SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL, ANS E SEUS RISCOS
Humberto Santos Almeida 1
Resumo
O presente artigo apresenta uma visão acerca da saúde suplementar no Brasil e
suas distorções no bojo de um mercado imperfeito, que faz das carências sociais um
mecanismo de alta lucratividade. Do surgimento de mecanismos de regulação,
através da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS) com seus avanços e equívocos, quando esses controles
atingem apenas as operadoras de planos de saúde sem a consideração devida ao
sistema médico-hospitalar e seus insumos. Do papel protagonista das autogestões
sem características lucrativas, atendendo uma parte significativa da população. Da
necessidade de rever o perfil epidemiológico no ambiente de trabalho e suas
conseqüências de mais gastos com a saúde e previdência. Diante das
transformações e necessidades dos brasileiros, a clareza de defender um sistema
público de saúde de qualidade, cuja doutrina básica é cuidar do bem estar físico,
mental, e social, com ausência de doenças, diante das dificuldades impostas pelo
Estado revelada pelo interesse econômicos e políticos.
Palavras-chave - Sistema Público de Saúde; Lei dos Planos de Saúde; Código de
Defesa do Consumidor (CDC); Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Agência Nacional de Vigilância Sanitária ( ANVISA), Planos de Saúde.
1
Graduado em Fisioterapia, especialização em Acupuntura, pós graduado em práticas educativas na
área de saúde, correção postural e MBA de Gestão em Planos de Saúde.
INTRODUÇÃO
O sucesso de muitas nações independentes teve como premissas básicas priorizar
os serviços públicos de qualidade através da educação e da saúde. Acreditaram e
viabilizaram a presença solidária e participativa do Estado perante as sociedades em
transformação. Com a força do conhecimento e investimentos na atenção primária,
os povos protagonizaram sua independência existencial e fomentaram as riquezas
de seus países, chamados de potências mundiais. Não há fórmula, que alcance
redução de custos sociais sem oportunizar a formação do
homem, na perspectiva
de inseri-lo como agente indutor de riquezas e novas descobertas, bem como,
preservando a sua qualidade de vida, através da saúde.
O nível de desigualdades sociais revelada nos traços de sofrimento e má formação
dos povos caracterizam o caminho de atraso coletivo, refletidas nos serviços
públicos de má qualidade. O Estado brasileiro é uma prova cabal de sua falência
moral e política. Alterar as páginas dessa história marcada por interesses no âmbito
do poder político e econômico torna-se um enorme desafio. Deixa de ser apenas um
convite, mas assume um ultimato aos brasileiros que em minoria, conseguiram sua
independência social e cultural, diante de uma maioria pobre e sem a devida
formação educacional. Despertar a boa influência de princípios e ética no trato da
cidadania.
A falta de vontade política em priorizar uma saúde pública de qualidade, nos mais
diversos momentos da história de nosso país, suas danosas conseqüências com os
investimentos do Estado brasileiro permitindo a expansão de serviços médicos e
hospitalares, no âmbito privado. Incorpora a tendência de contratação de produtores
privados de serviços de saúde com estratégia dominante e do sucateamento dos
serviços hospitalares próprios. Abdica de um modelo sanitarista e inseri na prática
médica o modelo curativo, individual, centralizador, orientado na alta lucratividade,
proporcionando a capitalização da medicina. Segundo Braga e de Paula (1981), a
solução adotada de expansão via setor privado, foi a solução que fez prevalecer os
interesses capitalistas em geral ancorados no setor, em função da expansão da rede
hospitalar privado-lucrativa já iniciada na década de 50.
Nasce assim, o mercado imperfeito da saúde com seus segmentos privados, que
inoculou na cultura de parte da população brasileira, que
serviços públicos é
sinônimos de má qualidade.
A outra face da história está debruçada no surgimento das autogestões no Brasil,
inspiradas na trajetória de países latino-americanos, como México, Chile, Argentina
e Uruguai. Experiências exitosas, que proporcionou aos milhares de trabalhadores
um olhar diferenciado para saúde. Sem a visão da lucratividade pela lucratividade,
esse modelo de gestão em saúde, rompeu o paradigma de oferecer os mesmos
benefícios do mercado privado de forma consistente e inspirado no modelo público
da saúde. De ser financiado por determinadas empresas e os seus funcionários,
levando o valioso benefício aos seus familiares e assumindo indiretamente, o papel
social do Estado brasileiro.
As distorções do mercado imperfeito da saúde junto com os diversos planos de
saúde possibilitou a interferência de órgãos reguladores, objetivando assegurar
direitos ao consumidor ao contratar um determinado serviço. Da mesma forma, que
precisamos conhecer a história do Brasil para compreender o efeito dominó
desastroso nas políticas públicas elementares, não devemos dissociar à realidade
dos nichos capitalistas da saúde, que produzem desde os insumos importados,
procedimentos médicos, chegando até ao enfermo, através da rede hospitalar. É
preciso compreender de forma mais aprofundada o mercado suplementar da saúde,
seus atores, seus objetivos e suas diferenças.
Dessa forma, a análise apresentada a seguir considera a importância de não
fragmentar o debate sobre os marcos regulatórios, apenas no âmbito dos planos de
saúde. Criar mecanismos de controle aos prestadores e seus procedimentos. Ter em
mente a importância e a defesa do SUS, mas sem desconsiderar a importância das
autogestões.
2 SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL, ANS E SEUS RISCOS
A função estatal de proteção do interesse público frente à estratégia econômica de
acumulação privada foi progressivamente transferida, na Europa e também no
Brasil, para agências regulatórias, como parte da concepção de um Estado
regulador, mas não necessariamente provedor de serviço. 2 Essas agências,
dotadas de maior autonomia administrativa e constituídas por um quadro estável de
burocratas especializados, supostamente, tenderiam a exercer a função regulatória
com maior eficiência normativa e independência política, assumindo o formato de
autarquias sob-regime especial3.
As dificuldades históricas enfrentadas pelo sistema público de saúde em cuidar do
bem estar físico, mental e social, com ausência de doenças, não atingiu sua
plenitude. Apesar dos avanços, os grandes desafios estão entrelaçados aos
diversos setores político-econômicos, cujos interesses se contrapõem a importância
da saúde pública de qualidade. Induz a cultura do público ineficiente e ruim com a
inserção do sistema privado capaz de atender as carências da sociedade. Houve
apropriação do poder aquisitivo da população, que encontrou como alternativa, o
mercado suplementar da saúde, com destaque para aquelas, que transformam
essas necessidades em alta lucratividade, regras abusivas de pagamento e acesso
a determinados procedimentos médico-hospitalares.
A “Lei dos Planos de Saúde”, de 1998 surge para beneficiar os usuários, que
dependem desses planos. Nela estão especificados os tratamentos que os planos
são obrigados a cobrir. As empresas defendiam que a norma só valia para contratos
estabelecidos depois da lei. No entanto, em razão do número de ações na Justiça
com a “judicialização da saúde”, ficou entendido que as regras valem para todos os
contratos. Além disso, veio também o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e
suas implicações nas relações contratuais entre compradores, vendedores de
planos de saúde e a comercialização de pacotes de serviços oferecidos. Em
2
BRESSER Pereira. Sociedade civil: sua democratização para a reforma do Estado. São
Paulo-Brasília:UNESP-ENAP,1999,p.23-65.
3
Políticas de saúde no Brasil e estratégias regulatórias em ambiente de mudanças tecnológicas.
Interface-Comunicação, Saúde, Educação. V.4, n.6, p. 61-84, 2000.
seguida, foram criadas no Brasil a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), respectivamente em
26.01.99 e 28.01.00.
2.1 ANS E OS PLANOS DE SAÚDE
A ANS é uma autarquia, vinculada ao Ministério da Saúde com atuação em todo
território nacional e visa promover a defesa do interesse público na assistência
suplementar através da regulação/fiscalização
do setor, das relações das
operadoras setoriais com prestadores de serviços de saúde e com os usuários de
planos de saúde, para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Sua ação é
restrita a regulação dos serviços das operadoras de planos privados de assistência
à saúde, competindo à Agência zelar pelo fiel cumprimento da Lei 9656/1998 e sua
regulamentação normativa, no âmbito da saúde suplementar no Brasil4.
Antes do advento da Lei 9656/1998 os contratos de assistência à saúde não
previam cobertura mínima regulamentada, todas as coberturas eram estabelecidas
em contratos firmados entre a operadora e o consumidor. Com isso, observavamse, no conteúdo destes contratos, exclusões de coberturas e negativa de
procedimentos médico-hospitalares. Havia uma tendência das operadoras
excluírem totalmente de seus contratos a cobertura nos casos de doenças
crônicas, degenerativas, infectocontagiosas e as DLPs (Doenças e Lesões Préexistentes) como a AIDS e o câncer, ou seja, as operadoras excluíam por completo
a cobertura para o tratamento destas doenças. Além disso, as operadoras
colocavam limitações quanto ao número de consultas médicas, dias de internação,
sessões de fisioterapia, exames, e de idade para ingresso e permanência no plano.
Porém, deve-se ressaltar que nem todas as operadoras de planos de saúde agiam
de forma a lesar o consumidor, como demonstrado anteriormente (com exclusões
de coberturas e negativa de procedimentos), não obstante, alguns contratos
traziam verdadeiramente um equilíbrio em seu conteúdo, beneficiando para ambas
às partes.
4
Disponível em <http://www.ans.gov.br> Acesso em 04/03/2012.
Com a regulamentação do setor por intermédio da Lei 9656/98 e a criação da ANS
em janeiro de 2000 pela Lei 9961, houve uma homogeneização e ampliação da
cobertura assistencial dos contratos de planos de saúde, além de muitos outros
benefícios aos consumidores, como a proibição da limitação do número de
consultas, de cobertura para exames e de prazo para internações, mesmo em
leitos de alta tecnologia.
A legislação trouxe também como benefício o princípio da não discriminação dos
consumidores, em função da essencialidade do serviço, atendendo ao princípio
fundamental esculpido na Constituição Federal, a dignidade da pessoa humana.
Com base neste princípio, a Lei 9656/1998 prevê em seu art. 11 a vedação da
exclusão de cobertura para DLP após o cumprimento do prazo de 24 meses da
data de contratação dos produtos (tipos de planos oferecidos pelas operadoras),
ou seja, qualquer doença ou lesão pré-existente após o cumprimento deste prazo
deverá ser coberta pela operadora sem ônus ao consumidor. Entretanto, uma
observação deve ser feita sobre este ponto, a operadora deverá alertar o
consumidor, dando ao mesmo todas as informações necessárias sobre o tipo de
plano adquirido, ressaltando o cumprimento do prazo estabelecido em lei se este
for portador de DLP, pois caberá à operadora o ônus da prova do conhecimento
prévio do consumidor. A lei veda que em razão da idade ou de ser a pessoa
portadora de deficiência, que a operadora venha impedi-la de participar de planos
privados de assistência à saúde.
Os contratos foram classificados em três tipos: planos antigos, planos adaptados e
planos novos. Os planos antigos são aqueles contratos firmados anteriormente à
Lei 9656/1998, antes de 02/01/1999, quando à Lei entrou em vigor, e como são
anteriores a legislação a cobertura é a que consta no contrato celebrado entre a
operadora e o consumidor. Os planos adaptados são aqueles contratos firmados
antes de 02/01/1999, mas que foram posteriormente adaptados à Lei 9656/1998,
passando a garantir ao consumidor a cobertura estabelecida pela legislação. E os
planos novos são aqueles contratados a partir de 02/01/1999, comercializados
desde então com base nas regras estabelecidas pela Lei, proporcionando
cobertura assistencial definida pela ANS com relação a todas as doenças
reconhecidas pela OMS (Organização Mundial de Saúde).
No campo de ação desta lei, plano privado de assistência à saúde seria a
prestação continuada de serviços ou coberturas de custos assistenciais, a preço
pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir,
sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela possibilidade de acesso e
atendimento por profissionais ou serviços de saúde, que podem ser livremente
escolhidos pelos usuários, sendo que estes, profissionais, serviços de saúde,
poderão ser ou não integrantes da rede credenciada, contratada, referenciada da
operadora, visando à assistência médica hospitalar e odontológica, a ser paga
integral ou parcialmente a expensas da operadora contratada, mediante reembolso
ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. E cobertura
assistencial é o conjunto de procedimentos que o consumidor tem direito.
2.2 ANS E OS CONSUMIDORES DE PLANOS DE SAÚDE
A Agência tem competência de "polícia normativa, decisória e sancionatória"
exercida em qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente
além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica,
hospitalar e odontológica, como outras características que o diferencie de atividade
exclusivamente financeira (art.1° §1° da Lei 9656/98). No âmbito desta
competência
a
Agência
Nacional
de
Saúde
Suplementar assegura
aos
consumidores a existência de medidas, como a imposição de sanções para os atos
irregulares cometidos pelas operadoras, na qual há instauração de um processo
administrativo. Estes atos irregulares, que contrariam a legislação em vigor, podem
ser denunciados pelos consumidores através do disque ANS ou pessoalmente nos
núcleos regionais da Agência, espalhados por alguns estados do Brasil. O
consumidor tem o direito de se identificar ou não no ato da denúncia.
Uma das finalidades da criação da ANS é equilibrar as relações existentes entre os
consumidores, a parte mais fraca, e as operadoras de planos de saúde, a parte
mais forte desta relação de consumo. Garantido ao consumidor o menor prejuízo
em face dos planos privados de assistência à saúde e as operadoras a "defesa do
mercado"5com a regulação deste setor que atinge parte expressiva da população
brasileira.
De acordo com os dados da saúde suplementar
6
divulgados pela ANS o número
de beneficiários de planos de saúde médio-hospitalares continua em crescimento.
Foram registrados mais de 1,9 milhões de novos vínculos, alcançando um total de
conta com 47,6 milhões de beneficiários de planos privados de saúde. O número
colossal é acompanhado por elevados índices de queixas dos usuários, cujas
reclamações chegaram à ANS, que culminou com novas regras para todos os
planos contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9656 de 1998,
com destaque para as seguintes alteraçöes:
REAJUSTE – Foi fixado em 7,69% os contratos com aniversários entre maio de
2011 a abril de 2012. Para contratos já vencidos, há a possibilidade de cobrança
retroativa. O teto näo vale para planos empresariais.
COBERTURAS OBRIGATÓRIAS – Mais de 60 procedimentos deveräo ser
cobertos pleno plano, envolvendo cirurgia por vídeo, exame em 3D do coraçäo,
marcaçäo das áreas do corpo para o tratamento de radioterapia, consulta com
nutricionista, análise molecular de DNA, “pet-scan” oncológico (para diagnóstico de
câncer) e cirurgia bariátrica (reduçäo do estômago).
PORTABILIDADE – Possibilidade de mudança de plano sem cumprir novos prazos
de carência ou cobertura parcial. A portabilidade vale para o mês de aniversário do
contrato e os três meses seguintes. O beneficiário de plano municipal pode pedir
portabilidade para os planos nacionais e nos casos de falecimento do titular do
contrato, os dependentes podem solicitar.
Uma questão que deverá ser agenda de discussão será os planos exclusivamente
odontológicos, suas implicações com a qualidade dos serviços oferecidos e a
5
Regulação Jurídica da Saúde Suplementar no Brasil. 2003.pg.5.
6
Disponível em <http://www.ans.gov.br> Acesso em 18/03/2012
precarização da odontologia, diante de valores pagos aos profissionais de saúde,
diante dos ótimos resultados financeiros obtidos pelo empresariado. Segundo
Corderio Filho,7 a literatura aponta a extrema lucratividade relacionada com a
comercialização de planos odontológicos e seu extraordinário crescimento diante
da garantia de retorno do capital investido (referência). Revela também que a
gestão de informação em saúde é um desafio para organização da assistência,
seja na perspectiva do gestor público que busque compreender as características
da demanda e da oferta de serviços em seu território (incluindo aí os recursos
imobilizados pelos prestadores de assistência aos clientes de planos de saúde),
seja na perspectiva do administrador de empresas que vendem planos, ou de
prestadoras conveniadas, para conhecer o perfil de demanda de sua clientela.
AVANÇOS PROPORCIONADOS AOS BENEFICIÁRIOS
QUADRO COMPARATIVO
ANTERIOR
ATUAL (RN) Nº279
Planos
separados
de
Planos separados ou único por definição do
aposentados, demitidos e ativos empregador ou podendo ser fruto de acordo
com possibilidade de se juntar, entre empregador e empregados sem
desde que com acordo formal entre necessidade de formalização.
empregador
e
empregados
(Resoluções Consu nº 20 e 21).
Cada contrato e plano tem
Toda a carteira de aposentado e demitido
reajuste calculado com base na recebe reajustes calculados por “pool” de
sua sinistralidade individual.
risco, ou seja, com base em todos os
contratos de aposentados e demitidos
firmados com a operadora (maior diluição
de risco=menor reajuste).
Sem definição de oferta de planos
Definição
das
mesmas
condições
para aposentados e demitidos nas assistenciais na oferta para aposentados e
mesmas condições assistenciais
demitidos.
Financiamento
beneficiário.
7
integral
pelo
Financiamento
integral
subsídio pelo empregador.
facultando
Dissertação de mestrado em administração de empresas. São Paulo: PUC, 2006.
o
Imprevisibilidade de valores e
Previsibilidade de valores e reajustes ao se
reajuste
ao se aposentar ou for aposentar ou ser demitido sem justa causa.
demitido.
Exclusão do beneficiário
do
plano de ativos sem garantias de
sua comunicação para o exercício
do direito de manutenção do
beneficio quando da aposentadoria
ou demissão sem justa causa.
Com o encerramento dos prazos
para a manutenção do exempregado e aposentado como
beneficiário, o mesmo busca um
plano no mercado cumprindo novas
carências ou sofrendo suspensão
parcial da cobertura para doenças e
lesões pré-existentes (LPT).
2.3
A exclusão somente será efetivada
mediante prova da comunicação por parte
do empregador para o exercício deste
direito.
No encerramento do prazo ou a qualquer
tempo, há o exercício da portabilidade para
plano individual ou coletivo por adesão
equivalente sem qualquer cumprimento de
carência (CPT).
SAÚDE DO TRABALHADOR, RISCOS E REGULAÇÄO
Outro debate em curso, refere-se a “Saúde Corporativa” preconizada pelo
Instituteof Health and Productivity Managemente (IHPM) da necessidade das
pequenas, médias e grandes empresas investir na melhoria da saúde de seus
empregados. O impacto financeiro no adoecimento ou incapacitação dos
empregados traz baixa produtividade para as empresas e perda de receita. Traz o
debate de uma concepção de programas de promoção e prevenção dentro e fora
do ambiente de trabalho com a gestão voltada ao capital humano, geradora da
produção8.
As empresas brasileiras fazem de suas metas abusivas (falta de funcionários,
jornada elevada e as condições de trabalho) uma fonte geradora de acidentes de
trabalho, adoecimentos e afastamentos. Os registros epidemiológicos diante de tal
realidade trazem o entendimento, por parte do segmento patronal e do segmento
sindical, que a solução para esses problemas passam somente pela ergonomia,
8
Disponível em <http://www.cph.com.br> Acesso em 24/04/2012
pela ginástica laboral e um plano de saúde que ofereça uma boa assistência.
Compreensão que limita a gravidade do problema, diante dos custos para
previdência social, para o Estado e principalmente, para o trabalhador que perde
sua capacidade laboral. O tratamento e as condições de trabalho imposto pelo
sistema financeiro bancário aos seus funcionários, trouxeram reflexos desastrosos
à saúde. Para a FUNDACENTRO, com o fim do processo inflacionário, os bancos
no Brasil mudaram o foco de atuação e passaram a priorizar a venda de serviços
para os clientes. O bancário não é responsável apenas por prestar um bom
atendimento, ele tem de vender: seguro, capitalização, previdência, cartão de
crédito e outros produtos. Precisa fazê-lo cada vez mais e mais, para cumprir
metas abusivas impostas de cima para baixo com base em um sistema de gestão
de resultados. Sistema que faz com que atualmente todos os bancos garantam,
com tarifas bancárias, o custo das folhas de pagamento com essa receita de
serviços.
Essa mudança de foco das instituições financeiras criou um novo paradigma da
profissão, rotina do trabalho bancário, aumentando a pressão por resultados, a
competição e o assédio moral9. Atualmente, histórias de bancários e bancárias que
tomam remédios para controlar a ansiedade são cada vez mais comuns. Como
também aumentaram consideravelmente os casos de pessoas afastadas do
trabalho ou que procuram o Sindicato com estresse, depressão ou síndrome do
pânico. Esse novo cenário fez com que, nas últimas campanhas salariais, o tema
saúde e as condições de trabalho tivessem destaque entre os pontos de pauta dos
bancários. Principalmente no que diz respeito a debater o sistema de metas,
considerado pelos bancários como a principal fonte de assédio moral e
adoecimentos.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)10 determinados cuidados e bons
hábitos como a prática de atividade física aumenta a expectativa e qualidade de
9
Saúde dos bancários / organização Laerte Idal Sznelwar. – 1. ed. – São Paulo : Publisher Brasil :
Editora Gráfica Atitude Ltda, 2011
10
Disponível em <http://www.ans.gov.br> Acesso em 04/03/2012
vida.11
1.
Controlar o Tabagismo, Obesidade, Colesterol e Hipertensão evita em 80%
1.
Doenças do coração,
2.
Derrames,
3.
Diabetes tipo 2.
2.
Só o controle da Hipertensão Arterial Sistólica reduz
1.
40% da incidência de Acidente Vascular Cerebral,
2.
25% de Infarto Agudo do Miocárdio,
3.
50% de Insuficiência Cardíaca Congestiva.
Os Cânceres também poderiam ser prevenidos em mais de 40%.
Depois dos trabalhos pioneiros de Braga & Paula e de Cordeiro,12 ainda no período
imediatamente anterior à aprovação da lei no 9.656 de 1998, marco normativo da
saúde suplementar, utilizava-se, como elemento de prática discursiva acadêmica o
termo assistência médica supletiva para tratar das empresas médicas que vendiam
planos de pré-pagamento. O conjunto das empresas era tratado, alternativamente,
como “setor” (da economia) ou como “subsistema privado” (do sistema de saúde),
indicando uma separação entre análises de caráter estritamente econômico e outras
de caráter político, e sugerindo um afastamento da matriz teórica do movimento da
Reforma Sanitária na abordagem da dinâmica de compra e venda de planos de
saúde.
Trata-se, portanto, a atual saúde suplementar, de um objeto que ainda requer
investigação sobre os conceitos utilizados para sua descrição e sobre os referenciais
teóricos utilizados em sua abordagem, em especial no que se refere à extensa
interface público/privada que liga à estrutura social e econômica às políticas de
Estado em saúde.
Os conceitos que permitem a descrição ou a explicação de um objeto de reflexão
são elaborados dentro de uma prática teórica, socialmente determinada. Embora
subordinada às práticas sociais mais amplas, a prática teórica tem um papel
11
ANS – Manual Técnico de Promoção da saúde e Prevenção de Riscos em saúde Suplementar. 2
ed. Rio de Janeiro 2007.
12
As Empresas Médicas: as transformações capitalistas da prática médica.175 p.
fundamental na constituição de ideologias. No caso específico dos estudos sobre a
saúde suplementar, a opção pela não problematização da questão fundamental da
compra e venda de serviços de saúde acaba contribuindo para a sua naturalização.
Em outras palavras, o projeto de construção do sistema único de saúde, de caráter
público e acesso universal, passa a ser relativizado.
Bahia, utiliza-se de uma referência que trata de estratégias de proteção social em
sociedades pós-industriais para discussão sobre a natureza dos riscos cobertos pela
rede assistencial. Segundo Esping-Andersen (1999 p. 330).
Para tanto se recorre a reflexões sobre a importância do
poder de mobilização política e ampliação da esfera
pública para a “desindividualização” e “desfamiliarização”
da carga de riscos. Um risco considerado individual pode
se transformar em social e vice-versa. Os distintos
modelos de proteção social resultam de diferentes
composições da gestão dos riscos sociais entre Estado,
mercado e famílias. A institucionalização dos riscos,
especialmente os que envolvem pessoas, ainda quando
gerida
por
agentes
privados,
é
revestida,
obrigatoriamente, por um envoltório social (p.330).
O trabalho de Andreazzi & Kornis13 procura extrair uma análise da heterogeneidade
do setor privado, caracterizando sua demanda, a oferta de serviços e suas interrelações, no cenário de mudanças macroeconômicas dos anos 1990. Suas
referências situam-se também no campo da economia política quando se detém na
descrição da dinâmica de acumulação de capital no interior do setor de prestação de
serviços de saúde:
Entendeu-se, aqui, que o eixo que permitiria a
identificação mais precisa da estratificação social
existente no setor privado em saúde e seus respectivos
interesses materiais e formas de organização, assim
como dos correspondentes posicionamentos de seus
distintos agentes, em face das políticas públicas, seria o
processo de acumulação de capital (p.158).
É comum, na literatura, o uso do conceito de mescla (mix) público-privada para tratar
da interface que une/separa os dois pólos dessa dicotomia. As agências
13
Transformações e Desafios da Atenção Privada em Saúde no Brasil nos Anos 90. 157-191.
internacionais como a Organização Pan-americana de Saúde, a Organização
Mundial de Saúde e o Banco Mundial utilizam e difundem essa idéia desde a década
de 1980. A Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE)
também adota o conceito de mescla em uma taxonomia dos sistemas de seguro
privado proposta para os seus membros (OECD, 2004). Contudo, os usuário
desligado as OPS (Operadoras de Planos de Saúde) também poderá utilizar os
serviços do SUS. Porém, os usuários das operadoras de autogestão, que utilizam o
serviço público de saúde, os custos são repassados ao respectivo plano.
Há uma realidade em que o complexo mercado da saúde suplementar apresenta
nuances quando as características e finalidades que envolvem o segmento das
seguradoras, medicina de grupo, cooperativas médicas, planos odontológicos e as
autogestões. Essas últimas, mantidas pelas contribuições patronais e de seus
funcionários sem finalidade lucrativa. Nesse aspecto os planos de autogestão
remuneram os serviços médicos, hospitalares e laboratoriais com base na mesma
tabela de preços praticada pelas demais Operadoras de Planos de Saúde (OPS). E
muitas vezes, no imaginário estabelecido por empresários, profissionais de saúde e
a sociedade, que a alta lucratividade de determinadas empresas com Banco do
Brasil, Caixa Econômica Federal, Petrobrás e etc, são convertidas em dividendos
para os respectivos planos de saúde.
Situação essa, que está desatrelada ao
modelo de custeio desses planos. e não permiti absorver determinados valores,
acima da realidade nacional. Faz-se necessário que a ANS tenha um olhar
diferenciado, quanto a importância estratégica das autogestões no Brasil, perante o
mercado suplementar e para o SUS (Sistema Único de Saúde). A defesa de um
sistema público de qualidade deverá fazer parte de uma agenda permanente entre
diversos atores sociais, independente da existência do privado. Buscar caminhos na
preservação da prática de princípios, que nortearam a criação e o fortalecimento do
SUS.
O fenômeno do sistema financeiro bancário da absorção de bancos, por grandes
estruturas bancárias, ocorrerá na saúde suplementar por conta das condições
econômicas de atender aos marcos regulatório da ANS. Cada vez mais o privado
eliminando concorrentes e monopolizando o mercado.
O exemplo mais recente, promovido pela ANS, refere-se aos prazos de atendimento
aos planos de saúde (vide tabela). Indicadores como carência de especialidades
médicas, das peculiaridades de determinadas regiões, quadro sócio-econômico, falta
de leitos hospitalares capital/interior e o livre acesso de ter um prestador
credenciado ou não, precisam ser considerados. Do contrário, coloca a viabilidade
de custeio dos planos de saúde, inclusive da autogestão, enquanto segmento
indutor dos interesses de milhares de trabalhadores, sob o risco de deixar de assistir
mais de 5 milhões de vidas.
SERVIÇO
PRAZO MÁXIMO (DIAS ÚTEIS)
Consulta básica – pediatria, clinica
médica, cirurgia geral, ginecologia e
07 (sete)
obstetrícia.
Consulta nas demais especialidades 14 (quatorze)
médicas
Consulta / sessão com fonoaudiólogo
10 (dez)
Consulta / sessão com nutricionista
10 (dez)
Consulta / sessão com psicólogo
10 (dez)
Consulta / sessão com terapeuta 10 (dez)
ocupacional
Consulta / sessão com fisioterapeuta
10 (dez)
Consulta e procedimentos realizados 07 (sete)
em consultórios /clinica com cirurgiãodentista
Serviço de diagnóstico por laboratório 03 (três)
de análises clínicas
em regime
ambulatorial
Demais serviços de diagnóstico e 10 (dez)
terapia em regime ambulatorial
Procedimentos de alta complexidade - 21 (vinte e um)
PAC
Atendimento em regime de hospital- 10 (dez)
dia
Atendimento em regime de internação 21 (vinte e um)
eletiva
Urgência e emergência
Imediato
Consulta de retorno
A critério do profissional responsável
pelo atendimento
Fonte: ANS – Manual Técnico de Promoção da saúde e Prevenção de Riscos em saúde
Suplementar. 2 ed. Rio de Janeiro 2007.
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tanto o setor público e quanto o privado poderão gerar uma sinergia entre o
Estado e a sociedade na construção de ambientes institucionais propícios, capazes
de produzir capital social, sem alterar suas características, Evans et al (1997).
Dessa forma os mecanismos de regulação / fiscalização estabelecido aos planos
de saúde suplementar deveriam ser estendidos na relação entre os prestadores de
serviços, onde a ANS continuaria cumprindo seu papel de defesa do consumidor,
mas se posicionando aos entraves do sistema, envolvendo os altos custos da
tecnologia e insumos estratégicos na saúde.
Estabelecer uma agenda em conjunto com a Agência de Vigilância Sanitária –
ANVISA, buscando priorizar as correções, distorções provocadas pelo mercado da
saúde e valores compatíveis à realidade nacional. Com isso, possibilitaria
ampliação dos direitos aos usuários, mais segurança ao atendimento e diminuição
de contendas judiciais na obtenção de procedimentos e atendimentos.
O fator basilar de equilíbrio dos altos custos da saúde e seus derivados começa
pela ampliação da regulação em todos os níveis de uma cadeia produtiva, desde o
plano de saúde até o serviço prestado, além de políticas públicas que atendam as
necessidades da população.
Por outro lado, faz-se necessário responsabilizar as grandes empresas pelo nível
de afastamentos por doenças ocupacionais e psíquicas, que transfere o ônus dos
custos para a previdência com a perda precoce da mão-de-obra laboral. A alta
lucratividade não está sendo convertida em ganho de capital humano, através de
um ambiente saudável, na diminuição dos acidentes de trabalho, da segurança e
na qualidade de vida dos seus funcionários. Nesse aspecto, o sistema financeiro
está inserido nesse contexto, onde os bancários têm se mobilizado para que seja
respeita a jornada de 6 (seis) horas diárias, prevista na legislação. A redução da
jornada de trabalho dos bancários para 6 (seis) horas representa melhoria da
qualidade de vida, diminuição de estresse, adoecimentos e da incidência de
assédio moral.
Atrair incentivos para as empresas, na adoção de práticas saudáveis no ambiente
de trabalho, na perspectiva de reduzir os adoecimentos, com a possibilidade da
diminuição da carga tributária seria o início de uma nova caminhada.
Da mesma forma, que não podemos dissociar o corpo da mente, no tratamento de
um paciente, não podemos fragmentar situações entrelaçadas no mesmo contexto
que envolve a vida das pessoas e suas possibilidades concretas de preservar o
seu bem maior: a saúde.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
ANDREAZZI, M.F.S. & KORNIS, G.E.M. Transformações e Desafios da Atenção
Privada em Saúde no Brasil nos Anos 90. PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de
Janeiro, 13(1): 157-191, 2003.
BAHIA, L. Planos privados de saúde: luzes e sombras no debate setorial dos
anos 90. Ciência & Saúde Coletiva,6(2):329-339, 2001.
BRAGA,J.C.S. & PAULA,S.G. Saúde e Previdência: estudos de política social.
1981.São Paulo: CEBES-HUCITEC.
BRESSER PEREIRA,L.C. Sociedade civil: sua democratização para a reforma
do Estado.In: BRESSER PEREIRA,L.C.; WILHEIM,J; SOLA,L. (Org.) Sociedade e
Estado em transformação. São Paulo-Brasília:UNESP-ENAP,1999,p.23-65.
CORDEIRO, Hésio de Albuquerque. As Empresas Médicas: as transformações
capitalistas da prática médica.1984. Rio de Janeiro: Graal.
CORDEIRO FILHO, A. Desenvolvimento das pequenas e médias empresas do
setor de serviços na saúde suplementar. Dissertação de mestrado em
administração de empresas. São Paulo: PUC, 2006.
CUNHA, Paulo César da. Regulação Jurídica da Saúde Suplementar no Brasil.
1ª ed. Rio de Janeiro: Lúmen Juris: 2003.
CUNHA, Paulo César da.Regulação Jurídica da Saúde Suplementar no Brasil.
1ªed. Rio de Janeiro:Lumen Juris: 2003.
EVANS, P., State structures, government-business relations, and economic
transformation in Maxfield, Sylvia e Schneider, Ben Ross (eds.), Business and
the state in developing countries. Ithaca e London, Cornell University
Press, 1997.
http://www.ans.gov.br> Acesso em 04/03/2012
RIBEIRO,J.M.; COSTA, N.R. & SILVA, P.L.B. Políticas de saúde no Brasil e
estratégias regulatórias em ambiente de mudanças tecnológicas. InterfaceComunicação, Saúde, Educação. V.4, n.6, p. 61-84, 2000.
SAÚDE DOS BANCÁRIOS / organização Laerte Idal Sznelwar. – 1. ed. – São
Paulo : Publisher Brasil : Editora Gráfica Atitude Ltda, 2011
SILVA,L.M.V. et alii.Algumas características do setor privado de saúde de
Salvador, Bahia, Brasil.Cadernos de Saúde Pública,v.13,n.4,p.701-709,1997.