SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO
COORDENADORIA DE PLANEJAMENTO DE SAÚDE
PLANEJAMENTO DE SAÚDE:
CONHECIMENTO & AÇÕES
2006
GOVERNO DO ESTADO
DE SÃO PAULO
Governador
Cláudio Lembo
SECRETARIA DE ESTADO
DA SAÚDE
Secretário
Luiz Roberto Barradas Barata
Secretário Adjunto
Ricardo Oliva
Chefe de Gabinete
Nilson Ferraz Paschoa
COORDENADORIA DE
PLANEJAMENTO
DE SAÚDE
Coordenador
Olimpio J. Nogueira V. Bittar
EDITORES
Olimpio J. Nogueira V. Bittar
Mônica A. Marcondes Cecilio
Sumário
Apresentação......................................................................................... 5
Repensando a CPS à luz do novo papel do Gestor Estadual no
Sistema Único de Saúde – SUS ............................................................... 7
José Dínio Vaz Mendes
Inúmeros números do planejamento de saúde ..................................... 23
Olímpio J Nogueira V Bittar
Proposta de um Portal Sanitário para a Secretaria de Estado
da Saúde de São Paulo......................................................................... 59
Michel Naffah Filho e Mônica Aparecida Marcondes Cecilio
A Política Estadual de Informação de Saúde: um debate necessário ...... 71
Michel Naffah Filho e Mônica Aparecida Marcondes Cecilio
Sistema Estadual de Transplantes em São Paulo: histórico,
resultados e perspectivas...................................................................... 79
Luiz Augusto Pereira, Sonia Angélica Coria, Francisco Monteiro e
Marcelo Caetano Scandiuzzi
As Regiões Metropolitanas do Estado de São Paulo ............................ 117
Eliana Maria Bottas Dourado
Consórcios Intermunicipais de Saúde no Estado de São Paulo ............ 133
Maria Luiza Rebouças Stucchi
Subsídios para um novo modelo de atenção ao câncer
no Estado de São Paulo...................................................................... 149
Michel Naffah Filho e Mônica Aparecida Marcondes Cecilio
A Estratégia Saúde da Família – Qualis – Em 101 Municípios
do Estado de São Paulo...................................................................... 189
Suely Vallin, Ana Maria Lima Vieira e Vera Lucia Lopes R. Osiano
Serviços Hospitalares SUS no Estado de São Paulo .............................. 207
Adriana C. de Almeida Magalhães
Panorama da Saúde Mental no Estado de São Paulo: leitos
psiquiátricos e assistência extra-hospitalar .......................................... 225
Marcelo C. Zappitelli, Eliana C. Gonçalves e Ionira Mosca
Homicídios na Região Metropolitana de São Paulo ............................. 241
Eliana Maria Bottas Dourado
Avaliação das Unidades de Terapia Intensiva do Estado
de São Paulo ...................................................................................... 257
Auditores dos Municípios e Estado de São Paulo e
Coordenação: Benedicto Accacio Borges Neto
A reestruturação da SES - SP e as novas demandas para
qualificação de gestão ....................................................................... 271
Paulo Henrique D´Ângelo Seixas
Recursos humanos nos serviços públicos de saúde ............................. 285
Olímpio J. Nogueira V. Bittar
Coordenadoria de Planejamento de Saúde – Relatório de
Atividades 2005 ................................................................................ 289
Coordenadoria de Planejamento de Saúde – Relatório de
Atividades 2006 ................................................................................ 307
Seminário CPS - Programa preliminar ................................................. 314
Apresentação
D
a promulgação da Constituição Federal de 1988 até o presente passaram-se 18 anos, conseqüentemente o Sistema Único de Saúde
(SUS) criado na mesma época, hoje é um jovem que cresceu, faz
sucesso, e enfrenta dificuldades.
A fragmentação do SUS tornou sua gestão nas três esferas de governo
difícil, custosa, complexa, exigindo pessoal qualificado, capacidade de negociação e inovação, desenvolvimento de competências específicas e comprometimento.
Mudanças culturais e estruturais ocorreram. Unidades de saúde foram
remodeladas, surgiram novas formas de tratamento de doenças, a desospitalização ganhou espaço, houve aumento na incidência e prevalência de
doenças crônicas, enquanto a prevalência de algumas doenças infecciosas
se manteve, doenças erradicadas no passado reapareceram, foram criados
inúmeros programas e serviços, e a pressão pela introdução de tecnologias
de ponta é constante.
Pesquisas demonstram altos índices de satisfação dos usuários com o
atendimento, porém, ainda é preocupante a dificuldade de acesso ao sistema relatada por aqueles que não conseguem tratamento.
Todos esses avanços, ainda não foram suficientes para que as esferas
federal, estadual e municipal, forjassem um padrão de relacionamento favorável a uma gestão sem atritos, principalmente na questão do financiamento do sistema.
Esta publicação reúne artigos produzidos a partir de trabalhos desenvolvidos na Coordenadoria de Planejamento de Saúde (CPS) durante a gestão 2003-2006 e apresenta o Programa Preliminar do Seminário que será
realizado em novembro de 2006, visando a integração entre gestores e
formadores de profissionais de saúde.
Seu conteúdo trata do dia-a-dia dos gestores de saúde expondo a fragmentação do sistema, as necessidades face à morbidade e mortalidade incidente e prevalente, e a diversificação das formas de relacionamento entre
os municípios, além de outros temas específicos, mas não menos relevantes, como aqueles ligados à autonomia de gestão.
A rotina dos gestores de saúde exige diferentes expertises para planejar,
organizar, coordenar e avaliar programas, serviços e ações de saúde, logo,
o perfil destes profissionais deve ser abrangente e atualizado sobre experi5
ências e modelos de sistemas de saúde em outros países e disciplinas que
privilegiem o relacionamento entre gestores em todas as esferas.
O desenvolvimento da capacidade de análise e síntese, habilidades no
trato dos recursos informacionais, experiência administrativa, acesso à literatura incluindo política, economia, avaliação de riscos, montagem de
cenários preditivos, enfim, capacidade de manter conexão com o mercado
atual, são pressupostos básicos para o planejamento em tempos de contínua transição.
Para a realização do Seminário a CPS convida profissionais de outras
Coordenadorias, do Gabinete do Secretário Estadual da Saúde, dos Departamentos de Medicina Social e Preventiva e outras escolas formadoras de
administradores da saúde.
Um agradecimento especial aos editores da Revista de Administração
em Saúde que tem contribuído com a divulgação dos artigos produzidos
pela equipe de trabalho da CPS, importante estímulo à publicação de experiências práticas em administração de saúde.
Este documento e os artigos citados encontram-se disponíveis no site da
SES-SP – www.saude.sp.gov.br.
Olimpio J. Nogueira V. Bittar
Coordenador
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Repensando a CPS à luz do novo
papel do Gestor Estadual no
Sistema Único de Saúde – SUS
José Dínio Vaz Mendes1
Introdução
O
s grandes avanços no desenvolvimento do Sistema Único de Saúde
– SUS no Estado de São Paulo, que incluem a extensão de acesso da
população aos serviços de saúde, tanto na atenção primária como
na atenção de maior complexidade, ocasionaram a percepção de novos
problemas organizacionais e gerenciais, que exigem reflexão e estratégias
de enfrentamento.
Atualmente, um dos principais desafios da política de saúde no Estado
é garantir a eqüidade nas ações do SUS, beneficiando as regiões e as parcelas da população que ainda não conseguem ter pleno acesso às ações de
saúde, integralmente e com qualidade.
Neste sentido é fundamental que se criem instrumentos de avaliação,
de monitoramento, de aperfeiçoamento, de regulação e de integração das
ações de saúde desenvolvidas pelo SUS, na atenção primária, base de todo
o sistema de saúde e também, na atenção de saúde de maior complexidade, hospitalar e de referência regional, verificando se todas estas ações
atingem os objetivos maiores do sistema, garantindo melhor perfil de saúde para a população do Estado.
É neste contexto que devemos compreender a necessidade do desenvolvimento da área de planejamento em saúde no SUS/SP, tanto mais importante, quanto mais complexo, abrangente e custoso torna-se o sistema
como um todo.
1 Assessor Técnico da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Médico Sanitarista. Especialista em Saúde Pública. Texto elaborado em junho de 2006.
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O presente documento tem a finalidade de contribuir para a reflexão
sobre as funções, a estrutura e a composição (formação) de recursos humanos da Coordenadoria de Planejamento de Saúde - CPS da Secretaria de
Estado da Saúde – SES, um dos órgãos centrais de planejamento da saúde
estadual.
Para tanto, é importante analisar o perfil atual da SES como gestora
estadual do SUS, levando em conta as modificações do papel estadual na
realização de ações de saúde, resultantes do desenvolvimento do sistema
até o momento.
Assim, de forma resumida, abordaremos as consideráveis mudanças da
estrutura e da organização da SES, desde a década de 80, que transformaram significativamente as necessidades na área de planejamento estadual
em saúde e definiram os novos papéis para a gestão estadual de saúde no
SUS/SP.
A partir destas premissas, podemos apresentar algumas das características que o processo de planejamento estadual em saúde deve assumir, com
conseqüências para sua estruturação formal, inclusive da CPS, afim de continuar o processo de desenvolvimento do SUS/SP, permitindo assim, que se
concretizem suas diretrizes maiores no Estado de São Paulo.
Breve histórico do desenvolvimento da SES nos
últimos 20 anos
Até o início dos anos 80, a SES realizava, principalmente, ações preventivas em sua rede própria de centros de saúde (crescimento e desenvolvimento infantil, imunização, pré-natal, controle e tratamento de algumas
endemias, como a tuberculose e hanseníase, entre outras), ações de vigilância epidemiológica e sanitária.
A rede hospitalar estadual, embora relativamente grande, concentrava-se nas áreas de tuberculose, hanseníase e psiquiatria, além de possuir
grandes hospitais universitários.
Os demais serviços de assistência médica e odontológica, só eram garantidos aos beneficiários e contribuintes da previdência social e provisionados pelo Ministério da Previdência Social, por serviços próprios ou por
contratação de serviços privados de saúde (filantrópicos ou lucrativos).
Uma das primeiras iniciativas estaduais relativas à ampliação da assistência médica foi o Programa Metropolitano de Saúde – PMS desenvolvido a
partir de 1979. O PMS foi um projeto de reestruturação da rede de serviços de saúde da região metropolitana de São Paulo, abrangendo principalmente suas áreas mais carentes. Este programa implementou entre outros
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pontos, a construção de Unidades Básicas de Saúde – UBS e de hospitais,
muitos dos quais, após concluídos, tiveram sua gestão transferida aos municípios.
Logo a seguir, iniciou-se em 1983, o Programa AIS – Ações Integradas
de Saúde, com a proposta de integração dos serviços públicos e com a realização de convênios entre o Ministério da Saúde, o Ministério da Previdência
e Assistência Social, as secretarias estaduais e posteriormente, de forma
gradativa, secretarias municipais, para a realização de ações de assistência médica e saúde pública, com financiamento que permitia às unidades
públicas, receberem recursos como as unidades privadas prestadoras de
serviços.
Estes fatos propiciaram o surgimento de propostas mais amplas de descentralização das ações de saúde e mudanças em sua operacionalização,
como foi o caso do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde – SUDS
em 1987, pelo qual no Estado de São Paulo, a Secretaria de Estado da Saúde
passou a dirigir a superintendência estadual do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social - INAMPS e recebeu a gerência (estadualização) dos serviços próprios hospitalares e ambulatoriais da previdência.
Com a instituição do SUS em 1988, o processo de descentralização e
de municipalização dos recursos, serviços e ações de saúde foi acelerado.
No período de 1987 à 1994, a maioria das unidades de saúde estaduais
que prestavam serviços de atenção primária à saúde, tais como as UBS e os
laboratórios locais, foram repassadas para a gerência municipal nos municípios do interior do Estado e da Grande São Paulo, exceto a Capital.
Quando a Secretaria de Estado da Saúde promoveu a reforma administrativa de 1995, por meio da qual realizou a redução dos 62 Escritórios
Regionais de Saúde – ERSA para as atuais 24 Direções Regionais de Saúde
– DIR, levou em consideração entre outros pontos, a evolução deste processo e a mudança do papel institucional da esfera estadual, que decorria
das diretrizes do SUS.
A Capital, que permaneceu sem habilitação nas diferentes formas de
gestão municipal do SUS até o final de 2000, pleiteou a Gestão Plena de
Atenção Básica em Saúde em 2001 e as unidades de atenção primária estaduais também foram transferidas para a gestão municipal no Município
de São Paulo. Podemos afirmar que, no Estado de São Paulo, a atenção
primária é atualmente, gerida pela esfera municipal de saúde.
Além disso, com a aplicação das normas operacionais do Ministério da
Saúde, desde 1993, os recursos federais do SUS começaram a ser repassados diretamente aos municípios (fundo a fundo) e parte dos municípios
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assumiu a gestão de hospitais em sua área de abrangência. Portanto, atualmente todos os municípios dispõe dos recursos federais para as ações
básicas de saúde e grande número deles, também para as ações de saúde
de média e alta complexidade, inclusive aquelas de caráter regional.
Todas as modificações pelas quais passou o setor público de saúde, tiveram implicações profundas para a SES. Inicialmente coordenadora da rede
de unidades básicas de saúde - UBS e principalmente responsável por ações
de controle de epidemias e endemias, a SES não dispunha de experiência
suficiente no controle e administração de redes hospitalares. Mesmo assim
passou a ser gestora da rede de hospitais (próprios ou contratados) voltados à atenção à saúde de toda a população.
Com a descentralização, deixou de gerenciar sua rede de UBS, contudo,
além dos hospitais que permaneceram sob gestão estadual, passou a exercer o papel mediador entre as redes municipais de saúde, administrando os
conflitos de interesse intermunicipais que ocorrem com relação aos hospitais e recursos regionais sob gestão municipal.
A estrutura atual da SES
Com o avanço do processo de municipalização, a SES deixou de ter o papel de realizar diretamente as ações de promoção, prevenção ou assistência
básica em saúde para a população do Estado em unidades básicas de saúde
ou por meio de equipes de saúde da família, que foram municipalizadas.
Porém a SES ainda desenvolve ações primárias de saúde em unidades de
referência técnica, como por exemplo, os Centros de Referência do Idoso
- CRI da Zona Norte e da Zona Leste na Capital, o Centro de Referência
e Tratamento de Aids - CRT, o Centro de Referência de Álcool, Tabaco e
Outras Drogas – CRATOD, o Centro de Referência da Saúde da Mulher
– CRSM ou o Centro de Reabilitação Jardim Umarizal na Capital.
Estas unidades estaduais têm o papel, além da prestação de serviços assistenciais, de criar novos modelos e estratégias de atendimento para determinadas parcelas da população que exigem atenção especial, que possam
ser reproduzidas e adaptadas pelos gestores municipais e servirem também
de campo de treinamento e capacitação para os técnicos das prefeituras.
Por outro lado, a SES mantém a rede de hospitais e ambulatórios de especialidade estaduais (da administração direta, de autarquias ou gerenciados
por Organizações Sociais de Saúde), que são referência regional, especializada ou de alta complexidade do sistema, além de suas autarquias, institutos
de pesquisa ligados à saúde e da Fundação para o Remédio Popular – FURP,
um laboratório público para a produção de medicamentos para o SUS.
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A rede estadual compreende ao todo 70 hospitais, 47 serviços ambulatoriais especializados ou de referência e 26 laboratórios regionais em todo o
Estado. Incluindo a produção dos hospitais universitários estaduais, os serviços estaduais realizaram no total cerca de 569 mil internações em 2005.
O papel do Gestor Estadual de Saúde no SUS
No atual estágio do SUS no Estado de São Paulo, cabe à SES a responsabilidade geral de formulação e coordenação da política de saúde no Estado,
gerir e regular a assistência médica de maior complexidade, de caráter estadual ou regional e prestar serviços de saúde pela rede de serviços estaduais
que permanecem sob sua gerência.
Além disso a SES deve desenvolver ações de coordenação, supervisão, capacitação, acompanhamento e avaliação das ações de saúde de
todos municípios, auxiliando os sistemas municipais de saúde, quando
for o caso.
Entre as funções da SES cabe destacar ainda, a interlocução com o
Ministério da Saúde – MS, que por ser gestor nacional do SUS, tem influência específica muito grande nas políticas do sistema. O volume de
repasses federais, o papel normatizador do MS na assistência à saúde,
influencia nas questões estaduais do SUS e torna mais complexa a tarefa
do gestor estadual, que deve adaptar propostas federais para a realidade
do Estado de São Paulo, que é muito diferente daquela de outros estados, que não possuem rede de média e alta complexidade, sob gerência
estadual.
Além disso, como mencionamos anteriormente, a SES deve mediar as
relações intermunicipais, muitas vezes conflituosas, no que se refere a assistência à saúde das respectivas regiões pelo SUS.
Para executar estas atribuições e administrar sua própria rede de serviços, a SES mantém corpo técnico e administrativo, por meio de seus órgãos
regionais (24 Direções Regionais de Saúde) e órgãos centrais (GS, Coordenações e órgãos técnicos centrais como o Centro de Vigilância Epidemiológica, o Centro de Vigilância Sanitária, a Superintendência de Endemias
– SUCEN, entre outros)
A SES e o planejamento de saúde do SUS
No que se refere ao papel da gestão estadual do SUS, poderíamos analisar brevemente três eixos, que não devem ser esquecidos, por envolverem
questões importantes de planejamento:
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• A atenção primária em saúde
A primeira vertente ou eixo diz respeito à necessidade de contínuo aperfeiçoamento da qualidade da assistência primária, desenvolvida pela esfera
municipal.
Podemos citar como programas municipalizados e prioritários para a
saúde coletiva, questões como: as imunizações, o controle do vetor e da
epidemia da dengue, o controle de outras endemias significativas (tuberculose, hanseníase, aids, etc.), o Programas de Saúde da Família - PSF, de controle da hipertensão e diabetes, a prevenção e controle do câncer cérvicouterino, as vigilâncias epidemiológica e sanitária, as ações para redução dos
óbitos maternos e infantis, as ações coletivas de saúde bucal, o pré-natal e
o programa de saúde da criança, em especial nos primeiros anos de vida, o
atendimento ambulatorial de saúde mental, entre outros.
Um dos objetivos da descentralização no SUS é a possibilidade de realização do planejamento local (municipal) destas atividades, não cabendo
portanto, a sobreposição do planejamento estadual para estas ações, que
já não estão mais sob sua gestão direta.
Mesmo assim, se impõe a necessidade de parceria da Secretaria Estadual
de Saúde, representada pelas suas regionais, com os municípios, acompanhando, avaliando, monitorando, capacitando e assessorando a esfera
municipal (quando necessário) nestes e em outros programas de saúde e
ações que sejam prioritárias para o SUS.
Para tal, a SES deve desenvolver instrumentos e mecanismos de informação e acompanhamento, a serem sistematicamente aplicados pelas regionais de saúde, que possam apontar situações de risco e orientar investimentos e aplicação de recursos nos municípios (ampliação ou reorientação
da assistência).
A baixa resolubilidade de serviços ou programas de saúde locais certamente prejudica todos os demais níveis do sistema, mas também é fundamental a garantia de integração das ações básicas em saúde com suas
referências complementares, sem as quais, não teríamos um SUS integral.
O acompanhamento da situação de saúde no estado, pode demonstrar
a necessidade de criar novas estratégias ou modelos de atendimento primário, inclusive instituindo unidades específicas de atendimento, que sejam replicáveis nos municípios, como de fato já ocorre em muitas unidades
estaduais citadas anteriormente.
Trata-se enfim de auxiliar a gestão municipal, para o planejamento e o
desenvolvimento da política de saúde local.
Destaca-se neste sentido, a questão dos recursos humanos, que são re12
conhecidamente o mais importante “insumo” da área de saúde, principalmente na atenção primária, que se caracteriza justamente por desenvolver
ações com menor incorporação de tecnologia “armada”, isto é, menos
dependente de estruturas ou aparelhos custosos e complexos, entre outros
aspectos, mas exigindo por isso mesmo, conhecimentos específicos e qualidade nas ações de seus profissionais .
Este fato indica a importância da formação, capacitação e da adequação
dos profissionais municipais, não só para a execução de ações de ações
propriamente dita, mas principalmente para a realização do planejamento,
da avaliação e do acompanhamento das ações de saúde realizadas, com
capacidade de modificá-las e adequá-las de acordo com cada local.
Portanto, deve ser pressuposto que as equipes estaduais regionais terão
competência e recursos humanos necessários (qualitativamente e quantitativamente) para apoiar os municípios sob sua área de abrangência, na
realização deste processo.
• A atenção de média e alta complexidade
A outra vertente é a incorporação do planejamento de sistemas regionalizados e hierarquizados de saúde, como mecanismo imprescindível para a
redução da desigualdade de acesso da população das diferentes regiões do
Estado aos serviços e ações de saúde de média e alta complexidade.
A coordenação deste planejamento regional de saúde é papel indiscutível da Secretaria de Estado da Saúde, por seus órgãos regionais.
O planejamento regional não pode ser entendido como a simples reorganização dos fluxos de referência e contra-referência entre os serviços
de saúde, municipais, regionais e até estaduais (como os grandes hospitais
universitários), embora esta questão também seja importante.
A regionalização e a hierarquização devem ir adiante, com o estudo e a
reestruturação do próprio sistema existente nas regiões, modificando o papel e as funções dos serviços de saúde e inclusive, verificando a viabilidade
e funcionalidade dos mesmos para que o SUS atinja seus objetivos.
A análise da situação epidemiológica pode fornecer parte dos parâmetros de reorganização do sistema, adequando-o às reais necessidades da
população, quanto aos perfis de saúde e de risco de doenças de cada região, permitindo que a rede de saúde deixe de ser orientada apenas pela
simples oferta de serviços, como ocorreu em sua formação histórica.
É preciso também buscar a racionalidade e a otimização do uso dos
recursos do SUS, para nos aproximarmos do objetivo de garantir a universalidade e a integralidade da atenção à saúde para a população.
13
Cabe notar aqui, que os recursos para o sistema de saúde público no
Brasil são insuficientes e portanto, temos que almejar sua necessária ampliação. Mas mesmo com a ampliação destes recursos, sua disponibilidade
será sempre inferior às necessidades reais de saúde da população, principalmente levando em conta a realidade econômico-financeira do Brasil, razão
pela qual teremos sempre que enfrentar a inevitável existência de limites
financeiros para o SUS.
Por este motivo é preciso corrigir as distorções existentes na prestação
de serviços de saúde, como a excessiva medicalização, o uso inadequado de
tecnologias, a existência de unidades de saúde ineficientes e custosas (como
por exemplo, muitos hospitais de pequenas dimensões, com baixa taxa de
ocupação, etc.), a baixa qualidade da atenção hospitalar contratada (com
altas taxas de mortalidade, internações desnecessárias, etc.), a deficiente integração destes recursos com a atenção básica em saúde municipal, entre
outras, para as quais é preciso buscar soluções regionais e municipais.
Em um contexto no qual o uso de tecnologias modernas têm se tornado
cada vez mais freqüentes na saúde (equipamentos e medicamentos) com
encarecimento da atenção médica, torna-se muito importante para a melhoria da qualidade e eficiência da atenção no SUS, o desenvolvimento e
utilização de diretrizes ou guias de condutas clínicas baseadas em evidências científicas pelo sistema. Essas podem auxiliar a elaboração de padrões
adequados para a programação de recursos locais ou regionais.
O planejamento regional de saúde deverá resultar em melhor compreensão e entendimento da necessidade de modificação do modelo assistencial
existente, acompanhada da criação de parâmetros balizadores da oferta
de serviços, de indicadores e mecanismos formais de acompanhamento da
qualidade e eficiência da atenção à saúde, bem como do acompanhamento do impacto das ações nas condições de saúde da população.
Deve enfim, modificar as práticas existentes e incorporar outras perspectivas de atuação no setor. Para tanto, torna-se fundamental o apoio ao
desenvolvimento administrativo, gerencial e técnico das capacidades regionais e locais para este planejamento.
• A prestação de serviços dos próprios estaduais
Finalmente, cabe à SES procurar aperfeiçoar os mecanismos gerenciais
para seus próprios serviços de saúde. Dada a importância da rede estadual na
prestação de serviços do SUS/SP, a busca da eficiência em seus atendimentos
e da integração com os demais serviços de saúde, torna-se fundamental para
a garantia da integralidade da assistência do sistema em São Paulo.
14
Também podemos salientar que a rede estadual (da administração direta, indireta ou gerenciada por parceiros) é campo para o desenvolvimento
ou aplicação de novas modalidades de atendimento, de protocolos de utilização de tecnologias ou medicamentos, de avaliação de custos na área da
saúde ou de novos sistemas de informação/informatização, que mais tarde
podem ser reproduzidas por outros serviços de saúde do SUS, filantrópicos
ou municipais e de ensino, treinamento e capacitação para os técnicos que
trabalham do SUS.
A CPS no processo de planejamento estadual
As funções de planejamento na SES estão distribuídas entre seus órgãos
regionais e centrais, não sendo limitadas à CPS, que não se configura, na
realidade, como “centro” de planejamento estadual de saúde.
A CPS deve se articular com diversos órgãos da SES, para abordar questões relacionadas ao planejamento em saúde, como por exemplo:
• O relacionamento com as prefeituras e o acompanhamento da atenção
primária se faz em parceria com a Coordenadoria de Regiões de Saúde
- CRS e nas DIRs.
• A estratégia para os treinamentos e capacitações a serem oferecidos
para os técnicos regionais e municipais são realizados em parceria com
a Coordenadoria de Recursos Humanos - CRH ou a Coordenadoria de
Controle de Doenças - CCD (no caso das vigilâncias epidemiológica e
sanitária).
• O planejamento orçamentário é feito em parceria com a Coordenadoria
Geral de Administração - CGA, além das demais unidades orçamentárias.
• A análise e acompanhamento dos hospitais e ambulatórios estaduais
está predominantemente com a Coordenadoria de Serviços de Saúde
(CSS).
• O planejamento dos programas de assistência farmacêutica e outros
insumos está com a Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos de Saúde – CCTIES.
• O acompanhamento dos sistemas de informação do SUS também está
dividido: com a CCD (Sistema de Informação de Mortalidade – SIM,
Sistema de Informação de Nascidos Vivos – SINASC, Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN); com a CRS (Cadastro Nacional
de Estabelecimentos de Saúde – CNES); com a CGA (Sistemas Orçamentários e financeiros); com a CCTIES (programas de informação de
assistência farmacêutica); entre outros.
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• O Sistema de Informação Hospitalar – SIH e o Sistema de Informação
Ambulatorial – SIA permanecem com a CPS. Mas a atualização e as peculiaridades no fornecimento destas informações passa necessariamente pela CRS, que controla o “teto” dos prestadores e os pagamentos
realizados.
Embora o papel da CPS não seja entendido na SES, como o de “coordenador” dos processos de planejamento estadual em saúde e, ainda que o
planejamento tenha de ser incorporado como parte do trabalho de qualquer
setor da secretaria, evitando-se a visão vertical de planejamento centrada em
um só órgão, faz sentido a existência de um órgão central cuja função preponderante envolva questões do planejamento na área de saúde.
É experiência reconhecida pelos gestores da saúde no SUS, que as preocupações rotineiras dos órgãos administrativos com o “andamento” da
máquina burocrática, muitas vezes impede o exercício do planejamento,
tornando os gestores “bombeiros”, apagando incêndios continuamente,
sem nenhuma perspectiva mais longa, a orientar as ações no futuro.
Neste contexto, a CPS pode ser entendida como “facilitadora” e “indutora” do processo de planejamento de prazo mais longo na SES, de forma
a identificar problemas e prioridades na gestão da saúde estadual, trazer
“expertise” para a discussão de novas estratégias e programas para estes
problemas, desenvolver mecanismos de avaliação e acompanhamento das
ações do SUS já desenvolvidas, que gerem conhecimentos efetivos para os
gestores e permitam a criação de consensos e visões objetivas de futuro,
orientando o desenvolvimento do sistema.
O exercício destas funções pela CPS deve enfrentar alguns desafios e
pautar-se por alguns pressupostos:
• As parcerias internas devem ser conhecidas e reforçadas pela CPS
Uma vez que o exercício de planejamento do gestor estadual é realizado em muitos setores da SES, a CPS tem que levar em conta este fato, no
desenvolvimento de qualquer linha de trabalho, evitando assim a sobreposição e duplicação de atividades.
Em cada uma das áreas principais de planejamento da SES, conforme
descrito anteriormente, a CPS precisa identificar os técnicos responsáveis e
manter canal regular de comunicação, sobre os trabalhos em andamento
nas coordenadorias e DIRs, evitando-se constrangimentos ou resistências
burocráticas, provenientes do desconhecimento mútuo de papéis e atividades entre os órgãos da SES.
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Em particular destaca-se a CCD (pela importância dos sistemas de informação de mortalidade, nascidos vivos e das vigilâncias epidemiológica e sanitária) e a CRS (que coordena as DIRs) e que pode apontar questões prioritárias
envolvidas na assistência regional de saúde e na atenção básica municipal a
serem trabalhadas conjuntamente e a demandarem pesquisas ou estudos.
• A CPS pode auxiliar na abordagem de questões de saúde regionais e locais, criando instrumentos de coleta e análise de informações, propondo
novas formas de intervenção nos serviços de saúde e participando da
capacitação do pessoal técnico regional, em temas relativos à avaliação
e acompanhamento da atenção primária em saúde, do levantamento
dos problemas prioritários em saúde e da fixação de metas e objetivos
do sistema de saúde em cada região, do estabelecimento de redes regionais em saúde e das modalidades de contratualização dos serviços
hospitalares e de referência regional.
• Outros campos de estudo de interesse para a CPS, são os novos modelos
gerenciais aplicados na rede da SES, envolvendo os temas de avaliação,
custos, eficiência, etc., que devem ser difundidos internamente e externamente, aperfeiçoando a qualidade geral dos atendimentos e otimizando o uso de recursos públicos.
• Relacionamento com outras esferas gestoras do SUS e com
outros setores governamentais
A CPS já coordena tecnicamente os trabalhos desenvolvidos na Comissão
Intergestora Bipartite – CIB que congrega os gestores municipais. Da mesma
forma, participa da interlocução realizada com o Ministério da Saúde.
Desta forma, a CPS deve exercer o papel de analisar as propostas e
questões pautadas pelas demais esferas de governo, aperfeiçoando-as ou
elaborando alternativas que sejam adequadas às características e ao desenvolvimento do SUS/SP.
Em diversas Secretarias de Estado ou outros órgãos de governo se desenvolvem atividades que envolvem questões de saúde. A CPS pode participar
diretamente destes trabalhos ou, quando forem desenvolvidos por técnicos
de outros órgãos da SES, manter o acompanhamento e a atualização do
conhecimento destas atividades para os principais gestores da SES.
• Relacionamento com outras entidades produtoras de conhecimento em saúde
O papel de desenvolvimento de programas de saúde específicos ou ain17
da de pareceres técnicos e outros trabalhos necessários para subsidiar as
ações de saúde, não pressupõe a contratação de especialistas de todas as
áreas pela SES, prática que além de inviável, não seria eficiente na execução
ágil de propostas.
Este tipo de trabalho pode ser desenvolvido por meio da criação de
comissões técnicas específicas, coordenadas pela Coordenadoria de Planejamento em Saúde e com participação de convidados com notório conhecimento de órgãos internos ou entidades externas (universidades, centros
de referência, núcleos de estudo e de pesquisa, entre outros).
Questões como o desenvolvimento de Protocolos Clínicos (“Guidelines”) no SUS, de indicadores de avaliação da qualidade dos serviços médicos prestados (ambulatorial e hospitalar ), dependem da articulação com
centros de estudos e pesquisa, com sociedades médicas, com órgãos de
fomento, que podem sugerir e desenvolver pesquisas sobre cada tema.
• Agrupar e difundir conhecimento sobre novos modelos gerenciais,
práticas de avaliação e experiências exitosas em saúde
Em muitos casos, não se faz necessário o desenvolvimento de estudos
sobre os problemas de saúde ou sobre as práticas organizacionais, pois os
mesmos já foram abordados em pesquisas nacionais ou internacionais.
Entretanto, a CPS poderia realizar a função de “garimpar” estes temas
de interesse para a gestão de saúde, agrupando os trabalhos realizados por
outros órgãos e difundindo seus resultados na rede de saúde do SUS, por
meios formais (rede de documentos eletrônicos, boletins, etc). Esta proposta envolve inclusive a difusão de experiências com gestão local ou municipal de saúde.
Para o exercício deste papel a CPS poderia abrigar núcleos específicos
por assunto, multiprofissionais, contando também com a participação de
técnicos de outras instâncias com interesse nos temas.
• Trabalhar sistematicamente com as informações de saúde existentes
Nos casos de informações geradas pelos sistemas de informação do
SUS, que estão sob a gerência estadual, caberia à CPS a identificação de
questões e itens prioritários que deveriam ser analisados sistematicamente,
gerando relatórios divulgados e atualizados com a freqüência permitida,
de forma que sirvam para auxiliar as decisões do Secretário Estadual e dos
Coordenadores de Saúde, bem como no acompanhamento e auxílio aos
sistemas municipais de saúde.
18
Apenas um órgão de nível central e estadual poderia desempenhar o
papel de se apropriar das informações geradas pelos diversos sistemas,
criando um nexo entre as mesmas, de forma a se ter um quadro completo
da situação de saúde no Estado, já que os municípios terão predominantemente o interesse em trabalhar as informações pertinentes à sua área de
abrangência e no máximo em nível regional. Por outro lado, os diversos
órgãos setoriais da saúde ou de outras áreas, terão sempre uma visão fragmentária da realidade da saúde.
Este tipo de visão geral deve ser complementada pela análise regional
das DIRs, que se encarregará de buscar as razões da situação apontada e as
soluções a serem implementadas pelo gestor municipal.
O processo de diagnóstico de saúde local e regional não pode se limitar
à apreciação dos indicadores de saúde e sim trabalhar com a elaboração
de propostas de atuação concreta, com mudança dos programas de saúde
locais, o desenvolvimento de novas formas de trabalho, etc..
Embora a capacitação dos técnicos de nível regional e municipal possa
ser articulada pela CPS e pela CRH, a supervisão contínua dos municípios,
seja na geração de dados dos sistemas existentes, seja na análise dos indicadores municipais é a nosso ver, um papel das direções regionais, que
devem contar com equipes preparadas para tanto.
• Desenvolvimento da tecnologia de informação e comunicação
A SES precisa manter-se atualizada quanto às possibilidades que são
continuamente abertas pelas novas tecnologias na área de informação, disponibilização de sistemas informatizados para a pesquisa e organização de
bancos de dados, informatização de serviços de saúde, facilitação do acesso
à informação, criação e manutenção de portal da SES, educação à distância
e outros, que possam facilitar o trabalho dos gestores e o conhecimento e
controle da população sobre a situação de saúde da população.
A CPS tem função de participar e auxiliar na elaboração das políticas
desenvolvidas para estas áreas, além de disseminar o conhecimento sobre
o assunto para os diversos órgãos da SES.
• Realização de auditorias na saúde
A CPS ainda detém a função de realizar auditorias nos serviços de saúde
do SUS, coordenando esta área do SUS estadual, que também é desenvolvida pelos órgãos regionais e municipais. Nesta área específica, também é
fundamental a atualização dos conhecimentos, a capacitação dos órgãos
19
responsáveis e a criação de novos mecanismos que facilitem as tarefas a
serem desempenhadas, além da interlocução com todas as esferas do SUS
(Ministério da Saúde e municípios).
Sem esquecer o papel específico de controle dos serviços por parte da
auditoria, torna-se imprescindível a integração desta área da CPS, com outros temas e prioridades da SES.
O desenvolvimento das contratualizações de hospitais no SUS, a realização de pactos regionais e municipais, o avanço da regulação de procedimentos e práticas, deve orientar as ações da auditoria, que poderá assim
auxiliar na avaliação geral do sistema de saúde.
• Atualização dos recursos humanos da SES
Para realizar adequadamente seu papel no SUS atual, a SES precisa de
pessoal técnico de saúde qualificado para as funções gerenciais, de planejamento e acompanhamento da rede de saúde pública, tanto em órgãos
centrais, como regionais.
Como vimos, o desenvolvimento da saúde pública em São Paulo, modificou a SES continuamente nos últimos 20 anos. Incorporando unidades
hospitalares federais, passando a gerir a rede contratada da previdência,
deixando de gerir unidades básicas de saúde, tendo que organizar e integrar as redes municipais e regionais de assistência à saúde.
Estas mudanças não se acompanharam da atualização necessária de seu
pessoal técnico. Embora a SES tenha recebido pessoal do antigo Instituto
Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS e tenha
tido experiência com carreiras estaduais para a gerência e o planejamento
em saúde, estas mostraram-se insuficientes, pois respondiam às necessidades do momento em que foram criadas.
Um exemplo é a carreira de médico sanitarista, implantada na década
de 70. Esta foi uma importante iniciativa de se criar uma burocracia técnica,
que pudesse dar conta das necessidades de saúde do nosso Estado, existentes naquele período. Sua interrupção, sem adequada avaliação, proposta de mudança ou criação de outro tipo de carreira gerencial para a saúde,
tornou o sistema de saúde, que se tornava mais complexo, incapaz de se
adequar completamente às suas novas funções.
A formação e contratação de profissionais da saúde, com formação
em saúde pública, administração hospitalar, administração em sistemas de
saúde, gerenciamento de informações e informática, economia em saúde,
auditoria de serviços e outras, certamente são necessárias para o aperfeiçoamento do papel do gestor estadual do SUS/SP.
20
A CPS como um dos pólos de planejamento da SES é área primordialmente sensível à esta questão. Não é possível imaginar o setor público
realizando planejamento de longo prazo e políticas de saúde conseqüentes, sem contar com pessoal preparado e capacitado para os processos de
coordenação destas atividades, em núcleos centrais como a coordenadoria
de planejamento.
Conclusões
Dadas as dimensões da rede de saúde do Estado de São Paulo, a mais
complexa do país, cujo montante dos recursos investidos em saúde (nas
três esferas do SUS), atingiu cerca de R$ 13,4 bilhões em 2003 (dados
consolidados pelo Sistema de Informações sobre Orçamento Público em
Saúde - SIOPS/MS), o investimento em recursos humanos para o planejamento e gestão de saúde, é de interesse público e se insere nas funções
de Estado.
Certamente, o processo de planejamento da SES não envolve apenas a
estruturação da CPS, mas também do corpo técnico das DIRs e das Coordenadorias de Saúde, que têm a função de execução das políticas da SES,
em conjunto com o planejamento central.
O Decreto n.º 49.343/2005, que reestruturou a SES e deu o atual desenho institucional para a CPS, previu grupos de trabalho para tecnologia de
informação, informações em saúde, disseminação de informações, auditoria e controle, além de centros de planejamento.
Entretanto cabe discutir sobre o perfil técnico desejado para compor
estes grupos e adequá-los quantitativamente e qualitativamente às suas
tarefas, algumas das quais, destacamos no presente documento.
O avanço do SUS deve dar atenção aos processos de planejamento,
controle e acompanhamento das ações de saúde, necessários para que o
sistema atinja seus maiores objetivos, de garantir a universalidade, a integralidade e a eqüidade destas ações, para toda a população.
21
Inúmeros números do planejamento
de saúde
Olímpio J Nogueira V Bittar*
Introdução
A
complexidade do Sistema de Saúde”(1), escrito em 1993, não revelava a dimensão que este iria adquirir nos anos seguintes até atingir
o que é hoje, dificultando o seu completo conhecimento e consequentemente a sua boa gestão. Não só as influências demográficas, sociais
e econômicas se ampliaram, como o Sistema Único de Saúde (SUS) evoluiu,
tornando-se um gigante em produção.
Administrar o sistema não é uma tarefa fácil, principalmente quando
atividades técnicas e administrativas, com interferências culturais, são colocadas e administradores necessitam compreendê-las e integrá-las para
que a efetividade das ações seja concretizada. Compreende funções de
planejamento, organização, coordenação/direção e avaliação/controle, que
devem ser traduzidas para a área da saúde (2). O detalhamento da função
planejamento do ponto de vista essencialmente prático na Coordenadoria
de Planejamento de Saúde (CPS) da Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo (SES), visa apontar a complexidade SUS e facilitar as atividades da
equipe responsável. Na realidade não existe uma ordem fixa para o exercício das funções da administração, elas atuam sinergicamente, sendo interdependentes, porém há necessidade constante de boas informações para
o correto planejamento das ações.
Segundo Mintzberg(3) o planejamento teve ao longo do tempo várias escolas: design, planejamento, posicionamento, empreendedora, cognitiva,
aprendizado, poder, cultural, ambiental e de configuração. Interpretá-las
pode ser um caminho para facilitar o entendimento dessa função, mas sem
o conhecimento da intrincada teia que se apresenta num organismo responsável por estas atividades é quase impossível chegar ao fim.
* Coordenador de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. E-mail: [email protected]
23
Com a quantidade de variáveis, instâncias, normas, personagens com
as quais o planejador se depara no dia-a-dia sua tarefa não se restringe
apenas ao aspecto numérico de simplesmente contar. Aliás, neste quesito numérico, vale a pena reportar-se ao criador da estatística, o vendedor
de botões, Francis Galton (4) que dizia, “sempre que puder, conte”, tendo
como hobby ou obsessão, estabelecer medições, e completar com a máxima de Luc Godart “de fato, em termos humanos, não há adição simples
que não envolva ao mesmo tempo uma dimensão qualitativa”.
O planejamento prevê o desenvolvimento socioeconômico, que é composto de muitos fatores que se relacionam com educação, investimento,
capital, mão-de-obra e tecnologia, mas, intimamente relacionado ao ambiente interno criado pelas instituições. Ressalte-se que a formalidade e
informalidade as constroem.
O planejamento de saúde na Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo é
realizado pela CPS, pelas Coordenadorias, Diretorias Regionais da estrutura e
por”todos aqueles que tomam decisões e gerenciam as ações executadas.
A observação e a execução de tarefas relativas ao planejamento da CPS
durante o período de fevereiro de 2004 até setembro de 2005 favoreceram
o conhecimento, o contato com as necessidades estabelecidas pelos órgãos
da Secretaria, bem como as demandas surgidas na Comissão Intergestores
Bipartite. Inúmeros documentos foram utilizados para o desenvolvimento
do trabalho, servindo para compor o conjunto de informações necessárias
ao cumprimento dos objetivos.
Os resultados serão sempre apresentados comparando-se as regiões administrativas do Estado e o Brasil como um todo, visando neste caso mostrar
o alto percentual de participação do Estado dentro do País. Nem todos os
itens estão colocados em uma seqüência lógica de ocorrência de eventos ou
maior ou menor influência sobre o processo de planejamento. As considerações sobre cada item iniciam-se com um quadro que busca mostrar principalmente a grande quantidade de variáveis envolvidas no assunto em questão.
Necessidade e demanda dão início ao planejamento propriamente dito.
Fatores como a condição de saúde, políticas, cultura, ética, legitimação de
atos e ações fazem com que a execução do planejamento chegue ao sucesso ou insucesso, ensejando que os mesmos tenham lugar de destaque na
proposição de valores e ações.
Nas atividades de planejamento de saúde, o conhecimento da demografia e da distribuição da população em um determinado território geográfico
é o ponto de partida.
24
Demografia/geografia
O Estado de São Paulo possui a maior população do País, representando
21,95% do total de 184.184.264 habitantes. São 40.442.820 habitantes
distribuídos em 24 Regiões de Saúde, que comportam 645 municípios, demonstrados na tabela 1. Destes, 167 municípios encontram-se em gestão
plena (gerenciando todos os serviços de saúde executados em seu território) e 478 em gestão básica do sistema (gerenciando apenas a atenção
primária oferecida a sua população).
Tabela 1 - População total, número total de municípios e por faixa de habitantes segundo Direção Regional de Saúde e percentual relativo ao número de municípios por faixa. Estado de São Paulo, 2005
10.927.985
Total
de
Mun.
1
Até
10.000
hab
0
Até
50.000
hab
0
Até
100.000
hab
0
2.546.468
7
0
1
0
6
2.699.145
11
0
4
1
6
Direção Regional de
Saúde
População
S.Paulo
Santo André
Mogi das Cruzes
Franco da Rocha
Acima de
100.000 hab
1
512.790
5
0
0
3
2
2.717.098
15
0
4
2
9
Araçatuba
693.491
40
28
8
2
2
Araraquara
928.687
25
9
10
4
2
Assis
457.316
25
14
9
1
1
Barretos
411.091
19
11
6
1
1
1.055.089
38
16
18
2
2
Botucatu
563.692
31
16
13
1
1
Campinas
Osasco
Bauru
3.810.007
42
6
20
6
10
Franca
646.978
22
10
11
0
1
Marília
612.852
37
25
10
1
1
1.382.073
26
9
11
2
4
717.133
45
26
18
0
1
Piracicaba
Presidente Prudente
Registro
294.918
15
3
11
1
0
Ribeirão Preto
1.214.712
25
7
14
2
2
Santos
5
1.637.565
9
0
2
2
S.João da Boa Vista
787.162
20
3
11
5
1
S.José dos Campos
1.214.608
12
3
3
4
2
S.José do Rio Preto
1.437.671
101
76
20
3
2
Sorocaba
2.183.467
47
14
22
5
6
Taubaté
990.822
27
11
11
2
3
40.442.820
645
287
237
50
71
100
44
37
8
11
Total
%
Fonte: IBGE - 2005
25
A distribuição dos municípios e habitantes é muito diversificada, variando de 1 (na Direção Regional da capital) a 101 por regional de saúde.
Cinqüenta e oito e meio por cento da população encontra-se concentrada em três regiões metropolitanas, a da Grande São Paulo, a de Campinas
e a de Santos. Esta concentração de gente faz com que necessidades e
demandas sejam específicas em relação as demais regiões do Estado, exigindo um tratamento diferente no planejamento de programas e serviços
de saúde.
Estudos de etnia, cor, sexo, faixa etária, traduzem outras necessidades,
exigindo técnicas de planejamento mais sofisticadas.
Curiosamente o maior e menor município do País encontra-se no Estado: São Paulo possuindo 10.927.985 habitantes, e Borá apenas 823.
A assistência é provida também para os pacientes de outros Estados,
principalmente vizinhos.
Dos 168 municípios com mais de 100.000 habitantes do País, 71 encontram-se no estado. Ainda, pode ser lembrado que 44% dos municípios
possuem menos de 10.000 habitantes, levando à carência na prestação da
assistência e menor capacidade de gerenciamento.
As condições de oferta de serviços de saúde nos municípios com população acima de 50.000 habitantes certamente são maiores e mais completas, inclusive ofertando programas e serviços em todos os níveis de
atenção.
Além das 24 regionais de saúde, o Estado é organizado em macro
regiões (10), micro regiões (65), módulos assistenciais (345), pólos assistenciais (125), pólos de capacitação (8) e 15 consórcios intermunicipais
de saúde.
A prática da associação em consórcios intermunicipais de saúde é realidade para 146 municípios, sendo que em termos populacionais isto representa 12% do Estado. Quando se analisa o escopo destes consórcios,
verifica-se que o motivo de sua composição se dá pelas mais diferentes
necessidades, desde a utilização compartilhada de leitos até o transporte
de pacientes.
A tabela 2 apresenta as regiões metropolitanas e consórcios, com o número de municípios e população.
26
Regiões do Estado de São Paulo
Municípios
População
% Estado
Estado de São Paulo
645
40.442.820
100,00
Região Metropolitana de São Paulo
39
19.403.486
47,97
Região Metropolitana de Campinas
19
2.633.939
6,51
Região Metropolitana de Santos
Municípios consorciados (*)
Regiões Metropolitanas
Regiões Metropolitanas e Consórcios
(**)
9
1.637.565
4,04
146
4.851.713
12,00
67
23.674.990
58,53
204
25.980.235
64,23
Fonte: População IBGE/2005
(*) os municípios que pertencem a mais de um consórcio foram computados uma única vez;
(**) os municípios do consórcio do ABC foram computados na região metropolitana de São Paulo.
Ainda, dentro do planejamento de ações não devem ser esquecidas as
populações confinadas, isoladas ou especiais, que apresentam estrutura
epidemiológica e problemas de saúde diferenciados, tanto no que diz respeito a doenças infecto-contagiosas e doenças mentais, entre outras, como
é o caso dos:
• presidiários, com uma população carcerária de aproximadamente
137.500 presidiários, distribuídas em 135 unidades penais;
• menores da Fundação para o Bem Estar do Menor - FEBEM, representando 77 unidades de internação e semi-internação com 6969 internos;
• população indígena com aproximadamente 4.063 índios vivendo em aldeias, em 18 municípios localizados em 6 regionais de saúde, também é
diferenciada no planejamento dada a sua cultura, embora estíma-se que
no Estado como um todo existam 63.789 índios;
• Comunidades Quilombolas, em número de 55, situadas em 15 regionais
de saúde, com 10.735 famílias;
• grupos como os “moradores de rua” que segundo dados da Prefeitura
de São Paulo são 10.000 pessoas, 0,1% da população paulistana (85%
são homens, 40% vivem de caridade, 8,5% são analfabetos, 3% tem
menos de 18 anos e 37 anos é sua idade média);
• pessoas em programa de proteção à testemunha;
• classes de profissionais, como os funcionários públicos (municipais, estaduais, federais, incluindo militares) embora se utilizem dos serviços do
SUS, tem atendimento diferenciado nos ambulatórios e hospitais pró-
prios, não estando as ações dirigidas a eles computadas no planejamento global do estado, e
• idosos, cujo percentual acima dos 60 anos, no País, é de 8,9%
(16.286.716), devendo chegar a 9,8% em 2010 e 17,1% em 2030,
merece a preocupação dos planejadores;
• imigrantes ilegais;
• pessoas em assentamentos
A Assistência a Saúde Supletiva em alguns municípios chega a 60%
de cobertura, distorcendo os parâmetros estabelecidos pelo poder público,
para cálculos de planejamento, embora este mesmo público utilize, muitas
vezes os serviços de alta complexidade dos grandes hospitais públicos integrantes do SUS.
Necessidades (e desejos)
A epidemiologia, os agravos que afligem a população, bem como
seus desejos em relação à utilização do Sistema de Saúde são imperiosos para o planejamento. Isto permite não só o gerenciamento de
cuidados com as doenças, bem como a atuação sobre co-morbidades,
o que é prioritário e de alto custo. Várias formas para chegar a este
conhecimento podem ser usadas; pesquisas de campo, inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças
e agravos não transmissíveis são formas de conhecer as condições de
saúde e de doença das populações, acrescendo-se o levantamento dos
prontuários em unidades de saúde.
Com base na Classificação Internacional de Doenças – 10ª edição (CID
10) verifica-se a possibilidade de até 2.700 diagnósticos diferentes, obtidos
a partir de uma simples consulta com uma boa anamnese e exame físico
ou através de procedimentos mais sofisticados e de alto custo, em um sem
número de variedades que serão citados mais a frente, neste documento.
Doenças crônicas, doenças de notificação compulsória, doenças emergentes e re-emergentes, doenças de transmissão hídrica e alimentar, doenças infecto-contagiosas, doenças raras, como as metabólicas e hereditárias que atingem poucos indivíduos, merecem diferentes tratamentos e
formas de monitoramento. Obesidade também é problema, afetando 15%
da população, além dos 25% que apresentam sobrepeso. Por outro lado,
somente 4% da população é desnutrida. O número de acidentes de trabalho em São Paulo é a metade do que ocorre no Brasil, e as conseqüências
da violência são altamente incidentes neste Estado. Diabéticos, fumantes,
28
deficientes físicos e mentais, adolescentes grávidas, são condições que merecem estratégias específicas.
Preparo para conviver com endemias e atacar as epidemias e pandemias
faz parte do processo de planejamento. Ao mesmo tempo em que estuda
doenças e agravos mais comuns, deve também estar preparado para aquelas
novas e/ou raras, como por exemplo, à época deste escrito, a gripe aviária.
A utilização de dados e informações dão o conhecimento necessário para
a elaboração de indicadores de saúde e de doença. Seguidos ao longo do
tempo, as séries históricas, compõem parâmetros pelos quais são comparados
continuamente (monitoramento), periodicamente ou ocasionalmente.
Cálculos sobre mortes evitáveis e anos potenciais de vida perdidos ajudam
na tomada de decisão, mas chegam quase sempre um pouco atrasados.
A medição de tudo isto se dá pela utilização de dados e informações, que
comparados entre si identificam o tamanho do problema ou da normalidade.
O cruzamento dos dados de saúde com os socioeconômicos e os de produção, permitem conclusões importantes para a solução de problemas.
Dados, informações e conhecimento
Parâmetros, Indicadores (saúde da comunidade, atenção básica, hospitalares, econômicos, contábeis, câmbio, juros, preços, qualidade de
vida), Sistema de Informação Hospitalar - SIH, Sistema de Informação
Ambulatorial – SIA, Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade - APAC, Registros de Base Populacional, Registros Hospitalares,
Portaria CONASP 3.046/82 do Ministério da Previdência e Assistência
Social (revogada), Parâmetros Assistenciais do SUS - Portarias MS
1.101/02, Registros de Câncer, Índice de Desenvolvimento Humano IDH, Índice Paulista de Responsabilidade Social – IPRS, Conceitos de
Cobertura, Informações Epidemiológicas, Sinistralidade.
O gerenciamento das informações em saúde é dificultado pela falta de
tradição em coletar dados, transformar em informações e gerar conhecimento. Muitas vezes a informação é insuficiente para o planejamento, em
outras a fidedignidade é duvidosa, mas a experiência ensina que somente
seu uso regular a fará melhor.
O Estado evoluiu para melhor em alguns indicadores, como é o caso da
mortalidade infantil, atingindo 14,2 nascidos vivos por mil, índice melhor
do que os 28,7 por mil conseguidos pelo País, melhor ainda do que a meta
de 16,5 pretendida. Reversão nos indicadores é encontrada também na
mortalidade materna, HIV/AIDS, malária e tuberculose.
29
A familiaridade com indicadores econômicos, de reajustes salariais, de
utilidade pública, câmbio, inflação, multas, taxas e tributos permitem um
melhor ajuste nas decisões sobre gastos e nas avaliações.
A quantidade de indicadores é imensa, sendo que a CPS optou por trabalhar com um grupo menor de indicadores, para maior aprofundamento
dos seus estudos, mesmo assim, a utilização de tecnologia é importante,
devendo-se também com ela estabelecer uma racionalização.
Tecnologia da Informação
Sistemas, Equipamentos, Sistema de Informação sobre Mortalidade
- SIM, Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos – SINASC, Sistema de Informações Sobre Agravos Notificáveis – SINAN, Sistema
de Informações em Saúde - SIS, Sistema de Faturamento SUS, Sistema de Medicamentos Excepcionais – MEDEX, Sistema de Informação
de Farmácia Básica – SIAFAB, Sistema de Informação da Atenção
Básica – SIAB, Sistema de Informações do Programa Nacional de
Imunizações – SI-PNI, Sistema de Informação do Câncer da Mulher
– SISCAM, Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN, Sistema de Informações sobre Malária – SISMAL,
Sistema de Seleção de Causa Básica de Morte - SCB, Sistema p/ acompanhamento de gestantes – SISPRENATAL, Sistema para Hospitais
Públicos – HOSPUB, Sistema Integrado de Gestão Administrativa em
Saúde - SIGASAUDE, Sistema de Gestão de Planejamento – SIGPLAN, Sistema de Regulação do SUS – SISREG, TABWIN, TABNET,
Acesso a Internet, Data Warehouse, Geoprocessamento de Dados.
O SUS possui em torno de 60 sistemas de informações, sendo que possivelmente apenas 20 são utilizados. Apesar da enorme quantidade de dados a informatização é precária devido a diversos fatores: ausência de uma
política consistente de informações, falta de pessoal qualificado, inexistência
de padrões, tecnologias inadequadas e equipamentos insuficientes. Isto culmina negativamente na geração de conhecimento. Formar profissionais para
interpretar informações é uma outra necessidade, dado que a equipe não é
homogênea, em termos de conhecimento teórico e das atividades do SUS.
Falta de método no levantamento, tratamento, armazenamento e distribuição de dados e informações afetam a qualidade do conhecimento, prejudicando o planejamento, execução e monitoramento de ações. Não se admite hoje
que toneladas de papel sejam torradas quando a Internet pode apresentar os
30
assuntos on line e em tempo real. Isto deve vir acompanhado da simplificação
de processos administrativos com racionalização de técnicas.
Condições de saúde, gerenciamento de risco, redução de danos, gestão de
demanda, gestão do paciente, controle de oferta, avaliação de impacto, mortalidade evitável, probabilidade de falhas, estudos atuariais, gestão ambiental,
são todas as ferramentas que seriam facilitadas com uma boa informatização.
Na fase seguinte do planejamento começa a delimitação de programas
e serviços e respectivos volumes de produção, o que passa, primeiramente,
pelo conhecimento de instâncias políticas, executivas, legislativas, jurídicas
e pela organização da sociedade civil.
Instâncias Políticas, Executivas, Legislativas e Jurídicas
Governo do Estado e Secretarias, Secretaria de Estado da Saúde, Coordenadorias, Diretorias Regionais e outras instâncias, Ministério da
Saúde, Ministérios (Educação e Cultura, Ciência e Tecnologia, Fazenda, Planejamento, Casa Civil), Secretarias Municipais de Saúde, Senado, Câmara dos Deputados, Assembléia Legislativa, Câmaras Municipais, Conselhos de Saúde (Nacional, Estadual, Municipal), Comissões
Intergestores (Tripartite, Bipartite, Inter-regional), Conselho Nacional
de Secretários Estaduais de Saúde, Conselho Nacional de Secretários
Municipais de Saúde e Conselho de Secretários Municipais de Saúde,
Conselhos de Classe, Conselho de Saúde Suplementar, Conselho Nacional de Bioética (em fase de discussão), Associações Médicas, Sociedades Científicas, Frente Parlamentar de Saúde, Comissão de Seguridade
Social e Família, Tribunal de Contas da União, Tribunal de Contas do
Estado, Corregedoria Geral da União – CGU, Ministério Público Federal e Estadual (Curadoria de Fundações), Superintendência de Controle de Endemias – SUCEN, Procuradoria Geral do Estado, Instituto
Nacional do Câncer – INCA, Instituto Nacional de Ortopedia – INTO,
Fundação Nacional de Saúde – FUNASA, Fundação Nacional do Índio
– FUNAI, Organização Nacional de Acreditação – ONA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, Agência Nacional de Saúde
Supletiva – ANS, Procuradoria de Assistência Judiciária – PAJ, Sistema Nacional de Auditoria – SNA, Instituto de Pesquisas Tecnológicas
– IPT, Universidades Públicas e Privadas, Sindicatos, Câmaras Técnicas, Grupos de Trabalho, Equipes, Núcleos, Comissões, Comitês, Força
Tarefa, Grupo de Trabalho, Centros de Estudos, Colegiados, Consórcios, Regionalização Solidária e Cooperativa.
31
Na impossibilidade de listar todas as instâncias que interferem direta ou
indiretamente no planejamento de saúde, serão apresentadas aquelas que
mais intensamente atuam sobre as unidades e ações de saúde e são mais
essenciais para elaboração de programas e serviços, sendo mais utilizadas
na operação do dia-a-dia.
Outros segmentos, embora não ligados diretamente às ações, interferem
no financiamento, no controle, na cultura, regulando recursos ou restringindo avanços. Isto sem contar as demandas de políticos e seus partidos,
que mesmo, por vezes, não tendo coerência nas suas solicitações, necessitam de atenção e mesmo de tempo para sua adequada compreensão dos
problemas de saúde.
Com tantas entidades aparecem problemas de duplicação de ações,
pois suas estruturas tendem a influenciar ora a provisão de serviços, ora o
financiamento, quando não, ambos.
Instituições Nacionais e Internacionais
Fundação de Amparo a Pesquisa de São Paulo – FAPESP, Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq, Coordenação de Aperfeiçoamento do Pessoal de Nível Superior – CAPES,
Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social – BNDES,
Fundação do Desenvolvimento Administrativo – FUNDAP, Instituto de
Pesquisa Econômica Aplicada – IPEA, Conselho Nacional de Ética em
Pesquisa – CONEP, Universidades Públicas e Privadas, Institutos de
Pesquisa, Mídia, Editoras de Livros e Revistas Especializadas, Associação Brasileira de Normas Técnicas – ABNT, Associação Brasileira
de Escolas Médicas – ABEM,
Fundação Instituto Brasileiro de Geografia – IBGE, Fundação Sistema
Estadual de Análise de Dados – SEADE, Departamento Intersindical
de Estatística e Estudos Socioeconômicos – DIEESE, Instituto Brasileiro de Opinião e Pesquisa – IBOPE, Departamento de Processamento
de Dados do SUS – DATASUS,
Organizações Não Governamentais – ONGs, Associações dos portadores de uma determinada doença ou defesa de causa (Diabetes juvenil e
mais uma centena delas), Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistemas de Saúde – ADUSEPS, Associação das Clínicas e Consultórios do Estado de São Paulo – ACOESP, Coordenadoria
32
Proteção de Defesa do Consumidor – PROCON, Instituto Brasileiro de
Defesa do Consumidor – IDEC, Associação de Defesa da Cidadania e do
Consumidor – ADECON, Observatório de Saúde.
Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino –
ABRAHUE, Associação Brasileira de Medicina de Grupo – ABRAMGE, Cooperativa Médica – UNIMED (singulares, federações, confederações), União Nacional de Instituições de Autogestão em Saúde
– UNIDAS, Superintendência de Seguros Privados – SUSEP, Associação Nacional de Hospitais Privados – ANAHP, Federação Brasileira
de Hospitais – FBH, Associação dos Hospitais do Estado de São Paulo
– AHESP, Federação das Santas Casas de Misericórdia e Entidades
Filantrópicas do Estado de São Paulo – FESEHF, outras Federações
e Confederações ligadas à Saúde, Associação Brasileira de Saúde Coletiva – ABRASCO, Associação Paulista de Saúde Pública – APSP,
Instituto de Estudos Sócio-econômicos – INESC,
Associação dos Fabricantes de Produtos Médicos e Odontológicos –
ABIMO, Sindicato da Indústria de Artigos e Equipamentos Odontológicos, Médicos e Hospitalares do Estado de São Paulo – SINAEMO, Serviço Brasileiro de Apoio às Micro e Pequenas Empresas – SEBRAE,
Federação Brasileira da Indústria Farmacêutica – FEBRAFARMA,
Instituto Nacional de Propriedade Industrial – INPI, Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos,
Organização Mundial de Saúde – OMS, Organização Pan-americana
de Saúde – OPAS, Banco Interamericano de Desenvolvimento – BID,
Banco Mundial – BIRD, International Hospital Federation – IHF, Joint
Commission on Accreditation of Health Care Organizations – JCHCO,
American Hospital Association – AHA, Organização das Nações Unidas para a Educação, Ciência e Cultura – UNESCO, Fundo Monetário
Internacional – FMI,
Não deve ser subestimado o poder de pressão das indústrias (equipamentos, instrumentais, insumos, medicamentos, órteses e próteses) sobre as instituições que na sua maioria sem políticas de padronização submetem-se a
gastos extras e desperdícios quando da aquisição e estoque desordenados de
seus produtos. Observa-se que tanto as instituições nacionais como as internacionais atuam com extrema agressividade sobre os profissionais do setor.
33
Instituições e suas formas jurídicas
Administração Direta, Administração Indireta, Autarquias, Sociedade
de Economia Mista, Empresa Pública, Fundações (Privadas, Públicas,
de Apoio), Cooperativas, Empresas Médicas, Seguro Saúde, Auto-gestão, Privadas Não Lucrativas (filantrópicas e beneficentes), Privadas
Lucrativas, Sociedade Anônima, Sociedade Limitada, Parcerias Público Privada, Associações Civis, Concessão, Permissão de Uso, Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público – OSCIPS, Organizações
Sociais de Saúde - OSS.
O arcabouço jurídico e administrativo das instituições públicas foi
proposto no início da segunda metade do século passado, necessitando
de atualização urgente. Mecanismos de controle e ferramentas gerenciais modernas necessitam conviver com estruturas jurídicas e administrativas.
O debate ideológico dificulta o aperfeiçoamento de novas formas de
organização do serviço que tragam agilidade para o atendimento das necessidades da população e um maior controle, permitindo que a parcela de
recursos destinada à saúde chegue à ponta do atendimento.
O Estado deve-se munir de formas mais inteligentes de controle das
ações desempenhadas por seus organismos, do que simplesmente uma
legislação coercitiva de poucos resultados.
Diferentes alternativas de parcerias, co-gestão e organizações sociais estão apontando novos caminhos que merecem institucionalização.
Com as Organizações Sociais de Saúde inicia-se a parceira pública privada na área da Saúde, com vários estudos indicando ser uma saída para
contrapor-se à administração direta.
Políticas e Níveis de Gestão
Política Nacional de Atenção ao Paciente Critico, Política Nacional de
Atenção Obstétrica e Neonatal, Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Neurológica, Política Nacional de Atenção Integral à
Saúde do Adolescente e Jovem, Política Nacional de Saúde do Idoso,
Políticas de Alta Complexidade, Política de Atenção às Urgências, Política de Atenção Oncológica.
34
Os três níveis de gestão: Federal, Estadual e Municipal, responsabilizamse por Políticas de Saúde, bem como pelo seu financiamento, cabendo aos
dois últimos os percentuais de 12% e 15% da arrecadação, respectivamente. É fato que poucos são os municípios em condições de estabelecer estas
políticas, até pelo demonstrado na tabela 1, onde a grande maioria detêm
uma população pequena e dificilmente conta com equipes capacitadas
para a difícil tarefa de planejar.
Ministérios e Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, Ciência e Tecnologia, Educação, Planejamento, Fazenda, e muitos outros, influenciam
na definição, elaboração e execução de políticas que interferem na Saúde.
Os aspectos de universalidade, equidade, integralidade, garantia de
acesso e outros conceitos devem fazer parte destas políticas e evitar a duplicação ou triplicação de programas e serviços.
Clarear o papel de cada esfera de governo, a extensão do poder que
cada um deve imprimir no seu dia-a-dia, definição clara de responsabilidades e execução das ações deve ser uma constante no planejamento, diminuindo as competências concorrentes fortalecendo a gestão compartilhada
e solidária no SUS.
As Conferências Nacional, Estadual e Municipal de Saúde têm papel
importante nas decisões sobre os caminhos das políticas de saúde.
A definição das Parcerias Público Privadas e o que será possível fazer na
saúde trará ganhos na gestão de recursos.
A qualidade do processo da geração de políticas públicas está centrada
em mapear tendências, construir cenários preditivos, detectar ameaças e
identificar oportunidades de ação, além de coibir o desperdício e entraves
burocráticos.
É preciso trabalhar para que toda política de saúde seja implantada sem
vieses ideológicos.
Leis e atos que influenciam o planejamento
Constituições Federal e Estadual, Código Civil, Estatuto do Idoso, Estatuto da Criança e do Adolescente, Códigos de Ética, Manual de Direitos do Paciente, Declaração de Direitos do Usuário SUS, Código de
Defesa do Consumidor, Declaração dos Direitos Humanos, Declaração
Universal sobre Bioética e Direitos Humanos, Lei Orgânica da Saúde,
Código de Saúde do Estado de São Paulo, Leis, Decretos, Decretos-lei,
Resoluções, Portarias.
35
Emendas constitucionais, Plano Nacional, Estadual e Municipal de
Saúde, Programação Anual, Relatório de Gestão, Prestação de Contas do Fundo Municipal de Saúde, Programação Pactuada Integrada
– PPI, (assistência, vigilância em saúde e vigilância sanitária – média
e alta complexidade), Plano Diretor de Regionalização – PDR, Plano
Diretor de Investimentos – PDI, Quadro de Metas, Plano Pluri-anual
– PPA, Plano Operativo Anual – POA, Plano de Assistência farmacêutica – PAF, Boletim de Produção Ambulatorial – BPA, Autorização de Procedimento de Alta Complexidade – APAC, Autorização de
Internação Hospitalar – AIH, Contratos, Contratos de Gestão (Organizações Sociais de Saúde, Hospitais Universitários, Hospitais de Pequeno Porte, Hospitais Filantrópicos), Convênios, Manuais, Normas,
Rotinas, Protocolos Clínicos e Cirúrgicos, Diretrizes Terapêuticas,
Procedimentos Operacionais Padrão, Plano de Trabalho, Projetos,
Pactos, Agenda, Plano de Ajustes e Metas, Plano Operativo, Relatórios de Acompanhamento, Sistema de Informações Hospitalares, Estatuto, Regulamento, Regimentos, Laudo, Homologação, Credenciamento, Habilitação, Modelos Operacionais, Consulta Pública, Classificações Nacionais e Internacionais, Tabelas, Exposição de Motivos,
Compromissos, Termo de Responsabilidade, Pactuação, Propostas,
Acordo, Acórdão, Processo de Adesão, Deliberações, Caderneta de
Saúde da Criança, Projeto Piloto de Investimento – PPI, Atestado de
Regularidade Fundacional, Solicitação de Medicamento Excepcional
– SME, Resolução de Diretoria Colegiada - RDC, Instrumentos de
Coleta de Dados, Questionários, Formulários, Fundamentos.
A quantidade de documentos, resultantes de processos administrativos
e técnicos, é enorme, sem contar as planilhas, memorandos, notas técnicas, publicações como o Diário Oficial da União, do Estado e de alguns
municípios, que devem ser acompanhados para não se perder mudanças,
ou implantação de programas, serviços, ações, e atos relativos a recursos
humanos e materiais.
Pactos em defesa do SUS, pela vida, de gestão, de indicadores de atenção básica, choques de descentralização, e outras idéias geram mais documentos.
É incrível como os profissionais não fazem cálculos do custo de insumos
e do tempo gasto para preenchimento de folhas de papel. Urge uma revisão que tenha objetivos de racionalização, desburocratização e redução de
36
desperdício, além do que, a boa utilização da internet e intranet possibilita comunicação em tempo real. Se não bastasse a grande quantidade de
documentos, ainda existe um enorme contingente de conceitos do setor
saúde e de mercado, por vezes utilizados de forma equivocada, que tornam
a comunicação confusa.
Um exemplo disto é o que a CPS, via Central de Transplantes e Grupo de
Informações de Saúde, está fazendo junto com o Instituto de Pesquisas Tecnológicas da Universidade de São Paulo, transferindo para a Internet todo o
seu relacionamento com laboratórios, hospitais, equipes, pacientes, inclusive com certificação eletrônica, visando justamente segurança, agilidade,
transparência e contenção do desperdício. A passagem das informações e
do gerenciamento do transplante para a Internet abrirá portas para regulação de outros procedimentos, e contribuirá para melhoria da eficiência da
gestão do sistema.
Programas
Promoção da saúde, prevenção da doença, tratamento, reabilitação,
ensino e pesquisa, Saúde da Mulher, Saúde da Criança, Adolescente
e Jovem, Saúde do Idoso, do Negro, Saúde da Pessoa Portadora de
Deficiência, Saúde do Trabalhador - RENAST, Saúde Nutricional,
Saúde Bucal, Saúde Ambiental, Programa Etnodesenvolvimento das
Sociedades Indígenas, Medicamentos Excepcionais, Medicamentos
DST/ AIDS, Banco de Preços em Saúde – Aids, Remédio em Casa,
Dose Certa, Dose Certa Saúde Mental, Hipertensão Arterial, Diabetes, Epilepsia, Tuberculose, Hanseníase, Agravos Nutricionais,
Programa de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de
Câncer, De Volta Para Casa, Transplantes, Programa de Saúde da
Família - PSF, (PSF – QUALIS), Programa de Agentes Comunitários
de Saúde – PACS, Programas de Qualidade Institucional, Qualidade de Vida, HumanizaSUS, Mãe Canguru, Mãe Participante, Mãe
Paulistana, Alojamento Conjunto, Aleitamento Materno, Humanização do Pré-natal e Nascimento, Jovem Acolhedor, Conte – Comigo,
Disk-Saúde, Hospital Amigo da Criança, Hospital Amigo do Índio,
Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família – PROESF, Programa de Agentes Comunitários de Saúde - PACS, Programa de Vigilância do SUS - VIGSUS, Reforço à Reorganização
do SUS – REFORSUS, QualiSUS, Doe Vida - Doe Órgãos, Projeto
37
Expande, Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama – Viva Mulher, Política Nacional de Alimentação e
Nutrição, Bancos de Leite Humano, Bolsa Alimentação, Brasil Sorridente, Coagulopatias, Agita São Paulo, Hospital Sentinela, Pratique
Saúde, Agita São Paulo, Vigilância Sanitária, Vigilância e Controle
de Doenças (meningite, malária, dengue, hepatites virais, hanseníase,
tubérculos, DST/AIDS, outras), Programas de Contratualização de
Hospitais (Pequeno Porte, Filantrópicos e Universitários), Programa
Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doença Falciforme e
outras Hemoglobinopatias, Programa de Centros de Convivência e
Cultura na Rede de Atenção em Saúde Mental do SUS, Programa de
Bolsas para a Educação pelo Trabalho, Programa Estadual de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano no Estado de
São Paulo – PROAGUA, Programa de Informação e Apoio Técnico às
Equipes Gestoras Estaduais do SUS – PROGESTORES, Sistema de
Planejamento do SUS – PlanejaSUS, Programa de Erradicação do
Aedis, Programa de Gerenciamento de Resíduos, Mutualismo.
A atuação do setor saúde abrange desde a assistência propriamente dita
às ações de estabelecimento de normas sanitárias, participação no processo de concessão de patentes para novas tecnologias, ensino e pesquisa.
Ensino e pesquisa possuem regras também elaboradas pelos Ministérios da
Educação e Ciência e Tecnologia.
A verticalização de programas, o planejamento centralizado, sem a participação do executor, que realmente implementa as ações, tem conseqüências indesejadas para o desenvolvimento dos processos, interferindo negativamente nos resultados. A experiência dos executores tem importância no
bom sucesso.
Custos, custo-benefício dos programas, custo-oportunidade, qualidade,
eficiência, equidade, produtividade, epidemiologia, impacto de ações nem
sempre são medidas quando da criação, implantação e evolução desses
programas.
A participação dos prestadores de serviços privados em Programas de
Saúde não é freqüente, excetuando-se quando da ocorrência de mutirões, sendo que nos Serviços, basicamente acontecem em procedimentos
isolados.
É surpreendente que com tantos Programas, Serviços, Ações, Procedimentos, enfim, um volume de produtos enorme, não se tenha no seu pla38
nejamento estratégias de logística que contemplem áreas de infra-estrutura, ambulatório/emergência, complementar de diagnóstico e terapêutica,
internação clínico-cirúrgica e assistência extra-hospitalar.
Serviços (ambulatoriais e internação) e ações de saúde
Ambulatoriais (pronto atendimento, unidade básica, unidade de saúde da família, Pronto Socorro, Média e Alta complexidade, cirurgias
e outros procedimentos complexos, Saúde Mental, UBS com equipe
mínima de saúde mental), Policlínica, Ambulatório de Especialidades,
Complementares de Diagnóstico e Terapia, Intra-hospitalar (internação
clínico-cirúrgica, centro cirúrgico, centro obstétrico), Unidade de Terapia Intensiva, Unidade de Cuidados Intermediários, Gestação de Risco,
Mutirões, Centro de Atenção Psicossocial (I, II, III, CAPSad, CAPSi),
Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas – CRATOD,
Centro de Atenção ao Portador de Deficiência Mental ou com Autismo
(Nível I e II), Serviço de Residência Terapêutica –SRTs, Assistência
Domiciliar (incluindo internação domiciliar), Centro de Ação Integrada
à Saúde – CAIS, Farmácias de Alto Custo, Farmácia Popular, Resgate,
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU, Serviço Integrado de Atendimento Ao Trauma em Emergência – SIATE, Vigilância
Sanitária, Vigilância Epidemiológica. Centro Especializado em Odontologia – CEO, Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias, Centro
de Alta Complexidade em Oncologia – CACON, Terapia Renal Substitutiva – TRS, Campanhas de Vacinação, Centros de Referência, Unidade
de Cuidados Prolongados, Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional, Pólos de Capacitação, Pólos de Vigilância
Sanitária, Redes Funcionais de Serviços de Alta Complexidade (Doença
Renal, Saúde Auditiva, Doença Neurológica Cardiologia, Traumato-ortopedia, Oncologia, Terapia Nutricional), Consórcios Inter-regionais de
Saúde, Sistemas Locais de Saúde, Centro de Referência para Idosos
– CRI, Centro de Referência em Emergência e Internação – CREI, Centro de Referência em Abordagem e Tratamento ao Fumante, CIOPS,
Tratamento Fora do Domicílio – TFD, Tratamento no Exterior, Fomento à Pesquisa – SCTIE, Ouvidorias, Hemocentros, Centros de Especialidades, Centros de Reabilitação Física e Social, Assistência Médico
Ambulatorial – AMA, Núcleo de Gestão Assistencial – NGA, Núcleo
de Gestão Assistência de Especialidades – NGAE, Ambulatório Geral
39
de Especialidades, - AGD, Bancos (tecido músculo-esquelético, tecido
ocular, pele, vaso), Centro de Atendimento Toxicológico, Unidade de
Assistência em Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade
Grave, Unidades Móveis, Unidades de Controle de Zoonoses e Doenças
de Transmissão Vetorial, Unidades Básicas de Saúde, Posto de Atendimento Rural, Serviços Supletivos de Saúde, Perícia Médica, Centro
de Simulação Médica, Unidade de Cuidados Diários – UCD, Serviço de
Verificação de Óbitos – (SVO).
Programa Nacional de Recursos Humanos, Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras, juntam-se a outros do governo, como os de Transferência de Renda, o Bolsa Família, Bolsa Escola, Auxílio Gás, Cartão
Alimentação, Bolsa Alimentação, sem citar os de saneamento ambiental, Fluoretação da Água, Habitação, disputando os mesmos recursos
escassos.
Salas de leitura, voluntariado, marketing, vão sendo anexados às unidades, havendo necessidade de agregá-los ao planejamento.
Cada programa, serviço, ação, exige a montagem de estruturas próprias, processos e outros elementos formais, além dos informais que são
criados, interferindo no dia-a-dia das unidades, com custos, atuando
com vantagens e desvantagens que merecem correções ao longo do
tempo.
A distribuição destas Unidades de Saúde encontra-se na tabela 3.
Nas últimas décadas a substituição do hospital por outros equipamentos de saúde de menor custo vem ocorrendo, agregando valor para
a comunidade. O planejamento de saúde se defronta com inúmeras
formas de provisão de cuidados aos pacientes, o que, se por um lado
exige maior sofisticação na sua efetivação, por outro leva a uma maior
humanização e menor custo.
40
Tabela 3 - Número de unidades ambulatoriais(*) por tipo segundo Direção
Regional de Saúde. Estado de São Paulo, 2005
Centro de Saúde
/ UBS / Posto de
Saúde
Unidade
Mista
Clínica Especializada /
Policlínica
Pronto
Socorro
Total
389
-
166
13
568
02 Santo André
119
4
53
13
189
03 Mogi das Cruzes
164
-
27
9
200
04 Franco da Rocha
38
2
13
2
55
05 Osasco
156
4
38
16
214
06 Araçatuba
92
2
14
3
111
07 Araraquara
125
1
39
10
175
08 Assis
101
-
23
1
125
09 Barretos
76
5
20
5
106
10 Bauru
141
-
41
8
190
11 Botucatu
108
1
12
1
122
12 campinas
353
2
131
12
498
13 Franca
88
1
22
5
116
14 Marília
131
-
16
2
149
15 Piracicaba
161
2
47
11
221
16 Presidente Prudente
147
-
14
6
167
17 Registro
65
4
2
3
74
18 Ribeirão Preto
131
2
53
3
189
19 Santos
120
2
66
14
202
Direção Regional de
Saúde
São Paulo
20 S.João da Boa Vista
97
-
44
8
149
21 S.José dos Campos
131
5
48
7
191
22 S.José do Rio Preto
248
1
55
2
306
23 Sorocaba
299
1
66
6
372
24 Taubaté
167
4
33
5
209
3.647
43
1.043
165
4.898
Total
Fonte: Cadastro hospitalar Sistema de Informações Hospitalares - SIH/SUS.
(*) unidades com produção no primeiro semestre/2005.
Notas: 1. No grupo de Centros de Saúde / Unidades Básicas estão incluídas as unidades de PSF;
2. No grupo de Clínicas Especializadas/Policlínicas estão incluídas as clínicas de nefrologia,
CAPS e hemocentros.
Boa parte das Unidades Ambulatoriais poderiam realizar cirurgias e procedimentos de alta complexidade. Estima-se que ao redor de 60% dos procedimentos eletivos possam acontecer sem internação, porém, pesquisas
relatam que apenas 20% dos 60% são realizados.
Deve se considerar a ampliação do atendimento extra-hospitalar (assistência e internação domiciliar).
41
A infra-estrutura necessária para o desenvolvimento de todos estes Programas, Serviços e Ações é complexa, desempenhada por órgãos, de recursos humanos, materiais, financeiros, de informação, jurídicos, que nem
sempre é valorizada ou cuidada com o devido profissionalismo, incorrendo
em problemas e falta de qualidade na assistência prestada.
O número de procedimentos relativos à atenção básica, alta e média
complexidade, constantes da tabela do SUS (5.497 hospitalares e 3.431
ambulatoriais), ou os da tabela Associação Médica Brasileira (AMB com
3877 procedimentos, dentre eles aproximadamente uma centena de exames realizados rotineiramente em laboratórios clínicos, que podem superar
a casa dos 2.000 tipos de exames), considerando ainda os de infra-estrutura e de enfermagem, que são mais de mil, demonstra a dificuldade que é
planejar no setor saúde e rastreamento de não conformidades (eventos e
reações adversas, eventos sentinela).
Os procedimentos são regulados, controlados, rejeitados, detalhados, em
milhares de portarias, resoluções e documentos legais, estimados por um
valor financeiro e limitados ao teto de cada prestador e gestor estadual ou
municipal. É difícil para os profissionais do Sistema se atualizarem com as edições de normas referentes a estes procedimentos, tornando-se caro para os
prestadores, a familiaridade com a legislação ou acesso aos diários oficiais.
Acresce-se a estes procedimentos outros, das terapias alternativas, que
pouco a pouco, estão sendo adotados pelos serviços de saúde.
Uma das grandes criticas ao sistema é a ausência de indicadores de custo de Programas, Serviços e Procedimentos, dificultando a orçamentação e
o conhecimento da relação custo/preço.
Serviços Hospitalares (ou outros em regime de internação)
Universitários, Pequeno Porte, Médio Porte, Grande Porte, Porte Especial, Especializado, Públicos, Privados Lucrativos e Sem Fins Lucrativos (Filantrópicos, Beneficentes), Rede Privada Contratada e Conveniada, Unidades Mistas de Saúde, Leitos de Retaguarda, Leitos Virtuais, Hospital Estratégico, Hospital-Dia, Casas de Parto, Instituição de
Longa Permanência Para Idosos – ILPIs, Casas de Apoio.
A distribuição dos hospitais e leitos é o grande problema para o Estado, bastando dizer que existem 268 Municípios sem leitos contratados ou conveniados
e mesmo no município da capital, há distritos populosos, sem um único leito.
Os hospitais de pequeno porte são 137 no Estado, apresentando baixa
taxa de ocupação, alta taxa de cesárea, média de permanência longa, in42
ternações desnecessárias, necessitando de auxílio administrativo e técnico,
para correção destes indicadores negativos.
Dos 24 hospitais universitários, 21 (posição até setembro de 2005) já
assinaram um contrato de gestão com o Ministério da Saúde, onde os procedimentos de média complexidade são pagos globalmente. Estes hospitais
são importantes como parceiros na avaliação da incorporação tecnológica.
Alguns deles encontram-se ligados a Secretaria de Ciência e Tecnologia.
Os hospitais especializados são: cardiologia, pediatria, traumato-ortopedia, cirurgia plástica, oftalmologia, psiquiatria, oncologia e em menor
número aqueles reservados ao atendimento de pacientes portadores de
doenças infecto-contagiosas, tuberculose e hanseníase.
Tabela 4 - Número de hospitais(*) contratados e conveniados SUS por Natureza segundo Direções Regionais de Saúde. Estado de São Paulo, 2005
DIR
Contratado
Federal
Estadual
Municipal
Filantrópico
São Paulo
2
1
31
14
28
Total
76
02 Santo André
3
-
2
10
3
18
03 Mogi das Cruzes
-
-
6
5
8
19
04 Franco da Rocha
2
-
3
3
2
10
05 Osasco
2
-
5
11
1
19
06 Araçatuba
-
-
1
3
20
24
07 Araraquara
-
-
2
2
18
22
08 Assis
-
-
1
-
12
13
09 Barretos
1
-
-
5
10
16
10 Bauru
2
-
5
1
25
33
11 Botucatu
-
-
2
2
15
19
12 Campinas
2
-
2
19
31
54
13 Franca
-
-
-
-
14
14
14 Marília
3
-
-
-
28
31
15 Piracicaba
-
-
-
1
16
17
16 Presidente Prudente
3
-
1
2
16
22
17 Registro
-
-
-
9
1
10
18 Ribeirão Preto
1
-
2
2
19
24
19 Santos
-
-
1
11
5
17
20 S.João da Boa Vista
2
-
1
2
19
24
21 S.José dos Campos
-
-
-
8
15
23
22 S.José do Rio Preto
7
-
-
1
40
48
23 Sorocaba
8
-
3
6
24
41
24 Taubaté
-
-
1
5
17
23
38
1
69
122
388
617
Total
Fonte: Cadastro hospitalar Sistema de Informações Hospitalares - SIH/SUS.
(*) hospitais com produção no primeiro semestre/2005.
43
Ao longo das últimas décadas, ocorreu um processo de “desospitalização” de determinadas doenças, como as dos portadores de tuberculose,
hanseníase e transtornos mentais, As unidades hospitalares contam com
65.906 leitos contratados e conveniados com o SUS, representando 1,63
leitos/1000 habitantes, constantes da tabela 5. O processo de desativação
de leitos, acrescido de um descontentamento quanto ao valor do pagamento da tabela SUS, que no mínimo não acompanha a evolução de indicadores econômicos, colaborou para esta redução.
Tabela 5 – Número de hospitais, leitos contratados SUS e existentes. Estado de São Paulo, jan/1995 e jul/2005
Período
Hospitais
Existentes
Hospitais
SUS**
Leitos SUS**
Leitos Existentes***
Janeiro/95
...
668
80.629
100.948
Julho/05
803*
617
65.906
79.311
Diferença
-
51
14.723
21.637
%
-
(7,6)
(18,3)
(21,4)
Fontes: DATASUS/MS (hospitais com produção no primeiro semestre/2005) e *CNES (acima 20 leitos).
obs.**Contratados/Conveniados ***Nos Hospitais contratados/conveniados
De acordo com Barradas (5) a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
estima que para o adequado atendimento médico hospitalar da população de
pequenas e médias cidades do interior o parâmetro que deve ser utilizado é de
1 leito para cada mil habitantes, existindo, portanto, espaço para diminuição.
Para demonstrar o tamanho da produção paulista, a tabela 6, apresenta
números que atingem de um quarto a próximo da metade do que é produzido no País.
Tabela 6 - Quantidade de procedimentos realizados (transplantes e atendimentos ambulatoriais) e respectivos valores pagos segundo tipo. Estado de
São Paulo e Brasil, 2004
Procedimento
Estado de S Paulo
Brasil
% SP
Transplantes (internação)
16.406
36.002
45,57
Transplantes (ambulatorial)
205.060
493.294
41,57
Atendimentos Ambulatoriais
503.510.358
1.981.605.844
25,41
AIHs pagas
2.400.029
11.953.858
20,08
Transplantes (internação)
83.885.113,12
191.807.561,56
43,73
Transplantes (ambulatório)
27.975.365,19
70.259.493,66
39,82
Atendimentos Ambulatoriais
2.434.472.786,11
7.734.860.762,46
31,47
AIHs pagas
1.619.046.444,29
6.581.213.333,54
24,60
Valores (R$)
Fonte: SIASUS e SIHSUS – DATASUS/MS - 2004
44
Os dados mais significativos do tamanho do SUS em São Paulo, em
relação ao País, são os seguintes: 27 % de cirurgias oncológicas, 29 % de
quimioterapia, 30 % de radioterapia, 27 % da terapia renal substitutiva,
35 % de ressonância magnética, 37 % de tomografia computadorizada,
42 % de medicamentos excepcionais e 34% procedimentos especializados
ambulatoriais, além de possuir 31 % dos leitos de UTI.
No SUS, como um todo, existe o problema da não efetividade das consultas levando ao excesso de retornos, exames e encaminhamentos, congestionando os pronto-socorros dos hospitais, criando-se filas, listas de espera, demora no atendimento, problema este ligado, entre outros fatores,
à formação profissional, devendo ser motivo de um replanejamento.
Especialidades
Medicina – 52 especialidades mais áreas de atuação, Enfermagem – 42
especialidades, Odontologia – 19 especialidades. (6, 7, 8)
As categorias profissionais mais prevalentes são responsáveis por inúmeras subdivisões no setor saúde, o que de certa forma aumenta o custo,
o número de vezes que o cliente ou paciente tem de se dirigir em busca
da atenção, e outros inconvenientes, como a dificuldade de considerar o
paciente como um todo. Isto, sem contar especialidades informalmente
criadas pelos profissionais.
É constatado que as especialidades básicas (clinica médica, cirúrgica,
pediatria, ginecologia-obstetrícia), incluindo-se também a traumato-ortopedia e a psiquiatria, seriam suficientes em mais de 80% das necessidades
de uma população.
Tudo é motivo para super-especialização, sexo, faixa etária, doença,
equipamento, procedimento ou até mesmo a classificação da doença. Esta
subespecialização continua com outras categorias profissionais, como é o
caso dos biologistas e bioquímicos que nas atividades laboratoriais, dirigem-se a subáreas específicas, como hematologia, bioquímica, parasitológico, atingindo também as subáreas de infra-estrutura.
Existem, no Estado, 26 escolas de medicina do total de 146 no País, 101
de enfermagem e 50 de odontologia. O mercado para algumas profissões
está saturado. A oferta é grande o que gera o subemprego ou o trabalho
em regime de plantões, diminuindo a qualidade do atendimento, a continuidade do tratamento e o segmento do paciente pelo mesmo profissional.
Mesmo assim, algumas especialidades não são facilmente encontradas no
45
mercado ou não tem intenção de trabalhar para o setor público, caso típico
dos anestesiologistas.
Apesar do País produzir anualmente cerca de 10.000 médicos e São
Paulo, em 2005, 2.197, existem 144 municípios no Estado sem médicos
residentes(9). Logicamente, as condições sócio-econômicas são fatores inibidores para fixação de médicos nestes locais.
Finalmente, o Estado é responsável pela formação anual de 4.550 médicos residentes e 1.700 aprimorandos em enfermagem, análise clínica, fisioterapia, terapia ocupacional, serviço social, fonoaudiologia, engenharia clínica,
atendendo sua demanda e a de outros Estados, o que é mais uma contribuição de São Paulo para o País, na descentralização do atendimento.
Insumos
Sangue e Hemoderivados, Coagulopatias (Fator VIII e XIX), Kit para
monitorização da Glicemia Capilar, Seringa de Insulina, Órtese & Prótese, Contraceptivos (anéis medidores de diafragma, diafragma, dispositivo intra-uterino, preservativo masculino), aparelhos auditivos,
cadeiras de roda, membros artificiais, adesivos transdêrmicos de nicotina, goma de mascar com nicotina, implantes, próteses dentárias,
protetor solar.
Estes insumos, alguns de custo elevado, são distribuídos aos clientes,
pacientes e portadores de deficiência.
Passo importante começa a ser dado na gestão e no controle de sangue e hemoderivados, com a instituição do cartão SUS para o cadastramento de pacientes portadores de hemofilia, talassemia, anemia falciforme e doença renal.
Fábricas de produtos de saúde
a) Fundação para o Remédio Popular – FURP, b) Instituto Butantã, c)
Instituto Lauro de Souza Lima, d) Fundação Oncocentro de São Paulo
– FOSP, e) Hospital das Clínicas de São Paulo, f) Centro de Saúde de
Pinheiros, g) Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, h) Instituto do
Coração do Hospital das Clínicas.
A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo possui fábricas(10) que
desenvolvem tecnologias e produzem vários insumos, respectivamente as
instituições listadas acima, como: a) 79 tipos de medicamentos, b) vacinas
46
e soros, c) calçados ortopédicos para pacientes portadores de Hanseníase,
d) próteses oculares e faciais, e) solução hipertônica, f) 89 tipos de produtos homeopáticos, g/h) equipamentos (desfibriladores, eletrocardiógrafos)
e instrumentais.
Cadastros (Codificações e Registros)
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES, Ficha de
Cadastro de Estabelecimentos de Saúde – FCES, Cadastro de Internação Hospitalar – CIH, Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas – CNPJ,
Código de Endereço Postal – CEP, Programa de Assistência Farmacêutica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus - Hiperdia, Cartão
Nacional de Saúde – CNS, Sistema de Cadastro e Prestação de Contas
– SICAP, Certificado de Utilidade Pública, Certificado de Entidade
Beneficente Social, Cadastro Nacional de Assistência Social, Tabela
de Procedimentos Médicos da Associação Médica Brasileira, Tabela de
Procedimentos do Sistema Único de Saúde, Classificação Internacional de Doenças – CID, Classificação Internacional de Procedimentos
em Medicina – OMS, Registro de Doadores de Medula - REDOME,
Registro de Receptores de Medula - REREME, Rede Interagencial de
Informações para a Saúde – RIPSA, Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM (em fase de implantação), Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Insumos
Estratégicos do SUS (em consulta pública).
Os cadastros são imprescindíveis ao Sistema, permitindo recuperar informações de quantidade, qualidade e localização de unidades, pacientes,
procedimentos e produtos.
A dinâmica inerente aos cadastros representa certa dificuldade em relação a sua produção e atualização como no número de leitos, vagas para
internação e outras informações. Buscam-se novos modelos que permitam
utilização na internet, para tentar resolver os problemas atuais.
Regulação, Avaliação, Controle e Acompanhamento
Regulação de Urgência e Transferência de Pacientes Graves, Regulação de Consultas, Exames e Serviços Ambulatoriais de Média e
Alta Complexidade, Regulação de Internação Hospitalar, Câmara
Nacional de Regulação de Alta Complexidade – CNRAC, Centrais
47
de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs, CALL
CENTER, Plantão Controlador, Referência e Contra-referência, Disk
Diálise, Monitoramento de Doenças Crônicas e Infecto-contagiósas,
Regionalização, Urgência/emergência, Plantão Metropolitano, Regulação via Internet, Governança Corporativa, Velamento, Fiscalização, Intervenção (administrativa e judicial), SISAUD/SUS, AUDITA/SUS, Legisla/SUS, Consulta Auditoria, Consulta AIH, Banco de
Talentos, Audita Cartas e Índice do Passivo – IDP, Invasão/Evasão,
Executor Solicitante, Cotas.
Um primeiro ponto em relação a regulação é o de não confundir regulação com agenda ou marcação de consulta. A regulação se faz a medida que se conhece as necessidades de determinados produtos e serviços
para uma determinada população. A regulação pode ser utilizada em várias situações, mas, uma mais recente foi a Câmara Nacional de Regulação de Alta Complexidade (CNRAC), criada inicialmente para atender
pacientes dos estados nos quais não ocorre provisão de determinados
serviços, como os cardiovascular, oncologia, ortopedia, neurologia e epilepsia, sendo que posteriormente foi estendido para todos os pacientes
que procuravam estas especialidades, na tentativa de busca da equidade
entre estados.
Regulação, controle, avaliação, só serão aprimorados com a formação dos profissionais, a introdução de protocolos, com o acerto de
acesso (geográfico, educacional, cultural) e referência e contra-referência.
A regulação deve acompanhar as tendências do mercado, visando criar
mecanismos de atuação preventiva e corretiva da pressão de grupos, os impactos jurídico-sociais, bem como estabelecendo formas de participações
dos setores público e privado.
Para a regulação das urgências/emergências foram estipuladas 11 macro regiões (tabela 7), para atendimento 24 horas. As demais atenderão as
rotinas, no período diurno.
48
Tabela 7 – Distribuição das Centrais de Regulação Médica de Urgências da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo por Macro- regiões. Outubro/2005
Macro-região
Direção Regional de Saúde/Central de Regulação
1.
SÃO PAULO
01São Paulo, 02 Santo André, 03 Mogi das Cruzes, 04 Franco
da Rocha, 05 Osasco
2.
BOTUCATU
10 Bauru e 11 Botucatu
3.
MARÍLIA
14 Marília, 08 Assis e 16 Presidente Prudente
4.
CAMPINAS
12 Campinas
5.
PIRACICABA
15 Piracicaba
6.
RIBEIRÃO PRETO
18 Ribeirão Preto, 07 Araraquara, 13 Franca e
20 S.João da Boa Vista
7.
SANTOS
19 Santos
8.
REGISTRO
17 Registro
9.
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
22 S.José do Rio Preto, 06 Araçatuba e
09 Barretos
10. SOROCABA
23 Sorocaba
11. TAUBATÉ
24 Taubaté e 21 São José dos Campos
Fonte: Coordenação de Regiões de Saúde – SES/SP
Um dos aspectos a ser trabalhado pelo gestor é o da qualidade. As
avaliações vem de encontro a isto, na medida em que demonstram a efetividade, a eficácia, a eficiência, a produtividade e os custos da provisão de
programas, serviços, ações e unidades de saúde.
Avaliações
Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde – PNASS, Programa Nacional de Avaliação de Serviços Hospitalares – PNASH, Funções Essenciais da Saúde Pública – FESP, Imagem Institucional, Qualidade de Serviços e Produtos, Auditorias de Gestão, Auditoria Interna, Auditoria Externa, Auditoria Independente, Auditorias de Denúncias, Carta Usuário SUS, Auditoria de Faturamento SUS, Auditoria
de Prontuário, Ouvidoria, Avaliação da Atenção Básica, Acreditação,
Certificação, Pesquisas de Satisfação.
49
Avaliação e planejamento caminham juntos na medida em que ajustes
são imprescindíveis no processo de provisão de cuidados.
Os Manuais de Avaliação (TRS, laboratório clínico, hospital, banco de
sangue, CQH, ISO) existem para efetivação do processo, e instituições públicas e privadas encontram-se no mercado para executar estas avaliações.
A cultura vigente entre os administradores de hospitais e unidades ambulatoriais de saúde não é a de realizar medições de qualidade e quantidade das estruturas, processos e resultados. Mesmo a auditoria interna quando realizada se presta, em boa parte das vezes, unicamente à verificação de
contas hospitalares com finalidade de conferência do faturamento. Basta
saber, que de 6.532 hospitais Brasileiros, somente 38 obtiveram a Acreditação pelas Instituições Acreditadoras credenciadas pela ONA e destas, 4 são
Organizações Sociais parceiras da SES.
O mesmo ocorre com a implantação de Programas de Qualidade, utilizando-se de ferramentas como o 5s, o PDCA e o 6 SIGMA, disponíveis no
mercado para preparar as unidades para avaliação.
Inovação Tecnológica
Genômica, Proteômica, Química Verde, Imunologia, Inseminação Artificial, Nanotecnologia, Biossegurança, Biodiversidade, Biomassa, Bioinformática, Bioengenharia, Física Médica, Pesquisa clínica “duplo standard”, Inteligência Artificial, Sistemas de Comunicação em Tempo Real,
Telemedicina, Telesaúde, Convergência Digital, Sistemas Digitais Móveis, Internet, Intranet, Ensino à Distância, Drogas, Técnicas, Equipamentos e Artigos Hospitalares, Pesquisa, Desenvolvimento & Inovação.
Estar atento às inovações e atualizações tecnológicas é uma obrigação
para os planejadores. A reflexão sobre quais tecnologias e quais profissionais deverão ser incorporados às equipes, redefinindo os métodos de
gestão, avaliação, remuneração e parcerias entre os setores privados e públicos será fundamental para a provisão de saúde nas próximas décadas,
reforçando inclusive a integração universidade-empresa-governo.
A incorporação de Sistemas de Comunicação em Tempo Real, internamente a toda Secretaria e externamente com outras instituições tornará o
relacionamento ágil e eficiente.
No Brasil são 85 Centros de tecnologia e em São Paulo 5 parques de tecnologia (São Paulo, São José dos Campos, Campinas, São Carlos e Ribeirão Preto).
No momento a área da saúde está contemplada em três deles.
50
Estudos demonstram que educação, ciência e tecnologia necessitam de capital humano (64%), capital financeiro (20%) e recursos naturais (16%), compensando o esforço na integração da assistência, ensino e pesquisa em saúde.
Medicamentos
Dose Certa, Dose Certa Saúde Mental, Alto Custo Saúde Mental, Medicamento Excepcional, Medicamento Estratégico, Medicamento DST/
AIDS, Soros, Vacinas (Imunobiológicos), Medicamento pela Denominação Comum Brasileira – DCB, Medicamento pela Denominação Internacional – DCI.
Programas de distribuição de medicamentos à população, requerem estratégia de logística para ocorrer de maneira efetiva e com baixo custo. A
informatização do processo tem gerado bons resultados.
Na tabela 7 pode se constatar a grande quantidade de medicamentos
distribuídos.
Tabela 8 - Quantidade de medicamentos distribuídos e respectiva esfera
responsável pelo financiamento segundo Programas. SUS/SP, 2005
Programa
Quantidade de itens
Financiamento
Dose Certa
40
MS+SES
Dose Certa (contrapartida municipal)
38
Município
Dose Certa/Saúde Mental
25
SES
Dermatologia Sanitária/Hanseníase
13
MS
Pneumologia Sanitária/Tuberculose
10
MS
Esquistossomose
3
MS
Leishimaniose
4
MS
Meningite
2
MS
Tracoma
4
MS
DST/AIDS
35
MS
DST/AIDS (deliberação CIB 49/99)
11
SES
Diabetes
1
MS
Cólera
1
MS
Lupus Eritematoso
3
MS
Alto Custo
108*
MS+SES
Total
298
Fonte: Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
(*) 215 apresentações
51
Somente em ações judiciais, de acordo com Barradas (11) foram gastos
no primeiro semestre de 2005, R$ 86 milhões, necessitando um debate
com autoridades jurídicas evitando-se que gastos desnecessários aconteçam.
Recursos Materiais
Editais, Bolsa Eletrônica de Compras – BEC, Pregão eletrônico, Pregão Presencial, Ata de Registro de Preços, Logística, Adiantamento,
Licitação e suas modalidades (concorrência pública, convite), Investimento, Custeio, Cadastro de fornecedores – CADFOR, Convocação
Pública, Insumos, Catálogo de Materiais e RENAME, Credenciamento
em Produtos, Guia Farmacêutico BRASÍNDICE, Lei 8666/93.
Na gestão de recursos materiais obteve um grande avanço na última
década, embora ainda os objetivos sejam alcançados com certa morosidade, já que muito do progresso alcançado ainda depende de capacitação de
pessoal.
Um maior diálogo entre a área de administração e a jurídica, investimento na capacitação de profissionais para especificação de bens e serviços,
elaboração de editais e contratos com maior detalhamento, trarão melhores resultados financeiros, qualidade nos processos e maior produtividade.
Os aspectos relativos à logística deveriam ter uma atenção maior por
parte dos gestores. A definição de ser logística parte do escopo direto ou
indireto do Estado é uma importante discussão, já que armazenamento e
distribuição de insumos e bens de consumo podem ser terceirizados com
transparência e efetividade,
A esta altura do artigo já é evidenciado a variedade de itens, a complexidade e até os custos que representam, sendo importante o investimento
neste quesito, incluindo-se ferramentas de informatização.
Recursos Humanos
Estatuto do Funcionário Público, Consolidação das Leis do Trabalho –
CLT, Editais, Plano de Cargos, Salários, Benefícios e Carreira, Padrão
de Lotação,Terceirizações, Parcerias, Capacitação, Comunicação, Categorias Profissionais e Especialidades (médicos + odontologia + en52
fermagem + biomédico), Residência e Aprimoramento, terceirização,
RPA, Regimes jurídicos (estatutário, CLT, CLF, 733, lei 500), Pessoal Inativo, Cargo, Função Atividade, Hora-Aula, Reajustes Salariais,
Dissídios, Plantões, Absenteísmo, Rotatividade, Funcionários Municipalizados, Dificuldade de Administração de Pessoal, Prêmio Incentivo,
Cargos na Estrutura, Sistema de Administração de Pessoal – SIAP,
Classificação Brasileira de Ocupações – CBO, Programa de Projeto de
Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem - PROFAE, Pólos de Capacitação, Relação Anual de Informações Sociais
– RAIS, Competências, Atribuições, Carga Horária, Jornada de Trabalho, Creche, Centro de Convivência Infantil, Política de Recomposição
de Honorários, Observatório.
A prestação de serviços de saúde é centrada na quantidade e qualidade
das pessoas que operam equipamentos e insumos de alto custo, em um
ambiente dinâmico e complexo de tomada de decisão. Aqui reside um dos
maiores problemas da prestação de serviços públicos no País. Não houve
uma boa evolução nas últimas décadas que trouxesse avanços permitindo
a valorização profissional, a melhoria da qualidade e a contenção de custos
do sistema.
A deterioração dos serviços públicos no País ocorreu pela forma arcaica
de administração dos recursos humanos pelo Estado, onde aspectos como
recrutamento, seleção, admissão, capacitação, demissão são geridos de
forma amadora, contribuindo para o inchaço da máquina, que se dá à medida que funcionários se acomodam, deixando de executar ou executando
de maneira inadequada as suas tarefas.
Os profissionais da infra-estrutura, com metade da força de trabalho da
unidade, são esquecidos. Mesmo com a linha de frente preparada, tarefas
serão realizadas de maneira imprópria, ou com falhas e omissões prejudicando a qualidade e quantidade dos serviços.
Métodos inteligentes de avaliação da instituição, uso correto da burocracia, podem superar dificuldades, redimensionar o número de funcionários,
praticar uma boa saúde pública, restituindo à sociedade em forma de uma
melhor relação custo-benefício, o valor que paga em impostos e taxas.
Conhecimento teórico sobre políticas e administração de serviços de
saúde, epidemiologia, estatística, domínio de informática, investimento em
inovação, gestão de competências (liderança, motivação, negociação), cursos de atualização, extensão, capacitação, especialização, pós-graduação,
53
palestras e principalmente aumento do comprometimento dos profissionais
é a saída para o êxito do planejamento. Utilização de tecnologias atuais
como videoconferência, cursos on-line pela internet, são formas de atender
demandas de grande porte (a SES conta com 72.000 funcionários)
A gestão de recursos humanos passa ser a dificuldade ou impossibilidade de incluir ou excluir profissionais em determinados projetos, recompensar por desempenho ou bons resultados.
A discussão pelos poderes executivo, judiciário, legislativo e sociedade
civil, como já foi afirmado (12) pode ser a saída para a solução dos problemas
dos recursos humanos e a decisão sobre que serviço de saúde público ou
privado se deseja.
Uma das contribuições da Secretaria com o ensino são as seis Escolas
Técnicas de Saúde, vinculadas a ela.
Área física
Código Sanitário do Estado e Municípios, Código de Obras e Edificações,
Instruções Técnicas do Corpo de Bombeiros, Normas e Padrões de Construções e Instalações de Serviços de Saúde – Portaria 400/77 (revogada),
Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde - Portaria
1884/GM 1994 (revogada), Regulamento Técnico para planejamento,
programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde - RDC 307, Normas Técnicas ABNT,
Normas Técnicas Internacionais (National Fire Protection Association
– NFPA, International Organization for Standartization – ISO, Deutsche
Industries Normem – DIN, British Standards Institution – BSI), Alvarás
(construção, funcionamento, vigilância sanitária), Cadastro de Contribuintes Mobiliários, Licença Ambiental, Certidão do Habite-se.
Conforme Duarte (13) o Código Sanitário do Estado de São Paulo de
1894, já estabelecia normas e padrões tais como zoneamento, recuos em
relação a via publica, dimensões mínimas, entre outros, para a construção
e instalação de hospitais, maternidades e prontos-socorros. Neste mesmo
ano foi decretado o Regulamento dos Hospitais de Isolamento do Estado,
estabelecendo as normas e padrões para esse tipo de hospital. Somente em
1977 com a Portaria 400 (14) do Ministério da Saúde que se inicia o detalhamento de normas para construções, reformas e ampliações de unidades
saúde. Certamente, isto se deve por não dispensarmos muito tempo às
atividades que precedem estabelecer fluxos, tamanho e formas das cons54
truções. Muitas vezes construía-se a unidade e depois era pensado o que
colocar dentro. Com a possibilidade de “virtualização” de serviços (governo eletrônico) e mudanças das tecnologias médicas, a necessidade de área
física, bem como a melhor forma de utilizá-la, precisa de estudos balizados
em Planejamento.
Chega-se neste ponto a uma das atividades finais do planejamento, que é
o financiamento e sua complexidade, que não é ensinada nas escolas formadoras, somente é percebida com tempo e disposição para o aprendizado.
O financiamento é repleto de normas, documentos e conceitos que requerem domínio para os que lidam com políticas, programas, serviços e
ações de saúde (15). Possivelmente, numa tentativa de controle do sistema,
existe o exagero de uma má burocracia que cria barreiras, aumenta o tempo de execução e os custos da operacionalização da máquina.
Todo ele trabalha sem contabilidade de custos, ou seja, elaboram-se orçamentos sem o conhecimento dos custos unitários ou dos procedimentos.
Boa parte do financiamento do ensino e pesquisa tem saído dos recursos da própria assistência, em parte pela cultura dos profissionais, pela
má burocracia instalada dificultando a elaboração e aprovação de projetos
submetidos a entidades de fomento, embora existam linhas próprias de
financiamento.
A impossibilidade de transferência de recursos entre os elementos orçamentários, a dificuldade na utilização das rubricas, faz com que recursos
fiquem parados nos Fundos de Saúde.
Financiamento da assistência, incentivos e sistemas
de informação
Ações Assistenciais (atenção básica [per capita: PAB ampliado e
PAB fixo], média e alta complexidade [extra teto], Fundo de Ações
Estratégicas e de Compensação – FAEC, Incentivo de Assistência a
População Indígena – IAPI, Programa de Incentivo de Integração ao
SUS – INTEGRASUS, Fundo de Incentivo ao Ensino e Pesquisa em
Saúde – FIDEPS, Fundos de Saúde (nacional, estadual, municipal),
Recurso Fundo-a-Fundo, Unidade Orçamentária, Unidade de Despesa,
Teto Financeiro, Lei Orçamentária – LO, Plano Pluri-anual – PPA,
Planos Regionais e Setoriais, Lei de Diretrizes Orçamentária – LDO,
Proposta de Lei Orçamentária Anual – PLOA, Lei Orçamentária Anual
– LOA, Execução Orçamentária (investimento e custeio), Repasses (cri55
térios de transferência de recurso, rubricas -103), Classificações, Cofinanciamento, Termos Aditivos, Ficha de Programação Orçamentária
– FPO, Sistema de Gerenciamento do Orçamento – SIGEO, Prestando
Contas, Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde
– SIOPS, Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos
– TUNEP, Ressarcimento, Reembolso, Tratamento Fora de Domicilio
- TFD, Sistema Integrado de Administração Financeira de Estados e
Municípios – SIAFEM, Sistema Integrado de Informações Físico Financeiras – SIAFISICO, Lei de Responsabilidade Fiscal, Atividades,
Itens, Elementos, Termos Aditivos, Plano de Trabalho, Prestação de
Contas, Contra Partida, Subvenção, Auxílio, - SIMPA, Sistema Financeiro Fundes – GIS, Emenda Parlamentar, Emenda Complementar,
Sistema de Acompanhamento Financeiro – SIAFI, Dotações Orçamentárias, Per Capita, Receitas, Despesas, Restos a Pagar, Valor Médio da
AIH, Custo por Procedimento, Custo por Unidade, Balanço, Balancete,
Encontro de Contas, Caução, Homologação, Empenho, Realização, Pagamento por Adiantamento, Reserva para Manutenção, Custos, Suplementação, Contrapartida, Gastos (público, privado), Isenções (CPMF,
Importação, IRPJ), Desvinculação das Receitas da União – DRU, Renuncia Fiscal, Fomento, incentivo, AIH Média, Pagamento por Pacote,
Orçamento Global, Pré-Pagamento e Pós-Pagamento, Co-pagamento,
Diárias Globais, Reservas, Precificação, Tributos, Impostos, Produto
Interno Bruto – PIB, Endividamento Público, Excedente Financeiro,
Doação, Alienação, Fluxo de Caixa, Período de Competência, Pesquisa
Salarial de Mercado, Renda Própria, Fundo de Amparo ao Trabalhador – FAT, Gasto Saúde Supletiva, Pré-pagamento, Planos de Livre
Escolha, Planos Autogeridos ou Administrados.
Os gastos são definidos constitucionalmente na Saúde e Educação, mesmo assim, não impede o déficit de 14 milhões mensais para o financiamento das ações de saúde no Estado de São Paulo.
Poucos projetos de sustentabilidade econômico-financeira são elaborados para o planejamento de Programas, Serviços e Ações de Saúde.
Cronograma, metas, métodos, relatórios
Respondidas questões como: o que fazer, por que fazer, com o que fazer, para quem fazer, quem fará, quanto custará, é hora de definir o quan56
do será feito, em quantas etapas, com medições periódicas, até a ocorrência da entrega do produto ou unidade, onde verificar-se-á se as diretrizes
tomadas foram suficientes para atingir os objetivos e os valores e prazos
foram corretos. Um cronograma responde bem a estas necessidades.
A dificuldade cultural em cumprir prazos faz com que cronogramas sejam peças de ficção, pouco utilizadas e valorizadas.
Considerações Finais
Os inúmeros fatores que envolvem o planejamento de Saúde fizeram do
SUS um sistema extremamente fragmentado, fato este que se justifica em parte
pela complexidade inerente à abrangência pretendida. Assim, prover assistência com eficiência, efetividade e eficácia é um desafio ainda a ser superado.
Na ocasião da criação do SUS não foram consideradas todas as instâncias e variáveis que teriam participação na sua consolidação. Com a
implantação, o sistema se mostrou dinâmico, sempre em evolução, com
características próprias e necessidade de controles e normas favorecendo o
ambiente para a má burocracia de um lado e de outro para a informalidade
no desempenho.
Com a velocidade que a legislação sofre alterações o fluxo esbarra em
mecanismos de controle ultrapassados operados por equipes sem a atualização contínua necessária para o exercício do planejamento.
As funções da administração devem estar presentes no desenvolvimento
dos gestores, simplificando a condução dos processos, inibindo o infindável
número de reuniões, relatórios e outros meios que, usados sem métodos não
atingem os objetivos, mas têm custos que poderiam ser mais bem utilizados.
A necessidade de reestruturação do Setor Saúde, em todos os níveis é
premente para o realinhamento das políticas de saúde.
A condução de estudos para a racionalização do sistema compreende
formação, treinamento e integração de todos os agentes, na aplicação de
técnicas e entendimento da história e da cultura da Saúde no Brasil e suas
regiões, é importante identificar parceiros públicos e privados, gerando e
difundindo práticas, congregando os setores de Educação, Ciência e Tecnologia, visando a sustentabilidade.
Considerando o volume de dados utilizados pelo Setor Saúde a informatização deve ocorrer em todos os níveis, necessária à criação de interfaces
que permitam a migração dos dados possibilitando a comunicação entre os
sistemas. Há a necessidade de se equipar a Saúde com mecanismos robustos para gestão a de conhecimento.
A montagem de cenários preditivos depende da qualidade das informa57
ções disponíveis. Quanto maior a exatidão do cenário menor o desperdício
tanto humano, material como de tempo e repetição de processos.
Referências Bibliográficas
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3. Mintzberg H, Ahlstrand B, Lampel, J. Safári de Estratégia, um roteiro pela
selva do planejamento estratégico, Bookman, 2000, Porto Alegre.
4. Bernstein, P L. Desafio aos Deuses, a fascinante história do risco,Campus,
1997.
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CFM 1.666/2003. site: www.cremesp.org.br
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10. Secretaria da Saúde – Governo do Estado de São Paulo. São Paulo Saúde, ano 2, n. 23, agosto de 2005.
11. Barradas LRB. Remédios na dose certa, Jornal do Brasil, 12/9/2005
12. Bittar O J N V. Instrumentos Gerenciais para tornar eficiente o financiamento dos Hospitais de Ensino. Revista de Administração em Saúde, v.
5, n 17, out-dez 2002, pág. 9-18
13. Duarte, I.G. Do Serviço Sanitário do Estado ao Centro de Vigilância
Sanitária: Contribuição para o estudo da Vigilância Sanitária no Estado
de São Paulo, Dissertação apresentada à EAESP-FGVSP para obtenção
do Grau de Mestre em Administração de empresas, 1990 125 p.
14. Brasil, Ministério da Saúde. Normas e padrões de construções e instalações de serviços de saúde: conceitos e definições. Hospital geral de
pequeno e médio portes, unidades sanitárias. Brasília. 1978.
15. Brasil, Ministério da Saúde. Gestão Financeira do Sistema Único de Saúde: manual básico/Ministério da Saúde, Fundo Nacional de Saúde. - 3ª
ed. rev. e ampliada - Brasília, 2003.
58
Proposta de um Portal Sanitário
para a Secretaria de Estado da Saúde
de São Paulo
Michel Naffah Filho (1)
Mônica Aparecida Marcondes Cecilio (2)
Introdução
D
iferentes países do mundo vêem reafirmando a importância dos setores da comunicação e informação em saúde, transformando-os
em componentes estratégicos para a área, tendo em vista a possibilidade de que isto se reflita tanto na melhoria das ações e serviços de
saúde, como possibilite uma mudança nos modelos tradicionais de gestão
do setor saúde.
A mesma preocupação também tem sido compartilhada pelo Brasil, sendo que o Ministério da Saúde estabeleceu como um de seus objetivos prioritários a definição de uma política nacional de informação e informática
em saúde, entendendo-a como essencial para alcançar uma maior eqüidade, qualidade e transparência dos serviços de saúde.
O assunto tem sido amplamente discutido por diferentes instâncias dentro do país, sempre apontando no sentido de que trabalhar e disseminar
informações sobre doenças, epidemiológicas, demográficas, financeiras e
outras também relevantes e de qualidade permitem auxiliar adequadamente usuários e pacientes, além de revelar a realidade das ações e serviços de
saúde e permitir aos gestores diagnósticos de saúde que apontem prioridades e orientem investimentos.
(1) Médico especialista em Saúde Pública e Diretor Técnico de Departamento de Saúde da Coordenadoria de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. E-mail: [email protected]
(2) Estatística com especialização em Saúde Pública e Assistente Técnica de Coordenador de Saúde da Coordenadoria de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. E-mail: [email protected]
59
O tema Informação e Comunicação em Saúde foi bastante abordado
nas últimas Conferências Nacionais de Saúde, sendo inclusive um dos eixos temáticos da 12ª Conferência, realizada em Brasília em dezembro de
2003, que aprovou um conjunto de deliberações sobre o tema, dentre as
quais podem ser destacadas a necessidade de definição de estratégias para
elaborar e implementar políticas de informação, comunicação e educação
permanente em saúde, bem como ações para viabilizar a rede de informação em saúde.
Neste sentido, o uso crescente da Internet tem revolucionado o modo de
acesso a informações e serviços, sendo cada vez maior o número de pessoas conectadas à rede mundial, grande parte delas buscando informações de saúde.
É crescente o número de instituições públicas, sociedades científicas,
empresas e associações de pacientes que vêm utilizando este novo meio de
comunicação para disponibilizar produtos, serviços e informações referentes ao setor saúde.
A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP), que há cerca de
dez anos mantém seu portal institucional, constituiu recentemente, através
da Resolução SS 10, de 01/02/2006, o Comitê Gestor do Portal Eletrônico,
que tem como principais competências definir políticas de publicação no
Portal, dentre as quais aspectos referentes a estilo e forma, conteúdo, segurança da informação e política de atualização.
A Coordenadoria de Planejamento de Saúde (CPS) é uma instância da
SES-SP que tem como uma das suas atribuições formais a consolidação e
disseminação de informações de saúde. Neste sentido, e entendendo ser
fundamental e estratégico o papel da informação de saúde tanto para usuários, profissionais e gestores de saúde, bem como o avanço considerável
propiciado pela rede mundial – Internet, constituiu um grupo técnico com o
objetivo de analisar os diferentes enfoques do assunto, bem como elaborar
uma proposta que traga subsídios para a melhoria do portal institucional da
SES-SP, tendo em vista as perspectivas e interesses dos agentes implicados.
É este o objetivo deste trabalho, que além de apresentar uma proposta
de Portal Sanitário para a SES-SP, discute o papel da informação em saúde
na Internet e apresenta as características necessárias e desejáveis para que
um Portal de Saúde alcance seus objetivos.
A informação de saúde na Internet
O acesso facilitado a novas tecnologias de comunicação e a crescente
demanda por serviços sanitários fazem com que a busca de informações de
saúde na Internet seja cada vez maior.
Facilidade de publicação, simplicidade de atualização e interatividade com o usuário são algumas características que fazem com que
a Internet seja encarada como um novo marco nos meios de comunicação.
Alguns dados obtidos demonstram a dimensão deste fato, pois números
referentes a 2001 estimavam em mais de 500 milhões os usuários conectados à rede mundial, dos quais entre 50 e 75% deles em busca de informações sanitárias. Outros estudos relevantes estimam que cerca de 80% dos
adultos com acesso à Internet buscam informações relacionadas à saúde, e
a cada ano se duplica o número de sites onde se podem encontrar informes
sobre especialidades médicas.
Segundo definição adotada na Europa (eHealth Code of Ethics – Health
Informatics Europe 2000), informação sanitária é aquela que pode ser útil
para a manutenção da saúde, para prevenir ou controlar enfermidades e
também para a tomada de decisões relacionadas com a saúde ou a assistência sanitária, podendo ser apresentada em forma de dados, textos,
áudios ou vídeos. Outras definições importantes dizem respeito a produtos
sanitários (medicamentos e dispositivos variados) e serviços sanitários, que
englobam orientações médicas, comunicação com o sistema de saúde e
atenção sanitária, dentre outros aspectos.
A oferta de informações, produtos e serviços de saúde na Internet
é bastante diversificada, podendo ser citados, dentre outros: informações sobre doenças, revistas e livros eletrônicos, educação sanitária,
prestação de serviços interativos, alertas sanitários e aplicações de telemedicina.
Diferentes agentes estão envolvidos na criação, publicação e utilização
das informações e serviços de saúde disponibilizados: os técnicos de informática, os provedores da informação sanitária, os pacientes/consumidores
e também os profissionais/gestores de saúde.
A preocupação com a qualidade da informação sanitária disponibilizada
é crescente nos paises mais desenvolvidos, sendo que muitos sites avaliados
não cumprem os requisitos mínimos para a prestação de serviços na Internet, oferecem informação de saúde de baixa qualidade ou esbarram em
interesses comerciais que prejudicam os objetivos desejados. Neste sentido,
discutem-se mecanismos que avaliem os vários fatores envolvidos em um
Portal de Saúde, como definição de autoria, fontes utilizadas, conflito de
interesses e atualização das informações, dentre outros. No Brasil pode-se
afirmar que são ainda bastante insipientes ações neste sentido.
61
Características de um Portal de Saúde
Conforme citado acima, durante os últimos anos tem havido um crescimento bastante importante no número de sites relacionados à saúde,
considerando o termo “saúde” em seu sentido mais amplo possível, dada
a quantidade de enfoques diferentes envolvidos quando de seu desenvolvimento. Muitos destes sites são voltados para a população em geral, outros a gestores e profissionais de saúde, alguns focados em determinadas
especialidades médicas, gerenciados por sociedades científicas ou mesmo
instituições de saúde e outros até voltados para fins comerciais.
De qualquer forma existem características básicas a serem consideradas
no desenvolvimento de um Portal de Saúde, aqui elencadas.
• Público-alvo: é sempre importante e fundamental a definição clara
acerca do público a quem se destinará prioritariamente o conteúdo de um
portal. No caso de um Portal de Saúde, este público se divide basicamente
em três categorias: usuários/cidadãos, profissionais de saúde e gestores.
Aos usuários e cidadãos devem ser oferecidos dados de forma compreensível e fácil sobre educação em saúde, orientações de como se manter
saudável, como prevenir, tratar ou controlar determinadas doenças, direitos
do paciente, o conhecimento geral da situação de saúde da população,
dentre outros. Além disso, freqüentemente estão em busca de serviços online que de alguma forma facilitem suas demandas de saúde, possibilitem o
conhecimento acerca de recursos e serviços de saúde disponíveis, especialidades ofertadas, ou acesso a uma opinião médica.
Para os profissionais e gestores de saúde um Portal Sanitário pode ser
um instrumento bastante útil para a obtenção de informação técnica que
sirva de atualização profissional ou que auxilie as atividades de planejamento em saúde.
Aos profissionais de saúde de forma geral é importante oferecer dados que possam apoiar a prática profissional, a produção de conhecimento
científico e análises da situação de saúde da população.
Aos gestores deve ser apresentado um enfoque nas políticas de saúde,
em informações e dados que possibilitem acompanhamento administrativo e financeiro das mesmas, subsidiem o planejamento e programação de
ações, avaliação de processos e impactos em serviços, dentre outros.
• Conteúdo: para o desenvolvimento de um Portal de Saúde é fundamental a definição de seu conteúdo, estrutura e forma de apresentação. Conteúdos atualizados e de qualidade constituem-se no “valor
estratégico” de um Portal de Saúde. Da mesma maneira a apresentação
62
clara e facilidade de acesso são pontos principais para garantir a satisfação dos usuários.
• Origem: é igualmente importante a caracterização do órgão ou instituição à qual o Portal está ligado. Portais institucionais devem caracterizar a organização tanto do ponto de vista formal/administrativo quanto em relação
a sua caracterização geral, funções e objetivos. Desta forma deve apresentar
desenho de organograma, relação de cargos e nomes, estrutura organizacional, principais ações e programas desenvolvidos ou em desenvolvimento.
• Serviços: os serviços oferecidos por um Portal irão variar de acordo
com o público a qual se destina, natureza e características da instituição, e
até mesmo recursos disponíveis para seu desenvolvimento, principalmente
no que diz respeito a ferramentas, tecnologia e recursos humanos. Mas de
maneira geral, pode-se listar alguns como essenciais:
- Acesso a informações/bancos de dados – configuram-se num leque de opções que vai desde notícias relacionadas à saúde, acesso a
bancos de dados e informações científicas, bibliotecas, revistas e livros
eletrônicos, tabelas, relatórios e estudos produzidos, até indicação de
referências a determinados assuntos que podem ser obtidas em outros
sites na Internet (como links ou hipervínculos). É importante destacar o
cuidado com a qualidade das informações apresentadas e o comprometimento da instituição em relação aos dados disponibilizados. Além
disso, a atualização freqüente das informações, confiabilidade, facilidade de acesso e de utilização constituem-se em fatores essenciais para
sua utilização.
- Links – relação de outros endereços na Internet que apresentem informações adicionais de interesse. É importante destacar a necessidade
de que os sites indicados tenham sido previamente avaliados, quanto à
sua confiabilidade, precisão, atualização e relevância. Da mesma forma
deverão ser reavaliados periodicamente em relação à sua adequação,
comprovação de seu funcionamento e atualização. Destaca-se ainda
que o acesso a links deve ser fácil, permitindo ao usuário retornar e
avançar de forma lógica.
- Novidades, alertas, chats, fóruns e listas de discussão – estes serviços são cada vez mais freqüentes nos Portais de Saúde. O que ocorre
é que em alguns casos a apresentação de conteúdos “pobres” ou um
mau uso destes recursos têm provocado sua retirada. Destaca-se assim
63
a importância de que haja qualidade em seus conteúdos e uma rigorosa
manutenção.
- Formação/educação à distância – embora a Internet tenha trazido
uma mudança no campo do ensino e da educação continuada, novos
mecanismos de formação através da rede não estão ainda plenamente
desenvolvidos, algumas vezes por limitações como disponibilidade de
equipamentos ou de banda adequada ou em outros casos pela mudança de cultura e de planejamento necessários para formação em moldes
não presenciais. Mas já existem experiências em Portais de Saúde que
se utilizam de plataformas de formação apoiadas em materiais de hipertexto e hipermídia com sucesso.
- Rotinas de busca – instrumental que poderá auxiliar no encontro
de determinados temas ou assuntos dentro do Portal (em alguns casos
esta busca pode se dar também para fora do próprio Portal).
- Contatos – importante haver um local com relação de e-mails e
telefones para contato, deixando claro os assuntos a serem tratados
com cada um.
Concluindo, alguns pontos devem ser destacados acerca dos Portais de
Saúde. A elaboração de Portais Sanitários continua em desenvolvimento
e o que se vive atualmente são adaptações às diferentes realidades; o número de usuários dos portais vem crescendo, embora em ritmo lento, observando-se um aumento de acesso à medida que estes passam a oferecer
serviços úteis e práticos. Os conteúdos representam o valor estratégico de
um Portal de Saúde e seu êxito está em dispor de informações de qualidade, sendo que o interesse crescente por temas sanitários e médicos pode
caracterizar-se como uma oportunidade importante para a promoção da
saúde. Por fim, dos provedores de informação sanitária exige-se total responsabilidade sobre a informação disponibilizada, sendo necessário que o
trabalho seja baseado na busca da qualidade da informação, na confidencialidade e também na segurança.
Algumas experiências de Portais Sanitários
Inúmeros Portais de Saúde institucionais, tanto internacionais como nacionais, estão disponibilizados na rede mundial e trazem informações e
oferecem diferentes serviços de interesse à saúde.
No plano internacional alguns portais sanitários são citados como exemplos de sucesso, pois apresentaram um grande desenvolvimento ao longo
64
do tempo e disponibilizam os dados fundamentais sobre as instituições de
origem, bem como oferecem informações e serviços on line de conteúdo
tanto para profissionais como para cidadãos em geral. Podem ser citados,
dentre outros portais o NHS da Inglaterra, o Portal de Saúde da Andaluzia,
o Nacional Institutes of Health (USA), o Australian Institute of Health and
Welfare e o Canadá Health Infoway.
Apesar de características e peculiaridades próprias, todos os portais citados têm em comum uma enorme quantidade de serviços e informações
de saúde disponibilizadas tanto para cidadãos/pacientes como para profissionais da saúde, observando-se um cuidado extremo no sentido de oferecer serviços on line realmente úteis ao usuário, atualização constante dos
dados e informações de saúde baseadas na melhor evidência cientifica.
Cada qual com suas especificidades, podem ser destacados destes portais
temas relevantes como enciclopédia da saúde, alertas sanitários, registro
eletrônico de dados de saúde, informações sobre protocolos de tratamento
de doenças, estudos epidemiológicos, acesso a serviços de saúde e dados
estatísticos on line, onde o usuário pode selecionar dados e variáveis e obter tabulações on line.
No Brasil, muitas instituições públicas da área da saúde disponibilizam
portais, como o Ministério da Saúde e Secretarias de Saúde, tanto estaduais
como municipais. Alguns destes portais apresentam como característica a
entrada bem distinta para os diferentes usuários - cidadão, profissionais e
gestores de saúde, enquanto que outros sites apresentam uma única entrada, estando as informações e serviços disponíveis a qualquer usuário.
Como regra, estes portais trazem noticias da saúde, publicações, informações institucionais (organograma, plano e política de saúde, projetos
prioritários), dados e estatísticas de saúde (mortalidade, nascidos vivos, vacinações, produção de serviços do SUS), informações e serviços para cidadãos (orientações sobre o SUS, informes sobre doenças e emergências
médicas, relação de unidades de saúde, disponibilidade de medicamentos,
direitos do paciente), informações de interesse dos gestores (consultas públicas, dados sobre conselhos de saúde ou comissões nacionais ou estaduais, banco de preços em saúde, etc.) e também algumas informações mais
voltadas para profissionais, como concursos públicos, legislação em saúde
e educação continuada.
Uma proposta de Portal para a SES-SP
Tendo como base os principais conceitos e exigências apontadas para a
criação de um Portal Sanitário, bem como as atribuições inerentes ao seu
65
papel de gestor público de saúde, apresenta-se na seqüência uma proposta
para subsidiar o Comitê Gestor do Portal Eletrônico da Secretaria de Estado
da Saúde de São Paulo na reformulação do seu Portal de Saúde. Serão discutidos basicamente os aspectos concernentes à forma e ao conteúdo do
Portal, fugindo ao escopo deste trabalho a avaliação de questões relativas
à melhor tecnologia de informação a ser utilizada.
Inicialmente entende-se ser fundamental a existência de um portal da
SES-SP, com conteúdo adequado, disponibilizando informações e serviços
on line e que represente a Secretaria de Estado da Saúde como um todo,
de forma a facilitar o acesso aos diferentes usuários do portal. A existência de outros sites representando as diversas instâncias da SES-SP deve ser
estimulada, de modo a complementar e ampliar o conjunto de serviços e
informações disponibilizadas pelo gestor estadual da saúde.
Como característica principal do portal, entende-se que o mesmo deva
ter uma página de entrada principal, com áreas de acesso bem definidas
para os diferentes tipos de usuários, isto é, cidadãos, gestores e profissionais de saúde. Apesar desta separação clara no sentido de facilitar o acesso
ao portal, algumas áreas do site podem e devem estar disponibilizadas para
mais de um tipo de usuário, podendo ser citado como exemplo a área de
informações e estatísticas de saúde, de interesse tanto dos gestores como
dos profissionais de saúde.
Devido à diversidade e complexidade de dados, informações e serviços
a serem disponibilizados, torna-se indispensável a existência de um mapa
do site, assim como a existência de um mecanismo eficiente de busca por
palavra-chave.
Também como fundamental entende-se estar contemplada na página
principal do portal uma área bem definida que sirva para apresentar a SESSP, sua missão, histórico, estrutura, políticas, divisão administrativa do Estado, ações e projetos prioritários. Também indispensáveis, devem fazer parte
da página principal do portal uma área bem estruturada que possibilite
acesso a links de interesse da área da saúde, bem como uma relação de
e-mails institucionais que permitam um acesso adequado do usuário no
sentido de esclarecer dúvidas, obter informações ou efetuar denúncias ou
reclamações.
Por assumir uma importância estratégica dentro de um Portal Sanitário institucional, a área referente às estatísticas e informações de saúde
deve merecer atenção especial, ainda mais porque esta área não está contemplada no atual portal da SES-SP. Neste sentido, entende-se ser fundamental disponibilizar informações técnicas – cadastrais, epidemiológicas,
66
demográficas e referentes à produção de serviços no SUS, dentre outras,
tanto para gestores como para profissionais de saúde. O Projeto DW (Data
Warehouse), em desenvolvimento sob coordenação da CPS e que consiste
numa plataforma que contém todos os dados centralizados e organizados, originados das diferentes bases de dados do SUS, cujo objetivo final
é disponibilizar de forma integrada as informações disponíveis, pode servir
plenamente a este objetivo.
Outro aspecto a ser considerado refere-se a uma área restrita (Intranet)
que serviria de canal de comunicação entre órgãos da SES e suas Direções
Regionais, prevendo-se ainda a possibilidade de utilização do Portal também como forma de promoção de atividades de ensino à distância, videoconferências, etc.
Serão apresentados na seqüência alguns tópicos que servem como
sugestão para a definição do conteúdo a ser disponibilizado no site, de
modo a contemplar os diferentes tipos de usuários – cidadãos, gestores e
profissionais de saúde. Alguns destes itens já estão contemplados na versão atual do portal, apenas merecendo serem melhor organizados. Outros estão disponíveis em sites de instituições como Ministério da Saúde,
Instituto Nacional do Câncer, Fundação SEADE, IBGE ou demais órgãos
da SES, como o Instituto Butantã, o Instituto Pasteur, CRT/AIDS, Fundação
Pró-Sangue, Centro de Vigilância Epidemiológica, Centro de Vigilância
Sanitária; nestes casos o Portal apontaria para os mesmos a partir de links,
não sendo necessária a construção de textos e informações acerca dos
temas de interesse.
Para o cidadão:
• Direitos do paciente (de forma geral e em situações específicas – pacientes com câncer, portadores de incapacidades,etc.)
• Direitos do paciente SUS
• Informações sobre o Cartão SUS
• Rede de serviços (com rotina de busca)
• Informações voltadas para público leigo sobre prevenção de doenças e sobre determinadas patologias.
• Informações a partir de temas de interesse, como por exemplo, DST/
AIDS, Tabaco, Saúde do Idoso, Saúde do Trabalhador, Deficientes,
Adolescentes, Parto Humanizado, Intoxicações, Raiva, Animais Peçonhentos, Doação de Sangue.
• Medicamentos
• Calendário de vacinação
67
• Notificação de reações adversas a medicamentos, evento adverso
ou desvio de qualidade à cosméticos
• Pacientes não identificados internados em hospitais
• Informações sobre Declaração de Óbito e Declaração de Nascidos
Vivos (importância, gratuidade, etc)
• Notícias
• Biblioteca de vídeos em saúde
• Links de interesse
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Para o gestor:
Informes sobre projetos estratégicos em andamento
Comissão Intergestores Bipartite – composição, calendários e atas
das reuniões
Informes do Conselho Estadual de Saúde
Legislação em Saúde
Código Sanitário do Estado de São Paulo
Consultas públicas em andamento
Informações de saúde
Sistemas informatizados de interesse para gestores e/ou prestadores
Relatórios e estudos técnicos
Aplicativos de interesse (para download ou suporte on line): Epiinfo,
CID-10, Classificação TNM, etc
Notícias
Links de interesse
Para profissionais de saúde:
Concursos públicos em andamento
Protocolos científicos utilizados
Legislação em Saúde
Informações de saúde
Relatórios e estudos técnicos
Aplicativos de interesse (para download ou suporte on line): Epiinfo,
CID-10, Classificação TNM, etc
Aplicativos para notificação on line
Educação em saúde
Notícias
Links de interesse
Considerações finais
Diferentes experiências reafirmam a importância dos setores da comunicação e informação em saúde enquanto agentes transformadores do setor, seja
ofertando produtos, serviços ou informações para cidadãos ou pacientes, ou
disponibilizando documentos técnicos e estatísticas de saúde para gestores e
profissionais de saúde, de forma a facilitar e qualificar o trabalho em saúde.
A Internet, pelas características citadas anteriormente, tem se mostrado um
instrumento bastante adequado para esta ação, tendo em vista a facilidade
de oferecer aos diferentes usuários informação sanitária de qualidade.
Um Portal de Saúde institucional público, como o da Secretaria de Estado da Saúde, por não sofrer influências econômicas ou de conflito de
interesse, pode utilizar este meio de comunicação como estratégia para
disponibilizar serviços e informações de conteúdo relevantes que facilitem
a vida dos usuários. Entretanto, criar e principalmente manter um portal
atualizado e com qualidade significa trabalho árduo e cotidiano.
Neste sentido, a criação do Comitê Gestor do Portal Eletrônico da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo avança no sentido de definição de
mecanismos de gestão do portal, de forma a garantir conteúdo adequado
e a atualização necessária. Por outro lado, para a viabilidade do projeto,
necessário se faz definir responsabilidades e estrutura mínima para que a
CPS possa coordenar de modo adequado esta tarefa.
Bibliografia
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Rojo MG. El punto de vista del usuário profesional: calidad del contenido.
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Azcárate JCG. Luces e sombras de la información de salud em Internet (resumen). Sociedad Española de Informática de la Salud, Espanha; 2002
Sánchez FM, Azcárate JCG. La información de salud em Internet. Cómo
mejorar su calidad desde la perspectiva de los principales agentes implicados. Espanha;2002
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experiencia del usuário. Tipologia de paginas. Segmentación de audiências. Espanha; 2002
Mittman R., Cain M. The future of the Internet in Health Care. California:
California Health Care Foundation; 1999
69
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MINISTÉRIO DA SAÚDE. Disponível em URL: http://www.saude.gov.br
MINSTÉRIO DA SAÚDE. DATASUS. Disponível em URL: http://www.datasus.
gov.br
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional do Câncer. Disponível em URL:
http://www.inca.gov.br
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO. Disponível em URL:
http://www.saude.sp.gov.br
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO. Sala Virtual do Conhecimento. Disponível em URL: http://ses.sp.bvs.br/php/index.php?lang=pt
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SÃO PAULO. Disponível em URL: http://
portal.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO RIO DE JANEIRO. Disponível em URL:
http://www.saude.rj.gov.br
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE MINAS GERAIS. Disponível em URL:
http://www.saude.mg.gov.br
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARÁ. Disponível em URL: http://portal.cespa.pa.gov.br/portal
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ. Disponível em URL: http://
www.saude.pr.gov.br
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SANTA CATARINA. Disponível em
URL: http://www.saude.sc.gov.br
AUSTRALIA’S NATIONAL AGENCY FOR HEALTH AND WELFARE STATISTICS.
Disponível em URL: http://www.aihw.gov.au
AUSTRALIAN HEALTH INFORMATION COUNCIL. Disponível em URL: http://
www.ahic.org.au/index.html
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THE INFORMATION CENTRE FOR HEALTH AND SOCIAL CARE – NHS. Disponível em URL: http://www.ic.nhs.uk/
CANADA HEALTH INFOWAY. Disponível em URL: http://www.infoway-inforout.ca/index.aspx
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. US DEPARTEMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Disponível em URL: http://www.nih.gov
CENTERS OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Disponível em URL: http://
www.cdc.gov
CONSEJERIA DE SALUD DE LA JUNTA DE ANDALUCIA. Disponível em URL:
http://www.juntadeandalucia.es/salud/principal
PORTAL SANITARIO DE BIZCAIA. Disponível em URL: http://www.portalsanitariobizcaia.org
MINISTÉRIO DA SAÚDE DE PORTUGAL. Portal da Saúde. Disponível em URL:
http://www.min-saude.pt/portal
INSTITUT CATALÀ D’ONCOLOGIA. Disponível em URL: http://www.iconcologia.net
70
A Política Estadual de Informação de
Saúde: um debate necessário
Michel Naffah Filho (1)
Mônica Aparecida Marcondes Cecilio (2)
Apresentação
A
s áreas de tecnologia da informação e informática em saúde têm
assumido papel cada vez mais relevante em nível mundial, pois diferentes países têm avançado nas suas políticas de saúde com base
em um sistema de informação abrangente e de qualidade, tendo sempre
como meta a melhoria das ações e serviços de saúde.
Também o Brasil tem compartilhado da mesma preocupação, pois o Ministério da Saúde estabeleceu como um de seus objetivos prioritários a
definição de uma política nacional de informação e informática em saúde,
entendendo-a como essencial para alcançar uma maior eqüidade, qualidade e transparência dos serviços de saúde.
De forma semelhante, também no Estado de São Paulo as áreas de tecnologia da informação e informação em saúde tem sido objeto de preocupação por parte dos diferentes gestores. Neste sentido, e considerando a
importância do tema, este documento aborda a questão buscando trazer
subsídios para ampliar a discussão.
São apresentados aspectos teóricos focando o tema informação em saúde e relatadas particularidades de alguns projetos de países que são apontados como referência no assunto. Também é relatado o enfoque dado
à questão na Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - como era em
passado recente, a situação atual e algumas idéias para a construção de um
(1) Médico especialista em Saúde Pública e Diretor Técnico de Departamento de Saúde da Coordenadoria de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. E-mail: [email protected]
(2) Estatística com especialização em Saúde Pública e Assistente Técnica de Coordenador de Saúde da Coordenadoria
de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. E-mail: [email protected]
71
sistema de informação adequado que possa trabalhar e disseminar dados e
informações de saúde relevantes e de qualidade, que possibilitem aos diferentes gestores diagnósticos de saúde que apontem prioridades e orientem
investimentos.
Introdução
Tendo como base a definição adotada na Europa (eHealth Code of Ethics
– Health Informatics Europe 2000), de que informação sanitária é aquela
que pode ser útil para a manutenção da saúde, para prevenir ou controlar
enfermidades e também para a tomada de decisões relacionadas com a
saúde ou a assistência sanitária, podemos constatar que existem diferentes
aspectos relacionados à informação em saúde, pois seus diferentes usuários – cidadãos, pacientes, profissionais e gestores apresentam necessidades bem distintas.
As áreas de informação e informática em saúde têm assumido papel
cada vez mais relevante em nível mundial, sendo bastante positivas as experiências de alguns países, particularmente aqueles com sistemas públicos
de saúde, que priorizaram a gestão da informação como estratégia para
avançar nas suas políticas de saúde. Neste sentido, podem ser citadas as
experiências da Inglaterra, Canadá, Espanha e Austrália.
Embora com enfoques diversos, as diferentes experiências trazem em
comum a ênfase para o registro eletrônico centrado no paciente, a Internet
e a telemedicina e a utilização de protocolos clínicos como o alicerce para
uma política adequada na área de informação de saúde.
Apesar das dificuldades inerentes à implantação e dos custos envolvidos, todos os estudos confluem ao apontar as vantagens dos registros eletrônicos em saúde, pois com a identificação unívoca do paciente seriam
evitadas a perda de dados de saúde e também a duplicidade de exames e
procedimentos terapêuticos, com a conseqüente redução dos custos envolvidos com a assistência à saúde.
A Internet, por sua vez, tem revolucionado o modo de acesso das pessoas a informações e serviços de saúde, sendo crescente o número de instituições públicas, sociedades científicas, empresas e associações de pacientes
que vêm utilizando este novo meio de comunicação para disponibilizar produtos, serviços e informações referentes ao setor saúde. É bastante diversificada a oferta de informações, produtos e serviços de saúde oferecidos na
Internet, podendo ser citados, dentre outros: informações sobre doenças,
revistas e livros eletrônicos, educação sanitária, prestação de serviços interativos, alertas sanitários e aplicações de telemedicina.
72
A utilização de protocolos clínicos tem se mostrado um agente promotor da eqüidade em saúde, uma vez que permite a utilização da melhor
evidência científica disponível na definição de roteiros diagnósticos e/ou
terapêuticos, além de servir como instrumento de regulação da demanda
de exames e procedimentos.
Um dos principais objetivos de um sistema de informação é garantir
dados e informações de qualidade para que os diferentes gestores do
sistema de saúde possam executar as ações adequadas de planejamento
de serviços e atividades em saúde, tendo sempre como objetivo uma
melhoria da saúde do cidadão. Neste sentido, a existência de um sistema de informações eficiente possibilita que os principais postulados da
saúde pública possam ser buscados: conhecer as condições de saúde da
população e avaliar mudanças em seu perfil, planejar e implementar novos programas e informar à sociedade os fatores de risco que ameaçam
a saúde.
Um aspecto sempre bastante ressaltado é a necessidade de que um
sistema deve disponibilizar informações de saúde, e não apenas dados,
estando aqui entendido o dado como uma expressão isolada e estática da
informação que, ao contrário, é obtida através de complexo processo de
correção, agregação, organização e análise.
Os dados e as informações disponibilizadas pelo sistema de informação
em saúde devem ser suficientes e adequados para as diferentes ações de
diagnóstico, análise situacional, programação, estabelecimento de prioridades, avaliação e monitoramento.
Conforme citado anteriormente, vários países apresentam avanços consideráveis em seus sistemas de informação em saúde, sendo sempre citado
como modelo o aplicado pelo Reino Unido, através do Nacional Health
Service. Neste sentido, e tendo como foco a missão de “proporcionar à
população do país o melhor sistema de saúde do mundo”, a Inglaterra
definiu a área da informação em saúde como estratégia, resultando daí
o documento “Information for Health” – An Information Strategy for de
Modern NHS 1998-2005, do Nacional Health Service do Reino Unido como
referência para estudo e debate do tema.
Este documento discute as principais premissas e aponta os objetivos
estratégicos de um sistema de informação, a seguir resumidos:
• Garantir o acesso dos profissionais a dados clínicos de seus pacientes;
• Garantir o acesso dos profissionais a fontes, guias e protocolos baseados
nas melhores evidências científicas;
73
• Facilitar aos pacientes acesso a seus dados clínicos e também a serviços
on-line relacionados à saúde;
• Possibilitar aos pacientes acesso a fontes de informação que facilitem
cuidados de saúde;
• Garantir a qualidade dos dados do sistema;
• Avaliar as práticas de saúde e garantir informação para o planejamento
de novos serviços e atividades;
• Possibilitar a hospitalização virtual em circunstâncias especiais.
A informação em saúde na SES-SP
Uma breve análise histórica nos remete a julho de 1977, quando foi
criado o Centro de Informações de Saúde – CIS, ligado diretamente ao
Gabinete do Secretário, que se compunha basicamente de duas grandes
áreas técnicas: Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) e Centro de Monitoramento da Produção. Este último tinha como uma de suas principais
atribuições o acompanhamento da produção mensal das unidades de saúde ligadas à SES-SP, composta basicamente por uma rede de Centros de
Saúde, enquanto que ao CVE cabia o acompanhamento das Doenças de
Notificação Compulsória e demais atividades ligadas à vigilância epidemiológica. Havia dentro do CIS também um “braço” da PRODESP, que executava o acompanhamento da distribuição de materiais e medicamentos na
SES através do SIMM – Sistema Informativo de Materiais e Medicamentos.
Ligados ao CVE, mais dois sistemas eram gerenciados pela PRODESP – Tuberculose e Hanseníase.
Em 1986 uma mudança de estrutura desvincula o Centro de Vigilância Epidemiológica do Centro de Informações e a partir do ano seguinte
inicia-se o processo de informatização do CIS (aquisição dos primeiros micro-computadores e automação de alguns processos de coleta de dados,
embora ainda em relação às unidades próprias do Estado).
Nos anos seguintes o processo de informatização cresceu, chegando
a um momento em que o CIS passou a contar com uma estrutura maior
de equipamentos e processamento de dados, tendo sido criado um CPD,
com equipe própria de analistas e programadores, que além de cuidar
do desenvolvimento de sistemas específicos foi responsável também pelo
desenho da proposta de informatização da SES e acompanhamento de
sua instalação.
A implantação do SUS na SES-SP trouxe para a área de informações
a atribuição de gerenciamento e processamento de contas hospitalares e
ambulatoriais, e a partir de então observa-se uma mudança importante na
74
forma de tratamento de dados, uma vez que as grandes bases geradas são
provenientes de sistemas de pagamento.
Outras mudanças foram ocorrendo ao longo do tempo: o CIS deixou de
contar com um CPD, as questões específicas de informática passaram a ser
tratadas por uma outra estrutura (Secretaria Executiva de Informática) e o
Centro de Informações passa a ser vinculado à Coordenadoria de Planejamento de Saúde (CPS), criada em janeiro de 1995.
Em 1997 observa-se nova mudança de perfil desta área de informações,
uma vez que o processamento de contas passa a ser de responsabilidade da
área de Avaliação e Controle (GTNAC). O CIS passa a ser usuário dos Bancos de Dados SIA/SIH e outros, mas tem ainda a atribuição de consolidar
e divulgar informações na Secretaria. Como uma das formas de disseminação de informações, desenvolveu e passou a ser responsável pelo portal
da SES-SP, que continha uma área específica para divulgação de dados e
informações em saúde (indicadores básicos, produção, demografia, mortalidade, dentre outros).
Posteriormente novas reestruturações foram ocorrendo dentro da
própria Secretaria e também na CPS, que fizeram com que a área de
informações em saúde deixasse de existir na prática enquanto estrutura
única responsável pela disseminação de dados em saúde e pelo portal
da SES.
Mais recentemente, em janeiro de 2005, ocorreu uma nova reestruturação na Coordenadoria de Planejamento de Saúde, tendo sido definida
como parte da sua estrutura o Grupo de Informações de Saúde – CIS, com
as seguintes áreas: Centro de Monitoramento da Produção, Centro de Disseminação de Informações e Centro de Informática. Dentre as principais
atividades atribuídas ao Grupo de Informações de Saúde podem ser destacadas: fornecer subsídios para a política estadual de informações de saúde;
gerenciar os bancos de dados e sistemas de produção de serviços e cadastro das unidades de saúde; produzir informações, indicadores e análises de
saúde e garantir aos gestores, profissionais de saúde e cidadãos o acesso
adequado a estas informações.
Em termos práticos, no entanto, observa-se uma realidade bem diferente. Optou-se por uma prática de total descentralização da política de informação em saúde, estando o gerenciamento das diferentes bases de dados
de interesse da saúde a cargo de outras Coordenadorias da SES-SP, assim
como a responsabilidade de disseminar dados e produzir as informações de
saúde necessárias, principalmente aquelas de interesse aos diferentes gestores do SUS no Estado. O Grupo de Informações de Saúde restringiu sua
75
ação à tarefa de trabalhar somente com os aspectos referentes à tecnologia
da informação e comunicação, sem qualquer atribuição no que diz respeito
à informação de saúde enquanto consolidação de dados, produção de informações e análises relevantes da situação de saúde.
A realidade atual mostra que a estratégia adotada não foi a mais adequada, pois os mecanismos de gestão referentes à informação em saúde
ficaram sem coordenação e com ações bastante pulverizadas entre as diferentes instâncias da SES-SP. A necessária integração entre as áreas da
tecnologia da informação e informação em saúde não se desenvolveu da
maneira desejada, de modo que na prática não se conseguiu definir um
sistema de informações minimamente estruturado.
Também como resultado desta estratégia, pouco avançou o debate para
a elaboração de uma política estadual de informações de saúde. As responsabilidades foram diluídas e o resultado mais visível é que no Portal da SESSP não estão disponibilizadas quaisquer informações ou dados de saúde,
mesmo aqueles mais básicos, como os referentes às informações demográficas, de mortalidade, nascidos vivos e de produção de serviços do SUS.
Neste cenário confuso, em que a área de informações em saúde encontra-se totalmente desestruturada, poucos são os estudos consistentes
referentes às condições de saúde e doença, feitos com o objetivo de identificar mudanças no perfil epidemiológico da população e propiciar a prática
de novos programas e ações de saúde. Na sua grande maioria, as análises
elaboradas têm como fonte a produção de serviços do SUS, estando o foco
principal voltado para a dimensão financeira da questão, em detrimento
de estudos com enfoque epidemiológico. Tal fato contribui para que as
ações de planejamento sejam pontuais ou fragmentadas, o Plano Estadual
de Saúde seja pouco estruturado, sem objetivos e metas definidos e a Programação Pactuada Integrada (PPI) mostre-se fragmentada, descolada da
realidade e não tenha sido de fato implantada.
Diante do exposto, necessário se faz reverter este panorama apontado,
buscando a construção de um novo modelo para o sistema de informações
de saúde do Estado. Apesar de se ter claro que gerar, buscar, consolidar
e disponibilizar informações é tarefa fundamental que permeia todas as
instâncias, centrais e regionais da SES-SP, entende-se como fundamental a
existência de uma estrutura em nível central que coordene a política estadual de informação de saúde.
Esta instância deve ser suficientemente estruturada e seus técnicos devidamente capacitados, de forma a organizar e manter um sistema de informações abrangente, que além de disponibilizar informações úteis para
76
cidadãos e pacientes, tenha como objetivo principal prover informação sanitária (e não somente dados) de qualidade para os gestores dos diferentes
níveis da estrutura estadual do Sistema Único de Saúde.
Este sistema de informações, com enfoque prioritariamente epidemiológico, deve estar capacitado para instrumentalizar ações de diagnóstico situacional, definição de prioridades e melhor organização das ações e serviços
de prevenção e atenção à saúde no Estado de São Paulo.
Neste sentido, podem ser apontadas como principais ações a serem desenvolvidas as referentes à definição das bases de dados de interesse, a organização e disponibilização dos dados primários, a produção de informação sanitária estratégica e, conforme já apontado em documento técnico
especifico, a coordenação do Portal Sanitário da SES-SP.
A proposta apresentada para o Portal da SES-SP define um site com
forma e conteúdo que espelhe a Secretaria de Estado da Saúde como um
todo, além de disponibilizar informações e serviços on line para os diferentes usuários do portal - cidadãos, gestores e profissionais de saúde.
A tarefa de organizar e disponibilizar os principais dados de interesse tanto de profissionais, como dos gestores de saúde, talvez seja a mais
premente. Neste sentido, a SES-SP concebeu em 2005, via Coordenadoria de Planejamento de Saúde, o Projeto Data Warehouse (DW – Saúde),
que consiste numa plataforma que contém todos os dados centralizados e
organizados, originados das diferentes bases de dados do SUS, e cujo objetivo final é disponibilizar de forma integrada as informações disponíveis,
utilizando para isto ferramenta própria, adquirida pela SES-SP.
Problemas operacionais ocorreram e o Projeto DW está sendo reavaliado
atualmente, mas entende-se como de grande importância a sua viabilização. De qualquer forma, soluções alternativas com menor impacto, porém
de maior facilidade de implantação podem ser buscadas, como a utilização
do aplicativo TABNet, disponibilizado pelo DATASUS.
Para finalizar, outra área a ser enfocada é aquela que diz respeito á elaboração de análises e estudos técnicos específicos. Neste sentido podem
ser apontados, dentre outros, estudos específicos que avaliem mudanças
no perfil epidemiológico da população, análises de tendências de mortalidade, estudos sobre setores específicos da atenção à saúde, diagnósticos
regionais de saúde e estudos referentes à avaliação da incorporação da
tecnologia em saúde. Informações mais consistentes sobre morbidade e
acesso a serviços e ações de saúde poderiam ser obtidas através de inquéritos populacionais específicos, feitos em parceria com outras instituições
com experiência na área.
77
Considerações finais
Este documento, ao reafirmar o papel estratégico representado pelo sistema de informações nas políticas públicas de saúde, apresentou aspectos
teóricos da questão e experiências de outros países, assim como pontuou
idéias para que a discussão do tema seja priorizada. Por não representarem o foco principal da discussão, os aspectos referentes à tecnologia da
informação não foram aqui aprofundados, mas são fundamentais para a
área, particularmente o registro eletrônico das informações em saúde e o
desenvolvimento representado pela Internet.
A definição de uma política estadual de informações de saúde envolve
inúmeros atores e instâncias, que necessariamente precisam somar esforços no sentido de construir um sistema que garanta dados e informações
de saúde consistentes e de qualidade. Deve ser buscado um sistema que
contemple cidadãos e pacientes com informações que facilitem cuidados
de saúde, disponibilize para os profissionais guias e protocolos baseados na
melhor evidência científica disponível e garanta aos gestores informações
suficientes para diagnósticos qualificados, definição de prioridades e avaliação dos programas e ações implementados.
Existe uma máxima dentro da Saúde Pública do país que afirma que
“informação boa é aquela que existe”. Premente se faz refutar esta idéia
e qualificar a discussão, buscando construir um sistema de informações
abrangente e de qualidade, que possa ser utilizado como estratégico para
a política estadual de saúde.
Bibliografia
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Executiva. Departamento de Informação
e Informática do SUS. Política Nacional de Informação e Informática em
Saúde – Proposta Versão 2.0. Brasília; março de 2004
COHN A., Westphal MF, Elias PE. Informação e decisão política em saúde.
Revista de Saúde Pública 2005;39(1):114-21
NATIONAL HEALTH SERVICE. Information for Health – an information strategy for the modern NHS 1998-2005. A national strategy for local implementation. Disponível em URL: http://www.imt4nhs.exec.nhs.uk/
strategy/index.htm. Reino Unido; setembro de 1998
GARDE JG. Gestión sanitaria y tecnologias de la información. Servicio
de Medicina Preventiva de la Calidad. Hospital de Navarra. Espanha;
2002
78
Sistema Estadual de Transplantes
em São Paulo: histórico, resultados
e perspectivas
Luiz Augusto Pereira1
Sonia Angélica Coria2
Francisco Monteiro3
Marcelo Caetano Scandiuzzi4
Introdução
F
oi no final da década de 60 que se iniciaram as atividades de transplantes no Brasil, a partir do Estado de São Paulo. Com o crescimento progressivo deste procedimento fez-se necessário regulamentar
esta atividade, que se inicia com o diagnóstico da morte encefálica,
chegando até os critérios de distribuição. Em 1986 foi constituído o São
Paulo Interior Transplantes (SPIT), em Ribeirão Preto. Independente de
legislações estaduais ou federais, foi implantado o primeiro sistema de
alocação de rim proveniente de doador falecido e já utilizando a compatibilidade HLA como critério principal de seleção de receptores; este
sistema serviu como base para outros estados, inclusive para a legislação federal hoje vigente.
Outro aspecto importante e que também contribuiu de maneira positiva
foi o desenvolvimento da farmacologia, em particular as drogas imunossupressoras, fato que possibilitou a diminuição da rejeição aguda e crônica
nos pacientes transplantados.
1 Médico Coordenador da Central de Transplantes da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
2 Enfermeira com Especialização em Saúde Pública e Administração Hospitalar da Central de Transplantes da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
3 Médico pesquisador do Laboratório de Imunologia Incor –HCFMUSP, Doutor em Nefrologia
da Central de Transplantes da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.
4 Analista de Sistemas DBA da Central de Transplantes da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.
79
Apesar de todo o avanço ocorrido nesta área com a publicação de legislações e o desenvolvimento das drogas, observa-se que ainda permanece
como grande desafio aperfeiçoar os critérios de seleção de receptores para
os diversos tipos de transplante, tendo em vista a escassez de órgãos disponíveis para a doação. Em última instância, quando uma família doa os
órgãos, está doando para o estado e este tem a responsabilidade de selecionar os receptores a serem transplantados. Quais seriam os critérios mais
adequados? Gravidade, expectativa de melhor sobrevida e idade poderiam
ser citados, entre outros.
Nos últimos anos, o país vem apresentando desenvolvimento crescente
no setor de transplantes. No período de 2002 a 2005, foram pagos pelo
Sistema Único de Saúde (SUS), 12.352 transplantes de órgãos e de tecidos
no estado de São Paulo (tabela 1), o que coloca o Brasil com um dos maiores programas públicos de transplantes de órgãos e de tecidos do mundo.
Tabela 1 - Distribuição dos transplantes com doador cadáver, segundo a
fonte pagadora. estado de São Paulo, 2002- 2005.
Órgão/Tecido
SUS
transplantes
%
Convênio
transplantes
%
Particular
transplantes
%
córnea
8.664
62,0
3.372
24,0
1.904
14,0
fígado
1.031
87,3
134
11,4
15
1,3
rim
1.979
94,4
96
4,6
22
1,0
rim/pâncreas
225
80,3
53
19,0
2
0,7
coração
318
87,8
37
10,2
7
2,0
pâncreas
90
65,2
46
33,3
2
1,5
pulmão
45
85,0
8
15,0
-
-
Total
12.352
68,4
3.746
20,8
1.952
10,8
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
Histórico
A regulação das atividades de transplantes teve seu início em 1987, na
região de Ribeirão Preto através do SPIT, entidade sem fins lucrativos que
congregava 42 centros de diálise e equipes de transplante renal em 30
cidades do interior do estado de São Paulo e de Minas Gerais. Inicialmente todas as etapas do trabalho eram feitas de forma manual, sendo que,
o posterior desenvolvimento de um sistema informatizado específico, foi
fator decisivo para propiciar agilidade e maior transparência aos processos
envolvidos no trabalho.
80
Nas demais regiões do Estado, inclusive na Capital, a distribuição dos
órgãos era feita mediante um rodízio das equipes de transplante que selecionavam seus pacientes com critérios próprios e independentes.
A distribuição dos órgãos para o transplante renal, na região de Ribeirão
Preto, levava em consideração o sistema denominado HLA (Human Lymphocyte Antigens), ou seja a compatibilidade imunológica entre doador e
receptor. Este sistema é adotado em vários países do mundo, pois representa uma expectativa de sobrevida maior para o enxerto renal. HLA são
proteínas que se localizam na superfície de todas as células do organismo.
Existem três grupos de HLA que são levados em consideração para a seleção de receptores para o transplante renal, HLA-A, HLA-B e HLA-DR. Em
cada um desses grupos existem muitas proteínas HLA específicas e diferentes e cada um dos HLA tem uma designação numérica.
A coordenação do sistema era feita pela Unidade de Transplante Renal
- UTR do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,
da Universidade de São Paulo, e utilizava o laboratório de histocompatibilidade da universidade.
No que diz respeito à legislação, a primeira lei foi a de número 5.479, de
agosto de 1968, que não foi regulamentada; em julho de 1990 foi criado
na Secretaria de Estado da Saúde o Banco de Órgãos, Tecidos e Substâncias
Humanas, através do Decreto 31.936, de 24 de julho, e a partir daí foram
publicadas outras normas legais, atualizando e aperfeiçoando as legislações
anteriores, além de regulamentar as atividades de retirada e transplante
de órgãos e de tecidos. A lei 8.489 de novembro de 1992, regulamentada
pelo Decreto 879 de julho de 1993, incorporou o conceito de morte encefálica, restringiu as possibilidades de emprego de doadores vivos, definiu a
doação como consentida e determinou critérios para cadastrar equipes e
hospitais de transplante.
A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, antes mesmo da publicação da lei 9.434 de fevereiro de 1997, atualmente em vigor, instituiu em abril
de 1996, através da resolução SS 107, o Cadastro Técnico para seleção de receptores passíveis de transplantes de rim, fígado, coração, pulmão e córnea.
Em junho de 1997, com a publicação do Decreto 2.268, regulamentado
pela Lei 9.434, foi implantado o Cadastro Técnico Único em São Paulo, para
os pacientes passíveis de transplantes. Esta lei, entre outros aspectos, adotou
o conceito de doação presumida e entrou em vigor em janeiro de 1998.
A doação presumida não encontrou respaldo na sociedade brasileira e a
Lei 10.211, publicada em 2001, definiu o consentimento informado como
forma de manifestação à doação.
81
No estado de São Paulo foi implantado o Cadastro Técnico Único dos
pacientes passíveis de transplantes de órgãos, através da Resolução Estadual 51, de abril de 1997. Somente em 2000 foi implantada a estrutura organizacional e operacional do Módulo de Transplante de Córnea.
Desde a implantação do cadastro técnico a Secretaria de Estado da
Saúde (SES), através da Central de Transplantes, vem aperfeiçoando o
sistema estadual de transplantes, de acordo com novas sugestões propostas pelas comissões técnicas, que têm como uma de suas atribuições
assessorar a SES e rever anualmente as normas e procedimentos estabelecidos.
Há um protocolo de Cooperação entre a Secretaria de Estado da Saúde
e o Ministério Público do Estado de São Paulo, objetivando cooperação
técnica e operacional, intercâmbio de informações na área de transplantes
de órgãos, tecidos do corpo humano, além de acompanhamento e fiscalização da obediência ao cadastro técnico de receptores. Como parte desta
cooperação, a Secretaria de Estado da Saúde, através da Central de Transplantes, compromete-se a enviar relatórios mensais de todos os doadores
efetivos no estado, assim como quaisquer eventuais irregularidades que
tenham ocorrido.
Organização
O Sistema Estadual de Transplantes atua com duas Centrais de Notificação Captação e Distribuição de Órgãos: CNCDO 1 (responsável pela
Capital, Grande São Paulo, Vale do Ribeira e Litoral) com aproximadamente 21 milhões de habitantes, que funciona na Secretaria de Estado
da Saúde, e a CNCDO 2, no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto,
responsável pelo interior do estado, com aproximadamente 19 milhões
de habitantes.
No sentido de descentralizar a captação de órgãos, foram criadas as Organizações de Procura de Órgãos/Córneas (OPO/OPC). Atualmente são 10
(dez) as organizações, cada uma delas responsável por uma área geográfica
(figura 1). Estas organizações têm como algumas de suas atribuições: busca
e identificação de potenciais doadores, realizar e, ou, colaborar na realização do diagnóstico de morte encefálica, notificar a Central de Transplantes,
providenciar, se necessário, a avaliação, manutenção e remoção do potencial doador dentro da sua área territorial de atuação.
82
Figura 1
HC - Ribeirão Preto
Hospital de Base de SJRP
Unicamp
HC-Marília
Santa Casa de São Paulo
UNESP - Botucatu
IAMSPE/Dante Pazzanese
Sorocaba
Unifesp
HC - São Paulo
A CNCDO 1 é subdividida em quatro Organizações de Procura de Órgãos/Córneas: Hospital das Clínicas de São Paulo, Santa Casa de São Paulo,
Hospital São Paulo da Escola Paulista de Medicina e Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia/Hospital do Servidor Público Estadual.
A CNCDO 2 é subdividida em seis Organizações de Procura de Órgãos/
Córneas: Hospital das Clínicas UNICAMP, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP, Hospital Universitário de São José
do Rio Preto, UNESP Botucatu, Conjunto Hospitalar de Sorocaba/Hospital
Oftalmológico de Sorocaba e Hospital das Clínicas de Marília.
A citada resolução de 1997 também define as atribuições de todos os
integrantes do sistema, os critérios de alocação dos órgãos, além de constituir comissões técnico-científicas, que assessoraram tecnicamente a SES.
Merece destaque a iniciativa de disponibilizar o acesso do receptor, através da internet, à sua situação e à evolução de sua posição na lista de espera, permitindo um maior controle social e transparência do sistema.
A última revisão daquela resolução foi publicada em junho de 2005
(resolução SS-94), aprimorando o sistema com a unificação das listas de
espera para o transplante renal na Regional 1, possibilitando uma melhor
compatibilidade HLA para os receptores transplantados e a racionalização
da seleção dos receptores, porque as equipes passaram a informar as características dos doadores aceitáveis para seus receptores de forma individualizada, equacionando a questão dos órgãos limítrofes.
83
Sistema de Informação
Em 1987, no início do funcionamento do SPIT, foi utilizado um sistema manual para cadastrar e selecionar os receptores para transplante, que
depois evoluiu para um sistema informatizado, utilizando o Dbase como
banco de dados. Para o gerenciamento do sistema estadual, a partir de
1997, foi desenvolvido um novo sistema informatizado para atender todo
o estado e para todos os órgãos, utilizando o banco de dados Access. Cada
central tinha a base de dados independente, ocorrendo eventualmente duplicação de inscrições. Este modelo foi utilizado até 2001, quando nova
versão foi desenvolvida.
A partir de então as duas Centrais estão interligadas por uma linha privada (Frame Relay) permitindo unificar os bancos de dados e constituir uma
base de dados estadual. O banco de dados utilizado é o SQL- Server e o
sistema utiliza o gerenciador Delphi 6.0 para o desenvolvimento.
O aplicativo prevê que a entrada e a manutenção de dados se dêem
pelos funcionários da Central de Transplantes, através de formulários
próprios para cada órgão/tecido dos receptores encaminhados pelas
equipes de transplante, pelos laboratórios de histocompatibilidade e pelos centros de diálise. Para a operacionalização do sistema foram cadastradas todas as instituições envolvidas, ou seja, as Organizações de Procura de Órgãos/Córneas, os Centros de Diálise, os Hospitais Notificantes
e os Hospitais e Equipes de Transplantes, bem como os Laboratórios de
Histocompatibilidade.
O cadastro de doadores é feito de acordo com informações encaminhadas à central estadual pelas OPO/OPC, através de formulários próprios.
Atualmente o sistema gerencia as informações de mais de 16.000 receptores em lista de espera, recebendo um enorme volume de documentos
(próximo de 90.000 por ano). As informações contidas nestes documentos,
certamente próximo de 1 milhão de dados, são digitadas no sistema informatizado, necessitando de recursos humanos preparados, equipamentos
de porte e área física adequada, além de logística apurada para arquivamento de todos os documentos.
No intuito de descentralizar e agilizar a entrada de dados, racionalizar o
fluxo de informações, consolidar a credibilidade e transparência do sistema
de transplantes, a SES está desenvolvendo um novo sistema via internet
junto ao Instituto de Pesquisa Tecnológica - IPT, incluindo os profissionais
atualmente responsáveis pelo sistema do Hospital das Clínicas de Ribeirão
Preto. Este sistema utilizará infra-estrutura WEB para os usuários do sistema, em linguagem Asp.net/C# e o banco de dados em SQL - Server.
84
Na primeira fase prevê-se que, além da central de transplantes, os Laboratórios de Histocompatibilidade e as equipes de transplantes utilizarão
o sistema.
Operacionalização dos Módulos
Vale a pena ressaltar que até 1997 a distribuição dos órgãos era feita
através de rodízio entre as equipes cadastradas, isto é, as equipes realizavam a captação e transplantavam de acordo com seus próprios critérios. Em
1997, com a regulamentação federal e a implantação do Cadastro Técnico
Único (CTU), a distribuição passou a ter critérios técnicos bem estabelecidos, atendendo à compatibilidade “doador versus receptor”, e utilizando o
tempo de espera em lista para a classificação dos receptores compatíveis, o
que trouxe maior eqüidade ao processo.
A regionalização para a distribuição de órgãos/tecidos obedece à legislação federal, que permite a divisão dos estados em mais de uma lista
de espera, de acordo com critérios populacional e logístico de captação e
alocação.
Figura 2
Figura 4
Figura 3
Figura 5
85
Módulo de Transplante Renal
Para o transplante renal com doador falecido, o estado foi inicialmente
dividido em duas Regionais, cada uma delas com duas sub-regionais, vinculadas aos respectivos laboratórios de histocompatibilidade do Hospital das
Clínicas de São Paulo, da UNIFESP, da UNICAMP e do Hospital das Clínicas
de Ribeirão Preto. Estes laboratórios são responsáveis por armazenar o soro
dos receptores inscritos para transplante, realizar o HLA dos receptores e
dos doadores, bem como o “crossmatch” (prova cruzada) dos receptores
selecionados para o transplante.
Para a alocação dos rins é necessário que sejam realizados dois exames
para verificação da compatibilidade “doador versus receptor”: tipagem
HLA e “crossmatch” (prova cruzada). Portanto é imprescindível que cada
receptor mantenha uma amostra de sangue estocada, e renovada a cada
90 dias, no Laboratório de Histocompatibilidade. O hospital indicado para
transplante, no momento da inscrição do receptor, determina o laboratório
de referência. Na sub-regional vinculada ao laboratório do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, os receptores são inscritos pelos centros de diálise.
Quando duas pessoas compartilham os mesmos Antígenos Leucocitários
Humanos, elas são compatíveis, isto é, seus tecidos são imunologicamente
compatíveis. O “crossmatch” é um teste que determina se o receptor tem
anticorpos contra o potencial doador.
Desde 1997, e até 2001, a distribuição dos órgãos era realizada pela
contagem do tempo de espera, não levando em consideração a compatibilidade HLA, exceto na sub-regional vinculada ao laboratório do Hospital
das Clínicas de Ribeirão Preto, onde a distribuição já era realizada por compatibilidade HLA - Antígeno Leucocitário Humano desde a implantação do
SPIT(1987).
A partir de 2000 os laboratórios passaram a tipificar o HLA de todos os
receptores em lista de espera, e, para as novas inscrições, tornou-se obrigatória a tipificação HLA.
A partir de janeiro de 2002, a compatibilidade HLA passa a ser o critério
principal para a seleção dos receptores inscritos para o transplante renal,
sendo que o tempo de espera em lista é um dos critérios de desempate
entre 2 ou mais receptores com a mesma pontuação HLA.
Em junho de 2005, com a publicação da Resolução SS 94 foram unificadas as listas de espera vinculadas aos laboratórios do HC-SP e da UNIFESP –
atualmente o estado conta com 3 regiões de distribuição de rins de doador
falecido. Esta unificação teve por objetivo selecionar receptores com maior
grau de compatibilidade HLA e, consequentemente, uma maior sobrevida
86
do enxerto. A contagem para o tempo de espera passa a ser baseada na
data de início da diálise e não mais na data da inscrição, no sentido de não
prejudicar os receptores que, por qualquer circunstância, sejam inscritos
tardiamente, ou reinscritos. Os receptores que acumulam 365 dias como
semi-ativos são removidos automaticamente do sistema.
Critério de Alocação
Para fins de seleção é considerado pelo número de “mismatchs” (incompatibilidades) HLA, com a seguinte pontuação:
a) no “lócus” DR
0MM = 6 pontos
1MM = 3 pontos
2MM = 0 ponto
b) no “lócus” B
0MM = 4 pontos
1MM = 2 pontos
2MM = 0 ponto
c) no “lócus” A
0MM = 1 ponto
1MM = 0,5 ponto
2MM = 0 ponto
Portanto a pontuação pode variar de 0 (zero) a 11(onze) pontos, sendo
que quanto maior a pontuação, maior a compatibilidade. Ocorrendo empate na pontuação HLA entre dois ou mais receptores, estes receptores são
reclassificados de acordo com os seguintes critérios:
a) Tempo de espera para o transplante: para a contagem do tempo de espera, é considerada a data de início da diálise (qualquer tipo de diálise). Para os
receptores que não realizam diálise, é considerada a data da inclusão no CTU.
Para efeito de pontuação considera-se:
a1) 0 ponto até o primeiro ano de espera;
a2) 1 ponto para o primeiro ano completo de espera; e
a3) 0,5 ponto para cada ano subseqüente de espera até o máximo de
5 pontos.
b) receptores hipersensibilizados: são atribuídos 4 (quatro) pontos adicionais aos receptores com a Porcentagem de Anticorpos Reativos - PRA
igual ou superior a 80% e 2 pontos adicionais a receptores com PRA entre
50% e 79%;
87
c) crianças e adolescentes: são atribuídos 4 (quatro) pontos para receptores com idade inferior a 18 (dezoito) anos;
d) receptores diabéticos (tipo I ou tipo II): são atribuídos 3 (três) pontos.
e) o único critério de priorização é a impossibilidade total de acesso à
diálise.
A seleção de receptores portanto obedece os critérios abaixo:
1 - O sistema busca entre todos os receptores do Estado, aqueles que
são 0 (zero) “mismatch”, ou seja, com 11(onze) pontos. Portanto para estes casos não se leva em consideração a subregionalização.
2 - Após a seleção de receptores com 0 (zero) “mismatch”, o sistema
seleciona os priorizados, levando em conta a lista na subregional, a pontução HLA, a igualdade ABO e a compatibilidade ABO.
3 - Em seguida os não priorizados, dentro da subregional.
Para os doadores até 18 anos (crianças), são selecionados, após os receptores com (zero) “mismatch”, os receptores com até 18 anos, priorizados e os não priorizados.
Dados referentes à evolução da lista de espera, para o
transplante renal no Estado de São Paulo.
Tabela 2 - Demonstrativo do número de inscrições, transplante com doador
falecido, doador vivo e óbitos em lista de espera, para o transplante renal.
Estado de São Paulo, 1987 a 2005.
Cadastro
técnico
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Inscrição
1.599
2.980
3.429
3.440
1.910
2.544
2.146
3.105
Transplante doador cadáver
372
449
507
493
426
474
627
503
Transplante doador vivo
169
338
400
428
448
417
374
391
Óbito em lista de
espera
492
834
1.014
1.248
976
1.080
700
543
10.261
9.971
10.138
10.015
7.930
Lista de
espera
em 31/12
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
88
Conforme pode ser observado, o número de inscrições apresenta uma
variação de 1.599 a 3.440 inscriçoes por ano, o que representa 40 a 86
inscrições por milhão de habitantes por ano. Durante estes anos algumas
medidas foram tomadas, que podem explicar esta oscilação, como por
exemplo a exigência, na inscrição do receptor, da tipificação HLA e a obrigatoriedade da anuência de uma equipe de transplante, não mais sendo
aceita a inscrição feita diretamente pelo centro de diálise. A diminuicao da
lista de espera no final de 2005, é explicada pela remoção dos receptores
que acumulavam 365 dias com o status de semi-ativos.
O número de transplantes com doador falecido é diretamente proporcional ao número de doadores viabilizados. Nota-se um crescimento constante até 2004 e uma queda de 20% em 2005.
A descentralização da captação, através das OPO, a conscientização da
sociedade e o envolvimento dos profissionais de saúde em detectar os casos de morte encefálica, entre outros fatores, podem explicar este aumento
da atividade transplantadora.
Para os transplantes intervivos, somente são contabilizados aqueles receptores que estavam na lista de espera para doador falecido.
A proporção do número de receptores inscritos, em relação ao número
de pacientes em diálise, é de aproximadamente 50%, muito acima de outros países, como Espanha e Estados Unidos.
Atualmente o número de transplantes é insuficiente para atender a demanda, sendo necessários mais de 60 doadores por milhão de habitantes por ano.
Gráfico 1 - Distribuição dos receptores inscritos, transplantados com doador falecido, com doador vivo e óbitos, para o transplante renal. Estado de
São Paulo, 1988 a 2005.
casos
4000
inscrições
tx cadáver
tx vivo
óbitos
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005 anos
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
89
Gráfico 2 - Distribuição percentual dos receptores para o transplante renal em lista de espera, por sexo e faixa etária. Estado de São Paulo, fevereiro 2005.
%
35
masculino
30
feminino
25
20
15
10
5
0
0-04
5-9
10-14
15-19
20-29
30-39
40-49
50-59
faixas etária
60 e +
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
As distribuições por sexo e por faixa etária são similares, com um número reduzido de crianças, até 18 anos, havendo uma predominância para as
faixas etárias entre 40 e 60 anos. A distribuição total por sexo é de 58,3%
para o sexo masculino e 41,7% para o feminino.
Gráfico 3 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o
transplante renal por diagnóstico. Estado de São Paulo, fevereiro 2005.
D. Hipertensiva
27.1%
Diabetes
12.3%
Glomerulonefrites
23.3%
Nefrites intersticiais
3.8%
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
90
Outro
33.5%
A distribuição por diagnósticos mostra que o diagnóstico “outro” é
maioria, prejudicando as análises. Para os demais diagnósticos, prevalece a doença hipertensiva e a glomerulonefrite; o diabetes com 12,3% é
menor que sua incidência na população geral. Sem dúvida é preciso melhorar a qualidade desta informação, talvez estratificando o diagnóstico
“outro”.
A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (93,2%), contemplando também pacientes de outros estados; entre estes o maior número
de inscritos é de Minas Gerais (1,1%) e do Rio de Janeiro (0,6%), restando
5,1% para os demais estados.
Gráfico 4 - Distribuição percentual do cadastro técnico atual e transplantes,
por tempo de espera em lista, para o transplante renal. Estado de São Paulo, 2002 a 2005.
%
40
inscrições
transplantes
30
20
10
0
0-01
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
8-9
9-10
anos
10e+
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
A tendência é que estas curvas fiquem sobrepostas, pois a probabilidade
de encontrar uma maior compatibilidade HLA é proporcional ao número de
receptores.
91
Gráfico 5 - Distribuição dos receptores renais na lista de espera, transplantados por tempo de espera (2000 a 2001) e transplantados por compatibilidade HLA (2002 a 2003) segundo faixa etária. Estado de São Paulo.
%
30
lista de espera
T x tempo de espera
TxHLA
25
20
15
10
5
0
0-04
5-9
10-14
15-19
20-29
30-39 40-49
50-59
60e+
faixas etária
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
O alto percentual de transplantes em crianças, com relação à lista de
espera, é explicado pelos critérios de distribuição vigentes, que priorizam o
transplante em crianças quando o doador tem até 18 anos.
Transplante renal - análise da sobrevida
A partir de janeiro de 2000, todos os transplantes de rim, com doador falecido, realizados no Estado de São Paulo foram estudados, visando,
numa primeira instância, comparar os dois critérios de alocação até então
utilizado e, em seguida, avaliar a sobrevida do transplante renal após a implantação da distribuição de órgãos por pontuação HLA.
É digno de nota que todos os transplantes eram ABO-compatíveis e
foram realizados com prova cruzada negativa contra seus respectivos doadores. A probabilidade de perda de enxerto foi analisada pelo método
de Kaplan Meier, sendo as curvas de sobrevidas comparadas pelo teste de
Log-Rank.
O primeiro estudo envolveu 1911 transplantes consecutivos, ocorridos
entre janeiro de 2000 e dezembro 2003, sendo que, 911 deles foram alocados com base no tempo de espera em lista, que corresponde ao periodo
entre janeiro de 2000 e dezembro de 2001. Já os demais enxertos renais
foram alocados baseados na pontuação HLA, e ocorreram entre janeiro
92
de 2002 e dezembro de 2003. O seguimento mínimo de ambos os grupos
foi de 1 ano. O gráfico 6 mostra que a sobrevida de enxerto de receptores transplantados por tempo de espera em lista, e a estatisticamente significante mais baixa do que daqueles transplantados por pontuação HLA
(67,9% vs 75,8%, p=0,018).
Gráfico 6- Sobrevida do enxerto dos receptores transplantados, por tempo
de espera (2000 a 2001) e por compatibilidade HLA (2002 a 2003). Estado
de São Paulo.
100
a
d
80
i
v
e
r
b
o
s
60
2002 a 2003 (n=911)
2000 a 2001 (n=1000)
% 40
20
75,8% v s 67,9% p = 0,018
0
1
2
3
Tempo pós-transplante (anos)
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
O estudo que avaliou a sobrevida do transplante renal, após a implantação da distribuição de órgãos por pontuação HLA, envolveu 1.866 transplantes consecutivos, realizados entre janeiro de 2002 e agosto de 2005.
O seguimento médio foi de 503 dias, sendo analisados os parâmetros que
seguem: pontuação HLA, compatibilidade HLA –A, –B e –DR, e compatibilidade HLA –DR.
O gráfico 7 mostra uma melhor sobrevida de enxertos renais, quanto
maior a pontuação HLA. Assim, pacientes transplantados com pontuação
HLA >9-11 (N=159), >6-9 (N=822), >3-6 (N=601) e <3 (N=284), apresentaram sobrevida em 4 anos de 82, 69, 67 e 66%, respectivamente (P =
0,013) e corresponderam a 9, 44, 33 e 15% de todos os transpalntes realizados, respectivamente.
93
Gráfico 7- Sobrevida do enxerto dos receptores de rim, segundo pontuação
HLA. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a agosto 2005.
100
90
a
d
i
v
e
r
b
o
s
%
>9-11(82,2%)
>6- 9 (68,7%)
> 3- 6 (66,1%)
< 0- 3 (65,9%)
80
70
60
50
40
P = 0,013
30
20
10
0
1
2
3
4
Tempo pós-transplante (anos)
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
O gráfico 8 mostra uma melhor sobrevida de enxertos renais quanto
maior era a compatibilidade HLA –A, –B, –DR. Assim, receptores transplantados com 0 (N=77), 1-2 (N=564), 3-4 (N=974), 5-6 (N=251) MM HLA-A,B,-DR apresentaram sobrevida em 4 anos de 86, 75, 65 e 67%, respectivamente (P = 0,003) e corresponderam a 4, 30, 52 e 14% de todos os
transplantes realizados.
Gráfico 8 - Sobrevida do enxerto dos receptores renais, segundo pontuação
HLA e compatibilidade em HLA-A, B, DR. Estado de São Paulo, janeiro de
2002 a agosto 2005.
100
90
a
d
i
v
e
r
b
o
s
%
0 MM (85,5%)
80
1-2MM (74,6%)
70
5-6MM (66,8%)
3-4MM (65,0%)
60
50
40
P = 0,0027
30
20
10
0
1
2
3
Tempo pós-transplante (anos)
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
94
4
O gráfico 9 mostra uma melhor sobrevida de enxertos renais quanto
maior era a compatibilidade do locus HLA-DR. Assim, receptores transplantados com 0 (N=999) ou com 1 ou 2 (N=867) MM HLA-DR apresentaram sobrevida do enxerto em 4 anos de 71 e 66%, respectivamente (P =
0,017).
Gráfico 9 - Sobrevida do enxerto dos receptores renais, segundo compatibilidade em HLA-DR. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a agosto 2005.
100
90
a
d
i
v
e
r
b
o
s
%
80
0MM DR(71%)
1+2 MMDR (66%)
70
60
50
P = 0,017
40
30
20
10
0
1
2
3
Tempo pós-transplante (anos)
4
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
Assim, a análise conjunta destes dados deixa claro que o sistema de
pontuação utilizado pela SET-SP, apesar de pouco tempo de acompanhamento, mostra uma correlação entre pontuação e sobrevida do enxerto.
Já a sobrevida em 4 anos, associada à melhor compatibilidade HLA avaliada por número de MM, confirma dados da literatura (ref.: UNOS/Eurotransplant), onde se evidencia a importância deste sistema na evolução do
transplante renal.
É claro que, apesar dos dados apresentados neste período, faz-se necessário aperfeiçoar a seleção de receptores, mediante compatibilidade HLA.
Alguns pontos devem ser discutidos no que diz respeito aos receptores sensibilizados, aos receptores que apresentem homozigose, aos priorizados, às
crianças e aos idosos.
Módulo de Transplante Hepático
O estado de São Paulo está dividido em duas regiões para a distribuição
deste órgão: Regional 1 com 20,9 milhões de habitantes e na Regional 2,
com 18,5 milhões de habitantes.
95
Foram estabelecidos alguns critérios para a seleção de receptores levando em consideração a regionalização, compatibilidade ABO, idade e tempo
de inscrição. Para os receptores inscritos em priorização, são duas as situações: Insuficiência hepática fulminante, retransplante agudo (pós-cadáver,
pós-vivo), de acordo com a legislação federal e excepcionalmente os casos
que são autorizados pela Comissão Técnico-Científica. Para os receptores
priorizados não há regionalização.
Os receptores não priorizados são selecionados conforme a origem do
doador, obedecendo tempo de inscrição em lista, igualdade ABO e em seguida a compatibilidade ABO. Para os doadores com até 12 anos, são selecionados os receptores até 12 anos.
Em junho de 2005, com a publicação da resolução estadual SS-94, foi implantada a ficha complementar, com características do doador, para a inscrição dos receptores. Esta ficha contém alguns parâmetros como idade, peso
e antecedentes do doador, exames laboratoriais (sódio, creatinina, enzimas
hepáticas), sorologia. As equipes informam a cada um dos seus receptores
inscritos as características aceitáveis do doador. Assim foi possível atender, de
alguma forma, a questão da distribuição dos órgãos limítrofes.
A seleção dos receptores considera estas informações o que possibilitou
uma racionalização do processo de seleção e distribuição do órgão.
Gráfico 10 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera e
transplantados, por tempo de espera em lista, para o transplante hepático.
Estado de São Paulo, 2002 a 2005.
%
30
inscrições
transplantes
25
20
15
10
5
0
0-06
6-12
12-18
18-24
24-30
30-36
36e+
meses
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
A distribuição apresentada no gráfico 10 é esperada pois o principal
critério para a seleção dos receptores é o tempo de espera.
96
Gráfico 11- Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o
transplante hepático por sexo e faixa etária. Estado de São Paulo, fevereiro
de 2006.
%
40
30
20
10
0
idade
0 - 04
5-9
10 - 14 15 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 e +
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
Gráfico 12 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para
o transplante hepático por sexo. Estado de São Paulo, fevereiro de 2006.
masculino
67.0%
feminino
33.0%
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
As distribuições por sexo e por faixa etária são similares, havendo uma
predominância para as faixas etárias entre 30 e 60 anos. A distribuição por
sexo é de 67% para o sexo masculino e de 33% para o feminino.
97
Gráfico 13 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o
transplante hepático por diagnóstico. Estado de São Paulo, fevereiro de 2006.
Cirrose Child B-C
80.5%
Cirrose Child A
6.2%
Patologias até 18 anos
4.1%
Outras patologias
5.5%
Ca hepatocelular
3.7%
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
A distribuição por diagnóstico mostra que a cirrose Child B-C é maioria
(80,5%), seguida de outras patologias como: cirrose biliar primária, PAF polineuropatia amiloidótica familiar, e para os receptores até 18 anos (atresia das vias biliares, outras doenças com colestase, defeitos congênitos).
A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (76,4%), seguido
do Acre e Minas Gerais com 2,6% e 1,1% respectivamente e 19,9% distribuídos entre os demais estados.
Transplante hepático - análise da sobrevida
Foram analisados 911 transplantes com doador falecido, no período de
2002 a fevereiro de 2005.
Os parâmetros avaliados foram divididos em 2 grupos, que podem influenciar na sobrevida do enxerto, conforme se segue: a) relativo ao doador: idade (cut off = 50 anos), peso (cut off = 100kg), níveis séricos de TGO,
TGP e sódio (cut off = 170mg%, 140mg% e 160mEq/L, respectivamente),
tempo de isquemia total (cut off = 12h) e compatibilidade quanto ao sexo e
b) relativo ao receptor: número de transplante (primeiro ou re-transplante)
e priorização do receptor.
As probabilidades de perda do enxerto foram analisadas pelo método
de Kaplan Meier, sendo as curvas de sobrevidas comparadas pelo teste de
Log-Rank.
Dos parâmetros avaliados relativos ao doador, apenas a idade associou
-se à pior sobrevida do transplante hepático. Assim, gráfico 14 mostra
que receptores que receberam enxertos de doadores com idade < 50 anos
(N=728) tiveram sobrevida em 3 anos, 13,1% maior do que aqueles com
idade > 50anos (N=183) (63,7% vs 50,6%, P = 0,0004).
98
Gráfico 14 - Sobrevida do enxerto para o transplante hepático segundo
a idade do doador. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a fevereiro de
2005.
100
p = 0,0004
a
d
i
v
e
r
b
o
s
80
63,7%
60
56,6%
% 40
< 50 anos (n=728)
20
0
> 50 anos (n=183)
0
365
730
1095
Tempo pós-transplante (dias)
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
Por outro lado, ambos os parâmetros relativos ao receptor foram importantes para a evolução do enxerto. Assim, receptores que receberam 1
(N=848), 2 (N=54) ou 3(N=9) transplantes apresentaram, respectivamente,
sobrevida em 3 anos de 63,3, 36,5 e 11,1%, (10 transplante versus retransplante - P < 0,0001) e, em se tratando dos transplantes realizados em
priorização ou não (N=178 vs 733), a sobrevida em 3 anos foi de 46,8 e
64,4 %, respectivamente (P< 0,0001).
A análise conjunta dos parâmetros relativos ao receptor mostra que,
do total de 911 transplantes, 731 (80,2%) foram realizados em receptores na condição de não priorizados e transplantados pela primeira vez (10
transplante), 117 (12,8%) em receptores priorizados 10 transplante, 61
(6,7%) em receptores priorizados que receberam mais de um transplante e
2 (0,2%) em receptores não priorizados que receberam mais de um transplante. O gráfico 16 resume estes dados e mostra que a melhor sobrevida
do enxerto foi observada em pacientes que receberam o seu primeiro enxerto na condição de não priorizado (N=731, 61,6%), seguido dos pacientes que receberam o seu primeiro enxerto na condição de priorizado, isto é,
em insuficiência hepática aguda (N=117, 56,7%). Já os pacientes priorizados, submetidos a mais de um transplante, apresentaram a pior sobrevida
99
do enxerto em 3 anos, a saber: 36,0% (N=52) e de 11,1% (N=9) respectivamente para o segundo e o terceiro transplante (P < 0,0001 pacientes não
priorizados 10 transplante versus as demais condições).
Gráfico 15 - Sobrevida do enxerto segundo a necessidade de priorização do
receptor e número de transplantes. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a
fevereiro de 2005.
100
a
d
i
v
e
r
b
o
s
90
p< 0,0001
80
70
Priorizado - 1ºtx(n=731)
61,6%
56,7%
Insuf. hep. aguda - 1ºtx (n=117)
60
e 50
d
40
%
30
36,0%
20
Priorizado - 3º tx (n=9)
10
11,1%
0
1
2
3
Tempo pós-transplante (anos)
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
Em conclusão, a partir dos dados aqui expostos, observamos que a sobrevida do enxerto está relacionada com o número de transplantes, a condição do receptor – se priorizado ou não – e a idade do doador.
No Brasil está se discutindo a mudança no critério de distribuição - é provável que seja adotado o modelo que hoje é utilizado nos Estados Unidos:
o MELD e PELD – Model for End-Stage Liver Disease e Pediatric End-Stage
Liver Disease, baseados no risco de morte dos pacientes na fila de espera.
Módulo de Transplante Cardíaco
Não há regionalização para a distribuição do coração no estado de São
Paulo, ou seja, a lista de espera é única. A distribuição é feita considerando
o tipo sanguíneo, tempo de espera, priorização e outras características do
doador como a idade, peso, realização ou não do ecocardiograma ou cateterismo cardíaco, ser usuário de drogas e, exames sorológicos do doador;
100
estas informações estão contempladas na ficha complementar de inscrição,
similar ao descrito para o transplante hepático. Esta ficha é preenchida
pela equipe no momento da inscrição, com anuência do receptor. Tem por
finalidade atender critérios da equipe para a aceitação do doador, sendo
individualizada por receptor.
Gráfico 16 - Distribuição dos receptores cardíacos, segundo número de inscrições, transplantes e óbitos em lista de espera, para o transplante cardíaco. Estado de São Paulo, 1998 a 2005.
casos
200
inscrições
tx cadáver
óbitos
150
100
50
0
1998
anos
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
O gráfico 16 mostra um aumento no número de transplantes a partir de
2003. Este fato pode ser explicado pelo maior aproveitamento de órgãos
ofertados; em parte pode ter sido influenciado pela regulamentação quanto à utilização de transporte aéreo privado pelas equipes de transplantes. A
queda no número de transplantes em 2005 está relacionada à diminuição
do número de doadores.
101
Gráfico 17 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para
o transplante cardíaco por sexo e faixa etária. Estado de São Paulo, fevereiro 2006.
%
40
masculino
feminino
30
20
10
0
0 - 04 5 - 9
faixas etária
10 - 14 15 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 4950 - 59 60 e +
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
Na distribuição por sexo e por faixa etária observa-se um aumento a
partir da faixa etária acima de 39 anos. A distribuição total por sexo é de
74% para o sexo masculino e de 26% para o feminino.
A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (87,4%), seguido
pelos estados de Mato Grosso (4%), Espírito Santo (2%), Goiás (2%) e
demais (4,6%).
Gráfico 18 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera, por
diagnóstico. Estado de São Paulo, fevereiro 2005.
Moléstia de Chagas
27.3%
Cardiopatia idiopática
31.3%
Doença Valvar
6.1%
Cardiopatia isquemica
18.2%
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
102
Outro
10.1%
Cardiopatia Congênita
7.1%
Transplante cardíaco - análise da sobrevida
Foram analisados 287 transplantes, no período de 2002 a fevereiro de
2005.
Os receptores transplantados receberam enxerto ABO-compatível, e foram seguidos por um período médio de 368 dias. Os fatores de riscos estudados foram: a) idade do doador (cut off = 50 anos), b) compatibilidade
quanto ao sexo e c) priorização do receptor.
As probabilidades de perda do enxerto foram analisadas pelo método
de Kaplan Meier, sendo as curvas de sobrevida comparadas pelo teste de
Log-Rank.
O número de doadores de múltiplos órgãos deste período foi de
1022, sendo 608 (59,5%) do sexo masculino e 414 (40,5%) do sexo
feminino.
Foram utilizados para transplante 287 (28,1%), sendo 205 provenientes
de doadores do sexo masculino (33,7%) em relação ao total dos doadores
do sexo masculino e 82 de doadores do sexo feminino (19,8%) em relação
ao total de doadores do sexo feminino.
Os 287 doadores, cujos corações foram utilizados para transplante, tinham idade média de 29 anos (mediana de 26 anos).
Já os 287 receptores cardíacos transplantados, apresentaram idade média de 41 anos (mediana de 46 anos) sendo que 128 deles (45%), eram
priorizados, e 211 (74%) eram do sexo masculino. Dos receptores dos pacientes do sexo masculino, 50 deles (24%) receberam enxerto de doador
do sexo feminino.
Os resultados mostram que a sobrevida global em 3 anos, dos pacientes
transplantados cardíacos, foi de 65%. Além disto, mostra também que dos
fatores de riscos estudados, apenas a incompatibilidade quanto ao sexo
associou-se à pior sobrevida do transplante cardíaco, de acordo com o gráfico 20. Assim, receptores do sexo masculino, que receberam enxertos do
sexo feminino, apresentaram sobrevida em 3 anos 20% mais baixa do que
aqueles transplantados sem esta condição (69,3% vs 49% - P = 0,033,
respectivamente).
103
Gráfico 19 - Sobrevida do enxerto segundo o sexo do doador x receptor.
Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a fevereiro de 2005.
100
a
d
i
v
e
r
b
o
s
%
80
69,3%
65,3%
60
49,0%
40
p=0,033
Mesmo Sexo n=193
M
F n=44
F
M n=50
20
0
1
2
Tempo pós-transplante (anos)
3
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
Em conclusão, a partir dos dados aqui expostos observamos que o aproveitamento de enxertos cardíacos é baixo, não chegando a 30% do “pool”
de doadores. Isto se deve provavelmente às características do doador/órgão
ofertado, como idade, uso de drogas vassopressoras, ausência de estudo
hemodinâmico e distância.
A incompatibilade quanto ao sexo, feminino para masculino, é um fator
de risco com impacto significativo na sobrevida do enxerto cardíaco. Finalmente, a idade do doador ou a priorização do receptor são fatores que não
influenciaram a sobrevida do transplante cardíaco.
Módulo de Transplante de Pâncreas
Para o transplante de pâncreas isolado não há regionalização para a
seleção dos receptores. A distribuição é feita considerando a compatibilidade sanguínea, idade, antecedentes de diabetes, informações contidas na
ficha complementar e tempo de espera. Esta ficha complementar leva em
consideração algumas características do doador, como o índice de massa
corpórea, antecedentes do doador, características do órgão (tempo de isquemia e alteração morfológica), exames laboratoriais (amilase, creatinina
e glicemia), sorologia.
104
Para a alocação do pâncreas isolado é necessário que seja realizado o
“crossmatch” (prova cruzada), para a verificação da compatibilidade “doador versus receptor”. Portanto, é necessário que cada receptor mantenha
uma amostra de sangue estocada no Laboratório de Histocompatibilidade
de referência.
Dados referentes à evolução da lista de espera, para o
transplante pancreático no Estado de São Paulo.
Tabela 3 - Demonstrativo do número de inscrições, transplante com doador
falecido, óbitos e lista de espera, para o transplante pancreático. Estado de
São Paulo, 2001 a 2005.
Cadastro Técnico
2001
2002
2003
2004
2005
inscrição
41
59
68
54
46
transplante
23
33
24
43
38
óbitos em lista de
espera
0
0
0
3
0
Lista de espera
31/12
53
64
104
119
45
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
O número de inscrições apresenta uma variação entre 41 e 68 por ano,
o que representa em torno de 1,5 inscrições por milhão de habitantes, por
ano. O receptor que aguarda um transplante pancreático isolado pode ser
indicado após um transplante renal, conjugado com o transplante renal
de doador vivo ou, excepcionalmente, sem transplante renal anterior. O
número de transplantes é próximo à demanda e a queda na lista de espera,
no final de 2005, deve-se à remoção da lista de espera dos receptores que
estavam há mais de 365 dias inativos.
105
Gráfico 20 - Distribuição dos receptores inscritos, transplantados com doador falecido, óbitos e lista de espera, para o transplante pancreático. Estado de São Paulo, 2001 a 2005.
casos
140
120
100
inscrições
transplantes
óbitos
lista de espera
80
60
40
20
0
2001
anos
2002
2003
2004
2005
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
Gráfico 21 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para
o transplante pancreático, por sexo e faixa etária. Estado de São Paulo,
fevereiro 2006.
%
50
masculino
feminino
40
30
20
10
0
0 - 04 5 - 9
faixas etária
10 - 14 15 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 e +
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
As distribuições por sexo e por faixa etária são similares. A distribuição total
por sexo é de 48,9% para o sexo masculino e de 51,1% para o feminino.
A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (72,6%), seguido
de Goiás (6,4%), Rio de Janeiro (6,3%), Pernambuco (4,2%), Bahia (4,2%),
Minas Gerais (2,1%), Distrito Federal (2,1%) e Mato Grosso do Sul (2,1%).
106
Transplante pancreático - análise da sobrevida
Foram analisados 170 transplantes, no período de 2000 a 2005.
Os parâmetros avaliados foram divididos em 2 grupos, a saber: relativos
ao doador ou ao receptor. Daqueles relativos ao receptor, apenas o número
do transplante (10 transplante ou re-transplante) foi avaliado, haja visto
que não há critérios para priorização de receptores deste tipo de transplante. Em se tratando dos parâmetros do doador, foram avaliados a idade (cut
off = 30 anos), o sexo e o tempo de isquemia total (cut off = 12h). Outros
parâmetros do doador também foram testados, tais como o índice de massa corpórea (ou IMC), os níveis séricos de amilase, glicemia e creatinina
sendo avaliados, vários “cut offs”.
As probabilidades de perda do enxerto foram analisadas pelo método
de Kaplan Meier, sendo as curvas de sobrevidas comparadas pelo teste de
Log-Rank.
Pacientes transplantados na condição de retransplante não apresentaram pior sobrevida em 4 anos do enxerto, provavelmtente porque apenas
18/170 deles (10,6%) foram transplantados nesta condição.
Por outro lado, dos parâmetros relativos ao doador, apenas a idade se
associou à pior sobrevida do transplante de pâncreas. Assim, o gráfico 22
mostra que receptores que receberam enxertos de doadores com idade
< 30 anos (N=116) tiveram melhor sobrevida em 5 anos, do que aqueles
aqueles com idade > 30anos (N=54) (63,6% vs 59,9%, P = 0,020).
Gráfico 22 - Sobrevida do enxerto segundo a idade do doador, pâncreas
pancreático. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a dezembro de 2005.
100
a
d
i
v
e
r
b
o
s
90
80
70
5 9,9 %
50
40
30
e
d
63 ,6 %
60
< 30 a nos (n= 1 16 )
p = 0 ,02 0
> 30 a nos (n= 5 4)
20
10
%
0
1
2
3
4
5
T empo pós -transplante (anos )
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
107
Em conclusão, apenas a idade é fator de risco importante para a melhor
sobrevida do enxerto de pâncreas. Por outro lado, é digno de nota que a
casuística aqui estudada seja ainda pequena, e possa estar influenciando
os resultados obtidos.
Módulo de Transplante de Pâncreas conjugado rim
Para o transplante de pâncreas conjugado ao de rim, a regionalização
obedece à mesma adotada para o rim. Para a seleção dos receptores, levase em conta a compatibilidade sanguínea, a idade do doador, os antecedentes de diabetes, as informações da ficha complementar do receptor e
o tempo de espera em lista. Esta ficha complementar contém alguns parâmetros relativos ao doador, como índice de massa corpórea, antecedentes
do doador (usuário ou não de drogas), características do órgão (tempo de
isquemia e alteração morfológica), exames laboratoriais (amilase, creatinina
e glicemia), sorologia.
Dados referentes à evolução da lista de espera para o transplante pâncreas conjugado rim no Estado de São Paulo.
Tabela 4 - Demonstrativo do número de inscrições, transplantes e lista de
espera, para o transplante pâncreas conjugado rim. Estado de São Paulo,
2002 a 2005.
Cadastro Técnico
2002
2003
2004
2005
Inscrição
126
131
137
161
Transplante
62
75
83
60
Óbitos em lista de espera
27
21
12
4
Lista de espera 31/12
225
236
248
230
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
O número de inscrições apresenta uma variação de 126 a 161 por ano,
o que representa em torno de 3,5 inscrições por milhão de habitantes por
ano. O número de transplantes não atende à demanda e a lista de espera
mantém-se estável ao longo dos últimos anos.
108
Gráfico 23 - Distribuição dos receptores inscritos, transplantados com doador falecido, óbitos e lista de espera, para o transplante pâncreas conjugado rim. Estado de São Paulo, 2002 a 2005.
casos
300
inscrições
óbitos
transplantes
lista de espera
250
200
150
100
50
0
2002
anos
2003
2004
2005
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
Gráfico 24 - Distribuição percentual do cadastro técnico atual e transplantes, por tempo de espera, para o transplante pâncreas conjugado rim. Estado de São Paulo, 2002 a 2006.
%
70
60
masculino
feminino
50
40
30
20
10
0
0 - 01 1 - 2 2 - 3 3 - 4 4 - 5 5 - 6
6 - 7 7 - 8 8 - 9 9 - 10 10 e +
anos
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
109
Gráfico 25 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera, por
sexo e faixa etária, para o transplante pâncreas conjugado rim. Estado de
São Paulo, fevereiro 2006.
%
40
masculino
feminino
35
30
25
20
15
10
5
0
0-04
5-9
10-14
15-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60e+
faixa etária
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
A distribuição por faixa etária é similar para o sexo masculino e feminino.
A distribuição total por sexo é de 54,8% para o sexo masculino e de
45,2% para o feminino.
A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (80,8%), seguido
por Minas Gerais (7,6%), Rio de Janeiro (3,4%) e demais estados (8,2%).
Transplante de pâncreas conjugado com rim - análise
da sobrevida
Foram analisados 366 transplantes no período de 2000 a 2005.
Foram analisados os parâmetros relativos ao doador, a saber: idade (cut
off = 35 anos), sexo e tempo de isquemia total (cut off = 12h), índice de
massa corpórea (IMC) níveis séricos de amilase, de glicemia e de creatinina,
sendo que para estes últimos fatores, vários “cut offs” foram avaliados.
É digno de nota que os parâmetros relativos ao receptor, tais como número do transplante (10 transplante ou re-transplante) e priorização do receptor, não foram foram avaliados, haja visto que menos de 2% dos pacientes foram transplantados nesta condição (5/366, 1,4%, eram pacientes
que receberam mais de um enxerto e 7/366, 1,9%, receberam o enxerto
na condição de priorizado).
110
As probabilidades de perda do enxerto foram analisadas pelo método de
Kaplan Meier e as curvas de sobrevidas comparadas pelo teste de Log-Rank.
Dos parâmetros relativos ao doador, apenas a idade associou-se à pior
sobrevida do transplante de pâncreas conjugado ao de rim. Assim, o gráfico xx mostra que receptores que receberam enxertos de doadores com idade < 35 anos (N=268) tiveram melhor sobrevida em 5 anos do que aqueles
aqueles com idade > 30anos (N=98) (73,2% vs 62,9%, P = 0,039).
Gráfico 26- Sobrevida do enxerto segundo a idade do doador, para o transplante pâncreas conjugado rim . Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a
dezembro de 2005.
100
a
d
i
v
e
r
b
o
s
90
80
7 3,2 %
70
62 ,0%
60
50
40
p= 0 , 0 3 9
30
e
d
< 3 5 a n os ( n= 2 6 8 )
> 3 5 a n os ( n= 9 8 )
20
10
%
0
1
2
3
4
5
6
Tempo pós transplante (anos)
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
Em conclusão, dos fatores analisados, apenas a idade é fator de risco
importante para a melhor sobrevida do enxerto de pâncreas conjugado ao
de rim. Por outro lado, é digno de nota que a casuística aqui estudada seja
ainda pequena e possa estar influenciando os resultados obtidos.
Módulo de Transplante Pulmonar
Não há regionalização para a distribuição do pulmão no estado de São
Paulo, ou seja, a lista de espera é única. A distribuição é feita considerando
tipo sanguíneo, tempo de espera e priorização. O programa de transplante
pulmonar teve início em 2002.
Apesar da casuística – apenas 53 transplantes ocorridos entre janeiro de
2002 e dezembro de 2005 – o transplante de pulmão com doador falecido
111
teve a sua sobrevida avaliada. Neste caso, foram analisados 2 períodos: o
primeiro compreendeu pacientes que receberam um enxerto pulmonar até
dezembro/2003 (n = 17) e o segundo, com os pacientes transplantados a
partir de janeiro/2004. O seguimento observado foi de seis meses.
As probabilidades de perda do enxerto foram analisadas pelo método
de Kaplan Meier, sendo as curvas de sobrevidas comparadas pelo teste de
Log-Rank.
O gráfico 28 mostra que a sobrevida de enxerto de receptores transplantados até dezembro de 2003 é estatisticamente significante mais baixa do
que daqueles transplantados a partir de janeiro de 2004 (37,5% vs 82,3%,
p=0,002).
Gráfico 27 - Sobrevida do enxerto para o transplante pulmonar. Estado de
São Paulo, janeiro de 2002 a dezembro de 2005.
a
d
i
v
e
r
b
o
s
100
90
8 2 ,3 %
80
70
p= 0 , 0 0 2
60
50
40
37,5%
30
e
d
A no 2 0 0 2 /2 0 0 3 ( n= 1 7 )
20
A no 2 0 0 4 /2 0 0 5 ) n= 3 6 )
10
%
0
0
30
60
90
120
150
180
T e m p o p ó s - tr a n s p la n te ( m e s e s )
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
Há vários fatores que podem explicar esta diferença na evolução, tais
como imunossupressão empregada, técnica cirúrgica utilizada, líquido de
preservação e seleção dos doadores.
Módulo de Transplante de Córnea
Foi o último módulo a ser implantado pela Central de Transplantes, através da Resolução SS-12, de 20-01-2000. O Estado foi subdividido em 10
Organizações de Procura de Córneas (OPC). Esta divisão obedeceu à lo112
gística das OPO, ou seja, 6 na região 1 (Capital) e 4 na região 2 (Interior).
Antes da implantação do cadastro técnico, a distribuição dos tecidos era
feita pelos Bancos de Olhos, diretamente para as equipes transplantadoras.
Havia uma estimativa de 12.000 receptores aguardando por um transplante de córnea no Estado de São Paulo.
A Central recebeu, no início de 2000, 4.000 inscrições provenientes
das equipes de transplante existentes no Estado de São Paulo. Deste total, observou-se que havia pacientes inscritos em mais de um banco, outros que já tinham sido transplantados e outros que não necessitavam de
transplante naquele momento, gerando grande dificuldade na distribuição dos tecidos.
A regionalização para o transplante de córnea compreendia 2 regionais,
subdivididas em 10 sub-regionais, e o critério para a seleção dos receptores
levava em consideração apenas o tempo de espera em lista. Em janeiro de
2004 foram unificadas as sub-regionais da Regional 1.
No início havia muita dificuldade para distribuir os tecidos ofertados, e
algumas medidas foram tomadas: limitar o tempo em que o receptor poderia ficar inativo e o número máximo de recusas por parte da equipe, as
equipes passaram a informar a faixa etária do doador e qualidade mínima
aceitável do tecido.
Hoje no Estado de São Paulo existem, autorizados pelo Ministério da Saúde, 6 bancos de tecidos oculares; os demais estão em fase de adequação.
Dados referentes à evolução da lista de espera, para o
transplante de córneas no Estado de São Paulo.
Tabela 5 - Demonstrativo do número de inscrições, transplantes, e lista de
espera, para o transplante de córnea. Estado de São Paulo, 2001 a 2005.
Cadastro Técnico
2001
2002
2003
2004
2005
inscrição
4493
4824
4885
5098
5856
transplante
2484
2708
3184
3402
4645
lista de espera 31/12
4057
4824
5120
5295
4336
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
O número de inscrições está em torno de 130 inscrições por milhão
de habitantes, por ano. O número de transplantes apresenta um aumento
progressivo e está próximo de atender à demanda, com diminuição da lista
113
de espera por um transplante. A meta é que este procedimento torne-se
eletivo em curto prazo de tempo.
Gráfico 28 - Distribuição dos receptores inscritos, transplantes e lista de
espera, para o transplante de córnea. Estado de São Paulo, 2001 a 2005.
casos x1000
7
inscrições
transplantes
lista de espera
6
5
4
3
2
1
0
2001
2002
2003
2004
anos
2005
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
Gráfico 29 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera, por
sexo e faixa etária, para o transplante de córnea. Estado de São Paulo, fevereiro de 2006.
%
50
40
30
20
10
0
0 - 04
5-9
10 - 14
15 - 19
20 - 29
faixa etária
30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 e +
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
A distribuição por faixa etária é similar entre os receptores do sexo masculino e feminino. Quanto ao sexo, 49,5% são do sexo masculino e 50,5%
feminino.
114
Gráfico 30- Distribuição percentual dos receptores em lista de espera, por
diagnóstico, para o transplante de córnea. Estado de São Paulo, fevereiro
de 2006.
Ceratocone
41.7%
Outras patologias
4.9%
Ceratopatia
20.5%
Outros
13.0%
Opacidade
9.1%
Rejeição
5.4%
Fuchs
5.4%
Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.
A distribuição por diagnósticos mostra que o diagnóstico ceratocone é
maioria, o que pode explicar o número significativo de receptores inscritos
na faixa de 20 a 29 anos. Em seguida a ceratopatia bolhosa com 20,5%.
A maioria dos inscritos é do estado de São Paulo (86,6%), seguido de
Minas Gerais (1,4%), Rio de Janeiro (0,8%) e os demais (11,2%).
Considerações Finais
Foram muitas as conquistas alcançadas nestes oito anos de trabalho de
implantação e aprimoramento do sistema estadual de transplantes em São
Paulo. Entretanto, ainda é longo o caminho a ser percorrido em busca de
maior agilidade, eqüidade e eficiência na prática do trabalho referente aos
transplantes de órgãos.
No sentido de aprimorar o sistema, podem ser apontadas ações a serem
desenvolvidas no sentido de melhorar o funcionamento da prática em vigor. Podem ser destacadas:
• aumentar a captação de órgãos e tecidos, através do efetivo funcionamento das comissões intra-hospitalares de transplantes;
• descentralizar a entrada de dados do sistema, disponibilizando aos integrantes o acesso ao sistema pela internet;
• disponibilizar mais informações para as instâncias envolvidas no processo (pacientes, gestores e equipes);
• definir critérios de inclusão dos receptores em lista de espera;
• definir critérios de exclusão de doadores e órgãos/tecidos para transplante;
• aperfeiçoar os critérios de distribuição de órgão;
115
Após estes anos, muitas mudanças foram feitas, desde aquelas referentes ao sistema de informações, até alterações significativas relativas à
operacionalização do sistema. Cabe ressaltar que todo o processo está em
constante atualização, em consonância com a legislação vigente.
A Central de Transplantes e todos os demais integrantes do sistema podem contribuir para a melhoria do processo doação/transplante, atuando
tanto na conscientização das pessoas, como na divulgação de dados para
os profissionais de saúde.
Hoje, percebe-se que a sociedade em geral já tem um grau de conhecimento maior sobre este processo, fruto da divulgação na mídia e nas
organizações não governamentais.
Cabe ressaltar que mais de 40% dos transplantes em todo o Brasil são
realizados no Estado de São Paulo, onde se concentram os centros transplantadores, o que faz com que São Paulo seja referência para os demais
Estados.
Referências
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema Nacional de Transplantes. Disponível em
URL: http//www.saude.gov.br/transplantes. Acesso em fevereiro de
2006.
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO, Central de Transplantes. Disponível em URL: http//www.saude.sp.gov.br. Acesso em fevereiro de 2006.
ORGAN PROCUREMENT AND TRANSPLANTATION NETWORK- OPTN. Disponível em URL: http//www. Optn.org. Acesso em março de 2006.
EUROTRANSPLANT. Disponível em URL: http//www.eurotransplant.nl. Acesso em março de 2006.
116
As Regiões Metropolitanas do Estado
de São Paulo
Eliana Maria Bottas Dourado*
Introdução
A
s nove primeiras regiões metropolitanas do país surgiram em 1973
e a Região Metropolitana de São Paulo foi uma dessas primeiras
regiões, criada por Lei Complementar Federal. Posteriormente formaram-se outras regiões e atualmente existem no país vinte e seis regiões
metropolitanas.
No Estado de São Paulo que dispõe de uma rede urbana completa e diversificada existem importantes cidades de porte médio que vem ganhando
destaque nos últimos 30 anos. Dentre estas cidades destacam-se as que
compõem as três Regiões Metropolitanas.
Serão observadas as diferenças quanto à situação dos municípios de
cada região no que diz respeito ao IDH e IPRS como também o que vem
ocorrendo nas três Regiões Metropolitanas de São Paulo no que tange a
Área da Saúde.
Métodos
Como fonte principal foi utilizado o banco de dados da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE), tendo sido feito uso também
de dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Departamento de Informática do SUS (DATASUS) (¹), Pacto da Atenção Básica(²) e
Empresa Paulista de Planejamento Metropolitano (EMPLASA).
Utilizou-se também o IDH (Índice de Desenvolvimento Humano), que
mede a qualidade de vida e resulta da média aritmética de três indicadores:
*Médica Sanitarista da equipe de planejamento da Coordenadoria de Planejamento de Saúde. E-mail:
[email protected]
117
esperança de vida ao nascer (longevidade), educação, renda. É classificado
em baixo, médio e alto cuja variação é a seguinte:
- até 0,499 – desenvolvimento humano baixo;
- entre 0,500 a 0,799 – desenvolvimento humano médio;
- maior que 0,800 – desenvolvimento humano considerado alto(3).
Foi utilizado ainda o Índice Paulista de Responsabilidade Social (IPRS) indicador criado pela Fundação SEADE destinado a subsidiar a formulação e a
avaliação de políticas públicas no âmbito municipal. Este índice preserva as
três dimensões componentes do IDH - renda, escolaridade e longevidade,
mas incorpora várias alterações metodológicas que permitem captar mudanças nas condições de vida dos municípios em curto espaço de tempo.
Os indicadores que compõem este índice foram combinados gerando cinco
grupos sendo que os dois primeiros englobam municípios em melhores
condições de riqueza longevidade e escolaridade e os três últimos grupos
englobam municípios em piores condições(4).
Os principais indicadores levantados para análise foram: Coeficiente de
Mortalidade Infantil, Coeficiente de Mortalidade Materna, Coeficiente de
Mortalidade por Homicídios e a Mortalidade Proporcional CID10 – Corresponde ao percentual de óbitos por capítulo da CID10 sobre o total de óbitos da região. Foram também levantados dados sobre número notificado
de casos de Sífilis Congênita e de nascidos vivos de mãe adolescente.
Histórico
O primeiro recenseamento ocorrido no Brasil foi em 1872; nesta ocasião o município de São Paulo contava com 3.385 habitantes e quando da
virada do século XIX para o século XX a população era de 230 mil habitantes(5). Este crescimento foi resultante principalmente da imigração estrangeira que ocorreu no final do século XIX. São Paulo, capital só veio atingir
o seu primeiro milhão de habitantes em 1934 e o segundo milhão foi logo
alcançado, 14 anos depois,
em 1948. Esse crescimento abrupto causou uma série de problemas tanto ambientais quanto habitacionais, viários e sanitários. Ocorreu também
nesta ocasião o êxodo do campo para as cidades com o início da revolução
industrial.
A criação das Regiões Metropolitanas foi uma decorrência desta urbanização. Houve necessidade de se resolver um conjunto de problemas existentes em municípios contíguos cada vez mais ligados a um núcleo urbano
principal, problemas esses que iam além das competências políticas das
esferas municipais.
118
Antes da promulgação da atual constituição as Regiões Metropolitanas
eram criadas por Leis Complementares Federais e atualmente sob a égide
da Constituição Federal de 1988 passaram a ser criadas por Leis Complementares Estaduais.
Inicialmente as Regiões Metropolitanas foram criadas tendo por base
o aglomerado urbano, população e alta densidade demográfica. Após a
década de 90 passou-se a levar em conta a estrutura produtiva.
Segundo os novos critérios, do ponto de vista quantitativo considera-se
como uma área de metropolização aquela em que o principal município
tenha pelo menos 800 mil habitantes. Podem ocorrer situações onde em
algumas regiões o núcleo central ainda não tenha atingido a metropolização plena, mas os municípios em torno podem apresentar densidade
demográfica igual ou superior a 60 hab/km².
As três Regiões Metropolitanas do Estado são:
• Região Metropolitana de São Paulo criada em 08/06/1973 pela lei complementar Federal 14/73 que foi uma das nove primeiras regiões metropolitanas do país. Compõe-se de 39 municípios sendo o Município de
São Paulo o pólo da região.
• Região Metropolitana da Baixada Santista criada em 30/07/1996 pela
Lei Complementar Estadual 815/96 compõe-se de 9 municípios sendo o
Município de Santos o pólo da região.
• Região Metropolitana de Campinas criada em19/06/2000 pela lei Complementar Estadual 870/2000, compõe-se de 19 municípios sendo o
Município de Campinas o pólo da região.
No que diz respeito, à área geográfica, as três regiões correspondem a
5,67% da área do Estado de São Paulo e 0,16% da área do Brasil. Segundo o último censo a população que reside nessas três áreas corresponde a
58,6% da população do Estado e 12% da população do Brasil.
Só na Região Metropolitana de São Paulo residem 10,5% da população
do Brasil e 48,3% da população do Estado.
Segundo dados do ano 2000 o PIB destas três regiões corresponde a 63,2%
do PIB do Estado, e 22,1% do PIB do país. A Região Metropolitana de São Paulo foi responsável por 47,6% do PIB estadual e 16,7% do PIB nacional.
Com esses dados iniciais pode-se concluir que essas regiões têm uma
importância econômica tanto para o Estado quanto para o país sendo necessário observarmos como vêm se comportando os indicadores de saúde
ao longo do tempo.
119
Região Metropolitana de São Paulo
A Região Metropolitana de São Paulo, também conhecida por Grande
São Paulo reúne 39 municípios do Estado de São Paulo em intenso processo
de conurbação (uma extensa área urbana surgida do encontro ou junção de
duas ou mais cidades). É a maior região metropolitana do país. De acordo
com o último censo, no ano 2000, a região contava com 17.852.244 habitantes sendo que só o município de São Paulo contava com 10.434.252 habitantes. Há uma acentuada desigualdade entre a distribuição populacional
nos diferentes municípios e isto influi no desequilíbrio da força política dos
municípios que a compõe.
Esta região engloba cinco DIR (DIR I a DIR V), Direções Regionais de
Saúde que são instâncias da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de
São Paulo. Vinte municípios desta região estão em Gestão Plena do Sistema
correspondendo a 51,28% dos municípios nesta condição de gestão.
Os municípios que compõe esta Região são: Arujá, Barueri, Biritiba-Mirim, Cajamar, Caieiras, Carapicuíba, Cotia, Diadema, Embu, Embu-Guaçu,
Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guararema,
Guarulhos, Itapevi, Itaquaquecetuba, Itapecerica da Serra, Jandira, Juquitiba, Mairiporã, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Pirapora do Bom Jesus,
Poá, Ribeirão Pires, Rio Grande da Serra, Salesópolis, Santa Isabel, Santana
de Parnaíba, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul,
São Lourenço da Serra, São Paulo, Suzano, Taboão da Serra, Vargem Grande Paulista(6).
A região possui uma área territorial de 8.051 km² sendo que 2.139 km²
são de área urbanizada. O município pólo da região é o município de São
Paulo.
O livro São Paulo Segregação, Pobreza e Desigualdades Sociais(7) relata
que 55% dos pobres do Estado de São Paulo residem na Região Metropolitana de São Paulo indicando com isto que a pobreza também é um
fenômeno metropolitano.Foi considerado pobreza, famílias cuja renda per
capita, foi inferior a um quarto do salário mínimo, demonstrando que convive-se nessa região com imensas desigualdades e isto reflete na qualidade
de vida e saúde da população.
Região Metropolitana de Campinas
Esta é a mais nova Região Metropolitana do Estado e está formada por
19 municípios, a saber: Americana, Artur Nogueira, Campinas, Cosmópolis,
Engenheiro Coelho, Holambra, Hortolândia, Indaiatuba, Itatiba, Jguariúna,
120
Monte-Mor, Nova Odessa, Paulínia, Pedreira, Santa Bárbara D’Oeste, Santo
Antônio de Posse, Sumaré, Valinhos, Vinhedo.
Possui municípios pertencentes às DIR XII (Campinas) e DIR XV ( Piracicaba) com o município de Engenheiro Coelho. Treze municípios ou 68,42%
dos seus municípios têm Gestão Plena do Sistema.
A maior concentração de empresas de telecomunicação do país e um
dos mais importantes pólos de pesquisa científica do Brasil estão localizados nesta região que é contígua à Região Metropolitana de São Paulo e nos
últimos anos ocupa uma importante posição econômica no nível estadual
e nacional.
Os municípios desta região ocupam uma área de 3.348 km², o que corresponde a 0,04% da superfície brasileira e 1,48% da superfície do Estado
de São Paulo.Campinas é o pólo da Região.
Região Metropolitana da Baixada Santista
A Região Metropolitana da Baixada Santista apresenta uma “metropolização emergente” diferente das duas outras regiões metropolitanas do
Estado que já possuem uma “metropolização plena”. Lembramos aqui que
é considerado “metropolização plena” aquela região em que o principal
município tem pelo menos 800 mil habitantes. A exigência quanto aos
demais municípios é uma densidade demográfica superior a 60 habitantes
por km².
É a primeira região metropolitana brasileira sem status de capital estadual.
Conta com o parque industrial de Cubatão e o complexo portuário de
Santos. Apresenta além de atividade industrial, atividade de turismo.É responsável por mais de um terço de todo o comércio exterior do Brasil.
Os municípios que compõem esta região são: Bertioga, Cubatão, Guarujá, Itanhaém, Mongaguá, Peruíbe, Praia Grande, Santos e São Vicente,
correspondem a DIR XIX ( Santos). Compreende uma área de 2.422 km² e
todos os seus municípios são de Gestão Plena do Sistema.
Comparando as Regiões
Segundo o Urbanista Gouvêa(8) as regiões metropolitanas no Brasil cresceram tanto que se tornaram inadministráveis. Menciona o problema da
desigualdade populacional, política e social das regiões metropolitanas e
no quanto isto dificulta a gestão das mesmas. Analisando o IDH e o IPRS
das três regiões metropolitanas do Estado de São Paulo pode-se entender a
desigualdade relatada pelo urbanista.
121
As três regiões situam-se relativamente próximas, são interligadas por
grande rede viária, possuem dimensões geográficas diferentes, têm distribuição populacional semelhante, contribuem com percentuais diferentes
para o PIB, possuem municípios com diferentes Índices de Desenvolvimento
Humano e Responsabilidade Social e têm diferenças em alguns coeficientes
que serão aqui demonstrados. A tabela 1 apresenta, a distribuição quanto
ao percentual dos municípios segundo os graus de IDH e IPRS nas três Regiões Metropolitanas.
Tabela 1
Número e percentual de municípios segundo classificação de IDH e IPRS
Regiões Metropolitanas do Estado de São Paulo, 2000 e 2001
IDH /IPRS
IDH Alto
IDH Médio
IDH Baixo
IPRS – Grupo1
IPRS – Grupo2
IPRS – Grupo3
IPRS Grupo4
IPRS Grupo5
RM de São Paulo
RM de Campinas
RM de Santos
Nº de
Nº de
Nº de
municípios Percentual municípios Percentual municípios Percentual
17
43,59%
13
68,42%
1
11,11%
22
56,41%
6
31,58%
8
88,89%
0
0%
0
0%
0
0%
10
25,64%
12
63,16%
1
11,11%
22
56,41%
2
10,53%
3
33,33%
0
0%
2
10,53%
0
0%
3
7,69%
2
10,53%
3
33,33%
4
10,26%
1
5,26%
2
22,22%
Fonte: Secretaria de Economia e Planejamento-Governo do Estado de São Paulo / SEADE/UNESCO ( Dados absolutos)
Nota-se pelos dados acima que a Região Metropolitana de Campinas é
a que apresenta percentualmente maior número de municípios com IDH
alto e no grupo 1 de IPRS. A Região Metropolitana de Santos tem só um
município, Santos, com IDH alto e IPRS no Grupo1.
Dados Epidemiológicos
Foram selecionados alguns indicadores e coeficientes, cujo objetivo principal é caracterizar comparativamente as três Regiões Metropolitanas.
Como primeira causa de mortalidade proporcional as três regiões têm
Doenças Cardio Circulatórias. A tabela 2 apresenta o comportamento dos
óbitos por Infarto e Doenças Cardio Circulatórias no ano de 2004.
122
Tabela 2
Número de óbitos por infarto(*), por doenças circulatórias, total geral
de óbitos, percentuais de óbitos por infarto sobre o total por doenças
circulatórias e de doenças circulatórias sobre o total de óbitos, segundo
Regiões Metropolitanas do Estado de São Paulo, 2004.
Localidades
Infarto
Circulatórias
Total óbitos
% Infarto Circula
%Circula Total Ob
RM de São Paulo
10569
36380
110961
29,05
32,79
RM de Campinas
1170
3898
13858
30,02
28,13
RM de Santos
Estado de São Paulo
748
2903
11206
25,77
25,91
20091
74306
242981
27,04
30,58
Fonte: SEADE
(*) Infarto CID I 21 a I 24.9
O percentual de óbitos por doenças circulatórias foi maior na Região
Metropolitana de São Paulo e menor na Região Metropolitana de Santos e
este fato se repetiu nos quatro anos anteriores. O percentual de Infarto nas
Circulatórias foi maior na Região Metropolitana de São Paulo.
No capítulo das Circulatórias também foi observado o comportamento
da mortalidade por Acidente Vascular Cerebral (I 60 a I 69) em menores de
sessenta anos. (Tabela 3 e 4).
A Região Metropolitana de São Paulo apresentou percentual de óbitos
por AVC maior que as demais regiões e também maior que o percentual
do Estado. A região de Campinas foi a que apresentou menor percentual
exceção ao ano de 2004 que teve percentual um pouco maior que o do
Estado de São Paulo e que a região de Santos, mas inferior ao da Região
Metropolitana de São Paulo.
Tabela 3
Número de óbitos por Acidente Vascular Cerebral(*) em menores de 60 anos,
total de óbitos por AVC e respectivo percentual segundo ano de
ocorrência nas Regiões Metropolitanas do Estado de São Paulo, 2000 a 2004.
Ano
2000
2001
2002
2003
2004
RMSP
AVC<60
2652
2672
2634
2605
2499
Total AVC
9222
9066
9179
9045
9353
RMC
RMS
%AVC<60 AVC<60 Total AVC %AVC<60
28,76
29,47
28,7
28,8
26,72
294
261
248
259
295
1182
1052
1114
1066
1185
24,87
24,81
22,26
24,3
24,89
AVC<60
266
254
226
262
230
Total AVC %AVC<60
1018
1004
990
976
984
26,13
25,3
22,83
26,84
23,37
Fonte: SEADE
(* ) CID I 60 a I 69
123
Tabela 4
Número de óbitos por Acidente Vascular Cerebral em
menores de 60 anos, total de óbitos por AVC e respectivo
percentual segundo local e ano de ocorrência.
Estado de São Paulo, 2000 a 2004.
Ano
AVC<60
Total AVC
%AVC<60
2000
5345
20923
25,55
2001
5282
20673
25,55
2002
5040
20692
24,36
2003
5161
20369
25,34
2004
5103
21023
24,27
Fonte: SEADE
(* ) CID I 60 a I 69
Os óbitos por Neoplasias são a segunda causa de mortalidade proporcional nas três regiões metropolitanas.
Tabela 5
Número de óbitos por Neoplasias, total de óbitos segundo Regiões Metropolitanas e Estado de São Paulo. Período 2000 a 2004
2000
Regiões
2001
2002
2003
2004
Óbitos
Neopl.
Total
Óbitos
Óbitos
Neopl.
Total
Óbitos
Óbitos
Neopl.
Total
Óbitos
Óbitos
Neopl.
Total
Óbitos
Óbitos
Neopl.
Total
Óbitos
Estado de São
Paulo
35.383
237.726
36.104
234.073
37.146
236.753
38.050
239.321
39.184
242.981
Região M de
São Paulo
17.328
110.555
17.683
108.835
17.894
109.608
18.438
110.250
18.737
110.961
Região M de
Campinas
2.050
13.273
2.162
13.161
2.208
13.510
2.312
13.704
2.308
13.858
R M de Santos
1.478
11.307
1.607
11.190
1.621
11.383
1.604
11.099
1.779
11.206
Fonte: SEADE
As tabelas 5 e 6 mostram o número de óbitos por neoplasias, o total
de óbitos e a evolução do percentual de neoplasias no total de óbitos
comparando as regiões. O percentual de óbitos por neoplasias vem aumentando nas três regiões como também no Estado e isto é uma característica mundial.
124
Tabela 6
Percentual de óbitos por Neoplasias no Estado de São Paulo e nas
Regiões Metropolitanas do Estado de São Paulo.
Período 2000 a 2004
2000
Regiões
2001
2002
2003
2004
Estado de São Paulo
14,88
15,42
15,69
15,90
16,13
RM de São Paulo
15,67
16,25
16,33
16,72
16,89
RM de Campinas
15,44
16,43
16,34
16,87
16,65
RM de Santos
13,07
14,36
14,24
14,45
15,88
Fonte: SEADE
Em relação às Causas Externas este capítulo ocupa o terceiro lugar em
mortalidade proporcional nas regiões metropolitanas de São Paulo e Campinas e o quarto lugar na Região de Santos.
As regiões metropolitanas de São Paulo e Campinas apresentaram nos
anos de 2003 e 2004, percentual de homicídios nos óbitos por causas externas, superior ao apresentado pelo Estado de São Paulo. O maior coeficiente de Mortalidade por homicídio nos dois anos observados foi na região
Metropolitana de São Paulo, sendo que em 2004 ocorreu uma diminuição
de percentual e de coeficiente em relação a 2003 nesta região e uma diminuição mais acentuada nas Regiões de Campinas e Santos. Houve diminuição no coeficiente do Estado, mas o percentual de homicídios nas causa externas sofreu menor redução que nas regiões metropolitanas. (Tabela 7).
Tabela 7
Número de habitantes, total de óbitos por homicidios, coeficiente de mortalidade
por homicídios(*), óbitos por causas externas e percentual de homicídios sobre
causas externas segundo Regiões Metropolitanas e Estado de São Paulo.
Ano 2003 e 2004.
Município
Pop.
Óbitos Homic
Coef. M.Homic
Óbitos C.Ext
%Homicídios/C.Ext
RMSP 2003
18628453
8989
48,25
16048
56,01
RMSP 2004
18865441
6985
37,03
14284
48,90
RM Campinas 2003
2483596
915
36,84
1970
46,45
RM Campinas 2004
2.529.571
753
29,77
1892
39,8
1555846
621
39,91
1391
44,64
RM Santos 2003
RM de Santos 2004
1580851
405
25,62
1288
31,44
Estado 2003
38709339
13854
35,79
30939
44,78
Estado 2004
39239362
11168
28,46
29009
38,50
Fonte: DATASUS /SEADE
(*) por 100.000 habitantes
125
Destaca-se o alto percentual de causas mal definidas apresentado pela Região Metropolitana de Santos enquanto as demais regiões e o próprio Estado
apresentam um percentual que é compatível com paises desenvolvidos.
Causa Mal Definida é a terceira causa de mortalidade proporcional da
Região Metropolitana de Santos. Laurenti(9) em seu artigo “A confiabilidade
dos dados de mortalidade e morbidade por doenças crônicas não transmissíveis diz: ...” não existem dados de mortalidade por causas sem a presença de
mal definidas, porém, em elevado número de vezes, esta proporção é baixa,
aceitando-se como tal, aquela inferior a 4% - 6%”. Os valores citados são
encontrados segundo o autor em países desenvolvidos. Mesmo com o alto
percentual de causas mal definidas é possível, segundo Laurenti, fazer um
diagnóstico, pois as causas preponderantes não se alteram, os percentuais
que acabam sofrendo alterações são os menores que ganham maior peso.
As tabelas 8 e 9 demonstram a situação da mortalidade por Causas Mal
Definidas nas Regiões Metropolitanas de São Paulo e também a situação
do Brasil e do Nordeste.
Tabela 8
Percentual de óbitos por Causas Mal Definidas (*) no Estado de São Paulo
e nas Regiões Metropolitanas de São Paulo, Campinas e Santos, 1999 a 2004
Regiões Estado de São Paulo
Ano 2002
Ano 2003
Estado São Paulo
3,30
3,31
3,22
3,47
3,33
3,23
RM São Paulo
1,19
1,20
1,13
1,44
1,35
1,27
RM Campinas
RM Santos
Fonte: SEADE
Ano 1999
Ano 2000
Ano 2001
Ano 2004
4,96
4,98
5,42
5,40
5,96
5,61
12,64
12,40
12,55
12,69
11,61
11,20
(*) CID R99
Tabela 9
Percentual de óbitos por Causas Mal Definidas
(Capítulo XVIII da CID 10) no Brasil e Região Nordeste, 1999 a 2002
Localidades
Ano 1999
Ano 2000
Ano 2001
Ano 2002
Brasil
15,09
14,34
14,12
13,65
Região Nordeste do Brasil
30,33
28,39
27,51
26,77
Fonte: MS/ SVS/ DASIS/ SIM
126
Em relação à mortalidade materna os coeficientes mais baixos foram
encontrados na região de Campinas. A Região Metropolitana de São Paulo
melhorou este coeficiente a partir do ano 2000, mas ainda continua com
coeficientes altos. A Região Metropolitana de Santos apresentou altos coeficientes de mortalidade materna. Nos países ou regiões desenvolvidas,
sócio-economicamente este coeficiente varia entre quatro e dez, no máximo12 a 15 por cem mil nascidos vivos.(10) O preocupante na mortalidade
materna é saber que os números apesar de altos podem estar subestimados tendo em vista que esses números podem aumentar após a busca feita
pelos comitês de morte materna. (Tabela 10).
Tabela 10
Coeficiente de Morte Materna(*) nas Regiões Metropolitanas
do Estado de São Paulo. Período 1999 a 2003
Localidades
1999
2000
2001
2002
2003
RM de São Paulo
52,84
46,83
34,92
33,40
29,80
RM de Campinas
21,88
17,49
21,71
13,71
8,37
RM de Santos
47,11
49,86
57,62
39,16
52,17
46,3
41,33
35,76
34,82
30,22
Estado São Paulo
Fonte: SEADE
(*) por 100.000 nascidos vivos
Outro indicador observado foi o coeficiente de Mortalidade Infantil.Sabese que a urbanização apesar de deteriorar as condições de vida nas grandes
cidades, nas metrópoles, também contribui para o acesso mais fácil das
populações carentes aos serviços públicos de saúde e a adoção de ações
simplificadas como terapia de reidratação oral, incentivo ao aleitamento
materno, cobertura vacinal apropriada, acabam reduzindo a mortalidade
infantil independente até mesmo da qualidade dos serviços de saúde.
A mortalidade infantil vem decrescendo tanto no Estado quanto nas
regiões metropolitanas. A região com melhor coeficiente de mortalidade
infantil no período de 1998 a 2004,foi a Região Metropolitana de Campinas e a com pior coeficiente a Região Metropolitana de Santos. Apesar da
região de Santos ter coeficiente de mortalidade infantil superior ao Estado
de São Paulo ocorreu discreta diminuição no período conforme demonstrado na tabela 11.
127
Tabela 11
Coeficiente de Mortalidade Infantil por 1000 nascidos vivos segundo
Regiões Metropolitanas e Estado de São Paulo. Período 1998 a 2004
Mortalidade Infantil
RM de São Paulo
RM de Campinas
RM de Santos
Estado de São Paulo
Ano 1998
Ano 1999
Ano 2000
Ano 2001
Ano 2002
Ano 2003
Ano 2004
17,90
14,11
22,05
18,67
16,29
14,22
20,32
17,49
15,80
13,51
22,19
16,97
15,35
12,78
21,05
16,07
15,10
11,57
21,61
15,04
14,23
12,21
20,43
14,85
13,96
12,21
18,17
14,25
Fonte:SEADE
Comparando-se a mortalidade infantil dessas regiões com a do Brasil em
2002 que foi segundo a OMS de 37 por 1.000 nascidos vivos vemos que há
avanços a comemorar, mas se compararmos com o coeficiente da Noruega
e Dinamarca do mesmo ano que foi de 4 por 1.000 nascidos vivos vemos
que ainda temos muito o que avançar.
Observou-se também o comportamento dos casos notificados de sífilis
congênita uma vez que esta contribui na mortalidade perinatal (período
compreendido entre o intervalo da 22ª semana de gestação e o sétimo dia
de vida) e por ser a Sífilis uma patologia que pode ser diagnosticada e tratada no pré-natal evitando o óbito perinatal e seqüelas no recém nato.
Em 2004 o Estado de São Paulo teve 971 casos de sífilis congênita notificados sendo que desses casos 68,59% ocorreram na Região Metropolitana
de São Paulo e 80,84% dos casos ocorreram nas três regiões metropolitanas do Estado.(Tabela 12).
Tabela 12
Número de casos de Sífilis Congênita notificados no Estado de São Paulo
segundo as Regiões Metropolitanas e demais municípios do Estado
com seus respectivos percentuais, 2004.
Localidade
N° casos de Sífilis Congênita
Percentual
RM São Paulo
666
68,59%
RM Campinas
63
6,49%
RM de Santos
56
5,77%
Total Regiões Metropolitanas
785
80,84%
Demais municípios
186
19,16%
Total do Estado
971
100,00%
Fonte: Sistema Nacional de Agravos Notificáveis-Sinan- Div.Vigil.Epidemiológica- Progr.Est.DST/
Aids - SP
128
Foi analisada também a mortalidade por Diabetes em menores de 60
anos de idade, pois este dado faz parte do Pacto de Atenção Básica e é
um fator de risco para Doenças Cardio Circulatórias (Tabela 13). A região
metropolitana com maior percentual de óbitos por diabetes foi a Região de
Santos nos últimos três anos. A região de Campinas apresentou percentual
discretamente maior do que as demais regiões no ano 2000 e, a região de
São Paulo apresentou maior percentual em 2001.
Tabela 13
Número de óbitos por Diabetes(*) em menores de 60 anos, total de óbitos por
Diabetes e respectivo percentual segundo ano de ocorrência nas Regiões
Metropolitanas do Estado de São Paulo, 2000 a 2004.
Ano
2000
2001
2002
2003
2004
RM de São Paulo
RM de Campinas
RM de Santos
Diab<60 Total Diab %Diab<60 Diab<60 Total Diab %Diab<60 Diab<60 Total Diab %Diab<60
926
861
825
827
872
3959
3786
3641
3736
3779
23,39
22,74
22,66
22,14
23,07
86
78
71
75
80
363
367
382
370
339
23,69
21,25
18,59
20,27
23,6
99
79
99
91
111
426
359
387
387
415
23,24
22,01
25,58
23,51
26,75
Fonte: SEADE
(*) CID E 10 a E 14
O percentual de óbitos em menores de 60 anos por Diabetes vem diminuindo no Estado no período de 2000 a 2003 tendo apresentado um
discreto aumento em 2004.
O Estado de São Paulo teve percentual maior que as regiões metropolitanas no ano 2000.(Tabela 14).
Tabela 14
Número de óbitos por Diabetes(*) em menores de 60 anos,
total de óbitos por Diabetes e respectivo percentual segundo
ano de ocorrência. Estado de São Paulo, 2000 a 2004.
Ano
Diab<60
Total Diab
%Diab<60
2000
2062
8650
23,84
2001
1856
8184
22,68
2002
1832
8096
22,63
2003
1822
8295
21,97
2004
1902
8306
22,9
Fonte: SEADE
(*) CID E 10 a E 14
129
Como último indicador observou-se o percentual de adolescentes grávidas. A região que apresentou maior percentual de gravidez na adolescência
foi a Região Metropolitana de Santos inclusive com percentuais superiores
ao do Estado e a com menores percentuais foi a Região Metropolitana de
São Paulo. (Tabela 15).
Tabela 15
Percentual de mães adolescentes(*) nas Regiões Metropolitanas e no
Estado de São Paulo, 2000 a 2003
Localidades
Ano 2000
Ano 2001
Ano 2002
Ano 2003
17,66%
19,48%
20,46%
19,45%
17,56%
18,46%
20,26%
19,15%
16,85%
17,46%
20%
18,42%
16,08%
16,73%
18,87%
17,53%
RM de São Paulo
RM de Campinas
RM de Santos
Estado de São Paulo
Fonte: SEADE
(*) Faixa etária 10 a 19 anos
É preocupante o percentual de Gravidez na Adolescência que alguns
municípios vem apresentando. A adolescência é um período de instabilidade, de transformações e uma gravidez nesta fase pode comprometer o
futuro tanto da mãe quanto da criança. A Região de Santos apresenta um
percentual de gravidez na adolescência maior do que as demais regiões.
Considerações finais
As três regiões tiveram importante desenvolvimento, mas os problemas
sociais são grandes e os municípios têm diferentes graus de dificuldades
refletindo nos seus indicadores de saúde.
Nesses últimos trinta anos ocorreram mudanças no perfil epidemiológico
tanto nas Regiões Metropolitanas quanto no Estado de São Paulo. Anteriormente havia predomínio dos óbitos por doenças infecto-contagiosas, atualmente temos o predomínio das doenças circulatórias como primeira causa
de morte nas três regiões chamando atenção entre elas o grande percentual
de infarto do miocárdio.Os percentuais de óbitos por AVC e Diabetes em
menores de 60 anos sugerem que há necessidade de continuar investindo no
controle da Hipertensão e da Diabetes com objetivo de reduzi-los.
No tocante aos óbitos por Neoplasias verifica-se um aumento dos mesmos nas regiões e no Estado e certamente o aumento da longevidade está
contribuindo para isto.
130
As causas externas e em particular os homicídios são um problema sério
das regiões metropolitanas. O coeficiente de mortalidade por homicídios
está entre os indicadores sociais que integram o Índice de Desenvolvimento
Social e esse índice vem piorando no Brasil. Para minorar esse problema
há necessidade de ações intersetoriais envolvendo várias secretarias como
Educação, Cultura, Saúde, Trabalho, Bem Estar Social.
As causas mal definidas acabam sendo um indicador da qualidade dos
serviços. É preocupante a situação da região de Santos e de alguns municípios das demais regiões que não foram aqui registrados. Há necessidade
de sensibilizar os profissionais para o preenchimento correto da declaração de óbito, o que pode ser feito com treinamentos e capacitação em
serviço.
A mortalidade Infantil e a Materna, indicam a necessidade de investimento na atenção ao pré-natal e parto.
Essas regiões são privilegiadas, ocorreram grandes avanços no tocante
à assistência e vigilância à saúde ao saneamento básico, mas há muito
trabalho a ser feito para melhorar ainda mais os indicadores de saúde aqui
observados.
Refletindo-se sobre o aqui exposto pode-se pensar na viabilidade de
um projeto de saúde para as três regiões com ajuda das instituições científicas onde vários coeficientes fossem estudados e se chegasse a um consenso quanto a metas a serem estipuladas para melhora-los num período
de 5 a 10 anos. Estipulasse as atitudes a serem tomadas para obtenção
dos resultados, envolvendo as diversas secretarias e instituições, COSEMS
e também a mídia para colaborar no processo de educação em saúde do
cidadão. Formar-se-ia a consciência da necessidade constante de avaliação
e controle para o alcance das metas previamente acordadas. Assumiria-se
um compromisso técnico de melhorar a qualidade de vida dessas regiões
no período previamente estipulado. Seria um trabalho não só do governo,
nem de partidos políticos, mas, de toda a comunidade.
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http://tabnet.datasus.gov.br/tabnet/tabnet.htm, 14 mar. 2005.
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Pacto da Atenção Básica. World Wide Web
http://www.saude.sp.gov.br/sessp_antiga.html,14 mar. 2005.
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http://www.pnud.org.br/idh/, 15 abr. 2005.
131
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http://www.seade.gov.br/produtos/ipvs, 15 jun. 2005.
5. LESER, W. P. Problemas de saúde em áreas metropolitanas. In: Anais do
Seminário de Saúde nas Áreas Metropolitanas Brasileiras. São Paulo:
Faculdade de Saúde Pública, 1976. pp.31-51.
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http://www.emplasa.sp.gov.br/, 5 abr. 2005.
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8. GOUVÊA, R. G. Dividir para multiplicar. Revista Rumos, nov.-dez./2005,
pp.16-19
9. LAURENTI, R.; JORGE, M. H. P. M.; GOTLIEB, S. L. D. A confiabilidade dos
dados de mortalidade e morbidade por doenças crônicas não transmissíveis. Ciência & Saúde Coletiva, v. 9 oct./dec. 2004.
10. LAURENTI, R. ; JORGE, M. H. P. M.; GOTLIEB, S. L. D. Reflexões sobre
a mensuração da mortalidade materna. Caderno de Saúde Pública, v.
16, jan./mar. 2000.
132
Consórcios Intermunicipais de Saúde
no Estado de São Paulo
Maria Luiza Rebouças Stucchi *
Introdução
O
bserva-se que, no decorrer dos últimos anos ocorreu um significativo crescimento da utilização da figura jurídica dos Consórcios
Intermunicipais de Saúde no estado de São Paulo. Passamos de
dois consócios em 1985, para quinze no intervalo de vinte anos. O objetivo
principal foi traçar aqui o perfil desta configuração, buscando se não explicações, pelo menos dados para o planejamento de ações estratégicas para
este aglomerado de municípios que se apresenta.
Atualmente São Paulo conta com quinze (15) Consórcios Intermunicipais
de Saúde. Dos 645 municípios paulistas, 154 municípios, ou seja, 23,9 %
são consorciados, consolidando uma população de 2.513.310 habitantes
o que representa 6,2 % da população do estado, segundo IBGE /2005. O
número de municípios em cada consórcio variou de 4 a 26 perfazendo totais de 42.817 a 549.299 habitantes. Do ponto de vista jurídico, os consórcios intermunicipais de saúde estão embasados na Lei Orgânica da Saúde
(lei federal 8080/90), bem como na lei federal nº. 8142, de 28/12/1990,
caracterizando-se como figura jurídica, estrutura de gestão autônoma e
orçamento próprio, dispondo de patrimônio próprio para a realização de
suas atividades.
Com a promulgação da lei dos consórcios nº. 11.107 em 6 de abril de
2005, os Consórcios Intermunicipais de Saúde estão regulamentados com
normas gerais para a União, Estados, Distrito Federal e Municípios e deverão obedecer aos princípios, normas e diretrizes que regulam o Sistema
Único de Saúde. No entanto como aponta Gouveia (1), a referida lei vem
(*) Bacharel, Licenciada em Ciências Sociais. Assistente Técnico de Planejamento em Saúde III Coordenadoria de
Planejamento de Saúde Secretaria de Estado da Saúde/SP
133
ordenar e disciplinar a formação de consórcios, mas não resolve sua fragilidade intrínseca, isto é, a permissão do ingresso e desligamento de municípios a qualquer tempo, acentuando uma perspectiva de transitoriedade e
fluidez organizacional.
Método
Para esta análise foram utilizados, num primeiro momento dados secundários disponíveis na Secretaria de Estado da Saúde, Divisão de Tuberculose
e CRT/AIDS ambos da Coordenadoria de Controle de Doenças, Fundação
IBGE, Fundação SEADE, Fundação Prefeito Faria Lima, Direções Regionais
de Saúde e sítios dos consórcios.
Posteriormente, buscou-se o aprofundamento de algumas questões
com a aplicação de questionário direcionado aos gestores dos consórcios.
Para a análise qualitativa foram escolhidos pela Secretaria de Estado da
Saúde seis Consórcios Intermunicipais de Saúde: Consórcio Intermunicipal
de Saúde da Região de Andradina; Consórcio Intermunicipal de Saúde da
Microrregião de Birigui; Consórcio Intermunicipal de Saúde da Microrregião
de Penápolis; Consórcio Intermunicipal de Saúde do Circuito das Águas e o
Consórcio Intermunicipal de Saúde da região de Andradina.
Análise da informação
A Secretaria de Estado da Saúde divide o território do estado de São
Paulo em (24) vinte e quatro Direções Regionais de Saúde- DIR. Os Consórcios Intermunicipais de Saúde estão presentes em 13 delas, ou seja, 54,2%
das DIR. A tabela 1 apresenta os consórcios intermunicipais de saúde, a
população consorciada e a quantidade de municípios envolvidos.
A seguir, descreve-se o escopo dos Consórcios Intermunicipais de Saúde
do estado de São Paulo:
134
TABELA 1 - Consórcios Intermunicipais em Saúde no Estado de São Paulo,
segundo DIR, municípios consorciados, data da celebração, estimativa
populacional 2004 e número de municípios consorciados
Consórcio
DIR
Municípios Consorciados
Data
Pop. /
Consórcio
Nº
Mun.
CIMSA
22
Nova Canaã Paulista, Rubinéia, Santa Clara D’Oeste, Santa Fé
do Sul, Santa Rita D’Oeste, Três Fronteiras
1.995
43.085
6
CISA
6
Alto Alegre, Avanhandava, Barbosa, Braúna, Glicério, Luziânia,
Penápolis
1.985
91.387
7
CISAVAR
17 e 23
Adrianópolis (Paraná), Apiaí*, Barra do Chapéu*, Iporanga*,
Itaóca*, Itapirapuã Paulista*, Ribeira*
2.001
46.713
7
CISNAP
16
Dracena, Flora Rica, Irapuru, Junqueirópolis, Monte
Castelo,Nova Guataporanga, Ouro Verde, Panorama, Paulicéia,
Santa Mercedes, São João do Pau D’Alho, Tupi Paulista
1.998
117.290
12
CIVAP
8, 14 e
16
Assis, Borá,Campos Novos Paulista, Cândido Mota, Cruzália,
Echaporã, Florínia, Ibirarema, Iepê, Lutécia, Maracaí, Nantes,
Oscar Bressane, Palmital, Paraguaçu Paulista, Pedrinhas
Paulista, Platina, Quatá, Rancharia, Tarumã.
2.001
302.489
20
CONDERG
20
Aguaí, Águas da Prata, Caconde,Casa Branca, Divinolândia,
Espirito Santo do Pinhal, Itobi, Mococa, Santa Cruz das
Palmeiras, Santo Antonio do Jardim, São João da Boa Vista,
São José do Rio Pardo, São Sebastião da Grama, Tambaú,
Tapiratiba, Vargem Grande
1.985
478.448
16
CONISCA
12
Águas de Lindóia, Lindóia, Serra Negra, Socorro
2.004
84.045
4
CIS BIRIGUI
6
Birigui, Brejo Alegre, Buritama, Clementina, Coroados, Gabriel
Monteiro, Lourdes, Piacatu, Santópolis do Aguapeí, Turiúba
2.000
149.120
10
CIS CAPIVARI
15
Capivari, Elias Fausto, Mombuca, Rafard
1.997
72.949
4
CIS CONCHAS
11
Anhembi, Bofete, Conchas, Pereiras, Porangaba
1.986
45.006
5
CIS
17 e 19
Itanhaém*, Itariri*, Pedro de Toledo*, Peruíbe*
2.000
176.292
4
CONSAÚDE
5, 17,
19 e
23
Apiaí, Barra do Chapéu, Barra do Turvo, Cajati, Cananéia,
Eldorado, Iguape,Ilha Comprida, Iporanga, Itanhaém, Itaóca,
Itapirapuã Paulista,Itariri, Jacupiranga, Juquiá, Juquitiba,
Miracatu, Mongaguá, Pariquera-Açu, Pedro de Toledo, Peruíbe,
Registro, Ribeira, São Lourenço da Serra, Sete Barras e Tapiraí
1.989
589.679
26
CONSIRJ
22
Aparecida d’Oeste, Aspásia, Dirce Reis, Dolcinópolis,
Jales, Marinópolis, Mesópolis, Palmeira’Oeste, Paranapuã,
Pontalinda,Santa Albertina, Santa Salete, Santana da Ponte
Pensa, São Francisco, Urânia, Vitória Brasil
2.001
103.036
16
UMMES
8 e 11
Bernardino de Campos, Canitar, Chavantes, Espirito Santo do
Turvo, Ipauçu, Manduri, Óleo, Ourinhos, Ribeirão do Sul, Salto
Grande, Santa Cruz do Rio Pardo, São Pedro do Turvo,Timburi
1.994
228.711
13
CONSAÚDE
ANDRADINA
6
Andradina, Bento de Abreu, Castilho, Guaraçaí, Ilha
Solteira, Itapura,Lavpinia, Mirandópolis, Murutinga do
Sul, Nova Independência, Pereira Barreto,Rubiácea, Sud
Mennucci,Suzanópolis, Valparaíso
2.005
208.065
15
ITANHAÉM, PERUÍBE,
ITARIRI, P.TOLEDO
Fonte: Fundação IBGE e Direções Regionais de Saúde das áreas de abrangência dos consórcios e sites dos próprios consorciados
Nota: Os Municípios com (*) pertencem a mais de um consórcio
135
1 - CIVAP - Consórcio Intermunicipal do Vale do Paranapanema:
Os municípios consorciados proporcionam atendimento a todos os munícipes com os equipamentos adquiridos através da pactuação, sendo eles:
ultra-som com ecodoppler; eletroencefalograma; eletrocardiograma e vídeo endoscópio, distribuídos respectivamente nos seguintes municípios:
Assis, Cândido Mota, Pedrinhas Paulistas e Paraguaçu Paulista.
O Consórcio prevê ainda a contratação de 03 (três) médicos neurocirurgiões para atenderem urgência e emergência no Hospital Regional de Assis,
a aquisição de UTI móvel alocada no Hospital Regional de Assis e Implantação de Farmácia de Manipulação.
2 - CONDERG - Consórcio de Desenvolvimento da Região de Governo de São João da Boa Vista
Este consórcio da região de São João da Boa Vista visa o atendimento
hospitalar de média complexidade em oftalmologia, otorrinolaringologia,
ortopedia, clínica cirúrgica geral, cardiologia e neurologia clínica. Inclui
ainda a parceria com universidades e atendimento a deficientes físicos e
mentais. O serviço de reabilitação física conta com fornecimento de órteses
auditivas e próteses ortopédicas.
3 - Consórcio Intermunicipal de Saúde da Região de Capivari
Proporciona o atendimento de especialidades médicas em Capivari,
a remoção de pacientes graves por meio de UTI Móvel e Maternidade
vinculada a Santa Casa de Misericórdia de Capivari. A sustentação financeira do hospital filantrópico foi a de convênio intermunicipal, sendo
assim, houve consenso de que os municípios poderiam elaborar projetos de lei que permitiram a consolidação desse convênio e o repasse de
recurso financeiro.
4 - CISA - Consórcio Intermunicipal da Microrregião de Penápolis
Os municípios consorciados criaram uma personalidade jurídica de caráter privado, o CISA (Consórcio Intermunicipal de Saúde de Penápolis), que
administra os recursos e coordena as ações que, nesse caso, se concentram
na oferta de atendimento médico especializado. Pelo seu caráter pioneiro,
o Consórcio de Penápolis tem sido objeto de estudos e recebendo equipes
técnicas do Ministério da Saúde de secretarias estaduais e municipais, sendo que as etapas jurídicas e administrativas percorridas servem de mode136
lo às demais experiências observadas no país. O escopo do consórcio é a
integração dos serviços ambulatoriais secundários oferecidos ao conjunto
da população, referência à especialidade - Clínica de Especialidade, Centro
Endoscópico Ambulatório de Saúde Mental, Oficina Abrigada, Centro de
Atenção Psico-Social.
5 - CIMSA - Consórcio Intermunicipal de Saúde da Alta Araraquarense
Visa proporcionar aos munícipes atendimentos em Pronto Socorro, utilização de incubadora neonatal, utilização de UTI Móvel. Prevê ainda a parceria com Santa Casa de Misericórdia de Santa Fé do Sul e contratação de
médicos.
6 - CISAVAR - Consórcio Intermunicipal de Saúde do Alto do Vale do
Ribeira
Neste CIS os municípios se consorciaram a fim de manter o Hospital de
Apiaí que atende a população dos municípios consorciados
7 - CISNAP - Consórcio Intermunicipal de Saúde da Nova Alta
Paulista
Os municípios se consorciaram a fim de aumentar a oferta das seguintes
especialidades: Ortopedia, Gastroenterologia, Dermatologia, Pequena Cirurgia e Apoio Diagnóstico.
8 - CONISCA - Consórcio Intermunicipal de Saúde do Circuito das
Águas
Este consórcio prevê o atendimento nas seguintes especialidades médicas:
Cardiologia, Neurologia, Ortopedia, Gastroenterologia,Psiquiatria,Urologia e
Oftalmologia. E apoio diagnóstico: Ultra som, RX.e Patologia Clínica.
9 - Consórcio Intermunicipal de Saúde da Microregião de Birigui
Este CIS contempla as seguintes especialidades: Ortopedia; Neurologia; Cardiologia; Gastroenterologia; Otorrinolaringologia; Urologia- Endocrinologia; Angiologia; Oftalmologia; Dermatologia; Pneumologia;
Oncologia e Psiquiatria. E apoio diagnóstico para: Rx; Ergometria; Ecocardiografia; Mamografia; Ultra-sonografia; Eletroencefalografia; Eletrocardiografia; Densitometria óssea; Cintilografia; Ressonância magnética
e Tomografia.
137
10 - Consórcio Intermunicipal de Saúde de Conchas
O consórcio visa a municipalização do hospital filantrópico, e os municípios partícipes foram chamados a efetuar um co-financiamento.
11 - Consórcio Intermunicipal de Saúde de Itanhaém, Peruíbe, Itariri
e Pedro de Toledo
Este CIS proporciona a compra de equipamentos e a contratação de
oftalmologista.
12 - CONSAÚDE - Consórcio Intermunicipal de Saúde do Vale do Ribeira
O escopo do consórcio envolve o atendimento hospitalar e ambulatorial, no Hospital Regional Vale do Ribeira; atendimento ambulatorialmental e especialidades no Complexo Ambulatorial Regional Vale do
Ribeira; apoio diagnóstico realizado no Laboratório Regional Vale do
Ribeira bem como o atendimento pré-hospitalar, centralizado no Hospital Regional do Vale do Ribeira, com bases localizadas ao longo da
Rodovia Régis Bittencourt, em todo o trecho Paulista, para atendimento
ás vítimas de acidentes.
13 - CONSIRJ - Consórcio Intermunicipal de Saúde da Região de JalesO Consórcio prevê atendimento nas seguintes especialidades médicas:
Otorrino, Psiquiatria, Ortopedia, Neurologia; em Urgência Emergência, e
apoio diagnóstico para Ultra-som e Mamografia.
14 - UMMES - Associação da União dos Municípios da Média Sorocabana
Este consórcio proporciona apoio diagnóstico em: endoscopia, ultrasom, eletrocardiograma, ecocardiograma. Prevê ainda a utilização de UTI
móvel e a implantação de farmácia de manipulação.
15 - Consórcio Intermunicipal de Saúde da Região de AndradinaCONSAÚDE
O consórcio prevê o atendimento em clínica especializada nas áreas de
otorrino, urologia, proctologia, hematologia, oftalmologia, dermatologia;
apoio diagnóstico e compra e/ou manipulação de medicamentos.
138
A figura 1 mostra a distribuição geográfica dos consórcios no Estado:
FIGURA 1 - DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DOS CONSÓRCIOS INTERMUNICIPAIS DE SAÚDE NO ESTADO DE SÃO PAULO – 2006
Através da observação da distribuição geográfica dos consórcios verifica-se que sua formação acompanha uma estrutura geograficamente dada,
isto é, respeitando os limites regionais onde é possível delimitar nova configuração de poder regional. Assim, temos que a região ao sul do estado
conta com três CIS, que se entrelaçam formando quase uma nova estrutura
organizacional. De maneira similar pode-se observar o mesmo fenômeno
na região do oeste paulista.
Quanto à condição de gestão, o seguinte cenário se apresenta: 14,28 %
ou seja, 22 municípios consorciados se encontram habilitados na condição
de Plenos do Sistema Municipal e 85,72 % ou 132 municípios, como Plenos da Atenção Básica Ampliada pela NOAS.
A partir da publicação da Portaria nº. 2.023/GM em 23 de setembro de
2004, que define as responsabilidades dos municípios na gestão e execução da atenção básica à saúde, todos os municípios passaram a ter as responsabilidades da atenção básica integral e a receber os valores per capita
do PABA.
Segundo Mendes (2), em geral, os consórcios visam a ampliar a oferta
139
de especialistas médicos ou de serviços de maior densidade tecnológica
que exijam escala pouco compatível com cada prefeitura isoladamente. Isto
objetiva a ampliação e ordenação da oferta de serviços em municípios de
pequeno e de médio porte, com a contratação de especialistas médicos,
regidos pela CLT, e a realização de diagnóstico laboratorial, sendo as atividades de maior complexidade concentradas em um município-pólo.
No inquérito aplicado aos seis Consórcios Intermunicipais de Saúde, obteve-se resultado similar, onde a maioria deles busca ampliar a rede de serviços de apoio diagnóstico e especialidades médicas. E, ainda no universo
estudado em 66,6 % (4) dos consórcios as atividades de maior complexidade
concentram-se no município-pólo.
Quanto à natureza, em 100% ou seja, seis consórcios a adesão dos
municípios ao Consórcio Intermunicipal de Saúde obteve a aprovação pelas respectivas Câmaras Municipais, sendo que 100%(6) têm estatuto e
66,6%(4) regimento.
Em termos de estrutura organizacional 50%, ou três consórcios contam
com conselho consultivo, 100 %(6) com conselho Fiscal e 66,6% (4) secretaria executiva e ainda 100% contam com coordenação geral do Consórcio, estrutura de gerência, Diretoria Administrativa e Financeira, Diretoria Técnica e Unidade de Avaliação e Controle. Pode-se apontar aqui uma
forma bastante profissional de associação no que diz respeito à estrutura
propriamente dita, sendo que, o que falta, na grande maioria dos CIS é o
monitoramento e avaliação das ações e serviços oferecidos. Assim tem-se
que, em apenas dois consórcios o desempenho é medido através de metas
e indicadores.
CONISCA
• Tempo para agendamento dos serviços
• Tempo de espera no Consórcio
• Atendimento mínimo da Portaria 1001
• Número de pacientes encaminhados para municípios fora do CONISCA
CONSAÚDE
• Índice infecção hospitalar
• Número de atendimentos
• Análise óbitos após 48 horas
• “Programa Conte comigo”
Já a satisfação dos usuários dos serviços é medida ao longo da vigência
do Consórcio em 83,3%(5), sendo mensurada por pesquisa de opinião na
140
unidade de saúde em 66,6%(4) dos casos, ou por sistemas de ouvidoria em
33,3 %(2) e em 16,6 %(1) através programa conte comigo. Em 66,6 %(4) dos
CIS foi colocada a necessidade de ampliação do escopo.
O ganho político pode ser apontado como um dos principais motivos
que levam um município a se consorciar e, para exemplificar esta questão, temos que, em 100%(6) dos CIS as decisões políticas são tomadas por
conselhos de prefeitos sendo que em 66,6 %(4) as reuniões decisórias são
mensais. A operação do sistema é prerrogativa dos Secretários de Saúde
em 83,3 %(5) dos CIS, sendo que, em 50%(3) deles a sua atuação é integrada com os Conselhos de Saúde locais e em 100 %(6) deles há integração
com a (CIR) Comissão Intergestores Regional. Em 83,3 %(5) dos consórcios
as decisões são tomadas por consenso.
O número de municípios consorciados é o mesmo desde a celebração
do CIS para 66,6%(4) deles, sendo que o mesmo percentual foi encontrado
quanto ao credenciamento junto ao SUS e para 100 %(6) dos Consórcios
existe a possibilidade de agregar novos municípios ao Consórcio Intermunicipal de Saúde.
Verificou-se que o escopo da maioria dos consórcios parece seguir o
caminho apontado por Nicoletto(3), que em sua maioria são focados na
assistência médica especializada, como forma encontrada de aumento de
oferta de assistência, sanando uma lacuna muito comum aos municípios
de pequeno porte. Nesta linha de atuação, três consórcios tinham em sua
característica básica a implantação de clínicas especializadas.
Quanto ao escopo, a totalidade dos Consórcios Intermunicipais de Saúde no estado assume este perfil:
• 60 % ou seja, nove consórcios envolvem atendimento em clínica médica
especializada, estando incluídos nesta categoria: oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia, cardiologia, neuro-clínica, gastroenterologia,
urologia, dermatologia, pneumonologia e oncologia.
• 53,3 %, ou seja, oito consórcios envolvem a prestação de atendimento
de média complexidade em prontos socorros, hospitais e maternidades.
• 53,3 % ou oito consórcios, prestam serviço de apoio diagnóstico, envolvendo a realização de exames laboratoriais, estando incluídos nesta categoria: endoscopia, ultra-som, eletroencefalograma, eletrocardiograma
e mamografia.
• 46,6 % ou sete consórcios, prestam atendimento em saúde mental.
• 26,6 %, ou seja, quatro consórcios possuem UTI móvel, e prevêem a
remoção de pacientes graves para atendimento no pólo regional.
141
• 20 % ou seja, três consórcios, prevêem a contratação de pessoal, já que
a contração de pessoal se tornou um problema para os gestores, com a
crescente dificuldade de realização de concursos públicos e o limite de
gasto imposto pela lei de responsabilidade fiscal.
• 20 % ou seja, três consórcios, envolvem a compra e/ou manipulação de
medicamentos.
• 13,3 %, ou dois consórcios, envolvem parceria com universidades, com
ampla estrutura hospitalar, como é o caso da Escola Paulista de Medicina.
O consórcio intermunicipal de saúde tem sido uma forma de propiciar o
tratamento ambulatorial em saúde mental, financiado tanto por repasses do
governo federal como através de rateio entre os municípios envolvidos.
A implantação de farmácia de manipulação e Central de Compras de
medicamentos reflete uma preocupação de ordenar e baratear a oferta de
medicamentos, pois fazendo grandes aquisições vários municípios conseguem melhores preços. Alias, esta parece ser uma grande força dos consórcios intermunicipais de saúde, o significativo aumento de poder de barganha de municípios de pequeno porte. O poder de associação traz para
os envolvidos um canal aberto com instituições, indústrias e outras esferas
de governo, tanto federal como estadual, aumentando seu poder de negociação por recursos.
O financiamento dos Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS) se dá
através de transferências diretas ou indiretas de recursos do Sistema Único
de Saúde (SUS) aos municípios.
O financiamento em geral é composto de uma combinação de três fontes básicas:
• Quotas dos municípios consorciados (definidas segundo critérios populacionais e/ou utilização dos serviços),
• Recursos provenientes diretamente do SUS e
• Recursos provenientes das Secretarias Estaduais de Saúde.
No inquérito já assinalado anteriormente, no que diz respeito a recursos,
66,6%, ou seja, quatro consórcios contam com recursos provenientes de
repasse federal e da Secretaria de Estado da Saúde. Já recursos do Tesouro
Municipal estão presentes em 100 %(6) dos CIS, recursos estes que são
contabilizados para atendimento da Emenda Constitucional 29 de 13 de
setembro de 2000.
Quanto à composição do orçamento do consórcio, 100 % (6) dos CIS investem mais de 50% dos recursos com pessoal; 25% dos recursos com insumos
e mais de 15% dos recursos são gastos com despesas administrativas.
142
As categorias profissionais mais comumente contratadas, por concurso público ou processo seletivo, são enfermeiros, auxiliar de enfermagem,
auxiliar administrativo e médico. Em 50% (3) dos CIS é oferecida alguma
forma de capacitação ou treinamento, sendo que em 50 % (3) dos CIS há
pagamento de gratificações aos profissionais.
Segundo Ribeiro e Costa(3) as configurações de oferta acabam por estimular os Consórcios Intermunicipais de Saúde, sendo uma delas decorrente
da existência de um pólo na microrregião que atrai a migração de pacientes
dos municípios vizinhos. Outra situação observada é a da baixa oferta de
serviços de maior complexidade tecnológica ou de especialistas médicos
em uma área geográfica ampla. Neste cenário a formação de consórcios é
favorecida, considerando-se a existência de uma fonte fixa de recursos do
SUS associada aos gastos municipais. Quando os governos estaduais aportam recursos novos para estimular estas experiências, os consórcios formam-se como padrão dominante de regionalização da política de saúde.
O Índice Paulista de Responsabilidade Social (IPRS) é uma ferramenta
criada pela Fundação SEADE, usada para avaliar e redirecionar os recursos
públicos voltados para o desenvolvimento dos municípios paulistas.
Nas edições de 2000 e 2002 do Índice Paulista de Responsabilidade Social - IPRS, 56 municípios consorciados ou 40,28% deles posicionaram-se
no Grupo 3, grupo constituído por municípios com baixos níveis de riqueza
e bons indicadores nas dimensões sociais; 47 ou 33,81% deles mantiveramse no Grupo 4, que agrega os municípios com baixos níveis de riqueza e
com deficiência em um dos indicadores sociais e 21 municípios, 15,10%,no
Grupo 5, que agrega os municípios com baixos níveis de riqueza e indicadores sociais insatisfatórios.
O estado de São Paulo, cumprindo as premissas do SUS de descentralização e hierarquização, vem, desde a década de 80, transferindo para a
gestão municipal a organização e desenvolvimento das ações no sistema
municipal de saúde.
Os CIS fazem, com certeza parte deste caminho, e, em alguns casos
precede as diretrizes de regionalização propostas por outras esferas de
governo, como por exemplo, a publicação de normas operacionais da
assistência.
143
TABELA 2 - Consórcios Intermunicipais em Saúde e sua inserção do PDREstado de São Paulo
Consórcio
Dir
Município
Sede do
Consórcio
Microregião
Modulo
Sede /
Satélite
Polo
CIMSA
22
Santa Fé do Sul
Santa Fé do
Sul
Santa Fé do
Sul
Sede
Polo
CISA
6
Penápolis
Penápolis
Penápolis
Sede
Polo
CISAVAR
23
Apiaí
Itapeva
Apiaí
Sede
Polo
CISNAP
16
Dracena
Dracena
Dracena
Sede
Polo
CIVAP
8
Assis
Assis
Assis
Sede
Polo
CONDERG
20
Divinolândia
Divinolândia
Divinolândia
Sede
Polo
CONISCA
12
Lindóia
Amparo
Amparo
Sat
CIS de Birigui
6
Birigui
Birigui
Birigui
Sede
Polo
CIS de Capivari
15
Capivari
Capivari
Capivari
Sede
Polo
CIS de Conchas
11
Conchas
Botucatu
Conchas
Sede
CIS de Itanhaém,
Peruíbe, Itariri e
Pedro de Toledo
19
Peruíbe
Santos
Peruíbe
Sede
CONSAÚDE
17
Pariquera-açu
Registro
Registro
Sat
Polo
CONSIRJ
22
Jales
Jales
Jales
Sede
Polo
CIS ABC
2
S. Bernardo Do
Campo
Santo André
S B. Do
Campo
Sede
Polo
UMMES
8
Sta Cruz Do Rio
Pardo
Ourinhos
Sta Cruz Rio
Pardo
Sede
Polo
CONSAÚDE/
Andradina
6
Andradina
Andradina
Andradina
Sede
Polo
Fonte: Plano Diretor de Regionalização do Estado de São Paulo
A partir da comparação do Plano Diretor de Regionalização do estado e
a distribuição geográfica dos Consórcios Intermunicipais de Saúde, podese verificar que somente dois consórcios, o CONISCA e o CONSAÚDE, não
apresentam o mesmo município como sede tanto do consórcio como no
módulo assistencial no PDR. No CONISCA e CONSAÚDE respectivamente
Lindóia e Pariquera-Açú que são sedes de consórcios, são municípios satélites no referido plano.
Se analisarmos a existência de municípios POLO, apenas três o CONISCA, CIS de CONCHAS e CIS de ITANHAÉM, PERUÍBE ITARIRI E P.TOLEDO,
não contam com pólo para referência de especialidades em seu perímetro. Os demais se aproximam muito do desenho de regionalização pactuado no estado.
144
Sob a ótica da regionalização e municipalização de serviços de saúde,
o consórcio intermunicipal de saúde, é sem sombra de dúvida uma forma
de associação pioneira. De acordo com Junqueira (4) “esse processo é parte da estratégia de descentralização, organização, orçamentação, direção
e gestão do Sistema Único de saúde (SUS) e constitui-se na racionalização
fundamental em que se encaixa o modelo de atenção à saúde”. Desta
forma pode-se verificar que está embutida no conceito de consórcio, a
descentralização, as condições de acesso e contratualização das ações e
serviços oferecidos pelo sistema público. É certo que a descentralização
não é capaz de determinar uma alteração estrutural no modelo assistencial existente nos municípios, mas pode apontar dificuldades e suas
soluções para a mudança de modelo de gestão na saúde, propiciando a
oferta planejada de serviços de saúde. Neste caso a necessidade de uma
dada população determina o ajuste dos serviços oferecidos, tanto no município como nas referências dentro do consórcio. Com a implantação
dos CIS forma-se, em geral, uma rede de referências e contra-referências
intermunicipais, com estabelecimento de fluxos pactuados com os serviços regionais especializados, facilitando o acesso da população.
Considerações Finais
Através da observação dos consórcios paulistas, verifica-se que não existe um modelo pronto e acabado para se formar um consórcio, sendo, antes de tudo, produto de decisões tomadas pelas autoridades locais e pelas
comunidades envolvidas em um processo de planejamento e participação
popular, com sua participação nos conselhos. Para a celebração de um consórcio, uma série de variáveis é levada em conta, ou seja, características
próprias, decorrentes das peculiaridades e dificuldades de cada região e de
cada um dos municípios consorciados, perfil epidemiológico, morbidade. A
realização de um diagnóstico prévio antecede a criação de um consórcio a
fim de verificar as necessidades e a quantidade de recursos disponibilizados
pelos municípios envolvidos.
A figura jurídica dos Consórcios Intermunicipais de Saúde nos remete à
regionalização e assim pode-se fazer de alguma maneira, um paralelo ao
modelo de regionalização proposto pela NOAS que privilegia o acesso aos
serviços de saúde, o mais próximo da residência do munícipe, isto é, dentro
de uma base territorial definida (regionalização)
Com a consolidação do Sistema Único de Saúde e mais recentemente
com a implantação da NOAS os municípios passam a depender de serviços
oferecidos que extrapola os limites geográficos de sua abrangência, fora de
145
seu controle político e administrativo. Às vezes pela própria imposição de
normas técnicas, como por exemplo, a exigência de existência de posto de
coleta e ultra-som para habilitação em Gestão Básica Ampliada pela Norma
Operacional da Assistência à Saúde NOAS-SUS 01/02, os municípios menores se deparam com a necessidade de ampliar a oferta de serviços de saúde.
Por vezes, o progresso tecnológico impõe elevados gastos em saúde, que,
para o potencial econômico dos municípios de pequeno porte, pode no
curto prazo, levar ao sucateamento desses mesmos investimentos. Assim a
necessidade de disponibilizar especialidades e tecnologia em saúde, pode
ser uma das hipóteses do crescimento dos Consórcios Intermunicipais de
Saúde no cenário do SUS nos dias atuais, na busca de otimização dos recursos na forma de rateio entre os consorciados para o pleno atendimento
à clientela.
Para além da regionalização, no momento da celebração de um consórcio, está subjacente um elenco de prioridades, respaldadas em parâmetros de necessidades de uma população, que foram pactuadas e suas
referências negociadas, tendo em vista o montante de recursos financeiros
disponibilizados por cada consorciado. Há uma tentativa de organização e
regulação da assistência.
A fim de regularizar a associação entre municípios, estado e união, tramita atualmente no Senado, projeto de lei que regulamenta a criação de
consórcios entre municípios. Entre várias modificações citam-se duas: a
exigência da participação do estado com partícipe nos consórcios entre
município de união bem como a obrigatoriedade de adoção de normas
administrativas e financeiras de direito público, como por exemplo, normas
de licitação, garantindo assim a fiscalização dos tribunais de contas.
A observação de dados e informações de saúde permitiu conhecer os
Consórcios Intermunicipais de Saúde no estado de São Paulo, bem como a
constatação da ampla utilização desta forma de associação para solucionar
os entraves que a saúde pública enfrenta nos dias atuais. O presente perfil
dos consórcios poderá ser revisto, objetivando ampliar e potencializar sua
análise e utilização.
Embora seja inegável que as ações e serviços de saúde realizados pelos
Consórcios Intermunicipais de saúde têm impactado o nível de vida e de
saúde das populações, pode ser difícil mensurar estes avanços. Para tanto
seria muito interessante que fossem propostos modelos de análise e acompanhamento dos referidos sistemas de saúde e dos modelos de gestão
utilizados pelos consórcios.
146
Referências bibliográficas
(1) Gouveia, Ronaldo Guimarães in revista RUMOS – Economia & desenvolvimento para novos tempos - ABDE - Editora – ano 30 nº. 224 – novembro/dezembro 2005.
(2) Ribeiro, José Mendes; do Rosário Costa, Nilson in Regionalização da
Assistência à Saúde no Brasil: os consórcios municipais no SUS.- Brasília,
setembro de 1999
(3) Nicoletto, Sônia Cristina Stefano; Cardoni Jr,Luiz; Costa, Nilson do Rosário – in Consaórcios Intermunicipais de saúde : o caso do Paraná,
Brasil
(4) Junqueira, Ana Thereza Machado; Mendes, Áquilas Nogueira; Meirelles
T. Cruz,Maria do Carmo In Consórcios Intermunicipais de Saúde no
Estado de São Paulo: Situação Atual (*)
147
Subsídios para um novo modelo
de atenção ao câncer no Estado
de São Paulo
Michel Naffah Filho (1)
Mônica Aparecida Marcondes Cecilio (2)
Introdução
O
termo câncer é utilizado de maneira genérica para caracterizar um
grupo de mais de 100 enfermidades com diferenças e características próprias, e que apresentam como fator comum uma falha dos
mecanismos de crescimento, proliferação e morte celular. Representa um
dos principais problemas de saúde pública em todo o mundo, estimando-se
que existam hoje mais de 20 milhões de pessoas que padecem da doença,
a maioria nos paises em desenvolvimento.
Estudos recentes revelam que, nas nações desenvolvidas, o câncer é responsável por cerca de 20% dos óbitos, representando a primeira causa de
mortalidade em vários países.
No Brasil o câncer assume importância epidemiológica cada vez maior,
com aumento do número de casos novos e mortalidade estável ou crescente, inclusive para alguns tumores considerados evitáveis ou curáveis.
No Estado de São Paulo o câncer também se caracteriza como problema
de saúde pública, com mortalidade proporcional crescente, representando
15,8% do total dos óbitos no biênio 2002/03. De forma semelhante, é
também considerável o aumento do número de casos novos, tendo sido
(1) Médico especialista em Saúde Pública e Diretor Técnico de Departamento de Saúde da Coordenadoria de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. E-mail: [email protected]
(2) Estatística com especialização em Saúde Pública e Assistente Técnica de Coordenador de Saúde da Coordenadoria de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. E-mail: [email protected]
149
estimado para 2005, pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA), a ocorrência
de 137.310 casos novos de câncer no Estado.
Apesar da magnitude do problema e dos transtornos físicos e emocionais vinculados à doença, o conhecimento hoje disponível permite prevenir
cerca de um terço dos casos novos, bem como a detecção precoce e o conseqüente tratamento imediato de outro terço. Técnicas adequadas de controle da dor e cuidados paliativos disponíveis podem garantir uma melhor
qualidade de vida aos pacientes com quadros mais avançados da doença.
Estudos da Organização Mundial da Saúde – OMS demonstram que a
elaboração de programas nacionais ou regionais de controle do câncer são
essenciais enquanto estratégia de controle da doença, independentemente
da situação econômica do país ou região. Desta forma recomenda-se o
estabelecimento de programas em nações onde a doença tenha expressão
epidemiológica, os fatores de risco estejam em ascensão e haja limitação
de recursos financeiros.
É dentro deste contexto que o trabalho aqui apresentado se insere. Sua
concepção partiu da análise da importância epidemiológica crescente que
o câncer assume no Estado de São Paulo, aliada à convicção de que a não
existência de uma instância que coordene efetivamente as ações necessárias para o controle da doença faz com que os diferentes níveis de atenção
do sistema atuem de forma não sinérgica, gerando desperdício de recursos
e conhecimento além de redundância de ações.
Inicialmente procura-se agregar informações sobre o impacto do câncer em São Paulo, além de mostrar como ocorrem as ações de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento da doença. Na parte final, baseando-se em conhecimento disponível sobre a doença e em experiências
vividas por outros países, propõe-se a elaboração de algumas diretrizes,
tentando com isto estimular o debate para que um novo modelo de
atenção ao câncer seja criado. Seu foco principal é oferecer subsídios
para que seja elaborado um Plano Diretor de Oncologia para o Estado
de São Paulo, que tenha como objetivos principais definir estratégias
para a prevenção, a detecção precoce, o tratamento e a paliação, fazendo sempre o uso racional dos recursos disponíveis e tendo como
norteadores os princípios de universalidade, eqüidade, integralidade e
garantia de acesso.
O câncer no Estado de São Paulo
Diferentes instituições estão envolvidas nas ações de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento do câncer no Estado de São Paulo, tanto a
150
nível municipal como estadual, não existindo de fato uma instância pública
responsável pela coordenação das ações.
Além do trabalho desenvolvido pelos municípios, pode-se apontar diversos atores envolvidos na atenção ao câncer em São Paulo, sendo que para
as ações de prevenção e diagnóstico precoce podem ser listados, dentre
outros da esfera pública, o Centro de Vigilância Epidemiológica - CVE, a
Fundação Oncocentro de São Paulo - FOSP, o Centro de Referência do Álcool, Tabaco e Outras Drogas – CRATOD e o Instituto Adolfo Lutz - IAL.
As ações vinculadas ao diagnóstico e tratamento do câncer são desenvolvidas
por diferentes instituições, tanto públicas como privadas, conveniadas ou não
ao SUS, sendo que as referentes à esfera pública são mediadas pelas secretarias
municipais e estadual de saúde, através de seus órgãos competentes. Universidades, sociedades científicas e organizações não governamentais inserem-se em
projetos diversos e têm papel importante no trabalho desenvolvido.
Para caracterizar o câncer no Estado de São Paulo e seu impacto na
saúde, apresentam-se a seguir alguns dados referentes à epidemiologia do
câncer, as principais medidas executadas para a prevenção e diagnóstico
precoce da doença e também o atual modelo de assistência oncológica.
Dados de incidência
Conhecer a incidência de determinada doença é sempre de fundamental importância epidemiológica. Entretanto, a obtenção de dados de incidência de câncer, quer seja para o Brasil e suas regiões ou para o Estado de
São Paulo, é extremamente difícil.
Na verdade dados reais de incidência praticamente inexistem e o que se
trabalha usualmente é com as estimativas anuais de casos novos publicadas pelo Instituto Nacional de Câncer – INCA. Exceção se faz às capitais ou
outras cidades com Registro de Câncer de Base Populacional implantado,
onde é possível conhecer incidência para estes locais. Mas em geral a defasagem de período de levantamento de dados é considerável, não sendo
possível obter dados atualizados.
Estes estudos divulgados pelo INCA trazem para o Brasil, unidades da
federação e capitais, o número estimado de casos novos de câncer como
um todo e para localizações primárias selecionadas, segundo sexo. Esta
seleção leva em conta principalmente a magnitude e a importância de determinadas neoplasias malignas, na mortalidade ou na incidência, como
é o caso do câncer de mama, próstata, pulmão e pele não melanoma ou
ainda aspectos ligados a programas de prevenção – câncer de colo de útero
e cavidade oral.
151
No caso do Estado de São Paulo tem sido considerados como fonte de
informação para a estimativa de casos novos os Registros de Câncer de
Base Populacional dos municípios de São Paulo e Campinas.
De acordo com estas estimativas (1), em 2005 o Brasil teria 467.440
casos novos de câncer e o Estado de São Paulo 137.310 (29,4% do total
de casos do país).
As tabelas 1 e 2 apresentam as estimativas de casos novos e respectivas
taxas brutas de incidência para o ano de 2005 no Estado de São Paulo,
segundo sexo e localizações primárias selecionadas.
Tabela 1: Estimativa do número de casos novos de câncer e das taxas brutas
de incidência no sexo masculino*, segundo localização primária. Estado de
São Paulo, 2005.
Estimativa de casos novos
Localização primária
Casos
Taxa Bruta
Pele não Melanoma
17.720
89,44
Traquéia, brônquio e pulmão
4.960
25,04
Estômago
4.730
23,88
Próstata
13.020
65,71
Cólon e reto
4.760
24,02
Esôfago
2.280
11,50
Leucemias
1.370
6,90
Cavidade oral
3.520
17,77
Pele melanoma
1.040
5,28
Outras localizações
16.690
84,26
Total
70.090
353,83
* por 100.000 homens
Fonte: INCA
152
Tabela 2: Estimativa do número de casos novos de câncer e das taxas brutas
de incidência no sexo feminino *, segundo localização primária. Estado de
São Paulo, 2005
Localização primária
Estimativa de casos novos
Casos
Taxa Bruta
Pele não Melanoma
14.350
69,54
Mama Feminina
16.090
78,01
Traquéia, brônquio e pulmão
2.380
11,56
Estômago
2.350
11,40
Colo do útero
4.240
20,56
Cólon e Reto
4.970
24,11
Esôfago
490
2,39
Leucemias
1.120
5,43
Cavidade oral
1.150
5,59
Pele melanoma
1.170
5,69
Outras localizações
18.910
91,65
Total
67.220
325,80
* por 100.000 mulheres
Fonte: INCA
A incidência de câncer pediátrico (faixa etária de 0 a 18 anos) é estimada pelo
INCA como de 3% a 4% do total das neoplasias malignas diagnosticadas.
Dados de mortalidade
A mortalidade por câncer vem crescendo significativamente nas últimas
décadas, no mundo todo. Estudo desenvolvido pelo IARC – International
Agency for Research on Câncer (2) mostra que considerando o conjunto de
óbitos por todas as causas no mundo no ano 2000 (aproximadamente 56
milhões de mortes), o câncer teria sido responsável por 12% delas.
Também no Brasil e no Estado de São Paulo a importância que as neoplasias malignas vêm alcançando nas últimas décadas pode ser constatada.
O câncer, excluindo-se as causas mal definidas, apresenta-se como a segunda causa de óbito na população brasileira (SIM/MS, 2002), com coeficientes
inferiores apenas ao das Doenças do Aparelho Circulatório.
Em 2002, no Brasil, as neoplasias foram responsáveis por 13,2% do
total de óbitos registrados (982.807), sendo que os maiores percentuais,
tanto para o sexo masculino como para o feminino foram encontrados nas
regiões Sul e Sudeste.
153
Da mesma forma para o Estado de São Paulo, ao se analisar a mortalidade proporcional pelas principais causas, observa-se as neoplasias ocupando a segunda posição, tendo apresentado crescimento importante no
percentual em relação ao total de óbitos. A publicação “Mortalidade por
Câncer no Estado de São Paulo: tendência temporal e características regionais – 1987 a 2003” (3), da Fundação Oncocentro de São Paulo - FOSP,
confirma esta tendência, ao analisar o período de 1980 a 2000, conforme
pode ser visto na tabela 3.
Tabela 3: Mortalidade proporcional segundo principais causas de óbito. Estado de São Paulo, 1980 a 2000
Causa de óbito (Capítulo da CID)
1980
1990
2000
Doenças do aparelho circulatório
33,1
32,6
30,4
Neoplasias
10,6
12,3
14,9
Causas externas
10,0
13,4
14,2
Doenças do aparelho respiratório
10,5
10,9
10,5
Nota: capítulo “neoplasias” inclui malignas, benignas, in situ e de comportamento incerto
Fonte: Ministério da Saúde / FOSP
A partir da avaliação dos coeficientes de mortalidade por câncer no Estado de São Paulo, disponibilizados pela mesma publicação e considerando
o biênio 2002/2003, verifica-se que as principais topografias, em ordem
decrescente de mortalidade são: traquéia/brônquios/pulmão, estômago,
próstata, cólon/reto/ânus, lábio/cavidade oral/faringe e esôfago para o sexo
masculino e mama, cólon/reto/anus, traquéia/brônquios/pulmão, estômago, colo do útero e pâncreas para o feminino.
O comportamento da mortalidade para estas topografias, no período de
1987 a 2003, pode ser observado a partir dos gráficos 1 e 2.
154
Gráfico 1: Coeficientes (*) de mortalidade por câncer no sexo masculino
segundo topografias selecionadas. Estado de São Paulo, 1987 a 2003
taxa por 100.000 hab
30,0
87-88
25,0 20,6 21,9
21,6 21,2 21,5
20,0
20,0
18,3
15,7
15,0
10,0
16,6
15,5
12,9
10,7
6,8
92-93
97-98
10,2
9,2
7,9
7,8 8,6 8,58,5
02-03
8,8 8,6 9,1
8,0
5,0
0,0
traq/bronq/pulmão estômago
próstata
cólon/reto/ânus lábio/c.oral/faringe
esôfago
Fonte: Fundação SEADE
* Coeficientes ajustados por idade, padronizados pela população mundial
Gráfico 2: Coeficientes (*) de mortalidade por câncer no sexo feminino segundo topografias selecionadas. Estado de São Paulo, 1987 a 2003
30,0
taxa por 100.000 hab
87-88
92-93
97-98
02-03
25,0
20,0
15,8
14,8 15,0
13,8
15,0
10,0
6,2 6,9
8,1 8,8
5,9
6,3
7,0 7,4
5,0
0,0
mama
cólon/reto/ânus
pulmão
8,7 8,1
6,8
5,9 5,1
5,1 4,6 4,2
estômago colo de útero
3,1 3,5
4,0 4,0
pâncreas
Fonte: Fundação SEADE
* Coeficientes ajustados por idade, padronizados pela população mundial
A tabela 4 apresenta os coeficientes de mortalidade no Estado de São
Paulo segundo sexo e topografia para o período de 1987 a 2003, onde
pode-se observar comportamentos diferentes ao longo do período em
diversas topografias.
155
Tabela 4: Coeficientes* de mortalidade segundo sexo e topografia. Estado
de São Paulo, 1987 a 2003
Topografia
Masculino
Feminino
87/88
92/93
97/98
02/03
87/88
92/93
97/98
02/03
Lábio, Cavidade Oral e
Faringe
7,8
8,6
8,5
8,5
1,3
1,2
1,3
1,2
Esôfago
8,8
8,6
9,1
8,0
1,8
1,5
1,6
1,4
Estômago
21,5
20,0
18,3
15,7
8,7
8,1
6,8
5,9
Cólon/Reto/Ânus
6,8
7,9
9,2
10,2
6,2
6,9
8,1
8,8
Fígado e VBIH
4,8
4,8
5,2
5,6
3,2
3,3
3,1
3,1
Pâncreas
4,7
5,1
5,2
5,2
3,1
3,5
4,0
4,0
Laringe
5,8
6,1
6,5
5,4
0,5
0,5
0,6
0,4
Traquéia/Brônquios/Pulmões
20,6
21,6
21,9
21,2
5,9
6,3
7,0
7,4
Melanoma maligno
da pele
0,9
1,3
1,3
1,2
0,6
0,8
0,8
0,8
Mama
0,1
0,1
0,1
0,1
13,8
14,8
15,8
15,0
Colo do útero
-
-
-
-
5,1
5,1
4,6
4,2
Corpo do útero e útero
SOE
-
-
-
-
5,1
5,3
4,8
3,9
Ovário
-
-
-
-
3,2
3,4
3,6
3,7
Próstata
10,7
12,9
16,6
15,5
-
-
-
-
Bexiga
3,4
3,7
3,5
3,7
1,0
1,0
1,1
1,0
Meninges/Encéfalo
2,0
1,9
5,4
5,1
1,3
1,3
4,0
4,0
Linfoma não Hodgkin
2,6
3,0
3,4
3,2
1,8
1,9
2,3
2,3
Mieloma/Plasmócitos
1,1
1,2
1,5
1,8
0,8
1,0
1,2
1,4
Leucemias
4,1
3,9
4,2
4,2
3,1
3,0
3,3
3,0
Outras neoplasias
malignas
22,2
21,5
21,6
20,2
18,4
18,2
16,8
15,2
128,2
132,5
141,4
134,7
84,9
87,3
90,8
86,8
Total
Fonte: F.SEADE/FOSP
* coeficientes ajustados por idade, padronizados pela população mundial
156
Dados de sobrevida
Avaliar sobrevida em câncer significa basicamente medir o tempo
decorrido entre o diagnóstico do tumor e a ocorrência de algum evento
determinado, que pode ser o aparecimento de recidiva, de metástase
ou o óbito, dentre outros, sendo este último o mais freqüentemente
analisado.
De forma mais usual costuma-se avaliar a sobrevida em cinco anos, ressaltando-se que para tumores de alta mortalidade um tempo menor que
este pode ser suficiente, enquanto para outros, mais raros, pode ser necessário tempo maior de observação.
No Brasil e, da mesma forma no Estado de São Paulo, não se dispõe
de análises completas de sobrevida em câncer, por tipo de tumor, por
exemplo. O que se encontra são estudos pontuais que não permitem
avaliações completas de situação e muito menos comparações ao longo
do tempo.
Uma das questões relaciona-se ao fato de que uma das principais fontes de dados para análises de sobrevida são os Registros Hospitalares de
Câncer, cuja implantação vem crescendo nos últimos anos, principalmente
em nosso Estado, porém não tendo atingido, na maioria deles, um tempo
mínimo de observação para estudos mais aprofundados.
Como ilustração, a tabela 5 apresenta dados de sobrevida relativa
(%) em cinco anos, por topografia selecionada, considerando casos
diagnosticados nos Estados Unidos e na Europa e ainda valores percentuais de sobrevida máximos e mínimos observados em países em
desenvolvimento (4).
157
Tabela 5: Sobrevida relativa (%) em cinco anos de casos de câncer(*) diagnosticados nos Estados Unidos (população branca) e Europa e percentuais
mínimos e máximos de sobrevida em países em desenvolvimento segundo
topografia. EUA, 1974 a 1991, Europa 1985 a 1999 e países em desenvolvimento, 1982 a 1992
Topografia
EUA (brancos)
Europa 1985-1989
Países em
desenvolvimento
1974-1986
1986-1991
Homens
Mulheres
1982-1992
Esôfago
9,4
12,7
7,4
12,2
3,3 – 26,5
Estômago
16,8
19,5
19,3
23,6
7,5 – 28,2
Colon
55,2
62,5
46,8
46,7
29,1 – 45,4
Reto
53,9
61,8
42,6
42,9
22,6 – 45,7
Fígado
6,5
10,3
4,6
4,7
0,6 – 12,9
Pâncreas
4,2
5,6
4,1
3,9
2,5 – 7,2
Pulmão
14,6
15,7
8,9
9,9
3,2 – 13,8
Melanoma
81,5
87,2
68,2
81,4
39,2 – 47,0
Mama (mulheres)
76,1
83,6
72,5
44,1 – 72,7
Colo uterino
68,2
70,1
61,8
28,0 – 64,9
Corpo de útero
88,8
88,2
73,2
58,7 – 76,7
Ovário
45,1
53,2
32,9
33,6 – 45,0
Próstata
75,3
88,9
55,7
Bexiga
81,1
86,1
65,2
59,7
23,5 – 66,1
Rim
56,4
64,0
47,7
49,3
19,1 – 49,2
Doença de Hodgkin
77,3
79,6
70,7
73,1
30,5 – 59,0
Linfoma não Hodgkin
55,7
54,2
45,2
48,4
17,7 – 37,4
Leucemia
39,9
48,1
33,5
35,3
4,7 – 22,6
34,5 – 45,9
Fonte: Programas Nacionales de Control del Cancer- Políticas y Pautas para la Gestion-OMS
(*) todos os estádios
O impacto do câncer em São Paulo
A análise dos principais dados disponíveis sobre o comportamento do
câncer no Estado de São Paulo leva-nos a entender sua importância como
um grande problema de saúde pública.
Conforme citado anteriormente, o Instituto Nacional do Câncer
158
– INCA estimou para 2005 um total de 137.310 casos novos para o
Estado de São Paulo, correspondendo a quase 30% do total de casos
do país.
Não se dispõe de informações sobre prevalência da doença, mas dados
referentes à população norte-americana estimam que cerca de 3% do total
de habitantes estariam vivendo com um diagnóstico de câncer, excluindose os tumores de pele não melanoma. Dados semelhantes são observados
para a região da Catalunha (5), na Espanha, onde estima-se que a prevalência de câncer seja de 3,6% da população.
Em junho de 2005 a base de dados estadual do Registro Hospitalar de
Câncer, da Fundação Oncocentro de São Paulo, apresentava 154.918 casos
novos cadastrados e diagnosticados a partir de janeiro de 2000, correspondendo a pacientes em tratamento em 62 hospitais onde o Sistema encontrava-se implantado.
Embora esta base de dados não possibilite inferir sobre a incidência para
o Estado de São Paulo, permite avaliar os tipos de câncer mais freqüentemente encontrados, para cada sexo, segundo grupo de tumores, a saber:
pele (20%), órgãos genitais masculinos (18%), órgãos digestivos (18%),
aparelho respiratório e órgãos intratorácicos (13%), lábio, cavidade oral e
faringe (11%) no sexo masculino e mama (27%), órgãos genitais femininos
(21%), pele (19%), órgãos digestivos (11%), aparelho respiratório e órgãos
intratorácicos (4%) para o feminino.
Outro dado importante refere-se ao estadiamento dos tumores quando
diagnosticados. Considerando a mesma base de dados (6), referente aos
tumores diagnosticados entre 2000 e 2003, e excluindo-se os tumores de
pele, sem detalhar por topografia, observa-se que 52% destes foram diagnosticados nos estádios III e IV, ou seja, estágios mais avançados da doença. E esta realidade mostra-se ainda mais grave quando se analisam tipos
específicos de câncer. Para mama feminina, por exemplo, o câncer mais
freqüente entre as mulheres, vê-se que apenas 22% dos tumores foram
diagnosticados nos estádios iniciais (O e I).
A prevenção do câncer
As ações de prevenção devem representar papel fundamental na estratégia de combate ao grupo de enfermidades denominadas Doenças Crônicas não Transmissíveis - DCNT, onde o câncer assume destaque.
Várias medidas merecem atenção, podendo ser citadas como fundamentais no combate ao câncer o controle do tabaco, o incentivo à dieta
saudável e prática de atividades físicas, o combate à obesidade, ao consu159
mo de álcool e à exposição solar excessiva, a imunização contra o vírus da
hepatite B e a redução das exposições ocupacionais.
Um programa consistente de prevenção ao câncer diminui tanto a incidência como a mortalidade atribuível à doença. No estudo de Doll e Peto (4),
que mostra a proporção de óbitos por câncer atribuíveis a cada um dos diferentes fatores de risco conhecidos, observa-se a importância que o fumo
e a dieta representam na prevenção da mortalidade por câncer.
O conjunto destas ações, conceitualmente chamadas de vigilância epidemiológica em DCNT, ainda não está bem definido e estabelecido no
Brasil e no Estado de São Paulo. A atividade é recente e, conforme já
explicitado anteriormente, a falta de coordenação das diferentes ações
leva a um cenário onde medidas são executadas por instâncias diversas,
sem uma adequada estratégia voltada para a avaliação do impacto das
ações.
O Programa Nacional de Controle de Tabagismo no Brasil é coordenado
pelo Instituto Nacional de Câncer, em parcerias com as secretarias de saúde
estaduais e municipais. No Estado de São Paulo as ações são coordenadas
atualmente pelo Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas
(CRATOD) que baseia suas linhas de atuação em atividades educativas, normativas e legislativas, e se estrutura em dois pilares sustentadores: um voltado para a prevenção da iniciação do tabagismo e outro envolvendo ações
de estímulo à cessação do hábito de fumar.
Pode-se constatar, porém, que as ações que objetivam oferecer suporte
à cessação do hábito de fumar são ainda bastante incipientes em São Paulo, conforme dados disponibilizados no estudo “Nicotina: Droga Universal
(7)
”, publicado pelo Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) em 2003.
Nesta encontra-se a relação das instituições SUS catalogadas como Centros
de Atendimento ao Fumante, podendo ser observada uma quantidade irrisória de serviços frente às necessidades: quatro na Capital e mais três no
Interior.
Não existem dados disponíveis sobre a prevalência do tabagismo no Estado de São Paulo, sendo que os principais estudos realizados têm como
foco apenas a cidade de São Paulo, à semelhança do trabalho publicado
pelo INCA em 2004 – “Inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco
e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis: Brasil, 15
capitais e Distrito Federal” (8), cujos principais resultados para a Capital de
São Paulo foram: 19,9% da população maior de 15 anos eram fumantes
regulares de cigarro, sendo 23,1% de homens e 17,5% de mulheres; maior
concentração de fumantes na faixa etária de 25 anos ou mais; maior con160
centração de fumantes entre os que não concluíram o ensino fundamental
(22,3%), contra 18,4% com o ensino fundamental concluído ou mais anos
de estudo.
As atividades de prevenção do câncer vinculadas à alimentação saudável e combate à obesidade estão vinculadas à Divisão de Doenças Crônicas do CVE, sendo que não são conhecidos estudos de avaliação do
impacto resultante destas ações, apesar da importância crescente da obesidade como fator de risco para inúmeras doenças crônicas, entre elas o
câncer (9).
Um convênio entre a SES-SP e o CELAFISCS – Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul, resultou no Programa
Agita São Paulo (10), criado para combater o sedentarismo em nosso Estado,
que tem desenvolvido uma série de ações educativas visando estimular a
prática de atividades físicas.
Finalmente, merece ser citado que a vacinação contra o vírus da hepatite B faz parte do calendário de vacinação das crianças e grupos de risco
do nosso Estado, estratégia recomendável para a prevenção do câncer de
fígado.
Ações para o controle do câncer de colo de útero e de mama
A prevenção secundária ao câncer de colo de útero utiliza como estratégia o diagnóstico precoce das lesões de colo uterino, a partir das técnicas
de rastreamento que empregam o exame de colpocitologia oncótica ou
Teste de Papanicolaou.
No Estado de São Paulo o exame foi introduzido na década de 70, sendo
que o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher – PAISM, surgido
em 1983, ampliou o seu uso.
Desde 1988 o Ministério da Saúde adotou a recomendação da Organização Mundial da Saúde para o teste de Papanicolaou, que preconiza a
realização periódica do exame no grupo etário de 25 a 59 anos. A periodicidade recomendada é inicialmente de um exame ao ano, e no caso de
dois exames normais seguidos, com intervalo de um ano entre eles, sua
realização a cada três anos.
Diferentemente do ocorrido nos países desenvolvidos, onde o rastreamento pelo exame de Papanicolaou mostrou-se eficiente em reduzir a morbi-mortalidade por câncer de colo de útero, nos países em desenvolvimento
o mesmo não pode ser observado, sendo a baixa cobertura populacional
apontada como um fator importante, ao lado da qualidade muitas vezes
insatisfatória dos exames realizados.
161
Alguns fatores estão claramente envolvidos no sentido de prejudicar
uma avaliação consistente sobre a cobertura do exame colpocitológico no
país e também no Estado de São Paulo, sendo considerados como os mais
importantes o desconhecimento dos exames realizados fora do SUS tanto na sua quantificação quanto em relação à qualidade dos testes,
e também a ausência de informação sobre a periodicidade dos exames
realizados pelas mulheres. Desta forma, além de escassos, são bastante
discrepantes os resultados das estimativas de cobertura do Papanicolaou em São Paulo, estando os estudos geralmente restritos à cidade de
São Paulo.
Em 2002, por solicitação da Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo, o IBOPE realizou estudo (11), através de entrevistas domiciliares,
para levantar o grau de conhecimento e realização do exame de Papanicolaou e também do auto-exame das mamas. O estudo foi realizado
de modo a possibilitar que os resultados contemplassem as Direções
Regionais de Saúde do Estado, sendo que as principais conclusões relatadas foram: 4% das mulheres entrevistadas nunca tinham ido a um
ginecologista; a maioria das mulheres utilizava somente os serviços públicos de saúde, estando este comportamento ligado à renda familiar,
pois nas mulheres que viviam em famílias que ganhavam até 2 salários
mínimos o percentual chegava a 79%; 98% das entrevistadas já tinham
ouvido falar no exame Papanicolaou, tendo havido pouca variação de
respostas entre as Regiões de Saúde, e 77% das mulheres associaram o
exame à prevenção do câncer de colo do útero. Quanto à freqüência de
realização do exame citológico, 11% das mulheres referiram nunca ter
feito o exame. As razões apresentadas como motivo para nunca ter feito
o exame foram bastante variadas, sendo que as mais citadas foram: ter
vergonha de fazer (29%), o médico nunca ter pedido (19%), falta de
vida sexual ativa (15%), ter medo de doer (9%) e demora para marcar
o exame (8%). Cerca de 95% das mulheres responderam que o exame
deveria ser feito a cada 6 meses ou uma vez ao ano.
O último inquérito específico para a Capital, realizado em 2002
(12)
, mostrou uma prevalência de realização do teste de 86% (alguma
vez na vida), e de 77% para a realização de ao menos um exame nos
últimos três anos, tendo sido estudada a população feminina de 15 a
49 anos.
Em 2002/2003, estudo realizado pelo INCA já anteriormente citado Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenças e Agravos não Transmissíveis (8), teve a cidade de São Paulo
162
incluída no trabalho. Os principais resultados observados para a Capital,
referentes à realização do exame de Papanicolaou mostraram que 81% das
entrevistadas referiram ter realizado pelo menos um teste nos três últimos
anos anteriores à pesquisa; não houve diferença importante quanto à realização do teste nos grupos etários estudados (25 a 34 anos, 35 a 49 anos
e 50 a 59 anos); 73% das mulheres com o ensino fundamental incompleto
referiram ter realizado ao menos um teste nos últimos três anos e entre
as que possuíam o ensino fundamental completo ou mais anos de estudo
este percentual foi de 87%. Em relação ao serviço onde o exame foi realizado, 43,4% das entrevistadas referiram ter feito o exame pelo SUS, contra
56,6% de mulheres que utilizaram a rede não SUS.
Os diferentes estudos parecem indicar que, além da cobertura ser relativamente deficiente, ela se distribui de forma desigual na população,
sendo que de modo geral a realização do teste se concentra nos grupos
de menor risco.
De forma concreta pode-se afirmar que o câncer de colo de útero ainda
é epidemiologicamente importante no Estado de São Paulo, estimando-se
que represente 6,3% dos casos novos de câncer no sexo feminino (1), além
de um coeficiente padronizado de mortalidade de 4,2 por 100.000 habitantes, no biênio 2002/03 (3). Além disso, dados da base estadual do Registro Hospitalar de Câncer mostram que, entre 2000 e 2003, os casos novos
de câncer de colo de útero estadiados como III ou IV somavam 29,3% do
total, revelando um diagnóstico tardio deste câncer em grande parte das
mulheres (6).
Por outro lado, embora não existam estudos que contemplem aspectos locais ou regionais sobre a incidência da neoplasia, diferenças
regionais importantes podem ser observadas na mortalidade por este
câncer.
O estudo sobre mortalidade da Fundação Oncocentro de São Paulo (3),
que analisa as características regionais dos óbitos por câncer, mostra a evolução temporal da mortalidade e as diferenças entre as Regiões de Saúde
de São Paulo (tabela 6).
163
Tabela 6: Coeficientes bruto e padronizado de mortalidade por câncer de
colo do útero segundo Direções Regionais de Saúde. Estado de São Paulo,
1987 a 2003.
Coeficiente Bruto
DIR
Coeficiente Padronizado
87/88
92/93
97/98
02/03
87/88
92/93
97/98
02/03
I
Capital
4,4
4,5
5,2
5,0
5,1
5,0
5,4
4,8
II
Santo André
1,6
4,3
3,4
3,2
2,1
5,6
4,1
3,5
III
Mogi das Cruzes
4,5
4,7
4,1
4,2
6,4
7,1
5,6
5,6
IV
Franco da Rocha
3,8
4,4
3,5
3,1
6,7
7,5
4,8
4,1
V
Osasco
3,6
4,0
4,2
5,1
6,2
6,5
6,5
7,0
VI
Araçatuba
3,0
2,8
3,4
3,2
3,4
3,1
3,3
3,0
VII
Araraquara
4,8
4,7
3,6
4,2
5,6
5,0
3,8
3,7
VIII
Assis
5,4
5,0
3,4
2,5
6,2
5,4
3,4
2,3
IX
Barretos
6,9
8,1
5,5
5,0
7,5
9,0
5,6
4,7
X
Bauru
5,0
4,8
4,6
4,0
5,5
5,2
4,5
3,8
XI
Botucatu
3,6
5,1
5,4
2,8
4,1
5,6
5,7
2,8
XII
Campinas
4,3
4,3
3,3
3,4
5,1
5,2
3,7
3,4
XIII
Franca
3,9
3,1
3,0
2,4
4,9
3,8
3,5
2,5
XIV
Marília
4,4
4,8
3,0
3,3
4,9
5,0
3,0
3,1
XV
Piracicaba
3,1
3,1
2,6
4,1
3,5
3,4
2,8
3,9
XVI
Presidente
Prudente
3,5
3,3
3,8
4,0
4,4
3,8
4,0
3,5
XVII
Registro
3,3
3,9
5,0
2,9
4,5
5,2
6,3
3,6
XVIII
Ribeirão Preto
4,5
4,2
5,2
3,9
5,2
4,6
5,5
3,8
XIX
Santos
8,1
5,3
4,4
4,1
9,0
5,8
4,1
3,9
XX
São João da Boa
Vista
4,1
3,9
2,9
2,1
4,6
4,2
3,0
2,0
XXI
São José dos Campos
5,8
3,7
2,7
3,7
8,4
5,1
3,4
4,2
XXII
São José do Rio
Preto
2,7
3,5
4,0
3,5
3,0
3,6
3,9
3,0
XXIII
Sorocaba
4,5
4,7
4,4
3,0
5,6
6,0
5,1
3,3
XXIV
Taubaté
4,1
3,3
2,7
5,4
5,2
3,8
3,0
5,5
Fonte: Fundação SEADE/FOSP
No que se refere à prevenção do câncer de mama, o Brasil e o Estado
de São Paulo ainda adotam estratégias pouco eficientes na detecção pre164
coce deste câncer, que é o incentivo ao auto-exame das mamas. Estudos
disponíveis indicam que um programa baseado somente no auto-exame
não reduziria a mortalidade por câncer de mama, mesmo que associado ao
exame clínico. Desta forma, a OMS é bastante clara em não recomendar
que o rastreamento do câncer de mama tenha como estratégias somente o
auto-exame e a exploração física das mamas.
Experiências internacionais indicam que o rastreamento do câncer de
mama mediante a mamografia, com ou sem o exame físico, mas com o
seguimento das pacientes com resultados positivos ou suspeitos, reduzem
em até um terço a mortalidade por câncer de mama em mulheres com
idade entre 50 e 69 anos.
Dentro deste contexto, o Ministério da Saúde, em trabalho conjunto com
o INCA e a Área Técnica da Saúde da Mulher, com o apoio da Sociedade
Brasileira de Mastologia, realizou em 2003 uma oficina de trabalho a partir
da qual foi elaborado um documento técnico referente ao diagnóstico e
tratamento do câncer de mama: Controle do Câncer de Mama – Documento de Consenso (13). No que se refere à detecção precoce, o rastreamento
por meio do exame clínico de mama para todas as mulheres, a partir dos
40 anos, realizado anualmente e inserido dentro do atendimento integral
à saúde da mulher, o rastreamento por mamografia, para as mulheres com
idade entre 50 e 69 anos, com intervalo máximo de dois anos entre os
exames, exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos,
para as mulheres pertencentes aos grupos populacionais de risco elevado
para o câncer de mama e garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e
seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados
foram os principais pontos destacados no documento.
O modelo atual da assistência oncológica
O Sistema Único de Saúde estabeleceu regras no sentido de que as ações
assistenciais aos pacientes com câncer sejam realizadas por algumas instituições, em teoria aquelas mais equipadas e capacitadas para o tratamento
oncológico. Nos parágrafos seguintes discorre-se sobre a legislação que
permeia a matéria, a rede assistencial credenciada no Estado de São Paulo,
alguns dados referentes à produção de serviços pelos prestadores, além
de considerações sobre os principais aspectos relacionados ao tratamento
realizado a pacientes com câncer.
165
Legislação
A assistência oncológica do SUS tem sido regulamentada pelo Ministério
da Saúde desde 1998 com base em algumas Portarias específicas, podendo ser apontadas como as principais as Portarias 3.535 e 3.536, ambas de
setembro de 1998 (14). A partir de dezembro de 2005, estas foram revogadas uma vez que em 08/12/05 a Portaria GM 2.439 institui nova Política
Nacional de Atenção Oncológica e em 19/12/05 a Portaria SAS 741 define
normas para sua implementação. Uma vez que estas últimas ainda não
estão vigentes na prática, apresenta-se abaixo, em linhas gerais, a legislação estabelecida até dezembro/05 por ser a forma como os serviços estão
organizados até o momento e também o que é proposto a partir das novas
regras.
A Portaria 3.535 estabeleceu critérios para cadastramento de centros de
atendimento em oncologia, definindo os Centros de Alta Complexidade em
Oncologia (CACON) como aqueles que ofereceriam assistência especializada
e integral aos pacientes com câncer, atuando na área de prevenção, detecção
precoce, diagnóstico e tratamento do paciente. Definiu que a prestação da
assistência deveria abranger sete modalidades integradas: diagnóstico, cirurgia oncológica, oncologia clínica, radioterapia, medidas de suporte, reabilitação e cuidados paliativos e classificou os serviços prestadores em CACON I, II
e III. O primeiro (CACON I) seria um hospital geral onde seriam feitos o diagnóstico e tratamento dos tipos mais freqüentes de câncer, podendo possuir
ou não a modalidade de radioterapia. CACON II referia-se a uma instituição
dedicada prioritariamente ao controle do câncer, com ações de prevenção,
diagnóstico precoce e tratamento dos tipos de câncer mais freqüentes e
CACON III, instituições voltadas exclusivamente ao controle do câncer, com
ações de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento de todos os tipos de
câncer, em todas as modalidades assistenciais.
Posteriormente uma Portaria MS/SAS nº 113, de 1999, definiu critérios
para o cadastramento de Serviços Isolados de Quimioterapia ou Radioterapia, em caráter temporário e vinculados obrigatoriamente a um CACON.
A Portaria 3.536 definiu as normas de autorização e a codificação dos
procedimentos de quimioterapia e radioterapia no âmbito do SUS, representando o instrumento que inclui conceitos, orientações e compatibilidades necessárias para autorização dos procedimentos ambulatoriais de
quimioterapia e radioterapia.
A Portaria 2.439 de dezembro/2005 define que a Política Nacional de
Atenção Oncológica deve ser constituída por promoção e vigilância em
saúde, atenção básica, média complexidade e alta complexidade, sendo
166
que a assistência na alta complexidade se dará através de Unidades de
Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, Centros de Assistência
de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e Centros de Referência de
Alta Complexidade em Oncologia, estes últimos também exercendo um
papel auxiliar aos gestores do SUS.
Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia refere-se
ao hospital que possua condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada
de alta complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento dos cânceres mais prevalentes no Brasil, devendo contar minimamente com Cirurgia
Oncológica e Oncologia Clinica. Poderão ser credenciados como Unidade
de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia hospitais exclusivos de
Hematologia ou de Pediatria.
A realização de cirurgias oncológicas em hospitais gerais poderá ser autorizada, desde que os mesmos estejam vinculados a uma Unidade ou a um
Centro de Alta Complexidade em Oncologia e a produção das Unidades
credenciadas na região não seja suficiente.
Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON)
refere-se ao hospital que possua as condições técnicas, instalações físicas,
equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência
especializada de alta complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento de todos os tipos de câncer, e que exerça o papel auxiliar, de caráter
técnico, ao Gestor do SUS nas políticas de Atenção Oncológica.
Os atuais Serviços Isolados de Quimioterapia e/ou Radioterapia poderão
ser mantidos, desde que estejam vinculados a uma Unidade ou CACON e
que a produção destes não seja suficiente.
As novas portarias definem critérios e parâmetros como base para o
cálculo de necessidade de serviços: população, necessidade de cobertura
assistencial, capacidade técnica e operacional dos serviços e série histórica
de atendimentos realizados. Fica definido ainda que as unidades e centros
credenciados deverão submeter-se à regulação, fiscalização, controle e avaliação do Gestor estadual e municipal, conforme as atribuições estabelecidas nas respectivas condições de gestão.
O planejamento da rede de atenção oncológica deverá ser feito pelo
respectivo Gestor Estadual do SUS, considerando os parâmetros definidos
a partir da realidade local. Para o planejamento da rede, deverá ser considerado o número de casos novos anuais por Unidade da Federação, sendo
que para 2005, no Estado de São Paulo, esta estimativa é de 40.440.864
habitantes e 105.240 casos novos
167
Rede assistencial
Atualmente estão cadastrados pelo SUS para a assistência oncológica no
Estado de São Paulo 52 Centros de Alta Complexidade em Oncologia - CACON, sendo 48 classificados como CACON I, 3 como CACON II e 1 como
CACON III, além de 15 Serviços Isolados de Quimioterapia ou Radioterapia
(situação em dezembro/2005).
Aspectos da assistência
A assistência ao paciente oncológico no Estado de São Paulo deveria se
dar basicamente em unidades cadastradas como Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), que seriam responsáveis até então pelo
atendimento integral ao paciente. Na realidade não é desta forma que
ocorre, encontrando-se, com exceção de procedimentos de radioterapia,
ações realizadas também em diversas outras instituições não credenciadas
para este tratamento especializado.
Vários fatores contribuem para esta situação. Muitas vezes o paciente com diagnóstico confirmado de câncer, devido à ausência de mecanismos claros de referência ou de serviços especializados, acaba buscando
tratamento em hospitais onde o acesso é mais fácil, em alguns casos uma
instituição não cadastrada como CACON. Outras vezes, parte do tratamento é realizada em determinado serviço, sendo o paciente posteriormente
encaminhado para um Centro de Alta Complexidade em Oncologia. Isto
acontece com freqüência nos casos em que o diagnóstico é feito fora da
rede CACON, e freqüentemente observa-se a realização de uma cirurgia
oncológica em determinado hospital (da região ou não), e a eventual complementação com outras modalidades terapêuticas - radioterapia e/ou quimioterapia, sendo realizada em um Centro de Alta Complexidade.
Ressalte-se que este encaminhamento na maioria das vezes não se dá
a partir de qualquer sistema de referência e contra referência, tampouco
respeitando aspectos básicos do tratamento oncológico, que são o planejamento terapêutico global do paciente, definido a partir do diagnóstico e
estadiamento do tumor, e a integralidade assistencial.
Observam-se ainda casos em que o seguimento do paciente passa a ser
feito pelo CACON que executa a radioterapia ou a quimioterapia, sem qualquer outro retorno à instituição responsável pelo procedimento cirúrgico.
Desta forma encontram-se hospitais não CACON que em alguns casos realizam procedimentos cirúrgicos em número até maior que diversos
CACON.
168
O mesmo ocorre em relação a exames complementares necessários para
o acompanhamento do tratamento, que muitas vezes é realizado por um
outro serviço SUS, não necessariamente CACON.
Outra questão refere-se ao tempo entre diagnóstico e tratamento. Informações resultantes da base de dados estadual do Registro Hospitalar
de Câncer do Estado de São Paulo (6) demonstram que este tempo, em
aproximadamente 95% dos casos, não é superior a 3 meses, quando o
diagnóstico é realizado em um CACON. A demora maior, e em muitos casos, extremamente grande, se observa no acesso a determinados serviços
a partir de um diagnóstico confirmado fora das instituições credenciadas
como Centros de Alta Complexidade em Oncologia.
Por outro lado, existem serviços que tradicionalmente tratam câncer
no Estado e que são naturalmente procurados pelos pacientes. Aliandose a isso a questão de facilidade de acesso por rodovias melhores ou por
proximidade física, a análise de atendimentos por local de residência
dos pacientes mostra um perfil bastante heterogêneo e muitas vezes
absurdo de deslocamentos pelas instituições. Tal fato se agrava porque
existem regionais de saúde no Estado com grande concentração de CACON (São Paulo, Campinas, Piracicaba, Ribeirão Preto) e outras com nenhum (Registro, Assis) ou apenas um (Presidente Prudente, Araraquara,
Araçatuba).
A análise dos dados de produção de internações, pacientes atendidos
em radioterapia e quimioterapia demonstra ainda um outro fato: determinado grupo de serviços concentra sempre um número maior de atendimentos. Temos assim que, no ano de 2004, de um total de 37 serviços no
Estado que realizaram procedimentos de radioterapia, 71% dos pacientes
estavam concentrados em 15 instituições. Da mesma forma, 15 instituições
concentraram 60% dos pacientes em quimioterapia e 50% das internações
em câncer, de um total de 52 CACON.
Uma última questão a ser abordada refere-se aos cuidados paliativos.
Não existem dados que permitam avaliar concretamente as ações realizadas, mas a percepção é que muito pouco tem sido oferecido nesta área.
Ressalte-se que duas Portarias do Ministério da Saúde tratam da questão:
GM/MS nº 19, de 03/01/2002, que institui o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos e GM/MS nº 1.319, de 23/07/2002, que
regulamenta o cadastramento de Centros de Referência em Tratamento da
Dor Crônica, a partir da qual todos os CACON estariam automaticamente
incluídos como tal.
169
O sistema de informações
Diferentes sistemas de informações permeiam a atenção ao câncer, desde os vinculados ao pagamento dos procedimentos realizados pelos prestadores, os relativos à mortalidade, até aqueles mais específicos, como os
registros de câncer.
O principal ponto a ser destacado neste conjunto não uniforme de sistemas com diferentes finalidades é a falta de integração entre estas diversas
bases de dados, o que dificulta sobremaneira o trabalho de planejamento
dos gestores envolvidos com a área de atenção ao câncer.
No que se refere aos sistemas informatizados vinculados ao pagamento
dos prestadores, podem ser apontados principalmente o SIA-SUS e o SIHSUS, sendo o primeiro vinculado à área ambulatorial e o segundo específico
para as internações hospitalares. A área de quimioterapia e radioterapia
em nível ambulatorial está contemplada por um sistema informatizado que
inclui as regras estabelecidas para a área oncológica das Autorizações de
Procedimentos de Alta Complexidade- APAC.
O SIA-SUS, base de dados referente aos atendimentos ambulatoriais
realizados, ao contemplar a variável idade na sua estrutura apenas para
alguns procedimentos, não permite, por exemplo, que se conheça a faixa
etária das mulheres submetidas à mamografia, método de escolha para o
screnning na detecção precoce do câncer de mama.
Alguns sistemas específicos que foram implantados buscando maior
detalhamento dos dados no SIA-SUS também não suprem por completo
determinadas necessidades. Um exemplo refere-se ao câncer de colo de
útero. A implantação do SISCOLO (Sistema de Informação do Câncer do
Colo do Útero) e mais recentemente o SISCAM (Sistema de Informações
do Câncer da Mulher), contempla os dados referentes apenas aos exames
realizados e registrados por prestadores vinculados ao SUS, além de serem
ainda bastante precárias as informações referentes ao seguimento das mulheres com lesões suspeitas ou positivas para o câncer de colo uterino.
Também os dados referentes às internações hospitalares apresentam
problemas, podendo ser citada a ausência de mecanismos eficazes de consistência entre diagnóstico e procedimento realizado, o que pode resultar
em diagnósticos de câncer vinculados a procedimentos incompatíveis com
a doença, e vice-versa. Este fato dificulta inclusive a definição do que seria
internação por câncer.
A área ambulatorial de quimioterapia e radioterapia, baseada nas APAC,
utiliza o sistema informatizado elaborado para o registro destas informações
que também apresenta problemas, podendo ser citado como o principal o
170
fato de que a autorização do procedimento não está informatizada, o que
torna bastante dificultoso o trabalho do profissional responsável pelas autorizações, dada a quantidade e complexidade das regras envolvidas. Como
conseqüência, também é dificultado o trabalho de controle e avaliação, que
vincula o que foi autorizado com o que foi cobrado pelo prestador.
Os registros de câncer constituem-se, em teoria, na principal fonte de
dados disponível para o estudo da Epidemiologia do Câncer, sendo que
os registros de base populacional, conforme já salientado, são utilizados
principalmente para as estimativas de incidência de câncer, enquanto que o
registro hospitalar tem como principal foco o registro e acompanhamento
dos casos tratados pelos hospitais, base para o estudo de sobrevida por
neoplasias malignas. Ambos possuem sistemas informatizados específicos
para o registro dos casos de câncer.
No Estado de São Paulo os Registros de Câncer de Base Populacional
estão implantados somente na Capital e em Campinas, e apresentam dificuldades operacionais claras, fatores que têm influenciado nas estimativas
de incidência de câncer no nosso Estado.
O Registro Hospitalar de Câncer, coordenado pela FOSP, construiu uma
base de dados estadual que, embora ainda sem a cobertura adequada,
uma vez que não inclui vários hospitais que tratam câncer em São Paulo,
permitirá em breve a elaboração de trabalhos específicos referentes ao estudo da sobrevida por câncer.
Para finalizar, merece citação o fato de que as informações referentes à
mortalidade estão disponíveis tanto no Sistema de Informações de Mortalidade – SIM, administrado pelo Ministério da Saúde, como na base de dados vinculada à Fundação SEADE, instância responsável no Estado de São
Paulo pelo sistema de informações referente à mortalidade, não existindo
uma definição clara sobre qual base deva servir de padrão e ser adotada
por todos os diferentes profissionais de saúde envolvidos de alguma forma
com o planejamento ou a Epidemiologia do Câncer.
Considerações sobre o atual modelo de atenção ao câncer
Inúmeras ações são coordenadas pelo poder público no Estado de São
Paulo para a prevenção, diagnóstico precoce e tratamento do câncer, estando envolvidas neste processo diferentes instâncias. Embora possam ser
apontadas algumas ações integradas e coordenadas, pode-se afirmar que,
como regra, a falta de articulação entre os vários atores caracteriza o programa de atenção ao câncer no nosso Estado, refletindo o que também
ocorre no país. A falta de uma instância coordenadora da política de câncer
171
faz com que o trabalho resulte em ações desarticuladas e pontuais, quando
não redundantes ou sem respaldo científico.
O diagnóstico dos casos suspeitos ainda ocorre tardiamente, nas fases
mais avançadas da doença, fato que complica o tratamento e diminui a
sobrevida dos pacientes, e mecanismos de gestão ainda incipientes concorrem para que o acesso ao tratamento não seja realizado com a eqüidade e
agilidade exigidas.
Conforme já analisado anteriormente, o tratamento da doença não contempla, como regra, a assistência integral ao paciente, pois grande parte
das instituições responsáveis pelo tratamento não possui os recursos humanos e de estrutura necessários. Protocolos de tratamento, baseados na
melhor evidência científica possível, ainda são pouco utilizados, fato que
dificulta a desejável equidade terapêutica.
Em síntese, pode-se concluir afirmando que o atual programa de atenção ao câncer implementado no país e também no nosso Estado não é o
mais adequado, fato que dificulta o propósito de diminuir a morbi-mortalidade da doença.
Um novo modelo de atenção oncológica
Pode-se afirmar que alguns objetivos determinam a atenção oncológica, podendo ser citados: a redução da incidência e da mortalidade, o
aumento da sobrevida e da qualidade de vida, e a melhora do acesso
à rede assistencial, garantindo um diagnóstico precoce e o tratamento
adequado.
A construção de um novo modelo de atenção, que cumpra estes objetivos, é tarefa complexa e vincula-se a uma série de medidas e fatores
implicados, muitos deles apontadas na seqüência.
Diretrizes para um novo modelo de atenção ao câncer
A elaboração e principalmente a execução de um Plano Diretor de Oncologia para o Estado de São Paulo requer que previamente alguns pressupostos fundamentais estejam definidos e pactuados, balizando todas as
etapas inerentes a um projeto complexo como este. Pode-se apontar como
os principais:
O entendimento do câncer como prioridade: O impacto do câncer
no Estado de São Paulo pode ser comprovado tanto pelos diversos indicadores epidemiológicos como pelos custos financeiros envolvidos, e todos os
172
estudos disponíveis na literatura apontam para um crescente aumento da
magnitude do problema, principalmente nos paises em desenvolvimento.
Somente a compreensão plena desta realidade poderá fazer com que os
diferentes gestores que atuam na área possam definir o câncer como uma
das prioridades da saúde do nosso Estado.
A pactuação entre os gestores: a discussão sobre o papel a ser exercido pelos gestores municipais e o estadual num novo projeto de atenção
ao câncer constitui-se fator fundamental para o êxito de qualquer ação
a ser desenvolvida. Um programa adequado de atenção ao câncer deve
englobar as ações de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento, o que
necessariamente garante ao município o papel principal nas ações desenvolvidas. Entretanto, pode ser afirmado com clareza que o problema câncer
extrapola o âmbito municipal, tendo em vista tanto as características epidemiológicas da doença, bem como o grau de especialização requerido para
grande parte das ações desenvolvidas, principalmente aquelas referentes
ao tratamento.
Desta forma, torna-se fundamental um processo de pactuação entre os
gestores municipais e o Estado, no sentido de que se construa um programa estadual que seja politicamente exeqüível, com ações coordenadas e
respaldadas cientificamente, de modo a se evitar desperdício de recursos e
estratégias equivocadas ou pontuais.
A definição da instância coordenadora das ações: o atual modelo
de atenção ao câncer se caracteriza pela pulverização das ações nas diferentes instâncias e estruturas do sistema. Tal fato se traduz em falta de
definição de responsabilidades, ações desconexas, parciais ou redundantes
e o conseqüente desperdício de recursos. Experiências internacionais avaliadas pela OMS mostram que na ausência de um mecanismo coordenador
da política de atenção ao câncer, é provável que os recursos, normalmente
limitados, sejam dirigidos prioritariamente ao tratamento dos pacientes,
contemplando procedimentos de alto valor financeiro e sem a devida avaliação de sua real efetividade em aumentar a sobrevida ou melhorar a qualidade de vida dos pacientes (4).
A definição de uma instância que coordene a política de atenção ao câncer, com seus componentes de pesquisa, prevenção, detecção precoce e
tratamento seria condição essencial para um melhor impacto das ações. A
Fundação Oncocentro de São Paulo, desde que reestruturada e capacitada,
poderia exercer este papel.
173
A implantação de mecanismos de gestão: parece clara a necessidade de que as diferentes instâncias do SUS incorporem de maneira mais
concreta em suas ações alguns mecanismos de gestão fundamentais. A
incorporação de mecanismos de regulação do acesso à assistência à saúde
seria fundamental para garantir maior equidade no acesso, a otimização
dos recursos disponíveis e a eficácia terapêutica.
Outro aspecto que também merece mais atenção diz respeito aos processos de avaliação e controle da atenção ao câncer. A avaliação das ações
de prevenção do câncer e seu impacto na redução da incidência, a avaliação
das políticas de rastreamento do câncer, a avaliação da demora no diagnóstico e o acesso ao tratamento, a avaliação da sobrevida dos pacientes
levando em conta os diferentes tumores, seu estadiamento e tratamento,
a avaliação da incorporação de novas tecnologias e novas drogas de tratamento do câncer, geralmente de custos bastante elevados, são aspectos
essenciais de um programa de atenção ao câncer e devem ser incorporados
à prática de trabalho dos envolvidos com a questão.
A abordagem integral na atenção ao câncer: qualquer política estruturada de combate ao câncer deve incorporar estratégias claras que contemplem todos os aspectos da atenção ao câncer. A prevenção da doença,
com todas as suas vertentes (combate ao tabagismo, reeducação alimentar,
incentivo à atividade física, proteção da radiação solar, etc.), a detecção
precoce e os métodos de rastreamento populacional, o tratamento dos
pacientes com ênfase em um programa consistente de cuidados paliativos
devem ser encarados como aspectos particulares, porém indissolúveis de
uma política única de combate ao câncer.
A integralidade assistencial: um aspecto sempre muito criticável no
atual modelo de assistência ao paciente com câncer é a pulverização das
ações terapêuticas. O tratamento geralmente não é feito em uma única
instituição, pois são poucas as realmente equipadas e capacitadas para proporcionar uma atenção integral ao paciente oncológico. Já existe consenso
sobre o fato de que a terapia é mais efetiva quando administrada em um
contexto de equipe multidisciplinar, que tem a seu dispor todos os recursos
necessários e a experiência suficiente para levar ao término o planejamento
e o tratamento oncológico.
A participação de todos os níveis assistenciais: o câncer é uma
enfermidade freqüente o suficiente para exigir que os diferentes níveis
174
de atenção do sistema de saúde contribuam para o seu controle. Por
outro lado, apresenta especificidades e necessidade de incorporação de
tecnologia e conhecimentos, particularmente nas ações relacionadas ao
diagnóstico e tratamento, que requerem como estratégia a centralização
dessas atividades. A elaboração de uma política bem estruturada de atenção oncológica exigirá a participação dos diferentes níveis assistenciais,
assim como a definição das responsabilidades esperadas de cada uma
destas instâncias.
A adequação do sistema de informações: várias discussões têm sido
feitas no sentido de priorizar um trabalho de melhoria dos sistemas de
informação vinculados ao SUS. Apesar disto, pouco se tem avançado no
problema. Considera-se essencial sistematizar e qualificar as informações
que permeiam a atenção oncológica, sem o que qualquer tentativa de reorganização da atenção ficará prejudicada.
A prevenção do câncer
A prevenção é peça chave em qualquer programa consistente de controle do câncer. Dentre as principais ações a serem enfocadas podemos
listar: o controle do tabaco, a adoção de uma dieta saudável, o incentivo às
atividades físicas e o combate à obesidade, a redução do consumo de álcool, a imunização contra o vírus da hepatite B, a diminuição das exposições
ocupacionais e a orientação para se evitar a exposição prolongada ao sol,
conforme preconizado no Código Europeu contra o Câncer, de 1994.
Várias destas ações já são de uma forma ou outra desenvolvidas no
Estado de São Paulo, mas sem uma coordenação única estadual e sem a
integração necessária para que seu impacto seja mais efetivo.
A detecção precoce do câncer
A detecção precoce é uma das etapas mais importantes de qualquer programa de controle do câncer, e as suas ações baseiam-se em aspectos distintos: o diagnóstico precoce e os métodos de rastreamento populacional.
O diagnóstico precoce
As informações necessárias para que se reconheçam os sinais e sintomas do câncer são essenciais para um diagnóstico precoce da doença e o
conseqüente tratamento mais eficaz. Alguns estudos reconhecem-se como
suscetíveis de serem diagnosticados precocemente os tumores da cavidade
175
bucal, do estômago, do cólon e reto, os de pele (incluindo-se o melanoma),
o câncer de mama, colo uterino, ovário, bexiga e próstata. O quadro abaixo
resume as estratégias recomendadas para a detecção precoce do câncer
segundo os recursos disponíveis:
Topografia
Sinais de advertência
Rastreamento
Cavidade bucal
SIM
NÃO
Nariz e faringe
SIM
NÃO
Esôfago
NÃO
NÃO
Estômago
SIM
NÃO
Cólon e reto
SIM
NÃO
Fígado
NÃO
NÃO
Pulmão
NÃO
NÃO
Melanoma cutâneo
SIM
NÃO
Outros tumores de pele
SIM
NÃO
Mama
SIM
SIM
Colo do útero
SIM
SIM
Ovário
SIM
NÃO
Bexiga
SIM
NÃO
Próstata
SIM
NÃO
Medidas eficazes para o diagnóstico precoce envolvem disponibilizar
informações para uma maior consciência do problema entre médicos, outros profissionais de saúde e o público em geral. Além deste enfoque educativo, cumpre também desenvolver ações para que os casos suspeitos tenham a confirmação diagnóstica o mais rápido possível, bem como para
garantir que os casos diagnosticados tenham o tratamento apropriado e
de forma ágil.
Métodos de rastreamento populacional
O rastreamento consiste na utilização de exames ou procedimentos que
podem ser aplicados com rapidez para a detecção de casos não identificados de doenças, sendo que seus métodos devem utilizar técnicas com
sensibilidade elevada (para evitar falso-negativos) e especificidade também
elevada, para evitar procedimentos desnecessários nos casos falso-positi176
vos. Além disto, não devem ser aplicados em doenças com prevalência
muito baixa.
Atualmente existem evidências suficientes para afirmar que a efetividade de rastreamento está claramente demonstrada para dois tipos de
câncer: o câncer de colo do útero e o câncer de mama. Alguns estudos
apontam uma redução da mortalidade por câncer colorretal com o rastreamento por sigmoidoscopia ou pesquisa de sangue nas fezes, mas ainda
existem dúvidas sobre a aplicabilidade e o custo-benefício dos métodos.
Para outros tipos de câncer, como o de pele, próstata, testículo e cavidade
oral não existem evidências suficientes para a indicação do rastreamento
populacional.
Rastreamento para o câncer de colo uterino
A estratégia adotada pelo Ministério da Saúde, e implementada pelos
estados e municípios, recomenda que o teste de Papanicolaou seja realizado a cada três anos no grupo etário de 25 a 59 anos, após dois exames
anuais negativos.
Conforme já citado, vários estudos parecem indicar uma cobertura deficiente do exame de Papanicolaou, fato agravado pela forma desigual com
que ocorre o acesso ao teste, sendo que, como regra, os grupos populacionais de menor risco são aqueles que apresentam maior acesso ao exame.
Desta forma, aumentar o acesso do grupo de mulheres com maior risco
para o desenvolvimento do câncer de colo de útero ao exame preventivo
parece ser um dos maiores desafios a ser enfrentado pelos gestores, tanto o
estadual, como os municipais. Merece ser citado que a Organização Mundial de Saúde indica uma cobertura populacional mínima de 85% como
aquela capaz de reduzir a morbi-mortalidade da doença através do exame
colpocitológico.
Para que ocorra o aumento da cobertura do exame, entende-se como
fundamental o papel do Estado em viabilizar estudos regionais e locais que
respondam o porquê de determinada parcela da população ainda não ter
acesso adequado ao exame. As causas para uma cobertura inadequada
do exame podem ser múltiplas, podendo estar vinculadas tanto ao plano
individual das mulheres - características sociais, crenças, suscetibilidade à
doença, etc., como ser decorrentes das características locais do programa
de prevenção do câncer – acesso difícil ao sistema de saúde, informação
insuficiente, falta de abordagem integral da mulher, qualidade baixa da
atenção, descontinuidade do cuidado, etc (15). O conhecimento das características regionais dentre os inúmeros fatores envolvidos poderia facilitar o
177
objetivo de incluir no programa de prevenção aquela parcela de mulheres
não atendida pelas estratégias usuais.
Para que se amplie a cobertura do teste, julgamos fundamental o papel
representado pela atenção primária de saúde, que deve ser capacitada para
executar as ações de screening com a utilização da colpocitologia. Merece
ser lembrado que é crescente a cobertura populacional do Programa de
Saúde da Família no Estado de São Paulo, sendo que em várias Regiões de
Saúde esta cobertura é superior a 50% e engloba preferentemente a parcela menos assistida da população.
Outro ponto fundamental para o sucesso do programa de rastreamento
diz respeito à logística envolvida na realização do exame colpocitológico.
Necessário se faz avaliar regionalmente o fluxo dos exames colhidos e os
recursos laboratoriais disponíveis, de modo a garantir agilidade e qualidade
nos resultados. Neste sentido, a OMS é bastante enfática ao valorizar a
qualidade do exame de Papanicolaou como fator de sucesso de um programa de prevenção de câncer de colo de útero. O atual programa de controle
de qualidade dos exames colpocitológicos realizado pela parceria FOSP/IAL
deve ser expandido, de forma a incluir na avaliação os laboratórios não
vinculados ao SUS.
As informações hoje disponíveis sobre o processo de rastreamento do
câncer de colo de útero no Estado de São Paulo são bastante incompletas.
Apesar disto, diferenças regionais importantes podem ser observadas na
epidemiologia do câncer de colo de útero, sendo isto confirmado pelos
dados de mortalidade. O trabalho apresentado pela FOSP (3) mostra que, no
biênio 2002/03, os coeficientes padronizados de mortalidade por câncer
de colo de útero foram iguais ou superiores ao apresentado para o Estado
como um todo em seis Direções Regionais de Saúde, devendo estas receber
atenção especial por parte dos gestores: Capital, Mogi das Cruzes, Osasco,
Barretos, São José dos Campos e Taubaté.
Rastreamento para o câncer de mama
Conforme já referido, experiências de países que utilizaram a mamografia como estratégia para o rastreamento do câncer de mama mostraram
resultado satisfatório, diminuindo a morbi-mortalidade da doença. Diante
deste quadro, entende-se que todo o esforço possível deve ser feito no
sentido de viabilizar recursos para a implantação efetiva deste programa de
detecção precoce do câncer de mama, conforme o preconizado pelo Ministério da Saúde e Sociedade Brasileira de Mastologia, que propõe, conforme
anteriormente citado:
178
• rastreamento por meio do exame clínico de mama para todas as mulheres, a partir dos 40 anos, realizado anualmente e inserido dentro do
atendimento integral à saúde da mulher;
• rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 e
69 anos, com intervalo máximo de dois anos entre os exames;
• exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para
as mulheres pertencentes aos grupos populacionais de risco elevado
para o câncer de mama;
• garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas
as mulheres com alterações nos exames realizados.
Apesar das evidências claras no sentido de que o rastreamento pela
mamografia seja recomendado, alguns aspectos relacionados ao exame devem ser criteriosamente avaliados previamente à decisão de oficializar esta
política saúde.
Um primeiro ponto a ser considerado diz respeito aos custos elevados
da mamografia, além da necessidade de qualificação adequada para sua
realização e interpretação, fato que torna seu emprego inviável em vários
paises. Com base no documento de consenso, e tomando-se como padrão
a população estimada para 2005, pode-se calcular que, somente para a
faixa etária de 50 a 69 anos, aquela alvo do rastreamento, seriam necessários 838.802 procedimentos anuais de mamografia para a cobertura do
Estado de São Paulo. Merece ser lembrado que a produção ambulatorial de
mamografia pelo SUS, para 2004, no Estado de São Paulo, foi de 661.583
procedimentos (16), não havendo informação disponível sobre a distribuição
dos exames realizados pelos diferentes grupos etários.
Outro aspecto relevante relaciona-se com o grau de cobertura populacional exigida para que o programa de rastreamento seja eficiente. Neste sentido, a OMS recomenda que a mamografia não deva ser empregada para o
rastreamento populacional caso não se disponha de recursos suficientes para
assegurar uma cobertura de pelo menos 70% da população alvo.
Além disto, vários outros procedimentos estão envolvidos no diagnóstico precoce do câncer de mama feminina, todos decorrentes do exame clínico das mamas ou da mamografia, sendo necessário dimensioná-los adequadamente para que a proposta de rastreamento obtenha êxito. Podem
ser citados, dentre outros, a ultrassonografia da mama, punção por agulha
fina, biópsias cirúrgicas, exames histopatológicos, etc.
Por fim, e com certeza o principal aspecto a ser considerado previamen179
te à decisão de implantar o rastreamento, é o que se relaciona à disponibilidade de recursos suficientes que garantam agilidade e qualidade no
tratamento dos casos diagnosticados.
Merece ser lembrado que o câncer de mama, apesar da sua importância
epidemiológica marcante, também apresenta diferenças regionais importantes (3), e estas diferenças observadas no perfil epidemiológico regional,
aliadas às outras características locais, como a oferta de recursos e a existência de um trabalho mais articulado entre o gestor regional e os municípios poderiam ser utilizados como critérios para a definição das regiões
de saúde a serem priorizadas em uma fase inicial do programa estadual de
detecção precoce do câncer de mama através da mamografia.
O papel dos diferentes níveis de atenção
Um programa de atenção ao câncer deve estar inserido dentro das políticas locais de saúde, apesar das peculiaridades da enfermidade, principalmente aquelas inerentes ao tratamento e acompanhamento dos pacientes.
Neste sentido, a OMS preconiza que o programa tenha um enfoque sistêmico e integral, se incorporando aos outros sistemas de saúde e se adaptando ao contexto social existente.
Dentro deste contexto, é imprescindível contar com a participação dos
diferentes níveis de atenção do sistema de saúde no sentido de se obter
sucesso na prevenção dos casos, diagnóstico precoce e tratamento dos
pacientes.
Um modelo de vinculação entre os diferentes níveis assistenciais e as
etapas da doença pode ser visualizado a seguir, sendo importante considerar as características regionais no que se refere à disponibilidade de
recursos.
Fase diagnóstica:
• o nível de atenção primária exerce o principal papel na suspeita diagnóstica; tem papel fundamental no diagnóstico precoce de alguns tumores,
além de executar ações vinculadas ao rastreamento do câncer de colo do
útero e de mama – coleta de colpocitologia e exame clínico da mama;
• todo caso suspeito deve ser encaminhado para o nível secundário ou
para os centros especializados em câncer, dependendo dos recursos
disponíveis em cada região, para a confirmação diagnóstica. De forma
semelhante serão encaminhadas as pacientes selecionadas para a realização de mamografia;
180
• confirmado o diagnóstico de câncer, sempre que possível com confirmação microscópica, o caso deve ser encaminhado a um centro especializado
para o diagnóstico de extensão do tumor e o conseqüente planejamento
terapêutico. Este centro será aquele responsável pelo tratamento.
Fase de tratamento:
• o plano terapêutico deve ser elaborado em um centro especializado,
por uma comissão formada por diferentes profissionais implicados no
tratamento;
• o planejamento terapêutico deve ser baseado em protocolo clínico único, a ser seguido por todos os envolvidos com o tratamento;
• o tratamento deve ser realizado preferentemente em um único centro
especializado, sendo que, dependendo dos recursos disponíveis, poderá
ser descentralizado, mas sempre baseado no protocolo assumido e sob
a coordenação do hospital especializado responsável pelo caso.
Fase de seguimento:
• o acompanhamento do paciente é de responsabilidade do centro especializado ao qual o paciente está vinculado;
• a atenção primária deve ter participação importante na identificação
precoce das recidivas;
Fase avançada:
• aqui o papel de mais destaque corresponde às unidades de cuidados paliativos, sendo bastante importante a participação da atenção primária e
também a assistência domiciliar;
• o suporte psicológico é muito importante em todas as fases, mas nesta
é fundamental.
Considerações sobre um novo modelo da assistência
ao câncer
Dentro de um programa de atenção ao câncer, os aspectos vinculados
à assistência aos pacientes com diagnóstico confirmado adquirem importância fundamental, pois são aqueles que podem garantir a agilidade e a
qualidade necessárias ao tratamento adequado da doença. Um modelo
ideal de assistência ao paciente deve ser aquele que garanta acesso fácil
181
e rápido a um centro especializado de tratamento, e que utilize o conhecimento cientifico atualizado e comprovado para disponibilizar todos os
recursos terapêuticos necessários para a cura ou controle temporário da
doença, ao menor custo possível. Dentro destes critérios, pode-se afirmar
que o atual modelo de assistência oncológica do Estado de São Paulo não é
o mais adequado, pois ainda não contempla na sua totalidade os aspectos
da equidade e agilidade no acesso, assim como a assistência integral ao
tratamento, sendo marcantes as desigualdades regionais.
Desta forma, um primeiro ponto a ser contemplado na definição de
uma nova proposta assistencial ao câncer é a regionalização da assistência
ao paciente oncológico. A constituição de Redes Regionais de Atenção Oncológica, organizadas em níveis hierarquizados, com estabelecimento de
fluxos de referência e contra-referência, garantindo acesso e atendimento
integral aos pacientes parece um modelo bastante exeqüível. Este enfoque
regional propiciaria a garantia da assistência a algumas Regiões de Saúde
do Estado onde inexistem centros especializados de atenção ao câncer.
Para a formação desta rede regional de serviços entende-se como necessário rever o processo de credenciamento dos prestadores ao SUS, de
modo a buscar a integralidade da assistência ao doente oncológico. Minimamente se espera que um centro de tratamento oncológico disponha de
serviço de cirurgia oncológica e quimioterapia, podendo ser a radioterapia
realizada fora. Evidentemente a realidade regional deve ser considerada,
mas entende-se que, como regra, serviços isolados de quimioterapia e/ou
radioterapia e hospitais somente com tratamento cirúrgico devam ser encarados como exceção, e sempre de forma temporária.
Ainda no tocante ao credenciamento das instituições, torna-se clara a
necessidade de que os Serviços responsáveis pelo tratamento dos pacientes
sejam contratados segundo um novo modelo, que leve em consideração
a capacidade da instituição em dar atendimento integral a um número
definido de pacientes, e para aqueles tumores que o Serviço apresente experiência e capacitação adequadas.
A atual forma de pagamento dos prestadores, baseada em procedimentos, também não se constitui na maneira mais adequada. Estudos mais
aprofundados deveriam ser desenvolvidos para a implantação um novo
modelo de remuneração, que deveria contemplar algumas características
inerentes à instituição, como por exemplo, o perfil da clientela atendida,
sendo que na oncologia os aspectos relacionados à topografia, morfologia
e estadiamento dos tumores são fundamentais. Outro fator a ser contemplado na forma de remuneração diz respeito à estrutura do prestador: sua
182
capacitação, grau de incorporação tecnológica e investimento em educação poderiam ser citados como pontos a serem valorizados.
Definida a rede regional assistencial, parece clara a necessidade de que as
diferentes instâncias do SUS incorporem em sua rotina alguns mecanismos
de gestão, já citados anteriormente, como a regulação, avaliação e controle.
Neste sentido, a criação de Centrais Regionais de Regulação em Oncologia, devidamente vinculadas a outras instâncias regionais de regulação, traria avanços
significativos tanto no diagnóstico como no tratamento dos casos de câncer.
Um dos problemas que geralmente surge nas discussões sobre a atenção oncológica é aquele relacionado ao custo elevado do tratamento, via
de regra sem a correspondente avaliação da efetividade. Vários paises desenvolvidos têm procurado resolver o problema através de protocolos consensuais de diagnóstico e tratamento, firmados em estratégias baseadas
em evidências cientificas, o que além de racionalizar as ações avança no
sentido de garantir a equidade diagnóstica e terapêutica.
Um dos exemplos que pode balizar esta discussão é o modelo adotado na
região da Catalunha, na Espanha, baseado nos chamados Guias de Prática
Clínica em Câncer – ONCOGUIAS (17), com esquemas completos e complexos
para os principais tumores. No Brasil já existem alguns protocolos, organizados pela Associação Médica Brasileira através do Projeto Diretrizes (18).
Outro aspecto que também deveria merecer mais atenção diz respeito
ao processo de avaliação da atenção ao câncer. A avaliação das ações de
prevenção, assim como das políticas de rastreamento do câncer, a avaliação da demora no diagnóstico e o acesso ao tratamento, a avaliação da
sobrevida dos pacientes levando em conta os diferentes tumores, seu estadiamento e tratamento, e por fim, a avaliação da incorporação de novas
tecnologias e novas drogas de tratamento do câncer, geralmente de custos
bastante elevados, são aspectos essenciais de um programa de atenção ao
câncer e devem ser incorporados à prática de trabalho.
A readequação do sistema de informações deve ser encarada como um
dos pilares de sustentação de um novo modelo de atenção ao câncer, e deve
ser encarada como prioridade. Inúmeros aspectos dificultam a análise das
informações sobre o câncer, sendo que uma das principais questões se refere
à não integração entre os diferentes sistemas. Entende-se que a construção
de um sistema integrado que contemple todos os aspectos da atenção ao
paciente oncológico seria um objetivo a ser buscado, sendo um aspecto fundamental para a viabilidade deste novo modelo de controle do câncer.
Enquanto esta tarefa não fosse concluída, poder-se-ia atenuar o problema
com a adoção do Cartão Nacional de Saúde (CNS) para os casos oncológicos,
183
o que permitiria minimamente a identificação dos pacientes nas diferentes
bases de dados. Algumas outras ações poderiam ser desenvolvidas no sentido de melhorar o sistema de informações, podendo ser citadas melhorias nos
sistemas SIA-SUS e SIH-SUS e o fortalecimento dos registros de câncer.
O alívio da dor e cuidados paliativos
A Organização Mundial de Saúde entende a assistência paliativa como
uma ação que busca melhorar a qualidade de vida dos pacientes e seus
familiares no enfrentamento dos problemas decorrentes de enfermidades
potencialmente letais. Deve ser encarada como um dos componentes fundamentais de qualquer programa de atenção ao câncer.
Um programa adequado de cuidados paliativos deve incluir o alívio da dor
e outros sintomas angustiantes, a reafirmação da vida, o apoio ao paciente
para que este possa viver tão ativamente quanto possível até a morte, o
apoio para a família fazer frente à enfermidade do paciente e um enfoque de
equipe para a abordagem das necessidades do paciente e seus familiares.
Estima-se que a maioria dos pacientes com câncer necessite de cuidados
paliativos, sendo que nos países em desenvolvimento esta cifra pode chegar a 80% dos casos.
Em geral os cuidados paliativos vinculados ao câncer diferem muito pouco daqueles decorrentes de outras doenças crônicas, podendo ser citados
como sendo os principais problemas a serem enfrentados a dor, a dispnéia,
o estado confusional, a caquexia e o sofrimento psico-social. Dentro deste
contexto, os programas de cuidados paliativos devem ser estruturados para
incorporar pacientes portadores de uma série de transtornos crônicos, e
potencialmente mortais.
Um programa adequado de alivio da dor e cuidados paliativos pressupõe ações articuladas, podendo ser citadas: medidas educativas destinadas
ao alivio da dor e outros sintomas, capacitação dos médicos e outros profissionais da saúde em cuidados paliativos, garantia de assistência domiciliar para os casos avançados, recursos hospitalares que ofereçam apoio às
ações e medidas que garantam uma adequada disponibilidade de medicamentos - analgésicos opióides, não opióides e coadjuvantes, em particular
a morfina, para a administração oral.
A assistência paliativa deve estar bastante articulada com o sistema de saúde local, sendo de responsabilidade de todos os níveis de atenção (19). Entretanto, em países com poucos recursos, o mais importante é assegurar a adoção de
normas mínimas para o alívio da dor e outros sintomas, além de uma cobertura
a mais ampla possível para um programa de assistência domiciliar.
184
Considerações finais
Conforme explicitado pela OMS, um programa de controle do câncer é
um programa de saúde pública destinado a reduzir a incidência e a mortalidade dos tumores malignos e melhorar a qualidade de vida dos pacientes
oncológicos, mediante a aplicação sistemática e eqüitativa de estratégias
baseadas em dados para a prevenção, a detecção precoce, o tratamento e
a paliação, fazendo o melhor uso possível dos recursos disponíveis.
A implantação de um programa de atenção ao câncer se faz necessária
sempre que a doença tenha importância epidemiológica, exista uma tendência crescente dos fatores de risco e seja preciso utilizar recursos escassos
de uma forma eficaz. Neste sentido, parece claro que no Brasil, e particularmente no Estado de São Paulo, as condições epidemiológicas já descritas
referentes à doença apontam no sentido da premência para a definição de
um novo programa de combate ao câncer.
Apesar disto, a tarefa não é fácil e o caminho é longo. Problemas de
diversos aspectos podem ser apontados como obstáculos a serem vencidos, sendo que talvez o maior deles diga respeito à carência de recursos, resultado do pequeno investimento em saúde realizado pelo Brasil.
Soma-se a isto uma estruturação ainda incipiente do SUS, a inadequação
dos mecanismos de controle adotados pelo setor público e também um
sistema de informações desarticulado, dificultando ainda mais o planejamento adequado das ações.
A experiência já vivenciada por outros países indica que começar em
pequena escala é o mais aconselhável, pois, como regra, o êxito gera êxito.
Desta forma, a opção de concentrar esforços em um projeto piloto, em
uma região que ofereça boas possibilidades de êxito, pode ser uma boa
estratégia para a minimização das dificuldades.
De qualquer forma, necessário se faz avançar no sentido de implantar
um novo modelo de atenção ao câncer, que contemple os objetivos de
redução dos riscos da doença, detecção precoce dos casos, proporcionar
terapia curativa e atenção adequada aos pacientes com doença avançada,
tendo sempre como foco a redução das desigualdades.
Problemas à parte, diz o ditado que a vida está cheia de desafios que, se
aproveitados de forma criativa, transformam-se em oportunidades.
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187
A Estratégia Saúde da Família – Qualis –
Em 101 Municípios do Estado
de São Paulo
Suely Vallim (1)
Ana Maria Lima Vieira (2)
Vera Lucia Lopes R. Osiano (3)
Introdução
A
Secretaria de Estado da Saúde, no ano 2000, iniciou a implantação
do Projeto QUALIS Interior, em áreas prioritárias (municípios com
menores IDH – Índice de Desenvolvimento Humano, com populações remanescentes de Quilombos e assentamentos rurais), buscando equidade através de incentivos financeiros para municípios nestas condições,
desde que optassem pela Estratégia Saúde da Família - ESF. Este recurso viria complementar o valor repassado pelo Ministério da Saúde, para custeio
das equipes, mediante o cumprimento das diretrizes do então denominado
Programa Saúde da Família.
No Estado o processo de implantação da Estratégia Saúde da Família
- ESF expandiu-se a partir de 1999/2000. Foram implantadas até dezembro de 2005, 2.699 equipes de saúde da família, sendo que o Projeto
QUALIS responde por 101 municípios, 243 equipes, que representam 9%
do total de equipes do Estado, envolvendo recursos no montante de R$
25.000.000,00/ ano, o que corresponde a 5% do Piso da Atenção Básica
- PAB fixo do Estado.
O referencial adotado para compreensão da Atenção Básica e Estraté-
(1) – Diretor Técnico de Divisão de Saúde da Coordenadoria de Planejamento de Saúde, Secretaria de Estado da
Saúde, São Paulo
(2) – Assistente Técnico de Planejamento de Ações de Saúde, Departamento de Auditoria da Coordenadoria de
Planejamento de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde , São Paulo.
(3) - Diretor Técnico de Divisão de Saúde da Coordenadoria de Planejamento de Saúde, Secretaria de Estado da
Saúde, São Paulo.
189
gia Saúde da Família toma por base documentos do Ministério da Saúde
(2003), da Secretaria de Estado da Saúde (2003), do CONASS (2004), a
“Política Nacional da Atenção Básica’, recém instituída pela Portaria MS/
GM 648, de 28 de março de 2006, que revoga todas as anteriores relativas
à Atenção Básica e ao PSF - e as “Diretrizes para o Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão” (Portaria MS/GM 399, de 22/03/06).
A Atenção Básica não é somente o primeiro nível do sistema de saúde;
assume funções de coordenação do cuidado na rede de serviços, com capacidade de reconhecer e resolver, em âmbito próprio ou através de referenciamento, as diferentes necessidades e demandas em saúde da população
de sua base territorial com soluções voltadas para o indivíduo e intervenções de caráter coletivo, orientadas por critérios de prevalência, incidência,
magnitude e possibilidade de resposta.
Nestes termos, requer organização suficientemente complexa para responder de forma integral e integrada a essas necessidades e demandas,
mediante:
• a integração de ações programáticas e demanda espontânea (prontoatendimento),
• a articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos,
tratamento e reabilitação, e,
• o trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, estimulando a comunicação entre os componentes da equipe e desta com a comunidade
(vínculo).
Como decorrência destas características, tem um evidente potencial
estruturante de todo o sistema de saúde, podendo-se descrever suas
articulações com a atenção secundária e terciária como uma rede, na
qual cada nó possui competências distintas e fluxos multidirecionais de
referenciamento e contra-referenciamento das demandas (individuais e
coletivas).
Em âmbito nacional as políticas induzem a adoção da Estratégia Saúde
da Família – ESF - até mesmo no financiamento, reafirmando-a como principal forma de organização da Atenção Básica, entendido não como um
programa, mas como estratégia que melhor garanta estes princípios da
atenção básica resolutiva e de qualidade.
Cabe mencionar que no processo de municipalização da saúde iniciado
há 20 anos, a partir da atenção básica, o estado passou a priorizar a assistência de média e alta complexidade. Em 2003, o Conselho de Secretários
Estaduais de Saúde - CONASS, com apoio do Ministério da Saúde, realizou
190
dois eventos fundamentais para dar visibilidade à discussão em torno das
responsabilidades estaduais que resultaram em dois documentos publicados: “Carta de Aracaju” e os “Consensos sobre a Atenção Básica”.
Este movimento, aliado à mudança na compreensão pelo gestor municipal, entendendo que o estado tem papel a desempenhar frente à atenção básica convergiram para que seja responsabilizado por apoio técnico,
financiamento, avaliação e monitoramento da atenção básica e regulação
do sistema. As “Diretrizes do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão” e a Portaria MS/M 648 (Política Nacional da Atenção Básica) explicitam
estas competências.
Neste contexto e após quatro anos de implantação do QUALIS, a Secretaria de Estado da Saúde, através da Coordenadoria de Planejamento de
Saúde (CPS) e equipes de auditores das Diretorias Regionais de Saúde (DIR),
realizou processo avaliativo nos 101 municípios e nas 243 equipes como
ferramenta para a identificação de avanços e oportunidades de melhora
na organização da atenção básica e do trabalho das equipes. Teve outros
objetivos: identificar aspectos da referência e contra-referência, verificar a
contribuição do processo avaliativo para a melhoria das condições da organização da atenção básica e das equipes de Saúde da Família nestes
municípios e contribuir para o aprimoramento da capacidade técnica das
equipes de auditores das DIR.
Métodos
A caracterização do trabalho na forma de auditoria implica em que as
respostas das entrevistas sejam comprovadas por meio da apresentação de
documentos oficiais, análise de prontuários (amostra de 10%) e de visitas
realizadas às Unidades de saúde da Família. Todo o trabalho foi realizado
por quadros técnicos da própria instituição (nível central e DIR - auditores,
planejamento, articuladores da Atenção Básica/Estratégia Saúde da Família), em duas fases: a inicial e o monitoramento.
Optou-se por não realizar o pareamento com municípios em condições sócio-econômicas, de acessibilidade e coberturas semelhantes e que não recebem incentivo Qualis. Partiu-se do princípio que os 101 municípios guardavam
certa homogeneidade, o que permitiria comparações no próprio grupo.
Na Fase I (maio a setembro de 2005) realizaram-se estudos com base
em indicadores selecionados e entrevistas com gestor e todas as Equipes de
Saúde da Família (243) em todos os municípios que recebiam o incentivo
Qualis (101). Os resultados relacionaram ambos os processos.
Os indicadores foram selecionados segundo os critérios:
191
• simplicidade do cálculo e disponibilidade dos dados,
• familiaridade e compreensão do significado para gestores e técnicos envolvidos,
• adequação ao objetivo, e,
• grau de confiabilidade do dado.
O período utilizado foi de 2000 a 2004, exceto para mortalidade materna e taxa de abandono de tratamento de tuberculose, cujos dados para
2004 não estavam disponíveis no momento do estudo. Na interpretação
dos indicadores consideraram-se as diferenças de:
• posição no IDH,
• percentual de cobertura da ESF,
• porte populacional,
• existência de assentamentos, acampamentos e remanescentes de Quilombos.
Para cada indicador foram consideradas as variações no período e parâmetros para a interpretação dos resultados. Estabeleceu-se um peso variando de 1 a 3, considerando relevância e/ou a governabilidade do gestor municipal (pertinência do indicador para avaliação de processos relacionados
à atenção básica), chegando-se assim a um valor final para cada município.
Os pesos foram os seguintes:
• Mortalidade infantil = 3
• Mortalidade materna = 3
• Casos notificados de sífilis congênita = 3
• Percentual de parturientes com 7 ou mais consultas de pré-natal = 3
• Percentual de gestantes com duração da gravidez menor que 37 semanas = 1
• Coeficiente de internação por IRA em menores de 5 anos = 1
• Coeficiente de internação por AVC na população de 30 a 50 anos = 1
• Coeficiente de internação por diabetes = 3
• Mortalidade por AVC em < 60 anos = 2
• Cobertura vacinal em < 1 ano (tetra/DTP/acelular) = 3
• Taxa de abandono de tratamento de TB = 3
• Consultas básicas habitante/ano = 3
• Acesso à saúde bucal = 1
192
Para as entrevistas com o gestor municipal e equipes de saúde da família
utilizou-se instrumento padronizado, que abordou os aspectos descritos a
seguir. Do mesmo modo, atribuíram-se pesos aos quesitos avaliados, considerando a governabilidade do gestor municipal, chegando-se assim a um
valor final para cada município.
Entrevista com o gestor
• Acesso = 3
• Organização da “porta de entrada” = 3
• Atendimento a todos os grupos prioritários/ áreas estratégicas da Atenção Básica no município: = 2
• Referência = 1
• Contra referência = 1
Entrevista com as equipes
• Perfil das equipes – adequação da equipe = 3
• Rotatividade = 1
• Presença e utilização de protocolos assistenciais = 3
• Atenção ao pré-natal = 3
• Desenvolvimento de outras ações saúde da mulher = 2
• Vacinação = 3
• Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil = 3
• Controle da Hipertensão e Diabetes = 3
• Detecção e tratamento de TB = 3
• Desenvolvimento de ações de saúde mental = 1
• Desenvolvimento de ações de saúde bucal = 1
• Atividades com a comunidade – ênfase em promoção = 3
• Visitas domiciliares = 3
Para ambos os estudos, utilizou-se a mediana para compor grupos
de municípios com valores até a mediana (A) e acima (B), criando-se 4
grupos:
A – A = melhores resultados na análise dos indicadores, organização da
atenção básica e processo de trabalhos das equipes.
193
B – A = indicadores com inadequações, porém, com melhor resultado
na organização da atenção básica e processo de trabalho das equipes.
A – B = melhores resultados nos indicadores, porém, com inadequações
na organização da atenção básica e processo de trabalho das equipes.
B – B = indicadores, organização da atenção básica e processo de trabalho das equipes com inadequações.
A fase inicial previa o monitoramento dos resultados, após 6 meses, verificando se houve avanço na organização da atenção básica no município,
estrutura e processo de trabalho das equipes, sem, entretanto, relacionálos a indicadores, porque não haveria tempo suficiente para que refletissem
mudanças de estrutura e processos de trabalho dos municípios.
O monitoramento (Fase II), realizado em janeiro/fevereiro de 2006, focalizou as dimensões acima, com ênfase nos aspectos apontados como
oportunidades de melhora na fase inicial.
O trabalho de campo foi realizado mediante simplificação do instrumento de coleta de dados, comparando-se a situação verificada nos dois
momentos.
A partir da análise dos relatórios e das entrevistas, estabeleceram-se as
categorias:
Grupo A – melhorou ou manteve em níveis satisfatórios a organização
da atenção básica, estrutura e processos de trabalho das ESF.
Grupo A* - melhorou em pelo menos uma das três dimensões avaliadas.
Grupo B – manteve resultados insatisfatórios quanto à organização da
atenção básica, estrutura e processos de trabalho das ESF.
Deste modo, criou-se uma situação intermediária em que se encaixam
aqueles municípios que avançaram em pelo menos uma das dimensões
analisadas, embora não tenham conseguido melhoras significativas, tornando mais equilibrada a distribuição.
Resultados e Discussão
Para a análise de resultados é necessário ponderar alguns aspectos:
• são municípios que apresentam condições que os tornam mais vulneráveis – menores IDH, barreiras geográficas, dificuldade de fixação de
profissionais, áreas geográficas extensas com presença de populações
assentadas, acampadas, remanescentes de Quilombos,
194
• apesar da aparente homogeneidade, há diferenças importantes decorrentes da proximidade ou distanciamento de pólos de atração para mercado de trabalho, oportunidades de formação, oferta de serviços de
modo geral (lazer, cultura, tecnologia de informação, etc), porte populacional, capacidade de mobilização da população,
• houve renovação de grande parte dos gestores municipais em 2005,
com trocas nas equipes de coordenação da AB e das ESF, e,
• apenas 9 dos 101 municípios são gestores plenos do sistema municipal
de saúde, portanto, a referência ambulatorial especializada, de serviços
de apoio diagnóstico e terapêutico e de internações está sob gestão
estadual.
Na análise de indicadores, realizada na Fase I, 47 municípios apresentaram resultados insatisfatórios, sendo que destes, 28 (60%), estão
entre os piores IDH do estado (acima da posição 500º). Entre os 101
municípios estudados há 51 (50%) que ocupam posições no “ranking”
do IDH acima de 500º, ou seja, encontram-se entre os 20% mais pobres
do Estado.
Quanto à cobertura da ESF, 38 (70%) dos 54 municípios que apresentaram
resultados satisfatórios tinham coberturas de 70% ou mais. Entre os 101 municípios estudados a quantidade com esta faixa de cobertura é 63, (62%).
Observa-se, portanto, que municípios com piores resultados guardam
relação com a posição que ocupam no IDH e que municípios com melhores
resultados têm uma relação positiva com a faixa maior de cobertura da ESF.
Entretanto é preciso notar que há concentrações de resultados favoráveis
e desfavoráveis por região -DIR. É preciso notar ainda que os indicadores
utilizados são em parte referentes a processos (cobertura, concentração,
adesão a programas) e de outra relativos a resultados (mortalidade, internação por determinadas causas) com múltiplos determinantes.
Neste artigo não será detalhada a análise de resultados dos indicadores,
pois, na Fase II não foram comparados pelo motivo já apontado.
A análise das entrevistas na Fase I focou aspectos da organização da
Atenção Básica, a situação das equipes e seu processo de trabalho, com
ênfase neste último, que, em tese, dependeria mais diretamente da capacidade de gestão e gerência municipal.
Municípios com rede mais diversificada para a atenção básica (UBS, ESF
Pronto-Atendimento, PS) relataram dificuldades para organizar a ‘porta de
entrada” no município: as equipes tendem a não absorver demandas de
195
Pronto Atendimento, as UBS centralizam ações que deveriam ser realizadas
pelas ESF, a pressão por pronto atendimento é alta.
Constatou-se que 93% dos municípios relataram problemas para referências ambulatoriais (consultas, exames e cirurgias) e contra referência. As
questões do referenciamento envolvem aspectos complexos que vão da
baixa capacidade de resolução na atenção básica à falta de recursos financeiros para as ações de média complexidade.
Quanto às equipes, verificou-se em 40% dos municípios alguma inadequação, seja pela indisponibilidade de profissionais, em especial do médico,
ou na abrangência territorial e cobertura.
Verificou-se que nos 101 municípios 2 estavam com contratos emergenciais para Agentes Comunitários de Saúde – ACS (mudança de gestão em
2005), contratados pela Prefeitura, mas com perspectiva de realização de
concurso público. De modo geral predominam os contratos em regime CLT
por tempo indeterminado (64 dos 101 municípios) e CLT tempo determinado
(25 dos 101 municípios). Dos 101 municípios, 54 contratam ACS mediante
parcerias com instituições sem fins lucrativos e 45 contratam pela prefeitura.
Em 6 municípios todas as equipes são contratadas em regime CLF.
Em relação aos processos de trabalho nas equipes, verificou-se que em
70% dos municípios não estavam em uso protocolos assistenciais, que
70% não realizavam ou realizavam apenas algumas ações preconizadas
para o pré-natal.
57% dos municípios não realizavam ou realizavam ações pontuais de
promoção de saúde junto à comunidade.
Os relatórios elaborados pelas DIR apontaram situações que estavam
previstas nos roteiros de entrevistas apenas de forma indireta, em questões
abertas:
• insuficiência ou ausência de equipamentos mínimos para as ações das
ESF (régua antropométrica, balança, outros),
• precariedade de instalações físicas,
• insuficiência de insumos para planejamento familiar, coleta de Papanicolaou, medicamentos, entre outros.
Entre os 101 municípios, 52 (51%) apresentaram resultados satisfatórios, segundo os itens abordados com os respectivos pesos e o valor da
mediana.
Entre os 49 que apresentaram resultados insatisfatórios, 30 (61%), estão
entre os piores IDH do estado (acima da posição 500º), ou seja, a proporção
é maior do que a encontrada no universo dos 101 municípios (50%), indi196
cando relação entre o resultado e a posição no IDH. Já quanto à cobertura
da ESF, 31 (60%) dos 52 municípios que apresentaram resultados satisfatórios tinham coberturas de 70% ou mais, ou seja, a mesma proporção
encontrada no universo estudado. Entre os 101 municípios a quantidade
com esta faixa de cobertura é 63, (62%).
Á semelhança do que se observou no desempenho dos indicadores, há
grandes concentrações de resultados satisfatórios e insatisfatórios em determinadas regiões: dos 34 municípios da DIR Presidente Prudente, 31 obtiveram bom resultado, o mesmo ocorreu em 12 dos 19 municípios da DIR
Sorocaba. Nas DIR Taubaté (todos os 12 municípios) e Registro (14 dos 15 )
verificaram-se piores resultados. (Tabela 1)
Tabela 1 – Distribuição dos municípios que recebem incentivo Qualis segundo o resultado das entrevistas e DIR, junho/julho 2005
Indicador
DIR
Municípios
QUALIS
Municípios com
resultados satisfatórios
Municípios com
resultados insatisfatórios
% resultados
satisfatórios
5 - Osasco
3
1
2
33%
6- Araçatuba
8
4
4
50%
7-Araraquara
1
-
1
0%
9 - Barretos
1
-
1
0%
10 - Bauru
1
1
-
100%
11 - Botucatu
2
-
2
0%
13 - Franca
1
-
1
0%
15-Piracicaba
1
1
-
100%
16-Pres. Prudente
34
31
3
91%
17-Registro
15
1
14
7%
18-Rib. Preto
1
1
-
100%
21-SJ dos Campos
2
-
2
0%
23-Sorocaba
19
12
7
63%
24-Taubaté
12
-
12
0%
Estado
101
52
49
52%
Fonte: entrevistas realizadas pelos auditores e demais representantes das equipes técnicas das
DIR e análise de prontuários.
197
Considerando os resultados de ambos os processos (estudo de indicadores e entrevistas e análise de prontuários) e segundo a classificação nos
quatro grupos descritos anteriormente, obteve-se a seguinte distribuição:
A – A = 34 municípios
B – A = 18 municípios
A – B = 20 municípios
B – B = 29 municípios.
O maior grupo (33% dos municípios) apresentou melhores resultados.
Os grupos B-A e A-B representam “descompassos” entre indicadores e
organização da Atenção básica/processos de trabalho das equipes, o que
requer novo estudo para explicá-los.
Tabela 2 – Distribuição dos municípios com incentivo Qualis segundo DIR, posição no IDH acima de 500, cobertura da ESF igual ou maior a 70% e grupo
DIR
Tot. Mun.
com
Incentivo
Qualis
Tot. ESF
Qualis
Mun. com
Posição
Idh acima
de 500
Mun. com
Cob. ESF
AA
de 70% E
Mais
BA
AB
BB
5 – Osasco
3
9
1
3
1
-
-
2
6 – Araçatuba
8
8
2
3
3
1
2
2
7 – Araraquara
1
1
-
1
-
-
1
-
9 – Barretos
1
1
-
-
-
-
1
-
10 – Bauru
1
1
-
-
-
1
-
-
11 – Botucatu
2
5
2
2
-
-
2
-
13 – Franca
1
1
-
1
-
-
1
-
15 – Piracicaba
1
1
-
1
1
-
-
-
16 – Presidente Prudente
34
88
11
26
23
8
1
2
17 – Registro
15
44
9
7
-
1
2
12
18 – Ribeirão Preto
1
1
-
-
1
-
-
-
21 – São José dos Campos
2
2
-
1
-
-
1
1
23 – Sorocaba
19
57
18
10
5
8
1
5
24 – Taubaté
12
24
8
8
-
-
7
5
TOTAL
101
243
51
63
34
18
20
29
Fontes: IDH 2000, CAPSI março 2.005 (cobertura ESF), resultados da auditoria.
198
Há diferenças significativas entre as DIR quanto à concentração de
municípios mais pobres e coberturas da ESF mais elevadas, com reflexos nos resultados, conforme descrito na análise dos indicadores e das
entrevistas.
No grupo dos 101 municípios, 52 têm menos de 10 mil habitantes e
5 mais de 50 mil, sendo que apenas 1 (Presidente Prudente) tem mais
de 100 mil. Não se observou relação direta entre porte populacional e
resultados.
Os municípios com pior situação estão concentrados nas DIR Registro,
Taubaté, parte da DIR Araçatuba e dispersos nas demais regiões. A DIR de
Presidente Prudente reúne o maior número de municípios com melhores
resultados. Na DIR Sorocaba, apesar dos piores IDH do estado, em 68% dos
municípios avaliados a organização da atenção e processos de trabalho das
equipes foram considerados satisfatórios. (Tabela 2)
Conforme descrito, o monitoramento (Fase II) enfocou as dimensões da
organização da atenção básica, estrutura e processos de trabalho das equipes com incentivo Qualis, verificando onde houve melhora.
O cruzamento com dados secundários será em nova etapa, após pelo
menos 1 ano da fase inicial.
Os resultados apontam melhoras significativas, em especial, se considerarmos que foram apenas 4 meses entre a divulgação e o monitoramento e que se trata de municípios em condições sócio-econômicas desfavoráveis. Entre os 49 municípios com resultados desfavoráveis (nestas
três dimensões abordadas) na fase inicial, apenas 9 mantiveram-se nesta
condição. Outros 7 municípios (4 na DIR Registro) apresentaram evolução
muito incipiente.
Entre os 101 municípios:
• 51% foram classificados como A, ou seja, melhoraram ou mantiverem
em níveis satisfatórios a organização da atenção básica, estrutura e processos de trabalho das equipes,
• 41% melhoraram em pelo menos uma das dimensões ( A*),
• 9% mantiveram condições insatisfatórias (B).
As tabelas a seguir demonstram a evolução positiva, destacando a importância de se institucionalizar a prática de monitoramento e acompanhamento e o papel da DIR no apoio aos municípios e fortalecimento da gestão
da atenção básica.
199
Tabela 3- Número de municípios por DIR com condições insatisfatórias em
junho/julho de 2005 e situação no monitoramento de 2006
DIR
Número de municípios
com resultados insatisfatórios em junho / julho
Número de municípios com resultados
insatisfatórios em junho / julho segundo
classificação no monitoramento (1)
A
A*
B
Osasco
2
-
2
-
Araçatuba
4
-
4
-
Araraquara
1
1
-
-
Barretos
1
1
-
-
Botucatu
2
-
2
-
Franca
1
-
1
-
Presidente Prudente
3
1
2
-
Registro
14
2
9
3
São José dos Campos
2
-
1
1
Sorocaba
7
3
4
-
Taubaté
12
-
8
4
ESTADO
49
8
33
8
Fonte: Anexos I e II e relatórios de auditorias realizadas pelas DIR.
Obs: - DIR Piracicaba e Ribeirão Preto – os municípios tiveram resultados
positivos em ambas as auditorias. DIR Bauru: exceção (município foi classificado no Grupo A – resultados satisfatórios em junho/julho de 2.005 , e
obteve piores resultados no monitoramento – Grupo B).
200
Tabela 4- Número de municípios por DIR segundo resultado do monitoramento de 2006
DIR
Número de
municípios com
incentivo Qualis
Número de municípios com resultados insatisfatórios em junho / julho segundo classificação no monitoramento (1)
A
A*
B
Osasco
3
1
2
-
Araçatuba
8
4
4
-
Araraquara
1
1
-
-
Barretos
1
1
-
-
Bauru
1
-
-
1
Botucatu
2
-
2
-
Franca
1
-
1
-
Piracicaba
1
1
-
-
Presidente Prudente
34
28
6
-
Registro
15
3
9
3
Ribeirão Preto
1
1
-
-
São José dos Campos
2
-
1
1
Sorocaba
19
11
8
-
Taubaté
12
-
8
4
ESTADO
101
51
41
9
Fonte: Anexos I e II e relatórios de auditorias realizadas pelas DIR.
A Tabela 4 apresenta os resultados por DIR, evidenciando que os piores
estão concentrados em áreas pobres, com barreiras geográficas, grandes
extensões rurais e distantes de pólos de atração para mercado de trabalho,
oportunidades de formação, oferta de serviços de modo geral (lazer, cultura, tecnologia de informação, etc). As diferenças entre as DIR se mantiveram nos dois momentos estudados.
A capacidade de mobilização da população parece contribuir positivamente, a exemplo da região de Presidente Prudente.
A distribuição espacial dos resultados comparando-se as mesmas dimensões (articulação dos serviços da atenção básica, estrutura e processos
de trabalho das equipes) pode ser observada a seguir.
201
Mapa 1 – Distribuição dos municípios segundo grupo na auditoria junho/
julho, considerando-se somente os resultados das entrevistas (sem relacioná-los ao desempenho em indicadores)
Mapa 2 – Distribuição dos municípios segundo as categorias adotadas no
monitoramento
202
Conclusões
Os resultados obtidos nos dois momentos sinalizam a importância do
papel do estado, em especial, do gestor e equipes técnicas no nível regional
– DIR, que precisam estar bem preparados, frente às questões da atenção
básica. Municípios de pequeno porte e poucos recursos de saúde são fortemente dependentes do gestor estadual na organização do sistema de
saúde e apoio técnico.
Apontam, ainda, que um processo avaliativo institucional pode ter predominantemente caráter pedagógico e não punitivo, contribuindo para o
fortalecimento das relações entre os gestores e busca de melhores resultados, embora haja uma tendência `a adoção de medidas punitivas, que não
são indutoras de melhores práticas.
Evidenciam também a capacidade dos gestores municipais em mobilizar
esforços para a melhoria do cuidado à saúde, observando-se que dos 49
municípios com piores resultados na auditoria inicial, apenas 9 permaneceram nesta condição (trata-se de um conjunto de municípios cujas características são a pobreza, áreas rurais extensas, baixa oferta de serviços
e oportunidades). Considerando-se que outros 7 apresentaram evolução
incipiente, resulta que 16% dos municípios avaliados mantiveram condições precárias.
Vale lembrar que, apesar do resultado positivo, os dados indicam problemas relevantes:
• convivência desarmônica entre os serviços que compõem a Atenção Básica (UBS, ESF, PA),
• referências informais, insuficientes ou pressionadas pela baixa capacidade resolutiva da atenção básica,
• ausência de contra referência,
• isolamento das equipes, instalações físicas e equipamentos em parte
ainda precários, ausência de estímulos em capacitação e apoio para discussão de casos para os profissionais que compõem as ESF, e,
• não disponibilidade do profissional com as características necessárias à
ESF e/ou dificuldade de fixação em determinadas áreas do Estado.
Por haver forte indução do gestor federal para a expansão da ESF, parte
dos municípios a adotam não por princípio, mas induzidos por esta política.
O Estado, ao custear parte da Atenção Básica nos municípios priorizados por critérios de equidade, também reforçou a ESF. Regiões com baixa
capacidade de fixação dos profissionais, em especial do médico, não conse203
guem manter as equipes ou o fazem com prejuízo dos princípios de vínculo
com a comunidade e integralidade das ações.
Como sugestão pode-se apontar que é necessário discutir o modelo de
organização da atenção básica nestas áreas mais críticas do Estado, repensando-se as formas de financiamento com recursos estaduais e buscandose soluções menos engessadas e mais criativas, tendo em conta as condições sócio-econômicas, de gestão e os princípios que norteiam a atenção
básica resolutiva e de qualidade.
7 – Bibliografia
1. ABRASCO; CICT-FIOCRUZ; ENSP-FIOCRUZ; UNICAMP; FM-USP; FMRPUSP; ISC-UFBA; IMS-UERJ, 2003. Projeto: desenvolvimento de metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro
(PRO-ADESS) Rio de Janeiro, 258 p. (texto disponível em http://www.
proadess.cict.fiocruz.br/relatório final.pdf acesso em 16/03/2005)
2. BARATA, L. R. B.; TANAKA, O. Y.; MENDES, J. D. V. 2003. O papel do
gestor estadual no Sistema Único de Saúde (SUS). São Paulo. Governo
do Estado de São Paulo/ Secretaria da Saúde. 28 p.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. SIAB: Manual do sistema de Informação de
Atenção Básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica. – 1. ed., 4.ª reimpr. – Brasília: Ministério da Saúde, 2003.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica, COORDENADORIA DE ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO. Avaliação para Melhoria de Qualidade da Estratégia
Saúde da Família/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica. – documento técnico, Brasília:setembro 2.005.
5. Brasil. Ministério da Saúde. , Portaria MS/GM, 373 – NOAS SUS / fevereiro de 2.002
6. Brasil. Ministério da Saúde. , Portaria MS/GM, 1886, 18/12/97
7. Brasil. Ministério da Saúde. , Portaria MS/GM, 2023, 23/09/04
8. Brasil. Ministério da Saúde. , Portaria MS/GM, 21, janeiro de 2.005
9. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, Portaria MS/GM,399, 22/02/2006,
“Diretrizes´para o Pacto pela Visa, em Defesa do SUS e de Gestão”.
10. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, Portaria MS/GM,648, 28/03/2006,
“Política Nacional de Atenção Básica”.
11. BRASIL, CONASS, Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Atenção
204
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Primária – Seminário do CONASS para construção de Consensos, CONASS Documenta, vol. 2, Brasília, 2.004.
BRASIL, CONASS, Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Convergências e Divergências sobre Gestão e Regionalização do SUS, CONASS Documenta, vol. 6, Brasília, 2.004.
MENDES, E. V.; TEIXEIRA, C. F.; ARAUJO, E. C.; CARDOSO, M. R. L.,
1995 Distritos sanitários: conceitos chave. In: MENDES, E. V. (org.) Distrito sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias do
Sistema Único de Saúde. São Paulo-Rio de Janeiro. HUCUTEC-ABRASCO. p. 159-185.
PAIM, J. S. 2003. Epidemiologia e planejamento: a recomposição das
práticas epidemiológicas na gestão do SUS. Ciência & Saúde Coletiva,
8(2): 557-567.
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE, 2004. Considerações e propostas
para a Atenção Básica no Estado de São Paulo, São Paulo. Governo do
Estado de São Paulo/ Secretaria da Saúde.
VIACAVA, F.; ALMEIDA, C.; CAETANO, R.; FAUSTO, M.; MACINKO, J.;
MARTINS, M.; NORONHA, J. C.; NOVAES, H. M. D.; OLIVEIRA, E. S.;
PORTO, S. M.; SILVA, L. M. V.; SZWARCWALD, C. L. 2004. Uma metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro.
(aceito para publicação na revista Ciência & Saúde Coletiva, 9(3): 711724.
VIANA, A. L. A. (Coord.) 2002. Indicadores de monitoramento da implantação do PSF em grandes centros urbanos – relatório síntese. 84 p.
(documento em CD-ROM)
VIANNA, Sólon M. (Coord.) 2001. Medindo desigualdades em saúde:
uma proposta de monitoramento, Brasília, OPAS, IPEA
205
Serviços Hospitalares SUS no Estado de
São Paulo
Adriana C. de Almeida Magalhães *
Introdução
A
rede hospitalar vinculada ao Sistema Único de Saúde (SUS) no Estado São Paulo (ESP), num conjunto de estabelecimentos públicos e
privados tem sido objeto de diversas publicações(1,2,3,4).
Dos 645 municípios do ESP agrupados em 24 Regiões, com população
irregularmente distribuída, de 40.442.820 habitantes em 2005(5), 267 municípios não possuem leitos públicos ou privados representando um desafio
importante para a garantia de acesso equânime ao sistema(6).
Neste estudo de análise descritiva da rede de assistência hospitalar no
âmbito do SUS(7,8) tomam-se por base as informações de dois bancos de
dados. Com o objetivo de caracterizar a rede identificaram-se os indicadores dando destaque aos Hospitais Universitários e de Ensino e àqueles
cadastrados como Hospital Geral no CNES.
Métodos
Os dados e informações de produção foram obtidos no banco de dados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS-SIH/SUS(10), no ano de
2005, com tabulações realizadas por meio do programa tabwin disponibilizado pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Foram utilizadas as
informações para cálculo das taxas de ocupação SUS e invasão segundo o
município de residência dos pacientes SUS de janeiro a dezembro de 2005.
As AIHs são emitidas para o pagamento das internações de hospitais públicos e privados conveniados pelas unidades hospitalares do SUS, sendo
enviadas para os gestores que as integralizam, validam e compatibilizam
* Arquiteta com especialização em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde pela Fundação Getulio Vargas
São Paulo. Membro do Grupo de Hospitais da Coordenadoria de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da
Saúde de São Paulo. email : [email protected]
207
com os tetos financeiros hospitalares encaminhando-se ao Departamento
de Informação e Informática do SUS (DATASUS) que disponibiliza o banco
de dados.
Os dados por terem seu emprego associado, sobretudo, ao repasse de
recursos podem em alguns situações deixar de refletir a realidade.
A rede hospitalar SUS no ESP com a distribuição geográfica dos estabelecimentos hospitalares, tipo de unidade, Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ), número de leitos existentes e contratados pelo SUS e natureza
jurídica estão de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Saúde (CNES)(9) de dezembro 2005. Importa ressaltar que se, por um lado,
esse banco apresenta também algumas inconsistências devido a problemas
de atualização, por outro, representa a melhor fonte disponível.
Todas as estimativas de população residente nos diversos municípios do
Estado no ano de 2005 estão baseadas no censo de 2000 e foram obtidas
junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
A Fundação Sistema Estadual Análise de Dados (SEADE) foi consultado
para os dados de Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M)
com o Ranking dos municípios.
Na classificação da localização do estabelecimento de saúde foi empregada a divisão geográfica realizada pela Secretaria da Saúde, gestor estadual do SUS, que divide o Estado de São Paulo em 24 regiões, chamadas de
Direções Regionais de Saúde (DIR).
Para completar o estudo foram relacionados os Hospitais Universitários e
de Ensino contratualizados ou em contratualização pela SES em 2006 pela
importância que esses estabelecimentos têm na configuração da rede de
assistência hospitalar.
Resultados
Foram encontrados 628 estabelecimentos, com processamento e pagamento de AIH, durante o ano de 2005; destes excluíram-se 10, identificados com duplicidades de cadastro (2), que possuíam leitos considerados de
observação (5) ou que deixaram de processar AIH nos últimos seis meses(3).
Foram assim selecionados 618 estabelecimentos com 67.384 leitos SUS
distribuídos entre Hospitais Gerais, Especializados e Psiquiátricos.
Na Rede hospitalar do ESP os 618 estabelecimentos com leitos próprios
e contratados pelo SUS que apresentaram AIHs processadas e pagas, em
2005, foram responsáveis por 2.443.863 internações no Estado, distribuídas em 492 Hospitais Gerais e Unidades Mistas, 68 Hospitais Especializados
e 58 Hospitais Psiquiátricos assim classificados pelo CNES.
208
No ESP 41,40% dos 645 municípios não possuem leitos hospitalar. São
municípios na sua grande maioria (60,67%) com populações abaixo de
5000 habitantes. Considerando o parâmetro de necessidades de leitos do
ESP de 1,5 leitos por 1000 habitantes, a existência destes estabelecimentos
hospitalares seria inviável economicamente. É necessário estudar uma rede
hospitalar que integre esses municípios e leve em consideração as dificuldades de acesso.
Analisando o Índice de Desenvolvimento Humano para os municípios, indicador SEADE(11) que analisa o município a partir das dimensões
longevidade,educação e renda, verifica-se que 58,05% dos municípios
sem leitos hospitalares tem posição no ranking acima de 451º com IDHM
abaixo de 0,763, considerado um valor de desenvolvimento médio abaixo
da média do ESP (0,814) revelando comunidades mais carentes. Apenas
dois municípios (Saltinho e Cordeirópolis) estão entre os 50 primeiros no
ranking de qualidade de vida. (Tabela 1)
Tabela 1 - Distribuição do número de municípios sem leitos com variação da
população segundo posição no ranking IDH-M Estado de São Paulo, 2005.
Variação de População
Posição
Nº. de Municípios
Menor Município
Maior Município
até 50º
2
6.252 hab
20.257 hab.
51º a 150º
17
3.904 hab
6.056 hab.
151º a 250º
28
2.394 hab
20.553 hab.
251º a 450º
65
1.941 hab
5.594 hab.
451º a 645º
155
3.774 hab
4.178 hab.
Total
267
Fonte: SEADE 2000
Com relação ao número de habitantes dos municípios que não possuem
leitos observa-se apenas 2 municípios com população até 100.000 habitantes, Vargem Grande Paulista (43.218 hab.) a 46 km da capital e Santana
de Parnaíba (98.049 hab.) no noroeste da Grande São Paulo localizado a
31 km da capital. Acima de 100.000 habitantes não se encontra nenhum
município sem leitos. (Tabela 2)
209
Tabela 2 - Distribuição dos municípios segundo existência de leitos por faixa de habitantes. Estado de São Paulo, dezembro de 2005.
Municípios
com leitos
%
Municípios
sem leitos
%
Até 5.000 hab.
3
0,79
162
60,67
De 5.001 a 15.000 hab.
34
8,99
91
34,08
De 15.001 a 30.000 hab.
13
3,44
12
4,49
De 30.001 a 100.000 hab.
261
69,05
2
0,75
De 100.001 a 500.000 hab
58
15,34
Acima de 500.001 hab
9
2,38
Total
378
100,00
267
100,00
Fonte:IBGE 2005
CNES dez 2005
A Figura 1 apresenta a distribuição espacial dos municípios e seu percentual de leitos conveniados/contrados com o SUS no ano de 2005. Segundo o
mapa nota-se predominância de leitos conveniados/contrados SUS na Capital e DIR Registro e menor concentração na DIR São José do Rio Preto.
Os municípios sem leitos hospitalares, pequenos vazios no mapa do ESP
estão distribuídos com maior freqüência em direção à região oeste do ESP.
Figura 1 - Distribuição espacial do percentual de leitos SUS segundo município do ESP, 2005
Coordenadoria de Planejamento de Saúde
Percentual de Leitos SUS nos Municípios do Estado de São Paulo. Dezembro de 2005
210
Analisando a distribuição dos municípios segundo a existência de leitos conveniados/contratados SUS em 2005, nota-se que dos 378 municípios, 159 (42,06%) ofertam 50% a 79,9% dos leitos existentes ao
SUS e 82 municípios, representando 21,69% , têm 100% dos leitos
existentes conveniados/contratados ao SUS, acentuado-se na DIR Registro. (Tabela 3)
Tabela 3 - Distribuição dos leitos existentes e cadastrados SUS nos municípios do Estado de São Paulo – dez. 2005
Leitos
Nº. de municípios
%
0%
3
0,79
< 30%
13
3,44
30% a 49%
23
6,08
50% a 79%
159
42,06
80% a 99%
98
25,93
100%
82
21,69
Total
378
100
Fonte: CNES dez 2005
Dos 618 estabelecimentos com leitos SUS, 79,61% são Hospitais Gerais
ou Unidades Mistas, 11,00% Hospitais Especializados e 9,39% Hospitais
Psiquiátricos. A maioria de hospitais gerais encontra-se na Capital onde
está a maior concentração de leitos SUS, seguido pela DIR Campinas e DIR
São José do Rio Preto. Os hospitais especializados estão distribuídos nas
áreas de cardiologia, oncologia, obstetrícia, oftalmologia, ortopedia, pediatria e outros de longa permanência, em maior número na Capital e DIR
Campinas. (Tabela 4)
211
Tabela 4 - Distribuição dos hospitais gerais psiquiátricos e especializados
segundo direção regional. Estado de São Paulo, 2005
Hosp.
Geral
Hosp. Psiquiátrico
Hosp. Especializado
Total
São Paulo-Capital
45
9
21
75
Santo André
13
1
3
17
Moji das Cruzes
16
0
3
19
Franco da Rocha
9
1
0
10
Osasco
14
1
3
18
Araçatuba
19
3
2
24
Araraquara
18
2
2
22
Assis
12
1
0
13
Barretos
12
1
1
14
Bauru
25
2
4
31
Botucatu
18
1
0
19
Campinas
43
5
9
57
Franca
13
1
0
14
Marília
22
6
2
30
Piracicaba
14
2
0
16
Pres. Prudente
18
4
1
23
Registro
11
0
0
11
Ribeirão Preto
22
1
1
24
Santos
17
0
2
19
S. J. da Boa Vista
18
5
1
24
DIR
S. J. dos Campos
17
2
3
22
S. J. do Rio Preto
43
3
2
48
Sorocaba
33
7
5
45
Taubaté
20
0
3
23
Total
492
58
68
618
%
79,61
9,39
11,00
100
Fonte: CNES dez.2005
SIH/SUS DATASUS 2005
Com relação à natureza jurídica dos estabelecimentos, a participação dos
serviços públicos na composição da rede é de 30,09% dos estabelecimentos
hospitalares. A rede conveniada/contratada conta com a participação dos
212
serviços privados lucrativos que respondem por 6,31% dos hospitais e da
rede privada não lucrativa (beneficente e filantrópica) de 63,59%. Destacase do conjunto a DIR Franca onde todos os estabelecimentos são filantrópicos e DIR Registro com 90,9% dos estabelecimentos municipais. (Tabela 5)
Tabela 5 - Distribuição dos hospitais com produção SUS por natureza segundo Direção Regional. Estado de São Paulo, 2005
Rede Hospitalar
DIR
São Paulo-Capital
Contratado
Federal
Estadual
Municipal
Filantrópico
Total
2
1
31
14
27
75
Santo André
3
0
2
9
3
17
Moji das Cruzes
0
0
6
5
8
19
Franco da Rocha
2
0
3
3
2
10
Osasco
2
0
5
10
1
18
Araçatuba
0
0
1
3
20
24
Araraquara
0
0
2
2
18
22
Assis
0
0
1
0
12
13
Barretos
1
0
0
4
9
14
Bauru
2
0
5
0
24
31
Botucatu
0
0
2
2
15
19
Campinas
3
0
2
18
34
57
Franca
0
0
0
0
14
14
Marília
2
0
0
0
28
30
Piracicaba
0
0
0
1
15
16
Pres. Prudente
3
0
1
2
17
23
Registro
0
0
0
10
1
11
Ribeirão Preto
1
0
2
2
19
24
Santos
1
0
1
11
6
19
S. J. da Boa Vista
2
0
1
2
19
24
S. J. dos Campos
0
0
0
7
15
22
S. J. do Rio Preto
7
0
0
1
40
48
Sorocaba
8
0
3
7
27
45
Taubaté
0
0
0
4
19
23
Total
39
1
68
117
393
618
%
6,31
0,16
11,00
18,93
63,59
100
Fontes: SIH/SUS DATASUS 2005
CNES 2005
213
Na Tabela 6 pode-se verificar que dos 492 Hospitais Gerais 35,57% são
de pequeno porte (menor de 50 leitos), 39,84% de médio porte (51 a 150
leitos), 22,36% de grande porte (151 a 500 leitos) e 2,24% de porte especial (acima de 500 leitos). Os hospitais de pequeno porte (HPP) já são objetos de atenção de políticas de saúde, mesmo assim representam universo
significativo de 175 estabelecimentos com baixa resolubilidade. A maioria
dos hospitais gerais é de médio porte entre 50 e 100 leitos com indicadores
bastante distintos.
Tabela 6 - Distribuição de Hospitais Gerais segundo porte.
Estado de São Paulo, 2005.
Leitos
Hospitais Gerais
%
≤ 50
175
35,57
51 a 150
196
39,84
110
22,36
> 500
11
2,24
Total
492
100,00
151 a 500
Fontes: SIH/SUS DATASUS 2005
CNES 2005
No Estado de São Paulo a DIR Botucatu com 1200 leitos gerais oferecidos pelo SUS, apresenta a maior relação de leito por habitante com 2,19
leitos gerais /1000 hab. Nota-se também, que na percentagem de 83,33%
das DIRs este índice está acima do valor indicado por Barradas(12) de um leito para cada mil habitantes . Embora o número de leitos esteja com índices
acima ou próximo a 1 leito/1000 habitante, pode-se verificar a amplitude
(diferença entre o valor mais alto e o valor mais baixo) das taxas de ocupação entre os diferentes estabelecimentos oscilando de 1,1% a 124,7%.
Em todas as Direções Regionais de Saúde encontram-se estabelecimentos com menos de 40% de taxa de ocupação dos leitos SUS. Dentre as possíveis causas para taxas baixas de ocupação SUS pode estar a inconsistência
de dados quanto ao número de leitos cadastrados no CNES e/ou a existência de teto financeiro previsto para o estabelecimento hospitalar que faz
com que o número de AIHs apresentadas estejam abaixo das internações
efetivamente realizadas. (Tabela 7)
214
TABELA 7 - Distribuição do número de leitos SUS com produção, relação de
leitos por 1000 habitantes e variação da taxa de ocupação SUS nos Hospitais Gerais segundo Direção Regional. Estado São Paulo, 2005.
DIR
Leitos
SUS
Leitos por 1000
hab
Taxa de ocupação SUS
<
e
>
São Paulo-Capital
12.733
1,18
10,0
124,7
Santo André
1.696
0,68
18,1
114,2
Moji das Cruzes
2.264
0,88
25,9
103,5
Franco da Rocha
499
1,04
23,4
100,8
Osasco
1.771
0,68
3,4
101,3
Araçatuba
1.228
1,80
3,1
67,1
Araraquara
1.307
1,45
17,6
88,5
Assis
693
1,55
29,0
77,6
Barretos
690
1,71
3,8
55,0
Bauru
2.010
1,96
9,8
74,1
Botucatu
1.200
2,19
11,2
74,5
Campinas
3.437
0,94
1,1
105,8
Franca
806
1, 29
32,1
97,8
Marília
1.266
2,10
6,7
121,9
Piracicaba
1.322
0, 99
22,5
96,3
Pres. Prudente
1.126
1, 60
5,3
76,6
Registro
376
1, 31
1,7
83,2
Ribeirão Preto
1.727
1, 47
1,1
107,0
Santos
2.043
1, 29
11,8
90,3
S. J. da Boa Vista
1.440
1, 88
22,2
77,1
S. J. dos Campos
1.239
1, 06
2,1
96,6
S. J. do Rio Preto
2.643
1, 89
2,7
110,5
Sorocaba
2.722
1, 30
3,2
89,3
Taubaté
1.693
1, 76
14,2
90,6
Fonte: SIH/SUS DATASUS 2004
CNES - 2005
Os Hospitais Gerais com taxa de ocupação SUS menor que 40% correspondem a 46,34% do total no Estado. Nota-se que, na DIR Franca, 12 hos215
pitais gerais dos 13 existentes encontram-se nesta situação. Do total dos
hospitais gerais com taxa de ocupação SUS menor de 40% , 74 unidades
(32,45%) possuem 100% dos leitos conveniados com o SUS. (Tabela 8)
TABELA 8 - Número de Hospitais Gerais com Taxa de Ocupação SUS menor
que 40% que apresentaram produção de internações hospitalares SUS no
Estado de São Paulo, 2005.
DIR
São Paulo-Capital
Nº. de Hosp. Gerais
Nº. de HG com taxa de
ocupação SUS < 40%
%
45
5
11,36
Santo André
13
2
15,38
Moji das Cruzes
16
5
31,25
Franco da Rocha
9
4
44,44
Osasco
14
4
26,67
Araçatuba
19
14
73,68
Araraquara
18
14
77,78
Assis
12
4
33,33
Barretos
12
7
58,33
Bauru
25
20
80,00
Botucatu
18
14
77,78
Campinas
43
18
42,86
Franca
13
12
92,31
Marília
22
14
63,64
Piracicaba
14
3
21,43
Pres. Prudente
18
10
55,56
Registro
11
8
72,73
Ribeirão Preto
22
11
50,00
Santos
17
4
23,53
S. J. da Boa Vista
18
6
33,33
S. J. dos Campos
17
7
41,17
S. J. do Rio Preto
43
18
40,9
Sorocaba
33
15
45,45
Taubaté
20
9
45,00
Total
492
228
46,34
Fonte: CNES maio 2005
SIH/SUS DATASUS 2005
216
Um outro aspecto refere-se à avaliação de Hospitais que realizam atendimentos à pacientes de outros municípios que não de sua localização.
Considerando os Hospitais Gerais de grande porte, que apresentam invasão de outros municípios maior que 20% foram encontrados 55 hospitais,
11,17% do total. Destes hospitais gerais 47,27% apresentam taxa de
ocupação SUS maior que 75%. Esta taxa tem uma amplitude de 26,35%
na DIR Araraquara a 108,60% na DIR Santo André. As DIRS Araçatuba,
Assis, Barretos, Franca, Piracicaba, Santos, São José dos Campos não possuem hospitais de grande porte com invasão superior a 20%.(Tabela 9).
TABELA 9 - Hospitais Gerais acima de 150 leitos e percentagem de invasão
maior que 20% e respectiva taxa de ocupação SUS segundo Direção Regional do ESP, 2005
Estabelecimento
Leito
exist.
Leito
SUS
Invasão
> 20%
Taxa de
Ocupação
SUS
São Paulo-Capital
Beneficência Portuguesa
1168
769
32,49%
73,17%
São Paulo-Capital
Hosp. São Paulo-Esc. Pta Méd.
837
784
22,39%
71,05%
São Paulo-Capital
Soc. Assistencial Bandeirantes
288
274
38,30%
34,48%
São Paulo-Capital
SES Hosp Brigadeiro
188
180
20,64%
62,21%
Santo André
SES Hosp Estadual Diadema
263
263
47,83%
65,09%
Santo André
Hosp Estadual Mario Covas
226
226
63,41%
108,60%
Moji das Cruzes
Hosp Osíris Florindo Coelho
222
222
44,01%
82,84%
Moji das Cruzes
Sta Casa de Mogi das Cruzes
213
175
25,27%
93,36%
Osasco
Hosp Reg. Vivaldo M.Simões
214
214
63,73%
86,10%
Osasco
OSS Hosp de Pirajussara
285
285
60,68%
82,66%
Osasco
OSS Hosp Itapecerica da Serra
158
158
44,16%
104,08%
Osasco
OSS Hosp Sant. de Itapevi
183
183
38,43%
102,24%
Osasco
Pref.Munic. Cotia-Intervenção
170
150
25,82%
36,97%
DIR
217
Estabelecimento
Leito
exist.
Leito
SUS
Invasão
> 20%
Taxa de
Ocupação
SUS
Araçatuba
Sta Casa de Araçatuba
344
284
39,51%
75,48%
Araraquara
Sta Casa de Araraquara
172
129
30,38%
66,80%
Araraquara
Sta Casa Benef. Port. Araraq.
159
97
24,32%
26,35%
Bauru
Ass. Hosp de Bauru
436
362
25,60%
62,82%
Bauru
Hosp. Estadual de Bauru
319
319
37,18%
69,63%
Botucatu
Hosp. das C. Unesp Botucatu
474
474
60,46%
76,74%
Botucatu
Sta Casa de Avaré
170
110
24,66%
72,05%
Campinas
C N Sra. Paz Ação S. Franc.
189
154
20,14%
69,29%
Campinas
Hosp da Unicamp HU Camp.
550
550
56,92%
100,37%
Campinas
Hosp de Carid. S. V. de Paulo
239
239
31,19%
99,61%
Campinas
SES Hosp Estadual Sumaré
220
220
48,45%
89,65%
Campinas
Soc Campineira Ed. Instr. HU
268
228
20,14%
95,74%
Marília
Sta Casa Adamantina
159
122
28,16%
34,79%
Marília
Fund. de Ensino de Marilia
217
198
37,58%
90,59%
Marília
Sta Casa de Marilia
176
139
46,20%
42,92%
Marília
Sta Casa de Tupã
181
122
22,47%
46,41%
Pres. Prudente
Hosp Ass. Prud./Ed/Cult
323
208
40,76%
60,86%
Pres. Prudente
Sta Casa de Pres Prudente
211
124
40,87%
103,48%
Pres. Prudente
Sta Casa Mat. de Dracena
153
118
34,63%
37,61%
Registro
Hosp Reg Cons.des.Int V R
150
150
81,09%
87,76%
Ribeirão Preto
F Apoio Ens/Pesq/Ass-Faepa
809
759
49,70%
100,76%
DIR
218
DIR
Estabelecimento
Leito
exist.
Leito
SUS
Invasão
> 20%
Taxa de
Ocupação
SUS
Ribeirão Preto
Sta Casa de Ribeirão Preto
248
153
23,61%
101,04%
Santos
SES Hosp Guilherme Álvaro
239
239
64,57%
87,81%
Santos
Soc Port de Beneficência
183
70
38,67%
48,33%
Santos
Sta Casa de Santos
647
439
40,76%
58,30%
S. J. da Boa Vista
Conderg Hosp Regional
227
215
55,84%
76,41%
S. J. do Rio Preto
Fund.Fac.Reg. M. de SJRP HU
780
550
59,03%
103,53%
S. J. do Rio Preto
Fund. Pe Albino H Mec Mpas
277
220
46,81%
59,28%
S. J. do Rio Preto
Hosp E C F. Pe Hu Mec Mpas
163
163
40,26%
67,15%
S. J. do Rio Preto
Lar S Fco de Assis P De Deus
156
130
33,48%
98,81%
S. J. do Rio Preto
Sta Casa de Nova Granada
232
190
56,45%
80,17%
S. J. do Rio Preto
Sta Casa de Fernandópolis
162
132
28,08%
75,89%
S. J. do Rio Preto
Sta Casa de Jales
197
117
47,42%
62,02%
S. J. do Rio Preto
Sta Casa de Votuporanga
191
164
35,64%
48,32%
Sorocaba
Conj. Hosp De Sorocaba HU
449
449
56,65%
66,44%
Sorocaba
Sta Casa de Itapeva
235
216
22,94%
55,90%
Taubaté
Fund. Sant S Paulo
171
127
39,78%
51,09%
Taubaté
Hosp Esc. Univ de Taub. HU
165
165
22,92%
91,77%
Taubaté
Hosp Mat Frei Galvão
251
105
28,84%
57,98%
Taubaté
Sanat Ação C de Saúde
253
236
48,62%
44,81%
Taubaté
Soc Assistencial Bandeirantes
187
115
35,44%
100,62%
Taubaté
Sta Casa de Cruzeiro
179
141
23,82%
53,94%
Fonte: CNES maio 2005
SIH/SUS DATASUS 2005
219
Ainda em relação à invasão é importante destacar o grupo de hospitais
universitários e de ensino (HUE), hospitais de grande porte, com cirurgias
de alta complexidade e transplantes com atendimento em clínicas variadas
permitindo acesso gratuito a tratamentos de alta tecnologia contribuindo
também no desenvolvimento de pesquisas e tecnologia. Localizados em 19
municípios do ESP os 34 hospitais universitários e de ensino (HUE), certificados pelo Ministério da Saúde ou em processo de certificação em 2006,
estão relacionados segundo percentual de invasão dentro do estado de ESP
e de outros estados na Tabela 10.
TABELA 10 - Hospitais Universitários e de Ensino com invasão de outros
municípios e invasão de outros estados segundo Direção Regional. Estado
de São Paulo, 2006.
DIR.
Município
Hospital Universitário e Ensino
% invasão
est.-2005
% invasão de
outros estados
São Paulo-Capital
São Paulo
Fund. Adib Jatene / Inst. Dante
Pazzanase
35,81%
6,09%
São Paulo-Capital
São Paulo
Instituto de Infectologia Emilio
Ribas
29,86%
0,73%
São Paulo-Capital
São Paulo
INCOR /HC - USP
34,28%
7,85%
São Paulo-Capital
São Paulo
22,39%
1,28%
São Paulo-Capital
São Paulo
8,24%
0,29%
São Paulo-Capital
São Paulo
Hospital das Clinicas - USP
24,62%
1,79%
São Paulo-Capital
São Paulo
I Santa Casa de Mis de São
Paulo
18,33%
0,94%
São Paulo-Capital
São Paulo
Fundação Oswaldo Ramos/
Hosp do Rim
56,24%
3,84%
São Paulo-Capital
São Paulo
Hospital Universitário da USP
7,27%
0,01%
São Paulo-Capital
São Paulo
Hospital Geral do Grajaú
0,46%
0,00%
Santo André
Santo André
Centro Hosp. de Santo André
2,05%
0,00%
Barretos
Barretos
Fundação Pio XII Hospital do
Câncer
88,40%
30,53%
Bauru
Jaú
Hospital Amaral Carvalho
91,42%
4,99%
Bauru
Bauru
Hospital Estadual de Bauru
42,92%
0,05%
Bauru
Bauru
92,35%
51,97%
Botucatu
Botucatu
60,51%
0,65%
220
Escola Paulista de Méd. - H S
Paulo.
Casa de Saúde Santa Marcelina
(M)
H Reab. de Anomalias Crânio
Faciais
H Clínicas Fac. Medicina Botucatu
DIR.
Município
Hospital Universitário e Ensino
% invasão
est.-2005
% invasão de
outros estados
Campinas
Campinas
C. Inf. de Inv.t. Hemat. Dr. D.
A. Boldrini
79,34%
22,12%
Campinas
Campinas
HC UNICAMP / CAISM
55,86%
4,08%
31,48%
0,08%
18,80%
1,05%
41,07%
3.26%
Campinas
Campinas
Campinas
Hospital de Caridade S. Vicente
Jundiaí
de Paulo
HM Celso Pierro (Puc CampiCampinas
nas) (M)
H Univ S Francisco Assis Casa N
Brag. Paulista
S da Paz
Campinas
Campinas
H Mun. Dr. Mario Gatti (M)
0,03%
0,00%
Campinas
Sumaré
H Estadual de Sumaré UNICAMP
42,64%
0,22%
Marília
Marília
Fund M Ens Marilia
37,58%
0,18%
Piracicaba
Limeira
Santa Casa de Limeira (M)
17,34%
0,07%
Pres. Prudente
P Prudente
39,93%
0,14%
Ribeirão Preto
Ribeirão
Preto
23,13%
0,15%
Ribeirão Preto
R Preto
51,06%
5,59%
S. J. do Rio Preto
S J Rio Preto
59,02%
3,52%
S. J. do Rio Preto
Catanduva
44,38%
0,04%
S. J. do Rio Preto
Catanduva
51,10%
0,24%
Sorocaba
Sorocaba
41,17%
0,12%
Sorocaba
Sorocaba
Conj. Hospitalar de Sorocaba
55,26%
0,00%
Taubaté
Taubaté
Hosp. Escola da Univ. de
Taubaté
24,77%
0,08%
Hospital Universitário Ass.
Prudentina
Irmandade da S. Casa de Ribeirão Preto.
HC F M de Ribeirão Preto _
Univ S Paulo
H Base - S J R. Preto F Fac Regional Med
Hosp. Padre Albino (Fundação
HU)
Hosp. Emilio Carlos (Fundação
HU)
Hospital Santa Lucinda / PUC
Sorocaba.
Fonte: SES/CPS 2006
SIH/SUS DATASUS 2005
Para os hospitais universitários e de ensino nota-se maior invasão de outros estados no Hospital Reabilitação de Anomalias Crânio Faciais (51,97%)
e Fundação Pio XII Hospital do Câncer (30,53%).
A invasão de pacientes de outros estados em São Paulo apesar da declaração incorreta do local de residência em muitos casos mascara a sua
magnitude que está associada à disponibilidade de serviços de assistência
médico-hospitalar em localidades acessíveis e melhor aparelhadas.
221
Segundo estudo da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais mais
de 20% das cirurgias cardíacas, por exemplo, realizadas em pacientes de
Minas Gerais ocorreram em outros estados, sendo o ESP o de maior invasão.(13)
Figura 2: Distribuição espacial dos municípios com hospitais gerais de grande porte e localização dos hospitais universitários e de ensino
Distribuição dos Hospitais Universitários e de ensino e localização dos municípios com
Hospitais Gerais de mais de 150 leitos no Estado de São Paulo, maio/2005
Considerações finais
Embora o número de leitos possa parecer adequado, demonstrado-se
índice de 1,7 leitos por 1000 habitantes a distribuição é irregular no ESP,
com 41,40% dos municípios sem leitos.
Nos 378 municípios com leitos 46,35% dos 492 hospitais gerais apresentam taxas de ocupação SUS abaixo de 40%, sendo que 15,04% destes
hospitais possuem 100% dos leitos conveniados/contratados com o SUS.
222
Os municípios com hospitais de grande porte no ESP com invasão maior
que 20% apresentam taxas de ocupação de leitos SUS acima de 80%. Possivelmente há a necessidade de buscar e adequar outros estabelecimentos
para em rede também servirem de referência no ESP. As informações obtidas conduzem à necessidade de reavaliações periódicas de políticas hospitalares do estado.
Agradecimentos
A Eliana Takahashi, Rita de Cássia de A Gouveia e Vera L.R.L. Osiano da
equipe técnica da CPS/SES pela coleta de dados e execução dos mapas.
Referências
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Administração em Saúde, 2005;7,79-94.
2. MARINHO, A; MORENO, A. B.; CAVALINI, L.T. Avaliação Descritiva da
Rede Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SUS). Texto 848 – Rio de
Janeiro: IPEA, 2001.
3. Pinheiro RS. Estudos sobre variações no uso de serviços de saúde: abordagens metodológicas e a utilização de grandes bases de dados nacionais [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde
Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 1999.
4. Rocha JSY, Simões BJG. Estudo da assistência hospitalar pública e privada em bases populacionais, 1986-1996. Rev. Saúde Pública 1999;
33:44-54.
5. IBGE - Censos Demográficos e Contagem Populacional; para os anos
intercensitários, estimativas preliminares dos totais populacionais, estratificadas por idade e sexo pelo MS/SE/Datasus -2004/2005
6. P Braveman, S Gruskin - Defining equity in health .Journal of Epidemiology & Community Health, 2003;57:254-258
7. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde– CNES/Secretaria de
Assistência à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2000;1–83. Disponível em http://cnes.datasus.gov.br/.
8. BRASIL. Instrução normativa número 01/97, de 15 de maio de 1997.
Regulamentaos conteúdos, instrumentos e fluxos do processo de habilitação de municípios, de estados e do Distrito federal as condições de
gestão criadas pela NOB SUS 01/96. Brasília, Diário Oficial da união de
15/05/97.
9. Campos, Francisco E.; OLIVEIRA, Mozart; TONON, Lídia M. Legislação Básica
do SUS. Belo Horizonte: Coopmed, 1998.161 p.(Cadernos de saúde, 3)
10. DATASUS/MS http://.datasus.gov.br/
223
11. SEADE Fundação Sistema estadual Análise de Dados, 2000
12. Barradas, LRB. Os hospitais filantrópicos do século XXI e o SUS. Texto
preparado originalmente para o XIV Congresso de Provedores, Diretores e Administradores Hospitalares de Santas Casas e Entidades Filantrópicas do ESP-. abril de 2005
13. Ribeiro, Robespierre QC; Mendes, EugênioVM;Fernandes,Benedito
S;Prospecção de evidências científicas para tomada de decisão na gestão da saúde pública-A experiência da Secretaria de estado de Saúde
de Minas Gerias.Rev.Mineira de Saúde Publica 2004; 5:24-34
224
Panorama da Saúde Mental no Estado
de São Paulo: leitos psiquiátricos e
assistência extra-hospitalar
Marcelo C. Zappitelli (1)
Eliana C. Gonçalves (2)
Ionira Mosca (3)
Introdução
O
Estado de São Paulo tem uma tradição de vanguarda nas reformulações políticas em saúde mental e já na década de 70, iniciou uma
série de discussões que mais tarde promoveriam mudanças públicas relevantes nesta área. Estas modificações visavam principalmente uma
transformação do modelo hospitalocêntrico, isto é, dos tratamentos baseados em longas internações em grandes hospitais e asilos psiquiátricos. Em
Decreto de 1971, o governador do Estado constituiu um Grupo de Trabalho
com a finalidade de analisar a situação vigente e definir a política de saúde
mental seguindo recomendações da OPAS/OMS de 1970 (1).
O professor Luiz Cerqueira como Coordenador de Saúde Mental em
1973, incentivador da psiquiatria social preconiza “o estabelecimento de
serviços comunitários de saúde mental nos quais se oferecem alternativas de tratamento, enfatizando especialmente os ambulatórios e serviços
psiquiátricos em hospitais gerais”(2). Em 1983, a Coordenação de Saúde
Mental volta a enfatizar a necessidade de atendimento ambulatorial (3) incrementando a política de redução das internações através da criação de
equipes de saúde mental nos centros de Saúde, da ampliação da rede de
ambulatórios, criação de unidades psiquiátricas com serviços de emergên-
(1) Médico mestre em psiquiatria, integrante do Grupo de Saúde Mental da Coordenadoria de Planejamento de
Saúde – SES/SP
(2) Médica psiquiatra, integrante do Grupo de Saúde Mental da Coordenadoria de Planejamento de Saúde – SES/SP
(3) Médica sanitarista, integrante do Grupo de Saúde Mental da Coordenadoria de Planejamento de Saúde – SES/SP
225
cia em hospitais gerais e a criação do primeiro CAPS no Brasil - CAPS Luiz
da Rocha Cerqueira (4). A essas, somaram-se medidas efetivas de vigilância sanitária, supervisão dos hospitais, regularização de cadastro de oferta
de leitos e fluxo de pacientes e valorização do sistema extra-hospitalar de
assistência que promoveram como decorrência a redução de leitos em hospitais psiquiátricos.
Em âmbito nacional, a I Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em 1987 no Rio de Janeiro, representou uma consolidação da ruptura do paradigma institucional (5). Em 1989 começa a discussão do projeto de lei do deputado Paulo Delgado, conhecido como Lei da Reforma
Psiquiátrica (6), que após alguns anos de tramitação é transformado em
Lei (Nº 10.216) em 06 de abril de 2001, a qual dispõe sobre a proteção e
os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais redirecionando
o modelo assistencial em saúde mental. Embora seja criticada por não
ser mais enfática quanto à extinção dos manicômios, ela representa um
avanço na regulamentação das internações, garantindo ao cidadão, em
seu artigo segundo - ser tratado, preferencialmente em serviços comunitários, e também em seu artigo quarto prevê que a internação, em qualquer modalidade, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares
se mostrarem insuficientes. No final da década de 90, o Ministério da
Saúde editou uma série de portarias que garantiram o financiamento de
estruturas de atendimento, tabela de remuneração de procedimentos que
incentivaram de forma definitiva a ampliação da assistência ambulatorial
e a redução de leitos psiquiátricos.
Seguindo as diretrizes da política nacional, o Estado de São Paulo tem
promovido a redução do número de leitos psiquiátricos a partir da década
de 80. Em 1985 contavam-se 37105 leitos psiquiátricos no Estado. Antes
deste período, ainda na década de 70, o hospital do Juquery, que chegou
a abrigar mais de 16.000 pacientes, iniciou processo de descentralização
de sua clientela para um conjunto de hospitais privados, na tentativa de
proporcionar uma melhor assistência, o que provocou a abertura de um
grande número de manicômios, principalmente na região de Sorocaba,
que chegou a ter o maior número de leitos psiquiátricos por habitantes do país. Além disso, ações normativas foram adotadas pela vigilância sanitária em todo o Estado com o intuito de abreviar os períodos
de internação e adequar o número de leitos às instalações físicas. Estas
mudanças de política de saúde encontraram forte resistência para o seu
desenvolvimento uma vez que a maioria dos recursos financeiros para a
assistência psiquiátrica estava dirigida à área hospitalar somados ainda à
226
forte resistência da cultura social vigente em receber os doentes mentais
nos círculos extra-hospitalares. Tal conjuntura tem se alterado ao longo
dos últimos anos, em decorrência de um esforço conjunto de instâncias
representativas do poder público, de profissionais da área de saúde mental e de usuários dos serviços.
Frente a essas mudanças citadas e a escassez de dados descritivos na
literatura científica acerca da atenção à saúde mental no Estado de São
Paulo, serão abordados a seguir, alguns aspectos da organização atual da
rede pública de saúde mental do ponto de vista hospitalar e extra-hospitalar no Estado.
Objetivos
Avaliar a rede extra-hospitalar de atenção à saúde mental no Estado, com exceção da capital, buscando focalizar o número e tipo
de equipamentos existentes e quantificar o número de psiquiatras e
psicólogos destes serviços. Optou-se por avaliar os serviços que possuíssem pelo menos dois profissionais da área da saúde mental atuando
conjuntamente.
Verificar a quantidade e a distribuição de leitos psiquiátricos do Estado
de São Paulo.
Leitos Psiquiátricos
No início da década de 80 o Estado de São Paulo contava com 39.000
leitos psiquiátricos(7), conforme figura 1. Em 1995, este total passou a
26.103 leitos com 332.363 internações por ano, e em 2005, 13.622 leitos
com 197.893 internações. Desta forma, obteve-se uma redução de 47,8%
no número de leitos cadastrados e de 40,5% no número de internações
psiquiátricas num período de 10 anos, perfazendo no momento um número de 0,34 leitos /1000 hab, menos que os 0,45/1000 hab preconizado pelo
Ministério da Saúde (MS).
227
Figura 1 - Redução do número de leitos psiquiátricos no Estado de São
Paulo entre 1980 e 2005
Número de leitos psiquiátricos entre 1980 e 2005
Estado de São Paulo
39.000
40.000
37.10 4
35.000
29.52 0
30.000
26.103
23.256
25.000
20.000
13.6 22
15.000
10.000
5.000
0
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Fonte: Relatórios da CPS / CNES
Atualmente, o Juquery é um dos últimos grandes hospitais psiquiátricos
do Estado e a redução dos seus leitos vem ocorrendo gradualmente com
o intuito de se adequar às políticas nacionais de saúde. Entre as dificuldades encontradas neste processo vale a pena ressaltar o fato de existirem
grandes diversidades entre os pacientes internados, tais como: faixa etária,
diagnósticos, comorbidades clínico-neurológicas e a presença de pacientes institucionalizados há muitos anos, sem vínculos familiares. Atualmente
conta com 502 leitos e deverá ser transformado no Centro de Atenção
Integral à Saúde Mental (CAISM) para dar apoio aos pacientes da região
onde ele está inserido.
Em 2002, instituído pelo Ministério da Saúde, o Programa Nacional de
Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria – PNASH/Psiquiatria passa a re228
gular a rede hospitalar psiquiátrica pertencente ao Sistema Único de Saúde
(SUS), sendo, portanto, um dispositivo importante nesse processo de transformação, uma vez que procura estabelecer parâmetros básicos de funcionamento para estas instituições hospitalares. Em 2005, realiza-se uma
segunda avaliação no Estado de São Paulo. O PNASH é composto de amplo
questionário qualitativo que examina desde a estrutura física do hospital
psiquiátrico, passando pela administração, até sua assistência técnica em
saúde mental e inserção à rede de atenção. O instrumento foi aplicado em
todos os hospitais psiquiátricos do Estado.
De acordo com o PNASH, existem atualmente 58 hospitais psiquiátricos
no Estado de São Paulo perfazendo 13.190 leitos. Desses hospitais nove
são públicos, representando 2.504 leitos (19% do total) e o restante são
instituições privadas ou filantrópicas. Além disso, há somente 432 leitos em
hospitais gerais totalizando os 13.622 leitos psiquiátricos citados anteriormente. Esse número total de leitos está dividido pelas regiões de saúde do
Estado segundo tabela 1.
Tabela 1 - Distribuição dos leitos psiquiátricos em hospitais psiquiátricos e
em hospitais gerais, total de leitos e população segundo Direção Regional
de Saúde no Estado de São Paulo em 2005
DIR
Leitos
Hospitais
Psiquiátricos
Leitos
Psiquiátricos
em Hosp. Geral
Total
de leitos
Psiquiátricos
População
2005
Leitos
por
10.000
hab.
São Paulo - Capital
1.271
167
1.438
10.927.985
1,32
II - Santo André
320
28
348
2.546.468
1,37
III - Mogi das Cruzes
0
35
35
2.699.145
0,13
IV - Franco da Rocha
694
0
694
512.790
13,53
V - Osasco
48
50
98
2.717.098
0,36
VI - Araçatuba
317
0
317
693.491
4,57
VII - Araraquara
440
0
440
928.687
4,74
VIII - Assis
120
16
136
457.316
2,97
IX - Barretos
110
0
110
411.091
2,68
X - Bauru
500
0
500
1.055.089
4,74
XI - Botucatu
180
0
180
563.692
3,19
XII - Campinas
781
26
807
3.810.007
2,12
XIII - Franca
230
0
230
646.978
3,55
XIV - Marília
1.055
7
1.062
612.852
17,33
229
DIR
Leitos
Hospitais
Psiquiátricos
Leitos
Psiquiátricos
em Hosp. Geral
Total
de leitos
Psiquiátricos
População
2005
Leitos
por
10.000
hab.
XV - Piracicaba
893
0
893
1.420.628
6,29
XVI - Pres. Prudente
524
0
524
717.133
7,31
XVII - Registro
0
0
0
294.918
0,00
XVIII - Ribeirão Preto
280
28
308
1.214.712
2,54
XIX - Santos
0
26
26
1.637.565
0,16
XX - S. João da Boa
Vista
1.611
0
1.611
787.162
20,47
XXI - S. José dos
Campos
307
15
322
1.214.608
2,65
XXII - S. José do Rio
Preto
525
20
545
1.437.671
3,79
XXIII - Sorocaba
2.984
4
2.988
2.144.912
13,93
XXIV - Taubaté
0
10
10
990.822
0,10
Total
13.190
432
13.622
40.442.820
3,37
Fonte: PNASH 2005 - SIH/SUS – Leitos referência CNES agosto 2005
Avaliando a disposição dos leitos, verificamos que de um modo geral, ela não é proporcional ao número de habitantes das regiões, não
seguindo padrões epidemiológicos, e sim contingências outras mediadas
por questões locais e circunscritas a um dado momento histórico. Uma
das prováveis explicações para esta disparidade no número de leitos nas
diferentes regiões, é que a existência destes, era algo bastante lucrativo,
desta forma o fator empresarial norteava a abertura ou não de novos
leitos, o que se perpetuou ao longo dos últimos anos mantendo uma
distribuição bastante desigual não baseada em parâmetros relacionados
aos indicadores de saúde.
Assistência extra-hospitalar
A assistência extra-hospitalar à saúde mental no Estado, sendo considerada prioritária, tem apresentado um avanço considerável nos últimos
anos. Baseado nisto, e procurando estabelecer com maior clareza a real
organização da rede pública de assistência à saúde mental, foi realizado
um mapeamento dos serviços em todo o Estado, com exceção da capital. A
seguir, serão descritos alguns aspectos desse trabalho de avaliação, sendo
230
que outros dados obtidos pelo mapeamento ainda em processo de análise
serão apresentados posteriormente em outras publicações.
Para a realização dessa avaliação foi utilizado um questionário semiestruturado desenvolvido especificamente para este fim, o qual foi aplicado em cada uma das unidades com atendimento em saúde mental
no Estado, com exceção da cidade de São Paulo (serviços municipais),
como já frisado anteriormente. Primeiramente, realizou-se uma pesquisa
do número de unidades de saúde mental do Estado através de contato
com o articulador de saúde mental de cada uma das Direções Regionais
de Saúde (DIR), em seguida comparou-se estes dados com os registros do
CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). O instrumento
foi aplicado aos responsáveis pelas unidades por auditores do Estado previamente treinados, tendo sido concedido um prazo de dois meses para a
aplicação e devolução do instrumento. Convém relatar que foi realizado
um pré-teste do instrumento em 12 unidades de saúde mental sorteadas
da região metropolitana de São Paulo, sendo que estes dados não foram
reutilizados no estudo final.
Na aplicação do instrumento, em 14,3% das unidades os questionários foram auto preenchidos e não preenchidos mediante entrevista.
O município de Guarulhos se recusou a preencher o questionário, não
participando, portanto da avaliação. Com isso, do total de questionários
enviados, obtivemos como retorno 93,9% respondidos, totalizando 585
questionários, isto é, 585 unidades de saúde mental com pelo menos
uma equipe mínima.
Estas 585 unidades estão organizadas em unidades básicas de saúde
(UBS), ambulatórios de saúde mental (ASM), CAPS I, II e III, CAPS álcool e
drogas (CAPS ad) e CAPS infantil (CAPS i), hospitais-dia (HD), residência
terapêutica (RT) e ambulatórios de especialidades (Outros). Algumas UBS
contam com equipes de PSF (programa de saúde da família) que também
oferecem atendimento em saúde mental, outras contam com equipes
mínimas de saúde mental (mais de um profissional da área de saúde mental); os ASM são ambulatórios com equipes multiprofissionais, os ambulatórios de especialidades são equipamentos mistos com várias especialidades, dentre elas psiquiatria e ou psicologia, e os CAPS são organizados
segundo a Portaria SNAS nº 224, de 29 de janeiro de 1992.
De acordo com os dados obtidos, esses equipamentos de saúde estão
organizados conforme tabela 2.
231
Tabela 2 - Número de unidades com equipe de Saúde Mental, segundo DIR,
2005
Tipos de Unidades
Amb.
SM
CAPS
I
CAPS
II
CAPS
III
CAPS
AD
CAPS
i
HD
UBS
com
SM
Outros
RT
Total
*Capital
2
0
1
2
0
1
0
3
5
0
14
II
6
1
2
2
3
1
0
7
4
0
26
III
4
0
0
0
0
0
0
1
1
0
6
IV
2
1
1
0
0
0
1
4
6
0
15
V
3
1
3
0
3
2
0
28
5
0
45
VI
5
0
1
0
0
0
0
17
0
0
23
VII
6
0
4
1
0
1
0
4
0
0
16
VIII
5
5
1
0
0
0
0
14
0
0
25
IX
3
1
0
0
0
0
0
0
0
0
4
X
8
2
0
0
1
1
1
15
1
4
33
XI
1
0
1
0
0
0
1
13
4
1
21
XII
17
9
2
5
4
1
0
31
4
0
73
XIII
4
1
0
0
1
0
0
2
0
0
8
XIV
4
1
0
0
1
0
0
9
0
0
15
XV
6
2
2
1
1
2
0
5
4
1
24
XVI
3
2
0
0
1
0
1
35
12
0
54
XVII
1
0
0
0
0
0
0
6
0
0
7
XVIII
16
0
1
0
1
0
1
8
4
0
31
XIX
3
0
7
5
3
1
0
2
0
0
21
XX
8
1
0
1
1
0
0
9
5
3
28
XXI
7
3
2
0
2
1
0
1
0
0
16
XXII
3
0
1
0
1
1
0
7
4
0
17
XXIII
19
2
5
0
2
3
0
11
4
1
47
XXIV
5
0
1
0
0
0
1
6
3
0
16
Total
141
32
35
17
25
15
6
238
66
10
585
DIR
Fonte: Avaliação feita pela Coordenadoria de Planejamento de Saúde / 2005
*Estas unidades de São Paulo - Capital são somente as que estão na Gestão Estadual
232
Considerando os dados da tabela 2, é possível observar a existência de
uma heterogeneidade de serviços, na qual equipamentos com estruturas
diferentes e propostas clínicas potencialmente diversas como CAPS, ASM,
ambulatórios de especialidades funcionam conjuntamente na mesma rede.
Em relação a isso, é interessante mencionar que essa rede passa por processo de reestruturação, o que em parte pode explicar tal achado. Outro
aspecto a ser salientado é que os números de CAPS I, II, III são relativamente semelhantes e ainda bem menores do que os de ASM, sugerindo
uma pulverização de tipos de unidades o que talvez possua um significado
questionável para a prática clínica. No que se refere ao atendimento de
usuários de álcool e drogas e/ou crianças e adolescentes faz-se necessário a
existência de equipes especializadas em serviços específicos, os quais como
podemos observar encontram-se ainda em número bastante insuficiente.
Outro dado relevante é que a maior parte dos serviços é composta por UBS,
o que em tese está de acordo com a proposta de hierarquização de serviços
da rede pública, sendo as UBS a porta de entrada do sistema, além do que,
em grande parte dos municípios de pequeno porte, a atenção básica é a
principal responsável pela atenção à saúde mental.
É possível ainda observar que a distribuição dessas unidades pelo interior
também é bastante heterogênea, o que provavelmente é conseqüência da
soma de vários fatores, dentre os quais se podem destacar questões sócio-econômicas e principalmente as políticas de saúde. Nota-se também uma grande
variabilidade de situações, tais como: regiões populosas com, por exemplo,
mais de um milhão de habitantes como as DIR V, XII, XVI (Osasco, Campinas e
Marília) que possuem mais que 40 unidades e as DIR III, XXI e XXII (Mogi das
Cruzes, S. José dos Campos e S. José do Rio Preto), com menos de 20 unidades; regiões menos populosas, isto é, com cerca de 500.000 habitantes como
as DIR VIII, XI e a XX (Assis, Botucatu e S. João da Boa Vista) com mais de 20
unidades e as DIR XIII, VII, IX (Franca, Araraquara e Barretos) com menos de
10 unidades, evidenciando que a existência ou não de equipamentos nestas
diversas regiões não está relacionada ao número de habitantes das mesmas, e
consequentemente ao número potencial de pacientes.
Ainda em relação aos serviços avaliados, procurando estabelecer uma
análise um pouco mais particularizada da situação, um outro aspecto de
valor que merece ser abordado, é a constituição profissional das equipes de
saúde mental dessas unidades. Aqui é importante salientar que as equipes
sugeridas são multiprofissionais, em cuja composição devem constar psicólogos, psiquiatras, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, fonoaudiólogos e enfermagem, porém por uma questão comparativa com estudos
233
de outros países, elegemos apenas as duas primeiras categorias para discussão. O número desses profissionais, apresentado na tabela 3, é de 943
médicos psiquiatras e 1401 psicólogos, o que obviamente não representa
o número total desses profissionais nas regiões estudadas, uma vez que
existem tanto psiquiatras quanto psicólogos que não exercem suas atividades profissionais em âmbito público. Entretanto, guardando essa ressalva,
o número de profissionais se mostra insuficiente frente uma população de
aproximadamente 30 milhões de habitantes do interior do Estado, conclusão essa baseada tanto na opinião expressa pelas unidades avaliadas
quanto ao compararmos com os números de profissionais existentes em
países que reconhecidamente possuem um sistema de saúde com bons
índices de efetividade, no entanto quando se compara esses índices com os
encontrados em outros países como os da América Central, por exemplo,
eles se mostram bem mais satisfatórios.
Esse número considerado deficitário associado à distribuição dos profissionais pelas diferentes regiões, compromete a organização da rede que passa a
depender muito de técnicos não específicos de saúde mental, dificultando de
certa forma, a consolidação dessa estrutura baseada em serviços extra-hospitalares, na qual os recursos humanos são de fundamental importância.
Tabela – 3 Número de psiquiatras e psicólogos e quantidade por 100.000
habitantes, segundo DIR, ano 2005
Psiquiatras
por 100.000
Psiquiatras
*São Paulo - Capital
53
II – Santo André
49
1,92
81
3,18
III – Mogi das Cruzes
17
0,63
23
0,85
IV – Franco da Rocha
23
4,49
45
8,77
V - Osasco
77
2,83
78
2,87
VI - Araçatuba
16
2,31
38
5,48
VII - Araraquara
24
2,58
36
3,88
VIII - Assis
33
7,22
60
13,12
IX - Barretos
10
2,43
14
3,41
X - Bauru
29
2,75
94
8,91
XI - Botucatu
25
4,43
44
7,81
XII - Campinas
137
3,60
210
5,51
234
Psicólogos
Psicólogos
por 100.000
DIR
58
DIR
Psiquiatras
Psiquiatras
por 100.000
Psicólogos
Psicólogos
por 100.000
XIII - Franca
11
1,70
25
3,86
XIV - Marília
30
4,90
26
4,24
XV - Piracicaba
40
2,82
86
6,05
XVI - Pres. Prudente
23
3,21
66
9,20
XVII - Registro
9
3,05
10
3,39
XVIII - Ribeirão Preto
67
5,52
78
6,42
XIX - Santos
52
3,18
43
2,63
XX - S. João da Boa Vista
34
4,32
73
9,27
XXI - S. José dos Campos
38
3,13
35
2,88
XXII - S. José do Rio Preto
29
2,02
35
2,43
XXIII - Sorocaba
93
4,34
113
5,27
XXIV - Taubaté
24
2,42
30
3,03
Fonte: Avaliação feita pela Coordenadoria de Planejamento de Saúde / 2005
*Estas unidades de São Paulo - Capital são somente as que estão sob Gestão Estadual
Conforme tabela 3, a maior parte dos profissionais está concentrada nos
grandes centros urbanos, como por exemplo, nas DIR XII, XVIII e XXIII, onde
provavelmente o acesso é mais facilitado, os recursos disponíveis maiores
e as possibilidades de aquisição de conhecimento técnico, mais propícias.
Segundo dados da OMS8, o Brasil possui 4,8 psiquiatras/100.000 hab e
31,8 psicólogos/100000 hab. No interior do Estado existem 890 psiquiatras, perfazendo 3,01psiquiatras/100000 hab. e 1343 psicólogos, sendo
4,55 psicólogos /100.000 hab. na rede pública, portanto uma proporção
menor que a média brasileira e menor que vários outros países.
Discussão
A situação atual da atenção à saúde mental no Estado de São Paulo é
o reflexo de uma série de medidas tomadas ao longo das últimas décadas,
tanto governamentais quanto da sociedade como um todo. Desde 1960,
a Organização Panamericana de Saúde promoveu seminários, conferências
e grupos de trabalhos, nos quais a questão da saúde mental na América
Latina foi o tema principal 9, o que coincidiu com mudanças nas políticas
públicas brasileiras voltadas a essa área, que foram se efetivando a partir
da década de 80. A saúde mental passa então a receber maior atenção
235
e ocupar um lugar menos obscuro dentro das diretrizes gerais da saúde.
Abordagens comunitárias, treinamento técnico especializado e legislação
em apoio aos pacientes com transtornos mentais são propostos.
Considerando a evolução deste novo cenário é que a avaliação aqui descrita foi desenvolvida, como uma tentativa de mapeamento dos serviços do
Estado e também com a perspectiva de monitoramento do sistema vigente,
buscando salientar, grosso modo, aspectos gerais de seu funcionamento e
suas principais dificuldades.
Com relação à avaliação de serviços extra-hospitalares, vale a pena ressaltar algumas limitações do presente estudo: a coleta dos dados foi feita
apenas com uma fonte de informação, isto é, os responsáveis pelos serviços, usuários e trabalhadores não foram entrevistados; o instrumento ter
um enfoque quantitativo; sua aplicação não ter seguido na íntegra os padrões estabelecidos no método em 14,3%, ou seja, a coleta de dados ser
realizada mediante entrevista, e por fim um município de grande porte em
gestão plena (Guarulhos) não ter participado da avaliação, dificultando em
parte uma análise mais abrangente dos dados coletados. No entanto, apesar das limitações mencionadas, os dados obtidos através desta avaliação
podem ser considerados um passo importante na descrição dos serviços
públicos de saúde mental atuais, criando possivelmente subsídios para o
seu desenvolvimento.
Historicamente a assistência à saúde mental como frisado anteriormente foi centrada em internações psiquiátricas: o número de leitos
psiquiátricos no Estado era aproximadamente 40000 na década de 70.
A partir deste período, pode-se observar o decréscimo gradativo no número desses leitos de forma que atualmente existem pouco mais de
13000, representando cerca de 30% do número existente há pouco
mais de trinta anos.
Como substituto da assistência hospitalar, foi implantada uma rede ambulatorial, inicialmente baseada na inclusão de profissionais de saúde mental nos Centros de Saúde 10, seguidas pela criação de unidades especializadas com equipes multiprofissionais, os Ambulatórios de Saúde Mental e os
CAPS mais recentemente. Estes serviços vêm sendo implantados no Estado
já a partir de 1986. Posteriormente, seguindo as políticas de saúde nacionais e suas diretrizes11, os CAPS passaram a ocupar posição de destaque
na assistência extra-hospitalar funcionando como regulador da rede. Como
resultado observa-se um aumento importante da quantidade de unidades
extra-hospitalares, passando de 18 ASM em 1984 para 265 unidades específicas (ASM + CAPS) no interior do Estado, no momento, representando
236
um progresso significativo nos modos de atendimento, estando de acordo
com as premissas estabelecidas pelas legislações em vigor.
Todas essas alterações vêm contribuir para uma atenção mais abrangente, na qual as chances de um resgate da subjetividade dos pacientes
tornam-se maiores, uma vez que a inserção dos pacientes em suas comunidades de um modo mais efetivo possibilita a existência de projetos
terapêuticos mais particularizados, melhores avaliações diagnósticas e conseqüentemente desfechos clínicos provavelmente mais satisfatórios.
Apesar da verificação desse movimento em direção a mudanças estruturais da rede de saúde mental, quando se observa alguns dados expostos
aqui, denota-se que ainda há muito a ser desenvolvido. A importante disparidade de serviços entre algumas regiões é um ponto passível de discussão, por exemplo, a existência de uma região como a DIR V com 48 leitos
em hospitais psiquiátricos, 50 leitos em hospitais gerais e 45 equipamentos
extra-hospitalares e ao mesmo tempo uma outra região como a DIR XX que
possui 1611 leitos em hospitais psiquiátricos, zero leitos em hospitais gerais
e 28 equipamentos extra-hospitalares, com populações de 2.717.098 habitantes e 787.162 habitantes respectivamente sugere a necessidade de um
planejamento mais estruturado.
Outro aspecto que merece atenção é a proporção de leitos por habitantes no Estado que alcançou um patamar menor do que o encontrado
em países como Itália (4,63 leitos/10.000 hab.), o Reino Unido (5,8 leitos/10.000 hab) e a Noruega (12 leitos/10.000 hab.) e equiparável, por
exemplo, a países como Costa Rica e Venezuela (2,5 leitos/ 10.000 hab.)8.
Este dado considerado isoladamente não possui um valor tão significativo,
mas associado ao número de leitos em hospital geral no Estado que representa aproximadamente 3,2% do total de leitos psiquiátricos, e a quantidade de unidades extra-hospitalares, fica claro que toda essa questão ainda necessita de um esforço conjunto dos diversos setores na tentativa de
se estabelecer uma estrutura mais equânime e clinicamente eficaz. Ainda
referente a esse assunto, apesar do número de CAPS ter sofrido um aumento considerável nos últimos anos, fazendo com que em comparação
com outros estados da federação como Bahia e Paraná, o estado de São
Paulo possua uma relação de CAPS por habitantes nas áreas avaliadas mais
satisfatória, ainda está longe da proporção preconizada pelo Ministério da
Saúde11, assim como pelo relatório de auditoria do Tribunal de Contas da
União12 de 01 CAPS para cada 100.000 habitantes. Isto corresponderia no
interior a 300 CAPS aproximadamente, pois a população estimada é pouco
mais de 30 milhões de habitantes. Além do estabelecimento de um número
237
efetivo, faz-se necessária uma contínua articulação da função destas unidades junto aos demais equipamentos de saúde mental, definindo seu papel
de organizador da rede como é preconizado nacionalmente.
O número de profissionais de saúde mental (psiquiatras e psicólogos)
no presente estudo é menor do que o número de profissionais encontrados em vários outros países, mesmo naqueles com índices de desenvolvimento similares aos nossos como alguns de nossos vizinhos da América Latina, como Chile e Argentina que possuem 4,0 psiquiatras/100.000
hab e 15,7 psicólogos/100.000 hab e 13,3 psiquiatras/100.000 hab e 106
psicólogos/100.000 hab respectivamente. Considerando países da Europa
com uma trajetória historicamente importante em relação à organização da
atenção à saúde mental, esses números ficam ainda mais diversos, temos a
Itália com 9,8 psiquiatras/100.000 hab. e 3,2 psicólogos/100.000 hab. e o
Reino Unido com 11 psiquiatras/100.000 hab. e 9 psicólogos/100.000 hab.
É óbvio que essa situação é resultado de toda uma conjuntura brasileira,
na qual condições sócio-econômicas, características do sistema educacional
entre outros tem um papel fundamental. A questão relevante neste caso é
que com um número reduzido de técnicos em saúde mental a estruturação
de um sistema sólido pode ser bastante dificultada.
Com isso, pode ser concluído que apesar das dificuldades apontadas,
a atenção à saúde mental no Estado não está paralisada, existe um movimento, procurando objetivar ações que resultem em melhorias em relação à compreensão dos fenômenos presentes nos variados quadros psicopatológicos, assim como as possíveis intervenções capazes de dirimir seus
reflexos e prejuízos. Neste contexto cabe ser salientada a importância de
avaliações continuadas dos serviços, sendo que esta aqui apresentada
pode ser encarada como um primeiro passo neste sentido, tendo como
um dos seus intuitos o estímulo para a criação desta prática em nosso
meio, visando basear as ações de saúde mental em aspectos clínicos e
epidemiológicos.
Referências Bibliográficas
1. Coordenação de Saúde Mental. Diretrizes em Saúde Mental. Publicação
nº 3. Secretaria de Estado da Saúde, São Paulo, 1973.
2. Cerqueira L. Raízes e tendências da psiquiatria social no Brasil, 1978.
Revista de Neurobiologia, Recife, 1978; 41(supl): 77-94.
3. Grupo de profissionais com experiência em saúde mental não vinculado
às esferas governamentais. Relatório de avaliação de saúde mental entregue ao governador Franco Montoro em 1983.
238
4. Jorge M.R. A Declaração de Caracas e a Reforma da Assistência Psiquiátrica no Brasil - Novas Alianças, texto apresentando no evento “Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil. Conferência
Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois da
Declaração de Caracas”, OPAS e Ministério da Saúde – Brasília, 9 de
novembro de 2005.
5. Tenório F. A reforma psiquiátrica brasileira, da década de 80 aos dias
atuais: história e conceito. História, Ciências, Saúde-Manguinhos, Rio
de janeiro, 2002; 9(1): 25-59.
6. Dalmolin BM. Trajetória da saúde mental no Brasil: da exclusão a um
novo modelo. Mundo Saúde, 2000; 24(1): 51-8.
7. Coordenação de Saúde Mental. Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo, 1983.
8. WHO. Department of mental health and substance abuse. Project Atlas.
Resources of mental health and neurological disorders. Disponível
em http:// www.who.int/mental_health/evidence/atlas/ - acesso em
22/02/2006.
9. Alarcón RD, Aguilar-Gaxiola SA. Mental health policy developments in
Latin America. Bulletin of the World Health Organization, 2000; 78(4):
483-90.
10. Principais realizações da secretaria nos primeiros 18 meses do governo
democrático de São Paulo, Secretaria de Estado da Saúde, 1984.
11. Ministério da Saúde - Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil. Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde
Mental: 15 anos depois de Caracas. OPAS. Brasília, novembro, 2005.
12. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Relatório de Auditoria do Tribunal de Contas da União, 011.307/2004-9.
239
Homicídios na Região Metropolitana
de São Paulo
Eliana Maria Bottas Dourado*
Introdução
E
m 1996 a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou a violência
como importante problema de saúde pública. Em relatório publicado
em 2003 com dados estimados para o ano 2000 cita que a questão
dos homicídios é particularmente grave nas Américas sendo que Colômbia,
El Salvador e Brasil apresentaram os maiores coeficientes de mortalidade
por homicídios (3).
Da mesma forma a situação é preocupante no Estado de São Paulo,
principalmente em alguns grandes centros. A análise dos dados de mortalidade na Região Metropolitana de São Paulo demonstra proporção elevada
dos homicídios sobre as demais mortes por causas externas podendo-se
apontar alguns municípios onde estes coeficientes se destacam.
Observa-se neste trabalho como vêm se comportando os óbitos por
homicídios na Região Metropolitana de São Paulo no período de 1999 a
2004.
Método
Como fonte principal foi utilizado o banco de dados proveniente da
Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE)(1), tendo sido feito uso também de dados da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) (2). Utilizou-se o CID 10 e os óbitos computados como homicídios englobaram do X85 ao Y09.
* Médica Sanitarista integrante da equipe de planejamento da Coordenadoria de Planejamento de Saúde ( CPS)
-Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo – Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar nº 188 – São Paulo – SP
CEP: 05403 – 000 – E-mail: [email protected]
241
Histórico
Na América Latina e Caribe na década de 90 o coeficiente de homicídios
por 100.000 habitantes era de 23 enquanto o coeficiente mundial era em
torno de 11 e nesta mesma época os Estados Unidos tinham um coeficiente
de 7 e o Japão 0,6 homicídios por 100.000 habitantes.
Durante o ano de 2002 o Sistema Médico Forense Colombiano registrou
28.534 homicídios e o coeficiente de mortalidade foi 65 homicídios por
100.000 habitantes sendo que Cali, capital do Distrito Administrativo do
Valle Del Cauca teve coeficiente de 89 e o Valle Del Cauca teve o coeficiente de 111 homicídios por 100.000 habitantes(4).
Em 1999 o município de Diadema na região Metropolitana de São Paulo
apresentou um coeficiente de 146,83 homicídios por 100.000 habitantes e
a Região Metropolitana de São Paulo teve um coeficiente de 66,12 homicídios por 100.000 habitantes.
Barata et al., em seu artigo “Tendência temporal da mortalidade por
homicídio na cidade de São Paulo, 1979-1994” cita que para o município
de São Paulo, as mortes por homicídios foram responsáveis por 3.483 anos
potenciais de vida perdidos, em 1979, e 10.377, em 1992(5).
Esses números são bastante assustadores, pois vidas estão sendo ceifadas praticamente no começo da existência. Os homicídios representam a
parte mais visível e chocante da violência a que o cidadão está sujeito na
sua vida diária.
Caracterização da Região Metropolitana de São Paulo
A Região Metropolitana de São Paulo é formada por 39 municípios que
possuem diferentes graus de desenvolvimento e uma acentuada desigualdade
entre a distribuição populacional nos diferentes municípios influindo no desequilíbrio de forças políticas dos municípios que a compõem. É uma região de
8.051km² sendo que 2.139km² são de área urbanizada. No ano 2000 esta
região foi responsável por 47,6% do PIB estadual e 16,7% do PIB nacional.
No livro Segregação, Pobreza e Desigualdades Sociais é citado que no
estudo de Rocha (Pobreza no Brasil:afinal,do que se trata?), a linha relativa
de pobreza na Região Metropolitana de São Paulo em termos de renda
familiar per capita – estava calculada em 1,24 salário mínimo em 1999, ou
168 reais, considerando o salário mínimo vigente. Esta região teria então
6,4 milhões de pobres em 1999, cerca de 39% da população total. Neste
mesmo livro citado acima, é dito que 55% dos pobres do Estado de São
Paulo residem na Região Metropolitana de São Paulo (6).
242
A Síntese de Indicadores Sociais 2002 (IBGE) refere que a razão de renda
(renda dos 10% mais ricos em relação aos 40% mais pobres) encontrada
para a Região Metropolitana de São Paulo foi 15, isto significa que os 10%
mais ricos desta região ganham 15 vezes mais que os 40% mais pobres.
Este é um indicador de desigualdade. Esta relação para o ano de 2005 foi
equivalente a 13 para a região e 16,2 para o Brasil.
Quanto à taxa de desocupação dos jovens de 18 a 24 anos, observa-se:
25,2 na região e 16,9 no Brasil.
Em relação à situação de esgotamento esta região tem 88,9% dos domicílios urbanos atendidos por rede geral de esgotamento e 84,6% dos domicílios urbanos são atendidos pelo conjunto de serviços de saneamento.
Dados sobre homicídios na região
Em 1999, 58,95% dos óbitos por causas externas foram decorrentes de
homicídios.
Apresenta-se na Tabela 1 o número e percentual por sexo de óbitos por
homicídios segundo ano de ocorrência e verifica-se uma predominância
bastante significativa desta ocorrência no sexo masculino durante todo o
período estudado.
Tabela 1
Óbitos por homicidio e percentual desses óbitos segundo sexo na
Região Metropolitana de São Paulo. Período 1999 a 2004
Período
Sexo Masc
Sexo Fem
Total
% Masc
% Fem
Ano 1999
10.684
771
11.455
93,27
6,73
Ano 2000
9.888
716
10.604
93,25
6,75
Ano 2001
9.801
690
10.491
93,42
6,58
Ano 2002
9.453
677
10.130
93,32
6,68
Ano 2003
8.385
604
8.989
93,28
6,72
Ano 2004
6.491
494
6.985
92,93
7,07
Fonte: SEADE
As tabelas 2 e 3 estão demonstrando a incidência maior de óbitos na
faixa etária de 20 a 29 anos, no sexo masculino e embora não esteja aqui
demonstrado em tabela a predominância desses óbitos no sexo feminino
também ocorre nesta faixa etária.
243
Tabela 2
Óbitos por homicídios no sexo masculino na Região Metropolitana de São
Paulo segundo faixa etária
Período 1999 a 2004
Período
<1
Ano
1-4
5-9
10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 e+
Ign
Total
- Ign
Ano 1999
2
11
14
94
1676
4570
2464
1058
353
124
31
9
278
10406
Ano 2000
5
8
8
97
1781
4409
2177
973
285
99
33
2
11
9877
Ano 2001
3
6
3
90
1784
4228
2232
992
329
99
28
4
3
9798
Ano 2002
8
8
7
86
1676
4067
2142
864
309
98
28
6
154
9299
Ano 2003
1
7
10
59
1462
3809
1820
787
297
93
30
6
4
8381
Ano 2004
1
5
2
49
1053
2868
1478
679
214
94
22
9
17
6474
Fonte:SEADE
Tabela 3
Percentual de óbitos por homicídios no sexo masculino na Região Metropolitana de São Paulo segundo faixa etária.
Período 1999 a 2004
Período
<1
Ano
1-4
5-9
1014
Total
15-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 e+
10,17
3,39
1,19
0,30
0,09
100,00
- Ign
Ano 1999
0,02
0,11
0,13
0,90
16,11
43,92
23,68
Ano 2000
0,05
0,08
0,08
0,98
18,03
44,64
22,04
9,85
2,89
1,00
0,33
0,02
100,00
Ano 2001
0,03
0,06
0,03
0,92
18,21
43,15
22,78
10,12
3,36
1,01
0,29
0,04
100,00
Ano 2002
0,09
0,09
0,08
0,92
18,02
43,74
23,03
9,29
3,32
1,05
0,30
0,06
100,00
Ano 2003
0,01
0,08
0,12
0,70
17,44
45,45
21,72
9,39
3,54
1,11
0,36
0,07
100,00
Ano 2004
0,02
0,08
0,03
0,76
16,27
44,30
22,83
10,49
3,31
1,45
0,34
0,14
100,00
Fonte: SEADE
Nota: Não foram considerados os óbitos de idade ignorada.
Apresenta-se nas tabelas de 4 a 8, os coeficiente de morte por homicídios em cada um dos municípios da Região Metropolitana de São Paulo no
período de 1999 a 2004. Pode-se identificar o elevado coeficiente do município de Diadema no ano de 1999 e a acentuada diminuição deste coeficiente no ano de 2004. A região como um todo apesar de ter coeficientes
altos tem apresentado uma significativa melhora desse coeficiente.
244
Tabela 4
População total e na faixa etária de 20 a 29 anos,percentual da população de 20 a 29
anos,total de homicidios,homicidios e percentual de homicídios na faixa etária de 20
a 29 anos e Coeficiente de homicídios por 100.000 habitantes segundo municípios da
Região Metropolitana de São Paulo - Ano 1999
Municipios
Pop.Total
Pop. 20 a
29 a
% pop 20
a 29
Homicidios
Homicídios
pop. 20 29 a
% Homicidios pop. 20
a 29 a
Coef
homicídios/
100.000hab
44,45
Arujá
56239
9698
17,24
25
5
20,00
Barueri
208424
41348
19,84
186
85
45,70
89,24
Biritiba-Mirim
22356
4069
18,20
3
0
0,00
13,42
Caieiras
63742
11538
18,10
22
11
50,00
34,51
Cajamar
47065
9359
19,89
21
8
38,10
44,62
Carapicuíba
357553
72408
20,25
190
89
46,84
53,14
Cotia
140040
25595
18,28
83
35
42,17
59,27
Diadema
335077
70142
20,93
492
223
45,33
146,83
Embu
222221
45889
20,65
179
75
41,90
80,55
Embu-Guaçu
46844
8378
17,88
63
22
34,92
134,49
Ferraz de Vasconcelos
139280
26966
19,36
66
25
37,88
47,39
Francisco Morato
121197
21977
18,13
104
35
33,65
85,81
Franco da Rocha
108963
20040
18,39
44
17
38,64
40,38
Guararema
18037
3112
17,25
4
0
0,00
22,18
Guarulhos
1095873
217821
19,88
783
335
42,78
71,45
Itapecerica da Serra
126672
24653
19,46
132
60
45,45
104,21
Itapevi
150663
29335
19,47
140
53
37,86
92,92
Itaquaquecetuba
270874
51872
19,15
216
87
40,28
79,74
Jandira
83519
16798
20,11
69
31
44,93
82,62
Juquitiba
23000
4055
17,63
10
5
50,00
43,48
Mairiporã
55301
9560
17,29
24
9
37,50
43,40
Mauá
375055
71574
19,08
251
101
40,24
66,92
Moji das Cruzes
339195
60646
17,88
72
21
29,17
21,23
Osasco
659604
129497
19,63
455
232
50,99
68,98
Pirapora do Bom Jesus
11687
2150
18,40
3
0
0,00
25,67
Poá
89236
16342
18,31
34
11
32,35
38,10
Ribeirão Pires
108118
19979
18,48
30
9
30,00
27,75
Rio Grande da Serra
38497
7639
19,84
25
12
48,00
64,94
Salesópolis
14781
2552
17,27
0
0
0,00
0,00
Santa Isabel
43543
8010
18,40
12
4
33,33
27,56
61,41
Santana de Parnaíba
63510
10572
16,65
39
10
25,64
Santo André
630073
110032
17,46
339
127
37,46
53,80
São Bernardo do Campo
723133
136259
18,84
423
180
42,55
58,50
São Caetano do Sul
133322
21281
15,96
32
9
28,13
24,00
São Lourenço da Serra
11285
2034
18,02
5
1
20,00
44,31
São Paulo
9968485
1874076
18,80
6638
2778
41,85
66,59
Suzano
195434
35759
18,30
81
34
41,98
41,45
Taboão da Serra
197549
39211
19,85
153
74
48,37
77,45
Vargem Grande Paulista
29579
5302
17,92
7
4
57,14
23,67
3277528
18,92
11455
4817
42,05
66,12
Região Metropolitana de São Paulo 17325026
Fonte: FSEADE
245
Tabela 5
População total e na faixa etária de 20 a 29 anos,percentual da população de 20 a
29 anos,total de homicidios,homicidios e percentual de homicídios
na faixa etária de 20 a 29 anos e Coeficiente de homicídios por 100.000 habitantes
segundo municípios da Região Metropolitana de São Paulo - Ano 2000
Homicidios
Homicídios pop.
20 29 a
% Homicidios pop. 20
a 29 a
Coef homicídios/
100.000hab
18,32
33
20
60,61
55,76
20,13
158
69
43,67
75,86
4.285
17,38
1
0
0,00
4,06
71221
13.020
18,28
13
2
15,38
18,25
Cajamar
50761
10.116
19,93
13
7
53,85
25,61
Carapicuíba
344596
69.707
20,23
176
85
48,30
51,07
Cotia
148987
27.756
18,63
80
34
42,50
53,70
Diadema
357064
73.688
20,64
387
184
47,55
108,38
Embu
207663
42.412
20,42
190
84
44,21
91,49
Embu-Guaçu
56916
10.529
18,50
42
15
35,71
73,79
Ferraz de Vasconcelos
142377
26.771
18,80
70
35
50,00
49,17
Francisco Morato
133738
24.187
18,09
80
27
33,75
59,82
Franco da Rocha
108122
21.521
19,90
33
12
36,36
30,52
Guararema
21904
3.846
17,56
0
0
0,00
0,00
Guarulhos
1072717
208.962
19,48
796
371
46,61
74,20
Itapecerica da Serra
129685
25.296
19,51
110
47
42,73
84,82
Itapevi
162433
30.938
19,05
123
51
41,46
75,72
Itaquaquecetuba
272942
50.431
18,48
198
81
40,91
72,54
Jandira
91807
18.318
19,95
55
23
41,82
59,91
Juquitiba
26459
4.759
17,99
9
4
44,44
34,01
Mairiporã
60111
10.742
17,87
11
3
27,27
18,30
Mauá
363392
68.835
18,94
236
103
43,64
64,94
Moji das Cruzes
330241
58.808
17,81
58
18
31,03
17,56
Osasco
652593
127.015
19,46
456
191
41,89
69,88
Pirapora do Bom Jesus
12395
2.346
18,93
4
1
25,00
32,27
Poá
95801
17.080
17,83
21
12
57,14
21,92
Ribeirão Pires
104508
19.678
18,83
32
13
40,63
30,62
Rio Grande da Serra
37091
7.452
20,09
13
5
38,46
35,05
Salesópolis
14357
2.433
16,95
4
1
25,00
27,86
Santa Isabel
43740
7.627
17,44
4
1
25,00
9,14
Santana de Parnaíba
74828
12.979
17,35
33
12
36,36
44,10
Pop.
Total
Pop. 20
a 29 a
% pop
20 a 29
Arujá
59185
10.845
Barueri
208281
41.917
Biritiba-Mirim
24653
Caieiras
Municipios
Santo André
649331
115.020
17,71
354
154
43,50
54,52
São Bernardo do Campo
703177
131.470
18,70
425
194
45,65
60,44
São Caetano do Sul
140159
22.918
16,35
38
19
50,00
27,11
São Lourenço da Serra
12199
2.193
17,98
6
0
0,00
49,18
18,88
6.091
2.645
43,42
58,38
41,10
São Paulo
10434252 1.969.589
Suzano
228690
41.804
18,28
94
39
41,49
Taboão da Serra
197644
39.014
19,74
144
72
50,00
72,86
Vargem Grande Paulista
32683
6.041
18,48
13
9
69,23
39,78
18,92
10.604
4.643
43,79
59,31
Região Metropolitana de São Paulo
Fonte:SEADE
246
17878703 3.382.348
Tabela 6
População total e na faixa etária de 20 a 29 anos,percentual da população de 20 a
29 anos,total de homicidios, homicidios e percentual de homicídios na faixa etária
de 20 a 29 anos e Coeficiente de homicídios por 100.000 habitantes segundo municípios da Região Metropolitana de São Paulo - Ano 2001
Homicidios
Homicídios
pop. 20
29 a
% Homicidios pop.
20 a 29 a
Coef
homicídios/
100.000hab
18,32
30
16
53,33
48,61
20,13
165
74
44,85
75,86
4413
17,38
3
1
33,33
11,81
74749
13665
18,28
21
6
28,57
28,09
52380
10439
19,93
12
6
50,00
22,91
Carapicuíba
351041
71010
20,23
211
108
51,18
60,11
Cotia
153071
28517
18,63
103
40
38,83
67,29
Diadema
362663
74843
20,64
314
137
43,63
86,58
Embu
213014
43505
20,42
212
92
43,40
99,52
Embu-Guaçu
59216
10955
18,50
51
22
43,14
86,13
Ferraz de Vasconcelos
147966
27822
18,80
75
33
44,00
50,69
Francisco Morato
139308
25195
18,09
79
22
27,85
56,71
Franco da Rocha
110754
22045
19,90
31
12
38,71
27,99
Guararema
22361
3926
17,56
4
2
50,00
17,89
Guarulhos
1106066
215458
19,48
779
326
41,85
70,43
Itapecerica da Serra
134501
26235
19,51
144
66
45,83
107,06
Itapevi
169105
32209
19,05
121
45
37,19
71,55
Itaquaquecetuba
285609
52772
18,48
178
63
35,39
62,32
Jandira
95284
19012
19,95
62
28
45,16
65,07
Juquitiba
27277
4906
17,99
10
4
40,00
36,66
Mairiporã
62136
11104
17,87
16
7
43,75
25,75
Mauá
371470
70366
18,94
229
103
44,98
61,65
Moji das Cruzes
336618
59944
17,81
61
16
26,23
18,12
Osasco
661154
128681
19,46
509
225
44,20
76,99
Pop.Total
Pop. 20
a 29 a
% pop 20
a 29
Arujá
61715
11308
Barueri
217510
43775
Biritiba-Mirim
25395
Caieiras
Cajamar
Municipios
Pirapora do Bom Jesus
12878
2437
18,92
3
0
0,00
23,30
Poá
98106
17491
17,83
37
16
43,24
37,71
Ribeirão Pires
106701
20090
18,83
33
12
36,36
30,93
Rio Grande da Serra
37141
7463
20,09
14
5
35,71
37,69
Salesópolis
14694
2491
16,95
3
0
0,00
20,42
Santa Isabel
44303
7725
17,44
7
2
28,57
15,80
Santana de Parnaíba
79261
13748
17,35
27
6
22,22
34,06
Santo André
652303
115547
17,71
321
133
41,43
49,21
São Bernardo do Campo
717792
134202
18,70
313
137
43,77
43,61
São Caetano do Sul
138992
22727
16,35
32
14
43,75
23,02
São Lourenço da Serra
12758
2294
17,98
2
0
0,00
15,68
São Paulo
10499133
1981836
18,88
5980
2541
42,49
56,96
Suzano
236988
43321
18,28
99
42
42,42
41,77
Taboão da Serra
202050
39883
19,74
188
79
42,02
93,05
Vargem Grande Paulista
34598
6395
18,48
12
2
16,67
34,68
18128061
3429755
18,92
10491
4443
42,35
57,87
Região Metropolitana de São Paulo
Fonte:SEADE
247
Tabela 7
População total e na faixa etária de 20 a 29 anos,percentual da população de 20 a 29
anos,total de homicidios,homicidios e percentual de homicídios na faixa etária de 20
a 29 anos e Coeficiente de homicídios por 100.000 habitantes segundo municípios da
Região Metropolitana de São Paulo - Ano 2002
Homicídios
pop. 20
29 a
% Homicidios
pop. 20 a 29 a
Coef
homicídios/
100.000hab
21
8
38,10
32,96
144
71
49,31
64,12
2
1
50,00
7,67
15
4
26,67
19,23
12
5
41,67
22,08
190
97
51,05
53,16
108
43
39,81
68,47
20,64
328
156
47,56
89,14
44633
20,42
221
102
46,15
101,13
61260
11333
18,50
57
24
42,11
93,05
152100
28599
18,80
80
31
38,75
52,60
144227
26084
18,09
62
22
35,48
42,99
Franco da Rocha
112870
22466
19,90
41
13
31,71
36,32
Guararema
22733
3992
17,56
6
0
0,00
26,39
Guarulhos
1132649
220637
19,48
799
355
44,43
70,54
Itapecerica da Serra
138952
27104
19,51
119
62
52,10
85,64
Itapevi
173889
33120
19,05
100
49
49,00
57,51
Itaquaquecetuba
295660
54630
18,48
221
100
45,25
74,75
Jandira
97931
19540
19,95
48
22
45,83
49,01
Pop.Total
Pop. 20 a
29 a
% pop 20
a 29
Arujá
63722
11676
18,32
Barueri
224583
45198
20,13
Biritiba-Mirim
26087
4535
17,38
Caieiras
77988
14257
18,28
Cajamar
54343
10830
19,93
Carapicuíba
357418
72300
20,23
Cotia
157725
29384
18,63
Diadema
367959
75936
Embu
218535
Embu-Guaçu
Ferraz de Vasconcelos
Francisco Morato
Municipios
Homicidios
Juquitiba
27825
5005
17,99
10
4
40,00
35,94
Mairiporã
64354
11501
17,87
19
5
26,32
29,52
Mauá
377780
71561
18,94
232
84
36,21
61,41
Moji das Cruzes
342247
60946
17,81
85
24
28,24
24,84
Osasco
670345
130470
19,46
500
209
41,80
74,59
Pirapora do Bom Jesus
13330
2523
18,93
4
3
75,00
30,01
Poá
99905
17811
17,83
23
10
43,48
23,02
Ribeirão Pires
108594
20448
18,83
30
16
53,33
27,63
Rio Grande da Serra
38604
7756
20,09
11
7
63,64
28,49
Salesópolis
14987
2540
16,95
0
0
0,00
0,00
Santa Isabel
44953
7838
17,44
11
5
45,45
24,47
33,89
Santana de Parnaíba
82625
14332
17,35
28
17
60,71
Santo André
656136
116225
17,71
291
124
42,61
44,35
São Bernardo do Campo
731854
136832
18,70
281
136
48,40
38,40
São Caetano do Sul
138188
22596
16,35
33
16
48,48
23,88
São Lourenço da Serra
13188
2371
17,98
2
0
0,00
15,17
São Paulo
10600059
2000887
18,88
5719
2361
41,28
53,95
Suzano
243386
44491
18,28
101
39
38,61
41,50
Taboão da Serra
205547
40574
19,74
161
75
46,58
78,33
Vargem Grande Paulista
36218
6694
18,48
15
5
33,33
41,42
18390756
3479655
18,92
10130
4305
42,50
55,08
Região Metropolitana de São Paulo
Fonte: SEADE
248
Tabela 8
População total e na faixa etária de 20 a 29 anos,percentual da população de 20 a 29
anos, total de homicidios,homicidios e percentual de homicídios na faixa etária de 20
a 29 anos e Coeficiente de homicídios por 100.000 habitantes segundo municípios da
Região Metropolitana de São Paulo - Ano 2003
Homicidios
Homicídios
pop. 20
29 a
% Homicidios
pop. 20 a
29 a
Coef
homicídios/
100.000hab
18,32
21
10
47,62
31,90
20,13
133
64
48,12
57,29
4651
17,38
4
1
25,00
14,95
81126
14831
18,28
12
6
50,00
14,79
Cajamar
56007
11161
19,93
19
11
57,89
33,92
Carapicuíba
363366
73504
20,23
180
96
53,33
49,54
Cotia
161784
30140
18,63
85
40
47,06
52,54
Diadema
373013
76980
20,64
275
139
50,55
73,72
Embu
223583
45663
20,42
160
74
46,25
71,56
Embu-Guaçu
63274
11705
18,50
46
15
32,61
72,70
Ferraz de Vasconcelos
156613
29448
18,80
95
37
38,95
60,66
Francisco Morato
149096
26965
18,09
74
26
35,14
49,63
Franco da Rocha
115081
22906
19,90
55
25
45,45
47,79
Guararema
23117
4059
17,56
13
7
53,85
56,24
Guarulhos
1160469
226055
19,48
630
281
44,60
54,29
Itapecerica da Serra
143255
27943
19,51
119
59
49,58
83,07
Itapevi
179209
34134
19,05
100
44
44,00
55,80
Itaquaquecetuba
306209
56578
18,48
196
83
42,35
64,01
Jandira
100774
20107
19,95
56
25
44,64
55,57
Juquitiba
28458
5119
17,99
17
7
41,18
59,74
Mairiporã
66326
11853
17,87
18
7
38,89
27,14
Mauá
384463
72826
18,94
177
78
44,07
46,04
Moji das Cruzes
347823
61939
17,81
97
35
36,08
27,89
Osasco
678584
132074
19,46
409
193
47,19
60,27
Pirapora do Bom Jesus
13761
2605
18,93
1
1
100,00
7,27
Poá
101809
18151
17,83
43
15
34,88
42,24
Ribeirão Pires
110490
20805
18,83
25
11
44,00
22,63
Rio Grande da Serra
39309
7897
20,09
8
3
37,50
20,35
Pop.Total
Pop. 20 a
29 a
% pop 20
a 29
Arujá
65825
12062
Barueri
232148
46720
Biritiba-Mirim
26756
Caieiras
Municipios
Salesópolis
15280
2590
16,95
1
0
0,00
6,54
Santa Isabel
45514
7937
17,44
7
2
28,57
15,38
41,74
Santana de Parnaíba
86247
14960
17,35
36
19
52,78
Santo André
659293
116784
17,71
274
125
45,62
41,56
São Bernardo do Campo
745164
139320
18,70
283
127
44,88
37,98
São Caetano do Sul
137276
22447
16,35
35
10
28,57
25,50
São Lourenço da Serra
13646
2453
17,98
3
1
33,33
21,98
10677017
2015414
18,88
5010
2203
43,97
46,92
Suzano
250209
45737
18,28
117
56
47,86
46,76
Taboão da Serra
209217
41298
19,74
148
70
47,30
70,74
Vargem Grande Paulista
37862
6998
18,48
7
3
42,86
18,49
3524819
18,92
8989
4009
44,60
48,25
São Paulo
Região Metropolitana de São Paulo 18628453
Fonte: SEADE
249
Tabela 9
População total e na faixa etária de 20 a 29 anos,percentual da população de 20 a 29
anos, total de homicidios,homicidios e percentual de homicídios na faixa etária de 20
a 29 anos e Coeficiente de homicídios por 100.000 habitantes segundo municípios da
Região Metropolitana de São Paulo - Ano 2004
Homicídios
pop. 20
29 a
% Homicidios pop.
20 a 29 a
Coef
homicídios/
100.000hab
20
6
30,00
29,44
89
38
42,70
37,13
17,38
4
3
75,00
14,59
15403
18,28
16
4
25,00
18,99
57663
11492
19,93
11
4
36,36
19,08
369303
74704
20,23
119
49
41,18
32,22
165826
30893
18,63
74
28
37,84
44,63
Diadema
378057
78021
20,64
199
86
43,22
52,64
Embu
228616
46691
20,42
127
56
44,09
55,55
Embu-Guaçu
65282
12077
18,50
42
13
30,95
64,34
Ferraz de Vasconcelos
161113
30294
18,80
61
30
49,18
37,86
Francisco Morato
153951
27843
18,09
58
32
55,17
37,67
Franco da Rocha
117282
23344
19,90
40
23
57,50
34,11
Guararema
23506
4127
17,56
5
2
40,00
21,27
Guarulhos
1188206
231459
19,48
476
213
44,75
40,06
Itapecerica da Serra
147540
28779
19,51
91
36
39,56
61,68
Itapevi
184510
35143
19,05
78
42
53,85
42,27
Itaquaquecetuba
316721
58520
18,48
149
48
32,21
47,04
Jandira
103608
20673
19,95
30
11
36,67
28,96
Juquitiba
29091
5233
17,99
12
2
16,67
41,25
Mairiporã
68289
12203
17,87
18
7
38,89
26,36
Mauá
391119
74088
18,94
166
70
42,17
42,44
Moji das Cruzes
353378
62928
17,81
98
39
39,80
27,73
Osasco
686799
133673
19,46
258
107
41,47
37,57
Pirapora do Bom Jesus
14194
2687
18,93
3
2
66,67
21,14
Poá
103707
18490
17,83
22
7
31,82
21,21
Ribeirão Pires
112382
21161
18,83
18
5
27,78
16,02
Rio Grande da Serra
40006
8038
20,09
15
9
60,00
37,49
Salesópolis
15570
2639
16,95
1
0
0,00
6,42
Santa Isabel
46080
8034
17,43
12
5
41,67
26,04
Pop.Total
Pop. 20 a
29 a
% pop 20
a 29
Homicidios
Arujá
67924
12447
18,32
Barueri
239697
48239
20,12
Biritiba-Mirim
27416
4765
Caieiras
84254
Cajamar
Carapicuíba
Cotia
Municipios
Santana de Parnaíba
89860
15585
17,34
26
13
50,00
28,93
Santo André
662444
117343
17,71
253
120
47,43
38,19
São Bernardo do Campo
758430
141800
18,70
229
96
41,92
30,19
São Caetano do Sul
136364
22298
16,35
26
11
42,31
19,07
São Lourenço da Serra
14103
2535
17,97
6
2
33,33
42,54
10753768
2029902
18,88
3.944
1.731
43,89
36,68
Suzano
257012
46981
18,28
81
29
35,80
31,52
Taboão da Serra
212870
42020
19,74
97
44
45,36
45,57
Vargem Grande Paulista
39500
7301
18,48
11
5
45,45
27,85
18865441
3569853
18,92
6.985
3.028
43,35
37,03
São Paulo
Região Metropolitana de São Paulo
Fonte:SEADE
250
Tabela 10
Coeficientes de mortalidade por homicídios em municípios selecionados* e respectivo percentual de redução dos coeficientes no período de 1999 a 2004.
Municípios
Ano 2001 Ano 2002 Ano 2003 Ano 2004
% de
Redução
Ano 1999
Ano 2000
Barueri
89,24
75,86
75,86
64,12
57,29
37,13
41,61
Diadema
146,83
108,38
86,58
89,14
73,72
52,64
35,85
Embu
80,55
91,49
99,52
101,13
71,56
55,55
68,96
Embu Guaçu
134,49
73,79
86,13
93,05
72,70
64,34
47,84
Itapecirica da
Serra
104,21
84,82
107,06
85,64
83,07
61,68
59,19
Itapevi
92,92
75,72
71,55
57,51
55,8
42,27
45,49
Itaquaquecetuba
79,74
72,54
62,32
74,75
64,01
47,04
58,99
Taboão da Serra
77,45
72,86
93,05
78,33
70,74
45,57
58,84
São Paulo
66,59
58,38
56,96
53,95
46,92
36,68
55,08
*Municípios da RMSP que no período de 1999 a 2004 apareceram entre os 5 maiores coeficientes de mortalidade/100.000hab. E município de São Paulo
Fonte : SEADE (dados absolutos)
Analisando os coeficientes de homicídios dos municípios da região verifica-se que os municípios de Diadema e Itapecerica da Serra no período de
1999 a 2004 mantiveram-se entre os cincos primeiros com maiores coeficientes de homicídios por 100.000 habitantes.(Tabela 10). Também pode
ser comprovado que o município que apresentou um percentual de maior
redução nos seus coeficientes de óbitos por homicídio foi o município de
Embu seguido do município de Ita pecirica da Serra. Diadema que em 1999
apresentava um coeficiente de 146,83 homicídios por 100.000 hab. passou
em 2004 para um coeficiente de 52,64 com um percentual de redução de
35,85%. O município de São Paulo apresentou nesse período um percentual de redução de 55,08%. O município de Itaquaquecetuba não estava
entre os cinco municípios com maiores coeficientes no período de 1999 a
2003, porém em 2004 aparece como o quinto colocado. Os municípios de
Barueri e Itapevi só estiveram entre os cinco municípios com maiores coeficientes de homicídios no período de 1999 a 2000.
Ocorreu redução nos coeficientes por homicídios na região como também ocorreu uma diminuição percentual dos homicídios no total das causas externas como está demonstrado na tabela 11.
251
Tabela 11
Número de óbitos por Homicídios e Causas Externas e respectivo percentual de Homicídios em relação às Causas Externas na Região Metropolitana
de São Paulo segundo ano de ocorrência.
Período
Homicídios
Óbitos Causas Externas
% Homicídios nas
Causas Externas
Ano 1999
11.455
19.433
58,95
Ano 2000
10.604
18.058
58,72
Ano 2001
10.491
18.055
58,11
Ano 2002
10.130
17.483
57,94
Ano 2003
8.989
16.047
56,02
Ano 2004
6.985
14.283
48,90
Fonte:SEADE
Discussão
O traço mais marcante da sociedade brasileira é a desigualdade e isto é
relatado pelo IBGE na Síntese dos Indicadores Sociais. Na Região Metropolitana de São Paulo isto é bastante visível trabalhando-se em unidades de
saúde da periferia além da comprovação cientifica pelos estudos existentes. Os estudos mundiais sobre violência têm observado que países ricos
e com melhorias crescentes na qualidade de vida vêm mostrando taxas
crescentes de homicídios, isto tem levado os pesquisadores a valorizar as
desigualdades sociais mais do que a pobreza em termos absolutos e também o crescimento populacional exagerado na explicação para o crescente
aumento da violência. O problema não seria a situação de pobreza, mas a
convivência com desigualdades sociais profundas excluindo as pessoas, social e materialmente de oportunidades proporcionadas pelas regiões mais
desenvolvidas. O jovem tem acesso ao desejo de consumo, via meios de
comunicação de massa, sobretudo a televisão, mas, para alcançá-lo rapidamente, enquanto ainda é jovem, o trabalho mais atraente é o envolvimento
com o negócio das drogas. Os estudiosos da violência identificam desde a
década de oitenta a influência do tráfico de drogas no aumento da mortalidade de jovens (7).
Barata num estudo feito em 1996 concluiu a existência de forte correlação entre o tamanho da população e o número de óbitos por homicídios(8).
Outro fator que pode ser acrescido aos já comentados é o papel de252
sempenhado pelas bebidas alcoólicas e substâncias psicoativas na indução
da violência. Bravo et al., no artigo Prevalência de substâncias psicoativas
associadas com mortes violentas em Cali, ressalta que uma de cada três
pessoas que morriam por homicídios naquela cidade, e a metade das que
se suicidaram consumiram antes do momento da morte alguma substância
psicoativa.
Pinheiro et al., no artigo “Informações sobre homicídios e sua integração com o setor saúde e segurança pública” demonstra que de um total
de 2.714 laudos de homicídios examinados, o exame toxicológico não foi
solicitado para 1.492, ou 55%. O exame toxicológico é provavelmente solicitado quando a autoridade policial suspeita que a vitima usou substâncias
psicoativas. Dos exames solicitados o álcool foi uma das substâncias mais
utilizada pelas vítimas. Neste mesmo artigo é citado que em 2.405 laudos
de necropsias ocorridos no período de abril a junho de 2001 no Município
de São Paulo, 88,6% foi decorrente de lesões por arma de fogo.Outro
dado importante é que foi a cabeça o local anatômico mais freqüentemente atingido, 68,9%. A desocupação, o desemprego prolongado contribuindo para o aumento da desigualdade e iniqüidade social acrescido da
ingestão de bebida alcoólica e porte ilegal de arma, são fatores que juntos
contribuem para o aumento da violência.
Como citado anteriormente, a taxa de desocupação dos jovens de 18
a 24 anos é de 25,2 na Região Metropolitana de São Paulo e é na faixa
etária de 20 a 29 anos, que tem ocorrido o maior número de homicídios
na região, sendo a maior ocorrência nesta faixa etária uma realidade para
ambos os sexos embora o maior percentual de homicídios ocorra no sexo
masculino. Há necessidade de ser feita alguma intervenção focalizando essas faixas etárias.
Existe na Espanha, por exemplo, um Programa de “Escuelas Taller y Casas de Ofícios”.Este programa foi criado em 1985 para responder às altas
taxas de desemprego e problemas de integração social entre os jovens.
Existiam mestres artesãos com risco de desaparecimento e patrimônio histórico deteriorado, aproveitaram esses artesãos, para serem formadores de
jovens que quisessem aprender um oficio. Isto propiciou a continuidade da
profissão de artesão pela formação de mais profissionais, jovens tiveram
oportunidade de aprender um ofício e praticar o aprendizado trabalhando em obras de reconstrução de monumentos históricos. Essas escolas se
espalharam pela Espanha, América Latina sendo que no Brasil existem três
dessas escolas assim distribuídas: uma em João Pessoa criada em 1991,
outra em Salvador criada em 1996 e a mais recente a Escola Oficina de
253
São Luiz no Maranhão inaugurada em 30 de maio de 2006(9)(10). Fora essas Escolas que participam do programa Espanhol e não são sediadas em
São Paulo, existem outras que são patrocinadas por Instituições ou mesmo
pelo próprio município como é o caso da Oficina Escola de Artes e Ofícios
criada no município de Santana de Parnaíba, um dos municípios da Região
Metropolitana de São Paulo. Esta Escola está vinculada à Secretaria Municipal de Cultura e Turismo.Suas atividades começaram em abril de 1999,
este projeto consolidou-se, formaram-se convênios com outros municípios
brasileiros, com uma fundação em Jundiaí e com o Estado de São Paulo. O
Projeto também recebeu suporte técnico e financeiro de diversas instituições além da colaboração intersetorial entre algumas secretarias municipais
visando à abordagem integral do atendimento ao aluno como é o caso das
Secretarias de Educação, Esporte e Lazer, de Saúde e de Assistência Social.
Esse Projeto já recebeu vários prêmios entre eles o Prêmio Mario Covas”,
Prefeito Empreendedor” 2001(11) (12).
A questão da violência não é só um problema da Saúde, é um problema
que permeia outras instâncias, outras Secretarias. Tem a ver com educação, urbanização, segurança pública, lazer, esportes e oportunidades de
trabalho. Segundo Paim a violência já foi colocada na agenda pública, já
faz parte do discurso das autoridades de todos os setores de governo, mas
ainda não existem ações concretas suficientes para controla-la(13).
Considerações finais
Há um contraste muito grande nesta região do país, convive bem de
perto a opulência e a pobreza. Acrescenta-se a isto a taxa de desocupação
dos jovens e o descrédito dos partidos e instâncias políticas junto á população, a constatação diária da impunidade pelas notícias nos meios de comunicação, com agravante da existência do crime organizado e do tráfico
de drogas, além do uso de bebidas alcoólicas, tem-se terreno fértil para a
eclosão da violência culminando com o grande número de homicídios aqui
demonstrado. A pobreza por si só não gera violência, mas a desigualdade
social, a degradação familiar, a falta de perspectiva do jovem, junto com o
uso de drogas licitas e ilícitas e a constante sensação de impunidade estão
contribuindo para este grande percentual de homicídios.
Tem-se no país e na Região Metropolitana de São Paulo importantes iniciativas de ação junto aos jovens, mas essas iniciativas têm que ser ampliadas e diversificadas passando a fazer parte de todos os níveis de Governo.
Há necessidade de projetos também em outras áreas de interesse do jovem
que possa qualificá-lo para uma inserção no mercado de trabalho. Cada
254
município deveria avaliar que atividade seria atraente para seus jovens no
setor das artes, informática, construção civil, restauro de monumentos históricos, produção de alimentos, moda etc. Lembrando que os projetos devem contar com a participação das Secretarias de Educação, Agricultura,
Esportes, Turismo, Segurança Pública, Saúde e também Universidades, SEBRAE e Sociedade Civil para que sejam oferecidas oportunidades de capacitação em diferentes setores e com isto garantir a inserção social do jovem,
diminuindo paulatinamente a desigualdade existente.
Fora essas ações de capacitação há necessidade de atenção à saúde física e mental dos jovens dependentes químicos e de suas famílias, criando
mais centros de atenção psico social para álcool e outras drogas.
Apesar dos números de homicídios serem altos, ocorreu uma diminuição
dos mesmos no período aqui estudado, sabe-se que houve um trabalho
Institucional tanto em ação policial quanto em ação preventiva aplicandose em alguns locais a chamada “lei seca”, o fechamento de bares a partir
das 23 horas, em municípios como o caso de Diadema e em Distritos do
município de São Paulo, como foi o caso do Jardim Ângela. Nesses dois
locais ocorreram amplas discussões e negociações com os donos de bar e a
comunidade para surtir o efeito desejado.
A proibição isoladamente não resolve, é importante reafirmar a necessidade de criação de mais centros de prevenção ao abuso de álcool e outras
drogas, criação de espaços de lazer, ampliação e diversificação das oficinas
profissionalizantes. Necessita-se de ações que sejam atraentes aos jovens,
que consiga motiva-los ao estudo e capacita-los para o trabalho visando à
inserção social.
Bibliografia
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http://www.seade.gov.br/produtos/ipvs, 20 de junho de 2006.
2. IBGE.Síntese dos Indicadores Sociais 2005.http://www.ibge.gov.br/home/
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255
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256
Avaliação das Unidades de Terapia
Intensiva do Estado de São Paulo
Auditores do Estado e Municípios de São Paulo
Coordenação: Benedicto Accacio Borges Neto
1 – Introdução
U
nidade de Terapia Intensiva (UTI) é um serviço de internação para
pacientes graves ou de risco que requerem assistência médica e de
enfermagem permanentes, com recursos humanos especializados,
com equipamentos específicos próprios e outras tecnologias destinadas a
diagnóstico e tratamento.
Frente à necessidade de regimentar as atividades das UTI, o Ministério
da Saúde editou a Circular Normativa nº. 01/1991, definindo critérios mínimos para inclusão ou alteração de leitos de UTI no Sistema de Internação
Hospitalar – Sistema Único de Saúde.
A evolução das UTI foi impulsionada pelo desenvolvimento do “Parque
Tecnológico”, têm possibilitado um diagnóstico mais preciso e uma resolubilidade das patologias tratadas aumentando a sobrevida dos pacientes.
O Ministério da Saúde editou a portaria GM/MS nº. 3432 de 12/08/1998,
baseado em critérios de complexidade de atendimento e estabeleceu a
classificação das Unidades de Terapia Intensiva em tipo I, II e III de acordo
com a incorporação de tecnologia, especialização dos recursos humanos e
área física disponível.
De acordo com a faixa etária dos pacientes atendidos, a UTI é considerada:
Neonatal (pacientes de 0 a 28 dias), Pediátrica (pacientes de 28 dias a 14 ou
18 anos), Adulto (pacientes maiores de 14 ou 18 anos) e Especializada (pacientes portadores de doenças específicas ou determinada especialidade).
O Estado de São Paulo é composto atualmente por 645 municípios, sendo 578 com menos de 100.000 habitantes, representando 27% da população. O total de hospitais com Unidades de Terapia Intensiva - UTI habilitadas
no estado de São Paulo é de 244 sendo que 91 encontram-se sob gestão
estadual e 153 sob gestão municipal, com um total de 4.247 leitos de UTI.
257
Na tabela 1 apresenta-se a distribuição de Unidades de Terapia Intensiva e
leitos por Regional de Saúde, onde observa-se que 38 % dos leitos estão
localizados no município de São Paulo.
A portaria nº. 1101/GM de 12/06/2002 no item 3.5, subitem b de seu anexo estima que a necessidade de leitos de UTI seja de 4 a 10% do total de leitos
hospitalares. O Estado de São Paulo conta hoje com 69.546 leitos cadastrados
sendo 47.951 de hospitais gerais e unidades mistas, 7.037 de hospitais especializados e 14.558 de hospitais psiquiátricos. Considerando-se o total de leitos
hospitalares temos um índice de 6,1 % de leitos de UTI, para os leitos de hospital geral 8,14 % e para os leitos de hospitais especializados 6,11 %.
Tabela 1 – Número de hospitais com UTI habilitadas sob gestão estadual e
municipal e número de leitos por Direção Regional de Saúde (DIR) – Estado
de São Paulo, julho de 2005
Nº. Hosp.
com UTI
Estadual
Nº. Hosp.
com UTI
Municipal
Capital
26
2
3
Número de leitos estaduais e municipais
Tipo I
Adulto II
Adulto III
Pediátrica II
Pediátrica III
Neonatal
II
Neonatal
III
Especializada II
Especializada III
Total
29
347
247
298
72
134
133
113
12
236
1592
2
5
31
51
-
13
-
44
-
-
-
139
8
6
33
76
-
23
-
61
-
-
-
193
4
2
1
7
-
10
5
8
5
11
-
-
46
5
7
2
-
64
-
19
-
54
-
-
-
137
6
2
5
30
10
-
7
-
10
-
10
-
67
7
3
4
8
33
-
13
-
11
-
7
-
72
8
1
3
4
23
-
6
-
6
-
-
-
39
9
1
2
5
10
-
-
2
-
8
20
-
45
10
8
4
23
61
-
26
-
19
-
-
-
129
11
1
2
2
9
16
-
7
-
15
-
14
63
12
4
17
77
150
21
42
22
61
15
0
5
393
13
-
2
-
9
18
10
-
5
-
15
-
57
14
3
5
21
44
-
3
-
10
-
2
-
80
15
1
7
-
49
29
10
9
10
11
8
14
140
16
4
3
15
30
-
-
-
4
-
-
-
49
17
1
-
-
9
-
-
-
-
-
-
-
9
18
1
6
16
29
35
3
18
4
40
16
7
168
19
1
8
34
48
20
11
10
20
-
10
10
163
20
-
9
14
37
-
-
-
3
-
-
-
54
21
-
9
-
54
12
18
-
22
-
-
-
106
22
10
7
55
98
45
13
6
9
16
5
34
281
23
3
10
21
69
5
-
7
30
4
2
3
141
84
Dir
24
Total
2
7
24
37
-
-
-
23
-
-
-
91
153
767
1247
509
294
223
544
233
107
323
244
4247
Fonte: CHSP-DATASUS julho / 2005 (Versão de pagamento aos prestadores do CNES)
Observação – Os leitos da UTI do Hospital Geral de Itapevi pertencente à Dir 5 foram contabilizados na Tabela 1. Não foi auditada a instituição porque foi habilitada em janeiro de 2006, e os
dados de produção foram considerados entre junho a novembro de 2005.
258
2 – Objetivos
2.1 Geral
Avaliar a qualidade e resolubilidade das Unidades de Terapia Intensiva
cadastradas no estado de São Paulo.
2.2 Específicos
a) Constatar in - loco o número de leitos habilitados no Cadastro Nacional
de Estabelecimento de Saúde (CNES);
b) Qualificar e quantificar os recursos humanos utilizados na operacionalização de atividades;
c) Verificar a existência de referência e contra referência;
d) Verificar as condições de funcionabilidade dos serviços hospitalares oferecendo suporte para o pleno atendimento/funcionamento das UTI;
e) Verificar a existência dos equipamentos preconizados na legislação pertinente;
f) Constatar a presença de ações de humanização no atendimento;
g) Verificar se as unidades acompanham a classificação do grau de gravidade dos pacientes (Apache, Prism, PSI);
h) Verificar a existência de Protocolos Clínicos, Manuais e Normas de Rotinas de Procedimentos;
i) Verificar a Taxa de Ocupação nas UTI;
j) Verificar a média de permanência nas unidades;
k) Validar se as unidades estão adequadas às legislações existentes.
l) Análise dos diagnósticos de internação nas UTI.
3 - Método
O GNACS elaborou instrumento para auditoria nas UTI deste estado. O método constituiu-se no treinamento dos técnicos e aplicação do instrumento com
auditorias in loco executadas pelas equipes regionais (estaduais e municipais).
Previamente foram solicitadas às instituições documentações para realização de auditoria analítica e efetuado levantamento a partir do Banco de
Dados de internações (SIH/SUS) no período de junho a novembro de 2005
dos cinco primeiros diagnósticos (CID 10 – três dígitos) de internação por
faixa etária.
As instituições foram avaliadas individualmente e os dados apresentados
por regional de saúde.
259
Os principais aspectos observados referiram-se aos blocos abaixo identificados e ao tipo de classificação de UTI existente, tendo sido atribuída uma
pontuação a cada instituição de acordo com o tipo de UTI (I, II ou III):
• Número de leitos habilitados no Cadastro Nacional de Estabelecimento
de Saúde - CNES x leitos in loco.
• Recursos humanos
• Acesso a especialistas
• Serviços existentes no hospital preconizados na legislação
• Acesso a serviços
• Materiais e equipamentos
• Humanização
• Avaliação de gravidade
• Manual de Normas e Procedimentos
• Protocolos Clínicos
• Referência (demanda externa)
• Contra – referência (transferência)
• Central de vagas
• Média de permanência (dentro do padrão preconizado pelo Ministério
da Saúde)
• Taxa de ocupação hospitalar informada pela instituição e verificada in
loco
• Prontuários de acordo com a resolução CFM nº. 1638/2002
4 - Resultados
Os dados foram consolidados por instituição conforme a gestão estadual ou municipal, classificação da UTI, faixa etária e regional de saúde. Foram
atribuídos pontos aos blocos avaliados de acordo com a tabela 2.
260
Tabela 2 – Pontuação por bloco de avaliação para atribuição de conceito
Pontos
UTI tipo I
Pontos
UTI tipos II
e III
CNES (Comparativo de número de leitos habilitados / in loco SUS)
10
5
Recursos humanos (médico, enfermeira, fisioterapeuta, auxiliar, técnico, limpeza)
10
10
Acesso a Especialista
Não pontua
5
Serviços do Hospital
10
10
Não pontua
10
10
10
Humanização
Não pontua
5
Avaliação de Gravidade
Não pontua
5
10
5
Não pontua
5
Referência (demanda externa)
10
5
Contra – Referência (transferência)
10
5
Central de Vagas
10
5
Taxa de Ocupação (censo)
10
10
Prontuários estão de acordo com a Resolução
CFM n°1638 / 2002
10
5
Blocos de Avaliação
Acesso a Serviço
Materiais e Equipamentos
Manual de Normas e Procedimentos
Protocolos Clínicos
Conforme a pontuação obtida, foram atribuídos os seguintes conceitos:
A – Condições adequadas de funcionamento: entre 80 a 100 pontos
B – Condições parciais de funcionamento: entre 60 a 79 pontos
C – Condições inadequadas de funcionamento: entre 51 a 59 pontos
D – Sem condições de funcionamento: entre zero a 50 pontos
Referente as UTI sob gestão estadual, das 184 credenciadas, foram avaliadas 183 devido a UTI do Hospital Geral de Itapevi ter sido habilitada em
janeiro de 2006 quando os trabalhos de avaliação já tinham sido iniciados e
tendo sido considerados os dados de produção do período de junho a no261
vembro de 2005. As DIR XIII - Franca, XX – São João da Boa Vista e XXI
– São José dos Campos não apresentam UTI sob gestão estadual e a UTI
da DIR XV - Piracicaba encontra-se com o atendimento suspenso para
reforma.
Referente a gestão municipal, das 208 UTI credenciadas, foram auditadas 198 UTI sendo que das nove não auditadas, seis encontram-se desativadas, duas sem contrato/convênio com o SUS e uma a equipe municipal
não auditou. As DIR IV – Franco da Rocha e XVII - Registro não apresentam
UTI sob gestão municipal.
Quanto aos aspectos observados conforme preconizado na Circular Normativa nº. 01/1991 (para UTI tipo I) e Portaria GM/ MS 3432 / 1998 (para
UTI tipo II e III), a avaliação demonstra:
1. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde:
CNES sob gestão estadual adequados: comparados com os números de
leitos constatados in loco igual a 51%;
CNES sob gestão municipal adequados: comparados com os números
de leitos constatados in loco igual a 44%.
2. Recursos Humanos:
Gestão Estadual: somente 24% das unidades apresentaram quadro
completo.
Gestão Municipal: somente 21% das unidades apresentaram quadro
completo.
3. Acesso a Especialistas:
Gestão Estadual: Quanto ao acesso a especialistas o percentual obtido
foi de 68% .
Gestão Municipal: Quanto ao acesso na gestão municipal o percentual
obtido foi de 71%.
4. Serviços adequados nos hospitais conforme a legislação:
Gestão Estadual: percentual obtido foi de 55%.
Gestão Municipal: percentual obtido foi de 51%.
5. Acesso a Especialistas (possibilidade):
Gestão Estadual: percentual obtido foi de 50 %.
Gestão Municipal: percentual obtido foi de 32 %.
262
6. Materiais e Equipamentos adequados conforme a legislação:
Tanto na gestão estadual como na gestão municipal o percentual de
materiais e equipamentos constatados e classificados como adequados
obtiveram o percentual de 7%.
7. Humanização:
Gestão Estadual desenvolve todas as ações de humanização preconizadas na avaliação em 31 % das unidades avaliadas.
Gestão Municipal desenvolve todas as ações de humanização preconizadas na avaliação em 36 % das unidades avaliadas.
8. Avaliação de gravidade:
Gestão Estadual foi observada a existência de rotina de procedimentos
de avaliação de gravidade em 40 % das unidades avaliadas.
Gestão Municipal foi observada a existência de rotina de procedimentos
de avaliação de gravidade em 40 % das unidades avaliadas.
9. Manuais e Normas de Procedimentos:
Gestão Estadual - existência de manuais e normas de procedimentos em
78 % das unidades avaliadas.
Gestão Municipal - existência de manuais e normas de procedimentos
em 77 % das unidades avaliadas.
10. Protocolos Clínicos:
Gestão Estadual - existência de protocolos clínicos em 56 % das unidades avaliadas.
Gestão Municipal - existência de protocolos clínicos em 56 % das unidades avaliadas.
11. Referência:
Gestão Estadual - em 85 % das unidades avaliadas possuem sistema de
referência.
Gestão Municipal -em 84 % das unidades avaliadas possuem sistema de
referência.
12. Contra referência:
Gestão Estadual - 94 % das unidades avaliadas possuem sistema de
contra referência.
Gestão Municipal - 91 % das unidades avaliadas possuem sistema de
contra referência.
263
13. Central de vagas:
Gestão Estadual - 60 % das unidades avaliadas estão vinculadas à uma
central de vagas.
Gestão Municipal - 69 % das unidades avaliadas estão vinculadas à uma
central de vagas.
14. Taxa de Ocupação:
Gestão Estadual: 51 unidades (29 %) avaliadas apresentaram dados relativos a uma taxa de ocupação menor que 50 %, em 68 unidades (34
%) avaliadas foram apresentados dados relativos a uma taxa de ocupação entre 50 a 79 %; e em 64 unidades (37 %) avaliadas a taxa de
ocupação foi maior que 80 %.
Gestão Municipal: 58 unidades (29 %) avaliadas localizadas no Município de São Paulo, não informaram dados relativos a taxa de ocupação.
Das 198 UTI gestão municipal auditadas, em 114 unidades (52 %) apresentaram dados relativos a taxa de ocupação menor que 50 %, 36 unidades (18 %) avaliadas foram apresentados dados relativos a uma taxa
de ocupação entre 50 a 79 % e em 47 (24 %) unidades avaliadas a taxa
de ocupação foi maior que 80 %.
15. Quanto a Classificação dos níveis obtidos nas unidades avaliadas:
Conceitos
Nº. Unidades
Estaduais
%
Nº. Unidades
Municipais
%
A
35
19
27
14
B
99
54
87
44
C
21
12
40
20
D
28
15
44
22
Total
183
100
198
100
16. O número de UTI existentes como tipo I com possibilidade para passar para
tipo II é de cinco sendo quatro estaduais (Hospital Geral de Guaianazes – UTI
Adulto, Hospital Geral de Vila Nova Cachoeirinha – UTI Pediátrica, Hospital
Geral de Taipas – UTI Adulto e Hospital Universitário/USP – UTI Adulto) e
uma municipal (Irmandade da Santa Casa de Lins – UTI Neonatal).
Nas tabelas a seguir demonstra-se o número de hospitais, número de
UTI e número de leitos constatados in loco por regional de saúde e tipo
de gestão.
264
Tabela 3 – Número de UTI e leitos constatados in loco sob gestão estadual
– maio de 2006
Leitos
Nº.
de
Hosp
Dir
Capital
com UTI
26
Nº.
Adul-
Adul-
Adul-
Pediá
Pediá
Pediá
de
to
to
to
trica
trica
trica
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
I
II
III
I
II
III
96
101
208
38
30
63
Neo
Neo
natal
natal
Tipo
Tipo
II
III
49
78
Neo
natal
Espe-
Espe-
cia
cia
lizada
lizada
Tipo
Tipo
II
III
140
12
188
UTI
68
Tipo I
Total
1003
2
2
6
-
46
-
-
5
-
-
20
-
7
-
78
3
8
12
10
52
-
-
13
-
-
39
-
-
-
114
4
2
6
7
-
10
-
-
8
-
5
11
-
-
41
5
7
11
-
42
-
-
9
-
-
36
-
-
-
87
6
2
3
16
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
16
7
3
3
4
11
-
-
-
-
-
-
-
-
-
15
8
1
2
-
8
-
-
-
-
-
6
-
-
-
14
9
1
1
5
10
-
-
-
2
-
-
8
20
-
45
10
8
14
12
70
-
-
29
-
-
14
-
9
-
134
11
1
4
-
-
19
-
-
7
15
-
-
-
6
47
12
4
11
-
17
20
-
4
18
-
17
16
-
12
104
13
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
14
3
2
-
11
-
-
-
-
-
-
-
-
-
11
15
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
16
4
4
-
16
-
-
-
-
4
4
-
-
-
24
17
1
1
-
9
-
-
-
-
-
-
-
-
-
9
18
1
4
-
-
15
-
-
14
-
-
24
-
27
80
19
1
4
-
9
-
-
-
8
-
-
13
-
-
30
20
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
21
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
22
10
16
16
49
44
-
11
26
-
9
16
-
23
194
23
3
4
-
23
5
-
-
10
-
10
4
1
2
55
24
2
3
-
37
-
-
-
-
-
10
-
-
-
47
Total
91
183
166
511
321
38
101
156
68
248
232
49
258
2148
Fonte – Registros no Instrumento de avaliação aplicado pelo GNACS e ETAR
265
Tabela 4 - Número de UTI e de leitos constatados in loco sob gestão municipal - maio de 2006
Leitos
Dir
Nº.
de
Hosp.
com UTI
Nº.
de
UTI
Adulto
Adulto
Adulto
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Pedia
trica
Pedia
trica
Pedia
trica
Neo
natal
Neo
natal
Neo
natal
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Espe
ciali
zada
Espe
ciali
zada
`Tipo II
Tipo III
Total
Capital
29
43
65
96
150
-
43
28
-
73
9
-
6
470
2
5
9
18
23
-
-
2
-
9
24
-
-
-
76
3
6
6
8
16
-
-
5
-
-
23
-
-
-
52
4
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5
2
2
-
12
-
-
-
-
-
12
-
-
-
24
6
5
5
5
10
-
-
7
-
-
10
-
10
-
42
7
4
10
4
20
-
-
12
-
-
11
-
6
-
53
8
3
3
-
15
-
-
6
-
-
-
-
-
-
21
9
2
4
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10
4
2
-
6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
6
11
2
1
-
9
-
-
-
-
-
-
-
-
-
9
12
17
22
38
50
-
-
7
6
-
31
-
20
-
150
13
2
5
-
7
17
-
2
-
-
6
-
11
-
43
14
5
6
-
33
-
-
3
-
-
8
-
2
-
46
15
7
14
-
56
35
-
8
7
-
8
10
8
-
132
16
3
1
-
8
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8
17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
18
6
12
15
31
-
-
1
4
-
4
20
11
-
86
19
8
14
21
33
20
2
10
-
7
11
-
-
-
104
20
9
8
3
36
-
-
-
-
-
4
-
-
-
43
21
9
13
-
55
-
-
14
-
-
18
-
-
4
91
22
7
4
10
26
-
-
-
-
-
-
-
-
-
36
23
10
9
-
42
-
-
-
-
-
18
-
-
-
60
24
2
5
12
10
-
-
-
-
-
11
-
-
-
33
Total
153
198
199
594
222
2
120
45
16
272
39
68
10
1587
Fonte – Registros no Instrumento de avaliação aplicado pela ETAM
266
Tabela 5 - Número de Hospitais, de UTI e de leitos constatados in loco sob
gestão estadual e municipal – maio de 2006
Leitos
Dir
Nº. de
Hosp.
com
UTI
Nº.
de
UTI
Adulto Adulto Adulto
Tipo
I
Tipo
II
Tipo
III
Pedia
trica
Pedia
trica
Pedia
trica
Neo
natal
Neo
natal
Neo
natal
Tipo
I
Tipo
II
Tipo
III
Tipo
I
Tipo
II
Tipo
III
Especiali
zada
Tipo II
Espe
ciali
zada
Tipo
III
Total
Capital
42
111
161
197
352
38
73
91
49
151
149
12
200
1473
2
7
15
18
69
-
-
7
-
9
44
-
7
-
154
3
14
18
18
68
-
-
18
-
-
62
-
-
-
166
4
3
6
7
-
10
-
-
8
-
5
11
-
-
41
5
9
13
-
54
-
-
9
-
-
48
-
-
-
111
6
7
8
21
10
-
-
7
-
-
10
-
10
-
58
7
7
13
8
31
-
-
12
-
-
11
-
6
-
68
8
4
5
-
23
-
-
6
-
-
6
-
-
-
35
9
3
5
5
10
-
-
-
2
-
-
8
20
-
45
10
12
16
12
76
-
-
29
-
6
14
-
9
-
146
11
3
5
-
9
19
-
-
7
-
-
15
-
6
56
12
21
33
38
67
20
-
11
24
-
46
16
20
12
254
13
2
5
-
7
17
-
2
-
-
6
-
11
-
43
14
8
8
-
44
-
-
3
-
-
8
-
2
-
57
15
8
14
-
56
35
-
8
7
-
8
10
8
-
132
16
7
5
-
24
-
-
-
-
4
4
-
-
-
32
17
1
1
-
9
-
-
-
-
-
-
-
-
-
9
18
7
16
15
31
15
-
1
18
-
4
40
11
27
162
19
9
17
21
42
20
2
10
8
7
11
13
-
-
134
20
9
8
3
36
4
-
-
-
-
-
-
-
-
43
21
9
13
-
55
-
-
14
-
-
18
-
-
4
91
22
17
20
26
75
44
-
11
26
-
9
16
-
23
230
23
13
18
-
65
5
-
-
10
-
28
4
1
2
115
24
9
8
12
47
-
-
-
-
-
21
-
-
-
80
Total
244
381
365
1105
541
40
221
201
75
514
282
117
274
3735
Fonte – Registros no Instrumento de avaliação aplicado pelo GNACS, ETAR e ETAM
267
5 - Primeiros diagnósticos de internação por Tipo de UTI
Adulto:
I21 – Infarto agudo do miocárdio
I24 – Outras doenças isquêmicas agudas do coração
J96 - Insuficiência respiratória
S06 – Traumatismo intracraniano
I50 - Insuficiência cardíaca
A41 – Outras septicemias
Pediátrica:
J96 - Insuficiência respiratória
J18 – Pneumonia por microorganismos
S06 – Traumatismo intracraniano
T29 – Queimaduras e corrosões de múltiplas regiões do
corpo
J95 – Afecções respiratórias pós-procedimentos
P07 – Transtornos relacionados a gestação de curta
duração e peso baixo do nascimento
P22 – Desconforto respiratório do RN
J15 – Pneumonia bacteriana
P28 – Outras afecções respiratórias de origem per ou
perinatal
Neonatal:
P22 – Desconforto respiratório do RN
P07 – Transtornos relacionados a gestação de curta
duração e peso baixo do nascimento
P28 – Outras afecções respiratórias de origem per ou
perinatal
J96 - Insuficiência respiratória
P21 – Asfixia ao nascer
P36 – Septicemia bacteriana do RN
Gestão
Estadual
Gestão
Municipal
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
-
X
-
X
X
X
X
X
X
X
X
X
-
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
-
6 - Ações
• Atualização do CNES quanto ao número de leitos existentes em 52,5 %
das UTI
• Adequação de:
• Recursos humanos em 77,5 % das UTI
• Materiais e Equipamentos em 93% das UTI
• Reestruturação das referências e contra referências para melhor utiliza-
268
ção dos leitos de UTI através das centrais de vagas, refletindo numa taxa
de ocupação de 80% (índice preconizado pelo Ministério da Saúde) e
acessos a especialistas e serviços;
• Adequação ou implantação de avaliação de gravidade em 60 % das UTI
tipo II e III;
• Implantação de Ações de Humanização conforme o Programa de Humanização do Ministério da Saúde, em 66,5 % das UTI;
• Elaboração de protocolos clínicos em 44 % das UTI;
• Adequação dos serviços hospitalares de acordo com a legislação vigente
em 47 % das UTI;
UTI Gestão Estadual
Instruídos processos por instituição com:
• relatório de itens para adequação,
• cópia do roteiro de auditoria,
• documento de pontuação e conceito por tipo de UTI
Encaminhamento à Coordenação correspondente (CRS ou CSS) da SES-SP
UTI Gestão Municipal
Encaminhamento à diretoria técnica da Regional de Saúde (DIR) para
envio à Secretaria Municipal de Saúde correspondente dos seguintes documentos:
• relatório de itens para adequação,
• cópia do roteiro de auditoria,
• pontuação e conceito por tipo de UTI
269
Resumo da avaliação - Gestão Estadual e Municipal
Estadual Municipal
Nº. de hospitais com UTI
Nº. de UTI avaliadas em hospitais Universitários
Nº. de UTI avaliadas em hospitais Conveniados (Filantrópicos)
Nº. de UTI avaliadas em hospitais Próprios
Nº. de UTI avaliadas em hospitais Gerenciados por OSS I
Nº. de UTI avaliadas em hospitais Contratados
Nº. de leitos de UTI auditados in loco
Nº. UTI Adulto Tipo I avaliadas
Nº. UTI Adulto Tipo II avaliadas
Nº. UTI Adulto Tipo III avaliadas
Nº. UTI Pediátrica Tipo I avaliadas
Nº. UTI Pediátrica Tipo II avaliadas
Nº. UTI Pediátrica Tipo III avaliadas
Nº. UTI Neonatal Tipo I avaliadas
Nº. UTI Neonatal Tipo II avaliadas
Nº. UTI Neonatal Tipo III avaliadas
Nº. UTI Especializada Tipo II avaliadas
Nº. UTI Especializada Tipo III avaliadas
Nº. Total de UTI avaliadas
CNES Adequados (nº. leitos credenciados x nº. leitos in loco) %
Recursos Humanos adequados %
Acesso a Especialistas (possibilidade) %
Serviços adequados existentes nos hospitais conforme legislação %
Acesso a serviços (possibilidade) %
Materiais e equipamentos adequados %
Humanização- Desenvolve ações %
Avaliação de gravidade incorporada na UTI %
Manuais de Normas e Procedimentos (existência) %
Protocolos Clínicos (existência) %
Referência (existência) %
Contra-Referência (existência) %
Central de Vagas (vinculação) %
Taxa de Ocupação menor que 50 % (nº. de Unidades)
Taxa de Ocupação de 50 a 79 % (nº. de Unidades)
Taxa de Ocupação de 80 % ou mais (nº de Unidades)
Prontuários de acordo com a Resolução CFM 1638 / 2002 %
Nº. de UTI Tipo I com possibilidade para passar para Tipo II
91
45
33
67
37
1
2148
23
45
12
6
18
14
9
27
14
5
10
183
51
24
68
55
50
7
31
40
78
56
85
94
60
51
68
64
85
4**
Observações:
* Incluídos os leitos da UTI da OSS Itapevi
** UTI - gestão estadual com possibilidade de mudança de tipo I para tipo II:
• Hospital Geral de Guaianazes UTI Adulto
• Hospital Geral de Vila Nova Cachoeirinha UTI Pediátrica
• Hospital Geral de Taipas UTI Adulto
• Hospital Universitário UTI Adulto
*** UTI - gestão municipal com possibilidade de mudança de tipo I para tipo II:
• Irmandade Santa Casa de Lins UTI Neonatal
270
153
3
122
56
17
1587
31
69
9
1
26
7
6
38
6
7
1
198
44
21
71
51
32
7
36
40
77
56
84
91
69
114
36
47
82
1***
Total
244
48
155
123
37
18
3735
42
86
19
6
32
16
10
52
16
9
8
381
47.5
22.5
69.5
53
41
7
33.5
40
77.5
56
84.5
92.5
64.5
165
104
111
83,5
5
A reestruturação da SES-SP e as novas
demandas para qualificação da gestão
Paulo Henrique D´Ângelo Seixas1
Introdução
O
presente artigo trata das novas necessidades de qualificação de
pessoal na SES-SP face as todo o processo de reestruturação pelo
qual a Secretaria tem passado nos últimos anos a fim de adequar-se
as exigências de seu novo papel no SUS.
Para melhor apresentar esta questão, consideramos importante situar
a discussão relativa ao campo de preparação de pessoal dentro do campo
mais geral das políticas de recursos humanos, bem como contextualizar
brevemente estes processos de mudança que redundaram numa importante reorganização da SES.
Os Campos da Política de Recursos Humanos
Os paradigmas contemporâneos de gestão organizacional apontam para
a primazia das pessoas na busca da excelência para a produção de bens e
serviços e para viabilizar a transformação institucional. Assim, as políticas de
RH são destacadas pelos formuladores e gestores como prioritárias para a
consecução de um sistema de saúde democrático, eqüitativo e eficiente. No
entanto, essas políticas, mais do que mecanismos de vinculação e distribuição
de RH devem ser formas democráticas de responsabilização e mobilização
que propiciem maior adesão às novas missões desempenhadas pelo SUS.
Assim, as políticas de recursos humanos representam escolhas sobre
cursos de ação e procedimentos, que interessam à razão pública e a determinadas noções de bem estar público – social e econômico – e de boa
convivência, os quais se relacionam com a regulação da distribuição dos
seguintes bens:
1
Coordenador de Recursos Humanos da SES-SP
271
- aos serviços oferecidos pelos prestadores aos usuários, constituídos do
ponto de vista de Recursos Humanos, pelo conjunto e o perfil dos trabalhadores, com suas respectivas, competências, habilidades, atitudes articulados entre si no trabalho de prestação do cuidado à saúde nos diferentes
tipos de serviço
- dos empregos (oportunidades de trabalho), salários, remunerações, incentivos, oportunidades de carreira e formação avançada, oferecidos pelos
empregadores aos trabalhadores ;
- das oportunidades educacionais e de acesso ao sistema das profissões,
tanto no sentido individual quanto no coletivo, oferecido pelas instituições
formadoras aos respectivos profissionais;
- dos títulos de direitos exclusivos e dos títulos e certificados reservados
que conferem direitos legais de propriedade sobre campos de trabalho e
reservas de mercado, entre outros, oferecidos pelas instâncias certificadoras
aos profissionais.
Ao considerarmos as questões para a produção e distribuição daqueles
bens, estamos nos referindo a dois sistemas fundamentais: de um lado, aquelas questões relacionadas com o sistema de produção de recursos humanos
– a formação/ preparação para o trabalho; e de outro, as questões relativas
ao sistema de utilização de recursos humanos – a gestão do trabalho.
Um componente importante desse conjunto que constitui uma dentre várias possibilidades de interseção entre estes dois sistemas refere-se a
modo como as profissões de saúde se organizam, quais as regras que as
orientam, bem como delimitam e garantem seus campos de prática umas
diante das outras e seus espaços dentro do mercado de trabalho. Ou seja,
o subsistema de regulação das profissões.
Conformando e intermediando a definição e a implementação da Política para esses dois grandes campos, consideramos a ação regulatória e a
função de planejamento como integrantes fundamentais desse processo.
Entretanto, o exercício dessa ação reguladora por parte de determinado
agente público não é automático. Depende da vontade política específica
nesta direção, na medida em que como se observou, os agentes responsáveis pela oferta daqueles bens (prestadores de serviços, empregadores,
instâncias formadoras e instâncias certificadoras/autorizadoras das práticas)
não são necessariamente agentes públicos e mesmo quando são podem
não estar sob a mesma jurisdição. No caso brasileiro, as bases legais que
legitimam a ação do setor saúde (Ministério da Saúde, Secretarias Esta272
duais e Municipais de saúde), estão expressas no artigo 200, inciso III, da
Constituição Federal que estabelece, como uma das atribuições do SUS, a
ordenação da formação de recursos humanos para o sistema. Na seqüência, a Lei 8.080/90 explicita a necessidade de articulação entre as esferas de
governo para a formalização e execução da política de recursos humanos.
No campo da gestão a Lei 8.142/90 institui a exigência de comissão de
elaboração de planos de cargos e carreiras como critérios para repasse de
recursos financeiros do governo federal para estados e municípios.
Entretanto, em que pese o mandato Constitucional previsto pelo artigo
200, este não se institui automaticamente. A dificuldade para implementação de políticas e intervenções eficazes neste campo não se dá por insistente omissão ou incompetência atávica do setor, mas é decorrente em grande
parte por um conjunto de externalidades relacionadas que atuam sobre o
campo de recursos humanos em saúde. Assim, na área de preparação de
pessoal, o mandato de regulamentar boa parte do processo de formação e
capacitação de pessoal é por excelência do Ministério da Educação. Aí são
definidas as diretrizes e normas dos processos formadores, bem como os
critérios para autorização de funcionamento e instrumentos de avaliação
das instituições formadoras e os mecanismos de certificação dos processos
de aprendizado. No campo específico da preparação, tais externalidades na
regulamentação, não chegam a ser limitantes tão significativos como àqueles que se apresentam para o campo de gestão de pessoal, principalmente
para a gestão pública, ou para o campo da regulação das profissões. Entretanto, ainda que não de forma definitiva, permanece o distanciamento
entre agentes formadores e as necessidades dos serviços. Por outro lado, as
diversas possibilidades de formação, a implantação de estratégias de qualificação em serviço, as estratégias de educação á distância, orientados, por
exemplo, pelos princípios da educação permanente, da formação baseadas
em competências, etc., abre possibilidades significativas para articulações
ensino serviço altamente produtivas.
Por outro lado é inegável que existem problemas institucionais internos às
secretarias quanto a gestão de recursos humanos, quer pela baixa relevância
institucional destas áreas, por vezes sequer constituídas e diretamente ligadas às Secretarias de Administração, ou fragmentada por diversos setores na
própria Secretaria de Saúde, com baixa qualificação técnica específica.
A Construção da Capacidade Institucional para a Gestão
A capacidade de ser efetivo no planejamento e regulação dos recursos
humanos depende, por um lado de adaptar estes condicionantes externos
273
às necessidades do sistema, mas também de ampliar as articulações para
dentro e para fora do setor, no sentido de influir sobre estas forças. Entretanto, para que esta capacidade de interlocução externa seja mais efetiva
é necessário reduzir a fragmentação interna, no sentido não de promover
uma unificação de iniciativas dirigidas por um único órgão –grande parte das
funções de RH deveria ser assumida pelos próprios gestores de cada unidade
– mas através de uma instância articuladora e coordenadora, contribuir para
a consistência, coerência e potencialização das ações realizadas.
O fortalecimento da ação institucional deve ser orientado, por dois movimentos: um essencialmente político, no sentido de ampliar e consolidar
os espaços de discussão e construção de consensos, a respeito de que problemas e necessidades se apresentam e limitam a implantação do sistema,
e a partir daí, definir as ações nos campos de preparação, gestão do trabalho e regulação profissional que precisem ser desenvolvidas. E um outro
movimento orientado pelo primeiro, mais técnico, no sentido de construir
as alternativas que viabilizem aquelas decisões.
A construção da capacidade institucional passa, assim, por um lado, pela
estruturação de fóruns e espaços de negociação e pactuação ente os gestores
do sistema, usuários, trabalhadores e agentes formadores no sentido de identificar necessidades e construir as linhas de ação prioritárias; e por outro lado na
ampliação das relações e participações formais em fóruns externos ao setor, no
sentido de influir também sobre a definição política daquelas externalidades.
Além da ação política , é necessário também, o desenvolvimento e a
disseminação de conhecimento e informação, através do estímulo a constituição de grupos de investigação que promovam tais ações , bem como,
através de um trabalho em rede, potencializem este processo, permitindo
a ampliação e incorporação de agentes descentralizados na discussão e
construção desta agenda de RH para o país.
Tais estudos e informação devem por sua vez orientar os também os
processos de qualificação necessários, bem como os investimentos estruturais e em última análise as decisões políticas dos gestores neste campo.
Um estudo recente realizado pelo CONASS, dando conta da fragilidade
do setor nas secretarias estaduais de saúde, deu origem a um documento
de Consenso sobre a política de RH que vem orientando por um lado a
reestruturação dos setores específicos nestas secretarias, bem como o estabelecimento ou revisão em algumas, de planos de carreira, políticas de
remuneração e desenvolvimento de pessoal, estratégias de regularização
de vínculos, bem como adoção de mecanismos de gestão mais flexíveis
suportadas legalmente.
274
A Política de RH e a conjuntura do SUS
Entretanto as políticas de recursos humanos, ainda que apresentem campos específicos de atuação, não se constituem como políticas autônomas
em si mesmas. Ainda que seja necessário desenvolver-se uma política de
trabalho digno junto ao conjunto dos trabalhadores, incluindo aí relações
de trabalho mais estáveis, bem como apresentar a estes trabalhadores uma
perspectiva de evolução na instituição – o que é diferente de garantias de
estabilidade em detrimento de compromisso e desempenho – a política de
gestão de pessoas deve sempre dar suporte a macro-política setorial.
Assim a conjuntura atual de implementação do SUS parece apontar para
pelo menos três movimentos fundamentais: após um processo importante
e radical de descentralização/ municipalização das ações, movimento este
que foi e tem sido o principal responsável pela sustentabilidade do projeto
universalizante e público do SUS, pela capilaridade que dá ao sistema ao estender o acesso à população e criar compromissos políticos em cada canto
do país, vem se buscando dar conta o longo dos anos, através das NOBs,
NOAS e mais recentemente na proposta de Pacto de Gestão dos seus princípios seguintes, promover a integralidade das ações com equidade. O que
representa em grande parte também dar racionalidade as ações desenvolvidas através da definição dos papéis dos diferentes níveis de gestão e de
sua atuação pactuada e solidária, e da organização da rede de forma regionalizada e hierarquizada. A construção desta regionalização integrada,
eqüitativa e pactuada tem sido ao longo dos últimos anos o grande desafio
do sistema.
Esta redefinição de papéis tem conseqüências drásticas na estruturação
e funcionamento das secretarias, em particular da Secretaria de Estado da
Saúde de São Paulo. Esta redefinição, entretanto, não gera apenas reordenamento no trabalho, mas exigem inovações e adaptações gerenciais
também significativas, na operação da máquina pública. Não são apenas
novas funções, novas formas de olhar, novas estruturas – o que requer todo
um aprendizado específico, mas também novas formas e novas regras de
trabalhar, novos processos de gestão, frente a um sistema cada vez mais
complexo.
O novo papel da SES
Como aponta o texto “Repensando a CPS à luz do novo papel do Gestor Estadual no Sistema Único de Saúde – SUS”, apresentado nesta coletânea, “Os grandes avanços no desenvolvimento do Sistema Único de
275
Saúde – SUS no Estado de São Paulo, que incluem a extensão de acesso da
população aos serviços de saúde, tanto na atenção primária como na atenção de maior complexidade, ocasionaram a percepção de novos problemas
organizacionais e gerenciais, que exigem reflexão e estratégias de enfrentamento”, estabelecendo como, “um dos principais desafios da política de
saúde no Estado a garantia da eqüidade nas ações do SUS, beneficiando
as regiões e as parcelas da população que ainda não conseguem ter pleno
acesso às ações de saúde, integralmente e com qualidade”.
Como conseqüência, “...todas as modificações pelas quais passou o setor
público de saúde, tiveram implicações profundas para a SES. Inicialmente
coordenadora da rede de unidades básicas de saúde - UBS e principalmente
responsável por ações de controle de epidemias e endemias, a SES não dispunha de experiência suficiente no controle e administração de redes hospitalares. Mesmo assim passou a ser gestora da rede de hospitais (próprios ou
contratados) voltados à atenção à saúde de toda a população.
Com a descentralização, deixou de gerenciar sua rede de UBS, contudo,
além dos hospitais que permaneceram sob gestão estadual, passou a exercer o papel mediador entre as redes municipais de saúde, administrando os
conflitos de interesse intermunicipais que ocorrem com relação aos hospitais e recursos regionais sob gestão municipal.
No atual estágio do SUS no Estado de São Paulo, cabe à SES a responsabilidade geral de formulação e coordenação da política de saúde no Estado,
gerir e regular a assistência médica de maior complexidade, de caráter estadual ou regional e prestar serviços de saúde pela rede de serviços estaduais
que permanecem sob sua gerência. Além disso, a SES deve desenvolver
ações de coordenação, supervisão, capacitação, acompanhamento e avaliação das ações de saúde de todos os municípios, auxiliando os sistemas
municipais de saúde, quando for o caso”.
A reestruturação
Para fazer frente a tais necessidades a SES passou por uma importante
reorganização, visando corrigir um conjunto de disfunções que foram se
acumulando ao longo do tempo neste processo de adaptação às novas
exigências do SUS.
No campo da assistência, substituiu uma estrutura onde as duas grandes Coordenadorias (Interior e Região Metropolitana da Grande São Paulo)
reproduziam as mesmas funções, tanto de regulação, avaliação e controle,
compra de serviços e coordenação do sistema regional, bem como de prestação direta de serviços, de forma complementar aos municípios, através de
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suas regionais. Ao mesmo tempo uma terceira Coordenadoria, criada mais
recentemente (CCSS), fazia a gestão dos serviços gerenciados pelas Organizações Sociais. Esta situação, na qual duas Coordenadorias desenvolviam
as mesmas funções e atividades, diferenciadas apenas pela estruturação regional , e uma terceira também realizava a compra de serviços de parceiros
específicos – as OSS, gerava dentro da Secretaria necessidade contínua de
coordenação e adaptação dobrada nas normas e políticas centrais, além de
confundir em um mesmo espaço a função de diagnóstico de necessidade,
compra e prestação de serviços, e monitoramento e avaliação, com uma
terceira coordenadoria atravessando as duas anteriores. Daí portanto, o
movimento de separar as funções de identificação de necessidades, regulação, planejamento e avaliação regional, assumida pela nova Coordenadoria
de Regiões de Saúde, daquelas de prestação dos serviços próprios ou em
parceria, assumida pela Coordenadoria de Serviços de Saúde.
Já a CPS ainda que já tivesse parte de suas funções direcionadas para a
produção e análise de informações, para a avaliação e planejamento das
atividades desenvolvidas pelos serviços, mantinha muitas funções burocráticas relacionadas a operação do sistema, bem como por outro contava
com diversos grupos de apoio técnico, construindo, ou sugerindo políticas
específicas atravessando as ações das Coordenadorias mais diretamente
responsáveis pela atenção. Sua função passa a ser orientada muito mais
para a gestão de informação, avaliação do sistema, identificação de necessidades por um lado e de boas práticas gerenciais por outro e apoio à ação
finalística das demais Coordenadorias.
No campo das ações de Saúde Coletiva a Coordenadoria dos Institutos
e Pesquisa era responsável pela realização das ações de vigilância sanitária
e epidemiológica, ainda que regionalmente as equipes permanecessem administrativamente ligadas as DIRS, o que frequentemente gerava conflito de
comando. Por outro lado concentrava todos os Institutos de Pesquisa com
seus diferentes perfis, não apresentando uma estratégia clara para desenvolvimento e avaliação de incorporação de tecnologia. Aqui o movimento
se deu no sentido de unificar o comando das ações de saúde coletiva por
um lado, assumido pela nova Coordenadoria de Controle de Doenças e de
estruturar a Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos,
responsável por orientar a incorporação e desenvolvimento de tecnologia,
bem como gerir a compra e distribuição de insumos estratégicos, principalmente fármacos, imuno e hemoderivados.
Por sua vez, a Coordenadoria de Recursos Humanos ainda que formalmente tivesse a responsabilidade de orientar a gestão de pessoal
277
e coordenar as ações de desenvolvimento, tais ações mantinham-se
dispersas pelas diferentes coordenações. Ao mesmo tempo não contava com uma estrutura direcionada a identificar necessidades e tendências na área de Rh quer frente ao conjunto de servidores da SES,
para apoiar suas transformações estruturais, quer frente ao mercado
de trabalho externo, nem com estruturas de articulação com as demais coordenações, com os agentes formadores externos ou com as
representações dos trabalhadores. A criação, nesta Coordenadoria, de
um Departamento de Apoio ao Desenvolvimento Institucional, e de
um Observatório de Recursos Humanos, a instalação de uma Mesa de
Negociação Coletiva e de um grupo de trabalho inter-coordenadorias
para orientar o desenvolvimento de pessoal na SES, vieram apoiar esta
ação de coordenação da CRH.
Neste sentido a nova reforma foi orientada para racionalizar as ações
da Secretaria, organizando-a em suas funções mais diretas: - prestação
direta de atenção á saúde; - coordenação e compra de serviços para sistemas regionais de saúde; - ações de saúde coletiva e vigilância à saúde;
- incorporação de tecnologia, desenvolvimento e distribuição de insumos
estratégicos em saúde; - planejamento e avaliação e gestão da informação; - gestão administrativa financeira da SES; - gestão e desenvolvimento
de recursos humanos.
Do ponto de vista formal tais demandas se consolidaram através do Decreto 49.343 de 24/01/2005.
Novas capacidades e competências requeridas
Este movimento de redefinição de papéis e funções gerenciais evidentemente, vai exigir desenvolvimento e adequação de novas competências
e práticas profissionais a fim de gerar a capacidade institucional necessária
capaz de sustentar o funcionamento desta nova organização.
Nos últimos anos, a área de capacitação de pessoal vem contando com
um incremento significativo de recursos, transferidos principalmente através
da estratégia desenvolvida pelos Pólos de Educação Permanente, estratégia
esta da qual o estado tem sido co-responsável. Ao se colocar como principal
agente mediador na sua implantação, defendendo a sua representatividade
e autonomia regional (foram constituídos 8 Pólos no estado), bem como
ao articular desde o início uma forte parceria com o Cosems, através da
instalação de um Comissão Bi-partite de Implantação e Acompanhamento,
além de ser co-financiador da proposta, a SES conseguiu consolidar no
estado uma das experiências nacionais mais bem sucedidas em termos de
278
construção de confiabilidade ente os participantes da roda de negociação
de demandas de capacitação para o sistema, particularmente no que diz
respeito a identificação de demandas loco-regionais. Em que pese o relativo
sucesso neste processo, esta proposta tem limitações no que diz respeito
ao desenvolvimento de propostas de capacitação mais transversais. A força
das demandas locais aí presentes, em geral fortemente orientadas para
qualificação no campo da atenção básica – necessárias até pela própria natureza do trabalho desenvolvida pela maior parte dos municípios, inibe por
exemplo o surgimento de propostas voltadas para a qualificação da gestão
de forma geral, e em particular para ações específicas dirigidas a SES. Neste sentido, ações desta natureza ainda dependem de uma direcionalidade
própria da SES.
As atividades relativas ao campo de preparação de pessoal devem ser
intensificadas e diversificadas tanto em termos de conteúdos formativos,
de estratégias e metodologias empregadas no processo educativo, como
de parceiros associados. Um elemento fundamental para o sucesso deste
processo depende de reconhecimento que boa parte destas novas competências necessárias ou não são plenamente reconhecidas, ou precisam ser
resignificadas a luz da conjuntura atual.
A realização de seminários e oficinas de trabalho conjuntos entre a SES
e os diferentes agentes formadores contribuirá para a plena identificação e
desenvolvimento destas novas competências. Entretanto, a título de provocação, algumas áreas ou campos de atividades merecem um olhar especial,
face as funções acima descritas.
A evidente complexidade de gestão do sistema exige, necessariamente,
três grandes competências, ou pelo menos capacidades a serem desenvolvidas – negociação, gestão da informação em ambientes complexos,
e apoio técnico. Em cada nível do sistema o processo de negociação se
fará necessário, na relação SES-SMS, no estabelecimento de critérios para
distribuição de recursos finitos, entre entes autônomos, na negociação das
normas e nos mecanismos e instrumentos de regulação, na aplicação das
sanções estabelecidas, na indução de políticas consideradas estratégicas.
Esta negociação também se faz necessária para o enfrentamento adequado
dos conflitos que o trabalho em saúde inevitavelmente produz nas relações
entre gestores e trabalhadores, principalmente face a tantas transformações estruturais e a tantos novos ordenamentos de trabalho requeridos.
Dentro da própria SES, onde ainda persistem processos segmentados, mas
interdependentes, estabelecer acordos e parcerias internas é fundamental
para o adequado desempenho da máquina.
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Como esta negociação não deve obedecer apenas a uma disputa política, mas deve ser orientada pela busca da equidade, da integralidade e
da qualidade da atenção, a capacidade de discutir e tomar decisões com
base em informações, de avaliar resultados de ações e de políticas, possibilitar avaliações de desempenho, estabelecer metas, de identificar e escolher informações estratégicas para a tomada de decisões em detrimento de
afogar-se na infinidade de dados hoje disponíveis nos diversos sistemas de
informação existentes é outra capacidade desejável para esta nova função
gerencial.
Por outro lado, atuar no sentido de transferir tecnologias, compreender
e identificar as dificuldades específicas municipais (nas relações externas)
ou sub-setorias (internamente), e apoiar o desenvolvimento das instâncias
descentralizadas, ao contrário de executar diretamente as ações é outro
campo de aprendizado essencial para esta capacidade gestora.
Além destas competências transversais algumas questões merecem também olhares específicos frente a nova estrutura:
1) Gestão e regulação de sistemas regionais de saúde: capacidade
para identificação de necessidades, planejamento, avaliação e controle em
âmbito regional, identificação e disseminação de novas tecnologias e boas
práticas gerencias além do já referido apoio técnico aos municípios.
2) Vigilância à saúde - aqui se articulam dois campos de necessidade.
Por um lado o desenvolvimento contínuo de competências para ações que
gerem conhecimentos e estratégias de identificação, investigação, monitoramento, e prevenção de alterações em fatores determinantes do processo de saúde individual e coletivo, orientando as medidas de prevenção e
controle de doenças e agravos. Por outro pressupõe o desenvolvimento de
mecanismos e estratégias de qualificação das equipes municipais, transferências de tecnologias e supervisão para a implantação efetiva destas ações
em âmbito municipal.
3) Gerência de serviços de saúde de média e alta complexidade. A SES
conta hoje com uma rede com cerca de 40 hospitais da administração direta
de média e alta complexidade, com características bastante distintas entre si,
cumprindo papéis diferenciados no sistema local no qual estão inseridos. Se
por um lado é preciso qualificar a gestão interna destes serviços, também é
necessário aprender a estabelecer tanto com os serviços próprios, como com
os serviços gerenciados pelas OSS os contratos de gestão que definam metas, responsabilidades e compromissos sobre os serviços prestados tomando
por referência as demandas e necessidades loco-regionais.
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4) Um outro componente importante neste conjunto de competências gerenciais refere-se à capacidade do gerente de introduzir e gerenciar
processos relativos a humanização da atenção.
5) A contratualização das OSS define também um novo campo de
atuação da SES, qual seja a dos princípios e estratégias de parcerias público-privadas, a regulamentação e os pressupostos legais que sustentam
estas relações, bem como o processo de construção e acompanhamento/
negociação destas parcerias.
6) Uma ação tradicionalmente abandonada pela gestão pública é a
qualificação para dos setores administrativos da Secretaria – finanças, compras e suprimentos, logística, importação de insumos, gestão de contratos
terceirizados. A enorme diversidade de funções administrativas que são desenvolvidas atualmente demanda processos de qualificação técnica que não
deveriam ser aprendidos apenas através do contato do novo servidor com o
seu chefe imediato. Se por um lado o conhecimento informal da burocracia
é importante para operar a máquina, é desejável também a aquisição de
conhecimentos específicos para a superação dos entreves burocráticos da
administração pública e para o desenvolvimento e adoção de processos de
trabalho mais ágeis, eficazes e eficientes.
7) Gestão estratégica de recursos humanos: aqui devem se articular
por um lado, o profundo conhecimento legal das regras que regem as relações de trabalho e a administração de pessoal no setor público, para que
seja possível construir os mecanismos de flexibilização da gestão por dentro
da própria administração, bem como o conhecimento específico da área da
gestão de pessoas no sentido de adoção de processos de seleção, mais refinada e dirigida às competências requeridas nos diferentes serviços, construção de parâmetros para dimensionamento de pessoal e planejamento
de longo prazo, desenvolvimento de mecanismos e instrumentos dirigidos
ao comprometimento e o desempenho profissional, avaliação de desempenho, desenho de carreiras, e implementação e avaliação de políticas de
educação permanente dentre os próprios servidores e para o conjunto de
trabalhadores do sistema.
8) Outra questão estratégica se refere a capacidade de desenvolvimento de tecnologias de ponta para o sistema, particularmente na área de
produção de medicamentos e imuno-derivados, bem como, de avaliação
de incorporação de tecnologias face ao imenso mercado que se constitui a
SES hoje, e a importância de se adotar critérios de custo-beneficio e custoefetividade, frente a estes processos.
281
Diferentes estratégias educacionais precisam ser desenvolvidas para fazer frente a estas necessidades.
No campo da formação inicial de quadros técnicos para a gestão, duas
estratégias vêm se apresentando. Por um lado, a complexidade das funções
exercidas continua a exigir uma boa formação geral na gestão de serviços
de saúde, o que poderia justificar a manutenção de cursos de especialização em Saúde Pública, necessariamente redesenhados para a macro-gestão
de políticas públicas.
Por outro, a graduação específica em Gestão de Saúde também tem
sido uma estratégia importante para formar e possibilitar o nível superior a
alguns trabalhadores de nível médio, envolvidos em funções gerenciais.
Entretanto faz-se necessário também a preparação de quadros com
conhecimento mais sólido e consolidado. Processos de qualificação mais
especializados, direcionados a alguns dirigentes visando sistematizar e incrementar o conhecimento sobre sua realidade de trabalho e estimular a
capacidade de desenvolvimento e implantação de abordagens tecnológicas
mais aprofundadas e direcionadas à intervenções inovadoras nos serviços,
como aquelas possibilitadas, por exemplo pelos Mestrados Profissionais,
vem sendo realizados, com avaliações muito positivas.
Certamente alguns cursos de atualização específicos serão necessários.
Entretanto, para além dos processos tradicionais de aprendizado será muito importante o desenvolvimento de novas metodologias que favoreçam o
ensino em serviço, e o compartilhamento entre o conhecimento proveniente
da prática cotidiana e o conhecimento científico, mais organizado. Mais do
que processos educacionais muito estruturados, estes deveriam tanto quanto possível estar direcionados para a resolução de problemas concretos da
gestão, assumindo o professor muito mais o papel de um tutor ou facilitador
que ajuda a identificar, conhecer e resolver conjuntamente o problema que
especificamente o transmissor de um conhecimento acabado.
De forma complementar a adoção de mecanismos de educação à distância também é desejável particularmente frente à necessidade de atingir
um número elevado de servidores, distribuído por todo o estado, principalmente se considerarmos parte destas questões da gestão não são exclusivas da SES.
Não é pequeno o trabalho de qualificação da gestão estadual para suas
novas funções. Parte destas ações de qualificação demandará articulações
com novos parceiros para além dos habituais, em campos específicos, o
que implicará também um esforço adicional para adequá-los às questões
próprias da gestão pública em saúde. A grande maioria delas entretanto já
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vem sendo abordadas há tempos por parceiros históricos da SES. Aprofundar a discussão sobre as competências requeridas e as estratégias educacionais adequadas para esta nova realidade em conjunto com estes parceiros,
identificando também suas capacidades de resposta a tais expectativas representa uma ação fundamental para a construção de uma política efetiva
de preparação de pessoal na SES.
283
284
Recursos humanos nos serviços públicos
de saúde
Olímpio J. Nogueira V. Bittar *
O
compromisso com a prestação de serviços de qualidade na saúde
deve estar presente tanto no setor público, como no privado, com
ou sem fins lucrativos, sem vieses ideológicos, buscando sempre
maior eficiência.
A prestação de serviços de saúde é uma atividade centrada na quantidade e qualidade dos recursos humanos que operam equipamentos e insumos de alto custo (medicamentos e materiais diversos), em um ambiente
dinâmico e complexo de tomada-de-decisão.
Ao longo dos anos, houve substancial deterioração dos serviços públicos no País, resultado da forma arcaica de administração dos recursos humanos pelo Estado, onde os processos de seleção, admissão, capacitação,
demissão, não acompanharam as tendências de mercado em gestão de
pessoas permanecendo de forma amadora, extremamente “burocrática”.
O sistema permite que o funcionário se acomode quando não investe em
treinamento, e/ou não avalia os resultados do trabalho deixando entrever a
pouca importância dada à capacitação e ao desempenho profissional.
O setor público e o privado, ainda que regidos por formas jurídicas diferentes, enfrentam dificuldades na gestão dos recursos humanos posto que
inseridos na mesma cultura, o primeiro tem dificuldades em lidar com a legislação de pessoal, inclusive com a estabilidade do funcionário público. O setor
privado, por sua vez, encontra na Consolidação das Leis do Trabalho e no alto
percentual incidente de encargos as maiores dificuldades quando se trata de
gerir pessoas. No público, os regimes jurídicos diversos (estatutário, Lei 500,
733, 3131, vinculo precário) desestabilizam ainda mais o seu gerenciamento.
A má distribuição da força de trabalho desmotiva o funcionário que,
sem perspectiva, acaba por comprometer a execução das suas tarefas, o
que se reflete na queda da qualidade dos serviços. A solução usual é a
* Coordenador de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. E-mail: [email protected]
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abertura de um novo concurso, para a contratação de um novo grupo que,
aos poucos, torna-se igual àquele que o antecedeu.
A contratação é feita por concurso público onde à relação candidato por
vaga se apresenta cada vez mais elevada, circunstância onde dificilmente
provas práticas ou entrevistas para uma avaliação mais cuidadosa do candidato aprovado numa primeira fase são realizadas.
Na seqüência, o processo de admissão, excessivamente burocrático e
lento, leva à desistência de uma boa parte dos aprovados provavelmente,
os mais preparados, que durante o processo encontram colocação no mercado de trabalho.
Enquanto o modelo dos concursos realizados ou de contratação não for
repensado a chance de melhoria da prestação de serviços de qualidade na
área da saúde permanecerá comprometida.
Capacitação é coisa que não acontece, ou melhor, acontece com algumas categorias profissionais que se encontram na linha de frente, como a
dos médicos, dos enfermeiros e dos biomédicos, em áreas como ambulatório/emergência, complementar de diagnóstico e terapêutica e internação
clínico-cirúrgica.
A infra-estrutura, onde normalmente se concentra metade da força de
trabalho com freqüência não recebe a atenção exigida, gerando discrepância entre os níveis de capacitação das diferentes categorias profissionais em
uma mesma unidade de saúde, deixando entreverem falhas e omissões que
comprometem a qualidade e quantidade dos serviços prestados.
Unidades de saúde atuam com grande diversidade de categorias profissionais e suas especializações e ainda estruturas organizacionais do tipo profissional, ou seja, o poder de decisão se encontra mais nas bases que no topo,
podendo ser influenciada por conselhos de classe, escolas formadoras entre
outras, merecendo atenção especial da sociedade e dos poderes constituídos.
Contribui para o panorama negativo a falta de comprometimento com o
serviço prestado e com a instituição. O que se assiste é uma preocupação com
o bem estar individual/pessoal, como se somente a instituição tivesse “obrigações” para com o funcionário, resultado do esfacelamento dos bons costumes
e regras de convivência que foram, ao longo dos anos, abandonadas. A cultura institucional deve ser reconstruída. Os valores reconquistados.
O conhecimento da instituição como um todo, o entrosamento dos diversos profissionais e equipes são imprescindíveis para o bom andamento
dos processos na área da saúde.
Um novo concurso só deveria acontecer após rigorosa avaliação dos
recursos humanos disponíveis, respeitando as particularidades das ins286
tituições de acordo com as competências/habilidades requeridas compreendendo as especificidades profissionais, pessoais, institucionais, revisão quantitativa dos cargos em comissão, até que o quadro funcional
atinja a proporção ideal para a quantidade e qualidade de trabalho de
cada unidade.
As formas de terceirização podem ser uma alternativa para as áreas de
infra-estrutura, complementar de diagnóstico e tratamento, e mesmo nas
internações clínico-cirúrgicas e ambulatório/emergência. Estudos têm comprovado a viabilidade desta modalidade no aumento da eficiência de unidades de saúde.
Salários adequados podem não ser motivadores, porém se inadequados
são desmotivadores. O crescimento vegetativo da folha de pagamento,
como pela promoção por tempo de serviço, deve ser imediatamente colocado na pauta de discussão, qüinqüênios, abonos, faltas justificadas devem
ser motivo de negociação permanente e não direitos adquiridos sem contrapartida.
Racionalizar o número de funcionários, praticar uma boa saúde pública e colaborar no ajuste fiscal, restituindo à sociedade em forma de uma
melhor relação custo-benefício, o valor que paga em impostos e taxas é
possível.
O sistema previdenciário encontra-se fragilizado e os aposentados com
dificuldades de sobrevivência com seus vencimentos. Aumento da produtividade, acompanhado de qualidade e baixo custo da produção, será importante para a sustentação do sistema.
Algumas iniciativas imediatas de baixo custo são viáveis, como a promoção de palestras, cursos rápidos, workshops, material de apoio bibliográfico, discussão de textos técnicos e administrativos, formação de multiplicadores é o caminho para a cultura da busca do conhecimento.
Outras, a médio e longo prazos, como a integração de instituições prestadoras de serviços de saúde com as formadoras de recursos humanos para
a saúde, na busca de um currículo com conteúdo teórico – prático atualizado, dinâmico, acompanhando as mudanças tecnológicas, a complexidade
do SUS, só tem a acrescentar na melhoria da qualidade, produtividade e
custos do sistema, dentro dos objetivos de prestação de cuidados humanizados a um maior número de pessoas.
A priorização das pessoas, o desenvolvimento de lideranças, a retenção
de talentos, otimização de pessoal, desenvolvimento de equipes, incentivos,
promoção por mérito, ambiente favorável ao conceito de organização que
aprende ensinamento de como conduzir negócios complexos, com culturas
287
diferentes, influências políticas, certamente levará a um bom o ambiente
de trabalho e a melhor qualidade de vida dos servidores e dos usuários dos
serviço de saúde.
Em se tratando de gestão de recursos humanos, emoção e razão devem
caminhar juntas, equilibradas, prevenindo excessos e coibindo faltas de atitudes que culminam em prejuízos a todos e da qualidade dos serviços.
288
Coordenadoria de Planejamento de
Saúde – Relatório de Atividades 2005
Nos últimos anos têm sido observadas grandes mudanças no Sistema
Único de Saúde, principalmente no que diz respeito a novos papéis dos
gestores. Os municipais assumindo, dentre outras, a responsabilidade pela
prestação direta da assistência (em alguns casos na sua totalidade dentro
do município) e o estadual, que deixando de cuidar de parte desta prestação passa a assumir novas funções e responsabilidades.
A coordenação do processo de regionalização, a avaliação e monitoramento da assistência prestada, a gestão de recursos especializados e de alto
custo, referência para grupos de municípios e regiões, o estabelecimento
de prioridades de investimento na área da saúde passam a ser o foco principal do gestor estadual.
Sob esta ótica, a área de planejamento da Secretaria de Estado da Saúde
deve exercer algumas atividades específicas que subsidiem todo este processo de avaliação e monitoramento de ações.
Os serviços de saúde no Estado encontram-se distribuídos por 24 Direções Regionais de Saúde (DIR), que englobam número variável de municípios, populações e principalmente apresentam características diferenciadas
em relação à organização de serviços, equipamentos disponíveis, formas de
financiamento e acesso a estes.
Além disso, ao se pensar em planejamento em saúde depara-se com
um número enorme de variáveis e de referências a serem consideradas nas
análises e estudos o que torna esta tarefa uma grande batalha.
Os instrumentos de planejamento e gestão a serem considerados são
muitos e apenas para citar alguns temos: Agenda Estadual, Plano Estadual
de Saúde (PES), Plano Diretor de Regionalização (PDR), Plano Diretor de
Investimentos (PDI), Programação Pactuada Integrada (PPI) da Assistência
e Vigilâncias, Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO), Plano Plurianual (PPA),
Pacto de Gestão, parâmetros de assistência e avaliação diversos, contratos/
convênios, normas e deliberações das diferentes esferas de governo, plano
operativo, tetos financeiros estabelecidos, dentre outros.
Além disso, um outro conjunto a ser considerado refere-se aos diversos
289
colegiados estabelecidos, por onde passam discussões e propostas: Conselho Estadual de Saúde, Comissões Intergestores - Regional, Bipartite, Tripartite -, Conselho Nacional de Saúde, CONASS, CONASEMS, COSEMS.
Frente a um número tão grande de variáveis, instâncias e referências,
como decidir sobre rumos, prioridades e ações?
É inegável que diante deste cenário há que se buscar novas habilidades e
formas de planejar. Embora num processo repleto de dificuldades, o que se
pretende mostrar através deste documento são algumas experiências vivenciadas pela coordenação de planejamento desta Secretaria relatando um pouco
do que tem se chamado de adequação à nova estrutura do Planejamento.
Estrutura da Coordenadoria de Planejamento de Saúde
A Coordenadoria de Planejamento de Saúde insere-se na estrutura da
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo juntamente com outras seis
coordenadorias. Desta forma, temos, num desenho simplificado de estrutura:
• Gabinete do Secretário
• Secretário Adjunto
• Chefia de Gabinete
• Coordenadoria de Regiões de Saúde
• Coordenadoria de Serviços de Saúde
• Coordenadoria de Controle de Doenças
• Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos de Saúde
• Coordenadoria de Recursos Humanos
• Coordenadoria Geral de Administração
• Coordenadoria de Planejamento de Saúde
De acordo com o Decreto Estadual nº 49.343 de 24/01/2005, a Coordenadoria de Planejamento de Saúde conta com as seguintes áreas:
I - Comissão Intergestora Bipartite;
II - Central de Transplantes;
III - Grupo de Planejamento Setorial;
IV - Grupo Setorial de Tecnologia da Informação /Comunicação - GSTIC;
V - Núcleo de Apoio Administrativo;
VI - Grupo de Informações de Saúde - CIS, com:
a) Centro de Monitoramento da Produção, com:
1. Núcleo de Controle da Qualidade de Dados de Saúde;
2. Núcleo de Acompanhamento da Produção;
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b) Centro de Disseminação de Informações;
c) Centro de Informática, com Núcleo de Informação;
VII - Grupo de Planejamento de Saúde, com 2 (dois) Centros de Planejamento (I e II);
VIII - Grupo Normativo de Auditoria e Controle de Saúde, com:
a) Centro de Normatização de Saúde;
b) Centro de Monitoramento do Controle e Auditoria, com 2 (dois) Núcleos de Apoio Operacional (I e II);
c) Centro de Avaliação e Acompanhamento
Principais projetos e ações
Entendem-se como algumas das principais linhas de trabalho da CPS:
• Planejar programas, serviços e ações de saúde para atender necessidades específicas;
• Capacitar profissionais de saúde, internos e externos;
• Prover a Secretaria de facilidades de informação;
• Avaliar qualidade, produtividade, custos e modos de prestação dos cuidados de saúde;
• Assistir as outras áreas da Secretaria.
Tendo como princípio administrar a saúde com eficiência e produtividade, no início desta gestão alguns pontos foram elencados como principais
para discussão e reflexão:
• Delinear uma visão global sobre a nova estrutura da SES-SP
• Uniformizar o conhecimento sobre a CPS
• Debater pontos ainda inconclusos
• Acordar linhas de ação
• Discutir a criação de uma cultura de planejamento
• Discutir o ordenamento do processo de planejamento
• Viabilizar a auditoria, informações e planejamento
• Explicitar necessidades de treinamento e adaptação dos grupos
Algumas necessidades foram identificadas como principais, como de reforço teórico para o grupo, de articulação com as demais coordenadorias,
além da existência de visões focais e não sistêmicas sobre determinados
temas e de heterogeneidade entre os grupos.
A partir de um detalhamento do dia-a-dia, com análise das demandas
principais, assim como da possível contribuição de parceiros e de oportunidades, iniciou-se então um processo, cujo principal plano de ação estaria
291
focado em rever, implementar projetos e sugerir políticas, programas, serviços e ações.
Nessa conjuntura foram definidas algumas linhas a serem seguidas, basicamente:
• Estudos sobre financiamento
• Estudos sobre contratualização
• Estudos sobre terceirização e parcerias
• Estudos sobre modelos de gestão
• Priorização de investimentos
• Regulação de determinados procedimentos
• Geoprocessamento
• Logística
Sem deixar de lado o desenvolvimento de outras atividades diversas principalmente ligadas à informação em saúde, assessoria a grupos e reuniões
específicas e participação em discussões sobre demandas pontualmente
apresentadas.
Sob esta ótica, apresentam-se as principais ações e projetos desenvolvidos, por área da Coordenadoria, assim como algumas soluções encontradas frente a problemas diversos.
I - Central de Transplante - CTRANS
A Central de Transplantes é responsável pela coordenação do sistema
Estadual de Transplantes de São Paulo (SET), integrado ao Sistema Nacional
de Transplantes (SNT).
O cadastro das equipes médicas e entidades que integram o Sistema
Estadual, bem como a inscrição dos indivíduos que aguardam transplantes
são gerenciados a partir de um software gestor do SET. A Central é responsável, dentre outras atribuições, por todo funcionamento deste software,
por sua manutenção, pela coordenação do Cadastro Técnico Único que o
compõe, bem como pela disponibilização de informações, inclusive através
da Internet, que preservem e visem a transparência e o controle social das
atividades desenvolvidas.
Podem ser citadas como principais atividades em 2005:
• Disponibilização na Internet das normas para credenciamento e recredenciamento de equipes e estabelecimentos de transplante a partir do
site da SES-SP – www.saude.sp.gov.br
• Migração do software gestor atual para WEB, contando com apoio do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, do
292
Grupo de Informações de Saúde (GIS) desta Coordenadoria e em parceria com o Instituto de Pesquisas Tecnológicas (IPT);
• Publicação de nova resolução que dispõe sobre a estrutura organizacional e operacional do Sistema Estadual de Transplantes - Resolução SS
-94 de 30/06/205, com alterações nos critérios de alocação de órgãos,
ficha complementar com informações do doador para a inscrição de
receptores de coração, pâncreas e rim/pâncreas;
• Convocação de servidores na categoria oficial administrativo para a
Central de Transplantes utilizando como forma o Diário Oficial do
Estado.
II - Grupo de Planejamento Setorial - GPS
O Grupo de Planejamento Setorial constitui-se de um grupo técnico que
tem como algumas de suas atribuições colaborar para o desenvolvimento
de projetos realizados pelas demais coordenadorias, acompanhar e avaliar
os resultados de trabalhos realizados, e, de acordo com resultados observados e prioridades estabelecidas por análise de perfil epidemiológico, propor
estratégias de intervenção, metodologias e normas técnicas. Além disso,
busca consolidar os processos de planejamento e avaliação dos serviços de
saúde, de seus resultados e impactos. Também em conjunto com as demais coordenadorias, deve selecionar indicadores de saúde e de qualidade
de vida, de produtividade e qualidade para serviços de saúde, efetuando
análises e acompanhamentos sobre estes.
Dentro destes princípios, algumas das principais atividades desenvolvidas em 2005 foram:
• Política de Saúde Mental - trabalho executado em parceria com a Coordenadoria das Regiões de Saúde (CRS) com o objetivo de traçar diretrizes para ações de Saúde Mental na SES-SP. O principal eixo constituiu-se
em priorizar a atenção ambulatorial, partindo para isso da discussão do
fluxo de pacientes de acordo com o diagnóstico psiquiátrico e a complexidade dos serviços. Foi executada ainda, em conjunto com a equipe de
auditoria, uma avaliação da atenção ambulatorial prestada, a partir de
levantamento de todas as equipes de Saúde Mental do Estado (descrita
abaixo em atenção extra-hospitalar).
• Assistência hospitalar em saúde mental – 1995-2004 (desospitalização) – levantamento de dados e informações relativas aos leitos dedicados à saúde mental no período, internações hospitalares, atividades
ambulatoriais relacionadas (CAPS, PSF, residência terapêutica, hospital293
•
•
•
•
•
dia, medicamentos) e valores pagos com internações psiquiátricas e medicamentos em saúde mental.
Atenção extra-hospitalar – avaliação de toda rede não hospitalar do
Estado de São Paulo que presta atendimentos em saúde mental, a partir
de pesquisa realizada pelas equipes de auditoria das Regionais de Saúde
(visita e preenchimento de questionário específico, realizados nos meses
de agosto e setembro/2005). Os questionários estão em fase de digitação e processamento, estando prevista a divulgação dos resultados e da
análise final para janeiro/2006.
Saúde Bucal – desenvolvimento de projetos específicos em parceria
com a Coordenadoria de Regiões de Saúde, dentre os quais citam-se:
• Pólos de capacitação – projeto de pólos de capacitação a profissionais
da área, entregue à Coordenadoria de Recursos Humanos da SES (encontra-se em fase de revisão para redefinição de custos)
• Mutirões – delineamento de necessidades e organização de mutirão
a ser realizado em fevereiro de 2006 para distribuição de prótese total
para idosos
• Levantamento epidemiológico – iniciado processo visando a revisão
de levantamento epidemiológico executado em 2002.
Estudo sobre a Atenção Básica em municípios com incentivo Qualis (em parceria com a Coordenadoria de Regiões de Saúde) – o
principal objeto do estudo foi analisar indicadores e resultados de auditorias locais nos municípios que recebem incentivos destinados pelo
Estado à implementação da Estratégia Saúde da Família (Incentivo Qualis). Foram avaliados 101 municípios e 243 equipes de saúde da família
a partir de um conjunto de indicadores do Pacto de Atenção Básica
e entrevistas com gestores e equipes. Os resultados observados foram
apresentados às Regionais envolvidas, estando proposta para o início de
2006 uma avaliação de resultados após ações estabelecidas.
Estudo sobre regiões metropolitanas do Estado de São Paulo – estudo de caracterização das três regiões metropolitanas do Estado – São
Paulo, Campinas e Baixada Santista – a partir de indicadores de saúde,
de qualidade de vida e de dados secundários, com o objetivo de conhecer e comparar realidades das mesmas.
Estudo sobre consórcios intermunicipais de saúde do Estado de
São Paulo - estudo da situação dos Consórcios Intermunicipais de Saúde , sua conformação e escopo, avaliação dos indicadores, da demanda
e da necessidade de ações e serviços de saúde e, na medida do possível,
uma avaliação da forma de financiamento dos mesmos.
294
• Estudo sobre contratualização dos pequenos hospitais – frente à
Portaria do Ministério da Saúde (MS nº 1101 de 12/06/2002) que estabelece critérios para enquadramento no Projeto de Contratualização de
Hospitais de Pequeno Porte foi efetuado levantamento sobre a situação
destes hospitais no Estado de São Paulo quanto a número de leitos,
taxa de ocupação, perfil de internação, faturamento 2003 e 2004 e das
necessidades de cada um deles para enquadramento no Projeto (total
de leitos necessários de acordo com o critério populacional, cobertura
do Programa Saúde da Família no município, etc.) chegando ao valor
financeiro a ser alocado por instituição no caso de adesão ao Projeto.
• Sistema de referência e contra-referência hospitalar – avaliação da
rede hospitalar com atendimento SUS do Estado de São Paulo, acompanhando a lógica da regionalização, com o objetivo de elaborar um diagnóstico situacional e estabelecer um sistema de referência e contra-referência hospitalar. A partir de alguns indicadores (taxa de ocupação, média
de permanência, número de leitos SUS e não SUS, dez principais causas
de internação, taxa de cesárea) e da avaliação de invasão e evasão em
relação ao município de residência dos pacientes internados, foram inicialmente priorizadas 5 Regionais do Estado (Presidente Prudente, Registro,
Sorocaba, São José dos Campos e Taubaté) para determinação do estudo
inicial, terminado em novembro/2005. Após estas serão estudadas as demais regionais, estimando-se o término da avaliação para fevereiro/2006.
• Plano Plurianual (PPA) – coordenação geral do Plano Plurianual dos
programas (projetos e/ou ações) da SES-SP, com acompanhamento e
avaliação trimestral dos dados informados pelos diferentes setores/ unidades orçamentárias.
• Programação Pactuada Integrada (PPI) – participação em oficina de
trabalho no Ministério da Saúde para revisão dos instrumentos da PPI,
metas e indicadores, e apresentação do novo software a ser disponibilizado aos Estados (estabelecido como prazo pelo MS janeiro/2006).
• Fornecimento de informações para outras áreas da Secretaria
– levantamentos de dados específicos mediante solicitações diversas, a
partir dos principais sistemas SUS (SIA, SIH, SIM, SINASC), indicadores
trabalhados a partir de diferentes estudos e análises, informações regionais utilizando geoprocessamento, dados obtidos pelos bancos de
dados oficiais (SEADE, IBGE, DATASUS)
• Informações para definição da distribuição de equipamentos de
radioterapia – levantamento de dados acerca da distribuição atual dos
serviços de radioterapia no Estado, considerando entre outros, capaci295
dade, produção de atendimentos, pacientes em tratamento, com o objetivo de determinar necessidades de aquisição de novos equipamentos
e respectiva alocação destes.
• Participação em reuniões relativas a Saúde Penitenciária e FEBEM
– grupo com representação da CPS, CRS e demais instituições para discussão e acompanhamento do processo de adesão das penitenciárias ao
incentivo para atenção à saúde no sistema penitenciário.
• Acompanhamento da produção e recursos financeiros da Terapia
Renal Substitutiva (TRS)
• Impacto de portarias
• Pacientes em diálise de acordo com a modalidade
• Mortalidade e outros indicadores
• Invasão e evasão iniciando pelas regiões metropolitanas
• Subsídios para um novo modelo de atenção ao câncer no Estado
de São Paulo – estudo cujo foco principal foi o de oferecer subsídios
para a elaboração de um Plano Diretor de Oncologia para o Estado de
São Paulo. Traz informações agregadas sobre o impacto do câncer em
São Paulo, como ocorrem as ações de prevenção, diagnóstico precoce
e tratamento da doença, e, com base em conhecimento disponível sobre as neoplasias malignas e em experiências vividas por outros países,
propõe algumas diretrizes para que seja criado um modelo de atenção
ao câncer.
• Implantação da planilha de Projetos Prioritários, estabelecendo
metas mensais para a Coordenação – a implantação desta planilha
teve o objetivo de listar, a cada mês, os principais projetos e estudos em
andamento, com respectivo cronograma de entrega, para que a coordenação e os técnicos envolvidos tivessem o retrato dos projetos em
execução e respectivas datas de término.
III - Grupo de Informações em Saúde - GIS
O Grupo de Informações em Saúde tem como principal atribuição realizar o planejamento e a gestão das atividades de tecnologia da informação
e comunicação da Secretaria de Estado da Saúde.
Como principais atividades desenvolvidas em 2005 e/ou em desenvolvimento, observa-se:
• Projeto DW-Saúde - definição e implementação de um Data Warehouse para a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, buscando suprir
esta Secretaria com informação gerencial obtida através da integração
de dados provenientes de diversas fontes isoladas. Data Warehouse tra296
•
•
•
•
ta-se de uma plataforma que contém todos os dados que servirão como
fonte de análise e pesquisa, centralizados e organizados de forma que
os usuários, de maneira muito simples, possam extrair relatórios analíticos, em vários níveis de complexidade, contendo informações gerenciais
que servirão de apoio a diferentes decisões. O Projeto já passou pela
fase de definição das bases de dados que o comporão, alguns bancos
de dados já estão modelados (CNES e SIA), estando prevista sua implantação e utilização de forma completa para julho de 2006.
Sistema para o programa Jovens Acolhedores – em parceria com
o IPT foi desenvolvida uma solução para atender a demanda de automação do processo de inscrição dos candidatos, seleção dos mesmos e
acompanhamento dos convocados. O sistema opera via Internet/Web,
tendo sido utilizado no processo de 2005 com sucesso.
Cartão SUS hemofílico e TRS - sistema integrado ao projeto Cartão
Nacional de Saúde (CNS), visa implantar modelo de emissão de CNS diretamente nas unidades assistenciais (hemocentros e centros de diálise),
com ficha clínica e, no caso de TRS, emissão eletrônica de Autorização de
Procedimentos de Alta Complexidade (APAC). Com desenvolvimento do
software junto à Vidatis, este projeto iniciou-se em maio de 2005, envolvendo aquisição de equipamentos para os hemocentros, impressão das
capas protetoras dos cartões, instalação do software nos servidores da
SES-SP, respectivo teste e homologação, publicação de normatização de
fluxo e responsabilidades dos prestadores de serviço. O Sistema iniciou
sua fase operacional em setembro/2005, através de piloto implantado
na UNIFESP. Durante o mês de outubro foram distribuídos e instalados,
pelos técnicos do grupo, os equipamentos em 28 unidades no Estado
de São Paulo. O sistema já cadastrou centenas de pacientes. O Sistema
TRS está em fase de validação das fichas clínicas e do processo de autorização das APAC.
Sistema de Controle de Glicemia – sistema para cadastro de dispensação de insumos relativos a diabetes. Foram finalizadas as fases de desenvolvimento de aplicação WEB para o cadastro de dispensação e do setor
administrativo para controle do sistema; o desenvolvimento de rotina administrativa para alteração de dados encontra-se em andamento.
Sistema de Controle de Estoque - GSNET – sistema envolvendo toda
a Secretaria, com desenvolvimento junto à PRODESP. Foram definidos os
responsáveis em cada área da SES, formando um grupo para discussão
acerca da forma de implantação. A partir de outubro/2005 as Unidades
Piloto iniciaram a operação.
297
• Sistema de Controle de Processos e protocolo geral do Estado GDOC – sistema com desenvolvimento junto à PRODESP, em processo
de definições tecnológicas através de Grupo Técnico instituído pela Resolução CC-10 de 25/02/2005.
• Sistema de Registro e Acompanhamento de Documentos
– SISRAD – trata-se de sistema cedido pelo METRO-SP, em fase
de customização e implantação na Coordenadoria de Controle de
Doenças – CCD. Este sistema deverá ser analisado como alternativa
ao GDOC
• Sistema Financeiro – Faturamento/FUNDES – GIS – Sistema desenvolvido junto à IS Tecnologia, encontra-se em fase de ajustes finais. Em
desenvolvimento a interface do SIAFEM (via SIAFACIL) e adaptações para
o novo sistema de faturamento descentralizado do SIH-SUS (Sistema de
Informações Hospitalares)
• Sistema de Controle de Dispensação de Medicamentos Excepcionais - MedEX – FFM – sistema implantado atualmente em 8 farmácias
(São José do Rio Preto, Campinas, Sorocaba, Votuporanga, Botucatu,
IAMSPE, TRS, Farmácia Central), até junho de 2004 contabilizava um total de 201.300 pacientes atendidos. O serviço está se extendendo para
dispensação em toda rede de renais crônicos do Estado, encontrando-se
em estudo a possibilidade de expansão para atendimento na dispensação de diversas outras doenças. O Sistema foi classificado para a final
do Premio Mario Covas de 2005 na categoria de uso da tecnologia da
informação e comunicação.
• Sistema de Controle de Dispensação de Medicamentos Excepcionais MedEX – PRODESP - nova versão do Sistema, em implantação no
Instituto Dante Pazzanese
• Sistema de gestão de Recursos Humanos – elaborado Projeto Básico
do edital e realizadas as cotações preliminares, o processo encontra-se
em fase de encaminhamento à Consultoria Jurídica.
• Portal da SES/SP - suíte de software direcionada a automatização de
processos de publicação WEB, gerenciamento de workflow, interfaceamento de acesso a sistemas via WebServices e gestão de conhecimento. Iniciada a fase de aquisição de licença de uso e portlets funcionais,
associada a servidor a ser direcionado à Coordenadoria de Controle de
Doenças (CCD)/Vigisus e ainda de reestruturação visual do site e organização da distribuição de conteúdo setorizado.
• Portal dos Medicamentos – Aplicação Web para apoio aos médicos na prescrição de medicamentos, cujos objetivos centrais são:
298
•
•
•
•
•
•
•
reduzir erros por “letra-de-médico”, sub/super-dosagens, associações perigosas de drogas, efeitos-colateriais e outros. Está sendo
desenvolvido pelo HCFMUSP, e será implantado em fases (a partir
de dezembro de 2005). Como primeiros produtos a serem obtidos,
podem ser citados:
• Editor de prescrição em computador
• Guia Fármaco-Terapêutico com funções de pesquisa online
• Bulários
• Protocolos Clínicos
Sistemas Hospitalares - implantação de sistemas de gestão nos hospitais da rede estadual – Junto ao HCFMUSP, encontram-se em andamento em dois hospitais: CRT-AIDS (com início de operação em 07/11/2005
e Instituto de Infectologia Emilio Ribas (início de operação previsto para
dezembro/2005).
Sistemas para o Departamento de Perícias Médicas do Estado
(DPME) - sistemas de apoio para digitalização de documentos e agendamento, teve toda fase de análise concluída, passando então para a
fase de escolha de produtos.
Sistema de Controle Jurídico – sistema de apoio ao Grupo Técnico
do Gabinete do Secretário. Encontram-se com suas etapas finalizadas os
processos abaixo:
• Desenvolvimento de aplicação WEB para cadastro de informações
dos processos jurídicos
• Desenvolvimento de mecanismos de buscas
• Desenvolvimento de setor administrativo para controle do sistema
• Desenvolvimento de setor administrativo para alteração e exclusão de
dados
E com etapas já iniciadas:
• Desenvolvimento do MedEx-J, versão do MedEx para processos judiciais
Sistema de acompanhamento automático de atos pertinentes às
ações contra a SES, via Diário Oficial eletrônico, em definição junto a
BIREME
Sistema de gestão (ERP) no Butantã – elaborado projeto, em fase de
redefinição
Sistema Web para Central de Transplantes – Desenvolvimento do
sistema em parceria o IPT, descrito acima nas atividades da Central de
Transplantes.
Desenvolvimento e manutenção do sistema de indicadores da
saúde, pacto da atenção basica e PPI da vigilância
299
• Implantação do SIAFACIL na SES (Sistema de automatização de
processos de entrada de dados no SIAFEM) – desenvolvimento junto
à PRODESP, coube ao grupo a análise, projeto de implantação e aquisição de software de emulação de terminal
• Implantação do DATACENTER SAÚDE – em abril/2005 houve mudança dos servidores da SES do Prédio Dr. Arnaldo 6º andar para Prédio
Anexo II 2º andar. A partir de então as instalações passaram a contar
com área útil de 240 m2, sala segura de 38 m2, em andar exclusivo,
instalações elétricas com nobreak e gerador de emergência, 20 equipamentos servidores com capacidade atual de 2,0 terabytes, podendo
triplicar no próximo ano.
• Atividades operacionais:
o Análise, consultoria e parecer técnico em mais de 40 processos de TIC
de vários órgãos da SES: Instituto Adolfo Lutz, Fundação Oncocentro
de São Paulo, Instituto Lauro de Souza Lima, Hospitais Taipas, Ferraz
de Vasconcelos, Mandaqui, Sorocaba, Padre Bento, Dante Pazzanese
e outros.
o Aquisição de equipamentos diversos de informática: servidores e microcomputadores, renovando e padronizando o parque de informática em geral.
o SAD – Sistema de Apoio à Decisão
o Operação de limpeza em banco de dados (sistemas do MS) - em desenvolvimento – processo contínuo
o Operação/produção Web/SES-SP - estruturação da equipe (novas
contratações)
o Operação Intragov/Saúde - aumento substancial de novas conexões
(ampliando a rede de comunicação digital da SES)
o Operação da rede e Datacenter
• Servidores (Linux, Windows, Solaris)
• Bancos-de-Dados (Oracle, SQL-Server, MySQL)
• Atividades de manutenção e suporte de rotina: Anti-virus, LDAP,
firewall, back-up e outros
o Operação de sistemas Internet/Intranet (e-mail e Notes)
• Números atuais da rede SES:
• 1.000 usuários diários de rede simultâneos;
• 4.000 caixas postais;
• 15 páginas WEB hospedadas
o Remanejamento do Servidor do sistema GIS hospedado no Incor
para o Datacenter SES
300
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Remanejamento do Servidor do sistema Medex – FFM hospedado
no Incor para o Datacenter SES
Remanejamento do servidor do sistema SCE – Prodesp hospedado
no Incor para o Datacenter SES
Substituição do backbone de comunicação da rede, de cabo UTP
para fibra óptica, nos prédios da Dr. Arnaldo e Dr. Enéas
Substituição dos racks de distribuição dos pontos de rede e a respectiva identificação dos mesmos em todos os andares dos prédios
da Dr. Arnaldo e Dr. Enéas
Instalação e disponibilização de novos servidores para os sistemas
Sim/Sinasc, Siga, DataWarehoue.
Substituição do link de acesso à Internet via Incor para a SES
Preparação de servidor para centralizar as atualizações do Windows
internamente na rede SES. (preparando projeto piloto e avaliação)
Instalação dos equipamentos e treinamento dos usuários para utilização do sistema Siga em todas as localidades usuárias do sistema.
Elaboração de projeto de Política de Segurança da Informação
Gestão de contratos/convênios: PRODESP, IPT, HCRMUSP/FFM, BIREME
Educação a distância (junto a CRH)
• Realizados testes de Videoconferência na rede da SES
ConSUS (sistema de apoio a atividades de auditoria)
• Recontratação do profissional (externo) responsável para novos
ajustes ao sistema
• Adaptação para o novo trabalho com o faturamento da AIH de
forma descentralizada
Suporte a instalação, treinamento e implantação de sistemas do
MS
• SIM/SINASC
• SINAN
• Criação do balcão de recebimento de arquivos (SISNet)
• Descentralização da AIH
• FCES 2.0
Melhorias no sistema de controle de teto da AIH (Aplicação Web)
Levantamento de dados sob-demanda de vários clientes da SES
(pesquisas não produzidas diretamente pelo TabWin)
Automação do processo de acompanhamento do controle de teto
financeiro do Estado (publicado na bipartite)
Levantamento de sistemas utilizados na SES
301
• Participação em Comissões
o Atividades GETIC/GSTIC (comissões)
• Realização de levantamentos
o Atividades CTIIS - CONASS (comissões)
o Comitê de Gestão do Sistema SIGA da SMS-SP
IV - Grupo Normativo de Auditoria e Controle de Saúde
– GNACS
O Grupo Normativo de Auditoria e Controle – GNACS constitui-se no
componente estadual do Sistema Nacional de Auditoria. Atua em consonância com outros setores de Controle e Vigilância Sanitária, avaliza os procedimentos das Equipes Técnicas de Auditoria Regionais e executa ações
frente a demandas oriundas de outras instituições como Ministério Público
Estadual e Federal, Ouvidorias municipais, estaduais e federal, Polícia Federal, dentre outras.
Citam-se como principais trabalhos de auditoria executados em 2005 os
listados abaixo:
• Terapia Renal Substitutiva (realizada em 59 centros de um total de 128)
• Atenção ambulatorial em saúde mental
• Programa QUALIS e PSF
• Cirurgia bariátrica nos 17 centros do Estado de São Paulo
• Centro de Alta Compexidade em Oncologia - CACON na DIR III – Mogi
das Cruzes
• Glivec (medicamento de alto custo para oncologia)
• Medicamentos de alto custo no PAM Várzea do Carmo e PAM Centro
• Próteses Auditivas no Hospital Domingos Ceravolo em Presidente Prudente
• Glaucoma
Além destas, outras atividades foram desenvolvidas pelo Grupo:
• acompanhamento da contratualização dos 24 hospitais universitários
sob gerência estadual (incluindo a elaboração dos contratos)
• normalização das Ordens de Recolhimento para o FUNDES
• execução de processo de “limpeza da área”, com encaminhamento devido aos processos e auditorias paradas
• elaboração do Caderno do Auditor
• coordenação do Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde
– PNASS (manuais)
302
• respostas a “cartas usuários SUS”
• retorno (pelos técnicos que elaboraram o projeto) aos auditores do trabalho profissional dos mesmos nas auditorias que participaram
• coordenação de 98 auditores das 24 Direções Regionais de Saúde
• auditoria mensal das Autorizações de Internação Hospitalar - AIH para verificação de homônimos e acompanhamento das taxas de permanência
• estabelecimento de rotinas visando a melhoria do relacionamento do
Grupo com a Direção das DIR
• adequação do número e categoria profissional dos auditores nas DIR
• busca de mudança cultural sobre o grupo: de polícia a avaliador
V - Comissão Intergestora Bipartite - CIB
A Comissão Intergestora Bipartite, instância colegiada de decisão do
SUS, integrada paritariamente pela Secretaria de Estado da Saúde e por
representantes dos Secretários Municipais de Saúde do Estado, encontra-se
na estrutura da CPS, podendo-se elencar como principais atividades desenvolvidas por esta Coordenadoria:
• Secretaria Executiva da CIB – preparação de toda agenda, pautas, atas,
material para as reuniões da CIB e câmara técnica, encaminhamento
de processos e deliberações para publicação em D.O., recebimento de
ofícios e documentos a serem encaminhados e discutidos nas reuniões
mensais, preparação dos arquivos com atas, deliberações e agenda para
divulgação no site da SES.
• Participação em grupos de trabalho: PPI da assistência, Saúde Mental,
Atenção Básica
VI - Recursos Humanos
A capacitação da equipe técnica principalmente do ponto de vista de
reforço teórico para o grupo foi visto desde o início como prioridade.
Uma das formas estabelecidas foi a de promover um ciclo de palestras
semanais (às segundas feiras) com convidados da própria SES e também
externos, abordando temas diversos, como Planejamento em Saúde, Epidemiologia, Auditoria, Informação, Informática, Direito e Financiamento,
num total de 45 palestras.
Apresenta-se a seguir a relação de temas abordados e respectivos palestrantes.
303
Data
Palestra
Palestrante
Instituição
17/01
Gestão plena no SUS
Rosana Tameline
SES-SP
Como trabalha o FUNDES
Jorge Alem
SES-SP
31/01
Regulação transplante
Luiz. A. Pereira
SES-SP
14/02
Prontuário eletrônico
Umberto Tachinardi
SES-SP
21/02
Como as empresas médicas estão planejando? Aspectos ligados a alta tecnologia e mercado.
Arlindo Almeida
ABRAMGE
28/02
Epidemiologia da violência: como melhorar a qualidade da informação
Maria Helena P. Jorge
Fac. Saúde Pública
07/03
É possível estudar mortalidade perinatal
com dos dados atuais do sistema de
informações?
Márcia Furquin
Fac. Saúde Pública
14/03
Epidemiologia do envelhecimento
Maria L. Lebrão
Fac. Saúde Pública
21/03
Inquérito de saúde
Chester L. G. Cesar
Fac. Saúde Pública
28/03
Avaliação de Serviços de Saúde
O. Y. Tanaka
Fac. Saúde Pública
04/04
O papel do Tribunal Contas Estado
Sérgio Rossi
TCE
11/04
Humanização
Cristiane Marchiori
SES-SP
18/04
Planejamento de Saúde no Município
Marta Salomão
COSEMS
25/04
Como as cooperativas médicas estão
planejando? Aspectos ligados a alta
tecnologia e mercado.
Thyrson L. Almeida
UNIMED Paulistana
02/05
Painel de monitoramento da SMS – SP
Marcos Drummond
SMS-SP
09/05
O papel da Procuradoria Geral Estado
Mary Chekmenian
PGE
16/05
Medindo desigualdade em Saúde
Rita de C. B. Barata
DMS/Sta Casa SP
23/05
Vigilância Epidemiológica
Carlos Fortaleza
SES-SP
30/05
Avaliação dos Serviços de Saúde Materna
A. Cristina D. Tanaka
Fac. Saúde Pública
06/06
Orçamento Secretaria Estado da Saúde
Reinaldo N. Sato
SES-SP
13/06
Consórcios Intermunicipais de Saúde
Vanessa E. Oliveira
SES-SP
20/06
Observatório de Saúde da Região Metropolitana
Pedro Dimitrov
SMS-SP
27/06
ANVISA
Gonzalo Vecina Neto
Fac. Saúde Pública
04/07
Planejamento em Instituições Complexas
J. Manoel TCamargo
HC-SP
11/07
-Plano de Saúde do Estado de São Paulo
-Organização das redes de serviços:
renal, cardíaca, deficiência auditiva,
ortopedia
Suely Vallim
Iramaia A.L. Colaiacovo
SES-SP
SES-SP
Data
Palestra
Palestrante
Instituição
18/07
Trabalhos 9º Congresso Brasileiro de
Transplantes
Luis A. Pereira
SES-SP
25/07
Fraude corporativas: como evita-las
Vanderlei Moya
SES-SP
01/08
Em busca da informação
Eneida Mendonça
Un.Columbia
08/08
Dificuldades de planejamento da Regional de Saúde e cooperação da CPS
Washington Garbin
SES-SP
15/08
Desafio para a adequada prestação de
serviços diagnósticos na área da saúde
Caio Auriemo
Diagn. das Américas
22/08
Uso de indicadores de saúde na gestão
dos hospitais públicos na Região Metropolitana de SP
Álvaro Escrivão Jr.
FGV
29/08
Licitações com ênfase na modalidade
Pregão
Gilda L.G.P. Correa
SES-SP
12/09
Qualificação da Saúde Suplementar
Gilson Caleman
ANS
19/09
Tendências Internacionais dos Sistemas
de Saúde
Paulo Fortes
Fac. Saúde Pública
26/09
Empreendedorismo e criação de novos
negócios
Marcelo Aidar
FGV
03/10
Impacto de novas tecnologias no planejamento de saúde
Flávio Fava de Morais
HC-USP
17/10
Saúde Pública e Privada: a sinergia
necessária
A. Penteado Mendonça
Esc. Adm.
P.Mendonça
24/10
Gerenciamento de terceiros
M Cristina Tibiriça B.
Casa Civil
31/10
Pólos de Educação Permanente
Paulo Seixas
SES-SP
01/11
Formas de apresentação de dados
Mônica A M Cecilio
SES-SP
07/11
Atuação do Ministério Público na Saúde
Pública
Reynaldo Mapelli Jr.
Minist Público
21/11
Papel da Confederação Misericórdias do
Brasil e das Federações Estaduais como
Indutoras de Modernização Gerencial
e os Reflexos nos Sistemas Público e
Privado de Saúde.
Valdir Ribeiro Borba
Confederação das
Misericórdias
28/11
Financiamento do Sistema Único de Saúde - SUS: uma obrigação compartilhada
L. R. Barradas Barata
SES-SP
Além destas palestras, que contaram com a participação de todo grupo
técnico, foram oferecidos cursos específicos de capacitação para os auditores, a saber:
• Abril/2005 - curso APAC – 8 horas - 117 participantes
305
• Junho/2005 - Reciclagem auditores – 16 horas - 92 participantes, totalizando 506 capacitados desde maio de 2004
• Agosto/2005 - Curso: Atuação do controle externo no financiamento
das ações e serviços da saúde – 16 horas- Tribunal de Contas do Estado
• Outubro/2005 - Curso: Fundações e Terceiro Setor - Implicações jurídicas
e prestação de contas ao Poder Público e à Sociedade Civil - 8 horas
– 59 auditores, participação de 20 Fundações (do total de 32)
• Outubro/2005 - IV Audihosp – pagamento das inscrições, garantindo a
participação do grupo de auditores.
Outros cursos:
• TABWIN:
o Básico - ministrado pelo GIS (4 cursos – 38 funcionários treinados)
o Avançado – ministrado pelo DENASUS – maio/2005 – 4 servidores
treinados
• SQL – 16 horas - 8 funcionários treinados (setembro/2005)
• FUNDAP:
o Programa de Desenvolvimento Gerencial – 76 horas - 5 servidores
treinados
o Programação Plurianual – PPA – 24 horas – 2 servidores treinados
• SENAC:
o Call Center - treinamento para 20 servidores – junho/2005
o Técnicas de Redação Empresarial – 25 servidores – agosto/2005
• A Informação como matéria-prima da Saúde - Coordenação GIS/CPS
– setembro/2005
• O papel do GIS na SES/SP – abrindo caminhos para um novo paradigma
– Coordenação GIS/CPS – dezembro/2005
• Seminário
o I Seminário Estadual de Atenção a Saúde Indígena – Coordenação
GPS/CPS – julho/2005
• Estágio:
o Médico residente em Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina
USP - março e abril/ 2005.
306
Coordenadoria de Planejamento de
Saúde – Relatório de Atividades 2006
As atividades da Coordenadoria de Planejamento de Saúde em 2006
serão apresentadas a seguir, em dois momentos: atividades desenvolvidas
até 30/06/2006 e propostas para realização até 31/12/2006.
Atividades desenvolvidas até 30/06/2006
• Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares PNASH – na área de psiquiatria - desenvolveu-se a avaliação nos hospitais
psiquiátricos do Estado de São Paulo, sendo a CPS responsável pelo recebimento de todos os questionários e encaminhamento ao Ministério da
Saúde. Os dados obtidos a partir destes serviram de base para avaliação da
distribuição de leitos psiquiátricos no Estado.
• Saúde Mental - atenção extra-hospitalar – foram consolidados
dados de pesquisa desenvolvida no final de 2005, cujo objetivo principal
foi avaliar a rede não hospitalar do Estado de São Paulo que presta atendimentos em saúde mental. A partir destes dados, foi elaborado relatório
de avaliação com panorama da saúde mental no Estado de São Paulo em
relação à atenção extra-hospitalar e, incluindo dados sobre leitos psiquiátricos obtidos a partir do PNASH, também em relação à distribuição de leitos
psiquiátricos.
• Projeto Data Warehouse (DW-Saúde) – iniciado em 2005, o Projeto passou para a fase de avaliação dos bancos de dados que o comporão,
desenvolvimento de relatórios, análises críticas sobre conteúdo e formas
de disponibilização de informações. Além disso a equipe passou por cursos
para conhecimento da ferramenta Discoverer (Oracle), que permitirá sua
operação. A partir de problemas diversos identificados, o Projeto sofreu
uma reformulação que impediu o cumprimento do cronograma inicialmente proposto (julho/2006).
• Projeto Portal SES-SP – apresentada proposta de reformulação do
atual Portal da SES, a ser coordenada pela CPS, com novo layout de apre307
sentação e definição de conteúdos diferenciados para gestores, profissionais de saúde e cidadãos.
• Rede hospitalar SUS no Estado de São Paulo – estudo descritivo
da rede hospitalar SUS no Estado de São Paulo com distribuição geográfica
das unidades hospitalares, freqüência de internações SUS, taxa de ocupação dos leitos SUS e invasão no período de 2005, tendo como fonte de
dados as informações disponíveis no Sistema de Informações Hospitalares
do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) e Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).
• Pacto de gestão – participação de fóruns e seminários organizados
pelo Ministério da Saúde, divulgação dos instrumentos e objetivos dos pactos e, em parceria com a Coordenadoria de Regionais de Saúde, apoio à
implantação junto à SES/SP.
• PROESF - Plano de Institucionalização do Monitoramento e
Avaliação da Atenção Básica – Componente III – participação no grupo
responsável pelo acompanhamento do Plano e desenvolvimento de ações,
algumas delas com interface com a CPS:
o Desenvolvimento de metodologia para monitoramento da Atenção Básica e institucionalização desta no âmbito central e regional
da SES
o Realização de seminário com nível central e DIR – diretores, sobre
conceitos e proposições da Atenção Básica, monitoramento, avaliação, gestão (fevereiro de 2006)
• Participação no Congresso COSEMS – IX Congresso de Secretários
Municipais de Saúde do Estado de São Paulo/XX Encontro de Secretários
Municipais de Saúde do Estado de São Paulo – Praia Grande – 05 a 08 de
abril de 2006 – apresentações das áreas de saúde mental e saúde bucal
• Saúde Bucal – organização do VIII EPATESPO - Encontro Paulista
dos Administradores e Técnicos do Serviço Público Odontológico e VII COPOSC - Congresso Paulista de Odontologia em Saúde Coletiva, realizado
em Peruíbe, no período de 31/05 a 03/06/2006
• Plano Plurianual (PPA) e Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO)
– continuidade do processo de coordenação geral do Plano Plurianual dos
308
programas (projetos e/ou ações) da SES-SP, com acompanhamento e avaliação trimestral dos dados informados pelos diferentes setores/ unidades
orçamentárias. Em relação à LDO, a CPS executou o processo de validação
e fechamento de dados da saúde informados até o final de março/2006,
que servirão de base à LDO 2007.
• Avaliação triagem neonatal – em conjunto com a Coordenadoria
de Regionais de Saúde (CRS), foi efetuado levantamento de dados acerca
dos procedimentos referentes à triagem neonatal no Estado de São Paulo
para subsidiar proposta ao Gabinete do Secretário.
• Central de Transplantes – dando continuidade ao processo já iniciado em 2005, em parceria com o IPT, foi implantado o sistema via WEB,
a partir de xx/06/06
• Palestras
O ciclo de palestras, que em 2005 era semanal, a partir de 2006 passou
a ser mensal, buscando atingir maior número de pessoas e instâncias diversas da SES/SP. No primeiro semestre deste ano, foram apresentadas:
o 10/02/06 – Seminário: “Em busca da Excelência: Fortalecendo o desempenho hospitalar no Brasil. Resultado do Programa de Pesquisas
do Banco Mundial
o 24/03/06 – Considerações sobre a Epidemiologia do Câncer – Dr.
Michel Naffah Filho – CPS
o 28/04/06 – Diagnóstico de Saúde Municipal – Alto Vale do Ribeira
– Dr. Carlos Del Nero – PROHASA
o 23/06/06 – Cenário atual do setor público e saúde suplementar: limitações e desafios – Dr. Adriano Londres – Sindicato dos Hospitais do
Rio de Janeiro
o 03/07/06 – Regulação e Programação Pactuada Integrada (PPI) - Experiência da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais – Dra.
Maria do Carmo Paixão Rausch
• Processo de contratualização dos hospitais universitários – continuidade do processo de acompanhamento da contratualização dos hospitais universitários e de ensino sob gerência estadual, realizado pela coordenação do Grupo Normativo de Auditoria e Controle de Saúde - GNACS
309
• Desenvolvimento de sistema informatizado para avaliação dos
Hospitais Universitários – buscando padronizar as informações encaminhadas pelos hospitais contratualizados que instrumentalizam as avaliações
trimestrais e anuais dos mesmos, foi proposto pelo GNACS/CPS um conjunto de planilhas que passaram a compor o Sistema de Acompanhamento
dos Hospitais Universitários (SAHU), disponibilizado via WEB.
• Treinamento dos hospitais universitários para utilização do sistema informatizado – todos os hospitais universitários e de ensino contratualizados, num total de 33, foram treinados para utilização do Sistema
de Acompanhamento dos Hospitais Universitários (SAHU), principalmente
no preenchimento do conjunto de planilhas que contém os dados para
acompanhamento trimestral e anual das atividades desenvolvidas.
• Cursos para a equipe de auditores – da mesma forma que em
2005, a equipe de auditores do GNACS – Grupo Normativo de Avaliação e
Controle de Saúde participou de cursos de formação, a saber:
o 21 e 22/03/06 – Curso “SUS e audiologia: formação de auditores”
– Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais de Bauru
o 17/05/06 - Curso ministrado pelo Instituto de Desenvolvimento Empresarial - IDEMP para auditores do Estado de São Paulo – “Contabilidade para não contadores”
o 19/06/06 – Curso de Administração Hospitalar na Faculdade de Saúde Pública – Módulo Auditoria em Serviços de Saúde – 10 aulas – participação de cinco técnicos do GNACS
• Aulas Grupo Normativo de Avaliação e Controle de Saúde – GNACS
– a equipe de auditores mantém um programa de aulas semanais sobre temas diversos relacionados à auditoria. Os temas abordados no 1º semestre
de 2006 foram:
310
Data
Tema
23/01/06
Carta Usuário SUS – Fluxo, Análise do Processo e Encaminhamentos
30/01/06
SADE – Fluxo, Análise do Processo e Encaminhamento
06/02/06
Ordem de Recolhimento–Fluxo, Análise do Processo e Encaminhamento
13/02/06
SIHD - Processamento descentralizado
20/02/06
Relacionamento e encaminhamentos de documentos para Diaud, Dicon, Ministério Público Federal e Estadual, Juiz, Polícia Federal e Estadual, CRM e outros conselhos de classe.
06/03/06
Plano de Saúde, Agenda de Saúde, Quadro de Metas, Relatório de
Gestão, Plano Diretor Regional – PDR
13/03/06
Fundos Estadual e Municipal de Saúde
27/03/06
Prontuário do paciente
03/04/06
Modelos de Assistência a Saúde
10/04/06
Auditoria Operacional
17/04/06
Formas de Repasse de Recursos Financeiros
24/04/06
Avaliando o SIHD e o Consus. Como auditar?
08/05/06
Acreditação Hospitalar
15/05/06
Avaliação do desempenho dos auditores – ano 2005
22/05/06
Discussão do “Pacto de Gestão pela Saúde”
05/06/06
Auditoria de investimentos em tecnologia
12/06/06
Auditoria e Ética
19/06/06
Bioestatística
26/06/06
Indicadores e Auditoria
• Artigos publicados: A Revista de Administração em Saúde – RAS publicou artigos elaborados pelo coordenador e por técnicos da CPS, com
temas diversos, a saber:
o Inúmeros números do planejamento de saúde – autor: Dr. Olimpio J.
Nogueira V. Bittar - publicado na edição de nº 28, volume 7
o Subsídios para um novo modelo de atenção ao câncer no Estado
de São Paulo – autores: Dr. Michel Naffah Filho e Mônica Aparecida
Marcondes Cecilio - publicado na edição de nº 28, volume 7
o Consórcios Intermunicipais de Saúde no Estado de São Paulo – autora: Maria Luiza Rebouças Stucchi – publicado na edição nº 29, volume 7
o As Regiões Metropolitanas do Estado de São Paulo – autora: Dra.
Eliana Maria Bottas Dourado – publicado na edição nº 29, volume 7
311
o Sistema Estadual de Transplantes em São Paulo: histórico, resultados
e perspectivas – autores: Luiz A. Pereira/Sonia A. Coria/Francisco Monteiro/
Marcelo Caetano Scandiuzzi – no prelo, a ser publicado na edição nº 30
o Serviços Hospitalares SUS no Estado de São Paulo – autora: Adriana
C. de Almeida Magalhães – no prelo, a ser publicado na edição nº 30
Atividades em desenvolvimento até 31/12/2006
• Projeto Data Warehouse (DW-Saúde) - continuidade dos trabalhos
a partir de novo cronograma estabelecido. Proposta: acesso aos usuários
SES em setembro/2006, aos bancos de dados SIA, SIH, CNES.
• Projeto Portal da SES/SP – desenho de novo layout para o Portal
SES com definição de conteúdo para diferentes áreas - cidadão, gestor e
profissional de saúde.
• Pacto de gestão – organização de material e apresentações contendo as principais definições e instrumentos que compõem o Pacto de Gestão; participação nos diversos grupos de discussão para definição de ações
a serem desencadeadas pela SES/SP.
• Setembro – Congresso anual de Auditoria Hospitalar – AudHosp
– período de 12 a 15/09/06 em São Pedro – pagamento das inscrições, garantindo a participação de todos os auditores do Estado de São Paulo.
• Curso – Auditoria de Gestão no SUS – coordenado pela Dra. Maria
Aparecida Orsini de Carvalho – participação do coordenador do grupo de
auditores do GNACS
1º módulo: 30 e 31/08/06
2º módulo: outubro/2006
• Novembro - Seminário CPS – com o objetivo central de promover a
integração de recursos humanos e gestores de saúde (programa preliminar
ao final deste documento)
• Aulas Grupo Normativo de Avaliação e Controle de Saúde –
GNACS – em continuidade ao programa de aulas semanais sobre temas
diversos relacionados à auditoria, os temas escolhidos para o 2º semestre
de 2006 foram:
312
Data
14/08/06
Tema
18/09/06
Infecção Hospitalar – Metodologia de coleta de dados e interpretação
Contribuição da Auditoria independente para a governança corporativa
- Resumo de Monografia
Auditoria Externa e Interna – Definição, Diferenças, Etapas e Objetivos
Composição e Análise de Contas Médicas de Atendimentos Ambulatoriais
Auditoria de Cirurgia Ambulatorial e Hospital dia
25/09/06
Atuação da auditoria em exames complementares
21/08/06
28/08/06
04/09/06
09/10/06
16/10/06
Auditoria de Serviços de Terapia Renal Substitutiva - Critérios mínimos
para o funcionamento, avaliação e monitoração dos serviços
Métodos informatizados em auditoria médica
Aspectos éticos e legais dos métodos de auditoria
23/10/06
Auditoria em Oncologia
30/10/06
Auditoria de internações – autorização, acompanhamento, análise
06/11/06
Alta precoce e cuidados domiciliares
13/11/06
A importância de protocolos clínicos
20/11/06
Alto custo, internações prolongada e transplantes
02/10/06
Planilha Demonstrativa da Quantidade de Servidores da CPS Julho 2005
- Maio/2006
ATIVO EXISTENTE
Regime Jurídico
Servidores
Próprios da
CPS
Servidores
Outras
Unid. Exercício na CPS
Total Servidores Ativos
na CPS
Servidores
CPS Exerc.
Outras
Unidades
Total Geral
Jul
Maio
Jul
Maio
Jul
Maio
Jul
Maio
Jul
Maio
Efetivos
10
10
9
5
19
15
25
7
44
22
Lei 500/74
12
9
13
10
25
19
19
6
44
27
Lei 500/74- Estavel
2
2
2
2
4
4
1
0
5
4
CLT
6
8
13
8
19
16
7
2
26
18
Cargos Comissão
17
19
11
11
28
30
17
4
45
32
Extranumerário
1
1
0
0
1
1
0
0
1
1
Comissionados
0
0
2
3
2
3
0
0
2
3
Estatutário Minist. Saúde
3
3
3
1
6
4
1
0
7
4
TOTAL
51
52
53
40
104
92
70
19
174
111
313
Seminário CPS – Programa preliminar
Tema central: Integração entre formadores de recursos humanos e gestores e novo papel da Coordenadoria de Planejamento de Saúde - CPS
Logística do evento:
• Palestras, meses redondas, plenária
• Elaboração de documento final, pós seminário, a partir dos resultados
do encontro
• Documento base: publicação Planejamento: Conhecimento & ações
• Organização: SES, CPS / CRH
• Áreas temáticas:
o Fragmentação do SUS
o Regulação
o Políticas públicas
o Vigilâncias
o Gestão: hospitalar, extra-hospitalar, redes, módulos
o Educação à distância
o Infra-estrutura em saúde
• Recursos humanos (próprios e terceiros)
• Recursos materiais
• Recursos de informação
• Recursos financeiros
• Data provável: 10 e 11 de novembro 2006 (sexta e sábado)
• Sugestão de convidados
• Coordenadores de saúde e assessores (SES/SP)
• Departamentos de medicina preventiva e social
• Faculdades de Economia e Administração
314
• Cursos de administração hospitalar e sistemas de saúde
• Ministério da Saúde
• OPAS
• CONASS, CONASEMS, COSEMS
• Hospitais universitários
315