Programa de Gerenciamento de
Doações de Órgãos em Terapia Intensiva:
DONOR ACTION
Simpósio Satélite Novartis
VIII Congresso Mineiro de Nefrologia
I Encontro das sociedades de Nefrologia de MG, ES e RJ
Ouro Preto, MG
23 de abril
Eduardo Rocha, MD, PhD
Professor Adjunto de Medicina - UFRJ
Membro do Depto. de Imunobiologia - ABTO
Presidente do comitê de Nefrointensivismo - AMIB
Presidente da Sociedade de Nefrologia do Rio de Janeiro - SONERJ
2009
Caso clínico 1:
• Um senhor de 46 anos chega à emergência de
um hospital passando mal. Dor de cabeça,
vômitos, tonteira. Pai falecido de IAM aos 54
anos, mãe viva, 67 anos, diabética.
• Exame físico: PA 180/110 mmHg, edema
generalizado, hálito urêmico, hipocorado.
• RX de tórax: aumento de area cardíaca e
edema pulmonar
• Laboratório: creatinina sangue: 7,8 mg/dl,
anemia normocrômica/normocítica
• Ultrassonografia abdome: rins de tamanho
reduzido e ecogeniciade aumentada
Perguntas sobre o Caso clínico 1:
1) Qual é o provável diagnóstico sindrômico?
2) Qual é o provável diagnóstico etiológico?
3) Qual o tratamento indicado?
4) Qual o prognóstico deste paciente?
5) Quantos casos semelhantes ocorrem?
6) Quanto se gasta com esta doença?
7) Como reduzir a incidência da doença?
Respostas sobre o Caso clínico 1:
1) Qual é o provável diagnóstico sindrômico?
2) Qual é o provável diagnóstico etiológico?
3) Qual o tratamento indicado?
4) Qual o prognóstico deste paciente?
5) Quantos casos semelhantes ocorrem?
6) Quanto se gasta com esta doença?
7) Como reduzir a incidência da doença?
Respostas sobre o Caso clínico 1:
1) Qual é o provável diagnóstico sindrômico?
DOENÇA RENAL CRONICA
2) Qual é o provável diagnóstico etiológico?
NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA
3) Qual o tratamento indicado?
DIALISE E TRANSPLANTE
4) Qual o prognóstico deste paciente?
5) Quantos casos semelhantes ocorrem?
6) Quanto se gasta com esta doença?
7) Como reduzir a incidência da doença?
Respostas sobre o Caso clínico 1:
1) Qual é o provável diagnóstico sindrômico?
DOENÇA RENAL CRONICA
2) Qual é o provável diagnóstico etiológico?
NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA
3) Qual o tratamento indicado?
DIALISE E TRANSPLANTE
4) Qual o prognóstico deste paciente?
5) Quantos casos semelhantes ocorrem?
6) Quanto se gasta com esta doença?
7) Como reduzir a incidência da doença?
107 m
SBN
Mortalidade de pacientes em diálise
Annual mortality (%)
100
Dialysis
10
General population
1
0.1
Male
Female
0.01
Black
White
25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84
Age (years)
85
Prognóstico de pacientes com DRC
nas fases pré-diálise
5-Year Follow-Up
100%
Percentage of Patients
90%
14.9%
6.6%
10.3%
16.2%
80%
27.8%
70%
60%
50%
64.2%
19.9%
63.3%
74.8%
40%
30%
1.2%
1.0%
20%
10%
19.5%
24.3%
GFR 60-89
mL/min, + prot
GFR 30-59
mL/min
10.2%
Disenrolled
Event free
RRT
Died
45.7%
0%
GFR 60-89
mL/min, no prot
n = 14,202
n = 1,741
Keith D, et al. Arch Int Med 2004;164:659-663.
n = 11,278
GFR 15-29
mL/min
n = 777
CKD = chronic kidney disease
ESRD = end stage renal disease
RRT = renal replacement therapy
GFR = glomerular filtration rate
106 m
População de Estado do RJ
IBGE – julho/2008:
15.872.362 habitantes
Total de municípios: 92
Total de centros de diálise
credenciados ao SUS (APAC): 66
Municípios que possuem centro de diálise: 29
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
FORMULARIO DE SOLICITAÇÃO DE INGRESSO DE PACIENTES NOVOS
DATA DA SOLICITAÇÃO: __/__/____
DADOS DO SOLICITANTE
GESTOR MUNICIPAL:
MEDICO RESPONSÁVEL PELA SOLICITAÇÃO: _________________________
Nº CRM:
DADOS DO PACIENTE
NOME: _____________________________________________________________
SEXO: ( ) F=FEM ; M=MASC DATA DO NASCIMENTO:__/__/____ ETNIA: ______
MUNICIPIO DE RESIDENCIA:
____________________________________________
ENDEREÇO: ____________________________________BAIRRO:______________
CPF: _____________
CARTÃO SUS: _________________
TELEFONE: ________________
CEP:_______________
DOENÇA DE BASE: ___________________________
ORIGEM DO PACIENTE:
( ) TRANSFERIDO DE UNIDADE SATÉLITE. QUAL?
__________________________
( ) TRANSFERIDO DE UNIDADE HOSPITALAR. QUAL? _______________________
( ) TRANSFERIDO DE UNIDADE AMBULATORIAL. QUAL?
_____________________
DATA DA 1ª DIALISE NA VIDA: __/__/____
DATA DA 1ª DIALISE NA UNIDADE:__/__/____
METODO DIALÍTICO ATUAL: ( ) HEMODIALISE ( ) DPAC ( ) DPA ( ) DPI
UREIA ____ CREATININA ____
POTASSIO ____ CLEARENCE CREATININA
____
PESO _____
ALTURA _____ DIURESE ____ GLICOSE ____ ALBUMINA
_____
HEMOGLOBINA: _________
HBSAG:(
) REAGENTE (
) NÃO REAGENTE
ANTI-HCV:(
) REAGENTE (
) NÃO REAGENTE
ANTI-HIV:(
) REAGENTE (
) NÃO REAGENTE
ACESSO: ( )CATETER DE DUPLA LUZ; ( )CATETER TENCKHOFF; ( )FAV
RESUMO DA USG RENAL:________________________________________
OUTRAS OBSERVAÇÕES _______________________________________________
___________________________________________________________________
SOLICITAÇÃO DE INGRESSO
(DADOS DO PACIENTE)
GESTOR
MUNICIPAL
Ambulatório
Hospital
Solicitação
EMAIL
AVALIAÇÃO
(DETERMINA A UPS QUE VAI PRESTAR O
SERVIÇO. GERA A APAC E INFORMA
ATRAVÉS DE EMAIL)
CENTRAL
DE
REGULAÇÃO
SAÍDA DO PACIENTE
EMAIL
INTERNAÇÃO
ALTA
EMAIL
EMAIL
PORTAL WEB - TRS
(TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA)
INFORMAÇÕES
( ON LINE )
DIÁLISE EXTRA
EMAIL
TRANSFERÊNCIA
SOLICITAÇÕES
(VERIFICA OUTRAS NECESSIDADES)
UPS
(UNIDADE
PRESTADORA
DE SERVIÇO)
CATETER
RENOVAÇÃO
APAC VENCIDA
CONSULTAS
BANCO
DE
DADOS
SITUAÇÃO ATUAL DA TRS NO ESTADO DO RJ - 2009
Dados SBN:
Prevalência (nacional): 468 pacientes pmp
Prevalência (sudeste): 593 pacientes pmp
Incidência anual (nacional): 141 pacientes pmp
Incidência anual (sudeste): 157 pacientes pmp
Dados SESDEC-RJ:
Prevalência (estadual): 551 pacientes pmp (regulados por APAC)
Prevalência (estadual): 633 pacientes pmp* (total por estimativa)
Incidência anual (estadual): 219 pacientes pmp (regulados por APAC)
Incidência anual (estadual): 252 pacientes pmp* (total por estimativa)
R$ 15.779.388,3
BAIA ILHA GRANDE
ANGRA DOS REIS
230517,0
BAIXADA LITORANEA
CABO FRIO
263089,6
CENTRO-SUL
PARACAMBI
128577,1
CENTRO-SUL
TRES RIOS
301074,8
CENTRO-SUL
VASSOURAS
MEDIO PARAIBA
BARRA DO PIRAI
325866,8
MEDIO PARAIBA
BARRA MANSA
131761,1
MEDIO PARAIBA
RESENDE
63452,5
MEDIO PARAIBA
VALENCA
166921,6
MEDIO PARAIBA
VOLTA REDONDA
231424,4
METROPOLITANA I
BELFORD ROXO
877739,7
METROPOLITANA I
DUQUE DE CAXIAS
793916,4
METROPOLITANA I
MAGE
244205,5
METROPOLITANA I
NILOPOLIS
220050,3
METROPOLITANA I
NOVA IGUACU
636401,8
METROPOLITANA I
RIO DE JANEIRO
METROPOLITANA I
SAO JOAO DE MERITI
279381,4
METROPOLITANA II
ITABORAI
379992,6
METROPOLITANA II
NITEROI
754777,1
METROPOLITANA II
RIO BONITO
317281,4
METROPOLITANA II
SAO GONCALO
903063,6
NOROESTE
BOM JESUS DO ITABAPOANA
NOROESTE
ITAPERUNA
208781,0
NOROESTE
SANTO ANT DE PADUA
232998,6
NORTE
CAMPOS GOYTACAZES
676123,8
NORTE
MACAE
280185,8
SERRANA
NOVA FRIBURGO
178285,3
SERRANA
PETROPOLIS
323620,1
SERRANA
TERESOPOLIS
149600,9
59955,0
6357871,5
62471,5
15.779.388,3
107 m
sociedades regionais AMIB
NORTH
NE
AMIB
SE
CW
SOUTH
25 regionais
AMIB members
regional distribution
n = 12.519
North: 774
Northeast:
2,251
Central-west: 896
Southeast:
7,058
Other countries: 73
South:
1,467
Intensive Care Medicine in Brazil (2003)
1,296 ICUs / 9,306 ICU beds (2.0% total beds | average = 7,1 beds)
• Public hospitals: 77.6%
Private hospitals: 22.4%
• ICM costs: R$41,12 bil (32% from total health care)
•Public = R$18,16 bil
Private = R$22,96 bil
Fonte: ILAS
Qualidade em UTI: Projeto Quati
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Série
2932
7564
11280
14794
20501
19405
12300
88776
2,9
2,9
2,6
2,4
2,1
2,2
2,3
2,5
Emergência
32%
39%
38%
38%
39%
39%
38%
38%
Centro
Cirúrgico
36%
30%
35%
36%
34%
31%
31%
33%
Enfermarias
21%
17%
15%
16%
18%
19%
18%
18%
Hemodinâmica
10%
9%
7%
6%
1%
3%
4%
5%
Clínico
53%
52%
51%
47%
47%
50%
51%
49,4%
PO Eletivo
30%
19%
22%
24%
26%
23%
20%
23,0%
Coronariano
8%
14%
11%
14%
17%
15%
14%
14,3%
PO Urgência
8%
10%
8%
7%
5%
5%
7%
6,6%
Número
Tempo de
Internação (D)
Origem
Tipo de
Internação
Projeto Quati
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Série
19,6%
17,2%
13,9%
16,3%
18,2%
18,9%
17,9%
17,4%
0,99
1,03
0,90
1,04
1,04
0,84
0,87
0,94
1,5%
1,0%
1,5%
1,3%
1,1%
1,0%
0,8%
1,2%
Mortalidade
24%
35%
22%
29%
48%
51%
53%
39%
SMR
1,47
1,69
1,50
1,82
1,57
1,19
1,77
1,50
Re-internações
4,9%
7,0%
9,2%
5,2%
5,9%
10,1%
13,6%
8,2%
Mortalidade
29%
21%
18%
25%
26%
23%
21%
22%
SMR
1,31
1,31
0,95
1,07
1,14
0,86
0,85
0,97
Sepse
6,3%
5,0%
5,2%
5,4%
5,2%
7,4%
7,7%
6,1%
Mortalidade
53%
53%
47%
48%
52%
49%
39%
48%
SMR
1,13
1,20
1,19
1,24
1,25
1,05
0,96
1,13
Mortalidade
SMR
Indicação
Inadequada
Caso clínico 2:
• Um senhor de 46 anos chega à emergência de um
hospital, inconsciente, trazido pela ambulância.
• Exame físico: PA 180/110 mmHg.
• Exame neurológico sugere MORTE ENCEFÁLICA
• RX de tórax: discreto aumento de area cardíaca e
edema pulmonar
• Laboratório: creatinina sangue: 1,8 mg/dl, hemograma
normal.
• Ultrassonografia abdome: rins de tamanho normal e
ecogeniciade levemente aumentada
Perguntas sobre o Caso clínico 2:
1) Qual é o provável diagnóstico sindrômico?
2) Qual é o provável diagnóstico etiológico?
3) Qual a conduta mais indicada?
4) Qual o prognóstico deste paciente?
5) Quantos casos semelhantes ocorrem?
6) Quantos casos semelhantes doaram órgãos?
Aplicando ferramentas
de gestão no processo
de doação de órgãos
Donor Action 2009
Os primeiros passos: Sevilla, 1994
Eurotransplant
International Foundation
(The Netherlands)
The Partnership
for Organ Donation
(Boston, MA)
Organización
Nacional de Trasplantes
(Spain)
Donor Action Working Group
Donor Action 2008
Tarefas do grupo de trabalho
Identificar as etapas críticas do processo de
doação
Comparar a prática e protocolos atuais com o
processo ideal
Identificar áreas para melhorias
Estabelecer um método compreensivo e
reprodutível que permita um maior número de
doações de órgãos
1998: criada a Donor Action Foundation
Donor Action 2009
Donor Action:
Um programa de Controle de Qualidade
• Focado em Unidades de Terapia Intensiva
• Identificação de quantos, por que e quando os doadores
potenciais são perdidos
• Destaca o papel dos profissionais intensivistas e suas
necessidades no processo de doação
• Sugere medidas corretivas através de guidelines
práticos & ferramentas para a identificação de falhas no
processo
• Cria, quando necessário, protocolos de doação
•
Monitora o sistema continuamente
• Baseia-se em dados objetivos
Donor Action 2008
Donor Action, Organizational
program development & evaluations
 Int’l Training Workshops & roll-out
 support for national implementation
 DA System Database management

International
Management
National DA Working Group
 Workshops and other training
 adapt Donor Action materials
 develop educational tools

National
Regional
identify hospitals; get commitment
 train local users
 support local implementation

appoint Donor Action Committee
 conduct/analyse Diagnostic Review
 set up staff infrastructure
 support hospital implementation

Local
Donor Action 2008
Donor Action - Status 2007
Implemented on local, regional or
national scale
pilot country, but program
substituted by national initiatives
implementation scheduled for
2006
no activities in 2004-2005
Donor Action 2008
O Programa na Prática: 5 fases
Fase 1 - Ganho de apoio, começando…
Fase 2 - Aquisição de dados basais
Fase 3 - Análise de dados
Fase 4 - Implementando melhorias no processo
Fase 5 - Avaliação contínua e ajuste fino
Donor Action 2009
Protocolo de DA Diagnostic
3 Componentes:
1. Medical Record Review
(MRR)
2. Hospital Attitude Survey
(HAS)
3. DA System Database
Donor Action 2008
Objetivos do Medical Record Review
• Medir a lacuna entre doadores potenciais e
efetivos
• Demonstrar quando e onde os doadores se
perdem
• Estabelecer dados basais que permitam
quantificar as melhorias nas taxas de doação
Donor Action 2009
Medical Record Review flowchart
all death records
contra-indications
to organ donation
no contra-indications
to organ donation
no signs of
brain death*
signs of
brain death
brain death
not diagnosed*
no referral
*alternative pathway
for NHBD, tissue cases
Donor Action 2009
brain death
diagnosed
referral
family approach/
consent
donation
no family approach/
consent
Objetivos do Hospital Attitude Survey
Um questionário simples, rápido, anônimo para
avaliar a equipe de saúde quanto a suas:
• atitudes & conhecimento sobre doação e
transplante
• apoio, envolvimento e capacitação profissional
relcionados ao processo de doação
• necessidades educacionais & treinamento
Estabelecer vaores basais que permitam avaliar os
progressos obtidos
Donor Action 2009
DA System
Database
Donor Action 2008
Donor Action - Logistics
International:
National level:
Hospital level:
ICU level:
Donor Action 2008
DAF Int’l Management
National DA Working Group
Donor Action Committee
Donor Action Link
Database Management Levels
International
World
National
Country A
[Regional]
Hospital
Region 1
Hosp. 1
Unit Unit 1
Donor Action 2008
Unit 2
Hosp. ...
Country B
Region 2 ...
Hosp. ...
Hosp. ...
Donor Action Methodology
12-18 months
? months
- Retrospective
Medical Record Review
- Hospital Attitude Survey
•Analyze data
•Correlate MRR & HAS
•Identify problem areas
•Adapt/create own/new protocols
supported by DA program modules
•Implement corrective measures
Pre-intervention
Implementation
DA Diagnostic Review:
Donor Action 2008
DA an ongoing process: timing
Evaluation
Progress
Implementing
targeted
improvements
Analysis
Diagnostic
Review
Getting
Started
1
2
Donor Action 2008
3
4
5
6
MONTHS
7
8
9
10
11
12
Immediate Effect Of Donor Action On
Donation Rates In 10 Countries
donors
400
overall increase: +59%
350
300
250
200
150
100
50
0
Donor Action 2008
1 y. before DA
1 y. after DA
DA Finland: immediate effect
(12 hospitals, 12 cities)
donors
120
100
referrals
retrievals
+61%
80
+59%
60
40
20
0
before DA
Donor Action 2008
1 yr. after DA
DA in France - immediate effect
(19 hospitals - 2001-2004)
Implementation DA
300
273
200
+57%
185
p=.0331
162
131
92
100
77
+55%
p=.0035
0
year -2
Donor Action 2008
year -1
year +1
r efer rals
donati ons
DA in Belgium: the GIFT Project
2161 death records from 62 hospitals - Dec. 2006 - June 2007
not ventil ated
265 (12%)
not medically suitabl e at
adm issi on
604 (28%)
Donor Action 2008
no absolute contr aindicati ons
1293 (60%)
DA in Belgium: the GIFT Project
preconditions
for BD
diagnosis not
met: n=986
(76%)
preconditions
for BD
diagnosis
met: n=307
(24% )
Donor Action 2008
Belgium: 1st semester 2006 - 2007
+25.7%
Organs PMP
3.5
100
16. 6
80
2.7
11. 9
24. 2
60
20
8.7
40
6.5
47. 2
20
39
0
2006
Donor Action 2008
2007
pancreas
lung
li ver
hear t
kidney
DA Poland: sustained effect
Regional Poltransplant Bureau Wroclaw
number of cases
Implementation of DA
120
referrals
100
retrievals
80
60
40
20
1990
Donor Action 2008
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
DA in France - sustained effect
(7 hospitals - 2001-2004)
220
215
+64%
200
151
119
110
91
100
77
+71%
52
0
year -2
year -1
year +1
Implementation DA
Donor Action 2008
year +2
r efer rals
r etri evals
DA: sustained effect
2 yr. follow up: 14 ICUs (E-R, Italy)
Donors
(absolute numbers)
200
+34.5%
referrals
+19.4%
retrievals
160
+41.2%
+31.2%
120
80
40
0
before DA
Donor Action 2008
1 yr. after DA 2 yrs. after DA
DA: optimizing clinical practices
2 yr. follow up: 14 ICUs (E-R, Italy)
60
54.5
50%
50
44%
41%
40.7
40
before DA
30%
30
1st yr.
2nd yr.
20
10
0
% signs BD/
total deaths
Donor Action 2008
% BD/
signs BD
referred donors
p.m.p.
DA: controlled, sustained effect
3 yr follow up: 4 ICUs Switzerland
Donors pmp
50
Implementation
DA
40
30
+53%
20
+153%*
+117%
43 pmp
Ticino
Control
German
speaking
Cantons
*p=.0415
10
0
1996
Donor Action 2008
1997
1 yr. after DA 2 yr. after DA*
Materials & Methods
• A total of 21,561 MRR records
• from patients who had died between January 1, 2000
and December 31, 2006
• collected from 81 hospitals (281 CCUs)
• entered into the DA System Database for further
analysis.
Donor Action 2008
DA: sustained effect, 4 countries
2000 - 2006
Finland
Poland
France
Switzerland
Donor Action 2008
Donor Action no Brasil
Donor Action no Brasil
Donor Action no Brasil
Planejamento 2009-2010
Implantação do Programa
Implementation
tailor-made
Fase
1 – Rio demeasures
Janeiro
improvement
12-18 meses
2009
2010
?
DA Diagnostic Review:
Program Implementation:
- Retrospective
Medical Record Review
- Hosp. Attitude Survey
- Prospective Medical Record Review
- Repeated Hosp. Attitude Survey
- Monitoring progress
Pre-intervention
Paris octobre 2002
Post-intervention
Donor Action no Brasil
Planejamento 2009-2010
Avaliação
Inicial detailor-made
Resultados
Implementation
Início
Fase 2 – MG,measures
ES, BA, PE
improvement
12-18 meses
2009
2010
?
DA Diagnostic Review:
Program Implementation:
- Retrospective
Medical Record Review
- Hosp. Attitude Survey
- Prospective Medical Record Review
- Repeated Hosp. Attitude Survey
- Monitoring progress
Pre-intervention
Paris octobre 2002
Post-intervention
Cronograma de implantação do
Donor Action no Brasil
• Fase I (2009)
- Licenciamento do programa para 5 centros
- Seleção dos links:
DoAR (Donor Action Representatives)
- Aplicação-piloto do DA Diagnostic Review em
3 hospitais públicos (1 municipal, 1 estadual e 1
federal universitário) e 2 privados do RJ
- Participação do ESOT representando o Brasil
- Análise inicial (6 meses) e apresentação no
Congresso Brasileiro de Transplantes
Donor Action 2008
Cronograma de implantação do
Donor Action no Brasil (2)
• Fase II (2010)
-
Análise de resultados de 12 meses (RJ)
Implantação das medidas corretivas
Expansão do licenciamento para 50 centros
Criação de um comitê Donor Action nacional
Seleção dos DoAR nos estados de MG, ES, PE
Aplicação do DA Diagnostic Review
Análise dos dados nacionais e apresentação no
Congresso Brasileiro de Nefrologia 2010 (Vitória)
Donor Action 2008
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