Tópico Especial
Ortodontia Preventiva e Interceptora:
Mito ou Realidade?
Preventive and Interceptive Orthodontic Treatment:
Myth or Reality?
RESUMO
Renato
Rodrigues
de Almeida
Daniela
Gamba Garib
Este trabalho visou discutir os aspectos concernentes ao tratamento precoce
das más oclusões, para nortear as atitudes do odontólogo diante de irregularidades desenvolvidas durante a dentadura decídua e mista. Para tanto, foram expostas as vantagens e desvantagens da
ortodontia preventiva e interceptora, assim como os casos que devem, os que podem e os que não devem ser tratados precocemente.
INTRODUÇÃO
José Fernando
Castanha
Henriques
Márcio
Rodrigues
de Almeida
Renata
Rodrigues
de Almeida
Qual é a época ideal para se iniciar o
tratamento das más oclusões?
Após aproximadamente um século de
desenvolvimento e evolução da Ortodontia enquanto ciência, passando pela difusão mundial dos procedimentos de Ortopedia Facial, chegamos às vésperas do
3º Milênio sem um consenso unânime a
respeito desta questão.
Assunto em pauta na literatura contemporânea, pesquisas, opiniões e expe-
Renato Rodrigues de Almeida A
Daniela Gamba Garib B
José Fernando Castanha Henriques
Márcio Rodrigues de Almeida D
Renata Rodrigues de Almeida E
Unitermos:
Ortodontia; Máoclusão; Dentadura
decídua; Dentadura
mista; Tratamento
precoce; Ortodontia
preventiva e
interceptora; Época de
tratamento.
A
B
C
D
E
riências clínicas relacionadas ao tratamento precoce das más oclusões4,6,11,13,22,
30,32,35,37
têm divulgado as vantagens e desvantagens da abordagem preventiva e
interceptora, buscando alcançar uma resposta para a questão acima.
As pretensões do tratamento precoce
parecem claras, incluindo a eliminação
dos fatores etiológicos da má oclusão, e
a prevenção da progressão das desarmonias esqueléticas, dentárias e funcionais.
Obtendo-se um ambiente dentofacial
mais favorável, guiando a irrupção
dentária para posições normais nos arcos,
e reduzindo as discrepâncias esqueléticas
por meio do redirecionamento do crescimento facial, pode-se minimizar ou até
mesmo eliminar a necessidade de tratamentos complexos durante a dentadura
permanente.
Este artigo objetiva discutir o tratamento ortodôntico precoce, com vistas a
fundamentar as atitudes profissionais
com relação à época de tratamento das
más oclusões.
C
Professor Assistente Dr. da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, Professor
responsável pela disciplina de ortodontia e coordenador do curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade
de Odontologia de Lins – UNIMEP e Professor Associado da Universidade da Cidade de São Paulo - UNICID.
Aluna de pós-graduação, ao nível de Mestrado, da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.
Professor Titular e coordenador do curso de Doutorado da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia
de Bauru – USP.
Especialista, Mestre e Doutorando em Ortodontia, pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP e Professor
de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Lins – UNIMEP ao nível de Graduação e Especialização.
Aluna de pós-graduação, ao nível de Mestrado, da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru
– USP, Especialista em Radiologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP e Professora da Disciplina de
Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Lins – UNIMEP.
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87
VANTAGENS DO TRATAMENTO
PRECOCE
- Simplifica ou elimina a necessidade de tratamento corretivo na dentadura permanente
A essência do tratamento precoce,
indiscutivelmente, consiste no aproveitamento do crescimento dos pacientes
jovens para favorecer a correção das deformidades dentoesqueléticas. Na dentadura permanente, a pequena ou ausente quantidade de crescimento residual, limitam as opções de tratamento.
Segundo MOYERS, RIOLO 18, os
ortodontistas devem evitar tratamentos prolongados e complexos, como
ocorria no passado, quando não podiam melhorar as discrepâncias esqueléticas severas em crianças, e realizavam
a correção da má oclusão apenas na
dentadura permanente completa, por
meio de compensações ou camuflagem
ortodôntica. Os autores enfatizaram
que, nos dias atuais, considera-se mais
lógico e de bom senso, realizar o tratamento em duas etapas. Durante a primeira fase, controla-se o crescimento do
esqueleto facial, melhorando a
morfologia geral, para que o
posicionamento dentário seja facilitado na segunda fase do tratamento (mecânica corretiva).
A abordagem ortopédica precoce
atenua a complexidade da correção
ortodôntica das más oclusões, uma vez
que na dentadura permanente, a boa
relação entre as bases apicais, maxila
e mandíbula, favorecerá o correto
posicionamento dentário e a estética
facial resultante6, 11. Além disso, se a segunda fase do tratamento ortodôntico
for necessária, consumirá um menor período de tempo, devido à limitada quantidade de movimentação dentária
requerida.
- Redução do número de casos
com extrações de dentes permanentes
Na dentadura permanente, o tratamento compensatório de discrepâncias
sagitais entre as bases apicais, como a
Classe II e III esqueléticas, muitas vezes exige a extração de pré-molares su-
periores e inferiores, respectivamente,
para possibilitar a normalização da relação interarcos e do trespasse horizontal e vertical entre os incisivos. Obviamente, a intervenção ortopédica precoce, corrigindo a origem do problema, ou
seja, a relação ântero-posterior alterada entre maxila e mandíbula, restringirá a necessidade de extrações
dentárias6.
Ademais, o controle de espaço durante o período de transição ou dentadura mista, com a manutenção e a recuperação de espaço para os dentes permanentes em irrupção, encerra fundamental importância na prevenção de
extrações futuras.
- Redução da necessidade de cirurgia ortognática
Muitas discrepâncias esqueléticas
severas, como o prognatismo mandibular e a face excessivamente longa, deformidades de difícil manipulação ortopédica, têm na cirurgia ortognática
a única opção de tratamento satisfatório. Por outro lado, a abordagem ortopédica em casos de Classe II, Classe III
por deficiência maxilar e de atresias
esqueléticas da maxila, pode descartar
a necessidade de cirurgia corretiva, finda a fase de crescimento6. As vantagens
são indiscutíveis, não apenas devido a
aspectos financeiros e relacionados aos
riscos da própria cirurgia, mas também
ao aspecto emocional dos pacientes.
Atravessar a árdua fase da adolescência apresentando uma severa deformidade facial, a espera da maturidade
esquelética para se realizar a cirurgia
ortognática, implica em incômodos psicológicos para o jovem32.
- Aumento da estabilidade da correção morfológica
As alterações morfológicas conseqüentes à correção precoce, provêm em
grande parte, do próprio potencial de
crescimento e desenvolvimento da criança, o que possui uma conotação ambígua em termos de estabilidade. Ao
mesmo tempo em que favorece a adaptabilidade e uma maior manutenção
dos resultados conseguidos6, em mui-
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tos casos, a correção ortopédica dos
maxilares exige uma contenção, ou pelo
menos um monitoramento longitudinal
até o final do crescimento37.
- Redução do custo biológico: o desenvolvimento de reabsorções radiculares e de problemas periodontais
O tratamento ortodôntico realizado
na dentadura permanente, em uma só
fase, apresenta um custo biológico maior quando exige maiores quantidades
de movimentação dentária e um maior
tempo de tratamento corretivo. Estes
fatores estão intimamente relacionados
com a ocorrência de reabsorções radiculares. Além disso, os movimentos ortodônticos compensatórios, tendem a
transportar os dentes para além dos limites do osso alveolar, aumentando as
chances de ocorrer fenestrações ósseas
e recessões gengivais.
- Diminuição da vulnerabilidade dos
incisivos superiores a fraturas e
traumas
A protrusão dos incisivos superiores, na má oclusão de Classe II, 1ª
divisão, mantida durante toda a infância, aumenta as chances de ocorrer
traumas e fraturas destes dentes em
acidentes e quedas35.
- Maior cooperação do paciente
Na decisão da época mais oportuna para o início do tratamento, a colaboração do paciente na infância ou
na adolescência, constitui um fator de
importância. Muitos autores citam que
pacientes mais jovens são mais cooperadores e atenciosos com o tratamento ortodôntico que a maioria dos
adolescentes, principalmente em relação ao uso de aparelhos extrabucais5,6,18,32,37.
- Benefícios psicológicos
A estética facial possui implicações
significantes na socialização do ser humano. A percepção de beleza influencia o desenvolvimento psicológico desde a infância até a fase adulta. Pesquisas revelaram que crianças aos 6 anos
88
de idade já incutiram valores culturais
de atratividade física. Aos 8 anos, seus
critérios de atratividade se equiparam
ao do adulto. Crianças mais belas são
mais sociáveis, mais aceitas por seus
iguais, e ainda consideradas mais inteligentes, o que contribui enormemente para o desenvolvimento da auto-estima32.
Baseando-se nestes preceitos, vislumbra-se o valor do tratamento precoce contribuindo para a auto-imagem da
criança em desenvolvimento.
DESVANTAGENS DO TRATAMENTO PRECOCE
- Dificuldades em prever o rumo do
processo de crescimento e desenvolvimento craniofacial
O tratamento precoce requer do
ortodontista uma previsão da morfologia futura na dentadura permanente,
a partir da avaliação da dentadura
decídua ou mista11,30. Esta tarefa complexa, necessita do conhecimento sobre o crescimento e desenvolvimento da
face e da dentição, assim como da
pluralidade de eventos, genéticos e
ambientais, que interferem em todo
este processo. Desta forma, a dúvida
quanto ao rumo do desenvolvimento
craniofacial, assim com a carência de
conhecimentos, podem inibir o profissional de intervir precocemente.
- Menor domínio da manipulação ortopédica dentofacial, quando comparado à biomecânica da movimentação dentária
As tradicionais aparelhagens com
bráquetes, utilizados na dentadura permanente durante a mecânica corretiva,
permitem o controle tridimensional da
movimentação dentária. O conhecimento da biomecânica apoia-se em conceitos exatos da física, e portanto, os
profissionais possuem um grande domínio do tratamento com estes dispositivos. Por outro lado, os efeitos dos
aparelhos ortopédicos, principalmente
os funcionais, baseiam-se essencialmente na resposta biológica do paciente, o que não demonstra a mesma exatidão matemática.
- Prolongamento do período cronológico de tratamento
De acordo com MOYERS; RIOLO18,
contabiliza-se o tempo de tratamento
pelo número de horas gastos na cadeira do dentista, e não pelo período cronológico do início ao término do tratamento. Portanto, a ortodontia realizada em duas fases dispende menos horas clínicas, e um maior “período do calendário”.
No entanto é notório que, durante
um tratamento prolongado, a cooperação do paciente decresce, o que exige do profissional a racionalização e
o bom senso para se intervir precocemente.
Conclui-se que para cada tipo de má
oclusão, e em cada caso individualmente, há que se avaliar a relação custo-benefício da intervenção precoce, a fim de
se decidir a época mais oportuna para o
início do tratamento. O diagnóstico de
inconvenientes estéticos e funcionais associados à má oclusão, aliado a uma visão futura de como a irregularidade vai
evoluir para a dentadura permanente,
conduzem o profissional a optar pelo tratamento precoce quando suas vantagens superam as desvantagens.
O pensamento simplista de tratar
FIGURA 1- Perda de espaço proveniente
da inclinação mesial do primeiro molar inferior.
toda má oclusão tardiamente (na dentadura permanente) ignora as potencialidades biológicas inerentes ao processo de crescimento e desenvolvimento do ser humano. Equiparamos a
odontologia à medicina, a medida que
valorizamos a atitude médica ao tratar uma doença antes que ela se agrave e comprometa, reversível ou irreversivelmente, a saúde do paciente.
Portanto, louvamos a filosofia de tratamento precoce, quando bem indicada, pelos incontestáveis benefícios
funcional, estético e psicológico proporcionados à criança em desenvolvimento, como veremos a seguir.
CASOS QUE DEVEM SER TRATADOS PRECOCEMENTE
- Perda precoce de dentes decíduos
(Manutenção e recuperação de
espaço)
Na Ortodontia, a preocupação com
a perda precoce de dentes decíduos
se fundamenta na perda de espaço
que pode ocorrer no arco dentário,
com a inclinação dos dentes adjacentes em direção ao espaço originado.
Deste modo, o sucessor permanente,
sem espaço disponível, desvia sua
trajetória de irrupção, irrompendo
fora do arco dentário, por vestibular
FIGURA 2- A insuficiência de espaço para
irrupção do segundo pré-molar foi ocasionada pela inclinação mesial do primeiro
molar e pela inclinação distal do primeiro
pré-molar, após a perda precoce do segundo molar decíduo.
FIGURA 3 e 4 - As radiografias panorâmicas evidenciam a perda de espaço para caninos e pré-molares, tanto no arco superior quanto no inferior.
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ou lingual, ou ainda permanece
impactado (FIG. 1, 2, 3 e 4). Com a má
oclusão instalada, principalmente no
arco inferior, não resta outra opção de
tratamento senão a extração de prémolares associado à mecânica ortodôntica, para, respectivamente, proporcionar o espaço necessário e
posicionar os dentes corretamente no
arco dentário.
Diante da perda precoce de dentes
decíduos e no intento de evitar o estabelecimento da má oclusão, deve-se
recorrer aos mantenedores de espaço,
pois impedem a migração dos dentes
adjacentes para o espaço futuramente ocupado pelo sucessor permanente. Há diversos tipos de mantenedores, removíveis ou fixos, funcionais e
não funcionais (FIG. 5, 6, 7, 8 e 9), selecionados de acordo com a cooperação do paciente, o número de dentes
ausentes, e a região do arco dentário.
Os mantenedores funcionais apresentam dentes de acrílico, o que acrescenta
vantagens estéticas a este tipo de aparelho, muito utilizado em perdas múltiplas de dentes decíduos, principalmente na região anterior (FIG. 7, 8 e
9). Deve-se salientar que a perda precoce de incisivos decíduos, em condições normais, não causa perda de espaço, mas exige, do mesmo modo, o
uso de mantenedores de espaço (funcionais) para evitar hábitos de interposição de língua e restabelecer a dicção e a estética da criança, garantindo seu bem-estar psicológico (FIG. 7,
8 e 9).
No entanto, após algum tempo da
extração precoce dos dentes decíduos,
quando constata-se a ocorrência de
perda de espaço (FIG. 10A e 11A), os
mantenedores perdem sua função e os
aparelhos mais indicados nestes casos
passam a ser os recuperadores de espaço. Estes aparelhos, que também podem ser removíveis ou fixos,
verticalizam os dentes adjacentes, devolvendo o espaço no arco dentário
para o dente permanente, antes de sua
irrupção (FIG. 10 e 11). O aparelho removível com a mola de Benac (FIG.
10B) mostra-se eficiente apenas an-
A
B
FIGURA 5A, B - Mantenedor de espaço fixo, tipo banda-alça, indicado para perda precoce de um único dente decíduo na região posterior do arco.
A
B
FIGURA 6A, B - Mantenedor de espaço fixo, denominado arco lingual de Nance, indicado para perdas múltiplas na região posterior do arco inferior.
A
C
B
D
FIGURA 7A, B - Perda precoce dos incisivos centrais superiores decíduos; C, D:
Restabelecimento da estética por meio de um mantenedor de espaço funcional removível.
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90
tes da irrupção dos segundos molares
permanentes, os quais dificultam sobremaneira a recuperação de espaço.
- Hábitos Bucais
A
B
C
D
FIGURA 8A,B,C,D - Mantenedor de espaço fixo funcional.
A
B
C
D
FIGURA 9A,B,C,D - O dente de acrílico, associado ao expansor fixo tipo arco palatino,
funciona como mantenedor de espaço funcional.
A
B
C
D
FIGURA 10A, B,C,D - Recuperador de espaço removível com mola de Benac para
verticalização dos primeiros molares permanentes.
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Os hábitos bucais deletérios alteram as funções exercidas pela musculatura peri e intrabucal, contribuindo
negativamente para o desenvolvimento normal da oclusão26. Destacam-se
em importância e freqüência, os hábitos persistentes de sucção de dedo e
chupeta (FIG. 12 e 13), o pressionamento lingual atípico (FIG. 14) e a respiração bucal (FIG. 15).
Todos estes hábitos constituem fatores etiológicos das más oclusões,
uma vez que ocasionam um desequilíbrio entre as forças musculares que
atuam sobre os arcos dentários. É certo que nem todas as crianças com hábitos bucais deletérios desenvolvem
más oclusões, porém inúmeros estudos
comprovaram o grande vínculo causa-efeito existente entre estes dois fatores25, 27. Na presença do hábito, o desenvolvimento de alterações morfológicas dependerá de sua freqüência,
intensidade e duração (Tríade de
Graber), assim como da predisposição
individual relacionada ao padrão de
crescimento facial de cada criança 1
(FIG. 16).
Desta maneira, evidencia-se a necessidade de intervenção precoce do
hábito, numa ação conjunta do dentista com o otorrinolaringologista, o
fonoaudiólogo e o psicólogo, para a
remoção dos fatores etiológicos (hábitos) e correção das irregularidades morfológicas causadas. Neste contexto de
abordagem multidisciplinar, o
otorrinolaringologista trata as obstruções das vias aéreas superiores, o ortodontista, o odontopediatra ou o clínico geral restabelecem a morfologia
dentoesquelética alterada, e posteriormente, o fonoaudiólogo realiza a reeducação da função muscular, garantindo, assim, a estabilidade do tratamento precoce. Nas mãos do odontólogo fica ainda a responsabilidade de
identificar o hábito e encaminhar o paciente para os demais profissionais.
91
A
B
C
D
FIGURA 11A,B,C,D - Recuperador de espaço fixo, com mola de secção aberta comprimida entre os bráquetes colados nos dentes vizinhos ao espaço a ser ampliado.
B
Particularmente nos casos de respiração
bucal, o diagnóstico deve ser baseado
em sinais morfológicos clínicos e
radiográficos, como a síndrome da face
longa (FIG. 15), a presença de amígdalas hipertróficas (FIG. 17) e a obstrução
da nasofaringe pela adenóide (FIG. 18),
condições que ditam a necessidade de
avaliação por um especialista, o otorrinolaringologista.
A persistência dos hábitos bucais deletérios durante todo o processo de crescimento e desenvolvimento da criança,
agrava paulatinamente os desequilíbrios estruturais e funcionais do sistema
estomatognático, dificultando sobremaneira tanto o tratamento da má
oclusão quanto da função neuromuscular alterada, em idades mais tardias.
As más oclusões mais comuns, conseqüentes aos hábitos bucais deletérios, incluem a mordida aberta anterior
(FIG. 13, 14 e 19), a atresia maxilar
com mordida cruzada posterior (FIG.
20), a protrusão maxilar e a retrusão
mandibular, a vestibuloversão dos incisivos superiores com ou sem
diastemas generalizados na região
anterior (FIG. 12 e 14), a linguoversão dos incisivos inferiores (nos hábitos de sucção digital), e a sobressaliência excessiva (FIG. 12).
- Mordida Aberta Anterior
A
C
FIGURA 12A,B,C - O hábito de sucção de polegar e a má oclusão conseqüente com a
vestibuloversão dos incisivos superiores.
B
A
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A mordida aberta anterior pode ser
definida como a presença de um tres-
FIGURA 13A,B- O hábito de sucção de
chupeta ocasionando a mordida aberta
anterior.
FIGURA 14 - Mordida aberta anterior causada pelo hábito de interposição lingual.
92
B
A
FIGURA 15A,B - A síndrome da face longa associada à respiração bucal.
A
C
B
FIGURA 16- Padrões faciais: A- Dolicofacial: a altura facial predomina sobre a largura, e o padrão de crescimento predominantemente vertical, neste paciente, o torna mais susceptível às más oclusões na presença dos hábitos bucais deletérios, quando comparado
aos padrões meso e braquifaciais; B- Mesofacial: observa-se um equilíbrio entre a largura e a altura faciais; C- Braquifacial: a largura
da face apresenta-se maior que a altura;
B
A
FIGURA 17- Amígdalas palatinas hipertróficas: A- Aspecto radiográfico; B- Aspecto clínico.
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93
A
B
C
FIGURA 18 - Exame cefalométrico da nasofaringe: A- Nasofaringe com largura normal; B- Presença da adenóide obstruindo parcialmente a nasofaringe; C- Obstrução completa da nasofaringe pela adenóide.
A
B
C
D
E
F
FIGURA 19 - Interceptação da mordida aberta anterior: A- Vista intrabucal da mordida aberta anterior; B, C- Instalação da placa com
grade palatina; D- Após 7 meses de tratamento, a melhora no quadro morfológico; E, F- Na dentadura permanente, a presença de
trespasse vertical positivo e relação molar normal descartaram a necessidade de tratamento corretivo.
passe vertical negativo entre os dentes
anteriores superiores e inferiores1,3. Seu
principal fator etiológico inclui obstáculos mecânicos da irrupção dentária e
do desenvolvimento alveolar vertical,
como os hábitos de sucção e
interposição lingual, que determinam
a mordida aberta anterior dentária ou
dentoalveolar. Em menor freqüência,
podem advir ainda de uma discrepância esquelética vertical, onde o padrão
de crescimento excessivamente vertical,
não acompanhado pelo desenvolvimen-
to dentoalveolar nas mesmas proporções, ocasiona a mordida aberta anterior esquelética18.
A interceptação da mordida aberta
anterior dentária ou dentoalveolar
deve ser realizada, preferencialmente,
antes da irrupção dos incisivos permanentes, época em que a remoção do
hábito de sucção poderá redundar na
auto-correção desta má oclusão, sem,
no entanto, causar prejuízos psicológicos à criança. Porém, o abandono do
hábito nem sempre implicará na auto-
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correção da mordida aberta, principalmente quando já estiverem instalados
hábitos secundários, como a interposição lingual e/ou labial, e o paciente
realizar a respiração bucal. Nestes casos, a má oclusão deve ser interceptada adequadamente, evitando o seu
agravamento.
Para tanto, o clínico geral, o odontopediatra ou o ortodontista, após
identificar os hábitos bucais envolvidos na etiologia da mordida aberta,
deverá corrigir a morfologia oclusal
94
A
D
alterada, e posteriormente encaminhar
o paciente para um tratamento fonoaudiológico, que normalizará a função, assegurando a estabilidade da correção
precoce.
O aparelho de eleição para a correção precoce da mordida aberta anterior
é a placa com grade palatina, removível
ou fixa, que não exerce força alguma
sobre as estruturas dentárias, funcionando apenas como um obstáculo mecânico que impede a sucção de dedo ou
chupeta, e mantém a língua retruída,
não permitindo sua interposição durante
a fala e a deglutição (FIG. 19). Deste
modo, permite que os incisivos continuem a irromper até alcançarem uma relação de trespasse vertical adequado1,3.
Como a grade palatina age passivamente, o tratamento conta com o próprio
crescimento facial, e removido os fatores etiológicos, garante-se a estabilidade da correção da má oclusão. A experiência clínica nos assegura a asserção
de que o tratamento precoce das mordidas abertas anteriores apresenta um ótimo prognóstico.
Na dentadura permanente, não é
mais possível a correção da mordida
aberta com o emprego da placa com grade palatina, uma vez que o potencial de
crescimento e desenvolvimento vertical
dentoalveolar apresenta-se muito reduzido. Nesta fase, a mecânica corretiva
com o uso de elásticos intermaxilares,
B
E
ou a cirurgia ortognática, constituem as
únicas alternativas para o fechamento
da mordida, apresentando uma menor
estabilidade quando comparadas à intervenção precoce.
- Mordida Cruzada Posterior
A mordida cruzada posterior,
má oclusão caracterizada por uma
deficiência nas dimensões transversas do arco dentário superior, desenvolve-se precocemente, principalmente em
decorrência de hábitos bucais deletérios, e não se auto-corrige durante o crescimento15, mesmo diante do abandono
do hábito.
A mordida cruzada posterior unilateral funcional (MCPUF) constitui o
padrão mais freqüente, encontrada em
aproximadamente 90% dos casos23. O
paciente com MCPUF apresenta um
desvio lateral da mandíbula, o que determina diferenças no aspecto intrabucal quando em máxima intercuspidação habitual (MIH) e quando em relação cêntrica (RC). Em MIH, observase a mordida cruzada posterior unilateral, com a linha média inferior desviada para o lado alterado e conseqüentemente, uma relação molar
assimétrica entre o lado normal e o
lado da mordida cruzada (FIG. 20A, B
e C). No entanto, ao posicionar a mandíbula em RC, nota-se que a deficiência transversa do arco superior é si-
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C
FIGURA 20 - Mordida cruzada posterior
unilateral funcional e o tratamento empregando-se a expansão lenta com a placa
removível com parafuso.
métrica, pois visualiza-se uma mordida de topo bilateralmente, responsável
pela instabilidade oclusal e pelo desvio
funcional da mandíbula para uma posição mais estável (MIH). Com o desvio
lateral da mandíbula, os côndilos não
ficam concentricamente posicionados
nas respectivas fossas articulares, exigindo um funcionamento assimétrico
da musculatura mastigatória23. Este
diagnóstico aclara a necessidade de tratamento precoce das mordidas cruzadas, pois a persistência do desvio funcional, além de poder ocasionar dores
musculares, culmina, após a fase de
crescimento, numa assimetria estrutural, cujo tratamento torna-se bem mais
complexo15.
SILVA FILHO, VALLADARES NETO,
ALMEIDA23 preconizam a intervenção
precoce nas mordidas cruzadas posteriores, valendo-se das seguintes justificativas:
1) Aproveita a maior bioplasticidade
óssea da criança, obtendo-se respostas
mais favoráveis com mecânicas mais
simplificadas;
2) Redireciona os germes dos dentes
permanentes para uma posição normal
sem interferir na odontogênese;
3) Proporciona um melhor relacionamento entre as bases ósseas apicais, em
casos de mordida cruzada posterior
esquelética;
4) Elimina as posições desfavoráveis
95
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
da articulação temporomandibular, estabelecendo uma relação simétrica da
posição do côndilo na fossa articular;
5) Proporciona uma trajetória de
fechamento mandibular normal, sem
desvios da relação cêntrica;
6) Contribui para uma auto-imagem mais favorável da criança, nos casos com comprometimento estético.
Portanto, a correção das mordidas
cruzadas posteriores deve ser realizada em idades precoces, assim que diagnosticada, contanto que a criança
possua maturidade suficiente para receber o tratamento. O tratamento consiste no aumento das dimensões trans-
FIGURA 21 - Mordida cruzada posterior bilateral e o tratamento empregando-se a
expansão lenta com o aparelho fixo bihélice.
versas do arco dentário superior, empregando aparelhos expansores que
liberam forças laterais e promovem a
inclinação vestibular dos dentes posteriores, a abertura da sutura palatina
mediana, ou ambas. De um modo geral, os aparelhos de expansão lenta
produzem essencialmente o efeito ortodôntico (FIG. 20 e 21), enquanto os
aparelhos de expansão rápida causam
maior efeito ortopédico23.
- Mordida Cruzada Anterior
Dentoalveolar
A mordida cruzada anterior caracteriza-se por um relacionamento ves-
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tibulolingual anormal entre os incisivos superiores e inferiores, onde os primeiros apresentam-se posicionados
por lingual em relação aos últimos
(FIG. 22 e 23). Esta relação de trespasse negativo espelha alterações dentoalveolares ou esqueléticas21. A mordida cruzada anterior dentoalveolar
origina-se quando os incisivos superiores apresentam-se retroinclinados
e/ou os incisivos inferiores inclinados
para vestibular, em pacientes com padrão basal de Classe I. A mordida cruzada anterior esquelética, presente
nos pacientes com padrão basal de
Classe III , advém do retrognatismo
96
A
B
C
D
E
F
G
A
FIGURA 22 - Mordida cruzada anterior dentoalveolar: A, B, C- Mordida cruzada anterior envolvendo os incisivos centrais superiores, que apresentavam-se inclinados para
lingual; D- Instalação da placa removível com mola dupla; E, F, G- Ao final do tratamento, o estabelecimento do trespasse horizontal positivo.
B
C
FIGURA 23 - Mordida cruzada anterior dentoalveolar envolvendo um único dente, e o tratamento empregando-se um aparelho fixo
com mola simples.
maxilar, do prognatismo mandibular,
ou de ambos29.
Parece coerente a indicação de
tratamento precoce nestes casos,
uma vez que as mordidas cruzadas
anteriores podem causar desgastes
da face vestibular dos dentes superiores envolvidos, recessões gengivais nos incisivos inferiores, e ainda podem alterar o crescimento normal dos maxilares no sentido
ântero-posterior, causando principalmente um hipodesenvolvimento
maxilar15.
A mordida cruzada anterior dentoalveolar deve ser corrigida empre-
gando-se a placa removível ou o arco
palatino com molas digitais, que exercem forças sobre a superfície lingual
dos incisivos superiores, inclinandoos para vestibular (FIG. 22 e 23). Antes da correção, o profissional deve
certificar-se que existe espaço suficiente no arco dentário para reposicionar os dentes em mordida cruzada,
assim como da presença de sobremordida adequada para a estabilidade da
correção.
A mordida cruzada anterior esquelética será discutida mais adiante, pois
constitui característica integrante das
más oclusões de Classe III.
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999
Ressalta-se ainda que a anquilose
dos dentes decíduos, a irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes, e a presença de odontomas ou de
dentes supranumerários que interferem na irrupção dos dentes permanentes, também constituem casos que devem ser tratados precocemente.
CASOS QUE PODEM SER
TRATADOS PRECOCEMENTE
- Discrepância Dente-Osso Negativa
Denomina-se discrepância denteosso negativa a anormalidade em
que as dimensões do arco dentário
são insuficientes para o alinhamen97
to de todos os dentes permanentes.
O apinhamento dentário, uma das
má oclusões mais comuns, expressa
clinicamente a diferença negativa
entre o espaço disponível no perímetro do arco alveolar e o somatório da
dimensão mesiodistal de todos os
dentes permanentes por mesial dos
primeiros molares.
Na dentadura permanente completa, o apinhamento dentário pode ser tratado, mediante uma mecânica corretiva,
com a expansão dos arcos dentários, com
desgastes interproximais nos dentes permanentes, ou por meio de extrações
dentárias. A última opção requer um
longo período de tratamento e contenção, devido à grande quantidade de movimentação dentária realizada.
No entanto, os profissionais podem
interceptar os problemas relacionados
à falta de espaço para os dentes permanentes, durante o desenvolvimento da oclusão. No início da dentadura
mista, com a esfoliação dos incisivos
decíduos e irrupção dos incisivos permanentes, aproximadamente 50% das
crianças desenvolvem o apinhamento
primário24. O desafio do profissional
nesta fase consiste em identificar os
casos com deficiências de espaço verdadeiras, que necessitam de
interceptação, daqueles casos em que
o apinhamento possui caráter temporário e faz parte do desenvolvimento
normal da oclusão21,24.
Os incisivos laterais inferiores podem irromper suavemente deslocados
para lingual ou rotados, mas acomodam-se no arco dentário à medida que
se processam os mecanismos de compensação da oclusão, principalmente
o aumento da distância intercaninos.
Deste modo, discrepâncias pequenas,
de 2 a 3 milímetros, corrigem-se espontaneamente e não merecem intervenção profissional21,24.
Os casos com discrepâncias maiores podem ser tratados precocemente, mas exigem um rico conhecimento acerca dos eventos biológicos que
ocorrem durante todo o processo de
crescimento e desenvolvimento da
oclusão. Destaca-se no arsenal inter-
A
B
C
D
E
F
G
H
ceptor, o programa de extrações seriadas, que permite-nos direcionar a irrupção dos dentes permanentes para
posições mais favoráveis no arco dentário, evitando o estabelecimento de
uma má oclusão mais grave. Por meio
de extrações programadas de dentes
decíduos e permanentes, selecionados
em determinada sequência e em perí-
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999
odos estratégicos, os dentes permanentes podem irromper e alinharemse no arco dentário espontaneamente, sem a aplicação de forças19 (FIG.
24). Muitos casos, mesmo subseqüentemente às extrações seriadas, requerem o tratamento com aparelhos fixos
na dentadura permanente, para fechar espaços remanescentes, corrigir a
98
- Classe II Esquelética
I
J
L
M
N
O
FIGURA 24A-O - Programa de extração seriada: a extração dos caninos decíduos durante o primeiro período transitório da dentadura mista concedeu espaço para o alinhamento dos quatro incisivos, tanto no arco superior quanto no inferior; a extração dos
primeiros molares inferiores decíduos acelerou a irrupção dos pré-molares sucessores,
permitindo que fossem extraídos antes da irrupção dos caninos; os caninos permanentes irromperam alinhados no arco dentário, e o tratamento com aparelho fixo foi
implementado apenas para realizar o ajuste final da oclusão.
subremordida e as angulações dentárias. Na realidade, o tratamento precoce das discrepâncias dente-osso negativa não substitui o tratamento corretivo. As vantagens de um programa de
extrações seriadas consistem sim na
simplificação do tratamento corretivo;
no favorecimento da estética, desde
uma idade precoce; na redução das se-
quelas periodontais determinadas pelo
mau posicionamento dentário, como as
recessões gengivais; e na maior estabilidade dos casos tratados. Segundo
DALE5, parece lógico que se a formação
radicular dos dentes permanentes já se
completar numa posição mais favorável, o tratamento apresentará estabilidade superior.
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999
A má oclusão de Classe II esquelética caracteriza-se por uma posição
distal do arco inferior em relação ao
superior, resultante de um deficiente
relacionamento ântero-posterior entre
as bases apicais. Esta discrepância esquelética reflete as seguintes alterações estruturais: a deficiência ou retrognatismo mandibular, o prognatismo maxilar, ou uma associação de
ambas16,20. O componente vertical, representado pela altura facial ânteroinferior, pode encontrar-se aumentado ou diminuído, evidenciando ou
mascarando a desarmonia sagital, respectivamente16.
Diante de uma discrepância esquelética, o tratamento mais coerente e ideal resume-se na modificação do crescimento das estruturas ósseas envolvidas, ou seja, busca-se a correção do
fator primário que está determinando
a má oclusão. Deste modo, os aparelhos ortopédicos devem ser empregados
durante a fase de crescimento no intuito de reduzir ou eliminar o problema esquelético, para que em uma segunda fase do tratamento, na dentadura permanente, a mecânica corretiva realize apenas pequenos movimentos dentários, alcançando-se uma oclusão favorável e uma estética facial agradável.
Na realidade, a primeira fase do
tratamento, essencialmente ortopédica, não deve ser realizada muito precocemente, pois até o jovem alcançar
a maturidade esquelética, a continuidade do crescimento dentro dos padrões originais ocasionará grandes recidivas morfológicas. As opiniões dos
autores são diversificadas quanto à
época mais adequada para o tratamento ortopédico da Classe II7,16,18,20,34. Em
geral, advoga-se que o tratamento da
Classe II suave ou moderada deve ser
postergado para a fase tardia ou segundo período transitório da dentadura mista. Desta maneira, imediatamente após o tratamento ortopédico
segue-se a mecânica com aparelhos fixos, quando todos os dentes permanentes apresentarem-se irrompidos na
99
A
C
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D
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G
H
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100
J
L
M
N
O
P
Q
R
FIGURA 25A, B, C, D, E - Má oclusão de Classe II com prognatismo maxilar e mordida
aberta anterior; F, G - Instalação do AEB conjugado com grade palatina para
interceptação da má oclusão; H, I, J, L - Ao término da 1ª fase do tratamento, observa-se uma melhora na estética facial assim como na relação sagital interarcos; M, N,
O, P, Q, R - A 2ª fase do tratamento com aparelhos fixos permitiu a obtenção de uma
oclusão estável.
cavidade bucal, não obstante os aparelhos ortopédicos sejam mantidos
como contenção durante esta segunda fase do tratamento.
A indicação do tratamento ortopédico durante o segundo período
transitório da dentadura mista
alicerça-se em três justificativas importantes16,18,20,34: 1) Constitui um período ativo de irrupção dentária, podendo o profissional tirar proveito
do grande potencial de crescimento
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999
e desenvolvimento vertical dentoalveolar; 2) Muitas vezes, esta fase
coincide com o período de maior aceleração na velocidade de crescimento corporal e facial, ou seja, a porção ascendente e o pico da curva de
crescimento da adolescência; 3) O
tratamento ortopédico-ortodôntico,
principalmente nas meninas, se completará aproximadamente no final
do período de crescimento, garantindo a estabilidade dos resultados obtidos.
PROFFIT 20 ; VAN DER LINDEN,
BOERSMA34; McNAMARA16 defendem
o início do tratamento mais precocemente apenas em casos de discrepâncias muito graves, com relação
de Classe II completa entre os arcos
dentários e grandes desequilíbrios
funcionais.
A seleção do aparelho ortopédico
mais adequado depende do diagnóstico estrutural individual, realizado
por meio da análise facial, do exame clínico, dos modelos de gesso, e
complementado pela avaliação cefalométrica.
Os aparelhos extrabucais são indicados nos casos de protrusão maxilar, pois a força por eles geradas,
influencia a atividade nas suturas
da face média, restringindo o deslocamento anterior da maxila durante o período de tratamento. Como a
mandíbula continua a crescer normalmente, a relação de Classe II corrige-se gradualmente8,16,20 (FIG. 25).
Na interceptação da deficiência
mandibular, componente mais comum
nas más oclusões de Classe II16, utiliza-se os aparelhos ortopédicos funcionais, como o Ativador, o Bionator, ou
o regulador funcional de Fränkel, que
apresentam a característica comum de
manter a mandíbula em uma posição
protruída, normalizando a função da
musculatura intra e extrabucal 7,9,16
(FIG. 26). A possibilidade destes
aparelhos estimularem o crescimento
mandibular constitui assunto controverso e muito discutido na literatura
atual. Aceita-se que os efeitos esqueléticos e dentoalveolares, ocasionados
101
A
B
C
D
E
F
tanto na mandíbula como também na
maxila pelos aparelhos ortopédicos funcionais, contribuam conjuntamente para
a correção da má oclusão de Classe II36.
Ressalta-se ainda que, não só a época de
tratamento, mas também o padrão de
crescimento facial desempenha um importante papel no êxito do tratamento. O
padrão braqui e mesofacial apresentam
melhores resultados que o padrão
dolicofacial.
Indica-se a associação dos aparelhos
funcionais com forças extrabucais no tratamento da Classe II, em pacientes que
apresentam tanto uma protrusão maxilar e/ou uma protrusão do arco dentário
superior, como um retrognatismo mandibular9.
Alguns profissionais podem questionar as vantagens do tratamento
interceptor da má oclusão de Classe II,
uma vez que muitos casos exigem a
mecanoterapia com aparelhos fixos na
dentadura permanente de qualquer forma. A maior estética e estabilidade a longo-prazo, assim como a redução do número de extrações, a simplificação da
movimentação ortodôntica exigida e a
menor necessidade de cirurgias
ortognáticas, nos casos tratados ortopedicamente, fundamentam a opção de tratamento precoce.
- Falsa Classe III
G
I
H
A má oclusão denominada falsa
Classe III caracteriza-se pela presença
de uma relação de topo entre os incisivos superiores e inferiores, que provoca o deslizamento da mandíbula para
anterior, determinando uma mordida
cruzada anterior funcional15. Desta
maneira, em máxima intercuspidação
habitual (MIH), o paciente apresenta
uma relação dentária de classe III com
mordida cruzada anterior, enquanto
J
FIGURA 26 - Classe II, 1ª divisão com notável deficiência mandibular e o tratamento ortopédico funcional empregando-se
o aparelho Bionator.
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102
A
B
D
E
F
G
H
que, em relação cêntrica, evidencia-se
uma relação interarcos de classe I, com
relação de topo entre os incisivos superiores e inferiores (FIG. 27).
A inclinação dos incisivos superiores para lingual e/ou dos incisivos
inferiores para vestibular são as principais responsáveis pela interferência
oclusal que levam o paciente a ocluir
com a mandíbula projetada para anterior. A persistência deste desvio fun-
I
cional durante todo o período de crescimento e desenvolvimento pode imprimir alterações estruturais permanentes, uma vez que inibe o crescimento anterior da maxila e consolida
o deslocamento anterior da mandíbula devido à adaptação condilar.
O aparelho de Eschler é indicado
no tratamento precoce da pseudoclasse III, pois possibilita a correção das
inclinações dentárias, e ao mesmo
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999
C
FIGURA 27 - Falsa Classe III caracterizada pelo desvio anterior da mandíbula de
RC (G) para MIH (D, E, F). O aparelho
progênico (H, I) mantém a mandíbula em
uma posição retruída por meio do arco vestibular de Eschler. (continua na próxima
página).
tempo, um correto posicionamento
dos côndilos, normalizando a postura mandibular (FIG. 27). Bimler desenvolveu este aparelho para a correção da Classe III incipiente, consistindo numa placa de acrílico com um
arco vestibular, apresentado pela primeira vez por Eschler2,31. Trata-se de um
arco vestibular que mantém contato
com os incisivos inferiores, impedindo a protrusão mandibular, e quando
103
J
L
M
N
O
P
FIGURA 27 - (Continuação) Após o tratamento, observa-se a melhora no perfil facial (J, L, M) e o estabelecimento de uma oclusão
estável (N, O, P).
ativado, ainda inclina os incisivos
para lingual. Se os incisivos superiores apresentam-se inclinados para lingual, pode-se utilizar as molas digitais
para vestibularizá-los.
O efeito ortodôntico do uso desse
aparelho resume-se na inclinação lingual dos incisivos inferiores e inclinação vestibular dos incisivos superiores.
Os efeitos esqueléticos demonstram
um reposicionamento mandibular (de
MIH para RC), com diminuição do ângulo SNB; e o deslocamento anterior
do ponto A, devido à liberação do crescimento maxilar após a correção da
mordida cruzada anterior2. A normalização precoce do trespasse horizontal
entre os incisivos possibilita que a face
continue a crescer normalmente, sustentando os resultados da correção
precoce.
- Classe III por Deficiência
Maxilar
Inúmeros estudos sobre as características morfológicas da Classe III
apontam que esta má oclusão com-
põe-se pelo prognatismo mandibular,
retrognatismo maxilar ou uma associação de ambos29. O crescimento mandibular, grandemente controlado por
fatores genéticos, pouco pode ser alterado por meio de aparelhos ortopédicos, o que conduz ao pobre prognóstico de tratamento precoce da Classe
III determinada essencialmente pelo
prognatismo mandibular. Felizmente,
o componente esquelético maxilar responde melhor aos fatores extrínsecos
como a aplicação de forças ortopédicas12,14, 16,20,28.
Neste contexto, ressalta-se o imprescindível valor de um diagnóstico
exato, associando-se a análise clínica do perfil facial com a interpretação das grandezas cefalométricas, no
intento de distinguir os componentes
esqueléticos principais que delineiam
a má oclusão de Classe III. Quando
evidencia-se uma retrusão maxilar, o
tratamento precoce deve ser indicado. A expansão rápida da maxila, juntamente com o uso de máscaras de
protração maxilar, constitui a terapia
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999
mais indicada nestes casos12,14, 16,20,28
(FIG. 28). Os efeitos deste tratamento incluem o avanço anterior da maxila, a protrusão do arco dentário superior, e a rotação mandibular para
baixo e para trás, imprimindo alterações positivas na estética facial e na
relação sagital entre os arcos dentários12,28. Quanto menor a idade, mais
efetivo os resultados desta intervenção ortopédica para a retrusão maxilar12.
Após a correção ortopédica, a contenção (uso norturno da máscara de
protração, da mentoneira, do aparelho de Fränkel para Classe III, ou do
aparelho progênico) e o acompanhamento clínico são imprescindíveis para
a manutenção dos resultados obtidos.
Os pais devem estar cientes de que a
resposta individual, neste tipo de má
oclusão, não nos permite garantir que
tratamentos futuros serão desnecessários. No entanto, sem dúvida alguma,
a intervenção precoce, no mínimo, ameniza a complexidade da má oclusão
estabelecida na dentadura permanente.
104
CASOS QUE NÃO DEVEM SER
TRATADOS PRECOCEMENTE
E IRREGULARIDADES TEMPORÁRIAS
A
B
C
D
Finalmente, deve ficar claro que,
em alguns casos, tratamentos precoces não são necessários ou apropriados. O bom senso profissional
deve excluir casos em que a
ortodontia preventiva e interceptora apenas aumentaria o tempo e o
custo do tratamento, desgastando
o paciente, em troca de um benefício mínimo. MOYERS 17 contra-indica a intervenção precoce quando
não existe segurança de que os resultados serão mantidos; quando
um melhor resultado pode ser conseguido, com menor esforço, numa
outra época; ou quando a imaturidade da criança torna o tratamento
impraticável.
- Fase do “Patinho Feio”
E
F
G
H
I
J
FIGURA 28A - J - Tratamento precoce da Classe III por deficiência maxilar
empregando-se a expansão rápida da maxila seguida pela protração maxilar
com a máscara facial.
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999
Na dentadura mista, o diastema
interincisivos centrais e a inclinação distal das coroas dos incisivos
laterais permanentes, no arco superior, são condições transitórias,
pertencentes ao quadro de desenvolvimento normal da oclusão 10. Com
a irrupção dos caninos superiores
permanentes, durante o segundo período transitório da dentadura mista, fecha-se o diastema e normaliza-se a angulação dos incisivos laterais (FIG. 29 e 30). Portanto, a
intervenção precoce, nesse caso,
além de desnecessária, pode ocasionar a reabsorção radicular dos incisivos laterais, quando são pressionadas contra o folículo
pericoronário dos caninos permanentes em processo de irrupção.
Como toda regra apresenta suas exceções, o diastema interincisivos centrais pode ser fechado precocemente
quando um ou ambos os incisivos laterais superiores permanecem retidos
por falta de espaço 10. Neste caso, o
movimento mesial dos incisivos centrais proporciona espaço e possibilita
a irrupção espontânea dos incisivos laterais.
105
A
B
C
D
E
F
FIGURA 29 - A, B, C) fase do patinho feio caracterizada pela inclinação distal dos incisivos laterais superiores devido ao posicionamento dos germes dos caninos permanentes em irrupção; D, E, F) com a irrupção dos caninos permanentes no arco dentário, a
inclinação dos incisivos normaliza-se e os diastemas fecham-se.
FIGURA 30 - Esquema representativo dos
processos de desenvolvimento ocorridos
durante a fase do patinho feio.
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.87-108 - nov./dez. - 1999
106
- Classe III por prognatismo
mandibular
A Classe III caracterizada por um
prognatismo mandibular apresenta
um pobre prognóstico de tratamento
precoce. O emprego da mentoneira altera o vetor de crescimento mandibular, diminuindo a expressão horizontal do mento às custas do aumento
da altura facial ântero-inferior 16,20 .
Além disso, seus efeitos se limitam ao
período de tratamento, sem alterações definitivas no padrão de crescimento mandibular.
Aliado ao limitado controle que
os aparelhos podem exercer sobre o
crescimento mandibular, o fato da
má oclusão de Classe III agravar-se
ao longo do crescimento 29, compromete ainda mais os resultados de
um tratamento precoce. O surto de
crescimento puberal, dado ao aumento da velocidade de crescimento mandibular, pode condenar o
êxito de uma intervenção ortodôntica prévia.
Portanto, em casos mais severos,
a correção do prognatismo mandibular deve ser postergada para a fase
final da adolescência, quando a maior parte do crescimento já se manifestou. A mecanoterapia com aparelhos fixos associada à cirurgia
ortognática constituem a forma de
tratamento mais adequada para estes casos, principalmente sob o ponto de vista estético e funcional.
dentária, alcança-se uma melhora na
estética facial por meio da retração dos
incisivos superiores e inferiores, mediante a mecânica corretiva com extrações de quatro primeiros pré-molares. Desta maneira, contra-indica-se a
abordagem precoce nestes casos.
CONCLUSÕES
Nos pacientes que apresentam má
oclusão de Classe I com biprotrusão
A presente discussão sobre o tratamento precoce confirma a citação
de CHARLES TWEED 33, nos idos de
1960, de que “o conhecimento irá, gradualmente, substituir a mecânica severa, e em um futuro muito próximo,
a grande maioria dos tratamentos ortodônticos será executada durante o
período da dentição mista, do crescimento e desenvolvimento craniofacial, antes da difícil idade da adolescência”.
A abordagem preventiva e interceptora das más oclusões tem demonstrado vantagens indiscutíveis, e
apenas o comodismo ou o desconhecimento são capazes de ignorá-la.
preventive and interceptive treatment
advantages and disadvantages were
shown, as long as the cases that should,
that may and that shouldn’t be early
treated.
Uniterms: Orthodontics; Malocclusion;
Primary dentition; Mixed dentition;
Early treatment; Preventive and
interceptive treatment; Treatment
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- Classe I com Biprotrusão
Abstract
This article aimed to discuss the
aspects related to malocclusions early
treatment, for guiding the dentist actions
concerning the primary and mixed
dentition irregularities. Thus the
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