Formulário de Sinistro
Vida
1- Dados do Segurado
Número de Apólice: .......................................................
Nome: .....................................................................................................
Apelidos: ............................................................................... Data de Nascimento: .........../............/.....................
Nacionalidade: .......................................................................
Morada Completa: ........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Naturalidade: ..............................................................................................
E-mail: ..................................................................................
Telefone e Telemóvel: .....................................................................................................................................................................................
2- Dados do Beneficiário
Nome: .....................................................................................................
Apelidos: ............................................................................... Data de Nascimento: .........../............/.....................
Nacionalidade: .......................................................................
Morada Completa: ........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Naturalidade: ..............................................................................................
E-mail: ..................................................................................
Telefone e Telemóvel: .....................................................................................................................................................................................
Por favor, confira a lista de documentos a apresentar que serão necessários para a tramitação do sinistro-.
Dados da pessoa a contactar caso não seja o beneficiário: .........................................................................................................
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3- Perguntas gerais sobre o seu sinistro
É a primeira vez que declara um sinistro a CIGNA?
Sim
Não Se não for a primeira vez, por favor indique a data, referência e razão do outro sinistro:.....................................................................................
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Vai declarar este sinistro a outra Companhia de Seguros? Sim
Não
Em caso afirmativo, por favor indique o nome da Companhia, número de Apólice e de sinistro:..........................................................................
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4- Detalhes do Falecimento
(Por favor anexe o Certidão de Óbito e os relatórios médicos)
Data do falecimento da pessoa assegurada? .........../............/..................... Onde faleceu o segurado? ..........................................................
Descreva as causas do falecimento (em caso de acidente, descrição exacta do acidente que provocou o falecimento)
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Nome completo, morada e número de telefone do Médico de Família do Segurado
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A polícia esteve presente no local? Em caso afirmativo, por favor remeta em anexo o auto policial ou uma cópia
No caso de ter sido tomada alguma acção judicial em relação ao falecimento do segurado, por favor indicar a entidade/os representantes legais
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5- Dados Bancários
Nome do Beneficiário: ...................................................................................................................................................................................
Nome do Banco: ...........................................................................................................................................................................................
Número de conta: .........................................................................................................................................................................................
Código SWIFT / BIC ......................................................................................................................................................................................
Código IBAN .................................................................................................................................................................................................
6- Documentação a Apresentar:
Por favor, remeta os seguintes documentos :
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Relatório médico onde indique a causa da morte;
Certidão de Óbito ou cópia da mesma;
Auto Policial ou a cópia autenticada em caso de falecimento por acidente;
Historial clínico do Hospital em caso de hospitalização anterior ao falecimento e comprovativo de entrada no serviço de urgências;
Comprovativo da Titularidade, por exemplo. habilitação de herdeiros ou testamento como beneficiário designado;
Qualquer outra documentação oficial que possa ser útil à CIGNA aquando da tramitação de este sinistro, incluíndo autópsia.
Por favor envie este formulário para a CIGNA:
CIGNA Life, Accident & Health
Apartado 8084
E.C. Cabo Ruivo
1801-001 Lisboa
Utilize este espaço para quaisquer comentários adicionais:
7- Informação sobre Protecção de Dados
Os dados pessoais que o Títular da apólice, Segurado, Beneficiários ou representantes de qualquer destes, fornecerem ao Segurador (os “Dados
Pessoais”) serão incluídos numa base de dados, de dados pessoais, propriedade de, e controlada por, CIGNA LIFE INSURANCE COMPANY OF
EUROPE, S.A.-N.V. Sucursal em Espanha (“CIGNA”) com os seguintes objectivos: Gestão integral da apólice de seguro que tenha sido subscrita;
prevenção e investigação de fraudes; estudos de marketing; e propor seguros e/ou serviços sociais/saúde e bem-estar fornecidos pelo Segurador
ou empresas do mesmo grupo, às quais os dados pessoais possam ser cedidos.
Assim sendo, o Titular da apólice, Segurado e, caso se justifique, os beneficiários ou representantes de qualquer destes, estão devidamente
informados e dão a sua autorização expressa à CIGNA para ceder e/ou transferir os seus Dados Pessoais às pessoas envolvidas no negócio dos
seguros, incluíndo entidades de resseguros ou co-seguradores e outras entidades activas na gestão e cobrança de Prémios através de quaisquer
meios de pagamento para os fins acima mencionados, inclusive quando algumas destas empresas estão localizadas em países como os Estados
Unidos da América, onde o nível de protecção dos dados pessoais não é equivalente. Em qualquer caso, mediante pedido, CIGNA disponibilizará
a todos os titulares dos dados, anteriormente referidos, uma lista actualizada das entidades que terão acesso aos seus Dados Pessoais. CIGNA, as
entidades anteriormente referidas ou empresas do grupo, podem utilizar os seus Dados Pessoais por um período de 6 meses após o cancelamento
da apólice, com o objectivo de apurar os motivos e do cancelamento, oferta de produtos alternativos e gestão da possível contratação destes
novos produtos. Se não deseja que após o cancelamento da apólice, os seus dados sejam usados para estes fins, por favor entre em contacto com
CIGNA através de qualquer meio que permita a verificação da sua identidade (ex: por correio juntando uma fotocópia do bilhete de identidade
ou do passaporte válidos).
O Titular da apólice, Segurado e, caso se justifique, os beneficiários ou representantes de qualquer destes, podem em qualquer momento exercer
os seus direitos de acesso, rectificação, cancelamento e objecção de acordo com os termos estabelecidos pelo regulamento de Protecção de Dados
Pessoais, contactando através de qualquer meio que permita a verificação da sua identidade (ex: por correio juntando uma fotocópia do bilhete
de identidade ou do passaporte válidos), CIGNA Life Insurance Company of Europe S.A.-N.V., Sucursal em Espanha, Parque Empresarial La Finca,
Paseo del Club Deportivo No.1, Edificio 14 Planta Baja, 28223 Pozuelo de Alarcon – Madrid.
Quando os dados pessoais incluídos na apólice se referem a outras pessoas que não o titular da apólice, este será responsável por informá-las da
inclusão dos seus dados na base de dados mencionada anteriormente, assim como de outras matérias referidas nesta secção sobre protecção de
dados pessoais.
8- Declaração do Requerente
O assinante declara que toda a informação dada é, tanto quanto é do seu pleno conhecimento, verdadeira e correcta. Sendo assim, o assinante
reconhece que no caso de ter feito qualquer tipo de falsas declarações relacionadas com a apólice de seguro subscrita com CIGNA, pode perder
todos os direitos outorgados pela apólice, ou que estes podem ser reduzidos de acordo com a natureza das informações prestadas e dos elementos
que não são verdadeiras.
O assinante também autoriza CIGNA International e/ou qualquer outra empresa que possa representar aquela, no que respeita a esta apólice, a
investigar e obter todas as informações consideradas necessárias a partir de qualquer fonte relevante para, efeitos do seguro, especialmente por
parte de qualquer empresa na qual o assinante possa ter trabalhado anteriormente.
Principalmente, o assinante consente e autoriza expressamente a companhia de seguros CIGNA , a obter qualquer informação médica relevante de
qualquer profissional médico que tenha prestado serviços para o tratamento, diagnóstico ou orientação de qualquer doença que o assinante possa
ter sofrido, para a avaliação ou consideração de qualquer sinistro ocorrido sob a apólice de seguro.
O assinante concorda ainda que uma cópia deste consentimento deve ter a validade do original.
Assinatura: ………………………………….
Data:…………………………………………..
MUITO OBRIGADO PELO CUIDADO E RIGOR NO PREENCHIMENTO DESTE FORMULÁRIO
CIGNA Life Insurance Company of Europe, S.A. – N.V. Avenida de Cortenbergh, 52, 1000 – Bruxelas, Bélgica
CIGNA Europe Insurance Company S.A. – N.V. - Avenida de Cortenbergh, 52, 1000 – Bruxelas, Bélgica