DANIELLE SANTOS SILVA
AVALIAÇÃO DA BARRA TRANSPALATINA E DO BOTÃO DE NANCE COMO
RECURSOS DE ANCORAGEM ORTODÔNTICA DURANTE A FASE DE
RETRAÇÃO DE CANINOS: REVISÃO DE LITERATURA E
RELATO DE CASO CLÍNICO
Monografia apresentada ao Curso de
Especialização em Ortodontia como parte dos
requisitos para obtenção do título de
Especialista em Ortodontia.
Orientador: Prof. Ms. Ricardo Lôbo de
Souza
Faculdades Unidas do Norte de Minas
Núcleo Funorte - Salvador/ IAPPEM
2011
Ficha Catalográfica
Silva, Danielle Santos
Avaliação da Barra Transpalatina e do Botão de Nance como
Recursos de Ancoragem Ortodôntica durante a Fase de Retração de
Caninos: Revisão de Literatura e Relato de Caso Clínico/ Danielle
Santos Silva. Salvador: IAPPEM/ FUNORTE, 2011.
Xiii, 49f. : il. color.; 14cm.
Orientador: Ricardo Lôbo de Souza.
Dissertação(Monografia de conclusão do curso de especialização
em Ortodontia), FUNORTE, Instituto Agenor Paiva de PósGraduação, 2011.
1-Ancoragem. 2- Barra Transpalatina. 3- Botão de Nance.
I- De Souza, Ricardo Lôbo. II- Faculdades Unidas do Norte de
Minas, Instituto Agenor Paiva de Pós-Graduação III- Título.
TERMO DE APROVAÇÃO
DANIELLE SANTOS SILVA
AVALIAÇÃO DA BARRA TRANSPALATINA E DO
BOTÃO DE NANCE COMO RECURSOS DE
ANCORAGEM ORTODÔNTICA DURANTE A
FASE DE RETRAÇÃO DE CANINOS: REVISÃO DE
LITERATURA E RELATO DE CASO CLÍNICO
COMISSÃO EXAMINADORA
Examinadores Titulares
1. Maria de Fátima Feitosa Espiño
2. Monica Malvar Corbacho
3. Ricardo Lôbo de Souza
Salvador
2011
„
À.
minha família, por aceitar a privação
de minha companhia durante o período
de meus estudos e, sobretudo, por
apoiar e incentivar meu crescimento
profissional.
AGRADECIMENTOS
À Deus, por tudo.
Aos meus pais, Joilson e Eliana, pelo amor e por todo apoio que sempre me deram.
À minhas irmãs, Bianca e Liliane que sempre foram exemplo e motivação para as minhas
realizações. Sempre amigas e sempre presentes.
Ao professor Jorge Ribeiro, agradeço a boa vontade, dedicação, e disposição para os
ensinamentos ortodônticos: clínicos e científicos.
À Professora Mônica Corbacho pelos aprendizados ortodônticos proporcionados.
Ao meu Orientador Ricardo Lôbo pela paciência e compreensão.
À Dra. Maria de Fátima Espino pelos ensinamentos ortodônticos, pela disposição, carinho e
atenção. Cada conhecimento havido em sua experiência será digno de se conservar em minha
memória.
Às minhas amigas por aceitarem minha ausência durante o tempo dedicado aos estudos.
Aos meus queridos companheiros de curso Andréia Filgueira, Jorgevalda Souza, Damares
Martins, Jáfia Rêgo, James Harvey e Larissa Athayde, pelos momentos de alegria divididos
na clínica e pela oportunidade de aprender com cada um.
Aos bondosos funcionários Rui, Nilda e Natália pela presteza, atenção, educação e
disponibilidade.
Aos pacientes, minha sincera gratidão.
À todos os amigos e funcionários que tive a oportunidade de conhecer dentro do Instituto
Agenor Paiva de Pós-Graduação.
Às demais pessoas que contribuíram ou participaram direta ou indiretamente da elaboração
deste trabalho, e a quem, por ventura, eu tenha me esquecido de agradecer.
“Se eu pudesse deixar algum presente à você,
deixaria aceso o sentimento de amar a vida dos
seres humanos. A consciência de aprender tudo
o que foi ensinado pelo tempo a fora. Lembraria
os erros que foram cometidos para que não mais
se repetissem. A capacidade de escolher novos
rumos. Deixaria para você, se pudesse, o respeito
àquilo que é indispensável. Além do pão, o trabalho.
Além do trabalho, a ação. E, quando tudo mais faltasse,
um segredo: o de buscar no interior de si mesmo
a resposta e a força para encontrar a saída.”
(Mahatma Gandhi)
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficiência da Barra Transpalatina e do Botão de
Nance como recursos de ancoragem durante a fase de retração de caninos, nos casos de
extrações dos pré-molares superiores. Foi apresentada uma revisão de literatura, seguindo-se
com o relato de três casos clínicos. Todos os pacientes foram tratados ortodonticamente com
aparelhos fixos empregando bráquetes da técnica de Roth, com slot 0,022” x 0,030” e
apresentavam má oclusão de Classe I de Angle, com biprotrusão, ausência de apinhamento de
incisivos e caninos e necessidade de ancoragem máxima. Em um paciente foi utilizada a Barra
Transpalatina e em dois pacientes foi utilizado o Botão de Nance. Foram obtidas
telerradiografias laterais e modelos de gesso iniciais e finais ao processo de retração dos
caninos, onde foram avaliadas, a posição inicial e final dos molares superiores, através de um
método cefalométrico-radiográfico e pela análise de modelos. O levantamento bibliográfico e
o resultado dos relatos mostraram que apesar de haver perda de ancoragem, variando de
0,67mm a 2,5mm, com o uso da Barra Transpalatina e do Botão de Nance, não se deve
desconsiderar a importância desses recursos.
Palavras-chave: Ortodontia; Procedimentos de Ancoragem Ortodôntica; Aparelhos
Ortodônticos.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the efficiency of the transpalatal bar and Nance
appliance used as anchorage source during cuspid retraction, when two bicuspids were
extracted. The revise of the concepts and a presentation of three clinical cases will follow. All
patients were treated with orthodontic fixed appliances, with brackets of Roth Technique,
with slot 0,022" X 0,030" and presented Class I malocclusion, with biprotrusion, without
crowding and requiring maximum anchorage. In one patient, the anchorage system adopted
was the transpalatal bar and, in two patients, was using the Nance appliance. Initial and final
lateral cephalometric radiographs and a pair of casts were taken before and after the cuspid
retraction to compare the initial and final upper molar position, through of a cephalometric
method and casts analysis. The bibliographic survey and cases related showed, although
anchorage loss, that fluctuated between 0,67mm to 2,5mm, with the palatal bar and Nance
appliance, this apparatus are very important.
Keywords: Orthodontics; Orthodontic Anchorage Procedures; Orthodontic Appliances.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Barra Transpalatina...................................................................................................36
Figura 2- Botão de Nance........................................................................................................36
Figura 3- Dinamômetro.............................................................................................................37
Figura 4- Pontos de referência utilizados para medir a perda de ancoragem dos primeiros
molares superiores.....................................................................................................................38
Figura 5- Ilustração demonstrando os pontos P e I e as medidas X e X‟..................................39
Figura 6- Fotografias extrabucais do paciente V.H.S. ao início do tratamento .......................40
Figura 7- Telerradiografia de perfil do paciente V.H.S. ao início do tratamento............41
Figura 8- Fotografias intrabucais laterais (direita e esquerda) do paciente V.H.S. ao inicio do
tratamento..................................................................................................................................41
Figura 9- Fotografias intrabucais laterais (direita e esquerda) do paciente V.H.S. durante o
tratamento .................................................................................................................................41
Figura 10- Fotografia oclusal superior do paciente V.H.S. durante o tratamento ...................42
Figura 11- Fotografias intrabucais laterais (direita e esquerda) do paciente V.H.S. após a
retração de caninos....................................................................................................................42
Figura 12- Telerradiografia de perfil do paciente V.H.S. após a retração de caninos..............42
Figura 13- Fotografias extrabucais da paciente L.M.M. ao início do tratamento.....................43
Figura 14- Telerradiografia de perfil da paciente L.M.M ao início do tratamento...................43
Figura 15- Fotografias intrabucais laterais (direita e esquerda) da paciente L.M.M. ao início
do tratamento.............................................................................................................................44
Figura 16- Fotografia oclusal superior da paciente L.M.M. durante o tratamento ..................44
Figura 17- Fotografias intrabucais laterais (direita e esquerda) da paciente L.M.M. após a
retração de caninos....................................................................................................................44
Figura 18- Telerradiografia de perfil da paciente L.M.M. após a retração de caninos.............45
Figura 19- Fotografias extrabucais da paciente M.C.B. ao início do tratamento ....................45
Figura 20- Telerradiografia de perfil da paciente M.C.B. ao início do tratamento..................46
Figura 21- Fotografias intrabucais laterais (direita e esquerda) da paciente M.C.B. ao início do
tratamento.................................................................................................................................46
Figura 22- Fotografias intrabucais laterais (direita e esquerda) da paciente M.C.B. durante o
tratamento .................................................................................................................................46
Figura 23- Fotografia oclusal superior da paciente M.C.B. durante o tratamento ...................47
Figura 24- Fotografias intrabucais laterais (direita e esquerda) da paciente M.C.B. após a
retração de caninos....................................................................................................................47
Figura 25- Telerradiografia de perfil da paciente M.C.B. após a retração de caninos .............47
]
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Medidas realizadas na análise cefalométrica das distâncias, em milímetros, do ponto
P ao ponto I, antes do início do processo da retração e após finalizada a retração de
caninos......................................................................................................................................48
Tabela 2: Medidas realizadas na análise clínica(modelos) das distâncias, em milímetros, do
ponto mais mesial dos primeiros molares superiores até a extremidade lateral da terceira ruga
palatina, antes do início do processo da retração e após finalizada a retração de caninos. Lados
direito (D) e esquerdo (E).........................................................................................................48
Tabela 3: Diferenças entre os valores medidos no método cefalométrico, determinando a
perda de ancoragem, em milímetros.........................................................................................48
Tabela 4: Diferenças entre os valores medidos no método clínico (modelos), determinando a
perda
de
ancoragem,
em
milímetros.
Lados
direito
(D)
e
esquerdo
(E)..............................................................................................................................................48
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
g
NiTi
Gramas
Níquel-titânio
CrNi
Níquel-Cromo
AEB
Aparelho extra-bucal
BTP
Barra Transpalatina
mm
Milímetros
PtV
Vertical Pterigóidea
MBT
McLaughlin – Bennett – Trevisi
IHG
Interlandi Head Gear
SUMÁRIO
1INTRODUÇÃO
13
2 REVISÃO DE LITERATURA
15
2.1 ANCORAGEM
15
2.1.1 DEFINIÇÃO
15
2.1.2 IMPORTÂNCIA
16
2.1.3 CLASSIFICAÇÃO
17
2.2 TIPOS DE ANCORAGEM
19
2.2.1 ANCORAGEM EXTRABUCAL
19
2.2.2 ANCORAGEM INTRABUCAL
19
2.3 RECURSOS MAIS UTILIZADOS
21
2.4 RETRAÇÃO INDIVIDUAL DE CANINOS
24
2.5-REFORÇO DE ANCORAGEM
26
2.6- BARRA TRANSPALATINA (BTP
27
2.7- BOTÃO DE NANCE
31
3 PROPOSIÇÃO
35
4 MATERIAL E MÉTODO
36
5 RELATO DE CASO CLÍNICO
40
5.1 CASO CLÍNICO I
40
5.2 CASO CLÍNICO II
43
5.3 CASO CLÍNICO III
45
6 DISCUSSÃO
49
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
54
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
55
ANEXOS
59
13
1 INTRODUÇÃO
A evolução dos métodos de diagnóstico e da avaliação dos resultados do tratamento
ortodôntico permitiu o estabelecimento de metas precisas, como a retração máxima dos dentes
anteriores. Contudo, um problema continua a desafiar clínicos e pesquisadores: o controle de
ancoragem.
A preocupação com a ancoragem é um dos principais fatores a serem considerados no
planejamento de um tratamento ortodôntico. Entendem-se como ancoragem os procedimentos
intra e extrabucal em que um ou mais dentes ou dispositivos ortodônticos são utilizados como
apoio para movimentar outros dentes.
No planejamento do tratamento ortodôntico, simplesmente não é possível considerar
somente os dentes nos quais o movimento é desejado. Os efeitos recíprocos através do arco
dentário devem ser cuidadosamente analisados, avaliados e controlados. Um importante
aspecto do tratamento é maximizar o movimento dentário desejado, enquanto se minimizam
os efeitos colaterais indesejáveis (PROFFIT e FIELDS JR., 2002).
A ancoragem pode ser definida como a condição na qual o tratamento apresenta maior
e melhor estabilidade, de modo a resistir às forças de deslocamento para frente dos dentes
posteriores. Ela está diretamente relacionada ao modo de movimentação, à situação
anatômica, à situação biológica, aos fatores individuais do paciente, à duração do movimento,
e ao controle da força (WERNECK, 2004).
A terceira lei de Newton, “a toda ação há sempre uma reação igual em magnitude e
sentido contrário”, conclama os Ortodontistas a lançar mão de recursos de ancoragem para
controlar ou neutralizar a reação durante a mecanoterapia para fechamento de espaços de
extrações. Na história da Ortodontia, muitos procedimentos e dispositivos têm sido aplicados
durante a mecânica Ortodôntica, com finalidade de reforço de ancoragem, como por exemplo,
o preparo de ancoragem na mecânica de Tweed, o aparelho extrabucal, a barra transpalatina, o
botão lingual de Nance, a placa lábio ativa, o arco lingual de Nance, bem como os elásticos
intermaxilares (ARANTES, 2009).
Ainda na tentativa de se opor aos efeitos indesejáveis da perda de ancoragem, algumas
técnicas ortodônticas subdividem o movimento de retração em duas fases, com a
movimentação de caninos numa fase inicial e, a seguir, a retração dos incisivos (BENNETT e
MC LAUGHLIN, 1990; BRAGA et al., 2002; NANDA, KUHLBERG e URIBE, 2007).
Contudo, na literatura, existem apenas descrições de aparelhos muito usados como o
botão de Nance e a barra transpalatina (HISTER, BASILE e BERTHOLD, 1994; RAMOS e
14
SAKIMA, 2000; MORESCA, 2001; GREGORET, 2005), onde são discutidos apenas a forma
e o tamanho da porção de acrílico, a espessura do fio e o modo de fixação da banda nos
molares. Estudos afirmam a possibilidade de usar tais dispositivos no controle de ancoragem.
No entanto, há poucas pesquisas científicas que avaliem sua eficiência e que quantifiquem a
perda de ancoragem em casos que necessitam de retração máxima.
Sendo assim, a experimentação científica da efetividade de dispositivos intrabucais,
como o botão de Nance e a barra transpalatina, que independem da colaboração do paciente e
que não comprometem a estética, traria importante subsídio no momento da escolha do
sistema de ancoragem a ser adotado.
15
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ANCORAGEM
2.1.1 DEFINIÇÃO
Ancoragem é a resistência de um ou mais dentes ao movimento dentro do tecido ósseo
(BARROS, 2004; FELDMANN e BONDEMARK, 2008). Em Ortodontia, é a unidade
anatômica que antagoniza a força ativa, podendo ser explicada pela terceira lei de Newton
que, por sua vez, indica que cada ação cria uma reação de mesma intensidade e sentido oposto
(ALVES, 1996; KELES, KELES e NANDA, 2007).
Inevitavelmente, as forças de reação podem mover outros dentes igualmente se o
aparelho entrar em contato com eles. A ancoragem, então, é a resistência a forças de reação
que é fornecida, comumente, por outros dentes, ou, às vezes, pelo palato, pela cabeça ou
pescoço (via força extra-oral) ou por implantes em osso. A intenção é a de se aumentar os
movimentos desejados e diminuir os efeitos indesejados (PROFFIT e FIELDS JR., 2002).
Dessa forma, ancoragem é aquilo que propicia imobilidade. De maneira mais
específica, a ancoragem ortodôntica constitui a habilidade em prevenir o deslocamento de um
grupo de dentes, enquanto possibilita o movimento de outro dente ou grupo de dentes
(THIESEN, REGO e SHIMIZU, 2005; PINTO, 2006).
Em Ortodontia, termos tais como “ancoragem crítica”, “ancoragem não-crítica” ou
“queima de ancoragem” são freqüentemente usados para descrever o grau de dificuldade de
fechamento de espaço (NANDA, KUHLBERG e URIBE, 2007).
O termo “perda de ancoragem” tem sido tradicionalmente utilizado para descrever o
movimento mesial dos molares no plano sagital. A tendência para que isto ocorra é acentuada
e, quase sempre, é o que explica um resultado final desfavorável (INTERLANDI, 1986).
“Ganho de ancoragem” tem sido descrito como o movimento distal dos incisivos no plano
sagital, com pouca ou nenhuma mesialização do segmento posterior (BENNETT e MC
LAUGHLIN, 1990).
16
2.1.2 IMPORTÂNCIA
A biomecânica ortodôntica nem sempre é designada para o propósito de movimento
dentário. Para certos casos, a intenção do ortodontista pode ser a de manter a posição de
certos dentes na arcada ou utilizar grupos de dentes compreendendo uma “unidade de
ancoragem”, para servir como base para tracionar ou pressionar outros dentes (HUANG,
KING e KAPILA, 2007).
Como os movimentos ortodônticos são governados pela lei física da ação e reação, o
sucesso do tratamento ortodôntico depende muito do controle da referida lei. Geralmente, as
forças de reação são indesejáveis, devendo ser neutralizadas de alguma forma (KANASHIRO
e FANTINI, 2002).
Como a extração é um procedimento de tratamento comum em Ortodontia,
fechamentos de espaço apropriados são necessários para alcançar os objetivos de tratamento e
resultados desejados (NANDA, KUHLBERG e URIBE, 2007). Sendo assim, é uma etapa
fundamental e geralmente crítica da mecanoterapia ortodôntica. Dessa forma, um controle
eficaz da ancoragem nesta etapa torna-se crucial para a obtenção de uma adequada relação
sagital entre as arcadas e um correto posicionamento dos dentes anteriores no término do
tratamento, fato este que, reconhecidamente, constitui uma característica essencial tanto para
estética como para estabilidade e função oclusal. Recursos efetivos de ancoragem devem ser
utilizados e o monitoramento cuidadoso do fechamento dos espaços durante toda a
mecanoterapia realizado, a fim de assegurar um resultado final adequado (THIESEN, REGO
e SHIMIZU, 2005).
Segundo Braga e colaboradores (2002), antigamente, os ortodontistas, ao final do
tratamento, conseguiam um alinhamento dental aceitável, uma oclusão razoável, mas as
inclinações dos longos eixos dos dentes anteriores constituíam-se em um largo fator negativo
que, além de prejudicar o perfil facial, era o responsável pela instabilidade e conseqüente
recidiva. Houve necessidade de ancorar os dentes posteriores para que fosse possível atingir o
nivelamento com corretas inclinações axiais e harmonia de perfil.
Desta maneira, o sucesso do tratamento geralmente depende do protocolo de
planejamento da ancoragem para o caso em particular. Ao preparar a ancoragem, o clínico
deve ser realista o suficiente para prever a possibilidade de perder alguma ancoragem. Tal
perda pode resultar do preparo insuficiente da ancoragem, bem como da falta de cooperação
por parte do paciente (KELES, KELES e NANDA, 2007). Diante disso, vários estudos vêm
17
sendo desenvolvidos com o propósito de instituir técnicas e métodos que possam controlar
sua efetividade (ZANELATO et al., 2002; PINTO, 2006; MOSCARDINI, 2007).
O planejamento para a colocação correta dos incisivos sobre os ossos basais pode
requerer estabilização de molares na direção ântero-posterior, o que nem sempre é fácil de se
conseguir. O ortodontista deve, portanto, dispor de recursos técnicos e de uma visão clínica
bastante lúcida, a fim de saber, em um determinado caso, o quanto poderá permitir que se
perca ancoragem ou não, para atingir o equilíbrio cefalométrico desejado (INTERLANDI,
1986).
O conhecimento da classificação de ancoragem e do conceito de ancoragem
diferencial são fundamentos para os profissionais que exercem a Ortodontia, uma vez que,
usar os mesmos mecanismos para diferentes ancoragens, limita a capacidade de alcançar os
resultados almejados (BRAGA et al., 2002).
Segundo Zanelato e colaboradores (2002), o bom ortodontista é aquele que
compreende e controla as forças de reação, pois, normalmente, são essas forças que
constituem os efeitos colaterais que podem influenciar no resultado final do tratamento
ortodôntico.
2.1.3 CLASSIFICAÇÃO
A ancoragem pode ser classificada de diversas maneiras de acordo com diferentes
autores. Segundo Nanda, Kuhlberg e Uribe (2007), pode ser classificada em A, B ou C. A
ancoragem tipo A descreve a manutenção crítica da posição dos dentes posteriores. Desta
forma, 75% ou mais do espaço da extração é necessário para retração anterior (THIESEN,
REGO e SHIMIZU, 2005). A ancoragem B descreve o fechamento de espaço relativamente
simétrico, ou seja, com igual movimento dos dentes anteriores e posteriores. Já a ancoragem
C representa a ancoragem não crítica, ou seja, 75% ou mais do fechamento de espaço é
alcançado através do movimento mesial dos dentes posteriores.
De acordo com Barros (2004), pode ser classificada como ancoragem simples, quando
o elemento dental não se movimenta de corpo, apenas inclina a sua coroa; ancoragem
estacionária, quando os dentes de apoio não devem ser movimentados; ancoragem recíproca,
quando dois ou mais dentes, sob ação de uma força, se movimentam em direções opostas, isto
é, um de encontro ao outro; ancoragem passiva que é o estado inerte do próprio dente, que
está ancorado ao osso alveolar pelos ligamentos periodontais; e ancoragem ativa,
18
proporcionada pela mecânica ortodôntica, evitando deslocamento de um ou mais dentes para
mesial quando os mesmos estão servindo de apoio para a movimentação de outros dentes.
Numa situação recíproca, as forças aplicadas aos dentes e ao segmento do arco seriam
iguais e, assim, também seria a distribuição de força no ligamento periodontal. Um exemplo
simples é o que poderia ocorrer se dois incisivos centrais superiores separados por um
diastema fossem unidos por uma mola ativa. Os dentes essencialmente idênticos sofreriam a
mesma distribuição de força da mesma forma através do ligamento periodontal e se moveriam
em direção ao outro na mesma extensão (PROFFIT e FIELDS JR., 2002).
Para Zanelato e colaboradores (2002), no tratamento ortodôntico, pode ser necessário
haver três sistemas de ancoragem: ancoragem recíproca, ancoragem moderada e ancoragem
máxima. O sistema de ancoragem recíproca é uma boa opção para a grande maioria dos
tratamentos com extração de pré-molares. Esse sistema permite certa liberdade de
movimentação para os dentes posteriores, onde os espaços resultantes das extrações dentárias
são 50% ocupados pelo movimento mesial dos dentes posteriores e 50% ocupados pelo
movimento distal dos dentes anteriores. No sistema de ancoragem moderada, os espaços
resultantes das extrações dos pré-molares serão ocupados 25% pelo movimento mesial dos
dentes posteriores e 75% pelo movimento distal dos dentes anteriores; e, na ancoragem
máxima, os espaços das extrações são 100% ocupados pelo movimento distal dos dentes
posteriores, envolvendo a retração dos incisivos e caninos sem o deslocamento dos prémolares e molares para mesial (PINTO, 2006).
Segundo Gregoret (2005), considera-se ancoragem máxima quando o movimento de
retrusão é 3 para 1 ou 4 para 1 em relação à mesialização posterior. Considera-se ancoragem
moderada quando o movimento de retrusão é similar ao de mesialização posterior, e
ancoragem mínima quando a mesialização posterior é 3 para 1 ou 4 para 1 em relação à
retrusão.
Na ancoragem moderada, deseja-se fechar o espaço remanescente da extração do prémolar na proporção de 50:50 ou 60:40 de retração anterior para protração posterior (PROFFIT
e FIELDS JR., 2002; ZANELATO et al., 2002).
Conceitualmente, o “valor de ancoragem” de um dente, que é a sua resistência ao
movimento, pode ser analisado como sendo uma função da sua área de superfície radicular
que é a mesma de sua área de ligamento periodontal. Quanto mais larga a raiz, maior a área
sobre a qual a força pode ser distribuída e vice-versa. A área do ligamento periodontal para os
dois dentes posteriores é ligeiramente maior do que a área total anterior do ligamento
periodontal. Desta forma, com uma simples mola conectando os segmentos, os dentes
19
anteriores se moveriam ligeiramente mais do que os dentes posteriores. O movimento não
seria verdadeiramente recíproco, mas estaria perto disto (PROFFIT e FIELDS JR., 2002).
Atualmente, surgiu um novo conceito de ancoragem em Ortodontia denominado
ancoragem absoluta, a qual não permite a movimentação da unidade de ancoragem. Ela é
obtida devido à incapacidade dos efeitos colaterais da mecânica ortodôntica de movimentar a
unidade de ancoragem (NASCIMENTO, ARAÚJO e BEZERRA, 2006).
2.2 TIPOS DE ANCORAGEM
Muitos foram os métodos utilizados pelos pesquisadores no decorrer do século com o
intuito de ancorar os dentes posteriores, evitando as mesializações indesejáveis e perdas de
espaço durante o tratamento ortodôntico. Desse modo, duas fontes de ancoragem podem ser
utilizadas: a ancoragem intrabucal e a extrabucal (BRAGA et al., 2002; THIESEN, REGO e
SHIMIZU, 2005).
2.2.1 ANCORAGEM EXTRABUCAL
A ancoragem extrabucal é o método através do qual são geradas forças fora da
cavidade bucal, nas regiões cervical, occipital e parietal e que são aplicadas para estabilizar,
movimentar elementos dentais ou direcionar o crescimento dos ossos do complexo
maxilofacial. O sistema mecânico gerador das forças destinadas à movimentação ortodôntica
ou ortopédica denomina-se aparelho extrabucal (BARROS, 2004).
2.2.2 ANCORAGEM INTRABUCAL
Ancoragem Intrabucal é o meio pelo qual é dada a um determinado dente ou a um
grupo de dentes a capacidade de resistir a movimentos indesejáveis durante a mecânica
ortodôntica (BARROS, 2004).
Vários métodos de controle de ancoragem intrabucal têm sido desenvolvidos no
último século. As contribuições de Angle, Case, Tweed, Begg e outros têm promovido uma
base para a mecanoterapia ortodôntica moderna (BRAGA et al., 2002).
20
A ancoragem intrabucal faz uso dos elementos dentários, das reações biológicas do
tecido ósseo, das superfícies mucosas e da influência da musculatura (como no caso da
ancoragem cortical, dos elásticos intermaxilares, dos dispositivos intramaxilares – arco
lingual, barra transpalatina e botão de Nance, entre outros) (THIESEN, REGO e SHIMIZU,
2005).
As possibilidades mecânicas induzem à subclassificação da ancoragem intrabucal
em intramaxilar, quando envolve um único maxilar, e intermaxilar, quando envolve ambos
maxilares. A ancoragem intramaxilar pode ser superior ou inferior. São exemplos de
ancoragem intramaxilar superior: barra transpalatina, botão de Nance, placa de ancoragem
anterior, placa de ancoragem posterior. Como exemplo de ancoragem intramaxilar inferior
pode-se citar: placa lábio ativa e arco lingual. A ancoragem intermaxilar é assim denominada
por ser aplicada simultaneamente em ambos os maxilares. Os elásticos são um tipo de
ancoragem intermaxilar. E, ainda, como ancoragem intrabucal, pode-se citar os implantes
metálicos (BRAGA et al., 2002).
Ancoragem dental é um termo aplicado à minimização intencional da migração de
dentes específicos através da estrutura óssea alveolar de suporte. A ancoragem dental pode ser
aumentada, tanto pelo aumento do número de dentes consolidados em uma unidade de
ancoragem, quanto pela angulação intencional de dentes específicos para resistirem melhor ao
movimento e, ainda, pelos dois métodos citados. Geralmente, dentes com grande área de
superfície radicular tenderão a se mover menos quando forem utilizados para mover outros
dentes com menor área de superfície radicular. Isso ocorre porque a capacidade de resistir ao
movimento está diretamente relacionada às fibras periodontais e à área da superfície óssea
empregada na oposição ao movimento dentário (HUANG, KING e KAPILA, 2007).
Uma consideração em relação ao controle de ancoragem é a resposta diferente do osso
cortical comparada com a do medular. O osso cortical é mais resistente à reabsorção e o
movimento dentário é mais lento quando a raiz entra em contato com este osso. Alguns
autores têm preconizado ancoragem cortical que consiste em dar torque nas raízes dos dentes
posteriores contra as placas corticais como uma forma de inibir seu movimento para mesial
quando os espaços das extrações precisam ser fechados (PROFFIT e FIELDS JR., 2002).
21
2.3 RECURSOS MAIS UTILIZADOS
Angle (1899) defendia métodos de ancoragem estacionária, com a manutenção dos
dentes de ancoragem em uma posição estática durante toda a mecanoterapia. Para isso, o autor
valia-se da utilização de aparelhos extrabucais e elásticos intermaxilares. Além disso,
desenvolveu dispositivos intramaxilares, utilizando-se da ancoragem dental.
Aproximadamente 30 anos depois, Tweed (1927) apud Braga e colaboradores
(2002), descreveu uma técnica para controle da ancoragem ortodôntica. O método defendido
por Tweed visou à manutenção dos dentes de ancoragem contra efeitos indesejados de
extrusão e inclinação. Uma série de dobras “tip back” atuaram para ancorar os dentes e para
resistir ao deslocamento vertical e ântero-posterior durante a tração elástica intermaxilar.
Eram degraus feitos no segmento posterior do arco que, ao ser inserido no bráquete,
provocavam inclinações do longo eixo dental para distal. Para uma efetividade maior,
acrescentou elásticos intermaxilares de classe III. Desta forma, os dentes posteriores ficavam
ancorados e prontos para suportar os elásticos de classe II sem que sofressem inclinações
indesejáveis para mesial.
Atualmente vários tipos de ancoragem são utilizados em Ortodontia: aparelhos
extrabucais de ancoragem, a exemplo do arco extrabucal, onde são usadas estruturas
esqueléticas externas; microparafusos e implantes intrabucais, sendo que estes são
osseointegrados e, então, são extremamente estáveis; e ancoragem dentária, que consiste
essencialmente no preparo e na consolidação dos dentes em unidades para uso na tração ou na
compressão do restante da dentição (HUANG, KING e KAPILA, 2007).
Os aparelhos extrabucais (AEB) são, freqüentemente, prescritos para controlar a
ancoragem, sendo usados na tentativa de manter os dentes posteriores nas estruturas faciais.
Os elásticos intermaxilares jogam os dentes superiores contra os inferiores e representam
outro meio de obter movimento dentário diferencial. A direção do elástico define seu vetor de
força e a terminologia usada para descrevê-lo. Os elásticos de Classe II encaixam-se nos
dentes anteriores superiores e nos posteriores inferiores, propiciando uma força de retração
nos dentes anteriores superiores e uma força simultânea de mesialização dos molares
inferiores. Logo, a principal limitação do uso do AEB ou elásticos como técnica de
ancoragem é a sua dependência de cooperação do paciente (BISHARA, 2004; PROFFIT e
FIELDS JR., 2002). Portanto, a maior desvantagem desse tipo de ancoragem é que, por tratar-
22
se de um dispositivo removível, depende da colaboração do paciente para o seu adequado
funcionamento (BARROS, 2004).
O tipo de ancoragem é baseado no tipo de movimento desejado para o dente. A
ancoragem máxima é freqüentemente necessária no tratamento de casos ortodônticos e, em
geral, é obtida por dispositivos extrabucais. Os adultos e os adolescentes são propensos a
rejeitar os dispositivos extrabucais devido aos problemas estéticos e ao desconforto que eles
causam. Assim, diferentes mecanismos intrabucais para obter a ancoragem máxima foram
projetados por vários pesquisadores (KELES, KELES e NANDA, 2007).
O torque lingual posterior nas coroas dos molares superiores coloca suas raízes para
vestibular, em contato com o osso cortical, imobilizando e neutralizando a movimentação
molar. Nessa região o osso é denso e compacto, sendo as trocas metabólicas pobres e a
vascularização e irrigação sangüíneas diminuídas, não propiciando a movimentação dental
(BARROS, 2004).
No sistema de ancoragem moderada deve-se controlar o movimento dos dentes
posteriores com a utilização de aparelhos de preservação de ancoragem, sendo boa opção a
utilização da barra transpalatina para o arco superior (ZANELATO et al., 2002).
Para obter grande retração de dentes anteriores, uma seqüência de passos para
aumentar a ancoragem e reduzir sua solicitação poderia ser como a seguir: adicionar arcos de
estabilização, retrair os caninos independentemente e, em seguida, retrair os incisivos
(PROFFIT e FIELDS JR., 2002).
Paulson, Speidel, Isaacson (1970) afirmaram ser possível a retração anterior sem que
haja perda de ancoragem dos dentes posteriores para mesial, utilizando a barra transpalatina e
que, quando utilizada com fio de calibre espesso e rígido, conseguiria um controle eficaz de
ancoragem.
Segundo Gregoret (2005), na mecânica ortodôntica com aparatologia pré-ajustada, a
barra transpalatina juntou-se a um rol muito importante, a ponto de que não se concebe o
tratamento com arco reto sem a utilização desse elemento auxiliar.
O botão de Nance, um botão de acrílico que se apóia na região anterior do palato,
também é um dispositivo muito útil no sentido de manter os molares ancorados em sua
posição enquanto se processam as modificações ortodônticas anteriores. Esse arco é soldado
na face palatina das bandas dos molares (geralmente, nos primeiros molares). Às vezes,
poderá ser usado nos pré-molares ou até nos molares decíduos. O botão de Nance é
constituído por um fio de aço de 0,9 mm soldado à banda do molar superior e apoiado na
23
curvatura anterior do palato, por um botão de acrílico. A ancoragem do molar, portanto, é
conseguida pelo apoio no palato (BARROS, 2004).
Segundo Bishara (2004), Gregoret (2005) e Pinto (2006), é possível reduzir a pressão
na ancoragem posterior retraindo o canino individualmente, colocando-o para distal pelo
movimento contra os outros dentes do arco. Teoricamente, a retração isolada dos caninos
exige menor rigor de ancoragem, visto que serão apenas dois dentes caninos superiores em
oposição aos dentes posteriores, que formam a unidade de ancoragem.
Após a retração do canino, o mesmo seria adicionado à unidade de ancoragem e, em
seguida, realizada a retração dos incisivos (PROFFIT e FIELDS JR., 2002).
Outra recomendação clínica é a colocação de bandas nos segundos molares, pois esses
dentes proporcionam ancoragem adicional devido à grande massa radicular que apresentam e,
também, pela localização de grande densidade óssea na mandíbula (ZANELATO et al.,
2002). Assim, uma maneira comum de melhorar o controle de ancoragem é colocar a
resistência de um grupo dentário contra o movimento de um único dente (NANDA,
KUHLBERG e URIBE, 2007).
Os dentes, por si só, apresentam mecanismos através dos quais oferecem resistência ao
movimento. Assim, uma estratégia óbvia para o controle da ancoragem seria concentrar as
forças necessárias para a produção do movimento dentário onde ele fosse desejado e, então,
dissipar, ao máximo, a força de reação sobre os demais dentes, deixando a pressão no
ligamento periodontal dos dentes de ancoragem tão leve quanto possível. Um limite abaixo do
qual a força aplicada não produziria reação poderia fornecer um controle da ancoragem
perfeito, desde que fosse apenas o necessário para assegurar que o limiar para a
movimentação da unidade de ancoragem não seria alcançado (PROFFIT e FIELDS JR.,
2002).
Mais recentemente, a Ortodontia tem lançado mão do uso dos implantes de titânio,
obtendo ótimos resultados nos casos onde o controle de ancoragem é considerado crítico para
o sucesso do tratamento (KELES, KELES e NANDA, 2007).
No entanto, apesar de constituírem-se a única alternativa segura para se obter uma
ancoragem absoluta, a utilização de implantes para ancoragem infelizmente ainda não se
apresenta como uma constante na prática clínica diária, necessitando, assim, que o
ortodontista tenha muitas vezes que lançar mão de meios alternativos para controlar a
ancoragem de maneira eficaz durante o fechamento ortodôntico de espaços (THIESEN,
REGO e SHIMIZU, 2005).
24
Vários estudos experimentais e relatos de casos mostram que os implantes
osseointegrados são resistentes à aplicação de forças ortodônticas. Entretanto, os implantes
necessitam de osso disponível sem estruturas vitais no local da sua colocação. Alguns autores
relataram que a região anterior do palato, a área retromolar e o zigomático são as áreas mais
adequadas para pequenos implantes temporários (FELDMANN e BONDEMARK, 2008).
Segundo Celenza e Hochman (2000) e Silva e Peres (2002), a utilização de implantes
em tratamentos ortodônticos teria algumas vantagens em relação à ancoragem: proporciona
ancoragem máxima, sem depender da cooperação do paciente, substituindo os aparelhos extra
e intrabucais, constitue-se num recurso fixo e, portanto, de utilização contínua, reduzindo o
tempo de tratamento; é mais estético que alguns sistemas de ancoragem. Como desvantagens:
necessita da fase cirúrgica para instalação e remoção do implante; quando este for utilizado
somente para ancoragem ; custos adicionais. Pacientes em crescimento, muitas vezes,
poderiam limitar um tratamento combinado entre a Ortodontia e Implantodontia.
Atualmente, um dos principais métodos utilizados para a obtenção de uma ancoragem
absoluta é o uso de microparafusos. Estes possuem vantagens de utilização quando
comparados aos implantes osseointegráveis devido às suas dimensões reduzidas, que
possibilitam utilizá-los em diferentes áreas da maxila e mandíbula (NASCIMENTO,
ARAÚJO e BEZERRA, 2006).
De acordo com Arantes (2009), deve-se atentar para o fato de que, além de vantagens
do uso os microparafusos, estes apresentam desvantagens, tais como: lesões nos tecidos
radiculares, como resultados de inserções indevidas ou pelo próprio deslocamento do
minimplante; irritação ou inflamação do tecido peri-implantar, principalmente por pacientes
com má higiene oral; necessidade de fase cirúrgica; custo adicional para o paciente;
desconforto.
2.4 RETRAÇÃO INDIVIDUAL DE CANINOS
Ao longo dos anos, os ortodontistas perceberam que o fechamento de espaço em duas
etapas (primeiro o canino, depois os incisivos) era menos prejudicial para a ancoragem do que
a retração em massa (movimento distal do canino e dos incisivos simultaneamente)
(BENNETT e MC LAUGHLIN, 1990; BRAGA et al., 2002; NANDA, KUHLBERG e
URIBE, 2007). Essa abordagem teria a vantagem da força de reação ser sempre dissipada na
25
grande área do ligamento periodontal da unidade de ancoragem (PROFFIT e FIELDS JR.,
2002; THIESEN, REGO e SHIMIZU, 2005; PINTO, 2006).
Na retração de canino, o fechamento de espaço se dá por deslizamento, ou seja,
durante a retração, o bráquete do canino se desloca ao longo do fio por meio da aplicação de
uma força, gerando atrito entre ambos (PONCE, 2000). É importante que os arcos já tenham
sido nivelados para realizar o deslizamento. Neste caso, são empregados arcos contínuos
associados a elásticos em cadeias, onde o efeito de deslizamento é obtido pela interação
arco/bráquete (BRAGA et al., 2003).
A retração anterior na técnica de deslize consiste em fechar os espaços utilizando-se
arco retangular 0,019”x 0,025” na canaleta 0,022”x 0,028”. A justificativa para que se utilize
esse arco durante a mecânica é a boa resistência oferecida pelos arcos quando submetidos à
força apropriada de retração, pois, quando o nível de força é muito alto, ou seja, maior que a
resistência do arco, haverá deflexões e atrito, podendo dificultar a mecânica de fechamento de
espaço (MC LAUGHLIN, BENNETT e TREVISI, 2002; ZANELATO et al., 2002).
Algumas variações são apresentadas por pesquisadores para se obter um controle
eficaz de ancoragem. Dentre essas variações temos: variações nos fios utilizados nos
bráquetes; quantidade de dentes utilizados como ancoragem; reforços dentro da cavidade
bucal ou fora; e magnitude da força aplicada durante a movimentação dentária (FERREIRA,
2007).
Os dentes de ancoragem, normalmente, sentem reação da força de resistência
friccional e da força do movimento dentário, de forma que controlar e minimizar a fricção é
um aspecto importante no controle de ancoragem. A resistência mínima à fricção ao deslize
em um bráquete simples é de, aproximadamente, 100g. Em outras palavras, se um canino
deve deslizar ao longo do arco como parte do fechamento de espaço das extrações e uma
força pura de 100g é necessária para o movimento dentário, aproximadamente outros 100g
serão necessários para vencer a fricção. A força total necessária para deslizar um dente é,
portanto, duas vezes maior do que se poderia esperar. A força ideal para deslizar um canino
distalmente é de, aproximadamente, 150g, visto que, pelo menos, 50g serão usados para
superar o atrito (PROFFIT e FIELDS JR., 2002).
Segundo Ponce (2000), a força ideal utilizada em um sistema de retração de caninos é
de 100 a 200 gramas.
26
2.5 REFORÇO DE ANCORAGEM
Para retrair diferencialmente os dentes anteriores, a ancoragem dos dentes posteriores
pode ser reforçada pela adição do canino e do segundo molar à unidade posterior. A extensão
na qual a ancoragem deve ser reforçada depende do movimento dentário desejado. Na prática,
isto significa que os requisitos para ancoragem necessitam ser estabelecidos individualmente
em cada situação clínica. Uma vez determinado que o reforço é desejável, isto, normalmente,
envolve a inclusão de tantos dentes quanto possível na unidade de ancoragem (PROFFIT e
FIELDS JR., 2002).
Para evitar o movimento dentário recíproco, deve-se associar a maior quantidade de
dentes possível na unidade de ancoragem. Em tratamentos que utilizam mecânica de
deslizamento, a relação da área do ligamento periodontal da unidade de ancoragem pela área
de ligamento periodontal da unidade em movimento deve ser de 4 para 1. A ancoragem dos
dentes posteriores pode ser reforçada pela adição do segundo molar à unidade posterior. O
reforço da ancoragem pela adição de mais unidades de resistência é efetivo porque, com mais
dentes na ancoragem, a força de reação é distribuída em uma área maior de ligamento
periodontal. Isto reduz a pressão nas unidades de ancoragem. Manter a força leve, também, é
duplamente benéfico. Não somente porque minimiza o trauma e a dor, mas também torna
possível criar uma ancoragem tirando vantagem das áreas diferentes de ligamento periodontal
no segmento de ancoragem. Muita força destrói a efetividade da ancoragem reforçada
(PROFFIT e FIELDS JR., 2002).
Devido a isto, parece prudente que se associe o máximo de dentes posteriores a esta
unidade, criando um bloco posterior de ancoragem, formado pelas raízes dos pré-molares e
molares permanentes imersas no osso alveolar, em contrapartida aos monorradiculados
permanentes (GREGORET, 2005; BISHARA, 2004).
De acordo com os estudos, visto que o botão de Nance e a barra transpalatina são dois
recursos freqüentemente usados como métodos de ancoragem na clínica diária, a eficiência
desses dispositivos deve ser reconhecido pelos profissionais e devidamente aplicados quando
necessários.
27
2.6 BARRA TRANSPALATINA (BTP)
A barra transpalatina tem sido amplamente utilizada como coadjuvante em diversos
sistemas de movimentação, explorando suas possibilidades mecânicas nos três planos
espaciais. Embora desenhos semelhantes tenham sido apresentados na literatura, em 1972,
Goshgarian patenteou o formato mais clássico da barra transpalatina (HOSHINA e RAMOS,
2006).
A Barra Trasnpalatina é um aparelho acessório bastante utilizado em função de sua
praticidade e versatilidade. Foi, originalmente, construída com fio de aço inox de 0,9mm de
espessura, adaptada ao palato, guardando um afastamento conveniente deste. Possui uma alça
intermediária e une dois molares superiores homólogos. As barras podem ser soldadas ou
encaixadas às bandas metálicas. Sendo de encaixe, as duas extremidades do fio são dobradas,
de modo que suas secções transversais passem a ser retangulares (0,9mm x 1,8mm), e
adaptem-se de forma justa às bainhas de encaixe retangulares (0,9mm x 1,8mm)
(KANASHIRO e FANTINI, 2002).
Recomenda-se sua confecção com fio de aço 0,8 ou 0,9mm, podendo ser fixas
(confeccionada em laboratório e soldada às bandas dos molares superiores) ou removíveis
(pré-fabricada ou confeccionada em laboratório, encaixada em tubos palatinos que são, por
sua vez, soldados na face lingual das bandas dos molares superiores) cujo contorno do fio ao
palato deve estar afastado acerca de 1,5 a 2 milímetros (KANASHIRO e FANTINI, 2002;
FERREIRA, 2007; AZENHA e MACLUF FILHO, 2008).
Segundo Ramos e Sakima (2000), primeiramente, se confecciona o looping de ajuste
com o alicate 139. Em seguida, realizam-se duas dobras oblíquas para a adaptação ao palato,
afastando de 1 a 2 mm da mucosa palatina e registram-se as marcações equivalentes aos tubos
linguais. Em seguida, confeccionam-se as presilhas, utilizando-se o alicate apropriado. Após a
barra estar pronta, deve-se fazer com que a mesma fique passiva. Ajusta-se a barra de modo
que a extremidade não encaixada fique paralela ao tubo. Em seguida, insere-se a outra
presilha e verifica-se se a oposta também está paralela ou passiva.
Caso o profissional opte pela barra fixa ou soldada, basta realizar a moldagem de
transferência após a bandagem dos molares e, posteriormente, confeccionar a BTP no modelo,
de forma que ela contorne o palato, mantenha-se afastada 1 a 2 mm do mesmo e suas
extremidades adaptam-se passivamente às faces palatinas dos anéis metálicos ora adaptados
28
aos molares, cujo conjunto (anel metálico + extremidade da BTP) será soldado (VEDOVELO
FILHO, 2004).
Quanto à direção das alças intermediárias, alguns autores observaram que, quando
voltadas para frente, provocam um momento de inclinação mesial dos molares e, em situação
contrária, um momento de inclinação distal. Isso levou alguns autores a concluírem que, nos
casos em que é necessária maior ancoragem, seria vantajosa a escolha da alça posicionada
para distal (KANASHIRO e FANTINI, 2002).
Mediante diferentes ativações, a barra produz um conjunto de forças que se utiliza
para mover os molares nos três planos do espaço. Esses movimentos diferenciam-se em:
rotação, expansão ou contração (movimentos de 1ª ordem), inclinação mésio-distal, intrusão
(movimentos de 2ª ordem) e torque (movimento de 3ª ordem). Nos casos de extrações
superiores, se manipularmos a barra transpalatina de forma a girar os molares para distal,
teremos um elemento auxiliar de ancoragem do segmento posterior. Se os molares se
encontram em uma boa posição, quer dizer, sem nenhum tipo de rotação, bastará a colocação
de uma barra transpalatina passiva que seja capaz de conservar a posição desses dentes e
aumentar sua ancoragem. O efeito deve-se a, ainda que esteja passiva, à sua rigidez, que
impede a rotação dos molares para mesial e, assim, inibe-se esse primeiro passo da perda de
ancoragem (FANTINI, KANASHIRO e PEREIRA, 2002; GREGORET, 2005; KANASHIRO
e FANTINI, 2002).
As barras transpalatinas são indicadas em várias fases do tratamento ortodôntico, com
ou sem extrações de dentes, para auxiliar a ancoragem (uso passivo), realizar e/ou
potencializar certos movimentos dentários (uso ativo) ou contribuir para o controle ortopédico
de crescimento maxilar. A utilização da barra transpalatina passiva tem como objetivo
principal preservar a ancoragem dos molares, evitando-se a mesialização dos mesmos, em
casos de extrações de pré-molares. Este dispositivo atua impedindo a rotação mésio-palatina
das coroas, movimento este que constitui boa parte do deslocamento envolvido na perda de
ancoragem; mantém a distância transversal, fazendo com que os dentes encontrem a cortical
vestibular do processo alveolar ao tentar mesializar; além de unir dois dentes homólogos,
reforçando, assim, a ancoragem. Outras indicações do uso passivo da barra transpalatina são o
controle de torque e da rotação dos molares, decorrentes do uso de tração extrabucal, e a
manutenção da dimensão transversal durante o uso de elásticos de classe III ou após a
disjunção palatina (FIORELLI, MELSEN e GIORGETTI, 1990).
29
Para alguns autores, no caso de utilização passiva das barras transpalatinas, deve-se
preferir um sistema rígido, com fio metálico de alto módulo de elasticidade e sem a alça
intermediária, pois esta aumentaria a flexibilidade do conjunto (FIORELLI, MELSEN e
GIORGETTI, 1990). Deve ser confeccionada com cuidado para que nenhuma ativação seja
transmitida aos dentes, uma vez que, em função do elevado coeficiente de carga/deflexão do
sistema, um erro mínimo na sua confecção poderá criar resultantes de forças e momentos com
movimento dentário indesejável (FIORELLI, MELSEN e GIORGETTI, 1990; PANHÓCA e
LIMA, 1994).
As principais aplicações da barra transpalatina são: correção da rotação e da inclinação
dos molares; correção da inclinação dos molares (sentido mesiodistal); distalização dos
molares (associado à um sistema de ancoragem); auxiliar de ancoragem; controle de erupção
dos primeiros molares - intrusão relativa; expansão ou contração do segmento posterior
superior; controle de torque dos molares. Uma vez bem posicionados, os molares podem ser
eficazmente estabilizados com a utilização da barra transpalatina ajustada de forma passiva.
Esta unidade de ancoragem oferece uma capacidade moderada podendo ser utilizada na
maioria dos casos com extração para evitar a rotação, quando se procede a retração com
cadeias elastoméricas apoiadas sobre os molares (RAMOS e SAKIMA, 2000). A barra
transpalatina também pode ser utilizada como mantenedora de espaço nos casos de perda
precoce dos segundos molares decíduos (RAMOS e SAKIMA, 2000).
Bobak e colaboradores (1997) utilizaram o método do elemento finito para análise dos
efeitos da barra transpalatina sobre o stresse periodontal dos molares que estiveram sobre a
ação de forças de retração. Para avaliar a diferença entre as normas de stresse, submeteram o
modelo à força ortodôntica com e sem a barra transpalatina. Observaram alterações nas
superfícies radiculares, ligamento periodontal e osso alveolar, bem como o deslocamento
dentário, tanto nos casos com e sem a barra transpalatina. Os resultados revelaram diferenças
nas posições dos molares, menores do que 1%, na presença da barra transpalatina. As
modificações ósseas confirmaram a capacidade desta em controlar a rotação molar, contudo
sem nenhum efeito sobre a inclinação mesial desses dentes. O resultado final mostrou a
inabilidade do arco transpalatino em implementar a ancoragem ortodôntica pela modificação
do estresse periodontal.
Anic, Slaj e Muretic (1998) apud Werneck (2004) estudaram a capacidade de
ancoragem posterior dentária utilizando o straight-wire após as exodontias de pré-molares, e o
aparelho transpalatal de Gosgharian (barra transpalatina) como reforço de ancoragem. Todos
os experimentos foram registrados por vídeo-câmera e o sinal análogo foi digitado e salvo em
30
microcomputador. A animação computadorizada visualizou a direção e a quantidade de
movimento dentário. Significante perda de ancoragem foi encontrada (no controle
experimental), quando molares e pré-molares foram reforçados. Nenhuma diferença
significante foi encontrada entre as Barras Transpalatinas ativas e não ativas.
Werneck (2004) avaliou cefalometricamente o posicionamento dental superior, após a
distalização dos caninos, empregando a barra transpalatina fixa como elemento de ancoragem
posterior. A pesquisa envolveu a avaliação de telerradiografias em norma lateral de 58 adultos
brasileiros, divididos em grupos segundo o padrão facial. A partir da análise cefalométrica, foi
avaliado o grau de movimentação dos primeiros molares permanentes superiores no sentido
horizontal após a fase de retração dos caninos superiores. Concluiu que existe perda de
ancoragem molar média de 1,5 mm (segundo 6-PTV) para todos os grupos pesquisados.
Bokas e Woods (2006) avaliaram a perda de ancoragem dos molares ocorrida após a
retração dos caninos superiores com dois métodos (molas de NiTi e elásticos em cadeia) em
12 pacientes que sofreram extração de pré-molares. Foi instalada barra transpalatina em todos
os pacientes. As reconsultas ocorreram a cada 28 dias. Para avaliação da perda de ancoragem,
os autores utilizaram o ponto mais mesial dos molares superiores e as extremidades mediais
das rugas palatinas como pontos de referência. Os resultados mostraram perda de ancoragem
não estatisticamente significante, sendo de 0,46 mm/mês para as molas de NiTi e de 0,45
mm/mês para os elásticos em cadeia. Estes valores de perda de ancoragem correspondem de
1/4 a 1/3 da taxa mensal de fechamento do espaço, mesmo com a presença de barra
transpalatina.
Moscardini (2007) avaliou comparativamente a eficiência de dois meios de
ancoragem: o aparelho extrabucal,e a barra transpalatina, utilizando uma amostra composta
por 33 pacientes. Os resultados obtidos com este estudo demonstraram que não houve
diferença significante entre o aparelho extrabucal,e a barra transpalatina no que diz respeito à
movimentação mesial dos primeiros molares superiores, tendo em vista que ambos
dispositivos permitiram uma magnitude semelhante de movimento, considerada aceitável, não
desabonando sua eficiência no controle de ancoragem. Ambos se mostraram eficientes.
Entretanto, sob o ponto de vista de inclinação mesial da coroa dos primeiros molares
superiores, ou seja, no aspecto qualitativo da perda de ancoragem, o AEB se mostrou mais
eficiente que a BTP, proporcionando uma menor magnitude deste movimento. O autor
concluiu que, apesar de serem bons dispositivos auxiliares de ancoragem, quantitativamente,
ambos permitiram uma migração mesial dos molares de, aproximadamente, 2,3mm, assim
31
como, uma inclinação mesial da coroa de 2,25 ± 0,849⁰ quando utilizado o AEB como meio
auxiliar de ancoragem e de 2,97 ± 0,670⁰ quando utilizada a BTP.
Em um estudo realizado por Feldmann e Bondemark (2008) com 120 pacientes, foi
avaliada a capacidade de ancoragem durante o fechamento de espaço com uso da barra
transpalatina, constatando 1,0mm de perda de ancoragem.
A barra transpalatina, atualmente, é um dispositivo de eleição na prática ortodôntica
por ser um aparelho versátil, de fácil confecção e manuseio, com possibilidade de controle
tridimensional e variedade de opções mecânicas, além de ser de baixo custo (RAMOS e
SAKIMA, 2000; VEDOVELO FILHO, 2004; MOSCARDINI, 2007).
O problema mais comum relacionado à barra transpalatina é a irritação do tecido mole.
Às vezes, a barra pode incrustar-se na mucosa palatina, que só se regenera após a remoção do
aparelho. Na língua, é comum ver a marca do aparelho, porém, é assintomático (VEDOVELO
FILHO, 2004).
O
desprendimento
da
barra
transpalatina
poderá
ocasionar
intercorrências
desagradáveis como a deglutição, que implicará na monitoração radiográfica até ser
eliminada. Como outra intercorrência menos grave e mais freqüente, poderá haver lesão da
mucosa gengival próxima ao tubo lingual (RAMOS e SAKIMA, 2000).
Em suma, a barra transpalatina facilita o tratamento ortodôntico nos casos indicados,
reforçando a ancoragem, porém o Ortodontista deve conhecer seu mecanismo de ação antes
de fazer uso do mesmo (VEDOVELO FILHO, 2004).
2.7 BOTÃO DE NANCE
O botão de Nance consiste em um aparelho formado por um fio redondo com calibre
de, aproximadamente, 0,9 ou 1,0mm, soldado às bandas cimentadas aos dentes molares
superiores e que, ao invés de contornar a superfície palatina dos dentes superiores, contorna o
palato sem tocar os tecidos e se apóia na região mediana. Na região de contato, mais ou
menos um centímetro atrás dos incisivos superiores, coloca-se um apoio de resina acrílica de,
aproximadamente, um centímetro de diâmetro para aumentar a área de apoio e não ferir a
mucosa do paciente. É importante salientar que o botão de resina (apoio) não deve ficar
comprimindo os tecidos do palato, mas deve, sim, apenas tocar o palato, permitindo uma boa
higienização do local de contato e, assim, evitar possíveis irritações dos tecidos abaixo do
botão de acrílico (GREGORET, 2005).
32
Renfroe (1956) Apud MORESCA (2001) esclareceu que o apoio maxilar é conhecido
como botão de Nance, pois foi desenvolvido por Hayes Nance da Califórnia.
O botão de Nance pode ser fixo ou semi-fixo, embora o uso do Botão de Nance semifixo seja bastante limitado e de pouco interesse para o profissional. A sua maior vantagem
estaria na possibilidade de conseguirmos um melhor controle de higienização da mucosa
palatina abaixo do botão de apoio (HISTER, BASILE e BERTHOLD, 1994).
A confecção do botão de Nance deve se iniciar pela seleção das bandas e sua
adaptação aos dentes de suporte. Posteriormente, as bandas serão transferidas para sua exata
posição na moldagem. Após isso, o modelo é vazado e, com um fio de calibre entre 0,9mm e
1,0mm, é contornado ao longo da superfície disto-lingual da banda do primeiro molar até a
área do palato anterior. O fio deve passar ao longo do terço gengival da banda, seguir um ou
dois milímetros acima da margem gengival dos dentes posteriores, sem tocar a mucosa do
palato. Na porção anterior, próximo à região de canino, dobra-se o fio em direção à sutura
palatina. Na região da sutura, faz-se pequenas dobras no fio ganhando retenção para o botão
de acrílico que, posteriormente, será confeccionado nesta região. Repete-se a operação do
lado oposto. O arco é fixado com cera fundida na posição correta. Posteriormente, é colocado
gesso na região anterior, cobrindo a cera e permitindo a soldagem do arco às bandas com
solda de prata na porção desejada. Depois da soldagem, é removido o gesso e a cera,
permitindo, desta maneira, que seja confeccionado um “botão” de resina acrílica, que deve
envolver o fio e tocar o palato, tendo aproximadamente um centímetro de diâmetro (HISTER,
BASILE e BERTHOLD, 1994).
Durante a confecção, é preciso grande atenção e cuidado no momento da transferência
das bandas dos dentes para suas respectivas posições na moldagem. Esse correto
posicionamento é fundamental para a perfeita confecção do aparelho. Caso haja problemas de
posicionamento, a moldagem deverá ser repetida, proporcionando perda de tempo (HISTER,
BASILE e BERTHOLD, 1994).
Após verificarmos se o botão de Nance está perfeitamente adaptado ao paciente, devese proceder à cimentação das bandas nos dentes escolhidos para sustentar o aparelho.
Atualmente, o material mais recomendado para a cimentação das bandas é o cimento de
ionômero de vidro, que apresenta uma boa adesão à superfície do dente e, também, ao metal
da banda, além de liberar fluoretos (HISTER, BASILE e BERTHOLD, 1994).
Em 2001, Moresca realizou uma pesquisa onde foi avaliado cefalometricamente os
efeitos do aparelho extrabucal e do botão de Nance como recursos de ancoragem associados à
técnica MBT durante a fase de nivelamento. Foi utilizada uma amostra de 23 pacientes (10 do
33
sexo feminino e 13 do sexo masculino), com dentição permanente, idade média de 15 anos e 5
meses e com má oclusão de Classe II, divisão 1. O tratamento ortodôntico foi realizado com
extrações dos primeiros pré-molares. A amostra foi dividida em dois grupos: grupo I – 11
pacientes, nos quais foi utilizado o AEB do tipo IHG (500 a 700g); e grupo II – 12 pacientes,
nos quais o sistema de ancoragem adotado foi o botão de Nance fixado às bandas dos
primeiros molares. No sentido horizontal, os primeiros molares superiores permaneceram
estáveis no grupo I e houve perda de ancoragem estatisticamente significante no grupo II,
onde foi observada mesialização dos primeiros molares superiores. Em dois pacientes, essa
mesialização foi menor do que 0,5mm, em um paciente esteve entre 0,5 a 1,0mm, em quatro
deles a perda de ancoragem ficou entre 1,0 a 1,5mm, em outros quatro esteve entre 1,5 e
2,0mm e em um paciente foi maior que 2,0mm.
Segundo Moresca (2001), dois fatores podem ter contribuído para a perda de
ancoragem com a utilização do botão de Nance. Uma pequena alteração da inclinação dos
primeiros molares superiores pode ter desestabilizado o botão de Nance e este dispositivo não
ofereceu resistência suficiente.
Arantes (2009) comparou, por meio de telerradiografias, panorâmicas e modelos, a
perda de ancoragem após a retração inicial de caninos superiores entre dois grupos. Foram
selecionados 18 pacientes, divididos em dois grupos aleatórios de 9 indivíduos cada um (A e
B). O grupo A utilizou o minimplante enquanto o grupo B utilizou o botão de Nance. Para
todos os pacientes, foram realizadas duas telerradiografias (T1 e T2), duas panorâmicas (P1 e
P2) e dois modelos (M1 e M2). Os primeiros exames complementares foram realizados ao
início e o outro ao final da retração inicial de canino. Ao medir e comparar em
telerradiografias, panorâmicas e modelos a perda de ancoragem dos molares após a retração
inicial de canino, utilizando-se dois sistemas de ancoragem distintos (minimplante e botão de
Nance), pôde-se observar a inexistência de diferença estatisticamente significante entre os
dois grupos.
Segundo o autor, embora estes resultados sejam estatisticamente insignificantes, tornase importante ressaltar que o grupo que utilizou minimplantes perdeu menos ancoragem,
quando comparado ao grupo que utilizou o botão de Nance. Pode-se avaliar, nos resultados
cefalométricos, que a perda de ancoragem do grupo que utilizou botão de Nance variou entre
2,9 mm e 3,98 mm, enquanto que a do grupo de minimplantes variou entre 1,03 mm e 1,54
mm. Essa diferença numérica torna-se extremamente importante clinicamente quando se
necessita de uma ancoragem absoluta. Nos resultados encontrados neste trabalho, observou-se
uma perda de ancoragem, em média, de 2, 85 mm no lado direito e 2,73 mm no lado esquerdo
34
para o grupo que utilizou o botão de Nance, embora o lado esquerdo não tenha mostrado
diferença estatisticamente significante.
As principais indicações do botão de Nance são: (1) a manutenção do espaço em casos
de perda precoce dos dentes decíduos posteriores superiores, evitando a mesialização dos
molares permanentes e a conseqüente perda de espaço para a erupção dos pré-molares e
caninos permanentes da arcada superior; (2) contenção na preservação do espaço em casos
onde foram efetuados movimentos de distalização dos primeiros molares superiores e (3)
reforço de ancoragem (HISTER, BASILE e BERTHOLD, 1994).
O botão de Nance tem sido muito utilizado para aumentar a ancoragem dos molares
nos casos de extrações. O botão, mediante a pressão lingual que recebe, controla o movimento
de inclinação do molar para distal. Para aumentar sua efetividade, é recomendável que a
superfície do botão seja a mais extensa possível (GREGORET, 2005).
Manter a forma do arco, manter o espaço presente para erupção dos dentes
permanentes, manter o perímetro do arco, evitando o movimento mesial dos primeiros
molares permanentes e aumentar a ancoragem são objetivos esperados com o uso do Botão de
Nance (HISTER, BASILE e BERTHOLD, 1994).
O botão de Nance proporciona as seguintes vantagens: uso constante do aparelho;
não são necessários ajustes periódicos; redução da possibilidade de perda do aparelho, pois o
paciente não consegue fazer a remoção do mesmo; é um aparelho estético, pois não necessita
de arco vestibular; não necessita da colaboração do paciente para o uso do aparelho, o que é
muito favorável para o sucesso do tratamento; é um aparelho bem aceito pelo portador;
apenas dois dentes fixam o aparelho (HISTER, BASILE e BERTHOLD, 1994).
As principais desvantagens são dificuldade de higienização da mucosa abaixo do
botão de apoio e dificuldade de se fazer ajustes, caso haja alguma necessidade, ou até mesmo
de algum reparo no aparelho (HISTER, BASILE e BERTHOLD, 1994).
A higienização deverá ser feita pelo próprio paciente e/ou pelo profissional com o
fio ou fita dental com passa fio e, se possível, com jatos de água e ar. Este inconveniente faz
com que as visitas ao consultório sejam mais freqüentes.
Este trabalho buscou, através de uma revisão de literatura e relato de casos clínicos,
avaliar a eficiência de dois dispositivos intrabucais: a barra transpalatina e o botão de Nance,
como meios auxiliares de ancoragem dos primeiros molares superiores nos casos tratados
ortodonticamente com exodontias de pré-molares, onde se indicou retração total anterior e,
em uma primeira fase, a distalização dos caninos.
35
3 PROPOSIÇÃO
-Objetivo Geral:
O presente trabalho se propõe a avaliar a efetividade da barra transpalatina e do botão
de Nance como recursos de ancoragem.
-Objetivos Específicos:
1- Avaliar a efetividade da barra transpalatina e do botão de Nance como recursos de
ancoragem através de levantamento bibliográfico;
2- Avaliar a efetividade da barra transpalatina e do botão de Nance como recursos de
ancoragem através de relato de casos clínicos.
36
4 MATERIAL E MÉTODO
Foram pesquisadas, na literatura científica ortodôntica, as informações e constatações
mais atuais e relevantes acerca da eficiência e eficácia da barra transpalatina e do botão de
Nance como recursos de ancoragem. Além disso, serão relatados 03 casos clínicos tratados no
Curso de Especialização em Ortodontia do Instituto Agenor Paiva de Pós-graduação em áreas
médicas (IAPPEM), cujos pacientes utilizaram esses recursos de ancoragem.
Alguns critérios foram observados para a seleção dos pacientes, ou seja, os indivíduos
deveriam apresentar inicialmente: má oclusão de Classe I de Angle com biprotrusão; ausência
de apinhamento de incisivos e caninos (sem necessidade de retração inicial de canino), idade
superior a 18 anos; presença de todos os dentes permanentes (até segundo molar), cujos
respectivos planos de tratamento contemplassem a necessidade de extrações dos primeiros
pré-molares superiores, retração total anterior e ancoragem máxima.
Dentre os pacientes selecionados, um fez uso da barra transpalatina (Figura 1) e os
outros dois utilizaram botão de Nance (Figura 2). O botão de Nance foi confeccionado com
fio de aço de 0,9 mm, soldado na face palatina das bandas dos primeiros molares superiores, e
o botão de acrílico foi apoiado na curvatura anterior do palato. Já a barra transpalatina, foi
confeccionada com fio de aço de 0,9 mm, contornando o palato, afastado do mesmo de 1,5 a 2
milímetros e soldada na face palatina das bandas dos primeiros molares superiores. Ambos os
meios de ancoragem foram instalados no início do tratamento ortodôntico em todos os
pacientes selecionados
Figura 1-Barra transpalatina
Figura 2- Botão de Nance
A documentação inicial para diagnóstico foi composta de fotografias intra e
extrabucais, modelos de gesso, telerradiografia de perfil, radiografia panorâmica, além do
exame clínico-anamnésico. Ao final da retração de caninos superiores, foram solicitados
novos modelos de gesso e telerradiografia de perfil dos pacientes selecionados
37
Os pacientes receberam aparelhagem fixa vestibular com a utilização de bráquetes
Morelli ® prescrição Roth, slot 0,022”, inclusive com os segundos molares incluídos na
aparatologia através de bandas metálicas e tubos simples. Os dentes foram alinhados e
nivelados com uma seqüência progressiva de fios, desde o fio NiTi 0,014”, passando pelos
fios NiTi 0,016”, CrNi 0,016”, CrNi 0,018”, CrNi 0,020” e CrNi 0,019”x0,025”. Após a
utilização do arco CrNi 0,020”, os pacientes foram encaminhados para exodontia dos
primeiros pré-molares superiores. Em seguida, foi instalado o arco CrNi 0,019”x 0,025”. Na
sessão seguinte, foi iniciada a retração de caninos através da mecânica de deslizamento com
elástico em cadeia nas aletas distais dos caninos e fio de amarrilho 0,25mm nas aletas mesiais.
Nessa ocasião, os segundos molares foram conjugados aos primeiros molares e aos segundos
pré-molares com fio de amarrilho 0,25mm. O mesmo lote e marca (Morelli ®) do fio de
amarrilho e do elástico em cadeia foi usado do início ao fim do tratamento em todos os
pacientes . Foi empregada 150g de força de cada lado, medida com auxílio de um
dinamômetro (Figura 3), e o paciente retornou para ativação a cada 30 dias, até a conclusão da
retração de caninos.
Figura 3: Dinamômetro
A eficiência dos sistemas de ancoragem utilizados foi avaliada pelo nível de
imobilidade obtido no primeiro molar superior após finalizada a retração de caninos. Quanto
maior a imobilidade do primeiro molar superior, maior a capacidade do sistema de ancoragem
em neutralizar os efeitos colaterais proveniente das forças de reação. Para isso, foram
utilizados métodos clínicos e cefalométricos.
O Método Clínico consistiu na avaliação de modelos pela distância linear do ponto
mais mesial dos primeiros molares superiores até a extremidade lateral da terceira ruga
palatina (Figura 4) (ALMEIDA et al., 1995; BAILEY, ESMAILNEJAD e ALMEIDA, 1996)
antes do início do processo da retração e após finalizada a retração de caninos. Para tanto, os
pontos de referência foram marcados cuidadosamente com grafite 0,5 mm e as medidas foram
38
tomadas com as pontas internas do paquímetro digital. Novamente, após 7 dias, as medidas
dos modelos foram repetidas a fim de verificar a confiabilidade das mesmas.
O Método Cefalométrico foi realizado através de comparações dos traçados
cefalométricos obtidos a partir de telerradiografias laterais padronizadas, obtidas antes do
início do processo da retração e após finalizada a retração de caninos. Estes traçados foram
realizados em uma sala escura, na mesma hora do dia, sobre um negatoscópio (que será a
única fonte de luz) para facilitar a visualização e a evidência das estruturas, e por um mesmo
observador, que foi calibrado, realizando o mesmo traçado duas vezes com um intervalo de 15
dias.
Figura 4- Pontos de referência utilizados para medir a perda de ancoragem dos primeiros
molares superiores.
Baseado no trabalho de Moscardini (2007), foi utilizada a linha PtV (pterigóidea
vertical) que, segundo Ricketts, representa o limite posterior da maxila. O limite anterior foi o
ponto que corresponde ao limite anterior da junção amelocementária do primeiro molar
superior permanente. No plano palatino foi medida, em milímetros, a distância entre os pontos
P e I. O ponto P representou a intersecção da linha PtV com o plano palatino e o ponto I, a
projeção ortogonal do limite anterior da junção amelocementária do primeiro molar superior
permanente no plano palatino. A variação determinou a eficiência da ancoragem. Estabeleceuse a letra X como sendo o valor da medida inicial e X‟ como sendo a final (Figura 5).
39
Figura 5- Ilustração demonstrando os pontos
P e I e as medidas X e X’ (MOSCARDINI, 2007).
Cabe ressaltar que, devido à sobreposição de imagem nas radiografias, o molar
avaliado será sempre aquele que se mostrar em uma posição mais mesial em relação ao outro.
40
5 RELATO DE CASO
De acordo com a proposta estabelecida por este trabalho, foram medidas as grandezas
do método cefalométrico e do método clínico antes do início do processo da retração e após
finalizada a retração de caninos. As medidas obtidas para o método cefalométrico estão
apresentadas na Tabela 1 e as medidas obtidas para o método clínico estão apresentadas na
Tabela 2. As diferenças que quantificam a perda de ancoragem estão apresentadas nas Tabelas
3 e 4.
Os casos clínicos seguiram os critérios de seleção e tratamento já estabelecidos
anteriormente para todos os três pacientes.
5.1 CASO CLÍNICO I
Paciente do gênero masculino, V.H.S., 22 anos de idade, melanoderma, Classe I,
biprotrusão, tipo facial mesocefálico, simétrico, terços faciais proporcionais, selamento labial
ausente, perfil convexo, terços faciais proporcionais, região malar e paranasal normais, ângulo
nasolabial agudo, linha queixo-pescoço normal, padrão facial I. Neste caso, foi utilizado como
recurso de ancoragem a barra transpalatina (Figuras 6 a 12).
Figura 6: Fotografias extrabucais do paciente V.H.S. ao início do tratamento.
41
Figura 7: Telerradiografia de perfil do paciente
V.H.S. ao início do tratamento.
Figura 8: Fotografias intrabucais laterais (direita e esquerda) do
paciente V.H.S. ao início do tratamento.
Figura 9: Fotografias intrabucais laterais (direita e esquerda) do
paciente V.H.S. durante o tratamento
42
Figura 10: Fotografia oclusal superior
do paciente V.H.S. durante o tratamento.
Figura 11: Fotografias intrabucais laterais (direita e esquerda) do
paciente V.H.S. após a retração de caninos.
Figura 12: Telerradiografia de perfil do paciente
V.H.S. após a retração de caninos.
43
5.2 CASO CLÍNICO II
Paciente do gênero feminino, L. M. M., 26 anos de idade, melanoderma, Classe I,
biprotrusão, tipo facial mesocefálico, simétrico, terços faciais proporcionais, selamento labial
normal, perfil convexo, terços faciais proporcionais, região malar e paranasal normais, ângulo
nasolabial agudo, linha queixo-pescoço normal, padrão facial I. Neste caso, foi utilizado como
recurso de ancoragem, o botão de Nance (Figuras 13 a 18).
Figura 13: Fotografias extrabucais da paciente L.M.M. ao início do tratamento.
Figura 14: Telerradiografia de perfil da
paciente L.M.M ao início do tratamento.
44
Figura 15: Fotografias intrabucais laterais (direita e esquerda) da
paciente L.M.M. ao início do tratamento.
Figura 16: Fotografia oclusal superior da
paciente L.M.M. durante o tratamento.
Figura 17: Fotografias intrabucais laterais (direita e esquerda) da
paciente L.M.M. após a retração de caninos.
45
Figura 18: Telerradiografia de perfil da
paciente L.M.M. após a retração de caninos.
5.3 CASO CLÍNICO III
Paciente do gênero feminino, M. C. B., 30 anos de idade, melanoderma, Classe I,
biprotrusão,tipo facial mesocefálico, simétrica, terços faciais proporcionais, selamento labial
normal, perfil convexo, terços faciais proporcionais, região malar e paranasal normais, ângulo
nasolabial agudo, linha queixo-pescoço normal,padrão facial I. Fez uso do botão de Nance, e
por motivo de viagem, não foi concluída a retração total dos caninos (Figuras 19 a 24).
Figura 19: Fotografias extrabucais da paciente M.C.B. ao início do tratamento.
46
Figura 20: Telerradiografia de perfil do
paciente M.C.B. ao início do tratamento.
Figura 21: Fotografias intrabucais laterais (direita e esquerda) da paciente
M.C.B. ao início do tratamento.
Figura 22: Fotografias intrabucais laterais (direita e esquerda) da
paciente M.C.B. durante o tratamento.
47
Figura 23: Fotografia oclusal superior da
paciente M.C.B. durante o tratamento
Figura 24: Fotografias intrabucais laterais (direita e esquerda) da paciente
M.C.B. após a retração de caninos.
Figura 24: Telerradiografia de perfil da
paciente M.C.B. após a retração de caninos.
48
Tabela 1: Medidas realizadas na análise cefalométrica das distâncias, em milímetros, do ponto P ao ponto
I, antes do início do processo da retração e após finalizada a retração de caninos.
Paciente
Inicial (X)
Final (X‟)
V. H. S.
43
44
L. M. M.
34
35,5
M. C. B.
38,5
41
Tabela 2: Medidas realizadas na análise clínica (modelos) das distâncias, em milímetros, do ponto mais
mesial dos primeiros molares superiores até a extremidade lateral da terceira ruga palatina, antes do
início do processo da retração e após finalizada a retração de caninos. Lados direito (D) e esquerdo (E).
Paciente
Inicial
Final
D/E
D/E
V. H. S.
14,3/14,04
12,68/12,88
L. M. M.
11,77/11,01
11,1/10,26
M. C. B.
14,33/16,3
12,53/13,5
Tabela 3: Diferenças entre os valores medidos no método cefalométrico, determinando a perda de
ancoragem, em milímetros.
Paciente
Diferença
V. H. S.
1,0
L. M. M.
1,5
M. C. B.
2,5
Tabela 4: Diferenças entre os valores medidos no método clínico (modelos), determinando a perda de
ancoragem, em milímetros. Lados direito (D) e esquerdo (E).
Paciente
Inicial
D/E
V. H. S.
1,62/1,16
L. M. M.
0,67/0,75
M. C. B.
1,8/2,27
49
6 DISCUSSÃO
Diante do exposto o presente trabalho propôs–se a levantar os dados mais atuais e
relevantes desses recursos de ancoragem utilizados rotineiramente na Ortodontia, bem como
apresentar casos clínicos de forma a demonstrar sua eficiência e eficácia frente aos objetivos
de ancoragem.
Com este propósito, além de medidas cefalométricas, optou-se pela utilização da
extremidade lateral da terceira ruga palatina para avaliar a diferença na quantidade de perda
de ancoragem (GIOLLO, 2007).
Almeida e colaboradores (1995) realizaram estudo para verificar a estabilidade das
rugas palatinas durante o crescimento normal e, também, as possíveis alterações de posição
nessa região, causadas pelos uso do aparelho Extrabucal e de aparelhos funcionais. Os
modelos de gesso do pré e pós-tratamento foram examinados e comparados, avaliando-se as
extremidades mediais e laterais da primeira, segunda e terceira ruga, tanto do lado direito
quanto no esquerdo. Os resultados dos autores sugerem que os pontos de referência mediais
das rugas palatinas parecem ser pontos confiáveis e estáveis para a análise do movimento
dentário, tanto no plano transversal quanto no ântero-posterior.
Bailey, Esmailnejad e Almeida (1996) buscaram determinar se as rugosidades
palatinas eram afetadas pela terapia ortodôntica. Para tal avaliação, os autores marcaram os
pontos mediais e laterais das três rugas palatinas nos modelos de gesso iniciais e finais
simultaneamente. Como conclusão do estudo, os autores afirmam que o ponto lateral e medial
da terceira ruga palatina parece ser um local estável para a construção de pontos anatômicos
de referência para a análise longitudinal de modelos.
Tecnicamente, o pesquisador que se propuser a realizar um estudo semelhante, poderá
enfrentar certas dificuldades relativas à localização de pontos de referência na região das
rugas palatinas. A padronização das moldagens, a qualidade do material e o extremo cuidado
técnico no momento da tomada do registro, podem facilitar o momento de localização e
mensuração dos pontos de referência nos modelos de gesso. Por fim, o estudo acurado da
anatomia da região palatina em modelos de gesso, previamente ao momento das medições,
também pode ajudar o pesquisador nesta etapa sensível do estudo (GIOLLO, 2007).
No presente estudo, foi empregada 150g de força de cada lado para a retração dos
caninos. De acordo com Giollo (2007), a quantidade de força apropriada para uma
movimentação dentária de corpo, de um único dente, pode variar de acordo com a área
50
radicular. Para os caninos superiores, as forças podem variar entre 150 e 200 gramas e,
ocasionalmente, pode aumentar na fase final do fechamento dos espaços residuais.
Também se lançou mão da conjugação de primeiros e segundos molares e segundos
pré-molares superiores com amarrilho metálico como forma de aumentar o controle da perda
de ancoragem posterior. O amarrilho metálico utilizado era de calibre 0,25mm, trocado a cada
nova ativação, assim como, também, os elásticos em cadeia.
Segundo Proffit e Fields Jr. (2002), as técnicas para produzir a máxima retração
combinam duas abordagens possíveis. A primeira é o reforço da ancoragem posterior por
meios apropriados, como arcos de estabilização. A segunda abordagem envolve a diminuição
da tensão na ancoragem posterior, que inclui qualquer procedimento para eliminar o atrito do
sistema de retração como retrair os caninos separadamente.
O fechamento de espaço que requer preciso controle de ancoragem é mais difícil. Para
a ancoragem do Grupo A, ou ancoragem crítica posterior, as forças mesiais atuando nos
dentes posteriores podem ser minimizadas ou neutralizadas. Para uma perfeita manutenção da
ancoragem posterior, nenhuma força deve atuar nos dentes posteriores, apenas um sistema de
força resultando em uma translação anterior é desejado. Infelizmente, esse sistema de força
não pode ser alcançado com uma ancoragem dentária. De acordo com a terceira lei de
Newton, qualquer força atuando nos dentes anteriores deve ser contrária e igual às forças
opostas que atuam em algum lugar diferente, tipicamente nos dentes posteriores, cabeça ou
nuca (devido ao uso do aparelho extrabucal). Se a ancoragem intrabucal é usada, as forças e
os momentos devem estar presentes nos dentes posteriores (NANDA, KUHLBERG e URIBE,
2007).
Entretanto, o aparelho de ancoragem extrabucal não é, usualmente, uma alternativa
possível para alguns indivíduos. A utilização de meios que dependam dos cuidados e
cooperação dos pacientes pode constituir um problema latente para o tratamento ortodôntico
propriamente dito, tendo em vista a importância da ancoragem no contexto terapêutico
(MOSCARDINI, 2007). Assim, embora ele seja considerado efetivo, a ausência de estética e
a necessidade de colaboração do paciente estimulam a pesquisa por métodos de ancoragem
intrabucais (ARANTES, 2009).
Desse modo, o ortodontista deve maximizar todos os recursos disponíveis tais como a
inclusão e conjugação de segundos molares na unidade de ancoragem dental, bem como o uso
de dispositivos de ancoragem palatinos, como o aparelho de botão acrílico de Nance
(HUANG, KING e KAPILA, 2007).
51
No entanto, Moresca (2001) esclarece que ainda não se sabe, pela inexistência de
estudos clínicos, a quantidade de força mesial que o botão de Nance suporta nem o quanto de
ancoragem este dispositivo proporciona.
Por essas razões e pela utilização clínica da barra transpalatina e do botão de Nance de
forma indiscriminada, surgiu o interesse em relatar a perda de ancoragem relacionada a eles.
Neste trabalho, objetivando-se avaliar a perda de ancoragem dos primeiros molares
superiores permanentes após a retração de caninos, foram relatados três casos clínicos. O
paciente V. H. S fez uso da barra transpalatina e as pacientes L.M.M. e M.C.B. fizeram uso do
botão de Nance. A Tabela 1 mostra as medidas realizadas na análise cefalométrica das
distâncias, em milímetros, do ponto P ao ponto I (Figura 5), antes do início do processo da
retração e após finalizada a retração de caninos. Pode-se observar que houve perda de
ancoragem. Nas telerradiografias, foi verificada uma mesialização do molar de 1,0 mm no
paciente que fez uso da barra transpalatina e de 1,5mm e 2,5 mm nos pacientes que fizeram
uso do botão de Nance (Tabela 3).
A Tabela 2 mostra as medidas realizadas na análise clínica (modelos) das distâncias,
em milímetros, do ponto mais mesial dos primeiros molares superiores até a extremidade
lateral da terceira ruga palatina antes do início do processo da retração e após finalizada a
retração de caninos. Houve mesialização do molar de 1,62mm no lado direito e de 1,16mm do
lado esquerdo no paciente V.H.S. que fez uso da Barra Transpalatina, de 0,67mm lado direito
e de 0,75mm do lado esquerdo na paciente L.M.M. que fez uso do botão de Nance e de
1,8mm do lado direito e de 2,27mm do lado esquerdo na paciente M.C.B. que fez uso do
botão de Nance, caracterizando, assim, a perda de ancoragem (Tabela 4).
Assim, de acordo com o método cefalométrico, pudemos perceber que tanto o botão
de Nance quanto a barra transpalatina não foram capazes de manter a posição inicial dos
primeiros molares superiores, permitindo perda de ancoragem na primeira etapa do tratamento
ortodôntico.
Porém,
a
barra
transpalatina
demonstrou
um
melhor
desempenho,
proporcionando uma menor mesializaçào dos molares.
Ong e Woods (2001) Apud Werneck (2004), avaliando as alterações dimensionais
ocorridas nos arcos superiores seguinte às exodontias de primeiros ou segundos pré-molares a
partir de 71 casos (sem uso de dispositivos de ancoragem), observaram médias de movimento
dos primeiros molares para mesial, respectivamente, de 3,7 mm e 4,7 mm.
Estes valores demonstram que existe uma diferença significativa clinicamente, quando
comparados com a quantidade de mesialização dos molares superiores dos casos clínicos
52
apresentados, onde foram utilizados a barra transpalatina ou o botão de Nance, os quais
demonstraram movimentos menores que 2,5mm.
No presente trabalho, o paciente que utilizou a barra transpalatina perdeu menos
ancoragem quando comparado , através do método cefalométrico, com os pacientes que
utilizaram o botão de Nance. Talvez, essas diferenças possam ser estatisticamente
significantes quando houver um grupo maior de pacientes.
Já a paciente M.C.B., que não finalizou a retração de caninos por motivos citados
anteriormente e fez uso do botão de Nance, apresentou maior perda de ancoragem do que os
outros dois pacientes
Ainda descrevendo o movimento mésio-distal dos primeiros molares superiores pela
análise clínica dos modelos, as medidas também indicaram a mesialização destes dentes.
Demonstrando uma maior e uma menor perda de ancoragem com o uso do botão de Nance
nas pacientes M.C.B. e L.M.M., respectivamente.
Os resultados apresentados demonstram que a mecânica, a intensidade e o controle das
forças constituem condições de suma importância.
Barros (2004) cita cinco fatores responsáveis por uma maior ou menor ancoragem
requerida num tratamento ortodôntico: relação molar, idade do paciente, intensidade da
protrusão maxilar, ângulo de abertura mandibular, discrepância dental (cefalométrica e de
modelos) e curva de Spee.
Já alguns estudos citam outros fatores com capacidade de interagir na ancoragem,
divididos em primários (grau de apinhamento e mecânica utilizada) e fatores secundários
(idade, local da exodontia e sobressaliência). Ainda sugeriram que a incorporação dos
segundos molares na estratégia de ancoragem, retração com forças leves e uma mecânica com
menor atrito seriam mais efetivos do que a ancoragem convencional com aparelhos
extrabucais ou retração em massa dental (WERNECK, 2004).
Nota-se uma subjetividade na análise dos resultados, fazendo necessária uma
padronização da amostra com intuito de oferecer alicerces científicos para a utilização desses
recursos de ancoragem.
Segundo Moscardini (2007), a barra transpalatina, patenteada por Goshgariam, tem a
vantagem de ser um dispositivo que além de proporcionar o aumento de ancoragem, não pode
ser removido pelo próprio paciente.
Para Proffit e Fields Jr. (2002), um arco lingual com um botão de acrílico contra o
tecido palatal é mais eficaz do que uma Barra Transpalatina, mas, quando os primeiros
molares estão sendo estabilizados em um caso de extrações de pré-molares, isto não é,
53
necessariamente, verdadeiro. O efeito da barra transpalatina é, primeiramente, o de impedir os
molares de girarem mesialmente em torno de suas raízes palatinas e, secundariamente,
impedir a sua inclinação mesial. Para os autores, sendo uma barra transpalatina tão eficaz
quanto um botão de Nance para prevenir a rotação, uma estabilização aparentemente melhor
com o botão de Nance não vale o custo de uma irritação tecidual.
O botão de Nance e a barra transpalatina têm ancoragem satisfatória, mas nenhum
estabelece uma ancoragem completamente segura nas três dimensões (FELDMANN e
BONDEMARK, 2008).
A literatura é escassa no que tange a trabalhos comparativos entre os meios de
ancoragem como a barra transpalatina. Porém, muitos autores concordam que esse eficiente
recurso terapêutico seja usado isoladamente ou concomitantemente a outros dispositivos
ortodônticos, em casos onde existe necessidade de incremento de ancoragem para correta
finalização (MOSCARDINI, 2007).
Tais razões estimulam o desenvolvimento de pesquisas com metodologia padronizada,
saindo da fase do empirismo clínico. Desse modo, são necessários estudos que verifiquem a
efetividade da ancoragem da barra transpalatina e do botão de Nance.
54
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar da perda de ancoragem (do movimento mesial dos molares), variando de
0,67mm a 2,27mm no método clínico, e variando de 1,0mm a 2,5mm no método
cefalométrico, com o uso da barra transpalatina e do botão de Nance, estes dispositivos são de
suma importância no tratamento ortodôntico.
Acredita-se que a eficiência de qualquer recurso de ancoragem reside em sua correta
indicação, a qual deve ser baseada no diagnóstico, nos objetivos de tratamento, na
necessidade de ancoragem, na experiência do profissional e nas características psicológicas do
paciente.
Em face à escassez de pesquisas nesta área, sugere-se a continuação deste trabalho
para se conhecer os efeitos dos recursos de ancoragem nas demais fases do tratamento
ortodôntico.
55
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, M.A.; PHILLIPS, C.; KULA, K.; TULLOCH, C. Stability of the palatal
rugae as landmarks for analysis of dental casts. Angle Orthod, Appleton, v.65, n.1, p.4348, feb.1995.
ALVES, F. A. Ancoragem Recíproca. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia
Maxilar, São Paulo, v. 1, n 4, p. 7-11, jul/ago. 1996.
ANGLE, E. H. Classification of Malocclusion. Dental cosmos, Philadelphia, v. 41, n 3,
p. 248-264, 1899.
ARANTES, F. M. Minimplante e botão lingual como ancoragem para retração inicial
de caninos superiores: estudo prospectivo. 2009. 117p. Tese (Doutorado em
Ortodontia) – Universidade do Estado de São Paulo, Araçatuba - SP.
AZENHA, C; MACLUF FILHO, E. Tipos de Aparelhos. In:___ Protocolos em
Ortodontia: diagnóstico, planejamento e mecânica. 1. ed. São Paulo: Napoleão, 2008.
cap. 10, p. 244-266.
BAILEY, L. T.; ESMAILNEJAD, A.; ALMEIDA, M. A. Stability of the palatal rugae as
landmarks for analysis of dental casts in extraction and nonextraction cases. Angle
Orthod, Appleton, v. 66, n. 1, p. 73-78, Jan. 1996.
BARROS, C. C. Ancoragem. In: VELLINI-FERREIRA, F. Diagnóstico e Planejamento
Clínico. 6. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2004. cap. 19, p. 399-425.
BENNET, J. C.; MC LAUGHLIN, R. P. As mecânicas do tratamento ortodôntico e o
aparelho pré ajustado. 1. ed. São Paulo: Artes médicas, 1997. cap. 7. 265p.
BENNETT, J. C.; MC LAUGHLIN, R. P. Controlled space closure with a preadjusted
appliance system. J Clin Orthod, Boulder, v. 14, n. 4, p. 251-260, Apr. 1990.
BISHARA, S.E. Ortodontia. São Paulo: Santos. 1. ed. v. 12, 2004. cap. 20. 593p.
BOBAK V.; CHRISTIANSEN R.L.; HOLLISTER S.J.; KOHN D.H. Stress-related molar
responses to the transpalatal arch finite element analysis. Am J Orthod Dentofac
Orthop, St. Louis, v. 112, n. 5, p. 512-518, Dec. 1997.
BOKAS, J.; WOODS, M. A clinical comparison between nickel titanium springs and
elastomeric chains. Aust Orthod J, Brisbane, v.22, n.1, p.39-46, May 2006.
BRAGA, C.P; HOFFELDER, L. B.; MARCHIORO, E. M.; BERTHOLD, T. B.
Ancoragem Ortodôntica. Revista Odonto Ciência, São Paulo, v. 17, n. 38, p. 380-388,
out./dez. 2002.
BRAGA, C.P; HOFFELDER, L. B.; LIMA, E. M.; RIZZATO, S. M. D. Retração de
Caninos. Ortodontia Gaúcha, Porto Alegre, v. 7, n 1, p. 55-64, jan./jun. 2003.
56
CELENZA, F.; HOCHMAN, M. N. Absolute anchorage in orthodontics: direct and
indirect implant - assisted modalities. J Clin Orthod, Boulder, v. 34, n. 7, p 397 - 402,
Jul. 2000.
FANTINI, S. M.; KANASHIRO, L. K.; PEREIRA, M. F. S. M. Barra Transpalatina no
Tratamento Ortodôntico: Parte II. Ortodontia, São Paulo, v. 35, p. 79-87, out./nov./dez.
2002.
FELDMANN, I.; BONDEMARK, L. Anchorage capacity of osseointegrated and
conventional anchorage systems: A randomized controlled trial. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 133, n 3, p. 19-28, Mar. 2008.
FERREIRA, A. F. M. Avaliação Das Formas De Ancoragem Utilizadas Em
Ortodontia Em Casos Com Exodontia. 2007; 36p. Monografia (Especializaçào em
Ortodontia)- Instituto de Ensino e Pesquisa de Cruzeiro.
FIORELLI, G; MELSEN, B; GIORGETTI, R Fondamenti di biomeccanica nell‟uso della
barra transpalatale e dell‟arco linguale. Mondo Ortod, v.15, n.6, p.625-637, nov./dec,
1990.
GIOLLO, L. D. Retração De Caninos Superiores com Dois Tipos De Elásticos Em
Cadeia. 2007; 84p. Tese (Mestrado em Ortodontia e Ortopedia Facial)- Faculdade de
Odontologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre.
GOSHGARIAN, R. A., Orthodontic palatal arch wires. United states government patent
office, 1972.
GREGORET, J. Segunda Fase. In:____ O Tratamento Ortodôntico com Arco Reto. 1.
ed. Ribeirão Preto: Tota, 2005. cap. 3, p. 108-192.
GREGORET, J. Aparatologia auxiliar. In: ____ O Tratamento Ortodôntico com Arco
Reto. 1. ed. Ribeirão Preto: Tota, 2005. cap. 5, p. 247-310.
HISTER, M. L.; BASILE, P. G. S.; BERTHOLD, T. B. Arco Lingual e Botão de Nance.
Revista Odonto Ciência, Porto Alegre, v.9, n. 17, p. 109-128, jun. 1994.
HOSHINA, F. T.; RAMOS, A. L. Comparação entre dois modelos de barras palatinas
quanto ao nível de força liberada. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2, p.
51-58, abr./maio 2006.
HUANG, J. C.; KING, G.; KAPILA, S. Mecanismos Biológicos no Movimento Dentário
Ortodôntico. In: NANDA, R. Estratégias Biomecânicas e Estéticas na Clínica
Ortodôntica. 1. ed. São Paulo: Santos, 2007. cap. 2, p. 17-37.
INTERLANDI, S. Nivelamento. In:____ Ortodontia- Mecânica do arco de cantoIntrodução à técnica. 1. ed. São Paulo: Sarvier, 1986. cap 6, p. 43-65.
KANASHIRO, L. K.; FANTINI, S. M. Barra Transpalatina no Tratamento Ortodôntico:
Parte I. Ortodontia, São Paulo, v. 35, n. 2, p. 161-170, abr/jun. 2002.
57
KELES, N. E.; KELES, A.; NANDA, R. Ancoragem ortodôntica e Implantes. In:
NANDA, R. Estratégias Biomecânicas e Estéticas na Clínica Ortodôntica. São Paulo:
Santos, 2007. cap. 14, p. 278-294.
MC LAUGHLIN, R. P.; BENNETT, J. C.; TREVISI, H. J. Fechamento de espaço e
mecânica de deslize. IN: _____Mecânica sistematizada de tratamento ortodôntico.1.
ed. São Paulo: Artes Médicas, 2002. cap. 9. p. 49 – 278.
MORESCA, R. Estudo comparativo dos efeitos do aparelho extrabucal e do botão de
Nance como recursos de ancoragem durante a fase de nivelamento utilizando-se a
técnica MBT. 2001; 222p. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) – Universidade
Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo.
MOSCARDINI, M. S. Estudo comparativo da eficiência do aparelho extrabucal e da barra
transpalatina como meios de ancoragem durante a fase de retração. R Dental Press
Ortodo Ortop Facial. Maringá, v. 12, n. 2, p. 86-95, mar./abr. 2007.
NANDA, R.; KUHLBERG, A.; URIBE, F. Bases Biomecânicas do Fechamento de
Espaço das Extrações. In: NANDA, R. Estratégias Biomecânicas e Estéticas na Clínica
Ortodôntica. 1. ed. São Paulo: Santos, 2007. cap. 10, p. 194-210.
NASCIMENTO M. H. A.; ARAÚJO, T. M.; BEZERRA, F. Microparafuso Ortodôntico:
Instalação e orientação periimplantar. R Dental Press Ortodo Ortop Facial, Maringá, v.
5, n. 1, p. 24-31, fev./mar. 2006.
PANHÓCA, V. H.; LIMA, R. M. Barra Palatina – aplicações e seus efeitos. Revista do
Straight-Wire Brasil, Campinas, v. 5, n. 5, p. 13-20, ago./dez. 1994.
PAULSON, R. C.; SPEIDEL, T.M.; ISAACSON, R. J. A Laminagraphic Study of
Cuspid Retraction versus Molar Anchorage Loss. Angle Orthod, Appleton, v. 40, n. 1, p.
20-27, Jan. 1970.
PINTO, P. R. O. Retração de Caninos Superiores com Molas Fechadas de NíquelTitânio e Elásticos Em Cadeia. 2006; 99p. Dissertação (Mestrado em Ortodontia e
Ortopedia Facial)- Faculdade de Odontologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre.
PONCE, A. L. Q. Sistema de Retração de Canino com Baixa Fricção. JBO. Curitiba, v. 5,
n. 27, p. 80-87, maio/jun. 2000.
PROFFIT, W. R.; FIELDS JR. H. W. O Segundo Estágio do Tratamento Total: Correção
da Relação Molar e Fechamento de Espaço. In:____. Ortodontia Contemporânea. 3. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. Cap. 17, p. 520-544.
RAMOS, A. L.; SAKIMA, M. T. Barra Palatina. R Dental Press Ortodo Ortop Facial,
Maringá, v. 5, n. 1, p. 75-100, jan./fev. 2000.
RAJCICH, M.M.; SADOWSKY, C. Eficacia de las mecánicas intra-arco usando
momentos diferenciales para alcanzar el control de anclaje en casos de extracción.
58
Journal of Orthopedics-Orthodontics and Pediatric Dentistry. v. 4, n. 2, p.53-64,
out./nov.1999.
SHIMIZU, R. H. Fechamento de espaços após exodontias de primeiros pré-molares.
1995. 99p. Dissertação (Mestrado em Ortodontia)- Universidade Estadual Paulista,
Faculdade de Odontologia, Araraquara.
SILVA, J. D.; PERES, F. Implantes e ortodontia. Portugal Implantodontia, Porto, v. 1,
n. 1. p 19 - 23, Dez. 2002.
THIESEN, G.; REGO, M. V. N. N.; SHIMIZU, R. H. Maximizando o controle de
ancoragem durante o fechamento ortodôntico de espaços. R Dental Press Ortodo Ortop
Facial, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-74, abr./maio 2005.
VEDOVELO FILHO, M. Barra transpalatina. RGO, Porto Alegre, v.5, n. 52, p. 373-376,
nov./dez. 2004.
WERNECK, E. C. Avaliação cefalométrica do posicionamento dental superior após a
distalização dos caninos, empregando a barra palatina fixa como elemento de
ancoragem posterior. 2004; 92p. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) – Universidade
de São Paulo, São Paulo.
ZANELATO, R. C.; TREVISI, H. J.; ZANELATO, A. C. T.; PELEGRINI, A. J.
Mecânica de Fechamento de Espaço Utilizando-se a Técnica de Deslize. R Clin Ortodon
Dental Press, Maringá, v. 1, n. 5. p. 67-81, out./nov. 2002.
59
ANEXOS
60
ANEXO 1
TERMO DE COMPROMISSO
Eu, Danielle Santos Silva, portador do documento de identidade R.G. no 0822063174, emitido pela SSP-Ba, e responsável por este estudo, comprometo-me a manter sigilo
acerca dos dados colhidos e a utilizá-los apenas para fins científicos.
Salvador, Novembro 2009.
_______________________________________________
DANIELLE SANTOS SILVA
61
ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Este trabalho tem o objetivo de avaliar a eficiência de dois métodos de ancoragem
durante a fase de retração de caninos superiores.
Os pacientes utilizados neste estudo serão informados dos benefícios advindos deste
trabalho. Além disso, qualquer paciente, a qualquer momento, pode retirar seu consentimento,
sem ônus para si ou seu tratamento ortodôntico, se for o caso.
Eu, ___________________portador do documento de identidade R.G. no _________,
(nome do paciente),
emitido pela ______________aceito participar do trabalho acima descrito.
(órgão expedidor)
Salvador, _______,______
mês e ano.
_____________________________________________
(nome do paciente)
_____________________________________________
(nome do responsável – caso o paciente seja menor)
Responsável pelo trabalho: (Danielle Santos Silva) – Tel: (9932-1066)