Hemodiálise Diária
Uma realidade para o Brasil?
Manuel Carlos Martins Castro
Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
[email protected]
VIII Congresso Mineiro de Nefrologia 2009
Indicações para HD Diária
• SOCIAIS
• Sessões de curtas de HD antes ou após o trabalho
• Melhorar a adaptação social
• MÉDICAS OBJETIVAS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ganho de peso interdialítico excessivo
Intolerância à UF durante a diálise
Hipertensão arterial de difícil controle
ICC
Diálise inadequada devido a grande superfície corpórea
Desnutrição
Terapia de resgate
Anemia severa não responsiva a Epo
Síndrome do desequilíbrio da diálise( cãibras, cefaléia, vômitos)
Gestação em HD
• MÉDICAS SUBJETIVAS
• Prurido / Insônia / Síndrome dos pés inquietos
CMN2009
Principais alterações associadas com a HD Diária
• Maior sensação de bem estar e ânimo
• Melhora dos índices nutricionais
• Elevação da hemoglobina com doses menores de eritropoetina
• Melhor controle pressórico com doses menores de anti-hipertensivos
• Menos sintomas intra-diáliticos: cãibras, náusea, vômitos e cefaléia
• Menos fadiga, cãibras e indisposição pós-diálise
• Melhor qualidade de vida
CMN2009
Índices para Avaliar a Qualidade da Diálise
Índice
Valor Ideal
Ano
Kt/Vsp
> 1,2
2000
URR
> 65%
2000
IP (g/kg/d)
 1,2
2000
35
2000
 22
2000
Ca (mg/dL)
8,4-9,5
2003
Pi (mg/dL)
3,5-5,5
2003
<55
2003
PTHi (pg/mL)
150-300
2003
LDL (mg/dL)
< 100
2003
Não HDL colest. (mg/dL)
< 130
2003
Triglicérides (mg/dL)
< 200
2003
PA (mmHg)
< 140 / 90
2003
PA (mmHg)
< 130 / 80
2004
IC (Kcal/kg/d)
Bicarbonato (mEq/L)
Ca x Pi (mg2/dL2)
CMN2009
Resultados do Censo da SBN
Variável
2006
2007
2008
DM (%)
25
26
25,7
Id > 65 anos (%)
25
26
36,3 (>60 a)
Kt/V<1,2 ou
RPU<65% (%)
27
23
24
Hb<11g/dL (%)
43
38
41,7
Pi>5,5g/dL (%)
35
34
33,6
PTH>300pg/mL
-
-
25,9
Alb<3,5g/dL (%)
15
13
14,2
Mortalidade (%)
13,0
14,3
15,2
CMN2009
Resultados do Censo da SBN-2008
Variável
Uso de EPO (%)
Ano de 2008
83
Uso de Sevelamer (%)
30,2
Uso de Vit D (%)
29,7
ICC (%)
10,4
I Co (%)
8,2
Taxa de Internação (%)
3,4
CMN2009
Comparações entre HD Curta Diária
e HD Convencional
Pressão Arterial
CMN2009
Variação da PAS nos pacientes em HDD
180
160
#
*
#
#
*
§
§
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
#
§
§
T10
T11
T12
PAS (mmHg)
140
120
100
80
60
40
20
0
HDC
T1
HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre
T9
* p<0,05; # 0,01; § 0,001
CMN2009
Evolução do uso de medicação anti-hipertensiva
durante o tratamento com HDD
100
Pacientes (%)
80
60
40
20
Sem AH
Com AH
0
HDC T1
T2 T3
T4
T5
T6 T7
T8 T9
T10 T11 T12
HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre
CMN2009
Curva de Sobrevida e Mortalidade
CV vs PAM (Tassin)
PAM=98mmHg ≈ 132/82mmHg
Am J Nephrol 16: 35, 1996
CMN2009
HD 3 x 8 h (n = 712) (Tassin)
Home Hemodial Int 3:16, 1999
CMN2009
Relação entre Hipotensão Intradiálise e
Hipertensão Interdiálise
Charra B et al. Blood Purif 12, 1994
CMN2009
Anemia
CMN2009
Variação da concentração de hemoglobina em HDD
16
Hemoglobina (g/dL)
14
12
10
8
6
4
2
0
HDC
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre
T8
T9
T10
T11
T12
NS
CMN2009
Variação da dose de Eritropoetina em HDD
Dose Epo (UI/Kg/sem)
250
200
150
100
50
0
HDC
T1
T2
T3
T4
T5
T6
HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre
T7
T8
T9
T10
T11
T12
NS
CMN2009
Dose mensal de Ferro intravenoso administrada em
pacientes em HDD no período de 36 meses
151,5 ± 61,2 mg / mês (42 – 255)
CMN2009
Metabolismo Cálcio-Fósforo
CMN2009
Variação da concentração sérica de cálcio em HDD
*
11
*
***
**
***
*
***
***
**
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
Cálcio (mg/dL)
10,5
10
9,5
9
8,5
8
HDC
T1
T2
T3
T4
HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre
* p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001
CMN2009
Variação da concentração sérica de fósforo em HDD
9
Fósforo (mg/dL)
8
7
6
5
4
3
HDC
T1
T2
T3
T4
T5
T6
HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre
T7
T8
T9
T10
T11
T12
NS
CMN2009
Fósforo sérico (mg/dL)
Correlação entre ePCRn e concentração sérica de
fósforo pré-diálise em HDD
10
8
6
4
r=0,44
p<0,0001
2
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
e PCRn (g/Kg/dia)
CMN2009
Variação da concentração sérica de PTH nos
pacientes que iniciaram HDD com PTH<300pg/mL
600
450
300
150
0
HDC
6
12
18
24
30
36
Paciente recebeu pulso, IV, de Calcitriol
CMN2009
Variação da concentração sérica de PTH nos pacientes
que iniciaram HDD com PTH>300pg/mL
1650
1500
1350
1200
1050
900
750
600
450
300
150
0
HDC
6
12
18
24
30
36
Pulso, IV, de Calcitriol
Pulso, IV, de Calcitriol e paratireoidectomia
CMN2009
Dose de Diálise
CMN2009
Relação entre Kt/V single pool, Kt/V standard
e freqüência da HD
Depner TA, Semin Dial 12: 462, 1999
Gotch FA, NDT 13 (suppl 6): 10, 1998
CMN2009
Padrão de Distribuição do Kt/V
Instituto de Nefrologia de Taubaté
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05
2.1
2.0
1.9
1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
1.0
0.9
0.00
0.8
Freqüência de Distribuição
0.30
Kt/V
n=210 pac (Kt/V = média anual)
CMN2009
Distribuição dos valores de spKt/V em 540 análises
realizadas em 15 pacientes durante 36 meses
%
50
40
30
20
10
0
<0,5
0,5-0,69
0,7-0,89
0,9-1,09
1,1-1,29
>1,3
sp Kt/V
CMN2009
Desnutrição
(Ingestão Protéica)
CMN2009
Desnutrição em Hemodiálise
Localidade
Ano
Critério
Taubaté (SP)
2007
IMC<18,5
7%
Taubaté (SP)
2007
IMC<20
15%
Taubaté (SP)
2007
Múltiplos
35%
Manaus (AM)
2003
IMC<18,5
4%
Manaus (AM)
2003
CMB/PCT
45%
Itajaí (SC)
2004
IMC<18,5
2%
Recife (PE)
2005
IMC<18,5
19%
Sobral (CE)
2006
IMC<18,5
18%
Sobral (CE)
2006
CMB
55%
França
1999
IMC<20
24%
Literatura
-
-
Desnutrição
40% (10 a 70%)
CMN2009
Variação do spPCRn () e do ePCRn () em HDD
2.5
PCRn (g/kg/dia)
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
T1
T2
T – trimestre
T3
T4
T5
T6
T7 T8
T9 T10 T11 T12
CMN2009
Variação da concentração sérica de albumina em HDD
Concentração de Album ina Sérica (g/dL)
5
4
3
2
1
0
HDC
1-6
7-12
13-18
19-24
25-30
31-36
Tem po (m eses)
CMN2009
Comportamento do peso corporal seco em HDD
12
Δ Peso Seco (Kg)
10
8
6
4
2
0
-2
HDC
T2
T4
T6
T8
T10
T12
-4
-6
HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre
CMN2009
 Peso Seco em HDD
8
*
*
**
**
**
10-12
16-18
22-24
28-30
34-36
 Peso Seco (Kg)
7
6
5
4
3
2
1
0
HDC
4-6
Tempo (meses)
* p< 0,01 ; ** p< 0,001
CMN2009
Variação da concentração sérica de creatinina em HDD
Concentração Sérica de Creatinina (m g/dL)
12.5
*
*
*
19-24
25-30
31-36
10.0
7.5
5.0
2.5
0.0
HDC
1-6
7-12
13-18
Tem po (m eses)
* p< 0.05 vs HDC
CMN2009
Creatinina Sérica Média
Semestral (mg/mL)
Correlação entre ganho de peso em HDD e a
concentração sérica de creatinina
13
Spearman r = 0,87
p < 0,05
12
11
10
HDC
0
-----------------HDD--------------
1
2
3
4
Ganho Médio Peso / Semestre (Kg)
CMN2009
Morbidade
CMN2009
Condições clínicas nas 6 horas póssessão de HDD
•
94%
se sentiram melhor
•
94%
atividade física melhorou
•
88%
o ânimo e a disposição melhorou
CMN2009
Qualidade de Vida
•
•
•
•
•
•
Melhora dos índices de QV
Melhora da atividade física
Melhora dos sintomas pós-diálise
Melhora do padrão de sono
Retorno à vida social
Retorno ao trabalho
CMN2009
Problemas em HDD
• Logístico
– Dobra o tempo de transporte
– Dobra o tempo de espera
• Econômico
– Dobra o custo do transporte
– Dobra o custo do material descartável
– Dobra o tempo de trabalho no preparo do material
• Social
– Reduz a oferta de vagas para diálise
CMN2009
CMN2009
Comparações e Projeções Brasil x USA
USA
Brasil
Brasil (USA)
304.000.000
186.000.000
186.000.000
510.000
87.000
316.000
1.700
468
1.700
HDD
128 (0,0003%)
26 (0,0003%)
95 (0,0003%)
HDN
1065 (0,002%)
174 (0,002%)
632 (0,002%)
HDD+HDN
1193 (0,0023%) 200 (0,0023%)
727 (0,0023%)
População
Pac em Diálise
Prevalência (ppm)
CMN2009
Comparações e Projeções Brasil x USA
USA
Brasil
Brasil (USA)
304.000.000
186.000.000
186.000.000
510.000
87.000
316.000
1.700
468
1.700
HDD
128 (0,0003%)
26 (0,0003%)
95 (0,0003%)
HDN
1065 (0,002%)
174 (0,002%)
632 (0,002%)
HDD+HDN
1193 (0,0023%) 200 (0,0023%)
727 (0,0023%)
População
Pac em Diálise
Prevalência (ppm)
CMN2009
Comparações e Projeções Brasil x USA
USA
Brasil
Brasil (USA)
304.000.000
186.000.000
186.000.000
510.000
87.000
316.000
1.700
468
1.700
HDD
128 (0,0003%)
26 (0,0003%)
95 (0,0003%)
HDN
1065 (0,002%)
174 (0,002%)
632 (0,002%)
HDD+HDN
1193 (0,0023%) 200 (0,0023%)
727 (0,0023%)
População
Pac em Diálise
Prevalência (ppm)
CMN2009
Simulações na relação Tempo-Frequência
da sessão de Hemodiálise
HDC
HDCD (1)
HDCD (2)
Tempo HD / sessão (h)
4
2
2
T. Operacional (h)
1
1
1
Tempo Total / HD (h)
5
3
3
Nº Turnos / dia
3
5
4
Total horas / dia
15
15
12
Nº HD / pac / sem
3
6
6
Nº Pac / maq / sem
6 (Ref)
5 (Δ= -17%)
4 (Δ= -33%)
Nº HD / maq / sem
18 (Ref)
30 (Δ= +67%)
24 (Δ= +33%)
CMN2009
Conclusões
• A HDD de alto fluxo, alta eficiência e curta duração é uma
alternativa terapêutica viável para pacientes em diálise
• As evidências não suportam a superioridade da HDD sobre
a HDC
• Os efeitos da HDD sobre a QV, controle da HA e
desnutrição sugerem que esta técnica pode ser útil em um
pequeno grupo selecionado de pacientes
• Estudos prospectivos são necessários para determinar as
indicações e benefícios da HDD no Brasil
CMN2009
Conclusões
• A HDD de alto fluxo, alta eficiência e curta duração é uma
alternativa terapêutica viável para pacientes em diálise
• As evidências não suportam a superioridade da HDD sobre
a HDC
• Os efeitos da HDD sobre a QV, controle da HA e
desnutrição sugerem que esta técnica pode ser útil em um
pequeno grupo selecionado de pacientes
• Estudos prospectivos são necessários para determinar as
indicações e benefícios da HDD no Brasil
Na medida em que a qualidade da HDC melhora a distância entre HDC e HDD diminui
CMN2009