RISCO CIRÚRGICO :
A VISÃO DO ANESTESISTA
Libero
Suspendo
Risco Cirúrgico
Conceito Anestésico
CIRÚRGICO
ESTADO
FÍSICO
RISCO
ANESTÉSICO
Risco Cirúrgico:
Como Classificar?
Classificação de Estado Físico: ASA
ASA
I
II
III
IV
V
VI
Estado Físico
Paciente Sadio
Doença Sistêmica Moderada – Sem Limitação Funcional
Doença Sistêmica Grave – Limitação Definitiva
Doença Sistêmica Grave – Ameaça Constante de Morte
Moribundo – Óbito Previsto em 24 h Independente de Cirurgia
Morte Cerebral – Doador de Órgãos
E Adicionada nas Situações de Emergência
RISCO CIRÚRGICO
Estado Físico = Risco Cirúrgico ?
ASA
Nº de Casos
Óbitos
% Mortalidade
I
50703
18320
43
11
0,08
0,06
II
12601
10609
34
50
0,27
0,40
III
3626
3820
66
168
1,82
4,30
IV
850
1703
66
252
7,76
23,4
V
608
323
57
164
9,38
50,7
Vacanti/Houte – Anaesthesia and Analgesia 1970
Marx/Orkin – Anesthesia 1973
RISCO CIRÚRGICO
Critérios de Goldman:
Risco de Vida ou Complicações Cardíacas Fatais
Fatores
3ª Bulha ou Turgência Jugular
Infarto do Miocárdio < 6 meses
Mais de 5 ESV/Minuto
ECG = Ritmo não Sinusal ou EA
Idade acima de 70 anos
Cirurgia de Emergência
Cirurgia Cavitária ou sobre a Aorta
Estenose de Valva Aorta
Estado Físico Precário
Pontos
11
10
7
7
5
4
3
3
3
RISCO CIRÚRGICO
Risco Cardíaco pelos Critérios de Goldman
Classe
Total de
Pontos
% Segurança de
Complicações
Cardíacas
% Complicações
Cardíacas c/
Risco de Vida
% Óbito de
Origem
Cardíaca
I
0–5
99
0,7
0,2
II
6 – 12
93
5
2
III
13 – 25
86
11
2
IV
> 25
22
22
56
RISCO CIRÚRGICO
Avaliação da Função Cardíaca da N.Y.H.A.
Tipo
I
II
III
IV
Características
Sem Limitação de Atividade
Limitação Discreta
Limitação Importante
Sintomatologia em Repouso
RISCO CIRÚRGICO
Paciente Isquêmico:
Risco de Reinfarto x Tempo de Evolução
Intervalo de Tempo
(Meses)
% de Reinfarto
< 4 Meses
27 - 36
4 – 6 Meses
11 – 26
> 6 Meses
6
Qual a Área Infartada??
RISCO CIRÚRGICO
Hipertensão Arterial
Níveis de Pressão Diastólica
< 110 mm Hg
= Normotenso
110 – 120 mm Hg
> 120 mm Hg
Risco
?
Adiar se Possível
Jamais Suspender Medicação
RISCO CIRÚRGICO
Medicações de Uso Continuado: O Que Fazer?
Que Drogas Devem Ser Suspensas?
- Cumarínicos
- Aspirina
- Clorpropamida
Que Drogas a Suspensão é Questionável?
- IMAO
- Antidepressivos Tricíclicos
Que Drogas Não Se Suspende?
- Antihipertensivos
- Antiarrítmicos
- Terapeutica Antianginosa
- Broncodilatadores
RISCO CIRÚRGICO
Que Drogas Podem Representar Risco?
- Xantinas
- Corticóides
Tempo de Recuperação da Resposta Adrenal Após
Suspensão de Corticóides Exógenos
Tempo de Recuperação
Meses
Níveis de 17 OH
Plasmáticos
Níveis de ACTH
Plasmáticos
Resposta Adrenal
ACTH Exógeno
1
Baixos
Baixos
Baixos
2–5
Baixos
Altos
Baixos
6–9
Normais
Baixos
Normais
>9
Normais
Normais
Normais
RISCO CIRÚRGICO
Drogas: Como Informar?





Que Drogas São Usadas?
Qual a Dose?
Pode Causar Dependência?
História de Alergia Medicamentosa?
Efeitos Colaterais?
RISCO CIRÚRGICO :
OBJETIVOS
• Avaliar Condição Clínica
Reconhecer ou antecipar condições que tenham
RELEVÂNCIA no curso da Anestesia, Cirurgia e Pós-Op.
• Esclarecer Paciente Sobre a Anestesia
• Programar o Ato Anestésico
• Racionalizar Gastos
QUEM DEVE AVALIAR ?
Anestesistas x Clínicos
RISCO CIRÚRGICO :
Limitações na Visão do Clínico
• História Anestésica Familiar
• Valorização das Vias Aéreas
 Importância do Jejum
 Dificuldade de Intubação
 Antecipar Necessidade de Métodos Especiais
• Subdimensionamento do Risco
RISCO CIRÚRGICO :
Informações Sobre a Anestesia
BÁSICO
• Jejum
• Pré-Anestésico
• Monitoração
PÓS-OP.
• Alta Hosp.
• Analgesia
X
UTI
Qual é o Risco?
É só um Cheirinho?
E o Choque Anafilático?
RISCO CIRÚRGICO :
O Que é Fundamental ?
História
Exame Físico
Exames
Laboratoriais
RISCO CIRÚRGICO :
O Que Considerar ?
• Exclusivamente História e Exame Físico ?
• Os exames laboratoriais somam na ausência
de Dados Clínicos ?
• Qual a implicação dos resultados anormais ?
Eles devem sempre ser reavaliados ?
• Quando alterações Laboratoriais, de ECG ou
RX são relevantes para a anestesia ?
• Qual o custo de se investigar um achado Lab.
sem substrato clínico ?
RISCO CIRÚRGICO :
Exame Clínico x Laboratório
Aspectos Relevantes
• Roizen( Anaesth and Analgesia 1994)
“Todo Paciente com Exame Físico e uma História
Clínico/Anestésica Cuidadosa se Beneficia por não
Terem Colhidos Exames de Sangue Repetidos e RX”
606 Pacientes
64% sem Indicação
RX
3 Investigações
+ Apuradas = N
% Nunca foi visto
Suprema Corte Alemã - 1991 - RX sem Indicação = Má Prática Médica
RISCO CIRÚRGICO :
Exame Clínico x Laboratório
Aspectos Relevantes
• Cristian (1988 - Anaesthesia) N = 379.
Análise de 106 pacientes : História Clínica Negativa.
Tipo de
Exame
Anormal
Relevante à
Anestesia
Relacionado à
Complicações
ECG
14,1%
8,5%
1,9%
RX
22,6%
3,8%
0%
Ex. Lab
17,9%
0%
0%
RISCO CIRÚRGICO :
Exame Clínico x Laboratório
Aspectos Relevantes
Cristian (1988 - Anaesthesia) N = 379
Análise de 154 pacientes : Exame Físico Normal
Tipo de
Exame
Anormal
Relevante à
Anestesia
Relacionado à
Complicações
ECG
16,8%
9,1%
1,9%
RX
27,9%
1,9%
0%
Ex. Lab
18,8%
0%
0%
RISCO CIRÚRGICO :
Exame Clínico x Laboratório
Aspectos Relevantes
Christian (1988 - Anaesthesia) N = 379
Análise de 106 pacientes: História e Exame Físico Normais
Tipo de
Exame
Anormal
Relevante à
Anestesia
Relacionado à
Complicações
ECG
14,1%
8,5%
1,9%
RX
22,6%
3,8%
0%
Ex. Lab
17,9%
0%
0%
Risco Cirúrgico:
Relevância do ECG
Anormal
Relevante à Relevante às
Anestesia Complicações
Gold
1992
37 – 62%
11,6%
1,6%
Cristian
1990
14%
8,5%
1,9%
Perez
1995
5,6%
0,46%
Risco Cirúrgico:
Relevância do RX Tórax
Autor
Idade
(anos)
Resultados não
Previstos %
Relevantes para
Anestesia %
Maigard
> 30
0,2
0,0
Lamers
> 40
0,1
0,0
Seymour
> 65
-
0,0
Jeavons
Adultos
2,2
0,8
Perez
Adultos
8,6
0,56
Cristian
Todas
22,6
3,8
0,1 - 22
0 - 3,8
Risco Cirúrgico:
Relevância dos Exames Laboratoriais
Autor
Anormalidade Inesperada.(%)
Hematológicos Bioquímica
Perez
2,9
5,6
Reavaliação
Normal (%)
15
27
Risco Cirúrgico
Exames Complementares: Recomendações
ECG
• Gervais : Qq Idade
• Wolfang : Qq Idade
• Roizen
- Homens > 40 anos
- Mulheres > 50 anos
RX Tórax
• Roizen
- Idade > 65 anos
- Doença Pulmonar
- Tabagismo
Risco Cirúrgico
Exames Laboratoriais: Recomendações
Série Vermelha
- Expectativa de
Sangramento
- Mulheres < 40 anos
- Sempre > 65 anos
- Neoplasias / D. Renal
- Tabagismo
- Uso de Anticoagulantes
Coagulograma
- História/Exame clínico +
- Doença Hepática
-Qual?
-Quanto Tempo?
- Uso de Anticoagulantes
Risco Cirúrgico
Exames Laboratoriais: Recomendações
Eletrólitos
- História / Exame Físico +
- Quando em uso de :
- Diuréticos
- Laxantes
- Esteróides
- Digitálicos
Bioquímica
- Uréia / Creatinina ??
- Glicemia
- Diabetes
- Idade > 65 anos
- Uso de Esteróides
Risco Cirúrgico
Exames Laboratoriais: Indicações x Custos
Incidência de Indicações
Precisas
80
60
% 40
20
0
Exames Solicitados
TAP/PTT
Leucócitos
Total
Plaquetas
Bioquímica
Hemograma
Glicose
• Custos.
• Vogt/Anderson.
- 72% sem Indicação.
= $ 80000.
• Roizen.
- $ 30 Bilhões Pré-OP.
- 60% sem Indicação.