ISSN 1981-8289
ÓRGÃO OFICIAL DE PUBLICAÇÃO CIENTÍFICA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA
EDITORIAL
Fragilidade: como reconhecer e evitar?.............................................................................................................................225
Maysa Seabra Cendoroglo
ARTIGOS ORIGINAIS
Síndrome metabólica em idosos remanescentes da Comunidade dos Quilombos – Macapá, Amapá........................................226
Ana Laura Carvalho Leite Medeiros, Karla Helena Coelho Vilaça, Graziella França Bernardelli Cipriano, Carlos Roberto Carvalho Leite, Adriano Bueno Tavares
Fenótipo de fragilidade: quais itens são mais frequentes em um grupo de idosos de Belo Horizonte?.....................................237
Cintia da Silva Freire Jardim, Sheila Alves Gomes Tomaz, Vanessa Gomes da Silva, Silvia Lanziotti Azevedo da Silva, Rosângela Corrêa Dias
Associação entre autopercepção da saúde e síndrome da fragilidade em idosos....................................................................246
Juliana Lustosa Torres, Rosângela Corrêa Dias, Silvia Lanziotti Azevedo da Silva
Efeito do exercício agudo realizado na plataforma vibratória sobre o equilíbrio estático e dinâmico de idosos........................254
Marcelo Bigliassi, Erick Garcia Figueira da Costa, Franciele Fernanda Souza, Denilson de Castro Teixeira, Rubens Alexandre da Silva Júnior, Raymundo Pires Junior, Leandro
Ricardo Altimari
ARTIGOS DE REVISÃO
Dispositivos auxiliares de marcha: orientação quanto ao uso, adequação e prevenção de quedas em idosos............................261
Soraia Fernandes das Neves Glisoi, Juliana Hotta Ansai, Tamara Oliveira da Silva, Fernanda Pretti Chalet Ferreira, Aline Thomaz Soares, Kelem de Negreiros Cabral, Celisa
Tiemi Nakagawa Sera, Sérgio Paschoal
Biomarcadores na doença de Alzheimer............................................................................................................................273
Karen Cecília de Lima Torres, Rodrigo Ribeiro dos Santos, Filipe Camilo Mapa, Flávia Lanna de Moraes, Edgar Nunes de Moraes, Marco Aurélio Romano Silva
Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde do idoso por meio do SF-12...................................................................283
Keila Cristianne Trindade da Cruz, Déborah Cristina de Oliveira, Maria José D’Elboux
COMUNICAÇÃO BREVE
Fragilidade na doença renal crônica..................................................................................................................................293
Henrique Novais Mansur, Marcus Gomes Bastos
INTRUÇÕES AOS AUTORES.....................................................................................................................................................299
VOLUME 6 • NÚMERO 3 • JUL/AGO/SET 2012
ISSN 1981-8289
ÓRGÃO OFICIAL DE PUBLICAÇÃO CIENTÍFICA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA
EDITORIAL
Fragilidade: como reconhecer e evitar?.............................................................................................................................225
Maysa Seabra Cendoroglo
ORIGINAL ARTICLES
Metabolic syndrome in elderly remnants from Quilombo Community – Macapá, Amapá........................................................226
Ana Laura Carvalho Leite Medeiros, Karla Helena Coelho Vilaça, Graziella França Bernardelli Cipriano, Carlos Roberto Carvalho Leite, Adriano Bueno Tavares
Phenotype of frailty: which items are more frequent in a group of community-dwelling elderly of Belo Horizonte?................237
Cintia da Silva Freire Jardim, Sheila Alves Gomes Tomaz, Vanessa Gomes da Silva, Silvia Lanziotti Azevedo da Silva, Rosângela Corrêa Dias
Association between self-rated health and frailty in elderly................................................................................................246
Juliana Lustosa Torres, Rosângela Corrêa Dias, Silvia Lanziotti Azevedo da Silva
Effects of acute exercise realized in vibratory platform on static and dynamic equilibrium in elderly people...........................254
Marcelo Bigliassi, Erick Garcia Figueira da Costa, Franciele Fernanda Souza, Denilson de Castro Teixeira, Rubens Alexandre da Silva Júnior, Raymundo Pires Junior,
Leandro Ricardo Altimari
REVIEWS
Auxiliary devices for walking: guidance, demands and falls prevention in elderly.................................................................261
Soraia Fernandes das Neves Glisoi, Juliana Hotta Ansai, Tamara Oliveira da Silva, Fernanda Pretti Chalet Ferreira, Aline Thomaz Soares, Kelem de Negreiros Cabral, Celisa
Tiemi Nakagawa Sera, Sérgio Paschoal
Biomarkers in Alzheimer disease......................................................................................................................................273
Karen Cecília de Lima Torres, Rodrigo Ribeiro dos Santos, Filipe Camilo Mapa, Flávia Lanna de Moraes, Edgar Nunes de Moraes, Marco Aurélio Romano Silva
Assessment of quality of life related to health of the elderly through the SF-12....................................................................283
Keila Cristianne Trindade da Cruz, Déborah Cristina de Oliveira, Maria José D’Elboux
BRIEF COMUNICATION
Frailty in chronic kidney disease.......................................................................................................................................293
Henrique Novais Mansur, Marcus Gomes Bastos
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS..............................................................................................................................................299
VOLUME 6 . NÚMERO 3 . JUL/AGO/SET 2012
Geriatria & Gerontologia
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PARÁ
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PARAÍBA
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2a Vice-Presidente: Mirian Lucia Trindade
Diretor Científico: João Borges Virgolino
ERRATA
Na Edição ABR/MAI/JUN 2012, Volume 6 - Número 2, página 148, publicamos erroneamente a Conclusão do
Artigo “O estilo defensivo dos cuidadores de pacientes oncológicos em cuidados paliativos”. A nota abaixo
refere-se à Conclusão correta:
O estilo defensivo dos cuidadores de pacientes
oncológicos em cuidados paliativos
The defensive style of caregivers of oncology patients in palliative care
Rejimara Alves Fernandes1, Marta Solange Streicher Janelli da Silva2, Eda Schwartz3
CONCLUSÃO
Residente no Programa
de Residência Integrada
Multiprofissional em Saúde
Área de Concentração: Atenção
a Saúde Oncológica da
Universidade Federal de Pelotas
(UFPEL), Pelotas, RS, Brasil.
2
Orientadora, mestre em
Educação Física e professora
assistente da UFPEL.
3
Co-orientadora, doutora em
Enfermagem e professora adjunta
da UFPEL.
1
Este estudo evidenciou que os cuidadores de pacientes oncológicos em cuidado paliativo com internação domiciliar apresentam com maior intensidade
as defesas pertencentes ao estilo defensivo maduro, como a antecipação. Essas
defesas são a principal manifestação das angústias, como modelo de proteção
aos cuidados prolongados e às sobrecargas geradas por se prestar assistência
ao familiar doente.
Isso indica que esses cuidadores manifestam um bom enfrentamento da
situação vivenciada, demonstrando resiliência, o que não significa que o indivíduo saia da crise ileso, mas que se adapta ao contexto, superando as condições
adversas. É possível observar também que as mulheres apresentam maior
intensidade do estilo defensivo maduro, talvez por estarem mais preparadas
para vivenciar a sobrecarga da assistência continuada, que já vem imposta
pelo estigma de elas serem responsáveis pelo cuidado dos familiares doentes.
Dessa forma, os mecanismos maduros sugeriram a evolução do processo
adaptativo e sua maturidade enquanto indivíduo que oferece cuidados a seu
familiar em processo de fim de vida, e o amadurecimento da vida humana é
acompanhado pela evolução desses processos adaptativos.
A contribuição desta pesquisa foi identificar o estilo defensivo e as defesas
que pontuaram maior intensidade nos cuidadores de pacientes oncológicos
em cuidados paliativos. Como eixo para futuros estudos propõe-se a verificação das causas da maior utilização dessa defesa específica, e a necessidade de
fortalecer de forma hierárquica e assertiva o uso frequente do estilo defensivo
maduro e de defesas mais adaptativas.
Editorial
Fragilidade: como reconhecer e evitar?
O envelhecimento se caracteriza por declínio de vários sistemas do organismo. No
entanto, o espectro das diferentes possibilidades de envelhecer é muito amplo. Em um
extremo podemos observar o envelhecimento ativo enquanto em outro encontraremos a
fragilidade caracterizada por baixa reserva funcional, maior sucetibilidade à dependência e morte. A identificação de como está se dando o envelhecimento é muito importante a nível individual para que medidas intervencionistas e preventivas possam otimizar
esse processo e permitir que o idoso envelheça de forma ativa. A nível populacional, a
identificação da população frágil e particularmente dos pré-frágeis, é fundamental para
o estabelecimento de políticas públicas e equacionamento do sistema de saúde. A relevância dessa percepção é mundial e muitos critérios tem sido identificados para que a
prática clínica, geriátrica e gerontológica possa incluir essa abordagem. A perda de peso,
a exaustão, a fraqueza muscular, a baixa velocidade de caminhada e a pouca atividade física são critérios que vem sendo utilizados para identificar esse perfil de envelhecimento.
Na revisão sistemática publicada no JAGS em 2011, a velocidade de marcha e a cognição
foram apontadas como ferramentas importantes no screening desses pacientes. O equilíbrio e a flexibilidade, também tem sido propostos por especialistas. No Brasil o estudo
FIBRA apresenta resultados populacionais alarmantes e esclarecedores da nossa realidade. O reconhecimento dessa situação nos desafia a buscar alternativas de prevenção e
medidas de contenção desse processo para que os idosos brasileiros possam envelhecer
com qualidade de vida.
Maysa Seabra Cendoroglo
Editora
Síndrome metabólica em idosos quilombolas
Artigo Original
Síndrome metabólica em idosos remanescentes
da Comunidade dos Quilombos – Macapá, Amapá
Metabolic syndrome in elderly remnants from Quilombo Community – Macapá, Amapá
Ana Laura Carvalho Leite Medeiros¹, Karla Helena Coelho Vilaça¹, Graziella França
Bernardelli Cipriano¹, Carlos Roberto Carvalho Leite², Adriano Bueno Tavares²
RESUMO
Universidade Católica de Brasília
Brasília, DF, Brasil.
2
Universidade Federal da Paraíba
João Pessoa - PB, Brasil.
1
Objetivo:Comparar a prevalência da síndrome metabólica (SM) com diferentes critérios de classificação
e perfil lipídico em idosos remanescentes dos quilombos. Métodos: Foram avaliados 110 idosos, 54
remanescentes dos quilombos (IRQ), média de idade 71,1 ± 9,6 anos. A classificação para SM ocorreu pela
International Diabetes Federation (IDF) e National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III
(NCEP/ATPIII). Os IRQ foram pareados e comparados a um grupo controle de 56 idosos não remanescentes
dos quilombos (INRQ) com idade média 68,8 ± 5,7 anos. Foram submetidos a uma entrevista, avaliação
clínica, antropométrica e bioquímica. Resultados: A prevalência de SM entre os IRQ foi de 18,5% e 38,9%,
e nos INRQ foi de 34% e 64,3%, pelos critérios do NCEP/ATPIII e da IDF. Pelo NCEP/ATPIII, o critério de SM
mais prevalente foi baixo HDL-c. No perfil lipídico dos grupos, houve diferença de colesterol total (p ≤
0,037), (VLDL p ≤ 0,001) e triglicerídeos (p ≤ 0,001). Os IRQ apresentaram redução na glicemia de jejum e
triglicerídeos. Conclusão: Os IRQ apresentaram menor prevalência de SM em ambas as definições e valores
significativamente menores de triglicerídeos, colesterol total e VLDL-c.
Palavras-chave: síndrome X metabólica, fatores de risco, idoso, grupos étnicos.
ABSTRACT
Objective:To compare the prevalence of the metabolic syndrome (MS) with different classification criteria
and lipid profile in elderly remnants from Quilombo (IRQ). Methods: We evaluated 110 elderly, IRQ 54,
the criteria for MS was to the International Diabetes Federation (IDF) and National Cholesterol Education
Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP/ATPIII). They were compared to 56 elderly no remnants of a
Quilombo (INR) submitted to an interview, and underwent clinical, anthropometric and biochemical
evaluation. Results: The prevalence of MS among IRQ was 18.5% and 38.9%, and INRQ was 34% and 64.3%
by NCEP/ATPIII and IDF. NCEP/ATPIII, the most prevalent criterion of MS was low HDL-c. Lipid profile of the
groups was no difference in total cholesterol (p ≤ 0.037), VLDL (p ≤ 0.001) and triglycerides (p ≤ 0.001).
Conclusion: The IRQ had a lower prevalence of MS in both settings and lower levels of triglycerides, total
cholesterol and VLDL-C.
Keywords: Metabolic syndrome X, risk factors, aged, ethnic groups.
Endereço para correspondência: Graziella França Bernardelli Cipriano - Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Gerontologia - Universidade Católica de Brasília
(UCB) - SGAN 916 Módulo “B”. Av. W5 Norte, Sala 132 - Asa Norte - Brasília - DF - CEP: 70790-160 - Telefone: (61) 3448 7228, 3448 7229 - E-mail: [email protected];
[email protected]
INTRODUÇÃO
A síndrome metabólica (SM) é caracterizada pela interação de fatores de risco cardiovascular, relacionados à deposição central de
gordura e à resistência à insulina.1 Apesar de
intensas pesquisas, ainda não há um consenso sobre os critérios que definem a SM. Desta forma, as principais definições atualmente
utilizadas são do National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III
(NCEP/ATPIII)2 e da International Diabetes
Federation (IDF),2 que incluem os critérios de
obesidade central, hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes mellitus (DM).3,4
Em estudos de prevalência sobre SM,
têm-se identificado diferenças importantes
deste parâmetro, o que demonstra variabilidade em relação ao gênero, entre diferentes
regiões e grupos étnicos,5-7 bem como critérios para classificação, podendo propiciar
diagnósticos inespecíficos.8
Em um estudo realizado na Venezuela,9
demonstrou-se que a prevalência de SM aumenta com a idade e com a obesidade e
observou-se que a obesidade, a hipertensão
arterial sistêmica (HAS) e a história familiar de DM apresentam associação com a
SM. Além disso, verificou-se maior prevalência de SM no grupo de mestiços. Entre as
mulheres, não se observaram diferenças em
relação às etnias.
Velásquez-Meléndez et al.10 estudaram
uma população brasileira rural e observaram
maior prevalência de SM entre mulheres idosas. Outros estudos,11,12 utilizaram os critérios
da Organização Mundial da Saúde (OMS) e revelaram maior prevalência de SM em indivíduos com idade superior a 55 anos.
No Brasil, país reconhecidamente miscigenado, há carência de estudos epidemiológicos, demográficos e pesquisas em
saúde sobre os diversos grupos étnicos
227
existentes, principalmente no que se refere às populações tradicionais, como as indígenas e quilombolas. 13,14
Os remanescentes das comunidades dos
quilombos são caracterizados como grupos
étnico-raciais, segundo critérios de autoatribuição, com trajetória histórica própria, dotados de relações territoriais específicas, com
presunção de ancestralidade negra relacionada à resistência à opressão histórica sofrida.15
A Secretaria Especial de Promoção da Igualdade Racial (Seppir, 2010) estima a existência
de 3.900 comunidades quilombolas em todo
o país, acrescentando que tais comunidades
corresponderiam a 325 mil famílias, numa
razão de pouco mais de oitenta famílias por
comunidade.16,17 Especificamente no caso de
idosos que fazem parte de comunidades remanescentes dos quilombos, não se conhecem pesquisas que demonstrem aspectos
epidemiológicos dessa população, dada a ausência de informações específicas e correntes
sobre condições de vida e saúde.17,18
Nesse contexto, o presente estudo visou a
obter e comparar a prevalência de SM em idosos de uma comunidade remanescente de quilombo (IRQ) com uma amostra de idosos não
remanescentes (INRQ) do Estado do Amapá,
utilizando-se as definições do NCEP-ATPIII e
da IDF, assim como apresentar características
gerais e antropométricas e o perfil lipídico
dessas populações.
MÉTODOS
O estudo foi caracterizado como analítico observacional transversal. Na pesquisa
foram avaliados 110 idosos, sendo 54 remanescentes de uma comunidade de quilombos
do Curiaú, localizada na área de Proteção
Ambiental do Rio Curiaú, no município de
Macapá, Amapá, Brasil. Foram elegíveis para
a pesquisa os idosos com idade igual ou supe-
228
Geriatria & Gerontologia
rior a sessenta anos, de ambos os sexos, que
apresentavam condições físicas, cognitivas e
intelectuais que permitissem a realização da
avaliação clínica, antropométrica e bioquímica. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal
do Amapá, sob o número 039/08. O termo de
consentimento livre e esclarecido foi assinado pelos responsáveis autorizando a participação da pesquisa.
Grupo controle
O grupo controle (GC) contou com 56 idosos, com idade média de 68,8 ± 5,7 anos, sendo 37 do gênero feminino. O GC foi recrutado
aleatoriamente a partir de grupos de convivência de idosos da cidade de Macapá, sendo
submetidos a uma entrevista para descartar a
possibilidade de pertencerem à comunidade
remanescente do quilombo. Posteriormente,
o GC foi submetido ao mesmo protocolo de
avaliação dos IRQ.
Avaliação clínica
Os idosos foram avaliados a partir de uma
entrevista clínica composta por dados sociodemográficos. Os voluntários foram submetidos a uma avaliação clínica e anamnese médica, na qual se procedeu uma aferição da pressão arterial (PA), seguindo as recomendações
da V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial.19 Na sequência, foram realizadas as medidas antropométricas e a coleta de sangue.
Avaliação antropométrica
Para aferição da massa corporal, foi utilizada uma balança digital adulto com antropômetro (Filizola®), com capacidade máxima
de 200 kg. Solicitou-se aos participantes que
retirassem os sapatos e permanecessem com
a menor quantidade de roupa possível, mantendo-se no centro da balança em posição
ortostática com os braços ao longo do corpo.
Para avaliação da altura, foi utilizado um antropômetro, com extensão de 1,93 m, com o
paciente na posição ortostática. Para o diagnóstico do estado nutricional dos indivíduos,
foi utilizado o índice de massa corporal (IMC)
[peso (kg)/altura (m2)], de acordo com a classificação para o idoso: baixo peso (IMC < 22
kg/m2); normal (IMC 22 kg/m2 a < 27 kg/m2);
e sobrepeso (IMC > 27 kg/m2).20
A medida da circunferência da cintura foi
realizada com fita métrica flexível, com precisão de 1 mm, a qual foi posicionada horizontalmente no ponto médio entre a borda inferior da última costela e a crista ilíaca.
Avaliação laboratorial
A segunda etapa da pesquisa envolveu a
coleta de sangue venoso para realização dos
exames bioquímicos, os quais foram processados no Centro de Análises Clínicas da Faculdade
­SEAMA, em Macapá. A coleta de sangue venoso
foi realizada por um sistema de coleta a vácuo
após a entrevista que confirmava o jejum de
doze horas. A avaliação laboratorial foi composta por dosagem de triglicerídeos (TG), colesterol total (CT), colesterol de alta densidade
(HDL-c), colesterol de baixa densidade (LDL-c)
e colesterol de muito baixa densidade (VLDL-c).
As amostras de soro foram testadas para
determinação enzimática da glicose, TG, CT
e HDL-c por meio dos sistemas enzimáticos
glucox 500, triglicerídeos 120, colesterol HDL
e colesterol 250, utilizando o equipamento
semiautomático (Modelo Bio 2000, Bioplus).
O LDL-c foi estimado pela fórmula de Friedwald21 para valores de TG iguais ou inferiores
a 400 mg/dL. Antes do início de cada rotina
laboratorial, o equipamento era calibrado e
amostras controles eram testadas utilizando-se soro controle N e P.
Síndrome metabólica em idosos quilombolas
Diagnóstico da síndrome metabólica
Para diagnóstico da SM e posterior comparação das prevalências foram adotados os
critérios do NCEP-ATPIII e da IDF. Segundo o
NCEP/ATPIII, o diagnóstico de SM é realizado
a partir da presença de pelo menos três dos
seguintes componentes: glicemia de jejum ≥
110 mg/dL; pressão arterial sistólica (PAS) ≥
130 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD)
≥ 85 mmHg; circunferência da cintura (CC) >
102 cm em homens e > 88 cm em mulheres;
TG ≥ 150 mg/dL e HDL-c < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres.3
De acordo com a definição da IDF, o diagnóstico da SM é feito a partir da presença
de obesidade central, definida pela medida
da CC, com valores diferenciados para gênero e grupos étnicos, somado a pelo menos
dois dos seguintes fatores: TG ≥ 150 mg/dL
ou tratamento específico para dislipidemia;
HDL-c < 40 mg/dL para homens e < 50 mg/
dL para mulheres, ou tratamento específico
para dislipidemia; PAS ≥ 130 mmHg ou PAD
≥ 85 mmHg, ou tratamento para HAS; glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL ou diagnóstico
prévio de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Em
relação à CC, para povos asiáticos, da América do Sul e América Central, CC ≥ 90 cm em
homens e ≥ 80 cm em mulheres.4
Análise estatística
Os resultados foram expressos em valores
absolutos e as respectivas médias, desvios­
padrões em porcentagens. Para verificação da
normalidade dos dados foi usado o teste de
Kolmogorov-Smirnov. Para comparação das
variáveis relativas às características gerais e
aos critérios da SM, foi utilizado o teste t de Student para amostras pareadas e não pareadas,
seguido pelo teste de Mann-Whitney quando pertinente. O teste do qui-quadrado (teste
exato de Fisher ou teste G de William quando
229
necessários) foi usado para avaliar a diferença
de prevalência da SM entre os dois grupos de
idosos. A razão de prevalência (risco relativo)
foi calculada para estimar o risco de ocorrência da SM com intervalo de confiança (IC) de
95%. A significância estatística foi considerada
admitindo-se um nível crítico de 5% em todos
os casos (p ≤ 0,05). Os dados foram analisados
por meio do software SigmaStat versão 2.0 e
apresentados em tabelas e gráficos.
RESULTADOS
Características demográficas e sociais
Participaram do estudo 110 indivíduos. Os
idosos do grupo IRQ tiveram média de idade
de 71,1 ± 9,6 anos enquanto os idosos do grupo
INRQ obtiveram uma média de 68,8 ± 5,7 anos.
Foi observada homogeneidade na amostra
estudada, com exceção da etnia. A faixa etária
preponderante nas duas amostras foi entre 60
a 69 anos, sendo de 26 (48,1%) para IRQ e 31
(55,4%) para INRQ.
Em relação às características antropométricas, a média observada para IMC no IRQ foi de 25
± 5,1 kg/m2 e no INRQ foi de 27,2 ± 3,9 kg/m2 (p <
0,125). Tal homogeneidade também ocorreu na
circunferência da cintura (89 ± 9 cm e 93,6 ± 7,1
cm (p < 0,30).
A análise do perfil lipídico demonstrou que
os IRQ apresentaram menores níveis de CT (178
± 34,4 mg/dL; p = 0,037) e VLDL-c (20,6 ± 11,1
mg/dL; p < 0,001) em relação aos INRQ. De forma semelhante, os níveis de TG dos IRQ (103,2
± 55,6 mg/dL) foram menores do que nos INRQ
(153,4 ± 78,1 mg/dL; p < 0,05).
Na análise dos critérios do NCEP/ATPII,
a idade, a faixa etária e o gênero do grupo
dos IRQ com SM apresentou média de idade
de 67,3 ± 8,3 anos. Destes, houve predomínio de mulheres (70%) e de idosos na faixa
etária de 60 a 69 anos (70%). Entre os INRQ
230
Geriatria & Gerontologia
com SM, a idade média foi de 68,2 ± 5,7
anos e a faixa etária mais acometida foi entre 60 e 69 anos (63,2%). Em relação ao gênero, houve predomínio feminino (62,2%).
De acordo com a definição da IDF, para os
IRQ com SM, a idade média foi 67,9 ± 7,6, a
faixa etária predominante foi 60 a 69 anos
(61,9%) e o gênero feminino foi o mais acometido (71,4%). Dentre os INRQ, observou-se média de idade de 68,6 ± 5,5 anos, sendo
que 55,6% encontram-se na faixa etária de
60 a 69 anos e 69,5% pertencem ao gênero
feminino. Comparando-se as características
entre os IRQ e INRQ, não houve diferença
em ambas as definições (Tabela 1).
Analisando-se os critérios isolados da
SM nos grupos, os dados revelaram que
tanto os idosos (p = 0,002) quanto as idosas (p < 0,001) remanescentes dos quilombos apresentaram menor valor de TG em
relação aos INRQ. O mesmo foi observado
em relação à glicemia de jejum, no gêne-
Tabela 1. Características gerais dos sujeitos com SM de acordo com os grupos de idosos, segundo as definições do NCEP/ATPIII e da IDF
IRQ [n(%)]
INRQ [n(%)]
INRQ [n(%)]
Características
gerais
NCEP/ATPIII
IDF
NCEP/ATPIII
IDF
p*
p**
Idade
67,3 ± 8,3
67,9 ± 7,6
68,2 ± 5,7
68,6 ± 5,5
0,143
0,153
0,247
0,342
Faixa etária
60 a 69
7 (70)
13 (61,9)
12 (63,2)
231
Síndrome metabólica em idosos quilombolas
ro masculino (p = 0,009) e feminino (p =
0,002). Na amostra de INRQ, a média de
HDL-c foi menor nos homens quando comparada à das mulheres (38,6 ± 14,3 mg/dL
versus 46,8 ± 12,8 mg/dL; p = 0,033), conforme mostra a (Tabela 2).
Ao se comparar os IRQ e INRQ de acordo
com os critérios isolados da SM, encontrou-se que os IRQ apresentaram níveis mais
baixos de glicemia de jejum em relação
aos INRQ, utilizando-se tanto a definição
do NCEP/ATPIII (p = 0,041) quanto da IDF
(p < 0,001), que utiliza um ponto de corte
menor. Em relação aos idosos sem SM, os
IRQ apresentaram taxas significativamente
mais baixas de TG do que os INRQ, nas defi-
1 (10)
5 (23,8)
6 (31,5)
14 (38,8)
≥ 80
2 (20)
3 (14,3)
1 (5,3)
02 (5,6)
Na análise da SM pela definição do
NCEP/ATPIII, observou-se que o critério
mais prevalente entre os IRQ foi baixo HDL­
c (50%), seguido de HAS (37%). Entre os
INRQ, os critérios mais prevalentes foram
baixo HDL-c (67,9%) e obesidade central
(41,1%). Utilizando-se os pontos de corte
da definição da IDF, entre os IRQ, os critérios mais prevalentes foram HAS (66,7%)
e obesidade central (59,3%). Nos INRQ, a
obesidade central (80,4%) e os níveis baixos de HDL-c ou tratamento prévio para hipercolesterolemia (76,8%) foram os critérios mais prevalentes (Tabela 4).
Tabela 3. Características dos critérios isolados dos sujeitos com e sem síndrome metabólica, de acordo com os grupos de idosos,
segundo o Ncep/ATPIII e IDF. Macapá, 2008
20 (55,6)
70 a 79
nições do NCEP/ATPIII (p < 0,001) e da IDF
(p < 0,001) (Tabela 3).
Características1
IRQ
INRQ
IRQ x INRQ
IRQ x INRQ
SM (+)
SM (-)
p#
SM (+)
SM (-)
p##
p’’
p’’’
Circunferência da cintura (cm)
96 ± 8,6
86,1 ± 9,3
**
95,8 ± 5,7
88,4 ± 8,3
***
0,945
0,238
Ncep/ATPIII
Gênero
1,000
0,887
Masculino
3 (30)
6 (28,6)
5 (26,3)
11 (30,5)
PAS (mmHg)
134 ± 23,7
128,9 ± 18,7
137,4 ± 11,9
128,6 ± 12,3
*
0,612
0,950
Feminino
7 (70)
15 (71,4)
14 (73,7)
25 (69,5)
PAD (mmHg)
86,5 ± 15,6
80 ± 13,5
83,4 ± 9,4
78,1 ± 7,9
**
0,793
0,435
Glicemia de jejum (mg/dL)
118 ± 81,7
84,3 ± 10,5
140,1 ± 79,1
90,5 ± 11,2
**
0,041
0,011
Triglicerídeos (mg/dL)
176,7 ± 85,1
86,5 ± 27,5
*** 195,7 ± 85,5
131,7 ± 65
***
0,383
0,001
HDL-c (mg/dL)
35,5 ± 8,5
48,9 ± 16,4
*
38,8 ± 10,6
46,2 ± 14,5
*
0,400
0,457
Circunferência da cintura (cm)
94,1 ± 8,6
83,9 ± 8,6
***
94,2 ± 6,7
84,9 ± 7,6
***
0,954
0,668
PAS (mmHg)
136,2 ± 17,5
125,8 ± 20
*
135 ± 10,6
125,5 ± 14,3
**
0,485
0,960
PAD (mmHg)
84,7 ± 12,5
78,9 ± 14,6
80,7 ± 9,8
78,5 ± 6,5
0,357
0,881
Glicemia de jejum (mg/dL)
102,3 ± 58,2
83 ± 6,9
119,8 ± 61,2
84,8 ± 8,5
***
0,001
0,410
Triglicerídeos (mg/dL)
137 ± 73,4
81,7 ± 22,9
120,4 ± 27,8
*
0,142
0,001
HDL-c (mg/dL)
42,3 ± 13,4
49,6 ± 17,3
48,2 ± 14,9
*
0,819
0,774
IRQ = idosos remanescentes dos quilombos. INRQ = idosos não remanescentes dos quilombos. NCEP/ATPIII: National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III. IDF: International
Diabetes Federation. SM (+): síndrome metabólica presente. SM (-): síndrome metabólica ausente. p*: comparação entre IRQ e INRQ segundo a definição do Ncep/ATPIII. p**: comparação entre
IRQ e INRQ segundo a definição da IDF. Nível de significância menor ou igual a 5% (p ≤ 0,05).
Tabela 2. Critérios para diagnóstico da síndrome metabólica de acordo com os grupos de idosos estratificados por gênero. Macapá, 2008
Critérios
IRQ
INRQ
M
F
Gênero
22 (40,7)
Circunferência da cintura (cm)
p*
IRQ x INRQ
p*
pa’
p’’
M
F
32 (59,3)
19 (34%)
37 (66%)
89 ± 9
87,2 ± 10,6
93,6 ± 7,1
89,5 ± 8,6
0,07
0,076
0,30
Pressão arterial sistólica (mmHg)
130 ± 21,4
129,7 ± 18,6
129,5 ± 14,7
132,7 ± 11,7
0,35
0,915
0,74
Pressão arterial diastólica (mmHg)
81,8 ± 17,6
80,8 ± 11,1
81,3 ± 7,2
79,2 ± 9,5
0,31
0,704
0,75
Glicemia de jejum (mg/dL)
81,7 ± 6,8
96,6 ± 47,6
96,9 ± 21
112,7 ± 61,7
0,57
0,009
0,002
Triglicerídeos (mg/dL)
96,7 ± 45,9
107,7 ± 61,7
164,3 ± 100,8
147,8 ± 64,3
0,99
0,002
0,001
HDL-c (mg/dL)
43,3 ± 14,5
49,1 ± 17
38,6 ± 14,3
46,8 ± 12,8
0,033
0,301
0,52
0,58
IRQ = idosos remanescentes dos quilombos. INRQ = idosos não remanescentes dos quilombos. M: gênero masculino. F: gênero feminino. HDL-c: fração de colesterol de lipoproteína de alta
densidade. p’: comparação das médias do gênero masculino entre IRQ e INRQ. p’’: comparação de médias do gênero feminino entre indivíduos IRQ e INRQ. Nível de significância menor ou igual
a 5%. * p ≤ 0,05. ** p ≤ 0,01. *** p ≤ 0,001.
IDF
*** 171,7 ± 90,5
41 ± 12,3
IRQ = idosos remanescentes dos quilombos. INRQ = idosos não remanescentes dos quilombos. SM (+): síndrome metabólica presente. SM (-): síndrome metabólica ausente. NCEP/ATPIII:
National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III. IDF: International Diabetes Federation. PAS: pressão arterial sistólica. PAD: pressão arterial diastólica. HDL-c: lipoproteína de
alta-densidade. p#: comparação das características dos IRQ com e sem SM. p##: comparação das características dos INRQ com e sem SM. p’’: comparação das médias dos critérios isolados dos
IRQ e INRQ com síndrome metabólica. p”’: comparação das médias dos critérios isolados dos IRQ e INRQ sem síndrome metabólica. Nível de significância menor ou igual a 5%. * p ≤ 0,05. ** p
≤ 0,01. *** p ≤ 0,001.
232
233
Geriatria & Gerontologia
Síndrome metabólica em idosos quilombolas
Tabela 4. Prevalência e risco relativo dos critérios isolados da síndrome metabólica pelas definições do NCEP/ATPIII e da IDF, de acordo com os grupos de idosos. Macapá, 2008
Tabela 5. Prevalência global e risco relativo da síndrome metabólica segundo as definições do NCEP/ATPIII e da IDF de acordo com
os grupos de idosos. Macapá, 2008.
Características
NCEP/ATP III
1
IRQ N. (%)
INRQ N. (%)
Status da SM1
IDF
Total n (%)
Hipertensão arterial
p’
IRQ N. (%)
INRQ N. (%)
Total n (%)
0,458
SM (+) N (%)
SM (-) n (%)
Total n (%)
RR (IC 95%)
p’’
Segundo o NCEP/ATPIII
0,452
IRQ
10 (18,5)
44 (81,5)
54 (49,1)
0,55 (0,3-1,1)
Sim
20 (37)
16 (28,6)
36 (32,7)
36 (66,7)
42 (75)
78 (71)
INRQ
19 (34)
37 (66)
56 (51,9)
1,83 (0,9 a 3,6)
Não
34 (63)
40 (71,4)
74 (67,3)
18 (33,3)
14 (25)
32 (29)
Total
29 (26,4)
81 (73,6)
110
-
RR (IC 95%)
1,3 (0,8 a 2,2)
0,8 (0,5 a 1,3)
-
0,9 (0,7 a 1,1)
1,1 (0,9 a 1,4)
Intolerância à glicose/DM2
Segundo a IDF
0,111
0,002
IRQ
21 (38,9)
33 (61,1)
54 (49,1)
0,6 (0,4 a 0,9)
Sim
4 (7,4)
11 (19,6)
15 (13,6)
5 (9,3)
20 (35,7)
25 (22,7)
INRQ
36 (64,3)
20 (35,7)
56 (51,9)
1,65 (1,1 a 2,4)
Não
50 (92,6)
45 (80,4)
95 (86,4)
49 (90,7)
36 (64,3)
85 (77,3)
Total
57 (51,8)
53 (48,2)
110
-
RR (IC 95%)
0,4 (0,1 a 1,1)
2,7 (0,9 a 7,8)
-
0,3 (0,1 a 0,6)
3,9 (1,6 a 9,5)
Hipertrigliceridemia
9 (16,7)
21 (37,5)
30 (27,3)
13 (24,1)
27 (48,2)
40 (36,4)
Não
45 (83,3)
35 (62,5)
80 (72,7)
41 (75,9)
29 (51,8)
70 (63,6)
RR (IC 95%)
0,4 (0,2 a 0,9)
2,3 (1,1 a 4,5)
-
0,5 (0,3 a 0,8)
2,0 (1,2 a 3,5)
0,087
0,05
Sim
27 (50)
38 (67,9)
65 (59,1)
31 (57,4)
43 (76,8)
74 (67,3)
Não
27 (50)
18 (32,1)
45 (40,9)
23 (42,6)
13 (23,2)
36 (32,7)
RR (IC 95%)
0,7 (5,-1)
1,4 (1 a 1,9)
0,8 (0,6-1)
1,3 (1 a 1,8)
0,397
0,027
Sim
17 (31,5)
23(41,1)
40 (36,4)
32 (59,3)
45 (80,4)
77 (70)
Não
37 (68,5)
33(58,9)
70 (63,6)
22 (40,7)
11 (19,6)
33 (30)
RR (IC 95%)
0,8 (0,5-1,3)
1,3 (0,8-2,2)
0,7 (0,6-1)
1,4 (1,1-1,8)
IRQ = idosos remanescentes dos quilombos. INRQ = idosos não remanescentes dos quilombos. NCEP/ATPIII: National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III. IDF: International
Diabetes Federation. HDL-c: lipoproteína de alta-densidade. p*: comparação dos critérios da SM entre os IRQ e os INRQ pela definição da Ncep/ATPIII. p**: comparação dos critérios da SM entre
os IRQ e os INRQ pela definição da IDF. Nível de significância menor ou igual a 5% (p ≤ 0,05).
Em relação ao risco relativo (RR), os INRQ
apresentam prevalência duas vezes maior para
o critério de hipertrigliceridemia. Em relação
ao metabolismo da glicose, observou-se que a
intolerância à glicose é o critério com menor
prevalência em ambos os grupos. Ainda assim,
pôde-se observar que os INRQ apresentam RR
quatro vezes maior de preencher esse critério,
segundo definição da IDF (Tabela 5).
2,62
0,106
6,12
0,013
0,015
Sim
Obesidade abdominal
p#
IRQ = idosos remanescentes dos quilombos. INRQ = idosos não remanescentes dos quilombos. Ncep/ATPIII: National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III. IDF: International
Diabetes Federation. SM (+): síndrome metabólica presente. SM (-): síndrome metabólica ausente. RR: risco relativo. Nível de significância menor ou igual a 5% (p ≤ 0,05).
0025
Baixo HDL-c
χ2
A prevalência global da SM foi de 26,4%
pelos critérios do NCEP/ATPIII e 51,8% pela
IDF. Em relação à prevalência nas duas amostras separadamente, pelos critérios do NCEP/
ATPIII, foi de 18,5% entre os IRQ e 34% entre
os INRQ, diferença que não se mostrou significativa. Contudo, pela definição da IDF, a
prevalência de SM foi de 38,9% entre os IRQ
e 64,3% entre os INRQ (p = 0,013) (Tabela 6).
Em ambas as definições, o grupo de INRQ
apresentou maior RR. Dessa forma, considerando-se os critérios do NCEP-ATPIII, os INRQ
apresentam uma probabilidade 1,83 maior
de SM em relação aos IRQ. Para a definição da
IDF, essa probabilidade é menor (1,65), porém significativa (p = 0,013).
Discussão
Os resultados encontrados no presente
estudo demonstraram menor prevalência de
SM no IRQ e menor fator de risco independente para doenças cardiovasculares (DCV)
em ambas as definições, com grande contribuição da glicemia de jejum e dos triglicerídeos para esses resultados.
A prevalência de SM em idosos se modifica de acordo com a população e a faixa etária
estudada, bem como pelos critérios diagnósticos adotados. Ao considerar adultos com
mais de 50 anos, estudos nacionais que utilizaram as definições do NCEP/ATPIII e da IDF
para SM mostraram taxas de prevalência que
variaram de 30 a 48,3%.22,23
Outro estudo realizado na América do Sul
retratou frequência de SM entre 45 a 55% nos
indivíduos com idade superior a 50 anos, caracterizados pela definição do NCEP/ATPIII ─
resultados semelhantes foram evidenciados
neste estudo.9
No presente estudo, foi encontrada divergência na prevalência de SM ao se comparar a
definição da NCEP/ATPIII e IDF. Essa diferença pôde ser observada tanto na prevalência
global quanto na prevalência das duas amostras separadamente. A prevalência de SM encontrada pela definição da IDF é aproximadamente o dobro daquela observada pela definição do NCEP/ATPIII. Estes resultados são
semelhantes aos de Lima et al.,24 que observaram prevalência maior pelos critérios da
IDF do que pelo NCEP/ATPIII em população
brasileira adulta. No mesmo sentido, Manzur
et al.,25 mostraram prevalência de 25,4% pelo
NCEP/ATPIII e de 31,5% pela IDF em uma
população colombiana adulta, porém a diferença só foi significativa no gênero masculino. A definição da IDF baseia-se na inclusão de
indivíduos em tratamento prévio para DM tipo 2,
234
Geriatria & Gerontologia
HAS, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. Além desse fato, a redução dos pontos de
corte da glicemia de jejum e da RCQ, principalmente ao se utilizar os valores indicados
para as populações latino-americanas, contribuíram para o aumento do número de idosos
classificados com SM nesse estudo.24,25
Os critérios utilizados para se definir a
SM foram evidenciados no presente trabalho,
sendo que os IRQ apresentaram menor prevalência de SM em relação aos INRQ, quando
caracterizados pela definição da IDF. Levando-se em conta o fator etnia, outros estudos
corroboram a ideia de que negros apresentam menores taxas de SM em relação a diferentes grupos étnicos.26
Em relação ao gênero, houve preponderância de mulheres acometidas pela SM nas
duas amostras, o que condiz com outros estudos.27-29 Um estudo peruano demonstrou
predomínio da SM no gênero feminino em
todos os estratos etários, inclusive entre as
idosas.27 Na África, estudos revelaram prevalência significativamente maior da SM entre
as mulheres, independentemente das definições utilizadas.28 Ford et al.29 analisaram a SM
em adultos americanos e afrodescendentes e
verificaram que o gênero feminino também
apresentou maior prevalência de SM do que
o gênero masculino. Vários autores tentam
justificar tal diferença nos próprios critérios
da SM, mas essa diferença também pode ser
encontrada em outros parâmetros, como atividade física, hábitos alimentares e condições
socioeconômicas.30,31
Analisando-se o perfil lipídico, a literatura mostra que os caucasianos apresentam
maior valor de TG em relação aos negros, o
que pode ser corroborado aos achados desse estudo.32,33 Esse fato encontra justificativa
na relação entre resistência à insulina (RI) e
taxas de TG. Sabe-se que o estado de RI leva
ao aumento da atividade da enzima lipase lipoproteica e, consequentemente, ao aumento
da lipólise de TG.34 Contudo, em negros, há
um menor comprometimento da enzima, com
relativo controle da atividade enzimática. Assim, determinados indivíduos podem se apresentar com RI e níveis reduzidos de ­HDL-c,
porém com valores normais ou no limite da
normalidade de TG.34
Em relação aos idosos com diagnóstico de
SM, a glicemia de jejum e a dosagem de TG foram bons preditores para SM. Dessa maneira,
tal descoberta vai ao encontro da literatura
que relata que negros apresentam menores
índices de hipertrigliceridemia e baixo HDL-c
em relação aos caucasianos.31
Os IRQ apresentaram maior prevalência
de HAS, o que coincide com dados da literatura
que relatam a significativa prevalência de HAS
entre negros com SM, considerando tanto a definição da IDF quanto do NCEP/ATPIII.28 Contudo, em um trabalho relevante que avaliou os
níveis pressóricos em adultos de uma comunidade quilombola no Estado de Goiás, os autores não encontraram elevação significativa da
PA, mesmo quando relacionada ao aumento da
idade, fato justificável pela influência de fatores ambientais, culturais e hábitos de vida.33
Considerando-se a definição do NCEP/
ATPIII, baixo HDL-c foi o critério mais prevalente nos dois grupos. Taylor et al.31 demonstraram resultados semelhantes em afrodescendentes, com maior prevalência de baixo
HDL-c, obesidade abdominal e elevação dos
níveis pressóricos, utilizando-se os pontos de
corte do NCEP/ATPIII.
Em relação às características antropométricas, os IRQ apresentaram valores normais
levando em consideração o ponto de corte
adotado nesse estudo que é específico para
idosos. Em contrapartida, os INRQ apresentaram IMC com valores classificados como so-
Síndrome metabólica em idosos quilombolas
brepeso e as médias da RCQ foram superiores
ao limite considerado normal nos dois grupos
e nesse caso podem ser considerados fatores
de risco, visto que o acúmulo de gordura abdominal está associado à maior prevalência
de SM em idosos, particularmente naqueles
com peso normal.34
Este estudo apresentou uma limitação em
relação ao tamanho amostral reduzido, o que
dificulta a generalização dos dados para outras
populações quilombolas, principalmente entre
os idosos nas faixas etárias mais longevas.
CONCLusão
O trabalho demonstrou que os IRQ apresentaram menor prevalência de SM em relação aos INRQ pela definição da IDF, além
de apresentarem valores significativamente
menores de triglicerídeos, colesterol total,
­VLDL-c e glicemia de jejum. Os dados ainda
ressaltam a importância de se utilizar a definição da IDF que, por definir critérios com
menores pontos de corte, abrange maior número de indivíduos, ao passo que a definição
do NCEP/ATPIII subestima o número de indivíduos com a SM, mesmo que eles já apresentem algum fator de risco para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares.
Os resultados deste estudo representam
algumas características físicas e biológicas
desse estrato populacional que podem contribuir para o planejamento de ações específicas
voltadas à promoção de saúde nos idosos remanescentes dos quilombos. Contudo, outras
pesquisas são necessárias para o estabelecimento de um perfil geral dessas comunidades, propiciando medidas preventivas e curativas para a saúde desses idosos.
CONFLITO DE INTERESSE
A pesquisa não apresenta conflito de interesse.
235
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RESUMO
Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG), Belo Horizonte,
Minas Gerais, Brasil.
1
Objetivo: A fragilidade caracteriza-se por aumento da vulnerabilidade a fatores estressores, que resulta da
diminuição das reservas fisiológicas devido ao acúmulo de deficiências nos múltiplos sistemas. Esse processo,
associado à diminuição da capacidade de o indivíduo suprir a demanda imposta, culmina no aparecimento
da fragilidade. Portanto, o objetivo aqui é apontar, entre os cinco itens do fenótipo de fragilidade, os mais
frequentes na identificação de fragilidade e pré-fragilidade entre os idosos entrevistados no inquérito da
Rede Fibra em Belo Horizonte. Métodos: O presente estudo é um subprojeto da Rede Fibra e utilizou uma
amostra aleatória de 199 idosos do banco de dados do polo de Belo Horizonte. Neste estudo, foi realizada
a estatística descritiva de todas as variáveis. Para isso, utilizou-se o pacote estatístico Statistical Package
for Social Science (SPSS), versão 15.0. Resultados: A prevalência de fragilidade em nossa amostra foi
de 14%, de forma que o item mais frequente foi a baixa velocidade de marcha tanto nos idosos frágeis
(93,6%) como nos pré-frágeis (88,4%). Conclusão: A baixa velocidade de marcha foi o item mais recorrente
entre os idosos frágeis e pré-frágeis. Assim, este deve ser um item que merece minuciosa observação
por parte dos profissionais da saúde por melhor identificar condições de possível fragilidade em idosos.
Palavras-chave: Envelhecimento, sarcopenia, marcha, idoso fragilizado.
ABSTRACT
Objective: Frailty is characterized by increased vulnerability to stressors that results from decreased physiological
reserves due to increased disability in multiple systems. This process, coupled with the decrease in the individual’s
ability to meet the demand imposed, culminating in the appearance of fragility. To identify, among the five items
on the phenotype of frailty, which were more frequent in the investigation of Rede Fibra in Belo Horizonte- MG.
Methods: This study is a subproject of Rede Fibra and used a random sample of 199 elderly from the database
center of Belo Horizonte. This study was performed descriptive statistics for all study variables. For this, we used
the Statistical Package for Social Science (SPSS), version 15.0. Results: The prevalence of frailty in our sample
was 14%, and the most frequent item of the sample was running at low speed in both, the frail elderly (93.6%)
as in the pre-frail (88.4%). Conclusion: The low-speed running was most common among frail and pre-frail
elderly. So, this should be an item that deserves careful observation by health professionals for better conditions
to identify possible frailty in the elderly.
Keywords: Aging, sarcopenic, gait, frail elderly.
Endereço para correspondência: Cintia da Silva Freire Jardim - Rua Wilson Soares Fernandes, 160 - Bairro Planalto, Belo Horizonte MG - CEP: 31730-700
Tel: (31) 9106 8827/3494 1785E-mail: [email protected]
238
Geriatria & Gerontologia
INTRODUÇÃO
O uso do termo fragilidade tem aumentado na última década tanto entre os profissionais da saúde como na literatura científica.
São várias as definições de fragilidade disponíveis,1 entre elas a proposta por Fried et al.,2
segundo os quais a fragilidade se caracteriza
por um aumento da vulnerabilidade a fatores
estressores que resulta da diminuição das reservas fisiológicas devido ao acúmulo de deficiências nos múltiplos sistemas.2 A base biológica para a síndrome da fragilidade é como
um ciclo vicioso.3 Esse ciclo enfoca a sarcopenia, que gera vulnerabilidade, perda da mobilidade, alterações na marcha e distúrbios
de equilíbrio, os quais resultarão no agravamento da própria sarcopenia.2,3 Tal processo,
associado à diminuição da capacidade de o
indivíduo suprir a demanda imposta, culmina
na fragilidade.3 Uma vez frágil, o indivíduo aumenta consideravelmente o risco de eventos
adversos, como hospitalização, institucionalização, incapacidade e quedas.2
A limitação na mobilidade tem sido reconhecida como a componente-chave da
fragilidade. Evidências recentes demonstram que a redução da velocidade de marcha e a diminuição do nível de atividade física estão entre as primeiras manifestações
clínicas da fragilidade.4
O fenótipo de fragilidade operacionalizado por Fried et al.5 baseia-se nos componentes físicos da fragilidade e é composto por
cinco itens:
• redução de peso autorrelatada maior
ou igual a 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último ano;
• redução da força de preensão manual avaliada pelo dinamômetro manual
Jamar® ajustado de acordo com gênero e índice de massa corporal (IMC);
• exaustão autorrelatada por duas questões da escala do Center of Epidemiologic Studies – Depression (CES-D);
• baixa velocidade de marcha, de acordo com o tempo gasto para percorrer
4,6 metros;
• diminuição do nível de atividade física, calculado pelo número das calorias
gastas por semana valor obtido por
meio do instrumento Minnesota Leisure Time Activity.5,6
Entre os itens, idosos que não apresentam nenhum item positivo para fragilidade
são considerados não frágeis; pontuação em
um ou dois itens fazem com que o idoso seja
considerado pré-frágil; se pontuar em mais
de três itens, é considerado frágil.
O fenótipo de fragilidade é uma das ferramentas disponíveis em busca da caracterização da fragilidade nos idosos,2 porém não
se sabe quais dos seus cinco itens mais se
relacionam com a presença da Fragilidade.
Estudos destes itens acrescentam informações para o corpo de conhecimento existente
e, baseado neles, espera-se ter informações
para desenvolver modelos de diagnóstico, detecção precoce e tratamento da fragilidade a
partir da utilização de instrumentos simples
e válidos para idosos brasileiros.7
O objetivo desse estudo foi identificar, entre os cinco itens do fenótipo de fragilidade
proposto por Fried et al.,2 quais foram os mais
frequentes na identificação de fragilidade e
pré-fragilidade e a relação entre as variáveis
independentes como variáveis sociodemográficas e clínicas entre os idosos entrevistados
no inquérito da Rede Fibra em Belo Horizonte.
MATERIAis E MÉTODOS
O presente estudo é um subprojeto da
Rede Fibra e utilizou um recorte também
Fenótipo de fragilidade em idosos
aleatório do banco de dados do polo de Belo
Horizonte. A amostra original é composta de
613 idosos, de forma que o recorte utilizado
para esse trabalho foi de 199 idosos. Os idosos foram selecionados aleatoriamente para
manter a representatividade significativa do
número de idosos de cada setor censitário. O
estudo da Rede Fibra foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, Parecer n. Etic 187/07,
e todos os entrevistados concordaram com a
participação por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Tendo em vista que este estudo analisou um
recorte dessa amostra, este foi aprovado pelo
parecer mencionado.
O Estudo Rede Fibra utiliza um protocolo padronizado com um conjunto de
testes aplicados que avaliam as variáveis
sociodemográficas, ocorrência de quedas,
capacidade funcional, medidas antropométricas e depressão.
Em relação às quedas, realizavam-se as
seguintes perguntas: O senhor(a) sofreu quedas nos últimos 12 meses? Se sim, quantas
vezes? Foi utilizado o questionário Falls Efficacy Scale-International (FES-I)8 para avaliar
a preocupação do idoso em cair ao realizar
atividades. O escore obtido em nossa amostra
foi de 23,4 (± 7,1). Foi usada a escala de depressão geriátrica (GDS-15) e obtivemos um
escore 7,38 (± 1,9). As medidas antropométricas realizadas foram peso (kg), altura, circunferência braquial, circunferência da cintura e circunferência do quadril (cm).
Os dados relativos ao fenótipo de fragilidade foram avaliados por meio da coleta de
dados dos cinco itens propostos por Fried et
al.,2 da seguinte forma:
• A força de preensão manual foi mensurada pelo dinamômetro de Jamar
(hydraulic hand dynamometer Sa-
239
ehan, modelo SH5001 – 973, Yangdeck – Dong, PO Box 426, Masan
Free Trade Zone, Masan 630-728
KOREA). Para ser considerado frágil
por esse critério, o idoso deve estar
abaixo do percentil 20 da amostra
total, ajustado por sexo e índice de
massa corporal (kg/m2).
• A perda de peso foi avaliada por pergunta direta em busca do autorrelato se o indivíduo apresentou perda
maior ou igual a 4,5 kg ou perda maior
ou igual a 5% do peso corporal nos últimos 12 meses.
• A exaustão foi verificada por meio da
aplicação de duas questões da escala
de depressão do Center for Epidemiological Studies (CES-D).9 Foram realizadas as seguintes perguntas aos participantes: “Sentiu que teve que fazer
esforço para dar conta das suas tarefas habituais?” e “Não conseguiu levar
adiante suas coisas?” As respostas são
em escala Likert (nunca ou raramente = 0; às vezes = 1; frequentemente
= 2; sempre = 3). Completou o critério para fragilidade o indivíduo que
pontuou 2 ou 3 em qualquer uma das
duas questões citadas.
• A marcha foi analisada pelo tempo
gasto para o idoso percorrer 4,6 metros dentro de uma distância de 8,6
metros livres, excluindo 2 metros para
a aceleração e 2 metros para a desaceleração. Foi estabelecido como padrão
o uso de um cronômetro Professional
Quartz Timer da marca Kadio, modelo
KD 1069. Os resultados foram ajustados por estatura e sexo e foram considerados frágeis por este critério aqueles que apresentaram tempo acima do
percentil 80 da amostra.
240
Geriatria & Gerontologia
• O nível de atividade física foi analisado
por meio do questionário Minnesota
Leisure Time Activity Questionare, que
inclui diversas atividades realizadas pelo
indivíduo, como caminhar e práticas esportivas. Posteriormente, foi calculado
o consumo energético em quilocalorias
despendidas pelo indivíduo durante as
atividades realizadas nos últimos quinze
dias. Completou o critério para fragilidade aqueles que ficaram abaixo do percentil 20 da amostra, ajustado por sexo.2
Os idosos que não apresentam nenhum
item positivo para fragilidade são considerados não frágeis; pontuação em um ou dois
itens indica idoso pré-frágil; e se pontuar em
mais de 3 itens, é considerado frágil.2
Tabela 1. Características sociodemográficas da amostra (n = 199)
241
Fenótipo de fragilidade em idosos
Neste estudo foi realizada a estatística descritiva de todas as variáveis do estudo através
de medidas de tendência central e dispersão,
porcentagens e frequência das variáveis. Foi
utilizado o pacote estatístico Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 15.0.
RESULTADOS
A média de idade da amostra de 199
idosos avaliados era de 73,61 anos (± 6,63).
Destes, 136 (68,3%) eram mulheres e 103
(51,8%) casados. A média de escolaridade na
amostra estudada foi de 6,7 anos (± 5,6). Em
relação à moradia, 32 (16,1%) idosos moravam sozinhos (Tabela 1).
Sexo
N.
%
Masculino
63
31,7
Feminino
136
68,3
Estado civil
N.
%
Solteiro
24
12,1
Casado
103
51,8
Divorciado
8
4,0
Viúvo
64
32,2
Escolaridade
N.
%
Nunca foi à escola
10
5,0
Analfabetos
2
1,0
Primário
97
48,7
Ginásio
32
16,1
Científico
29
Superior
Os indivíduos foram avaliados quanto à
presença ou ausência de doenças crônicas autorrelatadas diagnosticadas por um médico no
último ano. A comorbidade mais frequente foi
a hipertensão (55,3%). No total, a média do
número de comorbidades foi de 1,54 (± 1,42)
e a média do número de medicamentos utilizados foi de 3,55 (± 2,84).
Outra variável analisada constitui-se nas
quedas autorrelatadas no último ano, de forma
que 49 idosos caíram (24,6%), dentre estes, 26
caíram uma vez (53,06%) e 23 eram caidores
recorrentes (46%). O hábito de fumar estava
presente em 14 indivíduos (7%); 74 indivíduos faziam uso de bebida alcoólica (37,2%).
A Tabela 2 mostra a ausência ou presença
de cada item do fenótipo de Fried2 em nossa
amostra. De acordo com esse critério, 29 idosos (14,6%) foram considerados frágeis, 25
não frágeis (12,6%) e 145 pré-frágeis (72,9%).
DIsCUSSÃO
O estudo identificou, entre os cinco
itens do fenótipo de fragilidade proposto
por Fried et al.,2 quais foram os mais frequentes na identificação de fragilidade e
pré-fragilidade e a relação entre as variáveis sociodemográficas e clínicas entre os
idosos entrevistados no inquérito da Rede
Fibra em Belo Horizonte.
A média de idade da amostra estudada foi
73,61 anos, a qual é inferior a encontrada na
maioria dos estudos,10,11 devido à média de
idade da população americana ser superior
à brasileira. Contudo, esse resultado foi semelhante ao estudo de Vestergaard et al.12 no
qual a média de idade da amostra foi de 74,5
anos. No presente estudo, 68,3% da amostra
era composta pelo sexo feminino, resultado
semelhante ao encontrado em outros estudos, o que caracteriza a feminilização da velhice.2,10 A média de escolaridade da amostra
de 6,7 anos foi inferior a alguns estudos,2,10
já que esta é superior na população americana em comparação à população brasileira.
Todavia, é semelhante ao estudo de Ottenbacher et al.13 no qual a média de escolaridade
foi de 5,1 anos. A porcentagem de idosos que
vivem sozinhos, 16,1%, foi inferior a encontrada na maioria dos estudos,10,14 todavia,
semelhante ao estudo de Ravaglia et al.,15 no
qual 17,4% dos idosos moravam sozinhos.
Em relação ao número e à frequência de
comorbidades nossos resultados corroboram com estudos publicados previamente.2,5
Neste estudo, encontramos uma média de
1,54 (± 1,42) comorbidades por indivíduo de
forma que as mais frequentes foram hipertensão arterial, artrite e doenças do pulmão.
Além disso, Lima-Costa et al.16 também encontraram resultados semelhantes aos nossos para hipertensão arterial e artrite.
Tabela 2. Frequência dos critérios de fragilidade na amostra (n = 199)
Amostra total
%
N.
Pré-frágeis
%
N.
%
N.
Baixa velocidade de marcha
78,4
156
88,4
130
96,3
26
14,6
Baixo nível de atividade física
20,6
41
15,0
22
70,4
19
23
11,6
Baixa força de pressão manual
22,6
45
18,4
27
66,7
18
Pós-graduados
4
2,0
Perda de peso não intencional
18,1
36
14,3
21
55,6
15
Não responderam
1
0,5
Autorrelato de exaustão
13,6
27
11,6
17
37,0
10
Critérios de fragilidade
Frágeis
242
Geriatria & Gerontologia
Em média, os idosos de nossa amostra
utilizavam 3,55 (± 2,84) medicamentos de
uso contínuo. Esse valor é semelhante ao
encontrado no estudo de Tinetti.17 A importância dessa variável está no fato de quanto
maior o número de medicamentos, maiores
as chances de quedas.17 Essa relação tem
maior importância se lembrarmos que os
idosos que mais usam medicamentos são
aqueles com maior incapacidade e, consequentemente, os que possuem maior possibilidade de quedas.17
Dos idosos entrevistados, 49 haviam caído no último ano (24,6%); 26 caíram uma
vez (53,06%); e 23 eram caidores recorrentes (46,94%). Siqueira et al.,18 em seu estudo
transversal sobre a prevalência de quedas
entre idosos, encontraram um maior número
de caidores (34,8%). Essa diferença pode ter
ocorrido já que este estudo de 2007 apresentava 42% de idosos acima de oitenta anos,
fase na qual o número de quedas aumenta
consideravelmente. Porém em nossa amostra
não realizamos tal divisão por faixa etária.
Outro fator que poderia justificar um menor
número de caidores em nossa amostra foi o
fato de o idoso viver sozinho ou com companheiro. No estudo de Siqueira et al.,18 apenas 29% dos idosos eram casados ou viviam
com companheiro; já em nosso estudo esse
número era de 51%. Assim, a ajuda mútua
entre parceiros poderia explicar um menor
número de quedas. Em relação ao número de
caidores recorrentes, os resultados foram semelhantes aos nossos.18
A prevalência de fragilidade na amostra
estudada (14,6%) foi superior à encontrada
na maior parte dos estudos.2,19,20 Possivelmente, as diferenças dos resultados encontrados devem-se às diferenças metodológicas e de pontos de cortes utilizados em cada
estudo. Alvarado et al.,20 por exemplo, encontraram 40,6% de idosos frágeis em São Paulo,
porém utilizaram como base o Projeto Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (Sabe), que
leva em consideração os aspectos culturais e
sociais para classificação da fragilidade. Foram encontrados resultados semelhantes aos
nossos no estudo de Woods,14 em que 16,3%
dos idosos foram categorizados como frágeis
e no de Santos,21 com 13,2% frágeis. Esse fato
pode ser explicado devido à amostra ser proveniente do mesmo local e terem sido utilizados os mesmos instrumentos.
A ordem de frequência dos itens do fenótipo entre os idosos frágeis encontrada nesse
estudo difere dos encontrados por Fried et
al.,2 que obteve o baixo nível de atividade física como o item mais frequente, seguido de
baixa velocidade de marcha, baixa força de
preensão manual, autorrelato de exaustão e
perda de peso, o que diferiu dos achados do
presente estudo, no qual o item mais pontuado foi a baixa velocidade de marcha, tanto
nos idosos frágeis, presente em 93,6% deles,
como nos pré-frágeis, aparecendo em 88,4%
dos idosos deste grupo.
Há evidências crescentes na literatura de
que as limitações funcionais, particularmente o desenvolvimento de uma marcha lenta,
são preditivos de fragilidade.22 Pinedo et al.,19
em um estudo transversal e descritivo, mostrou que 64% dos idosos classificados como
pré-frágeis provavelmente devem evoluir em
pouco tempo para fragilidade, e a maior parte
deles apresentava baixa velocidade de marcha. Além disso, Rotman et al.,10 em um estudo longitudinal, concluíram que a baixa velocidade de marcha é o critério mais fortemente
associado aos efeitos adversos, como quedas,
hospitalização e incapacidades crônicas.10
A avaliação da velocidade da marcha é
um importante critério para a identificação
da fragilidade. Esses dados sugerem que esse
instrumento pode representar a avaliação
Fenótipo de fragilidade em idosos
mais adequada de um item único para ser implementado como avaliação clínica rotineira.
Uma vez selecionada a população vulnerável,
programas preventivos poderiam ser aplicados para a prevenção de desfechos adversos.22
O segundo item mais frequente encontrado nos indivíduos frágeis da amostra foi
baixo nível de atividade física, presente em
70,4% destes. Chipperfield 23 demonstrou
em seus estudos que, quando comparados
idosos sedentários com os mais ativos,
os sedentários apresentaram maior risco
para mortalidade, além de maior risco de
doenças e incapacidade,23 as quais se relacionam com a fragilidade. 7
Entre os idosos pré-frágeis, o item baixo
nível de atividade física apareceu em terceiro lugar, presente em 15% dos idosos. Faber
et al.24 analisaram a aplicação de dois tipos
de programas diferentes de exercícios físicos
em indivíduos frágeis e pré-frageis, e a fragilidade foi avaliada e baseada na classificação
de Fried et al.2 Os resultados encontrados demonstraram que um programa de exercício
de moderada intensidade teve efeitos positivos no desempenho físico em idosos pré-frageis, porém foram pouco significativos em
idosos frágeis. Essa questão remete a uma
reflexão sobre a importância do diagnóstico precoce de fragilidade para a intervenção
adequada no nível de atividade física de idosos da comunidade em geral.
O item preensão manual foi o terceiro mais frequente entre os idosos frágeis
(66,7%) e segundo nos idosos pré-frágeis
(18,4%). Esses resultados foram similares
aos encontrados por Fried et al.2 (20%) para
idosos frágeis.
A baixa força de preensão manual tem
sido considerada um importante fator associado a limitações funcionais, hospitalização e mortalidade.25 Xue et al.,26 em um
243
estudo longitudinal com 420 idosas não
frágeis, observaram como a fragilidade progride a partir de manifestações iniciais baseado no fenótipo proposto por Fried et al.2
De acordo com os resultados encontrados,
a fraqueza muscular foi o item mais frequente e preditivo de início da fragilidade.
Esses dados propõem que a redução da força de preensão manual pode ser um sinal
de sobreaviso importante para o início da
fragilidade e que perda de peso e exaustão
podem ajudar a identificar as mulheres com
maiores riscos de eventos adversos. Tendo
em vista que nossa amostra se compõe na
maioria por idosos pré-frágeis (45%), pode-se supor que estes se encontram no período de transição entre níveis de fragilidade indicado por Xue et al.,26 o que justifica a
prevalência dos critérios encontrados.
O quarto item foi a perda de peso não
intencional tanto entre os idosos pré-frágeis
(14,3%) quanto entre frágeis (55,6%). Na
velhice, ocorre uma perda rápida e involuntária de peso corporal e massa magra. Sarcopenia, perda de massa e força muscular contribuem para o comprometimento funcional
segundo Bales e Ritchie.27 Contudo, a perda
de peso, geralmente, decorre de uma redução na ingestão de alimentos, e sua possível
etiologia inclui uma série de causas fisiológicas e não fisiológicas.12 No estudo de Hubbard et al.,28 a curva de fragilidade avaliada
pelo IMC mostrou que tanto o menor quanto
o maior IMC apresentaram as associações
mais relevantes com a fragilidade. Dessa forma, uma justificativa para esse item ter sido
um dos menos frequentes dá-se, provavelmente, pela sua subjetividade e pelo fato de
um IMC alto também possuir forte correlação com a fragilidade.
O item exaustão foi o menos frequente
entre os idosos pré-frágeis (11,6%) e frágeis
(37%). A exaustão tem sido recentemente
244
Geriatria & Gerontologia
explorada como um instrumento único de
avaliação de fragilidade. Contudo apresenta
resultados contraditórios.22 Cansaço autorrelatado nas atividades diárias foi considerado
um preditor de incapacidade e mortalidade
independente e forte, itens estes relacionados com fragilidade no estudo de Schultz-Larsen e Avlund.29 Contudo, a fadiga não foi
associada a desfechos clínicos no estudo de
Rothman et al.10 Esse item tem sido aceito
como um sintoma comum do envelhecimento segundo o estudo de Bouzubar30 no qual
17% dos homens e 28% das mulheres acima
de 75 anos se sentem cansados durante a realização das atividades de vida diária. Fadiga em pessoas idosas está associada a vários
fatores, incluindo posição social (posse de
moradia e renda individual), fraqueza muscular, comorbidades e depressão;16 além disso, é o principal sintoma de várias doenças
crônicas.22 Provavelmente, uma das maiores
limitações é a subjetividade desse critério, já
que não se tem um parâmetro exato do que
está realmente sendo avaliado, o que pode
justificar a menor frequência desse item no
presente estudo.
CONCLusão
A fragilidade está relacionada a conse­
quências adversas, que levam o idoso a limitações muitas vezes irreparáveis. São fundamentais, portanto, estudos que analisem a identificação dos itens do fenótipo para utilização de
medidas preventivas rápidas e precoces.
Em nossa amostra de idosos comunitários
de Belo Horizonte, a baixa velocidade de marcha foi o item mais frequente entre os idosos
frágeis e pré-frágeis. Assim, pode-se crer que
esse deve ser um item de minuciosa observação por parte dos profissionais de saúde por
melhor predizer a fragilidade. Portanto, a investigação desse desfecho funcional deve ser
incluída na avaliação ampla do idoso. Mais es-
tudos são necessários para o desenvolvimento
de um instrumento único e simples que identifique o idoso frágil precocemente, o qual poderia ser aplicado facilmente nos níveis básicos
de saúde. Além disso, sugerimos estudos longitudinais na população brasileira para entendermos a progressão da fragilidade e, assim,
tratá-la de melhor modo.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não haver conflitos
de interesses pertinentes.
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Autopercepção da saúde e fragilidade
Artigo Original
Associação entre autopercepção da saúde e
síndrome da fragilidade em idosos
Association between self-rated health and frailty in elderly
Juliana Lustosa Torres1, Rosângela Corrêa Dias1, Silvia Lanziotti Azevedo da Silva1
RESUMO
Departamento de Fisioterapia da
Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG) – Belo Horizonte,
MG, Brasil.
1
Objetivo: Avaliar associação entre fragilidade e a autopercepção da saúde em idosos comunitários. Métodos: Foram recrutados
79 homens e mulheres, com idade mínima de 65 anos, residentes em Belo Horizonte. Aplicou-se o inquérito da rede de estudos
de fragilidade de idosos brasileiros (Rede Fibra) de dezembro de 2008 a maio de 2009, por entrevistadores previamente treinados.
A autopercepção da saúde foi mensurada por meio de cinco quesitos: avaliação da saúde geral, cuidados com a saúde, saúde
comparada com pessoas da mesma idade, saúde atual comparada ao ano anterior e nível de atividade comparado ao ano anterior.
Os critérios de fragilidade foram os cinco itens do fenótipo da fragilidade. A análise estatística foi feita pelos testes de KruskalWallis
e qui-quadrado, adotando-se α= 0,05. Resultados: A amostra foi constituída de 78% mulheres e 28% homens, com idade
média de 75,15 ± 6,77 anos. O perfil de fragilidade foi de 22% frágeis, 48% pré-frágeis e 30% não frágeis. Houve associação
estatisticamente significativa entre as perguntas sobre saúde comparada com pessoas da mesma idade e saúde atual comparada
ao ano anterior em relação ao perfil de fragilidade. Somente a última foi significativa para identificação de idosos frágeis com
resposta“pior saúde”. Conclusão: Os resultados apontam para uma associação estatisticamente significativa entre autopercepção
da saúde e fragilidade, quando avaliada pela pergunta “Em comparação a um ano atrás, como o(a) senhor(a) considera a sua
saúde hoje?”, sendo que idosos frágeis apresentaram maior proporção (p < 0,03) de resposta -“pior”
Palavras-chave: Autoavaliação diagnóstica, idoso fragilizado, vulnerabilidade.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the association between frailty and self-rated health in community-dwelling elderly. Methods:
79 male and female subjects, aged 65 years or older, living in Belo Horizonte-MG, volunteered for the study. It was
administered“rede Fibra”questionnaire from December 2008 to may 2009, by interviewers previously trained. Self-rated
health was measured through five questions: self-rated general health, health care, health compared to people with
same age, actual health compared to last year and activity level compared to last year. Frailty criteria was the five items
of frailty phenotype. Statistic analyses was performed using Kruskal Wallis and chi-squared, with α = 0.05. Results:
Sample was composed of 78% female and 28% male with mean age 75.15 ± 6.77 years. Prevalence of frailty was
22% frail, 48% pre-frail and 30% not frail. There was significant statistic association between questions about health
compared to people with same age and actual health compared to last year and frailty profile. Only the last question was
significant to identify frail elderly with answer “worst health”. Conclusions: Results suggested significant association
(p < 0,03) between self-rated health and frailty when evaluated by the question: “Compared to last year, how do you
consider your health now?”And the proportion of answers “worst”was higher in the frail elderly group.
Keywords: Diagnostic self evaluation, frail elderly, vulnerability.
Endereço para correspondência: Juliana Lustosa Torres - Rua Perdigão Malheiros, 208 – Cidade Jardim - Belo Horizonte, MG - CEP: 30380-234
Telefones: (31) 8805 3173, 3296 1840 - E-mail: [email protected]
INTRODUÇÃO
A população idosa no Brasil vem crescendo amplamente nas últimas décadas e estima-se que, em 2020, 14% da população brasileira esteja com mais de 65 anos.1 Com o envelhecimento populacional, advêm alterações
fisiológicas que podem conduzir a déficits
funcionais e ao declínio da mobilidade. Nesse
contexto, destaca-se a síndrome da fragilidade em indivíduos idosos que pode ser definida
como um estado clínico aparente, o qual diminui a reserva e resistência a estressores.2,3 Ela
pode ser iniciada por uma doença, genética,
baixo nível de atividade física, hábitos de vida
prejudiciais, alimentação inadequada, estresse, e/ou mudanças fisiológicas da idade,4,5 de
modo que muitos deles interagem e podem
ser, teoricamente, unificados em um ciclo, denominado ciclo da fragilidade.2
Há consenso na literatura de que indicadores da fragilidade incluem declínio da
massa muscular, força, resistência, equilíbrio, desempenho na marcha e baixo nível
de atividade física.2,6 Fried et al.2 prepuseram um fenótipo para idosos comunitários
constando de cinco elementos do ciclo da
fragilidade, dentre os quais se devem apresentar no mínimo três para ser considerado frágil e um ou dois para ser pré-frágil:
perda de peso involuntária, exaustão, baixo
nível de atividade física, baixa velocidade
de marcha e baixa força de preensão manual. Muitos autores corroboram com sua
detecção precoce uma vez que aculmina em
eventos considerados adversos como déficits na capacidade funcional, quedas, hospitalização, institucionalização e morte.2,3,6
Um dos indicadores mais usados em pesquisas gerontológicas é a avaliação subjetiva
da saúde ou autopercepção de saúde.7 Trata-se de uma avaliação simples e confiável8,9 da
saúde global do idoso e prediz o declínio da
247
capacidade funcional8,10 e mortalidade.8 Além
disso, está relacionada a problemas específicos de saúde e suas consequências funcionais,9,11 renda e escolaridade.9 É avaliada por
meio de quesitos simples que variam de estudo para estudo: comparação da saúde do paciente em relação a outros indivíduos da sua
idade; saúde em geral percebida; avaliação da
saúde no momento;8 e avaliação de aspectos
da saúde física, cognitiva e emocional.9,11
Desse modo, a síndrome da fragilidade e
uma pior autopercepção da saúde em idosos
podem culminar em desfechos adversos semelhantes, como déficits na capacidade funcional
e maior taxa de mortalidade. Estudos internacionais2,12 encontraram associação significativa entre fragilidade e autopercepção da saúde, em que idosos frágeis apresentaram pior
autopercepção da saúde. Entretanto, ainda há
pouca informação sobre esta associação com
idosos brasileiros.13,14 O objetivo deste estudo
foi avaliar se há associação entre a síndrome
da fragilidade e a autopercepção da saúde em
idosos comunitários de Belo Horizonte.
MÉTODO
Sujeitos
Foram recrutados 79 participantes de
ambos os sexos para compor uma amostra de
conveniência, com idade mínima de 65 anos,
residentes na cidade de Belo Horizonte. Os
participantes foram recrutados em centros comunitários, unidades básicas de saúde e por
busca ativa em projetos da universidade que
trabalham com população idosa. Para serem
incluídos neste estudo, os idosos deveriam obter escore maior ou igual a 17 no miniexame
do estado mental (MEEM),15 além de assinar o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
UFMG (Etic n. 187/07). Os critérios de exclusão foram: temporária ou permanentemente
248
Geriatria & Gerontologia
acamado; impossibilitado de caminhar ou em
uso de cadeira de rodas; déficits sensoriais
graves que comprometessem a locomoção,
comunicação, escrita; sequelas cognitivas ou
motoras graves de AVE; doença de Parkinson
grave ou instável (“congelamento do andar”,
dificuldade de fala, depressão grave); doença
terminal, incluindo câncer; diagnóstico de
demência ou grave déficit cognitivo.
Procedimentos
Foi aplicado o mesmo questionário utilizado no inquérito desenvolvido pela Rede
Fibra – pesquisa de caráter multicêntrico que
investiga as características e a prevalência
da síndrome biológica da fragilidade em diversas regiões brasileiras com diferentes índices de desenvolvimento. Esse questionário
consta de perguntas sobre condições sociodemográficas e de saúde, saúde física percebida, hábitos de vida, expectativa de cuidado,
quedas, capacidade funcional, dados clínicos
e antropométricos e rastreio de depressão.
Para responder à pergunta de interesse do
presente estudo apenas as variáveis descritivas da amostra, as clínico-funcionais, a autopercepção da saúde e a classificação da fragilidade foram analisadas.
As entrevistas foram realizadas por entrevistadores previamente treinados, no domicílio do idoso ou em outro local de fácil
acesso e conveniente para o idoso, como centro comunitário, unidade básica de saúde ou
nos laboratórios da universidade.
A autopercepção da saúde foi mensurada
por meio de cinco perguntas:
1. “Em geral, o (a) senhor (a) diria que a
sua saúde é…?”
2. “Em relação ao cuidado com a sua saúde, o (a) senhor (a) diria que ele é, de uma
forma geral…?”
Estas duas primeiras questões tinham
como opções de resposta muito bom,
bom, regular, ruim ou muito ruim.
3. “Quando o (a) senhor (a) compara a
sua saúde com a de outras pessoas da sua
idade, como o (a) senhor (a) avalia a sua
saúde no momento atual?”
4. “Em comparação há um ano atrás, o
(a) senhor (a) considera a sua saúde hoje
como…?”
5. “Em comparação há um ano atrás,
como o (a) senhor (a) diria que está o seu
nível de atividade ?”
As três últimas questões tinham como opções de resposta: igual, melhor ou pior. Caso o
idoso não soubesse responder ou se recusasse a responder, as opções “não sei” e “não respondeu”, respectivamente, eram assinaladas.
Para a classificação dos idosos, utilizaram-se os mesmos critérios e pontos de corte
propostos por Fried et al.,2 composto pelos seguintes itens: perda de peso não intencional,
avaliada através da pergunta “no último ano,
o senhor (a) perdeu mais do que 4,5 kg sem
intenção (isto é, sem dieta ou exercício)?”;
exaustão, avaliada pela escala de depressão do
Center for Epidemiological Studies ­(CES-D),
pelos itens 7 (“Senti que tive que fazer esforço
para fazer tarefas habituais”) e 20 (“Não consegui levar adiante minhas coisas”), com respostas em escala Likert (nunca ou raramente
= 0; às vezes = 1; frequentemente = 2; sempre =
3); força de preensão palmar (média de três
medidas), avaliada através do dinamômetro
do tipo JAMAR, modelo NC 701/42 – North
Coast (www.ncmedical.com); nível de atividade física, avaliado pelo questionário Minnesota ─ contém itens referentes à atividade física
e de lazer, no qual o idoso é encorajado a relatar o número de vezes que realizou tal atividade nas duas últimas semanas; e velocidade
da marcha (média de três medidas), avaliada
249
Autopercepção da saúde e fragilidade
em um percurso de 4,6 m com 2 m para
aceleração e 2 m para desaceleração.
Análise dos dados
Os dados foram tabulados e analisados
utilizando-se a estatística descritiva, composta por média, desvio-padrão para variáveis
intervalares e proporção e o número de casos
correspondentes à categoria em análise para
variáveis nominais. O teste de normalidade
Shapiro-Wilk foi usado para verificar a hipótese de normalidade dos dados e para as variáveis não paramétricas. Aplicou-se o teste de
Kruskal Wallis para verificar se era existente
alguma diferença entre grupos, registrando-se diferenças significativas, recorrendo-se em
seguida ao teste de Mann-Whitney para identi-
ficar entre quais grupos essas diferenças ocorreram. A associação entre variáveis nominais
foi verificada por meio do teste qui-quadrado.
Para categorias em que houve associação estatisticamente significativa, aplicou-se o teste Z
para testar as diferenças entre proporções entre os grupos. Para todos os testes adotou-se
significativo o valor de α = 0,05.
Resultados
A amostra foi constituída de 78% mulheres e 28% homens, com idade média de
75,15 ± 6,77 anos.
Os grupos foram semelhantes em relação
à etnia, nível de escolaridade, estado civil e
arranjo familiar. O grupo frágil comparado ao
grupo pré-frágil/não frágil diferiram em rela-
Tabela 1. Caracterização clínico-funcional dos sujeitos de acordo com a classificação da fragilidade
Variáveis
Frágil (N = 17) Pré-frágil (N = 38) Não frágil (N = 24) Valor p
Idade
77,76 ± 6,39*1
76 ± 7,01
71,96 ± 5,56*1
0,01*
PA
Sistólica
Diastólica
126,53 ± 16,57
73,41 ± 10,11
143,16 ± 23,95
76,03 ± 12,32
142,83 ± 27,51
79,08 ± 12,72
0,06
0,40
IMC
25,53 ± 3,83
27,33 ± 4,25
26,93 ± 3,53
0,36
Anos de escolaridade
6,94 ± 5,07
7,47 ± 5,56
9,13 ± 4,88
0,30
Renda proveniente de trabalho,
aposentadoria e/ou pensão
1.344 ± 1.633
1.762 ± 1.999
1.813 ± 1.783
0,27
Renda mensal da família
2.664 ± 2.786
3.319 ± 3.463
3.511 ± 3.190
0,49
AAVD
Nunca fez
Deixou de fazer
Ainda faz
2,76 ± 1,30
4,00 ± 1,731
5,24 ± 2,221
2,95 ± 1,83
3,39 ± 2,032
5,63 ± 2,202
2,50 ± 1,96
2,17 ± 1,631,2
7,33 ± 1,711,2
0,51
0,01*
0*
Lawton
0,24 ± 0,56
0,29 ± 0,61
0±0
0,06
Katz
0,29 ±0,47
0,18 ± 0,39
0,17 ± 0,38
0,57
GDS
5 ± 3,221
5,05 ± 2,992
2,54 ± 2,321,2
0*
Escore Meem
23,65 ± 3,441
25,24 ± 6,63
26,54 ± 2,281,2
0,04*
Dados expressos em média ± desvio-padrão; *valores estatisticamente significativos; ¹ ou ² par de grupos com diferenças estatisticamente significativas.
250
Geriatria & Gerontologia
ção ao sexo (p = 0,01). O grupo frágil foi constituído principalmente por pessoas do gênero
feminino (94%), raça branca (59%), ensino
médio (ou científico) de escolaridade (47%),
estado civil viúvo (41%) e arranjo familiar de
não morar sozinho (94%).
O perfil de fragilidade foi de 22% frágeis, 48%
pré-frágeis e 30% não frágeis. A caracterização
clínico-funcional dos participantes de acordo com
o perfil de fragilidade encontra-se na Tabela 1.
Apenas dois idosos não souberam ou
recusaram-se a responder a pergunta sobre
a comparação de sua saúde com a de outras
Autopercepção da saúde e fragilidade
pessoas da sua idade e um idoso não soube ou
não respondeu a pergunta sobre nível de atividade atual comparado ao do ano anterior. O
teste qui-quadrado apontou associação estatisticamente significativa para as perguntas
“quando o (a) senhor (a) compara a sua saúde
com a de outras pessoas da sua idade, como o
(a) senhor (a) avalia a sua saúde no momento atual?”, “Em comparação a um ano atrás,
como o (a) senhor (a) considera a sua saúde
hoje?” ─ Em relação ao perfil de fragilidade (p
< 0,05). Após a aplicação do teste Z, verificou-se que a pergunta de comparação da saúde
atual do idoso com a do último ano foi estatis-
Tabela 2. Distribuição de frequência da avaliação subjetiva da saúde segundo classificação da fragilidade
Perguntas
Frágil (N = 17)
Pré-frágil (N = 38) Não frágil (N = 24)
x2
Valor p
0,07
N.
%
N.
%
N.
%
2
4
11
0
0
12
24
65
0
0
2
19
15
2
0
5
50
39
5
0
6
11
7
0
0
25
46
29
0
0
11,77
Saúde em geral
Muito boa
Boa
Regular
Ruim
Muito ruim
Saúde atual comparada com a de outras pessoas da sua idade
Igual
Melhor
Pior
3
10
3
19
63
19
13
22
2
35²
59¹
5
1
22
1
4¹
92²
4
11,89
0,02*
4
2
11
24
12
65²
19
9
10
50
24
26¹
14
5
5
58
21
21¹
10,35
0,03*
4
7
6
0
0
24
41
35
0
0
4
23
10
1
0
11
61
26
3
0
8
13
2
0
1
33
54
8
0
4
11,65
0,17
20
5
12
54
14
32
14
5
5
58
21
21
5,60
Saúde atual comparada a do ano anterior
Igual
Melhor
Pior
Cuidado com a saúde em geral
Muito bom
Bom
Regular
Ruim
Muito ruim
Nível de atividade atual comparado ao do ano anterior
Igual
Melhor
Pior
9
0
8
53
0
47
*valores estatisticamente significativos; ¹: menor proporção; ²: maior proporção.
0,23
ticamente significativa para identificação de
idosos frágeis, sendo que estes tiveram maior
proporção de resposta “pior” quando comparada a pré-frágeis e não frágeis. Apesar de a
pergunta sobre comparação da saúde com a
de outras pessoas da mesma idade mostrar
maior proporção de resposta “pior” para idosos frágeis, essa associação não foi significativa. A Tabela 2 mostra a frequência de resposta entre os sujeitos.
DIsCUSSÃO
Os resultados mostram que a autopercepção da saúde está associada a síndrome
da fragilidade através da pergunta: “Em
comparação há um ano atrás, como o (a) senhor (a) considera a sua saúde hoje?” Idosos mais frágeis tiveram uma percepção de
saúde inferior nessa pergunta. Esses achados corroboram com relatos na literatura
de autoavaliação da saúde em idosos.2,12-14
O perfil de fragilidade encontrado nesse estudo foi maior do que o reportado na
literatura.2,16 O tamanho da amostra e sua
constituição por conveniência poderiam
justificar essa diferença.
Em relação à homogeneidade dos grupos, eles diferiram-se em relação ao sexo e à
idade, sendo que o grupo frágil foi composto principalmente por mulheres mais velhas, o que corrobora com achados na literatura.2 Um estudo brasileiro9 apontou que
sexo, renda, nível de escolaridade, arranjo
familiar e idade apresentam importante relação com a avaliação subjetiva da saúde em
idosos. Idosos do sexo masculino, com renda mais baixa, que não moravam sozinhos e
com menor nível de escolaridade apresentaram pior avaliação subjetiva da saúde. Com
o avançar da idade, essa avaliação foi piorando, porém essa associação se inverteu
nas idades acima de oitenta anos. O efeito
251
do sexo somente se sobressaiu após a inclusão da variável doenças crônicas no modelo
de regressão logística e se acentuou com a
entrada da capacidade funcional. Portanto,
concluímos que essa diferença não confundiu nossos achados.
No presente estudo, a prevalência de
idosos que vivem sozinhos foi maior entre
não frágeis e os mesmos tiveram melhor
capacidade funcional em AAVD, menor escore no GDS e maior escore no Meem. Segundo Woods et al.,12 o idoso mais fragilizado perde a independência e a capacidade de
morar sozinho.
A fragilidade está associada à autopercepção da saúde é o que a literatura aponta
a respeito de idosos que moram nos Estados
Unidos indagados acerca da classificação
de sua saúde em geral,2,12 e as piores avaliações de saúde foram associadas a idosos
frágeis. Neste estudo, essa pergunta não foi
associada com a síndrome da fragilidade.
Ainda, Woods et al.12 descobriram que a autopercepção da saúde e os níveis de fatores
de risco poderiam explicar outros fatores
associados com a incidência da fragilidade,
como o nível educacional e raça.
Em estudos nacionais,13,14 a fragilidade foi associada à autopercepção da saúde
pelas perguntas de saúde em geral e saúde
atual comparada a do último ano, ambas
com pior percepção de saúde em idosos
frágeis. Essa diferença permaneceu mesmo
após o ajuste pelos blocos sociodemográficos, saúde percebida e capacidade funcional (p = 0,03 após ajuste).13
Outros estudos avaliaram a relação da
autopercepção da saúde e a capacidade funcional em idosos17,18 e encontraram associações positivas e estatisticamente significativas. Um deles foi conduzido no Brasil,17 no
município de Guatambu, com 352 idosos e
252
Geriatria & Gerontologia
achou pior capacidade funcional pelo índice de Barthel em idosos que avaliaram sua
saúde como moderada/ruim e também em
idosos com menor escolaridade. Outro estudo nacional,7 em Bambuí, com 1.516 idosos,
encontrou associação negativa entre renda
mensal e avaliação subjetiva da saúde. No
presente estudo, essas variáveis foram estatisticamente semelhantes entre os grupos,
diminuindo fatores de confusão.
A mortalidade também foi avaliada em
relação à autopercepção da saúde de idosos8,19,20 e todos encontraram associação
positiva estatisticamente significativa. Em
uma revisão, Idler e Benyamini8 apontaram
que os métodos de avaliação da autopercepção da saúde diferem de um estudo para
outro e variam muito na literatura, não havendo consenso.
Neste estudo, apenas a autopercepção
da saúde avaliada com a pergunta “em comparação há um ano, como o (a) senhor (a)
considera a sua saúde hoje?” foi relacionada
estatisticamente com a síndrome da fragilidade a fim de diferenciar idosos frágeis de
não frágeis. Ela representa a saúde percebida pelo idoso, incluindo dimensões biológicas, psicológicas e sociais.11 Esses achados
não excluem a importância da avaliação da
fragilidade proposta por Fried et al.2 na prática clínica, sendo apenas um fator a mais
encontrado nessa população.
Pode ser considerado como limitação
do estudo o tamanho amostral, gerando
um comprometimento da validade externa. Portanto, estudos posteriores com populações mais representativas são necessários para confirmar nossos dados. Ainda,
estudos longitudinais poderiam explorar
possíveis relações temporais entre essas
variáveis.
CONCLusão
Os resultados encontrados apontam associação estatisticamente significativa entre
autopercepção da saúde e síndrome da fragilidade, quando avaliada pela pergunta “em
comparação há um ano, como o (a) senhor (a)
considera a sua saúde hoje?”, sendo que idosos frágeis apresentaram maior proporção
de resposta “pior”. Como esse foi um dos primeiros estudos a avaliar essa relação no Brasil e foi feito em uma amostra relativamente
pequena e de conveniência, mais estudos são
necessários para confirmar essas respostas. Além disso, futuras investigações usando dados longitudinais são necessárias para
estabelecer as relações temporais existentes
quanto à evolução da autopercepção da saúde
na população de idosos frágeis.
AGRADECIMENTOS
Os autores declaram não haver qualquer conflito de interesses na realização
deste trabalho.
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos ausência de conflitos de interesses.
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Plataforma vibratória e equilíbrio
Artigo Original
Efeito do exercício agudo realizado na
plataforma vibratória sobre o equilíbrio
estático e dinâmico de idosos
Effects of acute exercise realized in vibratory platform on static and dynamic equilibrium in elderly people
Marcelo Bigliassi1, Erick Garcia Figueira da Costa1, Franciele Fernanda Souza1, Denilson
de Castro Teixeira1, Rubens Alexandre da Silva Júnior2, Raymundo Pires Junior2, Leandro
Ricardo Altimari1
RESUMO
1
Centro de Educação Física e
Esporte. Universidade Estadual
de Londrina (UEL), Londrina,
PR, Brasil.
2
Centro de Pesquisa em
Ciências da Saúde. Laboratório
de avaliação funcional e
performance motora humana.
Universidade Norte do Paraná,
Londrina, PR, Brasil.
Objetivo: Verificar o comportamento do equilíbrio estático e dinâmico de mulheres idosas após sessão de
treinamento na plataforma vibratória com diferentes cargas vibratórias. Métodos: Participaram do presente
estudo quinze voluntárias (67,0 ± 4,7 anos; 69,1 ± 10,5 kg; 155,4 ± 4,5 cm), que realizaram oito sessões de
exercício na plataforma vibratória em dias separados, em diferentes amplitudes e frequências (2 mm/30 Hz e 2
mm/50 Hz; 4 mm/30 Hz e 4 mm/50 Hz) de vibração, sendo as quatro primeiras sessões para avaliar o equilíbrio
estático em apoio unipodal e as quatro sessões subsequentes para avaliar o equilíbrio dinâmico a partir do teste
timed up and go nos momentos pré, imediatamente após, vinte e quarenta minutos após o término do teste.
Resultados: Para tratamento dos dados foi utilizada a análise de variância Anova para medidas repetidas,
seguido do teste de post hoc de Scheffé, quando p < 0,05. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi
encontrada para as variáveis – equilíbrio estático e dinâmico entre os momentos, amplitudes e frequências de
vibração estudadas (p > 0,05). Conclusão: Os resultados sugerem que exercício agudo na plataforma vibratória
não afeta o equilíbrio postural de mulheres idosas.
Palavras-chaves: Equilíbrio postural, idoso, exercício.
ABSTRACT
Objective: The aim of this study was to investigate the static and dynamic balance after a training session on the
vibration platform in elderly women with different loads. Methods: Participated in this study fifteen subjects
(67.0 ± 4.7 years, 69.1 ± 10.5 kg, 155.4 ± 4.5 cm) underwent eight sessions in which the vibrating platform on
separate days, in different frequencies and amplitudes (2 mm/30 Hz; 2mm/50 Hz, 4 mm/30 Hz, 4 mm/50 Hz),
were evaluated after the first four sessions, the static balance test by one foot and in four subsequent sessions
by the dynamic balance test “timed up and go”, checked in the pre, post, twenty minutes and forty minutes
later. Results: The data were tested using the analysis of variance ANOVA for repeated measures following by
Scheffé post hoc when p < 0,05. No statistically significant difference was found between the times for any of
the protocols for the dynamic and static equilibrium. Conclusions: The results suggest that acute exercise on
vibratory platform does not affect the post-balance in older women.
Keywords: Postural balance, aged, exercise.
Endereço: Leandro Ricardo Altimari - Departamento de Educação Física - Universidade Estadual de Londrina. - Rodovia Celso Garcia Cid, 445 km 380 - Campus
Universitário, Cx. Postal 6001 - CEP 86051-990, Londrina, PR, Brasil. E-mail: [email protected]
INTRODUÇÃO
O processo de envelhecimento caracteriza-se fisiologicamente por alterações
consideráveis, que levam à diminuição em
diferentes níveis e magnitudes ao longo dos
anos, nas mais diversas variáveis funcionais
e orgânicas.1 De forma geral, a diminuição
do desempenho motor durante a realização
de testes psicomotores, por exemplo, pode
ser dependente da deterioração no sistema
biológico caracterizada pela baixa capacidade recuperativa e decréscimo metabólico,
no que tange à velocidade de ação celular
como um todo.2 Mais especificamente, para
variáveis de desempenho motor, encontramos como o fator de maior responsabilidade
a sarcopenia e a osteopenia, caracterizadas
como a perda da massa muscular e óssea
acarretada ao longo dos anos.3 Dentro dessa
perspectiva, algumas estratégias surgem no
sentido de ajudar na reabilitação neuromuscular do indivíduo, como minimizar a magnitude de perda muscular e óssea para trazer
uma melhora da qualidade de vida.4
Dentre essas estratégias o treinamento
físico aponta melhoras consideráveis com
efeitos crônicos, demonstrando resultados
positivos para as variáveis anteriormente citadas.4 Ainda nesse âmbito algumas formas
complementares no tratamento da reabilitação surgem de forma a aprimorar a recuperação do indivíduo tanto na forma de treinamento agudo como crônico. Instrumentos
de alta tecnologia como a plataforma vibratória têm sido usados de forma crescente
nas academias e centros de reabilitação para
treinamento neuromuscular e funcional dos
indivíduos. No que concerne aos idosos, esse
instrumento vibratório, por exemplo, pode
ser usado para melhorar o equilíbrio postural. O equilíbrio é uma variável importante
na qualidade de vida dos idosos uma vez que
grande parte dos problemas associados a
255
essa população destinam-se ao número elevado de quedas.5,6
Alguns estudos demonstram a melhora
ou estabilização de certas variáveis motoras
por meio do treinamento agudo ou crônico
com a plataforma vibratória em idosos.7-9
Em adição, a plataforma vibratória age na
propriocepção do indivíduo, por meio do
aumento da sensibilidade ao reflexo de estiramento, facilitando o suporte neural dos
motoneurônios nos músculos agonistas e
inibindo a ação de motoneurônios antagonistas. Dessa forma, o padrão de coordenação intramuscular é modulado, e o padrão
de movimento ao redor da articulação vai se
aprimorando.5 Entretanto, os resultados da
literatura ainda são controversos e escassos
quanto às recomendações para o uso da plataforma vibratória em idosos, especialmente
com ênfase no impacto em relação ao equilíbrio postural. Assim, o objetivo do presente estudo foi verificar o comportamento do
equilíbrio estático e dinâmico de mulheres
idosas após sessão de treinamento na plataforma vibratória com diferentes cargas.
MATERIAIS E MÉTODOS
Sujeitos
Participaram do presente estudo quinze
mulheres idosas (67,0 ± 4,7 anos; 69,1 ± 10,5
kg; 155,4 ± 4,5 cm) envolvidas em um projeto
de atividade física, realizado duas vezes por
semana. Como critérios de exclusão foram
adotadas as seguintes contraindicações apontadas pelo fabricante da plataforma vibratória, sendo que essas estavam relacionadas à
presença de doenças agudas e processos inflamatórios: utilização de marca-passo, trombose aguda, cirurgias realizadas recentemente e osteoporose em caso avançado. Todas as
voluntárias realizaram dois testes para familiarização com o aparelho e protocolo experi-
256
Geriatria & Gerontologia
mental. Foram também informadas sobre todos os procedimentos e assinaram um Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido para
participação no estudo. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética local.
Delineamento experimental
O estudo foi conduzido durante oito sessões aleatórias, realizadas em um intervalo
de no máximo 72 horas entre cada sessão, e
agendadas de acordo com a disponibilidade
das voluntárias. As participantes realizaram
o exercício de agachamento paralelo estático
sobre uma plataforma vibratória da marca
Power Plate® (Figura 1) ─ os pés permaneceram paralelos, os joelhos flexionados entre
110 e 130 graus e o quadril mantido em flexão de aproximadamente quarenta graus.
Figura 1. Demostração do agachamento estático realizado
sobre a plataforma vibratória.
O protocolo experimental durante o exercício
de agachamento consistiu da exposição à carga
vibratória durante 45 segundos com um intervalo
de 45 segundos (1:1), sendo realizadas três séries.
As cargas vibratórias foram selecionadas de maneira aleatória e variaram de acordo com a amplitude e frequência. Foram utilizadas as seguintes
frequências na amplitude baixa (2 mm): 30 e 50
Hz; e na amplitude alta (4 mm): 30 e 50 Hz.
O equilíbrio estático foi avaliado por meio
do teste de equilíbrio unipodal10 aplicado antes
e imediatamente após exposição à carga vibratória, e aos vinte e quarenta minutos após o término da sessão de exercício. Ressalta-se que após o
término da sessão de exercícios as idosas permaneceram sentadas durante todo o tempo, aguardando os tempos predeterminados. Para realização do teste elas permaneceram em pé com as
mãos na cintura e, a partir das palavras “atenção!
Já!”, olhando para um ponto fixo (a uma distância de 2 m da parede) e com uma das pernas
flexionada na altura do joelho, escolhida à vontade pela própria avaliada, mantiveram-se nessa
posição por pelo menos trinta segundos. O avaliador permaneceu durante todo tempo ao lado
da avaliada, acionando o cronômetro (ClasseTM ─
modelo CLA-1063®) no momento das palavras
de comando e parando no primeiro contato com
o pé no chão mesmo que fosse antes do término
de trinta segundos. Nos casos em que a avaliada
conseguiu manter a posição durante esse tempo,
o cronômetro foi parado de forma que ao término do exercício o descanso fosse realizado. Cada
participante fez três tentativas com intervalo de
repouso entre dez e quinze segundos. A média
das tentativas foi utilizada para determinar o desempenho de equilíbrio postural estático.
Para a avaliação da agilidade e equilíbrio
dinâmico foi utilizado o timed up and go, que
é um indicador da mobilidade e do equilíbrio
dinâmico a partir da mensuração do tempo em
que os indivíduos realizam a tarefa de caminhar
sobre uma linha de três metros.11 As voluntárias
Plataforma vibratória e equilíbrio
iniciaram o teste sentadas em uma cadeira (45
cm de altura), com as mãos sobre as coxas e as
costas apoiadas no encosto. Foram instruídas
a ficar em pé e a percorrer o mais seguro e rápido possível a distância estipulada sobre uma
linha de fita adesiva de cor vermelha visível no
chão. Posteriormente foi-lhes indicado para
contornar um cone posicionado nessa distância
e retornar para a cadeira sentando-se na posição inicial. Foram realizadas duas tentativas e
o menor tempo medido por um cronômetro foi
considerado para análise quantitativa.
Tratamento estatístico
Para análise dos resultados, foi empregado o
pacote estatístico StatisticaTM 6.0®. Após constatação da normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk, os
resultados obtidos no estudo foram apresentados
257
em média e desvio-padrão. A análise de variância
(Anova) para medidas repetidas foi empregada
para comparar os resultados de equilíbrio estático
e dinâmico entre momentos, amplitudes e frequências de vibração estudadas. O teste post hoc de
Scheffé foi usado para localizar as diferenças nesses momentos, sendo adotado um p < 0,05.
Resultados
Os tempos médios obtidos no teste de
agilidade e equilíbrio dinâmico timed up
and go nos momentos pré e imediatamente após a exposição à carga vibratória, e
aos vinte e quarenta minutos após o término da sessão de exercício nas diferentes amplitudes e frequências são apresentados na Figura 2. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi encontrada
Figura 2. Tempo (média ± DP) no teste de agilidade e equilíbrio dinâmico de mulheres idosas submetidas a diferentes amplitudes
e frequências de vibração nos momentos pré e imediatamente após vinte e quarenta minutos depois da exposição à carga vibratória.
Nenhuma diferença signifi cante foi encontrada (p > 0,05).
258
Geriatria & Gerontologia
entre os diferentes momentos analisados
para as diversas amplitudes e frequências
de vibração, demonstrando que o equilíbrio dinâmico das mulheres idosas estudadas não foi afetado pela exposição vibratória prévia.
Os tempos médios obtidos no teste de
equilíbrio unipodal nos momentos pré,
imediatamente após, vinte e quarenta
minutos depois da exposição à carga vibratória nas diferentes amplitudes e frequências são apresentados na Figura 3.
Nenhuma diferença estatisticamente significante foi encontrada entre os diferentes momentos para as amplitudes e fre­
quências de vibração, indicando ausência de modificação no equilíbrio estático
após diferentes sessões de exercício de
vibração em mulheres idosas.
DIsCUSSÃO
Os resultados indicam ausência de diferenças estatisticamente significantes no equilíbrio
estático e dinâmico de mulheres idosas após
sessão de exercício em plataforma vibratória, em
diferentes amplitudes e frequências de vibração,
indicando que as recomendações das cargas vibratórias utilizadas não afetariam em momentos subsequentes o equilíbrio, impossibilitando
a preocupação com incremento aos riscos de
queda nessa população quando submetida a
tal estratégia de exercício físico ou reabilitação
complementar. Torvinen et al.,12 ao verificarem
a manifestação do efeito agudo da vibração com
quatro minutos ininterruptos utilizando 2 mm
de amplitude e frequência entre 25 e 40 Hz, também não observaram nenhuma alteração nas
variáveis analisadas, sendo uma delas o equilíbrio estático. Porém ainda há controvérsias relacionadas ao tema. Torvinen et al.,13 utilizando a
Figura 3. Tempo (média ± DP) no teste de equilíbrio estático de mulheres idosas submetidas a diferentes amplitudes e frequências de
vibração nos momentos pré, imediatamente após, vinte e quarenta minutos depois da exposição à carga vibratória. Nenhuma diferença
signifi cante foi encontrada (p > 0,05).
Plataforma vibratória e equilíbrio
mesma sequência de exercícios e tempo de vibração, observaram um aumento expressivo no
desempenho de equilíbrio estático em 15,7%,
especificamente para a avaliação de dois minutos após a intervenção. No entanto, não houve alteração no teste após sessenta minutos de nova
análise. Neste estudo a amplitude utilizada foi de
10 mm, e a frequência vibratória ocorreu entre
15 e 30 Hz, o que difere em grande quantidade no
protocolo do presente estudo e na generalização
dos resultados e sugere uma recomendação divergente mas capaz de causar através da magnitude uma resposta aguda nos momentos
subsequentes, ocasionada possivelmente pelo
aumento da sensibilização dos motoneurônios
com melhora no padrão de movimento e coordenação intramuscular.5
A disparidade nos resultados da literatura
pode ocorrer em razão dos protocolos de exercício utilizados, forma de treinamento (agudo ou
crônico), testes funcionais e populações estudadas.14,15 Esse cenário sugere a realização de novos
estudos capazes de encontrar dentro das principais indicações, protocolos e limitações capazes
de evidenciar com maior robustez a possibilidade de uso para a reabilitação, sem complicações
momentâneas ou em longo prazo. Os resultados
do presente estudo demonstram que a exposição
à carga vibratória de maneira aguda não afeta a
funcionalidade do idoso independentemente da
amplitude ou frequência utilizada. Dessa forma
parece não haver necessidade de outras intervenções no intuito de recuperar o equilíbrio estático ou dinâmico de idosos ativos após sessão
de exercício nesse tipo de aparelho.
CONCLusão
O treinamento vibratório pode ser uma ferramenta segura de treinamento para essa população, pois parece não expor os indivíduos a riscos,
particularmente após as sessões de exercício.
259
CONFLITO DE INTERESSE
Os autores declaram não existir nenhum
conflito de interesse potencial.
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Soraia Fernandes das Neves Glisoi1, Juliana Hotta Ansai2, Tamara Oliveira da Silva3,
Fernanda Pretti Chalet Ferreira1, Aline Thomaz Soares1, Kelem de Negreiros Cabral1, Celisa
Tiemi Nakagawa Sera1, Sérgio Paschoal1
RESUMO
1
Hospital das Clínicas - Faculdade
de Medicina da Universidade
de São Paulo (HC-FMUSP), São
Paulo, SP, Brasil.
2
Universidade Federal de São
Carlos, SP, Brasil.
3
Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp). Campinas,
SP, Brasil.
Objetivo: O alto número de idosos que sofrem quedas engloba, entre outras questões, a importância do uso adequado
dos dispositivos auxiliares de marcha (DAM): bengalas, muletas e andadores. Apesar dos DAM visarem à melhoria da
independência funcional, o equilíbrio e a redução dos efeitos de deficiências, a maioria dos portadores não é instruída
sobre seu uso correto e muitas vezes utilizam modelos inadequados, danificados ou com altura inapropriada. Poucos
estudos comprovam a eficácia da prescrição isolada dos DAM em reduzir o risco de quedas, e poucos apontam a forma
adequada de indicar e ajustar de maneira individual. Assim, com o objetivo de descrever, informar e orientar sobre o
uso adequado dos DAM, foi realizada uma revisão de literatura nas bases de dados Medline, Lilacs, Scielo e PubMed,
e uma consulta a referências literárias e capítulos de livros que abordavam o tema. Foram selecionados nove artigos
e três capítulos de livro. Os resultados encontrados apontam, para cada tipo de DAM, indicação, utilização, variações
e características, orientações quanto à marcha e transferências e ajustes relacionados à altura. Além disso, foram
descritos outros assuntos relevantes, como características e limitações do paciente, ambiente no qual está inserido,
condições econômicas e sociais e principalmente a funcionalidade deste indivíduo. A prescrição, a orientação e o
acompanhamento adequado dos DAM com um fisioterapeuta proporcionam ao paciente maior confiança, habilidade
e aderência aos dispositivos. Possivelmente, tal ganho interferirá no desempenho das atividades diárias do paciente
e atuará na prevenção de quedas.
Palavras-chave: Bengala, muletas, andadores, prescrição, idosos.
ABSTRACT
Objective: The high number of elderly fallers raises, among other issues, the importance of proper use of assistive
devices (DAM): crutches, canes and walkers. Despite DAM aim the improvement in functional independence, balance
and the reduction of disability, most patients are not instructed on their proper use and they often use inadequate/
damaged models or unsuitable height. Few studies have confirmed the efficacy of isolated prescription of DAM to
reduce the risk of falls and few studies have shown the proper way to indicate and adjust them individually. Thus,
in order to describe, inform and guide about the proper use of DAM, a literature review was conducted using the
databases Medline, Lilacs, Scielo and PubMed, literary references and book chapters wich approached the topic. A
total of nine articles and three book chapters were identified. The results showed, for each type of DAM, its indication,
use, variations and its characteristics, guidance about walk and transfers and height adjustments. In addition, other
relevant issues have been described such as patients’ features and limitations, their environment, their social and
economic conditions and mostly their functional capacity. The prescription, guidance and proper follow up of DAM
by a physical therapist provide better confidence, skill and adherence regarding their use. Possibly, such gain will
interfere on patient’s daily activities performance and it will act on falls prevention.
Keywords: osteoarthritis, knee, aged, obesity, quality of life, hydrotherapy
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262
Geriatria & Gerontologia
INTRODUÇÃO
As quedas são a principal causa de lesões,
hospitalização e perda de independência funcional entre os idosos acima de 65 anos. Estima-se que um terço da população idosa caia
pelo menos uma vez ao ano.1,2 Os dispositivos
auxiliares de marcha (DAM), como bengalas,
muletas e andadores, fazem parte de programas multidimensionais de prevenção de quedas visto que melhoram a independência funcional, a mobilidade, o equilíbrio e a base de
suporte e reduzem os efeitos de uma ampla
gama de deficiências. Apesar da recomendação do uso destes dispositivos, não existem estudos randomizados controlados que comprovem a eficácia da prescrição isolada dos DAM
em reduzir o risco de quedas.
Estima-se que aproximadamente 6,8 milhões de pessoas nos Estados Unidos3 usem
DAM. Alguns idosos relatam que, além da redução das deficiências citadas anteriormente,
o DAM pode ser útil para defesa pessoal.4 O uso
desses dispositivos apresenta uma correlação
com o risco aumentado de quedas tanto no
que tange ao seu uso incorreto,5 quanto ao fato
de servir como um marcador, já que os indivíduos que apresentam pior déficit de marcha e/
ou equilíbrio são os que mais recebem a prescrição para o uso do DAM.6,7
Observa-se na prática clínica que a maioria
das pessoas que utilizam esses DAM não foi intruída sobre o uso correto e muitas vezes utiliza
modelos inadequados, danificados ou com altura inapropriada.8 Os idosos devem ser desencorajados a comprar ou pegar emprestado um
DAM sem antes receber a adequada avaliação
de qual dispositivo seria melhor para o caso. Por
isso, os profissionais de saúde envolvidos com a
população idosa, devem rotineiramente avaliar
o DAM de seus pacientes para garantir boa altura, ajuste e manutenção, e também orientar o
uso correto do dispositivo.9
Quando há indicação para o uso do DAM,
este deverá ser prescrito após a avaliação de
variáveis como: força muscular atual do indivíduo, resistência, equilíbrio, marcha, função
cognitiva, dor e demandas ambientais.8,9 Após
essa avaliação pode-se indicar para o mesmo
indivíduo dois dispositivos, um para uso domiciliar e outro para ambientes externos.
Tabela 1. Variações da bengala e suas características
Bengala
Descrição
Vantagens
Desvantagens
Convencional/regular ou
padrão
Feita de madeira, alumínio ou
plástico. Possuem apoio de mão
em formato de meio círculo/
cajado ou tradicional
Melhora do equilíbrio; preço
acessível; cabe em espaços
limitados (escadas)
Mais pesadas do que a de
alumínio; seu apoio manual,
quando anteriorizado, pode
desencadear síndrome do túnel
do carpo; não pode ser ajustada
a menos que seja cortada
Ajustável de alumínio
convencional
Apoio de mão em meio círculo
ou tradicional; altura ajustável
entre 68 e 98 cm através de
mecanismo de botão de pressão
Ajuste de altura adequado;
leveza; cabe com facilidade em
escadas
Quando o ponto de apoio é
anteriorizado pode causar
síndrome do túnel do carpo;
tem mais leveza e é de maior
custo quando comparada à
convencional
Ajustável de alumínio com
recuo
Possui recuo anterior no corpo da
bengala criando um cabo reto ou
recuado; altura ajustável de 68 a
98 cm por meio do mecanismo
de botão de pressão
Permite que a pressão seja
colocada no centro da bengala
para maior estabilidade
Preço elevado em comparação
com as convencionais ou de
alumínio ajustáveis
Quatro pontas (quatro apoios)
Feita em alumínio. Base alargada
ou estreita; base de apoio ampla
através dos quatro pontos de
contato com o solo
Oferece apoio sobre uma base
larga (aumento da base de
suporte); facilmente ajustável
Dependendo do modelo a
pressão exercida pela mão pode
não ficar centrada na bengala;
mais pesada do que a bengala
convencional; de difícil utilização
em superfícies instáveis
Tipo andador
Feita em alumínio; base muito
ampla; pernas mais distantes do
paciente anguladas para manter
contato com o solo e promover
estabilidade; dobrável; altura
variável entre 73 e 94 cm
Base de apoio larga; mais
estáveis do que as bengalas
de quatro pontos; podem ser
dobradas para viagem ou
guardadas
Não podem ser utilizadas em
escadas; o posicionamento da
mão de apoio pode não ficar
centralizado; uso de progressão
lenta; mais caras do que as
bengalas de quatro pontas
Com rodas
Feita em alumínio. Base ampla e
com rodas, permite progressão
contínua à frente; altura
ajustável entre 71 e 94 cm;
possui freio sensível à pressão
manual
A base com rodas permite
que o peso seja aplicado
de forma contínua; não é
necessário levantar o dispositivo
(progressão mais rápida)
Requer força de membro
superior e preensão para acionar
mecanismo de freio; mais cara
do que as bengalas de quatro
pontas
Assim, propomos, nesta revisão, descrever, informar e orientar sobre o uso adequado dos DAM.
MÉTODOS
Foi feita revisão de literatura das bases
de dados Medline, Lilacs, Scielo e PubMed, e
consulta a referências literárias e capítulos
de livros que abordavam este tema.
Foram selecionados os artigos e textos
que apresentavam informações referentes
ao tipo e uso de DAM, padrões de marcha e
sua correlação com quedas em idosos. Utilizaram-se referências publicadas até o ano
de 2011 com os seguintes descritores: accidental falls, crutches, canes, walkers e aged.
Resultados
A partir da pesquisa nas bases de dados,
foram identificados 73 artigos que continham
os descritores. Excluímos todos os artigos
que não continham em seu resumo informações sobre a correlação do seu uso, orientações de modo de usar e quedas. Após as exclusões, foram revisados nove artigos completos
e, em seguida a uma consulta a referências
literárias, foram selecionados três capítulos
de livros.
Os DAM são divididos em três categorias
principais: bengalas, muletas e andadores. A escolha do modelo a ser prescrito difere de acordo
com a necessidade de cada paciente e a sua condição financeira. Sua prescrição pode ser indi-
263
Dispositivos auxiliares de marcha
264
Geriatria & Gerontologia
cada para problemas de equilíbrio, dor, fadiga,
fraqueza, instabilidade articular, carga esquelética excessiva e estética.10,11 A Figura 1 ilustra
alguns dos DAM utilizados na prática clínica.
Bengala
A principal função das bengalas é aumentar a base de apoio, melhorando assim o equilíbrio. Sua utilização se dá na mão oposta ao
membro afetado a fim de diminuir a sobrecarga na musculatura do quadril (as bengalas
podem transmitir, das extremidades inferiores, de 20 a 25% do peso do corpo), diminuir
a compressão das articulações e favorecer o
paciente em situações como subir e descer
escadas.10 A Tabela 1 mostra as variações da
bengala e suas características.
Marcha e transferências com o uso da bengala
Marcha
A bengala deve ser posicionada no
membro superior oposto ao membro afetado. Ao deambular, a bengala e o membro
inferior contralateral devem avançar simultaneamente. A bengala deve encontrar-se relativamente próxima ao corpo, porém
sem ser posicionada à frente dos dedos do
membro inferior.
Quando o envolvimento for bilateral (tanto de
membros superiores quanto de inferiores) é preciso decidir de que lado do corpo a bengala permanecerá. Deverá ser avaliado qual lado o paciente apresenta melhor equilíbrio e resistência física
para deambulação, segurança durante a marcha e
força de preensão palmar, entre outros aspectos.
Subir e descer escadas
Para subir, deve-se segurar o corrimão
(se possível), levando para o degrau primeiro
o membro inferior que apresentar melhores
condições físicas, a seguir levar a bengala disposta na mão oposta ao membro inferior acometido e subir um degrau com o membro inferior acometido. Para descer a escada, o indivíduo deve primeiro posicionar a bengala no
degrau, então apoiar o membro inferior com
piores condições e finalmente o outro membro inferior, o qual suportará o peso do corpo.
Sentar e levantar
Para se levantar, o indivíduo é orientado a
mover o corpo para frente na cadeira, inclinar
o tronco anteriormente, pressionar para baixo
com as duas mãos contra os apoios de braços/
assento, caso seja necessário e, após levantar-se, segurar a bengala.
265
Dispositivos auxiliares de marcha
Para sentar-se, o paciente aproxima-se
da cadeira realizando um pequeno círculo em
direção ao lado não envolvido até que sinta a
cadeira contra suas pernas, então encosta a
bengala, alcança o apoio de braços e senta-se.10
Muletas
As muletas são úteis para indivíduos que necessitam usar seus membros superiores para sustentação de peso e propulsão.12 Essa transferência
de peso para os membros superiores permite a
deambulação funcional e, ao mesmo tempo, mantém uma situação de sustentação de peso restrita.13 Em geral, são utilizadas bilateralmente.
Existem três modelos básicos de muletas:
muletas axilares; de antebraço ou Lofstrand (erroneamente chamadas canadenses); e de descarga
de peso antebraquial,12 representadas na Tabela 2.
Marcha e transferências com o uso da muleta
Marcha tipo mergulho
Indicada quando há incapacidade de descarregar completamente o peso nos membros
inferiores por fratura, dor, amputação ou pós-operatório, entre outros. Deve-se iniciar essa
marcha levando-se as muletas à frente do corpo
e, enquanto há descarga de peso total nos membros superiores, os membros inferiores devem ser
impulsionados e deslocados até a frente da linha
entre as muletas ao mesmo tempo.12
Este padrão favorece uma velocidade de marcha rápida, porém com gasto energético elevado
e grande exigência de força de membros superiores.12
Tabela 2. Variações de muletas e características
Muleta
Descrição
Vantagens
Desvantagens
Muleta axilar
Apoio axilar através de um bloco
almofadado superiormente;
empunhadura manual; possui
altura regulável, conforme
o comprimento do braço do
usuário
Representa um alívio de até 80%
da carga dos membros inferiores
A regulação incorreta do apoio
axilar pode causar compressão
do nervo e/ou artéria axilar;
uso restrito a lugares amplos
Muleta de Lofstrand
Possui uma braçadeira de
Permite mobilidade em escadas,
bem como para entrar e sair
antebraço para aumentar o braço
de alavanca da empunhadura;
de automóveis; permite que a
mais adequada quando usada empunhadura seja solta sem que
por períodos prolongados
a muleta caia
Menor apoio lateral dado
pela ausência da barra axilar;
braçadeiras difíceis de remover
(algumas marcas); requer maior
controle e força em membros
superiores; mais caras do que as
muletas axilares
Muleta de descarga
antebraquial
Possui uma plataforma
horizontal para todo o antebraço,
que é utilizado para suportar o
peso (em vez da mão)
Dificuldade no aprendizado do
uso
Figura 1. Dispositivos auxiliares de marcha. A: bengala convencional; B: bengala de alumínio convencional; C: bengala quatro pontas;
D: muleta de Lofstrand; E: andador fixo.
Indicada quando o punho não
pode receber carga
266
Geriatria & Gerontologia
Marcha tipo semimergulho
Este padrão é indicado quando há fraqueza em ambos os membros inferiores.
Primeiramente ambas as muletas devem ser
levadas à frente, e, enquanto há descarga de
peso total nos membros superiores, ambos
os membros inferiores devem ser levados à
frente ao mesmo tempo, porém as muletas
não devem ser ultrapassadas.13
A aprendizagem desse padrão é fácil, porém há grande exigência de força de membros superiores.13
É importante frisar que não se deve
apoiar as axilas na muleta durante a marcha.
A força toda deve acontecer no cotovelo e no
punho, evitando dessa forma compressão da
artéria e nervo axilar.12
Marcha de três pontos
É indicada quando há incapacidade de
descarregar o peso em um dos membros inferiores ─ membro acometido por fratura,
dor, amputação, pós-operatório, entre outros.
Primeiramente, ambas as muletas devem ser
levadas à frente e, em seguida, o membro afetado. O peso do corpo deve ser descarregado
sobre as muletas e por último o membro não
afetado irá à frente. Possui como vantagem a
eliminação de descarga de peso sobre o membro afetado, porém é necessário que o paciente tenha um bom equilíbrio.12
Marcha de quatro pontos
É indicada quando há fraqueza em ambos os membros inferiores ou coordenação
insuficiente. A sequência de movimentos nesse padrão de marcha é a alternância entre os
membros, ou seja, muleta esquerda, pé direito; muleta direita, pé esquerdo. Possui como
vantagem a garantia de estabilidade uma vez
que sempre há três pontos de apoio no solo. A
desvantagem é a baixa velocidade de marcha
e a necessidade de coordenação dos movimentos por parte dos pacientes.12
Tabela 3. Variações de andador e suas características
Andador
Descrição
Vantagens
Desvantagens
Quatro pernas com pontas de
borracha; mobilidade unilateral
Proporciona maior oscilação dos
braços; não é necessário erguer
o andador
Uso em escadas contraindicado;
volumoso (dificuldade em
manobrá-lo em portas ou áreas
congestionadas); menos estável
que o andador fixo
Fixo
Quatro pernas com pontas
de borracha; não apresenta
mobilidade em nenhum dos
planos
Melhor estabilidade anterior
e lateral; maior sensação de
segurança; ampla base de
suporte; ideal para pessoas com
fraqueza de membros inferiores
Uso em escadas contraindicado;
volumoso; padrão de marcha
mais lento e controlado; requer
maior atenção; reduz o balanço
dos membros superiores; não
é aconselhável para pessoas
com déficit cognitivo e fraqueza
de membros superiores; maior
gasto energético; flexão de
tronco não funcional
Com rodas dianteiras
Duas pernas traseiras com
pontas de borracha e duas
dianteiras com rodas (fixas
ou com suporte giratório);
não apresenta mobilidade em
nenhum dos planos
Pode ser utilizado em pessoas
com déficit cognitivo, com
problemas de ombro e/ou
incapazes de erguer o andador;
velocidade de marcha mais
funcional e rápida
Uso em escadas contraindicado;
volumoso; maior chance de
perder controle; redução
do balanço dos membros
superiores; flexão não funcional
de tronco durante a marcha
Com quatro rodas
Quatro pernas com rodas (fixas
ou com suporte giratório) e
não apresenta mobilidade em
nenhum dos planos
Pode ser utilizado em pessoas
com déficit cognitivo e
problemas de ombro e/ou
incapazes de erguer o andador;
velocidade de marcha mais
funcional e rápida
Uso em escadas contraindicado;
volumoso; redução do balanço
dos membros superiores; maior
chance de perder seu controle;
menos estável
Modelo tripé; três pernas com
rodas (fixas ou com suporte
giratório); roda da frente pode
girar para qualquer direção
e as duas rodas traseiras são
unidirecionais
Pode ser utilizado em pessoas
com déficit cognitivo e
problemas de ombro e/ou
incapazes de erguer o andador;
permite manobras e mudanças
de direção com um círculo de
giro pequeno; é dobrável, de
fácil utilização; marcha mais
funcional e rápida
Uso em escadas contraindicado;
volumoso; redução do balanço
dos membros superiores; maior
chance de perder seu controle;
menos estável
Marcha de dois pontos
A marcha de dois pontos é indicada quando há fraqueza em ambos os membros inferiores ou coordenação deficiente. A sequência de movimentos nesse padrão de marcha é
a seguinte: muleta esquerda e pé direito juntos; muleta direita e pé esquerdo juntos.12
Essa marcha possui como vantagem a velocidade mais rápida do que na marcha em
quatro apoios. Porém, como desvantagem,
existe a dificuldade em aprender a sequência
dos movimentos.12,13
Articulado ou recíproco
Subir e descer escadas
Ao subir as escadas, o membro inferior
menos acometido deve ser posicionado no
primeiro degrau e as muletas, assim como
o membro inferior acometido no degrau
seguinte, progredindo a subida pelos demais degraus. 14
Ao descer as escadas, o membro inferior
mais acometido e as muletas devem iniciar o
movimento de descida, sendo posicionados
no primeiro degrau, seguidos pelo membro
inferior menos acometido, progredindo a descida dessa maneira pelos degraus restantes.14
Caso seja muito difícil ao indivíduo realizar a subida e a descida progredindo pelos
degraus, ele poderá ser orientado a adotar
esse padrão, porém deve progredir a subida
e a descida degrau a degrau.
Em escadas onde houver corrimãos
por toda sua extensão e que estejam devidamente fixados na parede, esse recurso
poderá ser utilizado como suporte (ambas
as muletas devem ser seguradas no lado
contralateral ao corrimão).
267
Dispositivos auxiliares de marcha
Com três rodas
268
Geriatria & Gerontologia
Sentar e levantar
O indivíduo deve ser orientado a levar
o membro inferior mais acometido à frente e segurar ambas as muletas em uma das
mãos, utilizando a outra mão para sentir
o assento da cadeira, e sentar lentamente.
Ao ficar em pé, as muletas devem ser colocadas ligeiramente à frente da cadeira,
ambas as muletas devem ser seguras na
mão ipsilateral ao membro inferior menos
acometido. O indivíduo deve deslocar seu
corpo para frente na cadeira, impulsionar-se para cima e deslocar seu peso para o
membro inferior menos acometido.14
Andador
Os andadores fornecem três a quatro
pontos de contato com o solo e assim melhoram o equilíbrio por meio do aumento da base de suporte, maior estabilidade anterior e lateral e suporte do peso da
pessoa. Propiciam também maior senso
de segurança às pessoas que apresentam
medo de cair ao andar. 10
Os tamanhos dos andadores são
ajustáveis sendo sua altura variável entre 81 a 92 cm. Geralmente são feitos de
alumínio tubular e pegadores de vinil
moldado.
Existem alguns recursos adicionais
que o andador pode fornecer, como cestas, sistemas de travagem, assentos, deslizadores, apoios de mãos, mecanismo dobrável e pegadores. 10,15
Quando necessário, podem ser postas plataformas junto aos andadores para
melhor redistribuição do peso corporal,
exigindo menor esforço para os membros
superiores. 16
Há cinco tipos de andador: articulado;
fixo; com rodas dianteiras; de quatro ro-
das; e de três rodas. Na Tabela 3, encontram-se as descrições, vantagens e desvantagens de cada tipo de andador.
Marcha e transferências com o uso do andador
Marcha
Deve-se prestar atenção a alguns pontos
quanto ao uso do andador a fim de utilizá-lo com a máxima efetividade e segurança.
Os quatro apoios deste dispositivo devem
ser transferidos e posicionados simultaneamente, evitando o balanço dos apoios ou
deslizamento anterior do andador. A pessoa
é instruída a olhar para frente, manter um
bom alinhamento postural e não pisar perto
demais da parte anterior do dispositivo para
não reduzir a base de sustentação e ter o risco
de queda posterior.10
As pessoas que utilizam o andador fixo
são orientadas a retirar completamente o andador do chão, colocá-lo à frente ─ cerca de
um braço de comprimento ─, levar o primeiro membro inferior (comprometido ou não)
para frente e, depois, o segundo membro inferior, com um passo à frente do primeiro.10
No andador articulado, não há necessidade de erguer o andador. O paciente move um
lado do andador para frente junto ao membro
inferior e depois faz o mesmo no outro lado.
Os andadores com três e quatro rodas promovem uma progressão suave e contínua à frente, não havendo necessidade de erguer o dispositivo. No andador de rodas dianteiras, é necessário inicialmente que se o posicione à frente, sem
necessidade de erguê-lo ─ leva-se o membro
inferior para frente e depois o segundo, dando o
passo mais à frente que o primeiro membro.
Deve-se tomar cuidado ao deambular com
o uso do andador em rampas, principalmente
os andadores com rodas, a fim de evitar possíveis acidentes, como quedas.
Dispositivos auxiliares de marcha
Subir e descer escadas
Os idosos devem ser orientados a nunca
subir escadas ou usar escadas rolantes com o
andador, devido à dificuldade de manuseá-lo
e ao risco de queda.
269
flexão de cotovelo de cerca de 30°. Nas muletas de antebraço, o posicionamento deve permitir uma flexão de cerca de 30° de cotovelo.
A muleta deve tocar no solo cerca de 5 a 10
cm para fora e cerca de 15 cm à frente do pé.
Sentar-se e levantar-se
Orientações gerais
Para levantar-se, orienta-se o paciente
a deslocar o corpo para frente, posicionar
o andador na frente da cadeira, inclinar
o tronco anteriormente, pressionar para
baixo com as mãos nos apoios de braços/
assento, se necessário, e, assim que se levantar, estender as mãos (uma de cada vez)
para segurar o andador.
A utilização adequada dos DAM depende, entre outros fatores, de modificações no
ambiente domiciliar do paciente. A seguir serão expostas algumas medidas importantes e
simples que podem evitar quedas durante o
uso desses dispositivos auxiliares de marcha:
Para sentar-se, o indivíduo aproxima-se
da cadeira com o uso do andador, realizando
um pequeno círculo em direção ao lado mais
forte, até sentir a cadeira contra suas pernas.
Logo após, estende uma mão por vez em direção aos apoios de braço e desce de modo
controlado até a cadeira.10
Ajuste dos DAM
Para medir a altura, a bengala é colocada
aproximadamente a 15 cm da borda lateral
dos dedos dos pés. O topo da bengala deve ficar aproximadamente na altura do trocanter
maior, e o cotovelo deve estar flexionado de
15° a 30°. Devem ser levadas em consideração
as variações anatômicas de cada indivíduo.
Para selecionar a altura do andador, utiliza-se o mesmo método descrito para bengala.10
Os modelos de muletas axilares em geral
possibilitam o ajuste do comprimento total
e também para o apoio da mão. Em ortostatismo estático, o ponto mais alto da muleta,
deve situar-se dois a três dedos abaixo da axila até um ponto cerca de 15 a 20 cm afastado
lateralmente do seu pé. As mãos devem estar
posicionadas de tal forma que permitam uma
• retirar tapetes, fios elétricos e qualquer outro objeto que possa levar a
uma queda;
• no banheiro, utilizar tapetes antiderrapantes, barras de apoio, assento elevado de vaso sanitário e cadeira para
banho;
• simplificar a casa, mantendo os itens
de maior uso ao alcance das mãos e retirando aqueles que não são utilizados;
• utilizar sacolas, pastas, cestas e mochilas para auxiliar no transporte de
objetos.14
DIsCUSSÃO
O uso adequado dos DAM é resultado
de um conjunto de fatores que envolvem os
critérios de prescrição, a escolha do dispositivo e o desempenho durante a marcha,
de acordo com as características físico-funcionais, segurança e especificidades
de cada indivíduo (Figura 2).
A Tabela 4 mostra as principais evidências na prática clínica com relação às recomendações dos DAM.8,16-18
Segundo Dean e Ross,19 em idosos saudáveis, com baixa taxa de quedas, ativos e
270
Geriatria & Gerontologia
Dispositivos auxiliares de marcha
Tabela 2. Seleção adequada dos dispositivos auxiliares de marcha.
independentes, a adequação dos ajustes da
bengala (altura e orientação do membro de
apoio) não apresentou correlação com melhor funcionalidade e prevenção de quedas.
Porém a presença do dispositivo influenciou
no comportamento dos indivíduos que apresentaram maior confiança para realizar as
suas atividades de vida diária, facilitando a
manutenção da sua independência.
Em um estudo realizado com 710 idosos,
sem déficit cognitivo, o uso dos DAM, associado
à realização de atividades físicas diárias moderadas, como limpeza do domicílio, caminhada
e exercícios aeróbios, mostrou-se eficaz para a
prevenção de quedas, com redução da taxa de
quedas em indivíduos que caem recorrentemente. A execução das atividades aumenta a
exposição ambiental aos fatores de risco para
quedas, porém o uso adequado dos DAM funciona como estratégia preventiva.19
Tabela 4. Principais evidências na prática clínica
Recomendação clínica
Nível de evidência
Dispositivos de apoio podem ser prescritos para melhorar o equilíbrio, reduzir a dor, e aumentar a
mobilidade e confiança12
C
A maioria dos pacientes utiliza dispositivos de marcha por conta própria, sem avaliação, prescrição e
orientação de um profissional de saúde14
C
Quando é necessário auxílio para descarga parcial de peso e equilíbrio, uma bengala é o indicado. Quando
é necessário auxílio para descarga total de peso, as muletas ou um andador são os mais apropriados8
C
A altura correta de uma bengala ou andador é ao nível da dobra do pulso do paciente – medida com o
paciente em pé, com os braços relaxados. Ao segurar o dispositivo nessa altura, o cotovelo do paciente é
naturalmente flexionado em 15º a 30º5
C
Os DAM ajudam na prevenção de quedas
em idosos com baixa mobilidade, mas também
podem oferecer riscos. Em um estudo com o
objetivo de caracterizar as sequelas das quedas
relacionadas ao uso de andadores e bengalas,
aproximadamente 47.312 idosos foram atendidos entre 2001 e 2006 em 66 prontos-socorros
dos Estados Unidos, sendo 87,3% das quedas
relacionadas com andador, 12,3% com bengala
e 0,4% com ambos os dispositivos. As sequelas
mais prevalentes foram as fraturas e as contusões, das quais 1/3 necessitou de internação
hospitalar. As estratégias de prevenção de quedas em idosos vulneráveis, associada ao uso
correto dos DAM, mostraram-se importantes
em diversos contextos de risco.20
Um estudo realizado em 200921 aponta que
cerca de 129 idosos americanos com mais de
65 anos, também entre os anos 2001 e 2006,
foram atendidos diariamente em salas de emergência devido a quedas por uso inadequado de
dispositivos de marcha, sendo que 87% dessas
271
quedas foram atribuídas ao uso inadequado do
andador. O risco de quedas quando se utiliza
um andador de forma inadequada é sete vezes
maior comparado ao uso da bengala. A maior
parte das lesões com andador (78%) e bengala (66%) ocorre no sexo feminino. Além disso,
idade superior a 85 anos associada ao uso inadequado de dispositivos auxiliares de marcha
aumenta a chance de quedas.21
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Todos os pacientes devem ser observados
quanto ao uso de seus DAM. Os profissionais de
saúde devem rotineiramente verificar se o dispositivo é apropriado, avaliar a manutenção do
equipamento (incluindo a verificação da altura,
atrito com o solo, condição do equipamento, rodas, ferrugem), compensações, presença de dor
e força de membros superiores, incluindo a força de preensão palmar, além de oferecer orientações. As principais limitações e desvantagens
para o uso de dispositivos auxiliares de marcha
são os efeitos adversos em extremidades superiores, estigma social e possível aumento do risco de quedas.
Pacientes que têm distúrbios de marcha ou
equilíbrio, ou dificuldade em utilizar seus dispositivos auxiliares podem se beneficiar de um
encaminhamento para um fisioterapeuta.
A prescrição e orientação adequada destes
dispositivos bem como o acompanhamento e
treinamento de marcha com um fisioterapeuta
proporcionam ao paciente maior confiança, habilidade e aderência ao seu DAM. Tal ganho interfere na execução e no desempenho das suas
atividades diárias e atua possivelmente de forma preventiva na ocorrência de quedas.
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RESUMO
Instituto Nacional de Ciências
e Tecnologia de Medicina
Molecular (INCT-MM)/
Laboratório de Neurociência,
Departamento de Saúde Mental
da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG), Belo Horizonte,
MG, Brasil.
2
Departamento de Clínica
Médica/Geriatria da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal
de Minas Gerais (UFMG), Belo
Horizonte, MG, Brasil.
1
Objetivo: Apresentar os potenciais biomarcadores para a doença de Alzheimer. Métodos: Revisão da
literatura, a partir de 2000, empregando o banco de dados PubMed. Resultados: Esta revisão apresenta
evidências atuais dos principais marcadores envolvidos na doença de Alzheimer, incluindo os de natureza
molecular presentes no líquido cefalorraquidiano, sangue, os associados aos métodos de imagem (tomografia
por emissão de pósitrons – PET, ressonância magnética – RM), e os marcadores de redes neurais. Conclusão:
Encontrar um marcador eficiente acarretará impactos significativos na avaliação clínica e na abordagem da
progressão da doença, além de possibilitar o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas.
Palavras-chave: Biomarcadores farmacológicos, doença de Alzheimer, diagnóstico.
ABSTRACT
Objective: To present the ongoing researches for biomarkers in Alzheimer disease Methods: Bibliographic
review, starting from 2000, utilizing PubMed data bank. Results: This revision presents the actual
evidences of the main markers involved in Alzheimer disease including the molecular (presented in blood
and cerebrospinal fluid), the associated with image (pósitron emission tomography, single photon emission
computed tomography and magnetic ressonance) and neural networks. Conclusions: Finding an efficient
biomarker will enable significative progress in the clinic evaluation and in the disease development
approaches, also, will contribute to the increment of new therapeutic estrategies.
Keywords: Pharmacological biomarkers, Alzheimer disease, diagnosis.
Endereço: Karen Cecília de Lima Torres - Instituto Nacional de Ciências e Tecnologia de Medicina Molecular, Laboratório de Neurociência, Departamento de Saúde
Mental, Faculdade de Medicina - Avenida Alfredo Balena, 190, 114 - Santa Efigênia, Belo Horizonte, MG. - CEP: 30130-100
Telefone: (31) 3409-9753 E-mail: [email protected]
274
Geriatria & Gerontologia
INTRODUÇÃO
Demência é uma síndrome clínica caracterizada pela deterioração progressiva de
múltiplos domínios da cognição, capaz de
comprometer a autonomia do indivíduo. A
doença de Alzheimer (DA), descrita em 1906
por Alois Alzheimer, é a principal causa de
demência irreversível, responsável por 50 a
60% dos casos e está presente em aproximadamente 4,5 milhões de pessoas apenas nos
Estados Unidos.1 A expectativa de vida tem
aumentado nos últimos cem anos e como a
idade avançada é o fator de risco mais importante. A prevalência de pacientes acometidos por esta demência ou formas mistas
tem aumentado dramaticamente. No Brasil,
um estudo feito na cidade de Catanduva demonstrou uma prevalência de demência de
7,1% em pacientes com mais de 65 anos e
55,1% dos diagnósticos de demência correspondendo à DA.2 As estatísticas mostram que
haverá em torno de 80 milhões de pacientes
com DA no mundo em 2050. Considerando
a evolução do tratamento da doença de Alzheimer e a necessidade de identificar os
pacientes portadores de declínio cognitivo
leve amnéstico com elevado risco de conversão para DA é imperativo diagnosticar esses
pacientes em fase precoce. Nesse contexto,
a identificação de potenciais biomarcadores
que auxiliem no diagnóstico precoce é uma
necessidade. Ademais, os biomarcadores poderão ser úteis também para avaliar a progressão da doença, identificar respondedores à terapia farmacológica e corroborar no
diagnóstico diferencial com outras síndromes demenciais.
O diagnóstico definitivo de Alzheimer
requer o diagnóstico clínico e detecção
post mortem. O diagnóstico de doença de
Alzheimer provável pode ser estabelecido
com 95% de confiança baseado em crité-
rios clínicos, incluindo história médica, testes laboratoriais e de imagem e avaliação
neuropsicológica. O diagnóstico antecipado
de Alzheimer ainda é difícil porque os sintomas iniciais são compartilhados por uma
série de desordens, incluindo formas mistas de demência e depressão. Sendo assim,
uma área promissora de pesquisa é o diagnóstico bioquímico de DA e formas mistas
de demência, em que se utilizam o líquor,
plasma ou sangue de pacientes.
O substrato neuropatológico da doença
de Alzheimer é a presença de placas amiloides e emaranhados neurofibrilares, bem
como as perdas sinápticas, degeneração
neuronal (apoptose), infiltrado inflamatório
e angiopatia amiloide. As placas senis são
depósitos extracelulares esféricos de agregados insolúveis da proteína beta-amiloide,
localizadas, inicialmente, no sistema límbico
(hipocampo, córtex entorrinal, amígdala e
em algumas áreas corticais e subcorticais).
Os emaranhados neurofibrilares são agregados intracitoplasmáticos de filamentos
helicoidais pareados, compostos pela proteína Tau hiperfosforilada.3 As placas senis
são derivadas de peptídeos A-beta (beta-amiloides) formados a partir da clivagem da proteína precursora amiloide (APP) pela enzima
alfa-secretase seguida da gama-secretase (via
amiloidogênica), gerando fragmentos peptídicos com alto potencial tóxico, pois podem se
agregar, levando à formação de placas amiloides insolúveis. Na doença de Alzheimer, a
A-beta40 (ou seja, o peptídeo beta-amiloide
de 40 aminoácidos de extensão) é produzida
em pequenas quantidades, enquanto há uma
superprodução de A-beta42, que é mais tóxico que A-beta40, pois seu potencial de agregação é superior.3,4.
A proteína Tau é responsável pela estabilidade e o funcionamento adequado do sistema microtubular intraneuronal. A hipótese
Biomarcadores na doença de Alzheimer
amiloide propõe que a doença de Alzheimer
seja deflagrada por excesso de produção,
deposição e agregação da proteína beta-amiloide40/42, levando à disfunção neuronal,
oxidação, excitotoxicidade e neuroinflamação, responsáveis pela apoptose. O resultado
final, decorrido da morte neuronal, é o déficit na neurotransmissão colinérgica, serotoninérgica, dopaminérgica e noradrenérgica,
com predomínio da disfunção colinérgica.5 A
hipótese da cascata amiloide é a mais aceita,
porém não se pode subestimar a importância da hiperfosforilação da proteína Tau. Os
emaranhados neurofibrilares são descritos,
também, na demência frontotemporal, degeneração corticobasal, paralisia supranuclear
progressiva e em idosos normais. Na doença
de Alzheimer, são diretamente proporcionais à gravidade da demência.5 A disfunção
de estruturas neurovasculares, processos
inflamatórios, estresse oxidativo e disfunção
mitocondrial também são também alterações conhecidas.
Como o diagnóstico conclusivo da doença de Alzheimer é eminentemente clínico e,
nesses casos, a neurodegeneração já se instalou no cérebro do paciente, esforços têm
sido realizados para encontrar um marcador molecular e/ou de imagem capaz de
permitir um diagnóstico precoce da doença,
quando a morte neuronal ainda não se espalhou pelo cérebro. A tendência atual aponta
para a procura de um marcador com considerável sensibilidade e especificidade para
o estágio precoce da doença, que inclui a
fase de transição entre envelhecimento normal e DA, conhecida como declínio cognitivo leve (mild cognitive impairment ─ MCI).
Além disso, procura-se por biomarcadores
que possam prever o desenvolvimento da
DA. Dubois et al.6 afirmam que ainda não
há um biomarcador definitivo ou combinações de marcadores que possam ser usados
275
para corroborar o diagnóstico da doença.
Um perfil de diagnóstico futuro, com especificidade e sensibilidade apropriadas, deve
incluir medidas neurobiológicas em seu
critério. No entanto, ainda há vários passos
para avaliá-los, principalmente as medidas
bioquímicas e de imagem.
A compilação dos dados foi realizada por
meio de uma revisão sistemática da literatura, a partir do banco de dados PubMed, utilizando-se artigos sobre biomarcadores na
doença de Alzheimer e revisões sobre este
tema desde o ano 2000.
Marcadores bioquímicos
Moléculas relacionadas à inflamação e ao
metabolismo neuronal na DA têm sido extensivamente consideradas no sentido de evidenciar os mecanismos de degeneração neuronal e a sua relação com o declínio cognitivo
de maneira temporal.
Biomarcadores no líquido cefalorraquidiano (LCR)
A importante característica patológica da
DA ─ o acúmulo de A-beta42 ─, pode ser iniciada não apenas pela produção excessiva deste
peptídeo, mas também ser inicialmente causada por defeitos em mecanismos fisiológicos
de limpeza (clearance) ou drenagem destes
peptídeos do cérebro. A limpeza e drenagem
fisiológica destes peptídeos é feita por micróglia, astrócitos e macrófagos, que fagocitam
os peptídeos e drenam para os espaços perivasculares.7 Pacientes com DA possuem uma
fagocitose deficiente em relação a indivíduos idosos não dementes, consequentemente
uma limpeza pior de A-beta42.8 Pacientes com
DA exibem menores níveis de A-beta42 no LCR
e isto parece ocorrer devido à deposição de
moléculas nas placas amiloides ou também
pode ser correlacionado com uma limpeza
276
Geriatria & Gerontologia
deficiente de A-beta42 do parênquima cerebral destes pacientes.9
Há indícios de que idade e níveis de expressão de A-beta42 no LCR correlacionam-se
inversamente em indivíduos positivos para
o alelo ε42 da apolipoproteína E (ApoE), ou
seja, quanto maior a idade do paciente menores os níveis de A-beta42 no líquor. Novamente, isto pode ser devido à piora do processo
de fagocitose que acontece com a idade, sendo que a ApoE também participa do processo
de limpeza de A-beta42.8 Fagan et al.10 mostraram que são expressos níveis médios de
A-beta42 no LCR em pacientes com DA leve e
níveis ainda menores em pacientes com DA
muito leve (clinical dementia rating–CDR de
0,5 e 1,0, respectivamente). Eles concluíram
que este biomarcador está presente em ambos os pacientes com DA de sintomatologia
leve e avançada, e que a relação Tau/A-beta42
no LCR poderia prever o desenvolvimento da
doença no futuro em adultos normais.
Tabela 1. Alterações estruturais vistas em técnicas de imagem
ROI
Análise
Técnica
Mattsson et al.11 avaliaram a acurácia de
A-beta42, p-Tau (proteína Tau fosforilada) e t-Tau (proteína Tau total) no LCR na prevenção
do desenvolvimento de DA em pacientes com
MCI. Os pacientes com MCI que desenvolveram
DA apresentavam menores índices de A-beta42
e maiores níveis de p-Tau e t-Tau que os pacientes com MCI que não desenvolveram DA.
O valor preditivo positivo utilizando-se estes
fatores analisados em conjunto foi de 62%, enquanto o valor preditivo negativo foi de 88%.
Esse estudo multicêntrico mostrou que A-beta42, p-Tau e t-Tau são fatores que apresentam
boa acurácia na predição de desenvolvimento
de DA em pacientes com MCI.
Marcadores de imagem
A Alzheimer’s Disease Neuroimaging
Initiative (ADNI) é uma das iniciativas para
construir uma plataforma de rastreamento
de mudanças cerebrais na DA com protocolos
padronizados, o que facilita a troca e a comparação das informações6 (Tabela 1).
Comparações
Alterações
Ref.
Hipocampo
Volume
RMI
Controle e MCI
–
13
Córtex supramarginal
Espessura
RMI
Controle e MCI
–
13
Córtex entorrinal
Espessura
RMI
Controle e MCI
–
13
Córtex cingulado
posterior
Metabolismo de
CMRglu
Fluordeoxiglicose
FDG-PET
Carreadores do alelo
ε4
Diminuição
15
Córtex temporal
direito
Metabolismo de
CMRglu
FDG-PET
Carreadores do alelo
ε4
Diminuição
15
Córtex pré-frontal
direito
Metabolismo de
CMRglu
FDG-PET
Carreadores do alelo
ε4
Diminuição
15
Córtex pré-frontal
esquerdo
Metabolismo de
Diminuição
15
CMRglu
FDG-PET
277
Biomarcadores na doença de Alzheimer
Carreadores do alelo
ε4
Imagem de ressonância magnética (IRM)
Um método mais útil e prático de estudo
poderia ser a IRM, a qual é reprodutível e tem
maior acurácia de discriminação. A IRM é baseada em desenhos probabilísticos prévios
de regiões de interesse (regions of interests –
ROI) e variações nas intensidades dos voxels.
Estas regiões representam áreas cerebrais
que devem ser analisadas.
A atrofia cerebral e a dilatação ventricular são as maiores alterações observadas
na DA. Tais mudanças são extensivamente
relatadas.12 O principal marcador radiológico da doença de Alzheimer é a atrofia da
região temporal medial, especificamente do
volume do córtex entorrinal.5 A progressão
da doença caracteriza-se pelo envolvimento
do giro cingulado posterior e córtex temporoparietal de associação. As alterações da
substância branca (hipodensas na tomografia computadorizada – TC – ou hiperintensas
nas imagens em T2 na IRM) são comuns no
idoso e podem sugerir comprometimento de
pequenos vasos (leucoaraiose periventricular ou microangiopatia obstrutiva),5 conforme mostrado na Tabela 1.
Dekisan et al.13 encontraram diferenças
significativas entre as seguintes regiões de
grupos controle e indivíduos com declínio
cognitivo leve: espessura e volume do córtex
entorrinal, lóbulo parietal inferior, giro temporal inferior, córtex lingual, giro temporal
medial, giro para-hipocampal e precúneos;
espessura do istmo do córtex cingulado, córtex occipital lateral, giro temporal superior,
giro supramarginal, polo temporal; e volumes da amígdala e hipocampo. Dentre esses
dados, a espessura do giro supramarginal e
do córtex entorrinal e o volume hipocampal
representam os melhores discriminadores
de MCI e DA, com sensibilidade de 73 a 90%
e especificidade de 91 a 94% (ver Tabela 1).
Estes achados estavam altamente correlacionados com medidas de gravidade clínica
(clinical dementia rate – CDR-SB – e miniexame de estado mental – Meem), juntamente
com achados bioquímicos (A-beta42, Tau e P-Tau), conforme a Tabela 2.
Tomografia por emissão de pósitrons
O PET (positron emission tomography)
produz imagens tridimensionais ou imagens
funcionais de processos do organismo, mas é
utilizado somente em pesquisas. Seu uso na
DA baseia-se na avaliação do metabolismo cerebral da glicose, via fluordeoxiglicose (FDG),
ou da deposição da proteína beta-amiloide,
via PiB (Pittsburg compound B). Na DA é descrita menor captação da glicose nas regiões
temporais mediais e no cíngulo, enquanto no
MCI a captação está mais reduzida somente
no córtex entorrinal. Além disso, o FDG fornece informações úteis sobre a progressão e
gravidade da demência. Por outro lado, o PIB,
que se liga às placas beta-amiloides, seria
mais útil para o diagnóstico precoce do MCI e
para predizer o risco de conversão para doen-
Tabela 2. Sensibilidade e especificidade de marcadores no diagnóstico ou previsão da DA
Marcadores
Sensibilidade
Especificidade
Ref.
Razão A-beta42/p-Tau e t-Tau
83%
72%
7
Coerência eletroencefalográfica
-
73 a 75%
19
278
Geriatria & Gerontologia
ça de Alzheimer, baseado na presença de altos
níveis de retenção do PIB (ver Tabela 1).
Petrie et al.14 avaliaram as correlações entre os biomarcadores do LCR (A-beta42, t-Tau,
p-Tau181) e a taxa de metabolismo cerebral da
glicose (CMRglu) por tomografia por emissão
de pósitrons com fluordeoxiglicose (fluorodeoxyglucose positron emission tomography
─ FDG-PET). Em indivíduos saudáveis, altos
níveis de t-Tau e p-Tau no LCR associaram-se com intenso hipometabolismo em várias
regiões cerebrais que são atingidas no início
do desenvolvimento da DA, enquanto baixas
concentrações de A-beta42 associaram-se com
hipometabolismo somente no lobo temporal
medial. Esses resultados sugerem que alterações precoces em t-Tau e A-beta42 podem estar associadas com mudanças sinápticas súbitas em regiões cerebrais vulneráveis à DA.
Reiman et al.15 encontraram anormalidades regionais de CMRglu em carreadores jovens do alelo ε4 (20 a 39 anos de idade) no
córtex cingulado posterior, no temporal e no
pré-frontal. Este resultado é interessante pois
demonstra que indivíduos carreadores de
gene de suscetibilidade para a Datem (diacetyl tartaric acid ester of mono and diglycerides) apresentam funções cerebrais anormais
em adultos jovens várias décadas antes de
uma possível manifestação demencial.
Marcadores inflamatórios
Proteínas inflamatórias podem ser alvo
para o diagnóstico de DA ou alvos terapêuticos? Isso depende da magnitude da morte
neuronal e do declínio cognitivo ocorridos
devido ao processo inflamatório,16 sendo
que concentrações aumentadas de fator de
necrose tumoral TNF-alfa estão associadas
com o aumento da mortalidade. Holmes et
al.17 sugerem que o aumento de TNF-alfa
periférico pode ser um fator de risco para
a DA, além de estar relacionado com a progressão da doença.17 A produção sistêmica
de TNF-alfa, ligada à inflamação aguda e
crônica, parece estar associada com declínio cognitivo em pacientes com DA leve e
grave. Menores concentrações de TNF- lfa
parecem estar correlacionadas a menores
mudanças na Alzheimer’s Disease Assessment Scale (Adas-COG) ─ escala de avaliação da doença ─, e um aumento na linha de
base está associado ao aumento de quatro
vezes do declínio cognitivo.
No contexto inflamatório, CXCR218 e
MIP-1-alfa19 foram encontrados superexpressos em células T periféricas de pacientes com DA e podem influenciar a permeabilidade da barreira hematoencefálica (BHE)
para essas células. O receptor de quimiocina CCR5 também foi encontrado suprarregulado pela A-beta em células endoteliais e
parece promover a migração transendotelial de células T.19,20
A superexpressão de IL33 está associada
com menor secreção de A-beta40 em modelos celulares, sem a modificação na produção de A-beta42. As alterações genéticas dessa citocina estão associadas a uma diminuição do risco potencial da DA, possivelmente
pela modulação da formação de angiopatia
amiloide.19,21
A proteína cinase C (protein kinase C ─
PKC) é conhecida por ajudar a controlar a
fosforilação da proteína precursora amiloide (amyloid precursor protein ─ APP) por
meio das vias alfa e beta-secretórias ─ aliás,
pode ser inativada pela A-beta. A PKC inibe
indiretamente uma das enzimas responsáveis pela fosforilação da Tau (GSK-3-beta),
reduzindo a produção de agregados de p-Tau, NFT e A-beta. A PKC é encontrada alterada em fibroblastos e linfócitos do sangue
de pacientes com DA.19
Biomarcadores na doença de Alzheimer
Giunta et al.22 demonstraram que IFN-gama e outras citocinas pró-inflamatórias interagem com o processamento e a produção de
peptídeos A-beta, sugerindo que o inflammaging (aumento de parâmetros inflamatórios
que acompanham o envelhecimento)23 poderia ser um pródromo para a DA. Entretanto,
condições que elevem a imunidade inata com
a produção aumentada de proteínas inflamatórias estão associadas tanto com o envelhecimento saudável quanto com a DA. Isso sugere que as pessoas que envelhecem “bem”
apresentam mecanismos anti-inflammaging e
fatores que contraponham à resposta imune
do inflammaging. Então, uma resposta contrária ao processo de inflammaging poderia
prevenir ou tratar sintomas da DA.23
Um estudo recente de O’Bryant et al.24
desenvolveu um algoritmo que separa os pacientes com DA dos indivíduos-controle utilizando a avaliação de várias proteínas do soro
com um número muito superior de marcadores inflamatórios. Quando idade, sexo, nível
educacional e avaliação da Apoe são adicionados, há um aumento da sensibilidade e especificidade do algoritmo. Este trabalho aponta
a existência de endofenótipos relacionados a
inflamação na DA sugerindo oportunidades
de alvos terapêuticos para estas subpopulações de pacientes.
Marcadores gerais
A glicoproteína Dickkopf homolog 3 (Dkk-3)
foi encontrada em altas concentrações no
LCR de pacientes com DA, comparado com
indivíduos com MCI e controle.25 A hemeoxigenase 1 é outra proteína encontrada alterada, superexpressa, correlacionada com
as concentrações de colesterol em tecido
cerebral de pacientes com DA e MCI.26 Uma
correlação negativa fraca foi encontrada entre altas concentrações de colesterol total e
279
menores notas no Meem. No plasma e nas
células mononucleares de sangue periférico,
maiores concentrações de lipídeos neutros e
proteína ACAT-1 (modula a formação de A-beta) foram encontradas em pacientes com
DA e parentes de primeiro grau com alto risco de desenvolver DA.27
Uma variedade de marcadores no plasma
tem sido avaliada por meio de estudos de proteômica. Alguns desses marcadores incluem a
proteínas Tau, alfa-1-antitripsina, galectina-7,
apolipoproteínas e outras, que são reguladas
de forma alterada na DA.28,29
Marcadores genéticos
O único gene bem conhecido relacionado
com a DA é o alelo APO ε4. Carreadores deste
alelo parecem ter uma menor concentração
média de A-beta42 no líquor do que não carreadores em grupos-controle.11 Na forma usual
da doença, cujo início se dá após os sessenta
anos, a importância dos fatores genéticos é
menor e está relacionada ao gene codificador
da apolipoproteína E, localizada no cromossomo 19.5 Esse gene é composto por três alelos comuns (ε2, ε3 e ε4). A presença do alelo
ε4 do gene da ApoE aumenta o risco das formas tardias ou esporádicas da DA, de modo
dose-dependente. A presença de um alelo
ε4 aumenta o risco em 3 a 4 vezes, enquanto o genótipo ε4/ε4 está associado a um risco
quinze vezes maior. Estima-se que 50% dos
pacientes portadores da doença de Alzheimer
não apresentam este genótipo. Além disso,
cerca de 14% das pessoas apresentam o alelo
ε4 e, provavelmente, mais de 50% poderá envelhecer sem a doença.5
Outros polimorfismos associados com
o risco de DA têm sido reportados recentemente, como o gene para a interleucina 33
(IL-33). Polimorfismos deste gene estão associados com menor angiopatia amiloide ce-
280
Geriatria & Gerontologia
rebral ou menor risco para DA em não carreadores do alelo ε4.21,30
Outros genes relacionados com o desenvolvimento da DA são os que codificam
a presenilina-1 (PS-1), presenilina-2 (PS-2)
e a proteína precursora amiloide (amyloid
precursor protein ─ APP). Mutações dominantes destes genes estão presentes na
maioria dos casos de DA familiar de início
precoce, mas correspondem a menos de 1%
de todos os casos da DA.31
Redes neurais
He et al.31 revisaram várias pesquisas
baseadas nas evidências de que conectividade neuronal entre áreas cerebrais na DA dão
origem à “noção da DA como uma síndrome
de desconexão’’. Essa abordagem utiliza ferramentas de imagem, neurofisiologia, simulação computacional e teoria de exposição gráfica para criar modelos de descrição de redes
neurais, incluindo dados de eletroencefalograma (EEG), magnetoencefalografia (MEG),
IRM funcional (IRMf), como os expostos
previamente. O modelo de redes small-word
(SW) é um método para descrever sistemas
cerebrais complexos, de forma funcional e estrutural. Na DA, foram encontrados padrões
anormais com perda de caracteres das redes
SW, usados para explicar as alterações cognitivas funcionais.31 É necessária a avaliação da
existência ou não de alterações em pacientes
antes e após o desenvolvimento da DA, com
a possibilidade de reconhecer um possível
marcador ou uma predisposição.
DIsCUSSÃO
Apesar do enorme potencial para uso de
biomarcadores na prática clínica, isso ainda
não é uma realidade. Até o presente momento, é óbvio, pelas evidências apresentadas,
que ainda não dispomos de um biomarcardor
ideal. Este deve ter elevada sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DA, estar
presente nos indivíduos nas fases pré-clínicas, ser detectado por métodos não invasivos,
além de apresentar elevada reprodutibilidade e baixo custo.
Os marcadores revisados têm sensibilidade e especificidade insuficientemente altas para a eficiência clínica adequada de forma isolada.7,19 Contudo, acreditamos que os
estudos nessa área devem continuar. O uso
associado de marcadores poderá se mostrar
uma ferramenta útil em situações específicas,
como identificar pacientes com declínio cognitivo leve amnéstico com elevado risco para
conversão para DA, ou corroborar no diagnóstico diferencial entre as síndromes demenciais (Alzheimer e demência frontotemporal).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A busca por novos biomarcadores consiste de um estudo para maior compreensão
da fisiopatologia da doença de Alzheimer.
A identificação de biomarcardores, mesmo
que não venha ter utilidade na prática clínica, pode abrir caminhos para novas abordagens terapêuticas. Isso é fundamental devido à incapacidade de modificar de forma
eficiente a evolução da DA, pois atualmente só se consegue retardar a velocidade da
progressão da doença.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico
e Tecnológico (CNPq), à Fundação de Amparo
à Pesquisa do estado de Minas Gerais (Fapemig) e à Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior (Capes).
Biomarcadores na doença de Alzheimer
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Geriatria & Gerontologia
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saúde do idoso por meio do SF-12
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Assessment of quality of life related to health of the elderly through the SF-12
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31. He Y, Chen Z, Gong G, Evans A. Neuronal networks in
Alzheimer’s disease. Neuroscientist. 2009;15(4):333-50.
RESUMO
Professora Assistente da
Universidade de Brasília (UnB),
Faculdade de Ciências da Saúde,
Departamento de Enfermagem
Brasília, DF, Brasil.
2
Enfermeira e mestranda em
enfermagem pelo Programa de
Pós-graduação em Enfermagem
da Universidade Estadual
de Campinas (Unicamp) –
Campinas, SP, Brasil.
3
Professora Associada do
Departamento de Enfermagem
da Faculdade de Ciências Médicas
da Unicamp.
1
Objetivo: Identificar e caracterizar os estudos de base populacionais com o uso do SF-12 para avaliação da
Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) de idosos. Revisão integrativa da literatura para a seleção de
pesquisas online que utilizaram o SF-12 para avaliação da QVRS de indivíduos com idade igual ou superior a
sessenta anos em estudos de base populacional nos últimos cinco anos. Foram selecionados dezoito artigos que
utilizaram o SF-12 em pesquisas com idosos para avaliar a predição de hospitalização e mortalidade em idosos da
comunidade, avaliação de programas e serviços de saúde, avaliações de tratamentos e condições de saúde e para
avaliação de medidas psicométricas. As populações dos estudos foram compostas por idosos da comunidade.
O SF-12 foi considerado um instrumento curto, de fácil compreensão, de rápida aplicação e com boas medidas
psicométricas. Em idosos, é recomendada sua aplicação sob forma de entrevista para garantir a avaliação da
QVRS do idoso.
Palavras-chave: Idoso, qualidade de vida, geriatria
ABSTRACT
Objective: Identify and characterize population-based studies using the SF-12 as a means of evaluating the
elderly’s quality of life related to health (HRQoL). Integrative literature review about population-based studies
that used the SF-12 as a means of evaluating the HRQoL of individuals aged sixty years or older in the last five
years.
We selected eighteen articles that used the SF-12 to assess prediction of hospitalization and mortality in elderly
community, program evaluation and health services, assessments and treatments for health conditions and
evaluation of psychometric measures. The population-based studies were composed of community elders. The
SF-12 instrument was considered a short, understandable, quick and with good psychometric measures. We
recommend their application as an interview to ensure the assessment of HRQOL in the elderly.
Keywords: Aged, quality of life, geriatrics
Endereço: Keila Cristianne Trindade da Cruz - Condomínio Ouro Vermelho 1, Vetor II, Quadra 10, Lote 4. - Lago Sul, Brasília DF - CEP: 71680-379.
E-mail: [email protected]. - Tel: (61) 8166-6376.
284
Geriatria & Gerontologia
INTRODUÇÃO
O estado de saúde é um dos aspectos que
interferem na qualidade de vida (QV) das pessoas. Ao se avaliar os aspectos da vida que são
afetados por mudanças no estado de saúde do
indivíduo, e que são significativos para a sua
qualidade de vida, utiliza-se a expressão qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS).1
Nas últimas décadas, muitos instrumentos de avaliação da QVRS foram criados e
validados, especialmente em âmbito internacional, a fim de garantir a efetividade das
avaliações individuais, grupais ou mesmo
populacionais.2
As medidas de avaliação da QVRS atualmente são aplicadas em diferentes contextos.
Exemplo disso é a medida da autopercepção
da saúde em estudos de base populacional,3
avaliação de serviços de saúde4 e tratamentos
de diferentes doenças,5,6 avaliação de custos
em serviços de saúde,7 predição de hospitalização e mortalidade8 estudos com intervenção,9,10 uso inadequado de drogas e efetividade de intervenções médicas,11 dentre outros,
com a finalidade de identificar situações que
possam contribuir para uma melhor QV .
O envelhecimento da população e a sua
repercussão na área da saúde têm sido motivo de estudos relevantes que buscam obter
a opinião do idoso sobre a sua própria saúde
em diferentes contextos. Atualmente, existem
instrumentos voltados para a avaliação da
QVRS de idosos, tanto genéricos, que podem
ser usados em diferentes faixas etárias e em
indivíduos com diferentes doenças, quanto
específicos que atendem às características
específicas dessa faixa etária.2
O 12-Item Short Form Health Survey (SF12) tem sido considerado uma opção para
avaliação da QVRS em estudos populacionais,
sendo frequentemente utilizado para comparar o estado de saúde entre grupos de pacientes com as mesmas condições clínicas, para
rastreamento de problemas de saúde e para
identificar fatores que levam a alterações do
estado de saúde.2,6,12,13
Desde sua elaboração, em 1994, o SF-12
tem se mostrado um instrumento breve e de
rápida aplicação, com o seu preenchimento
em torno de dois a três minutos. Além disso,
apresenta as medidas psicométricas do SF-36,
com uma acurácia de 90%. Seus resultados
podem ser comparáveis aos do SF-36, quando
aplicado em grandes populações, e possibilitam a avaliação do estado de saúde em geral e
em populações específicas, especialmente em
idosos, pois é considerado curto e não possui
questão relacionada ao trabalho,14 além de
ser de fácil compreensão.8,15-17
A análise dos resultados do SF-12 é realizada mediante a atribuição de escores que
são resumidos em dois grandes componentes,
o componente físico – ou physical component
score (PCS) – e o componente mental ou mental component score (MCS). Para cada questão
os valores são transformados em uma escala de 0 a 100, em que 0 equivale a uma pior
QVRS, e 100 a uma melhor QVRS.15
No Brasil, o SF-12 apresentou boa reprodutibilidade em indivíduos com esclerose sistêmica progressiva, porém com recomendação para uso apenas em pesquisa
clínica.18 Na sua aplicação em sujeitos com
doença pulmonar obstrutiva crônica (Dpoc)
mostrou-se válido para essa população.19
Especificamente com idosos, mostrou-se
um instrumento capaz de avaliar aspectos
físicos e mentais importantes na compreensão da linguagem oral.20
Qualidade de vida relacionada à saúde do idoso
Algumas limitações são relatadas na literatura sobre o uso do SF-12: escore muito
resumido, não considera informações importantes sobre a QV na velhice21 e uso restrito
apenas a estudos clínicos18 e populacionais.2
Pesquisadores destacam ainda limitações específicas quando aplicado à população idosa,
referentes ao formato do questionário e ao
número de itens para a resposta das questões que têm como consequência a ausência
de respostas13,14 e a necessidade de readequações do instrumento para essa população.12 Além disso, estudos têm sido realizados
considerando idosos que não responderam
todas as perguntas do questionário SF-12,
verificando associações com idade avançada,
dentre outras características, como: sexo feminino, baixa escolaridade e necessidade de
auxílio para atividades da vida diária.14 Nesse
sentido, há recomendações para que, em idosos, o SF-12 seja aplicado sob forma de entrevista com o objetivo de garantir o completo
preenchimento do instrumento.13
Considerando que o SF-12 tem sido utilizado como uma ferramenta importante para
avaliação da QVRS em estudos populacionais
principalmente com a população idosa em
diferentes contextos, o presente estudo teve
por objetivo identificar e analisar os estudos
de base populacional que utilizaram este instrumento para a avaliação da QVRS em idosos.
ESTRATÉGIAS DE BUSCA
Trata-se de uma revisão integrativa da
literatura que possibilita uma compreensão
mais abrangente sobre um determinado fenômeno ou problema de saúde.22,23
Para tanto, foram seguidas as etapas propostas por diferentes autores,22-24 conforme
segue: elaboração da questão de pesquisa re-
285
levante; estabelecimento do objetivo; elaboração de critérios de inclusão e exclusão das
investigações (seleção da amostra); definição
das informações a serem extraídas dos trabalhos selecionados; avaliação dos estudos
incluídos na revisão; interpretação dos resultados e apresentação da revisão.
Considerando o SF-12 um importante
instrumento de avaliação da QVRS em estudos populacionais com idosos elaborou-se a
seguinte pergunta de pesquisa: Quais as características dos estudos populacionais que
utilizam o SF-12 na avaliação da QVRS em
idosos? Entende-se como as características
dos estudos: ano de realização, local e idioma,
objetivos dos estudos, método utilizado (característica da amostra, instrumentos utilizados e sua abordagem) e resultados.
Posto isso, o objetivo desta revisão foi
identificar e caracterizar os estudos de base
populacionais com o uso do SF-12 para avaliação da QVRS de idosos, a fim de contextualizar o estado da arte sobre a QVRS em populações de idosos.
SELEÇÃO E AVALIAÇÃO DOS ARTIGOS
Para a seleção dos artigos foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão:
• pesquisas disponíveis online que utilizam o SF-12 como medida de avaliação da QVRS de indivíduos com idade
igual ou superior a 60 anos;
• pesquisas de base populacional;
• publicações referentes ao período de
janeiro de 2006 a abril de 2011;
• indexação dos periódicos disponíveis em uma ou mais das bases: Web
of Science ou ISI Web of Knowledge,
286
Geriatria & Gerontologia
PubMed, Scopus, e Literature Latino-Americana e do Caribe em Ciências
da Saúde (Lilacs)
• disponíveis nos idiomas inglês, português e espanhol.
As estratégias de busca foram adequadas
às especificidades de cada base de dados considerando os seguintes descritores: idoso, qualidade de vida e estudos populacionais, nos três
idiomas de escolha. Apesar do termo SF-12 não
ser padronizado como descritor em ciências
da saúde no descritores em saúde (Decs) e no
Medical Subject Headings (Mesh), publicações
que utilizam esse instrumento muitas vezes o
utilizam como palavra-chave, motivo pelo qual
foi considerado o termo SF-12 para as buscas.
Da pesquisa nos bancos de dados foram obtidas 148 publicações. Uma vez selecionados,
passou-se à leitura completa dos textos. A seleção dos artigos está representada na Tabela 1.
A partir dessa amostra inicial (n = 148)
foram eliminadas 130 investigações que não
atenderam os critérios de inclusão (98 continham sujeitos com idade inferior a 60 anos, 24
287
Qualidade de vida relacionada à saúde do idoso
não eram estudos de base populacional, três
artigos foram publicados em idiomas francês
e alemão, dois eram protocolos de estudo e
um não utilizou o SF-12 como instrumento
de medida de QVRS). Portanto a amostra desta revisão contou com dezoito investigações
de base populacional que utilizaram o SF-12
para avaliação da QVRS em idosos no período
de janeiro de 2006 a abril de 2011.
As características dos estudos desta revisão estão apresentadas nas Tabelas 2 e 3.
APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
E DISCUSSÃO
Os anos com maior número de publicações
foram 2006 (n = 5) e 2010 (n = 5). Os Estados
Unidos, local de origem do SF-12, foi o país que
mais publicou (n = 9), e o inglês foi o idioma
predominante da amostra. Não foi encontrado
nenhum artigo brasileiro. O SF-12 em pesquisas com idosos tem sido utilizado para avaliar
a predição de hospitalização e mortalidade em
idosos da comunidade com comorbidades,8
para avaliação de programas e serviços de saú-
Tabela 2. Perfil dos estudos populacionais selecionados sobre a aplicação do SF-12 em idosos. Campinas, 2011
Autores
e ano
Resultados
Instrumentos
relacionados
e aplicação
ao SF-12
Tipo de
pesquisa
Sujeitos
Estados Unidos
Inglês
Investigar se as medidas
de QVRS dos idosos
em cuidados primários
de saúde podem ser
utilizadas como preditoras
de hospitalização e
mortalidade
Prospectivo coorte
Idosos da comunidade, ≥
65 anos, com 1 ou mais
doenças crônicas
n = 3.042
Impact SF-12
Questionário autoaplicado
SF-12 é preditor de morte
e hospitalização É preditor
confiável para morte quando
comparado às medidas
tradicionais
Franic e Jiang,11 2006
Estados Unidos
Inglês
Investigar a associação
entre uso de drogas
potencialmente
inadequadas e a QVRS
de idosos americanos,
utilizando as definições
atualizadas das drogas
Retrospectivo coorte
longitudinal
Idosos da comunidade,
≥ 65 anos n = 1.161
SF-12
EQ-5D
Questionário autoaplicado
Não houve associação
entre o uso de drogas
potencialmente inadequadas
nos idosos e sua QVRS
Hunkeler et al.,10 2006
Estados Unidos
Inglês
Determinar o efeito tardio
do cuidado colaborativo
em idosos com depressão e
com idade avançada
Estudo clínico
Grupo intervenção: idosos
com depressão, ≥ 60 anos,
em tratamento inicial
n = 1.801
IMPACT - SF-12
Entrevistas face a face
Grupo de intervenção teve
melhores resultados no SF-12
do que o grupo controle
Estados Unidos
Inglês
Determinar a ocorrência
e o reconhecimento
de problemas comuns
relacionados ao sono e sua
associação com medidas de
QVRS em idosos
SQ-5
SF-12
Entrevista face a face
As queixas de dificuldade
para dormir e cansaço pela
manhã foram preditores
da QVRS
Grandes períodos de
sono durante o dia foram
associados à piora da QVRS
CES-D
SF-12,
HbAIC
IMC
MOS Index
Entrevista face a face
Maiores valores de componente
físico do SF-12 foi associado
com sexo, menor nível de
escolaridade, independência
funcional, poucas doenças
crônicas e falta de assistência
ambulatorial para controle do
diabetes mellitus
Maiores valores do
componente mental do
SF-12 foi associado com
independência, poucas
condições crônicas maior nível
de escolaridade
SF-12
Questionário
autorrespondido
O SF-12 foi considerado
limitado por não abranger
outras dimensões do
constructo QV (ambiente e
nível socioeconômico)
O SF-12 conseguiu
discriminar os componentes
físicos e mentais
Dorr et al.,8 2006
Reid et al.,26 2006
Quandt et al.,25 2007
País e idioma
Objetivos
Estados Unidos
Inglês
Determinar o impacto
do diabetes mellitus e do
suporte social na QVRS
entre idosos residentes na
zona rural
Transversal
Transversal
Idosos da comunidade
≥ 60 anos n = 1.502
Idosos da comunidade,
≥ 65 anos,
Idosos nativos, africanos
e brancos
n = 665
Tabela 1. Distribuição dos números de artigos encontrados, segundo as bases de dados. Campinas, 2011.
Base de dados
N. de artigos excluídos
N. de artigos incluídos
Total
de Belvis et al., 2008
27
Webof Science/ISI
88
15
102
PubMed
8
0
8
Scopus
35
3
38
de Belvis et al., 2008
28
Lilacs
0
0
0
Total
131
18
148
Itália
Inglês
Itália
Inglês
Determinar a associação
entre o relacionamento
social e QVRS em idosos da
região de Lázio – Itália
Investigar a associação
entre relacionamento
social e QVRS entre idosos
da Itália
Transversal
Transversal
Idosos da comunidade,
≥ 60 anos
n = 1.601
Idosos da comunidade, não
institucionalizados,
≥ 60 anos.
n = 33.744
SF-12
Questionário
autorrespondido
Estudos longitudinais são
necessários para mostrar
a relação entre QVRS e
relacionamento social entre
idosos e suas associações
com doenças, incapacidades
e acesso/uso de serviços
de saúde
Não foi possível avaliar se
as associações com outras
dimensões da QVRS não
existem ou não foram
detectadas pelo SF-12
(Continua)
288
Geriatria & Gerontologia
(Continuação)
Autores
e ano
Kerse et al.,
2008
29
Lucca et al.,30
2008
Begum et al.,3 2009
Halvorsrud et al.,6
2010
Kwong et al.,31 2010
Schmader et al.,9
2010
Fagerström e
Hellström,322011
País e idioma
Estados Unidos
Inglês
Objetivos
Investigar os fatores
de risco associados a
quedas únicas, múltiplas
e fraturas, especialmente
relacionadas à depressão
e ao uso de medicamentos
psicotrópicos
Itália
Inglês
Investigar a associação
da anemia de grau leve
com variáveis relacionadas
à saúde como padrão
cognitivo, funcionalidade,
humor e QV
Inglaterra
Inglês
Comparar os transtornos
de saúde vascular e não
vascular com a função
cognitiva e transtorno
mental comum
Noruega
Inglês
Austrália
Inglês
Explorar como
sintomas depressivos,
funcionalidade, satisfação
com a saúde, idade e
fatores ambientais que
são preditores da QV num
modelo conceitual baseado
no Modelo de Wilson e
Cleary (WCM)
Descrever a prevalência
e o impacto da IU na QV
de uma coorte de base
populacional de idosos
australianos do sexo
masculino residentes na
comunidade
Estados Unidos
Inglês
Determinar a eficácia da
vacina contra herpes-zóster
na melhora da AVDs e QVRS
de idosos
Suécia
Inglês
Investigar a presença de
queixas relacionadas ao
sono e sua associação com
os graus de comorbidade e
QVRS entre idosos com 60
anos ou mais na Suécia
Tipo de
pesquisa
Transversal
Sujeitos
Idosos da comunidade
≥ 60 anos
Idosos que moravam em
residências equipadas
n = 21.596
Resultados
Instrumentos
relacionados
e aplicação
ao SF-12
PHQ-9
Duke Social Support IMC
SF-12
HADS
Questionário
autorrespondido
Transversal
MEEM
CERAD
The Stroop Colour-Word
ABVD
GDS
SF-12
FACT-An
Entrevista face a face
O uso do SF-12 mostrou que
idosos com anemia de grau
leve apresentam pior estado
cognitivo, físico, humor e QV
Transversal
Idosos da comunidade
que moravam em casa de
família
60 a 74 anos
n = 2.007
TICSm modificada;
Teste de fluência verbal
(1 minuto)
Entrevista clínica
CID-10
AVD
SF-12 (PCS)
Entrevista face a face
Transtornos vasculares foram
associados com prejuízo
da função cognitiva e da
memória
Não houve associação das
variáveis com transtornos
não vasculares
Transversal
Transversal
Estudo clínico
Transversal
Tabela 3. Perfil dos estudos metodológicos sobre o uso do instrumento SF-12 em idosos. Campinas, 2011.
N
Autores
O SF-12 discriminou os idosos
com artrite, que tiveram pior
estado de saúde (menores
valores do componente
físico e esteve associado com
todas as quedas (com ou sem
fratura)
Idosos da comunidade com
anemia de grau leve
(n = 170) e não anêmicos
(n = 547)
65 a 84 anos
n = 717
8
11
GDS
SF-12 – (PCS)
Whoqol-old; Whoqol-100
Whoqol-bref: (satisfação
com a saúde e condições
ambientais)
Entrevista face a face
O SF-12 foi utilizado apenas
como medida física
A função física junto com
satisfação com a saúde foi
mediadora entre os sintomas
depressivos e a QV
Homens idosos da
comunidade
70 a 97 anos
- n = 1.705
SF-12
ICIQ.
Questionário
autoadministrado
O SF-12 discriminou homens
com e sem IU.
É sabido que o SF-12 tem
menor sensibilidade na
medida do impacto da IU
na QV quando comparado
com um questionário de
QV específcico. Entretanto
o uso do SF-12 permite a
comparação entre diferentes
condições clínicas
Idosos da comunidade
com história de varicela ou
30 anos de residência nos
Estados Unidos
≥ 60 anos
n = 38.546
SF-12
ZBPI Inventário abreviado
do ZOSTER;
ZIQ
Euroqol VAS
Entrevista face a face
O SF-12 evidenciou que a
vacina reduziu pela metade o
impacto do virus na QVRS
Idosos da comunidade
≥ 60 anos
n = 1.128
SF-12
Compreensive Assesment
and Referral Evaluation
interview Schedule.
Entrevista face a face
O SF-12 apresentou boas
medidas psicométricas
(Cronbach 0,86-PCS e 0,77
MCS)
O SF-12 identificou que
queixa de sono, acompanhada
com comorbidades prejudica a
QVRS dos idosos
Idosos doentes da
comunidade
61 a 90 anos
n = 89
289
Qualidade de vida relacionada à saúde do idoso
* Uso de drogas potencialmente inadequadas (uso de drogas que oferecem mais riscos do que benefícios).
Improving Mood Promoting Access to Collaborative Care Treatment Programme (Impact); Centro de Estudos Epidemiológicos Depression Scale (CES-D); Hemoglobina A1 (HbA1C), Índice de massa corporal (IMC);
Medical Outcomes Study (MOS) Physical Functioning Measure (MOS Index); EuroQol 5 dimensões (EQ5D); Five-item Sleep Quetionnaire (SQ-5); the Nine Item Depression Scale of the Patient Health Questionnaire
(PHQ-9); Duke Social Support (Duke social); Hospital, Anxiety and Depression Scale (HADS); Miniexame do Estado Mental (Meem); Atividades básicas da vida diária (ABVD), Atividades instrumentais da vida diária
(AIVD); Functional Assesment of Cancer Therapy-Anemia (Fact-An); The Modified Thelefone Interview or Cognitive Status” ( TICSm); Classificação Internacional de Doenças (CID-10); Atividades da vida diária (AVD);
The International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ); The Zozter Brief Pain Inventory (ZPBI); The Zoster Impact Questionnaire (ZIQ); EuroQol Visual Analog Scale (EuroQol VAS).
40
41
Von Steinbuchel al.,21
2006
Jakobson,14
2007
País
Idioma
Suíça
Inglês
Suécia
Inglês
Bentur e King,
2010
12
Cernin et al.,13
2010
Israel
Inglês
Objetivos
Analisar as propriedades
psicométricas da versão francesa
do questionário Whoqol-bref em
idosos saudáveis e comparar o perfil
das médias dos participantes com
o perfil das médias obtidas em
estudo de validação internacional
do Whoqol-Bref
Apresentar os escores de PCS e
MCS em vários grupos de idade,
medidas psicométricas do SF-12
e investigar as características dos
respondentes e não respondentes
do instrumentos em idosos maiores
de 75 anos
Avaliar as propriedades
psicométricas e viabilidade da
utilização de uma versão em
hebraico do SF-12 para idosos de
comunidade
Sujeitos
Idosos da
comunidade
≥ 60 anos
n = 262
Idosos da
comunidade
75 a 105 anos
4.278
Idosos da
comunidade
≥ 70 anos
n = 421
Instrumentos
Resultados
Whoqol-bref
SF-12
GDS
Meem
Questionário
autorrespondido
O SF-12 foi utilizado para avaliar o
estado de saúde do idoso
Os itens do Whoqol-bref foram
melhores preditores de boa saúde
física e mental em relação ao SF-12
Concluiu-se que o perfil de cada
resposta dos idosos transmitem mais
informações do que os escores dos
domínios de cada instrumento
Essas informações excedentes
podem ser cruciais em pesquisas
sobre QV na velhice
SF-12
Questionário
autorrespondido
PCS 37,5(SD 11,9) e MCS 50,3 (SD
11,5)
Ambos diminuíram com a idade.
Os não respondentes eram mais
velhos, do sexo feminino, moravam
sozinhas em acomodações especiais.
Preocupam-se com a saúde,
necessitam de auxílio para realizar
as atividades da vida diária, referem
poucos sintomas, possuem maior
necessidade de ajuda para as ABVD
e possuem menor rede social em
relação aos respondentes
Boa confiabilidade e validade, porém
necessitam-se maiores estudos com
a população
Boa consistência interna
O MCS do SF-12 teve associação
significativamente negativa com a
pontuação da GDS, enquanto que o
Índice de Barthel
PCS teve uma associação positiva e
ABVD
significativa com escores da escala
GDS
de ABVD e negativa com AIVD
SF-12
A versão em hebraico do SF-12
Entrevista face a face
(com alterações para melhor
compreensão do idoso) mostrou-se
um instrumento prático para o uso
entre os idosos
A pontuação total do SF-12 foi
significativamente relacionado com
Examinar a confiabilidade e a
a utilização de serviços de saúde em
validade de uma versão do SF-12, idosos americanos
casa, visita s a um médico, número
administrada verbalmente, em uma e africanos da
de medicamentos em uso e número
amostra populacional de idosos comunidade - 61-95
de doenças crônicas
SF-12
Estados Unidos
anos
afro-americanos residentes na
O SF-12 é uma medida válida
Entrevista telefônica
Inglês
comunidade, utilizando o banco de
e confiável usada como um
dados de avaliação de necessidades
dispositivo de triagem para idosos
n = 985
de toda a cidade de Detroit, Estados
afro-americanos em geral. Porém
Unidos
são sugeridas modificações na
pontuação tradicional do SF-12
Escala de Depressão Geriátrica (GDS); Miniexame do Estado Mental (Meem); Atividades básicas da vida diária (ABVD), atividades instrumentais da vida diária (AIVD).
290
Geriatria & Gerontologia
de,10,11,25 avaliações de tratamentos e condições
de saúde3,5,6,9,26-32 e para avaliação das suas medidas psicométricas.12-14 Quanto ao desenho
das pesquisas, houve predomínio de estudos
tranversais3,5,6,25-30 (n = 8), seguidos de estudos
metodológicos12-14 (n = 4), somente duas publicações foram estudos clínicos com base em intervenção9,10 (ver Tabela 2).
As populações dos estudos foram compostas por idosos da comunidade12,14,27,28 (n = 6),
com comorbidades8 (n = 1), com depressão10
(n = 1), diferentes etnias13,25 (n = 2), diferentes moradias29 (n = 1), com anemia30 (n = 1),
distúrbios do sono26,32 (n = 2), problemas mentais3,6 (n = 2), incontinência urinária31 (n = 1) e
história de varicela9 (n = 1).
O SF-12 foi utilizado na maioria das vezes
(n = 12) como um entre vários instrumentos
de avaliação da saúde dos idosos. Outros instrumentos de avaliação da QV como o EQ-5D,11
Whoqol-Bref,21,26 Whoqol-old e Whoqol-100
foram aplicados concomitantemente.6 Além
disso, outras medidas importantes foram
avaliadas, com destaque para avaliação de
programas que estimulam a melhora de tratamentos8,10 e avaliações cognitivas.6,12,30
A QVRS foi avaliada por meio dos escores
do seus componentes físico e mental ora enquanto variável dependente,27,28 ora como independente,13 considerando os objetivos dos
estudos. O instrumento SF-12 apresentou boa
confiabilidade e validade ao ser utilizado com
idosos de diferentes países.13,14 Sua forma de
aplicação variou muito, sendo a autoadministrada a predominante,8,9,27-29,31 seguida da entrevista pessoal10,25,26,30 e por telefone.3,13
Dentre os estudos metodológicos, vale
ressaltar uma publicação que apresentou,
além das medidas psicométricas do SF-12, as
características dos idosos que não responderam ao instrumento em sua totalidade. Estes
idosos eram mais longevos, do sexo feminino,
moravam sozinhos em acomodações especiais, necessitavam de auxílio para as atividades da vida diária e possuíam menor rede
social em relação aos respondentes.14
Na presente revisão integrativa da literatura não foram encontradas teses e dissertações,
apenas artigos publicados em periódicos.
A avaliação da QVRS, por meio do SF-12,
em estudos populacionais com idosos, tem
sido realizada nos últimos cinco anos em grupos específicos em função de doenças próprias desta faixa etária e tratamentos, por
meio de estudos transversais. Nos estudos
metodológicos, destaca-se a ênfase para pesquisas de avaliação das propriedades psicométricas do SF-12.
Estudos de intervenção ainda são escassos, o que aponta para possível dificuldade
dos estudiosos e pesquisadores em realizar
pesquisas desta natureza, além da opção do
presente estudo por estudos populacionais.
Destaca-se ainda a utilização de outros
instrumentos associados ao SF-12, com predomínio de instrumentos de avaliação do estado de saúde física e mental. Embora o componente físico seja considerado importante
para a avaliação da QVRS, o relacionamento
social e a proximidade de residência quanto
aos familiares foram identificadas como fatores prejudiciais à QVRS em idosos da comunidade de forma geral ou mesmo em idosos com
comorbidade.14,27,28 Houve diferenças entre os
sexos, homens apresentaram maior impacto
no componente físico da QVRS31 enquanto
mulheres tiveram maior satisfação com o suporte social e mais sentimentos negativos.14,21
O SF-12 mostrou-se um instrumento de
avaliação da QVRS limitado pois não possibilita avaliar associação com outras dimensões da QV.25 Foi possível identificar também
que cada resposta avaliada individualmente
transmite mais informações do que os es-
Qualidade de vida relacionada à saúde do idoso
cores dos domínios de cada instrumento de
avaliação de QV e que essas informações podem ser cruciais em pesquisas sobre QV na
velhice.21 Por haver variáveis não abordadas
pelo SF-12, novos estudos foram recomendados com o intuito de verificar a relação entre
QVRS e aspectos que dizem respeito à interação social entre idosos, sua associação com
doenças, incapacidades e acesso/uso de serviços de saúde.27,28
Nos estudos de forma geral, o SF-12 foi
apresentado como um instrumento breve, de
aplicação rápida e com boas medidas psicométricas. Os não respondentes mereceram
atenção em uma pesquisa com o uso do SF-12
e foram analisados descritivamente.14 Além
disso, pesquisadores realizaram adaptações
do SF-12 na versão hebraica para facilitar a
compreensão do idoso12 e chamaram a atenção para possíveis ajuste estatísticos para a os
escores PCS e MCS exclusivamente para idosos com idade mais avançada.13
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente artigo identificou e analisou
estudos de base populacionais que utilizaram
o SF-12 para avaliação de QVRS em diferentes contextos. O SF-12 é considerado uma
ferramenta importante na avaliação da QVRS
em estudos populacionais com idosos. É um
instrumento curto, de fácil compreensão, de
rápida aplicação e com boas medidas psicométricas. Além disso, pode ser aplicado tanto
como questionário autoadministrado quanto
em forma de entrevista. Porém, em idosos, é
recomendada a aplicação sob forma de entrevista para garantir o preenchimento completo do instrumento e, consequentemente, a
avaliação da QVRS do idoso.
Novas pesquisas com o uso do SF-12 em
idosos são recomendadas a fim de avaliar a
QVRS dessa população.
291
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RESUMO
Universidade Salgado de Oliveira
(Universo), Juiz de Fora, MG,
Brasil.
2
Programa de Pós-graduação em
Saúde da Universidade Federal de
Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora,
MG, Brasil.
1
Objetivo: Fragilidade é um estado de alta vulnerabilidade e efeitos adversos à saúde, comum em pessoas
idosas, mas também fortemente associado à doença renal crônica (DRC). As causas dessa associação podem ser
a inflamação a hipovitaminose D e a anemia. Porém, como o paciente com DRC apresenta essas intercorrências
independentemente da idade, a preocupação com a fragilidade nestes casos deve ser prática corrente no
atendimento ao paciente.
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Objective: Frailty is a high vulnerability state and adverse health effects common to the elderly, but it is also
strongly associated with chronic kidney disease (CKD). The causes of this association may be inflammation,
vitamin D deficiency and anemia. However, as the patient with CKD presents these events independent of age,
worrying about the fragility in CKD patients should be a standard practice for patient care.
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ABSTRACT
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life in an older population in Sweden. Aging Ment Health.
2011;15(2):204-13.
Endereço para correspondência: Henrique Novais Mansur - Rua Wolfgang Amadeus Mozart, 131 - Condomínio São Lucas – São Pedro - Juiz de Fora – MG
CEP: 36036-631 - Telefone: (32) 3217-8528
294
Geriatria & Gerontologia
INTRODUÇÃO
Pacientes com doença renal crônica (DRC)
têm, reconhecidamente, uma reduzida função
cognitiva e física, que afeta a sua qualidade de
vida. Além disso, a DRC per se é uma importante comorbidade, principalmente para indivíduos idosos.1
Não obstante a DRC ter como consequência
a redução da função física, poucos estudos têm
examinado a associação da fragilidade com a
DRC, principalmente nos estágios mais precoces da doença. Esses estudos normalmente
são associados à população idosa, mesmo na
DRC. Porém Shillipak et al.2 e Johansen et al.3
encontraram forte relação entre fragilidade e
DRC também em indivíduos não idosos.
No presente artigo, os autores discutem os
possíveis determinantes dessa relação e alertam para a necessidade do diagnóstico precoce,
objetivando a implementação de intervenções
que preservem a independência, a qualidade de
vida e a prevenção da mortalidade prematura.
Definição e diagnóstico de fragilidade
Fragilidade é um estado de alta vulnerabilidade e efeitos adversos à saúde, o que in-
clui dependência física, instabilidade, quedas,
necessidade de cuidados duradouros e mortalidade. Os marcadores mais comuns são a
perda de massa magra, de força e resistência
muscular, de equilíbrio e baixo desempenho
na caminhada, resultando em um aumento do
risco de incapacidade, hospitalização, institucionalização e hospitalização.1
Fried et al.4 desenvolveram um protocolo
de avaliação da fragilidade no qual os elementos identificativos desse estado eram perda de
peso, exaustão, fraqueza muscular, baixa velocidade de caminhada e pouca atividade física.
Quando o paciente apresentava três ou mais
critérios, denominava-se fenótipo de fragilidade. Aqueles que apresentassem um ou dois
critérios eram denominados pré-frágeis, e
aqueles sem nenhum critério, não frágeis.
Baseados nestes conceitos, Fried et al.4 identificaram 6,9% da população americana idosa sendo frágil e 47% sendo pré-frágil. O impacto adverso da fragilidade ficou evidente quando, após 84
meses de acompanhamento, 43% dos pacientes
frágeis foram a óbito, comparativamente a 23%
dos pré-frágeis e 12% dos não frágeis.
Figura 1. Ciclo das causas da fragilidade. Fonte: adaptado de Fried et al.
4
Fragilidade na doença renal crônica
Fatores associados à fragilidade
295
A Figura 1 é uma adaptação da sequência
fisiopatológica e os sinais e sintomas decorrentes observados na fragilidade a partir da
proposta de Fried et al.4
A fragilidade possivelmente resulta da interação complexa de alterações
bioquímicas e multissistêmicas que determinam uma diminuição nas reservas
fisiológicas do indivíduo. Os mecanismos
que podem levar à fragilidade são polifarmácia, mudanças relacionadas à idade
como sarcopenia e osteopenia, obesidade, anorexia, tabagismo, depressão, alcoolismo, inatividade física, isolamento
social e doenças crônicas. 1
A grande maioria dos estudos que avaliam a fragilidade utiliza o protocolo proposto
por Fried et al.;4 porém Johansen et al.3 utilizaram uma forma de avaliação clinicamente
mais viável.
A Tabela 1 apresenta e compara os instrumentos de avaliação propostos por Johansen
et al.3 e Fried et al.4
Tabela 1. Comparação entre os métodos de avaliação da fragilidade
Componentes
da Fragilidade
Método de avaliação
proposto por Johansen et al.3
Método de avaliação proposto por Fried et al.4
Fraqueza muscular
Domínio da função física (SF-36) < 75 pontos
Teste de força de preensão manual (hand grip), estratificado por sexo e quartis
de índice de massa corporal (IMC)
Baixa velocidade usual de
caminhada
Não utilizou
Teste de caminhada usual de 15 pés, estratificado por sexo e altura
Exaustão
Domínio da vitalidade (SF-36) < 55 pontos
Respostas a duas perguntas do Questionário CES-D de Depressão
- Eu senti que tudo que fiz foi com esforço
- Eu não pude fazer
Quantas vezes na última semana você se sentiu assim?
- Raramente ou nunca = 0
- 1 ou 2 dias = 1
- 3 ou 4 dias = 2
- ≥ 5 dias = 3
Resposta 2 ou 3 é critério de exaustão
Inatividade física
Com qual frequência você pratica atividade
física no seu tempo livre?
- diariamente
- 4 a 5 vezes por semana
- 2 a 3 vezes por semana
- quase nunca
- nunca
Gasto energético calculado pela versão curta do Questionário de Minessota de
Atividade Física
O último quintil de gasto energético estratificado por sexo foi considerado
inativo
Se responderam “quase nunca ou nunca”,
eram considerados inativos
Perda de peso não
intencional
Sub ou malnutrido, caquexia avaliada por
dados “abstratos” (prontuário do paciente)
dentro de 30 dias antes da entrada no estudo
Perda de peso involuntário maior que 4,5 kg no último ano
296
Geriatria & Gerontologia
Fragilidade e doença renal crônica
No curso da progressão da DRC é comum
observar complicações como anemia, acidose
metabólica, alterações do metabolismo mineral e ósseo, e comorbidades como doenças
cardiovasculares, depressão e déficit cognitivo, que predispõem os pacientes a apresentarem diminuição do estado de saúde, limitações físicas e óbito prematuro. Contudo, até
o momento, poucos estudos examinaram a
associação entre DRC e fragilidade.
Shilipak et al.2 foram os primeiros a estudarem a fragilidade na DRC. Os autores observaram que a prevalência de fragilidade foi
maior nos portadores de DRC (15%) do que
naqueles sem a doença (6%). Isso significa
que os pacientes com DRC tinham três vezes
mais chances de serem frágeis do que os demais. Além disso, observaram alta prevalência de fragilidade ─ 34% entre as mulheres
com DRC, particularmente as negras. Os autores propõem que inflamação, anemia e aterosclerose, provavelmente, mediam a relação
entre fragilidade e DRC.
Johansen et al.3 estudaram a prevalência
e o impacto da fragilidade no curso da DRC
em pacientes submetidos a tratamento dialítico, identificando o fenótipo de fragilidade em 67,7% dos pacientes em terapia renal
substitutiva. Um novo achado foi a constatação de que a fragilidade foi caracterizada em
pacientes não idosos e no período de dois
anos do estudo associou-se com desfechos
adversos, tais como internação hospitalar e
maior mortalidade.
Mais recentemente, Wilhem-Leen et al.5
encontraram um aumento da prevalência de
fragilidade nos estágios mais avançados da
DRC. A prevalência de fragilidade foi de 5,9%,
10,7% e 20,4% nos estágios 1 e 2, 3A e 3B e
5 (excluíndo os pacientes em diálise) da DRC,
respectivamente. Outro achado importante
297
Fragilidade na doença renal crônica
deste estudo foi a verificação de que o risco
de fragilidade aumenta de acordo com o estágio da DRC ─ ocorre cerca de duas vezes mais
nos estágios iniciais da doença e de seis vezes
mais nos pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 45 mL/min/1,73 m2.
Estudos recentes identificam a inflamação, a anemia, a depressão e a hipovitaminose
D como complicações comuns à fragilidade e
à DRC, alterações que servem de base, entre
outras, para explicar a maior prevalência de
fragilidade e a sua ocorrência antes dos sessenta anos em pacientes com DRC.
Fatores associados à fragilidade na doença
renal crônica
Hipovitaminose D
Anemia
A anemia frequentemente ocorre de forma
precoce no curso da DRC, bem antes da falência
funcional, e piora com a progressão da doença.7
A anemia da DRC ocorre, principalmente,
da produção inadequada de eritropoietina
pelos rins. Níveis diminuídos de hemoglobina
se associam com a liberação subótima de oxigênio aos principais órgãos e impacta negativamente na capacidade de os pacientes com
DRC e anemia desempenharem atividades
físicas. Consequentemente, os pacientes com
DRC e anemia podem experimentar perda
acelerada de massa muscular, o que promoveria o desenvolvimento de fragilidade.
Depressão
Inflamação
Uma das causas da fragilidade na população em geral deve-se à presença de citocinas
pró-inflamatórias relacionadas aos processos
fisiológicos do envelhecimento.1 Dentre elas,
citam-se a proteína C-reativa (PCR), a interleucina-1 (IL1) e 6 (IL6) e o fator de necrose
tumoral alfa (TNF-α).
A prevalência de depressão em pacientes
idosos não institucionalizados é da ordem de
8,2%,8 valor que aumenta na DRC para 44%
nos pacientes incidentes em diálise,9 acometendo até 20% dos pacientes em tratamento
conservador.10
Já o TNF-α pode levar à anorexia ─ comum
na DRC e em idosos ─ e à lipólise. Isso agravaria o quadro de ingestão proteica que seria,
consequentemente, associado à fragilidade,
por ativar a via ubiquitina-proteossoma, resultando em proteólise, além de produzir um
quadro de resistência insulínica, o que também dificultaria o ganho de massa muscular.
Tabela 2. Relação DRC e fragilidade independentemente da idade
Walston et al. identificaram uma associação entre o aumento de PCR e o risco de
ser frágil, mesmo após ajustamento para as
doenças cardiovasculares e o diabetes mellitus. A IL6, chamada também de citocina geriátrica, ativa a função osteoclástica e a reabsorção óssea e está associada com a redução
da massa muscular.
6
Estudos prévios identificaram a depressão como fator de risco independente para
hospitalização e óbito em pacientes em tratamento dialítico.11 A depressão associa-se a
diminuição da funcionalidade e da qualidade
de vida, taxas mais elevadas de mortalidade,
aumento da demanda por cuidadores e dos
serviços de saúde e a fragilidade.12
A relação entre hipovitaminose D e fragilidade está associada a alguns fatores, como
sua relação com o metabolismo ósseo e muscular, pois sua influência no metabolismo do
cálcio e do PTH pode resultar em distorções
da microarquitetura trabecular, aumentando
a porosidade cortical, levando a um maior
risco de fratura. No metabolismo muscular,
como este tecido possui receptores específicos de vitamina D, a hipovitaminose D pode
gerar redução da força muscular e sarcopenia
por diminuição da síntese proteica e alteração de propriedades contráteis do músculo.13
Apesar de os estudos verificarem a correlação entre fragilidade e vitamina D, no nosso conhecimento, nenhum deles foi realizado
em pacientes com DRC.
Idade
A literatura mostra que a DRC, apesar
de estar diretamente associada à fragilidade
também pelas suas consequências, não deve
haver preocupação somente com os pacientes
idosos. Tabela 2 sintetiza esse preceito.
Como a fadiga, a fraqueza e a perda de
peso são características do paciente em estado pré-urêmico, a avaliação de marcadores
de DRC, como a avaliação da creatinina e da
proteinúria, pode possibilitar ao médico a
prevenção de fragilidade e melhoria da qualidade de vida dos seus pacientes.2
Variáveis
Idosos
DRC
Idosos com DRC
Anemia
+
++
+++
Inflamação
+
++
+++
Hipovitaminose D
+
++
+++
Acidose metabólica
+
++
+++
Distúrbio mineral ósseo
+
++
+++
298
Geriatria & Gerontologia
CONCLusão
Após análise dos trabalhos publicados sobre o tema, é reconhecida a importância do
conhecimento sobre fragilidade na DRC. Além
disso, observa-se que a fragilidade, na nefrologia, deve ser avaliada não somente no indivíduo idoso, pois pacientes nos estágios iniciais da doença e mesmo pacientes não idosos
podem apresentar esse quadro que, se não
tratado, acarretará queda abrupta da qualidade de vida, hospitalizações mais precoces e
maior número e óbitos nessa população.
Entretanto, pesquisas clínicas são necessárias para que se possa dimensionar a chance de pacientes jovens desenvolverem a fragilidade na DRC e também elaborar tratamentos adequados e precoces para evitar quadros
de fragilidade.
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Geriatria & Gerontologia
300
instruções aos autores
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A revista Geriatria & Gerontologia – G&G é uma publicação científica trimestral da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG cujo objetivo
é veicular artigos que contribuam para a promoção do conhecimento na área
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e 15 referências.
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301
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Resumo: todos os artigos submetidos deverão ter resumo em português e
em inglês (abstracts), entre 150 a 250 palavras. Para os artigos originais e comunicações breves, os resumos devem ser estruturados incluindo objetivos,
métodos, resultados e conclusões. Para as demais categorias, o formato dos
resumos pode ser o narrativo, mas preferencialmente com as mesmas informações. Não devem conter citações e abreviaturas. Destacar no mínimo três e
no máximo seis termos de indexação, extraídos do vocabulário “Descritos em
Ciências d Saúde” (DeCS - www.bireme.br), quando acompanharem os resumos em português, e do Medical Subject Headings – MeSH (http://www.nlm.
nih.gov/mesh/), quando acompanharem os “Abstracts”. Se não forem encontrados descritores disponíveis para cobrirem a temática do manuscrito, poderão
ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.
Texto: com exceção dos manuscritos apresentados como Artigos de Revisão
os trabalhos deverão seguir a estrutura formal para trabalhos científicos: Introdução: deve conter revisão da literatura atualizada e pertinente ao tema, adequada a apresentação do problema, e que destaque sua relevância. Não deve
ser extensa, definindo o problema estudado, sintetizando sua importância e
destacando as lacunas do conhecimento (estado de arte) que serão abordadas
no artigo. Métodos: devem conter descrição clara e sucinta dos procedimentos
adotados; universo e amostra; fonte de dados e critérios de seleção; instrumentos de medida, tratamento estatístico, dentre outros. Resultados. Devem
se limitar a descrever os resultados encontrados sem incluir interpretações e
comparações. Sempre que possível, os resultados devem ser apresentados
em tabelas ou figuras, elaboradas de forma a serem autoexplicativas e com
análise estatística. Discussão: deve explorar, adequada e objetivamente, os
resultados, discutidos a luz de outras observações já registradas na literatura. É
importante assinalar limitações do estudo. Deve culminar com as Conclusões,
indicando caminhos para novas pesquisas ou implicações para a prática profissional. Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos, em parágrafo
não superior a três linhas, dirigidos a instituições ou indivíduos que prestaram
efetiva colaboração para o trabalho.
Referências bibliográficas
Conflito de interesses
Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para curso de
enfermagem. Ver Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado em 2002 Jun 10];
15(1). Disponivel em www.scielo.br/rm
Deve incluir relações com: a) conflitos financeiros, como empregos, vínculos profissionais, financiamentos, consultoria, propriedade, participação em
lucros ou patentes relacionados a empresas, produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; b) conflitos pessoais: relação de parentesco
próximo com proprietários e empregadores de empresas relacionadas a
produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; c) potenciais
conflitos: situações ou circunstâncias que poderiam ser consideradas capazes
de influenciar a interpretação dos resultados.
As referências devem ser listadas no final do artigo, numeradas consecutivamente, seguindo a ordem em que foram mencionadas a primeira vez
no texto, baseadas no estilo Vancouver (consultar: “Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for
Medical Publication” www.icmje.org). Nas referências com até seis autores,
citam-se todos os autores; acima de seis autores, citam-se os seis primeiros
autores, seguindo de et al. As abreviaturas dos títulos dos periódicos citados
deverão estar de acordo com o MedLine. A exatidão e a adequação das referências a trabalhos que tenham sido consultados e mencionados no texto do
artigo são de responsabilidade do autor.
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Capítulos de livros
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1994. p. 25-8
Artigos de periódicos
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med. 1981; 135 (2):
482-91
Dissertações e teses
Marutinho AF. Alterações clinicas e eletrocardiográficas em pacientes idosos
portadores de Doença de Chagas [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003.
Trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encontros, seminários e outros
Peterson R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin E as treatments for mild congnitive impairment. In: Annals of the 9th International
Conference on Alzheimer´s Disease and Related Disorders; 2004 July; United
States, Philadelphia; 2004. Abstract 01-05-05.
Artigos em periódicos eletrônicos
Textos em formato eletrônico
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica. Estatisticas de saúde: assistência médico-sanitária. WWW.ibge.gov.br (acessado em 05/02/2004).
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from
URL; www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em: 05/06/1996.
Geriatria & Gerontologia
302
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be structured to include objective, methods, results, and conclusions
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rather carrying the same information Abstracts should not contain quotations and abbreviations At least three and at most six key words should ac-
303
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available to cover the manuscript theme, words or expressions of known use
might be indicated .
Text except for Review Articles, papers should assume formal structure
of a scientific text Introduction The introduction should contain updated
literature review, being appropriate to the theme, suitable to the problem
introduced, and enhancing the theme relevance The introduction should
not be extensive, but define the problem studied, synthesizing its importance and stressing the knowledge gaps addressed in the article. Methods
This section should have clear and brief description of proceedings adopted,
sampling; data source and selection criteria, measurement instruments;
statistical analysis, among other features Results This section should be
limited to describing the results found without including interpretation
and comparison. Whenever possible, results should be displayed in tables
or figures designed to be self-explanatory and having statistical
analysis. Discussion The discussion should properly and objectively
explore the results, discussed in the light of further observation already registered in literature It is important to point out the study
limitations. The discussion should culminate by conclusions indicating avenues for new research or implications for professional practice.
Acknowledgements: Acknowledgments may be written in a no more than
3-line paragraph towards institutes or individuals that effectively contributed to the paper.
Conflict of Interest
List all authors up to 6; if more than six, list the first 6 followed by et al.
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Book chapters
Sayeg MA. Breves consideragoes sobre planejamento em saúde do idoso In
Menezes AK, editor Cammhos do envelhecer Rio de Janeiro: Revinter/SBGG,
1994 p 25-8.
Journal articles
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly West J Med
1981;135(2):482-91.
Essays and theses
Marutinho AF Alteragoes clmicas e eletrocardiogrficas em pacientes idosos
portadores de doença de Chagas [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003.
Papers introduced in congresses, symposiums, meetings, seminars etc.
Petersen R, Grundman M. Thomas R. Thai L Donepezil and vitamin E as
treatments for mild cognitive impairment. In Annals of the 9* International
Conflict of interest includes a) financial conflict such as employment, professional liaisons, funding, consulting, ownership, profit or patent sharing
related to marketed products or technology involved in the manuscript; b)
personal conflict: close relatedness to owners and employers in companies
connected to marketed products or technology involved in the manuscript
c) potential conflict: situations or circumstances that could be considered
capable of influencing the result interpretation.
Conference on Alzheimer’s Disease and Related Disorders; 2004 July; United
References
Texts in electronic format
Should be listed at the end of the manuscript and numbered in the order
they are first mentioned in the text, following Vancouver style (v Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals
Writing and Editing for Medical Publication [hup .//www. icmje org]).
States. Philadelphia, 2004 Abstract 01-05-05
Articles from electronic journals
Boog MCF Construgao de uma proposta de ensino de nutrição para curso
de enfermagem Rev Nutr [periddico eletronico] 2002 [citado em 2002 Jun
10).15(1). Disponivel em. http.//www.scielo.br/RN
Institute Brasileiro de Geografia e Estatistica. Estatisticas da saude: assistência médico-sanitária. http.//www.ibge gov br (acessado em 05/Fev/2004L
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from
URL http://www.cdc gov/ncidod/EID/eid htm Acesso em: Jun 5 1996.
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Leani Souza Máximo Pereira – Belo Horizonte
Diretoria Nacional da SBGG
Comissão de Cuidados Paliativos
Maria Alice Vilhena Toledo (DF)
Diretora de Defesa Profissional
Silvia Regina Mendes Pereira (RJ)
Conselho Consultivo
Maria Angélica dos Santos Sanchez (RJ)
Marcos Aparecido Sarria Cabrera (PR)
Paulo Roberto Cardoso Consoni (RS)
Membros do Conselho Consultivo
Pleno
Adriano Cesar Gordilho (BA)
Antonio Jordão Neto (SP)
Eliane Blessmann (RS)
Elisa Franco de Assis Costa (GO)
Elizabete Viana de Freitas (RJ)
Flavio Aluizio Xavier Cançado (MG)
João Carlos Barbosa Machado (MG)
Jussara Rauth (RS)
Laura Melo Machado (RJ)
Margarida Santos (PE)
Maria Auxiliadora Cursino Ferrari (SP)
Marianela Flores de Hekman (RS)
Myrian Spínola Najas (SP)
Paulo Cesar Affonso Ferreira (RJ)
Renato Maia Guimarães (DF)
Silvia Regina Mendes Pereira (RJ)
Sonia Maria Rocha (RJ)
Tereza Bilton (SP)
Zally Pinto Vasconcelos Queiroz (SP)
Daniel Azevedo
Isadora Crosara Alves Teixeira
Laiane Moraes Dias
Josecy Peixoto
José Francisco Oliveira
Maristela Santos
Claudia Burlá
Johanner Doll
Ligia Py
Lucia Takase
Toshio Chiba
Comissão de Título de Geriatria
Elisa Franco de Assis Costa
Veronica Hagemeyer
Rodolfo Pedrão
Paulo José Villas Boas
Liva Devéns
Karlo Edson Carneiro Santana Moreira
Adriano Cesar Gordilho
Maria do Carmo Lencastre
Maira Tonidandel
Comissão de Título de Gerontologia
Cláudia Fló
Adriana Keller
Marisa Accioly
Tulia Garcia
Jordelina Schier
Aline Thomaz
Rubens de Fraga Junior
Roberta Barros
Comissão Científica de Geriatria
Comissão Científica de Gerontologia
Leila Auxiliadora José Sant’ Anna
Maria Angélica Sanchez
Ligia Py
Maria Izabel Penha de o. Santos
Rosângela Corrêa Dias
Ana Elizabeth dos Santos Lins
Leonor Mauad
Márcia Carrera Campos Leal
Vania Beatriz M. Herédia
Comissão de Divulgação de Assuntos
e Eventos Científicos
Nezilour Lobato Rodrigues
Maria Alice Vilhena Toledo
Mariana Asmar Alencar
Marianela Hekman
Ligia Py
Daniel Apolinario
Representantes no Conselho da
Associação Internacional de Geriatria
e Gerontologia (IAGG)
Nezilour Lobato Rodrigues (PA)
Mariana Asmar Alencar (MG)
Marianela Flores de Hekman (RS)
Comissão de Formação Profissional e
Cadastro
Comissão de Normas
Geriatria – Veronica Hagemeyer
Gerontologia – Maria Celi Lyrio Crispim
Marianela Hekman
Jussara Rauth
DIRETORIAS DAS SEÇÕES ESTADUAIS DA SBGG
Alagoas
Presidente: Helen Arruda Guimarães
2a Vice-Presidente: Ana Elizabeth Lins
Diretor Científico: Oswaldo da Silva Liberal
BAHIA
Presidente: Romulo Meira
2o Vice-Presidente: Fábio Falcão
Diretor Científico: Lucas Kuhn Prado
CEARÁ
Maranhão
PARANÁ
Presidente: Jacira do Nascimento Serra
2a Vice-Presidente: Adriano Filipe Barreto Grangeiro
Diretores Científicos: Herberth Vera Cruz Furtado
Marques Júnior / Margareth de Pereira de Paula
Presidente: Debora Christina de Lacantara Lopes
2a Vice-Presidente: Rosemary Rauchbach
Diretor Científico: Breno Barcelos Ferreira
MATO GROSSO
Presidente: Alexsandra Siqueira Campos
2a Vice-Presidente: Marcia Carrera
Diretor Científico: Sergio Murilo Fernandes
Presidente: Roberto Gomes de Azevedo
2a Vice-Presidente: Roseane Muniz
Diretora Científica: Janine Nazareth Arruda
PERNAMBUCO
RIO DE JANEIRO
Presidente: João Bastos Freire Neto
2a Vice-Presidente: Túlia Fernanda Meira Garcia
Diretor Científico: Jarbas de Sá Roriz Filho
MATO GROSSO DO SUL
Presidente: José Roberto Pelegrino
Diretora Científica: Marta Dreimeier
Presidente: Rodrigo Bernardo Serafim
2a Vice-Presidente: Maria Angélica dos S. Sanchez
Diretor Científico: Tarso Lameri Sant´Anna Mosci
DISTRITO FEDERAL
MINAS GERAIS
RIO GRANDE DO SUL
Presidente: Marco Polo Dias Freitas
2o Vice-Presidente: Vicente de Paula Faleiros
Diretor Científico: Leonardo Pitta
Presidente: Rodrigo Ribeiro dos Santos
2a Vice-Presidente: Marcella Guimarães Assis
Diretora Científica: Maria Aparecida Camargos Bicalho
Presidente: Ângelo José Bos
2a Vice-Presidente: Vania Heredia
Diretor Científico: Paulo Roberto Cardoso Consoni
ESPÍRITO SANTO
PARÁ
SANTA CATARINA
Presidente: Paulo Cesar dos Santos Borges
2a Vice-Presidente: Silvia Maria Azevedo do Santos
Diretora Científica: Nagele Belettini Hahn
PARAÍBA
SÃO PAULO
Presidente: Renato Moraes Alves Fabbri
2a Vice-Presidente: Valmari Cristina Aranha
Diretora Científica: Maisa Carla Kairalla
Presidente: Roni Chaim Mukamal
2a Vice-Presidente: Neidil Espinola da Costa
Diretora Científica: Daniela Souza Gonçalves Barbieri
GOIÁS
Presidente: Isadora Crosara Alves Teixeira
2a Vice-Presidente: Viviane Lemos Silva Fernandes
Diretor Científico: Ricardo Borges da Silva
Presidente: Karlo Edson Carneiro Santana Moreira
2a Vice-Presidente: Maria Izabel Penha de O. Santos
Diretor Científico: João Sergio Fontes do Nascimento
Presidente: Arnaldo Henriques Gomes Viegas
2a Vice-Presidente: Mirian Lucia Trindade
Diretor Científico: João Borges Virgolino
Endereço: Avenida Loefgreen, 882, Cj. 32 Vila Clementino - São Paulo - CEP: 04044-000 - SP - Email: [email protected]
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