R
Horário de Atendimento: Segunda a Sexta-feira de 08:00 as 19:00 e Sábado de 08:00 as 12:00 Horas.
Paciente:_______________________________________________________________________________________________
55 54 53
18 17 16 15 14 13
48 47 46 45 44 43
85 84 83
52
12
42
82
51
11
41
81
61
21
31
71
62
22
32
72
63
23
33
73
64
24
34
74
65
25 26 27 28
35 36 37 38
75
Telerradiograﬁa de Perﬁl em 45º
ESQUERDO
DIREITO
Data Nasc.:______/___________________________/_______ Telefone:____________________________________________
Idade Óssea (Punho e Mão)
Idade Óssea (Análise e Curva de Cresc./Computadorizado.)
Seios da Face
A.T.M 6 Tomadas
De todos os dentes irrompidos ou não
PERIAPICAIS
De todos os dentes presentes
FOTOGRAFIAS
Dos dentes ou regiões assinalados
OCLUSAIS
18 17 16 15 14 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 34 35 36 37 38
Frente / Perﬁl
Dir.
Esq.
1 Foto Sorriso
3 Fotos Intra - Bucais
2 Fotos Oclusais (Superior/Inferior)
Over-Jet
ESQUERDO
Bite-Wing
DIREITO
Técnica de Clarck - Nº Dente:(____________)
A.T.M 4 Tomadas
Maxilar
Mandíbula
Região
ENVIAR BLOCO DE PEDIDO
Boca semi-aberta
PANORÂMICA
20X25
Em oclusão dental
Para Implante 25x30
USP
Delmanto
Steiner-Tweed
Bimler
Proﬁs.
MacNamara
Ricketts
Lavergne - Petrovic
Adenóides
Sassouni
Jarabac
Belo Horizonte:
(No caso de Convênio)
O Pedido de Tomograﬁa Encontra-se no Verso
Nossos Endereços:
Alípio de Melo
Av. Abílio Machado, Nº 1264 Sala 1011 - Alípio de Melo - BH / MG Tel: (31) 3471-3773 CEP: 30820-272
Barreiro
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Contagem:
Eldorado
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São Caetano/Petrolândia
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Igarapé:
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Nova Lima:
Rua Bias Fortes Nº 153 Sala 12, Centro - Nova Lima / MG Tel: (31) 3541-3150 CEP: 34000-000
Tomograﬁas nas Unidades: Alípio de Melo, Barreiro, Betim, Eldorado e Augusto de Lima.