Processo: Sistema de Gestão da Qualidade
Código: M.ADM.002
Setor: Administrativo
Data: Set/2012
Versão: 2
Título: Manual de Coleta de Citologia Cervico Vaginal
APARELHO GENITAL FEMININO
O aparelho genital feminino é constituído por órgãos.
Externos:
Vulva - constituída por uma fenda sagital mediana ou de forma triangular que se estende
desde o monte de Vênus até a região do períneo.
Na vulva identificamos o clitóris cuja origem embriológica é semelhante á do pênis; os
pequenos lábios, pregas cutâneas que nascem de ambos os lados do clitóris; os grandes
lábios, constituídos por tecido adiposo, elementos conjuntivo-elásticos, glândulas sudoríparas e
sebáceas sendo cobertos por pelos.
Internos:
- Vagina - é um canal cilíndrico, com comprimento médio de 8 a 10 cm por 4 cm de largura,
possuindo grande elasticidade. A parede anterior da vagina relaciona-se com a bexiga,
enquanto que sua parede posterior, maior que a anterior, com o reto. A união das paredes
forma o fundo de saco. No fundo da vagina aparece o colo uterino.
Ovários e tubas - órgãos intra-abdominais, pares e mais diretamente relacionados com a
produção hormonal e reprodução.
Útero - é o órgão do aparelho reprodutor feminino que abriga o feto durante toda a gestação,
tendo a forma de uma pêra. Está situado no abdome inferior, por trás da bexiga e na frente do
reto, sendo dividido em corpo e colo.
O colo é a porção inferior do útero que se localiza parcialmente dentro da cavidade vaginal
compõem-se de duas partes:
•
•
A parte visível dentro da vagina.
O canal cervical, que comunica a cavidade uterina com a vagina, através do óstio, ou seja,
orifício cervical externo.
A parede deste canal é revestida por uma camada de células cilíndricas e que em alguns
pontos formam as criptas cervicais produtoras de muco. É denominada endocérvice.
Internamente o endocérvice é contínuo com o endométrio, que reveste a cavidade uterina.
O tecido ou epitélio que cobre a região do colo, que mantém contato com a vagina, é chamado
de ectocérvice, constituído por várias camadas de células planas, formando um epitélio
escamoso e estratificado.
Elaborador
Roseli de Oliveira Martins
Revisor
Ana Selma S. Souza
Aprovador
Dr. Sérgio Ricardo R. Araújo
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O limite entre estes dois epitélios chama-se:
Junção escamocolunar - JEC, que é uma linha que pode estar tanto dentro do canal cervical
quanto na porção visível do colo, para dentro ou para fora do óstio, dependendo da condição
hormonal da mulher, idade e paridade, entre outros fatores.
Na infância e no período pós-menopausa geralmente, a JEC situa-se dentro do canal cervical.
No período fértil, quando ocorre maior produção hormonal, geralmente a JEC situa-se ao nível
do orifício externo, óstio.
Alterações hormonais na puberdade e gravidez podem causar o deslocamento, ou seja, a
eversão do epitélio colunar da parte mais inferior do canal endocervical em direção ao
ectocervix.
Este epitélio endocervical deslocado ou evertido, que invade a ectocérvice, fica exposto a
condições frequentemente adversas existentes na cavidade vaginal podendo sofrer agressão
por agentes biológicos, como bactérias, fungos e vírus, ou por agentes físicos ou químicos,
como aplicadores vaginais, cremes, lavagens, esperma e outros, transformando-se,
gradualmente, em epitélio escamoso.
Este processo chama-se metaplasia e a área que sofreu todo esse processo chama-se "zona
de transformação"
Para desenvolver esse processo, metaplasia, o organismo recorre às chamadas células de
reserva, que são as células existentes na base do epitélio colunar ou cilíndrico.
Estas células são alvo do HPV, que é capaz de provocar alterações que podem levar a um
câncer.
É na junção dos epitélios escamoso e colunar, portanto na JEC, que se localizam mais de 90%
dos cânceres do colo do útero, muito embora, também possam aparecer outras estruturas de
caráter benigno como os chamados "Cistos de Naboth", simples consequências da obstrução
dos ductos excretores das glândulas endocervicais, sem nenhum significado patológico.
Papanicolaou
O exame de Papanicolaou, também conhecido como citologia oncótica, citologia oncológica,
citologia exfoliativa, Pap Test, é um método desenvolvido pelo médico George Papanicolaou
para a identificação, ao microscópico, de células neoplásicas malignas ou pré-malignas, que
antecedem o surgimento do câncer, e foi inicialmente desenvolvido para o colo uterino.
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Tais células são colhidas na região do orifício externo do colo e canal endocervical, colocadas
em uma lâmina transparente de vidro, coradas e levadas a exame ao microscópico.
Através do microscópio, poderão distinguir-se entre o que são células normais, as que se
apresentam evidentemente malignas e as que apresentam alterações indicativas de lesões précancerosas.
Para que o exame seja eficiente, isto é, permita a identificação de lesões malignas ou das
lesões pré-malignas, o esfregaço cérvico-vaginal deve conter células representativas do
ectocérvice e do endocérvice, preservadas e em número suficiente para o diagnóstico.
As lesões malignas ou pré-malignas do colo do útero somente poderão ser detectadas se o
esfregaço for de boa qualidade incluindo elementos representativos de todas as áreas de risco.
A responsabilidade pela coleta de material cervical e confecção do esfregaço em mulheres sem
queixa ou doença ginecológica, e pela realização das ações educativas, pode e deve ser do
profissional de enfermagem, prévia e adequadamente treinado, liberando o médico desta
atribuição para que se possa atingir um maior número de mulheres.
Todavia, no decorrer de uma consulta ginecológica, toda mulher que não estiver com controle
atualizado, deve ter o exame colhido pelo médico que a está atendendo.
HUMANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO
É necessário entender que para muitas mulheres o exame ginecológico ou simplesmente a
coleta do Papanicolaou, ainda causa constrangimento e preocupação.
Criar um ambiente acolhedor. Comportar-se com cortesia e respeitar a privacidade da mulher,
é postura esperada de todo profissional.
Observar as informações da ficha de requisição e explicar o significado e os procedimentos que
serão realizados ajuda a diminuir a ansiedade.
Muitas mulheres se confundem com o que deve ser feito após o exame. Umas acham que
"basta retirar o material e tudo estará resolvido", outras associam todo o resultado anormal ao
diagnóstico de câncer.
É fácil entender: no primeiro caso a paciente não acha que tenha algo a retirar, e no segundo a
preocupação é excessiva, e infundada, pois a maior parte dos diagnósticos é negativa para
câncer.
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Ambas as situações precisam ser esclarecidas, pois são conceitos errôneos que comprometem
todo o Programa e afastam as pacientes dos benefícios da detecção precoce e cura das
doenças diagnosticadas.
Um dos maiores problemas encontrados no dia-a-dia das Unidades de Saúde é a falta de
conscientização da Mulher para que venha retirar o resultado de seu exame.
Tenha sempre em mente que um clima descontraído, construído por uma relação de respeito e
compreensão, cercado de informações simples e objetivas, é fundamental para a efetivação do
Programa e para que se consiga uma amostra ideal e o cumprimento de todas as orientações.
CONDIÇÕES IDEAIS DA PACIENTE PARA A COLETA
•
•
•
•
•
A paciente não deve estar menstruada
A presença de pequeno sangramento de origem não menstrual, não é impeditivo para a
coleta, principalmente nas mulheres na pós-menopausa
Não deve ter relações sexuais 48 horas antes do exame.
Não fazer uso de duchas vaginais antes da coleta.
Não usar creme vaginal nem submeter-se a exames intravaginais (ultrassonografia) por 2
dias antes do exame (é impossível realizar análise de amostra que contenha grande
quantidade de sangue ou esteja contaminada com creme vaginal, vaselina e outros).
Coleta em grávidas:
Pode ser feita em qualquer período da gestação, preferencialmente até o 7º mês.
A coleta deve ser feita com a espátula de Ayre.
Não usar escova de coleta endocervical.
Coleta em virgens:
- Deve ser realizada exclusivamente por profissional médico.
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Para realização da coleta para o exame de Papanicolaou é necessário que na Unidade de
Saúde tenha estrutura física e materiais para a coleta composto de:
espéculo
lâmina com uma extremidade fosca
espátula de Ayre
escova cervical
par de luvas para procedimento
formulário de requisição do exame
lápis n.º 2 (para identificação da lâmina)
máscara cirúrgica
fixador apropriado
recipiente para acondicionamento das lâminas
lençol para cobrir a paciente
avental.
PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO
Ainda nesse contexto, devemos mencionar a importância do preenchimento do formulário de
requisição de citologia oncótica, bem como da identificação do exame. Falhas na identificação
podem acarretar troca de exames, comprometendo por completo o trabalho. Os campos
obrigatórios neste formulário são:
Nome paciente
Nome mãe
Idade (data de nascimento)
Dum (data última menstruação)
Informações clínicas
Número cartão SUS
IDENTIFICAÇÃO DA LÂMINA
É obrigatório o uso de lâmina com bordas lapidadas e extremidade fosca para perfeita
identificação com lápis n.º 2 anotando-se as iniciais do nome da paciente, o número do
prontuário ou RG. O uso de lâmina sem extremidade fosca dificulta sua identificação,
requerendo lápis diamante ou marcador de azulejo, o que torna esta rotina pouco prática.
NÃO USAR: caneta hidrográfica, esferográfica e etc., pois leva a perda da identificação do
material. Estas tintas se dissolvem durante o processo de coloração das lâminas.
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ANTES DE INICIAR A COLETA
Verificar se a paciente é virgem, se for não colher. Só o médico poderá fazê-lo.
Perguntar se já teve filhos por parto normal (via vaginal), senão, usar espéculo pequeno.
Perguntar se está grávida ou suspeita estar. Caso afirmativo não colher material endocervical.
Identificar a lâmina, na extremidade fosca, com lápis n.º 2, acomodando-a na mesa de apoio,
para em breve, receber o material colhido.
Deixar o fixador próximo à lâmina já identificada.
INICIANDO O PROCEDIMENTO DA COLETA
1 - Oriente a paciente sobre o desenvolvimento do exame, procurando deixá-la menos ansiosa;
2 - Solicite á paciente que esvazie a bexiga;
3 - Em seguida que ela retire a parte inferior da roupa, dando-lhe o avental ou um lençol para
que se cubra, indicando o biombo para a troca da roupa ou outro local reservado;
4- Higienizar as mãos;
5- Calçar as luvas de procedimento
6 - Solicite que ela deite na mesa, auxiliando-a a posicionar-se adequadamente para o exame
(posição ginecológica);
7 - Inicie a primeira fase do exame, expondo somente a região a ser examinada, verificando:
•
Vulva - se há lesões esbranquiçadas ou hipercrômicas, nódulos, verrugas e/ou feridas.
•
Vagina - o aspecto, a existência de lesões, pólipos, verrugas e corrimentos.
A vulva e vagina também desenvolvem câncer, e uma forma eficiente de diagnosticá-lo
precocemente é verificar a existência de lesões suspeitas nestas localizações durante a coleta
do Papanicolaou.
Identificadas quaisquer alterações, solicitar a presença do médico.
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8 - Colocação do espéculo:
•
Não lubrifique o espéculo com qualquer tipo de óleo, glicerina, creme ou vaselina.
•
No caso de pessoas idosas com vaginas extremamente ressecadas, recomenda-se molhar
o espéculo com soro fisiológico ou solução salina.
•
Introduza-o em posição vertical e ligeiramente inclinado, depois faça uma rotação de 90.º,
deixando-o em posição transversa, de modo que a fenda da abertura do espéculo fique na
posição horizontal.
•
Uma vez introduzido totalmente na vagina, abra-o lentamente e com delicadeza.
•
Se ao visualizar o colo houver grande quantidade de muco ou secreção, seque-o
delicadamente com uma gase montada em uma pinça, sem esfregar, para não perder a
qualidade do material a ser colhido.
•
Se houver dificuldade para a visualização do colo sugira que a paciente tussa, não surtindo
efeito tente manobra de manipulação delicada com os dedos para afastar as paredes
vaginais.
•
Se mesmo após essas manobras não conseguir visualizar o colo, não insista peça auxílio
ao médico.
Observação: a paciente pode ter sofrido alguma intervenção cirúrgica no colo ou uma
histerectomia.
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9 - Coleta da amostra:
O colo uterino não é igual em todas as mulheres, seu tamanho, forma e posição podem variar.
Devido a sua localização e função, está sujeito a traumatismos por parto, abortos e curetagens,
assim como processos inflamatórios e infecciosos diversos.
O orifício interno do colo uterino das mulheres que nunca tiveram parto vaginal é puntiforme, e
das que já tiveram é em fenda transversal.
A coleta é tríplice: do ectocervice, fundo de saco vaginal e do canal endocervical.
As amostras são colhidas separadamente.
a) Proceda a coleta do ectocérvice
Utilize a espátula de madeira tipo Ayre, do lado que apresenta reentrância. Encaixe a
ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo, apoiando-a firmemente, fazendo
uma raspagem na mucosa ectocervical em movimento rotativo de 360.º, em torno de todo o
orifício, procurando exercer uma pressão firme, mas delicada, sem agredir o colo, para não
prejudicar a qualidade da amostra.
Caso considere que a coleta não tenha sido representativa, faça mais uma vez o
movimento de rotação.
Estenda o material ectocervical na lâmina dispondo-o no sentido vertical, ocupando 1/3 da
parte transparente da lâmina, esfregando a espátula com suave pressão, garantindo uma
amostra uniforme.
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b) Proceda a coleta de fundo de saco
Utilize, agora, a extremidade oposta da espátula. Recolha material, raspando suavemente
o fundo de saco vaginal.
Estenda o material na lâmina paralelamente ao primeiro esfregaço.
c) Proceda a coleta do canal cervical
Utilize a escova de coleta endocervical; recolha o material introduzindo a escova
delicadamente no canal cervical, girando-a 360.º.
Ocupando o 1/3 restante da lâmina, estenda o material rolando a escova de cima para
baixo.
10 - Fixação do Material:
A fixação do esfregaço deve ser procedida imediatamente após a coleta, sem nenhuma espera.
Visa conservar o material colhido, mantendo as características originais das células,
preservando-as de dessecamento, o que impossibilitará a leitura do exame.
Formas de fixação:
•
•
•
Polietilenoglicol: pingar 3 ou 4 gotas da solução fixadora sobre o material, que deverá ser
completamente coberto pelo líquido. Deixar secar ao ar livre, em posição horizontal, até a
formação de uma película leitosa e opaca na sua superfície.
Álcool á 95%: a lâmina com material deve ser submersa.
Propinilglicol: borrifar a lâmina com o spray fixador a uma distância de 15cm.
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11 - Conclusão do procedimento:
•
•
•
•
feche o especulo e retire-o delicadamente.
auxilie a paciente a descer da mesa;
Higienize as mãos
oriente a paciente para que venha retirar o exame conforme a rotina da sua Unidade de
Saúde.
Indicadores da qualidade da coleta
- A identificação clara das lâminas (aconselha-se que a lâmina esteja identificada antes de se
iniciar os procedimentos da coleta)
- O esfregaço colocado na face da lâmina que corresponda a da extremidade fosca (rugosa)
- O esfregaço ocupando toda a superfície transparente da lâmina, sendo 2/3 da lâmina
ocupado com material do ectocérvice e fundo de saco e 1/3 da lâmina ocupado com material
do canal endocervical.
- O acondicionamento apropriado das lâminas.
- Presença nítida entre as três coletas (fundo de saco, ectocervice e endocervice).
- Quantidade de células no esfregaço.
- Espessura e homogeneidade do esfregaço.
- Preservação das estruturas celulares (boa fixação).
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