Ministério da Educação
Universidade Federal do Triângulo Mineiro
Serviço de Educação em Enfermagem – SEE
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Jaciara Aparecida Jesus Silva
Enfermeira Residente Multiprofissional em Saúde do Adulto UFTM
Pós-graduanda em UTI Geral
Pós-Graduanda em Urgência e Emergência
Uberaba – MG
2014
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Registro feito pela equipe de enfermagem no
prontuário do cliente referente às suas condições
psíquicas, físicas, sociais, e todos fatos ocorridos
durante o plantão.
(COFEN, 2012)
Fonte:https://www.google.com.br/search?q=animação+escrevendo+no+computador&rlz=
REDAÇÃO
• Identificação:
-Enfermaria/Leito
-Nome completo
-RG
• Data e hora.
• Letra legível.
• Termos científicos e apenas abreviaturas
convencionadas.
• Assinatura e carimbo.
(COFEN, 2012)
https://www.google.com.br/search?q=letra+legível&rlz=1C1KMZB_enBR565BR565&espv=
NECESSIDADE DE PERCEPÇÃO
SENSORIAL
•
•
•
•
•
•
•
Consciente
Inconsciente
Orientado
Confuso
Sedado
Comatoso
Torporoso
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE RAMSAY (SEDAÇÃO)
REAÇÃO PUPILAR
•
•
•
•
•
•
Fotorreagentes (FT)
Midríase (MI)
Isocórica (IS)
Anisocórica (NA)
Miose (MO)
Paralítica (PA)
NECESSIDADE DE
OXIGENAÇÃO/RESPIRAÇÃO
• Frequência respiratória (FR)
• Tipo de respiração:
-Torácico (T);
-Abdominal (Abd);
-Tóraco abdominal (TAB).
• Artefatos:
-Espontânea com auxílio de O2:
cateter nasal (CN);
máscara facial (MF02);
máscara de venturi (MV).
NECESSIDADE DE
OXIGENAÇÃO/RESPIRAÇÃO
-Ventilação não-invasiva (VNI).
-Ventilação Mecânica:
Ventilador Dixtal;
Modo: PCV, PSV...
PEEP;
FR;
FIO2.
•Saturação de O2 (Sat O2).
NECESSIDADE DE
OXIGENAÇÃO/RESPIRAÇÃO
• Tipo de canulação:
-Orotraqueal (OT) – nº do tubo e fixado em X cm.
-Traqueostomia (TRAQ, TQT).
• Desconforto respiratório:
-Batimento de asa (BTA);
-Uso de musculatura acessória (MA);
-Respiração pela boca (RB);
-Ruídos respiratórios (RR);
-Eupneico (EU);
-Taquipnéico (TQP);
-Bradpnéico (BDP);
-Apnéia.
NECESSIDADE DE
OXIGENAÇÃO/RESPIRAÇÃO
• Tosse:
-Ausente (A);
-Presente (P);
-Produtiva (PD);
-Seca (S).
-Secreção:
Espessa (ESP);
Semi Espessa (SESP);
Fluída (FD);
Rolha (RO).
NECESSIDADE DE
OXIGENAÇÃO/RESPIRAÇÃO
-Cor:
Amarelada (AM);
Branca (BR);
Clara (CL);
Esverdeada (ESV);
Sanguinolenta (SG).
-Quantidade:
Pequena (PEQ);
Média (MED);
Grande (GRD).
NECESSIDADE DE
OXIGENAÇÃO/RESPIRAÇÃO
• Ausculta pulmonar:
-Murmúrios vesiculares (MV);
-Sibilos (S);
-Creptação (CR);
-Roncos (R);
-Simétrico (SI);
-Assimétrica (AS);
-Ápice (AP);
-Base (BA);
-Anterior (ANT);
-Posterior (POS).
NECESSIDADE DE
OXIGENAÇÃO/RESPIRAÇÃO
• Dreno Torácico:
-Mediastino (ME);
-Pleural Direito/Esquerdo (PD/PE);
-Aspiração contínua (AC).
-Característica do líquido drenado:
Sanguinolento (SG);
Purulento (PU);
Serosos (SER);
Sero sanguinolento (SSG);
Esbranquiçado (ESB);
Claro (CL);
Amarelo claro (AC).
-Quantidade (PEQ, ME ou GRD).
NECESSIDADE DE CIRCULAÇÃO
• Frequência cardíaca (FC): bpm.
• Pressão arterial invasiva (PAI): mmHg.
• Pressão arterial não invasiva (PANI): mmHg.
• Pressão venosa central (PVC): cmH20 ou mmHg.
• Pulsos (radial, pedioso e femoral):
-Cheio (CH);
-Fino (F);
-Arrítmico (AR);
-Não palpável (NP).
NECESSIDADE DE CIRCULAÇÃO
• Rítmo cardíaco:
-Sinusal (SI): Normal.
- Taquicárdico (TQC).
- Bradicárdico (BDC).
• Perfusão Tecidual:
-Normal (N): menor 3 segundos.
-Vasoconstrido (VC): maior 3 segundos.
• Turgor:
-Normal (N);
-Frouxo (FR);
-Anasarca (ANA);
-Edema: (ED) +/++++ (local do edema).
NECESSIDADE DE CIRCULAÇÃO
• Rede Vascular:
-Prejudicada (PJ);
-Preservada (P);
-Varizes (VA): local;
-Flebite (FB): local.
• Temperatura:
-Afebril;
-Febre;
-Subfebril.
NECESSIDADE DE CIRCULAÇÃO
• Acesso venoso periférico (AVP):
-Local;
-Tipo (Jelco nº?).
-O que está sendo infundido.
• Acesso Venoso central (AVC):
-Local;
-Monolúmen ou duplolúmen;
-O que está sendo infundido em cada via.
NECESSIDADE DE ALIMENTAÇÃO E
ELIMINAÇÃO
• Tipo de alimentação:
-Jejum (J): motivo e quantidade de horas;
-Via oral (VO);
-Sonda Nasoentérica (SNE): narina;
-Sonda Oroentérica (SOE);
-Gastrostomia (G);
-Jejunostomia (JT);
-Parenteral (NPT).
Sonda nasogástrica (SNG): em drenagem ou fechada.
Lembrar sempre de colocar a vazão (ml/h) da dieta.
NECESSIDADE DE ALIMENTAÇÃO E
ELIMINAÇÃO
• Abdome:
-Tenso (TS);
-Rígido (RG);
-Normotenso (NT);
-Plano (PL);
-Globoso (GL);
-Semi globoso (SG);
-Ascite (AS);
-Flácido (FL);
-Incisões (I);
-Ostomias (O);
-Distendido (DIST);
-Drenos (DR): Tipo.
NECESSIDADE DE ALIMENTAÇÃO E
ELIMINAÇÃO
-Ruídos hidroaéreos (RHA):
Aumentados:
Diminuídos:
Normais:
-Secreção gástrica e de ostomias:
Sanguinolenta (SG);
Esverdeada (ESV);
Borra de café;
Acastanhada (AC);
Esbranquiçada (EB);
Restos alimentares (RA);
Amarela (AM);
Ausente (AU);
Clara (CL);
Marrom (M).
NECESSIDADE DE ALIMENTAÇÃO E
ELIMINAÇÃO
• Fezes:
-Coloração:
Marrom (M);
Melena (ME);
Esverdeada (ESV);
Amarelada (AM);
Esbranquiçada (ESB).
-Odor:
Característico (C);
Fétido (FT);
-Quantidade: PEQ, ME ou GRD.
NECESSIDADE DE ALIMENTAÇÃO E
ELIMINAÇÃO
-Consistência:
Pastosa (PAS);
Semi pastosa (SPAS);
Formada (FR);
Líquida (LIQ);
Semi líquida (SLQ);
Endurecida (END).
Parasitas (PAR);
Restos alimentares (RA);
Pus.
NECESSIDADE DE ALIMENTAÇÃO E
ELIMINAÇÃO
• Débito Urinário:
-Micção espontânea (ME);
-Cateter vesical de demora (CVD);
-Cateter vesical de alívio (CVA);
-Cistostomia (CIS);
-Preservativo urinário (PRU).
NECESSIDADE DE ALIMENTAÇÃO E
ELIMINAÇÃO
-Coloração da urina:
Amarelo claro (AMC);
Amarelo forte (AF);
Amarronzada (AR);
Hematúrica (HE);
Colúria (COL).
-Densidade:
Limpida (L);
Concentrada (C);
Com sedimentos (CST).
NECESSIDADES CUTÂNEA MUCOSA
• Característica da pele:
-Corada (CO);
-Palidez (PA);
-Hidratada (H);
-Desidratada (DH);
-Seca (S);
-Integra (I);
-Ruborizada (R);
-Áspera (ASP);
-Ictérica (IC);
-Anictérica (NA);
-Cianótica (CI);
-Acianótica (A).
+/++++
NECESSIDADES CUTÂNEA MUCOSA
• Ferida:
-Tipo:
Cirurgica (C);
Queimadura (Q);
Traumática (T);
Ulcera por pressão (UPP).
-Característica:
Hiperemiada (HP);
Deiscência (DC);
Com pontos de sutura
(CS);
Sem pontos de sutura (SP);
Toráx aberto (TA);
Evisceração (EV);
Necrose (NE);
Granulação (GR);
Escoriação (ES).
NECESSIDADES CUTÂNEA MUCOSA
-Curativo:
Oclusivo (OC);
Aberto (AB).
-Local da ferida.
-Largura, comprimento e profundidade.
-Cobertura utilizada em cada local.
-Ocluído com: gaze, compressa, faixa, esparadrapo e/ou
micropore.
-Intercorrências durante o curativo.
NECESSIDADES CUTÂNEA MUCOSA
• Tônus muscular:
-Normotônico (NT);
-Hipotônico (HPO);
-Hipertônico (HPE).
• Grau de dependência:
-Totalmente dependente (TD);
-Parcialmente dependente (PD);
-Independente (ID).
NECESSIDADES CUTÂNEA MUCOSA
• Posição:
-Decúbito dorsal elevado (DDE);
-Decúbito dorsal horizontal (DDH);
-Decúbito lateral esquerdo (DLE);
-Decúbito lateral direito (DLD);
-Sentado (SEN);
-Ativo no leito (AL).
• Mobilidade:
-Preservada (PR);
-Não preservada (NP);
-Diminuída (DI);
-Normal (N).
NECESSIDADES DE SONO E REPOUSO
•
•
•
•
•
•
•
•
Dificuldade para dormir (DD);
Dificuldade para permanecer dormindo (DPD);
Agitação (AG);
Alteração de humor (AH);
Sonolência (SN);
Dormiu bem (DB);
Dormindo no momento (DM);
Sedado (SD).
NECESSIDADES DE
COMUNICAÇÃO/INTERAÇÃO
• Aspectos emocionais:
-Tenso (T);
-Apreensivo (AP);
-Medo (M);
-Triste (TR);
-Ansioso (AN);
-Tranquilo (TQ);
-Irritado (IR);
-Agressivo (AGR);
-Impaciente (IM);
-Sedado (SD).
NECESSIDADES DE
COMUNICAÇÃO/INTERAÇÃO
•Relacionamento interpessoal:
-Comunicativo (C);
-Não comunicativo (NC);
-Afonia (AF);
-Disartria (DT).
• Reações:
-Tremores (TR);
-Suspiros (SU);
-Choro (CH).
NECESSIDADES DE
COMUNICAÇÃO/INTERAÇÃO
• Família:
-Presente (PRE);
-Ausente (AUS);
• Visita:
-Regularmente (REG);
-Eventualmente (E);
-Esporadicamente (ESPOR).
DOR
• Local;
• Intensidade: 0 a 10 na escala numérica, sendo:
O: ausência de dor;
10: dor máxima.
• Tipo;
• Fatores que melhoram e pioram.
IMPORTANTE
•
•
•
•
•
•
Não deixar espaços entre as anotações;
Escrever até o final da folha para depois iniciar outra;
Não dar interpretações;
Descrever admissão e alta;
Checar a prescrição médica e de enfermagem;
Preencher a folha dos sinais vitais (SSVV).
EXEMPLO
08/04/14: 06:30 h: Paciente consciente, dirige o olhar ao chamado, abertura ocular
espontânea, pupilas fotorreagentes e isocóricas. ECG: pontos. Em VM por TOT (nº
8, fixado em 22 cm), ventilador dixtal, modo PCV, FR:12 ipm, PEEP: 8; FiO2:
40%; Sat O2: 98%. Corado (+4/+4); Hidratado (+4/+4); Anictérico; Acianótico.
SNE em narina D com dieta à 60 ml/h. Secreção em grande quantidade: espessa e
branca. Tórax integro. À ausculta pulmonar MV+, ausência de ruídos adventícios.
Tosse ausente. Normocárdico (FC: 70 bpm). Abdome globoso, normotenso, RHA+,
sem face de dor à palpação. Diurese por SVD: 200 ml (06:30 as 08:00), amarelo
claro e límpida. Ausência de evacuações até o momento. Edema de MMSS e MMII
(+2/+4). Pulsos palpáveis, cheios e rítmicos. Boa perfusão periférica. Presença de
varizes em MMII. Normotenso. Febre: 38º. Hipotônico, DDE e totalmente
dependente. AVC do tipo duplo lúmen, em VJD, sem sinais flogísticos, infundindo
em via marron noradrenalina 4 ampolas à 15 ml/h (BIC) e em via branca SF 0,9%
500ml à 42 ml/h (BIC). Monitorizado com PNI em MSE, oximetro em dedo
indicador E e ECG. _________________________________Jaciara (Carimbo)___
EXEMPLO
08/04/14: 08:00 h: Banho no leito pela manhã sem intercorrências, trocado
fixação do TOT, SNE, AVC e SVD. Realizado higiene oral com antisséptico
bucal, higiene ocular com SF0,9% + gaze e higiene do meato uretral com água e
sabão. Realizado curativo oclusivo em lesão sacral que apresentava exsudato
esverdeado em grande quantidade (+4/+4), odor fétido, necrose liquefativa em
média quantidade (+2/+4), tecido de granulação vermelho vivo em pequena
quantidade (+1/+4) com pontos sangrantes. Lavado com SF 0,9% em jato,
coletado swab para cultura e antibiograma, aplicado AGE+retinol em bordas e
região perilesional, papaína 10% em área de necrose e AGE em tecido de
granulação. Ocluído com gaze, compressa e esparadrapo. Curativo realizado
sem intercorrências. Aplicado AGE em toda extensão corporal. Fixado SNE,
digo, SVD, em região supra púbica. Colocado fralda descartável, fraldão de
pano e travesseiro. Em tempo, coletado swab anal para cultura de VRE e KPC.
Trocado conexões de borracha (aspiração), equipo da dieta e realizado limpeza
concorrente dos equipamentos e bancadas. Equipos da noradrenalina e
hidratação com data de 07/04/14. _______________Jaciara (Carimbo)________
REFERÊNCIAS
BARROS, A.L.B.L. Anamnese e Exame físico: Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no
Adulto.
PORTO, C.C. Exame Clínico: Bases para a prática médica. Guanabara. Ed. 6.
Portal do COFEN. Disponível em: http://novo.portalcofen.gov.br/por-que-as-anotacoes-deenfermagem-sao-importantes-o-uso-do-carimbo-e-obrigatorio_15619.html; Acesso em: 01
abr. 2014, 20:30.
CORDIOLI, A.V.; ZIMMERMANN, H.H.; KESSLER, F. Rotina de avaliação do estado
mental.
Disponível
em:
http://www.ufrgs.br/psiquiatria/psiq/Avalia%C3%A7%C3%A3o%20%20do%20Estado%20
Mental.pdf Acesso em: 29 mar. 2014, 21:00.
Núcleo de Educação em Urgência. SAMU Regional de Ribeirão Preto. Procedimento
Operacional Padrão 048. Avaliação da reatividade pupilar. Disponível em:
http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/samu/aulas/aula_42.pdf Acesso em:
01 abr. 2014, 20:50.
CONTATO:
[email protected]
Fonte:https://www.google.com.br/search?q=animação+escrevendo+no+comput
ador&rlz=