AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO DO SEGURO DPVAT
Nº DO SINISTRO
CAMPO PREENCHIDO PELA SEGURADORA
Este formulário deve ser preenchido exclusivamente com GDGRVGREHQHˉFL£ULR da indenização do Seguro DPVAT, nunca com dados de terceiros,
ainda que esses sejam procuradores. Recomenda-se o preenchimento em letra de forma e sem rasuras, para evitar atraso no recebimento da
indenização no banco.
EU,__________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
PORTADOR(A) DO RG Nº __________________________________________EXPEDIDO POR _____________________________________EM ______ /_______ /_______ E
-
CPF
/CNPJ
-
-
, PROFISSÃO____________________
E RENDA MENSAL DE R$______________ ( * ) NA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO(A) DO VALOR REFERENTE À INDENIZAÇÃO / REEMBOLSO DO
SEGURO DPVAT DA VÍTIMA ____________________________________________________, AUTORIZO A SEGURADORA LÍDER DOS CONSÓRCIOS DO SEGURO
DPVAT A EFETUAR O CRÉDITO, DE ACORDO COM AS INFORMAÇÕES ABAIXO PRESTADAS.
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LOCAL E DATA
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______________________________________________________________________
ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO
ATENÇÃO
- O Seguro DPVAT garante indenização de R$13.500,00HPFDVRGHPRUWHYDORUTXHVHU£SDJRDRVOHJ¯WLPRVEHQHˉFL£ULRVREHGHFHQGR¢OHJLVOD©¥RYLJHQWH
na data do acidente), indenização de DW«5HPFDVRGHLQYDOLGH]SHUPDQHQWH (valor que varia conforme a gravidade das sequelas e de acordo com a
tabela de seguro prevista na lei 11.945/2009) e reembolso de DW«5HPFDVRGHGHVSHVDVP«GLFRKRVSLWDODUHV.
- Para acompanhar o processo de análise do pedido de indenização, acesse www.dpvatsegurodotransito.com.br ou ligue para o SAC DPVAT 0800-0221204.