FORMULÁRIO DE CARTA DE PARTICIPAÇÃO EM ASSEMBLEIA GERAL A DIRIGIR AO PRESIDENTE DA MESA (*) Ao Exmo. Senhor Presidente da Mesa da Assembleia Geral da SEMAPA – Sociedade de Investimento e Gestão, SGPS, S.A. Av. Fontes Pereira de Melo, n.º 14, 10.º 1050-121 Lisboa Assunto: Assembleia Geral de Accionistas de 23 de Junho de 2015 Exmo. Senhor: Nome/ Firma do Accionista: ___________________________________ Morada/ Sede: _____________________________________________ Código Postal: _____________________________________________ NIF/ NIPC: ________________________________________________ na qualidade de accionista da SEMAPA – Sociedade de Investimento e Gestão, SGPS, S.A. titular de ____________ acções, com direito de voto, vem manifestar a V. Exa., nos termos e para os efeitos do disposto no número 3 do artigo 23.º-C do Código dos Valores Mobiliários, a intenção de participar na Assembleia Geral da Semapa a realizar no próximo dia 23 de Junho de 2015. Para este efeito, foi solicitado ao ______________________________________ [identificação do Intermediário Financeiro junto do qual se encontra aberta a conta de registo individualizado na qual estão inscritas as referidas acções] que, até às 23:59 horas (GMT) do dia 16 de Junho de 2015, envie a V. Exa. informação sobre o número de acções representativas do capital social desta sociedade registadas em meu nome às 00:00 horas (GMT) do dia 16 de Junho de 2015, nos termos do artigo 23.º-C, número 4 do Código dos Valores Mobiliários. Com os melhores cumprimentos, ___________________________________________ (assinatura(s) do Accionista/ representante) (*) Esta declaração deverá ser enviada ao Presidente da Mesa da Assembleia Geral da Semapa por forma a ser recebida até às 23:59 horas (GMT) do dia 15 de Junho de 2015.