POLÍTICA DE ATENÇÃO AO PARTO E NASCIMENTO NA SAÚDE
SUPLEMENTAR: DESAFIOS PARA INSERÇÃO DE ENFERMEIROS OBSTETRAS
Jacqueline Alves Torres1
Discutir a inserção de enfermeiras obstétricas no modelo de atenção à saúde
da mulher e da criança no setor suplementar de saúde no Brasil como política
pública é relevante e oportuno, tendo em vista a atual proporção de cesarianas do
setor. A efetividade do modelo de atenção ao parto com midwives2 na redução de
intervenções desnecessárias na assistência ao trabalho de parto e parto e na
obtenção de resultados positivos em indicadores perinatais tem sido evidenciada por
diversos estudos1,2,3,4,5. Deste modo, justifica-se o esforço em desenvolver políticas
públicas de incentivo à inserção de enfermeiras obstetras nos modelos de atenção
ao parto nos setores público e privado.
A atenção ao parto e nascimento no Brasil apresenta duas situações distintas:
a primeira do setor público de saúde, onde são atendidos cerca de 80% dos partos,
com proporção de cesarianas de 28,6% em 2005 e 30,1% em 2006. A outra, do
setor de saúde suplementar, o qual apresentou a proporção de 80,7% em 2006 e
83,7% em 2007. As taxas do SUS e do sistema privado compõem uma taxa nacional
de 43,2% em 2005 e 44,4% em 2006. Em ambos os setores, as taxas de cesárea
vêm aumentando progressivamente desde 1999.
O monitoramento da evolução do indicador Proporção de Partos Cesáreos no
mercado de planos privados de assistência à saúde no Brasil é realizado, desde
2003, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Este é um dos
indicadores avaliados por meio do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar
1
Enfermeira Obstetra. Mestre em Enfermagem. Especialista em Regulação de Saúde Suplementar da Agência
Nacional de Saúde Suplementar. Rio de Janeiro, Brasil.
2
Enfermeira obstétrica (Nurse Midwife): pessoa que é legalmente licenciada ou registrada para exercer todas as atribuições
de enfermeira e de obstetriz em seu país. A qualificação em obstetrícia pode ser obtida prévia ou posteriormente, em nível de
especialização, à qualificação em enfermagem ou como uma combinação dos ensinos de enfermagem e obstetrícia. Essa é a
definição seguida pelo ICN. Obstetriz (Midwife): pessoa que, tendo sido regularmente admitida em programa educacional de
obstetrícia, legalmente reconhecido no respectivo país, concluiu e foi aprovada no programa de estudos de obstetrícia e
adquiriu os requisitos de qualificação para ser registrada ou legalmente licenciada para exercer a obstetrícia. A definição
corresponde à adotada pela International Confederantion of Midwives (ICM) e pela Federação Internacional de Ginecologia e
Obstetrícia (FIGO), considerada uma das mais amplamente aceitas em nível internacional.
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e corresponde a razão entre o número de cesarianas realizadas no setor pelo
número total de partos do setor. A análise deste indicador evidenciou que a
operação cesariana predomina no mercado privado de planos de saúde no Brasil,
com valores bem acima do percentual de 15% preconizado pela Organização
Mundial da Saúde – OMS.
Tal situação configura-se como um grave problema de saúde pública, pois
estudos recentes sobre morbimortalidade materna e neonatal relacionados à via de
parto, controlando-se os riscos maternos e/ou fetais, demonstram haver maior risco
de complicações quando o parto se dá por operação cesariana 6,7.
Embora o total de partos realizados no setor suplementar de saúde
corresponda a menos de 20% do total de partos do país, ao analisarem-se os
números absolutos da população coberta por planos privados de assistência à
saúde no Brasil, observa-se que uma parcela significativa da população feminina do
país está exposta ao uso acrítico da operação cesariana, uma tecnologia que pode
salvar vidas em muitas situações, mas que, quando utilizada indiscriminadamente,
traz mais riscos do que benefícios.
Estima-se que 21,7% da população feminina brasileira sejam cobertas por, ao
menos, um plano de assistência médica. Em números absolutos, esta cobertura
corresponde a 21.653.395 mulheres. Estas beneficiárias estão distribuídas em 1.138
operadoras de planos privados de assistência à saúde, que oferecem cobertura
médico-hospitalar. Este é um mercado em crescimento. No ano de 2008, os planos
com assistência médica apresentaram uma expansão em torno de 5%, mantendo a
tendência verificada nos últimos anos8.
Algumas peculiaridades do mercado de planos de saúde devem ser tomadas
em conta no planejamento de políticas públicas para atenção à saúde específicas
para o setor suplementar. Trata-se de um mercado predominantemente feminino:
52% das pessoas cobertas por planos privados de saúde no Brasil são mulheres. A
maior parte dos beneficiários (74%) está vinculada a planos coletivos, o que
evidencia a predominância de uma população que possui emprego formal, donde se
infere que apresenta nível de escolaridade e renda maior do que a população geral.
Além disso, em função da predominância de planos coletivos e do elevado custo dos
planos individuais, a maior oferta e consumo de planos de saúde são características
dos grandes centros do país, em especial das capitais localizadas nas regiões Sul e
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Sudeste. De fato, a taxa de cobertura é maior nos municípios mais populosos e com
maior Produto Interno Bruto, sendo muito baixa nos pequenos municípios 8.
Entretanto, apesar do tamanho do setor, o mercado de planos privados de
saúde no Brasil, por muitos anos foi considerado apenas como um setor de
prestação de serviços, e por isso considerado apenas do ponto de vista econômico.
Com isso, permaneceu à margem das discussões das políticas públicas para o setor
saúde no país.
Esta situação começou a mudar com a promulgação das Leis 9.656, de 03 de
junho de 1998, que determina regras para o funcionamento do setor, e,
posteriormente, em 28 de janeiro de 2000, da Lei 9.961, que criou a ANS. Este
marco legal trouxe para o âmbito da regulamentação estatal a questão dos modelos
assistenciais praticados no setor suplementar ao fixar garantias assistenciais aos
beneficiários de planos de saúde e ao definir como competência da ANS a
elaboração de normas e a fiscalização das operadoras, inclusive quanto aos seus
conteúdos e modelos assistenciais.
Para qualificar o modelo de atenção à saúde no setor suplementar e
consoante com sua finalidade institucional de defender o interessa público no setor
suplementar de saúde e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no
Brasil, a ANS vem adotando medidas de indução à mudança do modelo assistencial
em diversas áreas, sendo uma das prioritárias a área de atenção obstétrica e
neonatal.
No que se refere à atuação de enfermeiras obstétricas no setor, foi publicada,
pela ANS, a Resolução Normativa no 162, em 09 de janeiro de 2008, que atualiza o
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, destacando que as operadoras de
planos privados de assistência à saúde poderão incluir a atenção ao parto por
enfermeira obstétrica nos planos de saúde, iniciativa inédita no setor suplementar.
Contudo, embora, a publicação deste normativo represente o reconhecimento
de que a inserção de enfermeiras obstétrica na atenção ao parto é importante
estratégia para qualificação da atenção obstétrica, com consequente melhoria dos
indicadores perinatais, isoladamente, esta iniciativa tem pouca potência para
provocar uma mudança efetiva no modelo de atenção ao parto. Modelo este, que
tem o médico como protagonista da assistência, na qual a doença é tomada
principalmente como alteração morfo-fisiológica do corpo biológico e o tratamento
como a intervenção reparadora sobre este corpo doente. Na prática obstétrica, esta
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abordagem configura-se como intervenção sobre a gravidez e o parto, encarados
como doença.
Para que se consiga promover uma transição deste modelo para um modelo
no qual o processo de parturição seja entendido como um processo essencialmente
relacional que requer cuidado e não controle 9 é fundamental que os profissionais de
saúde envolvidos com a prestação da assistência, discutam suas próprias políticas e
estratégias capazes de promover a mudança cultural que se pretende. No Brasil,
desde 1986, a Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87 define que a
enfermeira obstetra é habilitada a realizar partos eutócicos. Com uma formação
baseada no paradigma humanístico, a enfermeira obstetra valoriza os aspectos
culturais e subjetivos na atenção à parturiente, buscando favorecer a evolução
fisiológica do trabalho de parto, o que reduz a utilização de medicamentos,
instrumentos e equipamentos na atenção ao parto.
O Ministério da Saúde do Brasil, consoante com as recomendações da
Organização Mundial de Saúde sobre tecnologias apropriadas para o parto e
nascimento10, tem incentivado a participação de enfermeiras obstétricas na atenção
ao parto e nascimento. Como exemplo deste incentivo, citam-se a edição de
diversas portarias, especialmente a partir do ano de 1999, com destaque para:
Portaria GM/MS nº. 985, de 06 de agosto de 1999, que cria o centro de parto normal
- CPN, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, para o atendimento a mulher
no período gravídico - puerperal e define que os mesmos podem funcionar apenas
com enfermeiras obstetras responsáveis pela atenção ao parto; Portaria SE/MS nº.
876, de 30 de novembro de 2000, que aprova planos de trabalho de apoio às ações
de saúde objetivando a execução do “curso de especialização em enfermagem
obstétrica” através das universidades federais, a partir da edição desta portaria,
diversos cursos de especialização em enfermagem obstétrica foram financiados pelo
Ministério da Saúde, formando um grande contingente de enfermeiras obstétricas no
país; Portaria nº. 743, de 20 de dezembro de 2005, que padroniza as informações do
Laudo para emissão de Autorização de Internação Hospitalar – AIH e define que
somente os profissionais portadores de diploma ou certificado de obstetriz ou de
enfermeiro obstetra estão autorizados a emitir laudos de AIH para o procedimento
código 35.080.01.9 - Parto normal sem distócia realizado por enfermeiro (a) obstetra,
reconhecendo a competência da enfermeira obstetra para realização de partos
normais no âmbito do SUS. Por fim, mais recentemente, foi editada a Portaria
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GM/MS N° 116 de 11 de fevereiro de 2009, que atualiza a Declaração de Nascido
Vivo - DNV, e reconhece que o profissional que assista ao parto, no hospital ou
domicílio, seja este médico, enfermeiro ou parteira tradicional, deverá preencher a
DNV.
Se por um lado incentivar a inserção de enfermeiras obstétricas seja dever
dos gestores nos níveis federal, estadual e municipal, tendo em vistas as evidências
científicas que apontam a efetividade deste modelo de atenção, as enfermeiras
obstétricas devem, por sua vez, desenvolver no seio da profissão, sua própria
política de implementação do cuidado de enfermagem nos serviços de atenção
obstétrica e neonatal, já que este é um modelo de cuidado pouco usual no Brasil,
sendo necessária para sua efetiva adoção, uma mudança cultural na forma como os
atores envolvidos no cuidado obstétrico encaram este processo.
Contudo, para que esta mudança cultural seja construída e para que as
enfermeiras obstétricas atuem de fato no setor suplementar, contribuindo para a
redução das cesarianas desnecessárias nos planos de saúde, será preciso:
Abordar os aspectos relacionados ao setor suplementar de saúde na
formação das enfermeiras;
Discutir formas de remuneração e organização do processo de trabalho, para
que as enfermeiras possam atuar com autonomia de acordo com seu
paradigma assistencial;
Elaborar ou traduzir e adaptar diretrizes de atenção ao parto que apresentem
evidências científicas sobre a atuação de enfermeiras obstétricas na atenção
ao parto de baixo risco;
Desenvolver mecanismos de implementação destas diretrizes;
Buscar formas de interação solidárias e colaborativas com os médicos, em
uma perspectiva de trabalho em equipe;
Criar um arcabouço legal que ampare as enfermeiras em sua autuação
autônoma no setor suplementar de saúde.
Assim, o setor suplementar configura-se como um novo campo de possibilidade
de atuação para a enfermeira obstétrica, que com sua práxis poderá efetivamente
contribuir para a modificação do atual modelo de atenção de atenção ao parto e
nascimento.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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same community. Am J Obstet Gynecol 1995;172(6):1864
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5 – Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other
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Florianópolis, 2008 Out-Dez; 17(4): 656-64.
10 - ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Saúde Materna e Neonatal/ Unidade de
Maternidade Segura. Saúde Reprodutiva e da Família. Assistência ao parto normal:
um guia prático: relatório de um grupo técnico. Genebra, 1996.54p.
11 - MERHY, E. E. Saúde cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, 2002.
189p.
ASSISTÊNCIA AO PARTO POR ENFERMEIRA OBSTÉTRICA NA SAÚDE
SUPLEMENTAR
Enf. Esp. Cristiane Oliveira de Souza
Apesar dos esforços
de maternidades privadas para reduzir o número de
cesáreas, ele ainda é alto no País. Estudo divulgado pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) indica que as cesarianas praticadas por planos de saúde
correspondem a 79,7% do total de partos. O resultado coincide com os da Associação
Nacional dos Hospitais Privados ,Anahp, de 80% muito longe dos 15% recomendados
pela OMS..
Uma das metas da ANS é aumentar, o número de partos normais em 15%, através
de debates com médicos e outras medidas. No Sistema Único de Saúde (SUS), a
proporção é bem diferente. Segundo o Ministério da Saúde, os programas de
humanização, implantados em 2003, têm colaborado para esse índice.
Dados do ministério mostram que a cesariana, em geral, é agendada antes de a
mulher entrar em trabalho de parto e o risco de o bebê desenvolver problemas
respiratórios é 120 vezes maior. A região Sudeste é a campeã deste tipo de parto,
cerca de 52% do número total de partos. O norte registra o menor porcentual, 35%.
O aumento de cesarianas, de acordo com o ministério, é por causa do menor tempo
de assistência médica necessária. Outro fator relevante é a falta de informação entre
as mulheres.
Preocupada com os altos índices de parto cesáreo na saúde suplementar, a ANS
lança campanha em favor do parto normal e pela redução das cesarianas
desnecessárias intitulada: "Parto normal está no meu plano". O primeiro passo foi
incentivar o envio, pelas operadoras, de uma carta elaborada pela ANS, às mulheres
titulares de planos médico-hospitalares com cobertura obstétrica. O objetivo é informálas sobre os benefícios do parto normal e os riscos das cesarianas sem indicação
precisa. As mulheres de 15 a 49
obstétrica
são
o
anos beneficiárias de planos como cobertura
público-alvo
dessa
campanha.
Outra medida de destaque foi a inclusão, na nova versão do Rol de Procedimentos,
da cobertura dos partos feitos por enfermeira obstétrica e da presença de um
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acompanhante durante toda a estada da mulher no hospital, desde o momento do parto
até a sua alta. A literatura médica e recentes pesquisas associam a participação da
enfermeira obstétrica e a presença do acompanhante à redução do número de
cesarianas.
A Enfermeira Obstétrica na rede de Saúde Suplementar então vem a cada dia
ganhando mais espaço, não só na assistência à parturiente durante a admissão e
controle do trabalho de parto, como também na realização dos partos normais. Tal fato
deve- se não só ao incentivo da ANS, como também à avaliação positiva da assistência
prestada tanto pelas usuárias, quanto da equipe multiprofissional, principalmente do
profissional médico, que aos poucos tem percebido a importância de somarmos forças,
já que há campo para todo mundo, e nosso trabalho não anula
o dele e sim
complementa.
Com a tentativa da ANS em baixar o número de partos cesáreas, o índice de
morbidade perinatal, e utilização de leitos de UTI Neonatal na rede privada, a
enfermeira obstétrica ganha força, como principal aliada neste processo, visto que sua
atuação tende a ser voltada ao incentivo ao parto normal.
Não podemos dizer que o único profissional que temos que conquistar dentro de
uma Unidade da rede privada é o médico, pois encontramos dificuldades entre colegas
enfermeiras obstétricas, técnicos e auxiliares de enfermagem que, devido o tempo de
atuação dentro da instituição, falta de reciclagem em relação à assistência humanizada
ao parto normal, tendem a acreditar que o modelo pré – estabelecido anteriormente
seja o melhor, não incentivando a vontade da cliente em optar pelo parto normal, pois
nem eles o querem preferem uma cesareana de preferência agendada, referindo
comodidade. Onde nós temos que realizar um trabalho de educação continuada
persistente para tentar mudar este conceito, impedindo que os mesmos não passem
suas opiniões pessoais à parturiente.
A partir do momento que a relação entre a equipe de trabalho, médico e enfermeira
obstétrica, demais membros da equipe de enfermagem é bem estruturada e amparada
pela instituição é possível realizar um trabalho conjunto de assistência humanizada,
galgada na confiança ao profissional, que é automaticamente passada também para a
cliente. Confiança que a faz acreditar na enfermeira obstétrica, criando um vínculo,
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este, que a faz realizar todos os exercícios propostos, como banhos de chuveiro, sentar
no cavalinho, deambular e muitas vezes abrir mão da analgesia para garantir que
aquele profissional que está lhe acompanhando realize seu parto. A idéia é justamente
reduzir ao máximo o stress do parto normal e afastar a idéia de que ele é,
necessariamente, muito sofrido. O stress provoca uma descarga de adrenalina no
sangue, impedindo o fluxo das substâncias que compõem o chamado coquetel do
amor, formado por hormônios, como a oxitocina (fundamental na contrações do útero)
e endorfina.
Uma estratégia que tem mostrado resultados significativos, é a realização de
grupos de gestantes com equipe multidisciplinar, médico obstetra, neonatologista, e
enfermeira obstétrica , ressaltando a importância do parto normal para a mãe e para o
bebê, explicando inclusive, que quanto mais natural o parto menor o índice que
complicação , deixando claro que a analgesia transforma o parto em operatório.
Desmistificar o local e a posição de nascimento é outro ponto importante discutido
nesses grupos , incentivando a mulher a participar ativamente de seu parto decidindo
a melhor posição e o local . Porém, sabendo até respeitar sua vontade quando já
houver outra (s ) paridade ( s) , de parir em sala de parto em posição ginecológica ,
com perneiras ,por se sentir assim mais `a vontade devido experiências anteriores que
a fazem acreditar que aquela é a forma correta e para ela a mais agradável de dar a
luz.
Quando nos deparamos com parturientes que não realizaram tais trabalhos
preparatórios, fica mais difícil uma abordagem em relação ao parto normal e analgesia ,
já que a tendência é pedi-la assim que as dores aumentam e conseqüentemente pedir
a cesárea por acharem que o trabalho de parto está demorado.Mudar este tipo de
pensamento é mais difícil, mas não impossível e é competência da enfermeira
obstétrica esforçar- se para que isso aconteça , utilizando todos os argumentos
possíveis , realizando medidas terapêuticas para o alívio da dor, incentivando o
acompanhante a realizar massagens , dar palavras de incentivo , de melhora da auto –
estima , explicando que as contrações tem intervalos ,diminuindo assim o stress e
aumento a confiança em nossos argumentos e nela mesma, mostrar – lhe que é capaz
e quanto mais conseguir se ajudar menos a dor vai lhe incomodar.
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Como a natureza da enfermeira obstetra é de educadora em tempo integral, o
aleitamento materno precoce é outro fator garantido em sala de parto, nos partos por
nós realizados, outro grande avanço , já que não, há muito tempo ,e ainda hoje em
muitas Unidades de Saúde da Rede Privada, há um alto índice de complemento ao
aleitamento materno com fórmulas artificiais , com a desculpa de ser uma medida
adotada para não gerar stress à puérpera.Mas sabemos que a realidade pode ser outra
e que podemos e sabemos como fazer a diferença.
DESAFIOS PARA A INSERÇÃO DO ENFERMEIRO OBSTETRA NA ATENÇÃO
AO PARTO NA SAÚDE SUPLEMENTAR.
Marcos Augusto Bastos Dias
O modelo de atenção ao parto e nascimento no Brasil vem sofrendo muitas
modificações ao longo dos últimos anos. Extremamente medicalizado e com uma
rotina de assistência baseada na visão de risco da gestação este modelo não
apresentou resultados maternos e perinatais compatíveis com o investimento publico
em saúde feito nas ultimas décadas. As taxas de morbi-mortalidade materna e
perinatal e de cesarianas no nosso país ainda se encontram muito acima daquelas
que seriam aceitáveis.
O movimento brasileiro de humanização do parto e nascimento, que surgiu no
final dos anos 80 do século passado, foi capaz de colocar em cheque a lógica deste
modelo e colaborar com o Ministério da Saúde na elaboração de diversas políticas
voltadas para as gestantes e suas famílias. Entretanto, estas políticas estiveram
voltadas em especial para os serviços públicos de saúde e não impactaram de forma
positiva nos indicadores de resultados da Saúde Suplementar.
Mais recentemente, a Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vem
implementando ações no sentido de qualificar a atenção prestada neste setor. O
modelo de atenção ao parto e nascimento neste segmento da população é ainda
mais medicalizado do que no SUS e tem resultado em taxas de cesariana superiores
a 80%. Um dos focos de intervenção da ANS tem sido o de qualificar a assistência
ao parto e nascimento e de reduzir as elevadas taxas de cesarianas encontradas
nesta população. As causas e conseqüências maternas e neonatais das cesarianas
desnecessárias na saúde suplementar foram objetos de pesquisas apoiadas pela
ANS neste período.
Entre os diversos desafios a serem enfrentados para a inserção da
enfermagem obstétrica na assistência ao parto e nascimento na saúde suplementar
poderíamos destacar: a desinformação das mulheres e suas famílias sobre as
competências destes profissionais e das especificidades de sua atuação, a cultura
hegemônica do parto cesáreo como mais “moderno e seguro” reforçado pelos
médicos obstetras, a baixa remuneração dos profissionais de saúde pelas empresas
que operam os planos de saúde e a inexistência de um modelo que invista na
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formação de equipes multiprofissionais que possam assegurar uma assistência
integral para as mulheres atendidas na saúde suplementar.