Eleições de delegados para o quadriénio 2012-2016 11 de Março de 2012 Lista candidata a delegados representantes dos clubes Nº Nome completo Data nascº Nº BI Telefone Endereço eletrónico EFETIVOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 SUPLENTES 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Representante na Comissão Eleitoral: Rp Data ____/__/__ a)__________________________________________ Rua Frei Francisco Foreiro, n.º 2, 4.º esquerdo – 1150-166 Lisboa Eleições de delegados para o quadriénio 2012-2016 11 de Março de 2012 Lista candidata a delegados representantes dos praticantes Nº Nome completo Data nascº Nº BI Telefone Endereço eletrónico EFETIVOS 1 2 3 4 5 6 SUPLENTES 7 8 9 10 11 12 Representante na Comissão Eleitoral: Rp Data ____/__/__ a)__________________________________________ Rua Frei Francisco Foreiro, n.º 2, 4.º esquerdo – 1150-166 Lisboa Eleições de delegados para o quadriénio 2012-2016 11 de Março de 2012 Lista candidata a delegados representantes dos técnicos Nº Nome completo Data nascº Nº BI Telefone Endereço eletrónico EFETIVOS 1 2 3 SUPLENTES 4 5 6 Representante na Comissão Eleitoral: Rp Data ____/__/__ a)__________________________________________ Rua Frei Francisco Foreiro, n.º 2, 4.º esquerdo – 1150-166 Lisboa Eleições de delegados para o quadriénio 2012-2016 11 de Março de 2012 Lista candidata a delegados representantes dos árbitros Nº Nome completo Data nascº Nº BI Telefone Endereço eletrónico EFETIVOS 1 2 3 SUPLENTES 4 5 6 Representante na Comissão Eleitoral: Rp Data ____/__/__ a)__________________________________________ Rua Frei Francisco Foreiro, n.º 2, 4.º esquerdo – 1150-166 Lisboa Eleições de delegados para o quadriénio 2012-2016 11 de Março de 2012 Declaração de aceitação de candidato Eu, ________________________________________, abaixo assinado, detentor do documento de identificação (BI/cartão de cidadão) nº ________________, nascido em _____/___/___, declaro aceitar ser candidato a delegado à Assembleia Geral da FPX no quadriénio 2012/2016, integrado na lista de representantes dos _________________ 1 cujo nome indicado para integrar a Comissão Eleitoral é _________________________ 2. Mais declaro não ser candidato por nenhuma outra lista concorrente ao presente ato eleitoral, na mesma ou em outra categoria de representantes, nem ter sido nomeado por nenhuma associação territorial de clubes como seu delegado para o mesmo quadriénio. ________________, _______/___/___ ______________________________________ 1 2 3 3 Indicar conforme o caso: clubes, praticantes, técnicos ou árbitros Indicar nome do representante da lista indicado para a Comissão Eleitoral Assinar em conformidade com o documento de identificação referido Rua Frei Francisco Foreiro, n.º 2, 4.º esquerdo – 1150-166 Lisboa Eleições de delegados para o quadriénio 2012-2016 11 de Março de 2012 Apresentação de candidatura de lista de representantes de clubes _______________________________________4, clube que possui capacidade eleitoral ativa nos termos do artigo 5º do Regulamento Eleitoral da FPX, vem apresentar à eleição de delegados à Assembleia Geral da FPX para o quadriénio 2012/2016 a lista de candidatos a representantes dos clubes cujo nome indicado para integrar a Comissão Eleitoral é _____________________________ 5. ________________, _______/____/____ ______________________________________ 6 4 Indicar nome do clube que subscreve a lista Indicar nome do representante da lista indicado para a Comissão Eleitoral 6 Assinar sob carimbo ou selo branco do clube 5 Rua Frei Francisco Foreiro, n.º 2, 4.º esquerdo – 1150-166 Lisboa Eleições de delegados para o quadriénio 2012-2016 11 de Março de 2012 Nomeação de delegado por associação territorial de clubes __________________________________7, associação territorial de clubes da FPX, tendo exercido e sendo-lhe reconhecido o direito de inerência previsto no artigo 18, nº 1, alínea a) dos Estatutos da FPX, vem nomear delegado à Assembleia Geral da FPX no quadriénio 2012/2016 ________________________________________ 8. ________________, ______/____/____ ______________________________________ 7 8 9 9 Indicar nome da associação territorial de clubes Indicar nome completo do delegado nomeado Assinar sob carimbo ou selo branco da associação territorial de clubes Rua Frei Francisco Foreiro, n.º 2, 4.º esquerdo – 1150-166 Lisboa Eleições de delegados para o quadriénio 2012-2016 11 de Março de 2012 Aceitação de nomeação de delegado por associação territorial de clubes Eu, __________________________________________, abaixo assinado, detentor do documento de identificação (BI/cartão de cidadão) nº ________________, nascido em _____/___/___, declaro aceitar ser delegado à Assembleia Geral da FPX no quadriénio 2012/2016, por nomeação da __________________________10. Mais declaro não ser candidato por nenhuma lista concorrente às eleições para delegados à Assembleia Geral da FPX no mesmo quadriénio. ________________, ______/___/___ ______________________________________ 11 telefone: __________ endereço eletrónico: ______________________ 10 11 Indicar nome da associação territorial de clubes que procedeu à nomeação Assinar em conformidade com o documento de identificação referido Rua Frei Francisco Foreiro, n.º 2, 4.º esquerdo – 1150-166 Lisboa