ANÁLISE DE CONTINGÊNCIAS APLICADA A UM CASO DE OBESIDADE
Rosângela Nascimento1
Resumo: Esse artigo objetivou uma articulação entre teoria e prática na disciplina Estágio
Supervisionado IV. Buscou-se, através de pesquisa bibliográfica, estudar e entender uma das
muitas ferramentas da Teoria Comportamental: a Análise de Contingências. O artigo teve
como objetivo principal demonstrar a importância da análise de contingências para o
tratamento da obesidade. Ressaltou-se alguns aspectos sobre a obesidade, buscando dados
atuais e preocupantes em relação ao aumento da obesidade mundial. Um caso clínico de uma
paciente obesa2 ilustrou o trabalho e possibilitou exemplos para explicar a teoria.
Palavras-chave: análise de contingências; obesidade; comer compulsivo; comportamento;
autocontrole; autorregras.
INTRODUÇÃO
A obesidade é provavelmente o mais antigo distúrbio metabólico e já é
considerada uma epidemia mundial (Popkin & Doak, 1998). No Brasil, segundo Radominski
(2011) a obesidade apresenta frequência crescente, passando de 11,4% da população, em
2006, para 15% no levantamento do ano passado. Ela alerta, ainda, para o percentual de
brasileiros com sobrepeso, não necessariamente obesos. Esses dados são preocupantes, já que
a
obesidade
é
uma
doença
com
comorbidades
como
diabetes,
hipertensão,
hipertrigliceridemia, dislipidemia, entre outras. Ainda de acordo com Radominsk (2011) se
este ritmo continuar, em 13 anos 60% da população terá excesso de peso.
ENTENDENDO A OBESIDADE
Para a WHO (2011) a causa fundamental da obesidade e do sobrepeso é um
desequilíbrio energético entre calorias consumidas e calorias gastas. Em linhas gerais
significa que se você come mais do que seu organismo precisa, com o tempo, poderá estar
acima do peso ou obeso em graus variados.
1
Aluna de Graduação do 7º período do Curso de Psicologia do Centro Universitário Newton Paiva.
DM é paciente de Rosângela Nascimento - Especialista em Nutrição Clínica pela UFLA –
Universidade Federal de Lavras – MG.
2
Porém, sabe-se que a obesidade é uma doença complexa e multifatorial que se
desenvolve na interação de fatores genéticos, metabólicos, sociais, comportamentais e
culturais (National Institute of Health, 2000, apud Soares, 1990). Ainda de acordo com Soares
(1990), a revisão da literatura sugere a existência de uma relação entre fatores psicológicos e
obesidade.
Na atualidade percebe-se a obesidade surgir cada vez mais cedo nos indivíduos. A
oferta excessiva de “fast food”, o estilo de vida que impõe um tempo cada vez menor para as
refeições e o sedentarismo apresentam-se como alguns dos fatores preponderantes no aumento
da obesidade. Com o aumento da idade, o risco de complicações para a saúde cresce nos
indivíduos obesos. Esse quadro piora em portadores de compulsão. Segundo Laloni (2004), o
transtorno alimentar, tendo como consequência a obesidade, é considerado pela Organização
Mundial de Saúde, um grave problema, e, atualmente apresenta aumento de sua prevalência
no Brasil.
Para saber se um indivíduo tem um peso considerado saudável utiliza-se, de
acordo com a WHO (2011), o índice de massa corporal (IMC), que é um índice simples de
peso em relação à altura, comumente utilizado para classificar sobrepeso e obesidade em
adultos.
IMC =
Peso
(Altura X Altura)
A tabela abaixo apresenta a classificação dos pesos, de acordo com o resultado do IMC:
Categoria
Abaixo do peso
Peso normal
Sobrepeso
Obesidade Grau I
Obesidade Grau II
Obesidade Grau III
IMC
Abaixo de 18,5
18,5 - 24,9
25,0 - 29,9
30,0 - 34,9
35,0 - 39,9
40,0 e acima
Peso Saudável
equivale
ao peso Normal.
Fonte: Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica
Ampliando um pouco mais o compreensão sobre a obesidade, Elias (2005),
esclarece:
Com relação à etiologia do problema, houve mudanças de foco relevantes com o
passar dos anos e dos estudos realizados. Nos anos 50, a obesidade era considerada
um problema psicológico, pois os conceitos freudianos dominavam a psicologia e a
psiquiatria. No início dos anos 60 a Terapia Comportamental começou a se
desenvolver e a obesidade foi avaliada como o resultado de hábitos alimentares maladaptativos. Os anos 80 constituíram a década biológica, sendo dada ênfase às
medicações para obesidade. E, finalmente, nos anos 90 ficaram caracterizados
múltiplos fatores para as explicações dos fatores determinantes do excesso de peso
corporal. (ELIAS, 2005, p.165)
Portanto, por tratar-se de uma doença multifatorial, a obesidade também deve ter
um tratamento multidisciplinar. Esse tratamento geralmente inclui nutrição, atividade física,
acompanhamento psicológico e, em casos de compulsões, acompanhamento psiquiátrico. Em
outros casos, quando a obesidade já se encontra em último grau, incorrendo em sérios riscos
para a vida do paciente, a cirurgia bariátrica é um recurso utilizado.
Neste artigo, como o tema central é a parte psicológica da doença foi escolhida a
análise funcional para pontuar o comportamento de comer nos pacientes obesos. Os
problemas emocionais são geralmente percebidos como consequências da obesidade, embora
conflitos e problemas psicológicos possam preceder o desenvolvimento dessa condição.
(Vasques; Martins; Azevedo, 2004).
CASO CLÍNICO - OBESIDADE
DM é uma mulher de 65 anos, aposentada, dona de casa, casada e tem 2 filhas
com 21 e 24 anos. Veio de uma família grande, com mãe dominadora e pai mais tranquilo. O
pai já faleceu e a mãe é portadora da Doença de Alzheimer. São 11 irmãos e a relação entre
eles às vezes é conflituosa, principalmente por causa da doença da mãe. DM procurou
tratamento, porque estava pesando 94kg, com 1,60 de altura (IMC = 36,7 – obesidade grau
II). Portanto, 30kg
acima do peso considerável saudável para sua altura e idade. Já
encontrava-se hipertensa, pré-diabética e com problemas no joelho. Apresentava dificuldades
para fazer atividade física e a sugestão do médico era para que ela tomasse medicação. Ela já
havia feito, em outras épocas, diversos tratamentos para emagrecer, todos com sucesso
temporário, pois logo voltava a engordar. Relatou não estar mais disposta a tratamentos tão
radicais, e busca uma mudança de comportamento em relação à alimentação.
Já na primeira consulta, DM disse que estava pouco motivada para o
emagrecimento, mesmo sabendo da necessidade urgente para perder peso. Alegou estar
cansada de sacrifícios, porque gosta muito de comer. Citou que na casa de seus pais sempre
comeram muito, que tudo girava em torno da comida. Sua mãe sempre cozinhou muito bem e
era a forma que usava para demonstrar carinho, recebendo a todos com “muita comida”. Disse
que também cozinha muito bem e gosta muito de casa cheia, de “fartura”. Com história de
obesidade na família, tem muito receio que as filhas fiquem como ela. Relatou que as roupas
já não servem, que seu armário está lotado e que ela se recusa a comprar mais, porque precisa
entrar nas roupas antigas. Acha-se feia, autoestima baixa e está perdendo interesse por
atividades que antes gostava. Confessou que, mesmo emagrecendo, terá receio de se livrar das
roupas tamanho GG, porque receia voltar a engordar, “afinal, foi sempre assim”. Tem muito
medo de não dar conta de mudar seu comportamento alimentar, porque come quando está
triste, quando está feliz, quando está atarefada e também quando não tem nada para fazer.
Enfim, come por qualquer motivo. O seu estado emocional, segundo relata, desencadeia uma
vontade incontrolável de comer, às vezes, algo que ela nem sabe o que é. Tem muito medo de
recaídas, porque sabe que assim, desistirá do tratamento, segundo ela, isso sempre aconteceu
em outros tratamentos.
DM começou o tratamento para emagrecer em grupo, com encontros semanais.
No decorrer do tratamento escreveu algumas vezes, em seu diário alimentar que não estava
dando conta, “estou perdida, não tenho jeito mesmo, acho que não tenho vergonha na cara”.
Mesmo comendo somente um pouco a mais, anotava que havia colocado tudo a perder, que
não estava aprendendo nada. Nas sessões de grupo DM se mostrava descontraída, fazia tudo
parecer engraçada, inclusive seus deslizes com a alimentação. A justificativa para eles era o
fato de ter sempre comido muito na casa da mãe: “como pode ser diferente agora? Sempre
comi muito e gosto muito de comer”. Outra justifica para a dificuldade de emagrecer é que
não sabia dizer não ao marido, que sempre chegava em casa com salgados e doces, para
agradá-la. Não tinha como não comer. Disse ter feito tentativas nesse sentido, mas ficava
dando voltas pela casa. Isso a angustiava e, no intuito de acabar com essa angústia, comia,
segundo ela, “para ficar livre logo”. Nesse momento, experimentava um alívio. Depois vinha
a culpa e raiva por não ter conseguido resistir. Afinal, segundo ela, parecia uma criança,
teimosa, fazendo coisas que não devia, às vezes, até escondido para ninguém ver. Disse que já
chegou a se achar ridícula com esse comportamento.
ANÁLISE DE CONTINGÊNCIAS
Segundo Laloni (2004) o estudo da relação entre o comportamento e os estímulos
que o antecedem e as consequências que o seguem, denomina-se análise de contingências.
Embora o terapeuta comportamental esteja, em última análise, interessado nos
comportamentos e sentimentos do cliente, “o behaviorista radical não trabalha propriamente
com comportamento, ele estuda e trabalha com contingências comportamentais, isto é, com o
comportar-se dentro de contextos.” (Matos, 2001, p.50).
Frente a isso e, levando em consideração o tema proposto no artigo, é importante
destacar o que Laloni (2004), explica a respeito do comportamento de comer excessivamente:
[...] o comportamento de comer excessivamente é mantido por reforçamento
negativo em pessoas com baixa resistência à frustração, e por reforçamento positivo
em pessoas com hábitos alimentares associados a sucesso social e qualidade de
alimentos, os pacientes têm baixo repertório de cumprir instruções e seguir regras e
se comportam em função de um reforçamento imediato. (LALONI, 2004. p. 173)
É importante, aqui, esboçar as definições de reforçamento. Cillo (2002) explica
que as conseqüências que aumentam a frequência de um determinado comportamento ocorrer
são chamadas de reforço positivo. Já o reforçamento negativo, segundo ele, pode ter suas
frequências aumentadas na medida em que sua emissão produz a retirada de determinado
evento aversivo. Ainda de acordo com Cillo (2002), aprendemos a emitir comportamentos
para encerrar ou evitar eventos aversivos. Comportamentos de fuga produzem a retirada de
um evento aversivo já presente, enquanto que comportamentos de esquiva evitam que o
evento aversivo ocorra, completa.
Pode-se observar que DM adquiriu o comportamento de comer em excesso
durante sua história de vida, com sua família de origem. Esse comportamento continua sendo
reforçado na convivência com o marido e através das contingências sociais. Em relação à
aprendizagem de comportamentos, Staats & Staats (1966/1973 apud Bueno e Melo, 2007)3
esclarece:
O comportamento humano, seja ele qual for, adaptado ou não, ocorre em função
dessas contingências de aprendizagem do indivíduo, ao longo de seu
desenvolvimento ( Staats&Staats,1966/1973, apud Bueno e Melo, 2007). Essas
contingências formarão a história de aprendizagem da pessoa, denominada por
3
Não consta numeração de página por se tratar de texto da internet, conforme referência citada.
Staats (1996, apud Bueno e Melo 2007) como Repertório Básico de Comportamento
– RBC, que é o somatório de todas as experiências adquiridas por ela ao longo da
vida.
Isso aparece em um trecho da história de DM: “na casa de seus pais sempre
comeram muito, que tudo girava em torno da comida. Sua mãe sempre cozinhou muito bem e
era a forma que usava para demonstrar carinho, recebendo a todos com muita comida”.
Quando ela cita o comportamento do marido fica claro que as contingências favorecem e
reforçam o comportamento de comer de DM. Ela alega que outra dificuldade para emagrecer
é que não sabia dizer não ao marido, que sempre chegava em casa com salgados e doces, para
agradá-la, mesmo sabendo que ela precisava emagrecer. “Não tinha como não comer”.
Nesse caso, percebe-se claramente as contingências conflitantes em que se
encontra DM. Ela quer emagrecer, mais do que isso, ela precisa. Luta para não comer, mas
cede aos estímulos e come. A retirada de um estímulo aversivo, como vimos na explicação do
reforçamento negativo, fortalece o comportamento. Pode-se notar isso na seguinte descrição:
“disse ter feito tentativas nesse sentido, mas ficava dando voltas pela casa. Isso a angustiava
e, no intuito de acabar com essa angústia, comia, segundo ela, “para ficar livre logo”. Nesse
momento, experimentava um alívio. Depois vinha a culpa e raiva por não ter conseguido
resistir.” Mesmo que ela experimente uma satisfação momentânea no comportamento de
comer, a culpa que se segue gera punição a médio e longo prazo. Com isso, ela come mais e o
resultado é continuar ganhando peso.
Outro tipo de comportamento presente na história de DM é o comportamento
governado por autorregras. Bueno e Melo (2007) ressaltam que o comportamento verbal que
o indivíduo emite relacionado a si mesmo denomina-se autolinguagem. Esclarece, dizendo
que, tomados a partir das suas interações com o meio, esses comportamentos possibilitam a
construção de regras. Citando Staats & Staats (1966/1973), Bueno e Melo (2007) afirmam
que, com isto, os indivíduos passam a ser governados por regras que aplicam às situações
específicas da vida, de acordo com a forma que os mesmos as interpretam.
Nota-se que a manutenção do comportamento de DM está sob controle de
contingências reforçadoras, principalmente, negativas, e é governado por autorregras: “como
pode ser diferente agora? Sempre comi muito e gosto muito de comer”. As autorregras são
observadas também em outras partes do relato: “estou perdida, não tenho jeito mesmo, acho
que não tenho vergonha na cara”; “porque receia voltar a engordar, “afinal, foi sempre
assim”; “Tem muito medo de recaídas, porque sabe que assim, desistirá do tratamento,
segundo ela, isso sempre aconteceu em outros tratamentos”.
De acordo com Wessler & Hankin-Wessler (1996/2002 apud Bueno e Melo,
2007), reconhecer e reconciliar as regras pessoais possibilitam ao indivíduo passar a
compreender suas situações de vida e, assim, alcançar o seu autocontrole.
Bueno e Melo (2007) citando Skinner (1974/2003) esclarece que o autocontrole é
construído também pelo meio social, que tem suas razões para ensinar os indivíduos a
mudarem o comportamento: tornando-o menos adversativo e, possivelmente assim, reforçador
a outrem.
Ainda sobre o autocontrole, SMOKOWICZ (2007) argumenta que ele é um
aspecto importante para o tratamento da obesidade e baseia-se no autoconhecimento. Este é
determinado socialmente e é produto de um processo de discriminação das relações de
contingências, que ocorrem quando o indivíduo as descreve verbalmente.
Nota-se isso, quando DM se expõe a vivências que geram emoções intensas. Ela
evoca comportamentos compatíveis, fica triste ou alegre, porém, percebe-se a competição
com outros comportamentos, como a ingestão inadequada de alimentos. Percebe-se, nesse
momento, que DM não possui, no seu repertório comportamental, estratégias suficientes para
lidar com a situação. Esse trecho é bem ilustrativo: “Tem muito medo de não dar conta de
mudar seu comportamento alimentar, porque come quando está triste, quando está feliz,
quando está atarefada e também quando não tem nada para fazer. Enfim, come por qualquer
motivo. O seu estado emocional, segundo relata, desencadeia uma vontade incontrolável de
comer, às vezes, algo que ela nem sabe o que é.”
SMOKOWICZ (2007) esclarece o que é discriminar as relações de contingências
em relação ao processo alimentar:
É o processo de identificação das relações de contingências que afetam os
comportamentos relativos à ingestão alimentar, ou seja, a identificação dos fatores
antecedentes e consequentes que podem estar envolvidos no comportamento de
alimentar-se. Esta discriminação ocorre quando a pessoa é capaz de descrever
verbalmente seu comportamento e os fatores que o envolvem. Por exemplo, pode
ocorrer através da autoverbalização.
Alguns cuidados devem ser tomados quando se trabalha com análise de
contingências, conforme ressalta Cillo (2002):
Não devemos realizar “leituras” das contingências de maneira estanque, ou seja,
somente podemos dizer qual a relação funcional entre comportamentos e suas
variáveis de controle após testar e retestar estas relações. Assim, não podemos dizer
a priori que determinado estímulo é um reforçador ou uma punição. Somente
poderemos fazê-lo se, após repetidas observações, pudermos notar quais os efeitos
de tal estímulo sobre o comportamento em questão. (CILLO, 2002, p.6)
CONCLUSÃO
De acordo com o relatado neste artigo, e levando em consideração toda a teoria
pesquisada, observou-se que a obesidade é uma doença que tem aumentado muito nos últimos
anos. O indivíduo encontra dificuldades para buscar tratamento adequado, que incluiria uma
equipe multidisciplinar, com médicos, nutricionistas, psicólogos.
No que tange ao tratamento psicoterapêutico e diante dos pressupostos estudados,
conclui-se que a análise funcional pode contribuir muito para o tratamento da obesidade e na
prevenção de recaídas, comuns nessa doença. É importante a participação de um psicólogo
analista do comportamento para descrever as variáveis que estão presentes no comportamento
do comer em excesso dos obesos.
Outro fator importante é a ajuda para que o paciente aprenda a discriminar
sensações corporais de fome e, percepção e identificação das sensações corporais que
envolvem a fome e a saciedade, para consequente ingestão de quantidade adequada de
alimentos. (SMOKOWICZ, 2007).
Portanto, o tratamento da obesidade através da análise de contingências deve
propiciar ao indivíduo o aprendizado para lidar com situações aversivas, ampliar seu
repertório comportamental e discriminar seus estados internos e sociais. A troca de controles
coercitivos por reforçamento positivo, deverá torná-lo mais assertivo, consciente das
probabilidades de alterar as contingências a seu favor.
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