UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO EM SAÚDE
MARISA SILVA DE OLIVEIRA
O CUIDADO EM SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM
SAÚDE: COMPREENSÕES E REFLEXÕES DOS PROFISSIONAIS
DA SAÚDE DA FAMÍLIA EM UM MUNICÍPIO DA REGIÃO OESTE
DO ESTADO DO PARANA
Londrina
2014
2
MARISA SILVA DE OLIVEIRA
O CUIDADO EM SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM
SAÚDE: COMPREENSÕES E REFLEXÕES DOS PROFISSIONAIS
DA SAÚDE DA FAMÍLIA EM UM MUNICÍPIO DA REGIÃO OESTE
DO ESTADO DO PARANA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Colegiado do Curso de
Especialização em Gestão em Saúde da
Universidade Federal de São Paulo, como
Requisito Parcial para obtenção do Grau
de Especialista em Gestão em Saúde, sob
a Orientação da Profa. Dra. Márcia Mello
Costa De Liberal e do Prof. Ms. Valter
Palmieri Júnior.
Londrina
2014
3
O CUIDADO EM SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE:
CONCEPÇÕES E REFLEXÕES DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE DA FAMÍLIA
EM UM MUNICÍPIO DA REGIÃO OESTE DO ESTADO DO PARANA
MENTAL HEALTH CARE IN PRIMARY HEALTH: CONCEPTS AND
REFLECTIONS OF HEALTH PROFESSIONALS IN A FAMILY OF
MUNICIPALITY OF WEST REGION STATE OF PARANA
Autora: Marisa Silva de Oliveira
E-mail: [email protected]
RESUMO
O objetivo desse estudo foi apresentar as concepções dos profissionais da
Atenção Básica sobre a Atenção Primária em Saúde e o cuidado em saúde
mental, buscando compreender as ações realizadas, as dificuldades e sugestões
de melhorias. Foram analisadas 21 entrevistas, sendo 3 de cada categoria:
enfermeiro, médico, psicólogo, farmacêutico, educador físico, fisioterapeuta e
nutricionista. A investigação teve abordagem qualitativa, os dados foram
coletados (no período de maio a junho de 2014) através de entrevistas
semiestruturadas e individuais que após foram submetidas à análise de conteúdo.
A pesquisa ocorreu em um município localizado na região norte do estado do
Paraná. Do total de entrevistados predominou o sexo feminino com 71,4%, o
tempo médio de atuação no cargo de 4,4 anos e 66,6% possuem curso de
Especialização em Saúde Pública. Os profissionais compreendem o significado
de Atenção Primária, entretanto apresentam insegurança para realizar o cuidado
em saúde mental. Os sintomas e as doenças destacadas foram as depressões e
as ansiedades, sendo 61,90% classificados como leves – moderados. A alta
medicalização foi motivo de preocupação dos profissionais. As principais
dificuldades foram: desorganização da rede, problemas no processo de trabalho e
qualificação profissional insuficiente. A organização da rede, o fortalecimento do
Núcleo de Apoio à Saúde da Família e a co-responsabilização de outros níveis de
atenção evidenciaram como sugestões de melhora. O olhar dos profissionais é
interessante para a análise da situação de saúde e pode colaborar com a gestão
no diagnóstico e implementação das ações de saúde mental.
Palavras-chave: Atenção Primária em Saúde, Cuidados em Saúde Mental e
Saúde da Família.
4
ABSTRACT
The objective of this study was to present the views of primary care professionals
on Primary Health and mental health care, seeking to understand the actions
taken, the difficulties and suggestions for improvements. 21 interviews were
analyzed, three from each category: nurse, doctor, psychologist, pharmacist,
physical educator, physiotherapist and nutritionist. The investigation took a
qualitative approach, data were collected (in the period May-June 2014) through
semi-structured individual interviews after that were submitted to content analysis.
The research took place in a town in the northern region of the state of Parana. Of
the total respondents, most were female with 71.4%, the average operating time in
office 4.4 years and 66.6% have the specialization in Public Health. Professionals
understand the meaning of Primary Care, however insecurity have to perform
mental health care. Symptoms and diseases were highlighted depressions and
anxieties, being 61.90% classified as mild - moderate. The high medicalization
was a concern of professionals. The main difficulties were: disorganization of
network problems in the labor and insufficient qualification process. The
organization of the network, the strengthening of the Nuclei of Support to Family
Health and the co-responsibility of other levels of care as evidenced improvement
suggestions. The look of the professionals is interesting to analyze the health
situation and can collaborate with management in diagnosis and implementation of
mental health activities.
Key words: Primary Healthcare, Mental health, Family health.
5
INTRODUÇÃO
A Atenção Primária à Saúde é uma política pública de saúde que foi muito
discutida nos países da Europa e da América Latina no século XX. A conferência
de Alma Ata (1978) definiu que a APS seria a principal porta de entrada do
sistema de saúde com capacidade para resolver 80% dos problemas de saúde da
população. (NEGRI, 2002) Nas ultimas décadas a APS tem estado cada vez mais
presente nas reformas de sistemas de serviços de saúde de vários países com
vistas a superação do modelo de saúde biomédico, hospitalocêntrico e focado nas
ações curativas.
Há três principais enfoques de APS: a APS como sendo o primeiro nível do
sistema de saúde, a APS como atenção seletiva e a APS “ampliada” (OPAS,
2011). Esses três enfoques estão presentes em vários países e, às vezes, dois ou
mais desses enfoques aparecem mesclados (ANDRADE; BARRETO; BEZERRA,
2006).
O entendimento da APS como atenção seletiva refere-se a um programa
limitado que oferta um conjunto de tecnologias simples e de baixo custo destinado
a populações e regiões pobres. O entendimento da APS como um nível primário
do sistema refere-se à concepção de porta de entrada do sistema e possibilidade
de maior resolução dos problemas de saúde mais comuns (OPAS, 2011). O
entendimento de APS como APS “ampliada”, alusão a definição de Alma-Atá,
refere-se ao primeiro nível de contato, cobertura universal com base na
necessidade, ação intersetorial pela saúde, tecnologia adequada e custoefetividade em relação aos recursos disponíveis (ANDRADE; BARRETO;
BEZERRA, 2006).
Atualmente, diversos documentos da Organização Pan-Americana de
Saúde e do Ministério da Saúde colocam a APS como integrante e ordenadora
das redes de atenção à saúde. Dessa forma, busca-se a superação do
entendimento de APS como atenção seletiva e de apenas como primeiro nível de
atenção (OPAS, 2011).
A Estratégia Saúde da Família (ESF), variação brasileira da APS, é
considerada a principal modalidade de organização dos serviços da Atenção
6
Básica (termo correspondente à Atenção Primária à Saúde), que tem como
princípios:
a
atuação
no
território
delimitado,
diagnóstico
situacional,
enfrentamento dos problemas de saúde de maneira pactuada com a comunidade,
cuidado integral dos indivíduos e das famílias ao longo do tempo, integração com
instituições e organizações sociais e construção da cidadania (BRASIL, 2012).
Neste sentido, conceber o cuidado em saúde mental na APS é algo
bastante estratégico pela facilidade de acesso das equipes aos usuários e viceversa, bem como pelo acesso das pessoas ao sistema. Por estarem no território
de vida das pessoas, os profissionais que atuam na ESF estão percebendo cada
vez mais o aumento das demandas de saúde mental entre os usuários. Isso tem
sido notado devido ao vínculo de confiança desses profissionais com a população
e a comunidade (BRASIL, 2013).
A atuação em quatro Unidades Básicas de Saúde (UBS) como membro do
Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) que integra a APS do município
estudado, proporcionou a observação atenta dos casos de saúde mental que
chegavam até a equipe, bem como o quanto essas situações mobilizavam
diversos sentimentos (medo, dúvida, raiva, pena e curiosidade) e resistências nos
profissionais de diferentes categorias de saúde. Essa vivência motivou o estudo
sobre as concepções e compreensões dos profissionais acerca do conceito de
APS e das questões de saúde mental. Nesta compreendida as demandas e
classificação dos casos, as ações realizadas para atender as necessidades, as
dificuldades em acolher adequadamente e as sugestões de melhoria na atenção
em saúde mental. Para isso, foram eleitos profissionais integrantes das equipes
de saúde da família e das equipes do NASF.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo e exploratório, de abordagem qualitativa
realizado com profissionais que atuam na Atenção Primária em Saúde (APS)
integrantes da Estratégia Saúde da Família (ESF) e do Núcleo de Apoio à Saúde
da Família (NASF). A pesquisa ocorreu em um município localizado na região
norte do estado do Paraná que apresenta população superior a 400.000/hab. A
7
pedido da Autarquia Municipal de Saúde (AMS) o nome do município foi omitido
no presente trabalho.
A Atenção Primária em Saúde (APS) é desenvolvida pela AMS nas 6
regiões do município (norte, sul, centro, leste, oeste e rural) compondo o total de
52 UBS: sendo 40 na zona urbana e 12 na rural. A cobertura da APS é de 52,17%
enquanto que a cobertura da ESF é de 50,61% (Plano Municipal de Saúde, 2014).
Em 2008 foram implantadas as equipes do NASF, atualmente são 10
equipes constituídas por cinco categorias profissionais de diferentes áreas da
saúde (nutrição, fisioterapia, farmácia, educação física e psicologia) que atuam
junto as equipes de SF em seus respectivos territórios (Plano Municipal de Saúde,
2014).
Fizeram parte do estudo profissionais atuantes na APS que concordaram
em ser entrevistados em dias e horários previamente combinados com a
entrevistadora, bem como profissionais que estavam disponíveis nos dias em que
a pesquisadora se encontrava nos serviços de saúde para a coleta de dados. A
maioria das entrevistas ocorreu nas UBSs no horário de trabalho dos
profissionais, apenas 05 entrevistas foram realizadas fora de horário de trabalho,
a critério de escolha do entrevistado, em locais tais como estabelecimentos
comerciais e residências.
Foi realizado levantamento bibliográfico em artigos científicos, textos do
Ministério da Saúde e documentos oficiais do município. Três testes pilotos
validaram o questionário utilizado nas entrevistas. Foram entrevistados 21
profissionais atuantes na função há pelo menos um ano e que possuíssem ensino
superior completo. Desses, foram inclusos três de cada categoria utilizando-se
como critério a técnica da saturação, a saber: enfermeiro, médico, psicólogo,
farmacêutico, educador físico, fisioterapeuta e nutricionista. A investigação
ocorreu através de entrevistas semiestruturadas e individuais realizadas pela
pesquisadora.
As coletas de dados foram realizadas no período de maio a junho de 2014,
após parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal
de São Paulo (UNIFESP), que segue as orientações da Res. CNS 466/12
8
(parecer de aprovação número 618.125 / 2014) e também após autorização da
Secretaria Municipal de Saúde do município onde a pesquisa foi realizada.
Os entrevistados foram orientados sobre o tema da pesquisa, seus
objetivos e procedimentos, com sua concordância em participar da mesma, o
profissional assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Todas as
entrevistas foram realizadas em local apropriado, gravadas, transcritas e
analisadas.
A análise dos dados obtidos foi feita por meio da análise de conteúdo, que
segundo Bardin (2004, p. 78), se caracteriza por:
Um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando
obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do
conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que
permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de
produção/recepção (variáveis inferidas) destas mensagens.
A análise de conteúdo procura conhecer aquilo que está oculto pelas
palavras, de forma a trabalhá-las, bem como as suas significações, buscando
outras realidades através das mensagens.
CARACTERIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS
Com relação ao sexo, do total de profissionais da saúde entrevistados (21),
predominou o sexo feminino com 71,4% (15) em relação ao masculino com 28,6%
(6). Com relação à idade, a mínima foi de 25 anos e a máxima de 49 anos, sendo
a média de 32 anos.
Sobre a formação profissional, todos os entrevistados referiram possuir
curso de pós-graduação na área da saúde. Dentre os cursos de pós-graduação
observou-se que 66,6% se referiam a cursos de Especialização em Saúde
Pública (71,4% desses também possuem também cursos em outras áreas),
23,8% a especialização na modalidade de Residência Multiprofissional em Saúde
da Família, 4,8% a Mestrado e 4,8% a Aprimoramento.
Sobre o cargo de atuação na Atenção Primária, 71,4% trabalham no
Núcleo de Apoio à Saúde da Família, enquanto que 28,6% trabalham nas equipes
9
de Saúde da Família. Acerca do tempo de atuação no cargo, o período máximo
foi de 12 anos e o mínimo de 01 ano, sendo a média de 4,4 anos.
O vínculo de trabalho predominante foi 100% de estatutário, sendo que a
maioria desses ingressou por meio de concurso público ocorrido no final de 2013.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Todos os profissionais convidados a participar da pesquisa colaboraram de
forma atenciosa e espontânea.
A análise das entrevistas possibilitou que elencasse as seguintes
categorias de análise: Significado de Atenção Primária à Saúde, Classificação dos
casos de Saúde Mental, Demandas de Saúde Mental na APS, Ações de Saúde
Mental realizadas na APS e Dificuldades e Sugestões.
No decorrer do texto, algumas falas estão reproduzidas para exemplificar
conhecimentos ou opiniões dos participantes. Estas citações serão identificadas
pela letra P, acompanhada por números que correspondem aos entrevistados.
a) Significado de Atenção Primária em Saúde:
A autora Barbara Starfield (2002) apresenta um conceito de APS de cunho
abrangente que considera quatro atributos considerados diretos: porta de entrada
preferencial
do
sistema
de
saúde,
integração
com
demais
níveis
de
complexidade, coordenação do cuidado pela atenção primária e continuidade da
atenção. E ainda mais dois atributos indiretos: cuidado centrado na família e
orientação para a comunidade. Os documentos oficiais brasileiros tais como a
PNAB de 2006 e 2012 utilizam um conceito de APS baseado neste apresentado
pela autora (SUMAR; FAUSTO, 2014).
Para a produção do cuidado é fundamental que os profissionais da saúde
tenham conhecimento sobre o nível de atenção a qual o serviço de saúde em que
trabalha está inserido, considerando que há práticas especificas para cada nível.
10
Nesse sentido todos os entrevistados referiram conhecer o significado de APS,
em suas falas é possível identificar alguns atributos da APS.
As seguintes falas se referem ao atributo da APS como “porta de entrada”
que implica a acessibilidade e o uso de serviços para cada novo problema ou
novo episódio de um problema para os quais se procura atenção à saúde (OPAS,
2011 apud Starfield).
“Atenção Primária são os primeiros cuidados que uma pessoa
precisa né que está mais próximo da casa dela, mais próximo da
realidade da pessoa até antes dos problemas surgirem né...” (P2)
“A APS pra mim é o contato inicial dos pacientes com os
profissionais da saúde, é o início da inserção deles no sistema de
saúde / na rede de saúde.” (P7)
Também, foram mencionados os atributos de “cuidado focado na família” e
“orientação comunitária”, o primeiro visa considerar a família como sujeito da
atenção, a necessidade de desenvolver formas de abordagem familiar e o
conhecimento integral de seus problemas de saúde; já o segundo se refere ao
reconhecimento das necessidades das famílias considerando o contexto físico,
econômico, social para o enfrentamento dos determinantes sociais da saúde
(OPAS,2011 apud Starfield).
Esses atributos podem ser observados na seguinte fala:
“Atenção primária é aquela que esta envolvida com o cotidiano
das pessoas né... que conhece as famílias, às vezes conhece até
o jeito de cada um, conhece o dia a dia mesmo, então ela sabe o
lugar que elas frequentam as atividades que fazem, a história de
vida e a atenção que precisam também.” (P3)
Foi citada tanto a função essencial da APS de “resolubilidade” que esta
relacionada a necessidade cognitiva e tecnológica para solucionar 80% dos
problemas de sua população, quanto a função de “comunicação” que se refere a
atuação da APS como centro de comunicação das redes de atenção à saúde, a
ordenação dos fluxos das pessoas, dos produtos e das informações entre as
diferentes unidades das redes (OPAS,2011 apud Starfield). Isso pode ser
observado na seguinte fala:
11
“Atenção Primária é a porta de acesso de todo usuário é aonde
tudo deveria começar, é aonde 80% de todos problemas de saúde
deveriam ser resolvidos, é aonde eu tenho o maior vínculo entre
saúde e comunidade, é aonde acontecem todas as ligações das
redes de serviço.” (P4)
Não foram observadas dificuldades para os entrevistados em responder o
significado de APS. Entretanto, quando questionados sobre quais serviços de
saúde que compõe a APS, alguns entrevistados se mostraram inseguros e
confusos para responder. A maioria dos entrevistados citou corretamente a
Unidade Básica de Saúde (UBS) e a Unidade de Saúda da Família (USF) como
sendo os serviços integrantes da APS. Do total de entrevistados 33,3% citou
erroneamente como resposta: a equipe de saúde bucal, a endemias, o núcleo de
apoio à saúde da família (NASF), o consultório de rua, o centro de referência da
assistência social (CRAS), o centro de referência especializada da assistência
social (CREAS), o centro de atenção psicossocial (CAPS), a escola e os serviços
de urgência e emergência.
As equipes de saúde bucal, NASF e consultório de rua fazem parte da
APS, mas não se constituem como serviços com unidades físicas independentes;
o setor de endemias faz parte da vigilância sanitária; o CAPS compõe a Rede de
Atenção Psicossocial (RAPS); o CRAS e o CREAS fazem parte da Política
Nacional de Assistência Social; a escola faz parte do Ministério da Educação; e os
serviços de urgência e emergência compõem pontos de atenção que se
relacionam com a APS, mas que não integram a Atenção Básica.
A mais recente edição da PNAB (2012) reforça o compromisso da APS
como coordenadora do cuidado nas Redes de Saúde, articula a APS às ações
intersetoriais e de Promoção da Saúde, bem como, reconhece diversos formatos
de equipes para responder as necessidades de diferentes populações e
realidades
brasileiras.
Talvez,
essa
ampla
gama
de
possibilidades
de
conformação e atuação da APS tenha provocado dúvidas em alguns profissionais
em relacionar qual o serviço é essencialmente integrante da APS.
12
b) Classificação dos Casos de Saúde Mental
Foi solicitado que os entrevistados respondessem, de forma subjetiva, qual
a classificação que fariam para os casos de saúde mental observados em sua
prática cotidianas nos serviços de saúde. Como resultado observou-se que
61,90% dos entrevistados classificaram como sendo de leves – moderados,
23,81% como sendo leves, 9,52% não souberam classificar e 4,76% como sendo
graves. Essas classificações estão respectivamente representadas nas seguintes
falas:
“Os casos que chegam para mim nos grupos são leves –
moderados. Os leves chegam um pouco tristes, cabisbaixos, não
conversam muito, [...] mas aí depois de dois meses de aula já
estão comunicando, melhora o autocuidado da saúde, e começam
a se valorizar mais. Os casos moderados tem algum problema de
convívio /relacionamento, nesse sentido é aquele aluno que você
tem que dá um pouco mais de atenção, ele sempre fica para
conversar com você no final da aula, ele sempre tem alguma dor
[...]” (P5)
“[...] Acredito que a grande maioria de fato é de problemas leves,
poderiam ser resolvidos através da atuação da atenção primária
senão uma boa parcela deles pelo menos.”(P6)
“Eu não saberia classificar, eu acho que isso é uma falha do
sistema, eu acho que o mesmo que eu sinto aqui os nossos
funcionários também sentiriam em classificar de qual ordem que é
isso porque é algo que eu não percebo visualmente.” (P4)
“Eu acredito que seriam de casos graves. Por não ter o
profissional habilitado e suficiente dentro das unidades na APS
para acompanhar e dar mecanismos de ajuda. Então os pacientes
que começam leves se tornam moderados e estes se tornam
graves porque simplesmente não tem tratamento adequado,
dessa forma há uma grande medicalização.” (P11)
A pesquisa apontou que predominam os casos leves – moderados
seguidos pelos casos leves. Apesar de 9,52% dos entrevistados terem referido
não saber classificar, uma porcentagem maior dos profissionais referiram se sentir
inseguros para fazer essa tal classificação. As práticas de saúde mental são
atribuições de todos os profissionais de saúde, o cuidado em saúde mental não é
uma prática descolada das outras ações desenvolvidas na APS por isso,
13
independente de ser ou não profissional especialista da saúde mental é
importante se refletir sobre as ações realizadas cotidianamente e saber classificar
adequadamente a gravidade para direcionar o usuário ao acompanhamento
adequado a sua necessidade. Nesse quesito a formação e a capacitação
profissional são necessárias. (Cadernos AB Saúde Mental, 2013)
Muitos profissionais da saúde tiveram na sua formação a ênfase em
práticas focadas nos sintomas físicos e nas doenças. Isso impacta em
profissionais inseguros frente a sintomas subjetivos (não observáveis) e com uma
alta expectativa em resolver ou curar todos os sintomas do paciente. Entretanto,
na saúde mental não é possível corresponder a essa expectativa e o profissional
precisa compreender que o cuidado é processual. (BRASIL, 2013)
O alto uso de medicamentos psicofármacos e a opção por essa terapia
muitas vezes como o único recurso terapêutico disponível na APS apareceu como
preocupação bastante significativa nos profissionais como podemos observar nas
seguintes falas:
“Um dos problemas que a gente identifica é que mesmo o
problema leve é tratado com medicação, aí acaba gerando um
transtorno de fluxo na APS [...] Acaba sendo alta a taxa de
encaminhamentos para serviços especializados desses casos que
às vezes não seriam necessários, poderiam ser priorizados os
casos realmente mais graves.” (P6)
“O que a gente observa é uma supermedicalização de casos
leves. Uma alternativa são os fitoterápicos só que aí não adianta
substituir um medicamento pelo outro, o paciente precisa ter um
acompanhamento e entender como se comportar diante da
situação porque senão a pessoa acaba ficando dependente [...]”.
(P10)
“[...] a população está muito medicalizada nessas questões de
depressão e ansiedade [...], a pessoa não pode passar mais pelo
sofrimento, se perdeu alguém na família claro que vai ficar triste,
mas não pode ficar triste tem que dar um medicamento para a
pessoa.” (P14)
“[...] eu não posso negar a receita para um paciente que vai surtar
ou vai correr o risco de ocorrer uma convulsão e morrer
simplesmente porque eu não acredito na medicação ou ache que
o tratamento está errado. Então a gente dá continuidade ao erro.
O paciente que chega e diz para mim que toma o medicamento há
14
20 anos para dormir, não é agora que eu vou tirar, infelizmente ele
vai ter que continuar tomando.” (P19)
Essas
situações
relatadas
acabam
compondo
um
processo
de
medicalização social que vai transformando os sentimentos, os sofrimentos, as
vivências e as dores que até então eram acolhidas e cuidadas no ambiente
familiar e comunitário, em necessidades médicas. É preciso que haja um olhar
ampliado para os fatores de adoecimentos e que se considere os aspectos
subjetivos e sociais no processo saúde-doença. A ESF propõe a superação da
tradição medicalizante na saúde e a transformação de toda queixa em síndrome,
transtorno ou doença de caráter biológico descontextualizando-se a singularidade
do usuário e do território onde ele vive. (TESSER; POLI NETO; CAMPOS, 2010)
Os casos de transtornos mentais comuns se configuram como problemas
de menor gravidade tais como somatizações (queixas físicas sem explicação
médica) e sintomas mistos de ansiedade e depressão associados a problemas
psicossociais. Quando essas situações são acompanhadas pelas equipes,
individualmente ou nos grupos das UBSs observa-se melhora significativa dos
sintomas, a promoção da saúde e a autonomia no sujeito para que possa buscar
por respostas aos seus problemas. (BRASIL, 2013) Mas quando há a confirmação
de um transtorno de ansiedade, depressão ou somatização crônica, bem como o
comprometimento funcional com prejuízos nas diversas esferas da vida da
pessoa, é necessário se considerar o tratamento com medicamento.
Em todas as situações, o importante é ter um olhar integral para o sujeito
com queixa de saúde mental e se disponibilizar várias alternativas terapêuticas,
sem recorrer somente a um único recurso terapêutico e sem fragmentar o sujeito,
pois isso acaba por restringir as oportunidades de superação do paciente.
(DULCE, 2011)
É importante que o usuário possa ser acompanhado pela equipe da Saúde
da Família e ter o acompanhamento da medicação, nos casos necessários, bem
como ter a possibilidade de escutar a si mesmo, ser ouvido e perceber diferentes
formas de significar os seu sofrimento. (BRASIL, 2013)
15
c) Demandas de Saúde Mental na APS
Dentre as demandas de saúde mental os profissionais destacaram: as
doenças psicossomáticas, as renovações de receitas, as depressões, as
ansiedades, as violências, os problemas relacionados ao uso abusivo e
dependência de drogas, os transtornos comportamentais nas crianças e as
reações emocionais às dificuldades da vida. Os sintomas e as doenças mais
citadas entre os entrevistados foram as depressões e as ansiedades como
expresso na seguinte fala:
“Eu vejo muitos transtornos relacionados a ansiedade e também
relacionados a depressão. Eu acho que em torno de 90% do
casos...daí tem outras situações relacionadas a violência, ao
adoecimento devido ao uso de drogas que é muito forte nesse
bairro especifico.” (P2)
Segundo Lancetti e Amarante (2006), o acolhimento é um dispositivo
fundamental nas práticas de saúde que se dá através do modo de se escutar as
pessoas. Nesse sentido, evidenciou-se nas entrevistas uma preocupação de
alguns profissionais com a qualidade e com a produção do acolhimento realizado
pelos profissionais da APS, isso por conta da dificuldade de muitos desses em
identificar as necessidades, avaliar corretamente os casos de saúde mental, bem
como de direcionar ao usuário o acompanhamento necessário.
“O que me preocupa exatamente são as definições equivocadas.
Eu vejo muitas pessoas que são diagnosticas como
esquizofrênicas, e na verdade são muito mais crises conversivas
de outra ordem do que uma esquizofrenia clássica por exemplo.
Então eu tenho a impressão que a equipe da atenção primária tem
dificuldade de diagnosticar e ter uma linha de cuidado para esses
transtornos [...]” (P1)
Por se tratar de uma área de conhecimento complexa em que convergem
práticas interdisciplinares, transdisciplinares e intersetoriais, houve entrevistados
que relataram dificuldades para delimitar o próprio campo da saúde mental na
APS. (LANCETTI; AMARANTE, 2006)
16
“Então... eu já tenho até uma dificuldade aí do que é saúde
mental.” (P3)
Ficou destacado na pesquisa que muitos profissionais se acomodam e se
desresponsabilizam pelo acolhimento das queixas de saúde mental. Isso
evidencia a necessidade de se reforçar na prática a co-resposabilização que é
uma característica imprescindível para a saúde mental. A co-responsabilização é
importante para a efetividade das ações e para a criação de vínculos entre
profissionais e usuários. (LANCETTI; AMARANTE, 2006)
“Acho que falta um pouco da responsabilização em relação ao
paciente, fazer um acolhimento necessário e rico, uma escuta
qualificada. Desde quando chega o usuário na UBS eles já tem
isso de “ahh o paciente tá com esse problema, eu vou encaminhar
para o psicólogo”, [...] talvez haja falta de capacitação ou uma falta
de interesse também de quem está na APS em aprender também
a lidar com esses transtornos leves.” (P6)
Muitas vezes por acomodação, desinteresse e insegurança do profissional,
os casos de saúde mental são desenfreadamente encaminhados para os
psicólogos do NASF e para os serviços especializados tais como o CAPS, sem a
devida utilização de critérios.
“[...] eu percebo que a Psicologia e as outras categorias do NASF
ainda são vistos como profissionais especialistas, como um
ambulatório com a possibilidade de ter um especialista mais
próximo da unidade.” (P13)
“Então eu vejo que a dificuldade é pessoal assim de as pessoas
entenderem que eles também fazem saúde mental indiretamente
né... mesmo que não seja psicólogo o fato de você ouvir uma
pessoa não te torna psicólogo... é uma ferramenta... é uma coisa
do dia-a-dia”. (P8)
O NASF é orientado pelo referencial teórico-metodológico do apoio
matricial e se constitui como retaguarda especializada para as equipes da ESF.
As dimensões clínico-assistencial e técnico-pedagógico são os suportes
oferecidos pelo NASF que atua no mesmo espaço físico das equipes da ESF.
(BRASIL, 2014) É necessária a discussão acerca dos critérios de coresponsabilidade e encaminhamentos para que os serviços da APS não se
17
transformem em “ambulatórios especializados” e para que o usuário se sinta
amparado na rede de cuidado.
d) Ações de Saúde Mental realizadas na APS
Os casos de saúde mental que se apresentam nos serviços de saúde da
APS são oriundos da procura espontânea e da demanda programada do próprio
serviço, da rede assistencial das áreas da saúde, da educação, da assistência
social e da justiça. Historicamente as formas de acolhimento dessas demandas
foram através de práticas focadas na doença e centralizadas no atendimento
médico. Apesar de ainda persistir essa visão as entrevistas mostraram que houve
uma ampliação das práticas que agora também focam as ações preventivas e de
promoção. O acolhimento e o atendimento também tem sido realizados por
diferentes profissionais através de diferentes atividades na APS.
“Eu faço grupos, atendimentos individuais, avaliações né e
quando eu percebo assim que o paciente tem uma queixa que vai
muito além da causa física eu tento dar um olhar mais cuidadoso.”
(P7)
“[...] a gente faz algumas ações nas escolas de prevenção ao uso
de drogas, a gente faz ações nos grupos de tabagismo e a própria
atividade física ela esta muito relacionada com a qualidade de
vida.” (P6)
“[...] Temos o trabalho de apoio com a equipe que é de orientar
sobre o que é um transtorno leve/transtorno moderado o que é um
transtorno mais grave que é um tipo de apoio matricial.” (P9)
“[...] faço um levantamento de quem são os pacientes que estão
ali e que tipo de medicamento eles estão usando, então por conta
disso a unidade consegue observar um pouco melhor o que está
acontecendo.” (P12)
A partir desses relatos, percebe-se uma gama maior de ações de saúde
mental sendo realizadas na APS. O apoio matricial é um arranjo que visa dar
suporte às equipes de AP através do compartilhamento do trabalho com vistas a
produzir co-responsabilização e promover a qualidade e resolutividade das ações.
(CAMPOS, 2011)
18
e) Dificuldades e Sugestões
Com relação às dificuldades no acolhimento e no acompanhamento dos
casos de saúde mental na APS, percebeu-se muita angústia nos profissionais que
delongaram mais nos relatos, como numa espécie de desabafo. Foram
destacados os seguintes itens: problemas de relacionamento com a coordenação
local das unidades, preconceito com as situações de saúde mental, estrutura
física inadequada das unidades, formação profissional inadequada, problemas no
processo de trabalho e questões relacionadas à rede assistencial e fluxos.
“[...] Então essas coordenadoras que são todas da enfermagem não
compreendem a saúde mental, elas tentam fragmentar a equipe do NASF [...]”
(P1)
“[...] muito preconceito, a concepção que as pessoas tem em relação a saúde
mental de modo geral [...]”. (P17)
“A estrutura física própria da unidade, [...] não tem espaço nem pra fazer uma
reunião de equipe, para eventualmente fazer um atendimento individual.” (P2)
“[...] eu não tive formação sobre saúde mental... fiz poucos estágios na área
clínica, eu me sinto despreparada [...].” (P3)
“O próprio processo de trabalho na atenção básica que tem a dificuldade de
incorporar a demanda de subjetividade, de trabalhar com processos [...]” (P3)
“Falta compreensão do fluxo em saúde mental para outros
serviços, falta referencia e contra referencia [...] Tb a necessidade
de conhecer a rede para se trabalhar em rede para poder se
responsabilizar.” (P10)
“A maior limitação que a gente tem na UBS é que não há tempo
devido o grande número de consultas [...] e nem tranquilidade
para oferecer uma abordagem mais completa [...] quando você
fica mais que 10 minutos com um paciente na sala
invariavelmente alguém da equipe bate na porta para saber o que
esta acontecendo [...]” (P21)
19
Os relatos acima mostram sob a ótica dos entrevistados algumas barreiras
para o cuidado especificamente em saúde mental na APS. O preconceito com a
área da saúde mental, principalmente pelo profissional da saúde, pode impactar
negativamente na produção do cuidado através da negligência e da não
valorização da queixa de fundo emocional do paciente. (BRASIL, 2013) Nesse
sentido, é importante que haja orientação, esclarecimentos de dúvidas e mitos
sobre os sintomas e transtornos mentais.
O conceito de integralidade é interessante para analisarmos essas
dificuldades relatadas, com base na definição de legal (BRASIL, 1990) a
integralidade é concebida como um conjunto articulado de ações e serviços de
saúde, preventivos e curativos, individuais e coletivos nos diferentes níveis de
complexidade. As dificuldades relacionadas ao processo de trabalho na UBS
devido a não compreensão dos aspectos subjetivos pela equipe e coordenação
local; a desarticulação dos membros das equipes, principalmente do NASF e a
falta de espaço físico e relacional para se oferecer uma escuta completa,
requerem a reflexão sobre a incorporação do conceito de integralidade nas
práticas cotidianas e na organização dos serviços. Segundo Cecílio (2001, p.116),
“a integralidade da atenção, no espaço singular de cada serviço de saúde,
poderia ser definida como esforço da equipe de saúde de traduzir e atender, da
melhor forma possível, tais necessidades”, ou seja, a integralidade focalizada. E
considerando os déficits na formação dos profissionais, a ênfase da gestão
deveria ser no sentido de melhorar a capacidade de escuta e atenção às
necessidades de saúde de forma ampliada. (CECÍLIO, 2001)
Sobre a dificuldade com o trabalho em rede, há também que se considerar
a integralidade no nível “macro” que se refere a articulação entre os serviços
podendo ser definida também como a “integralidade ampliada”, nesta há
“articulação em rede, institucional, intencional, processual, das múltiplas
integralidades focalizadas [...], que se articulam em fluxos e circuitos, a partir das
necessidades reais das pessoas”. (CECÍLIO, 2001, p.119) Sobre as dificuldades
com a condução dos usuários pela rede é algo que precisa ser refletido para
possa haver suporte às necessidades do usuário e melhora na qualidade do
cuidado.
20
Nesse sentido, é importante tomarmos como eixo o conceito de
integralidade nas suas dimensões da organização dos serviços, do conhecimento
e das práticas dos trabalhadores da saúde.
No que diz respeito a sugestões para melhorar a saúde mental na APS,
buscou-se analisar a implicação dos profissionais com a temática da saúde
mental relatada. Ao contrário do que apareceu no item relacionado às
dificuldades, nas sugestões houve certa resistência em responder, e alguns
consideraram a questão como sendo difícil.
“Sinceramente eu nunca parei para pensar no que a gente poderia fazer pra poder
melhorar esse fluxo da saúde mental.” (P19)
“É preciso urgentemente capacitar os profissionais que estão trabalhando.” (P11)
“Olha eu acho que a gente teria que começar a trabalhar em rede mesmo né
porque o trabalho em rede eu acho que ele está na teoria, não está na pratica...”
(P7)
“Fortalecer e ampliar o número de NASF para que talvez a gente
consiga por meio do apoio matricial fazer algumas ações na
atenção primária, isso inclui também ter um psiquiatra compondo
a equipe do NASF o que é possível de acordo com a portaria [...]”
(P16)
“Então acho que nessa discussão era importante que todos os
níveis se apropriassem do cuidado em saúde mental porque a
gente tem visto bastante negação de atendimento, dificuldades de
acesso quando tem uma questão de saúde mental envolvida, até
o próprio SAMU não sabe exatamente o que fazer nessa hora em
que ele é acionado. E a gente precisa ter também um fluxo de
saúde mental no município né”. (P18)
Para melhorar a saúde mental na APS os profissionais sugeriram: a
capacitação dos profissionais das equipes, o trabalho em rede, o fortalecimento e
a ampliação das equipes do NASF com a inclusão do profissional psiquiatra e a
responsabilização pelos casos de saúde mental por todos os níveis de
complexidade. O conceito de rede deve ser organizado com base na
horizontalidade entre os serviços entre os diferentes pontos de atenção e os
fluxos devem ser construídos de acordo com a necessidade da região de forma
objetiva e passível de mudanças e avaliações.
21
A necessidade de capacitação dos profissionais foi algo que apareceu em
100% das entrevistas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente pesquisa teve o intuito de apresentar os conhecimentos de
diferentes categorias profissionais que atuam na Saúde da Família acerca das
concepções de APS e sua interface com a saúde mental.
A maioria dos profissionais de saúde conceituou adequadamente APS,
mas tiveram dificuldades em apontar quais os serviços de saúde que compõe
essa rede. Com relação à saúde mental, a maioria dos profissionais avaliou as
demandas como sendo predominantemente leves-moderadas, e apontaram como
grande preocupação a alta medicalização dessas situações.
Com relação às dificuldades evidenciou-se a falta de organização da rede
de saúde mental municipal, falta de estrutura nas unidades, problemas no
processo de trabalho e profissionais com qualificação inadequada. Nessa
temática percebeu-se a angústia dos entrevistados, os relatos foram mais
extensos como numa espécie de desabado. Na sessão de sugestões para os
problemas
evidenciados
houve
colocações
bem
pertinentes
tais
como
organização da rede municipal de saúde mental, capacitação dos profissionais da
APS, mais investimento da gestão municipal, fortalecimento do NASF e a
necessidade
de
que
outros
níveis
de
atenção
sejam
qualificados
e
comprometimentos com o cuidado em saúde mental. Isso significa que muitos
desses profissionais refletem a sua prática. Entretanto alguns ainda remetem a
gestão municipal todos os problemas, sem se responsabilizar também por esses
acontecimentos, isso se evidenciou no momento de apresentar sugestões para os
problemas.
Uma contradição que se destaca é que apesar de o município contar com
profissionais qualificados academicamente com pós-graduação na área da saúde
pública principalmente, esses profissionais se mostraram incapacitados para
22
atender a demanda de saúde mental. Essa situação remete ao questionamento
da formação oferecida pelos cursos de especialização em saúde pública, pois ou
não comtemplam a saúde mental ou a apresentam de forma superficial.
Dessa forma, percebeu-se que o olhar dos profissionais que atuam nos
serviços de saúde, diretamente com o usuário, é interessante para a análise da
situação de saúde de uma região e pode colaborar em muito com a gestão no
momento de definir e implementar ações para responder uma necessidade de
saúde.
REFERÊNCIAS
ANDRADE, L.O. M.; BARRETO, I. C. H. C.; BEZERRA, R. C. Atenção primária à
saúde e estratégia saúde da família. In: Tratado de Saúde Coletiva. Hucitec;
Fiocruz, 2006. p. 783-836.
BARDIN, L. Definição e relação com as outras ciências. A inferência. In:______.
Análise de conteúdo. 3. Ed. Lisboa: Edições 70, 2004. Cap. 2. P. 37-41 p.
BRASIL. Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde. Relatório final da 8ª
Conferência Nacional de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 1986. 21p.
BRASIL. Lei nº 8080 de 19 de setembro de 1990. Brasília, DF, 1990.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica / Ministério da Saúde.
Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Saúde Mental. Departamento de Atenção Básica. Caderno de
Atenção Básica. 34. Ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Departamento de
Atenção Básica. Caderno de Atenção Básica. 39. Ed. Brasília: Ministério da
Saúde, 2014.
CAMPOS, R. O. et al. Saúde mental na atenção primária à saúde: estudo
avaliativo em uma grande cidade brasileira. Ciênc. saúde coletiva, v. 16, n. 12,
p. 4643-4652, 2011.
CECÍLIO, L. C. D. O. (2001). As necessidades de saúde como conceito
estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção em saúde. In: Os
23
sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde (pp. 113-126).
IMS ABRASCO.
DULCE, H.CH. et al. Guia Prático de Matriciamento em Saúde Mental. Ministério
da Saúde: Centro de Estudo e Pesquisa em Saúde Coletiva, 2011.
LANCETTI, A.; AMARANTE, P. Saúde mental e Saúde coletiva. In: Tratado de
Saúde Coletiva. Hucitec; Fiocruz, 2006. p. 615-634.
NEGRI, B, WERTHEIN, J. Apresentação. In: STARFIELD, B, organizador.
Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e
tecnologia. Brasília: Organização das Nações Unidas para a Educação, a
Ciência e a Cultura/Ministério da Saúde; 2002.
Organização Pan-Americana da Saúde. A atenção à saúde coordenada pela APS:
construindo as redes de atenção no SUS: contribuições para o debate. /
Organização. Pan-Americana da Saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da
Saúde, 2011. 113 p.: il. (NAVEGADORSUS, 2).
Plano Municipal de Saúde, 2014 – 2017.
STARFIELD, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde,
serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO; Ministério da Saúde; 2002.
SUMAR, N., FAUSTO, M. Atenção Primária à Saúde: a construção de um
conceito ampliado. JMPHC. Journal of Management and Primary Health Care,
América
do
Norte,
5,
jul.
2014.
Disponível
em:
http://www.jmphc.com/ojs/index.php/01/article/view/182. Acesso em: 18 Ago.
2014.
TANAKA, Oswaldo Yoshimi; RIBEIRO, Edith Lauridsen. Ações de saúde mental
na atenção básica: caminho para ampliação da integralidade da atenção. Ciênc.
saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 2, Apr. 2009.
Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S14138123200900020001
6&lng=en&nrm=iso>.
Acessado
em: 01 Jun. 2013. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232009000200016.
TESSER, Ch. D.; POLI NETO, P.; CAMPOS, G. W. S. Acolhimento e (des)
medicalização social: um desafio para as equipes de saúde da família. Ciênc.
saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, supl. 3, Nov. 2010.
Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232010000900036. Acesso
em: 20 Set.
24
ANEXOS
QUESTIONÁRIO:
Identificação:
1.Sexo: _________
2.Idade: ________
3.Ano que concluiu a graduação:
4.Pós-graduação e ano de conclusão:
5.Situação profissional:
6.Tempo de atuação no cargo/atividade:
Perguntas:
1. O que significa Atenção Primária para você?
2. Quais são os problemas de saúde mental que você observa?
3. Quais ações psicossociais você desempenha para atender aos problemas de
saúde mental?
4. Que barreiras você encontra para atender aos problemas de saúde mental?
5. Quais os serviços de apoio que são disponibilizados no município?
6. Quais as estratégias que tem melhor respondido a demanda de saúde mental
na APS?
7. Que propostas você faria para qualificar a atenção em saúde mental na APS
de Londrina?
25
26
27
28
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa para o desenvolvimento do meu
trabalho de conclusão do curso de Especialização de Gestão em Saúde pela
Universidade Federal de São Paulo/UNIFESP com o título “Análise das Estratégias de
atenção Psicossocial desenvolvidas na Atenção Primária em Saúde”. O objetivo desse
estudo é analisar as estratégias de atenção psicossocial realizadas no contexto da
Atenção Primária em Saúde (APS) dos profissionais que atuam em ações de Saúde
Mental, bem como compreender a avaliação que fazem de suas práticas em saúde
mental na Atenção Primária em Saúde.
Gostaria de contar com a sua participação, esclarecendo que esta participação é
voluntária, se você não quiser participar isso não implicará em prejuízos financeiros ou
assistenciais para você ou qualquer pessoa próxima. Para participar desta pesquisa não
haverá nenhum custo para você ou para o serviço de saúde. Uma vez participante do
presente estudo você tem todo o direito de desistir em qualquer momento.
Sua participação nesta pesquisa consistirá em responder as perguntas formuladas neste
questionário. Sua resposta ao questionário não representará qualquer risco de ordem
física ou psicológica para você. A pesquisa trará como benefícios maior conhecimento
sobre o tema abordado, sem benefício direto para você.
As informações fornecidas por você serão confidenciais e de conhecimento apenas da
pesquisadora e orientadores responsáveis. Os sujeitos da pesquisa não serão
identificados em momento algum, mesmo quando o resultado da pesquisa for divulgado.
A pesquisa será feita através de anotações e entrevistas gravadas exclusivamente para
este estudo. Esses dados serão arquivados sob a responsabilidade da pesquisadora e ao
término de cinco anos serão destruídos.
Esta pesquisa foi apresentada ao Comitê de Ética e Pesquisa da UNIFESP e aprovada
em todas as instancias da Universidade. Em caso de dúvidas, estas poderão ser
esclarecidas com a pesquisadora e/ou orientadores abaixo identificados ou com o Comitê
de Ética e Pesquisa da UNIFESP, pelo telefone /FAX (011) 5539-7162 – E-mail:
[email protected].
_________________________________
Pesquisadora: Marisa Silva de Oliveira
End. Rua Juhei Muramoto, n°177, Bloco
06, Casa 03. Bairro: Jardim Tókio.
Fone: (43) 9614 - 7053
__________________________________
Orientadores: Prof.ª. Marcia Liberal e
Valter Palmieri Junior
Aceite:
Eu, _______________________________________, RG _________________, aceito
participar da presente pesquisa e afirmo que fui esclarecido (a) sobre os motivos da
realização deste trabalho, os riscos aos quais estou submetido (a) e tenho ciência de que
minha participação é voluntária.
Assinatura do participante: _____________________________________ Data:
Assinatura da pesquisadora: ____________________________________ Data: