúde suplementar
desde a criação da agência no ano de 2000 até o decorrer dos últimos anos.
A intervenção do Estado na economia no decorrer dos anos oitenta trouxe uma série de
consequências e com isso a necessidade de regular diversos setores da economia conhecidos
como monopólios naturais. Essa ação intervencionista do Estado afeta as decisões de oferta e
demanda desses mercados em relação aos seus preços e as suas praticas comerciais.
Portanto, devido à existência desses monopólios que significa um mercado sem os
estímulos da concorrência e, portanto, sem incentivos a práticas eficientes de gestão, houve a
necessidade da criação desse marco regulatório com intuito de criar mecanismos que gerem
incentivos através do equilíbrio econômico-financeiro das operadoras, mas também inclua
penalizações e prêmios para aumentos de produtividade.
Por isso, é fundamental analisar essa questão e buscar o foco do fenômeno, assim, o
principal motivo desta pesquisa é descobrir essa essência e responder ao questionamento:
Quais foram às vantagens e desvantagens que a regulação trouxe para o sistema de saúde
suplementar e como a sociedade se beneficiou com a regulação do setor?
11
1.1 OBJETIVOS
Dentre os objetivos destacam-se, a seguir, o Objetivo Geral – como finalidade deste
trabalho – seguido por Objetivos Específicos – como etapas a serem desenvolvidas ao longo
do trabalho.
1.1.1 Objetivo Geral
Analisar as razões da função reguladora do Estado nos setores de prestação de
serviços, frente às mudanças ocorridas a partir da década de 80 e procurar relacionar essas
mudanças com o mercado de saúde suplementar no Brasil.
1.1.2 Objetivos Específicos
Partindo do objetivo geral, buscarão os seguintes objetivos específicos para o
direcionamento e esclarecimento da pesquisa:
1.
Descrever as bases teóricas da regulação e quais foram às razões que justificam do
ponto de vista econômico, a adoção dos mecanismos de regulação, bem como analise do
monopólio natural.
2.
Apresentar o setor de saúde suplementar e traçar um panorama sobre a Agência
Nacional de Saúde – ANS.
3.
Verificar os impactos da regulação nas empresas de autogestão após a implantação da
Lei 9.656/98.
4.
Analisar as vantagens e desvantagens que o setor regulamentado trouxe para o
mercado, operadoras de saúde, prestadores de serviços e beneficiários através da analise dos
dados e dos gráficos apresentados pelo setor.
12
1.2. JUSTIFICATIVA
O contexto político econômico no qual o Brasil estava inserido no final da década de
70 e inicio da década de 80, em decorrência da evolução do seu processo de desenvolvimento,
trouxe uma série de necessidades para diversos setores de prestação de serviços da economia
brasileira, como saúde, telecomunicações, energia elétrica, que acabaram por muitos anos não
recebendo a atenção necessária do Estado, como deveriam ter.
Porém, devido à falta de organização e de algumas regras especificas para o bom
andamento dessas relações comerciais houve a necessidade do Estado intervir de forma
diferente, ou seja, ele deixa de ser o provedor da industrialização para ser o regulador,
normatizando e fiscalizando os setores responsáveis pela prestação de serviços na economia.
Em função dessa necessidade, foram criadas as Agências Regulatórias em diversos
setores da economia. Um conjunto de medidas e ações do Governo onde envolveu a criação
de uma série de normas, com o controle e fiscalização dos setores de mercado explorados por
empresas públicas ou privadas com a finalidade de assegurar o interesse público.
Um desses setores é o mercado de saúde suplementar que no decorrer da última
década, desde a criação da Agência Nacional de Saúde – ANS, responsável pela
regulamentação do setor, passou por várias mudanças e através da ANS o setor pôde ser
controlado e fiscalizado através de normas específicas para o bom andamento das atividades
de prestação de serviços entre todas as empresas envolvidas.
Sendo assim, por se tratar de um tema bastante relevante para o entendimento de como
um determinado tipo de mercado está inserido no cenário econômico e como esse mercado se
relaciona com suas cadeias produtivas e ao mesmo tempo identificar e analisar como o Estado
regula esse mercado a fim de buscar as melhores alternativas a serem adotadas em prol dos
interesses públicos de uma nação. Se tornando assim, uma importante abordagem do tema no
cenário da saúde suplementar.
1.3.METODOLOGIA
1.3.1 Tipo de Pesquisa
13
A presente pesquisa passará pela fase, exploratória e bibliográfica, que consiste na
consulta a livros, revistas, artigos, periódicos e outras fontes que ajudarão a sustentar e
esclarecer os aspectos teóricos do tema.
De acordo com Triviños (1987, p. 109)
Os estudos exploratórios permitem ao investigador aumentar sua experiência em
torno de determinado problema. O pesquisador parte de uma hipótese e aprofunda
seu estudo nos limites de uma realidade específica, buscando antecedentes, maior
conhecimentos para, em seguida, planejar uma pesquisa descritiva ou de tipo
experimental. Outras vezes, deseja delimitar ou manejar com maior segurança uma
teoria cujo enunciado resulta demasiado amplo para os objetivos da pesquisa que
tem em mente realizar.
Outro ponto importante a destacar é que os estudos exploratórios são, geralmente,
acompanhados de pesquisa bibliográfica, que tem como finalidade fundamentar teoricamente
o estudo realizado, por meio da apresentação de argumentos e dados relacionados por outros
estudiosos que avaliaram questões similares.
De acordo com Mattos, Rossetto Junior e Blecher (2003, p.18), a pesquisa
bibliográfica é considerada o primeiro passo de qualquer pesquisa científica, “(...), pois
recolhe e seleciona conhecimentos prévios e informações acerca de um problema ou hipótese,
já organizados e trabalhados por outro autor, colocando o pesquisador em contato direto com
materiais e informações que já foram escritos anteriormente sobre determinado assunto”.
Mattos, Rossetto Junior e Blecher (2003, p.18), afirmam ainda que:
O método de pesquisa bibliográfica procura explicar um problema a partir de
referências teóricas e/ou revisão de literatura de obras e documentos que se
relacionam com o tema pesquisado. Ressalva-se que, em qualquer pesquisa, exige-se
a revisão de literatura, instrumento da pesquisa bibliográfica, que permite conhecer,
compreender e analisar os conhecimentos culturais e científicos já existentes sobre o
assunto, tema ou problema investigado. Também, pode ser realizada de forma
independente, constituindo-se em pesquisa como trabalho científico original.
Após a fase exploratória e de pesquisa do projeto, para que os objetivos sejam
alcançados usarei a combinação dos métodos descritivo e qualitativo, que consiste na
observação e levantamento de dados diretamente com os atores envolvidos no tema.
De acordo com Mattos, Rossetto Junior e Blecher (ibidem, p.14):
A pesquisa direta caracteriza-se pela busca de dados diretamente da fonte de origem.
O pesquisador investiga o fenômeno por meio de métodos e instrumentos
cientificamente comprovados para coleta de dados dos fatos verificados. (…)O
método de pesquisa descritivo tem como características observar, registrar, analisar,
descrever e correlacionar fatos ou fenômenos sem manipulá-los, procurando
descobrir com precisão a freqüência em que um fenômeno ocorre e sua relação com
outros fatores.
14
Segundo Triviños (1987, p. 110), os estudos descritivos, afirma que:
A maioria dos estudos que se realizam no campo da educação é de natureza
descritiva. O foco essencial destes estudos reside no desejo de conhecer a
comunidade, seus traços característicos, suas gentes, seus problemas, suas escolas,
seus professores, sua educação, sua preparação para o trabalho, seus valores, os
problemas do analfabetismo, a desnutrição as reformas curriculares, os métodos de
ensino, o mercado ocupacional, os problemas do adolescente etc.
Enfim, os dados obtidos pelo método descritivo serão avaliados por meio de um
delineamento qualitativo. A importância deste método, na pesquisa científica, foi sintetizada
na afirmação de Teixeira (2002, p. 124) que diz:
Na pesquisa qualitativa o pesquisador procura reduzir a distância entre a teoria e os
dados, entre o contexto e a ação, usando a lógica da análise fenomenológica, isto é,
da compreensão dos fenômenos pela sua descrição e interpretação. As experiências
pessoais do pesquisador são elementos importantes na análise e compreensão dos
fenômenos estudados. (...) Assim, a pesquisa qualitativa tem as seguintes
características:
- O pesquisador observa os fatos sob a óptica de alguém interno à organização;
- A pesquisa busca uma profunda compreensão do contexto da situação;
- A pesquisa enfatiza o processo dos acontecimentos, isto é, a sequência dos fatos ao
longo do tempo;
- O enfoque da pesquisa é mais desestruturado, não há hipóteses fortes no início da
pesquisa. Isso confere à pesquisa bastante flexibilidade;
- A pesquisa geralmente emprega mais de uma fonte de dados.
Pretende-se ainda, como forma de complementar o estudo, buscar informações
retiradas de leis, resoluções e convenções sobre o setor de saúde suplementar no Brasil.
15
2 REFERENCIAL TEÓRICO
O referencial teórico tem como base dar subsídios à análise das diversas teorias de
vários autores, além de trazer a tona um contexto histórico que nos faz compreender como o
Estado foi propulsor em agir e intervir na dinâmica dos diversos setores da economia, a fim de
buscar através da criação de normas e leis o melhor para entendimento entre consumidores e
fornecedores dos serviços prestados.
2.1. FORMAÇÃO DO ESTADO BRASILEIRO
A administração Pública esteve presente nas diversas atividades no que concerne a
formação do Estado Brasileiro, que tinha como finalidade assegurar à população a existência
de serviços tidos como essenciais ao ser humano, além de toda infraestrutura necessária para o
desenvolvimento de diversos setores no território nacional. Nesta fase no decorrer das décadas
de 70 a 80, no Brasil várias atividades foram executadas pelo Estado como telefonia, energia
elétrica, exploração de petróleo, entre outros setores da economia e que tinha seu papel como
empreendedor na sociedade, além disso, também prestava alguns serviços sociais com alguma
exclusividade, durante mais da metade do século, segundo Benjó (1999, p. 13):
O comportamento do Estado brasileiro acompanhou a tendência na América Latina.
Para esta região, no início da década de 1980, o Estado era à base do crescimento
econômico. O controle estatal foi crescente no período que abrange o início dos anos
1930 e se estende até o final dos 70. Havia tendência de nacionalizar indústrias consideradas ‘estratégicas’. A abrangência do perigoso conceito de ‘indústria estratégica’ exponencializou sua participação estatal em empreendimentos que incluíam infraestrutura produção (aço, computadores e até a farinha de peixe no Peru) e serviços.
Em relação aos serviços de saúde publica o Estado também sempre esteve presente
junto à população atendendo primeiramente de forma quase exclusiva.
2.2 Breve Estudo Sobre Regulação
O Estado no decorrer da sua fase de desenvolvimento, sempre teve o papel de Estado
provedor de infraestrutura e prestador de serviços públicos, porém no decorrer das últimas
décadas o Estado vem progressivamente abandonando essa atitude centralizadora e
16
dominadora sobre os recursos públicos e privados e passa a assumir uma nova postura, a de
fiscalizar e regular os diversos setores da economia.
Essa nova postura foi impulsionada pela implantação do Programa Nacional de
Desestatização (Lei n.º 8031. de 1990), onde se deu inicio ao processo de privatização das
empresas estatais como siderurgia, indústrias de mineração e petrolíferas e acabou se
consolidando através da prestação de serviços públicos para as empresa privadas nos setores
como energia, telecomunicações, saúde, transportes entre outros.
Conforme Benjo, (1999) o Estado tinha claros objetivos macroeconômicos, como o de
ajuste fiscal, reestruturação da máquina pública, retomada na capacidade de investimentos e
abertura de capitais através dos mercados estrangeiros. Entretanto para que esses objetivos
fossem alcançados houve a necessidade da reforma administrativa que foi proposta pelo
governo, surgindo assim, a Agência Reguladora de Serviços Públicos que tinha como
finalidade a execução de políticas setoriais, trazendo como benefícios para os setores a
melhoria da qualidade dos serviços, aumento da produtividade através da competitividade,
universalização dos serviços, além de repasse aos usuários através de tarifas adequados as
novas políticas implantadas.
Uma das melhores interpretações sobre o conceito de regulação foi definido por
Figueiredo (1999) como:
A atividade administrativa desempenhada por pessoa jurídica de direito público
consiste no disciplinamento, na regulamentação, na fiscalização e no controle do
serviço prestado por outro ente da Administração Pública ou por concessionário,
permissionário ou autorizatário do serviço público, à luz de poderes que lhe tenham
sido, por lei, atribuídos para a busca da adequação daquele serviço, do respeito às
regras fixadoras da política tarifária, da harmonização, do equilíbrio e da
composição dos interesses de todos os envolvidos na prestação deste serviço, bem
como da aplicação de penalidades pela inobservância das regras condutoras da sua
execução.
Diante do exposto podemos entender que regular significa buscar o equilíbrio. É a
ação do Estado em busca do equilíbrio dos interesses privados em detrimento ao público.
A Teoria da Regulação Econômica está relacionada no controle do funcionamento de
alguns setores da atividade econômica considerada como básicos para a vida social e
econômica. Devido à relação entre produtor e consumidor ser de extrema importância que os
setores devem ser regulados a fim de se evitar práticas abusivas nestes mercados.
Os economistas da Escola Clássica, de cunho liberal, como Adam Smith e David
Ricardo, a luz do entendimento quanto à liberdade dos agentes do mercado, também
17
pregavam a livre concorrência e a auto regulação dos mercados, através da lei da oferta de
mercado. Abreu (1995, p. 26) explicita:
Para esses autores, as leis naturais da vida econômica têm como princípio regulador
a livre concorrência exercida pelos agentes econômicos. Concorrência que leva à divisão do trabalho, alavancando a produção, enquanto a natureza seria um fator originário. O corpo analítico da escola clássica tem quatro princípios dominantes: liberdade de empresa, existência da propriedade privada, liberdade de contrato e liberdade de troca.
Infelizmente com o passar do tempo, ocorreu aumento da população e o Estado não
conseguiu evoluir na mesma proporção em seus serviços, de forma a começar deixar de atender as demandas da sociedade em suas necessidades.
2.2.3 Intervenção Estatal
Moreira Neto (2003, p.129) tem um conceito sobre a intervenção do estado sobre a atividade econômica “como a imposição imperativa que faz de uma ordem artificialmente engenhada, aquela abstratamente presumida como eficiente, para reger as relações da sociedade
que jurisdiciona, afastando a ordem espontânea por elas gerada”.
Além disso, a teoria econômica a regulação poderia ser caracterizada como a intervenção estatal para corrigir “falhas de mercado”, onde utilizassem recursos como incentivos financeiros e de comando e controle. Esse termo de regulação é extremamente utilizado na
Administração Pública, nas Ciências Sociais e na Economia. Segundo Boyer (1990, p.181)
seria a “conjunção dos mecanismos que viabilizam a reprodução do conjunto do sistema, em
função do estado das estruturas econômicas e das formas sociais”.
A intervenção estatal na economia teria como função a de regular os desequilíbrios do
mercado promovendo o desenvolvimento econômico, segundo Benjó (1999), as diretrizes
dessa regulamentação seriam: a) maximização da utilidade coletiva, b) fomentar o
crescimento econômico, c) redistribuir renda. O Estado passaria a aperfeiçoar o mecanismo de
livre mercado.
Segundo Kupfer (2002, p. 348) no que concerne a Teoria da Regulação Econômica a
intervenção do Estado se “justifica pelo fato dos mercados apresentarem imperfeições,
também conhecidas com falhas de mercado, conforme segue abaixo”:
a) Concorrência imperfeita (monopólios, oligopólios);
b) Externalidades;
18
c) Insatisfação da Taxa de Retorno e excesso de competição;
d) Falhas da informação.
Diante desse novo cenário nacional e com a criação dessas agências reguladoras que
tinham o intuito de controlar e operacionalizar a prestação dos serviços oferecidos à
população. Não foi suficiente para que as agências obtivessem os resultados almejados, sendo
necessária a atuação de todos os atores, em especial o próprio usuário, este atuando de forma
intensa e efetiva, a fim de evitar que as agências, ao invés de regularem, fossem reguladas.
Aragão (2003, p.9) faz o seguinte comentário em relação à independência das agências
reguladoras:
Entendemos que a independência das Agências Reguladoras deve ser tratada sem
preconceitos ou mitificações de antigas concepções jurídicas que, no mundo atual,
são insuficientes ou mesmo ingênuas. Com efeito, limitar as formas de atuação e
organização estatal àquelas do século XVIII, ao invés de, como afirmado pelos
autores mais tradicionais, proteger a sociedade, retira-lhe a possibilidade de
regulamentação e atuação efetiva de seus interesses.
2.2.4 Monopólio natural e a intervenção nos mercados
O monopólio natural caracterizou-se devido à exploração de muitos serviços públicos
terem sido transferidos para a iniciativa privada, já que o Estado tornou-se importante e
mantinha o controle sobre a atividade empresarial.
O conceito de monopólio natural conforme Pindyck (2002 p.348) significa que a
“empresa pode arcar com toda a produção com um custo inferior ao que existiria caso
houvesse outras empresas”.
Conforme Kupfer (2002, p. 516-517) é preciso distinguir que existem duas
circunstâncias “o monopólio natural com um único produto sendo a forma mais eficiente de
organização da indústria e o monopólio natural multiproduto onde a empresa pode se tornar
monopolista, já que o órgão do governo a franqueou, porém a forma se submete ao
regulamento da sua conduta como controle de preços e qualidade de produtos”.
Entretanto em qualquer das hipóteses apresentadas é necessário que exista uma
economia de escala em toda a produção, geralmente essa economia de escala pode gerar
comportamentos ineficientes nesses mercados e com isso ocasionar problemas em relação ao
produto final afetando diretamente na composição de seus preços, pois se tornariam instáveis.
Outro aspecto relevante no monopólio natural, para Pindyck (ibidem p. 348) é “prático
que ele sirva o mercado sozinho do que deixar outras empresas entrarem para competir e por
19
isso a regulamentação desses preços é de extrema importância em diversos setores da
economia, a fim de se evitar preços abusivos aos seus consumidores”.
Para Taylor (2007 p. 288) o conceito de monopólio natural “ocorre quando há apenas
uma empresa em determinado setor vendendo um produto o qual não há substitutos
adequados. Assim, as barreiras às entradas estão implícitas na definição de monopólio”.
Segundo Taylor (ibidem. p. 288, grifo do autor) o modelo econômico de monopólio
presume que a empresa monopolista optará por um nível de produção que maximize os lucros,
sendo praticamente semelhante ao modelo de uma empresa de mercado competitivo. (...)
Sendo que, a diferença mais marcante está no fato de que o mercado monopolista detém o
poder de mercado e, onde eles têm o poder de fixar os preços de mercados, ao contrario da
empresa competitiva. Sendo por isso conhecido como definidor de preço, em vez de tomador
de preços como em geral nas empresas competitivas.
Taylor (ibidem. p. 306) um “Monopólio Natural é uma única empresa em um ramo de
atividade na qual o custo total médio é decrescente ao longo de toda a escala de produção, e a
escala de eficiência é mínima e maior do que o tamanho do mercado” Em outras palavras o
Governo regula os preços cobrados por muitos monopólios naturais, sendo que o propósito e
manter o preço abaixo do preço do monopolista e mais próximo do preço competitivo.
Na visão de Taylor (ibidem. p. 344):
O governo pode promover a concorrência e controlar as empresas com o poder de
mercado. Considerando aqui dois tipos abrangentes de política: (1) a política
antitruste, cuja preocupação e evitar práticas contra concorrência, como a colusão
entre empresas para estabelecer preços em um setor de atividade e limitar o poder de
mercado da empresa, impedindo fusões das mesmas ou desmembrando-as; (2) a
política regulatória, pela qual o governo obriga empresas que exerçam monopólio
natural a estabelecer preços em níveis prescritos.
O papel do Estado como regulador dos setores de prestação de serviços como
telecomunicações, energia elétrica, saúde, entre outros, foi de extrema importância, pois
possibilitou que os serviços de infraestrutura tivessem um preço mais acessível e melhorou a
qualidade dos produtos ofertados, o que de certa forma acabou facilitando a vida dos
consumidores em geral, já que o Estado regulava e ao mesmo tempo fiscalizava as praticas
das empresas.
Para Hall e Lieberman (2003 p. 291, grifo do autor) existe uma maneira diferente ao se
pensar na palavra monopólio, ou seja, “monopólio” é o mais próximo que a economia chega
20
de um palavrão. Está frequentemente associado a pensamentos de poder extraordinário, preços altos e injustos e exploração. Porém, eles também fazem a analise, onde citam que “uma
firma monopolista é a única vendedora de um bem ou serviço que não tem substitutos próximos. O mercado no qual a firma de monopólio opera e chamado de mercado monopolista”.
Pode-se entender que um dos conceitos-chave, segundo o autor, é a noção de substitutibilidade, ou seja, onde existe mais de uma maneira de satisfazer o desejo de um consumidor
e existe um único vendedor de um bem ou serviço, ele não poderá ser considerado um monopólio se outras firmas venderem produtos, substitutos próximos, dando a mesma sensação de
satisfação ao consumidor.
Os autores citam três barreiras que são fontes para a criação de um monopólio e que
são responsáveis pela criação e manutenção dos mercados monopolistas sendo elas: economias de escala, controle de insumos escassos e barreiras criadas pelo governo.
No que concerne a Economias de Escalas, entende-se que quanto mais bens a firma
produzir, menor será seu custo por unidade, até que chega a um ponto onde a economia de
escala persiste e ela passa a produzir para todo um mercado, sendo conhecido como monopólio natural. Esse conceito, é dado por um bom motivo, a menos que o governo interfira somente um vendedor sobrevive.
Em relação aos insumos escassos, algumas firmas já mantêm seu status de monopólio
de um insumo para produção de um bem, ou seja, a firma já tende a ter o poder de monopólio
natural, como por exemplo, no Brasil o caso da Petrobrás, sendo o único vendedor de petróleo
no Brasil.
As barreiras impostas pelo governo, segundo os autores, o interesse público é mais
bem atendido ao se ter um único vendedor no mercado. Geralmente, o governo coloca barreiras de entradas como meio de interferir ou prejudicar o monopólio natural.
Hall e Lieberman (ibidem p. 297) resumem os objetivos e restrições do monopólio através das seguintes palavras:
Um monopolista, como qualquer firma, luta para maximizar o lucro e, como toda a
firma enfrenta restrições. Para qualquer nível de produção que possa produzir o custo total e determinado por (1) sua tecnologia de produção (2) e pelos preços que deverão pagar pelos seus insumos. Para qualquer nível de produto que possa produzir,
o preço máximo que pode cobrar é determinado pela curva de demanda de mercado
para seu produto.
21
Para Hall e Lieberman (2003 p. 307) o lucro extraordinário do monopólio tende a cair
com o tempo, aproximando-se no limite do lucro econômico igual a zero (da concorrência).
Para os autores, os principais fatores que reduzem o lucro do monopolista são a regulação
governamental e o favoritismo político:
Na maioria dos casos de monopólio natural, uma firma obtém a concessão de uma
franquia de governo para ser a única vendedora em um mercado. Isso tem sido verdadeiro para monopólios que oferecem serviços de água, eletricidade e gás natural.
(...) o monopólio deve aceitar a regulamentação do governo que geralmente inclui a
exigência de submeter os preços a uma comissão publica para aprovação. O governo
desejará manter os preços altos o suficiente para sustentar o monopólio no negocio,
mas não mais alto do que isso.
Já o favoritismo político para os autores:
Outro fator que reduz o lucro de um monopólio vem da interação entre política e economia. (...) Quando uma regulamentação é imperfeita ou quando o monopólio esta
livre de uma regulamentação, não esperou que ele obtivesse lucro econômico para
seus proprietários? Geralmente não. As barreiras governamentais a entrada, geralmente são controversas, pois como vimos, um monopólio pode cobrar um preço
mais alto e produzir menos bens que um mercado competitivo. Assim, o governo será tentado a tirar o status de exclusividade de um monopólio e permitir que os concorrentes entrem no mercado. O monopólio por sua vez, geralmente toma alguma
ação para preservar as barreiras governamentais a entrada. Os economistas chamam
tais ações rent seeking activity (expressão em inglês para designar agentes econômicos e políticos que, em busca de vantagens pessoais, submetem as políticas publica
aos seus interesses).
22
3. LEI Nº 9.656/98 - MARCO REGULATÓRIO
O capítulo inicialmente abordará um resumo sobre os principais pontos da Lei nº
9.656/98 que foi o marco regulatório para as operadoras de planos privados, seguido pela criação de fato da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS através da Lei nº 9.961, em
28 de janeiro de 2000. Após a explanação dos tópicos, iniciarei um breve histórico sobre a
origem e a evolução das empresas de autogestão, já que esse é o principal ponto, bem como os
impactos que a regulação trouxe para as empresas no decorrer dos últimos 12 anos desde a
criação da ANS.
“A Assembleia Nacional Constituinte, em 1988, definiu saúde como direito de todos e
dever do Estado, consolidando no país o movimento de reforma sanitária, em defesa da saúde
e por melhores condições de vida”. UNIDAS 1 (2005, p. 19).
Desde a Constituição de 1988, que reconheceu que a saúde também é livre à iniciativa
privada, somente dez anos depois, com a Lei nº. 9.656 em 3 de junho de 1998, os planos e
seguros privados passaram a ser reconhecidos pelo sistema de saúde. A Lei nº. 9.656/98 se
tornou o marco regulatório para todas as operadoras de saúde privadas e seguradoras especializadas em saúde que há muitos anos já estavam inseridas no contexto de assistência a saúde
de seus trabalhadores, porém sem nenhuma regra ou normatização do setor.
O marco regulatório buscou definir garantias para os beneficiários de planos de saúde
privados, diante dos problemas apresentados pelo mercado de saúde no final da década de 90.
Conforme Lei no 9.656/98 (Art. 1º, Inciso I) os planos privados são definidos como:
Prestação continuada de serviços ou coberturas de custos assistenciais a preços pré
ou pós-estabelecido, por prazos indeterminado, com a finalidade de garantir sem
limite financeiro, à assistência a saúde, livremente escolhidos, integrante ou não de
rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica,
hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente a expensas da
operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por
conta ou ordem do consumidor.
Com a implantação da Lei nº 9.656/1998, houve transformações nos principais
aspectos, para as operadoras de saúde de planos privados, onde segue alguns pontos
importantes:
1
UNIDAS – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde
23
 Definição como operadora toda ou qualquer pessoa jurídica de direito privado
responsável pela a administração de planos de saúde, incluindo o seguimento
comercial e o não lucrativo;
 Instituição do plano referencia, que engloba a assistência médico ambulatorial e
hospitalar, inclusive parto, das doenças listadas na Classificação Estatística
Internacional das doenças da Organização Mundial de Saúde (OMS), o que não se
aplica às autogestões;
 Cobertura de Transplantes de rim e córnea;
 Cobertura da assistência em saúde mental;
 Ressarcimento ao SUS toda vez que um usuário de plano de saúde for atendido em
hospital público;
 Proibição do limite de internação hospitalar;
 Limitação dos prazos de carência, com o máximo de 24 horas para urgências e
emergências;
 Proibição de vedar a participação do usuário em razão de idade, deficiência ou doença;
 Rescisão unilateral de contratos individuais e familiares só é admitida em caso de
fraude do consumidor ou inadimplência por mais de 60 dias consecutivos ou não;
 Proibição da carência por dia de atraso no pagamento nos contratos individuais e
familiares;
 Assistência ao recém-nascido nos primeiros 30 dias de vida;
 Admissão do aumento por mudança de faixa etária, com exceção dos maiores de 60
anos há mais de 10 anos no mesmo plano ou sucessor;
 Regulamentação do descredenciamento de hospitais;
 Garantia de ex-funcionário (à exceção dos demitidos por justa causa) e ao aposentado
de manutenção da condição de beneficiário por período parcial ou integral, de acordo
com o tempo que tiver mantido o vinculo empregatício – desde que tenha contribuído
com parcela da mensalidade;
 Possibilidade de adaptação do contrato antigo às regras definidas pela nova legislação;
 Estabelecimento de mecanismos para o controle da gestão econômico-financeira ou
administrativa dos planos, para evitar situação de risco ao atendimento e queda da
qualidade dos serviços prestados;
 Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
24
Após essa série de normas que foram estabelecidas pela Lei 9.656/98, as operadoras
tiveram que se adequar ao novo sistema e desde a sua criação a ANS já editou uma série de
normas nas quais as operadoras são obrigadas a cumprir.
A partir de 1999, as operadoras e cada plano comercializado precisavam obter um
registro de funcionamento e foi instituída a obrigatoriedade de informações à ANS.
As operadoras também estão impedidas de recorrer à concordata, bem como seus
credores de pedirem falência. A Agência pode determinar regime especial de direção
fiscal e de direção técnica, bem como promover a liquidação extrajudicial de
empresas sem condições de operar. UNIDAS (Ibidem, p. 33).
Os produtos ofertados pelas diversas operadoras de assistência a saúde podem ser
classificados de diferentes maneiras, segundo a forma de contratação, a sua data de assinatura
do contrato e o tipo de segmentação assistencial. Conforme Resolução CONSU no 14/1998,
os planos de saúde são enquadrados nas seguintes categorias:
i.
Individual ou Familiar: contrato assinado entre um individuo e uma operadora de
planos de saúde, para assistência a saúde do titular do plano (plano individual) ou do
titular e de seus dependentes (plano familiar);
ii.
Coletivo: contrato assinado entre uma pessoa jurídica e uma operadora de planos de
saúde de empregados/funcionários, ativo-inativos ou sindicalizados/associados à
pessoa jurídica contratante. Os contratos coletivos podem ser segmentados: coletivos
empresariais (compulsório) e coletivos por adesão.
Além das categorias destacadas acima, os planos de saúde também foram enquadrados
conforme sua área de atuação geográfica através da RDC n o 77/2001:
i.
Nacional;
ii.
Estadual;
iii.
Grupos de Estados;
iv.
Municipal, ou grupo de municípios.
Em relação à data de assinatura dos contratos os planos de saúde, conforme Resolução
Normativa – RN no 100/2005 são divididos em:
i.
Contratos Novos: celebrados a partir de 01/01/1999, sujeitos a nova legislação;
25
ii.
Adaptados: contratos celebrados anteriormente a 01/01/1999, porém adaptados às
normas da Lei 9.656/98 e sujeitos, portanto a nova legislação;
iii.
Antigos: contratos celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98, validos para o s
consumidores que não optaram pelas novas regras, mas intransferíveis e suas
condições são garantidas apenas ao titulas e aos seus dependentes dos planos já
inscritos.
Já no que concerne ao tipo de cobertura assistencial, a Lei 9656/98 também
estabeleceu três tipos de contratos possíveis (NUNES, 2000) “a) plano referência (art. 10); b)
plano mínimo (art. 12); c) plano ampliado (art. 12). O plano referência é de oferta obrigatório
e compreende as seguintes categorias”:
i.
Atendimento ambulatorial: atendimento a consultas sem limites, além do atendimento
nos serviços de diagnósticos e terapias, através do tratamento em clinicas ambulatoriais;
ii.
Internação Hospitalar: cobertura das internações hospitalares, incluído centro de
terapia intensiva, sem limite de prazo de internação, exclui nesse sentido a internação
obstétrica, onde o beneficiário sob esse regime de internação terá direito a todo e
qualquer tipo de exames, medicamentos e materiais necessários para a sua internação,
além dos honorários médicos, pertinentes a visitas hospitalares ou procedimentos
invasivos, serviços diagnósticos e auxiliares em terapia, que sejam necessários para o
tratamento daquele beneficiário, além do caso de remoção hospitalar quando for o
caso;
iii.
Atendimento Obstétrico: todos os procedimentos necessários ao pré-natal e a
assistência ao parto. Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo
do titular ou dependente durante os primeiros 30 dias após o nascimento ou adoção,
sem carência, desde que sua inscrição no plano não ocorra fora do prazo de 30 dias do
nascimento ou adoção;
iv.
Atendimento odontológico: cobertura de consultas e exames clínicos, cobertos através
das subespecialidades de dentísticas, periodontia, endodontia, cirurgia menor, em
regime ambulatorial e sem anestesia geral.
26
O plano mínimo também segue as regras acima, porém ele é coberto através das
coberturas mínimas obrigatórias de cada categoria. Já a modalidade de plano ampliado,
oferece coberturas mais amplas e acomodações melhores. As operadoras desde que seus
produtos estejam devidamente registrados na Agencia, podem ofertar seus planos aos seus
beneficiários deixando os livres para escolherem o que for melhor para a sua assistência,
levando em consideração, todos os requisitos explanados e as condições financeiras do
consumidor.
3.1 A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS foi aprovada após Medida Provisória MP nº 1.665, de 5 de junho de 1998, e encontrou o seu ponto culminante com a criação de
fato da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em novembro de 1999, pela Medida
Provisória MP nº 1.928, convertida em Lei nº 9.961, em 28 de janeiro de 2000, conferindo ao
novo órgão as atribuições de regulação do setor.de saúde suplementar. Além disso, também
foram fixadas outras normas, de forma complementar, através do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) e pela própria ANS.
Sendo assim, a ANS é considerada uma autarquia, sob-regime especial e um dos conceitos mais importantes segundo Kornis e Rodrigues (2003.p. 5).
As agências reguladoras são constituídas sob a forma de autarquias sob-regime especial, gozando de autonomia administrativa e financeira. Embora vinculadas a Ministérios específicos, de acordo com o setor de atividade ao qual estão vinculadas as
agências não são subordinadas aos Ministérios. A ideia da autonomia para o desempenho de suas funções está no próprio cerne da escolha do modelo autárquico, pois
um dos principais motivos alegados para a criação das agências era a de que pudessem vir a desenvolver suas atividades com independência política e administrativa.
A ANS tem por finalidade atuar como órgão de regulação, normatização, controle e
fiscalização das atividades que garantam em todo território nacional, a assistência suplementar à saúde. Possui autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão dos próprios
recursos humanos.
A ANS, conforme previsto pela Lei nº 9.961/00, é administrada por uma Diretoria Colegiada, formada por cinco diretores que, além das atribuições de dirigentes superiores, tam-
27
bém são responsáveis, cada um, por uma das cinco diretorias executivas da Instituição, sendo
que um deles exerce cumulativamente as funções de Diretor Presidente.
A Agência Nacional de Saúde – ANS foi estruturada através de diretorias, conforme
abaixo, constituindo a estratégia organizacional, em sua ação reguladora. Conforme disposto
no Decreto nº 3.327/ 2000, que aprova o Regulamento da ANS.
Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos – DIPRO – responsável pelas
atividades de regulamentação, habilitação, qualificação e acompanhamento dos produtos ou
planos privados de assistência à saúde;
Diretoria de Gestão – DIGES – responsável pela execução das atividades de orçamento,
finanças, material, patrimônio, recursos humanos, comunicação administrativa, documentação
e serviços gerais.
Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES – responsável pelas atividades de
integração de informações e ressarcimento das operadoras ao SUS, informação e informática
e modernização administrativa, bem como a melhoria do desempenho das operadoras setorial
e incentiva à qualidade;
Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras – DIOPE – responsável pelas
atividades de regulamentação, habilitação, qualificação e acompanhamento das operadoras de
planos e seguros de assistência à saúde;
Diretoria de Fiscalização - DIFIS – responsável pelas atividades de fiscalização
assistencial e econômico-financeira das operadoras, bem como aplicação de penalidades, pelo
descumprimento dos dispositivos legais, além do apoio ao consumidor e articulações com os
órgãos de defesa do consumidor. Dispõe, também, de uma Central de Atendimento, o Disque
ANS, que se destina a aferir as necessidades e queixas dos consumidores, Além dos Núcleos
da ANS, localizados em alguns Estados do país, onde teve sua nomenclatura alterada de
NURAF – Núcleos Regionais de atendimento e Fiscalização em 2009 através da RN 2 no . 219.
Entretanto, no decorrer desses 12 anos desde sua criação, houve várias mudanças, na
sua estrutura organizacional e foi através da RN n.o197, de 16 de julho de 2009, abaixo
demonstra o atual organograma da Agência, com as novas nomenclaturas.
2
RN – Resolução Normativa - ANS
28
Gráfico 1. Fonte ANS Organograma 2013
Sigla
Unidade
PRESI
Presidência
SECEX
Secretaria Executiva
DICOL
Diretoria Colegiada
DIDES
Diretoria de Desenvolvimento Setorial
DIGES
Diretoria de Gestão
DIOPE
Diretoria de Normas e Habilitação das
Operadoras
DIFIS
Diretoria de Fiscalização
DIPRO
Diretoria de Normas e Habilitação dos
Produtos
SEGER
Secretaria Geral
29
Órgãos Vinculados
Unidades que não integram a estrutura hierárquica da ANS, apenas a organizacional.
Sigla
Unidade
OUVID
Ouvidoria
AUDIT
Auditoria Interna
PPCOR
Corregedoria
PROGE
Procuradoria Federal junto à ANS
CEANS
Comissão de Ética
CAMSS
Câmara de Saúde Suplementar
Tabela 1 – Fonte ANS Organograma 2013
Através da nova legislação, alguns critérios para o funcionamento da ANS foram
estabelecidos como “a entrada, funcionamento e saída de operação de empresas do setor;
definindo padrões mínimos de cobertura e foi transferida para o Poder Executivo Federal a
responsabilidade pela regulação e fiscalização das operadoras, não só nos aspectos
assistenciais, mas também com relação à atividade econômica e saúde financeira” segundo
UNIDAS (Ibidem, p. 29)
Estão atualmente inseridos na ANS as seguintes modalidades de operadoras que
administram, comercializam ou disponibilizam planos de saúdes aos seus beneficiários, desde
a criação da Lei 9.656/98 (Art. 1º da Resolução da Diretoria Colegiada - RDC no39 de
27/10/2000) e são classificadas segundo a natureza de sua operação, descritas abaixo:
i.
Administradoras - empresas que administram os serviços de assistência a saúde ou
planos financiados, por operadoras não assumindo os riscos decorrentes dessa
atividade. Não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médicos
hospitalares ou odontológicos;
ii.
Cooperativas Médicas ou Odontológicas – sociedades de pessoas sem fim lucrativos,
constituídas conforme o disposto na Lei n.o 5.764 de 16 de dezembro de 1971, que
30
operam Planos Privados de Assistência a Saúde ou exclusivamente Planos
Odontológicos
Nessa modalidade, os médicos são simultaneamente sócios e prestadores de serviços, e
recebem seus pagamentos tanto pela sua produção individual quanto pela divisão do
superávit obtido pela cooperativa (Ex.: Unimeds ou Uniodonto);
iii.
Autogestão – pessoa jurídica de direito privado, que por intermédio de seu
departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, - diretamente vinculado ou
não entidade pública ou privada – opera plano privado de assistência à saúde
exclusivamente para um grupo delimitado e fechado e para os grupos familiares dos
beneficiários, limitados ao terceiro grau de parentesco, consanguíneos ou afins,
conforme disposto na RN n.o 137, de 14 de novembro de 2006 da Agência Nacional
de Saúde Suplementar – ANS. Não apresenta fins lucrativos é a modalidade
dominante nas empresas estatais e órgão da administração pública. (Ex.: GEAP,
CASSI, CAPESESP).
iv.
Medicina de Grupo ou odontologia de grupo – empresas ou entidades que operam
Planos Privados de Assistência à Saúde ou exclusivamente Odontológicos, por meio
de rede própria ou credenciada;
v.
Filantropia – entidade sem fins lucrativos que opera Planos Privados de Assistência a
Saúde e que tenham obtido o certificado de entidade filantrópica junto ao Conselho
Nacional de Assistência Social – CNAS; além da declaração de utilidade publica
federal, estadual ou municipal;
vi.
Seguradoras especializadas em saúde – sociedades seguradoras que operam
exclusivamente seguro saúde, devendo seu estatuto social vedar a atuação em
quaisquer outros ramos ou modalidades, conforme Lei no 10.185/01 de 12 de fevereiro
de 2001.
A regulação do setor de saúde suplementar trouxe vários benefícios para os seus
usuários, buscando resolver os desequilíbrios entre as operadoras e os consumidores.
Para precificar os preços dos planos de saúde, foram estabelecidas algumas regras de
cálculo de prêmio de contrato, sendo que o valor do prêmio é calculado conforme o risco
agregado da carteira da operadora. Santos (2008)3. Sendo assim, o prêmio da maior faixa
etária, pode ser no máximo seis vezes o valor estabelecido do grupo mais jovem. Atualmente
a ANS regulamenta as faixas etárias e trabalha com 10 categorias: 0-18 anos; 19-23; anos. 24-
31
28 anos; 29-33 anos; 34 a 38 anos; 39-43 anos; 44-48 anos. 49-53 anos; 54-59 anos; 59 anos
ou mais.
Macera e Saintive (2004) destacam ainda a existência de uma definição de preços
mínimos a serem comercializados através das operadoras de saúde. A regulamentação definiu
a necessidade de nota técnica atuarial, que estabelece o custo do plano a ser oferecido. Essa
regra visa garantir a operacionalidade da operadora, ao diminuir que elas assumam riscos
excessivos. Em relação ao teto máximo de reajuste aplicado para os planos individuais ou
coletivos, são fixados diretamente pela ANS, através do índice da ANS para reajuste dos
planos anuais.
Macera e Saintive (2004) comentam que em relação aos contratos entre operadoras e
os seus beneficiários se instituiu a renovação automática a partir do fim da vigência inicial,
sendo vedada a cobrança de taxa de renovação. Além de proibir o rompimento unilateral dos
contratos individuais ou familiares. Sendo assim as operadoras possuem uma flexibilidade
limitada quanto à classe de risco de segurado, podendo apenas segmentar por faixa etária.
Já em relação a sua rede credenciada, Macera e Saintive (2004) cita que para a
operadora possa atuar no mercado é necessário uma rede de prestadores de serviços
estruturada, que possa através dessa rede garantir aos seus beneficiários todo o tipo de
atendimento, sendo as operadoras obrigadas a manter os prestadores credenciados durante
todo o tipo de contrato. Em caso de descredenciamento de algum prestador de serviço, devese haver substituição de outro na rede para dar o suporte necessário naquela região a fim de
evitar prejuízos aos consumidores.
Macera e Saintive (2004) relatam sobre as garantias de reservas econômico-financeiras
que as operadoras de serviços, passaram a disponibilizar, conforme obrigatoriedade da ANS,
como por exemplo: a exigir um capital mínimo, provisões de operações, provisões de riscos,
provisões para eventos ocorridos e não avisados, bem como margem de solvência. Essas
garantias estão elencadas na RDC n.o 77 de 17 de junho de 2001. Além, disso as operadoras
de saúde também passaram a ter que disponibilizar dados a ANS em relação a informações
assistenciais, econômico-financeiras e cadastrais, periodicamente. Com esses dados das operadoras a ANS consegue monitorar e fiscalizar, além de promover diversas analises da
evolução do setor, e através desses dados ela pode calcular o índice a ser aplicado anualmente
para o reajuste das mensalidades dos planos de saúde.
3
O preço do plano é definido como função constante em relação às diversas classes de risco (com exceção da
faixa etária).
32
3.2. Breve Histórico da Origem e Evolução do Setor de Autogestão
Conforme UNIDAS (Ibidem, p. 9), a origem da assistência à saúde nas organizações
brasileiras deu-se através das empresas que trabalham na construção das estradas de ferro na
década de 20, naquele tempo era um dos ramos da economia mais importante do país. Esse
ramo da economia demandava certos serviços sanitários e assistenciais, em medidas de caráter
coletivo, a fim de garantirem a saúde dos trabalhadores, para que não interrompesse o
desenvolvimento do setor.
A partir da Lei Eloy Chaves, de 1923, foi instituído o sistema de Caixas de
Aposentadorias e Pensões (CAPs), com financiamento tripartite, onde empregados, empresas
e o governo, e o funcionário tinha o direito de participar do conselho administrativo da Caixa.
Essa Lei garantiu aos trabalhadores alguns benefícios, como assistência médica, inclusive
para os familiares, medicamentos a preços especiais, aposentadorias e pensões. Como naquela
época os recursos médicos eram escassos, determinadas Caixas criaram serviços de
atendimento médico, sob administração própria.
A partir de 1926, os mesmos direitos também foram transferidos para as categorias dos
portuários e marítimos, ficando a maior parte da população de fora do setor. Através da
regulação do Estado e o rápido crescimento do país e consequentemente das Caixas, o
governo não conseguia monitorar seu funcionamento e ao final da Republica Velha, na
década de 20, o Estado era totalmente desprovido de instituições que controlasse e
fiscalizassem as políticas e ações voltadas à sociedade civil.
Na Era Vargas, UNIDAS (ibidem, p. 10), Getúlio Vargas ao assumir o poder buscou
algumas estratégias a fim de conseguir apoio político junto às classes trabalhadoras e
empresarial e com isso criou um órgão visando o relacionamento dessas três instâncias, o
Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio. Além de editar um Decreto promovendo a
reforma do sistema de aposentadoria e pensão.
“A partir da década de 30, além das CAPs, já criadas juntaram-se os IAPs – Institutos
de Aposentadoria e Pensões, uma autarquia centralizada do governo federal, sob a égide do
novo ministério”. UNIDAS (ibidem, p. 10). Com isso muitas CAPs foram transformadas em
IAPs. Ao longo dos anos 30 foram criadas mais algumas IAPs referente a outros setores da
economia, uma das poucas a sobreviver na época e que dura até hoje como é o caso da CASSI
– Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, que foi criada em 1944.
Com as normas mais restritas pela legislação das IAPs, os institutos foram se
desobrigando, aos poucos, da assistência à saúde. “O compromisso com a prestação de
33
serviços médicos e hospitalares deixou de ser uma obrigatoriedade dos IAPs e passou a ser
responsabilidade do Estado”. UNIDAS (Ibidem, p. 11).
Sem serviços de saúde pública – municipais ou estaduais -, a população fora do
mercado de trabalho, principalmente os pobres e indigentes, buscava assistência nos
estabelecimentos filantrópicos e Santas Casas. O Ministério da Saúde, naquela
época, mantinha apenas alguns hospitais que tratavam de doenças transmissíveis,
epidemias e atendimento psiquiátrico.
Durante quase 20 anos (1940-1960), a única forma de assistência medica prestada
era pelas CAPs e IAPs, que beneficiavam somente parte dos trabalhadores formais.
Este era um sistema excludente, pois deixava sem assistência muitas categorias
formais menos organizadas, toda população de trabalhadores rurais e o setor da
economia informal dos grandes centros. UNIDAS (Ibidem, p. 11)
Com o fim da Era Vargas, em 1945, os recursos do sistema previdenciário e
principalmente da assistência medica e hospitalar, sofreram significativas mudanças. Com a
retomada dos investimentos, o novo cenário trazia a redemocratização do país e com o fim da
ditadura, permitiu-se que fossem atendidas as reivindicações dos trabalhadores.
Isso trouxe mudanças novamente para as IAPs e as CAPs, segundo UNIDAS (Ibidem,
p. 12), com a constituição promulgada em 1946 a previdência social novamente foi vinculada
à assistência a saúde nas empresas, reforçando as mudanças que já vinham ocorrendo. Além
disso, em 1954 surge o Regulamento Geral dos Institutos de Aposentadoria e Pensões,
ampliando a rede de abrangência de atribuições e benefícios.
O sistema vigente de assistência à saúde e previdência social foi modificado logo
após o golpe militar de 1964. Em 1967, durante a reforma previdenciária, cinco dos
seis IAPs foram fundidos em um único, o Instituto Nacional de Previdência Social –
INPS. O último IAP, o Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Servidores do
Estado (IPASE), foi extinto mais tarde nos anos 80. (...) O INPS era responsável
pela assistência médica, ambulatorial e hospitalar, de todos os trabalhadores formais.
Foi mantida a contribuição de 8% sobre os salários, tanto para os empregados
quanto para as empresas, independentemente da categoria profissional ou ramo de
atividade. A Assistência foi expandida à parcelas da sociedade antes não atendidas,
como empregadas domesticas e população rural, além de trabalhadores autônomos.
Como os antigos IAPs não tinham estrutura para atender essa nova população
assistida pelo INPS, foi necessário ampliar a rede própria e também contratar uma
rede de estabelecimentos privados que compravam e vendiam serviços de assistência
medica por unidades de serviços (US) UNIDAS (Ibidem, p. 13).
Conforme UNIDAS (Ibidem, p. 15), em 1974, houve novas mudanças e foi criado o
Ministério da Previdência e Assistência, onde o INPS foi desmembrado em três Institutos e o
que ficou responsável pela assistência à saúde e a previdência social passou a ser chamar
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – Inamps. Ele passou a
investir em políticas de convênios, sobretudo com indústria e com o grande comercio. Pode-se
destacar em 1964 o primeiro convênio-empresa a ser assinado foi com a Volkswagen.
34
Também neste momento, os primeiros grupos médicos se organizaram para oferecer planos de
saúde. Em, 1966, 80 empresas médicas já formavam a Associação Brasileira de Medicina de
Grupo (Abramge).
“As cooperativas médicas, fundadas em Santos/SP, em 1967, entraram no mercado,
segundo seus idealizadores, como alternativa à mercantilização da medicina. A meta era
preservar a prática liberal da Medicina e se opor ao empresariamento do setor” UNIDAS
(Ibidem, p. 15).
A prática do convênio Inamps – Empresa foi desacelerada em 1979. Os tratamentos
mais complexos e caros passaram a ser assumidos pelo Governo. O sistema ficou
oneroso e o Estado promoveu uma retirada do financiamento.
A partir dai começou a se configurar um sistema de assistência a saúde, empresas
que mais se aproxima do que hoje é denominada autogestão em saúde. Muitas delas
assumiram a responsabilidade de oferecer assistência médica, principalmente
ambulatorial, a seus empregados. Sem serviços próprios estruturados, algumas
contrataram planos de saúde privados. Outras investiram em montagem de estrutura
própria. UNIDAS (Ibidem. p. 15)
O Inamps a partir de 80, implantou uma nova forma de administração reestruturandoos em categorias, de modo descentralizado, que acabou dividindo as responsabilidades com as
Secretarias Estaduais e Municipais. A partir desse momento, o sistema esteve baseado em
privatizações descentralizando a fraca regulamentação do Estado e acabou sendo extinto em
1990.
Durante todos esses anos relatados entre as responsabilidades sendo compartilhadas
entre o Governo, empresas e planos privados apenas após a extinção do Inamps em 1990, o
governo criou o Sistema Único de Saúde – SUS a fim de ser garantido a saúde em todas as
esferas e a toda população.
A saúde também é um dos principais itens de relevância pública, ou seja, foi garantida
a participação do Ministério Público na fiscalização do cumprimento da legislação que
regulamenta a área. Porém foi a “Lei no 8.080/90 que instituiu na época o Sistema Único de
Saúde (SUS), Com o comando único em cada esfera de governo, definiu o Ministério da
Saúde como gestor do sistema no âmbito da União, e estabeleceu a universalidade de acesso
aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência” UNIDAS (ibidem. p. 19)
O SUS é formado por várias instituições públicas e pelo setor privado, com o qual
são realizados contratos e convênios para a prestação de serviços. Na sua concepção,
além de universal, o SUS deve garantir a integralidade e a equidade, ser
descentralizado, hierarquizado e permitir o controle social e a participação popular.
O Sistema Único de Saúde é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo.
Desde sua instituição, vem passando por importantes mudanças, com destaque para
ampliação da universalização de responsabilidades e recursos para estados e
municípios. UNIDAS (Ibidem, p. 19)
35
3.3 Os impactos da regulação nas empresas de autogestão
A regulamentação do setor a partir de 1999 trouxe uma série de impactos relevantes
para o setor de saúde suplementar no Brasil, principalmente nas empresas de autogestão, que
por serem empresas sem finalidade lucrativa, no decorrer desses anos, sentem as dificuldades
para poder conseguir se manter no setor, com todas as Resoluções Normativas e todas as
regras criadas pela Agência Nacional de Saúde – ANS.
Por definição, segundo a resolução n.o 5 do Consu, de novembro de 1998 a modalidade
de autogestão constitui-se de organizações que administram, sem fins lucrativos, planos de
assistência à saúde “destinada exclusivamente a empregados ativos, aposentados, pensionistas
e ex-empregados, bem como com seus respectivos grupos familiares definidos, de uma ou
mais empresas, ou ainda a participantes e dependentes de associações, sindicatos ou entidades
de classe profissionais”.
Desde a origem da Lei 9.656/98, representantes da Abraspe e do Ciefas, atualmente
UNIDAS levaram por diversas vezes à ANS reivindicações do setor. Praticamente toda autogestão concordam que por não visarem o lucro e, além disso, trabalhar com uma carteira de
beneficiários fechadas, não deveria ser enquadrada em muitas das normas que a ANS
regulamenta. UNIDAS (Ibidem, p. 36-37)
Um dos principais propósitos da UNIDAS tem sido a alteração no tratamento dado
pelo menos às autogestões não patrocinadas. Elas não podem ser equiparadas às
empresas com finalidade lucrativa. Pois são operadoras que possuem mecanismos
próprios de participação dos beneficiários e que correm o risco de ter suas atividades
inviabilizadas por exigências legais não pertinentes a sua forma de atuação, podendo
muitas vezes afetar a sua estrutura de custo operacional e administrativa.
Outro aspecto de impacto negativo foi à restrição a atuação das entidades de
autogestão ao limitar a oferta de assistência, por parte desses planos de saúde, os
parentes até terceiro grau (Resolução Consu n.o 5), a legislação impede, a um só
tempo, a livre concorrência e a extensão de benefícios obtidos por determinada
categoria, mediante ação mutualista, a outros trabalhadores. UNIDAS (Ibidem, p.37)
Em relação à cobertura assistencial não houve grande impacto para a autogestão, pois
a cobertura assistencial sempre foi garantida pelas empresas e foi um dos elementos-chave do
setor. A regulamentação referente a cobertura assistencial realmente não trouxe sérios
impactos para as empresas, pois de modo geral as empresas já ofereciam ampla atenção aos
seus beneficiários além de inúmeros programas de prevenção de doenças e promoção a saúde.
E também já forneciam assistência a todos os tipos de coberturas que foram padronizadas pela
Lei no 9656/98.
36
No que concerne aos custos administrativos e operacionais, houve um custo maior na
época da implantação da Lei no 9.656/98 até os dias atuais, devido a padronizações do Rol da
ANS, TISS - Troca de Informações em Saúde Suplementar e TUSS - Terminologia Unificada
em Saúde Suplementar, as empresas tiveram aumentos de seus custos no decorrer dos anos, a
fim de garantir que todas as exigências da ANS fossem cumpridas. Além, disso também
houve a obrigatoriedade do pagamento da taxa de saúde suplementar. Inicialmente com todas
as mudanças trazidas pela implantação da Lei no 9656/98, houve até uma retração do setor,
tendo em vista as inúmeras adequações interna e externas que as empresas passaram a ter que
fazer, além da necessidade de profissionalização de seus dirigentes, tendo em vista que muitas
das autogestão tinham suas estruturas mantidas no departamento de recursos humanos.
UNIDAS (Ibidem, p. 38-39).
Outro impacto bastante importante foi à obrigatoriedade de ressarcimento ao SUS.
Segundo a Lei no 9.656/98, o ressarcimento ao SUS é necessário sempre que o usuário de
plano de saúde recebe atendimento do serviço público. Para a UNIDAS o entendimento sobre
essa questão é a bitributação, pois se o beneficiário paga para ter o seu plano de saúde, porém
é atendido na rede pública ele também esta pagando os impostos para poder utilizá-la não
cabendo assim o ressarcimento através da operadora de serviços o pagamento por àquele serviço prestado no SUS. Essa questão está até hoje sendo discutida com a ANS e eles não
reconhecem essa forma de pensamento e as empresas até hoje pagam quando alguns de seus
associados são assistidos pelo SUS.
Em relação aos prestadores de serviços as autogestão sempre tiveram seus prestadores
credenciados através de documentos internos, e a regulação impactou de forma negativa
também para as empresas. A UNIDAS entende que os prestadores de serviços também
deveriam ser fiscalizados e regulamentados e eles acabaram ficando de lado para a ANS,
deixando toda a responsabilidade para as operadoras de saúde. Ainda para piorar a situação a
ANS determinou também as RN no 42, 54, 71 de 2003, que tratam sobre os novos contratos
que deveriam ser realizados entre as operadoras e a rede credenciada. O que acabou gerando
para autogestão uma significativa demanda administrativa. UNIDAS (Ibidem, p. 39)
Outro ponto que destaca ser mencionado, segundo UNIDAS (2005) é no que tange a
respeito do pagamento dos Honorários Médicos. Houveram vários estudos desenvolvidos por
representantes das operadoras de saúde, Entidades Médicas e Ministério da Saúde, onde
acreditavam que deveriam ser definidas codificações em consenso entre as operadoras e a
classe médica a fim de diminuir um grande número de tabelas existentes, facilitando assim, os
processos operacionais, tanto para as operadoras quanto para os prestadores de serviços.
37
Em 2005, a UNIDAS protagonizou um acordo inédito com as entidades médicas, se
comprometendo a implantar a Classificação Brasileira Hierarquizada de
Procedimentos Médicos – CBHPM. A classificação, que foi lançada em julho de
2003, como parâmetro de remuneração médica, é p resultado de um trabalho
desenvolvido pela Associação Médica Brasileira – AMB, Conselho Federal de
Medicina - CFM e sociedades de especialidades médicas, com assessoria da
Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas – Fipe da Universidade de São Paulo.
UNIDAS (Ibidem, p. 39-40)
Isso, também acabou acarretando impactos financeiros nas empresas de autogestões,
pois a tabela à medida que foi implantada tinha valores superiores a antiga tabela praticadas
pelas operadoras – Tabela AMB, mas com isso demonstrou ao setor a valorização do ato
médico e garantiu aos seus beneficiários o compromisso assumido em garantir ampla
cobertura do serviços, conforme tabela CBHPM.
Também segundo informações da UNIDAS (2005), o excesso de tecnologia no
decorrer desses anos e a formação de profissionais muitas vezes inadequadas pelos médicos e
odontólogos da saúde, acabou gerando impactos financeiros nas empresas, tendo em vista que
acabam solicitando uma serie de exames diagnósticos de alta tecnologia nos quais nem
sempre teriam a necessidade.
Resumidamente os maiores impactos que as empresas de autogestão tiveram no
decorrer desses anos, conforme UNIDAS (Ibidem, p. 41), em decorrência da nova legislação
foram:
1º - Aumento dos custos administrativos;
2º - Maior burocracia na gestão de programas;
3º - Maior profissionalização das operadoras;
4º - Maiores investimentos em tecnologias gerenciais;
5º - Maior organização das entidades representativas;
6º - Maior cobrança dos usuários em relação aos seus direitos;
7º - Maior controle dos preços praticados;
8º - Maior competitividade setorial (entre diversos setores da saúde suplementar);
9º - Melhor relação com o setor público (SUS) e prestadores.
Por fim, além de todos os problemas acima citados, não se pode deixar de observar
que para as autogestão, em virtude de serem entidades fechadas, ou seja, não podem
comercializar seus planos de saúde para qualquer individuo que não possua vinculo com
algum órgão federal, estadual ou municipal, ou empresas de economia mista, a tendência ao
38
envelhecimento dos beneficiários para algumas operadoras tem se tornado um grande
problema.
A fragilidade e a tendência do setor a sinistralidade das operadoras de autogestão, pois
os impactos financeiros em virtude do envelhecimento de sua carteira de beneficiários, já que
a cada ano que passa se torna cada vez mais onerosa para essas operadoras administrar os seus
recursos financeiros. Além, da falta de abertura de concursos públicos para a entrada de
pessoas mais jovem que poderiam ajudar a compensar esse desequilíbrio do setor.
39
4. DADOS GERAIS DO SETOR DE SAUDE SUPLEMENTAR
Essa seção do trabalho visa apresentar os principais pontos em relação ao mercado de
saúde suplementar desde sua criação em 2000 até o ano de 2012. Todas as tabelas e gráficos
foram retirados do Caderno de Informações de Saúde Suplementar, na página da ANS e visa
dar um panorama bastante concreto sobre o setor, no decorrer dos últimos anos onde se
percebe a tendência de crescimento, mesmo apesar de todas as dificuldades enfrentadas por
cada modalidade de operadora. As Tabelas estão no apêndice deste trabalho.
Os dados aqui apresentados correspondem a todos os tipos de modalidades de
operadoras de saúde no universo da amostragem, não se abstendo apenas a autogestão, como
é o tema do trabalho, porém em várias tabelas eles separam as operadoras por modalidade e
poderemos observar como se comporta a autogestão quando comparadas com as demais
operadoras.
A tabela 2 apresenta os beneficiários de planos privados, por tipo de contratação do
plano, segundo a época de contratação do plano, ou seja, os contratos antigos à Lei 9.658/98 e
após o advento da Lei e está separada por contratos coletivos ou individuais, a avaliação foi
realizada pela ANS, com base nas informações repassadas pelas empresas desde
Dezembro/2000 até Dezembro/2012.
Através da planilha e do gráfico 2 abaixo, podemos observar a evolução do setor desde
a criação da ANS em doze anos e percebemos que o setor cresceu cerca de 150% em número
de beneficiários no geral.
Valores bastante expressivos para uma década e a tendência, em virtude das dificuldades apresentadas pelo Sistema Único de Saúde – SUS, em determinadas regiões do país é
que o percentual se eleve durante os próximos anos, pois os consumidores com o aumento do
poder aquisitivo devido à melhoria na sua parcela da renda tendem a buscar por planos de
saúde, com a garantia do atendimento com qualidade, além de uma rede bastante estruturada a
fim de evitar a demora com os atendimento na fila do SUS.
40
Gráfico 2 – Evolução do Setor de Saúde Suplementar
Evolução do Setor Saúde Suplementar 2000 a 2012
60.000.000
50.000.000
Valores
40.000.000
30.000.000
Sér…
20.000.000
10.000.000
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Anos
Fonte: Elaboração Própria
O gráfico 3 representa o número de beneficiários de planos privados de assistência
médica por época de contratação do plano, segundo grandes regiões e Unidades de Federação,
os dados foram retirados da Tabela 3 e representam um panorama nacional de concentração
dos beneficiários em determinadas regiões do Brasil.
A partir da analise dos dados da tabela 3 foi traçado o perfil de concentração da
população por região do Brasil e se pode concluir com a análise gráfica que a região Sudeste é
a região que maior concentra os número de beneficiários que possuem planos privados perfazendo um total de 30.520.531, tanto em relação aos contratos novos quanto em relação aos
contratos antigos. Esse dado é bastante discrepante em relação às demais regiões do país, tendo em vista que a cidade de São Paulo faz parte da região e aglomera a maior parte de seus
beneficiários com planos de saúde privados, além disso, a região também é reconhecida nacionalmente por apresentar melhores recursos de assistência à saúde.
A próxima região é a Nordeste, com um total de 6.509.550 logo após região Sul com
6.490.768, apresentando pequena diferença entre as duas regiões, devido a sua discrepância
em relação à desigualdade social do Nordeste em relação à região Sul.
As regiões Centro-Oeste com o número de 2.645.554 também apresenta pequena diferença com a última região apresentada no gráfico à região Norte com 1.766.976. A região
Norte é uma das menores regiões em concentração de beneficiários com planos privados em
virtude das dificuldades demográficas em alguns Estados, além da falta de médicos nessas
regiões o que de fato podemos perceber na tabela 3.
Isso demonstra como os recursos na área de saúde são dispersos nas demais regiões,
impactando inclusive na saúde suplementar do país. Pois a maior parte de infraestrutura está
41
concentrada nas regiões com maiores recursos tecnológico, incluídos clinicas, hospitais e
médicos.
Gráfico 3 – Beneficiários de Planos Privados, segundo Grandes Regiões e Unidades da
Federação (Brasil – Dezembro/2012)
Concentração de região por beneficiários no Brasil 2000 a 2012
35.000.000
30.000.000
25.000.000
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Dados
20.000.000
15.000.000
10.000.000
5.000.000
0
1
Regiões Brasil
Fonte: Elaboração Própria
Os gráficos 4 e 5 abaixo demonstram a faixa etária da população por sexo, no Brasil
conforme Fonte IBGE e ANS, os dados foram retirados da tabela 4, e se pode observar uma
pequena diferença entre a população masculina em relação à feminina. Também se observa
que entre a faixa etária de 10 a 40 anos, o percentual é decrescente não varia em grandes proporções para ambas às categorias.
Esse gráfico demonstra a tendência no médio e longo prazo é que a população do Brasil envelheça, já que hoje percebemos a redução no número de filhos nas famílias brasileiras,
conforme último Censo realizado. O país concentra atualmente uma população entre jovens e
adultos, em atividade econômica.
42
Gráfico 4 - Pirâmide etária da população, por sexo (Brasil - 2012)
Fonte: População - IBGE/DATASUS/2012
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2013
Em relação ao gráfico 5 abaixo, se pode verificar que a pirâmide etária dos beneficiários de planos privados já apresenta diferenças consideráveis em relação aos percentuais apresentados, observamos uma concentração maior de beneficiários que tem assistência à saúde
entre as faixas de 0 a 39 anos, e com variação muito pequena entre as categorias masculinos e
femininas. A tendência também é a mesma de afunilamento da pirâmide demonstrando a redução percentual nas demais faixas etárias. Se observar ao longo da pirâmide um percentual
maior entre as mulheres com planos de saúde do que os homens.
Gráfico 5 - Pirâmide etária dos beneficiários de planos privados de assistência médica, por sexo
(Brasil - dezembro/2012)
Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2012
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2013
43
O gráfico 6 abaixo demonstra que tanto em relação aos homens quanto em relação as
mulheres o tipo de contratação de plano coletivos é bem superior quando comparado aos individuais, e a faixa etária da amostra nos diz que o percentual é bastante elevado nos grupos
economicamente ativos, jovens e adulto que fazem parte do mercado de trabalho
Gráfico 6 - Pirâmide etária dos beneficiários de planos de assistência médica, por tipo de
contratação (Brasil - dezembro/2012)
Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2012
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2013
O gráfico 7 abaixo é representado pela análise da tabela 5 é baseado no tipo de
contratação do plano em relação à assistência médica, e observamos que sua distribuição é
bastante superior no que se refere à assistência hospitalar e ambulatorial chegando a um
patamar de 80%. Isso significa que praticamente todos os planos ofertados pelas operadoras
de planos de saúde oferecem seus planos com a cobertura integral, garantido assim aos seus
usuários melhor qualidade nos atendimentos e possuem um plano com uma cobertura bem
abrangente.
44
Gráfico 7 - Distribuição percentual dos beneficiários de planos privados de assistência
médica por segmentação assistencial do plano (Brasil - dezembro/2012)
Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2012
Os gráficos 8 e 9 representam os dados obtidos na tabela 6, que trata da distribuição
dos beneficiários em percentual e estão separados entre assistência médica e odontológica
respectivamente, eles demonstram que ao longo das curvas a tendência de crescimento do
setor, tanto em relação ao número de operadoras quanto em relação ao número de beneficiários inscritos no decorrer dos 12 anos desde a criação da ANS.
Gráfico 8 - Distribuição dos beneficiários de planos privados de assistência médica entre
as operadoras, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil - dezembro/2012)
Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2012 e CADOP/ANS/MS - 12/2012
Curva A: 180 operadoras (18,8% do total) detêm 80,0% dos beneficiários.
Curva B: 324 operadoras (33,8% do total) detêm 90,0% dos beneficiários.
Curva C: 960 operadoras (100,0% do total) detêm 100,0% dos beneficiários.
45
Gráfico 9 - Distribuição dos beneficiários de planos privados exclusivamente odontológicos entre as operadoras, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil - dezembro/2012)
Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2012 e CADOP/ANS/MS - 12/2012
Curva A: 29 operadoras (6,1% do total) detêm 80,0% dos beneficiários.
Curva B: 74 operadoras (15,6% do total) detêm 90,1% dos beneficiários.
Curva C: 473 operadoras (100,0% do total) detêm 100,0% dos beneficiários.
Conforme demonstrado no gráfico 10 abaixo, bem como na tabela 7 que trata sobre o
evolução do registros de operadoras de planos privados de saúde no Brasil, entre 1999 a 2012.
Se observar desde a implantação da Lei 9.656/98, houve queda em torno de 58% no número
de ar de operadoras de planos privados em saúde, principalmente nas operadoras médicohospitalares. Além disso, também podemos observar na tabela que o número de registros
cancelando no ano de 2012 é bem superior ao número de novos registros, isso demonstra o
quanto as exigências da ANS além da legislação vigente, tendem a se tornar uma barreira de
entrada nesse setor da economia para as novas operadoras.
46
Gráfico 10 - Operadoras de planos privados de saúde em atividade (Brasil - dezembro/1999-dezembro/2012)
Fontes: CADOP/ANS/MS - 12/2012 e SIB/ANS/MS - 12/2012
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2013
Abaixo segue o gráfico 11 com os tipos de modalidade de operadoras que fazem parte
da Agência Nacional de Saúde – ANS, esses dados foram retirados da Tabela 8 que trata sobre
as operadoras em atividade por porte, segundo modalidade.
Atualmente a Autogestão possui 214 operadoras registradas na agência, onde 154 delas
são operadoras de pequeno porte, pois possuem beneficiários até 20.000 mil vidas, de médio
porte são 32 que incluem beneficiários até 100.000 mil vidas e apenas 10 operadoras de grande
porte acima de 100.000 mil vidas. Sendo que 18 delas possuem os registros, porém estão sem
beneficiários.
Ao analisar o gráfico percebe-se que o as operadoras de Medicina de Grupo com 387
operadoras, seguidas pelas Cooperativas Médicas com 325, são as que detêm maior parcela do
setor de saúde suplementar, além de poderem comercializar seus produtos para a população
em geral. As demais operadoras menores em suas modalidades muitas vezes são engolidas
pelas maiores, pois elas têm grande poder de barganha, devido ao número de vidas que possuem, além de muitas vezes oferecerem a rede prestadoras de serviços valores muito superiores
em relação às tabelas praticadas no mercado de saúde suplementar, onerando o setor e fazendo com que as operadoras menores tenham dificuldade no credenciamento de rede no interior
dos Estados.
47
Gráfico 11 – Modalidade de Operadoras no Brasil
Modalidade de Operadora
450
350
Autogestão
1; 325
1; 299
300
Total
Administradora de benefícios
1; 387
400
Cooperativa médica
250
1; 214
Cooperativa odontológica
200
Filantropia
150
100
1; 94
1; 118
1; 88
50
Medicina de grupo
1; 13
0
1
Odontologia de grupo
Seguradora especializada em
saúde
Operadoras
Fonte: Elaboração Própria
A tabela 9 demonstra as receitas de contraprestações e despesas das operadoras de planos privados de saúde, sendo separados por grupos de pequeno, médio e grande porte. Podemos observar que as despesas das operadoras mesmas as de pequeno porte têm bastante representatividade quando comparados com o seu número de beneficiários e muitas vezes devido a
seus recursos escassos para se manter no setor, acabam tendo que entregar sua carteira de beneficiários para outras operadoras administrarem.
Já as operadoras de grande porte têm maior competitividade no setor, pois a grande
maioria delas comercializa os planos para o público em geral, além de conseguirem maior
barganha com a rede prestadora de serviços, apresentam um percentual alto de sinistralidade.
O gráfico 12 demonstra os número apresentados pela tabela 9 que representam que as
receitas são de fato muito maiores nas empresas de grande porte, tendo um percentual em
torno de 71% quando comparadas com as demais do mesmo setor.
48
Gráfico 12 – Receitas Operadoras de Saúde
Fonte: Elaboração Própria
A tabela 10 demonstra as despesas das operadoras de plano privados de saúde, por tipo, segundo modalidade da operadora, podem-se destacar novamente as despesas elevadas
entre as modalidades de cooperativas médicas e medicina de grupo seguido pelas seguradoras
especializadas em saúde e por fim as autogestões e a filantropia.
No gráfico 13 que se refere à tabela 10, podemos nitidamente verificar as
discrepâncias entre as despesas das operadoras de saúde, como já informado anteriormente às
operadoras que podem comercializar seus planos de saúde para o público em geral, tem seu
número de beneficiários bem maiores que as autogestão, consequentemente também são
maiores despesas tantos assistenciais quanto administrativas, Entretanto as demais operadoras
que não comercializam seus planos tem despesas menores quando comparadas com as cooperativas médicas e medicina de grupo, porém apresentam muito mais dificuldades financeiras
em se manter no setor, isso poderemos observar pela taxa de sinistralidade.
49
Gráfico 13 – Despesas Operadoras de Saúde
Despesas Operadoras
35.000.000.000
30.000.000.000
Autogestão (1)
25.000.000.000
Cooperativa médica
Total
20.000.000.000
Filantropia
15.000.000.000
Medicina de grupo
10.000.000.000
Seguradora especializada em
saúde
5.000.000.000
0
1
Operadoras
Fonte: Elaboração Própria
A tendência do gráfico 14 demonstra os resultados retirados da tabela 11, que nos traz
dados sobre as receitas de contraprestações das operadoras de planos privados de saúde, segundo modalidade de operadora.
Desde a criação da ANS e as novas regras nas quais as operadoras estão obrigadas a
cumprir a tendência foi à elevação das suas receitas de contraprestações. Podemos destacar
através da analise gráfica uma grande discrepância nos valores das receitas das autogestão que
entre 2003 a 2006, mantiveram suas receitas em um patamar equilibrado,porém a partir de
2007 houve um aumento bastante relevante para essa modalidade de operadora.
A tendência de todo o setor foi à elevação nas suas receitas de contraprestações devido
a regulamentação do setor, o que acabou proporcionando aos seus beneficiários maior confianças e qualidade nos serviços prestados, gerando assim maior número de contratos para todos os tipos de modalidade de operadoras.
50
Gráfico 14 – Receita de contraprestações Operadoras de Saúde
Fonte: Elaboração Própria
No que se trata referente as despesas assistenciais também se verifica um aumento
considerado pelas autogestão a partir do ano de 2007, devido a uma série de investimentos
que essas operadoras tiveram que fazer, além do aumento gradativo das despesas assistenciais
e administrativas, pois a saúde passou a ser foco de muitos trabalhadores, além do
envelhecimento da população assistida por essas operadoras onerando ainda mais o plano.
O gráfico 15, foi retirado da tabela 12, que traz os dados das despesas assistenciais das
operadoras de planos privados de saúde, segundo modalidade de operadora.
Também se observa que todo o setor houve uma elevação em suas despesas assistenciais, além do número maior de beneficiários utilizados dos serviços ofertados pelas operadoras,
os custos administrativos, além da rede credenciada com a adoção das tabelas médicas há anos reivindicadas pela Classe, trouxeram elevações bastante expressivas principalmente para a
autogestão que a partir de 2005 acataram a nova tabela e essa adoção trouxe os impactos nos
anos seguintes.
51
Gráfico 15 – Despesa Assistencial Operadoras de Saúde
Despesa Assistencial Operadoras de Saúde
30.000.000.000
Autogestão (1)
20.000.000.000
Cooperativa médica
Total
25.000.000.000
Filantropia
15.000.000.000
Medicina de grupo
10.000.000.000
Seguradora especializada
em saúde
5.000.000.000
0
Anos
Fonte: Elaboração Própria
A tabela 13 nos traz um dos principais dados do setor, pois ela trata sobre a taxa de sinistralidade das operadoras de planos privados de saúde, segundo modalidade da operadora.
Ao observar os dados, a autogestão no decorrer dos anos sempre apresentou uma taxa de sinistralidade acima de 85%.
Segundo Azevedo (2010. p. 42) A sinistralidade é um indicador financeiro que remete
aos custos sobre as receitas:
Nos planos de saúde, quanto maior a frequência de consultas, exames e internações,
maior a sinistralidade, e o custo tende a ser repassado para o valor das mensalidades.
O termo também faz parte do universo de seguros de veículos e outras categorias de
seguros. A lógica é a mesma. Se aumentar o uso, encarece o valor a ser pago pelo
consumidor. A sinistralidade, portanto, significa a relação entre sinistros realizados e
prêmio, ou seja, os custos sobre as receitas de uma operadora.
Ela pode ser calculada através da fórmula abaixo:
Sinistralidade (%) = Despesas Básicas
------------------------------------------------ x 100
Receitas Básicas + Outras Receitas
52
Uma relação de sinistralidade aceitável é da ordem de até 75%, ou seja, os custos representarem até 75% da receita adquirida. Quando uma operadora diz que apurou
um índice de sinistralidade de 75%, quer dizer que de cada R$ 100,00 recebidos, R$
75,00 foram gastos com despesas médicas. Tradicionalmente, as despesas administrativas representam cerca de 10%. A medida da sinistralidade permite ao plano de
saúde custear suas despesas administrativas, comerciais e ter uma margem de lucro
que viabilize o negócio de saúde. O problema de algumas operadoras de planos de
saúde, em especial do segmento de Autogestão, é que a sinistralidade atinge níveis
muito elevados, chegando a patamares de 85%, 90% e até mesmo sinistralidade acima de 100%. Neste ponto a operadora está pagando para manter uma carteira de
saúde e não tem como custear suas operações administrativas e outros custos. A sinistralidade elevada pode ocorrer basicamente por dois motivos: um sinistro muito
elevado (custos em saúde elevados) ou prêmio baixo (receita abaixo do necessário).
É sabido que os custos em saúde vêm crescendo progressivamente por diversos motivos tais como incorporação de novas tecnologias médicas, aumento na utilização
de procedimentos, envelhecimento da população, cronificação de doenças, dentre
outros. Estes custos elevados na assistência de saúde não tendem a reduzir nos próximos anos. Pelo contrário, aumentam cada vez mais. Isto impacta diretamente na
equação de custos sobre as receitas. Azevedo (ibidem, p. 42)
Isso significa que a autogestão está a cada ano que passa enfrentando sérios problemas
ao tentar conseguir manter suas receitas e despesas equilibradas, no último ano de 2012 a autogestão apresentou uma taxa de sinistralidade com percentual de 93,9%, algo muito preocupante para todas as operadoras dessa modalidade, pois a cada ano que passa seus custos aumentam, seus beneficiários envelhecem e a falta de concursos públicos dificulta ainda mais a
entrada de pessoas jovens a fim de tentar equilibrar essa conta.
A taxa de inflação também interfere diretamente nos custos das operadoras, pois ela
influencia os preços dos medicamentos, e aparelhos tecnológicos e esse preço é de certa forma
repassada as operadoras através dos prestadores de serviços ou mesmo dos seus beneficiários
que recebem medicamentos de uso continuo fornecido pela sua operadora.
As demais operadoras também apresentam taxas superiores ao que é considerável aceitável, porém como a maioria delas pode comercializar seus produtos geralmente conseguem se manter com os mesmos resultados.
Através da analise do gráfico 16, percebemos que todas as modalidades de operadoras
de planos privados em saúde apresentam os seus percentuais acima do que é desejável, exceto
nos anos de 2007 e 2008 que a modalidade de operadora filantropia ficou bem abaixo da taxa,
o que pode ter trazido boas consequências para a operadora no período.
53
Gráfico 16 – Taxa de Sinistralidade Operadoras de Saúde
Fonte: Elaboração Própria
54
5.
CONCLUSÃO
A abordagem teórica desenvolvida por esse estudo explorou o tema da
Regulamentação no mercado de saúde suplementar no Brasil e os impactos sobre as empresas
de autogestão, tendo como foco analisar através dos dados da própria ANS. Os impactos que
o setor regulamentado trouxe desde o ano 2000 pra as empresas da modalidade de operadora
de plano privado autogestão.
O presente tema além das analises gráficas através das tabelas disponibilizadas pela
ANS, apresentou às bases teóricas da regulação no decorrer das décadas de 80 e 90 e fez
ligação ao monopólio natural onde algumas empresas públicas e de prestação de serviços
também foram privatizados e ao mesmo tempo houve a regulamentação do governo.
Após explanação das bases teóricas, foi concentrado todo o estudo sobre a Lei.no
9656/98 se tornando o marco regulatório para o setor de saúde suplementar e foi a base para
chegar a algumas considerações em relação às vantagens e as desvantagens que a regulação
trouxe para essas empresas e especialmente para as empresas de autogestão.
Pode-se observar que por um lado existiram inúmeras vantagens para os consumidores
dos planos privados que viviam a mercê de uma prestação de saúde descontinuada em virtude
da precariedade do sistema oferecido pelo Estado antes da regulação e após a implantação da
Lei no 9656/98 os consumidores passaram a ter maiores direitos e a serem mais respeitados
pelas operadoras de saúde.
Outra vantagem bastante importante no que se refere à regulação foi um setor mais
bem estruturado para todos os envolvidos, operadoras de saúde, prestadores de serviços, seus
beneficiários e a própria ANS que hoje consegue fiscalizar e normatizar de maneira adequada
e com transparência os setores interligados da saúde, incluindo a classe médica, através de
seus estudos periódicos para a atualização do Rol de Saúde, conforme necessidade de novas
coberturas de procedimentos médicos, bem como determinar as diretrizes que devem ser
adotadas para a realização dos novos procedimentos, visando sempre a promoção da saúde e o
bem estar dos consumidores.
Em relação às operadoras de saúde, apesar de todas as resoluções, normas, e
instruções, também houve uma padronização de muitas operações internas nas empresas
facilitando muito o mercado de saúde suplementar como um todo. Através da padronização da
TISS – Troca de Informação da Saúde Suplementar e da TUSS Terminologia Unificada de
Saúde Suplementar, teve por finalidade facilitar a vida de todos os usuários do sistema.
55
Já em relação às desvantagens do setor regulamentado para as Autogestões o impacto
foi mais expressivo foi quando a Lei restringiu o acesso de dependentes ao plano até parentes
consanguíneos de 3º grau, impossibilitando o ingresso de vários beneficiários no plano de
saúde, isso acabou reduzindo suas receitas e consequentemente com o passar dos anos e com
o envelhecimento da sua população assistida está cada vez mais onerosa para as operadoras de
Autogestão se manter no mercado de saúde suplementar. As autogestões são empresas
fechadas, sem finalidade lucrativa e devido à falta de concurso públicos, federais, estaduais ou
municipais, acabam tendo muita dificuldade em conseguir beneficiários mais jovens para que
possam ajudar a diminuir essa conta, que há anos esta desequilibrada em várias operadoras.
Também os custos com as novas tecnologias, com a classe médica anualmente
querendo reajuste médicos, fazendo pressão para essas operadoras que são minorias quanto
comparadas com as demais modalidades, ficando muitas vezes a mercê da classe médica que
pressiona a autogestão através de paralisações e os consumidores alegando que as autogestão
pagam muito pouco por seus honorários.
Por fim é uma luta constante entre as operadoras e a classe médica, além da ANS com
suas regulamentações quase que mensais, trazendo dificuldades para as operadoras, pois a
cada nova resoluções precisam correr literalmente “contra o tempo” para se adequarem, pois
caso contrário leva multas altíssimas no descumprimento de alguma das suas obrigações.
Infelizmente apenas os prestadores de serviços ficaram fora desse mercado e não
foram regulamentados pelo setor o que acaba deixando as operadoras a mercê deles e das suas
praticas abusivas.
56
REFERÊNCIAS
ABREU, Jether. Microeconomia: uma abordagem introdutória. São Paulo: MAKRON Books, 1995.
AGENCIA NACIONAL DE SAUDE. Disponível em: < https://www.ans.gov.br > (Acesso em
19/06/2013).
ARAGÃO, Alexandre dos Santos de. Agências reguladoras e a evolução do direito
Administrativo econômico. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Forense. 2003.
AZEVEDO, E.R. F. C., Os desafios das operadoras de saúde de autogestão em um
cenário de envelhecimento populacional e cronificação das doenças Cap. 2. Universidade
Anhaguera, Rio de Janeiro. 2010.
BENJÓ, I., 1999, Fundamentos de Economia da Regulação, 1º ed., Thex Editora, Rio de
Janeiro.
BOYER, R. A teoria da regulação: uma análise crítica. São Paulo: Nobel, 1990.
BRASIL. Constituição, 1988.
_________. Decreto nº 3.327 de 05 de Janeiro de 2000. Aprova o Regulamento da Agencia
Nacional de Saúde Suplementar – ANS e da outras providencias. Diário Oficial (da República
Federativa do Brasil). Brasília, 2000.
_________. Lei nº. 8031 de 12.de abril. 1990. Cria o Programa Nacional de Desestatização e
da outras providências. Diário Oficial (da República Federativa do Brasil). Brasília,
_________. Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos de saúde e as
operadoras de planos de saúde. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil,
Brasília, n. 1.665, 4 jun. 1998, p. 1, coluna 1.
_________. Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 1998. Cria a Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa
do Brasil. Brasília, 29 jan. 1998, p. 5, coluna 2, Seção Extra. BRASIL 1998. Lei 9.656.
Dispõe sobre os Planos de Assistência à Saúde. Brasília.
_________. Resolução Normativa – RN nº 197, de 16 de julho de 2009. Institui sobre o
regimento interno da Agencia Nacional de Saúde. Diário Oficial da República Federativa do
Brasil, Brasília, 2009.
_________. Resolução Normativa – RN nº 219 de 08 de junho de 2010. Altera o Regimento
Interno da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS, instituído pela RN n º 197, de 16
de julho de 2009, e a RN nº 198 de 16 de julho de 2009, que define o quadro de cargos
comissionados técnicos da ANS. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília,
2010.
57
Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos / Agência
Nacional de Saúde Suplementar. – junho 2013. Rio de Janeiro: ANS, 2013.
FIGUEIREDO, P.H.P., 1999, Uma contribuição para o conceito de regulação do serviço
público no Brasil, Revista Marco Regulatório, n. 1, AGERGS, Porto Alegre.
HALL ROBERT E, LIEBERMAN M, Microeconomia Princípios e Aplicações, São Paulo,
Thomson, 2003.
KORNIS GEORGE. E.M, RODRIGUES PAULO H., 2003, A ANS em perspectiva histórica: A
trajetória do setor de saúde suplementar no Brasil – Alguns Apontamentos. Rio de Janeiro.
KUPFER, D, HASENCLEVER L., Economia Industrial: Fundamentos teóricos e práticos no
Brasil, Rio de Janeiro, Campus, 2002.
MACERA. A.P., SAINTIVE, M.B., O Mercado de Saúde Suplementar no Brasil. Documento
de trabalho n.o 31. Secretaria de Acompanhamento Econômico (SEAE/MF) Brasília. 2004
MATTOS, M.G; ROSSETTO JÚNIOR, A.J; BLECHER, S. Teoria e prática da metodologia
da pesquisa: construindo sua monografia, artigo científico e projeto de ação. São Paulo:
Phorte, 2003.
MOREIRA NETO, D.F. 2003. Direito Regulatório. Rio de Janeiro: Renovar.
PINDYCK, R.S., RUBINFELD, D.L, Microeconomia, 5º ed., São Paulo, Prentice Hall,
2002.
SANTOS, T., Determinação de mercados relevantes no setor de saúde suplementar.
Documento de trabalho n.o 46. Março 2008.
TAYLOR, JOHN B., Princípios de microeconomia. 1º ed., São Paulo: Ática 2007.
TEIXEIRA, E. As três metodologias: acadêmica, da ciência e da pesquisa. Belém: Unama,
2002.
TRIVIÑOS, A.N.S. Introdução à pesquisa em ciências sociais, a pesquisa qualitativa em
educação. São Paulo: Atlas, 1987.
UNIDAS – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde – Autogestão em
Saúde no Brasil: 1980 – 2005 História da Consolidação do Setor, São Paulo: 2005.
58
APÊNDICE
Tabela 2 - Beneficiários de planos privados de assistência médica por tipo de contratação do
plano, segundo época de contratação do plano (Brasil - 2000-2012)
Época de
contratação
do plano
Total
Absoluto
Coletivo
Relativo
Absoluto
Individual
Relativo
Absoluto
Não informado
Relativo
Absoluto
Relativo
Total
dez/00
dez/01
dez/02
dez/03
dez/04
dez/05
dez/06
dez/07
dez/08
dez/09
dez/10
dez/11
dez/12
31.161.481
31.727.080
31.513.309
32.074.667
33.840.716
35.441.349
37.248.388
39.316.313
41.247.802
42.421.531
45.327.432
46.974.170
47.943.091
100,0
11.321.904
100,0
13.783.599
100,0
16.092.752
100,0
19.538.538
100,0
22.561.686
100,0
24.529.113
100,0
26.448.081
100,0
28.191.846
100,0
30.504.467
100,0
31.723.544
100,0
34.402.781
100,0
35.963.032
100,0
37.061.915
36,3
43,4
51,1
60,9
66,7
69,2
71,0
71,7
74,0
74,8
75,9
76,6
77,3
5.658.666
18,2
6.514.674
20,5
7.128.755
22,6
7.809.815
24,3
8.345.889
24,7
8.704.862
24,6
8.891.440
23,9
9.045.262
23,0
8.974.824
21,8
9.103.921
21,5
9.302.541
20,5
9.731.423
20,7
9.887.283
20,6
2.906.622
30,9
-
3.680.855
30,3
-
4.200.001
29,5
-
4.776.359
27,9
-
5.462.449
26,6
-
6.054.633
25,9
-
6.458.696
25,0
-
6.856.454
23,9
-
7.020.103
22,3
-
7.319.272
21,8
-
7.832.036
21,2
-
8.173.394
20,8
-
8.416.778
20,6
-
14.180.911
45,5
11.428.807
36,0
8.291.802
26,3
4.726.314
14,7
2.933.141
8,7
2.207.374
6,2
1.908.867
5,1
2.079.205
5,3
1.768.511
4,3
1.594.066
3,8
1.421.961
3,1
1.279.715
2,7
993.893
2,1
Novos
dez/00
dez/01
dez/02
dez/03
dez/04
dez/05
dez/06
dez/07
dez/08
dez/09
dez/10
dez/11
dez/12
9.407.330
12.153.066
14.260.273
17.144.311
20.563.224
23.391.513
25.885.109
28.660.207
31.467.298
33.529.918
36.882.393
39.215.772
40.891.431
100,0
6.500.708
100,0
8.472.211
100,0
10.060.272
100,0
12.367.952
100,0
15.100.775
100,0
17.336.880
100,0
19.426.413
100,0
21.803.753
100,0
24.447.195
100,0
26.210.646
100,0
29.050.357
100,0
31.042.378
100,0
32.474.653
69,1
69,7
70,5
72,1
73,4
74,1
75,0
76,1
77,7
78,2
78,8
79,2
79,4
-
59
Época de
contratação
do plano
Total
Absoluto
Coletivo
Relativo
Absoluto
Individual
Relativo
Absoluto
Não informado
Relativo
Absoluto
Relativo
Antigos
dez/00
dez/01
dez/02
dez/03
dez/04
dez/05
dez/06
dez/07
dez/08
dez/09
dez/10
dez/11
dez/12
21.754.151
19.574.014
17.253.036
14.930.356
13.277.492
12.049.836
11.363.279
10.656.106
9.780.504
8.891.613
8.445.039
7.758.398
7.051.660
100,0
4.821.196
21,4
2.752.044
12,0
14.180.911
100,0
5.311.388
26,2
2.833.819
14,0
11.428.807
100,0
6.032.480
33,8
2.928.754
16,1
8.291.802
100,0
7.170.586
46,2
3.033.456
19,8
4.726.314
100,0
7.460.911
54,1
2.883.440
21,4
2.933.141
100,0
7.192.233
57,0
2.650.229
21,6
2.207.374
100,0
7.021.668
58,7
2.432.744
21,0
1.908.867
100,0
6.388.093
58,7
2.188.808
20,3
2.079.205
100,0
6.057.272
61,9
1.954.721
20,0
1.768.511
100,0
5.512.898
62,0
1.784.649
20,1
1.594.066
100,0
5.352.424
63,4
1.670.654
19,8
1.421.961
100,0
4.920.654
63,4
1.558.029
20,1
1.279.715
100,0
4.587.262
65,1
1.470.505
20,9
993.893
65,2
58,4
48,1
31,7
22,1
18,3
16,8
19,5
18,1
17,9
16,8
16,5
14,1
Fonte: SIB/ANS/MS 12/2012
Caderno de Informação da Saúde Suplementar – março/2013
Notas: 1. O termo “beneficiário” refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo
indivíduo.
2. Dados preliminares, sujeito revisão.
60
Tabela 3 - Beneficiários de planos privados de assistência médica por época e tipo de contratação do plano, segundo Grande Regiões e Unidades da
Federação (Brasil - dezembro/2012)
Grandes Regiões e Unidades da Federação
Novos
Total
Antigos
Total
Coletivo
Individual
Total
Coletivo
Individual
Não Informado
Brasil
47.943.091
40.891.431
32.474.653
8.416.778
7.051.660
4.587.262
1.470.505
993.893
Norte
Rondônia
1.766.976
209.109
1.532.725
185.829
1.135.999
156.785
396.726
29.044
234.251
23.280
174.572
14.282
22.201
4.787
37.478
4.211
Acre
42.592
31.684
23.635
8.049
10.908
8.729
1.091
1.088
Amazonas
545.613
493.826
433.614
60.212
51.787
38.857
4.327
8.603
Roraima
30.762
26.771
17.529
9.242
3.991
2.361
137
1.493
Pará
768.067
648.051
400.307
247.744
120.016
95.792
9.731
14.493
Amapá
71.843
62.011
35.828
26.183
9.832
5.072
1.624
3.136
Tocantins
98.990
84.553
68.301
16.252
14.437
9.479
504
4.454
6.509.550
5.469.757
3.820.612
1.649.145
1.039.793
608.641
273.069
158.083
Maranhão
Nordeste
441.221
365.938
267.762
98.176
75.283
52.737
10.131
12.415
Piauí
234.574
210.767
131.473
79.294
23.807
19.666
3.092
1.049
Ceará
1.151.519
1.026.271
659.656
366.615
125.248
82.699
35.396
7.153
Rio Grande do Norte
514.522
432.746
266.990
165.756
81.776
47.551
26.408
7.817
Paraíba
395.540
285.011
191.119
93.892
110.529
74.344
29.681
6.504
Pernambuco
1.543.993
1.325.678
900.405
425.273
218.315
91.875
62.995
63.445
Alagoas
410.627
362.308
194.396
167.912
48.319
31.852
7.932
8.535
Sergipe
286.543
236.241
162.613
73.628
50.302
37.952
10.387
1.963
1.046.198
178.599
169.965
87.047
49.202
Bahia
1.531.011
1.224.797
Sudeste
30.520.531
26.289.466
21.289.922
4.999.544
306.214
4.231.065
2.618.635
946.443
665.987
Minas Gerais
5.151.174
4.291.846
3.579.201
712.645
859.328
615.209
127.722
116.397
Espírito Santo
1.164.917
1.010.843
865.052
145.791
154.074
112.209
30.636
11.229
Rio de Janeiro
5.942.605
4.845.992
3.757.600
1.088.392
1.096.613
793.682
199.085
103.846
o Paulo
18.261.835
16.140.785
13.088.069
3.052.716
2.121.050
1.097.535
589.000
434.515
Sul
6.490.768
5.376.211
4.335.961
1.040.250
1.114.557
848.700
188.800
77.057
Paraná
2.584.243
2.236.403
1.638.568
597.835
347.840
231.151
103.575
13.114
Santa Catarina
1.378.841
1.045.674
889.112
156.562
333.167
299.846
24.050
9.271
Rio Grande do Sul
2.527.684
2.094.134
1.808.281
285.853
433.550
317.703
61.175
54.672
61
2.645.564
2.220.285
1.889.479
330.806
425.279
330.086
39.939
Mato Grosso do Sul
Centro-Oeste
461.674
383.459
334.920
48.539
78.215
58.501
16.298
3.416
Mato Grosso
441.660
387.072
343.533
43.539
54.588
39.759
2.929
11.900
Goiás
966.803
837.398
645.155
192.243
129.405
93.285
11.718
24.402
Distrito Federal
775.427
612.356
565.871
46.485
163.071
138.541
8.994
15.536
Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2012
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2012
55.254
62
Tabela 4 - Beneficiários de planos privados de assistência médica, por época de contratação do plano e sexo, segundo tipo de contratação do plano e
faixas etárias (Brasil - dezembro/2012)
Tipo de contratação do plano e
faixas etárias
Total (1)
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos e mais
Coletivo (1)
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos e mais
Individual (1)
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos e mais
Não informado (1)
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
Total
Total
Feminino
Novos
Masculino
Total
Feminino
Antigos
Masculino
Total
Feminino
Masculino
47.943.091
25.229.812
22.713.279
40.891.431
21.393.174
19.498.257
7.051.660
3.836.638
3.215.022
6.315.230
5.824.887
9.059.209
9.522.992
6.811.369
5.024.140
2.849.156
1.611.714
920.213
37.061.915
4.531.510
4.533.197
7.494.941
7.907.794
5.496.240
3.805.191
1.859.883
922.963
506.685
9.887.283
1.716.765
1.176.263
1.366.980
1.442.589
1.172.759
1.101.641
902.816
630.635
376.467
993.893
66.955
115.427
197.288
172.609
142.370
3.095.815
2.902.055
4.717.334
5.019.093
3.576.503
2.700.741
1.619.274
982.425
614.475
18.753.698
2.225.399
2.242.897
3.752.519
4.002.807
2.758.263
1.928.265
986.564
530.726
324.472
5.946.147
837.131
601.717
863.037
928.084
743.195
708.538
581.456
416.559
266.263
529.967
33.285
57.441
101.778
88.202
75.045
3.219.415
2.922.832
4.341.875
4.503.899
3.234.866
2.323.399
1.229.882
629.289
305.738
18.308.217
2.306.111
2.290.300
3.742.422
3.904.987
2.737.977
1.876.926
873.319
392.237
182.213
3.941.136
879.634
574.546
503.943
514.505
429.564
393.103
321.360
214.076
110.204
463.926
33.670
57.986
95.510
84.407
67.325
5.764.697
5.015.365
8.037.773
8.503.516
5.836.724
4.006.863
2.042.934
1.073.623
607.212
32.474.653
4.080.202
3.956.613
6.800.171
7.177.230
4.841.508
3.157.830
1.441.205
667.455
349.954
8.416.778
1.684.495
1.058.752
1.237.602
1.326.286
995.216
849.033
601.729
406.168
257.258
-
2.824.436
2.500.636
4.199.061
4.485.493
3.036.273
2.135.096
1.145.803
656.408
408.619
16.343.695
2.003.432
1.957.681
3.401.377
3.621.829
2.407.560
1.586.374
757.927
383.120
223.144
5.049.479
821.004
542.955
797.684
863.664
628.713
548.722
387.876
273.288
185.475
-
2.940.261
2.514.729
3.838.712
4.018.023
2.800.451
1.871.767
897.131
417.215
198.593
16.130.958
2.076.770
1.998.932
3.398.794
3.555.401
2.433.948
1.571.456
683.278
284.335
126.810
3.367.299
863.491
515.797
439.918
462.622
366.503
300.311
213.853
132.880
71.783
-
550.533
809.522
1.021.436
1.019.476
974.645
1.017.277
806.222
538.091
313.001
4.587.262
451.308
576.584
694.770
730.564
654.732
647.361
418.678
255.508
156.731
1.470.505
32.270
117.511
129.378
116.303
177.543
252.608
301.087
224.467
119.209
993.893
66.955
115.427
197.288
172.609
142.370
271.379
401.419
518.273
533.600
540.230
565.645
473.471
326.017
205.856
2.410.003
221.967
285.216
351.142
380.978
350.703
341.891
228.637
147.606
101.328
896.668
16.127
58.762
65.353
64.420
114.482
159.816
193.580
143.271
80.788
529.967
33.285
57.441
101.778
88.202
75.045
279.154
408.103
503.163
485.876
434.415
451.632
332.751
212.074
107.145
2.177.259
229.341
291.368
343.628
349.586
304.029
305.470
190.041
107.902
55.403
573.837
16.143
58.749
64.025
51.883
63.061
92.792
107.507
81.196
38.421
463.926
33.670
57.986
95.510
84.407
67.325
63
50 a 59 anos
Não informado (1)
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos e mais
117.308
993.893
86.457
58.116
37.061
63.938
529.967
51.254
35.140
23.740
53.370
463.926
35.203
22.976
13.321
-
-
-
Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2012
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2013
Notas: O termo "beneficiário" refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.
(1) Inclui beneficiários com idades inconsistentes
117.308
993.893
86.457
58.116
37.061
63.938
529.967
51.254
35.140
23.740
53.370
463.926
35.203
22.976
13.321
64
Tabela 5 - Beneficiários de planos privados de saúde, por cobertura e segmentação assistencial do plano, segundo época e tipo de contratação do
plano (Brasil - dezembro/2012)
Assistência médica com ou sem odontologia
Época e tipo de contratação
do plano
Total
Total
Ambulatorial
Hospitalar (1) e
ambulatorial
Hospitalar (1)
Referência
Exclusivamente odontológico
Não informado
47.943.091
2.107.712
679.591
38.370.841
5.805.182
979.765
18.606.149
Coletivo empresarial
30.482.056
1.131.631
268.960
24.688.006
4.392.846
613
12.769.182
Coletivo por adesão
6.549.250
508.296
146.149
5.438.600
454.807
1.398
2.391.968
30.609
7.134
88
23.201
186
-
158.578
9.887.283
459.168
264.389
8.205.478
957.343
905
3.187.775
993.893
40.891.431
1.483
1.647.478
5
406.246
15.556
33.032.525
5.805.182
976.849
-
98.646
18.134.565
Coletivo empresarial
27.747.235
1.005.868
236.043
22.112.478
4.392.846
-
12.495.116
Coletivo por adesão
4.696.809
202.941
81.428
3.957.633
454.807
-
2.317.116
30.609
7.134
88
23.201
186
-
158.578
Individual
8.416.778
431.535
88.687
6.939.213
957.343
-
3.163.755
Antigos
7.051.660
460.234
273.345
5.338.316
-
979.765
471.584
Coletivo empresarial
2.734.821
125.763
32.917
2.575.528
-
613
274.066
Coletivo por adesão
1.852.441
305.355
64.721
1.480.967
-
1.398
74.852
Individual
1.470.505
27.633
175.702
1.266.265
-
905
24.020
993.893
1.483
5
15.556
-
976.849
98.646
Coletivo não identificado
Individual
Não informado
Novos
Coletivo não identificado
Não informado
Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2012
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2013
Nota: O termo "beneficiário" refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.
65
Tabela 6 - Distribuição dos beneficiários de planos privados de saúde entre as operadoras, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil - dezembro/2012)
Cobertura assistencial do plano
Percentual acumulado de
beneficiários
Operadoras
Percentual acumulado de operadoras
Assistência médica com ou sem odontologia
6.886.911
14,4%
2
0,2%
10.075.823
21,0%
4
0,4%
14.496.255
30,2%
8
0,8%
19.233.783
40,1%
15
1,6%
23.989.108
50,0%
29
3,0%
28.746.751
60,0%
55
5,7%
33.542.435
70,0%
100
10,4%
38.351.719
80,0%
180
18,8%
43.125.971
90,0%
324
33,8%
47.943.091
100,0%
960
100,0%
5.582.448
30,0%
1
0,2%
6.946.259
37,3%
2
0,4%
7.889.164
42,4%
3
0,6%
10.031.613
53,9%
6
1,3%
11.493.756
61,8%
9
1,9%
13.098.111
70,4%
15
3,2%
14.879.785
80,0%
29
6,1%
16.755.024
90,1%
74
15,6%
18.606.149
100,0%
473
100,0%
Exclusivamente odontológico
Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2012 e CADOP/ANS/MS - 12/2012
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2013
Nota: O termo "beneficiário" refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.
66
Tabela 7 - Evolução do registro de operadoras de planos privados de saúde (Brasil - dezembro/1999-dezembro/2012)
Ano
Até dez/99
Registros novos
(1)
Registros
cancelados
(1)
Operadoras em atividade
Total
Médicohospitalares
Operadoras com beneficiários
Exclusivamente
odontológicas
Total
Médico-hospitalares
Exclusivamente odontológicas
2.825
186
2.639
1.968
671
1.838
1.380
441
dez/00
235
151
2.723
2.003
720
1.966
1.458
490
dez/01
143
157
2.709
1.991
718
1.969
1.456
505
dez/02
17
319
2.407
1.748
659
1.862
1.381
481
dez/03
35
169
2.273
1.647
626
1.814
1.345
469
dez/04
32
128
2.177
1.576
601
1.751
1.302
449
dez/05
30
117
2.090
1.524
566
1.657
1.242
415
dez/06
52
76
2.066
1.488
578
1.610
1.197
413
dez/07
62
199
1.929
1.377
552
1.576
1.168
408
dez/08
31
198
1.762
1.270
492
1.522
1.118
404
dez/09
34
101
1.695
1.217
478
1.479
1.088
391
dez/10
65
142
1.618
1.184
434
1.411
1.045
366
dez/11
56
73
1.601
1.175
426
1.368
1.005
363
dez/12 (2)
37
100
1.538
1.121
417
1.323
963
360
Fontes: CADOP/ANS/MS - 12/2012 e SIB/ANS/MS - 12/2012
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2013
(1) Registros novos e cancelados no ano.
(2) Operadoras com beneficiários incluem três operadoras médico-hospitalares que estavam ativas em dezembro/2012 no momento da coleta de dados e cujos registros foram posteriormente
cancelados.
67
Tabela 8 - Operadoras em atividade por porte, segundo modalidade (Brasil - dezembro/2012)
Modalidade da operadora
Total
Administradora de benefícios
Total
Pequeno porte
(Até 20.000)
Sem beneficiários
1.538
218
Médio porte
(20.000 a 100.000)
893
Grande porte
(Acima de 100.000)
325
102
94
94
-
-
-
Autogestão
214
18
154
32
10
Cooperativa médica
325
5
155
129
36
Cooperativa odontológica
118
1
89
22
6
Filantropia
88
4
60
22
2
Medicina de grupo
387
39
229
92
27
Odontologia de grupo
299
57
205
24
13
13
-
1
4
8
Seguradora especializada em saúde
Fontes: CADOP/ANS/MS - 12/2012 e SIB/ANS/MS - 12/2012
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2013
68
Tabela 9 - Receita de contraprestações e despesas das operadoras de planos privados de saúde, segundo porte da operadora (Brasil 2012)
Porte da operadora
Receita (R$)
Despesa assistencial (R$)
Despesa administrativa (R$)
Beneficiários (1)
Taxa de sinistralidade (%)
Receita média mensal
(R$)
Total
94.952.230.683
79.892.527.383
13.845.496.972
64.849.544
84,1
122,02
Operadoras médico-hospitalares
92.703.738.667
78.794.245.906
13.213.720.779
50.002.624
85,0
154,50
Pequeno porte (até 20.000 beneficiários)
6.798.703.353
5.574.851.155
2.440.031.735
3.828.885
82,0
147,97
Médio porte (20.000 a 100.000 beneficiários)
19.796.145.308
16.746.253.335
3.537.991.351
11.801.595
84,6
139,78
Grande porte (Acima de 100.000 beneficiários)
66.108.890.006
56.473.141.416
7.235.697.693
34.372.144
85,4
160,28
Operadoras exclusivamente odontológicas
2.248.492.016
1.098.281.477
631.776.193
14.846.920
48,8
12,62
Pequeno porte (até 20.000 beneficiários)
236.557.887
116.893.745
110.438.342
1.506.359
49,4
13,09
Médio porte (20.000 a 100.000 beneficiários)
348.735.754
194.763.257
129.074.583
1.924.187
55,8
15,10
1.663.198.375
786.624.475
392.263.268
11.416.374
47,3
12,14
Grande porte (Acima de 100.000 beneficiários)
Fontes: DIOPS/ANS/MS - 08/04/2013 e SIB/ANS/MS - 12/2012
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2013
Notas: 1. Dados preliminares, sujeitos à revisão.
2. Não inclui receitas, despesas e beneficiários de Autogestões por RH (Recursos Humanos), não obrigadas a enviar informações financeiras.
69
Tabela 10 - Despesa das operadoras de planos privados de saúde, por tipo, segundo modalidade da operadora (Brasil - 2012)
Modalidade da operadora
Total
Despesa assistencial
Despesa administrativa
Total
93.738.024.355
79.892.527.383
13.845.496.972
Operadoras médico-hospitalares
92.007.966.685
78.794.245.906
13.213.720.779
Autogestão (1)
11.312.932.770
9.882.055.212
1.430.877.558
Cooperativa médica
32.591.421.476
27.969.664.894
4.621.756.582
Filantropia
Medicina de grupo
3.448.469.084
26.554.146.774
1.746.015.584
22.380.801.863
1.702.453.500
4.173.344.911
Seguradora especializada em saúde
Operadoras exclusivamente odontológicas
Cooperativa odontológica
18.100.996.581
1.730.057.670
497.668.003
16.815.708.353
1.098.281.477
335.622.263
1.285.288.228
631.776.193
162.045.740
1.232.389.667
762.659.214
469.730.453
Odontologia de grupo
Fonte: DIOPS/ANS/MS - 08/04/2013
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2013
70
Tabela 11 - Receita de contraprestações das operadoras de planos privados de saúde, segundo modalidade da operadora (Brasil - 2003-2012)
(R$)
Modalidade da
operadora
Total
Operadoras médico-hospitalares
Autogestão (1)
Cooperativa médica
Filantropia
Medicina de grupo
Seguradora especializada em saúde
Operadoras exclusivamente odontológicas
Cooperativa odontológica
Odontologia de
grupo
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
28.743.350.681 32.629.463.596 37.270.298.624
42.626.301.968 52.203.968.822 60.684.524.155 65.810.267.086 74.591.186.808 84.649.562.042 94.952.230.683
28.242.917.411 32.030.434.177 36.526.946.141
41.716.015.955 51.121.556.961 59.507.063.653 64.468.880.292 72.912.193.535 82.605.769.004 92.703.738.667
539.033.852
665.807.916
935.929.544
10.752.468.796 12.330.000.222 14.061.850.019
880.317.554
884.373.824
1.090.573.091
9.369.792.130 10.627.702.134 12.526.104.104
1.071.068.377
6.475.225.232
7.081.529.001
7.727.561.247
8.576.255.020
9.475.797.853 10.527.281.049
16.504.999.126 18.280.347.873 21.365.500.157 23.240.775.681 26.444.058.621 30.049.648.554 33.840.956.784
1.244.797.769
1.935.129.376
2.215.404.985
1.563.688.720
1.796.036.522
1.962.829.886
2.116.394.864
14.145.211.118 15.822.430.730 17.790.294.729 19.533.249.605 21.999.883.842 24.411.591.741 27.546.631.438
6.701.305.079
7.522.550.081
7.912.489.383
8.749.939.565
8.608.423.750 11.054.334.781 12.403.605.039 14.095.959.530 16.705.900.970 18.672.474.532
500.433.270
599.029.419
743.352.483
910.286.013
1.082.411.861
1.177.460.502
1.341.386.794
1.678.993.273
2.043.793.038
2.248.492.016
182.282.651
212.341.728
246.760.410
277.509.651
323.462.368
360.835.017
402.048.363
440.662.656
485.021.781
517.961.551
318.150.619
386.687.691
496.592.073
632.776.362
758.949.493
816.625.485
939.338.431
1.238.330.617
1.558.771.257
1.730.530.465
Fontes: DIOPS/ANS/MS - 08/04/2013 e FIP - 12/2006
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2013
Nota: Dados preliminares, sujeitos à revisão.
(1) As operadoras da modalidade Autogestão passaram a informar suas receitas, obrigatoriamente, a partir de 2007, com exceção daquelas por
SPC (Secretaria Previdência Complementar), obrigadas a partir de 2010. As Autogestões por RH (Recursos Humanos) não são obrigadas a
enviar informações financeiras.
71
Tabela 12 - Despesa assistencial das operadoras de planos privados de saúde, segundo modalidade da operadora (Brasil - 2003-2011)
Modalidade da operadora
2003
2004
Total
23.237.207.379
26.354.641.507
30.108.418.252 33.696.685.720 41.723.996.179 48.401.297.209
54.165.445.765
59.938.685.916 69.086.662.133
Operadoras médico-hospitalares
22.967.114.118
26.049.322.169
29.737.553.130 33.266.747.925 41.203.043.905 47.839.107.217
53.515.856.968
59.168.859.638 68.093.714.533
Autogestão (1)
Cooperativa médica
Filantropia
457.938.518
602.719.065
8.972.072.273
10.179.321.151
2005
821.357.946
2006
2009
6.489.428.172
7.275.042.140
19.144.266.186
7.644.581.011
2011
8.683.273.375
21.337.685.807 24.586.033.022
646.568.230
697.113.451
1.176.166.590
1.274.616.546
7.110.904.123
8.007.818.683
9.506.211.288 10.734.084.866 12.211.077.802 13.797.949.627
15.448.799.742
17.308.308.507 19.351.921.448
Seguradora especializada em saúde
5.779.630.974
6.562.349.819
7.119.895.659
7.347.293.760
7.721.757.312
9.007.354.424
10.373.132.354
11.453.439.903 13.885.993.169
270.093.261
305.319.338
370.865.122
429.937.795
520.952.274
562.189.992
649.588.797
769.826.278
992.947.600
127.530.700
141.416.568
165.855.438
179.108.962
209.455.112
234.541.337
256.266.376
273.680.962
312.598.759
142.562.561
163.902.770
205.009.684
250.828.833
311.497.162
327.648.655
393.322.421
496.145.316
680.348.841
Odontologia de grupo
1.038.391.374
2010
Medicina de grupo
Operadoras exclusivamente odontológicas
Cooperativa odontológica
961.622.242
5.672.063.642
2008
11.464.099.984 13.333.227.473 14.559.753.775 17.368.208.404
825.988.253
890.519.584
2007
Fontes: DIOPS/ANS/MS - 08/04/2013 e FIP - 12/2006
Nota: Dados preliminares, sujeitos à revisão.
(1) As operadoras da modalidade Autogestão passaram a informar suas despesas, obrigatoriamente, a partir de 2007, com exceção daquelas por SPC (Secretaria
Previdência Complementar), obrigadas a partir de 2010. As Autogestões por RH (Recursos Humanos) não são obrigadas a enviar informações financeiras.
1.424.844.410
1.586.493.519
72
Tabela 13 - Taxa de sinistralidade das operadoras de planos privados de saúde, segundo modalidade da operadora (Brasil - 2003-2012)
Modalidade da operadora
2003
2004 2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Total
80,8
80,8
80,8
79,1
79,9
79,8
82,3
80,4
81,6
84,1
Operadoras médico-hospitalares
81,3
81,3
81,4
79,7
80,6
80,4
83,0
81,2
82,4
85,0
Autogestão
85,0
90,5
87,8
83,1
87,6
91,6
94,1
89,1
91,6
93,9
Cooperativa médica
83,4
82,6
81,5
80,8
79,6
81,3
82,4
80,7
81,8
82,7
Filantropia
73,4
78,8
75,7
77,3
53,7
53,1
81,5
79,3
80,8
82,5
Medicina de grupo
75,9
75,3
75,9
75,9
77,2
77,6
79,1
78,7
79,3
81,2
Seguradora especializada em saúde
86,2
87,2
90,0
84,0
89,7
81,5
83,6
81,3
83,1
90,1
Operadoras exclusivamente odontológicas
54,0
51,0
49,9
47,2
48,1
47,7
48,4
45,9
48,6
48,8
Cooperativa odontológica
70,0
66,6
67,2
64,5
64,8
65,0
63,7
62,1
64,5
64,8
Odontologia de grupo
44,8
42,4
41,3
39,6
41,0
40,1
41,9
40,1
43,6
44,1
Fontes: DIOPS/ANS/MS - 08/04/2013 e FIP - 12/2006
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2013
Nota: Dados preliminares, sujeitos à revisão.
(1) Não inclui sinistralidade de Autogestões por RH (Recursos Humanos), não obrigadas a enviar informações financeiras.