Artroplastia total do quadril em pacientes
com poliartropatias inflamatórias
1
2
3
PAULO G.C. DE ALENCAR , MARCELO ABAGGE , REGIANE ERIKA KOYAMA , OSVALDO NOBORU ICHI
RESUMO
Foram avaliadas 56 artroplastias totais do quadril
a que foram submetidos 38 pacientes portadores de artropatias inflamatórias (artrite reumatóide, artrite reumatóide juvenil, espondilite anquilosante e artrite psoriática).
A idade média dos pacientes no momento da operação
foi de 38,8 anos. O tempo de seguimento pós-operatório
foi no mínimo de um ano e no máximo de sete anos e
sete meses (média de três anos e dois meses). De acordo
com o método de avaliação de D’Aubigné-Postel, modificado por Charnley, 46 quadris (82,1%) apresentaram
resultado bom, seis (10,7%), regular e quatro (7,1%),
mau. Houve seis complicações significativas, sendo que
quatro delas necessitaram reoperação. A incidência de
ossificação heterotópica graus III e IV de Brooker foi
de 14,2% nas radiografias de controle, mas não houve
relação com diminuição da mobilidade articular nesses
pacientes. O principal efeito da operação foi o alívio da
dor dos pacientes, seguido de aumento na amplitude dos
movimentos articulares. O efeito na melhora da capacidade de marcha não foi tão significativo, mas esse fato
foi atribuído ao caráter poliarticular da doença.
SUMMARY
Total hip arthroplasty in inflammatory polyarthropathies
The authors analyzed 56 total hip replacements in
38 patients with inflammatory arthropathies; rheumatoid
arthritis, juvenile rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, and psoriatic arthritis. Patients had a mean age
of 38.8 years. The shortest follow-up period was of 1
year, and the longest, 7 years and 7 months (mean: 3
years and 2 months). According to the D‘Aubigné-Pos1. Méd. do Hosp. de Clín. da UFPR; Mestre em Ortopedia.
2. Méd. Resid. do Serv. de Ortop. do Hosp. de Clín. da UFPR.
3. Acadêmico de medicina.
382
3
tel & Charnley classification, 46 hips (82.1%) were
classified as good, 6 (10.7%) as regular, and 4 (7.1%)
as poor. There were 6 major complications, 4 with reoperations. There was a 14.2% incidence of Brooker III and
IV heterotopic ossification which was not correlated to
decrease in joint mobility. The main improvement was
pain relief, followed by increase in the range of movement. Gait was not improved due to the polyarticular
aspects of the disease.
INTRODUÇÃO
A artroplastia total do quadril (ATQ) tem em pacientes portadores de poliartrites as suas indicações mais precisas. O envolvimento do quadril da-se em menos de 10%
das vezes nos processos iniciais de artrite reumatóide,
(5,6,9)
chegando a 40% nas formas crônicas . Também na
artrite reumatóide juvenil a incidência é de 10 a 38%
(12)
de comprometimento dos quadris nas crianças . A espondilite anquilosante, ao contrário de outras artropatias seronegativas, tem predileção por articulações periféricas, acometendo os quadris em incidências que variam
(1,19,21)
de 25 a 50% dos casos
.
As graves deformidades resultantes do processo inflamatório são incapacitantes, tornando os indivíduos
dependentes de terceiros para várias atividades de vida
diária. Para o restabelecimento de condições de vida razoáveis, com freqüência são necessários múltiplos procedimentos cirúrgicos nesses pacientes.
Neste grupo de pacientes, algumas particularidades
devem ser observadas: a) são freqüentemente mais jovens que pacientes com osteoartrose que requerem ATQ;
b) a qualidade do osso é sensivelmente inferior devido
à osteopenia e reabsorção óssea que ocorre nestes tipos
de doenças; c) podem apresentar aumento do tempo de
cicatrização da ferida operatória, sepse e outras complicações inerentes à doença e ao seu tratamento (16,18) ; d)
Rev Bras Ortop – Vol. 28, Nº 6 – Junho, 1993
ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL EM PACIENTES COM POLIARTROPATIAS INFLAMATÓRIAS
por outro lado, são menos ativos do que outros pacientes submetidos à ATQ, em conseqüência do envolvimento de múltiplas articulações e incapacidade de ordem sistêmica causada pelas doenças (11,15,17) .
O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados
da ATQ em pacientes portadores de doenças poliarticulares inflamatórias tratados no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, em Curitiba.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de julho de 1985 a janeiro de 1992, foram realizadas 64 ATQ (20 bilaterais) em 44 pacientes
portadores de doenças articulares inflamatórias: artrite
reumatóide, artrite reumatóide juvenil, espondilite anquilosante e artrite psoriática. Todos os pacientes apresentavam comprometimento poliarticular (classe C de Charnley) (4). Seis pacientes, com oito quadris operados, foram
eliminados deste estudo: dois por óbito (um por infarto
de miocárdio três anos e três meses após a operação e
um por insuficiência cardíaca dois anos e um mês após
TABELA 1
Número de pacientes e artroplastias totais do quadril
Segundo o diagnóstico etiológico
a operação) e quatro por terem mudado de endereço,
não tendo sido localizados para reavaliação. Restaram,
portanto, 38 pacientes com 56 quadris operados. Os diagnósticos etiológicos e o número de cirurgias estão relacionados na tabela 1 e os dados epidemiológicos referentes
aos pacientes, na tabela 2.
Todas as operações foram realizadas pelo mesmo
cirurgião. As próteses utilizadas nas artroplastias foram
26 cimentadas, 20 não-cimentadas e dez híbridas.
O método de avaliação clínica empregado foi o de
D’Aubigné-Postel, modificado por Charnley (4) .
Na avaliação radiográfica, seguimos os critérios de
(4)
DeLee & Charnley para o componente acetabular e
(7)
os de Gruen para o componente femoral. Consideramos como sinal de soltura de um componente da prótese a presença de linhas radiotransparentes maiores que
dois milímetros de largura, progressivas e envolvendo todo o componente, ou sinais de migração da parte acetabular ou femoral da prótese. Buscamos também sinais
de ossificação heterotópica, classificados de acordo com
os critérios de Brooker(2).
A avaliação pós-operatória dos pacientes foi feita
com no mínimo um ano e no máximo sete anos e sete
meses (média de três anos e dois meses).
RESULTADOS
Diagnóstico
Pacientes
Quadris operados
Artrite reumatóide
Artrite reumatóide juvenil
Espondilite anquilosante
Artrite psoriática
19
10
8
1
25
15
14
2
Total
38
56
TABELA 2
Dados epidemiológicos de 38 pacientes reumatóides
(56 quadris) submetidos à ATQ
Idade (em anos):
Nº de pacientes
10 a 19
20 a 29
30a39
40a49
50a59
60a69
1
8
3
2
4
2
Sexo: masculino
feminino
13
25
Rev Bras Ortop - Vol. 28. Nº 6 - Junho. 1993
menor: 15 anos
maior: 68 anos
média: 38,8 anos
Lado
: direito 5
esquerdo 15
bilateral 18
Os resultados dos 38 pacientes reavaliados (56 quadris) referentes aos critérios de dor, capacidade de marcha e mobilidade estão relacionados na figura 1. Os gráficos comparam o número de pacientes em cada graduação numérica no pré e no último pós-operatório.
Houve resultado considerado bom (acima de 15 pontos da soma dos três parâmetros) em 46 quadris (82, 1%);
regular (entre 12 e 15 pontos) em seis quadris (10,7%);
e mau (abaixo de 12 pontos) em quatro quadris (7,1%).
Dos quatro quadris que tiveram resultado classificado
como mau, dois quadris em dois pacientes apresentaram
infecção profunda e as próteses tiveram que ser retiradas. Os outros dois quadris que tiveram resultado insatisfatório eram do mesmo paciente, portador da doença
de Still, que na última avaliação mostrou comprometimento acentuado de joelhos e tornozelos que o impediam
de deambular, apesar dos quadris operados estarem
bem.
A avaliação radiográfica mostrou sinais de soltura
em outros dois componentes acetabulares, ainda não reo383
P.G.C. ALENCAR, M. ABAGGE, R.E. KOYAMA & O.N. ICHI
ção radiográfica da ossificação heterotópica, segundo
(2)
os critérios de Brooker , está relacionada na tabela 3.
Não houve nenhuma complicação até o momento
com as próteses não-cimentadas, mas não foram feitas
comparações com relação aos resultados dos diferentes
modelos de prótese devido ao fato de terem tempo de
seguimento diverso.
Complicações — As complicações significativas estão relacionadas na tabela 4. O caso de soltura asséptica corresponde à uma artroplastia com prótese de Charnley (Thackray, UK) em um paciente bastante ativo, sendo o componente acetabular substituído por um componente Harris-Galante (Zimmer, EUA) não-cimentado.
O componente femoral estava absolutamente estável e
não foi trocado. Na última avaliação, dois anos e seis
meses após a revisão da artroplastia, o paciente apresentava-se sem queixas, deambulando sem claudicação, e o
exame radiográfico não apresentava sinais de soltura.
perados por ausência de sintomas. Nenhuma prótese femoral demonstrou sinais de soltura asséptica. A avalia-
DISCUSSÃO
Pacientes portadores de doenças articulares inflamatórias com envolvimento de um ou ambos os quadris têm
grandes dificuldades nas atividades de vida diária e com
freqüência são dependentes de terceiros para várias tare-
Fig. 1 — AvaIiação comparativa dos critérios de dor, capacidade de
marcha e mobilidade nos períodos pré e pós-operatórios de 56 quadris
em 38 pacientes submetidas à ATQ
TABELA 3
lncidência de ossificação heterotópica em 56 artroplastias totais do quadril realizadas em 38 pacientes,
relacionando diagnóstico etiológico e grau, de acordo com a classificação de Brooker (2)
Diagnóstico
0
Artrite reumatóide
Artrite reumatóide juvenil
Espondilite anquilosante
Artrite psoriática
Total
II
I
5
2
3
1
IV
2 (8%)
1 (6,6%)
1 (7,6%)
(20%)
(13,3%)
(21,4%)
(50%)
6 (24%)
4 (26,6%)
2 (14,3%)
2 (8%)
1 (6,6%)
1 (7,6%)
11 (19,6%)
12 (21,4%)
4 (7,14%)
8 (32%)
7 (46,6%)
7 (50%)
1 (50%)
23 (41,0%)
Ill
4 (7,14%)
TABELA 4
Complicações em 56 artroplastias totais do quadril realizadas em 38 pacientes, relacionando tipo de complicação,
tempo decorrido desde o momento da operação até o diagnóstico, tratamento instituído e resultado na última avaliação
Complicação
1.
2.
3.
4.
5.
6.
384
Fratura intra-operatória do fêmur
Soltura do comp. acetabular
lnfecção
Infecção
Fratura do fêmur
Luxação traumática
Tempo PO
3
6
5
2
4
anos 6
meses
anos 4
anos 2
anos 4
meses
meses
meses
meses
Resultado
Tratamento
cerclagem
troca p/ comp. acetabular sem cimento
retirada prótese
retirada prótese
troca p/ comp. femoral haste Ionga
redução fechada
Regular
Bom
Mau
Mau
Bom
Bom
Rev Bras Ortop — Vol. 28, Nº 6 — Junho, 1993
ARTROPLASTIA
TOTAL
DO
QUADRIL
EM
PACIENTES
COM
POLIARTROPATIAS
lNFLAMATÓRIAS
fas. Mesmo do ponto de vista de custo socioeconômico,
(10)
a ATQ é um procedimento eficiente . O alívio da dor
e o fato de proporcionar a estes pacientes uma qualidade de vida muito superior à que tinham previamente à
operação nos parecem ser o objetivo principal desse procedimento.
Em nossa avaliação, com follow-up médio de três
anos e dois meses de tempo pós-operatório, os resultados satisfatórios em 82,1% dos pacientes mostraram que
o procedimento é válido, apesar da perspectiva de um
maior número de casos de soltura mecânica da prótese
com um tempo de seguimento mais prolongado, notadamente no componente acetabular(3,13) . O uso de próteses
não-cimentadas neste grupo de pacientes, de baixa idade em média e com má qualidade óssea, tem mostrado
bons resultados a curto prazo(8) e pode prolongar o tempo útil da artroplastia. O uso de cimento na fixação da
prótese justifica-se quando o cirurgião não obtém estabilidade absoluta do implante sem cimento, o que é testado em nosso serviço através do uso de um dinamômetro
apropriado (Zimmer, EUA). Um sintoma comum referido por pacientes submetidos à ATQ não cimentada é
dor no terço médio da coxa. Em nossa casuística própria
de próteses não cimentadas, encontramos a incidência
de 27% aos seis meses de pós-operatório e 17% ao final
de dois anos. Mesmo indagados, esse tipo de dor não
foi refetido por nenhum dos pacientes desta série (20
quadris com componentes femorais não cimentados).
Os motivos prováveis são o fato de muitos pacientes continuarem o uso de antiinflamatórios, devido ao tratamen-
to da poliartrite, e exercerem atividade física limitada.
A ossificação heterotópica não foi um problema clínico significativo. A incidência radiográfica de 7,14%
do tipo IV da classificação de Brooker não representou
correspondência com limitação articular dos quadris.
De acordo com os critérios adotados, notamos que
os resultados insatisfatórios deveram-se principalmente
ao caráter poliarticular da doença e não à falha da artroplastia em si. A melhora na capacidade de marcha não
foi tão expressiva quanto o alívio da dor, o que foi também observado por outros autores (18,20) . O comprometimento dos joelhos e tornozelos foi a principal causa de
restrição da deambulação.
A indicação de ATQ em pacientes portadores de afecções articulates inflamatórias não tem limite inferior de
idade, devendo ser realizada quando o quadro clínico
assim justificar. A gravidade de algumas formas de artrite reumatóide juvenil justifica o emprego da ATQ mesmo em baixa idade (13), antes que deformidades acentuadas ou atrofias musculares irrecuperáveis comprometam
o resultado funcional da operação. A baixa demanda física desses pacientes faz com que o percentual de bons
resultados seja satisfatório a médio prazo. Algumas formas de tratamento cirúrgico, como artrodese ou osteotomia, não têm lugar nas artropatias inflamatórias. Outras
operações mobilizadoras, como a ressecção artroplástica ou uso de copas de interposição articular, não apresentaram resultados satisfatórios, se comparados àqueles
obtidos com a ATQ(21) .
REFERÊNCIAS
1. Bisla, R.S., Ranawat, C.S. & Inglis, A.E.: Total hip replacement
in patients with ankylosing spondyfitis with involvement of the hip.
J Bone Joint Surg 58:233, 1976.
7. Gruen, T.A., McNiece, G.M. & Amstutz, H.C.: Modes of failure of cemented stem-type femoral components: a radiographic
analysis of loosening. Clin Orthop 141: 17, 1979.
2. Brooker, A.F., Bowerman, J.W., Robinson, R.A. & Riley, L.H.:
Ectopic ossification following total hip replacement. J Bone Joint
Surg [Am] 55:1629, 1973.
8. Hoikka, V., Peltonen, J., Kytomaa, J. & Vahvanen, V.: Early results of cementless total hip replacement in rheumatoid arthritis
and related conditions, Scand J Rheumatol 67: 56, 1988.
3. Carlsson, A.S., Gentz, C.F. & Sanzen, L.: Socket loosening after
hip arthroplasty. Radiographic observations in 241 cases up to 15
years. Acta Orthop Scand 57:97, 1986.
9. Jacoby, R.K., Jayson, M.I.Y. & Cosh, J.A.: Onset, early stages
and prognosis of rheumatoid arthritis: a clinical study of 100 patients with 11 years follow-up, Br Med J 2:96, 1973.
4. Charnley, J.: Low friction arthroplasty of the hip, Berlin,
berg, New York, Springer Verlag, 1979.
10. Jonsson, B. & Larsson, S. E.: Functional improvement and costs
of hip and knee arthroplasty in destructive rheumatoid arthritis.
Scand J Rheamatol 20:351, 1991.
Heidel-
5. Fleming, A., Crown, J.M. & Corbett, M.: Early rheumatoid disease. I — Onset. Ann Rheum Dis 35:357, 1976.
11. Kelly, I.G.: Surgical treatment of the rheumatoid hip. Ann Rheum
Dis 49:858, 1990.
6. Fleming, A., Benn, R.T., Corbett, M. & Wood, P.H.N.: Early
rheumatoid disease. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum
Dis 35:361, 1976.
12. Lachiewicz, R.F., Hill, C., McCaskill, B., Inglis, A., Ranawat,
C. S., Rosenstein, B.D. & Hill, C.: Total hip arthroplasty in juvenile rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 68: 502, 1986.
Rev Bras Ortop – Vol. 28, Nº 6 – Junho, 1993
385
P.G.C. ALENCAR, M. ABAGGE, R.E. KOYAMA & O.N. ICHI
13. Learmonth, I.D., Dall, D.M., Solomon, M. & Heywood, W.B.:
A comparison of the results of Charnley low friction arthroplasty
in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. J Orthop Rheumatol 4:
47, 1991.
14. Mehdi, M., Yahiaoui, M.A., Mammeri, M., Azizi, A., Mehabi,
M., Ouahmed, A. & Benbakouche, R.: Les coxites de la spondylartrite ankylosante (SPA). Résultat du traitement par arthroplastie
totale. Int Orthop 13: 137, 1989.
15. Poss, R., Ewald, F.C., Thomas, W.H. & Sledge, C. B.: Complication of total hip replacement arthroplasty in patient with rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 58: 1130, 1976.
16. Poss, R., Maloney, J.P., Ewald, F.C., Thomas, W.H., Batte,
N. J., Hart-Ness, C. & Sledge, C. B.: Six-to-1l-year results of total
hip arthroplasty in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 182: 109,
1984.
386
17. Severt, R., Wood, R., Cracchiolo III, A. & Amstutz, H.C.: Longterm follow-up of cemented total hip arthroplasty in rheumatoid
arthritis. Clin Orthop 265: 137, 1991.
18. De Smet, L., Van Houcke, H., Van Den Daelen, L., Vandekerckhouve, B., Uyttendaele, D. & Claessens, H.: Total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis. Acta Orthop Belg 51:260, 1985.
19. Walker, L.G. & Sledge, C. B.: Total hip arthroplasty in ankylosing
spondylitis. Clin Orthop 262: 198, 1991.
20. Welch, R.B. & Charnley, J.: Low-friction arthroplasty of the hip
in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylites. Clin Orthop
72:22, 1970.
21. Williams, E., Taylor, A.R,, Arden, G.P. & Edwards, D.H.: Arthroplasty of the hip in ankylosing spondylitis. J Bone Joint Surg
59:393, 1977.
Rev Bras Ortop – Vol. 28, Nº 6 – Junho, 1993