Manual de Coleta de Citologia Cervico Vaginal
Aparelho Genital Feminino
O APARELHO GENITAL FEMININO É CONSTITUÍDO POR ÓRGÃOS:
EXTERNOS:
- Vulva - Constituída pôr uma fenda sagital mediana ou de forma triangular que se estende desde o monte de
Vênus até a região do períneo.
Na vulva identificamos o clitóris cuja origem embriológica é semelhante á do pênis; os pequenos lábios, pregas
cutâneas que nascem de ambos os lados do clitóris; os grandes lábios, constituídos pôr tecido adiposo, elementos
conjuntivo-elásticos, glândulas sudoríparas e sebáceas sendo cobertos pôr pelos.
INTERNOS:
- Vagina - é um canal cilíndrico, com comprimento médio de 8 a 10
centímetros pôr 4 centímetros de largura, possuindo grande elasticidade. A parede anterior da vagina relaciona-se
com a bexiga, enquanto que sua parede posterior, maior que a anterior, com o reto. A união das paredes forma o
fundo de saco. No fundo da vagina aparece o colo uterino.
- Ovários e trompas - órgãos intra abdominais, pares e mais diretamente relacionados com a produção hormonal e
reprodução.
- Útero - é o órgão do aparelho reprodutor feminino que abriga o feto durante toda a gestação, tendo a forma de
uma pêra. Está situado no abdome inferior, pôr trás da bexiga e na frente do reto, sendo dividido em corpo e colo.
O colo é a porção inferior do útero que se localiza parcialmente dentro da cavidade vaginal e compõe-se de 2
partes:
1- A parte visível dentro da vagina.
2- O canal cervical, que comunica a cavidade uterina com a vagina, através do óstio, ou seja orifício cervical
externo.
A parede deste canal é revestida pôr uma camada de células cilíndricas e que em alguns pontos formam as criptas
cervicais produtoras de muco. É denominada endocérvice. Internamente o endocérvice é contínuo com o
endométrio, que reveste a cavidade uterina.
O tecido ou epitélio que cobre a região do colo, que mantém contato com a vagina, é chamado de ectocérvice,
constituído pôr várias camadas de células planas, formando um epitélio escamoso e estratificado.
O LIMITE ENTRE ESTES DOIS EPITÉLIOS CHAMA-SE:
Junção escamocolunar - JEC, que é uma linha que pode estar tanto dentro do canal cervical quanto na porção
visível do colo, para dentro ou para fora do óstio, dependendo da condição hormonal da mulher, idade e paridade,
entre outros fatores.
Na infância e no período pós-menopausa geralmente, a JEC situa-se dentro do canal cervical. No período fértil,
quando ocorre maior produção hormonal, geralmente a JEC situa-se ao nível do orifício externo, óstio.
Alterações hormonais na puberdade e gravidez podem causar o deslocamento, ou seja a eversão do epitélio
colunar da parte mais inferior do canal endocervical em direção ao ectocervix.
Este epitélio endocervical deslocado ou evertido, que invade a ectocérvice, fica exposto a condições
freqüentemente adversas existentes na cavidade vaginal podendo sofrer agressão pôr agentes biológicos, como
bactérias, fungos e vírus, ou pôr agentes físicos ou químicos, como aplicadores vaginais, cremes, lavagens,
esperma e outros, transformando-se, gradualmente, em epitélio escamoso.
Este processo chama-se metaplasia e a área que sofreu todo esse processo chama-se "zona de transformação"
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Para desenvolver esse processo, metaplasia, o organismo recorre ás chamadas células de reserva, que são as
células existentes na base do epitélio colunar, ou cilíndrico.
Estas células são alvo do HPV, que é capaz de provocar alterações que podem levar a um câncer.
È na junção dos epitélios escamoso e colunar, portanto na JEC, que se localizam mais de 90% dos cânceres do
colo do útero, muito embora, também possam aparecer outras estruturas de caráter benigno como os chamados "
Cistos de Naboth", simples conseqüências da obstrução dos ductos excretores das glândulas endocervicais, sem
nenhum significado patológico.
Teste de Papanicolaou
Teste de Papanicolaou, também conhecido como citologia oncótica, citologia oncológica, citologia exfoliativa, Pap
Test, é um método desenvolvido pelo médico George Papanicolaou para a identificação, ao microscópico, de
células neoplásicas malignas ou pré-malignas, que antecedem o surgimento do câncer, e foi inicialmente
desenvolvido para o colo uterino.
Tais células são colhidas na região do orifício externo do colo e canal endocervical, colocadas em uma lâmina
transparente de vidro, coradas e levadas a exame ao microscópico.
Através desse equipamento, pessoal treinado poderá distinguir entre o que são células normais, as que se
apresentam evidentemente malignas e as que apresentam alterações indicativas de lesões pré-cancerosas.
Para que o teste seja eficiente, isto é, permita a identificação de lesões malignas ou das lesões pré-malignas, o
esfregaço cérvico-vaginal deve conter células representativas do ectocérvice e do endocérvice, preservadas e em
número suficiente para o diagnóstico.
As lesões malígnas ou pré-malignas do colo do útero somente poderão ser detectadas se o esfregaço for de boa
qualidade incluindo elementos representativos de todas as áreas de risco.
A responsabilidade pela coleta de material cervical e confecção do esfregaço em mulheres sem queixa ou doença
ginecológica, e pela realização das ações educativas, pode e deve ser do profissional de enfermagem, prévia e
adequadamente treinado, liberando o médico desta atribuição para que se possa atingir um maior número de
mulheres.
Todavia, no decorrer de uma consulta ginecológica, toda mulher que não estiver com controle atualizado, deve Ter
o exame colhido pelo médico que a está atendendo.
COLETA EM GRÁVIDAS:
- Pode ser feita em qualquer período da gestação, preferencialmente até o 7º. Mês.
- A coleta deve ser feita com a espátula de Ayre.
- Não usar escova de coleta endocervical.
COLETA EM VIRGENS:
- Deve ser realizada exclusivamente por profissional médico.
Para realização do teste de Papanicolaou é necessário que na unidade de saúde tenha:
- Consultório equipado para exame ginecológico com:
-
mesa ginecológica
mesa auxiliar
biombo ou local reservado para troca de roupa da paciente
escada de dois degraus
foco de luz com cabo flexível
cesto de lixo
balde com solução desincrostante em caso de instrumental não descartável.
Material para coleta:
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-
espéculo
lâmina com uma extremidade fosca
espátula de Ayre
escova cervical
par de luvas para procedimento
formulário de requisição do exame
lápis n.º. 2 (para identificação da lâmina)
máscara cirúrgica
fixador apropriado
recipiente para acondicionamento das lâminas, sendo preferível caixas de madeira
lençol para cobrir a paciente
avental.
Fases que antecedem a coleta
É necessário entender que para muitas mulheres o exame ginecológico ou simplesmente a coleta do Papanicolaou,
ainda causa constrangimento e preocupação.
HUMANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO
Criar um ambiente acolhedor. Comportar-se com cortesia e respeitar a privacidade da mulher, é postura esperada
de todo profissional.
Observar as informações da ficha de requisição e explicar o significado e os procedimentos que serão realizados,
ajudam a diminuir a ansiedade.
Muitas mulheres se confundem com o que deve ser feito após o exame. Umas acham que "basta retirar o material
e tudo estará resolvido", outras associam todo o resultado anormal ao diagnóstico de câncer.
É fácil entender: no primeiro caso a paciente não acha que tenha algo a retirar, e no segundo a preocupação é
excessiva, e infundada, pois a maior parte dos diagnósticos é negativa para câncer.
Ambas situações precisam ser esclarecidas, pois são conceitos errôneos que comprometem todo o Programa e
afastam as pacientes dos benefícios da detecção precoce e cura das doenças diagnosticadas.
Um dos maiores problemas encontrados no dia-a-dia das Unidades de Saúde é a falta de conscientização da
Mulher para que venha retirar o resultado de seu exame.
Tenha sempre em mente que um clima descontraído, construído pôr uma relação de respeito e compreensão,
cercado de informações simples e objetivas, é fundamental para a efetivação do Programa e para que se consiga
uma amostra ideal e o cumprimento de todas as orientações.
PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO
Ainda nesse contexto, devemos mencionar a importância do preenchimento do formulário de requisição de
citologia oncótica, bem como da identificação do exame. Falhas na identificação podem acarretar troca de exames,
comprometendo pôr completo o trabalho.
IDENTIFICAÇÃO DA LÂMINA
È obrigatório o uso de lâmina com bordas lapidadas e extremidades fosca. O uso de lâmina sem extremidade fosca
dificulta sua identificação, requerendo lápis diamante ou marcador de azulejo, o que torna esta rotina pouco
prática.
NÃO USAR: caneta hidrográfica, esferográfica e etc, pois leva á perda da identificação do material. Estas tintas se
dissolvem durante o processo de coloração das lâminas.
1 - Não estar menstruada. Preferencialmente, aguardar o 5º. Dia após o término de menstruação.
A presença de pequeno sangramento de origem não menstrual, não é impeditivo para a coleta, principalmente nas
mulheres na pós-menopausa.
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2 - Não usar creme vaginal nem submeter-se a exames intravaginais (ultrassonografia) pôr 2 dias antes do
exame.
3 - Não manter relações sexuais 48horas antes da coleta.
É impossível realizar análise de amostra que contenha grande quantidade de sangue ou esteja contaminada pôr
creme vaginal, vaselina e outros.
Coleta
ANTES DE INICIAR A COLETA
- Verificar se a paciente é Virgem. Se for, não colher. Só o médico poderá fazê-lo.
- Perguntar se já teve filhos pôr parto normal (via vaginal). Se não, usar espéculo pequeno.
- Perguntar se está grávida ou suspeita estar. Caso afirmativo não colher material endocervical.
- Identificar a lâmina, na extremidade fosca, com lápis n.º 2, acomodando-a na mesa de apoio, para em breve,
receber o material colhido.
- Deixar o fixador próximo a lâmina já identificada.
INICIANDO O PROCEDIMENTO DA COLETA
1 - Oriente a paciente sobre o desenvolvimento do exame, procurando deixá-la menos ansiosa;
2 - Solicite á paciente que esvazie a bexiga;
3 - Em seguida que ela retire a parte inferior da roupa, dando-lhe o avental ou um lençol para que se cubra,
indicando o biombo para a troca da roupa ou outro local reservado;
4 - Solicite que ela deite na mesa, auxiliando-a a posicionar-se adequadamente para o exame;
5 - Cubra-a com o lençol;
6 - Inicie a primeira fase do exame, expondo somente a região a ser examinada, verificando:
a) VULVA - se há lesões esbranquiçadas ou hipercrômicas, nódulos, verrugas e/ou feridas.
b) A VAGINA - o aspecto, a existência de lesões, pólipos, verrugas e corrimentos.
A vulva e vagina também desenvolvem câncer, e uma forma eficiente de diagnosticá-lo precocemente é verificar a
existência de lesões suspeitas nestas localizações durante a coleta do Papanicolaou.
Identificadas quaisquer alterações, solicitar a presença de enfermaria ou do médico.
7 - Colocação do espéculo:
a) Escolha o espéculo mais adequado ao tamanho da vagina da paciente.
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A dificuldade em localizar o colo pode estar na escolha errada do tamanho do espéculo.
O espéculo de tamanho pequeno deve ser utilizado em mulheres que não tiveram parto vaginal (normal), muito
jovens, menopausadas e em mulheres muito magras.
O espéculo de tamanho grande pode ser o indicado para as mulheres multíparas e para as obesas.
Condições intermediárias ou em caso de dúvida, use o de tamanho médio.
b) Introduza o espéculo, procedendo da seguinte forma:
- Não lubrifique o espéculo com qualquer tipo de óleo, glicerina, creme ou vaselina.
- No caso de pessoas idosas com vaginas extremamente ressecadas, recomenda-se molhar o espéculo com soro
fisiológico ou solução salina.
- Introduza-o em posição vertical e ligeiramente inclinado.
- Iniciada a introdução faça uma rotação de 90.º, deixando-o em posição transversa, de modo que a fenda da
abertura do espéculo fique na posição horizontal.
- Uma vez introduzido totalmente na vagina, abra-o lentamente e com delicadeza
- Se ao visualizar o colo houver grande quantidade de muco ou secreção, seque-o delicadamente com uma gase
montada em uma pinça, sem esfregar, para não perder a qualidade do material a ser colhido.
DIFICULDADE PARA VISUALIZAÇÃO DO COLO
- Sugira que a pacienta tussa, não surtindo efeito tente manobra de manipulação delicada com os dedos para
afastar as parede vaginais.
- Se mesmo após essas manobras não conseguir visualizar o colo, não insista, peça auxílio à enfermeira ou ao
médico.
LEMBRE-SE:
A paciente pode ter sofrido alguma intervenção cirúrgica no colo ou uma histerectomia.
8 - Coleta das amostras:
LEMBRE-SE:
O colo uterino não é igual em todas as mulheres, seu tamanho, forma e posição podem variar.
Devido a sua localização e função, está sugeito a traumatismos por parto, abortos e curetagens, assim como
processos inflamatórios e infecciosos diversos.
O orifício interno do colo uterino das mulheres que nunca tiveram parto vaginal é puntiforme, e das que já tiveram
é em fenda transversa.
- A coleta é tríplice: do ectocervice, fundo de saco vaginal e do canal cervical.
- As amostras são colhidas separadamente.
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1) PROCEDA Á COLETA DA ECTOCÉRVICE:
Utilize a espátula de madeira tipo Ayre, do lado que apresenta reentrância.
Encaixe a ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo, apoiandoa firmemente, fazendo uma raspagem na mucosa ectocervical em movimento
rotativo de 360.º, em torno de todo o orifício, procurando exercer uma
pressão firme, mas delicada, sem agredir o colo, para não prejudicar a
qualidade da amostra.
Caso considere que a coleta não tenha sido representativa, faça mais uma vez
o movimento de rotação.
Estenda o material ectocervical na lâmina dispondo-o no sentido vertical,
ocupando 1/3 da parte transparente da lâmina, esfregando a espátula com
suave pressão, garantindo uma amostra uniforme.
2) PROCEDA Á COLETA DE FUNDO DE SACO:
Utilize, agora, a extremidade oposta da espátula.
Recolha material, raspando suavemente o fundo de saco vaginal.
Estenda o material na lâmina paralelamente ao primeiro esfregaço.
3) PROCEDA Á COLETA DO CANAL CERVICAL:
Utilize a escova de coleta endocervical;
Recolha o material introduzindo a escova delicadamente no canal cervical,
girando-a 360.º.
Ocupando o 1/3 restante da lâmina, estenda o material rolando a escova de
cima para baixo.
9 - Fixação do Material:
A fixação do esfregaço deve ser procedida imediatamente após a coleta, sem
nenhuma espera. Visa conservar o material colhido, mantendo as
características originais das células, preservando-as de dessecamento, o que
impossibilitará a leitura do exame.
São três as formas de fixação. O uso de Polietilenoglicol é a mais
recomendada.
1 - Polietilenoglicol.
Pingar 3 ou 4 gotas da solução fixadora sobre o material, que deverá ser
completamente coberto pelo líquido. Deixar secar ao ar livre, em posição
horizontal, até a formação de uma película leitosa e opaca na sua superfície.
2 - Álcool á 95%.
A lâmina com material deve ser submersa no álcool a 95%, em vidros de boca
larga.
3 - Propinilglicol.
Borrifar a lâmina com o spray fixador a uma distância de 20cm.
10 - Conclusão do procedimento:
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Feche o espéculo;
Retire-o delicadamente;
Auxilie a paciente a descer da mesa;
Solicite que ela se troque;
Oriente a paciente para que venha retirar o exame conforme a rotina da sua Unidade de Saúde.
Indicadores da qualidade da coleta
** A identificação clara das lâminas (aconselha-se que a lâmina esteja identificada antes de se iniciar os
procedimentos da coleta)
** O esfregaço colocado na face da lâmina que corresponda a da extremidade fosca (rugosa)
** O esfregaço ocupando toda a superfície transparente da lâmina, sendo 2/3 da lâmina ocupado com material do
ectocérvice e fundo de saco e 1/3 da lâmina ocupado com material do canal endocervical.
** O acondicionamento apropriado das lâminas.
** Tipos de células presentes no esfregaço (separação nítida entre coleta ecto e endocervical).
** Quantidade de células no esfregaço.
** Espessura e homogeneidade do esfregaço.
** Preservação das estruturas celulares (boa fixação).
Indicadores da qualidade da coleta
** A identificação clara das lâminas (aconselha-se que a lâmina esteja identificada antes de se iniciar os
procedimentos da coleta)
** O esfregaço colocado na face da lâmina que corresponda a da extremidade fosca (rugosa)
** O esfregaço ocupando toda a superfície transparente da lâmina, sendo 2/3 da lâmina ocupado com material do
ectocérvice e fundo de saco e 1/3 da lâmina ocupado com material do canal endocervical.
** O acondicionamento apropriado das lâminas.
** Tipos de células presentes no esfregaço (separação nítida entre coleta ecto e endocervical).
** Quantidade de células no esfregaço.
** Espessura e homogeneidade do esfregaço.
** Preservação das estruturas celulares (boa fixação).
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