PAGO FREGUESIA DE BUARCOS Sim REQUERIMENTO PARA ATESTADO □ Não □ As falsas declarações serão punidas nos termos da Lei Penal NOME. ………………………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………….. DATA DE NASCIMENTO: ……../……../…....... Natural/Freguesia:………………………………. Concelho: ……………………………………………… Distrito: …………………………………… Solteiro(a) □ Casado(a) □ Separado (a) de facto □ vive maritalmente □ ESTADO CIVIL: Divorciado(a) □ Viúvo(a) PROFISSÃO: …………………………………………………………………………………………… PAI: ……………………………………………………………………………………………………... MÃE: …………………………………………………………………………………………………… Portador(a) B.I. □ Cartão do cidadão □ Passaporte□ Título de residência □ Nº: ………………………………….Emitido em ……./……/….. Entidade. ………………………… Contribuinte Fiscal Nº ……………………... Eleitor ………… Reside na Rua: ..................................... ……………………….................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………... Codigo Postal/ ………../………/Localidade:…………………………………………………... Solicita que lhe seja passado um Atestado Residência □ Apoio Judiciário □ Agregado familiar □ Insuficiência Economica □ Para efeitos de/ Local de entrega. ………………………………………………………………………. Onde conste que, ………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... ................................................................................................................................................................... Agregado familiar: ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... Declaro que me responsabilizo pelas declarações acima prestadas. BUARCOS, Normal □ - Urgente □ Taxa: 4,00 € Isento □ de de Assinatura do Requerente Eu, ---------------------------------------- Eu, ------------------------------------ --------------------------------------------- ----------------------------------------- Residente na rua Residente na rua Cartão de eleitor nº………………. Cartão de eleitor n º…………... Declaro assumir a responsabilidade pelas declarações prestadas no verso Declaro assumir a responsabilidade pelas declarações prestadas no verso Buarcos, ……../ ………./………… Buarcos, ……../ ……../……….. (assinatura) (assinatura)
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