INTERNATO EM PEDIATRIA
HRAS - 2011
CASO CLÍNICO:Linfadenites
na Infância
Osvaldo Simari Neto - Interno 6º ano
Coordenação: Luciana Sugai; Bruno Vaz
ESCS
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 20/6/2011

ID: R.P.Q., sexo masculino, 02 anos e 10 meses,
procedente do Grará II - DF.

QP: caroço no pescoço há 05 dias.

HDA:

Acompanhantes (pai e mãe) relatam que criança
apresentou há 05 dias surgimento súbito de
nodulação em região mandibular D, de
aproximadamente 01 cm, sem sinais flogísticos e de
crescimento progressivo. Há 01 dia queixa de febre
não aferida, hiporexia, irritabilidade e dor local. Tem
história de coriza hialina há 10 dias, sem tosse ou
dispnéia. Não evacua há 02 dias. Diurese e sono
preservados. Procurou emergência do HRAS hoje,
sendo internado e solicitados exames.

ANTECEDENTES:






Nascido de PNAT, 40 semanas, P: 3185g, PC: 33,5cm,
C: 49cm, Apgar 9/10.
Com 01 mês mudou-se para Correntina-Ba, onde
permaneceu até o 7º mês sem realizar
acompanhamento ambulatorial de CD. Sem atraso do
DNPM.
História de OMA aos 07 meses, respondendo a
tratamento ambulatorial. Sem comorbidades. Nega
outras doenças na infância
Mãe 32 anos, com relato de D. Chagas (SIC). Pai 31
anos, hígido. Irmãos de 10 e 07 anos e irmã de 01 mês
de vida, hígidos.
01 tio paterno com relato de deficiência mental/física.
Sem doenças típicas na família.
Reside em casa de alvenaria, 07 cômodos, água
encanada, sem animais de estimação em casa. Nega
viagens ou infecções recentes. Sem pessoas doentes
em casa. Não freqüenta creches ou escolas.

Ao exame físico:








P: 12.8Kg
REG, corado, hidratado, eupnéico, acianótico, afebril,
irritado, chorando, ativo e reativo. Não colabora com
o exame.
Massa em região cervical D, volumosa (aprox. 08cm),
estendo-se até região submandibular E, com presença
de irregularidades sugerindo nodulações confluentes,
dolorosa à palpação, sem sinais de flogose,
endurecida, pouco móvel. Sem linfadenopatia em
outras cadeias.
Otoscopia e oroscopia sem alterações.
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros. FC: 98bpm.
AR: MVF+ bilateral, sem RA. Sem sinais de esforço
respiratório. FR: 24irpm.
Abdome flácido, indolor, sem vísceromegalias, sem
sinais de peritonite, RHA+ fisiológico.
Extremidades bem perfundidas sem edema.

Laboratório(chegada ao PS):



Amilase 91.
Hb 12.5/ Ht 37.8% / HC: 18000 leucócitos* ( 71% seg/
3 mono/ 26 linf.)/ Plq 368000/ anisocitose +/ VHS 49*.
US cervical:

Aumento de ecogenicidade do TCS de região cervical
D. Linfonodos aumentados à D na região cervical,
submandibular, 1.7cm, e ao nível 3 da região cervical
D, 1.3x0.8 cm. Em relação ao endurecimento cervical
D observa-se linfonodo aumentado (1.8cm), área
heterogêncea de limites mal definidos de 2x1.5cm. Na
região cervical E nível 3 observa-se linfonodo
aumentado de 1.6cm.
EVOLUÇÃO:
No 1º DIH foi introduzido cefazolina
100mg.kg.dia 6x6 horas
 O paciente evoluiu no 2º DIH com eritema e calor
local, mantendo-se endurecido, sem área de
flutuação.
 O paciente não apresentou febre ou
comprometimento do estado geral durante
internação. Apresentou área de flutuação no 4º
DIH. No 5º DIH foi avaliado pela cirurgia
pediátrica da unidade, optando-se por abordagem
cirúrgica.

EVOLUÇÃO:



No 7º DIH a lesão foi drenada cirurgicamente,
com saída de pequena quantidade de pus espesso.
Colocado dreno penrose na incisão.
No 8º DIH manteve-se hiperemia da lesão, com
drenagem de pequena quantidade de secreção
purulenta. Trocado antibiótico para VO
(cefalexina), e programada alta para dia seguinte.
9º DIH: retirada do dreno e alta hospitalar com
esquema de cefalexina VO mantido por mais 6
dias. Agendado retorno para ambulatório de
infectologia/ linfadenomegalia.
LINFADENITES NA
INFÂNCIA
*LINFADENITES CERVICAIS*
CONCEITOS





Linfadenomegalia ou Adenomegalia: aumento
dos linfonodos.
Linfadenopatia ou adenopatia: aumento e/ou
inflamação do linfonodo.
Linfadenite ou adenite é aumento e inflamação
do linfonodo.
Hiperplasia reacional é a maior causa de adenite,
adenopatia ou adenomegalia na pediatria.
Mais que 80% das adenites cervicais envolvem
cadeia submandibular e/ou cervical posterior.
2002;7(4):22-28 - Revista Diagnóstico & Tratamento
FISIOPATOLOGIA - ADENITE
Penetração de pele ou mucosa – transporte
linfático
 Infiltração sintomática ou não
 Proliferação linfócitos
aumento do nódulo
 Agentes piogênicos:




Micobactérias e fungos:


Inflamação aguda e flogose
Recrutamento neutrófilos = abscesso
Inflamação arrastada, + - supuração
*Causa mais comum de adenite na infância
é infecciosa!
FORMAS CLÍNICAS

Forma aguda bilateral

Aguda unilateral

Subaguda ou crônica bilateral

Subaguda ou crônica unilateral
Etiology and clinical manifestations of cervical lymphadenitis in children; 2011 UpToDate
FORMA AGUDA BILATERAL
A mais comum
 *Vírus VAS

Adenovírus, influenza
 Inflamação de
garganta, rinorréia,
congestão nasal, tosse


Linfonodo:

Pequeno, elástico,
móvel, sem flogose
*Auto-limitado
 GAS (Streptococcus
grupo A):


Faringite
Outras:
 Faringite pelo
Mycoplasma
pneumoniae
 Gengivoestomatite
herpética
 EBV e CMV


Mais associados à
forma generalizada e
subaguda /crônica
FORMA AGUDA UNILATERAL
Bactérias:
 Staphylococcus aureus
e GAS

40-80% * < 05 anos
 História de impetigo
 Febre, taquicardia,
mal-estar, sem
toxemia
 Linfonodos 3-6cm, com
flogose, menos móvel,
+ - flutuação(até 30%)

FORMA AGUDA UNILATERAL

Streptococcus grupo B





Lactentes
Manifestação tardia
da infecção(3ª - 7ª
semana)
Febre, irritação,
recusa alimentar
Eritema facial/inchaço
submandibular,
margens mal definidas
Bacteremia
Lactente com adenite por GBS;
Medical Discussion Forum
FORMA AGUDA UNILATERAL

Anaeróbios


Crianças mais velhas
com afecções dentárias
Tularemia
Francisella tularensis
 Animais infectados
(coelhos, hamster) ou
mordedura de
artrópodes (ácaros)
 Lesão papular na área
do linfonodo inflamado

FORMA BILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA

*EBV e CMV
Mononucleose ou
mono-like
 Febre, faringite
exsudativa,
linfadenopatia
generalizada,
hepatoesplenomegalia
 Predomínio de
linfócitos – linfócitos
atípicos > 10%


Toxoplasmose, TB,
HIV, sífilis

* generalizada
FORMA UNILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA

Micobactéria não
tuberculosa – NTM






* complexo
Mycobacterium avis
Aumento +
insidioso(semanas)
*submandubular < 04cm
Róseo
violáceo
Dor e febre são incomuns
Drenagem purulenta +
tardia
FORMA UNILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA

Arranhadura do gato






Bartonella henselae
Mordedura/arranhadura
do gato
Nódulo satélite quente e
eritematoso
Pápula no local da
inoculação
Febre e sintomas
sistêmicos em30% por 4-6
semanas – adenopatia por
meses (pode supurar)
Sd. Parinaud:

Conjuntivite + adenite
ipsilateral(submandibular
ou periauricular)
FORMA UNILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA

Tuberculose

Extensão de nódulos
peritraqueais
(submandibulares) ou
pleura apical
(supraclaviculares)
Rev. Para. Med. v.20 n.3 Belém set. 2006
FORMA UNILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA

Toxoplasmose





Toxoplasma gondii
Congênita
Adquirida *
assintomática ou
mono-like
* benigna e autolimitada
Adenite discreta não
supurativa,
persistente (meses)
Source: Patrick Hickey, MD, FAAP, DTMH, and
Michael Rajnik, MD
OUTRAS CAUSAS
PARACOCCIDIODOIMICOSE





Paracoccidioides
brasiliensis – forma
aguda/subaguda (tipo
juvenil)
Pico com10-20 anos
Área agrícola
Instalação em 4-12
semanas
QC: linfadenomegalia,
manifestações digestivas,
hepatoesplenomegalia,
envolvimento ósteoarticular e lesões cutâneas
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39(3):297-310, mai-jun, 200
OUTRAS CAUSAS
LEUCEMIAS


* idosos
 Inicialmente tipicamente
benignos
 Cursa com aumento de
tamanho e confluência

* LLA





Astenia, sangramentos
e febre, dor óssea
Adenomegalia cervical
ou generalizada em 75%
Anemia+plaquetopenia+
contagem de leucócitos
variável (*blastos)
Confirmação por Biópsia
e aspirado de MO
Pode haver crescimento
rápido do linfonodo
LLC







Alerta para malignidade
Palidez cutâneomucosa ou anemia
Febre persistente
Emagrecimento
Hepatoesplenomegalia
Gânglios: aderidos a planos
profundos ou à pele, coalescentes,
endurecidos, supraclaviculares
Envolvimento mediastinal no RX de
tórax
OUTRAS CAUSAS
LINFOMAS

Linfoma Não-Hodgkin
Não doloroso, * cervical
 * idosos
 Linfomas indolentes

Acomete * TGI
 Pico aos 11 anos




Linfomas agressivos


Crescimento lento
Crescimento rápido
Altamente agressivos –
Burkitt
2º linfoma + comum na
infância
 Crescimento rápido e
sintomático (compressão de
estruturas)
 Resposta dramática à
poliQT – cura em até 60%

Forma esporádica do Burkitt

Forma africana
Associação com EBV em 95%
 Pico aos 7 anos
 Massa cervical
órgãos

OUTRAS CAUSAS
LINFOMAS

Linfomas Hodgkin





70% cervical ou
supraclavicular E
Nódulos móveis,
elásticos(ou
endurecidos), > 2cm,
doloroso à ingesta
alcoólica, persistentes
Picos: 20-30 e 50-60
anos
Esplenomegalia em 10%
35% cursam com
sintomas B
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Não é necessário
identificar etiologia
sempre!
1) Aguda bilateral:

* auto-limitada(viral)
 Doença leve



Acompanhar evolução
Severa, progressiva ou
persistente

Febre; > 6-8 semanas,
sem melhora ou com
piora, solicitar:
HC (contagem de
células)
 VHS
 PCR
 TGO e TGP
 Hemocultura
 PPD
 Sorologia (EBV, CMV,
HIV e conforme
epidemiologia)

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
2) Aguda unilateral:

Leve


Acompanhar
Moderada
Febre, sem flutuação
 PAAF – Gram e
cultura; BAAR
 Hemocultura
 Cultura de exsudato de
pele e garganta (não
confirma GAS)
 Cultura – não exclui
anaeróbios


Grave
Febre, toxemia,
flutuação + - celulite
 Hemocultura!
 US (suspeita de
abscesso)
 Drenagem
Gram e
cultura – incluir
micobactéria e fungo
 Biópsia

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
3) Subaguda/crônica:
VHS e PCR
 PPD

5-15mm – NTM ou TB
 > 15mm – TB
 Considerar aspecto e
evolução

Sorologias – B.
henselae, tularemia,
toxoplasmose
 Não definição: biópsia
excisional


Indicação de
biópsia:
Ausência de resposta
terapêutica
 Adenite
supraclavicular ou
escalênica
 Adenite de crescimento
rápido

Diagnostic approach to and initial treatment of cervical lymphadenitis
in children; 2011 UpToDate.
TRATAMENTO INICIAL

Aguda bilateral:
Acompanhar evolução –
Tratamento conservador
 Doença severa,
persistente ou
progressiva – pesquisar e
tratar conforme etiologia


Aguda unilateral:

Leve


Moderada


Acompanhar
ATBO VO
Grave

ATBO EV + drenagem
cirúrgica

VO empírico:
Cefalexina 25100mg.kg.dia 6x6h (máx.
4g)
 Cefadroxil 30mg.kg.dia
12x12h (máx. 2g)
 Clindamicina
30mg.kg.dia 6x6 ou 8x8h
(máx. 1.8g)


MRSA ou anaeróbios
10 a 14 dias
 Resposta 1ªs 24-48 horas


Se não responder – PAAF
e/ou drenagem
TRATAMENTO INICIAL

EV empírico:
Cefazolina50100mg.kg.dia 8x8h
(máx. 6g)
 Oxacilina
150mg.kg.dia 6x6h
(máx. 12g)
 Clindamicina
40mg.kg.di(máx. 4.8g)
 Associar vancomicina
se há ameaça à vida da
criança


Troca para VO
Melhora clínica e
laboratorial - PCR/VHS
 Completar 10-14 dias


Falha terapêutica

Considerar outras
causas ( incluindo nãoinfecciosas)
TRATAMENTO INICIAL
Subaguda/Crônica:
 Doença da
arranhadura do gato


Caso suspeito não
confirmado


Mesmo tratamento da
forma aguda unilateral
Caso confirmado
Auto-limitado ou:
 Azitromicina,
rifampcina,
gentamicina


NTM
Macrolídeo (azitro ou
claritromicina) +
etambutol/rifabutin –
quando excisão não é
possível
 Excisão cirúrgica –
tratamento de escolha
 Incisão + drenagem é
contra-indicado pela
grande chance de
fistulização crônica

TESTES ADICIONAIS

Etiologia incerta; 6-8 semanas sem resposta
VDRL
 Sorologias - EBV, CMV, HIV, histoplasmose,
coccidioidomicose, paracoco, toxoplasmose, tularemia,
brucelose
 Radiografia de tórax
 Biópsia excisional

Massa mediastinal – correlação RX CT tórax
PROGNÓSTICO
Remissão total em semanas na maioria
 Reativação

Predisposição à infecções
 Fonte não tratada (abscesso dentário)


Complicações
Doença disseminada (micobactéria)
 Celulites e abscessos
 GNDA (GAS)

BIBLIOGRAFIA



Etiology and clinical manifestations of cervical lymphadenitis in children; Swanson, S.D.; 2011
UpToDate.
Diagnostic approach to and initial treatment of cervical lymphadenitis in children; ; Swanson, S.D.;
2011 UpToDate.
Consenso em paracoccidioidomicose; acessado em
http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v39n3/a17v39n3.pdf

Rev. Para. Med. v.20 n.3 Belém set. 2006.

2002;7(4):22-28 - Revista Diagnóstico & Tratamento.

Paes Andréa Luzia Vaz, Neto Frederico Jorge Rodrigues, Filho José Ribamar Trindade Sales.
Tuberculose ganglionar periférica: aspectos clínico-epidemiológicos. Rev. Para. Med. [periódico na
Internet]. 2006 Set [citado 2011 Jun 13] ; 20(3): 33-37. Disponível em:
http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-59072006000300007&lng=pt.