CONTEÚDO
Prefácio
Agradecimentos
Introdução
1
PAR
TE 1: PRINCÍPIOS, PR
ODUTOS E PR
OCEDIMENTOS
ARTE
PRODUTOS
PROCEDIMENTOS
1
O uso apropriado de sangue e produtos sangüíneos
1.1 Transfusões apropriadas e inapropriadas
1.2 Segurança do sangue
1.3 Pré-requisitos para o uso clínico apropriado
do sangue
1.4 Princípios da prática clínica transfusional
9
11
12
2
Sangue, oxigênio e circulação
2.1 Fluidos corporais e compartimentos
2.2 Sangue
2.3 Aporte de oxigênio ao corpo
23
25
27
31
3
Anemia
3.1 Definições
3.2 Determinação da concentração
de hemoglobina e hematócrito
3.3 Anemia clinicamente importante
3.4 Interpretação dos valores de hemoglobina
3.5 Causas de anemia
3.6 Adaptação à anemia
3.7 Anemia devido à perda aguda de sangue
3.8 Anemia devido à perda crônica de sangue
3.9 Anemia crônica por outras causas
42
44
19
21
46
48
48
50
52
52
56
58
4
5
6
3.10 Princípios do tratamento da anemia
3.11 Princípios para a prevenção da anemia
59
60
Fluidos de reposição
62
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
64
65
65
69
70
Produtos sangüíneos
5.1 Definições
5.2 Sangue total
5.3 Componentes sangüíneos
5.4 Separação de componentes por aféreses
5.5 Produção de derivados plasmáticos
(fracionamento de plasma)
5.6 Características dos produtos sangüíneos
Procedimentos da clínica transfusional
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
6.8
7
Definições
Terapia de reposição intravenosa
Fluidos de reposição intravenosa
Outras vias de administração de fluidos
Características dos fluidos de reposição
Administrando o sangue correto para o
paciente correto no tempo correto
Solicitação de produtos sangüíneos
Testes de compatibilidade eritrocitária
(prova cruzada)
Coleta de produtos sangüíneos antes
da transfusão
Armazenamento de produtos sangüíneos
antes da transfusão
Administração de produtos sangüíneos
Monitoração do paciente transfundido
Procedimentos especializados
78
80
80
82
88
88
89
101
103
107
116
120
121
124
131
133
Efeitos adversos da transfusão
136
7.1
7.2
7.3
7.4
138
139
145
7.5
7.6
Reações transfusionais
Conduta inicial e investigação
Reações agudas transfusionais
Complicações tardias da transfusão:
infecções transmissíveis por transfusões
Outras complicações tardias da transfusão
Transfusão maciça ou de grandes volumes
152
158
162
PARTE 2: TRANSFUSÃO NA PRÁTICA CLÍNICA
8
9
10
11
12
Decisões clínicas transfusionais
169
8.1
8.2
170
170
Avaliação da necessidade de transfusão
Confirmação da necessidade de transfusão
Medicina geral
173
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10
Anemia
Deficiência de hematínicos
Anemias hemolíticas
Malária
HIV/AIDS
Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)
Falência medular
Distúrbios congênitos da hemoglobina
Distúrbios de sangramento e transfusões
Distúrbios congênitos de sangramento e
de coagulação
9.11 Distúrbios adquiridos de sangramento e
de coagulação
175
186
189
192
196
198
200
203
214
Obstetrícia
227
10.1 Alterações fisiológicas e hematológicas
durante a gravidez
10.2 Anemia crônica na gravidez
10.3 Hemorragia obstétrica maior
10.4 Doença hemolítica do recém nascido (DHRN)
229
231
236
243
Pediatria e neonatologia
247
11.1 Anemia pediátrica
11.2 Conduta na anemia pediátrica
11.3 Transfusão pediátrica em situações clínicas
especiais
11.4 Distúrbios de sangramento e coagulação
11.5 Trombocitopenia
11.6 Transfusão neonatal
249
253
260
262
263
265
Cirurgia e anestesia
275
12.1 Seleção e preparo do paciente
12.2 Técnicas para redução da perda sangüínea
operatória
277
215
221
281
13
14
12.3 Reposição de fluidos e transfusão
12.4 Transfusão autóloga
12.5 Cuidados no período pós-operatório
285
294
297
Trauma e cirurgia de urgência
301
13.1 Conduta no paciente cirúrgico agudo ou
de trauma
13.2 Avaliação inicial e ressuscitação
13.3 Reavaliação
13.4 Conduta definitiva
13.5 Outras causas de hipovolemia
13.6 A conduta nos pacientes pediátricos
303
303
310
313
314
314
Queimaduras
319
14.1 Conduta nos pacientes queimados
14.2 Avaliação da gravidade das queimaduras
14.3 Fluidos de ressuscitação em pacientes
queimados
14.4 Cuidados contínuos em pacientes queimados
14.5 Prevenção de queimaduras
321
322
325
329
331
PARTE 3: COLOCANDO EM PRÁTICA
15
Fazendo acontecer: o que eu posso fazer?
335
15.1
15.2
15.3
15.4
15.5
337
341
343
345
Por onde eu começo?
Desenvolvimento de um plano de ação
Comitê de transfusão hospitalar
Normas sobre o uso clínico do sangue
Educação e treinamento sobre o uso clínico
do sangue
347
Glossário
350
Índice
356
Prefácio
A transfusão de sangue é uma parte essencial da moderna assistência à
saúde. Se usada corretamente, pode salvar vidas e melhorar a saúde.
Contudo, a transmissão de agentes infecciosos pelo sangue e seus produtos
sangüíneos produz uma atenção particular quanto aos potenciais riscos
da transfusão.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu as seguintes
estratégias integradas para promover a segurança global do sangue, e
minimizar os riscos associados a transfusões.
1 O estabelecimento de serviços de transfusão sangüínea
coordenados nacionalmente, com sistemas de qualidade em todas
as áreas.
2 A coleta de sangue apenas de doadores voluntários e não
remunerados de populações de baixo risco.
3 A triagem de todo sangue doado para infecções transmissíveis
por transfusões, incluindo o vírus da imunodeficiência humana
(HIV), sífilis e outros agentes infecciosos, assim como boas práticas
de laboratório em todos os estágios da tipagem sangüínea, testes de compatibilidade, preparo de componentes e
armazenamento e transporte do sangue e produtos sangüíneos.
4 Uma redução das transfusões desnecessárias, através da
utilização clínica adequada de sangue e produtos sangüíneos, e
a utilização de alternativas simples às transfusões, sempre que
possível.
Muitos países estabeleceram serviços nacionais de transfusão sangüínea
de acordo com as normas e recomendações da OMS. Contudo, alguns
poucos países desenvolveram normas e políticas nacionais sobre o uso
clínico do sangue, ou proporcionaram uma educação e treinamento
sistemático sobre o uso clínico do sangue e de produtos sangüíneos.
Em 1998, a OMS publicou as Recomendações sobre o Desenvolvimento
de Normas e Política Nacional sobre a Utilização Clínica do Sangue. Este
documento foi elaborado para auxiliar os Estados Membros no
desenvolvimento e implementação de políticas e guias nacionais, assim
como garantir uma colaboração ativa entre o serviço de transfusão
sangüínea e os clínicos, através de cuidados aos pacientes que necessitem
de transfusões.
As Recomendações enfatizam a importância da educação e treinamento
na utilização clínica do sangue para todos os clínicos e funcionários do
banco de sangue envolvidos no processo transfusional. A equipe da OMS
responsável pela Segurança da Transfusão Sangüínea (OMS/STS)
desenvolveu um módulo de materiais de aprendizagem interativos, o Uso
Clínico do Sangue, que pode ser utilizado em programas de graduação e
pós-graduação, para treinamento nos próprios serviços, em programas de
educação médica continuada, ou para estudos independentes por clínicos
ou especialistas em transfusão sangüínea. O livro de bolso que acompanha
o módulo foi elaborado como uma referência rápida para os clínicos que
precisam tomar decisões urgentes sobre transfusão.
O Uso Clínico do Sangue não foi elaborado para substituir livros textos
convencionais, ou fornecer um texto definitivo sobre o uso clínico do sangue.
Ao contrário, sua proposta é fornecer uma ferramenta acessível de ensino
para aqueles que irão auxiliar os que prescrevem sangue a tomar decisões
clínicas apropriadas sobre a transfusão, e contribuir para um maior esforço
em minimizar o uso desnecessário do sangue e produtos sangüíneos.
O módulo e o livro de bolso foram escritos por um grupo internacional de
clínicos e especialistas em medicina transfusional e revistos por vários
especialistas através do mundo. Também foram revistos pelos
Departamentos de Saúde Reprodutiva e Pesquisa, Desenvolvimento da
Saúde da Criança e Adolescente, Controle de Doenças Não-Comunicáveis
(Genética Humana) e Malária. Apesar de tudo, a prática clínica transfusional deve ser, sempre que possível, baseada em normas nacionais.
Portanto, tente adaptar as informações e guias contidos neste livro de bolso,
de sorte a estar em conformidade com as normas nacionais e estabelecer
procedimentos em seu próprio país.
Dr Jean C. Emmanuel
Dire
ecnologia Clínica
Direttor
or,, Segurança do Sangue e TTecnologia
Organização Mundial da Saúde
Agradecimentos
A Organização Mundial de Saúde reconhece com seus agradecimentos os vários clínicos e especialistas
em medicina transfusional que contribuíram para o desenvolvimento destes materiais de aprendizado.
Um agradecimento especial ao Dr. Silvano Wendel (Diretor Médico) e Dra. Sylvia Olyntho (Médica Assistente),
do Banco de Sangue do Hospital Sírio Libanês, São Paulo, Brasil, pela tradução da versão em português.
Diretor do Projeto
Dr Jean Emmanuel
Emmanuel, Diretor Segurança e
Tecnologia Clínica do Sangue, Organização
Mundial de Saúde
Gerente do projeto
or
dhan
ordhan
dhan, Diretora, Open Learning
Sra Jan FFor
Associates, Londres, Reino Unido
Editores clínicos
Dr Jean Emmanuel
Emmanuel, Diretor Segurança e
Tecnologia Clínica do Sangue, Organização
Mundial de Saúde
Dr Brian McClelland
McClelland, Diretor Regional, Serviço de
Transfusão de Sangue da Escócia, Edimburgo e
sudeste, Edimburgo, Reino Unido
Dr Richar
dP
age
Richard
Page
age, Consultor em Anestesia, Royal
Cornwall Hospitals, Reino Unido
Autores
uta
Anthonyy Chisak
Chisakuta
uta, Consultor em Anestesia,
Dr Anthon
Royal Belfast Hospital Real para Crianças de
Belfast, Belfast, Reino Unido
Dra Ev
e Lackritz
Eve
Lackritz, Assistente da Chefia para
Ciência, Ramo Internacional de Atividades,
Divisão de Prevenção HIV/AIDS, Centro de
Controle de Doenças e Prevenção, Atlanta, EUA
Dr Brian McClelland
McClelland, Diretor Regional, Serviço de
Transfusão de Sangue da Escócia, Edimburgo e
sudeste, Edimburgo, Reino Unido
Dr Richar
dP
age
Richard
Page
age, Consultor em Anestesia, Royal
Cornwall Hospitals, Reino Unido
Dr Henrik Ze
tt
er
ström, Diretor Médico, Hospital
Zett
tter
erström,
Östersund, Östersund, Suécia
Leitores críticos
Dra Imelda Bat
es, Consultora em Hematologia,
Bates,
Escola de Medicina Hospital St. George, Londres,
Reino Unido
Dr Sunil Bichile, Professor e Chefe, Departamento
de Hematologia, Colégio Médico Nacional de
Topiwala e Hospital de caridade BYL Nair,
Bombaim, Índia
Dr John Da
vy
Davy
vy,, Cirurgião Plástico e Reconstrutivo,
Harare, Zimbábue
Dra Andoulla Elef
theriou, Coordenadora
Eleftheriou,
Científica, Federação Internacional de Talassemia
Dra Elizabe
th Le
tsky
Elizabeth
Letsky
tsky,, Consultora em Hematologia
Perinatal, Hospital Rainha Charlotte e Chelsea,
Londres, Reino Unido
Dr S. Mitchell Le
wis, Departamento de
Lewis,
Hematologia, Escola Imperial de Medicina,
Hospital Hammersmith, Londres, Reino Unido
Dr Guy Le
vy
Levy
vy,, Zentrallaboratorium, Berna, Suíça
Dr Laurie Mar
ks, Consultor em Anestesia, Harare,
Marks,
Zimbábue
Dr St
ephen Munjanja, Obstetra e Ginecologista,
Stephen
Harare, Zimbábue
Pr
of
essor Greg P
owell, Departamento de Pediatria
Prof
ofessor
Po
e Saúde Infantil, Escola de Medicina,
Universidade de Zimbábue, Harare, Zimbábue
Dra Maria de los Angeles R
odriguez, Diretora do
Rodriguez,
Banco de Sangue, Hospital naval, Viña Del Mar,
Chile
Dr Grahan L. Sellar
s, Obstetra e Ginecologista,
Sellars,
Harare, Zimbábue
Participantes na Avaliação Regional
Informal da OMS, Harare, Zimbábue,
11-12 de abril, 1997
Dr Henr
ka, Departamento de
Henryy W
W.. Bukwir
Bukwirk
Anestesia, Escola Médica Makerere, Hospital
Mulago, Kampala, Uganda
Dra Meena Ne
than Cherian, Professora,
Nethan
Departamento de Anestesia, Escola Médica e
Hospital Cristão, Vellore, Índia
Dr M. E. Chitiy
o, Diretor Médico, Serviço Nacional
Chitiyo,
de Transfusão Sangüínea, Harare, Zimbábue
Dr Alison M. Coutts, Presidente, Departamento de
Hematologia, Escola de Medicina, Universidade
de Zimbábue, Harare, Zimbábue
Dr V
asumati M. Div
ek
ar
Vasumati
Divek
ekar
ar,, Profesor de
Anestesiologia, Escola Médica Patil, Bombaim,
Índia
Dr Michael B. Dobson, Consultor em Anestesia,
Departamento de Anestesia Nuffield, Hospital
John Radcliffe, Oxford, Reino Unido
Pr
of
esor A
Prof
ofesor
A.. Latif, Departamento de Medicina,
Escola de Medicina, Universidade de Zimbábue,
Harare, Zimbábue
Dra Catherine Mauchaza, Pediatra , Escola de
Medicina, Universidade de Harare, Zimbábue
Dr K. Nathoo, Departamento de Pediatria, Escola
de Medicina, Universidade de Zimbábue, Harare,
Zimbábue
Dr Dix
on C. TTembo,
embo, Anestesista, Hospital Kkana
Dixon
Mine, Kitwe, Zâmbia
Participantes na Avaliação
Inter-regional OMS, Limassol, Chipre,
8-11 de setembro, 1997
Dr An
war Al-Khasa
wneh, Consultor em Cirurgia
Anw
Al-Khasawneh,
Geral e Chefe, Departamento de Cirurgia Geral,
Hospital Al Bashair, Aman, Jordânia
Dr Sunil Bichile, Professor e Chefe, Departamento
de Hematologia, Colégio Médico Nacional de
Topiwala e Hospital de Caridade BYL Nair,
Bombaim, Índia
Dra Meena Ne
than Cherian, Professora,
Nethan
Departamento de Anestesia, Escola Médica e
Hospital Cristão, Vellore, Índia
Sra R
osie Chimo
Rosie
Chimoyyo, Enfermeira em Anestesia,
Hospital Malamulo, Makwasa, Malawi
Dra Linda Ciu, Chefe, Clínica Neonatal, Hospital
da Universidade de Tirana, Albânia
Dr Michael B. Dobson, Consultor em Anestesia,
Departamento de Anestesia Nuffield, Hospital
John Radcliffe, Oxford, Reino Unido
Dr P
aul M. FFent
ent
on
Paul
enton
on, Professor Associado,
Departamento de Anestesia, Escola de Medicina,
Blantyre, Malawi
Dra V
alentina Hafner
Valentina
Hafner, Diretora Científica, Instituto
Nacional de Hematologia e Transfusão de
Sangue, Ministério da Saúde, Bucareste, Romênia
Dr Gabriel M. K
alak
outis, Chefe do Departamento
Kalak
alakoutis,
de Obstetricia e Ginecología, Hospital Makarios,
Nicósia, Chipre
Dat
o’ Dr Mahmud bin Mohd. Nor
Dato’
Nor,, Chefe do
Departamento de Cirurgia, Hospital Kuala
Lumpur, Kuala Lumpur, Malásia
Dr Matt J. Oliv
er
Oliver
er,, Consultor em Cirurgia,
Bulawayo, Zimbábue
Sr Christ
os TTapak
apak
oudes, Superintendente do
Christos
apakoudes,
Laboratório Médico, Banco de Sangue, Hospital
Geral de Nicósia, Nicósia, Chipre
Introdução
O Uso Clínico do Sangue forma parte de uma série de materiais de
aprendizagem, desenvolvidos pela OMS/STS como suporte à sua
estratégia global de segurança transfusional, conforme mencionado no
Prefácio.
Em 1994, a OMS publicou Sangue e Produtos Sangüíneos Seguros, um
conjunto de materiais de aprendizado interativo, elaborado para toda a
equipe dos serviços de transfusão de sangue, laboratórios de saúde
pública e bancos de sangue hospitalares que sejam responsáveis pelo
recrutamento e seleção de doadores de sangue, pela coleta,
processamento e liberação de sangue para transfusão. Os materiais
contêm quatro módulos:
Módulo Introdutório: Normas e Princípios para uma Prática Transfusional Segura
Módulo 1: Doação Segura de Sangue
Módulo 2: Triagem para HIV e Outros Agentes Infecciosos
Módulo 3: Sorologia dos Grupos Sangüíneos.
Os módulos estão sendo utilizados em muitos países do mundo, tanto
como fonte de referência em programas de treinamento durante ou
previamente ao trabalho, assim como para programas de treinamento
à distância.
Em 1998, foi publicado pela OMS o guia: Estabelecendo um Programa
de Treinamento à Distância na Segurança do Sangue: Um Guia para os
Coordenadores de Programas, de sorte a fornecer um guia para os
programas nacionais de sangue que queiram iniciar um programa de
treinamento à distância na segurança do sangue, utilizando estes
materiais.
O Uso Clínico do Sangue
O Uso Clínico do Sangue complementa os materiais de treinamento
prévios produzidos pela OMS/BTS, ao se concentrar nos aspectos
clínicos da transfusão de sangue. Objetiva mostrar como o sangue e os
produtos sangüíneos podem ser utilizados apropriadamente em todos
os níveis do sistema de saúde em qualquer país, sem comprometer os
padrões de qualidade e segurança.
1
INTRODUÇÃO
„
„
Um módulo de aprendizado elaborado para utilizar na educação
e programas de treinamento, ou como um estudo independente
por clínicos, individualmente, ou por especialistas em medicina
transfusional.
Um livro de bolso, para uso na prática clínica.
O módulo
O módulo fornece um guia abrangente sobre o uso do sangue e produtos
sangüíneos, em particular, maneiras de se minimizar transfusões
desnecessárias. Divide-se em três partes.
Parte 1: Princípios, produtos e procedimentos
A parte 1 fornece a base para as decisões clínicas sobre a transfusão,
introduzindo os princípios do uso apropriado de sangue. Apresenta um
breve guia à fisiologia normal e a fisiopatologia das perdas sangüíneas
agudas e crônicas, e descreve as características de alternativas simples
à transfusão (fluidos de reposição intravenosos). A seguir, mostra um
guia detalhado sobre os procedimentos clínicos transfusionais que
podem ser usados como base para o desenvolvimento de procedimentos
operacionais padrão. Finalmente, delineia o reconhecimento e conduta
das reações transfusionais agudas e tardias.
Parte 2: Transfusão na prática clínica
A parte 2 começa com um breve sumário dos fatores a se considerar
quando se avaliar e confirmar a necessidade de uma transfusão. A seguir,
concentra-se em seis áreas clínicas nas quais a transfusão pode ser
necessária:
„ Medicina geral
„ Obstetrícia
„ Pediatria e neonatologia
„ Cirurgia e anestesia
„ Cirurgia de urgência e trauma
„ Queimaduras
Parte 3: O uso apropriado de sangue – colocando em prática
A parte 3 explora como um clínico ou um especialista em medicina transfusional pode dar uma contribuição prática, ao realizar o uso apropriado
de sangue, tanto em seus hospitais, como de uma forma mais genérica
e local.
O livro de bolso
O livro de bolso sumariza as informações principais do módulo, e fornece
uma rápida referência quando se necessitar de uma decisão transfusional.
É importante seguir as normas nacionais sobre o uso clínico de sangue, se
estas forem diferentes em algum aspecto do guia contido no módulo e livro
de bolso. Portanto, você pode achar útil adicionar suas próprias anotações
sobre as normas nacionais, ou a sua própria experiência em prescrever
sangue.
2
INTRODUÇÃO
Utilização do módulo
O módulo foi elaborado para aqueles que prescrevem sangue em todos os
níveis do sistema de saúde, particularmente clínicos e paramédicos mais
experientes no nível primário de saúde (hospitais distritais) dos países em
desenvolvimento, incluindo:
„ Especialistas clínicos
„ Especialistas em medicina transfusional
„ Médicos distritais
„ Clínicos gerais que trabalhem isoladamente
„ Médicos pós-graduados
„ Jovens médicos
„ Estudantes de medicina
„ Paramédicos experientes, tais como enfermeiras em anestesiologia.
Também fornece uma fonte útil para o treinamento em escolas médicas,
hospitais de ensino universitários, escolas de enfermagem ou programas
de educação continuada.
Objetivos
O objetivo do módulo é ajudá-lo a:
1 Atualizar o seu conhecimento e compreensão sobre sangue,
produtos sangüíneos e alternativas à transfusão sangüínea.
2 Avaliar sua própria prática clínica em relação ao uso de sangue e
seus produtos.
3 Minimizar transfusões desnecessárias, através do uso clínico
apropriado de sangue e seus produtos.
4 Avaliar a disponibilidade atual e a utilização de sangue, produtos
sangüíneos e alternativas à transfusão de sangue no hospital em
que trabalhe.
5 Identificar maneiras de melhorar os sistemas e procedimentos
para o uso de sangue e seus produtos em seu próprio hospital.
6 Planejar modos de implementar qualquer melhoria que você tenha
identificado como sendo necessária tanto em sua prática diária,
como sob uma forma mais generalizada.
7 Contribuir para a promoção de estratégias para a prevenção e
tratamento das condições que levem a anemias, de sorte a reduzir
a necessidade de transfusão de sangue.
Pontos chave
Cada seção começa com uma lista de pontos importantes a serem
lembrados ao se fazer uma decisão clínica sobre o uso de sangue e seus
produtos.
Expectativa de aprendizado
Ao início de cada seção, existe uma lista de expectativa de aprendizado.
Estas delineiam o que você deve saber ao terminar a seção. Fornecem um
guia para o seu aprendizado, e ajudam-no a revisar o seu próprio progresso.
3
INTRODUÇÃO
Atividades
À medida que você estiver fazendo o seu trabalho em cada seção, será
solicitado a completar uma série de atividades que foram elaboradas para
ajudá-lo a aplicar os princípios do uso apropriado de sangue em seu próprio
ambiente clínico. Algumas atividades utilizam uma estratégia de estudo
de caso para fortalecer a sua própria tomada de decisão. Utilize estas
atividades como base para a discussão com os membros da sua equipe
clínica, talvez como ponto de partida para o desenvolvimento de normas
locais sobre a prática clínica transfusional, assim como uma oportunidade
de ensino.
Outras atividades sugerem que você avalie diferentes aspectos do uso clínico
do sangue em seu hospital, e considere como as abordagens e
procedimentos possam ser modificados ou melhorados, de sorte a
minimizar as transfusões desnecessárias. Como as atividades concentramse diretamente em sua própria atividade clínica,as suas respostas serão
largamente determinadas pelas suas condições e necessidades locais.
Utilize-as como base para discussão com os seus colegas sobre as medidas
que sejam necessárias em seu hospital para melhorar o uso apropriado de
sangue, incluindo o uso de simples alternativas a transfusões, sempre que
possível.
A seção final, Seção 15: Fazendo acontecer: O que posso fazer? Desenha
todo o seu trabalho nas atividades. Fornece um guia sobre a condução da
revisão sobre os registros pertinentes à transfusão, e propõe um trabalho
dirigido para o estabelecimento de um comitê de auditoria transfusional
hospitalar, e ao desenvolvimento de normas sobre a prática transfusional
clínica, se ainda não forem existentes. A medida que você estiver
trabalhando cada módulo, achará útil fazer anotações sobre o seu trabalho
nas atividades,e utilizá-las para iniciar um plano de ação para o uso
apropriado de sangue em seu hospital.
A base de evidências para a prática clínica
A Utilização Clínica do Sangue foi preparada por um grupo internacional de
clínicos e especialistas em medicina transfusional, tendo sido
extensivamente revisto por departamentos da OMS ou por leitores criteriosos
pertencentes a uma série de disciplinas clínicas de todas as seis regiões
da OMS. Também foi avaliada em duas reuniões de trabalho inter-regionais,
ocorridas em Zimbábue, abril de 1997 e Chipre, em setembro de 1997.
O conteúdo reflete o conhecimento e experiência dos contribuintes e
revisores. Todavia, como a evidência para uma prática clínica efetiva evolui
constantemente, nós o encorajamos a consultar fontes atualizadas de
informações, tais como a Biblioteca Cochrane, o banco de dados da
Biblioteca Nacional de Medicina e a Biblioteca da Saúde Reprodutiva da
OMS.
A OMS estará agradecida se receber comentários e sugestões concernentes
aos materiais e experiências obtidas com os seus usuários. Isto será de
considerável valor no preparo de qualquer futura edição.
4
INTRODUÇÃO
Bibliot
eca Coc
hr
ane
Biblioteca
Cochr
hrane
ane. Revisões sistemáticas dos efeitos das intervenções em
saúde, disponíveis em disquete, CD-ROM ou via Internet. Existem centros
Cochrane na África, Ásia, Australásia, Europa, América do Norte e América do
Sul. Para informações, contacte: UK Cochrane Centre, NHS Research and Development Programme, Summertown Pavillion, Middle Way, Oxford OX2 7LG,
UK. Tel: +44 1865 516300. Fax +44 1865 516311. www.cochrane.org
Bibliot
eca Nacional de Medicina
Biblioteca
Medicina. Uma biblioteca on-line, incluindo Medline, a
qual contém referências e resumos de 4300 jornais biomédicos e Ensaios
Clínicos (Clinical Trials), que fornecem informações sobre estudos de pesquisa
clínica. Biblioteca Nacional de Medicina, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD
20894, USA. www.nlm.nih.gov
Bibliot
eca da Saúde R
epr
odutiv
Biblioteca
Repr
eprodutiv
odutivaa da OMS
OMS. Um jornal eletrônico de revisões
concentrando-se nas soluções baseadas em evidências de problemas da saúde
reprodutiva em países em desenvolvimento. Disponível em CD-ROM pelo
Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa, Organização Mundial de
Saúde, 1211 Genebra 27, Suíça. www.who.int
5
Par
te 1
arte
Princípios, produtos e
procedimentos
1
Uso apropriado do sangue
e produtos sangüineos
PONTOS CHAVE
1 O uso adequado do sangue e de seus pr
odut
os (com
ponentes) signif
ica a
produt
odutos
(componentes)
significa
tr
ansfusão de pr
odut
os sangüíneos segur
os utilizados somente par
a
produt
odutos
seguros
para
transfusão
tr
at
ament
icativ
a morbidade e mor
trat
atament
amentoo de doenças com signif
significativ
icativa
morttalidade que
não podem ser ef
etiv
amente tr
at
adas de outr
a fforma.
orma.
efetiv
etivamente
trat
atadas
outra
2 A tr
ansfusão acarret
a risco de reações adver
acarreta
adversas
infecções
transfusão
sas e inf
ecções
ansmissíveis por sangue. O plasma pode tr
ansmitir a maioria das
tr
transmissíveis
transmitir
inf
ecções presentes no sangue ttot
ot
al, e há poucas indicações par
a a sua
infecções
otal,
para
tr
ansfusão.
transfusão.
3 A doação sangüínea realizada por doadores de reposição ou familiar le
levva
a um maior risco de inf
ecções tr
ansmissíveis pela tr
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infecções
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transfusão
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remunerados.
remuner
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geralmente
prevvalência e incidência
de inf
ecções tr
ansmissíveis pela tr
ansfusão.
infecções
transmissíveis
transfusão.
4 O sangue não de
ve ser tr
ansfundido, a menos que seja obtido de doadores
deve
transfundido,
selecionados adequadamente, eexxaminado par
a inf
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ansmissíveis
para
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transmissíveis
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transfusões,
compatibilizado
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pos do plasma do recept
or
do com as normas nacionais.
anticorpos
receptor
or,, de acor
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at
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Prevenção,
diagnóstico
trat
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condições que causem anemia.
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cirurgia
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alternativas
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reposição intr
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os, menos car
os e podem
intra
seguros,
caros
ser igualmente ef
etivos.
efetivos.
tesia e manejo cirúr
gico.
„ Boa anes
anestesia
cirúrgico.
9
SEÇÃO
1
Introdução
A transfusão sangüínea pode ser uma intervenção que salva vidas. No
entanto, como a maioria dos tratamentos, pode provocar complicações
agudas e tardias, e traz o risco de infecções transmissíveis pela transfusão,
incluindo HIV, vírus da hepatite, sífilis, malária e doença de Chagas.
A transmissão de agentes infecciosas por sangue ou produtos sangüíneos
é um foco de atenção particular ao risco transfusional. A segurança e a
eficácia da transfusão depende de dois fatores principais:
„ Um aporte de sangue e componentes sangüíneos seguro, acessível
a um custo razoável, e adequado às necessidades nacionais.
„ O uso clínico apropriado do sangue e dos componentes sangüíneos.
Isto pode ser realizado através de um trabalho cooperativo entre os serviços
de transfusão sangüínea e os clínicos que trabalham em cooperação com
a gestão dos componentes do processo transfusional pelo qual são
responsáveis.
A seção 1 explora as causas do freqüente uso desnecessário do sangue,
os riscos potenciais associados à transfusão e os fatores que determinam
quando o uso apropriado do sangue é possível.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Explicar os riscos potenciais associados à transfusão.
2 Avaliar a segurança dos estoques sangüíneos disponíveis em seu
hospital.
3 Identificar os pré-requisitos para o uso clínico apropriado do
sangue.
4 Identificar maneiras de minimizar as necessidades transfusionais.
10
USO
APROPRIADO
DO
SANGUE
1.1 Transfusões apropriadas e inapropriadas
Neste módulo, o uso apropriado de sangue e produtos sangüíneos é definido
como:
“A transfusão de produtos sangüíneos seguros para tratar uma
condição que leve a uma significativa morbidade ou mortalidade, e
que não possa ser prevenida ou conduzida efetivamente de outra
maneira.”
Se utilizada adequadamente, a transfusão sangüínea pode salvar vidas e
melhorar a saúde. No entanto, análises de diversas regiões do mundo
indicam considerável variação nos padrões do uso clínico do sangue entre
diferentes hospitais, diferentes especialidades clínicas e até mesmo
diferentes clínicos de uma mesma equipe. Isto sugere que, freqüentemente,
o sangue e os produtos sangüíneos sejam utilizados inadequadamente.
Como todos os tratamentos, a transfusão traz um risco potencial para o
receptor, sendo freqüentemente desnecessária pelas seguintes razões:
1 A necessidade transfusional pode ser muitas vezes evitada ou
minimizada pela prevenção ou diagnóstico precoce e tratamento
da anemia e condições que causem anemia.
2 O sangue é freqüentemente administrado desnecessariamente
para elevar o nível de hemoglobina do paciente antes de uma
cirurgia, ou para uma alta mais precoce. Raramente há razões
válidas para este tipo de transfusão.
3 A transfusão de sangue total, hemácias ou plasma geralmente é
administrada quando outros tratamentos, como a infusão de
solução salina ou outras soluções de reposição, podem ser mais
seguras, menos cara e igualmente efetivas para o tratamento de
perda aguda sangüínea.
4 As necessidades transfusionais de um paciente podem geralmente
ser minimizadas por uma boa anestesia e uma conduta cirúrgica
adequada.
5 Se o sangue for administrado a quem não o necessita, o paciente
não recebe nenhum benefício, além de ficar exposto a riscos
desnecessários.
6 O sangue é um recurso caro e raro. Transfusões desnecessárias
podem causar uma diminuição dos estoques de produtos
sangüíneos para pacientes com real necessidade.
Os riscos da transfusão
Em algumas situações clínicas, a transfusão pode ser a única maneira de
salvar vidas e rapidamente melhorar uma condição grave. No entanto, antes
de prescrever o sangue ou produtos sangüíneos para um paciente, é
essencial pesar os riscos e benefícios da transfusão.
11
SEÇÃO
1
Transfusão de glóbulos vermelhos
1 A transfusão de glóbulos vermelhos acarreta risco de sérias
reações hemolíticas transfusionais.
2 Os produtos sangüíneos podem transmitir agentes infecciosos,
inclusive HIV, hepatite B, hepatite C, sífilis, malária e doença de
Chagas para o receptor.
3 Qualquer componente sangüíneo pode estar contaminado com
bactérias, e se torna mais perigoso se processado ou armazenado
incorretamente.
Transfusão de plasma
1 O plasma pode transmitir a maioria das infecções presentes no
sangue total.
2 O plasma também pode causar reações transfusionais.
3 Há poucas indicações clínicas determinadas para a transfusão
de plasma. Os riscos geralmente superam qualquer benefício
possível para o paciente.
1.2 Segurança do sangue
Os riscos associados à transfusão sangüínea dependem dos seguintes
fatores:
1 Incidência e prevalência de infecções transmissíveis por
transfusão na população doadora de sangue.
2 Eficácia do programa de educação, recrutamento de doadores
de sangue, e os procedimentos para seleção e exame do doador,
incluindo a rejeição ou exclusão dos doadores inadequados.
3 A qualidade do exame sorológico para infecções transmissíveis
por transfusão de todo o sangue doado.
4 A qualidade dos exames para os grupos sangüíneos, testes de
compatibilidade, preparação, armazenamento e transporte dos
produtos sangüíneos.
5 A proporção pela qual os produtos sangüíneos são prescritos
somente quando não houver alternativas a este procedimento para
um determinado paciente.
6 A segurança do sistema em garantir que o paciente receba sangue
que seja compatível com seu grupo sangüíneo, anticorpos
eritrocitários e outros requerimentos especiais.
A qualidade e a segurança de todo sangue e componentes sangüíneos
deve estar assegurada, desde o processo de seleção de doadores, até a
administração do produto ao paciente. Isto requer um organizado programa
de doação sangüínea regular por doadores voluntários não remunerados,
a análise e o processamento do sangue doado por funcionários treinados
de acordo com os padrões nacionais, e o uso apropriado de sangue. Isto
requer:
12
USO
APROPRIADO
DO
SANGUE
1 Padrões e especificações nacionais para os produtos sangüíneos,
e um sistema de boas práticas de manufatura para garantir que
estes padrões sejam mantidos a todo o momento.
2 O desenvolvimento e uso correto dos procedimentos operacionais
padrão.
3 O treinamento dos médicos e da equipe do serviço de medicina
transfusional, para desenvolver e manter conhecimento e
capacidade específicos.
4 Monitorar e avaliar se os procedimentos corretos estão sendo
utilizados por toda a equipe a qualquer instante.
5 Um sistema efetivo e independente de inspeção e acreditação da
coleta, processamento e distribuição dos produtos sangüíneos.
Qualquer que seja o sistema local utilizado para coleta, análise e
processamento do sangue, os médicos devem estar familiarizados e
compreenderem as limitações que possam afetar a segurança ou
disponibilidade do sangue.
Doadores de sangue
A resolução 28.72 da Assembléia Mundial da Saúde estabeleceu o princípio
que a doação de sangue deve ser voluntária e não remunerada (não paga).
Esta política tem sido adotada por muitos países para a coleta de sangue
total. Em alguns países, no entanto, a oferta de plasma para as indústrias
de derivados de plasma ainda é baseado em programas comerciais, nos
quais os indivíduos recebem pagamento para a coleta regular de plasma
por plasmaférese.
Um sistema de doação voluntária não remunerada de sangue e plasma é
mais seguro, porque a incidência e a prevalência de infecções transmissíveis
por transfusão nestes doadores é invariavelmente mais baixa do que entre
os doadores de reposição, familiares e pagos. Este sistema também deve
permitir que os processos de educação e seleção de doadores encorajem
a auto-exclusão dos doadores não adequados. Este é um procedimento
com o melhor custo-benefício a ser realizado onde houver recursos
limitados, pois poucas unidades de sangue devem ser descartadas após a
análise sorológica devido a evidências de marcadores para doenças
infecciosas.
doadores voluntários não
remuner
ados
remunerados
ados: Doador
que doa sangue de livre e
espontânea vontade,
sem receber dinheiro ou
outra forma de
pagamento.
Doadores voluntários não remunerados
Doadores voluntários não remunerados são aqueles que doaram seu
sangue por livre vontade e não receberam dinheiro ou outro pagamento
que possa ser considerado substituto do dinheiro. Sua motivação principal
é ajudar receptores desconhecidos, não obtendo qualquer benefício
pessoal.
As principais razões para promover a doação voluntária regular não
remunerada são:
1. Doadores voluntários não remunerados possuem menor
incidência e prevalência de infecções transmissíveis pelo sangue
13
SEÇÃO
1
que os doadores de reposição ou doadores remunerados. Eles
não possuem incentivo financeiro para omitir informações (tais
como comportamento sexual de risco ou história de uso de drogas
injetáveis) que possam levar à exposição a infecções
transmissíveis pela transfusão.
2 Doadores voluntários não remunerados estão mais predispostos
a doarem regularmente, fato importante para a manutenção de
estoques de sangue adequados e seguros.
3 Os doadores voluntários regulares não remunerados possuem
prevalência e incidência de infecções transmissíveis pelo sangue
mais baixas que os doadores de primeira vez ou ocasionais.
4 Doadores regulares não são motivados financeiramente a doar
freqüentemente, e com isso, não apresentam risco de anemia
devido à depleção de seus estoques de ferro.
5 Doadores regulares são mais responsivos a apelos de doações
em emergências, devido ao seu comprometimento anterior com
a doação voluntária de sangue.
O módulo 1: Doação Segura de Sangue nos materiais de aprendizagem da
OMS, Sangue e Produtos Sangüíneos Seguros, descreve como desenvolver
um sistema de doação voluntária não remunerada de sangue.
doador de reposição
reposição:
Doador que doa quando
requisitado por um
membro da família ou
pela comunidade. Pode
envolver um sistema de
pagamento, no qual a
família paga ao doador.
Doadores de reposição ou familiares
Na ausência de um programa nacional bem organizado de doação voluntária
de sangue, muitos países utilizam familiares e amigos de pacientes como
doadores de reposição para reporem as unidades em estoque utilizadas
nestes pacientes. No entanto, pesquisas realizadas em diversos países
indicam que o sangue colhido de doadores de reposição ou familiar é
considerado inadequado mais freqüentemente do que os doadores
voluntários não remunerados, apresentando risco potencial à segurança
da oferta de sangue.
A confiança em doadores familiares ou de reposição possui as seguintes
desvantagens:
1 Familiares do paciente estão sob pressão para doar sangue, e
podem omitir informações potencialmente importantes sobre seu
estado de saúde, particularmente quanto ao risco de transmitir
doenças infecciosas.
2 Familiares que não possam encontrar doadores em boas
condições, ou que estejam motivados a doar podem procurar
doadores de reposição que doem seu sangue em troca de
pagamento. Doadores que são pagos pela família do paciente são
menos propensos a revelar qualquer razão que possa torná-los
inaptos à doação.
14
USO
APROPRIADO
DO
SANGUE
3 Pode haver pressão para transfundir o sangue doado pelos
doadores de reposição, mesmo que a transfusão seja clinicamente
desnecessária, pois a família pode acreditar que este sangue deve
ser usado somente em seu parente.
4 Num sistema de doação sangüínea de reposição, o sangue
administrado aos pacientes não é reposto necessariamente com
o mesmo tipo ou na mesma quantidade. Como resultado, as
necessidades de sangue da comunidade podem não ser supridas
adequadamente.
Quando são utilizados doadores de reposição ou familiares, é essencial
que os seguintes procedimentos de seleção e análise do doador sejam
mantidos.
1 Todos os doadores devem ser testados antes da doação, para
garantir que se encontram dentro do critério nacional de doadores
de baixo risco.
2 Os doadores devem ser informados que seu sangue será usado
para repor o estoque do banco de sangue, e não será somente
administrado em seu parente ou conhecido.
3 Os procedimentos corretos de seleção e análise dos doadores,
mesmo os familiares, devem estar sob estrito controle da equipe
do serviço de transfusão sangüínea.
doadores pr
of
issionais
prof
ofissionais
ou pagos
pagos: Doam em
troca de dinheiro ou
outra forma de
pagamento.
Doadores profissionais ou pagos
Doadores profissionais ou pagos recebem dinheiro ou outras recompensas
(que podem ser trocadas por dinheiro) para a doação de sangue. Eles
geralmente estão mais motivados pelo dinheiro que irão receber, do que
pelo desejo de ajudar os outros. Freqüentemente doam sangue com
regularidade, e algumas vezes possuem contrato com o banco de sangue
para fornecerem sangue conforme um pagamento acordado.
Alternativamente, podem vender seu sangue para mais de um banco de
sangue, ou abordarem parentes de pacientes e tentarem vender seus
serviços como doadores de reposição.
Doadores remunerados apresentam um maior risco para a segurança do
estoque de sangue pelas seguintes razões:
1 Doadores remunerados debilitam o sistema de doação voluntária
não remunerada, que é a base da oferta de sangue seguro.
2 Geralmente são encontradas maiores taxas de incidência e de
prevalência de infecções transmissíveis pela transfusão em
doadores pagos.
3 São freqüentemente subnutridos, em péssimo estado de saúde,
e podem doar seu sangue em intervalos menores que os
recomendados. Isto pode ocasionar efeitos nocivos à sua própria
saúde, assim como um maior risco aos receptores deste sangue,
além de fornecerem pouco ou nenhum benefício.
15
SEÇÃO
1
4 Se os doadores são pagos, geralmente é necessário cobrar dos
pacientes o sangue que eles receberam. Familiares com poucos
recursos geralmente não são capazes de proporcionar o sangue
que necessitam.
5 As bases éticas para os pagamentos individuais para doação de
sangue (ou qualquer tecido ou órgão) são causas de discussão
em diversos países. A obtenção comercial de sangue, plasma e
órgãos freqüentemente leva a sérios abusos, e pode resultar em
conseqüências adversas. Isto inclui a transmissão de infecções
graves, tanto para o paciente, como para o próprio doador, devido
a métodos impróprios de coleta.
Ges
tão com es
ues limitados de sangue
Gestão
esttoq
oques
Quando há um estoque limitado de sangue, ou não é econômica a
manutenção de um banco de sangue, pode haver uma séria pressão para
diminuir os requisitos para fornecimento de sangue aos pacientes: por
exemplo, os critérios corretos de seleção de doadores podem ser ignorados,
ou os testes virológicos podem não ser realizados. Se isto ocorrer, você
deve estar ciente que os riscos da transfusão aumentam, devendo-se ter
responsabilidade sobre a decisão se uma transfusão e justificada
clinicamente.
Uma maneira de minimizar estes problemas é o banco de sangue hospitalar
manter uma lista de doadores que possam ser contatados numa
emergência, e que concordem ser testados regularmente, para que o seu
sangue seja mais seguro quando coletado e utilizado numa emergência.
Testes rápidos de triagem são desejáveis para a análise do sangue doado
neste tipo de situação. Nos casos de inevitável atraso na liberação do
sangue, a infusão de fluidos de reposição, alguma forma de transfusão
autóloga, ou o salvamento intra-operatório (ver seção 12: Cirurgia &
Anestesia) pode ser utilizado.
inf
ecção tr
ansmissível
infecção
transmissível
por tr
ansfusão
transfusão
ansfusão: Uma
infecção que pode ser
transmitida por
transfusão sangüínea.
inf
ecção tr
ansmitida por
infecção
transmitida
tr
ansfusão
transfusão
ansfusão: Uma
infecção que tenha sido
transmitida por
transfusão sangüínea.
incidência
incidência: A proporção
de uma população
definida que foi
infectada por um
determinado agente num
determinado período.
16
Triagem para infecções transmissíveis por
transfusão
Os seguintes agentes infecciosos são transmissíveis pela transfusão
sangüínea:
„ Vírus da Imunodeficiência Humana Adquirida (HIV)
„ Hepatite B
„ Hepatite C
„ Sífilis
„ Doença de Chagas
„ Malária
Todo médico, ao prescrever sangue, deve estar consciente da ocorrência,
distribuição e crescimento das infecções transmissíveis por transfusão, de
forma a pesar riscos e benefícios desta prescrição.
Novas infecções são chamadas “infecções emergentes”. O termo incidência
descreve a freqüência de novas infecções numa população definida durante um determinado período de tempo.
USO
pre
prevvalência
alência: A proporção
de uma população
definida que foi
infectada por um agente
etiológico, sem
delimitação de tempo.
janela imunológica
imunológica: O
período de tempo entre a
infecção e o
desenvolvimento de um
marcador laboratorial.
APROPRIADO
DO
SANGUE
O termo pre
prevvalência descreve a proporção da população que em algum
momento demonstrou evidência de infecção. A prevalência de um agente
infeccioso, como o HIV, pode nos mostrar o que já aconteceu. Já a incidência
nos mostra o que está acontecendo agora.
A janela imunológica é o período durante o desenvolvimento de uma nova
infecção numa pessoa previamente não infectada, no qual o sangue da
pessoa pode ser infectante, porém não possui marcadores detectáveis. A
probabilidade de infecção em período de janela imunológica é muito alta
em populações com alta prevalência da infecção. No entanto, a prevalência
de uma população pode ser baixa, pelo menos por um tempo, pois os
indivíduos em risco ainda não foram expostos à infecção.
Indivíduos expostos à infecção freqüentemente se tornam imunes ou
resistentes a uma re-infecção pelo mesmo organismo. No entanto, diversas
infecções como a hepatite B e C permanecem presentes no sangue; isto é
considerado como um estado de portador crônico. O sangue dos portadores
crônicos de hepatite B e C pode transmitir infecção aos seus receptores.
O controle de qualidade e emprego de boas práticas de manufatura são
essenciais para todas as áreas de triagem do sangue.
1 Cada unidade de sangue doado deve ser testada para infecções
transmissíveis por transfusão usando-se os métodos mais efetivos
e apropriados, de acordo com as políticas nacionais e a prevalência
das infecções na população potencialmente doadora.
2 Todo sangue doado deve ser testado para:
„
Anticorpos para HIV-1 e HIV-2 (anti-HIV-1, anti-HIV-2)
„
Antígeno de superfície da Hepatite B (HBsAg)
„
Anticorpo anti-treponêmico (sífilis)
3 Quando possível, todo sangue doado deve ser testado para:
„
Hepatite C
„
Doença de Chagas: em países onde seja comum
„ Malária: em países de baixa prevalência quando os doadores
viajaram para áreas endêmicas.
4 Nenhum sangue, nem produto sangüíneo, deve ser liberado até
que todos os testes exigidos pelos padrões nacionais se mostrem
negativos.
A não ser em situações críticas de risco de vida, o sangue não de
ve ser liber
ado
deve
liberado
a tr
ansfusão, a não ser que tenha sido obtido de doadores selecionados
para
transfusão,
par
corret
amente, e tes
a inf
ecções tr
ansmissíveis por tr
ansfusão, de
corretamente,
testtado par
para
infecções
transmissíveis
transfusão,
acor
do com as normas nacionais.
acordo
17
SEÇÃO
1
O módulo 2: Triagem Para HIV e Outros Agentes Infecciosos na série de
materiais de aprendizagem da OMS, Sangue e Produtos Sangüíneos
Seguros, descreve como desenvolver um efetivo programa de triagem de
infecções transmissíveis por transfusão.
Grupo sangüíneo e testes de compatibilidade
Cada hospital deve possuir procedimentos operacionais padrão para
garantir que os componentes sangüíneos que serão transfundidos sejam
compatíveis com as hemácias e os anticorpos séricos do receptor. Os testes para compatibilidade sangüínea e classificação de grupos sangüíneos
estão descritos em detalhes no Módulo 3: Sorologia de Grupos Sangüíneos
na série de materiais de aprendizagem da OMS, Sangue e Produtos
Sangüíneos Seguros.
ATIVIDADE 1
O objetivo da primeira atividade é ajudá-lo a avaliar a segurança dos
produtos sangüíneos disponíveis para transfusão em seu hospital, e pesar
riscos e benefícios para cada paciente.
Converse com a equipe do banco de sangue para conseguir informações
para as seguintes questões.
1 Pre
es inf
ecciosos
Prevvalência de agent
agentes
infecciosos
Qual é a prevalência de HIV, Hepatite B, Hepatite C, sífilis e qualquer
outra infecção transmissível por transfusão que possua importância
em seu país nas seguintes populações:
„ População doadora de sangue
„ População geral da mesma distribuição etária?
2 Tipos de doador de sangue
Qual porcentagem do sangue fornecido ao seu hospital doado por:
„
Doadores voluntários não remunerados
„
Doadores de reposição ou familiares
„
Doadores remunerados?
3 Triagem para inf
ecções transmissív
eis por transfusão
infecções
transmissíveis
Quão efetivo são os procedimentos para triagem do sangue fornecido
ao seu hospital?
„ Quais testes para marcadores de doenças infecciosas que são
realizados no sangue fornecido ao seu hospital, ou colhido pelo banco
de sangue do hospital?
„ Estes testes são sempre realizados?
„ Há algum fator que possa afetar a efetividade da triagem para
agentes infecciosos, tais como estoques inadequados ou irregulares
de kits ou condições ruins de armazenamento ?
4 Tes
patibilidade
estte de com
compatibilidade
O sangue é testado rotineiramente para compatibilidade antes da
transfusão?
18
USO
APROPRIADO
DO
SANGUE
5 Outr
os fat
ores q
ue influenciam a segurança dos es
ues sangüíneos
Outros
fatores
que
esttoq
oques
„ Há um estoque adequado de produtos estéreis, como seringas,
agulhas, e soluções intravenosas?
Há instalações para o descarte seguro por incineração para
prevenir o roubo e reutilização?
„
A seção 6: Procedimentos Clínicos Transfusionais aborda diversos aspectos
da segurança sangüínea em maiores detalhes. A seção 7: Efeitos Adversos
da Transfusão concentra-se nas complicações agudas e tardias de uma
transfusão, incluindo as infecções transmissíveis por sangue.
Sangue total e componentes sangüíneos
A maioria das necessidades tr
ansfusionais em situações de risco à vida pode
transfusionais
ser at
endida de fforma
orma segur
ot
al.
atendida
seguraa e ef
efeetiv
tivaa pelo sangue ttot
otal.
O abastecimento de um estoque de sangue e componentes sangüíneos
seguros para transfusão é oneroso. A produção de sangue total envolve
um significativo gasto de capital nos processos laboratoriais e de
refrigeração das unidades. Além disso, há gastos periódicos,
particularmente com o treinamento da equipe e insumos necessários, como
as bolsas plásticas para coleta de sangue e reagentes. O Custo dos Serviços
de Transfusão Sangüínea (OMS 1998) fornece um guia passo-a-passo para
analisar os custos de um serviço de transfusão sangüínea.
O processo de separar os componentes sangüíneos a partir do sangue
total, e a coleta de plasma ou plaquetas por aférese são ainda mais caros
que o sangue total. A produção de derivados de plasma envolve grande
investimento financeiro e gastos recorrentes.
A produção de componentes sangüíneos, e a disponibilidade de derivados
de plasma possibilitam um amplo espectro de terapias a um maior número
de pacientes, sendo geralmente mais custo-efetivas. No entanto, é
importante lembrar que onde os recursos são limitados, o uso de sangue
total pode ser mais custo-efetivo.
1.3 Pré-requisitos para o uso clínico apropriado
do sangue
A transfusão sempre acarreta um risco potencial para o receptor, mas este
pode ser minimizado pelo uso apropriado do sangue.
A decisão de transfundir sangue ou componentes sangüíneos sempre deve
ser baseada numa análise cuidadosa das indicações clínicas e laboratoriais
que demonstrem a necessidade da transfusão sangüínea. No entanto,
apesar de que a responsabilidade final desta decisão deva recair sobre
19
SEÇÃO
1
quem prescreve o sangue, o uso apropriado de sangue e produtos
sangüíneos não pode ser isolado de outros elementos do sistema de saúde.
Somente pode ser possível como parte de uma estratégia integrada em
que existam os seguintes elementos:
1 Uma política nacional do uso clínico do sangue, com apropriadas
estratégias reguladoras.
2 Um comprometimento das autoridades sanitárias responsáveis
pelos serviços prestadores de saúde, assim como aos clínicos na
prevenção, diagnóstico precoce e tratamento efetivo das condições
que possam levar à necessidade de transfusão sangüínea, ao
fortalecerem estratégias de saúde pública e programas de atenção
primária de saúde.
3 Um serviço coordenador nacional das transfusões de sangue, que
seja capaz de fornecer estoques seguros, adequados e rápidos
de sangue e componentes sangüíneos.
4 A promoção e disponibilização de:
„ Alternativas simples a transfusões: soluções intravenosas
(cristalóides e colóides) para correção de hipovolemia
„ Cuidados médicos e farmacêuticos para diminuir as
necessidades transfusionais
„ Materiais estéreis disponíveis para coleta de amostras, injeções
e infusões.
5 Manuais nacionais do uso clínico do sangue para auxiliar os
médicos que prescrevam sangue em suas decisões clínicas sobre
transfusão. Estes devem incluir em seu conteúdo:
„ Pedido de requisição de sangue padronizado
„ Esquema de liberação de sangue
„ Procedimentos operacionais padrão para todas as etapas da
clínica transfusional
„ Informações sobre características específicas de produtos
sangüíneos, derivados de plasma, soluções intravenosas e
medicamentos.
„ Indicações clínicas e laboratoriais de transfusão
6 Um comitê nacional para uso clínico de sangue
7 Um comitê transfusional hospitalar em cada serviço que utilizar
sangue ou produtos sangüíneos.
8 Educação e treinamento no uso clínico efetivo de sangue e
produtos sangüíneos para todos os clínicos e a equipe do banco
de sangue envolvida no processo de uma transfusão.
9 Prática transfusional clínica de acordo com os manuais nacionais
do uso clínico do sangue.
10 Monitorização e avaliação do uso clínico do sangue.
20
USO
APROPRIADO
DO
SANGUE
ATIVIDADE 2
O que está faltando para o uso clínico apropriado de sangue e produtos
sangüíneos em seu serviço? Associe aos elementos descritos acima.
Estes estão presentes em seu município ou estado? Identifique os
elementos que estão faltando.
1.4 Princípios da prática clínica transfusional
A transfusão é somente uma parte do tratamento de um paciente. É
importante lembrar que as necessidades transfusionais podem ser
geralmente minimizadas pelas seguintes formas.
1 Prevenção, diagnóstico precoce e tratamento da anemia e das
condições que causem anemia. Os níveis de hemoglobina do
paciente podem ser freqüentemente elevados pela ingestão de
ferro e vitaminas, sem a necessidade da transfusão. As
transfusões de hemácias somente são necessárias em anemias
crônicas, quando os efeitos estão graves a ponto de exigirem uma
rápida elevação da hemoglobina.
2 A correção da anemia e dos estoques de ferro antes de uma
cirurgia eletiva.
3 O uso de soluções cristalóides ou colóides nos casos de perda
aguda sangüínea.
4 Uma boa anestesia e controle de sangramento cirúrgico, incluindo:
„ Uso das melhores técnicas cirúrgicas e anestésicas para
diminuir a perda de sangue durante o ato
„ Interrupção do uso de anticoagulantes ou drogas antiagregantes plaquetárias antes de uma cirurgia eletiva, quando
isto for possível
„ Diminuição da coleta de amostras para uso laboratorial,
principalmente em crianças
„ Utilização de técnicas de recuperação de sangue autólogo intra-operatória
„ Utilização de drogas alternativas, tais como a desmopressina,
aprotinina e eritropoetina.
A transfusão, quando pedida, não pode estar isolada dos outros cuidados
do paciente. A figura 1.1 sumariza os pontos principais da prática clínica
transfusional.
ATIVIDADE 3
Há manuais locais ou nacionais da prática clínica transfusional em seu
hospital? Se há, eles são utilizados nas suas decisões sobre prescrição de
sangue?
21
SEÇÃO
1
Se não existem manuais, tente encontrar um que tenha sido desenvolvido
em seu país, que possa ser utilizado ou adaptado ao seu serviço.
Como um médico que prescreve sangue e produtos sangüíneos, você pode
influenciar a maneira que estes são utilizados. As melhorias obtidas com a
sua prática, e com a daqueles com quem você trabalha podem produzir
efeito significativo na diminuição dos riscos transfusionais em seus
pacientes.
Figura 1.1; Princípios da prática
clínica transfusional
PONT
OS PRINCIP
AIS
PONTOS
PRINCIPAIS
1 A transfusão é somente parte do tratamento do paciente.
2 A prescrição deve ser baseada em manuais nacionais do uso clínico do
sangue, levando-se em conta as necessidades individuais de cada paciente.
3 A perda de sangue deve ser minimizada para reduzir as necessidades
transfusionais do paciente.
4 Paciente com perda aguda de sangue deve receber efetiva ressuscitação
(fluidos de reposição intravenosos, oxigênio, etc.) enquanto a transfusão
estiver sendo preparada.
5 O nível de hemoglobina do paciente, embora importante, não deve ser fator
decisivo para se iniciar uma transfusão. Esta decisão deve ser embasada
nos sinais clínicos e na prevenção de significante morbidade e mortalidade.
6 O clínico deve ser alertado sobre os riscos de infecções transmissíveis por
transfusão dos hemocomponentes que estejam disponíveis.
7 A transfusão somente deve ser prescrita quando os benefícios para o
paciente sobrepuserem os riscos.
8 O clínico deve registrar claramente a razão da prescrição da transfusão.
9 Uma pessoa treinada deve monitorar a transfusão do paciente para notar
imediatamente se ocorrer qualquer reação adversa.
Alguns fatores para garantir o adequado uso do sangue, tais como
programas pré-natais efetivos e disponibilização de fluidos de reposição
intravenosos, estarão em suas mãos. No entanto, este módulo foi
desenhado para ajudá-lo a encontrar maneiras de melhorar o impacto transfusional em seus pacientes. Mesmo sendo pequena a sua contribuição,
você pode fazer parte do processo de tornar possível o uso clínico adequado
do sangue.
22
2
Sangue, o
xigênio e
oxigênio
circulação
Pontos chave
1 O sangue é composto por:
„
Glóbulos vermelhos (hemácias), que contêm hemoglobina, cuja
função primária é o armazenamento e transporte do oxigênio para os
tecidos
„
Glóbulos brancos, cujo principal papel é identificar, destruir e remover
qualquer produto estranho que tenha penetrado no organismo
„
Plaquetas, que atuam principalmente no mecanismo de coagulação
sangüínea
2 Para garantir um constante aporte de oxigênio para os tecidos e órgãos
do corpo, são necessárias quatro etapas importantes:
„
Transferência de oxigênio dos pulmões para o plasma sangüíneo
„
Armazenamento de oxigênio nas moléculas de hemoglobina dentro
dos glóbulos vermelhos
„
Transporte de oxigênio para os tecidos do corpo pela via circulatória
„
Liberação do oxigênio do sangue para os tecidos, onde pode ser
utilizado
3 A oferta total de sangue nos tecidos é dependente da:
„
Concentração de hemoglobina
„
Grau de saturação da hemoglobina com oxigênio
„
Débito cardíaco
23
SEÇÃO
2
Introdução
Esta seção ressalta certos aspectos da fisiologia circulatória e respiratória
que apresentam uma ação direta na utilização clínica dos produtos
sangüíneos. Somente com um conhecimento sólido dos princípios
fisiológicos e mecanismos que controlam a saúde é que se pode tomar
decisões no tratamento de doenças.
A Seção 2 não pretende ser uma revisão completa da fisiologia, e é
aconselhado complementar as informações aqui presentes com textos mais
aprofundados. Contudo, fornecerá uma fonte de referência para os materiais
discutidos em seções posteriores.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Descrever como os diferentes fluidos do corpo estão organizados
e distribuídos.
2 Explicar a composição e a função do sangue.
3 Descrever o processo envolvendo o papel do sangue na
manutenção da oferta constante de oxigênio para os tecidos do
corpo.
24
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2.1 Fluidos corporais e compartimentos
Fluidos
A água é o maior constituinte do corpo, e compreende aproximadamente
60% do peso corpóreo de um adulto, e mais ou menos 70-80% do peso de
uma criança. O peso remanescente do corpo é constituído por proteínas,
gorduras, açúcares e minerais, que estão distribuídos na água, formando
os fluidos corpóreos.
Compartimentos
Os fluidos corpóreos estão contidos em dois compartimentos:
„
Dentro das células, no fluido compartimental intracelular (ICF)
„
Fora das células, no fluido compartimental extracelular (ECF)
O fluido compartimental extracelular é subdividido em duas partes, que são:
„ O plasma circulante que está confinado no sistema vascular e
„
O fluido intersticial, que se encontra fora dos vasos sangüíneos e
circunda as células
Os diferentes fluidos compartimentais são separados por membranas
formadas pelas paredes celulares, separando os fluidos intracelulares e
intersticiais, ou as paredes capilares, separando o plasma dos fluidos
intersticiais. As paredes especializadas de capilares da pele, intestinos,
rins e pulmões também separam o plasma do ambiente externo do corpo.
Veja a figura 2.1.
Figura 2.1: Compartimentos
dos fluidos corporais
Ambient
erno
Ambientee ext
externo
Pele, pulmões, intestinos e rins
Plasma sangüíneo
( 5% do peso corpóreo)
Fluido extracelular
Fluido int
er
inter
erssticial
( 15% do peso corpóreo)
Membrana da
parede capilar
Membrana celular
Fluido intr
acelular
intracelular
(40% do peso corpóreo)
Movimento de fluidos
Há consideráveis diferenças na composição dos fluidos de cada
compartimento, como mostra a figura 2.2. No entanto, embora a
composição de cada fluido seja rigorosamente mantida, há um contínuo
movimento de grandes quantidades de água e outras substâncias entre os
compartimentos.
25
SEÇÃO
2
Figura 2.2: Composição
eletrolítica dos fluidos intra e
extra- celulares
Plasma
mEq/L (mmol / L)
Na+
Fluido intersticial
mEq/L (mmol / L)
Fluido intracelular
mEq/L (mmol / L)
142
(142)
144
(144)
10
(10)
K+
4
(4)
4
(4)
160
(160)
Ca
5
(2,5)
2,5
(1,25)
3
(1,5)
2
(1)
1
(0,5)
26
(13)
102
(102)
114
(114)
2
(2)
26
(26)
30
(30)
8
(8)
PO4 2-
2
(1)
2
(1)
114
(57)
SO4 2-
1
(0,5)
1
(0,5)
20
(10)
Ácido orgânico
6 mmol/L
5 mmol/L
0 mmol/L
16 mmol/L
2 mmol/L
55 mmol/L
2+
Mg2+
ClHCO3
-
Proteínas
O tipo e a quantidade de substâncias que se movem entre os
compartimentos depende da natureza da membrana que os separa, e as
forças que estão aplicadas sobre as substâncias.
Forças
Há diversas forças produzindo movimento das substâncias através das
membranas, por exemplo:
1 Difusão
Difusão, na qual as substâncias passam de uma área de maior
concentração para uma área de menor concentração.
2 Filtração
Filtração, onde os fluidos são forçados através de uma membrana
sob pressão.
3 Transpor
o, onde certas substâncias são especificamente
ransportte ativ
ativo
“bombeadas” pela membrana.
4 Osmose
Osmose, o processo no qual há movimento livre das substâncias,
tais como a água, que atravessam a membrana em direção onde
houver maior concentração de moléculas cuja membrana seja
impermeável. Estas moléculas são chamadas de “ativadoras
osmóticas”. Nos fluidos corpóreos estão incluídos os eletrólitos
sódio, potássio, cloretos e as proteínas. Há uma relativa
concentração de partículas ativas osmoticamente no outro lado
da membrana que influencia o movimento da água através de
osmose.
Composição
O plasma e fluidos intersticiais possuem composição eletrolítica similar; os
íons de cálcio e sódio são na maioria extracelular. No entanto, a composição
protéica difere de forma marcante com o plasma, que contém maior
quantidade de proteínas do que o fluido intersticial. Estas são conhecidas
como proteínas plasmáticas. As proteínas plasmáticas são compostas por
uma grande quantidade de moléculas, em que as membranas são
normalmente impermeáveis, das quais a mais abundante é a albumina.
26
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Os fluidos intracelulares também contêm altas concentrações de proteínas,
mas diferem do plasma e do fluido intersticial pelo seu principal eletrólito,
o potássio, como mostra a figura 2.2.
Regulação
O plasma contém mais proteínas osmoticamente ativas do que o fluido
intersticial. Portanto, há uma maior tendência da água de se movimentar
do plasma para o fluido intersticial. Isto é chamado de pressão oncótica.
No entanto, devido à pressão sangüínea, há uma tendência da água
percorrer o sentido contrário, do plasma para o fluido intersticial, causando
filtração da água através da membrana. Isto é chamado de pressão
hidrostática.
O balanço entre duas forças opostas, pressão oncótica e hidrostática,
determina o movimento final da água através da parede capilar, e, portanto,
há uma grande influência no volume de plasma, como mostra a figura 2.3.
Figura 2.3: Movimento de
fluidos através da parede
capilar
A regulação do conteúdo e volume da água no compartimento intracelular
é extremamente dependente das forças oncóticas, mas são, primariamente,
o resultado da diferença de concentrações de sódio e potássio entre os
fluidos intersticial e intracelular. Estas concentrações são ativamente
controladas pela bomba sódio-potássio na membrana celular.
2.2 Sangue
O sangue é composto por plasma, no qual as seguintes células
especializadas estão suspensas (veja figura 2.4):
„
Glóbulos vermelhos (eritrócitos)
„
Glóbulos brancos (leucócitos)
„
Plaquetas
Todas as células sangüíneas desenvolvem-se a partir de células precursoras
ou progenitoras, produzidas principalmente na medula óssea.
O plasma contém proteínas, substâncias químicas, fatores de coagulação
e diversas substâncias metabólicas. É capaz de coagular.
27
SEÇÃO
2
Figura 2.4: Composição do
sangue
Volume sangüíneo total
O volume ocupado por células e plasma no sistema vascular é chamado
volume sangüíneo total ou volemia.
Num adulto, corresponde a aproximadamente 7% do peso corpóreo ou 70
ml/kg. Por exemplo, um homem de 60 kg possui volemia de 70 x 60,
totalizando 4200 ml.
Numa criança, devido ao maior peso de água, a volemia é calculada como
sendo 8% do peso corpóreo ou 80 ml/kg.
Num neonato, este volume é calculado como 85-90 ml/kg (veja a figura
2.5).
Figura 2.5: Cálculo do volume
sangüineo
Faixa etária
Neonatos
Volume sangüíneo (volemia)
85-90 ml/kg
Crianças
80 ml/kg
Adultos
70 ml/kg
ATIVIDADE 4
1 Calcular a volemia dos adultos nos seguintes pesos corpóreos:
„ 40 kg
„ 50 kg
„ 60 kg
„ 70 kg
„ 80 kg
„ 90 kg
„ 100 kg
2 Repita estes cálculos para crianças com peso corpóreo variando
de 10 kg a 40kg.
Glóbulos Vermelhos
Os glóbulos vermelhos (eritrócitos) são produzidos na medula óssea sob
influência do hormônio renal eritropoetina. Depois da entrada na corrente
sangüínea, possuem uma meia-vida de aproximadamente 120 dias antes
de serem destruídos pelo sistema reticulo-endotelial. Os eritrócitos contêm
um pigmento com ferro, a hemoglobina, cuja função principal é o
armazenamento e transporte de oxigênio.
28
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A molécula de hemoglobina é composta de quatro subunidades, cada uma
com um anel contendo ferro circundando a cadeia peptídica. A molécula
de hemoglobina possui quatro cadeias de peptídeos dispostas em dois
pares, como mostra a figura 2.6.
Figura 2.6: Molécula normal de
hemoglobina (HbA)
Na hemoglobina de um adulto normal (HbA), duas dessas cadeias são do
tipo alfa e duas são do tipo beta. Cada subunidade da hemoglobina pode
se ligar de forma reversível com uma molécula de oxigênio. Desta maneira,
cada molécula de hemoglobina pode se combinar no máximo com quatro
moléculas de oxigênio.
A hemoglobina geralmente é medida em gramas por decilitro (g/dl) ou
gramas por litro (g/L) de sangue. Nos homens adultos, o valor normal é de
aproximadamente 14 g/dl, e o de mulheres 13 g/dl.
Os glóbulos vermelhos são a maioria das células sangüíneas, e normalmente
ocupam cerca de 45% do volume sangüíneo total.
Glóbulos brancos
Os glóbulos brancos (leucócitos) são uma família de células, constituída
por:
„
Granulócitos
„
Linfócitos
„
Monócitos.
São produzidos na medula óssea e tecido linfático. Seu principal papel no
sangue é identificar, destruir e remover qualquer material estranho que
tenha entrado no organismo. Portanto, estas células são importantes na
defesa contra infecções e desenvolvimento de resistência a infecções em
resposta à exposição natural ou imunização. Os glóbulos brancos ocupam
menos de 1% do volume total sangüíneo.
Plaquetas
As plaquetas são pequenos fragmentos (megacariócitos), que são
produzidos na medula óssea, e contêm enzimas e outras substâncias ativas
biológicas (mediadores). Sua função é responder a qualquer dano da parede
vascular, através de uma aglomeração no sítio da lesão, formando um
tampão plaquetário inicial e temporário, e liberando seu conteúdo no
sangue.
29
SEÇÃO
2
A liberação do conteúdo plaquetário é um dos principais responsáveis pelo
subseqüente processo de coagulação, por ativação do mecanismo de
coagulação sangüínea, que resulta num depósito permanente de tampão
de fibrina no sítio da lesão, prevenindo sangramentos posteriores.
Coagulação
Hemostasia normal
A hemostasia normal é necessária para manter o fluxo do sangue no sistema
vascular. Envolve a interação de vasos, plaquetas, fatores de coagulação e
a limitação do coágulo e da fibrinólise. Distúrbios de sangramento e da
coagulação são o resultado da falência dos mecanismos hemostáticos.
Hemostasia primária
A parede do vaso é a primeira linha de defesa para a hemostasia normal.
Em pequenos vasos, a vasoconstrição desempenha um papel inicial na
hemostasia. Quando o endotélio vascular é danificado, as plaquetas aderem
ao colágeno exposto, microfibrilas e membrana basal.
Uma vez aderidas as plaquetas ao tecido subendotelial, elas liberam uma
grande variedade de mediadores. Alguns desses mediadores promovem a
vasoconstrição, e todos os outros atraem outras plaquetas, a fim de formar
um agregado chamado de tampão primário plaquetário. O fator plaquetário
III é exposto durante a formação do trombo plaquetário, e acelera a formação
de trombina (trombo).
Hemostasia secundária
A coagulação sangüínea é uma série de reações enzimáticas envolvendo
proteínas plasmáticas, fosfolipídios e íons de cálcio, que transformam o
sangue circulante num gel insolúvel pela captura na rede de fibrina. A rede
de fibrina aumenta e ancora o trombo envolvido no sítio de lesão.
O mecanismo de coagulação sangüínea envolve uma série complexa de
passos, ou cascatas, nas quais proteínas plasmáticas específicas,
chamadas fatores de coagulação, são ativados em seqüência. Os fatores
de coagulação são classificados pelo número (I, II, III, etc.), e também por
alguns nomes: por exemplo, Fator de Christmas (Christmas era o nome do
primeiro paciente no qual se detectou a deficiência de um fator conhecido
hoje como fator IX) e fator anti-hemofílico (Fator VIII). Veja as Seções 9.9 e
9.10.
fibrinogênio
ibrinogênio: A maior
proteína coagulante do
plasma. Convertido em
fibrina (insolúvel), sob
ação da trombina.
Duas diferentes cascatas envolvem fatores da coagulação (conhecidas
como intrínseca e extrínseca) que podem ser separadas pelo início do
mecanismo de coagulação, resultando numa proteína solúvel chamada
fibrinogênio, que é convertida em trombo de fibrina (veja a figura 2.7 na
página 31).
Fibrinólise
Durante o mecanismo normal de hemostasia, o processo de limitação do
sangramento ocorre através de diversos mecanismos. Os mais importantes
são:
1 Remoção dos fatores ativados de coagulação por fluxo sangüíneo
através da coagulação.
30
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Figura 2.7: Coagulação e
fibrinólise
pr
odut
os de degr
adação
produt
odutos
degradação
da ffibrina
ibrina
ibrina: fragmentos de
fibrina formados pela
ação das enzimas
fibrinolíticas. Níveis
elevados no sangue é um
dos sinais de CIVD.
2 Inativação dos fatores de coagulação por inibidores da circulação.
3 Consumo de plaquetas e fatores de coagulação pelo processo de
coagulação.
4 Degradação do coágulo por enzimas fibrinolíticas e plasmina
(fibrinólise). A fibrinólise depende da ativação seqüencial de
proteínas específicas plasmáticas, cujo resultado é a formação
de enzima proteolítica plasmina no sangue. A função da plasmina
é dissolver o coágulo de fibrina formado no vaso.
Estes mecanismos compensam o processo de coagulação e previnem a
coagulação descontrolada do sangue. Se estes processos falharem,
desenvolve-se uma coagulação anormal (trombose).
2.3 Aporte de oxigênio ao corpo
Uma das principais bases fisiológicas é garantir um constante aporte de
oxigênio para ser liberado aos tecidos e órgãos, de maneira a preservar a
vida. Para realizar isto, quatro passos importantes são necessários:
1 Transferência de oxigênio dos pulmões para o plasma sangüíneo.
2 Armazenamento de oxigênio na molécula de hemoglobina nos
glóbulos vermelhos.
3 Transporte de oxigênio dos tecidos para o corpo pela via
circulatória.
4 Liberação do oxigênio do sangue para os tecidos, onde possa ser
utilizado.
Transferência de oxigênio dos pulmões para o plasma
Pressão parcial
O ar que respiramos contém cerca de 21% de oxigênio. Os 79% restantes
são compostos de nitrogênio, junto com pequenas quantidades de outros
gases, como o dióxido de carbono. O peso (ou a massa) destes gases exerce
31
SEÇÃO
2
uma pressão sobre o corpo e os pulmões, conhecida como pressão
atmosférica. Cada gás individual no ar, em proporção à sua porcentagem,
contribui em parte com a pressão atmosférica. A pressão atmosférica ao
nível do mar é de 760 mmHg (101 kPa), e a pressão parcial de oxigênio em
21% de 760 mmHg, é de cerca de 160 mmHg (21kPa).
Ventilação
Quando inspiramos, o ar inicialmente se torna umedecido nas vias aéreas
superiores, e então é transferido por ventilação aos alvéolos pulmonares.
Estes dois eventos reduzem a pressão parcial do oxigênio, de 160 mmHg
(21kPa) a aproximadamente 100 mmHg (13,3 kPa) no alvéolo.
A maior causa desta redução é a difusão dos gases metabólicos perdidos
(dióxido de carbono) do sangue para o pulmão, provocando o efeito de
“diluição” da pressão parcial de oxigênio no alvéolo.
Difusão
A pressão parcial de oxigênio nos alvéolos constitui a força diretriz,
resultando na transferência, por difusão, do oxigênio para o sangue. Os
gases propagam de áreas de alta pressão para as de baixa pressão. Como
já foi notado, a pressão parcial de oxigênio no alvéolo é de 100 mmHg
(13,3 kPa), porém somente 40 mmHg (5,3 kPa) dos capilares pulmonares
retornam do sangue para os tecidos. O oxigênio rapidamente se propaga
através da membrana alvéolo-capilar para se dissolver no plasma da
circulação pulmonar.
Em indivíduos saudáveis, o equilíbrio é próximo entre os alvéolos e a pressão
parcial plasmática, conseqüentemente, a pressão parcial de oxigênio numa
artéria deve ser de aproximadamente 98 mmHg (13 kPa). Veja a figura 2.8.
Distúrbios
hipóxia hipóxica
hipóxica:
Redução do aporte de
oxigênio aos tecidos,
devido ao aporte
inadequado de oxigênio
dos pulmões às
hemácias.
32
Em certas circunstâncias e doenças, pode ocorrer uma queda anormal da
pressão parcial de oxigênio arterial. Isto é algumas vezes chamado de
hipóxia hipóxica.
hipóxica Pode ser causada por:
„
Uma baixa pressão parcial de oxigênio no ar inspirado, como ocorre
quando respiramos gases contendo menos de 21% de oxigênio.
„
Ventilação inadequada, como a que ocorre na depressão
respiratória, quando o dióxido de carbono acumulado no pulmão
reduz a pressão parcial de oxigênio no alvéolo e,
conseqüentemente, no sangue.
„
Sério desequilíbrio entre a ventilação e fluxo sangüíneo pulmonar,
como os que podem ocorrer num colapso das vias aéreas e pneumonia (shunt).
„
Um problema de difusão do oxigênio através da membrana alvéolocapilar, como por exemplo, no edema pulmonar.
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Figura 2.8: Transferência de
oxigênio
Armazenamento de oxigênio no sangue
Hemoglobina
O armazenamento de oxigênio no sangue depende quase que inteiramente
da presença de hemoglobina nos glóbulos vermelhos. A hemoglobina possui
a capacidade de se combinar ao oxigênio, de maneira a aumentar o
processo de transporte do oxigênio pelo sangue em 70 vezes. Sem isto, o
oxigênio dissolvido no plasma pode ser totalmente inadequado para suprir
a demanda dos tecidos.
Cada grama de hemoglobina pode transportar um máximo de 1,36 ml de
oxigênio. Neste estado, quase 100% das moléculas estão saturadas de
oxigênio. Portanto, num indivíduo com hemoglobina de 15 g/dl, que esteja
com saturação quase completa, a cada 100 ml de sangue arterial estão
presentes 20 ml de oxigênio (1,36 x 15).
Plasma
O plasma carrega somente 0,3 ml de oxigênio dissolvido a cada 100 ml,
quando o indivíduo está respirando normalmente. No entanto, se a
concentração de oxigênio inspirada estiver aumentada, o total de oxigênio
carregado pelo plasma também estará aumentado.
Pressão parcial e saturação
Uma vez que o oxigênio seja dissolvido do alvéolo para o plasma da
circulação pulmonar, o oxigênio com a sua mais alta pressão parcial (98
mmHg / 13 kPa) rapidamente atravessa os glóbulos vermelhos e se liga às
33
SEÇÃO
2
moléculas de hemoglobina, até que estas estejam quase totalmente
saturadas. Normalmente, a hemoglobina do sangue arterial possui uma
saturação de oxigênio de cerca de 97%.
A relação entre a pressão parcial de oxigênio do plasma, e o grau de
saturação de hemoglobina, é dada pela curva de dissociação do oxigênio,
como mostra a figura 2.9.
Figura 2.9: A curva de dissociação do
oxigênio, pH 7,40, temperatura 38ºC
p0 2
(mmHg)
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
p0 2 % satur
ação
saturação
a)
de Hb
(kPa)
(kP
1,3
13,5
2,7
35,0
4,0
57,0
5,3
75,0
6,6
83,5
8,0
89,0
9,3
92,7
10,6
94,5
12,0
96,5
13,3
97,5
Esta curva demonstra a capacidade única da hemoglobina de se combinar
com o oxigênio em alta pressão parcial nos pulmões, e então, a perda desta
afinidade em baixas pressões parciais nos tecidos, com a liberação do
oxigênio para os mesmos.
Diversos fatores podem alterar a posição da curva. Alguns a movem para a
direita, reduzindo a afinidade da hemoglobina e facilitando a liberação de
oxigênio para os tecidos. Outros a movem para a esquerda, aumentando a
afinidade pelo oxigênio e garantindo a saturação de hemoglobina nos
capilares pulmonares.
Distúrbios
A capacidade de transportar oxigênio depende de:
„ Total de hemoglobina presente no sistema vascular
„ Grau de saturação com oxigênio.
hipóxia anêmica
anêmica:
Redução da oferta de
oxigênio aos tecidos,
devido à diminuição da
hemoglobina nos
glóbulos vermelhos.
34
A redução da concentração de hemoglobina, como ocorre na anemia, produz
significantes reduções na capacidade total de transportar oxigênio do
sangue. Isto pode ser chamado de hipóxia anêmica
anêmica. Além disso, a falência
da saturação adequada da hemoglobina presente, por causa de um
distúrbio de afinidade pelo oxigênio, também reduz a capacidade de
transporte de oxigênio do sangue: por exemplo metahemoglobinemia,
carboxihemoglobinemia e algumas hemoglobinopatias congênitas.
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Transporte de oxigênio para os tecidos
Uma vez que a hemoglobina se torna saturada com oxigênio na circulação
pulmonar, este precisa ser transportado no sangue pela circulação sistêmica
para chegar aos capilares teciduais.
Controle do fluxo sangüíneo tecidual
A regulação do fluxo sangüíneo na circulação é controlada principalmente
pelos próprios tecidos e órgãos. A entrada de sangue pelos capilares de
um órgão progressivamente depleta seu oxigênio, e aumenta os níveis de
dióxido de carbono e outros produtos metabólicos.
Estas mudanças locais na bioquímica do sangue controlam o grau de
vasodilatação no órgão, que influencia o fluxo sangüíneo. Se o órgão está
trabalhando muito, aumenta a vasodilatação dos capilares, aumentando o
fluxo sangüíneo e, conseqüentemente, o total de oxigênio e nutrientes
liberados no tecido.
Controle do débito cardíaco
Qualquer aumento local de fluxo sangüíneo em órgãos ou tecidos deve ser
acompanhado por um aumento correspondente no total de sangue
bombeado pelo coração, ou débito cardíaco. Isto se realiza da seguinte
maneira.
A vasodilatação dos capilares de um órgão causa um aumento do fluxo
sangüíneo venoso proveniente daquele órgão. Em contrapartida, isto
aumenta o volume venoso sangüíneo retornando ao coração, ou retorno
venoso. Este aumento é o principal responsável pela elevação do débito
cardíaco para aumentar a oferta de oxigênio para o órgão.
Conforme o coração fica mais cheio e distendido com sangue venoso, ele
promove uma contração com maior força, que resulta num aumento do
débito cardíaco. Isto é conhecido como o mecanismo de Frank-Starling,
como mostra a figura 2.10.
Figura 2.10: O Mecanismo
Frank-Starling
35
SEÇÃO
2
Por outro lado, se o retorno venoso diminui, o coração se torna menos
distendido, e sua força de contração e débito cardíaco diminuirão. Portanto,
o débito cardíaco se ajusta automaticamente conforme o retorno venoso.
Somado a este mecanismo, o débito cardíaco pode ser elevado pela
estimulação dos nervos simpáticos, que aumentam a força de contração
cardíaca e o número de batimentos.
Retorno venoso
Além das mudanças locais do fluxo sangüíneo, a manutenção de um
suficiente retorno venoso ao coração depende de diversos outros fatores,
tais como:
„ Um adequado volume circulante sangüíneo
„ O efeito da gravidade
„ O efeito de bomba dos músculos e da caixa torácica
„ A mobilização de reservas de sangue venoso por estimulação
nervosa simpática.
O fator mais importante é o adequado volume sangüíneo circulante. Se
este diminui de forma significativa (por exemplo, uma hemorragia), o retorno venoso também diminuirá, e a capacidade do coração de manter ou
aumentar o débito cardíaco será prejudicada.
Distúrbios
A despeito da complexidade da circulação, e dos seus sistemas regulatórios,
há dois componentes vitais para seu funcionamento:
„ Um adequado volume sangüíneo circulante
estagnada: Redução da oferta de oxigênio aos tecidos,
„ Hipóxia estagnada
devido à redução do fluxo sangüíneo (perfusão)
hipóxia es
esttagnant
agnantee:
Reduzido aporte de
oxigênio aos tecidos
devido ao fluxo
sangüíneo reduzido
(perfusão).
Uma eficiente bomba para produzir fluxo sangüíneo.
Na ausência de um destes fatores, o sangue estagna nos vasos, e o
transporte de oxigênio fica prejudicado. Isto é chamado de hipóxia
estagnant
e.
estagnante
A Figura 2.11 na página 34 mostra a relação entre a pressão parcial e a
saturação no sangue venoso e arterial.
Liberação de oxigênio para os tecidos
O estágio final de liberação de oxigênio envolve a saída do oxigênio
armazenado no sangue para os tecidos. Este processo é controlado pelos
próprios tecidos, de acordo com a sua demanda por oxigênio.
Dissociação de oxigênio
A pressão parcial de oxigênio nos tecidos é consideravelmente mais baixa
do que a do sangue arterial que está entrando nos capilares, pois o oxigênio
é utilizado continuamente. Portanto, o oxigênio se difunde pelo gradiente
de pressão dos capilares para os tecidos, provocando uma queda parcial
de pressão de oxigênio no plasma dos capilares.
Você pode ver pela curva de dissociação do oxigênio que a queda da pressão
parcial de oxigênio no plasma reduz a saturação de hemoglobina.
Conseqüentemente, a hemoglobina libera o oxigênio armazenado para o
plasma de seus capilares, onde ele pode ser difundido para os tecidos.
36
S A N G U E ,
OX I G Ê N I O
E
C I RC U L A Ç Ã O
Figura 2.11: Liberação de oxigênio
Peculiaridades da curva de dissociação do oxigênio
Nos tecidos mais ativos, onde a demanda por oxigênio é mais alta, há
elevações súbitas nos níveis de dióxido de carbono e ácidos derivados de
seu metabolismo e da temperatura local. Estas mudanças também afetam
o sangue capilar, e desviam a curva de dissociação do oxigênio para a
direita, reduzindo a afinidade de hemoglobina por oxigênio, estimulando a
sua liberação para os tecidos.
Quando a demanda por oxigênio retorna ao normal, a curva de dissociação
do oxigênio desvia-se de novo para a esquerda, aumentando a afinidade
da hemoglobina pelo oxigênio, e reduzindo a liberação para os tecidos.
37
SEÇÃO
2
Outro fator importante que influencia a posição da curva de dissociação do
oxigênio é presença do metabólito 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG). Quando
a concentração desta substância aumenta no glóbulo vermelho, a curva
de dissociação desvia-se para a direita, facilitando a liberação de oxigênio
para os tecidos, como mostra a figura 2.12 na página 35.
Figura 2.12: Desvios na curva de
dissociação de oxigênio
Uma vez que o oxigênio tenha sido totalmente extraído para os tecidos, o
sangue dessaturado com uma pressão parcial de oxigênio de cerca de 40
mmHg (5,3 kPa), entra na circulação venosa, e retorna ao coração para
completar novamente o ciclo.
Distúrbios
A posição da curva de dissociação de oxigênio, e conseqüentemente, a
afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, é afetada por patologias que
causam as maiores alterações no sangue:
„ Temperatura
„ pH
„ Dióxido de carbono
„ 2,3 DPG.
Por exemplo, na anemia e numa série de doenças que resultam em hipóxia
crônica, o aumento dos níveis de 2,3 DPG facilita a liberação de oxigênio
para os tecidos. Ao contrário, num sangue armazenado, o aumento nos
níveis de 2,3 DPG reduz a capacidade de liberação do oxigênio.
38
S A N G U E ,
OX I G Ê N I O
E
C I RC U L A Ç Ã O
Resumo: a oferta de oxigênio e a equação de fluxo
A oferta total de oxigênio para os tecidos é dependente das seguintes
condições:
„ Concentração de hemoglobina
„ Grau de saturação da hemoglobina com oxigênio
„ Débito cardíaco
Estas variáveis podem ser colocadas na forma de uma equação, mostrada
na figura 2.13, que pode ser utilizada para calcular o total de oxigênio que
é oferecido aos tecidos. Isto é chamado de aporte de oxigênio, liberação ou
fluxo de equação.
Figura 2.13: Equação de fluxo ou
aporte de oxigênio
Aporte de oxigênio = Hemoglobina x 1.36 x Saturação x Rendimento cardíaco
(ml/min)
(gm/ml)
(ml/gm) (%)
(ml/min)
Uma pequena fração do oxigênio transportado no plasma foi ignorada. A figura 1.36
representa o montante que cada grama de hemoglobina pode transportar.
Quando lidamos com uma situação crítica, uma ou mais variáveis podem
estar alteradas, sendo útil considerar esta equação, de sorte a enfatizar o
efeito sobre o oxigênio do paciente. Geralmente, não é necessário realizar
cálculos detalhados, mas esta equação pode ser útil para ilustrar como a
oferta de oxigênio pode variar com o nível de hemoglobina, saturação e
débito cardíaco.
A figura 2.14 mostra, por exemplo, a oferta de oxigênio no coração. Se o
paciente desenvolve anemia crônica, a redução da concentração de
hemoglobina pode reduzir significantemente a oferta de oxigênio, como
mostra a figura 2.15.
A equação do fluxo de oxigênio mostra, no entanto, que a oferta de oxigênio
para os tecidos pode ser compensada por um aumento do débito cardíaco,
como mostra a figura 2.16. Este aumento do débito cardíaco é um dos
maiores mecanismos compensatórios na anemia crônica.
Um segundo exemplo clínico é o paciente que possui doença obstrutiva
crônica significativa das vias aéreas. Uma conseqüência deste processo
patológico pode ser a falência de se manter a pressão parcial de oxigênio,
que, por sua vez, reduz o grau de saturação de hemoglobina. No entanto,
um aumento compensatório no nível de hemoglobina e débito cardíaco
pode ocorrer, ambos para restaurar a oferta de oxigênio para os tecidos.
Um aumento compensatório similar do nível de hemoglobina e do débito
cardíaco também é visto em indivíduos que moram em grandes altitudes.
Isto se deve à redução da pressão parcial de oxigênio e saturação de
hemoglobina que ocorre neste meio ambiente.
O efeito da perda aguda de sangue e seus mecanismos compensatórios
são discutidos na Seção 3: Anemia.
39
SEÇÃO
2
Figura 2.14:Aporte normal de
oxigênio
Figura 2.15:Efeitos da anemia
crônica sobre a oferta de oxigênio
Figura 2.16:Restauração da oferta
de oxigênio na anemia crônica,
pelo aumento do débito cardíaco
40
S A N G U E ,
OX I G Ê N I O
E
C I RC U L A Ç Ã O
ATIVIDADE 5
Quais outros membros da equipe médica e de enfermagem de seu hospital necessitam de uma compreensão adequada da fisiologia discutida nesta
seção? Descubra o que sabem, demonstre a importância deste
conhecimento, e onde há falhas de aprendizado e de compreensão.
Organize seções de ensino para os membros que você percebeu não possuir
conhecimento suficiente do papel do sangue na manutenção de um aporte
constante de oxigênio para os tecidos e órgãos.
41
3
Anemia
Pontos chave
1 A prevenção, diagnóstico precoce e tratamento da anemia, e das condições
que causam anemia, são métodos importante para minimizar as
necessidades de transfusão sangüínea.
2 A anemia se desenvolve como resultado de um ou mais dos seguintes fatores:
„ Aumento da perda de glóbulos vermelhos
„ Diminuição da produção de glóbulos vermelhos normais
„ Aumento da destruição dos glóbulos vermelhos
„ Aumento da demanda por glóbulos vermelhos.
3 A anemia se torna clinicamente importante quando contribui para a redução
da oferta de oxigênio, de forma que este seja inadequado às necessidades
do paciente.
4 Os princípios do tratamento de anemia são:
„ Tratamento de causas subjacentes da anemia
„ Optimizar todos os componentes do sistema de liberação de oxigênio,
de maneira a aumentar a oferta de oxigênio para os tecidos.
5 A transfusão sangüínea só deve ser considerada quando já tenha causado
ou estiver perto de provocar redução na oferta de oxigênio, que esteja
inadequado às necessidades do paciente.
42
A N E M I A
Introdução
Quando um indivíduo se torna anêmico, diversas mudanças fisiológicas
ocorrem. Em meio a estas mudanças, está a própria resposta compensatória
do corpo à anemia, que dentro de seus limites, procura preservar a oferta
de oxigênio aos tecidos.
O objetivo principal desta seção é explicar estes mecanismos
compensatórios que, quando reforçados pelo apropriado tratamento da
anemia, podem ser suficientes para tornar a transfusão desnecessária.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Definir anemia num indivíduo, e distinguir entre a taxa de
hemoglobina normal e a de referência.
2 Enumerar os métodos mais comuns de determinação da
concentração de hemoglobina no sangue.
3 Identificar os fatores que afetam a concentração de hemoglobina
num paciente, e o que pode alterá-la.
4 Resumir as principais causas de anemia.
5 Descrever os efeitos produzidos pela anemia e pelas conseqüentes
respostas compensatórias, com particular ênfase na perda aguda e
crônica de sangue.
6 Apresentar os princípios do tratamento da anemia
7 Delinear as medidas que podem ser usadas para prevenir anemia
numa população.
43
SEÇÃO
3
3.1 Definições
Anemia
A anemia é definida como a concentração de hemoglobina no sangue num
nível menor que o esperado, levando-se em conta fatores como idade, sexo,
gestação e certos fatores ambientais, como altitude.
A definição, portanto, requer uma comparação entre o nível de hemoglobina
do indivíduo com o valor esperado. Para determinar o valor esperado de
hemoglobina de um paciente, é necessário rever os seguintes valores:
„ O nível normal de hemoglobina
„ O nível de referência da hemoglobina.
Variação normal da hemoglobina
O nível normal de hemoglobina é a distribuição de concentração de
hemoglobina encontrada num grande grupo representativo de indivíduos
saudáveis. Em princípio, pode ser considerado como um indicador padrão
mundial de boa saúde, variando conforme a idade, sexo, gravidez e altitude do domicílio.
No entanto, é difícil o estabelecimento da variação de valores normais de
hemoglobina. A figura 3.1 mostra as variações normais, e os critérios para
definir anemia num indivíduo, propostos pela OMS, mas é importante
lembrar que alguns indivíduos aparentemente normais e saudáveis
apresentarão valores fora deste intervalo. Publicações de valores
considerados normais de concentração de hemoglobina mostram, por
exemplo, que várias mulheres adultas devem ser consideradas normais,
mesmo com a hemoglobina menor que 12 g/dl (veja a página 47 sobre
hematócrito).
Figura 3.1: Critérios para anemia,
baseados em taxa de hemoglobina
normal ao nível do mar
Idade / Sex
Sexoo
Nascido a termo
2 a 6 m de vida
6m a 6 a de vida
6 a 12 anos
Homens adultos
Mulheres não grávidas
Grávidas
1º Trimestre (0 – 12s)
2 º Trimestre (13 – 28s)
3 º Trimestre (29 s –nasc)
Variação normal
de hemoglobina (g/dl)
Anêmico se Hb
menor que *
13,5 – 18,5
9,5 – 13,5
11,0 – 14,0
11,5 – 15,5
13,0 – 17,0
12,0 – 15,0
13,5 (Ht 34,5)
9,5 (Ht 28,5)
11,0 (Ht 33,0)
11,5 (Ht 34,5)
13,0 (Ht 39,0)
12,0 (Ht 36,0)
11,0 – 14,0
10,5 – 14,0
11,0 – 14,0
11,0 (Ht 33,0)
10,5 (Ht 31,5)
11,0 (Ht 33,0)
* Estes valores simplesmente definem anemia. São usados geralmente como
padrões para investigação e tratamento, não são indicativos de transfusão.
44
A N E M I A
Variação da hemoglobina de referência
A variação da taxa da hemoglobina de referência é a distribuição da
concentração de hemoglobina encontrada numa população específica bem
definida, chamada população de referência. É realizada a partir da análise
dos valores de hemoglobina num grupo de indivíduos que são
representativos daquela população (veja a figura 3.2 como exemplo).
Figura 3.2: Exemplos de taxas de
referência em mulheres
não grávidas
Variação de ref
erência
referência
par
paraa não grávidas
Variação
Média
Delhi, Índia
6,3 – 14,8 g/dl
10,5 g/dl
Burkina, Faso
9,4 – 15,0 g/dl
12,2 g/dl
Se a população de referência é composta predominantemente por
indivíduos saudáveis, a variação de referência deverá ser similar à variação
normal da hemoglobina. No entanto, a variação de referência pode ser
mais baixa que a normal se a população de referência possui uma alta
taxa de distúrbios afetando a concentração de hemoglobina, tais como
deficiência de ferro, malária ou hemoglobinopatias hereditárias.
Os valores de referência são úteis para identificar anemia em certas
populações, e realizar medidas apropriadas de saúde coletiva. Quando
repetidos numa mesma população, os valores de referência podem auxiliar
a verificar a efetividade dessas medidas.
A variação de referência da hemoglobina não deve ser usada como base
para investigação e tratamento de pacientes. Para estes, deve ser utilizada
a variação de hemoglobina normal.
Valores e variações
A concentração de hemoglobina, assim como outras variáveis biológicas
tais como o sódio plasmático ou albumina, mostram uma variação natural
entre indivíduos saudáveis Por esta razão, os valores normais e de referência
são expressos como intervalo: por exemplo 9.5 – 13.5 g/dl. Este intervalo,
por definição, inclui 95% dos indivíduos testados, como mostra a figura
3.3.
Figura 3.3: Variação de
hemoglobina
45
SEÇÃO
3
3.2 Determinação da concentração de
hemoglobina e hematócrito
Concentração de hemoglobina
Embora os aspectos clínicos da anemia possam estar presentes num
paciente, são geralmente um guia não confiável da gravidade da anemia. A
avaliação clínica da anemia tende a variar bastante entre os observadores.
Por esta razão, é essencial que existam maneiras rápidas e confiáveis de
se obter uma medida acurada da concentração de hemoglobina em
amostras sangüíneas de pacientes onde sejam realizadas transfusões.
Muitos destes métodos laboratoriais para determinar a concentração de
hemoglobina são tecnicamente capazes de prover resultados de qualidade
suficiente para uso clínico. No entanto, qualquer que sejam os métodos
utilizados, a confiabilidade dos resultados depende de uma boa prática
laboratorial, treinamento da equipe, uso de procedimentos operacionais
padrão, calibração regular e manutenção do equipamento. O uso apropriado
de controle interno e, se possível, controle externo de qualidade das
amostras também é importante.
A figura 3.4 sumariza os métodos mais comuns de medição da concentração
de hemoglobina.
Figura 3.4: Métodos de
determinação da hemoglobina
Mét
odos
Métodos
Comentários
Métodos usando o
espectrofotômetro ou
fotômetro isoelétrico
„ Hemiglobinocianida
„ Oxihemoglobina
Todos requerem algum tipo
de equipamento óptico com bateria
ou aporte de força, manutenção,
calibração e treinamento do usuário
Hemoglobinômetros de leitura direta
Escala de cor da hemoglobina da OMS Veja abaixo
Método do sulfato de cobre
Utilizado somente como triagem
de doadores de sangue
Escala colorimétrica de hemoglobina da OMS
A escala colorimétrica da OMS é um processo clínico simples e barato que
fornece um método confiável para análise da presença e gravidade da
anemia. É utilizada particularmente em situações em que a dosagem laboratorial de hemoglobina não está prontamente disponível.
O kit da Escala Colorimétrica de Hemoglobina consiste num folheto contendo
uma escala padronizada de cores representando a variação dos valores de
hemoglobina (4 g/dl, 6 g/dl, 8 g/dl, 10 g/dl, 12 g/dl e 14 g/dl), e um pacote
de papéis absorventes especiais para teste. É acurado dentro de uma
variação de 1 g/dl, quando utilizado de acordo com as instruções, e
46
A N E M I A
utilizando os papéis de teste do próprio kit. Não está validado para outros
papéis teste.
Para utilizar a escala colorimétrica, uma amostra de sangue proveniente
da punção digital, ou de um tubo com sangue anticoagulado, deve ser
colocada sobre o papel teste. Por comparação da amostra no papel com a
escala padronizada, como mostra a figura 3.5, é possível identificar quando
o sangue está anêmico e a gravidade da anemia em termos clínicos.
Figura 3.5: Utilizando a Escala
Colorimétrica
Informações sobre os fornecedores da Escala Colorimétrica da OMS estão
disponíveis no seguinte endereço:
World Health Organization
Blood Safety and Clinical Technology
20 Avenue Appia, CH-1211 Geneva 27 , Switzerland
Fax: + 41 22 791 4936. E-mail: [email protected]
volume
eritr
ocitário(PV
C):
ocitário(PVC):
eritrocitário(PV
Determinado por
centrifugação de uma
pequena amostra de
sangue num capilar
anticoagulado, e medido
o volume de glóbulos
vermelhos centrifugados
como porcentagem do
volume total.
hematócrit
hematócritoo (Ht): Medida
equivalente ao PVC,
derivada da análise
automatizada dos
índices dos eritrócitos.
Hematócrito ou volume eritrocitário
Um método alternativo de estimar o conteúdo de glóbulos vermelhos no
sangue é medir o hematócrito ou volume eritrocitário.
O volume eritr
eritrocitário
ocitário (PCV), é determinado pela centrifugação de uma
pequena amostra de sangue em tubo capilar anticoagulado, e medido o
volume dos glóbulos vermelhos centrifugados como porcentagem de volume total.
o (Ht), pode ser obtida através de
Uma medida equivalente, o hematócrit
hematócrito
análises automatizadas hematológicas dos glóbulos vermelhos.
Para fins clínicos, os dois termos podem ser usados como sinônimos.
A relação entre concentração de hemoglobina e hematócrito numa amostra
é influenciada pelo tamanho dos glóbulos vermelhos, e o conteúdo de
hemoglobina neles contido. Um fator de conversão útil é a concentração
de hemoglobina multiplicada por três, dando o valor aproximado do
hematócrito. Os valores de hematócrito estão na figura 3.1.
47
SEÇÃO
3
3.3 Anemia clinicamente importante
É relativamente simples definir um paciente como anêmico através da
comparação de sua concentração de hemoglobina com a variação normal
ou de referência. No entanto, para avaliar se uma anemia é clinicamente
importante, deve-se analisar detalhadamente as necessidades individuais
deste paciente.
Como vimos na Seção 2: Sangue, Oxigênio e a Circulação, a concentração
de hemoglobina de um paciente é somente um dos fatores críticos que
determina a oferta total de oxigênio para os tecidos.
A oferta de oxigênio para os tecidos também depende do:
„ Grau de saturação da hemoglobina
„ Débito cardíaco.
Portanto, as alterações na concentração de hemoglobina não devem ser
analisadas isoladamente, devendo ser vistas num contexto de mudanças
e alterações que afetem outras variáveis da oferta de oxigênio.
A anemia se ttorna
orna clinicament
clinicamentee impor
importtant
antee quando contribui par
paraa a redução
da of
er
ornando inadequadas as necessidades do pacient
e.
ofer
ertta de oxigênio, ttornando
paciente.
3.4 Interpretação dos valores de hemoglobina
O valor de hemoglobina é a medida da sua concentração, sendo a
quantidade total presente de hemoglobina num volume padronizado de
sangue do paciente. Normalmente é expressa em gramas por decilitro (g/dl)
ou gramas por litro (g/L). Neste módulo todos os valores de hemoglobina
são expressos em g/dl. O valor da hemoglobina é dependente do:
„ Total de hemoglobina circulante nas hemácias
„ Volume sangüíneo.
hemodiluição: Redução
do hematócrito.
Hemodiluição aguda
causada por perda de
glóbulos vermelhos e
reposta com infusão
colóide ou cristalóide.
hemoconcentr
ação
emoconcentração
ação:
Elevação do hematócrito
devido à redução do
volume plasmático.
48
Uma variação destes fatores pode alterar a concentração de hemoglobina.
Por exemplo, durante a gravidez, uma anemia aparente pode existir
simplesmente devido a um aumento do volume de plasma, sem nenhuma
redução do total de hemoglobina presente. Isto é chamado de hemodiluição
hemodiluição.
Uma vez que a capacidade total de transportar oxigênio não está modificada,
não é necessariamente um estado patológico.
Ao contrário, quando há uma redução do volume plasmático sem diminuição
no conteúdo total de hemoglobina presente, uma concentração de
hemoglobina mais alta que a esperada pode ser encontrada. Isto é
conhecido como hemoconcentração
hemoconcentração, e pode ocorrer em desidratações
graves, por exemplo.
Portanto, a concentração de hemoglobina deve ser considerada junto a
outras informações sobre a condição do paciente, para evitar falsas
interpretações (conforme a figura 3.6).
A N E M I A
ATIVIDADE 6
Qual método é utilizado em seu hospital para medir ou avaliar a
concentração de hemoglobina do sangue?
Converse com a equipe técnica do laboratório sobre a precisão e
confiabilidade dos resultados, além de controle de qualidade. Verifique quais
métodos de controle de qualidade são realizados, e com que freqüência?
Se você acha que um método mais preciso e confiável pode ser utilizado,
ou que novos controles de qualidade podem ser implantados, converse
com o chefe da equipe técnica sobre quais melhorias são necessárias para
que isto possa ocorrer.
Figura 3.6: Alterações da
hemoglobina em relação ao
plasma
Volume de G
GVV
Normal
È
È
Ç
Normal
Volume
plasmático
Normal
È
Ç
ÇÇ
È
Nível de Hb
Normal
Normal
È
È
Ç
Coluna 1 representa a situação normal
Coluna 2 ilustra paciente com perda rápida de sangue num curto período de
tempo (hemorragia). São perdidos os glóbulos vermelhos e o plasma, mas a
concentração de hemoglobina pode permanecer perto do normal.
Coluna 3 mostra o efeito da perda crônica de sangue por semanas ou meses. A
resposta compensatória normal expande o volume plasmático para manter o
volume sangüíneo total, mas a concentração de hemoglobina se reduz devido à
perda de glóbulos vermelhos.
Coluna 4 ilustra o efeito da hemodiluição. A figura pode ser de um paciente
recebendo reposição intravenosa ou de uma gravidez normal.
Coluna 5 mostra as conseqüências da desidratação, provocando uma
hemoconcentração. Não há perda de glóbulos vermelhos, porém o volume
sangüíneo é reduzido. Portanto, a concentração de hemoglobina se torna superior ao normal.
49
SEÇÃO
3
ATIVIDADE 7
Há valores de referência da concentração de hemoglobina para seu país
ou estado? Se sim, compare com os valores normais.
Em sua cidade, qual é a alteração mais comum que afeta a concentração
de hemoglobina, e que pode provocar diferença entre os dois padrões?
3.5 Causas de anemia
A anemia, por definição, não é um diagnóstico, somente um indicador de
uma ou mais situações. Uma classificação simples dos processos que
podem levar a uma anemia está demonstrada na figura 3.7.
Figura 3.7: Causas de anemia
CAUS
AS DE ANEMIA
USAS
Aument
da dos glóbulos vermelhos
Aumentoo de per
perda
„ Perda sangüínea aguda: hemorragia por trauma, cirurgia ou obstétrica
„ Perda sangüínea crônica, geralmente por trato gastrointestinal, urinário ou
reprodutivo: infestação parasitária, malignidade, distúrbio inflamatório,
menorragia
Diminuição da pr
odução de glóbulos vermelhos normais
produção
Deficiências nutricionais: ferro, B12, folato, desnutrição, má-absorção
„ Infecção viral: HIV
„ Falência medular; anemia aplástica, infiltração maligna da medula óssea,
leucemia
„ Redução da produção de eritropoetina: insuficiência renal crônica
„ Doença crônica
„ Envenenamento da medula óssea: chumbo, drogas (cloranfenicol)
„
Aument
truição de glóbulos vermelhos (hemólise)
Aumentoo da des
destruição
„ Infecções : bacteriana, viral ou parasitária
„ Drogas: dapsona
„ Distúrbios auto-imunes: Doença hemolítica por anticorpo frio ou quente
„ Doenças congênitas: Anemia falciforme, talassemia, deficiência de G6PD,
esferocitose
„ Doença Hemolítica do Recém Nascido (DHRN)
„ Outras doenças; Coagulação Intravascular Disseminada, Síndrome
Hemolítica Urêmica, Púrpura Trombocitopênica Trombótica
Aument
isiológico da demanda de glóbulos vermelhos e fferr
err
erroo
Aumentoo ffisiológico
„ Gravidez
„ Amamentação
50
A N E M I A
Condições médicas associadas com anemia estão discutidas na Seção 9:
Medicina Geral.
A anemia ferropriva é a causa mais comum de anemia no mundo. É
importante compreender os mecanismos básicos do metabolismo do ferro
como fundamentais para a prevenção, diagnóstico e tratamento da anemia.
Metabolismo do ferro
O ferro é um nutriente essencial necessário a todas as células humanas. A
maioria do ferro do corpo está contido na hemoglobina. O ferro é absorvido
pelos intestinos, transportado no sangue através de uma proteína
carreadora (transferrina) e armazenado como ferritina. Os humanos não
possuem um mecanismo efetivo de excreção de ferro, a não ser através da
perda de sangue, e pequena quantidade através da descamação de pele
ou de células intestinais.
O ajuste fisiológico do balanço de ferro num indivíduo depende de pequenas
alterações na absorção intestinal e o ferro contido na dieta (Figura 3.8).
Figura 3.8: Absorção do ferro
Sex
Sexoo
Homem
Mulher em período menstrual
Grávidas
Per
da diária
erda
de fferr
err
erroo
Absorção máxima
de fferr
err
erroo
1 mg/dia
1-2 mg/dia
1,5 mg/dia
1-2 mg/dia
2 mg/dia
1-2 mg/dia
A quantidade normal de ferro num adulto é de cerca de 2,4 g, sendo que
65% nos glóbulos vermelhos. O ferro faz parte do sítio de ligação do oxigênio
na hemoglobina, sendo fundamental para a oferta de oxigênio para o corpo
(figura 2.6). Como os glóbulos vermelhos são destruídos ao final de sua
vida média, o ferro é liberado e a reciclagem provê a maioria das
necessidades corporais. Somente uma pequena quantidade de ferro é
absorvida pelo trato gastrointestinal (duodeno e jejuno).
A alimentação diária típica de um adulto num país desenvolvido contém 10
– 15 mg de ferro, dos quais 1- 2 mg (5-10%) é normalmente absorvido. Isto
é suficiente para repor as necessidades diárias de homens e de mulheres
que não estejam menstruando. No entanto, quando as necessidades de
ferro ficam aumentadas por qualquer razão, o estoque limitado do corpo é
rapidamente consumido. Uma perda sangüínea de 500 ml remove 250 mg
de ferro. O sangramento agudo ou crônico depleta os estoques de ferro.
Sem tratamento, irá demorar meses para a sua reposição.
ATIVIDADE 8
Faça uma análise simples dos próximos 25 pacientes que você observar.
Quantos estão anêmicos? Qual a causa da anemia de cada paciente?
51
SEÇÃO
3
Converse com seus colegas e descubra quais destes casos são os
considerados típicos da população geral.
Há grupos específicos com maior risco de desenvolver anemia que a
população geral? Há um efetivo programa de prevenção?
3.6 Adaptação à anemia
A Seção 2 descreve como o sistema respiratório e circulatório interage com
os glóbulos vermelhos para manter o aporte de oxigênio nos tecidos. Quando
houver perda sangüínea, ou ocorrer anemia por outras razões, os sistemas
se adaptam para compensar e manter, tanto quanto possível, a oferta
essencial de oxigênio aos órgãos e tecidos.
A condição clínica do paciente dependerá dos seguintes fatores:
„ Capacidade do paciente de produzir respostas compensatórias
„ Gravidade da insuficiência dos glóbulos vermelhos
„ Se ocorreu rapidamente (horas) ou gradualmente (meses).
A transfusão de sangue total ou de glóbulos vermelhos geralmente é
utilizada para tratamento de anemia ou de perda sangüínea. No entanto,
freqüentemente a transfusão pode ser evitada, devido aos mecanismos
compensatórios que podem manter a liberação adequada de oxigênio
enquanto outros tratamentos fizerem efeito. Esses mecanismos
compensatórios estão descritos abaixo.
3.7 Anemia devido à perda sangüínea aguda
hipo
volemia
hipovolemia
volemia: Redução do
volume sangüíneo
circulante
Na perda sangüínea aguda, ou hemorragia, há uma redução na quantidade
total de hemoglobina na circulação e perda do volume sangüíneo, ou
hipo
hipovvolemia
olemia. Ao contrário, o volume sangüíneo é mantido adequadamente
na anemia por outras causas (Figura 3.6).
Efeitos da perda aguda sangüínea
Conforme discussão da Seção 2, a oferta de oxigênio para os tecidos
depende da transferência do oxigênio dos pulmões para o sangue, seu
armazenamento na forma de hemoglobina saturada, e o seu transporte e
liberação para os tecidos. Isto depende da presença de um adequado nível
de hemoglobina, e de uma eficiente circulação para transportá-lo.
A hemorragia pode interferir em todos esses processos causando:
„ Diminuição da transferência de oxigênio dos pulmões para os
glóbulos vermelhos
„ Diminuição do armazenamento de oxigênio pelos glóbulos
vermelhos
„ Diminuição do transporte e da liberação do oxigênio para os
tecidos.
Diminuição do transporte de oxigênio
A perda de volume sangüíneo da circulação, ou hipovolemia provoca uma
redução do retorno venoso ao coração. Em conseqüência há redução do
débito cardíaco e da pressão sangüínea. Portanto, o fluxo sangüíneo aos
52
A N E M I A
tecidos diminui, e o transporte de oxigênio fica prejudicado. Isto é chamado
de hipóxia estagnante.
Redução do armazenamento de oxigênio
A perda de glóbulos vermelhos reduz a quantidade total de hemoglobina
na circulação. Isto reduz a capacidade total de armazenamento de oxigênio
no sangue, sendo chamado de hipóxia anêmica.
Lembre-se que a estimativa da hemoglobina nos primeiros estágios de um
sangramento pode não estar tão abaixo do normal, não sendo um guia
confiável para se notar a gravidade da perda sangüínea. Isto corre porque
há perda simultânea de glóbulos vermelhos e de plasma da circulação.
Somente quando o volume plasmático for restaurado, por qualquer
mecanismo compensatório ou reposição de fluidos, que a concentração
de hemoglobina (ou hematócrito) começará a cair (Figura 3.6).
Diminuição da transferência de oxigênio
A redução do débito cardíaco causa uma combinação entre o fluxo
sangüíneo e a ventilação pulmonar (“shunting”), levando à diminuição da
pressão parcial de oxigênio nos capilares pulmonares. Este evento é
chamado de hipóxia hipóxica.
Conforme a pressão parcial diminui (conforme Seção 2), o grau de saturação
da hemoglobina restante da circulação também diminui. Esta redução
provoca uma piora na capacidade de transporte de oxigênio do sangue.
Portanto, a conseqüência de uma grande hemorragia descontrolada é a
privação de oxigênio aos tecidos e órgãos, ou hipóxia tecidual, como mostra
a Figura 3.9.
Figura 3.9: Efeito da hemorragia
na oferta de oxigênio
È Hb x È Saturação x È Rendimento cardíaco = ÈÈ Aporte de O2
para os tecidos
Mecanismos compensatórios à perda
sangüínea aguda
Nenhum tecido é capaz de suportar longos períodos de hipóxia, portanto,
o corpo responde imediatamente a qualquer perda sangüínea significante
com diversos mecanismos compensatórios:
„ Restauração do volume plasmático
„ Restauração do débito cardíaco
„ Compensação circulatória
„ Estimulação da ventilação
„ Mudanças na curva de dissociação do oxigênio
„ Alterações hormonais
„ Síntese de proteínas plasmáticas.
Restauração do volume plasmático
Quando o débito cardíaco e a pressão sangüínea caem, a pressão
hidrostática dos capilares teciduais também diminui. O balanço entre a
pressão oncótica e hidrostática dos capilares fica alterado, seguindo-se
53
SEÇÃO
3
um influxo de água do fluido intersticial para o plasma. Este mecanismo
ajuda a restaurar o volume plasmático circulante. Ao mesmo tempo, a água
também se move do compartimento intracelular para o fluido intersticial.
Restauração do débito cardíaco
A queda do débito cardíaco e da pressão do coração e dos grandes vasos é
detectada pelos baroreceptores, que ativam o sistema nervoso simpático
por meio do centro vasomotor do cérebro. Os nervos simpáticos agem no
coração, aumentando os batimentos cardíacos e a força de contração,
ajudando a restaurar o débito cardíaco.
Compensação circulatória
Os nervos simpáticos também agem nos vasos que suprem os tecidos e
órgãos durante uma hemorragia aguda. Causam a vasoconstrição de
arteríolas, principalmente em tecidos e órgãos, que não sejam
imediatamente essenciais à vida, como na pele, intestinos e músculos,
reduzindo-se o fluxo sangüíneo para esses tecidos. Com isto, produzem os
seguintes efeitos:
„ Preservação do fluxo sangüíneo para os órgãos essenciais:
cérebro, rim e coração
„ Restauração da pressão arterial sangüínea.
Além disso, os nervos simpáticos causam constrição nas veias, ou
vasoconstrição, transferindo o sangue das veias para a circulação. Uma
vez que vasoconstrição aumenta o retorno venoso ao coração, torna-se
outro mecanismo importante para a restauração do débito cardíaco durante uma hemorragia.
Estimulação da ventilação
A diminuição do fluxo sangüíneo e a privação de oxigênio faz com que
diversos órgãos e tecidos passem a realizar o metabolismo anaeróbio,
produzindo-se assim grandes quantidades de ácido lático. Isto resulta em
acidose metabólica e diminuição da pressão parcial de oxigênio no sangue,
que é detectada por quimioreceptores da aorta e das carótidas. Estes
quimioreceptores estimulam o centro respiratório cerebral, que responde
com aumento da freqüência e força de inspiração, para restaurar a pressão
parcial de oxigênio no sangue.
Mudanças na curva de dissociação do oxigênio
Durante uma hemorragia a curva de dissociação de oxigênio se desloca
para a direita (conforme a Figura 2.12), resultando em grave acidose. O
efeito disto é a redução de afinidade da hemoglobina pelo oxigênio nos
capilares teciduais, promovendo a liberação de oxigênio, e aumentando a
disponibilidade deste para os tecidos.
Respostas hormonais
A secreção de diversos hormônios é aumentada em resposta à hemorragia,
mas ao contrário de outros mecanismos reguladores, seus efeitos
geralmente só se tornam aparentes após várias horas ou dias.
54
A N E M I A
1 A vasopressina (hormônio antidiurético ou ADH) é liberada da
glândula pituitária, em resposta à diminuição de volume
sangüíneo. Sua principal ação é reduzir o total de água excretada
pelos rins, concentrando a urina e conservando a água no corpo.
Também causa vasoconstrição, que pode auxiliar no aumento da
pressão sangüínea.
2 A produção de aldosterona nas glândulas adrenais fica aumentada
durante a hemorragia, estimulada pelo sistema reninaangiotensina. A aldosterona age no rim, provocando retenção de
sódio. Junto com as propriedades da vasopressina de manutenção
da água, ajuda a restaurar o volume do fluido extracelular, e
principalmente na re-expansão do volume circulatório sangüíneo.
3 A hipóxia provocada pela hemorragia aumenta a produção de
eritropoetina nos rins. A liberação de glóbulos vermelhos da
medula óssea fica estimulada. Não é uma resposta imediata, mas
durante vários dias irá repor as células perdidas.
4 Outros hormônios também são liberados numa hemorragia grave,
incluindo:
„ Esteróides adrenais
„ Catecolaminas: por exemplo, adrenalina e noradrenalina.
Todos possuem papel importante na capacidade do corpo de responder a
situações potencialmente críticas de risco à vida.
Síntese e movimento de proteínas plasmáticas
A hemorragia também resulta em perda de proteínas plasmáticas e
plaquetas do sistema vascular, levando a alterações da pressão oncótica
do plasma. Embora haja uma rápida mobilização (dentro de 6 a 12 horas)
da albumina já formada para a circulação, a completa restauração dos
níveis das proteínas plasmáticas (por síntese hepática) pode levar dias. A
diluição das proteínas de coagulação e das plaquetas como produto de
perda maciça de sangue e reposição com fluidos, pode contribuir para os
distúrbios da coagulação sangüínea (veja Seção 9: Medicina Geral).
Aspectos clínicos da perda aguda sangüínea
Os aspectos clínicos da perda aguda sangüínea dependem principalmente
do volume e da velocidade dessa perda. No entanto, também depende da
capacidade do paciente em iniciar os mecanismos compensatórios descritos
acima.
Há vvariações
ariações na capacidade do pacient
da sangüínea,
pacientee em compensar a per
perda
por
o, o quadr
ariável.
porttant
anto,
quadroo clínico pode ser vvariável.
55
SEÇÃO
3
A hemorragia que ocorre em pacientes idosos ou anêmicos, principalmente
quando há coexistência de doença cárdio-respiratória, geralmente é
revelada em estágio mais precoce do que a mesma hemorragia em paciente
previamente saudável.
O quadro clínico da perda sangüínea aguda pode variar, desde sinais
mínimos de hipovolemia, geralmente detectados por um pequeno aumento
na freqüência cardíaca, quando pequena quantidade foi perdida, ou através
de choque hemorrágico, quando ocorre sangramento maciço descontrolado
(Figura 3.10). Estes fatores são discutidos mais detalhadamente na Seção
13: Trauma e Cirurgia.
Figura 3.10: Sinais clínicos de
hemorragia maior
Choque hemorrágico
„
„
„
„
„
„
„
„
Sede
Pele fria, pálida e úmida
Taquicardia
Diminuição da pressão do pulso
Diminuição da pressão sangüínea
Aumento da freqüência respiratória
Inquietação ou confusão
Redução do débito urinário
3.8 Anemia devido à perda crônica de sangue
normo
volemia
normovolemia
volemia: Volume
de sangue circulante
normal
Em perdas crônicas de sangue, tais como perdas gastrointestinais por
ancilostomose, há uma perda contínua de sangue da circulação por longos
períodos. Desta forma, o quadro anêmico se desenvolve gradualmente.
Geralmente, a normo
normovvolemia é mantida, não havendo redução no volume
sangüíneo (Figura 3.6, Coluna 3).
Efeitos da perda crônica de sangue
Inicialmente o corpo pode compensar a perda crônica de glóbulos vermelhos
por aumento da sua produção. No entanto, o ferro é perdido com os glóbulos
e, eventualmente, há depleção dos estoques de ferro. Uma vez que o ferro
é um componente essencial da hemoglobina, sua deficiência causa a
redução no nível de hemoglobina nas hemácias que estão sendo produzidas.
Portanto, a perda sangüínea crônica produz uma anemia ferropriva, por
produção inadequada de hemoglobina. Os glóbulos vermelhos são
pequenos (microcíticos) e contêm pouco ferro (hipocrômicos). Como os
glóbulos vermelhos contêm menos hemoglobina, a capacidade de
transportar oxigênio fica diminuída.
56
A N E M I A
Respostas compensatórias à perda sangüínea
crônica
O organismo responde à perda crônica de sangue através dos seguintes
mecanismos:
„ Compensação cardiovascular
„ Alterações na curva de dissociação do oxigênio
„ Alterações na viscosidade do sangue
„ Respostas hormonais.
Compensação Cardiovascular
Como a capacidade de transportar oxigênio diminui, o total de oxigênio
disponível para os tecidos também diminui. Os tecidos respondem com
vasodilatação para aumentar a oferta sangüínea, de maneira a aumentar
a liberação de suficiente quantidade de oxigênio. O aumento do fluxo
tecidual resulta num aumento do retorno venoso. Isto aumenta o débito
cardíaco, através do Mecanismo de Frank-Starling (Figura 2.10).
Portanto, a perda crônica sangüínea e as anemias crônicas são, em geral,
largamente compensadas pelo aumento do débito cardíaco. No entanto,
numa anemia crônica grave, o coração pode ser incapaz de sustentar o
alto débito cardíaco e, conseqüentemente, pode evoluir para insuficiência
cardíaca.
Alterações na curva de dissociação de oxigênio
Outra importante resposta compensatória que ocorre na anemia crônica é
o deslocamento da curva de dissociação para a direita (Figura 2.12). Com
isso, há redução da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio nos capilares
teciduais, promovendo a liberação de oxigênio, e aumento da sua
disponibilidade para os tecidos. Este deslocamento ocorre principalmente
devido ao aumento do metabólito 2,3 DPG.
Alterações da viscosidade sangüínea
Como a massa de glóbulos vermelhos num quadro anêmico fica reduzida,
a viscosidade sangüínea também se reduz. Isto provoca um aumento do
fluxo sangüíneo capilar, com aumento da liberação de oxigênio pelos tecidos.
O débito cardíaco também tende a aumentar como conseqüência da
redução da viscosidade sangüínea.
Resposta hormonal
Respostas hormonais similares à perda aguda também ocorrem na perda
crônica, embora o grau de compensação necessário seja consideravelmente
menor. Desta forma, a produção eritrocitária é estimulada pela eritropoetina,
desde que haja ferro suficiente disponível para a síntese de hemoglobina,
e que o volume sangüíneo seja mantido pela ação da vasopressina e da
aldosterona.
57
SEÇÃO
3
Achados clínicos da perda sangüínea crônica
Se os mecanismos compensatórios do paciente forem eficazes, a anemia
crônica causa poucos sintomas ou sinais até que níveis relativamente baixos
de hemoglobina sejam atingidos. Entretanto, as manifestações de anemia
tornam-se aparentes mais precocemente quando existir:
„ Capacidade limitada para se montar uma resposta compensatória:
p. ex. doenças cardíacas ou respiratórias.
„ Aumento na demanda de oxigênio: p. ex. infecção, dor, febre ou
exercício.
„ Redução adicional na oferta de oxigênio: p. ex. perda sangüínea
ou pneumonia..
Os achados clínicos da anemia crônica serão discutidos na Seção 9 :
Medicina Geral.
3.9 Anemia crônica por outras causas
Existem muitas causas de anemia que resultam de:
„ Diminuição da produção, tanto de hemácias, como de
hemoglobina.
„ Aumento da destruição eritrocitária.
As causas determinantes destas anemias incluem:
„ Deficiências nutricionais.
„ Infecções
„ Malignidade
„ Doenças auto-imunes
„ Doenças hereditárias eritrocitárias: hemoglobinopatias
„ Anemia aplástica, mielodisplasia
Algumas destas patologias são discutidas em maior profundidade na seção
9: Medicina Geral.
Geralmente, estas patologias causam anemia de instalação lenta, que pode
ser compensada pelos mesmos mecanismos que ocorrem na perda crônica.
Entretanto, a anemia aguda grave pode ocorrer como manifestação de
outras patologias, como hemólise ou seqüestro esplênico.
O quadro clínico da anemia crônica deve-se a:
„ Anemia por si, isto é, a diminuição da capacidade de transporte
de oxigênio.
„ Manifestações da doença de base (ver Seção 9: Medicina Geral).
Anemia crônica agudizada
O termo crônica agudizada é freqüentemente utilizado para descrever uma
maior queda da concentração de hemoglobina num paciente já
cronicamente anêmico. Freqüentemente, esta situação torna-se uma
58
A N E M I A
emergência clinica, principalmente em pediatria, e sua abordagem pode
incluir a indicação de transfusão de hemácias (ver Seção 10: Obstetrícia,
Seção 11: Pediatria e Neonatologia e Seção 13:Trauma e Cirurgia de
Emergência.
3.10 Princípios do tratamento da anemia
O achado de anemia num indivíduo é anormal, e indica a presença de
alguma patologia que necessita investigação e tratamento. A concentração
de hemoglobina comumente utilizada para definir anemia encontra-se na
figura 3.1.
Os mecanismos compensatórios da anemia descritos neste capítulo,
freqüentemente permitem ao paciente tolerar baixas concentrações de
hemoglobina. Isto ocorre principalmente em paciente com anemia crônica
que se instalou em semanas ou meses. Se os mecanismos compensatórios
falharem na manutenção de um aporte adequado de oxigênio para os
tecidos, haverá uma descompensação clínica, que se não for
adequadamente tratada, poderá acarretar no óbito do paciente.
Muitos fatores podem precipitar a descompensação do paciente anêmico.
Em geral há um ou mais fatores:
„ Capacidade limitada de desencadear uma resposta
compensatória: p. ex. doença cardiovascular.
„ Aumento na demanda de oxigênio: p. ex. doenças sobrepostas,
febre, exercício.
„ Redução adicional na oferta de oxigênio: p. ex. perda sangüínea,
cirurgia, pneumonia.
Uma vez que a descompensação tenha ocorrido, o único tratamento eficaz
é a elevação da capacidade de transporte de oxigênio no sangue através
da transfusão sangüínea A primeira abordagem deve sempre ser tratada
de outra forma, antes que a descompensação ocorra.
A tr
ansfusão sangüínea soment
ve ser consider
ada quando a anemia causar
transfusão
somentee de
deve
considerada
uma redução na of
er
ofer
ertta de oxigênio que seja inadequada às necessidades do
pacient
e.
paciente.
A abordagem da anemia variará conforme a causa, o tempo de instalação
e o grau de descompensação da anemia Isto requer uma detalhada
avaliação de cada paciente, individualmente. Os princípios gerais do
tratamento das anemias são:
„ Tratar a doença de base
„ Optimizar todos os componentes do sistema de liberação de
oxigênio para aumentar a oferta de sangue aos tecidos.
59
SEÇÃO
3
Tratando a doença que causa a anemia
O tratamento direcionado para a doença que causa anemia freqüentemente
previne qualquer nova redução na capacidade de transporte de oxigênio
aos tecidos. A oferta de oxigênio aos tecidos também depende do:
„
Grau de saturação de oxigênio da hemoglobina.
„
Débito cardíaco.
Na hemorragia aguda, por exemplo, a oferta de oxigênio será optimizado
com:
„
Restabelecimento do débito cardíaco com reposição intravenosa
de fluidos.
„
Elevação da concentração de oxigênio inspirado para aumentar a
saturação da hemoglobina.
„
Transfusão, se necessário, para elevar a concentração de
hemoglobina.
„
Na anemia por deficiência crônica de ferro, a elevação do nível de
hemoglobina com terapêutica oral de ferro melhorará a oferta e
disponibilidade de oxigênio para os tecidos.
As medidas terapêuticas específicas para os diferentes tipos de anemia
são detalhadamente discutidas na Seção 9: Medicina Geral.
3.11 Princípios para a prevenção de anemia
Uma das fformas
ormas mais impor
es de se atingir o uso clinico adequado do
importtant
antes
sangue e de seus component
es
é
a
ação de pr
ogr
amas ef
progr
ogramas
efeetivos de saúde
componentes implant
implantação
pública par
venção das situações que ttornem
ornem as tr
ansfusões necessárias.
paraa pre
prevenção
transfusões
As medidas preventivas só podem ser adotadas com o envolvimento
governamental, especialmente com a efetiva organização do sistema
primário de saúde.
Em muitos países em desenvolvimento, a maioria das transfusões são
administradas a crianças com idade inferior a 5 anos, e a mulheres em
idade fértil. Estes grupos devem ser o alvo preferencial para medidas de
prevenção, através de serviços de saúde adequados.
60
A N E M I A
Os detalhes nas medidas preventivas específicas podem ser encontrados
nos capítulos a seguir. Entretanto, a prevenção de anemia numa população
deve incluir:
1 Educação em Saúde em:
„ Nutrição
„ Higiene, medidas sanitárias, fornecimento de água encanada
e limpa
„ Prevenção da malária
„ Prevenção de incêndios.
„ Segurança no trânsito
2 Programas de Suplementação: Administração de ferro e/ou folatos
para subgrupos.
3 Modificações da dieta: p. ex. aumentar a ingestão de vitamina C
para aumentar a absorção de ferro.
4 Controle das infecções por vírus, bactérias e parasitas, incluindo:
„ Programas de imunização.
„ Melhoria na rede sanitária e no fornecimento de água
„ Erradicação das fontes de infecção: malária
„ Tratamento da infecção ou infestação.
5 Suplementação alimentar: a suplementação com ferro dos
produtos processados centralmente, como pão, leite, sal, arroz,
açúcar e peixes pode estar indicada em alguns países.
ATIVIDADE 9
Quais medidas são adotadas em seu país a nível nacional e local para
identificar, prevenir e tratar a anemia em grupos suscetíveis da população ?
Como você avalia a efetividade delas? Sugere maneiras de melhorá-las?
61
4
Fluidos de reposição
Pontos chave
1 Os ffluidos
luidos de reposição são utilizados par
das ex
cessiv
as de
paraa repor per
perdas
excessiv
cessivas
sangue, plasma ou outr
os ffluidos
luidos extr
acelulares no:
extracelulares
outros
ament
es com hipo
volemia present
e, por ex
emplo, no
„ Tr at
atament
amentoo de pacient
pacientes
hipovolemia
presente,
exemplo,
choque hemorrágico
enção da normo
volemia em pacient
es dur
ant
andes per
das de
„ Manut
Manutenção
normovolemia
pacientes
durant
antee gr
grandes
perdas
fluidos: por ex
emplo, per
da sangüínea em cirur
gias.
perda
cirurgias.
exemplo,
2 Fluidos de reposição intr
avenosos são a primeir
at
ament
intravenosos
primeiraa linha de tr
trat
atament
amentoo par
paraa
luidos pode salv
ar vidas, e
volemia. O tr
at
ament
a hipo
esttes ffluidos
salvar
hipovolemia.
trat
atament
amentoo inicial com es
agia, ou par
enção de sangue
fornecer ttempo
empo par
ole da hemorr
paraa o contr
controle
hemorragia,
paraa obt
obtenção
par
ansfusão, se necessário.
transfusão,
paraa tr
3 As soluções cris
ose não são adequadas como
cristt alóides que contêm dextr
dextrose
fluidos de reposição. Soment
ação
Somentee as soluções cris
cristtalóides com concentr
concentração
de sódio similar ao plasma (salina normal ou salinas balanceadas) são
ef
as como ffluidos
luidos de reposição. Es
vem ser disponíveis em ttodos
odos
efeetiv
tivas
Esttas de
devem
os hospit
ais nos quais são utilizados ffluidos
luidos de reposição.
hospitais
4 As soluções cris
vem ser infundidas num volume pelo menos três
cristtalóides de
devem
vezes o per
dido par
volemia.
perdido
paraa corrigir a hipo
hipovolemia.
5 Todas as soluções colóides (albumina, dextr
an, gelatinas e hidr
oxie
tilamido)
dextran,
hidroxie
oxietilamido)
são ffluidos
luidos de reposição. N
ant
o, não demons
tr
ar
am superioridade em
Noo ent
entant
anto,
demonstr
trar
aram
relação às cris
ação.
cristtalóides na ressuscit
ressuscitação.
6 As soluções colóides de
vem ser infundidas num volume igual ao déf
icit em
devem
déficit
sangue.
7 O plasma nunca de
ve ser utilizado como ffluido
luido de reposição.
deve
8 Á água pur
ve ser infundida via intr
avenosa, pois causa hemólise,
puraa não de
deve
intravenosa,
pr
at
al.
proovavelment
avelmentee ffat
atal.
9 Além da via intr
avenosa, pode-se utilizar as vias subcutânea, re
al ou
intravenosa,
rettal, or
oral
intr
a-óssea par
tr
ação de ffluidos.
luidos.
intra-óssea
paraa adminis
administr
tração
62
F LUIDOS
DE
REPOSIÇÃO
Introdução
Há diversos usos para os fluidos intravenosos, tais como:
„ Prover as necessidades de um paciente cuja via oral não esteja
disponível
„ Repor fluidos em perdas anormais, ocorridas em cirurgia, trauma
ou outra patologia
„ Corrigir distúrbios hidro-eletrolíticos ou hipoglicemia
„ Ser o veículo para administração de certas drogas.
Esta seção terá ênfase nos fluidos de reposição intravenosa.
Examinaremos dois tipos, colóides e cristalóides, discutindo suas
propriedades, usos, vantagens e desvantagens.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Explicar a diferença entre manutenção e reposição de fluidos, e
estar familiarizado com as características dos colóides e
cristalóides utilizados rotineiramente.
2 Prescrever o fluido de reposição mais adequado para pacientes
hipovolêmicos.
3 Contribuir para garantir a disponibilidade de fluidos de reposição
essenciais ao seu hospital.
63
SEÇÃO
4
4.1 Definições
Fluidos de manutenção
Soluções de manut
enção: Soluções cristalóides utilizadas para reposição
manutenção:
de perdas fisiológicas normais através da pele, pulmões, fezes e urina
Fluidos de manutenção são os fluidos utilizados para repor as perdas
fisiológicas que ocorrem num paciente através da pele, pulmão, fezes e
urina. Como uma proporção considerável destas perdas é composta por
água, os fluidos de manutenção são geralmente compostos de água numa
solução de dextrose. Alguns eletrólitos podem estar incluídos nestas
soluções.
Todos os fluidos de manutenção são soluções cristalóides. Alguns exemplos
de cristalóides que podem ser usados como fluidos de manutenção são:
„ 5% dextrose
„ 4% dextrose em cloreto de sódio 0.18%.
O volume do fluido de manutenção necessário a um paciente é variável,
principalmente se houver febre, temperatura ou umidade ambiente elevada,
quando as perdas são intensificadas.
A Figura 4.1 mostra as necessidades de eletrólitos e líquidos para adultos
e crianças, sob circunstâncias normais.
Figura 4.1: Necessidades normais
de líquidos e eletrólitos em
crianças e adultos
Peso
Fluidos
g/2
4h
ml/kg/2
g/24h
ml/k
Sódio
g/2
4h
mEq/kg/2
g/24h
mEq/k
Crianças
0 a 10 kg
10 a 20 kg
Acima de 20 kg
100 (4*)
50 (2*)
20 (1*)
3
1,5
0,75
(3**)
Adultos
Qualquer peso
35 (1,5*)
1
* ml/kg/hora
Potássio
g/2
4h
mEq/kg/2
g/24h
mEq/k
(2**)
(0,75**)
2
1
0,5
(1**)
0,75
(0,75**)
(1,5**)
(1**)
(0,5**)
**mmol/kg/24h
Atividade 10
fluidos de reposição
reposição:
Fluidos utilizados para
reposição de perdas
anormais de sangue,
plasma ou outros fluidos
extracelulares,
aumentando o volume
do compartimento
vascular
64
Calcule as necessidades normais de fluidos de manutenção numa criança
de 16 kg num período de 24 horas. Quanto de sódio e potássio é necessário
para a mesma criança neste mesmo período?
Fluidos de reposição
Os fluidos de reposição são utilizados para repor perdas excessivas de
sangue, plasma, ou outros fluidos extravascular, através do aumento do
volume do compartimento vascular. Algumas vezes são chamados de
substitutos do plasma.
F LUIDOS
DE
REPOSIÇÃO
São utilizados principalmente nas seguintes situações:
„ Tratamento de pacientes com hipovolemia instalada: choque
hemorrágico
„ Manutenção da normovolemia em pacientes que estão perdendo
líquidos: perdas cirúrgicas.
Todas as soluções colóides são fluidos de reposição. No entanto, somente
as soluções cristalóides que possuem a concentração do sódio semelhante
à do plasma são adequadas como solução de reposição.
soluções salinas
balanceadas:
Geralmente soluções de
cloreto de sódio com
composição eletrolítica
semelhante à dos fluidos
extracelulares
Algumas dessas soluções cristalóides possuem uma composição
semelhante ao fluido extravascular, sendo conhecidas como soluções
salinas balanceadas
balanceadas: por exemplo, Ringer-lactato ou Solução de Hartmann.
São exemplos de soluções de reposição:
„ Cristalóides com concentração de sódio semelhante à do plasma:
- Solução normal de salina (cloreto de sódio 0,9%)
- Ringer-lactato
- Solução de Hartmann
„ Todas as soluções colóides.
4.2 Terapia de reposição intravenosa
Na hipovolemia, o objetivo inicial é restaurar o volume circulante sangüíneo
para manter a perfusão tecidual e a oxigenação.
A administração de soluções de reposição restaura o volume através do
aumento do volume do compartimento vascular. Uma transfusão sangüínea
pode se tornar necessária quando há perda excessiva de sangue. No
entanto, até mesmo nos casos de hemorragia grave, o tratamento inicial
com soluções de reposição intravenosas pode salvar a vida do paciente, e
permitir um tempo para obtenção do sangue adequado à transfusão.
As soluções de reposição intr
avenosas são a primeir
at
ament
intravenosas
primeiraa linha de tr
trat
atament
amentoo par
paraa
a hipo
volemia.
hipovolemia.
4.3 Fluidos de reposição intravenosa
soluções cris
cristtalóides:
Solução aquosa de
pequenas moléculas que
atravessam a membrana
capilar: salina normal,
soluções salinas
balanceadas
Cristalóides
Os cristalóides são compostos por substâncias cristalóides como dextrose
ou cloreto de sódio que, quando dissolvido em água, forma uma solução
de eletrólitos ou açúcares.
As reposições de fluidos cristalóides contêm uma concentração de sódio
similar ao do plasma. Isto impede que os fluidos sejam removidos do
compartimento intracelular, já que a membrana celular é geralmente
65
SEÇÃO
4
impermeável ao sódio. Entretanto, os fluidos cruzam rapidamente as
membranas capilares, dirigindo-se do compartimento vascular ao
compartimento intersticial, para então serem distribuídos por todo o
compartimento extracelular.
Normalmente, somente um quarto da solução cristalóide permanece no
compartimento vascular. Por esta razão, os cristalóides devem ser
infundidos num volume que corresponda ao triplo do déficit, de forma a
restaurar o volume sangüíneo (volume intravascular).
Os cris
vem ser infundidos em volume 3 vezes superior ao volume
cristtalóides de
devem
icitário, de fforma
orma a corrigir a hipo
volemia.
deficitário,
hipovolemia.
sangüíneo def
Quando grandes volumes de fluidos cristalóides são administrados, pode
ocorrer edema como resultado do extravasamento do fluido, que “passa”
da circulação para o compartimento intersticial. É essencial que haja
monitorização clínica rigorosa.
Fluidos cristalóides que contenham exclusivamente dextrose não são
recomendados para uso como fluidos de reposição.(ver figura 4.2)
Figura 4.2: Adequação das
soluções conforme manutenção
ou reposição
Solução
Cristalóide
composta
principalmente
por dextrose
Cristalóide
com alta concentração
de sódio e soluções
balanceadas
Colóide
Fluido de manutenção
9
x
x
Fluido de reposição
9
x
9
A dextrose é rapidamente metabolizada, permanecendo apenas a água,
que rapidamente cruza o capilar e parede celular, para então se distribuir
nos compartimentos intra e extracelular. Somente uma pequena fração
permanece no compartimento vascular, como mostra a figura 4.3.
As soluções de dextr
ose (glicose) não contêm sódio, e são pobres como ffluidos
luidos
dextrose
de reposição. Não as utilize no tr
at
ament
volemia, a não ser que não
trat
atament
amentoo de hipo
hipovolemia,
haja alt
ernativ
a.
alternativ
ernativa.
soluções colóides
colóides: Uma
solução de moléculas
grandes, com passagem
restrita através das
membranas capilares.
Utilizadas como fluidos
de reposição: gelatinas,
dextran,
hidroxiletilamido.
66
Colóides
As soluções colóides são compostas por uma suspensão de partículas que
têm peso molecular superior aos cristalóides. Estas partículas, em geral,
são muito grandes para passarem pelas membranas capilares, e tendem
a permanecer inicialmente no espaço intravascular. O efeito destas
partículas na circulação é o de mimetizar as proteínas plasmáticas,
mantendo ou elevando a pressão oncótica do sangue.
O peso molecular e o número de partículas numa solução colóide são
F LUIDOS
DE
REPOSIÇÃO
Figura 4.3: Distribuição
intravenosa de fluidos
pressão oncótica
oncótica: A
pressão osmótica
exercida pelas soluções
colóides. Também
chamada de “pressão
colóido-osmótica”.
importantes para determinar suas propriedades. Quanto maior for o
tamanho da partícula, maior será sua permanência e ação no
compartimento vascular. Também, quanto maior for o número de partículas,
maior será seu efeito osmótico.
Soluções com pressão oncótica maior que a do plasma têm a capacidade
de remover água do compartimento intersticial para o sangue. O aumento
da volemia pode, portanto, exceder o volume infundido (ver Fig. 4.3).
Os colóides podem ser classificados como:
1 Derivados do plasma (naturais): obtidos a partir do sangue total
ou plasma (albumina, por exemplo). Estes não devem ser utilizados
como líquidos de reposição.
2 Sintéticos: obtidos de outras fontes, por exemplo, cartilagem
bovina.
As soluções colóides requerem menor volume na infusão do que as cris
cristtalóides.
alment
e, são adminis
tr
adas em volume igual ao do déf
icit de sangue.
Geralment
almente,
administr
tradas
déficit
Ger
No entanto, em muitas condições nas quais a permeabilidade capilar está
aumentada, pode ocorrer saída da circulação, levando a uma expansão
volumétrica mais curta. Infusões suplementares poderão ser necessárias
para manter o volume sangüíneo nas seguintes condições:
„
Trauma
„
Sepse aguda ou crônica
67
SEÇÃO
4
„
„
Queimaduras
Picada de cobra (hemotóxica ou citotóxica)
Aler
unca infunda água pur
avenosa; ela causará hemólise!
Alertta: N
Nunca
puraa em via intr
intravenosa;
A solução de reposição intravenosa ideal
A propriedade mais importante de um fluido de reposição intravenosa é
ocupar volume no compartimento vascular. Um fluido de reposição ideal
deve realizar isto num intervalo razoável de tempo, sem interferir com as
funções normais do sangue. Além disso, deve ser:
„ Disponível e barato
„ Atóxico
„ Anti-alérgico e livre de riscos de infecção
„ Totalmente metabolizado ou eliminado pelo corpo.
Infelizmente, nenhum fluido atende a todos esses requerimentos. Portanto,
é importante estar familiarizado com as propriedades e as características
das soluções disponíveis em seu hospital, para ser capaz de usá-las de
forma segura.
A controvérsia entre cristalóides e colóides
Muito se tem escrito sobre a controvérsia no uso de cristalóides ou colóides,
mas pode-se resumir este assunto conforme a explicação que se segue. A
maioria dos clínicos concorda que é necessário repor o volume sangüíneo
em pacientes hipovolêmicos com fluidos de reposição. No entanto,
discordam sobre o tipo de fluido que deve ser utilizado.
Os dois tipos de soluções possuem vantagens e desvantagens, como mostra
a figura 4.4. No entanto, garantir que o volume infundido esteja adequado
ao paciente hipovolêmico é mais importante que a escolha de qual tipo de
fluido deve ser utilizado.
Figura 4.4: Vantagens e
desvantagens dos cristalóides
Cris
Cristtalóides
Colóide
Vant
agens
antagens
Desv
ant
agens
Desvant
antagens
ƒPoucos efeitos colaterais
ƒAção rápida
ƒBaixo custo
ƒPode causar edema
ƒAmpla disponibilidade
ƒPeso e volume
ƒAção mais duradoura
ƒNão há evidência que sejam
ƒMenos fluido necessário
clinicamente mais efetivos
para correção da hipovolemia ƒAlto custo
ƒMenor peso
ƒPode causar sobrecarga
circulatória
ƒPode interferir na coagulação
ƒRisco de reações anafiláticas
68
F LUIDOS
DE
REPOSIÇÃO
Não há eevidências
vidências que as soluções colóides sejam superiores às soluções
salinas normais ou balanceadas na ressuscit
ação.
ressuscitação.
Se o fornecimento de fluidos de infusão for limitado, recomenda-se, sempre
que possível, que seja mantido um estoque de soluções cristalóides de
salina normal (0.9%) ou balanceada, como Ringer-lactato ou de Hartmann,
em todos os hospitais que necessitem de fluidos de reposição.
Segurança
Antes de administrar uma solução intravenosa deve-se:
1. Verificar se o lacre da bolsa ou frasco de infusão não esteja
rompido.
2. Verificar a data de vencimento.
3. Observar se a solução está clara e livre de partículas visíveis.
4.4 Outras vias de administração de fluidos
É importante lembrar que há outras vias de administração de fluidos além
da intravenosa. No entanto, com exceção da via intra-óssea, elas geralmente
são inadequadas para pacientes hipovolêmicos graves.
Via intra-óssea
A via intra-óssea pode fornecer um acesso rápido à circulação em crianças
chocadas, nas quais o acesso venoso não esteja disponível. Sangue, fluidos
e certas drogas podem ser administradas por essa via (veja Seção 13.6 :
Tratamento de pacientes pediátricos).
Via oral
A reidratação oral pode ser utilizada em pacientes moderadamente
hipovolêmicos se a via oral não estiver contra-indicada. Não a use se:
„
O paciente estiver inconsciente
„
O paciente possui lesões gastrointestinais ou diminuição da
motilidade intestinal: por exemplo, obstrução
„
Em iminência de cirurgia e anestesia geral.
Diversas preparações de sais de reidratação oral estão disponíveis na forma
concentrada para reconstituição com água potável. Há pequenas diferenças
na composição delas. A fórmula da OMS/UNICEF está descrita na figura 4.5.
69
SEÇÃO
4
Figura 4.5: Fórmula de reidratação
oral da OMS/UNICEF
Solução de reidr
at
ação or
al
reidrat
atação
oral
Dissolver num litr
litroo de água potável
„ Cloreto de sódio (sal de cozinha)
„ Bicarbonato de sódio
„ Cloreto de potássio ou substituto adequado
(banana ou refrigerante à base de cola degaseificado)
„ Glicose (açúcar)
Concentr
ações result
ant
es
Concentrações
resultant
antes
+
Na 90 mEq/ L
Cl 80 mEq/ L
(90 mmol/ L)
(80 mmol/ L)
K+ 20 mEq/ L
3,5 g
2,5 g
1,5 g
20,0 g
Glicose 110mmol/L
(20 mmol/ L)
Via retal
O reto pode ser utilizado para a infusão de fluidos. Eles são prontamente
absorvidos, e a absorção cessa quando a hidratação estiver completa. As
soluções retais são administradas através de um tubo de enema plástico
ou de borracha, que é inserido no reto, e conectado a um frasco de fluido.
Se necessário, a taxa de infusão pode ser controlada por gotejamento.
As soluções utilizadas não precisam ser estéreis. Uma solução segura e
efetiva de reidratação retal é um litro de água potável com uma colher de
chá de sal de cozinha.
Via subcutânea
Ocasionalmente, quando outras vias de administração não são disponíveis,
pode-se utilizar a via subcutânea. Uma cânula ou agulha é inserida no tecido
subcutâneo (de preferência na parede abdominal) e fluidos estéreis são
administrados de maneira convencional.
Não administre soluções contendo dextrose na forma subcutânea, pois
estas podem edemaciar os tecidos.
4.5 Características dos fluidos de reposição
O restante desta seção detalha algumas soluções intravenosas de reposição
disponíveis comercialmente. A composição dos fluidos de reposição e do
plasma está descrita na figura 4.6 da página 71.
Alguns hospitais produzem localmente os fluidos intravenosos. É importante
verificar a formulação destes produtos para garantir o seu uso adequado.
ATIVIDADE 11
Verifique se o seu conhecimento sobre cristalóides e colóides está completo,
e se você está familiarizado com as suas características e usos.
Organize uma sessão educacional para a sua equipe relevante, no intuito
de atualizar o conhecimento sobre uso e efeitos dos fluidos de reposição.
70
F LUIDOS
Figura 4.6: Composição das
soluções de reposição e do
plasma
Solução
K+
mEq/L
Ca++
mEq/L
ClmEq/L
BasemEq/L
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
154
0
0
154
0
(154)
(0)
(0)
(154)
(0)
0
4-5
2-3
(130-140)
(4-5)
(4-6)
(109-110)
(28-30)
145
5,1
12,5
145
traços
(145)
(5,1)
(6,25)
(145)
<0,4
<0,4
125
(<0,4)
(<0,8)
(125)
154
0
0
154
0
58
(154)
(0)
(0)
(154)
(0)
(58)
130
4
4
110
30
22
(130)
(4)
(2)
(110)
(30)
(22)
154
0
0
154
0
28
(154)
(0)
(0)
(154)
(0)
(28)
130-160
<1
V
V
V
27
(130-160)
(<1)
Gelatina Sucinilada: 154
Gelofusine
(154)
Dextran 70 (6%)
Dextran 60 (3%)
Hidroxietilamido
450/0,7 (6%)
109-110 28-30
Pressão
colóidoosmótica
mmHg
130-140
Colóides
Gelatina:
(ligada a uréia:
Hemacel)
Albumina 5%
REPOSIÇÃO
Na+
mEq/L
Cris
Cristtalóides
Salina normal
(NaCl 0,9%)
Soluções
salinas
balanceadas
(Ringer /
Hartmann)
DE
(3,5-5,5)
27
(27)
traços
34
(34)
(27)
Plasma normal 135-145 3,5-5,5 2,2-2,6 97-110
(135-145)
0
(2,2-2,6)
(97-110)
38-44
27
(38-44)
(27)
V = Variação conforme o lote
ATIVIDADE 12
Faça uma lista com os fluidos de reposição que estejam disponíveis em
seu hospital. Você acredita que alguma alternativa, ou fluido adicional deva
estar disponível em seu local de serviço?
O fornecimento de fluidos de reposição é inadequado ou irregular? Se sim,
quais as razões?
„ Política nacional ou local
„ Custo
„ Problemas de transporte
Considere como você pode influenciar na política da escolha dos fluidos
de reposição em seu serviço. Converse com seus colegas mais velhos, e
desenvolva um plano de ação para aumentar o estoque e o uso efetivo de
fluidos de reposição que considere essencial.
71
SEÇÃO
4
ATIVIDADE 13
Há manuais escritos em seu serviço sobre o uso de fluidos de reposição?
Se sim, estes são usados de maneira apropriada e consistente?
Se na atualidade não houver manuais, desenvolva alguns em acordo com
seus colegas mais experientes. Organize uma sessão educacional para a
equipe responsável. e monitore a implantação destes manuais.
72
F LUIDOS
DE
REPOSIÇÃO
Soluções cristalóides
SALIN
A NORMAL ( Clore
ALINA
Cloretto de sódio 0,9%)
Descrição
Consiste numa solução isotônica de cloreto de sódio numa concentração
próxima à fisiológica, 154 mEq/L (mmol/L) de sódio e cloro
Unidades
500 ml ou 1000 ml
Risco de infecção
Nenhum
Armazenamento
Num local frio
Dose
Pelo menos três vezes o volume perdido
Meia-vida
plasmática
Pequena, aproximadamente 45 minutos: rapidamente distribuída através
do compartimento extracelular
Indicações
Reposição de volume sangüíneo ou perda de fluidos extracelulares
Precauções
ƒ Cuidado em situações nas quais um edema pode
agravar a patologia, por exemplo lesão craniana
ƒ Pode precipitar sobrecarga circulatória e
insuficiência cardíaca
Contra- indicações
Não use em pacientes com insuficiência renal presente
Efeitos colaterais
Podem ocorrer edemas teciduais quando são
utilizados grandes volumes
SOLUÇÕES SSALIN
ALIN
AS BALANCEAD
AS
ALINAS
BALANCEADAS
Descrição
Estas soluções possuem uma composição que se assemelha com o fluido
extracelular (veja figura 4.6) e pode ser infundida em grandes volumes sem
provocar distúrbios eletrolíticos
Exemplos
ƒ Ringer-lactato
ƒ Solução de Hartmann
Unidades
500 ml ou 1000 ml
Risco de infecção
Nenhum
Armazenamento
Num local fresco
Dose
Pelo menos três vezes o volume sangüíneo perdido
Meia-vida
plasmática
Pequena, aproximadamente 45 minutos: rapidamente distribuída através
do compartimento extracelular
Indicações
Reposição do volume sangüíneo e outras perdas de
fluido extracelular
Precaução
ƒ Cuidados em situações em que o edema pode
agravar a patologia: trauma craniano
ƒ Pode precipitar sobrecarga circulatória e
insuficiência cardíaca
Contra-indicações
Não use em pacientes com insuficiência renal
Efeitos colaterais
Quando são utilizados grandes volumes, pode ocorrer
edema tecidual
73
SEÇÃO
4
DEXTR
OSE E SOLUÇÕES ELETR
OLÍTIC
AS
DEXTROSE
ELETROLÍTIC
OLÍTICAS
Exemplos
ƒ 4,3% dextrose em cloreto de sódio 0,18%
ƒ 2,5% dextrose em cloreto de sódio 0,45%
ƒ 2,5% dextrose em solução de Darrow
Descrição
Soluções de dextrose contendo alguns eletrólitos; como a
concentração de sódio está diminuída, um volume progressivo de fluidos
irá atravessar as células
Meia- vida
plasmática
Muito curta: rapidamente distribuída através do compartimento intracelular
e extracelular
Indicações
Geralmente utilizados para manutenção, mas aquelas que contenham
uma concentração mais alta de sódio podem ser utilizadas como fluido
de reposição
Not
otaa
2,5% dextrose em solução de Darrow é comumente utilizada para corrigir desidratação e distúrbios
eletrolíticos em crianças com gastroenterites.Diversos produtos são manufaturados para este uso.
Nem todos são adequados. Assegure-se que a preparação utilizada contenha:
ƒ Dextrose
2,5%
ƒ Sódio
60 mEq/L (mmol/L)
ƒ Potássio
17 mEq/L (mmol/L)
ƒ Cloreto
52 mEq/L (mmol/L)
ƒ Lactato
25 mEq/L (mmol/L)
74
F LUIDOS
DE
REPOSIÇÃO
Soluções colóides derivadas do plasma (naturais)
Colóides derivados do plasma são preparados a partir de plasma ou sangue doado. Incluem:
„ Plasma
„ Plasma fresco congelado
„ Plasma líquido
„ Plasma descongelado
„ Albumina
Es
odut
os não de
vem ser utilizados simplesment
reposição Podem transmitir
Esttes pr
produt
odutos
devem
simplesmentee como soluções de reposição.
doenças infecciosas, como HIV e hepatite, como o sangue total. Geralmente são mais caros que as
fluidos cristalóides ou colóides sintéticos.
A descrição desses produtos é feita na seção 5: Produtos Sangüíneos.
Soluções colóides sintéticas
GELA
TIN
AS (Hemacel, Gelofusine)
GELATIN
TINAS
Descrição
Consiste em cadeias moleculares de gelatina preparadas a partir de colágeno
bovino com peso molecular de aproximadamente 30.000
Formulações
ƒ Hemacel: 3,5% gelatina em cloreto de sódio 0,9%
ƒ Gelofusine: 4% gelatina em cloreto de sódio 0,9%
Unidades
500 ml
Risco de infecção
Nenhum conhecido até o presente
Armazenamento
Em temperatura ambiente abaixo de 25ºC: estável por cinco anos
Dose
Não é conhecida a dose limite
Pressão
colóido-osmótica
ƒ Hemacel: aproximadamente 27 mmHg. Expansão de volume plasmático igual
ao volume infundido
ƒ Gelofusine: aproximadamente 34 mmHg. Expansão do volume plasmática
excede o volume infundido
Meia vida
plasmática
Aproximadamente 4 horas: pequena duração de ação, porém maior que a dos
cristalóides
Eliminação
Excreção renal
Indicações
Reposição do volume sangüíneo
Precauções
ƒ Pode precipitar falência cardíaca
ƒ Cuidado em insuficiência renal
ƒ Não misture hemacel com sangue citratado, devido à alta concentração de cálcio
Contra-indicações
Não use em pacientes com insuficiência renal
Efeitos colaterais
ƒ Leves reações alérgicas devido a liberação de histamina
ƒ Pode ocorrer aumento transitório no tempo de sangramento
ƒ Podem ocorrer reações de hipersensibilidade, raramente anafilaxia
75
SEÇÃO
4
DEXTRAN 60 E DEXTRAN 70
Descrição
Consiste de cadeias macromoleculares de glicose com média de peso
molecular de 70,000
Formulações
ƒ 3% dextran 60 em cloreto de sódio 0,9%
ƒ 6% dextran 70 em cloreto de sódio 0,9%
ƒ 6% dextran 70 em 5% dextrose
Unidades
500 ml
Risco de infecção
Nenhum
Armazenamento
Temperatura ambiente, não excedendo 25 º C
Dose
ƒ Dextran 60: não deve exceder 50 ml/kg de peso em 24 horas
ƒ Dextran 70: não deve exceder 25 ml/kg de peso em 24 horas
Pressão
colóido-osmótica
Aproximadamente 58 mmHg. A expansão do volume plasmático excede o
volume infundido
Meia-vida
plasmática
Aproximadamente 12 horas
Eliminação
Predominantemente renal
Indicações
ƒ Reposição de volemia
ƒ Profilaxia pós-cirúrgica de trombose venosa
Precauções
ƒ Podem ocorrer distúrbios da coagulação
ƒ Inibe agregação de plaquetas
ƒ Algumas preparações podem interferir nos testes de coagulação
Contra-indicações
Não use em pacientes com doenças de hemostasia e coagulação pré- existentes
Efeitos colaterais
ƒ Reações alérgicas leves
ƒ Pode ocorrer aumento transitório no tempo de sangramento
ƒ Podem causar reações de hipersensibilidade, raramente anafilaxia. Podem
ser prevenidas pela injeção de 20 ml de Dextran 1 imediatamente antes da
infusão, quando disponível
DEXTRAN 40 E DEXTRAN 111
10
Não são recomendados como solução de reposição
76
F LUIDOS
DE
REPOSIÇÃO
HIDR
OXIETILAMIDO ( He
HIDRO
Hettas
asttar
arcch ou HES)
Descrição
Consiste de formulações macromoleculares naturais do amido, com variação
de peso molecular: por exemplo 450.000
Formulação
6% Hetastarch em cloreto de sódio 0,9%
Unidades
500 ml
Risco de infecção
Nenhum
Armazenamento
Num local frio
Dose
Não deve exceder 20 ml/kg de peso corporal em 24 horas
Pressão
colóide-osmótica
Aproximadamente 28 mmHg. Expansão de volume plasmático excede um pouco
o volume infundido
Meia vida
plasmática
12 – 24 horas
Eliminação
Predomínio da excreção renal
Precauções
„
„
Podem ocorrer defeitos de coagulação
Pode precipitar sobrecarga circulatória e falência cardíaca
Indicações
Reposição do volume sangüíneo
Contra-indicações
„
Efeitos colaterais
„
Não usar em pacientes com distúrbios de hemostasia e coagulação
pré-existentes
„ Não use em pacientes com insuficiência renal
Reações alérgicas leves devido à liberação de histamina
Pode ocorrer aumento transitório do tempo de sangramento
„ Pode haver reações de hipersensibilidade, raramente anafilaxia
„ Aumento não significativo da amilase sérica
„ O HES é retido nas células do sistema reticulo-endotelial; os efeitos a longo
prazo são desconhecidos
„
PENT
AS
CH
PENTAS
ASTTAR
ARCH
„
„
„
Semelhante ao hetastarch, mas é uma solução a 10% com peso molecular de 280,000
Meia vida de 10 horas
Pressão oncótica é de aproximadamente 40 mmHg; expansão de volume plasmático excede o
volume infundido
PR
ODUT
OS SSANGÜÍNEOS
ANGÜÍNEOS SINTÉTICOS
PRODUT
ODUTOS
Dois produtos, hemoglobina livre de estroma e perfluocarbonados, estão atualmente sob investigação.
São colóides e possuem a vantagem de ser capazes de transportar oxigênio. No momento, não estão
disponíveis para uso clínico.
77
5
Produtos sangüíneos
Pontos chave
1 Os pr
odut
os sangüíneos segur
os, se usados corre
e, podem salv
ar
produt
odutos
seguros,
correttament
amente,
salvar
vidas. N
ant
o, mesmo quando os padrões de qualidade fforem
orem ele
entant
anto,
elevvados,
Noo ent
a tr
ansfusão acarre
orem fr
acos ou inconsis
es,
transfusão
acarretta riscos. Se os padrões fforem
fracos
inconsisttent
entes,
a tr
ansfusão pode ser extremament
transfusão
extremamentee arriscada.
odut
ve ser adminis
tr
ado, a menos
2 Nenhum sangue ou pr
administr
trado,
produt
odutoo sangüíneo de
deve
odos os ttes
es
tr
arem negativos.
que ttodos
nacionalmentee se mos
mostr
trarem
esttes exigidos nacionalment
3 Cada unidade de
ve ser ttes
es
otulada com o grupo AB
O e Rh D.
deve
esttada e rrotulada
ABO
4 O sangue ttot
ot
al pode ser tr
ansfundido par
agias
otal
transfundido
paraa repor hemácias em hemorr
hemorragias
agudas, quando ttambém
ambém houver necessidade de corrigir hipo
volemia.
hipovolemia.
5 A prepar
ação de component
es sangüíneos a par
tir de uma doação individual
preparação
componentes
partir
fornece tr
at
ament
es, e eevit
vit
ansfusão de
trat
atament
amentoo par
paraa dois ou três pacient
pacientes,
vitaa a tr
transfusão
element
os de sangue ttot
ot
al que o pacient
a. Os component
es
elementos
otal
pacientee não necessit
necessita.
componentes
sangüíneos ttambém
ambém podem ser cole
colettados por aférese.
6 O plasma pode tr
ansmitir a maioria das inf
ecções present
es no sangue ttootransmitir
infecções
presentes
tal e há poucas indicações par
paraa o seu uso.
7 Os deriv
ados plasmáticos são ffeit
eit
os por pr
ocesso de pr
odução ffarmacêutica,
armacêutica,
derivados
eitos
processo
produção
a par
tir de gr
andes volumes de plasma de diver
sas doações individuais de
partir
grandes
diversas
sangue. Es
vem ser ttes
es
ecções
Esttes de
devem
estt ados par
paraa diminuir os riscos de inf
infecções
tr
ansmissíveis.
transmissíveis.
8 Os FFat
at
ores VIII , IX e as imunoglobulinas ttambém
ambém são ffeit
eit
os por ttecnologia
ecnologia
atores
eitos
de DN
A recombinant
e, sendo ger
alment
eridos, por não haver risco de
DNA
recombinante,
geralment
almentee pref
preferidos,
tr
ansmissão de agent
es inf
ecciosos ao pacient
e. N
ant
o, os cus
transmissão
agentes
infecciosos
paciente.
Noo ent
entant
anto,
custtos são
ele
elevvados e algumas complicações têm sido repor
reporttadas.
78
PRODUTOS
SANGÜÍNEOS
Introdução
O termo “produto sangüíneo” refere-se a qualquer substância terapêutica
preparada a partir do sangue humano.
O sangue pode ser separado em diversos componentes sangüíneos para
várias indicações clínicas. No entanto, muitos países não possuem
instalações para a separação de componentes, e o sangue total continua
sendo o produto mais utilizado na maioria dos países subdesenvolvidos. O
uso de sangue total pode ser a mais segura e sustentável maneira de cobrir
as necessidades transfusionais mais urgentes. No entanto, quando há
recursos disponíveis, o uso de componentes sangüíneos oferece certas
vantagens.
Esta seção descreve os métodos de produção de vários componentes
sangüíneos e sumariza suas características e indicações de uso. Você deve
estar familiarizado com cada produto sangüíneo utilizado em seu serviço,
seja sangue total, componente sangüíneo ou derivado do plasma.
Uma vez que a transfusão sangüínea envolve um transplante de tecidos do
doador para o receptor, há o risco do receptor desenvolver infecções
transmissíveis ou uma resposta imunológica a células estranhas ou
proteínas plasmáticas (veja seção 7 : Efeitos Adversos da Transfusão).
Você só deve prescrever produtos sangüíneos quando houver indicação
clara para fazê-lo. Usado corretamente, pode salvar vidas. O uso
inapropriado pode colocá-las em risco.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Descrever as principais características de cada produto sangüíneo
utilizado rotineiramente em seu serviço.
2 Prescrever o componente sangüíneo disponível mais apropriado
para as necessidades de cada paciente.
3 Explicar os principais fatores que podem influenciar o uso e a
disponibilidade dos componentes sangüíneos.
79
SEÇÃO
5
5.1 Definições
Quando o termo “sangue” for utilizado neste módulo, refere-se a qualquer
componente sangüíneo que seja constituído, em sua maioria, por glóbulos
vermelhos (isto é: sangue total, concentrado de hemácias ou suspensão
de glóbulos vermelhos), salvo quando definido de outra maneira. A definição
de diferentes produtos sangüíneos é dada na figura 5.1.
Figura 5.1: Produtos sangüíneos:
definições
DEFINIÇÕES
Pr
odut
Produt
odutoo sangüíneo
Qualquer substância terapêutica preparada a partir de
sangue humano
Sangue ttot
ot
al
otal
Sangue não separado colhido em recipiente adequado
contendo uma solução anticoagulante-preservante
Component
Componentee sangüíneo 1 Uma parte do sangue, separada do sangue total como:
„ Concentrado de hemácias
„ Suspensão de glóbulos vermelhos
„ Plasma
„ Concentrado de plaquetas
2 Plasma ou plaquetas coletadas por aférese *
3 Crioprecipitado, preparado a partir de plasma
fresco congelado, rico em fator VIII e fibrinogênio
Derivado
Deriv
ado do plasma
Proteínas do plasma humano preparadas sob
condições de produção farmacêutica, tais como:
„ Albumina
„ Concentrado de fatores de coagulação
„ Imunoglobulinas
* Aférese: um método de coleta de plasma ou plaquetas diretamente do doador,
geralmente, por um método mecânico.
5.2 Sangue total
O sangue total é obtido de doadores de sangue através de venopunção.
Durante a doação, o sangue é coletado numa bolsa plástica, estéril,
descartável, que contém uma solução preservante e anticoagulante.
Geralmente, esta solução contém citrato, fosfato, dextrose e adenina (CPDA).
Suas funções estão resumidas na figura 5.2.
Há variações no volume de sangue coletado e no tipo de solução preservante
e anticoagulante usada em diversas partes do mundo. Frascos de vidro
ainda são utilizados em alguns países para a coleta e armazenamento de
sangue.
80
PRODUTOS
Figura 5.2: Funções das soluções
anticoagulante e preservante nas
bolsas de coleta
SOLUÇÕES
SANGÜÍNEOS
FUNÇÕES
C
Citrato de sódio
Liga-se aos íons de cálcio ao sangue
na troca por sódio, para que o sangue
não coagule
P
Fosfato
Mantém o metabolismo das hemácias
durante o armazenamento, garantindo a
rápida liberação de oxigênio para os tecidos
D
Dextrose
Preserva a membrana eritrocitária
aumentando o período de armazenamento
A
Adenina
Produz força energética
Durante o armazenamento, permanece o metabolismo dos glóbulos
vermelhos e das plaquetas, enquanto que algumas proteínas plasmáticas
perdem sua atividade biológica. Os efeitos metabólicos e bioquímicos do
armazenamento estão resumidos na Figura 5.3.
Figura 5.3: Efeitos de
armazenamento no sangue total
Ef
eit
os de armazenament
ot
al
Efeit
eitos
armazenamentoo no sangue ttot
otal
„
Redução do pH (o sangue torna-se mais ácido)
„
Aumento da concentração do potássio plasmático
„
Redução progressiva de 2,3 DPG nos glóbulos vermelhos , que pode reduzir
a liberação de oxigênio tecidual até que o 2,3 DPG seja restaurado
„
Perda de toda a função plaquetária no sangue total dentro de 48 horas após
a doação
„
Redução do fator VIII para 10 – 20 % do normal dentro de 48 horas da
doação. Os fatores de coagulação tais como o VII e IX são relativamente
estáveis no armazenamento
Qualquer sangue deve ser coletado, testado e processado nos mais altos
padrões de segurança, como mostra a figura 5.4 na página 82.
Vantagens
„
Necessita somente de bolsas de coletas únicas simples e baratas
„
Não é necessário equipamento para seu processamento
„
Para pacientes com hemorragia, o sangue total fornece glóbulos
vermelhos, volume e fatores estáveis da coagulação.
Desvantagens
„ Para pacientes com risco de sobrecarga circulatória, o sangue
total contém um volume maior do que o concentrado de hemácias.
81
SEÇÃO
5
Figura 5.4: Produção de
sangue total
5.3 Componentes sangüíneos
O sangue total pode ser adequado para transfusão em diversas situações
clínicas, como a reposição de glóbulos vermelhos em perda sangüínea
aguda, quando há também hipovolemia. No entanto, a separação de sangue
total em seus componentes – hemácias, plaquetas e plasma – é largamente
utilizada para uso quando somente são requeridos estes componentes
específicos.
Estes componentes podem ser posteriormente processados para:
„ Remoção de leucócitos
„ Formação de “pool” (combinando plaquetas individuais de 4 – 6
doações para produzir uma dose conveniente a um paciente
adulto), como mostra a figura 5.5..
O processo de separação requer bolsas plásticas específicas, outros
equipamentos, um nível mais alto de conhecimento e maior trabalho para
garantir a qualidade dos componentes produzidos.
Um agent
eccioso present
ansmitido
agentee inf
infeccioso
presentee numa doação de sangue pode ser tr
transmitido
odos os recept
ores dos component
es prepar
ados a par
tir de uma única
paraa ttodos
receptores
componentes
preparados
partir
par
doação.
82
PRODUTOS
SANGÜÍNEOS
Figura 5.5: Produtos sangüíneos
Component
es plaque
tários
Componentes
plaquetários
„ Uma unidade, obtida da
doação de uma doação
de sangue total
„ Unidades em “pool” (de
4-6 doações unitárias)
„ Unidade de doador
único, preparada por
aférese
Component
es eritr
ocitários
Componentes
eritrocitários
Concentrados de
hemácias
„ Suspensão de hemácias
(hemácias + solução
aditiva)
„ Hemácias com depleção
do buffy-coat
„ Hemácias
leucodepletadas
„
Component
es
Componentes
plasmáticos
„ Plasma fresco
congelado
„ Plasma líquido
„ Plasma liofilizado
„ Plasma pobre em
crioprecipitado
„ Plasma com
inativação viral
„ Crioprecipitado
Deriv
ados
Derivados
plasmáticos
„ Albumina
„ Fatores da
coagulação
„ Imunoglobulina
Quando o plasma é removido do sangue total, os glóbulos vermelhos podem
ser usados como concentrado de hemácias ou formar uma suspensão de
glóbulos vermelhos por adição de uma solução diluente aditiva.
Concentrado de hemácias
O concentrado de hemácias (também chamado de concentrado de glóbulos
vermelhos) é o mais simples componente de glóbulos vermelhos. É
preparado pela separação do sangue sob efeito da gravidade durante toda
a noite num refrigerador a uma temperatura de +2ºC a +6ºC, ou por
centrifugação da bolsa de sangue numa centrífuga refrigerada.
83
SEÇÃO
5
O plasma então é removido por transferência para uma segunda bolsa
plástica, que é conectada à bolsa de sangue total, garantindo-se a
esterilidade, e as hemácias permanecem na bolsa original (figura 5.6)
Figura 5.6: Preparo de suspensão
de hemácias
O concentrado de hemácias também contém glóbulos brancos do sangue
doado.
Vantagens
„
Preparação simples e barata
Desvantagens
„
„
Tem uma alta concentração de hemácias no plasma (alto
hematócrito), que aumenta a viscosidade, aumentando o tempo
necessário para a transfusão através de agulhas ou cânulas
pequenas
Em alguns pacientes, os leucócitos são a causa de reações febris
não hemolíticas..
Suspensão de glóbulos vermelhos
Preparada a partir da remoção do plasma para uma segunda bolsa plástica,
como descrito abaixo. Uma solução diluente aditiva formulada para melhor
preservação das hemácias é transferida da terceira bolsa plástica para a
original (figura 5.7)
Vantagens
84
„
Menor volume da bolsa, com diminuição da viscosidade e,
portanto, infusão facilitada
„
Melhor preservação dos glóbulos vermelhos durante o
armazenamento, conferindo maior meia-vida que o sangue total
ou concentrado de hemácias
„
Permite o uso de componentes separados (plasma / plaquetas)
para outros pacientes.
PRODUTOS
SANGÜÍNEOS
Figura 5.7: Preparo de suspensão
de hemácias
Desvantagens
„ Custo: é necessário um sistema de coleta especial contendo três
bolsas interligadas
„ É necessário equipamento caro (centrífuga refrigerada).
A figura 5.8 mostra o volume do concentrado de glóbulos vermelhos que
pode ser preparada a partir da doação sangüínea de 450 ml.
Figura 5.8 : Volume do
concentrado de glóbulos
vermelhos preparado a partir da
doação sangüínea de 450 ml.
Composição
Sangue ttot
ot
al
otal
Concentr
ado
Concentrado
de hemácias
Suspensão de
hemácia sem
solução aditiv
aditivaa
Sangue
400-500 ml
220-340 ml
280-420 ml
63 ml
Mínimo
0
Pequena quantidade
de plasma permanece para
melhorar a viscosidade,
além de algum benefício da
solução aditiva
100 ml
Anticoagulante
Solução aditiva
Hemoglobina
Mínimo 45g
Mínimo 45g
Mínimo 45g
Hematócrito %
45-55%
55-75%
50-70%
Hemácias: ml
120-250 ml
120-250 ml
120-250 ml
Plasma
200-300 ml
50-70 ml
10-20 ml (ou menos)
21 dias: ACD,
35 dias: CPDA
42 dias: CPDA
+ solução aditiva
para hemácias
( ex. SAG-MANITOL)
Armazenamento 21 dias: ACD,CPD
mínimo entre
35 dias: CPDA
o
o
+2 C e +6 C
CD = Citrato ácido dextrose
CPD = Citrato fosfato dextrose
CPDA = Citrato fosfato dextrose adenina
85
SEÇÃO
5
Glóbulos brancos (leucócitos)
As transfusões de leucócitos não provaram seu valor clínico. A remoção
dos leucócitos a partir de outros produtos sangüíneos (leucodepleção) pode
reduzir a incidência de reações febris e o risco de transmitir citomegalovírus
(CMV) e outros agentes infecciosos pela transfusão.
Glóbulos vermelhos depletados de “buffy coat”
buf
fy coat : A camada de
buffy
leucócitos que forma a
interface entre os
eritrócitos e o plasma
quando o sangue é
centrifugado.
A remoção dos leucócitos a partir de sangue total necessita de centrifugação
controlada, de maneira que as hemácias se acomodem na base da bolsa
de sangue. Os leucócitos (e a maioria das plaquetas) permanecem numa
fy coat
”, que forma uma interface entre as hemácias
camada chamada “buf
buffy
coat”,
e o plasma.
Quando recursos são disponíveis, equipamentos e sistema de bolsas
fy coat
”.
especiais podem ser utilizados para remover o “buf
buffy
coat”.
Vant
agens
antagens
„
Os glóbulos vermelhos são mantidos com cerca de 10% de
leucócitos no concentrado de hemácias
„
Menor risco de reações transfusionais devido a anticorpos antileucocitários, e transmissão de infecções intracelulares quando
as hemácias são transfundidas
„
O “buffy coat” pode ser usado para preparar concentrado de
plaquetas.
Desv
ant
agens
Desvant
antagens
„
Custo: é necessário uso de bolsas e equipamentos específicos
„
É necessário maior conhecimento e treinamento do operador.
Glóbulos vermelhos ou sangue total leuco-reduzidos
(filtrados)
Filtros especiais de leucócitos podem ser usados para remover virtualmente
todos os leucócitos. É de comum acordo que o melhor uso do filtro é feito
no momento da transfusão (isto é, durante a infusão do paciente) para
evitar qualquer contaminação do sangue estéril antes deste sair do banco
de sangue.
Vantagens
86
„
Diminui o desenvolvimento de imunidade a leucócitos
„
Diminui as reações transfusionais agudas, no entanto, a remoção
do buffy coat é menos cara, e geralmente mais efetiva para este
propósito
„
O sangue filtrado contém menos de 1 x 106 leucócitos por bolsa,
não transmitindo infecção por citomegalovírus (CMV).
PRODUTOS
SANGÜÍNEOS
Desvantagens
„
Custo: é necessário uso de bolsas e equipamentos especiais
„
É necessário maior conhecimento e treinamento do operador..
Plasma
O plasma é separado do sangue total por centrifugação, ou por sedmentação
das hemácias sob gravidade num refrigerador de banco de sangue. Pode
ser coletado de doadores por plasmaférese (veja Seção 5.4 abaixo).
A principal indicação clínica é o tratamento de distúrbios da coagulação
com sangramento devido à redução dos níveis de diversos fatores da
coagulação. Para este objetivo, o plasma fresco congelado deve ser utilizado.
É separado do sangue total e congelado a –25ºC, ou temperaturas inferiores
entre 6-8 horas da doação, de maneira a preservar os fatores de coagulação
lábeis (fatores V e VIII).
O plasma fresco congelado pode ser armazenado por pelo menos um ano
(ou mais), se baixas temperaturas puderem ser mantidas. Quando o plasma
é armazenado a uma temperatura de 2 a 6ºC, a atividade dos fatores de
coagulação diminuirá para 10 a 20% em 48 horas.
Quando houver instalações possíveis, o plasma doado deve ser fracionado
para garantir um derivado plasmático seguro e com inativação viral.
O plasma não é recomendado como fluido de reposição para corrigir
hipovolemia, pois:
„
O plasma apresenta o mesmo risco do sangue total de transmitir HIV, vírus
da hepatite B e C, e outras infecções transmissíveis por transfusão.
„
Há pouca evidência que o plasma ofereça qualquer benefício clínico
adicional sobre a reposição com cristalóides e colóides no tratamento da
hipovolemia
„
O plasma é caro; a reposição com cristalóides é barata e não acarreta risco
de infecções transmissíveis.
Concentrados de plaquetas
As plaquetas separadas do plasma obtido a partir de 4-6 doações de sangue
total são unidas num “pool” para produzir uma dose terapêutica de
plaquetas para um adulto. Geralmente, os padrões nacionais requerem
que esta dose contenha pelo menos 240 x 109/ L de plaquetas.
A formação do “pool” aumenta o risco de transmissão de infecções. A dose
de plaquetas coletadas a partir de um único doador por plaquetaférese
(Seção 5.4 abaixo), evita a exposição a diversas doações.
87
SEÇÃO
5
5.4 Separação de componentes por aféreses
aférese: procedimento
que envolve a retirada de
sangue, com separação
ex-vivo do componente
(plasma e plaquetas),
com reinfusão dos outros
componentes.
A aférese é um método alternativo de produção de componentes
sangüíneos. É um processo estéril, no qual o doador é conectado a um
sistema especializado em que o sangue é retirado e um componente
específico, geralmente plasma ou plaquetas, é mecanicamente separado
e coletado. Os glóbulos vermelhos e outros componentes do sangue que
não sejam requeridos são reinfundidos de volta ao doador.
A plasmaférese é a coleta de plasma do doador por aférese.
ue
taférese é a coleta de plaquetas do doador por aférese.
A plaq
plaque
uetaférese
A vantagem da aférese é a quantidade maior de plasma e plaquetas que
podem ser coletadas de um doador. Como os glóbulos vermelhos são
reinfundidos para a circulação do doador, evita-se a anemia ao doador, e o
processo pode ser repetido em intervalos freqüentes.
5.5 Produção de derivados plasmáticos
(fracionamento do plasma)
deriv
ados do plasma:
derivados
Proteína humana
plasmática preparada
sob condições de
manufatura
farmacêutica. Inclui
albumina,
imunoglobulinas e
fatores VIII e IX da
coagulação.
A produção dos derivados de plasma, ou fracionamento plasmático, é um
processo de produção farmacêutica com grandes quantidades de plasma,
obtidos a partir da separação do sangue total ou plasmaférese, agrupados
e processados em produtos específicos. Estes produtos incluem:
„
Albumina
„
Fatores de coagulação, como fator VIII e fator IX
„
Imunoglobulinas.
Um único frasco de derivado de plasma como a albumina, produzida por
uma grande planta de fracionamento, pode conter plasma de mais ou
menos 30 000 doações sangüíneas diferentes, como mostra a figura 5.9
na página 89. Um único lote deste produto pode ser enviado a diversos
países no mundo e utilizado em centenas de pacientes. Esta forma de
transfusão possui um grande potencial de disseminar infecções.
O risco de infecção transmissível por transfusão pode ser evitado apenas
por um rigoroso controle de qualidade e boas práticas de manufatura durante o fracionamento do plasma, junto a uso consistente de efetivos
métodos para excluir, remover ou inativar qualquer contaminante de todos
os estágios do processo, desde a seleção do doador até a inativação viral
final do produto.
88
PRODUTOS
SANGÜÍNEOS
Figura 5.9: Derivados plasmáticos
expõem muitos receptores ao
plasma de muitos doadores
5.6 Características dos produtos sangüíneos
Os anexos desta seção sumarizam as características individuais dos
produtos sangüíneos.
ATIVIDADE 14
Verifique se seu conhecimento sobre os produtos sangüíneos está completo,
e se você está familiarizado com suas características e usos.
Organize uma sessão educacional com a equipe para renovar o
conhecimento sobre o uso de produtos sangüíneos.
ATIVIDADE 15
Faça uma lista dos produtos disponíveis em seu serviço.
Há algum requerimento especial para pedir componentes sangüíneos
específicos, como concentrado de plaquetas ou concentrado de hemácias
leucodepletadas? Por exemplo, há necessidade de uma consulta com um
especialista ou discussão do caso com o banco de sangue?
89
SEÇÃO
5
Sangue total
SANGUE TTO
OTAL (CPD – Adenina – 1)
Dados para um volume de doação de 450 ml (10%). O sangue total pode conter uma solução anticoagulante/
aditiva alternativa.
Descrição
„
„
„
„
„
„
„
Volume total acima de 510 ml (este volume pode variar conforme as
políticas locais)
Sangue doado 450 ml
63 ml de anticoagulante
Hemoglobina aproximada de 12 g/ml
Hematócrito 35 (45%)
Sem plaquetas ativas
Sem fatores lábeis de coagulação (V e VIII)
Unidade de medida
1 doação, também chamada de “unidade” ou “bolsa”
Risco de infecção
Não esterilizado, portanto, capaz de transmitir qualquer agente presente nas células
ou no plasma que não tenham sido detectados pela rotina de análise para infecções
transmissíveis por transfusão, incluindo:
„ HIV 1 e 2
„ Hepatite B e C
„ Outros vírus de hepatite
„ Sífilis
„ Malária
„ Doença de Chagas
Armazenamento
„
„
„
„
Indicações
„
„
„
Entre +2ºC e +6ºC em refrigerador especial de banco de sangue, idealmente, com
controle de temperatura e de alarme
Pode ser estocado por mais de 35 dias, se coletado em anticoagulante
adequado, como o citrato fosfato dextrose com adenina (CPDA-1)(figura 5.2)
Durante o armazenamento, podem ocorrer mudanças na composição
do produto pelo metabolismo das hemácias (figura 5.3)
A transfusão deve ser iniciada em até 30 minutos após a retirada do
componentes da refrigeração
Reposição de glóbulos vermelhos em perda aguda sangüínea com hipovolemia
Exsangüíneo-transfusão
Pacientes necessitando de transfusão de glóbulos vermelhos, quando o concentrado
ou suspensão de hemácias não estiver disponível
Contra-indicações
Risco de sobrecarga volumétrica em pacientes com:
„ Anemia crônica
„ Insuficiência cardíaca incipiente
Administração
„
„
„
90
Deve ser ABO e Rh compatível com o receptor
A transfusão deve estar finalizada em até 4 horas após o início
Não deve ser adicionado qualquer medicamento a unidade de sangue.
PRODUTOS
SANGÜÍNEOS
Componentes sangüíneos
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
Pode ser chamado de “concentrado de glóbulos vermelhos”, “concentrado de hemácias” ou “sangue
reduzido de plasma”.
Descrição
„
„
„
150 – 200 ml de hemácias, em que a maioria do plasma foi removido
Hemoglobina de aproximadamente 20 g/100 ml ( não menos que 45 g por
unidade)
Hematócrito 55 – 75%
Unidade obtida
1 doação
Risco de infecção
Como o do sangue total
Armazenamento
Como o do sangue total
SUSPENSÃO DE HEMÁCIAS
Descrição
„
„
„
150 – 200 ml de hemácias com quantidade residual mínima de plasma com
adição de aproximadamente 110 ml de salina normal, adenina, glicose,
solução de manitol (SAG-M) ou solução equivalente nutriente de hemácias
Hemoglobina de aproximadamente 15 g / 100 ml (não menos que 45 g por
unidade)
Hematócrito 50 – 70%
Unidade de medida
1 doação
Risco de infecção
O mesmo do sangue total
Armazenamento
O mesmo do sangue total
Indicações
As mesmas do concentrado de hemácias
Contra-indicações
Glóbulos vermelhos suspensos em solução aditiva não devem ser utilizados para
exsangüíneo-transfusão de recém nascidos. A solução aditiva pode ser reposta
com plasma, 45% de albumina ou solução cristalóide isotônica, como a salina
normal (Seção 11: Pediatria e Neonatologia)
Administração
„
„
A mesma do sangue total
São obtidas melhores taxas de infusão do que o concentrado de hemácias ou
sangue total
91
SEÇÃO
5
GLÓBUL
OS VERMELHOS LEUCO-DEPLET
ADOS
GLÓBULOS
LEUCO-DEPLETADOS
Descrição
„
„
„
Unidade de medida
1 doação
Risco de infecção
O mesmo do sangue total
Armazenamento
Depende do método de produção: consulte o serviço hemoterápico
Indicações
„
„
„
Diminuir a alo-imunização de pacientes que recebam transfusões
repetidas mas, para garantir isto, todos os componentes sangüíneos
que o paciente receber devem ser leucodepletados
Diminuir o risco de transmissão de CMV em situações específicas
(Seção 7: Efeitos adversos da transfusão)
Pacientes que apresentaram duas ou mais reações febris em transfusões
de hemácias
Contra-indicações
Não previne a doença enxerto versus hospedeiro; para este objetivo, os
componentes devem ser irradiados quando aparelhos de irradiação
estiverem disponíveis (dose da radiação: 25 – 30 Gy)
Administração
„
„
Alternativa
92
Uma suspensão ou concentrado de hemácias contendo menos de
5 x 106 leucócitos por bolsa, preparado por filtração em filtros para
depleção de leucócitos
Concentração de hemoglobina e de hematócrito depende do produto
inicial que é o sangue total, concentrado ou suspensão de hemácias
A depleção de leucócitos remove o risco de transmissão de
citomegalovírus (CMV)
Como a do sangue total
Pode ser utilizado um filtro de leucócitos no momento da transfusão se
sangue total ou concentrados de hemácias leucodepletadas não forem
disponíveis.
O uso de sangue total ou suspensão de hemácias com redução do “buffy
coat é geralmente efetivo para prevenir reações transfusionais febris não
hemolíticas. O banco de sangue deve retirar o “buffy coat” num ambiente
estéril imediatamente antes do transporte do sangue para o leito.
A transfusão deve iniciar em até 30 minutos após a liberação, com o uso, se
possível, de um filtro de leucócitos. A transfusão deve terminar em até
4 horas após o início.
PRODUTOS
SANGÜÍNEOS
CONCENTRADOS DE PLA
QUET
AS (prepar
ados a par
tir de doações de sangue ttot
ot
al)
PLAQUET
QUETAS
(preparados
partir
otal)
Descrição
Unidade de um único doador num volume de 50-60 ml de plasma deve conter:
„ Pelo menos 55 x 109 plaquetas
„ < 1,2 x 109 hemácias
„ < 0,2 x 109 leucócitos
Unidade de medida
Pode ser fornecida como:
„ Unidade de um único doador: plaquetas preparadas a partir de um única
doação
„ “Pool”: plaquetas preparadas de 4 a 6 unidades doadas unidas numa única
bolsa para conter uma dose de adulto de pelo menos 240 x 109 plaquetas
Risco de infecção
„
„
Armazenamento
„
„
Indicações
„
„
Contra-indicações
„
„
Dose
„
„
Administração
„
„
O mesmo do sangue total, porém, uma dose normal de adulto envolve
exposição entre 4 a 6 doações
Contaminação bacteriana afeta cerca de 1% das unidades tipo “pool”
20ºC – 24ºC (em agitação) por até 5 dias em bolsas específicas, no entanto,
alguns centros utilizam bolsas plásticas comuns restringindo o
armazenamento a 72 horas
O aumento do armazenamento provoca aumento do risco de proliferação
bacteriana e septicemia no receptor
Tratamento de sangramento devido:
— Trombocitopenia
— Distúrbios da função plaquetária
Prevenção de sangramento devido a trombocitopenia, como na falência
medular
Geralmente não é indicado como profilaxia para sangramento de pacientes
cirúrgicos, a menos que se conheça deficiência da função plaquetária na
avaliação pré-cirúrgica
Não está indicado em :
— Púrpura trombocitopênica autoimune idiopática (PTI)
— Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
— Coagulação Disseminada intravascular não tratada (CIVD)
— Trombocitopenia associada a septicemia, até que o tratamento tenha sido
iniciado ou em casos de hiperesplenismo
1 unidade de concentrado de plaquetas/10 kg de peso corpóreo: num adulto
de 60 ou 70 kg, 4-6 unidades de único doador contêm pelo menos 240 X 109
plaquetas que devem aumentar a contagem plaquetária em 20 – 40 X 109/L
O aumento será menor se houver:
— Esplenomegalia
— Coagulação intravascular disseminada
— Septicemia
Depois da formação de “pool”, os concentrados de plaquetas devem ser
infundidos o mais rápido possível, geralmente em até 4 horas, por causa do
risco de proliferação bacteriana
Não devem ser refrigerados antes da infusão, devido à perda de função
plaquetária
93
SEÇÃO
5
„
„
„
„
Complicações
4-6 unidades de concentrado de plaquetas (que podem ser fornecidas como
“pool”) devem ser infundidas num novo equipo
Não são necessários equipos especiais de infusão plaquetária
Concentrado de plaquetas preparados de doadores Rh(D) positivo não devem
ser administrados em mulheres Rh(D) negativas em idade fértil
Concentrados de plaquetas ABO compatíveis devem ser administrados,
quando possível
Não são incomuns reações alérgicas e febris não hemolíticas, especialmente
em politransfundidos. Para o tratamento, veja a seção 7: Efeitos Adversos da
Transfusão.
CONCENTRADOS DE PLA
QUET
AS (cole
PLAQUET
QUETAS
(colettados por plaque
plaquettaférese)
Descrição
„
„
„
Unidade de medida
1 bolsa contendo concentrado de plaquetas coletadas por separador celular
provenientes de um único doador
Risco de infecção
O mesmo do sangue total
Armazenamento
Até 72 horas em 20ºC-24ºC (sob agitação), a menos que tenha sido colhida em
bolsas especiais validadas para maior armazenamento; não mantenha a 4ºC
Indicações
„
„
94
Volume 150-300 ml
Plaquetas contendo 150-500 X 109, equivalente a 3-10 doações simples
Conteúdo plaquetário, volume do plasma e contaminação leucocitária
dependente do procedimento de coleta
Concentrados de plaquetas obtidos por aférese são geralmente equivalentes
à mesma dose de concentrados de plaquetas obtidos de sangue total
Se for necessário um tipo especial de doador compatível para o paciente,
diversas doses podem ser obtidas de um doador selecionado
Dose
1 unidade de concentrado de plaquetas/10 Kg de peso corpóreo: num adulto de
70 kg, 1 unidade deve aumentar a contagem plaquetária em 5.000/ml
Administração
As mesmas recomendadas para doadores de plaquetas, mas a compatibilidade
ABO é mais importante: altos títulos de anti-A ou anti-B no plasma do doador
usados para suspender as plaquetas podem causar hemólise nas hemácias do
receptor
PRODUTOS
SANGÜÍNEOS
PLASMA FRESCO CONGELADO
Descrição
„
„
„
Unidades de medida
„
„
Risco de infecção
„
„
Bolsa contendo plasma separado de uma doação de sangue total e
congelado rapidamente a -25ºC ou mais frio, em até 6 horas da coleta
Contém níveis normais de fatores estáveis da coagulação, albumina e
imunoglobulinas
O nível de fator VII é cerca de 70% do valor normal do plasma fresco
Volume usual da bolsa de 200-300 ml
Bolsas com volumes menores podem estar disponíveis para crianças
Se não tratado, o mesmo que sangue total
Baixíssimo risco se tratado com inativação por azul de metileno/ luz
ultravioleta (veja inativação viral do plasma)
Armazenamento
- 25ºC ou mais frio por até um ano
Indicações
„
„
„
Reposição de múltiplos fatores da coagulação:
— Doença hepática
— Sobrecarga de anticoagulante Warfarina
— Depleção dos fatores de coagulação em pacientes recebendo
transfusão maciça.
Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
Dose
Dose inicial de 15 ml/kg
Administração
„
„
„
„
„
„
Precauções
„
„
„
Deve ser ABO compatível para evitar o risco de hemólise no receptor
Não é necessária a compatibilização
Antes do uso deve ser descongelado em água entre 30ºC e 37ºC.
Temperaturas mais altas podem destruir os fatores de coagulação e
as proteínas
Uma vez descongelado deve ser mantido sob refrigeração em 2ºC a 6ºC
Infundir usando equipo padrão o mais rápido possível após o
descongelamento
Fatores lábeis da coagulação diminuem rapidamente; usá-lo em até
6 horas após o descongelamento
Não são raras reações alérgicas, especialmente em infusões rápidas
Raramente ocorrem reações graves anafiláticas
Hipovolemia isolada não é indicação para seu uso
PLASMA LÍQUIDO
Plasma separado do sangue total e estocado a +4ºC. Não contém fatores lábeis da coagulação:
i.e. fator V e VIII.
95
SEÇÃO
5
“POOL
“POOL”” DE PLASMA LIOFILIZADO
Plasma de diversos doadores adicionados em “pool” antes da liofilização. Não é utilizada Inativação
odut
viral, portanto o risco de infecções transmissíveis é multiplicado diversas vezes. É um pr
produt
odutoo obsole
obsoletto
que não de
ve ser utilizado.
deve
PLASMA DEPLET
ADO DE CRIOPRECIPIT
ADO
DEPLETADO
CRIOPRECIPITADO
Plasma com aproximadamente metade da quantidade de fibrinogênio e fator VIII removido com o
crioprecipitado, mas contém todos os outros constituintes do plasma.
PLASMA VÍR
US IN
ATIV
ADO
VÍRUS
INA
TIVADO
Plasma tratado com inativação por azul de metileno/ luz ultravioleta para reduzir o risco de HIV,
hepatite B e hepatite C. A “inativação” de outros vírus, como o da hepatite A e parvorírus B19 é
menos efetiva. O custo desses produtos é consideravelmente mais alto que o plasma fresco congelado.
CRIOPRECIPIT
ADO
CRIOPRECIPITADO
Descrição
„
„
Unidade de medida
Geralmente fornecida como bolsa de doador simples ou bolsa com 6 ou
mais doadores em “pool”
Risco de infecção
O mesmo do plasma, mas uma dose para adulto envolve exposição a 6
doadores
Armazenamento
A -25ºC ou mais frio por até um ano
Indicações
„
„
Administração
„
„
„
„
96
Preparado a partir do plasma fresco congelado, através da coleta do
precipitado formado durante o descongelamento controlado, e
ressuspenso em 10-20 ml de plasma.
Contém cerca de fator VIII e fibrinogênio do sangue doado: por
exemplo: Fator VIIII: 80-100 UI/bolsa: fibrinogênio: 150-300 mg/
bolsa
Como alternativa ao concentrado de fator VIII no tratamento de
deficiências hereditárias como:
— Fator de Von Willebrand ( Doença de Von Willebrand)
— Fator VIII (Hemofilia A)
— Fator XIII
Como fonte de fibrinogênio em coagulopatias adquiridas: tais como:
coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Se possível use produto ABO compatível
Não é necessário nenhum teste de compatibilidade
Depois do descongelamento infunda o mais rápido possível através
de equipos padronizados
Deve ser infundido em até 6 horas após o descongelamento
PRODUTOS
SANGÜÍNEOS
Derivados do plasma
Processos, como tratamento pelo calor ou químico dos derivados de plasma, para reduzir o risco de
transmissão viral geralmente são eficazes contra vírus que possuem envelope lipídico:
„ HIV – 1 e 2
„ Hepatite B e C
„ HTLV-I e II.
A inativação de vírus sem envelope lipídico como hepatite A e parvovírus humano B19 é menos efetiva.
SOLUÇÕES DE ALBUMIN
A HUMAN
A
ALBUMINA
HUMANA
Descrição
Preparado por fracionamento de grandes “pools” de plasma humano doado
Preparações
„
„
„
„
Albumina 5%: contém 50 mg/ml de albumina
Albumina 20%: contém 200 mg/ml de albumina
Albumina 25%: contém 250 mg/ml de albumina
Solução estável de proteína plasmática (SPPS) e fração de proteína
plasmática (PPF): similar a albumina contendo albumina a 5%
Risco de infecção
Se produzido de maneira correta, não apresenta risco de infecções virais
Indicações
„
„
„
Fluido de reposição em plasmaférese terapêutica: albumina 5%
Tratamento de edema resistente a diuréticos em pacientes com
hipoproteinemia: síndrome nefrótica ou ascite. Use albumina 20% com
diuréticos
Embora a albumina humana a 5% seja licenciada para diversas
indicações (reposição volumétrica, queimaduras e hipoalbuminemia),
não há evidência que esta seja superior às soluções cristalóides de
reposição para perda aguda plasmática
Contra-indicações
Não utilizada como solução nutricional endovenosa, pois é muito cara, e
fonte insuficiente de aminoácidos
Administração
„
„
Precauções
Não há necessidade de compatibilização
Não necessita de filtro
Administração de albumina 20% pode causar expansão aguda do volume
intravascular, com risco de edema pulmonar
97
SEÇÃO
5
FATORES DE CO
AGULAÇÃO
COA
Concentr
ado de ffat
at
or VIII
Concentrado
ator
Descrição
„
„
„
Unidade de medida
Frascos de proteína liofilizada etiquetada com conteúdo médio de 250UI
de fator VIII
Risco de infecção
Os produtos vírus inativados parecem não transmitir HIV, HTLV e Hepatite C,
que possui envelopes lipídicos; a inativação de vírus não envelopados
como Hepatite A e parvovírus é menos efetiva. Veja inativação de vírus
envelopados e não envelopados (p.97)
Armazenamento
Derivados liofilizados devem ser estocados a uma temperatura de
2ºC - 6ºC até a data de validade, a menos que haja outras indicações nas
instruções do fabricante
Indicações
„
„
Tratamento de hemofilia A
Tratamento de Doença de von Willebrand. Use somente preparações
intermediárias que contenham fator de von Willebrand
Dose
Conforme figura 9.26 na página 219
Administração
„
„
Alternativas
„
„
98
Fator VIII parcialmente purificado, preparado a partir de grandes
“pools” de plasma de doadores
Fator VIII com valores variando entre 0,5 – 20 UI/ mg. Preparações
com alta atividade estão disponíveis
Produtos licenciados em certos países (na União Européia e EUA) são
tratados com calor e/ou quimicamente para reduzir o risco de
transmissão viral
Reconstituição de acordo com as instruções do fabricante
Uma vez dissolvida, a solução deve ser filtrada e infundida em equipo
padrão em 2 horas
Crioprecipitado, plasma fresco congelado (Seção 9 : Medicina Geral)
Fator VIII preparado in vitro usando métodos de DNA recombinante
está disponível comercialmente. É equivalente clinicamente ao Fator
VIII derivado do plasma, e não possui risco de transmitir patógenos
derivados do doador de plasma
PRODUTOS
SANGÜÍNEOS
DERIV
ADOS PLASMÁTICOS CONTENDO FFA
ATOR IX
DERIVADOS
Complex
otr
ombínico (PCC)
Complexoo pr
protr
otrombínico
Concentr
ado de ffat
at
or IX
Concentrado
ator
Descrição
Contém:
Fatores II, IX e X
„ Somente fator IX
„ Algumas preparações contêm fator VIII
PCC
Fator IX
„
9
9
9
9
Forma de
apresentação
Frascos com proteína liofilizada
contendo aproximadamente de 350-600 UI
de fator IX
9
9
Risco de infecção
Como fator VIII
Armazenamento
Como fator VIII
Indicações
„
9
9
„
Tratamento da Hemofilia B
(Doença de Christmas)
Imediata correção do tempo de
protrombina prolongado
9
Contra-indicações
Complexo protrombínico não deve ser utilizado em pacientes com doença
hepática ou tendência trombótica
Dose
Figura 9.26 na página 219
Administração
Como fator VIII
Alternativas
Plasma
Fator IX produzido in vitro por método de DNA recombinante logo estará disponível para
tratamento de Hemofilia B. Oferece as mesmas vantagens que o Fator VIII recombinante
FATORES DE CO
AGULAÇÃO PPARA
ARA PPA
ACIENTES COM INIBIDORES DE FFA
ATOR VIII
COA
Descrição
Uma fração do plasma tratada com calor contendo fatores de coagulação
parcialmente ativados
Risco de infecção
Provavelmente o mesmo de outros concentrados de fator tratados com
calor
Indicações
Somente para uso em pacientes com inibidores de Fator VIII
Administração
Deve ser utilizado somente com parecer do especialista
99
SEÇÃO
5
PREP
ARAÇÕES DE IMUNOGL
OBULIN
AS
PREPARAÇÕES
IMUNOGLOBULIN
OBULINAS
A prevenção das infecções pode ter implicações importantes para a saúde, e até mesmo reduzir a
necessidade transfusional.
A imunoglobulina normal humana (NHIG), e os chamados produtos específicos contendo altos títulos
de anticorpo contra organismos específicos são utilizados, freqüentemente associado a vacinas
(imunização ativa) para proteção contra infecções. Isto é chamado de imunização passiva. Maiores
informações sobre o uso das vacinas e imunoglobulinas (imunização ativa e passiva) devem estar
disponíveis no Ministério da Saúde do seu país.
Preparações de imunoglobulinas são feitas por fracionamento frio com etanol do plasma humano
doado.
IMUNOGL
OBULIN
A par
amuscular
IMUNOGLOBULIN
OBULINA
paraa uso intr
intramuscular
Descrição
Uma solução concentrada de anticorpo anti-IgG do plasma
Preparações
Imunoglobulina padrão ou normal: preparada a partir de grandes “pools”
de doadores, contendo anticorpos contra agentes infecciosos que a
população tiver sido exposta
Risco de infecção
Transmissão de infecção viral não tem sido relacionada com imunoglobulina
intramuscular
Indicações
„
„
„
Administração
Imunoglobulina específica ou hiperimune: proveniente de pacientes com
altos títulos de anticorpos específicos a agentes infecciosos
(Hepatite B, raiva, tétano)
Prevenção de infecções específicas
Tratamento de estados de imunodeficiência
Reações graves podem ocorrer se administrada por via endovenosa
IMUNOGL
OBULIN
A ANTI-Rh D ( Anti-D RhIG)
IMUNOGLOBULIN
OBULINA
Descrição
Preparada a partir do plasma contendo altos níveis de anticorpo anti-Rh D
de pessoas previamente imunizadas
Indicações
Prevenção de Doença Hemolítica do Recém Nascido em mães Rh D negativo
(mais detalhes na Seção 10: Obstetrícia )
IMUNOGL
OBULIN
A par
avenoso
IMUNOGLOBULIN
OBULINA
paraa uso intr
intravenoso
Descrição
Preparação para uso intramuscular, com processo posterior para tornar o
produto seguro para administração EV
Indicações
„
„
„
„
100
Púrpura trombocitopênica auto-imune idiopática e outros distúrbios
imunes
Tratamento de estados de imunedeficiência
Hipogamaglobulinemia
Doença relacionada a HIV
6
Procedimentos da clínica
transfusional
Pontos chave
1 Todo hospit
al de
ve possuir um manual de pr
ocediment
os oper
acionais par
hospital
deve
procediment
ocedimentos
operacionais
paraa
cada es
tágio do pr
ocesso de clínica tr
ansfusional. TToda
oda a equipe de
ve ser
transfusional.
deve
estágio
processo
treinada par
paraa segui-lo.
2 Uma comunicação e cooper
ação clar
cooperação
claraa entre a equipe clínica e do banco de
sangue são essenciais par
antir a segur
ança do sangue utilizado par
paraa
paraa gar
garantir
segurança
tr
ansfusão.
transfusão.
3 O ser
viço de hemot
er
apia não de
ve liber
ar sangue par
ansfusão, a menos
serviço
hemoter
erapia
deve
liberar
paraa tr
transfusão,
que a eetique
tique
tr
hidos
tiquett a da amos
amostr
traa e o requeriment
requerimentoo es
estt ejam preenc
preenchidos
corre
e. O requeriment
ve incluir o motivo da tr
ansfusão,
correttament
amente.
requerimentoo de sangue de
deve
transfusão,
par
odut
es
paraa que o pr
produt
odutoo mais adequado possa ser selecionado par
paraa o ttes
estte de
compatibilidade.
4 Os pr
odut
os sangüíneos de
vem ser mantidos em condições corre
produt
odutos
devem
corrett as de
armazenament
ant
anspor
es da tr
ansfusão,
armazenamentoo dur
durant
antee o tr
transpor
ansportte e na área clínica ant
antes
transfusão,
de maneir
venir a per
da funcional ou cont
aminação bact
eriana.
maneiraa a pre
prevenir
perda
contaminação
bacteriana.
5 A tr
ansfusão de component
transfusão
componentee sangüíneo incompatível é a causa mais comum
de reações tr
ansfusionais
at
ais. A adminis
tr
ação
transfusionais agudas, que podem ser ffat
atais.
administr
tração
segur
seguraa de sangue depende da:
icação única e corre
„ Identif
Identificação
corretta do pacient
pacientee
tique
tr
ansfu
„ Corre
Corretta eetique
tiquettagem da amos
amostr
traa sangüínea par
paraa análise pré- tr
transfu
sional
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inal da identif
icação, par
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tr
ação do
„ Uma verif
verificação
identificação,
paraa gar
garantir
administr
tração
sangue corre
corretto par
paraa o pacient
pacientee corre
corretto.
6 Par
ansfundida, o pacient
ve ser monit
or
ado
araa cada unidade de sangue tr
transfundida,
pacientee de
deve
monitor
orado
por um membr
es, dur
ant
inal da tr
ansfusão.
antes,
durant
antee e ao ffinal
transfusão.
membroo treinado da equipe ant
101
SEÇÃO
6
Introdução
Esta seção lida com os aspectos práticos da requisição e administração
dos produtos sangüíneos, e enfatiza as áreas nas quais os clínicos e a
equipe do banco de sangue precisam trabalhar associados de forma
eficiente e efetiva para atender as necessidades do paciente. Também
enfatiza a importância da sistematização dos procedimentos para prevenir
a transfusão incorreta de sangue, que pode provocar reações transfusionais
potencialmente fatais.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Compreender os papéis e as responsabilidades da equipe clínica
e equipe cirúrgica para garantir a segurança e a disponibilidade
dos produtos sangüíneos para transfusão.
2 Explicar a importância de se garantir que somente os produtos
sangüíneos compatíveis sejam transfundidos.
3 Identificar procedimentos que possam melhorar em seu serviço o
pedido, a coleta, armazenamento, transporte, administração de
produtos sangüíneos e a monitorização dos pacientes
transfundidos.
102
PROCEDIMENTOS
DA
CLÍNICA
TRANSFUSIONAL
6.1 Administrando o sangue correto para o
paciente correto no tempo correto
Uma vez que a decisão de transfundir tenha sido feita, todos os envolvidos
no processo clínico transfusional têm responsabilidade de garantir que o
sangue correto seja administrado ao paciente correto no tempo correto. A
figura 6.1 sumariza os passos principais deste processo.
Manuais nacionais de uso clínico do sangue devem ser seguidos por todos
os hospitais em que a transfusão seja realizada. Se não existirem manuais
nacionais, cada hospital deve desenvolver manuais locais e como ideal,
estabelecer um comitê transfusional no hospital para monitorar
clinicamente o uso do sangue, e investigar qualquer reação aguda ou tardia
transfusional.
Todo hospital deve garantir os seguintes requisitos:
1 Um formulário de requisição do sangue.
2 Um protocolo de preparo de sangue para os procedimentos
cirúrgicos mais comuns.
3 Manuais de indicação clínica e laboratorial para o uso de sangue,
produtos e alternativas simples à transfusão, incluindo soluções
de reposição intravenosas, e produtos farmacêuticos para
minimizar a necessidade de transfusão sangüínea.
4 Procedimentos operacionais padrão para cada etapa do processo
transfusional, incluindo:
„ Pedido de sangue e componentes para cirurgias eletivas
„ Pedido de sangue e componentes em urgências
„ Preenchimento da requisição de sangue e componentes
„ Coleta da amostra pré-transfusional
„ Coleta do sangue e componentes pelo banco de sangue
„ Armazenamento e transporte de produtos sangüíneos,
incluindo o armazenamento na área clínica
„ Administração dos produtos sangüíneos, incluindo a verificação
final da identidade do paciente
„ Registro da transfusão nos registros do paciente
„ Monitorização do paciente antes, durante e após a transfusão
„ O gerenciamento, investigação e registros das reações
transfusionais.
5 O treinamento de toda equipe envolvida no processo transfusional,
de acordo com as normas operacionais padronizadas.
Os procedimentos operacionais padrão (POP) geralmente são feitos no
banco de sangue, mas devem ser preparados em colaboração com a equipe
médica e da enfermagem. Os procedimentos escritos devem estar
disponíveis para toda a equipe envolvida no processo.
103
SEÇÃO
6
Figura 6.1: Passos do processo
clínico transfusional
Adminis
tr
ando o sangue corre
Administr
trando
corretto par
paraa o pacient
pacientee cer
certto no
tempo ex
at
exat
atoo
1 Verificação da necessidade clínica transfusional do paciente, e quando esta
será necessária.
2 Informação ao paciente e/ou familiares sobre a proposta de transfusão, e
registro no prontuário do paciente quando esta for realizada.
3 Registro da indicação transfusional no prontuário.
4 Seleção do produto sangüíneo e a quantidade adequada deste. Utilização
de um procedimento padrão como guia para as necessidades transfusionais
nos procedimentos cirúrgicos mais comuns.
5 Preenchimento da requisição transfusional de forma legível e precisa. A razão
da transfusão deve estar escrita para que o banco de sangue possa
selecionar o produto mais adequado ao caso para a análise de
compatibilidade.
6 Se a necessidade transfusional for urgente, contato imediato ao banco de
sangue por telefone.
7 Coleta e etiquetagem adequada da amostra sangüínea para o teste de
compatibilidade.
8 Envio do requerimento junto à amostra sangüínea ao banco de sangue.
9 Realização da pesquisa de anticorpos irregulares e dos testes de
compatibilidade para selecionar as unidades mais compatíveis.
10 Entrega dos produtos pelo banco de sangue, ou coleta pela equipe clínica.
11 Armazenamento correto dos produtos sangüíneos nos casos em que a
transfusão não seja feita imediatamente.
12 Verificação da identidade do paciente, do produto e da documentação do
paciente.
13 Administração do produto sangüíneo.
14 Registro no prontuário do paciente:
„ Tipo e volume do produto transfundido
„ Número da unidade transfundida
„ Grupo sangüíneo de cada unidade transfundida
„ Horário de inicio da transfusão de cada unidade
„ Assinatura do responsável pela administração
15 Monitorização do paciente antes, durante, e ao término da transfusão.
16 Registro do término da transfusão.
17 Identidade e atendimento imediato a qualquer reação adversa. Registro de
qualquer reação transfusional no prontuário do paciente.
104
PROCEDIMENTOS
DA
CLÍNICA
TRANSFUSIONAL
A responsabilidade pela manutenção dos POPs atualizados e disponíveis,
e pelo treinamento da equipe para sua utilização, deve ser definida pelo
comitê transfusional hospitalar, ou quando este não existir, pela
administração hospitalar.
Comunicação entre clínicos e o banco de sangue
A segurança do pedido transfusional de um paciente depende de uma
comunicação efetiva entre a clínica e o banco de sangue. Por exemplo, a
equipe do banco de sangue pode não estar capacitada a avaliar a urgência
transfusional tão bem quanto a equipe médica e da enfermagem da sala
de emergência.
Por outro lado, os clínicos podem não compreender perfeitamente os
problemas da equipe do banco de sangue, se não completarem de maneira
adequada a requisição do sangue ou componente, ou se não houver tempo
suficiente para a realização adequada dos testes laboratoriais para o
preparo seguro da transfusão.
É essencial que haja clara compreensão tanto pelos clínicos, como pela
equipe do banco de sangue, do papel de cada um no processo transfusional.
Clínicos
Toda a equipe clínica envolvida na prescrição e administração do sangue e
componentes deve saber como o banco de sangue opera, e seguir os
procedimentos acordados de requisição, coleta e administração dos
componentes sangüíneos. A equipe deve ser treinada para seguir estes
procedimentos, e sobre os elementos básicos da qualidade do sistema
que devam ser instituídos.
Os clínicos devem estar familiarizados com os seguintes aspectos do
fornecimento de sangue e componentes sangüíneos.
1 Como o banco de sangue obtém sangue, incluindo os diferentes
tipos de doador, e o risco potencial de transmissão de infecção
no sangue disponível para transfusão.
2 A responsabilidade do clínico em auxiliar a equipe do banco de
sangue para garantir que o sangue seja fornecido no tempo correto
e na localização correta ao:
„ Enviar a requisição de transfusão de cada paciente de forma
completa
„ Requisitar sangue com tempo necessário para o seu preparo, se
possível
„ Fornecer informações claras sobre:
— O produto requisitado
— O número de unidades pedidas
— A razão da transfusão
— A urgência da necessidade transfusional
— Quando e onde o sangue está sendo solicitado
— Quem irá entregar ou receber o sangue.
105
SEÇÃO
6
3 A importância dos grupos sangüíneos maiores (ABO e Rh) e outros
anticorpos sangüíneos perigosos que podem ser detectados antes
de uma transfusão sangüínea.
4 As responsabilidades da equipe do banco de sangue na garantia
que o sangue fornecido seja compatível com o paciente, de sorte
que não ocorra o risco de uma reação transfusional causada por
anticorpos eritrocitários que seja perigosa ou fatal.
5 As responsabilidades da equipe de clínicos em garantir que os
produtos sangüíneos administrados ao pacientes sejam
compatíveis e, em particular, a importância vital de:
„ Completar todos campos detalhados do pedido de transfusão
sangüínea.
„ Etiquetar adequadamente as amostras sangüíneas
„ Verificar formalmente a identidade do paciente, o produto e a
documentação do paciente antes da transfusão.
6 A importância do correto armazenamento do sangue e dos
produtos sangüíneos, tanto na área do banco de sangue como na
área clínica, de maneira a preservar a sua função, e prevenir a
contaminação bacteriana, que pode ser fatal ao paciente.
7 A importância do descarte das bolsas que tenham permanecido
mais de 4 horas em temperatura ambiente (ou qualquer outro
tempo delimitado localmente), que tenham sido violadas ou que
mostrem sinais de deterioração
8 A importância do registro correto das transfusões do paciente no
prontuário médico e, em particular:
„ A razão da transfusão
„ O produto e o volume transfundido
„ O tempo de transfusão
„ Qualquer efeito adverso
A equipe do banco de sangue
É extremamente importante que toda a equipe do banco de sangue entenda
os seguintes aspectos:
1 A pressão sob a qual os clínicos trabalham quando cuidam de
pacientes graves que necessitem de transfusões urgentes.
2 A importância de uma adequada prática laboratorial e registros
detalhados no banco de sangue.
3 A necessidade, numa situação de emergência, de utilizar
procedimentos apropriados à situação de urgência. Desde que
um sangue ABO compatível seja administrado, é mais provável
que o paciente faleça pela hemorragia do que por um anticorpo
identificado nos testes de triagem.
106
PROCEDIMENTOS
DA
CLÍNICA
TRANSFUSIONAL
A equipe do banco de sangue deve reconhecer que os problemas que
surgem durante uma emergência devem sempre ser resolvidos
imediatamente, a fim de assegurar o melhor para o paciente. Se for
necessária uma investigação e resolução da causa do problema, estas
devem ser realizadas após a resolução da emergência.
Requisições de sangue em emergências
É particularmente importante assegurar que exista compreensão e
concordância sobre a linguagem utilizada pelo corpo clínico e a equipe do
banco de sangue, de forma a evitar qualquer erro de interpretação das
palavras “imediato”, “urgente” ou “assim que possível”. É preferível que
haja categorias de urgência como:
„ Extremamente urgente : em 10 -15 minutos
„ Muito urgente: em 1 hora
„ Urgente: em três horas.
„ Mesmo dia.
„ Em data e hora solicitada.
ATIVIDADE 16
Qual é o procedimento em seu hospital para solicitações de
hemocomponentes numa emergência?
Alguma vez aconteceu, na sua área clínica, um atraso na entrega do
hemocomponente solicitado seja por demora ou por erro de localização?
Quais foram as razões para tal ocorrência?
Ouça algumas conversas entre os clínicos e a equipe do banco de sangue
sobre as solicitações de hemocomponentes. A comunicação é clara, sem
ambigüidade e cortês?
Agende uma reunião de um pequeno grupo de clínicos cadastrados com a
equipe do banco de sangue para que haja concordância entre os termos
utilizados nas solicitações de emergência. Garanta que os clínicos e a equipe
do banco de sangue estejam treinados a utilizá-las de forma correta.
6.2 Solicitação de produtos sangüíneos
Quando existem indicações clínicas e laboratoriais que a transfusão seja
necessária, o tipo de solicitação de transfusão se baseará :
„ Na necessidade urgente de hemocomponentes.
„ Na necessidade definida de hemocomponentes.
„ Na possibilidade da necessidade do hemocomponentes.
107
SEÇÃO
6
Figura 6.2:Política de requisição
de sangue
Avalie a necessidade
do paciente para
transfusão
Emer
gência
Emergência
Sangue necessário
em menos de
1 hora
Necessidade
def
initiv
definitiv
initivaa de sangue
ex. cirurgia eletiva
Necessidade
pr
proovável de sangue
ex. partos, cirurgia
eletiva
Solicite urgentemente
unidades ABO e Rh
compatíveis. O banco
de sangue pode
selecionar o grupo O
Solicite urgentemente
unidades ABO e Rh
compatíveis e prontas
em determinado
tempo
Solicite tipagem
e pesquisa de
anticorpos
e aguarde
Informando o paciente
Uma vez que a transfusão tenha sido indicada, é importante explicar a
indicação da transfusão ao paciente e familiares, sempre que possível.
Registre no prontuário do paciente esta atitude.
Os pacientes e seus familiares podem estar preocupados com os riscos
transfusionais e podem querer mais informações sobre o procedimento,
assim como sobre outras abordagens terapêuticas como a transfusão
autóloga, e uso de drogas como a eritropoetina (que estimula a produção
de eritrócitos). Pacientes que sejam Testemunhas de Jeová não admitem a
transfusão de sangue, mas podem aceitar frações do plasma ou
tratamentos alternativos. Em alguns casos, pessoas de outras religiões ou
outros grupos sociais podem ter outras restrições quanto à doação e
transfusão de sangue; estas situações devem ser abordadas com cautela
e sensibilidade, de forma a beneficiar o paciente.
Deve-se ressaltar que em determinados países, a lei define como séria
agressão transfundir um paciente que comunicou claramente ser contra o
procedimento, mesmo se o médico julgar que a vida do paciente depende
da transfusão. Em muitas partes do mundo, as testemunhas de Jeová têm
indivíduos treinados para lidar com estas difíceis situações.
Pesquisas têm demonstrado que os pacientes freqüentemente são mal
informados sobre as opções terapêuticas, e sentem que receberam poucas
respostas às dúvidas que os preocupam. Em alguns países o parecer legal
é de que deveria ser fornecido material por escrito sobre todo o
procedimento transfusional, seus riscos, e o paciente deveria assinar um
termo citando que todos as dúvidas foram suficientemente esclarecidas.
As leis, entretanto, variam conforme o país e é importante estar familiarizado
com as leis locais.
108
PROCEDIMENTOS
DA
CLÍNICA
TRANSFUSIONAL
Identificação do paciente
Cada paciente deve ser identificado com uma pulseira fixa firmemente
aderida ao corpo, que contenha o número de identificação do hospital.
Este número deve sempre ser utilizado na coleta de amostras, requisição
do hemocomponente e no documento de identificação do paciente.
Quando um paciente não pode ser adequadamente identificado na
admissão hospitalar, o número de referência do hospital deve sempre ser
utilizado na identificação de amostras e hemocomponentes, até que os
dados completos de identificação sejam disponíveis.
Solicitações de sangue para cirurgias eletivas
O melhor horário para a solicitação de sangue para cirurgias eletivas,
assim como a quantidade de sangue solicitado deve ser estabelecido por
cada Serviço, conforme sua rotina.
Padronização de Reserva Cirúrgica
Uma vez que em muitas cirurgias a utilização de sangue é rara, é
desnecessário realizar testes de compatibilidade de rotina para todos os
pacientes. Tempo e dinheiro podem ser economizados ao não se
compatibilizar unidades que provavelmente não serão utilizadas, desde que
o sangue esteja rapidamente disponível, quando necessário.
Hospitais que realizem cirurgias de rotina devem padronizar e utilizar um
esquema de reserva que sirva como guia para o número de unidades de
sangue e seus produtos que deverão ser normalmente requisitados para
cada tipo de cirurgia.
Um esquema de requisição de unidades é uma tabela com o número
esperado normal de sangue para procedimentos cirúrgicos eletivos, a qual
define um número de unidades a ser compatibilizada para cada cirurgia,
pré-operatoriamente. Isto deve refletir o consumo pelo corpo cirúrgico do
hospital, conforme a complexidade do procedimento e a perda sangüínea
esperada. A padronização deve incluir também o procedimento de tipagem,
triagem de anticorpos e aguardo (veja página 111) para pacientes em que
a transfusão de hemácias seja ocasional, e raramente solicitada.
A padronização de reserva cirúrgica sempre deve ser desenvolvida
localmente pelo comitê transfusional hospitalar ou, no caso deste não existir,
pelos clínicos responsáveis pela prescrição de sangue junto ao pessoal do
banco de sangue. Esta padronização deve ser feita de acordo com as
diretrizes nacionais, adaptadas ao modelo de uso local.
A padronização de cada hospital deve ser feita de acordo com as condições
clínicas e o fornecimento de sangue, produtos sangüíneos e alternativas à
transfusão disponíveis. É essencial a disponibilidade e o uso de soluções
cristalóides e colóides em todos os hospitais que trabalhem na área de
obstetrícia e cirurgia.
109
SEÇÃO
6
O processo de desenvolvimento da padronização da reserva cirúrgica
envolve os seguintes passos:
1 Análise retrospectiva da requisição de sangue e produtos
sangüíneos num período maior que 6 meses.
2 Análise para cada procedimento cirúrgico :
Tipo de procedimento
„ Motivo da transfusão
„ Número de unidades compatibilizadas
„ Número de unidades transfundidas
„ Porcentagem de unidades utilizadas.
„
3 Cálculo da taxa C:T (bolsas compatibilizadas: bolsas
transfundidas). Um objetivo realista para procedimentos cirúrgicos
é ter uma taxa aproximada de 3:1.
4 Procedimentos cirúrgicos com uso de sangue em menos de 30%
das vezes devem ser incluídos na categoria de tipagem sangüínea
e pesquisa de anticorpos irregulares.
5 Monitorização e evolução da padronização de reserva cirúrgica,
mediante a verificação da concordância.
A Figura 12.11 na página 293 mostra um exemplo de reserva cirúrgica de
sangue de um país africano, como exemplo para ilustrar o tipo de informação
necessária.
Se a quantidade de sangue disponível for insuficiente, a prática local pode
ser a de se realizar os procedimentos essenciais de urgência num paciente
com baixos níveis de hemoglobina, do que se esperar pela transfusão ou
transferi-lo para um outro hospital.
Requisição de sangue em urgências
No caso de acidentes e emergências, freqüentemente é necessária a
utilização de sangue na urgência. Após um acidente numa estrada, podem
existir diversos casos de pacientes inconscientes ou com sangramento que
necessitem rapidamente de transfusão sangüínea. Nestas situações, é
muito fácil cometer enganos na identificação do paciente e etiquetagem
das amostras sangüíneas. Portanto, é essencial que o procedimento de
requisição de sangue numa emergência seja claro e simples, de maneira a
ser seguido por qualquer indivíduo.
A Figura 6.3 nos mostra uma lista de verificação para pedido de sangue
numa urgência.
110
PROCEDIMENTOS
DA
CLÍNICA
TRANSFUSIONAL
PEDIDO DE SSANGUE
ANGUE EM UR
GÊNCIAS
URGÊNCIAS
1 Em emergências, insira uma cânula intravenosa, utilize-a para colher
amostra sangüínea para testes de compatibilidade, instale uma infusão EV,
e envie a amostra para o banco de sangue o mais rápido possível.
2 Para cada paciente, o tubo de amostra sangüínea e a requisição devem estar
corretamente etiquetadas com o nome do paciente e o número de
identificação do mesmo no hospital. Se o paciente não estiver identificado,
gência deve ser utilizado. A
algum tipo de númer
númeroo de admissão de ur
urgência
utilização do nome do paciente deve ser feita somente se possuirmos a
informação correta do mesmo.
3 Se estiver sendo enviada uma nova requisição de produto sangüíneo para o
mesmo paciente num curto período de tempo, deve ser utilizada a mesma
identificação anterior e amostra sangüínea, para que o banco de sangue
saiba que está lidando com o mesmo paciente.
4 Se houver diversas pessoas da equipe trabalhando com os casos
emergenciais, uma pessoa deve estar encarregada de requisitar sangue e
da comunicação com o banco de sangue. Isto se torna especialmente
importante quando houver diversos pacientes ao mesmo tempo.
5 Comunique ao banco de sangue a rapidez necessária para a transfusão de
cada paciente. Esta comunicação deve ser feita com termos simples e
previamente normatizados para explicar qual a urgência necessária para
este caso.
6 Esteja certo que tanto você como a equipe do banco de sangue sabem:
„ Quem irá trazer o sangue para o paciente
„ Onde estará o paciente: por exemplo, na sala de cirurgia, na sala
obstétrica.
7 O banco de sangue pode enviar sangue do grupo O ( possivelmente Rh D
negativo), especialmente se há risco de erro na identificação do paciente.
Durante um emergência, esta pode ser a maneira mais segura de evitar sérias
complicações transfusionais advindas de trocas de amostras.
O formulário de requisição de sangue
Quando for necessária uma transfusão, a prescrição deve ser preenchida
e assinada num formulário padrão específico de forma legível pelo médico
que prescreveu o componente.
Todos os de
ormulário de requisição de
vem ser comple
orma
dettalhes do fformulário
devem
complettados de fforma
precisa e legível. Se houver necessidade ur
gent
at
gentee de sangue, cont
contat
atee o banco
urgent
de sangue por ttelef
elef
one.
elefone.
111
SEÇÃO
6
A requisição de sangue deve conter as seguintes informações:
„ Data da requisição
„ Data e horário que o sangue for necessário
„ Onde o sangue deve ser entregue
„ Nome e sobrenome do paciente
„ Data de nascimento do paciente
„ Sexo do paciente
„ Número de referência hospitalar do paciente
„ Enfermaria do paciente
„ Diagnóstico provisório
„ Motivo da transfusão
„ Número de unidades necessárias ou
„ Se se deve fazer apenas tipagem sangüínea, pesquisa de anticorpos
séricos e aguardar (página 120)
„ Urgência do pedido
„ Nome e assinatura da pessoa que está prescrevendo o sangue.
Quando a história prévia e registros anteriores do paciente forem disponíveis,
pode-se auxiliar o banco de sangue com o envio das seguintes informações:
„ Grupo sangüíneo conhecido do paciente
„ Presença de anticorpos
„ História de transfusões anteriores
„ História de reações transfusionais anteriores
„ Para mulheres: número de gestações anteriores e casos de
incompatibilidade materno-fetal
„ Outros itens relevantes da história médica do paciente.
É importante que na requisição esteja descrito o motivo da transfusão,
para que o banco de sangue possa escolher o hemocomponente mais
adequado ao caso para os testes de compatibilidade.
Um exemplo de formulário de requisição de sangue está demonstrado na
figura 6.4. Este inclui os registros dos testes de compatibilidade, que devem
ser assinalados pelo banco de sangue antes da liberação do componente.
Há diversos modelos de requisição de sangue nos mais diversos hospitais,
portanto, esta figura deve ser considerada somente como exemplo. Se não
houver um formulário específico em seu serviço, este exemplo pode ser
adaptado de acordo com as necessidades locais. Lembre-se que o mínimo
de informações que devem estar contidas na requisição de sangue e na
amostra que a acompanha são:
„ Identificação única do paciente
„ Indicação do número e tipo de hemocomponentes requeridos
„ Indicação do horário e local onde serão necessários.
A equipe do banco de sangue estará agindo corretamente se não aceitar
uma requisição para sangue que esteja preenchida incorretamente ou se
a amostra do paciente não estiver identificada corretamente. Qualquer falha
nos procedimentos pode levar a transfusões incompatíveis, que podem
ser fatais.
112
PROCEDIMENTOS
DA
CLÍNICA
TRANSFUSIONAL
Figura 6.4: Exemplo de um formulário de requisição de sangue
EXEMPLO DE UM FORMULÁRIO DO SANGUE
HOSPIT
AL:
HOSPITAL
Data da Requisição:
DET
ALHES DO PPA
ACIENTE
DETALHES
Sobrenome:
Nome:
Registro hospitalar nº:
Data de nasc.:
Sexo:
Enfermaria:
Grupo Sangüíneo (se conhecido): ABO
Rh D
HIS
TÓRIA
HISTÓRIA
Diagnóstico:
Motivo da transfusão:
Hemoglobina:
História médica relevante:
Anticorpos:
Transfusões prévias:
Reações transfusionais:
Gestações anteriores:
Sim/Não:
Sim/Não:
Sim/Não:
Sim/Não:
REQUISIÇÃO
Tipagem sangüínea e pesquisa de anticorpos irregulares
Hemocomponentes
Data da Requisição:
Horário da Requisição:
Liberar para:
Sangue Total
Conc. de Hemácias
Plasma
Outros
Nome do Médico:
Assinatura:
Unidade
Unidade
Unidade
Unidade
ormulário de requisição não será aceit
tiver assinado ou se es
tiver com campos em br
ancos.
IMPOR
Estte fformulário
aceitoo se não es
estiver
estiver
brancos.
IMPORTTANTE: Es
USO SOMENTE LAB
ORA
LABORA
ORATTORIAL
Tipagem
do doador
Nº da Bolsa
ABO
Rh
Teste de Compatibilidade
AHG
Temp.
ambiente
Data da
Compatibilização
Horário da
Compatibilização
Paciente ABO
Rh D
Data da Horário da
Liberação Liberação
Assinatura:
113
SEÇÃO
6
ATIVIDADE 17
Existe um formulário de requisição utilizado em seu serviço? Se afirmativo,
ele contém todas as informações enumeradas anteriormente? Compare o
modelo utilizado em seu serviço com o exemplo dado na Figura 6.4, e
discuta com seus colegas sobre melhorias que poderiam ser introduzidas.
Se não houver um formulário padronizado para pedido de sangue em seu
serviço, converse com seus superiores e com a equipe do banco de sangue
sobre a importância da introdução deste, as informações que deveriam
estar contidas e os procedimentos utilizados para a sua utilização. Também
discuta os treinamentos necessários para garantir que seja usado
efetivamente.
Amostras sangüíneas para teste de compatibilidade
É de impor
tância vit
al que a amos
tr
importância
vital
amostr
traa sangüínea do pacient
pacientee es
estteja num tubo
icado, e eetique
tique
e.
amentee identif
identificado,
tiquettado com a identidade única do pacient
paciente.
correttament
corre
A Figura 6.5 demonstra os passos nos quais estão envolvidas a coleta de
amostra e a realização de testes de compatibilidade.
Qualquer regulação nacional ou governamental sobre a coleta e etiquetagem
da amostra sangüínea deve ser seguida rigorosamente. Quando estas não
existirem, os hospitais devem preparar seus próprios procedimentos para
estas fases. Toda a equipe responsável pela coleta de amostras sangüíneas
deve estar devidamente treinada para esta tarefa.
O banco de sangue não deve aceitar as requisições de sangue a menos
que os detalhes do paciente no formulário e na amostra estejam
concordantes entre si. Se não estiverem, deve ser solicitada nova requisição
e nova amostra sangüínea.
ATIVIDADE 18
Há procedimentos operacionais padrão para coleta de amostras sangüíneas
para testes pré-transfusionais em seu hospital? Compare-os com a Figura
6.5.
A coleta de amostra é realizada conforme os procedimentos operacionais
padrão pela equipe que a realiza?
Se não houver procedimentos operacionais padrão em seu serviço ou se
você acredita que possa melhorar os já existentes, converse com seus
superiores sobre a importância da garantia de que as amostras sangüíneas
estejam sendo coletadas corretamente e, principalmente, etiquetadas de
forma correta.
Organize sessões educacionais para garantir que a equipe compreenda a
importância da correta e precisa etiquetagem dos tubos das amostras
sangüíneas.
114
PROCEDIMENTOS
Figura 6.5: Procedimento para
coleta de amostras sangüíneas
para teste de compatibilidade
DA
CLÍNICA
TRANSFUSIONAL
COLET
A DE AMOS
TRAS SSANGÜÍNEAS
ANGÜÍNEAS PPARA
ARA TES
TES DE COMP
ATIBILD
ADE
COLETA
AMOSTRAS
TESTES
COMPA
TIBILDADE
1 Se o paciente estiver consciente no momento da coleta da amostra, pergunte
ao mesmo o nome, sobrenome, data de nascimento e outras informações
importantes.
2 Verifique o nome do paciente com:
„ Identidade do paciente no bracelete ou na etiqueta
„ Evolução médica do paciente
„ Requisição de sangue completa
3 Se o paciente estiver inconsciente, pergunte ao familiar ou segundo membro
da equipe para verificar a identidade do paciente.
4 Colete a amostra sangüínea no tubo requerido pelo banco de sangue. Para
adultos, geralmente são necessários 10 ml num tubo sem anticoagulante.
5 Etiquete a amostra de forma clara e exata no momento que a amostra estiver
sendo coletada. As seguintes informações devem estar contidas na
etiquetagem da amostra:
„ Nome e sobrenome do paciente
„ Data de nascimento
„ Número de referência hospitalar do paciente
„ Enfermaria onde está internado
„ Data
„ Assinatura da pessoa que está coletando a amostra.
Garantir que o nome do paciente esteja escrito corretamente. Não etiquete o
tubo antes de obter a amostra devido ao risco de troca de tubo.
6 Se o paciente necessitar de transfusões posteriores de glóbulos vermelhos,
envie uma nova amostra sangüínea para compatibilização. Isto é
particularmente importante no paciente que recebeu transfusões recentes
(com mais de 24 horas). Anticorpos eritrocitários tendem a aparecer mais
precocemente com o estímulo transfusional. Uma amostra recente é
essencial para garantir que o paciente não receba sangue incompatível.
ATIVIDADE 19
Compare os procedimentos operacionais de seu serviço para requisição
de sangue com os descritos nesta seção.Você pode sugerir melhorias que
possam ser feitas para estes procedimentos?
Se não estiver sendo usada uma padronização de reserva cirúrgica em
seu serviço para procedimentos obstétricos e cirúrgicos, converse com os
seus superiores e com a equipe do banco de sangue sobre a importância
do desenvolvimento de um manual de necessidades transfusionais.
115
SEÇÃO
6
6.3 Teste de compatibilidade eritrocitária
(prova cruzada)
É essencial que todo sangue seja testado antes da transfusão para:
„ Garantir que as hemácias transfundidas sejam compatíveis com
os anticorpos detectáveis no plasma do paciente
„ Evitar a produção de novos anticorpos eritrocitários no receptor,
particularmente anti-Rh D.
Todos ao testes pré-transfusionais devem fornecer as seguintes informações
sobre o paciente e a unidade de sangue:
„ Grupo ABO e anticorpos
„ Tipagem Rh D
„ Presença de outros anticorpos eritrocitários que possam causar
hemólise no paciente.
O banco de sangue tem um papel central na garantia que o paciente receba
sangue compatível. De forma resumida, é responsável pelos seguintes
objetivos.
1 Garantir que somente as unidades de sangue testadas e negativas
para infecções transmissíveis por transfusão sejam aceitas para
compatibilização.
2 Determinar o grupo ABO e Rh D de todo componente sangüíneo,
e identificá-lo corretamente.
3 Verificar se a requisição de transfusão sangüínea foi completada
pelo clínico que prescreveu o componente, e que os dados da
amostra estejam concordantes com a requisição.
4 Determinar o grupo ABO e Rh D da amostra do paciente, e realizar
a pesquisa de anticorpos eritrocitários.
5 Selecionar o hemocomponente mais adequado para o paciente.
6 Realizar o teste de compatibilidade, testando as hemácias do
doador com o soro do paciente, e garantir que somente seja
fornecido para o paciente componentes sangüíneos compatíveis.
7 Etiquetar unidades de sangue compatíveis especificamente para
o paciente, liberá-las ou mantê-las disponíveis para liberação
imediata. Habitualmente, o banco de sangue reserva componentes
por um período máximo de 48 horas a partir da requisição. Se
unidades não compatibilizadas forem liberadas numa emergência,
este fato deve estar claro na etiquetagem.
8 Garantir que as verificações e testes tenham sido completados e
registrados de forma exata.
116
PROCEDIMENTOS
DA
CLÍNICA
TRANSFUSIONAL
9 Fornecer os produtos corretos, de acordo com os procedimentos
locais.
Antígenos e anticorpos do sistema ABO
Na prática clínica transfusional, o sistema ABO é o mais importante e não
pode nunca ser ignorado numa transfusão.
As hemácias compreendem quatro tipos principais ABO: O, A, B e AB.
Indivíduos que, devido a razões genéticas, não possuem os antígenos A ou
B possuem anticorpos da classe IgM contra o tipo eritrocitário que não foi
herdado.
„
„
„
„
Uma pessoa do grupo A possui anticorpos contra o grupo B
Uma pessoa do grupo B possui anticorpos contra o grupo A
Uma pessoa do grupo O possui anticorpos contra o grupo A e o B
Uma pessoa do grupo AB não possui anticorpos contra o grupo A ou B
Estes anticorpos podem destruir as hemácias rapidamente na circulação.
Os anticorpos anti-A e anti-B ocorrem de “forma natural”, e não são
desenvolvidos como uma sensibilização anterior ao antígeno
correspondente. No entanto, os anticorpos do sistema Rh 1 (anti-Rh D)
somente se desenvolvem em indivíduos Rh D negativos sensibilizados por
hemácias Rh D positivas.
Incompatibilidade ABO: reações hemolíticas
Uma tr
ansfusão sangüínea segur
vit
ar a incompatibilidade
transfusão
seguraa depende de se eevit
vitar
entre as hemácias do doador com os anticor
pos
plasmáticos
do recept
or
or..
anticorpos
receptor
Os anticorpos anti-A ou anti-B no receptor quase sempre são capazes de
causar rápida destruição (hemólise) de hemácias incompatíveis
transfundidas, assim que estas entrarem na circulação. A transfusão de
um concentrado de hemácias não compatibilizado causa um risco enorme
de reação hemolítica aguda.
Da mesma maneira, se o sangue for dado para o paciente errado, este
pode ser incompatível.
O risco exato depende da análise da distribuição populacional. Nas
populações em que ocorra 30% de transfusões não compatibilizadas e
ABO incompatíveis, pelo menos 10% poderão provocar reações graves ou
fatais.
Em algumas circunstâncias, também é importante que os anticorpos do
doador sejam compatíveis com as hemácias do receptor.
Não é sempre primordial que seja administrado sangue do mesmo tipo
ABO. As Figuras 6.6 e 6.7 sumarizam as noções básicas para transfusão
de plasma e hemácias no sistema ABO.
Embora o original mencione sistema Rhesus, a nomenclatura ISBT define o sistema como Rh, que será seguido nesta
tradução em português (Nota dos tradutores)
1
117
SEÇÃO
6
Figura 6.6: Regras de transfusão
no sistema ABO
COMPONENTES ERITR
OCITÁRIOS
ERITROCITÁRIOS
Nas transfusões de glóbulos vermelhos, deve existir compatibilidade ABO e RhD
entre os glóbulos vermelhos do doador do plasma do receptor.
1 Indivíduos do grupo O somente podem receber sangue de doadores do grupo O
2 Indivíduos do grupo A recebem somente sangue de doadores do grupo A e O
3 Indivíduos do grupo B somente podem receber doadores de grupo B e O
4 Indivíduos do grupo AB podem receber sangue de doadores AB, A, B e O
Nota: São preferíveis concentrado de hemácias com remoção de plasma,
quando houver transfusão de sangue não grupo específico.
Figura 6.7: Regras de transfusão
de plasma no sistema ABO
PLASMA E COMPONENTES CONTENDO PLASMA
Na transfusão de plasma, o plasma AB pode ser dado a pacientes de qualquer
grupo ABO, porque não contém anti-A nem anti-B.
1 Plasma AB ( sem anticorpos) pode ser dado a qualquer grupo ABO.
2 Plasma A ( com anti-B) pode ser administrado a pacientes A ou O
3 Plasma B ( com anti-A) pode ser administrado a pacientes B ou O
4 Plasma O ( com anti-A e anti-B) somente pode ser administrado a pacientes O.
Gr
aves reações agudas hemolíticas são quase sempre causadas por tr
ansfusões
Graves
transfusões
incompatíveis AB
O.
Es
t
as
reações
podem
ser
f
at
ais.
ABO. Est
fat
atais.
Quase sempre result
am de err
os na identif
icação do pacient
resultam
erros
identificação
pacientee quando as
amos
tr
as es
tão sendo cole
tá sendo adminis
tr
ado.
estão
colettadas, ou quando o sangue es
está
administr
trado.
amostr
tras
Para o tratamento de reações transfusionais, veja a Seção 7: Efeitos
Adversos da Transfusão.
118
PROCEDIMENTOS
DA
CLÍNICA
TRANSFUSIONAL
Antígenos e anticorpos Rh D
Os glóbulos vermelhos possuem diversos outros antígenos, que são
carreados por qualquer indivíduo e determinados pelo seu perfil. Em
contraste com o sistema ABO, os indivíduos raramente possuem anticorpos
contra estes antígenos, a menos que tenham se sensibilizado anteriormente
através de uma gravidez ou transfusão sangüínea.
O mais importante destes antígenos é o Rh D. Mesmo uma única transfusão
de hemácias Rh D positivas a uma pessoa Rh D negativa geralmente provoca
a formação de anti-Rh D. Este pode causar:
„ Doença Hemolítica do Recém Nascido numa gravidez posterior
„ Rápida destruição em transfusão subseqüente de hemácias
Rh D positivas.
Outros antígenos e anticorpos eritrocitários
Há diversos antígenos menores nas hemácias humanas que, como o Rh D,
podem levar ao aparecimento de anticorpos em pessoas que não os
possuam, e que sejam sensibilizadas por transfusão. Estes anticorpos, que
podem causar reações transfusionais graves, incluem:
„ Sistema Rh: C, c, E, e
„ Kell
„ Duffy
„ Lewis.
Outros sistemas para garantir compatibilidade eritrocitária
Em alguns países, um teste à cabeceira do leito é utilizado para determinar
o grupo ABO do paciente e da unidade de sangue fornecida. Geralmente,
este é realizado utilizando um cartão simples de análise, pré-tratado com
reagentes sangüíneos, junto a instruções detalhadas de uso.
Alguns países também permitem a compatibilização computadorizada, que
depende de um sistema automatizado, para garantir a absoluta acurácia
na identificação do paciente e das unidades de sangue.
Qualquer que seja o sistema utilizado, o princípio de garantia de uma
transfusão sangüínea segura continua o mesmo. Os procedimentos
padronizados devem ser claros, e a equipe deve estar treinada para seguilos e manter os elementos básicos de um sistema de qualidade.
Problemas de compatibilidade
Se na amostra do paciente forem detectados anticorpos eritrocitários
significativos, testes mais aprofundados são geralmente necessários para
identificação do anticorpo, para que o sangue mais adequado seja fornecido.
O laboratório pode precisar de outra amostra sangüínea para testes.
A equipe do banco de sangue sempre estará procurando o sangue mais
compatível, a fim de evitar reações hemolíticas transfusionais e a
119
SEÇÃO
6
estimulação do anticorpo do paciente a níveis mais altos. Estes testes podem
ser complicados, e com isso, ocasionar um considerável atraso na
transfusão.
Quando isto ocorrer, transfusões não urgentes e cirurgias que requeiram
transfusões devem ser adiadas, até que o sangue mais adequado seja
encontrado, de maneira a evitar riscos para o paciente.
No entanto, quando o paciente necessitar urgentemente de transfusão e
esteja difícil encontrar componentes compatíveis, o médico responsável
pelo banco de sangue deve ser indagado sobre os riscos de uma possível
reação com um componente não totalmente compatível.
O risco deve ser pesado contra os riscos de um atraso na transfusão, quando
houver necessidade urgente da restauração da capacidade de transportar
oxigênio no sangue.
Tipagem, pesquisa de anticorpos e aguardo
O procedimento de tipagem sangüínea e pesquisa de anticorpos, também
é chamado de tipagem e pesquisa, ou em alguns locais, de tipagem
sangüínea. No laboratório, a tipagem ABO e Rh D do paciente é determinada,
e o soro do paciente é testado para a presença de anticorpos IgG que
destruam hemácias a 37ºC. A amostra do soro do paciente é congelada e
armazenada a - 20ºC, geralmente por 7 dias. Se for requisitado sangue
neste período, a amostra é descongelada, e utilizada para compatibilização
nas urgências.
Usando-se este método, o banco de sangue geralmente precisa de 15 a 30
minutos para o sangue estar disponível para o paciente, se houver a
disponibilidade do mesmo no banco de sangue.
Esta conduta evita a necessidade de se manter unidades de sangue
compatibilizadas para um paciente que tenha chance de não as necessitar,
enquanto que diminui o tempo de espera nas urgências. Como resultado,
o banco de sangue pode ter melhor gerenciamento das unidades de
hemácias disponíveis.
6.4 Coleta de produtos sangüíneos antes da
transfusão
Uma causa comum de reações transfusionais é a transfusão de uma
unidade de sangue que tenha sido dirigida para outro paciente. Isto
geralmente ocorre devido a erros na coleta de sangue pelo banco de sangue.
Portanto, é essencial que cada hospital possua um procedimento
operacional padrão para coleta de sangue pelo banco de sangue, e seu
armazenamento na área clínica antes da transfusão. Este procedimento
deve ser sempre seguido. Um exemplo é dado na Figura 6.8.
120
PROCEDIMENTOS
Figura 6.8: Procedimentos para
coleta de sangue no banco de
sangue.
DA
CLÍNICA
TRANSFUSIONAL
COLET
A DE COMPONENTES SSANGÜÍNEOS
ANGÜÍNEOS ANTES D
A TRANSFUSÃO
COLETA
DA
1 Tenha documentação escrita de identificação do paciente.
2 Verifique os seguintes detalhes, comparando a etiqueta de compatibilização
com a identidade do paciente, que devem estar concordantes de forma
exata:
„ Nome e sobrenome do paciente
„ Número de referência hospitalar do paciente
„ Enfermaria do paciente ou sala cirúrgica do mesmo
„ Tipagem ABO e Rh D do paciente
3 Preencha todas as informações necessárias no registro de coleta de sangue
Quando o sangue for liberado pelo banco de sangue, o horário deve ser
sempre registrado. A pessoa responsável pelo banco de sangue deve manter
o sangue na geladeira até que o mesmo esteja liberado para transfusão. A
unidade de sangue atinge 10ºC em aproximadamente 30 minutos e
raramente é necessário aquecer o componente antes da transfusão.
O banco de sangue algumas vezes fornece sangue de tipagem ABO
diferente, porém compatível ao paciente; por exemplo, hemácias do grupo
A são seguras para pacientes do grupo AB. Neste caso, geralmente devido
a um baixo estoque de um grupo particular, o banco de sangue deve informar
o clínico responsável e registrar o fato na documentação que acompanha
as unidades de sangue.
6.5 Armazenamento de produtos sangüíneos
antes da transfusão
A cadeia de frio é o sistema para o armazenamento e transporte de sangue
e componentes sangüíneos, de maneira que os mesmos sejam mantidos
numa correta temperatura durante todo o período, desde a coleta do doador,
até a administração ao paciente. Qualquer quebra na cadeia de frio aumenta
o risco para os receptores de componentes sangüíneos, e provoca perda
de recurso escasso e de valor inestimável.
A eficácia da cadeia de frio depende de:
„ Manutenção adequada e regular de equipamento monitorado para
o armazenamento e transporte de sangue, sob temperatura
controlada, incluindo caixas de transporte, refrigeradores,
congeladores e agitadores de plaquetas.
„ Uso correto do equipamento por toda a equipe envolvida na
manipulação dos produtos sangüíneos.
A equipe clínica é responsável por garantir que os produtos sangüíneos
fornecidos pelo banco de sangue sejam mantidos em correta temperatura
até o momento da infusão no paciente.
121
SEÇÃO
6
Condições de armazenamento
Concentrado de hemácias e sangue total
Os concentrados de hemácias e sangue total devem sempre permanecer
armazenados em temperatura entre +2ºC e +6ºC. Nunca devem ser levados
aos congeladores.
O limite superior de +6ºC é essencial para minimizar o crescimento de
qualquer contaminação bacteriana na unidade de sangue. O limite inferior
de +2ºC é essencial porque se as hemácias forem congeladas, elas
hemolisam. Se transfundidas, a presença de fragmentos de membrana
celular e hemoglobina livre podem causar problemas de sangramento fatais
ou insuficiência renal.
A solução da bolsa de sangue contém anticoagulante (citrato de sódio)
para interromper a coagulação do sangue, e dextrose (glicose) para
‘alimentar’ as hemácias durante o armazenamento. O armazenamento a
temperaturas entre +2ºC e +6ºC é essencial para assegurar que a dextrose
não seja utilizada rapidamente.
O sangue total e concentrados de hemácias devem ser liberados pelo banco
de sangue em caixas de transporte que mantenham a temperatura abaixo
de 10ºC, se a temperatura ambiente for maior que 25ºC ou se houver
possibilidade do sangue não ser transfundido em até 30 minutos.
A menos que seja uma transfusão imediata, as bolsas devem ser mantidas
no refrigerador da enfermaria ou do centro cirúrgico a uma temperatura
entre +2ºC e +6ºC (veja página 130: Aquecimento de sangue).
Concentr
ados de hemácias e sangue ttot
ot
al de
vem ser infundidos em até 30
Concentrados
otal
devem
minut
os após a re
tir
ada do refriger
ador
minutos
retir
tirada
refrigerador
ador..
Os componentes que estiverem fora das condições ideais de
armazenamento por mais de 30 minutos não devem ser reintegrados ao
refrigerador para uso posterior, por causa do potencial de contaminação
bacteriana, e perda da função celular.
Concentrados de plaquetas
Os concentrados de plaquetas devem ser mantidos a uma temperatura
entre 20ºC e 24ºC num agitador, para manter a função plaquetária. Uma
vez que há risco de contaminação bacteriana, o armazenamento é restrito
por 3 a 5 dias, dependendo do tipo de bolsa utilizada. Plaquetas que são
mantidas a uma temperatura menor perdem a capacidade de coagulação.
Os concentrados de plaquetas devem ser liberados pelo banco de sangue
numa caixa de transporte, para manter a temperatura durante o transporte
entre 20ºC e 24ºC.
Devem ser transfundidos o mais rápido possível. Não devem ser colocados
num refrigerador.
Plasma fresco congelado
O plasma fresco congelado (PFC) deve ser armazenado no banco de sangue
em temperaturas inferiores a - 25ºC ou inferior, até o descongelamento
122
PROCEDIMENTOS
DA
CLÍNICA
TRANSFUSIONAL
antes da transfusão. Assim como o sangue total ou o concentrado de
hemácias, as bactérias podem se proliferar no plasma em temperatura
ambiente.
A maioria dos fatores de coagulação são estáveis na temperatura de
refrigeração, excepto os fatores V e VIII. Se o plasma não for mantido
congelado em temperaturas inferiores a - 25ºC, o Fator VIII diminui
rapidamente em 24 horas. O plasma com redução de fator VIII não é efetivo
para o tratamento de hemofilia, porém pode ser utilizado em outras
patologias da coagulação (Seção 5: Componentes sangüíneos). A queda
do Fator V é mais lenta.
O plasma fresco congelado deve ser descongelado no banco de sangue
em banho-maria numa temperatura entre + 30ºC e + 37ºC, e deve ser
liberado numa caixa de transporte que mantenha a temperatura entre 2ºC
e 6ºC.
Deve ser infundido em até 30 minutos após o descongelamento. Se não
for requisitado para uso imediato, deve ser armazenado num refrigerador
a temperaturas entre 2oC e 6ºC, e transfundido em até 24 horas.
O refrigerador de sangue
Uma vez liberado pelo banco de sangue, a transfusão de sangue total,
concentrado de hemácias e plasma fresco descongelado deve ser iniciada
em até 30 minutos da retirada do refrigerador. Se a transfusão não for
iniciada neste período, deve ser armazenada num refrigerador numa
temperatura entre 2ºC a 6ºC.
A temperatura dentro do refrigerador utilizado para o armazenamento de
bolsas de sangue nas enfermarias, centro cirúrgico e outras áreas clínicas
deve ser monitorada e registrada a cada quatro horas, para garantir a
temperatura dentro deste limite.
Todos os refrigeradores de sangue de
oje
tados especif
icament
e
devvem ser pr
proje
ojetados
especificament
icamente
para o armazenament
o de sangue.
armazenamento
Nas enfermarias que não possuam refrigerador apropriado para o
armazenamento de sangue, o sangue só deve ser liberado pelo banco de
sangue imediatamente antes da transfusão.
Toda a equipe deve ser treinada para seguir os seguintes procedimentos.
1 Abrir a porta somente para retirada de sangue quando necessário.
2 Arrumar o sangue de maneira que haja circulação de ar frio livre
dentro do refrigerador. As unidades de sangue devem ser mantidas
numa posição vertical. Não devem ser mantidas tão próximas uma
da outra, de maneira que o ar possa circular.
3 Não armazenar nada além de sangue total, concentrado de
hemácias e plasma fresco congelado no refrigerador de sangue.
4 Não armazenar concentrado de plaquetas no refrigerador.
123
SEÇÃO
6
5 Se for utilizado um refrigerador doméstico, não armazenar sangue
na porta, pois a temperatura neste local é maior que a do interior
6 Não armazenar sangue próximo ao congelador, no caso de
utilização de geladeira doméstica.
Todos os componentes sangüíneos não utilizados devem ser devolvidos ao
banco de sangue, para que a sua devolução, novo uso ou destruição seja
registrado.
ATIVIDADE 20
Verifique se qualquer unidade sangüínea está sendo corretamente
transportada e armazenada na área clínica. Se não, identifique as
mudanças necessárias no sistema de armazenamento e transporte,
incluindo procedimentos para monitorização e registro de temperatura a
cada quatro horas em todos os refrigeradores utilizados para o
armazenamento de sangue. Discuta este assunto com a equipe clínica e
do banco de sangue
Organize uma sessão educacional para a equipe da área clínica sobre a
importância da manutenção dos componentes sangüíneos na temperatura
adequada antes da transfusão. Monitore se os componentes sangüíneos
estão sendo armazenados corretamente e realize novas sessões
educacionais, se necessário.
6.6 Administração de produtos sangüíneos
Todo hospital deve manter procedimentos operacionais escritos sobre a
administração de componentes sangüíneos, particularmente no que diz
respeito à identificação final do paciente, da bolsa de sangue, da etiqueta
de compatibilização e da documentação.
Etiqueta de compatibilização
O banco de sangue deve fornecer a seguinte documentação com a bolsa
de sangue:
„ Nome e sobrenome do paciente
„ Tipagem ABO e Rh D do paciente
„ Número único de identificação da bolsa
„ Grupo sangüíneo da bolsa
A etiqueta de compatibilização, como a mostrada no exemplo da Figura
6.9, deve estar firmemente aderida à bolsa de sangue.
A etiqueta de compatibilização deve fornecer as seguintes informações:
„ Número único de identificação da bolsa
„ Nome e sobrenome do paciente
„ Número de referência hospitalar do paciente
„ Data de nascimento do paciente
124
PROCEDIMENTOS
Figura 6.9: Exemplo de etiqueta
de compatibilização do sangue
DA
CLÍNICA
ES
TE SSANGUE
ANGUE É COMP
ATÍVEL COM:
ESTE
COMPA
TRANSFUSIONAL
Bolsa nº
Nome do paciente:
Número de referência hospitalar do paciente:
Enfermaria:
Grupo sangüíneo do paciente:
Grupo sangüíneo da bolsa:
Data de validade:
Data do teste de compatibilidade:
RET
ORNE O SSANGUE
ANGUE IMEDIA
O BANCO DE SSANGUE
ANGUE SE O
RETORNE
IMEDIATTAMENTE AAO
MESMO NÃO FOR UTILIZADO
„
„
„
„
„
Enfermaria
Tipagem ABO e Rh D do paciente
Grupo sangüíneo da bolsa
Data de validade da bolsa
Data do teste de compatibilidade
Verificação da bolsa de sangue
A bolsa de sangue deve ser sempre inspecionada, para verificar se há sinais
de deterioração:
„ Antes da liberação pelo banco de sangue
„ Na chegada na enfermaria ou no centro cirúrgico
„ Antes da transfusão, se o uso não for imediato
Se o tempo permitir, misture o sangue e o deixe sedimentar para que possa
observar a cor do plasma antes de verificar os seguintes sinais de
deterioração.
1 Qualquer sinal de hemólise no plasma, indicando que o sangue
tenha sido contaminado, congelado ou aquecido demais.
2 Qualquer sinal de hemólise na interface entre o plasma e as
hemácias. Se houver suspeita disto, misture gentilmente a
unidade, e permita a sua sedimentação antes da liberação.
3 Qualquer sinal de contaminação, como mudança de cor das
hemácias, que se tornam escurecidas ou púrpura/negra quando
contaminadas.
4 Coágulos, que podem mostrar que o sangue não foi misturado
apropriadamente com o anticoagulante quando colhido.
5 Qualquer sinal de dano à bolsa, ou que a mesma já tenha sido
violada.
125
SEÇÃO
6
Se houver qualquer anormalidade na bolsa, a unidade não deve ser
transfundida, e o banco de sangue deve ser imediatamente avisado.
Figura 6.10: Lista de verificação
para sinais de deterioração do
sangue ou plasma
A descolor
ação ou sinais de vvazament
azament
descoloração
azamentoo podem ser os únicos sinais de que a
bolsa apresent
aminação bact
eriana, e possa causar reação gr
ave, até
apresentaa cont
contaminação
bacteriana,
grave,
mesmo ffat
at
al, se tr
ansfundida.
atal,
transfundida.
A Figura 6.10 mostra sinais de deterioração no plasma ou no sangue. Copie-o
e coloque-o numa parede próxima a cada refrigerador em seu hospital,
para lembrar a todos sobre a verificação do sangue na área clínica, ou
antes, da transfusão.
A UNID
ADE NÃO DEVE SER TRANSFUNDID
A SE
UNIDADE
TRANSFUNDIDA
Estiver fora do refrigerador por um período superior a 30 minutos
ou
Houver sinais de vazamento ou a bolsa foi aberta
ou
A cor do plasma estiver rosa ou avermelhada
ou
As hemácias estiverem escurecidas
Verificação da identidade do paciente e do
componente sangüíneo antes da transfusão
Antes de se iniciar uma transfusão, é vital a verificação final da identidade
de acordo com os procedimentos operacionais padrão de seu hospital.
A verificação final deve ser feita ao lado do paciente imediatamente antes
do início da transfusão do componente. Deve ser realizada por, no mínimo,
duas pessoas, sendo que pelo menos uma delas deve ser enfermeiro (a)
ou médico(a) registrado.
126
PROCEDIMENTOS
DA
CLÍNICA
TRANSFUSIONAL
A Figura 6.11 mostra o procedimento de verificação de identidade do
paciente com:
„ A bolsa de sangue
„ A etiqueta de compatibilização
„ Prescrição do paciente.
A VERIFIC
AÇÃO FIN
AL D
A IDENTID
ADE DO PPA
ACIENTE
VERIFICAÇÃO
FINAL
DA
IDENTIDADE
1 Pergunte ao paciente o seu nome, sobrenome, data de nascimento e outras
informações importantes.
Se o paciente estiver inconsciente, pergunte a um parente ou membro da
equipe sobre a identidade do paciente.
2 Verifique a identidade do paciente pela:
„ Pulseira ou identificação do mesmo
„ Prescrição médica
3 Verifique os seguintes detalhes na etiqueta de compatibilização aderida à
bolsa de sangue, que devem estar concordantes com a documentação do
paciente e a identidade na pulseira:
„ Nome do paciente
„ Número de referência hospitalar do paciente
„ Enfermaria
„ Grupo sangüíneo.
4 Verifique se não há discrepâncias entre a tipagem ABO e Rh D na:
„ Bolsa de sangue
„ Etiqueta de compatibilização
5 Verifique se não há discrepâncias entre o número de referência hospitalar
na:
„ Bolsa de sangue
„ Etiqueta de compatibilização
6 Verifique se a data de validade do componente não foi ultrapassada.
7 Examine a bolsa antes da transfusão. Não administre a bolsa se esta estiver
violada, ou se houver sinais de deterioração:
„ Vazamento
„ Coloração alterada
„ Sinais de hemólise.
A verif
icação ffinal
inal do pacient
tunidade par
verificação
pacientee ao lado do leit
leitoo é a última opor
oportunidade
paraa se
de
t
ect
ar
um
err
o
de
identif
icação,
e
pre
venir
uma
possível
tr
ansfusão
detectar
erro
identificação, prevenir
transfusão
incompatível, que pode ser ffat
at
al.
atal.
127
SEÇÃO
6
ATIVIDADE 21
Há procedimentos escritos em seu serviço para a identificação final do
paciente antes da administração de sangue e/ou componentes? Compareos com os estabelecidos na Figura 6.11.
Se não houver procedimentos escritos, ou se você acha que alguns podem
ser melhorados, converse com seus superiores sobre a importância de se
garantir que toda a equipe verifique sistematicamente a identidade do
paciente com o componente sangüíneo, antes de se iniciar uma transfusão.
Organize uma sessão educacional para a equipe responsável e o monitor,
para que este procedimento seja feito de forma correta.
Limites de tempo para infusão
Há risco de pr
olif
er
ação bact
eriana ou per
da de função dos pr
odut
os, uma vez
prolif
olifer
eração
bacteriana
perda
produt
odutos,
enham sido remo
vidos das condições ideais de
removidos
que os mesmos ttenham
armazenament
o.
armazenamento.
Sangue total e concentrado de hemácias
A administração de sangue total e concentrado de hemácias deve ser
iniciada em até 30 minutos após a retirada do componente da refrigeração
(2 a 6ºC). A infusão deve ser concluída em até 4 horas do início. Estes
limites foram determinados onde a temperatura ambiente hospitalar estiver
entre 22ºC e 25ºC. Se a temperatura ambiente for maior, devemos
considerar a necessidade de um menor tempo de infusão.
Concentrado de plaquetas
Os concentrados de plaquetas devem ser administrados o mais rapidamente
possível. A infusão de cada concentrado deve ser completada em até 20
minutos.
Plasma Fresco Congelado
O plasma fresco congelado deve ser infundido o mais rapidamente possível
depois do descongelamento, para evitar a perda de fatores de coagulação.
Num adulto, 1 unidade (200 - 300 ml) deve ser infundida em 20 minutos.
A Figura 6.12 sumariza os limites de tempo de infusão dos componentes
sangüíneos.
Equipos utilizados para administração de sangue
A cânula para infusão de componentes sangüíneos:
„ Deve ser estéril e nunca reutilizada
„ Utilize cânulas plásticas flexíveis, se possível, devido à sua maior
segurança e preservação das veias
„ O dobro do diâmetro de uma cânula aumenta a taxa de infusão
da maioria dos fluidos num fator de 16.
128
PROCEDIMENTOS
Figura 6.12: Limites de tempo
para infusão de componentes
sangüíneos
DA
CLÍNICA
TRANSFUSIONAL
LIMITE DE TEMPO PPARA
ARA INFUSÃO
Início da infusão
Até 30 minutos da
Retirada da geladeira
Término
Até 4 horas
(ou menos em
maiores temp. amb.)
Concentrado de plaquetas
Imediatamente
Dentro de 20 min
Plasma Fresco Congelado
Dentro de 30 min
Dentro de 20 min
Sangue total/ CH
Sangue total, concentrado de hemácias, plasma e crioprecipitado
Estes produtos devem ser infundidos através de um equipo novo e estéril
de administração, contendo um filtro de 170-200 micra.
O equipo deve ser trocado a cada 12 horas em infusões de componentes
sangüíneos. Em climas mais quentes, deve ser trocado num intervalo menor,
geralmente após a infusão de quatro unidades de sangue, se esta estiver
dentro de um período de 12 horas.
Concentrado de plaquetas
Para a infusão de concentrado de plaquetas, devemos utilizar equipos de
sangue ou de plaquetas preenchidos inicialmente com salina.
Pacientes pediátricos
Se possível, devemos utilizar equipos especiais de pediatria em pacientes
pediátricos. Isto permite o acompanhamento do volume infundido através
de uma bureta graduada presente no equipo. Com isso, podemos verificar
o volume infundido e a velocidade de infusão de forma simples e precisa.
Veja as páginas 259-260 sobre os equipos utilizados em pacientes
pediátricos.
Filtração de glóbulos vermelhos e plaquetas
Filtros de micro-agregados
Os filtros de micro-agregados são caros e não há evidências de estudos
clínicos controlados que ofereçam benefício. São comumente indicados,
porém sem evidências conclusivas, nas transfusão maciça, trauma múltiplo
e circulação extracorpórea.
Alguns pacientes que necessitem de transfusões sangüíneas por um longo
período apresentam reações febris, e o uso de filtros de micro-agregados
pode ocasionar uma redução ou prevenção destas reações.
Filtros de leuco-redução
Os filtros de leuco-redução são caros e as indicações de seu uso são restritas
e permanecem objeto de estudo. Postergam efetivamente o aparecimento
de reações febris transfusionais em pacientes dependentes de transfusões
129
SEÇÃO
6
refr
at
ariedade
refrat
atariedade
ariedade: Uma
resposta pobre a
transfusão de plaquetas.
Geralmente, devido à
fatores clínicos: febre,
infecção, CIVD,
esplenomegalia,
antibióticos. Também
ocorre se os
componentes
plaquetários são
ineficientes.
eritrocitárias, e podem prevenir estas reações em transfusões
subseqüentes, se alternativas mais baratas não apresentarem sucesso
(Seção 7: Efeitos Adversos da transfusão).
O uso de filtros para redução de leucócitos em concentrado de hemácias e
de plaquetas pode reduzir o desenvolvimento de anticorpos antileucocitários em pacientes politransfundidos somente se todos os
componentes forem filtrados. Muitos clínicos acreditam que isto atrasa ou
evita a refratariedade plaquetária, mas ainda permanece a controvérsia
sobre se há uma melhor evolução clínica pelo uso de componentes
sangüíneos leuco-depletados, além daquela observada para a prevenção
da transmissão do CMV.
Aquecimento de sangue
Não há evidências que o sangue aquecido seja mais benéfico para o
paciente quando a infusão for lenta. O sangue mais frio pode causar
espasmo na veia utilizada para a infusão. Compressas aquecidas no local
podem auxiliar, porém deve-se tomar cuidado com queimaduras de pele.
Relatos de casos sugerem que quando a taxa de infusão for superior a 100
ml/min, o sangue com baixas temperaturas pode ser um fator contribuinte
da insuficiência cardíaca. No entanto, manter o paciente aquecido é
provavelmente mais importante que infundir sangue aquecido.
O sangue aquecido é solicitado geralmente em:
„ Transfusões maciças:
— Adultos: maior que 50 ml/kg/hora
— Crianças: maior que 15 ml/kg/hora
„ Exsangüíneo-transfusão em crianças
„ Pacientes com anticorpos frios clinicamente significantes.
O sangue só deve ser aquecido em aquecedores específicos para sangue.
Aquecedores de sangue devem possuir um termômetro visível, alarme
sonoro e devem ter manutenção periódica. Modelos mais antigos de
aquecedores podem ter menor velocidade de infusão.
O sangue jamais deve ser aquecido em banho-maria, pois isto pode levar à
hemólise das hemácias, com liberação de íons potássio, que podem ser
prejudiciais ao paciente.
Produtos farmacêuticos e hemocomponentes
Nenhuma solução de infusão, a não ser a salina normal (cloreto de sódio
0.9%) deve ser adicionada a qualquer componente sangüíneo. As soluções
podem conter aditivos como o cálcio, que junto ao sangue com citrato
provocam a formação de coágulos. A solução de dextrose (5%) pode lisar
os glóbulos vermelhos. Se houver qualquer reação durante a infusão de
sangue, torna-se impossível determinar se esta foi causada pelo sangue,
pela solução que estava sendo administrada concomitante, ou pela
interação das duas.
Se for administrado outro fluido que não salina ou solução colóide ao mesmo
tempo em que o componente sangüíneo, deve-se preferir a administração
por um outro acesso venoso, para evitar este tipo de complicação.
130
PROCEDIMENTOS
DA
CLÍNICA
TRANSFUSIONAL
Registro da transfusão
As seguintes informações devem ser registradas na evolução médica do
paciente:
1 Quando o paciente ou seus familiares foram avisados sobre a
transfusão.
2 A causa da transfusão.
3 Assinatura do médico que prescreveu.
4 Verificação pré-transfusional da:
„ Identidade do paciente
„ Bolsa de sangue
„ Etiqueta de compatibilização
„ Assinatura de quem esteja realizando a verificação pré-transfusional
5 A transfusão:
„ Tipo e volume do componente transfundido
„ Número único de referência da unidade transfundida
„ Grupo sangüíneo de cada unidade transfundida
„ Horário de início da transfusão
„ Assinatura de quem esteja administrando o componente
sangüíneo.
6 Qualquer reação adversa.
Registro do motivo da transfusão
Antes da administração dos componentes sangüíneos, é importante registrar o motivo da transfusão no prontuário. Se o paciente apresentar qualquer
problema relacionado à transfusão, os registros devem mostrar os
componentes infundidos, e o seu motivo.
O motivo da transfusão deve estar de acordo com manuais nacionais ou
locais, porém sempre se deve lembrar que o clínico é responsável pela
prescrição e administração da transfusão. Os registros que você realiza no
prontuário do paciente são a sua melhor defesa em qualquer processo
legal.
6.7 Monitoração do paciente transfundido
Garantir a proteção do paciente é o aspecto mais importante no cuidado
ao paciente durante a transfusão. É essencial observar os sinais vitais basais
e garantir que o paciente seja monitorado durante e depois da transfusão,
para detectar qualquer anormalidade o mais precocemente possível. Isto
garante que, se necessário, serão tomadas medidas que possam salvar a
vida do paciente em questão.
Reações adversas podem ocorrer com todos os componentes sangüíneos;
desta maneira, é importante monitorar os pacientes que recebam plasma
fresco congelado, crioprecipitado ou concentrado de plaquetas, assim como
os que recebam sangue total e concentrado de hemácias.
131
SEÇÃO
6
Reações graves geralmente ocorrem nos primeiros quinze minutos da
transfusão. Desta maneira, torna-se importante que todos os pacientes,
em particular os inconscientes, sejam monitorados durante este período,
assim como nos quinze minutos de cada transfusão subseqüente.
Antes do início de uma transfusão, é essencial que:
„ Seja explicado o procedimento ao paciente, e certificado sobre a
compreensão do mesmo.
„ Estimular o paciente a notificar imediatamente a enfermeira ou o
médico se sentir qualquer reação, como: calafrio, rubor, dor,
respiração curta ou ansiedade.
„ Garantir que o paciente esteja em local em que possa ser
observado diretamente.
Se houver suspeita de reação adversa, interrompa imediatamente a
transfusão e procure serviço médico. Registre regularmente os sinais vitais,
até que o médico esteja com o paciente.
A transfusão de cada unidade de sangue ou componente sangüíneo deve
ser completada em até quatro horas da punção. Se a unidade não for
completada em até 4 horas, interrompa seu uso e despreze o restante. No
caso de suspeita de reação hemolítica, não descarte a bolsa, e devolva-a
imediatamente ao banco de sangue para investigação.
Troque o equipo após 12 horas se o paciente ainda estiver em suporte
transfusional.
A Figura 6.13 sumariza as observações que devem ser registradas antes,
durante e após a transfusão.
Reações agudas transfusionais
Qualquer reação adversa que tenha sido relacionada à transfusão deve
ser avaliada e administrada conforme o descrito na Seção 7: Efeitos
Adversos da Transfusão, que sumariza os sintomas e sinais que possam
indicar que a reação esteja ocorrendo.
Os detalhes clínicos e as ações tomadas devem ser registradas na evolução
do paciente.
ATIVIDADE 22
Há procedimentos operacionais escritos sobre a monitorização do paciente
antes, durante e após a transfusão? Você sugere alguma modificação? A
equipe atua de acordo com estes procedimentos? Por exemplo, realizam a
verificação de sinais 15 minutos após o início de cada unidade? As
transfusões são sempre realizadas em locais onde os pacientes possam
ser observados facilmente?
Identifique qualquer mudança necessária para garantir que todos os
pacientes sejam sistematicamente monitorados durante a transfusão, de
maneira que se reconheça e atue precocemente frente a uma reação transfusional. Discuta suas idéias com seu superior e com o comitê transfusional, se o mesmo existir em seu serviço.
132
PROCEDIMENTOS
Figura 6.13: Procedimentos para
monitorização do paciente
transfundido
DA
CLÍNICA
TRANSFUSIONAL
MONIT
ORANDO O PPA
ACIENTE TRANSFUNDIDO
MONITORANDO
1 Para cada unidade de sangue transfundida, monitore o paciente nas
seguintes etapas:
„ Antes do início da transfusão
„ Assim que a transfusão for iniciada
„ 15 minutos após o início da transfusão
„ A cada hora durante a transfusão
„ Ao término da transfusão
„ 4 horas após o término da transfusão.
2 Para cada uma destas etapas, registre as seguintes informações na evolução
do paciente:
„ Aparência geral do paciente
„ Temperatura
„ Pulso
„ Pressão sangüínea
„ Freqüência respiratória
„ Balanço hídrico:
— Ingesta oral
— Débito urinário
3 Registre:
„ Horário de início da transfusão
„ Horário de término da transfusão
„ Volume e tipo de volume transfundido
„ Número de doação de todos os produtos transfundidos
„ Qualquer reação adversa.
4 Monitore o paciente, particularmente durante os 15 primeiros minutos da
transfusão para detectar sinais e sintomas precoces de reações adversas.
Organize uma sessão de ensino para todos os membros da equipe
envolvidos na monitoração de pacientes durante a transfusão. Observe se
o procedimento está sendo seguido corretamente. Promova qualquer ensino
adicional que possa ser necessário, e continue a prática de monitoração.
6.8 Procedimentos especializados
Aférese terapêutica
A aférese terapêutica realiza a retirada de sangue ou componente sangüíneo
com o objetivo de melhorar as condições do paciente. O procedimento mais
simples é a punção terapêutica, com retirada de 200 - 450 ml de sangue
total periodicamente. Pode estar indicada no tratamento de alguns
pacientes com hemocromatose ou policitemia.
Mais comumente, tanto as células ou o plasma são removidos utilizandose um separador celular.
133
SEÇÃO
6
Métodos para uma remoção mais seletiva de constituintes do plasma, tais
como colesterol ou auto-anticorpos ainda estão em estágio experimental
de desenvolvimento.
Um bom acesso venoso é essencial para um adequado fluxo sangüíneo
necessário para o processamento. Algumas máquinas de aférese podem
operar utilizando-se somente uma veia, com cânulas separadas para a
retirada e a infusão do sangue.
Plasmaférese
A plasmaférese terapêutica, combinada a outros medicamentosos contribui
efetivamente para o tratamento das condições citadas na figura 6.14.
Figura 6.14: Indicações de
plasmaférese
Indicações de plasmaférese tter
er
apêutica
erapêutica
„ Síndrome de hiperviscosidade : Mieloma, Macroglobulinemia de
Waldenström
„ Glomerulonefrite rapidamente progressiva
„ Síndrome de Goodpasture
„ Síndrome de Guillain-Barré ( Imunoglobulina intravenosa é igualmente
efetiva)
„ Hipercolesterolemia familiar
„ Púrpura trombocitopênica trombótica
A plasmaférese terapêutica tem sido utilizada em diversas outras condições,
tais como: Miastenia Grave, Pênfigo, Lúpus Eritematoso Sistêmico, outras
patologias auto-imunes e sensibilização materno-fetal durante a gravidez.
Sua eficácia não foi comprovada nestas condições e , em muitos casos, é
difícil a monitorização objetiva.
O risco potencial, e o alto custo de uma plasmaférese devem ser
considerados antes de sua indicação.
O fluido de reposição utilizado geralmente é a albumina a 4,5%, salina
normal, ou a mistura destes. O plasma fresco congelado (PFC) pode ser
necessário ocasionalmente para corrigir deficiências de fatores de
coagulação ao fim de uma troca plasmática. A não ser nos casos de Púrpura
Trombocitopênica Trombótica e outras raras condições, o plasma fresco
congelado não deve ser utilizado numa plasmaférese.
Púrpura Trombocitopênica Trombótica
Esta patologia grave e rara freqüentemente responde à infusão de plasma
fresco congelado. Devido ao grande volume necessário de infusão de
plasma fresco congelado por um longo período, opta-se pela plasmaférese,
utilizando-se o PFC como fluido de reposição. O plasma fresco congelado
deve ser utilizado como fluido de reposição apenas nesta indicação
específica, devido aos seus riscos.
134
PROCEDIMENTOS
DA
CLÍNICA
TRANSFUSIONAL
Citaférese ( remoção de células do sangue)
A leucaférese pode aliviar os sinais e sintomas causados por uma alta
contagem leucocitária em pacientes leucêmicos ( geralmente leucemia
mielóide crônica), até que a quimioterapia se torne efetiva. A plaquetaférese
é utilizada raramente em pacientes com alta contagem plaquetária
causando sangramento ou trombose. A eritrocitaférese (troca eritrocitária)
é utilizada raramente no tratamento de malária, crises falcêmicas, ou após
um erro transfusional, no qual uma mulher em idade fértil Rh D negativo
recebeu sangue Rh D positivo.
A figura 6.15 sumariza as possíveis complicações de uma aférese
terapêutica.
Figura 6.15: Complicações da
aférese terapêutica
Complicações de uma aférese tter
er
apêutica
erapêutica
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Reação anafilática ao plasma fresco congelado
Sobrecarga circulatória
Hipovolemia
Embolia aéreo
Hemólise
Coagulação extracorpórea
Toxicidade ao citrato
Coagulopatia
Reações vaso-vagais
Coleta de células progenitoras por aférese
As células progenitoras (autólogas ou alogênicas) podem ser coletadas a
partir do sangue periférico por aférese. Este procedimento é uma alternativa
efetiva à aspiração de medula óssea, e evita a necessidade do paciente ou
doador de ser submetido a uma anestesia geral.
Este procedimento deve ser indicado por uma equipe especializada, por
causa dos cuidados necessários ao planejamento e coordenação para o
preparo do paciente, a coleta de células e os procedimentos laboratoriais
para processar, armazenar e preparar o paciente para a reinfusão.
135
7
Ef
eitos adv
er
sos da
Efeitos
adver
ersos
transfusão
Pontos chave
1 Toda suspeit
ansfusional de
ve ser repor
ament
suspeitaa de reação tr
transfusional
deve
reporttada imediat
imediatament
amentee
ao banco de sangue, e ao médico responsável pelo pacient
e. Pr
ocure
paciente.
Procure
assis
tência com os colegas mais experient
es.
assistência
experientes.
ansfundidos. O
2 Reações agudas podem ocorrer em 1 a 2% dos pacient
es tr
pacientes
transfundidos.
reconheciment
at
ament
ar a vida do
amentoo das reações pode salv
salvar
reconhecimentoo precoce e tr
trat
atament
e. Uma vez que se ttomou
omou uma ação imediat
a, a av
aliação cuidadosa
pacient
paciente.
imediata,
avaliação
é essencial par
icar os principais pr
oblemas do pacient
e.
paraa identif
identificar
problemas
paciente.
3 Falhas e err
os na adesão aos pr
ocediment
os corre
erros
procediment
ocedimentos
correttos são a causa mais
comum de reações tr
ansfusionais pot
encialment
at
ais.
transfusionais
potencialment
encialmentee ffat
atais.
4 A cont
aminação bact
eriana nos concentr
ados de hemácias e de plaque
contaminação
bacteriana
concentrados
plaquettas
são uma causa subes
timada de reações agudas tr
ansfusionais.
subestimada
transfusionais.
5 Pacient
es que recebam regularment
ansfusões são mais susce
tíveis a
acientes
regularmentee tr
transfusões
suscetíveis
reações agudas ffebris.
ebris. Com experiência, es
esttas podem ser reconhecidas, par
paraa
que a tr
ansfusão não seja adiada ou int
err
ompida desnecessariament
e.
transfusão
interr
errompida
desnecessariamente.
6 Inf
ecções tr
ansmissíveis por via tr
ansfusional são a causa mais séria de
Infecções
transmissíveis
transfusional
complicações tr
ansfusionais ttar
ar
dias. Como a reação tr
ansfusional ttar
ar
dia
transfusionais
ardias.
transfusional
ardia
pode ocorrer dias, semanas ou meses após a tr
ansfusão, a associação com
transfusão,
a tr
ansfusão pode ser ffacilment
acilment
or
o, é essencial
transfusão
acilmentee não reconhecida. PPor
orttant
anto,
regis
tr
ar ttodas
odas as tr
ansfusões de fforma
orma de
volução do pacient
e,
registr
trar
transfusões
dettalhada na eevolução
paciente,
e sempre consider
ar a tr
ansfusão no diagnós
tico dif
erencial.
considerar
transfusão
diagnóstico
diferencial.
7 A infusão de gr
andes volumes de sangue ou ffluidos
luidos intr
avenosos pode causar
grandes
intravenosos
dis
túrbios hemos
táticos ou me
distúrbios
hemostáticos
mettabólicos.
136
E F E I TO S
A DV E R S O S
DA
T R A N S F U S Ã O
Introdução
A transfusão de sangue pode estar associada a diversos efeitos adversos.
Algumas dessas reações são agudas, e aparecem durante ou logo após a
transfusão, mas os efeitos clínicos de outras podem ser tardios, algumas
vezes meses ou anos após.
A segurança do sangue e dos componentes sangüíneos varia muito nas
diversas áreas do mundo. No entanto, até mesmo com os mais rigorosos
padrões de seleção do doador, coleta de sangue, pesquisa, processamento
e armazenamento, ainda há risco de infecções transmissíveis por transfusão
e outros efeitos adversos.
Conseqüentemente, a decisão de transfundir deve ser baseada numa
análise cuidadosa dos riscos e benefícios ao paciente, e realizada com o
conhecimento e treinamento para o reconhecimento precoce e tratamento
de reações adversas ou complicações que possam aparecer.
Além desta Seção, leia a Seção 1: Uso apropriado de sangue e componentes
sangüíneos e a Seção 6: Procedimentos Clínicos Transfusionais nos quais
há maior detalhamento dos fatores que influenciam a segurança do sangue.
A Utilização Clínica do Sangue foi preparada por um grupo internacional de
clínicos e especialistas em medicina transfusional, tendo sido
extensivamente revisto por departamentos da OMS ou por leitores criteriosos
pertencentes a uma série de disciplinas clínicas de todas as seis regiões
da OMS
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Identificar os diferentes tipos de reações transfusionais.
2 Reconhecer e tratar os diferentes tipos de reação transfusional.
3 Investigar e registrar as reações transfusionais.
4 Realizar as medidas preventivas apropriadas para as reações
transfusionais específicas.
137
SEÇÃO
7
7.1 Reações transfusionais
As reações transfusionais podem ser classificadas em categorias simples,
de maneira a auxiliá-lo a reconhecê-las, compreendendo as suas causas
desencadeantes, quando podem ocorrer, e saber como preveni-las e tratálas.
Complicações agudas transfusionais
As reações agudas transfusionais ocorrem durante ou logo após a
transfusão (dentro de 24 horas). Podem ser classificadas de acordo com
três categorias, de acordo com a sua gravidade e resposta clínica.
Categoria 1: reações leves
„ Hipersensibilidade leve: alérgica reações urticariformes
Categoria 2: Reações moderadas
„ Hipersensibilidade moderada ou grave (reações graves
urticariformes)
„ Reações febris não hemolíticas:
„ Anticorpos dirigidos contra leucócitos e plaquetas
„ Anticorpos dirigidos contra proteínas, incluindo IgA
„ Possível contaminação bacteriana (sinais precoces)
„ Pirogênica
Categoria 3: Reações com risco de vida
„ Hemólise aguda intravascular
„ Contaminação bacteriana e choque séptico
„ Sobrecarga de volume
„ Reações anafiláticas
„ Lesão pulmonar associada a transfusões (TRALI)
Complicações tardias da transfusão
As complicações tardias da transfusão são divididas em duas categorias.
Infecções transmissíveis por transfusão
„ HIV-1 e HIV-2
„ HTLV-I e II
„ Hepatite viral B e C
„ Sífilis
„ Doença de Chagas
„ Malária
„ Citomegalovírus
„ Outras infecções raras: por exemplo, parvovírus B19 e hepatite A
138
E F E I TO S
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Outras complicações tardias da transfusão
Outras complicações tardias da transfusão podem ocorrer dias, meses ou
até mesmo anos após a transfusão tiver ocorrido, incluindo:
„ Reação hemolítica tardia
„ Púrpura pós transfusional
„ Doença enxerto versus hospedeiro
„ Sobrecarga de ferro (pacientes que receberam múltiplas
transfusão)
7.2 Conduta inicial e investigação
Quando ocorre uma primeira reação aguda, pode ser difícil definir seu tipo
e gravidade, já que os sinais e sintomas iniciais podem não ser específicos
no início. Com exceção das reações alérgicas urticariformes, e das reações
febris não hemolíticas, todas são potencialmente fatais, e necessitam
tratamento urgente.
Ë essencial monitorizar de perto o paciente transfundido, de forma a detectar
precocemente qualquer reação transfusional aguda. A figura 6.13 na página
133 sumariza o procedimento de monitorização do paciente.
Num pacient
ensão e o sangr
ament
pacientee inconscient
inconscientee ou anes
anesttesiado, a hipot
hipotensão
sangrament
amentoo
incontr
olável podem ser os únicos sinais da tr
ansfusão incompatível.
incontrolável
transfusão
Num pacient
e, que apresent
ave, os sinais
pacientee conscient
consciente,
apresentee uma reação hemolítica gr
grave,
e sint
omas podem aparecer em minut
os, após a infusão de soment
0 ml
sintomas
minutos,
somentee 5-1
5-10
de sangue. Uma obser
osa no início da tr
ansfusão é fundament
al.
observvação rigor
rigorosa
transfusão
fundamental.
Tratamento inicial de reações transfusionais agudas
Se ocorrer uma reação tr
ansfusional, verif
ique primeir
tique
transfusional,
verifique
primeiroo as eetique
tiquett as de
identif
icação do pacient
e. Se houver qualquer discrepância,
identificação
pacientee e do component
componente.
int
err
ompa imediat
ament
ansfusão, e comunique o banco de sangue.
interr
errompa
imediatament
amentee a tr
transfusão,
A figura 7.1 nas páginas 140-142 sumariza sinais e sintomas, possíveis
causas e abordagem das três categorias de reações transfusionais agudas.
139
SEÇÃO
7
Figura 7.1: Possíveis causas e abordagem das três categorias de reações transfusionais agudas
CATEGORIA
CATEGORIA 1:
LEVE
CATEGORIA 2:
MODERAD
A/GRA
VE
MODERADA/GRA
A/GRAVE
SIN
AIS
SINAIS
„
Reação cutânea
SINT
OMAS
SINTOMAS
„
Prurido
PR
OVÁVEL C
AUS
A
PRO
CA
USA
„
localizada:
— urticária
— erupção de pele
(leve)
„
Rubor
„
Ansiedade
„
Urticária
„
Prurido (coceira)
„
Tremores
Febre
Inquietação
Taquicardia
„
Palpitações
Leve dispnéia
Cefaléia
„
„
„
„
„
„
„
Tremores
„
Ansiedade
„
Febre
„
Dor torácica
„
Inquietação
„
„
Hipotensão ( queda de
mais de 20% da
pressão sistólica)
Taquicardia
(aumento de 20%)
Hemoglobinúria
(urina vermelha)
Sangramento
inexplicável (CIVD)
„
Dor próxima ao
local de infusão
Distúrbio respiratório/
diminuição da respiração
Dor nas costas
Cefaléia
Dispnéia
„
„
„
„
„
„
Hipersensibilidade
(moderada - grave)
„
„
CATEGORIA 3 :
RISCO DE VID
A
VIDA
Hipersensibilidade
„
Reação febril não
hemolítica:
— Anticorpos contra
leucócitos,
plaquetas
— Anticorpos
dirigidos para
proteínas, IgA
Contaminação com
pirógenos e/ou
bactérias
Hemólise aguda
intravascular
„
„
„
„
Contaminação
bacteriana e choque
séptico
Sobrecarga volumétrica
Anafilaxia
Lesão pulmonar
associada
à transfusão (TRALI)
Not
otaa: Se ocorrer uma reação transfusional aguda, primeiro verifique as etiquetas de identificação do paciente e do
componente. Se houver qualquer discrepância, interrompa imediatamente a transfusão, e comunique o banco de
sangue.Se o paciente estiver inconsciente ou anestesiado, a hipotensão e sangramento incoercível podem ser as
únicas manifestações de uma transfusão incompatível.Se um paciente consciente sofrer uma reação transfusional
hemolítica grave, os sinais e sintomas podem aparecer rapidamente – em minutos após a infusão de somente 5 a
10 ml de sangue. Observação cuidadosa no início da infusão de cada unidade é essencial.
140
E F E I TO S
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Figura 7.1: Possíveis causas e abordagem das três categorias de reações transfusionais agudas
TRA
O INICIAL
TRATTAMENT
AMENTO
CATEGORIA 1 : LEVE
1 Diminua a velocidade de infusão.
2 Administre anti-histamínico IM (clorferinamina 0.1 mg/kg ou equivalente)
at
ar como Cat
egoria 22.
3 Se não houver melhora clínica em 30 minutos ou se houver piora dos sinais e sintomas, tr
trat
atar
Categoria
CATEGORIA 2: MODERAD
A
MODERADA
1 Interrompa a transfusão. Mantenha o acesso venoso com solução normal de salina.
2 Notifique o médico responsável pelo paciente e o banco de sangue imediatamente.
3 Envie o restante do componente, amostras de urina e de sangue (1 em tubo com anticoagulante e outra em tubo
seco) de outro acesso com pedido de investigação para o laboratório e o banco de sangue.
4 Administre anti-histamínico IM (clorferinamina 0.1 mg/kg ou equivalente) e antipirético por via oral ou retal
(paracetamol 10 mg/kg: 500 mg – 1 g no adulto ). Evite aspirina em pacientes trombocitopênicos.
5 Administre corticóides EV e broncodilatadores se houver sinais de reação anafilactóide ( broncoespasmo, sibilos).
6 Colete urina nas próximas 24 horas para verificar hemólise e envie ao laboratório.
7 Se houver melhora clínica reinicie a transfusão lentamente com nova unidade de sangue e observe
cuidadosamente.
at
ar como Cat
egoria 3
8 Se não houver melhora clínica em 15 minutos ou se os sinais e sintomas piorarem, tr
trat
atar
Categoria
3.
CATEGORIA 3 : RISCO DE VID
A
VIDA
1 Interrompa imediatamente a transfusão. Mantenha o acesso venoso com solução de salina normal.
2 Infunda solução de salina para manter a pressão sistólica ( inicialmente 20-30 ml/kg). Se houver hipotensão,
administre por mais 5 minutos e eleve as pernas do paciente.
3 Mantenha as vias aéreas livres com máscara de oxigênio.
4 Administre adrenalina ( solução 1:1000) 0,01 mg/kg de peso através de injeção intramuscular lenta.
5 Administre corticóides e broncodilatadores se houver sinais anafilactóides ( broncoespasmo, sibilos).
6 Administre diuréticos: furosemida 1 mg/kg EV ou equivalente
7 Notifique imediatamente o médico responsável pelo paciente e o banco de sangue.
8 Envie a unidade de sangue restante, amostras de urina e de sangue ( um tubo com anticoagulante e outro seco)
de outro acesso com requisição para investigação do banco de sangue e do laboratório.
9 Verifique visualmente se a urina do paciente possui sinais de hemoglobinúria ( urina rosa ou avermelhada).
10 Inicie a coleta de urina de 24 horas e balanço hídrico, registrando todos os débitos e a ingestão. Mantenha o
balanço hídrico zerado.
11 Estime sangramento através das punções e dos ferimentos. Se há evidência clínica ou laboratorial de CIVD
(Seção 9.11) , administre plaquetas ( adultos 5-6 unidades) e crioprecipitado (adultos: 12 unidades) ou plasma
fresco congelado ( adulto: 3 unidades). Se possível utilize produtos derivados do plasma com inativação viral.
(Continua na página 142)
141
SEÇÃO
7
Figura 7.1: Possíveis causas e abordagem das três categorias de reações transfusionais agudas
TRA
O INICIAL
TRATTAMENT
AMENTO
CATEGORIA 3 : RISCO DE VID
A
VIDA
12 Se hipotenso:
„ Administre solução salina 20-30 ml/kg num período acima de 5 minutos
„ Se disponível, administre um inotrópico
13 Se houver diminuição do débito urinário ou sinais laboratoriais de falência renal ( aumento do K+, uréia ,
creatinina):
„ Mantenha rigoroso balanço hídrico
„ Administre furosemida
„ Se disponível considere a administração de dopamina
„ Procure ajuda de especialistas, o paciente pode necessitar de diálise
14 Se houver suspeita de bacteremia ( tremores, febre, colapso, sem sinais de hemólise), inicie antibióticos de
amplo espectro endovenoso, cobrindo pseudomonas e gram positivos.
ATIVIDADE 23
Levante nos registros de seu hospital e do Banco de Sangue a incidência e
os tipos de reações transfusionais relatadas no último ano.
ATIVIDADE 24
Compare a padronização de atendimento inicial de reações transfusionais
com o exemplo citado na figura 7.1 .
Se não houver manuais, ou se você acreditar que possam ser melhorados,
prepare alguns esboços e discuta com seus superiores. Uma vez que
concordem, organize uma sessão educacional para toda a equipe. Monitore
se o manual está sendo seguido corretamente. Promova sessões de
atualização, quando necessárias, e monitore continuamente a prática.
Figura 7.2: indica as drogas e as dosagens que podem ser utilizadas no
tratamento de reações agudas transfusionais.
Investigando reações agudas transfusionais
A figura 7.3 nos mostra os procedimentos para se investigar uma reação
aguda transfusional.
142
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Figura 7.2: Drogas que podem ser utilizadas no tratamento de reações agudas transfusionais
TIPO DE DR
OG
A EFEIT
OS PRINCIP
AIS
DROG
OGA
EFEITOS
PRINCIPAIS
EXEMPL
OS
EXEMPLOS
Nome
NO
NOTTAS
Via e dose
Fluido de
reposição
intravenoso
Expansão do volume
Veja Seção 4.2
Salina normal
Se o paciente
estiver hipotenso,
20-30 ml/kg em
5 minutos
Evitar soluções colóides
Antitérmico
Reduz a febre e
resposta inflamatória
Paracetamol
Oral ou retal
10 mg/kg
Evitar produtos que
contenham aspirina se
o paciente tiver baixa
contagem plaquetária
Anti-histamínico Inibe a resposta
Clorfeniramina
mediada pela histamina
Intramuscular ou
EV 0,1 mg/kg
Broncodilatador
Adrenalina
0,01 mg/kg
(como solução
1:1000)
por injeção
intramuscular
lenta
Considere o uso
de salbutamol
Nebulização
Aminofilina
5 mg/kg
Dopamina
Infusão EV
1 µg/kg/min
„
Dopamina em
baixas doses induz
vasodilatação e melhora
a perfusão renal
Dobutamina
InfusãoEV
1-10 µg/kg/min
„
Doses acima de
5 mg/kg/min causam
vasoconstrição e pioram
a insuficiência renal
Furosemida
Injeção EV
lenta 1 mg/kg
Inotrópico
Diurético
Inibe o
broncoespasmo
imune mediado
Aumenta a
contratilidade
miocárdica
Inibe a reabsorção
de fluidos na alça
ascendente de Henle
„
Plaquetas
„
Crioprecipitado
„
Plasma fresco congelado
A dose pode ser repetida a
cada 10 minutos, de acordo
com o pulso e pressão
sangüínea até que
ocorra melhora
Veja Seção 5.6
143
SEÇÃO
7
Figura 7.3: Procedimentos para
investigação de reação aguda
transfusional
INVES
TIG
AÇÃO D
A REAÇÃO AAGUD
GUD
A TRANSFUSION
AL
INVESTIG
TIGAÇÃO
DA
GUDA
TRANSFUSIONAL
1 Reporte imediatamente todas as reações agudas transfusionais, com
exceção da hipersensibilidade leve (Categoria 1), ao médico responsável
pelo paciente e ao banco de sangue
Se houver suspeita de reação grave, procure ajuda imediata do
anestesista e/ou da equipe de emergência
2 Registre as seguintes informações:
„
Tipo de reação transfusional
„
Espaço de tempo entre o início da transfusão e o aparecimento dos
primeiros sintomas
„
Volume, tipo e número dos produtos transfundidos
3 Colete as seguintes amostras e envie ao banco de sangue e ao laboratório
para investigação:
„
Amostra imediata pós-transfusional ( 1 tubo seco e outro com
anticoagulante) de outro acesso venoso para:
— Hemograma completo
— Testes de coagulação
— Teste de Coombs direto
— Uréia
— Creatinina
— Eletrólitos
„
Hemocultura
„
Restante da unidade e dos equipos
„
Primeira urina após os sintomas
4 Complete o formulário de reação transfusional.
5 Depois da investigação inicial, envie novas amostras ao banco de sangue e
ao laboratório:
„
Amostras ( 1 tubo seco e outro com anticoagulante) colhida de outro
acesso 12 a 24 h depois da reação
„
Urina de 24 horas do paciente
6 Registre os resultados da investigação no prontuário do paciente para
evolução futura, se necessária.
144
E F E I TO S
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DA
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7.3 Reações agudas transfusionais
Categoria 1 : leve
Urticária e prurido são reações comuns após a transfusão. São provocadas
por um aumento da hipersensibilidade, com liberação local de histamina
devido a proteínas, provavelmente do plasma do doador.
Sinais e sintomas
Reações localizadas cutâneas (urticária e rash) freqüentemente estão
acompanhadas por prurido, ocorrendo no início da transfusão. Os sintomas
diminuem geralmente se a infusão ficar mais lenta e se administrar antihistamínico.
Tratamento
1 Diminua a velocidade de infusão
2 Administre anti-histamínico: p. ex. clorfeniramina 0,1 mg/kg por
injeção IM
3 Prossiga a transfusão na velocidade normal, se não houver
progressão dos sintomas depois de 30 minutos.
er melhoria clínica em 30 minut
os, ou se houv
er piora
houver
minutos,
houver
4 Se não houv
do q
uadr
o, tratar a reação como Cat
egoria 2.
quadr
uadro,
Categoria
Prevenção
Se o paciente já tem história de reações urticariformes, administre antihistamínico como clorfeniramina 0,1 mg/kg IM ou EV, se possível 30 minutos
antes do início da transfusão.
Categoria 2: Reações moderadas
Febre ou tremores durante a transfusão de sangue ou concentrado de
plaquetas podem afetar 1-2% dos pacientes transfundidos, particularmente
aqueles que sejam submetidos a transfusões regulares. São causadas por
citoquinas liberadas dos leucócitos nos componentes armazenados, e pela
reação dos leucócitos infundidos contra anticorpos do plasma do paciente,
resultando na liberação de pirógenos.
É importante registrar rotineiramente a temperatura, pulso, respiração e
pressão sangüínea do paciente antes do início da transfusão, para evitar
confusão com febre pré-existente.
Os sinais e sintomas geralmente ocorrem 30-60 minutos após o início da
transfusão
Sinais
„
„
Rubor
Urticária
145
SEÇÃO
7
„
Tremores
Febre
Dispnéia
„
Taquicardia
„
„
Sintomas
„
„
„
„
„
Ansiedade
Prurido
Palpitações
Dispnéia leve
Cefaléia
Tratamento
1 Interrompa imediatamente a transfusão. Mantenha o acesso
venoso com solução normal de salina.
2 Notifique imediatamente o médico responsável pelo paciente e o
banco de sangue
3 Envie o restante do componente e o equipo, novas amostras de
sangue de outra via venosa (um tubo seco e outro com
anticoagulante) e de urina, com as requisições necessárias para
investigação (Figura 7.3)
4 Administre anti-histamínicos EV ou IM (clorfeniramina 0,01 mg/kg
ou equivalente) e antitérmico oral ou retal (paracetamol 10 mg/kg:
500mg a 1g em adultos). Evite aspirina em pacientes
plaquetopênicos.
5 Administre corticóides EV e broncodilatadores, se houver sinais
anafilactóides ( p.ex. broncoespasmo, sibilos)
6 Colete urina de 24 horas para evidência de hemólise, e envie ao
laboratório
7 Se houver melhoria clínica, reinicie a transfusão com outro
componente lentamente, e observe cuidadosamente.
8 Se não houver melhoria clínica em 15 minutos, ou se houver piora
da condição do paciente, tratar a reação como Categoria 3.
Reações febris são comuns, mas a febre pode estar associada a outras
reações adversas à transfusão, sendo importante eliminar estas outras
causas, particularmente contaminação bacteriana e hemólise aguda, antes
de definir a reação como febril não hemolítica. A febre também pode ser
causada por outras condições do paciente: p. ex. malária.
Prevenção
Se o paciente for politransfundido, ou tenha tido mais de duas reações
febris não hemolíticas no passado:
1 Administre antitérmico 1 hora antes do início da transfusão: p. ex.
paracetamol 10-15 mg/kg oral. Não use aspirina em pacientes
plaquetopênicos.
146
E F E I TO S
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2 Repita o antitérmico 3 horas após o início da transfusão.
3 Transfunda lentamente, se possível:
„ Sangue total e concentrado de hemácias: 3-4 horas por unidade
„ Concentrado de plaquetas: acima de 2 horas a cada
concentrado
4 Mantenha o paciente aquecido
5 Se este procedimento for falho no controle das reações febris e
se houver necessidade de transfusões posteriores, utilize
concentrado de hemácias ou de plaquetas filtrados ou com
remoção do buffy coat.
Categoria 3: graves com risco de vida
A causa mais comum de reações graves são:
„ Hemólise aguda intravascular
„ Contaminação bacteriana e choque
„ Sobrecarga de volume
„ Choque anafilático
„ Lesão pulmonar associada à transfusão (TRALI)
Sinais
„
„
„
„
„
„
„
Tremores
Febre
Respiração difícil
Choque
Taquicardia
Hemoglobinúria ( urina avermelhada)
Sangramento inexplicado (CIVD)
Sintomas
„
„
„
„
„
„
Ansiedade
Dor torácica
Distúrbio respiratório/ respiração curta
Dor nas costas
Cefaléia
Dispnéia
Tratamento
1 Interrompa a transfusão. Mantenha o acesso venoso com solução
normal de salina.
2 Infunda salina normal a fim de manter a pressão sistólica (inicial
20-30 ml/kg). Se hipotenso, administre por mais 5 minutos e
suspenda as pernas do paciente.
3 Mantenha as vias aéreas pérvias e coloque uma máscara de
oxigênio no paciente.
4 Administre solução de adrenalina 1:1000 na dose de 0,01 mg/kg IM
147
SEÇÃO
7
5 Administre corticóides EV e broncodilatadores se houver sinais
de reação anafilactóide (p. ex. broncoespasmo, sibilo)
6 Administre diuréticos: p. ex. furosemida 1 mg/kg EV ou equivalente
7 Notifique imediatamente o médico responsável pelo paciente e o
banco de sangue.
8 Envie o restante da unidade e o equipo, uma amostra de urina e
de sangue de outro acesso venoso (um tubo seco e outro com
anticoagulante) com requisições para o laboratório e o banco de
sangue realizarem a investigação.
9 Analise visualmente a nova amostra de urina, se a mesma não
possui sinais de hemoglobinúria (avermelhada ou rosa).
10 Inicie a coleta de urina de 24 horas e balanço hídrico com registro
de todas as perdas e da ingestão.
11 Assegure-se que não haja sangramento nos ferimento e locais de
punção. Se houver sinais clínicos ou laboratoriais de CIVD ( Seção
9.11), administre:
„ Concentrado de plaquetas (adultos 5-6 unidades)
e
„ Crioprecipitado (adulto: 12 unidades) ou plasma fresco
congelado ( adulto: 3 unidades).
Utilize preferencialmente produtos com inativação viral.
12 Se hipotenso:
„ Administre solução normal de salina 20-30 ml/kg em 5 minutos
„ Administre inotrópico
13 Se houver diminuição do débito urinário ou evidências laboratoriais
de insuficiência renal aguda ( aumento de K+, uréia, creatinina):
14 Mantenha rigoroso balanço hídrico
„ Administre furosemida posteriormente
„ Considere a infusão de dopamina
„ Peça auxílio dos especialistas: o paciente pode necessitar de
diálise.
15 Se houver suspeita de bacteremia (tremores, febre, colapso, sem
sinais de hemólise), deve-se iniciar antibióticos de amplo espectro
EV, para cobrir pseudomonas e gram positivos.
Hemólise intravascular aguda
As reações hemolíticas intravascular agudas são causadas por infusão de
hemácias incompatíveis. Anticorpos do plasma do paciente hemolisam as
hemácias transfundidas incompatíveis. Mesmo um pequeno volume de
sangue incompatível (5-10 ml) pode causar uma grave reação, e volumes
maiores aumentam o risco. Por esta razão, é essencial monitorar o paciente
no início da transfusão de cada unidade (figura 6.13).
148
E F E I TO S
A DV E R S O S
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T R A N S F U S Ã O
A causa mais comum de reação hemolítica intravascular aguda é a
transfusão incompatível ABO. Os anticorpos responsáveis são tanto da
classe IgM ou IgG dirigidos contra os antígenos A e B das hemácias
transfundidas, causando hemólise intravascular aguda.
A infusão de sangue incompatível ABO quase sempre é causada por:
„ Erros na requisição do sangue
„ Coleta de amostra pré-transfusional do paciente errado num tubo
com etiquetagem prévia.
„ Etiquetagem incorreta do tubo enviado ao banco de sangue
„ Verificação inadequada do componente contra a identidade do
paciente antes do início da transfusão.
Os anticorpos no plasma do paciente contra outro antígenos do sangue
transfundido, tais como os dos sistemas Kidd, Kell ou Duffy, também podem
causar hemólise intravascular aguda.
Sinais
„
„
„
„
„
„
Febre
Tremores
Taquicardia, hipotensão
Falta de ar
Hemoglobinúria, oligúria
Sinais de tendência a sangramento devido à coagulação intravascular disseminada (CIVD)
No paciente consciente que estiver apresentando uma reação hemolítica
grave, os sinais e sintomas geralmente aparecem nos minutos iniciais da
transfusão, algumas vezes quando menos de 10 ml foi administrado.
Nos pacientes inconscientes ou anestesiados, a hipotensão ou sangramento
incontrolável devido à CIVD podem ser os únicos sinais de uma transfusão
incompatível.
Sintomas
„
„
„
Dor ou irritação no membro onde a cânula de infusão esteja
localizada
Apreensão
Dor lombar ou nas costas
Tratamento
1 Interrompa a transfusão, troque o equipo e mantenha o acesso
venoso com solução salina normal.
2 Mantenha as vias aéreas pérvias, e administre altas
concentrações de oxigênio.
149
SEÇÃO
7
3 Suporte à circulação:
„ Administre fluidos de reposição intravenosa para manter o volume
sangüíneo e a pressão arterial
„ Pode ser necessário suporte inotrópico para a circulação: p. ex.
dopamina, dobutamina ou adrenalina 1:1000 IM, 0,01 ml/kg.
4 Previna a insuficiência renal através da indução da diurese:
„ Mantenha volume e pressão sangüínea
„ Administre diuréticos, tais como furosemida 1-2 mg/kg
„ Administre infusão de dopamina a 1 mg/kg/min.
5 Se ocorrer CIVD:
„ Administre hemocomponentes, de acordo com o quadro clínico
e os testes de coagulação (Seção 9: Medicina Geral)
„ Monitore regularmente o estado de coagulação do paciente.
6 Investigação:
„ Verificar novamente a etiqueta do sangue com a do paciente.
„ Enviar a amostra do paciente para:
— Hemograma completo
— Testes de coagulação
— Teste de Coombs direto
— Uréia
— Creatinina
— Eletrólitos
O teste de antiglobulina direto será positivo e o nível de bilirrubina
sérica aumentado.
„
„
„
Examinar a amostra de urina do paciente, e enviar ao
laboratório para análise de hemoglobinúria
Devolver a unidade de sangue e o equipo para verificação do
grupo e do teste de compatibilidade.
Repetir eletrólitos e testes de coagulação a cada 12 horas, até
que o paciente esteja estável.
Prevenção
Certifique-se que:
1 As amostras de sangue e formulários estejam corretamente
etiquetados.
2 A amostra de sangue do paciente foi colocada no tubo correto.
3 O sangue foi verificado quanto à identidade do paciente antes da
transfusão.
Contaminação bacteriana e choque séptico
Estima-se que a contaminação bacteriana afete cerca de 0,4% dos
concentrados de hemácias e 1-2% dos concentrados de plaquetas.
150
E F E I TO S
A DV E R S O S
DA
T R A N S F U S Ã O
O sangue pode se tornar contaminado devido:
„
Bactérias da pele do doador na coleta de sangue (geralmente
staphylococcus de pele)
„
Bacteremia no doador no momento da coleta
„
Erros ou má-higiene no processamento do sangue
„
Defeitos de fabricação ou acidentes na bolsa plástica
„
Descongelamento de plasma ou crioprecipitado num banho-maria
contaminado.
Espécies de Pseudomonas são mais típicas nos três últimos exemplos.
Alguns contaminantes, particularmente espécies de Pseudomonas, crescem
a 2-6ºC, podendo sobreviver e se multiplicar em concentrados de hemácias
refrigerados. O crescimento rápido de contaminantes pode ocorrer quando
a unidade for aquecida. Portanto, o risco aumenta com o tempo do
componente fora do refrigerador.
Os estafilococos se desenvolvem em ambientes aquecidos, e proliferam
em concentrados de plaquetas conservados entre 20-24º C, limitando a
validade dos mesmos.
Geralmente, os sinais aparecem rapidamente após o início da infusão, mas
podem se retardar por poucas horas. Uma reação grave pode ser
caracterizada por elevação súbita da temperatura, tremores e hipotensão.
Cuidados urgentes de suporte, e altas doses de antibióticos intravenosos
são necessários.
Sobrecarga volêmica
Quando houver a transfusão de muitos fluidos, a transfusão for muito rápida
ou houver perda da função renal, pode ocorrer sobrecarga volêmica levando
à insuficiência cardíaca e edema pulmonar. São mais propensos os
pacientes com anemias crônicas graves e com distúrbios cardíacos, por
exemplo, miocardiopatia isquêmica.
Reações anafiláticas
Reações do tipo anafiláticas são uma complicação rara na transfusão de
sangue, componentes e derivados. O risco de anafilaxia aumenta com a
rápida infusão, típica do plasma fresco congelado utilizado na plasmaférese
terapêutica. As citoquinas do plasma podem ser uma causa de
broncoconstrição e vasoconstrição em pacientes ocasionais. Uma causa
rara de anafilaxia grave é a deficiência de IgA no receptor, podendo ser
causada por qualquer produto que contenha traços de IgA.
A anafilaxia ocorre minutos após o início da transfusão, sendo caracterizada
por colapso cardíaco e distúrbio respiratório, sem febre. É fatal, se não
tratada agressiva e rapidamente.
151
SEÇÃO
7
Lesão pulmonar associada à transfusão (TRALI)
A lesão pulmonar associada à transfusão geralmente é provocada por
anticorpos no plasma do doador contra os leucócitos do receptor. A maioria
destes doadores são mulheres multíparas.
Um quadro clássico de TRALI inicia-se geralmente 1 a 4 horas após o início
da transfusão, com rápida falência pulmonar, mostrando ao RX de tórax
opacidade difusa. Não há terapêutica específica. São necessários cuidados
intensivos de suporte clínico e respiratório.
7.4 Complicações tardias da transfusão:
infecções transmissíveis por transfusão
Doadores podem carregar diversos agentes infecciosos em seu sangue,
algumas vezes por longos períodos, não demonstrando sinais clínicos da
patologia. As seguintes infecções podem ser transmitidas por transfusão:
„ HIV-1 e HIV-2
„ HTLV-I e HTLV-II
„ Hepatite B e C
„ Sífilis (Treponema pallidum)
„ Doença de Chagas (Trypanossoma cruzi)
„ Malária
„ Citomegalovírus (CMV).
Outras infecções raras transmitidas por transfusão são:
„ Parvovírus humano B19
„ Brucelose
„ Vírus Epstein-Barr
„ Toxoplasmose
„ Mononucleose infecciosa
„ Doença de Lyme
Há a possibilidade do sangue transmitir a nova variante da Doença de
Creutzfeldt-Jakob. Inicialmente chamada de “nova variante” CJD (nvCJD), é
conhecida atualmente como “variante CJD” (vCJD). Está sendo submetida
a diversos estudos, mas ainda não há evidências de transmissão associada
a transfusão da CJD ou de suas variantes. (Veja WHO Weekly Epidemiological Record, 1998,73:6-7).
Triagem de infecções transmissíveis por transfusão
Devido ao risco de infecções transmissíveis por transfusão, o sangue deve
ser colhido somente de doadores que tenham sido aceitos de acordo com
os critérios nacionais. Cada unidade de sangue deve ser testada para
„ Anticorpos anti-HIV-1 e HIV-2
152
„
Antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg)
„
Anticorpos contra Treponema pallidum (sífilis).
E F E I TO S
A DV E R S O S
DA
T R A N S F U S Ã O
Nenhum pr
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deve
liberado
paraa tr
transfusão
tes
esttes necessários a nível nacional es
esttejam negativos.
A pesquisa de outros agentes infecciosos deve estar em acordo com as
políticas nacionais, que devem refletir a prevalência da infecção na potencial
população doadora de sangue.
Quando possível, esta pesquisa deve incluir:
„
Hepatite C
„
Doença de Chagas, em países onde a soroprevalência for
significativa.
„
Malária, em países de baixa prevalência. Isto se aplica apenas a
doadores que tenham viajado a regiões endêmicas de malária.
Os testes de malária estão sendo avaliados, mas ainda não são
específicos para uso rotineiro na triagem de doadores.
Vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Doença aguda da seroconversão
Depois da exposição e infecção, não se detecta a viremia durante alguns
dias. A seguir, são detectáveis altos títulos de vírus (antígenos) durante
semanas. Durante este período, se houver altas doses de vírus envolvidas,
cerca de 1/3 dos indivíduos infectados reportam a experiência de uma
doença aguda com características de influenza, freqüentemente com
contagem elevada de linfócitos atípicos. É altamente provável que este
sangue seja infeccioso neste momento.
Janela imunológica
Utilizando-se os testes atuais de detecção de anticorpos anti-HIV, estes se
tornam detectáveis aproximadamente 21 dias após a exposição à infecção.
O DNA viral e uma proteína viral, designada como antígeno P24, são
detectáveis 7 dias antes do anticorpo.
O período no qual há viremia, sem anticorpos detectáveis é chamado de
“janela imunológica”. O sangue colhido neste período é infeccioso, mas
não são detectáveis anticorpos contra HIV nos testes rotineiros. O valor de
um teste adicional para antígeno HIV (antígeno p24) não foi comprovado,
embora possa reduzir em alguns dias a detecção do HIV onde haja alta
prevalência do vírus numa população doadora que não tenha sido
entrevistada cuidadosamente.
153
SEÇÃO
7
Epidemiologia
Há uma grande variação na prevalência da infecção por HIV entre os diversos
países e regiões. Estimativas globais de indivíduos HIV positivos são de
pouco auxílio para estimar os riscos de transmissão por transfusão a cada
local, portanto, o risco local deve ser determinado.
Prevenção
A prevenção inicialmente baseia-se numa seleção de doadores de sangue
voluntários não-remunerados de baixo risco, com exclusão daqueles
inadequados. Os testes de pesquisa de HIV são necessários para identificar
e descartar doadores de sangue infectados. É essencial manter a
confidencialidade e o tratamento posterior dos doadores identificados como
soropositivos.
HTLV-I e II
A prevalência da infecção por HTLV-I é alta em algumas partes do mundo,
particularmente no sudeste do Japão e partes do Caribe. O vírus pode causar
distúrbios neurológicos, e uma forma rara de leucemia de células T do
adulto. Geralmente, há um grande período entre a infecção e o
desenvolvimento da doença. Além disso, somente uma pequena proporção
dos infectados se torna doente. O vírus HTLV-I é transmitido por transfusão
de componentes celulares.
A ligação entre a infecção por HTLV-II e as doenças é menos clara.
Prevenção
O sangue doado deve ser testado onde haja evidências epidemiológicas
de infecção por HTLV ou indicação da doença.
Hepatite B
A prevalência de portadores do vírus da hepatite B é alta em diversas áreas
do mundo em desenvolvimento, em algumas áreas sendo superior a 10%
da população potencial de doadores de sangue. A transmissão por sangue
pode ser seguida de uma hepatite aguda, seguida tanto da sua resolução
ou de uma hepatite crônica. As conseqüências a longo prazo são a cirrose
e o câncer primário do fígado.
A infecção pelo vírus da hepatite B pode ser clínica ou subclínica. Nos casos
subclínicos, acima de 25% das crianças e 5 a 10% dos adultos se tornam
portadores crônicos do antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg).
Prevenção
Todo sangue doado deve ser testado antes da transfusão para HBsAg.
Receptores regulares de produtos sangüíneos devem ser vacinados para
hepatite B.
154
E F E I TO S
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DA
T R A N S F U S Ã O
Hepatite C
Os testes para detecção de infecção por hepatite C foram introduzidos em
1991, e têm melhorado progressivamente. No entanto, estes testes ainda
são caros e podem apresentar resultados conflitantes em algumas ocasiões.
Como qualquer outro teste de triagem, devem ser validados em cada país
antes de serem adotados para uso.
Geralmente, a infecção por hepatite C é assintomática. Cerca de 50% dos
pacientes afetados desenvolvem hepatite crônica e destes, uma grande
proporção desenvolve dano hepático grave.
Prevenção
Quando possível, toda doação de sangue deve ser testada para hepatite C.
Outras hepatites virais
Em raras ocasiões a hepatite A pode ser transmitida por transfusão de
produtos sangüíneos (derivados do plasma).
Um vírus recentemente identificado como vírus-GB ou da “hepatite G”,
parece estar presente em 2% da população de doadores saudáveis, mas
não há evidências que possa causar hepatite ou qualquer outro tipo de
doença.
Sífilis
A sífilis é causada por uma infecção pela bactéria Treponema pallidum.
Essencialmente, é uma doença sexualmente transmissível (doença
venérea), No entanto, pode ser disseminada por contato próximo com lesões
de membrana mucosa e transfusão. Embora um teste positivo de sífilis
não seja indicativo de infecção por HIV, é um marcador que o doador de
sangue possa ter alto risco de exposição a outras doenças sexualmente
transmissíveis, incluindo HIV, não devendo, portanto, ser aceito como
doador.
Prevenção
Todo sangue doado deve ser testado para evidências sorológicas de infecção
por Treponema pallidum. Uma outra medida de segurança é que o
armazenamento do sangue doado a 2ºC a 6ºC por 72 horas elimina
virtualmente o risco de infecção, devido à alta sensibilidade deste
organismo a baixas temperaturas.
Doença de Chagas
A doença de Chagas, causada pelo Trypanossoma cruzi, é transmitida por
transfusão. Estimativas atuais sugerem que cerca de 18 milhões de pessoas
estão infectadas na América Latina.
O tripanossoma é transmitido através de insetos triatomíneos, tais como o
Triatoma infestans. O vetor vive em casas pobres tanto na área rural, como
na urbana.
155
SEÇÃO
7
A transfusão de sangue é a segunda causa mais comum de transmissão e
até cerca de 50% das unidades com marcador positivo transmitirão a
infecção. A infecção é subclínica por um tempo indeterminado, mas evolui
para uma fase crônica com mudanças irreversíveis, incluindo:
„ Cardiomiopatia
„ Megaesôfago
„ Megacólon
Prevenção
Os esforços para eliminar a Doença de Chagas têm tido sucesso na redução
da infecção em até 83% da população jovem. Isto foi obtido através do
controle do vetor, e da análise de todo sangue doado, com exclusão das
unidades positivas. No entanto, diferentes testes podem ter diferentes
resultados e mais de um teste pode ser necessário. Muitos países da
América Latina utilizam rotineiramente dois testes para a detecção de
Doença de Chagas.
Uma alternativa efetiva é adicionar cristal violeta, 125 mg a cada unidade
de concentrado de hemácias armazenado, que inativa o tripanossoma. No
entanto, o procedimento de adição do cristal de violeta deve manter a
esterilidade bacteriana do sangue, o que é difícil na prática. Também leva
à pigmentação de pele e membranas mucosas.
Malária
Todos os componentes sangüíneos podem transportar o Plasmodium e,
portanto, possuem potencial de transmitir malária. Em países não
endêmicos, a transmissão de malária por transfusão é rara ( menos de um
caso a cada um milhão de unidades de sangue transfundidas). No entanto,
a mortalidade é alta, porque freqüentemente o diagnóstico não é
suspeitado.
Prevenção
Em áreas endêmicas, a análise de todo o sangue doado para parasitas da
malária não é prático. Portanto, a prevenção depende de :
1 Profilaxia com antimaláricos no receptor de sangue se houver alta
suspeita.
2 Pré-tratamento do doador com antimaláricos, se indicado.
Em muitas circunstâncias, nenhuma dessas opções pode ser prática. No
entanto, quando não for utilizada rotineiramente a profilaxia, é importante
manter uma alta taxa de suspeita, e tratar os sintomas dos receptores de
sangue precocemente com o regime antimalárico recomendado localmente.
Em áreas não endêmicas, critérios rigorosos de seleção de doador devem
ser utilizados para excluir doadores que tenham tido malária ou que
estiveram recentemente em áreas endêmicas.
Citomegalovírus (CMV)
Há uma alta proporção de doadores de sangue que possuem anticorpos
contra CMV.
156
E F E I TO S
A DV E R S O S
DA
T R A N S F U S Ã O
Geralmente a transmissão de CMV só é importante em pacientes
imunecomprometidos, e sua importância clínica é comprovada em:
„ Recém nascidos prematuros, especialmente aqueles com peso
menor que 1200-1500 g ao nascimento, filhos de mães CMV
negativas
„
Receptores de medula óssea negativos para anticorpos contra
CMV, que receberam enxertos CMV negativos.
Prevenção
Os pacientes imunecomprometidos, recém nascidos prematuros e
receptores de medula óssea CMV negativos que receberam enxerto CMV
negativo devem receber doações que não possuam anticorpos detectáveis
contra CMV.
Componentes leuco-depletados, plasma fresco congelado e crioprecipitado
não transmitem CMV.
Outras infecções raras transmissíveis por
transfusão
Outras infecções raras têm sido reportada como transmissíveis por
transfusão, incluindo parvovírus B19, brucelose, vírus Epstein-Barr,
toxoplasmose, mononucleose infecciosa e Doença de Lyme.
Prevenção
A prevenção depende da seleção cuidadosa de doadores para excluir os
inadequados.
Doença de Creutzfeld-Jakob (CJD) e variante
CJD (vCJD)
A Doença de Creutzfeld-Jakob é um distúrbio neuro-vegetativo degenerativo
raro e fatal. A doença tem sido transmitida por humanos através de
hormônio de crescimento extraído de glândulas pituitárias, enxerto de
córnea e dura-máter, e instrumentos neurocirúrgicos contaminados.
Embora a transmissão por transfusão sangüínea não tenha sido
comprovada, há uma preocupação sobre esta possibilidade. Até o momento,
não há relatos de CJD entre hemofílicos, que estão expostos a uma grande
quantidade de produtos sangüíneos.
Recentemente foi reportada a nova variante de CJD, acometendo pacientes
jovens. A maioria dos estudos epidemiológicos e laboratoriais sobre a
infectividade do sangue, e a transmissão da infecção foi feita sobre a forma
esporádica de CJD, mas as observações clínicas e neuropatológicas
sugerem que a vCJD possua outras características biológicas. Estudos
posteriores são necessários para determinar se o agente infeccioso pode
ser transmitido por transfusão sangüínea.
157
SEÇÃO
7
Prevenção
Indivíduos que sofram das seguintes patologias devem ser excluídos da
doação definitivamente:
„
Doença de Creutzfeld-Jakob e variante CJD
„
Doença de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS)
„
Insônia familiar fatal (FFI)
„
Demência
Com base no conhecimento atual, é essencial excluir da doação sangüínea
os seguintes grupos:
„
Doadores que foram tratados com extratos derivados de glândulas
pituitárias humanas (hormônio de crescimento e gonadotrofina)
„
Doadores com história familiar de CJD, GSS ou FFI
„
Doadores que tenham recebido enxerto de córnea ou de duramáter.
7.5 Outras complicações tardias da transfusão
Alem das infecções transmitidas por transfusões, outras complicações
tardias podem correr dias ou meses após a transfusão. Elas incluem:
„
Reação hemolítica tardia
„
Púrpura pós transfusional
„
Reação enxerto x hospedeiro
„
Sobrecarga de ferro
„
Imunossupressão.
As suas formas de apresentação e tratamento estão resumidas na Figura 7.4
Reação transfusional hemolítica tardia
Causa
Em pacientes que foram previamente imunizados a um antígeno eritrocitário
na gravidez ou após transfusão, o título do anticorpo ao antígeno eritrocitário
pode ser tão baixo, que não seja detectável na amostra sangüínea pré
transfusional. Cerca de 1% das mulheres que já estiveram grávidas tem
anticorpos que são indetectáveis pelos métodos de rotina. Após a transfusão
de hemácias que contenham o antígeno, uma rápida resposta imune
secundária eleva o título do anticorpo, de forma que as hemácias que
possuam o antígeno sejam destruídas. A maior parte da hemólise é extravascular.
158
E F E I TO S
Figura 7.4: Outras complicações
tardias da transfusão
A DV E R S O S
DA
T R A N S F U S Ã O
COMPLIC
AÇÃO
COMPLICAÇÃO
APRESENT
AÇÃO
APRESENTAÇÃO
TRA
O
TRATTAMENT
AMENTO
Reações
hemolíticas
tardias
5-10 dias após
a transfusão:
„ Febre
„ Anemia
„ Icterícia
„
Púrpura
pós-transfusional
5-10 dias após
a transfusão:
„ Aumento da tendência
hemorrágica
„ Trombocitopenia
„ Plasmaférese
„
Doença enxerto
versus hospedeiro
10-12 dias após
a transfusão:
„ Febre
„ Rash cutâneo e
descamação
„ Diarréia
„ Hepatite
„ Pancitopenia
„
Sobrecarga
de ferro
„ Prevenção com
Insuficiência cardíaca
e hepática em pacientes
agentes quelantes de
dependentes de transfusões ferro: p. ex.
desferrioxamine
„
„
„
Geralmente sem
tratamento
Se hipotenso e
oligúrico, tratar
como hemólise
intravascular aguda
Altas doses
de esteróides
Altas doses de
imunoglobulina
intravenosa
Terapia de suporte
Sem tratamento
específico
Sinais e sintomas
Os sinais de uma reação hemolítica tardia aparecem 5-10 dias após a
transfusão:
„
Febre
„
Anemia
„
Icterícia
„
Ocasionalmente hemoglobinúria
Reações graves, com risco de vida, com choque, insuficiência renal e CIVD
são raras.
Conduta:
1 Geralmente não é necessário tratamento
2 Investigações :
„
Reavaliar o tipo sangüíneo do paciente.
„
O teste de Coombs direto geralmente é positivo.
„
Elevação da bilirrubina indireta.
159
SEÇÃO
7
Prevenção:
A reação hemolítica tardia pode ser prevenida pela cuidadosa triagem laboratorial para anticorpos anti-eritrocitários no plasma do paciente, e a seleção
de hemácias compatíveis contra estes anticorpos. Entretanto, algumas
reações ocorrem por antígenos raros (como anti-Jka, anticorpos que
dificilmente são detectados na amostra pré transfusional.)
Púrpura pós transfusional
Causa
A púrpura pós transfusional é uma complicação rara, mas potencialmente
fatal. Ocorre mais freqüentemente em mulheres. É causada por anticorpos
do receptor dirigidos contra as plaquetas transfundidas, causando
trombocitopenia aguda e grave 5-10 dias após a transfusão.
Sinais e sintomas
„
Sinais de sangramento
„
Trombocitopenia, definida como contagem plaquetária inferior a
100 x 109/ L.
Conduta
O tratamento da púrpura pós transfusional é feito quando esta se torna
clinicamente importante, com contagem plaquetária de 50 x 109/L, com o
risco de sangramento oculto com contagem de 20 x 109/L .
1 Administrar corticosteróide em alta dose.
2 Administrar imunoglobulinas em dose elevada: 2g/kg ou 0,4 g/
kg por 5 dias.
3 Plasmaferése.
4 Investigações:
„
„
Monitorizar a contagem plaquetária
Administrar concentrado de plaquetas do mesmo tipo ABO do
paciente
Plaquetas não compatíveis geralmente são ineficazes. A recuperação ocorre
em 2 a 4 semanas.
Prevenção:
Acompanhamento especializado é essencial, e somente devem ser
administradas plaquetas compatíveis.
Doença do enxerto x hospedeiro
Causa
A doença do enxerto x hospedeiro é uma complicação rara e potencialmente
fatal. Ocorre em pacientes imunodeficientes como receptores de transplante
de medula óssea, e em indivíduos não imunodeficientes transfundidos com
160
E F E I TO S
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DA
T R A N S F U S Ã O
sangue de indivíduos com tipo tissular compatível (HLA: antígeno
leucocitário humano), geralmente familiares.
É causado por linfócitos T do doador que proliferam e agridem os tecidos
dos receptores.
Sinais e Sintomas
A doença do enxerto x hospedeiro ocorre tipicamente 10-12 dias após a
transfusão, e caracteriza-se por:
„
Febre
„
Rash e descamação epitelial.
„
Diarréia
„
Hepatite
„
Pancitopenia
Conduta
A doença é geralmente fatal. O tratamento é de suporte; não há terapêutica
específica.
Prevenção
A doença do enxerto x hospedeiro é prevenida pela irradiação gama dos
componentes celulares para impedir a proliferação dos linfócitos
transfundidos.
Sobrecarga de ferro
Causa
Não há mecanismos fisiológicos para eliminar o excesso de ferro, portanto,
pacientes dependentes de transfusão por um longo período de tempo
podem acumular ferro no corpo, ocorrendo então a hemossiderose.
Sinais e Sintomas
O excesso de ferro que se deposita nos tecidos pode causar falência
orgânica, particularmente cardíaca e hepática. O objetivo deve ser o de
manter o nível de ferritina < 2000mg/ L (veja Seção 9: Medicina geral).
Imunossupressão
A transfusão sangüínea altera o sistema imune em diversos aspectos, e os
efeitos da imunossupressão têm sido estudados em dois aspectos:
1 A taxa de recorrência tumoral pode ser mais elevada: estudos
prospectivos não têm demonstrado diferença no prognóstico de
pacientes transfundidos x não transfundidos, ou em pacientes
que recebam sangue autólogo x homólogo.
2 A transfusão aumentaria o risco de infecção pós-operatória, por
inibir a resposta imune: os estudos clínicos têm falhado em provar
esta ocorrência.
161
SEÇÃO
7
7.6 Transfusão maciça ou de grandes volumes
O termo “transfusão maciça” pode ser definido como a reposição de perda
sangüínea equivalente ou superior à volemia total do paciente com sangue
armazenado, em período inferior a 24 horas (70 ml/kg em adultos, 80-90
ml/kg em crianças ou recém nascidos: veja figura 2.5).
As transfusões maciças geralmente acontecem devido a hemorragias
agudas obstétricas, em pacientes cirúrgicos e trauma. Veja as Seções 10,
12 e 13.
O tratamento inicial das grandes hemorragias e hipovolemia é restaurar o
volume sangüíneo tão rapidamente quanto possível, de maneira a manter
a perfusão tecidual e oxigenação. Isto requer a infusão de grandes volumes de fluidos de reposição e de sangue, até que o controle da hemorragia
seja realizado.
A morbidade e a mortalidade tendem a ser altas entre esses pacientes,
não por causa dos grandes volumes infundidos, mas, em muitos casos,
por causa do trauma inicial e dano tecidual secundário à hemorragia e
hipovolemia.
É freqüent
freqüentee que as complicações advenham mais das causas e conseqüências
auma inicial, do que da tr
ansfusão pr
opriament
a.
trauma
transfusão
propriament
opriamentee dit
dita.
do tr
No entanto, a administração de grandes volumes de sangue e soluções
intravenosas pode provocar diversas alterações. Elas estão resumidas na
Figura 7.5.
Figura 7.5: Complicações da
transfusão maciça
162
Complicações da tr
ansfusão maciça
transfusão
„
Acidose
„
Hipercalemia
„
Toxicidade ao citrato de sódio, e hipocalcemia
„
Depleção do fibrinogênio e dos fatores de coagulação
„
Depleção de plaquetas
„
Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
„
Hipotermia
„
Redução do 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG)
„
Micro-agregados
E F E I TO S
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Acidose
Durante o armazenamento do sangue, o metabolismo de hemácias gera
ácidos que provocam uma redução pequena, porém significante, do pH.
Se houver acidose no paciente que recebeu transfusão maciça, esta foi
causada mais por um resultado inadequado do tratamento da hipovolemia,
do que pelos efeitos da transfusão.
Tratamento
Sob circunstâncias normais, o corpo pode neutralizar facilmente o ácido
proveniente da transfusão, e o uso rotineiro do bicarbonato ou outros
agentes alcalinizantes baseado no número de unidades transfundidas, é
desnecessário.
Hipercalemia
Há um aumento na concentração de potássio extracelular com o
armazenamento do sangue. Este aumento raramente possui significado
clínico, a não ser em exsangüíneo-transfusão de recém nascidos.
Tratamento
Veja Seção 11: Pediatria e Neonatologia para maiores detalhes sobre a
exsangüíneo-transfusão.
Prevenção
Utilizar o sangue mais fresco disponível no banco de sangue, que tenha
menos de 7 dias.
Toxicidade ao citrato e hipocalcemia
A toxicidade ao citrato é um problema raro, mas que pode ocorrer em
transfusões maciças. O citrato se liga ao cálcio, reduzindo o nível de cálcio
ionizável do corpo. A hipocalcemia, particularmente em combinação com
hipotermia e acidose, pode causar uma diminuição do débito cardíaco,
bradicardia e outras arritmias.
Conduta
Após a transfusão, o citrato geralmente é rapidamente metabolizado em
bicarbonato. Portanto, não é necessário se preocupar com a acidez da
transfusão. Há muito pouco citrato nos concentrados de hemácias ou na
suspensão de hemácias.
O uso rotineiro profilático de sais de cálcio, tais como cloreto de cálcio, não
é recomendado. No entanto, seu uso deve ser considerado conforme
evidência clínica ou bioquímica de redução do cálcio ionizado.
Depleção do fibrinogênio e fatores da coagulação
O plasma progressivamente perde fatores de coagulação durante o
armazenamento, particularmente fatores V e VIII, a menos que seja
163
SEÇÃO
7
razão de ttempo
empo da
pr
otr
ombina (PTR
protr
otrombina
(PTR): um
teste de coagulação
sangüínea. Pode estar
prolongado devido a
deficiências de fatores
de coagulação VIII, X, V,
II e fibrinogênio. Veja INR
razão normalizada
int
ernacional (INR):
internacional
Medição do efeito
anticoagulante da
warfarina. Algumas vezes
chamada de razão do
tempo de protrombina
(PTR).
tempo de tr
omboplas
tina
tromboplas
omboplastina
par
cial ativ
ada (TTP
A):
parcial
ativada
(TTPA):
um teste de coagulação
sangüínea. Pode estar
prolongado devido à
deficiência dos fatores
de coagulação XII, XI, IX,
VIII, X, V, II e fibrinogênio.
Também chamado de
tempo parcial de
tromboplastina (kaolin)
(PTTK).
armazenado a temperaturas iguais ou inferiores a - 25ºC. Os concentrados
de hemácias e unidades reduzidas de plasma perdem fatores de coagulação
que são encontrados no componente plasmático. Além disso, na
administração de grandes volumes de fluidos de reposição, pode ocorrer
diluição dos fatores de coagulação e das plaquetas.
Portanto, transfusões maciças podem levar a distúrbios da coagulação.
Conduta
Para evitar o uso indiscriminado de plasma e crioprecipitado, estes produtos
só devem ser utilizados quando houver evidências clínicas ou laboratoriais
de sua necessidade.
po de pr
otr
ombina (PT ou INR
trombina
INR), administre
Se houver prolongamento do tem
empo
pro
plasma fresco congelado ABO compatível na dose de 15 ml/kg.
A também estiver prolongado, é recomendado o uso de fator VIII /
Se o TTP
TTPA
fibrinogênio tratado com calor, junto ao plasma fresco congelado. Se
nenhum estiver disponível, administre 10-15 unidades de crioprecipitado
ABO compatível, que contém fator VIII e fibrinogênio.
Depleção de plaquetas
A função plaquetária é rapidamente perdida durante o armazenamento do
sangue, e virtualmente, não há mais função plaquetária após 48 horas.
Tratamento
Os concentrados de plaquetas só devem ser administrados quando:
„
Os pacientes mostrarem sinais clínicos de sangramento microvascular: sangramento e exsudação de membrana mucosa,
intestinos, ferimentos e locais de punção
„
Contagem de plaquetas do paciente menor que 50.000/mm3
Administre concentrados de plaquetas suficientes para interromper o
sangramento microvascular, e manter adequada contagem plaquetária.
A transfusão de plaquetas deve ser considerada nos casos em que a
contagem plaquetária estiver abaixo de 20.000/mm3, mesmo se não houver
evidência clínica de sangramento, devido ao grande risco de sangramento
interno, como no tecido cerebral.
Prevenção
Não é recomendado o uso profilático de concentrado de plaquetas em
pacientes recebendo grande volume de transfusão.
Coagulação intravascular disseminada
A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma ativação anormal do
sistema de coagulação e fibrinolítico, resultando no consumo dos fatores
de coagulação e das plaquetas (veja Seção 9.11: Sangramento adquirido
e distúrbios da coagulação e Seção 10.3: Hemorragia obstétrica maior).
164
E F E I TO S
A DV E R S O S
DA
T R A N S F U S Ã O
A CIVD pode se desenvolver no curso de uma transfusão maciça, no entanto,
sua causa geralmente está ligada mais aos fatores precipitantes da
transfusão (tais como choque hipovolêmico, trauma, complicações
obstétricas), do que a transfusão propriamente dita.
Conduta
A conduta deve ser direcionada para corrigir os fatores precipitantes e
correção dos problemas de coagulação.
Hipotermia
A administração rápida de sangue e fluidos de reposição diretamente do
refrigerador pode provocar uma redução na temperatura corpórea. A
hipotermia pode provocar diversos efeitos adversos (veja Evitando a
hipotermia na seção 12.3).
Conduta
Se houver evidência de hipotermia, deve-se realizar todos os esforços para
manter o sangue e os fluidos aquecidos durante a transfusão maciça.
Redução do 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG)
A presença de 2,3 DPG no sangue facilita a liberação de oxigênio da
molécula de hemoglobina para o tecido. Em geral, os níveis de 2,3 DPG no
sangue armazenado são mantidos adequadamente com as soluções
aditivas.
Micro-agregados
Os leucócitos e plaquetas podem se agregar no sangue armazenado,
formando micro-agregados. Durante a transfusão, particularmente nas
transfusões maciças, estes micro-agregados embolizam o pulmão, e sua
presença tem sido implicada no desenvolvimento da Síndrome da Angústia
Respiratória Aguda (SARA). No entanto, a SARA após a transfusão
geralmente é causada pelo dano tecidual e choque hipovolêmico.
Conduta
Estão disponíveis filtros para remover micro-agregados, mas há pouca
evidência que seu uso previna esta síndrome. O uso de concentrado de
hemácias leucodepletadas pode diminuir a incidência de SARA.
165
Par
te 2
arte
Transfusão na prática
clínica
8
Decisões clínicas
transfusionais
A parte 2 focaliza as situações clínicas que possam necessitar de transfusão
de sangue total ou produtos sangüíneos, como segue:
Seção 9
Medicina Geral
Seção 10
Obstetrícia
Seção 11
Pediatria e Neonatologia
Seção 12
Cirurgia e Anestesia
Seção 13
Trauma e cirurgia de urgência
Seção 14
Queimaduras
A Seção 8 é uma breve introdução da parte 2, fornecendo um guia simples
para auxiliar e confirmar a necessidade de transfusão.
Pontos chave
1 Utilizada corre
e, a tr
ansfusão pode salv
ar vidas; o uso inadequado
correttament
amente,
transfusão
salvar
pode causar prejuízos.
2 A decisão de tr
ansfundir sangue ou pr
odut
os sangüíneos de
ve ser sempre
transfundir
produt
odutos
deve
baseada na av
aliação cuidadosa de indicações clínicas e labor
at
oriais, na
avaliação
laborat
atoriais,
qual a tr
ansfusão seja necessária par
ar vidas e pre
venir morbidade.
salvar
prevenir
transfusão
paraa salv
3 A tr
ansfusão é soment
at
ament
transfusão
somentee um element
elementoo no tr
trat
atament
amentoo do pacient
pacientee
4 As prescrições de
vem ser baseadas em guias nacionais do uso clínico do
devem
sangue, le
ação as necessidades de cada pacient
e. N
levvando em consider
consideração
paciente.
Noo
ent
ant
o, a responsabilidade da decisão da tr
ansfusão ffica,
ica, ao ffinal,
inal, com o
entant
anto,
transfusão
clínico.
169
SEÇÃO
8
8.1 Avaliação da necessidade de transfusão
A decisão de transfundir sangue ou produtos sangüíneos deve ser sempre
baseada na avaliação cuidadosa de indicações clínicas e laboratoriais que
a transfusão seja necessária para salvar a vida, prevenindo significativa
morbidade.
A transfusão é somente um elemento do tratamento do paciente. A figura
8.1 sumariza os principais fatores que determinam quando a transfusão
pode ser necessária junto ao tratamento de suporte e das causas
precipitantes.
8.2 Confirmação da necessidade de transfusão
As prescrições de transfusão devem ser baseadas em manuais nacionais
de uso clínico do sangue, levando-se em consideração as necessidades
individuais de cada paciente. Devem ser baseadas no conhecimento dos
padrões locais da doença, os recursos disponíveis para tratamento, e a
segurança e disponibilidade de sangue e fluidos de reposição intravenosa.
No entanto, a responsabilidade da decisão final da transfusão é do clínico.
A figura 8.2 na página 172 fornece uma simples lista de verificação para
ajudá-lo a confirmar a necessidade de transfusão.
170
D E C I S Õ E S
Figura 8.1: Avaliando a
necessidade de transfusão
C L Í N I C A S
T R A N S F U S I O N A I S
FATORES QUE DETERMIN
AM A NECESSID
ADE DE TRANSFUSÃO
DETERMINAM
NECESSIDADE
Per
da sangüínea
erda
„
„
„
„
Sangramento externo
Sangramento interno – não traumático: úlcera péptica, varizes, gravidez
ectópica, hemorragia no parto, ruptura de útero
Sangramento interno – traumático: pulmão, baço, pelve, fêmur
Destruição de hemácias: malária, sepse, HIV
Hemólise
Por exemplo:
„ Malária
„ Sepse
„ CIVD
Es
dio-respir
atório e oxigenação ttecidual
ecidual
Esttado cár
cárdio-respir
dio-respiratório
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Pulso
Pressão arterial
Freqüência respiratória
Preenchimento capilar
Pulsos periféricos
Temperatura das extremidades
Dispnéia
Insuficiência cardíaca
Angina
Nível de consciência
Débito urinário
Avaliação da anemia
Clínica
„
„
„
„
Língua
Palma das mãos
Olhos
Unhas
Labor
at
orial
Laborat
atorial
„
Hemoglobina ou hematócrito
Tolerância do pacient
da sangüínea ou à anemia
pacientee à per
perda
„
„
Idade
Outras condições clínicas: toxemia da pré-eclâmpsia, insuficiência renal,
distúrbio cárdio-respiratório, doença pulmonar crônica, infecção aguda, diabetes, tratamento com beta-bloqueadores
Expect
ativ
Expectativ
ativaa da necessidade de sangue
„
„
„
É esperada cirurgia ou anestesia?
Se o sangramento continuar, interromper ou recomeçar?
Se a hemólise continuar?
171
SEÇÃO
8
Figura 8.2: Confirmando a
necessidade de transfusão
PRESCRIÇÃO DE SSANGUE:
ANGUE: UMA LIS
AÇÃO PPARA
ARA CLÍNICOS
LISTTA DE VERIFIC
VERIFICAÇÃO
Antes de prescrever sangue ou produtos sangüíneos para seu paciente, pergunte
a si mesmo as seguintes questões.
1 Qual a melhora na condição clínica do paciente que estou esperando?
2 Posso minimizar a perda sangüínea para reduzir a necessidade transfusional
do paciente?
3 Há outros tratamentos que devo realizar antes de transfundir, tais como
reposição de fluidos intravenosos ou oxigênio?
4 Há indicações específicas clínicas ou laboratoriais para transfundir este
paciente?
5 Quais os riscos de transmitir HIV, hepatite, sífilis ou outros agentes
infecciosos através dos produtos sangüíneos disponíveis para este paciente?
6 Os benefícios da transfusão superam os riscos neste paciente em particular?
7 Quais as outras opções se o sangue não estiver disponível neste momento?
8 Uma pessoa treinada monitorará este paciente e responderá imediatamente
se o mesmo apresentar alguma reação transfusional aguda?
9 Registrei minha decisão e as razões da transfusão no prontuário do paciente
e no formulário de requisição de sangue?
Finalmente, se estiver em dúvida, pergunte a si mesmo:
10 Se o sangue fosse para mim ou para meu filho, eu aceitaria a transfusão
nestas circunstâncias?
172
9
Medicina geral
Pontos chave
1 Pacient
es com anemia crônica podem apresent
ar poucos sint
omas, mas a
acientes
apresentar
sintomas,
anemia crônica aument
ansfusional quando o pacient
transfusional
pacientee
aumentaa a necessidade tr
apresent
da súbit
ament
o,
apresentaa uma per
perda
súbitaa de glóbulos vermelhos por sangr
sangrament
amento,
hemólise, ou dur
ant
avidez ou o par
durant
antee a gr
gravidez
partto.
err
ant
o,
2 A def
iciência de fferr
anto,
deficiência
erroo é a causa mais comum de anemia crônica. N
Noo ent
entant
er diver
sas causas: def
iciência nutricional,
a anemia do pacient
diversas
deficiência
pacientee pode tter
malária, HIV
es
asitária, dis
túrbios da hemoglobina ou câncer
HIV,, inf
infes
esttação par
parasitária,
distúrbios
câncer..
3 A tr
ansfusão é rrar
ar
ament
os de anemia crônica.
transfusão
arament
amentee necessária par
paraa os quadr
quadros
Muit
as tr
ansfusões adminis
tr
adas não tr
azem benefícios ao pacient
e, podem
Muitas
transfusões
administr
tradas
trazem
paciente,
tr
azer prejuízos e ser eevit
vit
adas. Medidas pre
ventiv
as simples, e o uso or
al de
trazer
vitadas.
preventiv
ventivas
oral
ferr
err
opriv
erroo podem reduzir a pre
prevvalência de anemia fferr
erropriv
oprivaa e a necessidade de
tr
ansfusão.
transfusão.
4 As suspeit
as de malária de
vem ser tr
at
adas pr
ont
ament
e. Iniciando-se es
suspeitas
devem
trat
atadas
pront
ontament
amente.
estte
tr
at
ament
apidament
e, pode-se salv
ar a vida do pacient
e. Em regiões
trat
atament
amentoo rrapidament
apidamente,
salvar
paciente.
endêmicas de malária, há um maior risco de tr
ansmissão de malária pela
transmissão
tr
ansfusão. PPor
or
o, ttorna-se
orna-se impor
tr
ar aos pacient
es
transfusão.
ortt ant
anto,
importt ant
antee adminis
administr
trar
pacientes
tr
ansfundidos o tr
at
ament
otina da malária.
transfundidos
trat
atament
amentoo de rrotina
5 Desde que o supriment
o, na ttalassemia
alassemia β major
suprimentoo de sangue seja segur
seguro,
major,, os
níveis de hemoglobina de
vem ser mantidos ent
0-1
2 g/dl atr
avés de
devem
entee 110-1
0-12
através
tr
ansfusões periódicas. Pr
ot
eções específ
icas contr
es inf
ecciosos e
transfusões
Prot
oteções
específicas
contraa agent
agentes
infecciosos
sobrecar
ga de fferr
err
vem ser utilizadas.
sobrecarga
erroo de
devem
6 Nos casos de coagulação intr
av
ascular disseminada, o tr
at
ament
intrav
avascular
trat
atament
amentoo rápido
ou remoção da causa, junt
juntoo aos cuidados de supor
suportte, são essenciais. A
tr
ansfusão pode ser necessária até que haja eliminação das causas
transfusão
precipit
ant
es.
precipitant
antes.
173
SEÇÃO
9
Introdução
Esta é a primeira das seis seções que discutem as situações clínicas que
possam necessitar de transfusão de sangue total, ou qualquer outra
substância terapêutica preparada a partir do sangue..
Para você iniciar este estudo já deve ter completado as seções 1 a 8, e é
recomendado que tenha revisado a Seção 3: Anemia, que cobre os
seguintes tópicos.
1.1
Definições
1.2
Determinação da concentração de hemoglobina e hematócrito
1.3
Anemia clinicamente importante
1.4
Interpretação dos valores de hemoglobina
1.5
Causas de anemia
1.6
Adaptação à anemia
1.7
Anemia devido à perda aguda de sangue
1.8
Anemia devido à perda crônica de sangue
1.9
Anemia crônica por outras causas
3.10 Princípios do tratamento da anemia
3.11 Princípios da prevenção da anemia
A Seção 9 não pretende ser um substituto para os livros padrão de medicina
e hematologia, mas seu objetivo é auxiliá-lo nas seguintes situações:
„
Tratamento dos pacientes, evitando as transfusões o tanto quanto
possível
„
Reconhecer quando a transfusão for necessária
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Reconhecer os sinais clínicos da anemia crônica e das suas
principais causas.
2 Reconhecer os sinais clínicos da anemia aguda que indicam
quando a transfusão pode ser necessária.
3 Selecionar os testes diagnósticos apropriados daqueles que sejam
disponíveis, sabendo como e quando utilizá-los para diagnosticar
anemia.
4 Decidir quando e como a transfusão for necessária, levando-se
em conta os riscos associados aos produtos sangüíneos
disponíveis.
5 Selecionar os produtos sangüíneos mais apropriados disponíveis,
e sua dose correta.
174
M E D I C I N A
G E R A L
9.1 Anemia
Um paciente anêmico pode apresentar diversos sintomas. Por outro lado,
a anemia pode ser detectada pela investigação de outra condição, ou num
programa de pesquisa.
índices hematimétricos:
„ Volume corpuscular
médio (VCM)
„ Taxa de hemoglobina
corpuscular (HCM)
„ Concentração de
hemoglobina corpuscular média (CHCM)
micr
ocit
ose: Hemácias
microcit
ocitose:
menores que as normais.
Um sinal de anemia
ferropriva.
anisocit
ose
anisocitose
ose: grau de
variação anormal no
tamanho das hemácias
observadas num
esfregaço de sangue.
hipocr
omia: Diminuição
hipocromia:
do conteúdo de ferro nas
hemácias, indicado por
uma redução na
coloração das hemácias.
Um sinal de anemia
ferropriva.
A presença de anemia indica uma deficiência nutricional e/ou alguma
condição patológica. A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia
no mundo. É a principal causa, porém não a única, na qual os índices
hematimétricos estão diminuídos e o exame microscópico mostra a
micr
ocit
ose
presença de pequenos eritrócitos (micr
microcit
ocitose
ose), com freqüente variação
anisocit
ose
no tamanho (anisocit
anisocitose
ose) e redução do conteúdo de hemoglobina
hipocr
omia
(hipocr
hipocromia
omia).
A anemia necessita de investigação e posterior tratamento. É importante
lembrar os seguintes tópicos.
1 O diagnóstico e tratamento devem ser baseados no conhecimento
da epidemiologia da anemia e condições relevantes locais.
2 A maneira de se realizar o diagnóstico e o tratamento deve ser
feita da forma mais eficaz, utilizando-se os recursos disponíveis,
e de forma a proporcionar um tratamento efetivo no maior número
possível de pessoas.
3 O tipo de anemia é geralmente o ponto mais forte da causas
precipitante, e também o tratamento necessário para corrigir a
anemia.
Sinais clínicos
O grau de anemia geralmente determina a gravidade dos sintomas.
Anemia moderada pode ser assintomática, especialmente quando
ocorreu num processo crônico. No entanto, reduz as reservas do
paciente no ajuste a eventos agudos tais como hemorragia, infecção
ou parto.
Anemia gra
gravve, aguda ou crônica, é um fator importante na redução
da oferta de oxigênio tecidual a níveis críticos. Nesta situação, o
tratamento urgente é necessário, e a necessidade da transfusão deve
ser avaliada.
Per
da aguda sangüínea
Perda
Os sinais clínicos de hemorragia são determinados pela velocidade e volume perdido, além da capacidade do paciente de realizar as respostas
compensatórias ,descritas na Seção 3.7: Anemia, devido à perda sangüínea
aguda.
Depois da hemorragia, uma pessoa normal pode demonstrar poucos sinais
e sintomas. Uma perda sangüínea semelhante pode levar um paciente mais
idoso (que possua doença cardiovascular ou respiratória, ou que já seja
anêmico quando a hemorragia ocorrer) à descompensação e hipóxia.
175
SEÇÃO
9
Portanto, o quadro clínico de uma perda sangüínea aguda pode variar de
uma modesta taquicardia a um claro choque hemorrágico (Figura 9.1, Seção
10: Obstetrícia e Seção 13: Trauma e Cirurgia de urgência).
Figura 9.1: Sinais clínicos de
hemorragia maior
Hemorr
agia maior
Hemorragia
„
Sede
„
Frio, palidez, pele pegajosa
„
Taquicardia
„
Aumento da freqüência respiratória
„
Diminuição da pressão sangüínea
„
Diminuição do débito urinário
„
Diminuição da pressão do pulso
„
Falta de ar ou confusão
Anemia crônica
Uma vez que os mecanismos compensatórios do paciente sejam efetivos,
a anemia crônica pode causar poucos sinais e sintomas até que a taxa de
hemoglobina esteja muito baixa. No entanto, os sinais clínicos da anemia
podem se tornar aparentes num estágio anterior se:
„ Houver uma capacidade limitada de realizar os mecanismos
compensatórios, como em doenças cardiovasculares importantes
ou respiratórias
„ Houver um aumento da demanda por oxigênio, como na infecção,
dor, febre ou exercício
„ Houver uma redução posterior da oferta de oxigênio, como numa
perda sangüínea ou numa pneumonia.
Anemia crônica agudizada
O termo anemia crônica agudizada é utilizado freqüentemente para
descrever uma queda súbita da hemoglobina num paciente com anemia
crônica. Esta situação geralmente é uma emergência clínica, especialmente
em crianças, cirurgias obstétricas e de emergência. O tratamento pode
incluir a necessidade de transfusão de hemácias (Seção 10: Obstetrícia,
Seção 11: Pediatria e Neonatologia e Seção 13: Trauma e Cirurgia de
Urgência).
Avaliação clínica
A avaliação clínica deve determinar o tipo de anemia, sua gravidade e sua(s)
causa(s). A figura 9.2 mostra os sinais e sintomas que podem ser detectados
na história e exame físico.
His
tória
História
A história do paciente pode revelar sinais relacionados à anemia ou às
causas precipitantes.
Por exemplo, uma história familiar de anemia, ou uma história que sugira
que o paciente é anêmico desde a infância, deve alertar para a possibilidade
de hemoglobinopatia (Seção 9.8). O local de residência, a dieta, gestações
e história obstétrica, história de sangramento, profissão, hábitos sociais e
história de viagens pode mostrar as causas de uma anemia, tais como:
deficiência nutricional, drogas, abuso de álcool, malária ou infecção
parasitária. Um baixo nível sócio-econômico é um forte indicador de anemia
nutricional.
176
M E D I C I N A
Figura 9.2: Avaliação clínica de
anemia
G E R A L
HIS
TÓRIA
HISTÓRIA
Sint
omas não específ
icos de
Sintomas
específicos
anemia
„ Perda de energia
„ Sensação de fraqueza
„ Diminuição do fôlego
„ Edema de tornozelo
„ Cefaléia
„ Piora de sintomas tais
como angina
His
tória e sint
omas
História
sintomas
associados a ffat
at
ores precipit
ant
es
atores
precipitant
antes
„ Deficiência nutricional: dieta
pobre
„ Uso de drogas farmacêuticas
„ Baixo nível sócio-econômico
„ História familiar, pré-existentes
origem étnica
(hemoglobinopatias)
„ Alto risco de exposição a HIV
„ Febre, sudorese noturna
(malária, outras infecções)
„ Episódios de malária; residência
ou viagem em zona endêmica
„ História obstétrica/ginecológica,
menorragia ou outros
sangramentos vaginais,
tipo de contracepção
„ Sangramento de trato urinário
„ Sangramento gengival, epistaxe,
púrpura ( falência medular)
„ Distúrbios gastrointestinais:
melena, sangramento de TGI
alto, diarréia, perda de peso,
indigestão
EXAME FÍSICO
Sinais de anemia e
descompensação clínica
„ Pele e mucosas pálidas
„ Respiração rápida
„ Taquicardia
„ Queda da pressão venosa
jugular
„ Sopro cardíaco
„ Edema no joelho
„ Hipotensão postural
Sinais de doenças
associadas
„ Perda de peso ou peso abaixo da
idade e da altura
„ Estomatite angular, fissura labial
(deficiência de ferro)
„ Icterícia (hemólise)
„ Púrpura e equimose( falência
medular, desordens plaquetárias)
„ Linfadenomegalia,
hepatoesplenomegalia
(infecção, doença
linfoproliferativa, HIV/AIDS)
„ Úlceras nas pernas (anemia
falciforme)
„ Deformidades do esqueleto
(talassemia)
„ Sinais neurológicos (deficiência
de vitamina B12)
177
SEÇÃO
9
Ex
ame físico
Exame
No exame físico procure:
1 Sinais de anemia e descompensação clínica
2 Sinais de causas desencadeantes
O exame físico do paciente pode revelar sinais de desnutrição, estomatite
angular e queiilite associada à deficiência de ferro, icterícia devido à
hemólise, anormalidades neurológicas devido à deficiência de vitamina B12,
febre e sudorese acompanhando malária, ou ferimentos sugerindo
distúrbios de sangramento.
Lembre-se que o pacient
er diver
sas causas de anemia, ttais
ais como
pacientee pode tter
diversas
es
asitária, hemoglobinopatia
def
iciência nutricional, HIV
deficiência
HIV,, malária, inf
infes
esttação par
parasitária,
ou câncer
câncer..
Investigação laboratorial
Uma vez que seja feito o diagnóstico clínico, a determinação da contagem
sangüínea, o exame do esfregaço e os índices hematimétricos permitirão
que a causa seja determinada na maioria dos casos ( veja Figura 9.3).
ocíticas e hipocrômicas são sinal de deficiência de
1 Hemácias micr
microcíticas
ferro e talassemia. Células elípticas são mais comuns em anemia
ferropriva.
macr
ocit
ose: Hemácias
macrocit
ocitose:
maiores que as normais.
Um sinal de anemia
devido a deficiência de
ácido fólico ou
vitamina B12
anormais variando em
2 Ume esfregaço de sangue com hemácias anormais,
forma e tamanho, e especialmente com células em alvo, sugere
os
talassemia. Outros sinais são micrócitos disformes,, macrócit
macrócitos
hipocrômicos, fragmentos de hemácias e ponteados basófilos.
Hemácias nucleadas estão geralmente presentes e, em pacientes
esplenectomizados, são numerosas.
ilos hiper
segmentados são sinais de deficiência de folato
3 Neutróf
Neutrófilos
hipersegmentados
e de vitamina B12.
ocíticas podem ocorrer devido à rápida produção
4 Hemácias macr
macrocíticas
na medula óssea, deficiência de B 12 ou folato (medula
megaloblástica), ou redução da produção de hemácias. Também
podem ser observadas em doenças hepáticas.
5 Hemácias normocíticas e normocrômicas são comuns em
infecções e doenças crônicas
oblástico (com hemácias e leucócitos
6 Um esfregaço leucoeritr
leucoeritroblástico
anormais) sugere mielodisplasia ou câncer.
A figura 9.4 na página 180 mostra as causas mais comuns de
anormalidades de hemácias associadas a anemias que podem ser
observadas no esfregaço sangüíneo.
178
M E D I C I N A
G E R A L
Figura 9.3: avaliação clínica
inicial, investigação laboratorial e
conduta na anemia
Avaliação Clínica
T
T
História
Exame físico
T
T
Determinação de Hb/Ht
T
T
Não anêmico
Anêmico
T
T
Identificar outras
causas de queixas do
paciente
Investigações iniciais adicionais
Hemograma (Hb, Ht, esfregaço) +
contagem leucocitária e outros índices
relevantes
„ Contagem de reticulócitos
„ Gota espessa e fina para parasitas ou
testes diagnósticos rápidos
„ Teste de sangue oculto nas fezes
„
T
Diagnóstico provisório:
Anemia por deficiência de ferro
Diagnóstico incerto
T
T
T
Tratar a causa da anemia
Identificações
adicionais para
identificar a causa e o
tipo de anemia
T
Administrar ferro, se indicado
T
Verificar hemoglobina a cada
4-8 semanas
T
T
T
Paciente respondendo.
Hemoglobina subindo:
reticulócitos presentes no
esfregaço. Diagnóstico
provavelmente correto
Paciente não
responde: rever o
diagnóstico
T
Continue terapia com ferro
por pelo menos 3 meses
Reavalie o diagnóstico para
confirmar / identificar a causa e o
tipo de anemia
S
T
Paciente está
tomando ferro por
via oral?
X
Sim
X
Não
X
Reforçar
recomendações sobre
tomar ferro por via oral
179
SEÇÃO
9
Figura 9.4: Algumas causas
comuns de anormalidades
eritrocitárias observadas num
esfregaço
ESFREG
AÇO
ESFREGAÇO
ÍNDICES
HEMA
TIMÉTRICOS
HEMATIMÉTRICOS
CAUS
AS
USAS
Microcítico,
hipocrômico com
hemácias anormais
Baixo VCM, HCM,
CHCM
Adquirida:
„ Deficiência de ferro
„ Anemia
sideroblástica
„ Anemia da doença
crônica
Congênita:
„ Talassemia
„ Anemia sideroblástica
Macrocítica
normocrômica
Aumento do VCM
Com MO megaloblástica
Deficiência de
vitamina B12 e
ac. fólico
Com MO normoblástica
„ Alcoolismo
„ Mielodisplasia
Policromasia
macrocítica
Aumento do VCM
Anemia hemolítica
Normocítico
normocrômico
VCM, HCM, CHCM
normais
„ Doença crônica
Leucoeritroblástico
índices podem ser
anormais devido à
presença de hemácias
e leucócitos
„
— Infecção
— Câncer
— Doença auto-imune
„ Insuficiência renal
„ Hipotiroidismo
„ Hipopituitarismo
„ Anemia aplástica
„ Aplasia de eritrócitos
„ Infiltração de MO
„
„
„
„
„
Mielodisplasia
Leucemia
Metástases
Mielofibrose
Infecções graves
Not
a: O VCM só deve ser considerado se for calculado num equipamento de
ota:
contagem eletrônica de células bem calibrado
esfregaço dimór
dimórffico: Um
esfregaço que mostra
hemácias microcíticas
hipocrômicas e
macrocíticas, sugerindo
deficiência de ferro e
folato (ou folato e
vitamina B12)
180
Os sinais principais de deficiência grave de ferro são os índices
hematimétricos. O esfregaço do sangue periférico mostra hemácias
hipocoradas, geralmente com maior variação no tamanho e na forma do
que os normais. Se estiver presente uma segunda deficiência (por exemplo,
ácido fólico), o esfregaço pode também mostrar algumas hemácias
macrocíticas. Quando houver duas populações distintas de hemácias, é
chamado de esfregaço dimór
dimórffico
ico.
M E D I C I N A
G E R A L
Investigações adicionais
A figura 9.5 mostra as investigações adicionais que podem ser necessárias
para distinguir a deficiência de ferro e folato de outras condições com
características similares, tais como a β talassemia. Estas incluem as
medidas dos estoques de ferro, p. ex. nível de ferritina ou ferro plasmático,
e a capacidade de ligação de ferro.
Figura 9.5: Investigação adicional para confirmar / identificar causa ou tipo de anemia
ANEMIA HIPOCRÔMIC
A: INVES
TIG
AÇÃO E DIA
GNÓS
TICO DIFERENCIAL
HIPOCRÔMICA:
INVESTIG
TIGAÇÃO
DIAGNÓS
GNÓSTICO
Investigação
Deficiência de ferro
Inflamação crônica
ou câncer
Traço talassêmico
(α ou β)
VCM }
HCM }
CHCM }
Todos reduzidos,
conforme gravidade
da anemia
Redução normal
ou moderada
Todos baixos em
relação à gravidade
da anemia
Nível de ferro
sérico
Reduzido
Reduzido
Normal
Capacidade
de ligação
total do ferro
Elevada
Reduzida
Normal
Ferritina sérica
Reduzida
Normal/aumentada
Normal
Ferro na MO
Ausente
Presente
Presente
Eletroforese
de Hb
Normal
Normal
Anormal
Resposta a
tratamento
oral com Fe
Sim
Não
Não
ANEMIA MA
CR
OCÍTIC
A: INVES
TIG
AÇÃO E DIA
GNÓS
TICO DIFERENCIAL
MACR
CROCÍTIC
OCÍTICA:
INVESTIG
TIGAÇÃO
DIAGNÓS
GNÓSTICO
A investigação clínica e laboratorial deve identificar a provável causa (dieta, má-absorção, outra condição). Medidas
dos níveis plasmáticos de vitamina B12 e folato podem ser necessárias.
Die
Dietta ou má-absorção
„ Níveis plasmáticos de vit B12 e folato
„ Testes p/ auto-anticorpos: fator íntriseco,
células gástricas parietais
Outr
as causas de macr
ocit
ose, nem ttodas
odas com anemia
Outras
macrocit
ocitose,
„ Aumento na contagem de reticulócitos por qualquer razão
„ Gravidez
„ Hepatopatia
„ Alcoolismo
„ Mielodisplasia
„ Hipotireoidismo
„ Resposta ao folato/B12
Anemia hemolítica: veja págs 1189-1
89-1
92
89-192
Falência de MO : veja págs 200-203
181
SEÇÃO
9
re
ticulócit
os
reticulócit
ticulócitos
os: eritrócitos
mais jovens que ainda
contêm RNA: coloração
azulada no esfregaço
com “azul de metileno”,
e contra-coloração de
Romanowsky. Indica
aumento da produção de
eritrócitos pela medula
óssea.
A pesquisa de deficiência de G6PD ou hemoglobina anormal pode ser
necessária, especialmente em áreas onde estas condições sejam
prevalentes.
Os achados físicos, o esfregaço sangüíneo, o teste de falcização e a
eletroforese de Hb irão detectar os tipos mais comuns de hemoglobinopatias
congênitas.
ticulócit
os (eritrócitos imaturos) no esfregaço sangüíneo
A presença de re
reticulócit
ticulócitos
indica rápida produção de hemácias. A ausência de reticulócitos em
pacientes anêmicos deve indicar uma pronta investigação de disfunção de
medula óssea devido a infiltração, infecção, falência primária ou deficiência
de elementos como ferro ou folato.
Tratamento
O tratamento da anemia pode variar de acordo com a causa, velocidade de
desenvolvimento e grau de descompensação da anemia. Isto requer uma
análise cuidadosa do paciente individualmente. No entanto, os princípios
de tratamento de todas as anemias possuem os seguintes parâmetros.
1 Tratamento das causas desencadeantes de anemia, e
monitorização da resposta.
2 Se o paciente possui uma oxigenação tecidual inadequada,
optimizar todos os componentes do sistema de liberação de
oxigênio, de maneira a aumentar a oferta dos tecidos.
Tratament
o da anemia crônica
ratamento
Os princípios do tratamento da anemia crônica são mostrados na Figura
9.6.
anemia descompensada
descompensada:
Anemia grave
clinicamente
significativa, com o nível
de hemoglobina tão
baixo que torna o
transporte de oxigênio
inadequado, mesmo com
a ação de todas as
respostas
compensatórias normais
Tratament
o da anemia gra
pensada)
ratamento
gravve (descom
(descompensada)
Os mecanismos de compensação da anemia estão descritos na Seção 3:
Anemia. Freqüentemente, tornam os pacientes capazes de suportar baixos
níveis de hemoglobina se o desenvolvimento da anemia foi lento, por
semanas ou meses. No entanto, se estes mecanismos de compensação
forem incapazes de manter a oxigenação tecidual, a descompensação
acontece e, se não houver tratamento, pode ocorrer até a morte.
Muitos fatores podem desencadear a descompensação no paciente
anêmico. Em geral, são os seguintes:
„ Doença cardíaca ou pulmonar que limite a resposta compensatória
„
Aumento da demanda por oxigênio: infecção, febre, dor ou exercício
„
Redução abrupta na oferta de oxigênio: perda sangüínea, pneumonia.
O paciente anêmico grave descompensado desenvolve sinais clínicos de
oxigenação tecidual inadequada, a despeito das medidas de suporte e
tratamento das causas precipitantes. Os sinais clínicos de hipóxia com
anemia grave podem ser bem similares àqueles causados por distúrbios
respiratórios, tais como infecção aguda ou crise de asma.
182
M E D I C I N A
Figura 9.6: Princípios do
tratamento da anemia crônica
G E R A L
TRA
O DE ANEMIA CRÔNIC
A
TRATTAMENT
AMENTO
CRÔNICA
1 Excluir a possibilidade de hemoglobinopatia.
2 Corrigir causas de perda sangüínea
„ Tratar helmintos ou outras infecções
„ Pesquisa de sangramento oculto
„ Se possível interromper tratamento anticoagulante
„ Interromper uso de irritantes da mucosa gástrica ( aspirina, AINH)
„ Interromper uso de drogas anti-agregantes plaquetárias (aspirina, AINH)
3 Administrar ferro oral (sulfato ferroso 600 mg/dia adultos e 15 mg/kg/dia
para crianças). Continue este tratamento por três meses ou por um mês
após a normalização da concentração da hemoglobina. O nível de
hemoglobina deve aumentar cerca de 2 g/dl em três semanas, caso
contrário, rever diagnóstico e tratamento.
4 Corrigir as deficiências de vitamina com ácido fólico oral (5 mg/dia) e vit.B12
(hidroxicobalamina) por injeção.
5 Tabletes combinados de ferro com ácido fólico podem ser úteis nos casos
em que houver as duas deficiências. Outros componentes mistos para
anemia não possuem vantagens e, freqüentemente, são muito caros.
6 Tratar a malária com efetivas drogas antimaláricas, de acordo com a
resistência local. Administrar profilaxia somente nas indicações específicas.
7 Se houver evidência de hemólise, reveja o tratamento farmacológico,
interrompendo se possível, as drogas que possam ser a causa.
8 Verifique se o paciente está utilizando drogas que suprimam a medula óssea,
e interrompa-as, se possível.
Se houver outras causas, estas devem ser investigadas e tratadas, antes
de se decidir transfundir. A Figura 9.7 na página 184 sumariza os sinais
clínicos e as possíveis causas de descompensação.
A Figura 9.8 mostra os princípios do tratamento de anemia grave
(descompensada). O tratamento de causas específicas da anemia é
considerado posteriormente em maiores detalhes nesta seção.
Uma vez que ttenha
enha ocorrido a descompensação, e o pacient
tá hipóxico, o
pacientee es
está
único tr
at
ament
ar a capacidade de tr
anspor
trat
atament
amentoo ef
efeetivo que pode aument
aumentar
transpor
ansportt ar
oxigênio do sangue é tr
ansfusão sangüínea. N
ant
o, o pr
opósit
transfusão
Noo ent
entant
anto,
propósit
opósitoo principal
de
ve ser tr
at
ar a anemia de outr
as maneir
as, ant
es des
deve
trat
atar
outras
maneiras,
antes
destte pont
pontoo ser alcançado.
A tr
ansfusão sangüínea só de
ve ser consider
ada quando a anemia es
tiver
transfusão
deve
considerada
estiver
próxima a causar
enha causado, diminuição na of
er
causar,, ou já ttenha
ofer
ertta de oxigênio a níveis
inadequados às necessidades do pacient
e.
paciente.
183
SEÇÃO
9
Figura 9.7: Sinais clínicos de
anemia compensada e
descompensada em adultos
Anemia compensada
Um adulto com anemia compensada não apresenta ou apresenta poucos sinais
ou sintomas.
T
Descompensação aguda: ffat
at
ores precipit
ant
es
atores
precipitant
antes
Aumentoo da demanda por oxigênio:
1 Aument
„ Infecção
„ Dor
„ Febre
„ Exercício
2 Redução na of
er
ofer
ertta de oxigênio
„ Perda sangüínea aguda/ hemólise
„ Pneumonia
T
Anemia descompensada
O paciente pode se tornar rapidamente doente, mostrando sinais de
descompensação se ocorrer febre, infecção ou queda da hemoglobina.
Sinais de descompensação aguda
„ Mudanças de estado mental
„ Diminuição dos pulsos periféricos
„ Insuficiência cardíaca congestiva
„ Hepatomegalia
„ Perfusão periférica ruim (preenchimento de capilar em período superior a 2
segundos)
Um paciente que apresente estes sinais necessita de tratamento urgente, devido
ao grande risco de morte por insuficiente capacidade de transporte de oxigênio.
Figura 9.8: Princípios do
tratamento da anemia grave
(descompensada)
TRA
OD
A ANEMIA GRA
VE (DESCOMPENS
AD
A)
TRATTAMENT
AMENTO
DA
GRAVE
(DESCOMPENSAD
ADA)
1 Tratar agressivamente a infecção pulmonar bacteriana.
2 Administre oxigênio por máscara.
3 Corrija o balanço hídrico. Se administrar fluidos de reposição intravenosos,
cuidado com insuficiência cardíaca.
4 Decida quando a transfusão sangüínea for necessária.
5 Se decidir que a transfusão é necessária, faça os arranjos para que o sangue
seja disponibilizado ( Seção 6: Procedimentos da clínica transfusional).
6 Se disponível, administre preferencialmente concentrado de hemácias ao
invés de sangue total, para minimizar os efeitos oncóticos e de volume da
infusão.
184
M E D I C I N A
G E R A L
Transfusão
Em alguns pacientes com anemia grave, ou com risco de vida, a transfusão
de concentrado de hemácias pode ser essencial como primeira linha de
tratamento. Mas:
ar
ament
es com anemia crônica. Muit
as
A tr
ansfusão é rrar
Muitas
transfusão
arament
amentee necessária par
paraa pacient
pacientes
ansfusões são adminis
tr
adas des
a:
destta maneir
maneira:
transfusões
administr
tradas
das tr
arão nenhum benefício ao pacient
e, além de poder tr
azer malefícios
„ Não tr
trarão
paciente,
trazer
vit
adas se houver ins
at
ament
„ Podem ser e
evit
vitadas
insttalação de tr
trat
atament
amentoo ef
efeetivo e rápido que
não envolv
ansfusão.
envolvaa a tr
transfusão.
A figura 9.9 mostra os princípios da transfusão para pacientes com anemia
grave descompensada.
Figura 9.9: Princípios de
transfusão para pacientes com
anemia grave descompensada
TRANSFUSÃO N
A ANEMIA GRA
VE (DESCOMPENS
AD
A)
NA
GRAVE
(DESCOMPENSAD
ADA)
ansfundir mais que o necessário. Se soment
1 Não tr
transfundir
somentee uma unidade de
or suf
icient
omas, não
concentr
ado de hemácias ffor
concentrado
suficient
icientee par
paraa corrigir os sint
sintomas,
adminis
tre duas unidades.
administre
É freqüente o raciocínio que não existam casos para administração somente
de uma unidade, porém, há situações em que esta única transfusão pode
ser apropriada. Lembre-se que:
„ O objetivo é administrar suficiente hemoglobina ao paciente para aliviar
a hipóxia
„ A dose deve ser adequada ao tamanho do paciente e ao seu volume
sangüíneo
„ A quantidade de hemoglobina numa unidade de sangue de 450 ml pode
variar de 45 a 75g.
2 Pacientes com anemia grave podem evoluir com uma insuficiência cardíaca
devido à infusão de sangue e outros fluidos. Se a transfusão for necessária,
administre uma unidade, preferencialmente de concentrado de hemácias,
num período acima de 2 a 4 horas com um diurético de ação rápida (por
exemplo furosemida 40 mg IM).
3 Reavalie o paciente e, se houver persistência dos sintomas, administre
depois 1-2 unidades.
4 Não é necessário restabelecer a concentração normal de hemoglobina.
Somente o aumento é suficiente para aliviar a condição clínica.
Quando o paciente deixar o hospital
1 Uma vez que o problema agudo tenha sido tratado, e a causa da
anemia determinada, instruções claras sobre a dose e a duração
do tratamento necessário devem ser dadas. Para a deficiência de
ferro, deve ser administrado ferro oral por três meses (sulfato
185
SEÇÃO
9
ferroso 200 mg três vezes ao dia), de maneira a repor os estoques
de ferro. Uma preparação combinada de ferro e folato deve ser
prescrita se houver suspeita de deficiência de folato.
Os pacientes devem ser orientados a continuar o tratamento durante o período completo, mesmo que os sintomas se resolvam.
Explique a situação e o diagnóstico do paciente, de maneira a
prevenir futuros episódios de anemia.
2 Se possível, reveja o paciente depois de 1-2 meses. Verifique se
houve melhoria das condições clínicas e aumento do nível de
hemoglobina.
3 Se o paciente não estiver respondendo, verifique:
„ O paciente está recebendo o tratamento adequado?
„ O diagnóstico está correto?
4 Alguns adultos toleram somente a dose padrão de ferro (sulfato
ferroso 100 mg, três vezes ao dia, durante um mês).
9.2 Deficiência de hematínicos
A deficiência nutricional é a causa mais comum de deficiência de ferro.
Outras causas importantes são as perdas por trato gastrointestinal ou fluxo
menstrual (veja Seção 3: Anemia). Uma das causas mais freqüente de
perdas do trato gastrointestinal no mundo é a infestação por ancilóstomo.
Outras infecções helmínticas associadas à perda de sangue são o Schistosoma mansoni. o S japonicum, e a infecção grave por Trichuris trichura. A
deficiência de ferro devido a perdas no trato gastrointestinal também pode
ser causada por lesões, tais como: úlceras pépticas, hérnia de hiato, câncer
e hemorróidas (Figura 3.7 na página 50).
A má-absorção pode contribuir para a deficiência de ferro, mas
freqüentemente não é uma causa isolada.
Para a anemia na gravidez veja a Seção 10: Obstetrícia.
Sinais clínicos
Além dos sinais clínicos comuns a todas as anemias, a deficiência de ferro
pode estar associada a:
„
Queilite
„
Estomatite angular
„
Glossite
Investigações laboratoriais
Veja as figuras 9.3, 9.4 e 9.5. A deficiência de ferro é caracterizada por
uma anemia microcítica hipocrômica no esfregaço do sangue periférico.
Medidas indiretas da quantidade de ferro como o ferro plasmático e a
saturação de transferrina perdem em especificidade.
186
M E D I C I N A
G E R A L
A ferritina plasmática é útil na detecção de deficiência de ferro;
concentrações inferiores a 12 mg/L são indicativas de ausência de estoques
de ferro. Na presença de infecção, um nível de ferritina mais alta pode
ocorrer (acima de 50 mg/L) na deficiência de ferro.
A deficiência de ferro é a única condição na qual há anemia microcítica e
hipocrômica com a redução de estoques de ferro na medula. A coloração
da medula óssea para ferro é um teste muito útil.
Tratamento
Os princípios de tratamento da deficiência de ferro são os seguintes:
1 Reposição dos estoques de ferro
2 Remoção ou tratamento da causa da anemia
O diagnóstico de deficiência de ferro pode ser confirmado pela resposta ao
ferro: por exemplo, sulfato ferroso 200 mg, três vezes ao dia. Esta resposta
consiste num aumento na contagem de reticulócitos que começa nos dias
3 a 5, com pico entre os dias 8 e 10, além de aumento na concentração de
hemoglobina na taxa de 0,5-1,0 g/dl/semana. A resposta máxima irá ocorrer
se a causa de deficiência de ferro tiver sido identificada e tratada.
Cerca de 10 a 20% dos pacientes são incapazes de receber a dose padrão
do ferro, devido aos efeitos colaterais gastrointestinais. No entanto, muitos
desses pacientes são capazes de receber uma dose menor. Há muitas
formulações contendo ferro, mas uma simples redução na dose é efetiva
para a maioria dos pacientes que não tolerem a dose completa.
Comprimidos de ferro para repor os estoques de ferro devem ser mantidos
por pelo menos 3 meses depois da normalização da taxa de hemoglobina.
As preparações de ferro intravascular ou intramuscular não são permitidas
em diversos países, devido aos efeitos colaterais. As novas preparações
podem ser mais seguras, sendo utilizadas por diversos clínicos.
Transfusão
A transfusão de concentrado de hemácias é raramente indicada como
tratamento para deficiência de ferro, porém, deve ser considerada em
pacientes com anemia grave e sinais de oxigenação inadequada.
Deficiência de vitamina B12 e folato
megaloblas
megaloblasttos:
precursores de hemácias
anormais. Geralmente
ocorrem devido a
deficiência de vitamina
B12 e/ou folato e
produzem hemácias
macrocíticas
Tanto a vitamina B12 como o folato são necessários à síntese de DNA.
Portanto, a deficiência afeta todas as células que se dividam rapidamente
no organismo, incluindo a medula óssea. A deficiência de vitamina B12,
folato, ou de ambas, causa mudanças características da medula óssea,
ose
megaloblastose
ose, e tornam as hemácias macrocíticas.
descritas como megaloblast
Vegetais folhosos são grande fonte de folato, porém este elemento é
facilmente destruído por cozimento superior a 15 minutos. Uma falta de
folato na dieta, combinada a um prolongamento na média de cozimento de
vegetais, provoca, freqüentemente, uma dieta insuficiente de folato em
187
SEÇÃO
9
países em desenvolvimento. A deficiência clínica pode se tornar aparente
somente quando demandas adicionais do estoque de folato são requeridas,
tais como:
„ Gravidez
„ Prematuridade
„ Aumento do turnover de hemácias (hemoglobinopatias, anemia
hemolítica, malária)
A proteína animal é a maior fonte de vitamina B12, que necessita de fator
intrínseco para sua absorção através do íleo distal. A deficiência de vitamina
B12 geralmente ocorre devido à falta de absorção, mais do que a deficiência
da dieta. Portanto, as causas mais comuns incluem:
„ Atrofia gástrica ou ressecção
„ Perdas específicas do fator intrínseco
„ Anormalidades intestinais, particularmente no íleo terminal.
Em contraste, a deficiência de folato geralmente ocorre devido à dieta
inadequada.
Sinais clínicos
Além dos sinais de anemia, os sintomas neurológicos, tais como ataxia,
sensação de formigamento e “pés dormentes” podem ocorrer em
deficiências de vitamina B12, porém, não na deficiência isolada de folato.
Glossite, anorexia e perda de peso são sinais de deficiência tanto da vitamina
B12 e do folato.
Investigações laboratoriais
Veja a Figura 9.5.
A deficiência de vitamina B12 e ácido fólico não podem ser diferenciadas
num esfregaço sangüíneo, que mostra em ambas macrocitose e aumento
do volume corpuscular médio (VCM), fragmentação de hemácias e
neutrófilos hipersegmentados. A contagem de reticulócitos é baixa. Como
a vitamina B12 e o ácido fólico são necessários na síntese de DNA de todas
as células, deficiências graves estão associadas à diminuição dos leucócitos
e plaquetas (pancitopenia).
Na maioria dos casos o diagnóstico é óbvio a partir do esfregaço sangüíneo.
Nos casos mais difíceis, uma análise da medula óssea é confirmatória.
Outros testes que podem ser úteis são análise de folato das hemácias e
testes de absorção da vitamina B12 (teste de Schilling). Investigações do
trato gastrointestinal podem ser necessários quando uma deficiência de
vitamina B12 for suspeita.
Conduta
As doses recomendadas de vitamina B12 e ácido fólico são as seguintes.
Vitamina B12
„ 1 mg IM duas vezes por semana, durante 3 semanas
„ Depois, 1 mg IM a cada três meses o resto da vida
188
M E D I C I N A
G E R A L
Ácido fólico
„ 5 mg por via oral ao dia, durante três meses
„ Uma dose de 5 mg 3 vezes ao dia pode ser necessária nos casos
de má-absorção.
As causas precipitantes da deficiência devem, se possível, serem tratadas.
Se não for possível (por exemplo, anemia falciforme ou esferocitose
hereditária), suplementos de ácido fólico devem ser administrados durante
toda a vida (5 mg a cada 1- 7 dias).
O tr
at
ament
trat
atament
amentoo com ffolat
olatoo em pacient
pacientes
deficient
icientes
olat
es que são def
icient
es ttambém
ambém em
ar uma degener
ação sub-aguda da medula espinhal.
amina B12 pode precipit
precipitar
degeneração
vitamina
vit
Se houver rrazão
azão par
ar da possibilidade de def
iciência de vit
amina
paraa suspeit
suspeitar
deficiência
vitamina
B12 e de ácido fólico combinada, adminis
tre ambos e, se possível, identif
ique
administre
identifique
a def
iciência ant
es de iniciar o tr
at
ament
o.
deficiência
antes
trat
atament
amento.
Transfusão
Como a anemia nessas deficiências ocorre de forma gradativa, por meses
ou anos, e a terapia aumenta a concentração de hemoglobina em poucas
semanas, os pacientes em geral toleram bem a situação. Portanto, a
transfusão é raramente indicada.
A transfusão em anemia megaloblástica pode ser perigosa, pois a função
miocárdica ruim pode fazer com que pacientes tenham grande probabilidade
de desenvolver insuficiência cardíaca.
Anemia normocítica normocrômica
As principais causas de anemia normocítica normocrômica, com seus sinais
típicos no esfregaço, e índices hematimétricos são mostrados na Figura
9.4. Os termos aplicados em diversas condições mostram que a transfusão
pode ser necessária no tratamento de algumas destas. Veja Seção 9.7:
Falência medular.
9.3 Anemias hemolíticas
As anemias hemolíticas são devido às seguintes anormalidades:
1 Hemoglobina nas hemácias:
„ Hemoglobinopatias, como anemia falciforme
„ Enzimopatias, como deficiência de G6PD
2 Membranas eritrocitárias:
„ Esferocitose
„ Eliptocitose
„ Hemólise imune
— Associada a linfoma
189
SEÇÃO
9
— Devido a doenças auto-imunes, como lúpus eritematoso
sistêmico
— Induzida por drogas
— Idiopática
3 Fatores extrínsecos às hemácias:
„ Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
„ Hiperesplenismo
„ Malária e outras infecções
„ Drogas farmacêuticas
„ Outras toxinas
Sinais clínicos
Além dos sinais de anemia, as anemias hemolíticas podem estar associadas
à icterícia e aos sinais da causa precipitante. Por exemplo, uma hemólise
auto-imune pode estar associada a doenças do tecido conectivo, linfomas,
CIVD, septicemia ou eclâmpsia.
Aa anemias hemolíticas crônicas podem ser complicadas por litíase biliar,
úlceras nas pernas e crise aplástica induzida por parvovírus. Uma história
familiar de anemia hemolítica pode sugerir defeitos hereditários da membrana eritrocitária ou hemoglobinopatias.
Os principais sinais clínicos e complicações da anemia hemolítica são
mostrados na Figura 9.10, incluindo:
„ Anemia
„ Icterícia
„ Litíase biliar
„ Sinais da causa precipitante.
Figura 9.10: Características
clínicas da anemia hemolítica
T
Rápida destruição
eritrocitária
T
Icterícia
(hiperbilirrubinemia)
Anemia
T
T
Aumento da contagem de
reticulócitos no
hemograma
190
T
Aumento da produção
eritrocitária na medula
óssea
T
T
Eritropoiese
ativa na medula
óssea
ƒ Consumo de ácido
fólico
ƒ Utilização das
reservas de ferro
se a hemoglobina
se perder do
organismo
M E D I C I N A
G E R A L
Investigações laboratoriais
Uma queda da hemoglobina acompanhada por reticulocitose e aumento
nos níveis de bilirrubina indireta são a marca da anemia hemolítica. O
esfregaço sangüíneo mostra reticulocitose e, em casos mais graves,
hemácias nucleadas.
Outros sinais que poderão mostrar indícios de hemólise são:
„ Aglutinação de hemácias na hemólise imune,
„ Células em alvo e hemácias fantasmas na deficiência G6PD ou
toxinas químicas
„ Esferócitos na esferocitose hereditária
„ Fragmentação de hemácias na CIVD.
Quando apropriado, estudos adicionais que possam auxiliar a confirmar o
diagnóstico incluem:
„ Teste de antiglobulina direta (Coombs direto)
„ Triagem de G6PD
„ Eletroforese de hemoglobina
„ Cultura do sangue.
Conduta
Diversos tipo de anemia hemolítica não reduzem o nível de hemoglobina a
níveis críticos. A hemólise freqüentemente será interrompida se a causa
desencadeante for tratada, por exemplo:
„ Administração de esteróides em hemólise auto-imune
„ Tratamento da infecção na deficiência de G6PD e CIVD
„ Interrupção de drogas que causam hemólise.
É importante garantir que o paciente com anemia hemolítica mantenha
estoques adequados de ácido fólico. Administre 5 mg/dia até que a
concentração de hemoglobina se normalize. Um paciente com hemólise
persistente necessitará de reposição regular de ácido fólico ( 5mg a cada
1-7 dias).
Transfusão
Os critérios para se decidir uma transfusão são os mesmos utilizados para
outras formas graves de anemia, isto é, a transfusão só deve ser considerada
se houver grave risco de vida.
Pacientes com anemia hemolítica freqüentemente possuem grande
dificuldade de encontrar sangue compatível, devido à presença de
anticorpos e/ou complemento ligado às hemácias. Estes são detectados
pelo teste da antiglobulina direto (TCD). Estas hemácias ligadas a anticorpos
interferem nas técnicas normais utilizadas no laboratório para tipagem das
hemácias do paciente, e na identificação de anticorpos no soro que possam
causar hemólise das hemácias transfundidas.
Algumas vezes, é possível utilizar técnicas especiais para remover os
anticorpos ligados a hemácias do paciente (eluição), de maneira que o tipo
de anticorpo possa ser determinado.
191
SEÇÃO
9
Se o laboratório for incapaz de realizar estes testes especiais, a única opção
pode ser testar a compatibilidade de todas as unidades ABO e Rh D, e
selecionar as menos incompatíveis.
A transfusão para hemólise imune deve ser restrita a pacientes com risco
de vida, porque as hemácias transfundidas também serão hemolisadas,
produzindo um benefício transitório, podendo até mesmo piorar a destruição
das hemácias do paciente.
9.4 Malária
A malária humana é causada por quatro espécies de parasitas:
„ Plasmodium falciparum
„ Plasmodium vivax
„ Plasmodium malarie
„ Plasmodium ovale.
P. falciparum e P. vivax são os causadores da maioria dos casos, e ocorre
em diferentes proporções nos diferentes países. P. falciparum é dominante
na África, sudeste asiático e Oceania. A malária causada por P. falciparum
pode provocar diversas doenças e morte, se não reconhecida e tratada
precocemente.
Há cerca de 300 milhões de casos de malária a cada ano, com pelo menos
um milhão de mortes pela mesma causa. Na fase sintomática, o parasita
cresce nos eritrócitos, rompendo-os e causando hemólise. A malária,
freqüentemente associada a outras condições, é uma das maiores causas
de anemia aguda e crônica.
Na África, Ásia e América Latina, esforços para erradicar a malária não
foram eficazes. A maioria das infecções por malária vista em países
desenvolvidos foi adquirida nesses continentes. Métodos de controle de
transmissão (tais como larvicidas, borrifação de inseticidas em residências,
cortinados ou véus tratados com inseticidas) têm sido usados
continuamente. Os inseticidas tornam-se menos eficazes à medida que se
desenvolve resistência. Estudos primários com vacinas têm se mostrado
ineficazes.
A anemia gr
ave de
vido à malária é uma causa impor
grave
devido
importtant
antee de mor
morttalidade em
crianças, e a rrazão
azão mais freqüent
ansfusão pediátrica em diver
sas áreas
freqüentee de tr
transfusão
diversas
eonat
ologia).
endêmicas (Seção 111:
1: Pediatria e N
Neonat
eonatologia
Em área onde a transmissão de malária é alta, há uma mortalidade
significativa em crianças menores que 5 anos. Devido às inúmeras picadas
recebidas a cada ano, os sobreviventes desenvolvem imunidade à malária
entre 5 a 10 anos de vida, a menos que sejam afetadas por outras condições
que prejudiquem a imunidade, tais como infecção ou desnutrição. Gestantes
192
M E D I C I N A
G E R A L
e turistas (de qualquer idade) de áreas não endêmicas também possuem
alto risco de malária.
Em contraste, em áreas com menor risco de transmissão de malária, tais
como o sudeste da Ásia, a população não se expõe tanto a picadas a ponto
de desenvolver imunidade eficaz.
Em todas as áreas endêmicas, a malária cerebral é uma causa importante
de mortalidade. Indivíduos que retornaram de áreas endêmicas depois de
um período de exposição também perderam sua imunidade, e estão
expostos ao risco. Turistas que retornaram de uma área endêmica para um
país não endêmico podem não ser corretamente diagnosticados como
portadores de malária.
Sinais clínicos
A malária se apresenta como uma doença febril, e pode não ser distinguida
de diversas outras causas de febre. Os sintomas típicos incluem:
„ Febre
„ Cefaléia
„ Mialgia
„ Tremores
„ Calafrio
„ Sudorese fria.
O diagnóstico e o tratamento da malária é urgente, uma vez que algumas
espécies, em particular o P. falciparum, podem levar à morte rapidamente.
O diagnóstico diferencial deve considerar outras infecções e causas de
febre. A manifestação clínica da malária pode ser modificada por imunidade
parcial adquirida previamente ou uso de subdoses de drogas terapêuticas.
Uma vez que a febre é irregular e intermitente, a história de febre por mais
de 48 horas é importante. Freqüentemente pode ocorrer anemia,
esplenomegalia, icterícia e hipoglicemia. Também pode ocorrer diarréia e
tosse.
O P. falciparum é a espécie responsável pelas complicações mais graves
da malária, mas ao contrário do P. vivax e P. ovale, não está associado a
recaídas alguns anos depois. A malária cerebral é a complicação letal mais
grave do P. falciparum, e pode ocorrer em pessoas não imunizadas.
A malária na gravidez é mais grave e perigosa para a mãe e para o feto. As
gestantes parcialmente imunizadas, especialmente as primigestas, são
suscetíveis à anemia grave devido à malária.
Investigações laboratoriais
Devem ser pedidos os seguintes exames:
1. Análise do esfregaço do sangue (gota espessa)
„ Um esfregaço de sangue é mais sensível para a detecção dos
parasitas, e deve sempre ser realizado.
„ A análise do esfregaço geralmente auxilia no diagnóstico da
espécie infectante.
193
SEÇÃO
9
2. Se disponível, utilizar o teste de antígeno dipstick: teste Parasight
(somente malária causada por P. falciparum), ICT teste ( falciparum
e vivax)
Estes testes são fáceis de utilizar, e úteis quando não houver disponibilidade
de microscópios. Possuem alta sensibilidade, especificidade e bons valores
preditivos quando comparados ao microscópio, porém o teste ICT é menos
eficaz no diagnóstico de P. vivax.
A infecção por P. falciparum em geral causa anemia hemolítica e leve
trombocitopenia. Em casos graves, principalmente em indivíduos não
sensibilizados com mais de 10% das hemácias contaminadas, há um
aumento dos níveis de uréia e creatinina, indicando falência renal.
Freqüentemente ocorre hipoglicemia durante o tratamento com quinina,
porém esta também pode ocorrer em indivíduos não tratados.
Conduta
A conduta na malária depende do reconhecimento imediato e tratamento
da infecção ou de suas complicações, podendo ocorrer dentro de até 48
horas em pacientes não imunizados (Figura 9.11). Devido aos padrões de
resistência da malária no mundo, o regime de tratamento deve ser aquele
que seja conhecido como eficaz para os padrões locais.
Quando se suspeit
ar de malária, o tr
suspeitar
trat
atament
amentoo de
deve
instituído
at
ament
ve ser ins
tituído
ament
e. Se os result
ados labor
at
oriais fforem
orem atr
asá-lo, não espere.
imediatament
amente.
resultados
laborat
atoriais
atrasá-lo,
imediat
Inicie o tr
at
ament
aso, ttendo
endo como base a av
aliação clínica. Is
trat
atament
amentoo sem atr
atraso,
avaliação
Istto pode
salv
ar a vida do pacient
e.
salvar
paciente.
A correção da desidratação e hipoglicemia pode salvar vidas, mas deve se
tomar cuidado com edema pulmonar, devido à sobrecarga volêmica.
Complicações graves podem necessitar de tratamento específicos, tais
como:
„ Transfusão ou exsangüíneo-transfusão para corrigir anemia com
risco de vida.
„ Hemofiltração ou diálise em insuficiência renal
„ Anticonvulsivantes para as crises
A prevenção da malária deve ser preconizada para os indivíduos de alto
risco, como portadores de anemia falciforme e turistas não imunizados
que viajem para regiões endêmicas. Medidas preventivas incluem o uso
de repelentes para evitar picadas, dormitórios tratados com inseticidas e
profilaxia apropriada.
194
M E D I C I N A
G E R A L
Figura 9.11: Guias para tratamento clínico da malária
SIN
AIS CLÍNICOS DE MALÁRIA GRA
VE
SINAIS
GRAVE
POR FAL
CIP
UM
ALCIP
CIPAR
ARUM
AR
DIA
GNÓS
TICO
DIAGNÓS
GNÓSTICO
Ocorrência isolada ou concomit
ant
concomitant
antee
„ Malária cerebral, definida como coma não
responsivo, que não pode ser atribuído a
outras causas
„ Convulsões generalizadas
„ Anemia normocítica grave
„ Hipoglicemia
„ Acidose metabólica com distúrbio respiratório
„ Distúrbios hidro-eletrolíticos
„ Insuficiência renal aguda
„ Edema pulmonar agudo e SARA
(Síndrome da angústia respiratória)
„ Colapso circulatório, choque, septicemia
„ Sangramento anormal
„ Icterícia
„ Hemoglobinúria
„ Febre alta
„ Hiperparasitemia
„
„
„
„
„
„
Alto índice de suspeita
História de viagem a área
endêmica, ou possível
infecção por transfusão
Exame do esfregaço e da
gota espessa por microscopia
Se disponível: teste do
antígeno (Dipstick)
— Parasight teste
— ICT teste
Alta densidade parasitária no
indivíduo não imunizado
indicando doença grave, mas
esta também pode se desenvolver
com menos parasitas, e raramente
a análise do sangue pode estar
negativa
Contagem sangüínea e
esfregaço a cada 4 a 6 horas
Um prognóstico ruim é indicado por confusão
ou sonolência e prostração
TRA
O
TRATTAMENT
AMENTO
„
„
„
„
Tratamento imediato da infecção e das
complicações, de acordo com o regime local
Com suspeita clínica, tratar imediatamente,
não atrasar devido a resultados laboratoriais
Corrigir a hidratação e a hipoglicemia: evitar
edema pulmonar devido à sobrecarga volêmica
Tratamento específico para complicações
graves:
— Transfusão em anemias com risco de vida
— Hemofiltração ou diálise para falência renal
— Anticonvulsivante para as crises
— Hiperparasitemia (> 20%)
TRANSFUSÃO
Adult
os, incluindo ges
es
Adultos,
gesttant
antes
Considerar a transfusão se a
hemoglobina < 7 g/dl ( Figura 10.3)
Crianças
„ Transfundir se a Hb < 4 g/dl
„ Transfundir se a Hb estiver entre 4 e
6 g/dl e os seguintes sinais clínicos:
— Hipóxia
— Acidose
— Perda da consciência
PREVENÇÃO
„
„
Diagnóstico precoce e tratamento podem
prevenir a progressão da malária não
complicada para casos graves e óbito. Em
crianças a progressão da doença pode ser
muito rápida
Quimioprofilaxia
„
Todas as medidas para reduzir o risco
de inoculação: p. ex. redes ou véus
tratados com inseticidas, borrifação
domiciliar, larvicidas, triagem das
residências
195
SEÇÃO
9
Transfusão
A anemia da malária é multifatorial, e pode estar sobreposta a outras causas
de anemia. Isto pode levar a uma grave queda da hemoglobina devido à
hemólise.
As situações clínicas nas quais a transfusão são prescritas são diferentes
em adultos e crianças (Figuras 9.11, 10.3, e 11.7).
Nas áreas endêmicas de malária, há um alt
ansmissão por tr
ansfusão
altoo risco de tr
transmissão
transfusão
sangüínea. TTorna-se
orna-se impor
tr
ação rrotineir
otineir
at
ament
importtant
antee a adminis
administr
tração
otineiraa de tr
trat
atament
amentoo antimalárico
a pacient
es tr
ansfundidos.
pacientes
transfundidos.
Adultos com anemia grave devido ao P. falciparum estão mais sujeitos a
transfusão sangüínea se a hemoglobina diminuir a níveis nos quais haja
sinais clínicos de hipóxia. A figura 10.3 mostra as indicações para transfusão
em anemia crônica na gravidez.
A concentração de hemoglobina (ou hematócrito), associada aos sinais
clínicos deve guiar a decisão de se transfundir ou não. Tradicionalmente, a
transfusão é indicada quando a concentração de hemoglobina estiver menor
que 5-7 g/dl na gestante, ou na presença de complicações.
A Seção 11.2: Conduta na anemia pediátrica mostra as indicações de
transfusão em crianças com anemia grave devido à malária.
9.5 HIV/AIDS
A OMS estima que no ano de 2000 existam pelo menos 30 milhões de
pessoas infectadas com HIV e 5-6 milhões com AIDS.
Devido à supressão imunológica que acompanha o HIV, muitos pacientes
possuem outras infecções microbiológicas afetando todos os sistemas, e
produzindo diversos sinais e sintomas. Estas doenças são freqüentemente
causadas por organismos que raramente afetam pessoas com a imunidade
normal.
Anemia no HIV e na AIDS
A infecção por HIV é associada a anemia por diversas causas:
„ Anemia normocítica, normocrômica da doença crônica
„ Supressão direta da medula óssea pelo próprio vírus
„ Mielodisplasia
„ Anemia hemolítica
„ Supressão da produção de hemácias induzida por parvovírus
„ Sangramento devido a trombocitopenia
„ Alterações megalobláticas, induzidas por Zidovudine e Stavudine
196
M E D I C I N A
„
„
G E R A L
Infecções oportunistas infiltrando a medula óssea: tuberculose,
leishmaniose, fungos
Doenças malignas associadas: linfoma, Sarcoma de Kaposi.
Classificação clínica do HIV/AIDS
A Figura 9.12 sumariza os sinais clínicos e a classificação do HIV/AIDS.
Figura 9.12: Sinais clínicos e
classificação do HIV/AIDS
Grupo I
Infecção inicial
Seroconversão sintomática ou assintomática
( Ex: Semelhante à mononucleose, meningoencefalite
leve)
Grupo II
Infecção crônica
assintomática
Testes geralmente normais; pode ter anemia,
neutropenia, trombocitopenia, baixo CD4,
linfopenia e hipergamaglobullinemia
Grupo III
Linfadenopatia
Persistente
Generalizada
Testes laboratoriais do Grupo II podem ou não
persistir
Grupo IV
AIDS (doença
clínica) e outras
1 Doença constitucional: febre, perda de peso,
diarréia
2 Doença neurológica: neuropatias centrais
(demência ou mielopatia) ou periférica
3 Doença infecciosa secundária: Pneumocystis
carinii, toxoplasmose, Criptococos,
criptosporidium, micobactéria atípica, herpes
simples ou zoster, leucoplasia oral,
histoplasmose, candidíase, citomegalovírus,
salmonela
4 Câncer secundário: Sarcoma de Kaposi,
Linfoma Não Hodgkin, Carcinoma escamoso de
intestino ou reto
5 Outras condições: problemas clínicos
relacionados ao HIV e diminuição da imunidade
não descritos acima
197
SEÇÃO
9
Tratamento da anemia no HIV e AIDS
O tratamento da anemia na infecção por HIV é baseado no tratamento das
condições associadas. Pacientes que são HIV positivos possuem uma boa
condição de sobrevida, e merecem o mesmo tratamento que os outros
para estender ou melhorar sua qualidade de vida.
Cerca de 80% dos pacientes com AIDS possuem o nível de hemoglobina
menor que 10 g/dl. O HIV age diretamente na medula óssea, e pode levar
à anemia e trombocitopenia, mesmo que a medula permaneça com
celularidade. Drogas como a zidovudine (AZT) e terapêutica combinada
também podem provocar supressão da produção de eritrócitos: a queda
de hemoglobina pode ser o fator limitante das doses administradas.
A anemia induzida por drogas pode responder à mudança da combinação
de drogas. A eritropoetina também pode aumentar a concentração de
hemoglobina, porém é muito cara.
Transfusão
A transfusão sangüínea pode ser necessária em anemias graves, e quando
outras medidas falharam. Para o paciente com HIV que sofra de anemia
sintomática, a decisão a respeito da transfusão deve ser feita utilizando-se
os mesmos critérios que para outros pacientes. O paciente deve ser
transfundido com sangue que respeite os critérios nacionais de segurança
sangüínea, incluindo a análise de infecções transmissíveis por transfusão.
Deve-se lembrar que em algumas áreas, a transfusão continua a ser uma
forma importante de transmissão da doença.
9.6 Deficiência de glicose-6-fosfato
desidrogenase (G6PD)
A glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é uma enzima necessária ao
metabolismo normal de hemácias. Sua deficiência afeta cerca de 200
milhões de pessoas em todo o mundo, especialmente homens,
principalmente em certas partes da África e sudeste da Ásia.
Sinais clínicos
Deficiência de G6PD em geral é assintomática e pode provocar icterícia e
anemia precipitada por:
„
Infecção
„
Drogas
„
Substâncias químicas (Figura 9.13).
Não causam hemólise significativa sob condições normais
198
„
Cloroquina
„
Quinidina
„
Quinacina
M E D I C I N A
Figura 9.13: Drogas e produtos
químicos e que podem provocar
hemólise
Podem causar hemólise
clinicament
icativ
clinicamentee signif
significativ
icativaa
Antimaláricos
Pamaquina (plasmoquina)
„ Pantaquina
„ Primaquina
„ Quinocida
„
Antipiréticos e analgésicos
G E R A L
Não causam hemólise signif
icativ
significativ
icativaa
sob condições normais
„
„
„
Cloroquina
Quinidina
Quinacina
Ácido acetilsalicílico
Sulfonamidas
„ Cotrimoxazole
„ Sulfanilamida
Sulfonas
Dapsona
„ Sulfalazina
„
Outras
Fava
„ Ácido nalidíxico
„ Naftalina
„
„
„
„
„
„
Ácido ascórbico
Cloranfenicol
Procainamida
Probenecid
Pirimetamina
Investigações laboratoriais
A contagem sangüínea e a análise do esfregaço são normais no estado
sem crise hemolítica, porém, durante as crises, pode-se encontrar
fragmentação de hemácias e células em alvo. Os corpúsculos de Heinz
(hemoglobina desnaturada) podem ser vistos numa preparação de
reticulócitos. Os testes de triagem para G6PD (p. ex. metahemoglobina
redutase), ou exames mais complexos são necessários para um diagnóstico
definitivo.
Conduta
É uma condição autolimitada, e a hemólise será interrompida a partir do
momento que as células deficientes em G6PD tiverem sido destruídas. É
importante remover e tratar qualquer causa identificada.
Transfusão
A transfusão não é necessária na maioria dos casos de deficiência de G6PD.
No entanto, a transfusão pode salvar vidas em hemólises graves, quando a
queda de hemoglobina continua a cair rapidamente.
A exsangüíneo-transfusão está indicada para neonatos que estejam em
risco de kernicterus, sem resposta adequada à fototerapia (Seção 11.6:
Transfusão neonatal).
199
SEÇÃO
9
9.7 Falência medular
A falência medular ocorre quando a medula óssea é incapaz de produzir
células adequadamente para manter a contagem normal do hemograma
no sangue periférico. Geralmente se manifesta com pancitopenia, redução
do nível de dois ou três elementos celulares do sangue (hemácias, leucócitos
e plaquetas). A figura 9.14 mostra as principais causas de falência ou
supressão de medula óssea.
CAUS
AS DE FFALÊNCIA
ALÊNCIA OU SUPRESSÃO D
A MEDULA ÓSSEA
USAS
DA
„
„
„
„
„
„
„
Quimioterapia para câncer
Infiltração maligna na medula óssea
Infecções
— Tuberculose
— Tifo
— Viroses (hepatites, parvovírus humano B19, HIV)
Condições mielodisplásicas (de causas desconhecidas): um grupo de
condições, geralmente progressiva e fatal, incluindo:
— Mielofibrose
— Leucemia crônica mielóide
Anemia aplástica de causa desconhecida
Efeitos tóxicos
Efeito da radiação ionizante
Sinais clínicos
A anemia, infecção e sangramento dependem do grau de diminuição da
produção de hemácias, leucócitos e plaquetas, respectivamente.
Investigações laboratoriais
Além das mudanças no sangue periférico, um exame da morfologia e
histologia da medula óssea poderá auxiliar o diagnóstico definitivo.
Conduta
Os princípios de tratamento da falência ou supressão da medula óssea
estão resumidos na Figura 9.15, e um resumo pode ser visto na Figura
9.16.
Transfusão de pacientes com falência ou supressão de
medula óssea
O tratamento de doenças hematológicas por quimioterapia comumente
causa supressão da medula óssea, que requer suporte transfusional com
hemácias e plaquetas.
Freqüentemente os pacientes são imunossuprimidos, e podem desenvolver
a doença enxerto versus hospedeiro (GVHD), uma complicação
200
M E D I C I N A
Figura 9.15: Tratamento da
falência ou supressão da medula
óssea
G E R A L
TRA
OD
A FFALÊNCIA
ALÊNCIA OU SUPRESSÃO D
A MEDULA ÓSSEA
TRATTAMENT
AMENTO
DA
DA
1 Tratar a infecção
2 Manter o balanço hídrico
3 Tratamento de suporte: nutrição, controle da dor.
4 Interromper tratamento com drogas potencialmente tóxicas
5 Garantir uma boa nutrição
6 Tratar condições precipitantes
O tratamento de doenças malignas hematológicas requer:
„ Tratamento com médicos familiarizados com regimes quimioterápicos
atuais
„ Tratamento em ambiente com instalações para as seguintes áreas:
— Diagnóstico
— Quimioterapia
— Suporte transfusional
— Tratamento das complicações da quimioterapia.
potencialmente fatal, causada por transfusão de linfócitos (veja Seção 7.5:
Outras complicações tardias da transfusão). Os componentes sangüíneos
de qualquer parente têm o potencial para causar GVHD. A irradiação dos
componentes celulares (hemácias e plaquetas) por irradiação gama em
condições controladas inativam os linfócitos, e reduzem o risco de GVHD.
Os pacientes imunossuprimidos possuem um risco maior de transmissão
de citomegalovírus (CMV) por transfusão sangüínea. Isto pode ser evitado
ou reduzido através da transfusão de componentes negativos
sorologicamente para CMV, ou pela utilização de componentes
leucodepletados, se preparados corretamente.
Transfusão de concentrado de hemácias
A anemia pode se tornar sintomática e necessitar de reposição de hemácias.
Um componente eritrocitário pode ser preferível ao sangue total em
pacientes com risco de sobrecarga volêmica. Se forem necessárias
transfusões repetidas, concentrado de hemácias leuco-reduzidos podem
diminuir o risco de reações e alo-imunizações ( Seção 5: Produtos
sangüíneos).
Transfusão de plaq
ue
tas
plaque
uetas
As transfusões de plaquetas podem ser realizadas para prevenir e controlar
sangramento devido a trombocitopenias. A dose utilizada para um adulto
deve conter pelo menos 2.4 x 10 11 plaquetas. Isto pode ser obtido através
da transfusão de 4-6 unidades de plaquetas, obtidas a partir do sangue
total ou de um único doador por plaquetaférese.
As plaquetas podem ser irradiadas, leucodepletadas ou CMV negativas,
dependendo das necessidades do paciente, e dos recursos disponíveis.
201
SEÇÃO
9
Figura 9.16: Resumo geral sobre falência e supressão medular
Possíveis causas
„ Drogas
„ Venenos
„ Infecção
„ Malignidade
„ Desconhecidas
His
tória
História
Exposição a:
„ Drogas tóxicas
X „ Químicos
ambientais
„ Infecção
„ Irradiação
X
X
Falência medular
com produção
reduzida de:
„ Hemácias
„ Leucócitos
„ Plaquetas
X
X
X
Sintomas devido à anemia
ou trombocitopenia e
infecção
X
„
„
O exame da medula
óssea pode mostrar
características de:
„ Leucemia
„ Linfoma
„ Aplasia ou
hipoplasia
„ Infiltração maligna
„ Infiltração
infecciosa
X
Anemia
Sangramento
Infecção
„
Inves
tigações
Investigações
labor
at
oriais
laborat
atoriais
Contagem celular e
esfregaço podem
mostrar:
„ Anemia
„ Leucócitos
diminuídos ou
anormais
„ Plaquetas
diminuídas
Ex
ame físico
Exame
„ Anemia
„ Equimoses
„ Sangramento
„ Febre
„ Linfadenomegalia
„ Esplenomegalia
Inves
tigações adicionais
Investigações
Necessitam de avaliação
por especialista e
instalações adequadas
Condut
al
Condutaa ger
geral
Condut
ansfusional
Condutaa tr
transfusional
1
2
3
4
Anemia grave
Transfusão de hemácias
Sangramento por
trombocitopenia
Transfusão de plaquetas
Tratar infecção
Manter o balanço de fluidos
Analgésicos para a dor
Garantir boa nutrição
Trat
ament
atament
amentoo da condição subjacent
subjacentee
1 Quimioterapia para leucemia ou
linfoma mais
2 Radioterapia para algumas condições
3 Transplante de medula óssea para
algumas condições
202
Se repetidas transfusões forem necessárias, é
preferível utilizar hemácias e plaquetas
leucodepletadas, quando possível
A quimioterapia, radioterapia e transplante de
medula óssea deprimem ainda mais a medula
óssea e aumentam a necessidade de transfusões
de plaquetas e hemácias, até que ocorra a
remissão.
M E D I C I N A
G E R A L
Transfusão de plaq
ue
tas para contr
olar sangrament
os
plaque
uetas
controlar
sangramentos
O regime de transfusão de plaquetas deve ser selecionado para cada
paciente. O objetivo é manter um equilíbrio entre o risco da hemorragia
com o risco das transfusões repetidas de plaquetas (infecção e aloimunização).
A presença de sinais clínicos, tais como hemorragia retiniana e de
mucosa, ou púrpura num paciente plaquetopênico, geralmente indica
a necessidade imediata de transfusão de plaquetas para controle
de sangramento. Deve-se também verificar as suas causas imediatas,
como infecção. Freqüentemente uma transfusão de plaquetas
controlará o sangramento, porém transfusões repetidas por diversos
dias podem ser necessárias.
A falha no controle do sangramento pode ser ocasionada por:
HLA: Antígeno humano
leucocitário
„
Infecção
„
Esplenomegalia
„
Anticorpos contra antígenos plaquetários e leucócitos
„
Falência no controle da condição primária.
O aumento na freqüência de transfusão de plaquetas e,
ocasionalmente, o uso de concentrados de plaquetas HLA
compatíveis podem auxiliar o controle do sangramento.
ue
tas para pre
os
Transfusão de plaq
sangramentos
plaque
uetas
prevvenir sangrament
A maioria das transfusões de plaquetas são feitas de forma profilática.
Para pacientes sem febre, a transfusão não é feita, a menos que a
contagem esteja inferior a 10.000/mm3. Se o paciente tiver febre ou
suspeita de infecção, muitos clínicos elevam este número para
20.000/mm3.
Se o paciente estiver estável, as transfusões de plaquetas devem ser feitas
de maneira a manter a contagem plaquetária no nível escolhido; uma
transfusão a cada 2 ou 3 dias é, geralmente, suficiente.
9.8 Distúrbios congênitos da hemoglobina
Composição da hemoglobina normal do adulto
Num indivíduo normal com idade superior a 6 meses, mais de 90% da
hemoglobina é do tipo adulto (hemoglobina A). Somente uma pequena
quantidade de hemoglobina A2 e F ainda estão presentes, conforme figura
2.6 e 9.17.
203
SEÇÃO
9
Figura 9.17: Composição normal
da hemoglobina de um adulto
Hemoglobina
% no adult
adultoo normal
Cadeia de globina
94% - 96%
0.8%
< 0.3%
2α e 2β (α2β2)
2α e 2γ (α2 γ2)
2α e 2δ (α2 δ2)
Hemoglobina A (HbA)
Hemoglobina F (HbF)
HbA2
A Figura 9.18 mostra as principais anormalidades moleculares e suas
conseqüências.
Figura 9.18: Anormalidades da
hemoglobina
Anormalidade molecular
Conseqüências
Variantes estruturais de
hemoglobina (HbS, HbE)
Anemia falciforme ou traço
Hemoglobinopatia HbE ou traço
Falência na síntese normal
da hemoglobina
Talassemia β homozigota
(Talassemia β major)
Talassemia β heterozigota
(Talassemia β minor)
α Talassemia major
4 genes α perdidos (hidrópsia fetal)
α Talassemia minor ou traço
1, 2 ou 3 genes α perdidos
Falência na troca normal de
hemoglobina fetal (HbF) por
hemoglobina do adulto (HbA)
HPFH: Persistência hereditária
da hemoglobina fetal
Em diversas partes do mundo, as anormalidades genéticas que afetam a
hemoglobina são uma causa comum de morbidade e mortalidade. A OMS
estima que cerca de 7% da população carrega estas anormalidades.
A transfusão é importante no tratamento de algumas destas condições.
Há problemas especiais na transfusão destes pacientes. É essencial estar
familiarizado com estas condições ao se trabalhar nestas regiões.
Anemia falciforme
A anemia falciforme é a hemoglobinopatia mais comum, com cerca de
150.000 casos novos ao ano. Sendo que 8% destes estão na África, e
muito do restante na região do Mediterrâneo, Oriente Médio e índia.
Sinais clínicos
Crianças com anemia falciforme não desenvolvem sintomas até que estejam
com 6 meses de vida. Nesta idade, a maioria da hemoglobina fetal (HbF)
foi substituída pela hemoglobina S (HbS). Geralmente, os sintomas de
anemia são menores do que a concentração de hemoglobina sugere, devido
à baixa afinidade ao oxigênio da HbS, que favorece a liberação aos tecidos.
Aos 6 meses, a gravidade dos sinais clínicos varia de acordo com a
204
M E D I C I N A
G E R A L
porcentagem de HbS. Geralmente, os falciformes possuem longos períodos
saudáveis, pontuados por crises que podem ser seguidas de recuperação,
ou podem provocar uma morbidade a longo termo.
Crises agudas
As crises agudas incluem:
„
Crises vaso-oclusivas, provocando dor e infarto
„
Crises de seqüestro esplênico
„
Crises aplásticas, devido a infecções, como parvovírus ou
deficiência de folato
„
Crises hemolíticas (raras)
Complicações crônicas
As complicações crônicas são resultado de repetidos e prolongados períodos
de isquemia levando ao infarto. Incluem:
„
Anormalidades esqueléticas e retardo da puberdade
„
Perda neurológica devido ao infarto
„
Hipoesplenismo
„
Insuficiência renal crônica
„
Impotência depois de priapismo
„
Perda da função pulmonar
„
Perda visual
Investigações laboratoriais
As seguintes investigações laboratoriais devem detectar a anemia,
características anormais das hemácias, e presença de hemoglobinas
anormais.
1 Concentração de hemoglobina: Hb de 5-11 g/dl ( geralmente baixa
em relação aos sintomas)
2 Esfregaço sangüíneo para detectar hemácias falcizadas, células
em alvo e reticulocitose
3 Teste da solubilidade para detectar hemácias falcizadas.
4 Quantificação de HbF para detectar sua elevação, que pode
modificar a gravidade da doença.
5 Eletroforese de hemoglobina para detectar hemoglobinas
anormais. Num indivíduo homozigoto HbSS, não se detecta HbA
normal.
Conduta
Os principal objetivo é prevenir as crises, e minimizar os efeitos duradouros
quando uma crise ocorrer, como mostra a Figura 9.19.
205
SEÇÃO
9
Figura 9.19: Prevenção e
tratamento das crises falciformes
PREVENÇÃO D
AS CRISES
DAS
1 Evitar fatores precipitantes:
„ Desidratação
„ Hipóxia
„ Infecção
„ Frio
„ Diminuição da circulação
2 Administrar 5 mg de ácido fólico diariamente indefinidamente
3 Administrar penicilina:
ant
oda a vida
„ 2,4 milhões de UI de penicilina benzatina IM ao mês, dur
durant
antee ttoda
ou
ant
oda a vida
„ 250 mg de penicilina V oralmente, dur
durant
antee ttoda
4 Vacinar contra pneumococos e, se possível, hepatite B.
5 Reconhecer e tratar imediatamente os casos de malária. A hemólise causada
pela malária pode precipitar as crises.
6 Tratar outras infecções imediatamente.
7 Considerar se o uso de transfusões regulares está indicado.
TRA
OD
AS CRISES
TRATTAMENT
AMENTO
DAS
1 Reidratar com fluidos orais e, se necessário, solução salina normal
2 Tratar acidose sistêmica com bicarbonato EV, se necessário
3 Administrar analgésicos efetivos, podendo ser necessário até o uso de
opióides.
4 Se houver infecção por malária, tratá-la
5 Tratar a infecção bacteriana com o melhor antibiótico em dose completa.
6 Se necessário, utilizar transfusões sangüíneas (ver abaixo)
Transfusão e exsangüíneo-transfusão na prevenção e
tratamento das crises de falcização
Pre
plicações tar
dias
Prevvenção de crises e com
complicações
tardias
A transfusão regular de hemácias apresenta um papel importante na
redução da freqüência das crises na anemia falciforme (homozigose). Esta
abordagem tem um papel importante na prevenção de infartos recorrentes,
e pode ajudar na prevenção e tratamento da doença pulmonar crônica e
aguda da anemia falciforme. Também pode ser uma estratégia útil nas
crises veno-oclusivas.
A transfusão não está indicada para somente elevar a concentração de
hemoglobina. Pacientes com anemia falciforme estão bem adaptados a
níveis entre 7 e 10 g/dl, e têm o risco de hiperviscosidade se houver elevação
206
M E D I C I N A
G E R A L
em níveis superiores ao seu habitual sem redução da proporção de
hemácias falcêmicas.
O objetivo é manter uma proporção suficiente de hemoglobina normal HbA
(cerca de 30% ou mais) na circulação, de maneira a suprimir a proporção
de HbS nas hemácias, e minimizar os episódios de falcização.
O infarto ocorre em 7 a 8 % das crianças falcêmicas, e é a maior causa de
morbidade destas. Transfusões regulares podem reduzir os episódios
recorrentes de infarto de 46-90% para menos de 10%.
Pacientes que recebam transfusões regularmente possuem um risco
aumentado de sobrecarga de ferro (veja página 213), assim como de
infecções transmissíveis pelo sangue e alo-imunização ( Seção 7: Efeitos
Adversos da Transfusão).
Tratament
o das crises e de anemia gra
ratamento
gravve
A transfusão está indicada quando houver anemia grave (concentração de
hemoglobina inferior a 5 g/dl, ou com uma diminuição superior a 2g/dl do
seu basal), e a transfusão imediata nas crises de seqüestro esplênico e
aplásticas pode salvar vidas. O objetivo é aumentar a concentração de
hemoglobina para 7-8 g/dl.
Crises de seqüestr
o esplênico
seqüestro
Sem uma causa precipitante óbvia, ocorre uma grande proporção de sangue
retido no baço, que se torna temporariamente ingurgitado.
O paciente apresenta sinais semelhantes ao de choque hipovolêmico, devido
à perda de sangue da circulação para o baço. O volume sangüíneo circulante
deve ser imediatamente restaurado com soluções intravenosas.
Geralmente, a transfusão sangüínea também é necessária.
Crises aplásticas
A crise aplástica é geralmente desencadeada por uma infecção, por
exemplo, parvovírus. Há uma falência medular transitória, e podem ser
necessárias transfusões até a recuperação medular.
Conduta na gravidez e anestesia em pacientes com anemia
falciforme
Veja Seção 10.2: Anemia crônica na gravidez e Seção 12: Cirurgia e
Anestesia.
1 Transfusões rotineiras durante a gestação podem ser
consideradas se a paciente tiver um passado obstétrico ruim ou
crises freqüentes.
2 A preparação para o parto ou cirurgia com anestesia pode incluir
transfusões, de maneira a diminuir a proporção de HbS para
menos do que 30%.
3 Técnicas anestésicas e cuidados de suporte devem garantir a
minimização da perda sangüínea, desidratação e acidose.
207
SEÇÃO
9
Traço falcêmico
Pacientes com traço falcêmico (HbAS) são assintomáticos, podendo
apresentar níveis normais de hemoglobina e as hemácias podem parecer
normais na análise do esfregaço sangüíneo. No entanto, a proporção de
HbS pode variar de 25% a 45%. Como resultado, algumas crises podem
ser provocadas por desidratação e hipóxia. Anestesia, gravidez e parto
podem levar a alguns problemas que devem ser cuidadosamente
conduzidos nos conhecidos portadores.
Defeitos combinados: HbS e outros defeitos genéticos da
hemoglobina
Os defeitos combinados podem incluir anemia falciforme/ β talassemia,
com uma tendência à trombose e embolia pulmonar durante a gravidez. O
diagnóstico requer eletroforese de hemoglobina e estudo familiar.
Hemoglobinopatias C, D e E
Hemoglobina C
A hemoglobina C ocorre no oeste da África, e em suas populações
descendentes. Apresenta-se assintomática no traço falcêmico, mas no
estado homozigoto, ocasiona uma leve hemólise. Uma discreta
esplenomegalia é comum, e a concentração de hemoglobina fica
geralmente acima de 10 g/dl.
A HbC interage com a HbS na condição de dupla heterozigose,
apresentando-se como uma forma mais grave de anemia falciforme.
Hemoglobina D
A hemoglobina D é prevalente em partes da Índia, sendo assintomática
nos estados heterozigotos ou homozigotos. A dupla heterozigose com a
hemoglobina S provoca uma forma mais grave de anemia falciforme.
Hemoglobina E
A hemoglobina E é comum no sudeste da Ásia. O traço provoca uma leve
microcitose e hipocromia, sem anemia. A homozigose causa uma leve
anemia e esplenomegalia, com hipocromia e células em alvo no esfregaço
sangüíneo. A condição de dupla heterozigose com a hemoglobina S leva a
uma doença falcêmica moderada, sem crises.
Produz uma síndrome talassêmica quando combinada a uma mutação de
β talassemia. Embora a maioria dos pacientes possa sobreviver longos
períodos sem transfusão, os sinais clínicos desta associação cobrem todo
o espectro visto na β talassemia.
Talassemias
A talassemia é o maior problema de saúde pública em diversas partes do
mundo, sendo particularmente importante na Região do Mediterrâneo,
Oriente Médio e sudeste da Ásia. O custo do tratamento é muito alto, e
provoca uma demanda aumentada no sistema de suprimento de sangue.
Freqüentemente, o tratamento não está disponível para quem mais precisa
dele.
208
M E D I C I N A
G E R A L
As β talassemias são classificadas clinicamente de acordo com a sua
gravidade.
1 Talassemia major: em contraste com a anemia falciforme, os
pacientes não são capazes de manter a oxigenação tecidual, e
necessitam de transfusões regulares, de maneira a manter
adequados os níveis de hemoglobina.
ermedia: apresenta uma característica muito mais
2 Talassemia int
intermedia:
ampla do que a talassemia major. Esta designação se aplica a
pacientes com anemia, que não dependam de transfusões
freqüentes, cuja gravidade seja extremamente heterogênea.
Eventos como infecções e gravidez podem desencadear a
necessidade de transfusões num paciente que não as necessita
normalmente, ou podem aumentar as necessidades de um
paciente dependente.
3 Talassemia minor
minor: geralmente assintomática, com nível de
hemoglobina normal ou levemente diminuído, e hemácias
microcíticas e hipocrômicas.
A talassemia também é classificada de acordo com o defeito genético e
molecular. A Figura 9.20 mostra estas classificação, e sua inter-relação.
Figura 9.20: Classificação clínica
da talassemia
Condição
Def
eit
Defeit
eitoo genético
Sinais clínicos
Talassemia
β homozigota
(Talassemia β major)
Supressão ou deleção
da cadeia β
Anemia grave: Hb< 7 g/dl.
Dependente transfusional
Talassemia
β heterozigota
(Talassemia β major)
Deleção da cadeia β
Assintomática. Anemia leve:
Hb> 10g/dl. Pais com traço
possuem 25% de chance de ter
um filho com â talassemia
Talassemia
Intermédia
Supressão ou deleção
da cadeia β
Hb 7-10 g/dl
Heterogêneo: de assintomática
β semelhante a major:
Talassemia
α homozigota
Deleção de todas
as cadeias α
Hidrópsia fetal
α Talassemia
minor
Perda de 2 ou 3
genes α
Geralmente leve ou
moderada
Traço α
Talassêmico
Perda de 1 ou 2
genes α
Anemia leve microcítica
e hipocrômica
A diferença entre a apresentação da talassemia intermedia e a major é
essencial para determinar o tratamento apropriado. Infelizmente, a
209
SEÇÃO
9
identificação precisa destes dois fenótipos é difícil. No entanto, a análise
cuidadosa dos aspectos clínicos, hematológicos, genéticos e moleculares,
como mostra a figura 9.21, pode auxiliar o planejamento do tratamento.
A Figura 9.21 sumariza os parâmetros diagnósticos e manifestações clínicas
que podem auxiliar o diagnóstico diferencial das síndromes talassêmicas.
Figura 9.21 : Parâmetros
diagnósticos e manifestações
clínicas das síndromes
talassêmicas
Major
Int
ermédia
Intermédia
Minor
<7
7-10
>10
2-15
2-10
<5
++/++++
+/+++
0
Morfologia eritrocitária
++++
++
+
Icterícia
+++
+/++
0
Esplenomegalia
++++
++/+++
0
++/+++
+/++
0
Hemoglobina (g/dl)
Reticulócitos (%)
Hemácias nucleadas
Alterações esqueléticas
Sinais clínicos
Talassemia major
A talassemia β homozigota (talassemia major) é a que possui características
clínicas mais importante. A produção de hemácias é ineficaz, e a hemólise
dos eritrócitos anormais produz anemia grave. Há um aumento da HbA2 e
HbF, mas isto não compensa a perda de HbA. Portanto, os pacientes
necessitam de suporte transfusional para manter o nível de hemoglobina
suficiente para oxigenar os tecidos.
A talassemia β major se apresenta no primeiro ano de vida, com
desenvolvimento retardado e anemia. Sem tratamento efetivo, evolui para
a morte antes dos 10 anos de vida.
Estes pacientes possuem:
„
Anemia grave, tornando-se evidente aos 3- 6 meses de vida
„
Deformidades, como as características nariz em sela, aumento
da maxila e crescimento retardado.
Crianças transfundidas adequadamente possuem crescimento normal. No
entanto, os problemas podem se tornar evidentes após a infusão de 20
unidades de sangue (250mg de ferro por unidade de sangue). O ferro se
acumula no corpo devido a: destruição de hemácias, aumento da absorção
e transfusão de concentrado de hemácias. Isto ocasiona alterações no
coração, sistema endócrino e hepático, levando à insuficiência cardíaca,
cirrose e eventualmente a morte, a menos que a terapia quelante seja
instituída.
Investigações laboratoriais
Veja Figura 9.5 na página 181.
210
M E D I C I N A
G E R A L
Talassemia major
Os seguintes achados laboratoriais podem ser encontrados em pacientes
com talassemia β major.
1 Anemia grave hipocrômica e microcítica.
2 Esfregaço sangüíneo: hemácias microcíticas e hipocrômicas com
células em alvo, ponteado basófilo e hemácias nucleadas.
3 Eletroforese de hemoglobina: ausência da HbA com aumento da
HbF e HbA2.
Talassemia int
ermedia
intermedia
Os seguintes achados laboratoriais podem ser encontrados na talassemia
β intermedia, minor ou no traço talassêmico:
1 Anemia hipocrômica microcítica, ferro e TIBC normais.
2 Eletroforese de hemoglobina: depende da variação.
Tratamento da talassemia major
Os princípios do tratamento da talassemia β major estão resumidos na
Figura 9.22.
Figura 9.22: Tratamento da
talassemia major
TRA
OD
A TTALASSEMIA
ALASSEMIA MAJOR
TRATTAMENT
AMENTO
DA
1 Transfusão (mais detalhes abaixo)
2 Terapia quelante.
3 Vitamina C: 200 mg por boca, de maneira a promover a excreção de ferro,
somente no dia da quelação.
4 Ácido fólico: 5 mg ao dia.
5 Esplenectomia pode ser necessária para diminuir as necessidades
transfusionais.
6 Penicilina a longo prazo.
7 Vacinação para:
„ Hepatite B
„ Pneumococos
8 Reposição endócrina para diabetes e falência pituitária.
9 Vitamina D e cálcio para falência de paratireóides.
Transfusão na ttalassemia
alassemia major
As transfusões sangüíneas planejadas podem salvar vidas e melhorar a
qualidade de vida, de maneira a evitar as complicações da medula
hipertrofiada e insuficiência cardíaca precoce. O objetivo é transfundir as
hemácias em quantidade suficiente e freqüente para suprimir a eritropoiese.
211
SEÇÃO
9
Quando os riscos tr
ansfusionais são pequenos, e a quelação de fferr
err
tiver
transfusionais
erroo es
estiver
disponível, níveis de hemoglobina de 110.0-1
0.0-1
2.0 g/dl podem ser aplicados. Não
0.0-12.0
é recomendado que a concentr
ação de hemoglobina ffique
ique superior a 115
5 g/dl.
concentração
Como a esplenomegalia aumenta a anemia devido ao seqüestro e
destruição de sangue, ela pode ser necessária para reduzir as transfusões.
Transfusões com pouco volume são preferíveis, devido à menor quantidade
de sangue utilizada, e à supressão da produção de eritrócitos de maneira
mais efetiva. No entanto, com menor freqüência, transfusões em maiores
volumes podem ser a melhor maneira para o manuseio de pacientes que
morem longe do local de tratamento.
Transfusões repetidas por um longo período
As transfusões de hemácias repetidas por um longo período causam
grandes dificuldades no tratamento de pacientes com hemoglobinopatias
e outras condições.
Alo-imunização
Acima de 50% dos pacientes politransfundidos irão desenvolver anticorpos
eritrocitários que produzam reação hemolítica imediata ou tardia ( Seção
7: Efeitos Adversos da Transfusão). Se possível, os pacientes devem receber
hemácias compatibilizadas para os fenótipos eritrocitários, especialmente
Kell e Rh D e E, que estimula rapidamente anticorpos hemolíticos no
recipiente.
Reações transfusionais febris não-hemolíticas (RTFNH)
As reações transfusionais febris não hemolíticas (Seção 7: Efeitos Adversos
da Transfusão) são mais comuns em pacientes politransfundidos. O uso
de concentrado de hemácias leuco-depletadas pode retardar a gravidade
das reações.
Os sintomas desagradáveis destas reações podem ser reduzidos com a
pré-medicação com paracetamol:
Adult
os
dultos
os: 1 g por mês antes da transfusão, repetindo após o início da
transfusão, se necessário
Crianças acima de 1 mês:
mês 30-40 mg/kg/24 horas em 4 doses.
Hiperviscosidade
A viscosidade sangüínea aumenta exponencialmente quando a
hemoglobina fica acima de 12 g/dl. Em pacientes com anemia falciforme,
a alta viscosidade sangüínea pode precipitar a oclusão vascular.
212
M E D I C I N A
G E R A L
Portanto, é importante:
1 Manter adequado volume circulante.
2 Transfundir apenas para um nível máximo de hemoglobina em
12 g/dl.
A exsangüíneo-transfusão pode ser necessária para reduzir as hemácias
com HbS, sem aumentar a viscosidade.
Sobrecarga de ferro
Desf
erriox
amina
Desferriox
errioxamina
amina: Um
quelante de ferro, que
aumenta a sua excreção
Figura 9.23: evitando a
sobrecarga de ferro com
transfusões regulares
Transfusão repetidas eventualmente levam ao acúmulo de ferro, dano
cardíaco, sistema endócrino e fígado. Os riscos se reduzem com a
administração somente das transfusões que realmente sejam necessárias.
errio
xamina
A desf
desferrio
errioxamina
xamina, que aumenta a excreção de ferro, deve ser utilizada
(veja Figura 9.23).
QUELAÇÃO DE FERR
O EM PPA
ACIENTES DEPENDENTES DE TRANSFUSÃO
FERRO
1 Infusão subcutânea de desferrioxamina; 25-50 mg/kg/dia em 8 a 12 horas,
5 a 7 dias por semanas. O ajuste de dose é individual.
Os mais novos devem iniciar com uma dose de 25-35 mg/kg/dia,
aumentando até o máximo de 40 mg/kg/dia até os 5 anos de idade,
podendo chegar a 50 mg/kg/dia depois que cessar o crescimento.
2 Vitamina C acima de 200 mg/dia oral uma hora antes do início da quelação.
3 Realizar a esplenectomia se necessária (acima dos 6 anos de idade)
Em casos ex
cepcionais, e sob res
trit
excepcionais,
restrit
tritaa vigilância:
Administrar desferrioxamina 60 mg/kg/dia em 24 horas, com bomba de
infusão. A droga não deve ser colocada na bolsa plástica do sangue.
Ou
Administrar desferrioxamina 50-70 mg/kg/dia por infusão contínua venosa em
catéter. Este método só deve ser utilizado em pacientes com nível extremamente
elevado de ferro e/ou outras complicações importantes relacionadas ao ferro.
A monitorização de toxicidade ocular e auditiva deve ser rigorosa. Alguns
pacientes são incapazes de receber desferrioxamina por razões médicas.
Atualmente, como alternativa, pode-se utilizar a quelação com o agente oral
deferiprone, que está disponível na Europa como uma segunda alternativa.
Infecção
Todo sangue e produto sangüíneo deve ser testado para infecções
transmissíveis por transfusão, incluindo HIV 1 e 2, Hepatite B e C, sífilis e
outros agentes infecciosos. Se houver consenso sobre a segurança do
sangue em seu local de trabalho, é importante pesar os riscos e benefícios
do paciente.
213
SEÇÃO
9
Pacientes que não estejam imunizados para a hepatite B devem ser
vacinados. A vacina para hepatite deve ser administrada a todos os
talassêmicos que sejam HCV positivos.
Acesso venoso
Transfusões repetidas levam a um risco de trombose de veias periféricas,
e conseqüente dificuldade quando forem necessárias infusões futuras. As
veias do paciente são sua garantia de vida. Na Seção 13.2: Avaliação Inicial
e Ressuscitação há maiores detalhes sobre a manutenção de acessos
venosos.
Esplenectomia
A esplenectomia reduz a destruição das hemácias e as necessidades
transfusionais (freqüência e quantidade). No entanto, não deve ser realizada
em crianças menores que 6 anos, devido ao risco aumentado de infecções
após a esplenectomia.
Deve ser feita a vacinação contra pneumococos 2 a 4 semanas antes da
esplenectomia. É recomendada uma vacinação anual contra influenza em
pacientes esplenectomizados. A eficácia e a utilidade da vacinação contra
N. meningitidis não está tão clara como para o S. pneumoniae.
Uma vez que o baço tenha sido removido, é necessário o uso de penicilina
profilática durante o resto da vida.
9.9 Distúrbios de sangramento e transfusões
Pacientes que possuam anormalidades nas plaquetas ou no sistema
fibrinolítico e de coagulação podem sofrer sangramento grave durante o
parto, cirurgia ou trauma.
O reconhecimento que o paciente possa ter uma distúrbio no sistema de
coagulação, seu correto diagnóstico e tratamento, podem influenciar no
tipo e momento de uma cirurgia eletiva, reduzindo-se as necessidades
transfusionais e evitando riscos de sangramento ao paciente.
Uma tendência a sangramento pode ser causada por:
„ Deficiências congênitas dos vasos, plaquetas e fatores da
coagulação
„ Uso de drogas farmacêuticas
„ Trauma
„ Hemorragia
„ Complicações obstétricas
„ Deficiências nutricionais
„ Distúrbios imunológicos
214
M E D I C I N A
G E R A L
Sinais clínicos
O reconhecimento da distúrbio de sangramento baseia-se em :
„
Avaliação clínica
— História
— Exame físico
„
Conhecimento das prováveis causas
„
Seleção de testes laboratoriais e interpretação de seus resultados
„
Ocasionalmente, resposta a testes terapêuticos.
Os sinais clínicos das coagulopatias estão mostrados na Figura 9.24.
Talvez a história clínica seja o elemento isolado mais importante na
investigação da função hemostática. Quando a história familiar sugerir um
distúrbio congênito, construa, se possível, uma árvore familiar.
Investigações laboratoriais
As investigações laboratoriais devem ser realizadas quando houver suspeita
de problemas de sangramento. Isto é especialmente importante em
pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos.
A investigação deve ser a mais metódica possível. A Figura 9.25 na página
217 mostra o fluxograma de interpretação de três testes rotineiros nos
distúrbios sangüíneos.
9.10
Distúrbios congênitos de sangramento e
de coagulação
Deficiências dos fatores VIII e IX
Sinais clínicos
A hemofilia A e a B são causadas por deficiências genéticas dos fatores VIII
e IX, respectivamente. Estes dois fatores interagem para ativar o Fator X,
que é necessário para a produção de trombina, e assim, a coagulação. As
características das deficiências de fator VIII e IX são, portanto, idênticas.
Ambas são distúrbios recessivos ligados ao gene X, que afetam quase que
exclusivamente homens.
A gravidade do distúrbio é determinada pela quantidade do fator de
coagulação ativo disponível. Em casos graves, há sangramento espontâneo
de tecidos, particularmente joelhos e músculos. Eventualmente, há evolução
para sinovites crônicas, levando à dor, deformidades e contraturas.
Sangramento após a circuncisão é uma forma freqüente de apresentação
em crianças. A hemofilia leve ou moderada pode causar sangramentos
graves quando os tecidos forem lesados por cirurgia ou trauma.
215
SEÇÃO
9
Figura 9.24: Sinais clínicos dos
distúrbios de sangramento
HIS
TÓRIA
HISTÓRIA
Sint
omas suges
tivos de
Sintomas
sugestivos
dis
túrbios
de
sangr
ament
distúrbios sangrament
amentoo
„ Equimoses freqüentes
„ Desenvolvimento de púrpura
„ Epistaxes
„ Sangramento excessivo após
circuncisão, extração dentária
ou outra cirurgias
„ Menorragia, freqüentemente
acompanhada por saída
de coágulos
„ Hemorragia perinatal
„ Fezes escuras ou sanguinolentas
„ Urina avermelhada
„ Músculos ou juntas edemaciadas
e dolorosas
„ Sangramento excessivo após
pequenos arranhões
„ Sangramento recorrente horas ou
dias após o trauma original
„ Cicatrização deficiente
Outr
os sint
omas
Outros
sintomas
„ Perda de peso
„ Anorexia
„ Febre e suores noturnos
Exposição a dr
ogas ou remédios
drogas
„ Ingestão de álcool
„ Todas as drogas atuais ou
já utilizadas pelo paciente
„ Qualquer exposição a
drogas ou remédios no
trabalho ou em casa
His
tória ffamiliar
amiliar
História
„ Parentes com condições
semelhantes
„ Parentes com qualquer
história sugestiva de
doença hemorrágica
EXAME FÍSICO
Sinais de hemorr
agia
Outr
os sinais
hemorragia
Outros
das sangüíneas
„ Esplenomegalia
perdas
ou per
„ Mucosas pálidas
„ Hepatomegalia
„ Petéquias
„ Icterícia
„ Púrpura ou equimose
„ Febre
„ Sangramento em membranas
„ Edemaciamento
„ Linfadenopatia
e mucosas
„ Hematomas musculares
„ Hemartroses ou juntas deformadas
„ Teste de sangue oculto nas fezes positivo
„ Presença de sangue durante exame retal
INTERPRET
ACAO
INTERPRETA
Font
ament
alment
Fontee de sangr
sangrament
amentoo ger
geralment
almentee
sugere a causa mais pr
proovável:
„ Sangramento de mucosa sugere
baixa contagem plaquetária ou
anomalias plaquetárias, doença de
von Willebrand ou defeitos vasculares
„ Sangramentos musculares,
de juntas ou equimoses sugerem
hemofilia A ou B
216
Not
otaa: as manifestações de distúrbios
hemorrágicos (p. ex. petéquias ou
equimoses) podem ser difíceis
de serem observadas em
pacientes com pele escura.
O exame das mucosas, incluindo
conjuntivas, mucosa oral ou
fundo de olho para evidências
de sangramento é, portanto,
muito importante.
M E D I C I N A
G E R A L
Figura 9.25: Interpretação dos testes de hemostasia
Características clínicas de
tendência hemorrágica
Teste de triagem
„
„
„
„
Petéquias
Gengivas sangrantes
Sangramento excessivo
em pontos de
venopunção
Hemorragias retinianas
Inves
tigações labor
at
oriais: result
ados típicos
Investigações
laborat
atoriais:
resultados
T
T
T
T
T
T
N
N
Ï
Ï
N
Ï
Ï
Ï
N
Ï
Ï
N
N
N
N
Transfusão
maciça
N
Hemofilia B
Ð
Hemofilia A
N
Doença
hepática
Ð
Doença de von
Willebrand
Terapia
fibrinolítica
T
CIVD
T
Heparina
T
Trombocitopenia
T
Warfarina
X
N = Normal
? Dose excessiva de
warfarina (cumarínico)
? Hemofilia A ou B
? CIVD
? Baixa contagem
plaquetária ou função
plaquetária anormal
Contagem
plaquetária
Tempo de
protrombina
Tempo de
tromboplastina
parcial ativado
Tempo de
trombina
Concentração
de fibrinogênio
Produtos de
degradação
da fibrina
Sangramento excessivo
após:
„ Circuncisão,
extração dentária ou
outra cirurgia
„ Episódios de
sangramento nas
juntas
Sangramento excessivo de
locais de venopunção ou
feridas cirúrgicas
associadas a:
„ Sepsis
„ Hipotensão prolongada
„ Trauma
„ Parto
N/Ð
N/ Ð
N
N
N
Ð
Ï
Ï
N
N
Ï
N/Ï
Ï
Ï
Ï
Ï
Ï
Ï
N
Ï
N
N
N
N/Ï
Ð
Ð
N
Ð
N
N
N
N/Ð
Ï
Ï
N
N/ Ï
N
N
N
N/Ï
N
Reversão do tempo de trombina prolongado
pela protamina indica presença de heparina
217
SEÇÃO
9
Investigações laboratoriais
Ambas as deficiências de fator VIII e IX causam prolongamento do tempo
de tromboplastina parcial ativada (TTPA), com tempo de protrombina normal. O TTPA anormal é corrigido com a adição de plasma normal. Exames
específicos dos fatores devem ser realizados para confirmar o nível da
deficiência, porém, só são feitos em laboratórios especializados.
Tratamento
Tratament
o no sangrament
o agudo
ratamento
sangramento
1 Evitar agentes anti-agregantes plaquetários como a aspirina e antiinflamatórios não esteróides.
2 Não administrar injeções intra-muscular.
3 Administrar concentrado de fatores de coagulação para tratar os
episódios hemorrágicos o mais rapidamente possível ( veja Figura
9.26 na página 219). As hemartroses necessitam de forte analgesia, bolsas de gelo e imobilização inicial. N unca drene
hemar
tr
oses
hemartr
troses
oses.
4 Não faça incisões em inchaços em hemofílicos.
5 Inicie a fisioterapia precocemente de maneira a minimizar a perda
de função da articulação.
Tratament
o de supor
ratamento
suportte
1 É benéfica a ação coordenada de uma equipe multidisciplinar
(médico, fisioterapeuta, cirurgião).
2 Terapia em casa: alguns pacientes podem administrar em si
mesmos os concentrados de fatores nos sintomas mais precoces
de sangramento.
3 A administração profilática dos concentrados de fatores para
reduzir a freqüência de sangramento, de maneira a manter a
função articular. No entanto, o custo do tratamento é alto.
Desmopressina (DD
AVP)
(DDA
A desmopressina libera o Fator VIII e von Willebrand endógeno, podendo
ser útil nos casos de Hemofilia A leve ou moderada. Não está indicada para
deficiência de Fator IX.
Reposição com concentrados de fat
ores
fatores
Antes da inativação viral dos concentrados de fatores, havia um alto risco
de transmissão de HIV, Hepatite B e C para os pacientes hemofílicos.
Portanto, é imperativo que o concentrado de fator utilizado seja licenciado
e certificado quanto à inativação viral.
Se fatores de coagulação não forem disponíveis, pode-se utilizar:
„ Hemofilia A: Crioprecipitado
„ Hemofilia B: Plasma fresco congelado ou plasma líquido.
Regime de dose: Hemof
ilia A e B
Hemofilia
A dose necessária depende da avaliação da gravidade do sangramento.
Utilize a Figura 9.26 para determinar a dose tanto de adultos e crianças, de
acordo com o peso corpóreo.
218
M E D I C I N A
G E R A L
Figura 9.26: Tratamento para hemofilia A ou hemofilia B
DOS
AGEM DO FFA
ATOR VIII E AL
TERN
ATIV
AS PPARA
ARA TRA
OD
A HEMOFILIA A
DOSA
ALTERN
TERNA
TIVAS
TRATTAMENT
AMENTO
DA
Gr
avidade do sangr
ament
Gravidade
sangrament
amentoo
Dosagem
Fornecido como:
Concentr
ado de ffat
at
or VIII ou Crioprecipit
ado*
Concentrado
ator
Crioprecipitado*
(500 UI/fr
asco)
(80-1
00 UI/bolsa)
UI/frasco)
(80-100
1 Sangramento leve:
nariz, gengivas, etc.
14 UI/kg
1-2 frascos (adulto)
1 bolsa/6 kg
2 Sangramento moderado:
articulações, músculos, trato
gastrointestinal, cirurgias
20 UI/kg
2-4 frascos (adulto)
1 bolsa/4 kg
3 Sangramento grave:
p. ex cérebro
40 UI/kg
4-6 frascos (adulto)
1 bolsa/ 2 kg
4 Profilaxia para grandes cirurgias
60 UI/kg
6-10 frascos (adulto)
1 bolsa/ 1 kg
Not
otaa* Crioprecipitado contendo 80-100 UI de Fator VIII, geralmente obtido de 250 ml de plasma fresco congelado.
1 Para sangramentos leves, moderados ou graves, repita a dose a cada 12 horas se o sangramento persistir ou se
o inchaço aumentar. Com sangramentos mais graves, geralmente é necessário continuar o tratamento com
metade da dose total diária por 2-3 dias, ou ocasionalmente, por tempo mais prolongado.
2 Para profilaxia em cirurgias de grande porte, inicie a terapia 8 horas antes da cirurgia. Continue a cada 12
horas por 48 horas após a cirurgia. Se não houver sangramento, diminua progressivamente nos próximos 3-5
dias.
3 Como adjunto ao fator de reposição nos sangramentos e cirurgias de mucosa ou gastrointestinais, administre
inibidor de fibrinólise:
Ácido tranexâmico (oral): 500-1000 mg 3 vezes/dia. Não utilize para hematúria.
4 Numa emergência, utilize plasma fresco congelado para tratar sangramento em hemofílicos (dar 3 bolsas
inicialmente) se nenhum dos itens acima for disponível.
5 A avaliação cuidadosa da ingestão de fluidos pelo paciente é importante para se evitar sobrecarga de fluidos
quando se estiver utilizando plasma fresco congelado ou muitas doses de crioprecipitado.
DOS
AGEM DO FFA
ATOR IX PPARA
ARA TRA
OD
A HEMOFILIA B
DOSA
TRATTAMENT
AMENTO
DA
Gr
avidade do sangr
ament
Gravidade
sangrament
amentoo
Dosagem
Fornecido como:
Concentr
ado de ffat
at
or VIII ou Plasma fresco
Concentrado
ator
(500 UI/fr
asco)
congelado
UI/frasco)
Sangramento moderado
Sangramento grave
15 UI/kg
20-30 UI/kg
2 frascos (adulto)
3-6 frascos (adulto)
1 bolsa/15 kg
1 bolsa/7,5 kg
Not
otaa
1 Repita em 24 horas se o sangramento persistir.
2 O concentrado de Fator VIII e o crioprecipitado não são úteis para a hemofilia B, logo, o diagnóstico correto é
essencial.
3 Como adjunto na terapia de reposição:
Ácido tranexâmico (oral): 500-1000 mg 3 vezes/dia, assim como para hemofilia A.
219
SEÇÃO
9
Doença de von Willebrand
Sinais clínicos
O fator von Willebrand (vWF) é uma proteína envolvida na adesão
plaquetária, tanto para com outras plaquetas como para o sub-endotélio.
Também age como transportador do Fator VIII. A deficiência de fator de von
Willebrand é uma condição genética autossômica dominante, que afeta
homens e mulheres. A principal manifestação clínica são sangramentos
mucoso-cutâneos, tais como:
„ Epistaxe
„ Facilidade de formação de equimoses
„ Menorragia
„ Sangramento após extrações dentárias
„ Sangramento pós-traumático.
Investigações laboratoriais
A anormalidade na função plaquetária é notada a partir de um aumento no
tempo do sangramento através da método de observação. As medidas de
deficiência da atividade coagulante do Fator VIII e o próprio Fator de von
Willebrand necessitam de laboratório especializado.
Tratamento
O objetivo do tratamento é normalizar o tempo de sangramento por aumento
dos níveis endógenos de fator de vWF com desmopressina, ou pela
reposição do fator através do uso de fator VIII de pureza intermediária,
produto que contém algum vWF ou crioprecipitado, que também contém
vWF.
Regime de dose
Tratar como sangramento leve ou moderado da Hemofilia A, exceto que a
dose hemostática não precisa ser repetida a cada 12 horas, mas sim após
24-48 horas, pois o fator de von Willebrand possui meia-vida maior que o
Fator VIII.
AVP)
1 Desmopressina (DD
(DDA
0,3-0,4 µg / kg EV a cada 4-8 horas evita o uso de produtos
plasmáticos.
A dose pode ser repetida a cada 24 horas, mas o efeito se torna
reduzido após alguns dias de tratamento.
at
or VIII
2 Concentrado de FFat
ator
Reservado a pacientes que não respondam à desmopressina. É
essencial o uso de produtos com inativação viral que contenham
vWF. Estes produtos também são chamados de concentrados de
Fator VIII de pureza intermediária (veja Seção 5: Produtos
Sangüíneos).
3 Crioprecipitado
O crioprecipitado é efetivo, mas não é disponível sob forma de
inativação viral na maioria dos países.
220
M E D I C I N A
9.11
G E R A L
Distúrbios adquiridos de sangramento e
coagulação
Coagulação intravascular disseminada
A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é causada por uma
estimulação anormal e excessiva do sistema de coagulação, resultando
num consumo de fatores de coagulação, fibrinogênio e de plaquetas. Isto
provoca a estimulação de uma superprodução de enzimas fibrinolíticas
para destruir os coágulos formados, levando a um aumento dos produtos
de degradação da fibrina (PDF).
Como os fatores de coagulação, fibrinogênio e plaquetas são consumidos
numa velocidade superior à sua reposição, o resultado é um sangramento
descontrolado.
As causas comuns de CIVD incluem:
„ Infecção
„ Malignidade
„ Trauma
„ Leucemia aguda
„ Eclâmpsia
„ Descolamento prematuro de placenta
„ Embolismo por líquido amniótico
„ Retenção de produtos da concepção
„ Retenção de feto morto.
Sinais clínicos
Na CIVD grave, há excessivo e incontrolável sangramento. A perda das
plaquetas e dos fatores de coagulação causam:
„ Hemorragia
„ Equimoses
„ Sangramento em locais de punção.
A trombose microvascular pode causar falência de múltiplos órgãos levando a :
„ Distúrbio respiratório
„ Coma
„ Insuficiência renal
„ Icterícia.
Investigações laboratoriais
A CIVD é caracterizada por:
„ Redução da contagem plaquetária (trombocitopenia)
„ Prolongamento do tempo de protrombina (TP)
„ Prolongamento do tempo de tromboplastina parcialmente ativada
(TTPA)
221
SEÇÃO
9
Prolongamento do tempo de trombina
Diminuição da concentração de fibrinogênio
„ Quebra dos produtos do fibrinogênio: produtos de degradação da
fibrina (PDF).
„
„
Nas formas menos agudas de CIVD, podem ser formadas quantidades
suficientes de plaquetas e de fatores de coagulação, de maneira a manter
a hemostasia, porém, os testes laboratoriais revelam evidências de
fibrinólise (PDF).
Conduta
O tratamento rápido e apropriado, ou a remoção da causa subjacente é
imperativo. A maioria dos pacientes com sangramento devido a CIVD estão
gravemente doentes e necessitam de terapêutica de suporte.
1 Monitorização
„ Tempo de protrombina
„ Razão normalizada internacionalmente (INR)
„ Tempo de tromboplastina parcial ativada
„ Contagem plaquetária
„ Fibrinogênio
2 Identificação e remoção da causa da CIVD.
3 Administração de tratamento de suporte:
„ Fluidos
„ Agentes vasopressores
„ Assistência renal, cardíaca ou ventilatória.
Transfusão
O suporte transfusional deve ser realizado de maneira a ajudar no controle
do sangramento, até que a causa subjacente tenha sido removida, e para
manter níveis adequados de fatores de coagulação e de plaquetas. Veja a
figura 9.27 na página 223.
Distúrbios dos fatores da coagulação dependentes
da vitamina K
A vitamina K é uma substância lipossolúvel encontrada principalmente nos
vegetais verdes e no fígado. É um cofator da síntese dos Fatores II, VIII, IX e
X, que são produzidos no fígado.
A deficiência de fatores dependentes da vitamina K pode estar presente
nas seguintes condições:
„ Doença hemorrágica do recém nascido (Seção 11: Pediatria e
Neonatologia)
„ Ingestão de anticoagulantes cumarínicos (warfarina)
Nota: Quando o paciente estiver recebendo cumarínicos, o início
de outras drogas (como alguns antibióticos) pode causar
sangramento devido ao deslocamento do warfarina ligada a
proteínas plasmáticas
„ A deficiência de vitamina K pode ocorrer devido à dieta inadequada
ou má-absorção
222
M E D I C I N A
Figura 9.27: Transfusão na CIVD
G E R A L
TRANSFUSÃO NA COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
1 Se o TP ou TTPA estiver prolongado e o paciente sangrando:
„
Substitua as perdas sangüíneas com hemácias
e
„
Dê plasma fresco congelado, pois contém fatores lábeis da
coagulação: 1 bolsa/15 kg de peso (4-5 bolsas num adulto)
„
Repita o PFC de acordo com a resposta clínica.
2 Se o fibrinogênio estiver baixo ou o TTPA ou tempo de trombina prolongados,
dê também crioprecipitado (para fornecer fibrinogênio e Fator VIII): 1 bolsa/
6 kg (8-10 bolsas num adulto).
3 Se a contagem plaquetária for menor do que 50 x 109 /L e o paciente estiver
sangrando, dê também concentrados de plaquetas: 4-6 bolsas (adulto).
4 A utilização de heparina não é recomendada em pacientes com sangramento
em CIVD.
Nota
As doses se baseiam no preparo de plasma fresco congelado, crioprecipitado e
concentrado de plaquetas provenientes de uma doação de 450 ml.
„
Doença hepática, levando à sub-produção de Fatores II, VII, IX:
um tempo de protrombina alargado geralmente é um sinal de
doença hepática grave com grande perda de hepatócitos.
Sinais clínicos
Clinicamente, estas patologias geralmente se apresentam como
sangramento nos tratos gastrointestinal e urogenital.
Investigações laboratoriais
Freqüentemente, o tempo de protrombina está prolongado somente nos
casos mais graves. Em hepatopatas, a trombocitopenia e anormalidades
do fibrinogênio e fibrinólise podem complicar o diagnóstico e o tratamento.
Conduta
Veja a Figura 9.28 para a conduta na deficiência dos fatores de coagulação
dependentes da vitamina K.
Problemas de sangramento associados a cirurgia
Veja a Seção 12.1: Seleção e preparo do paciente.
223
SEÇÃO
9
Figura 9.28: Tratamento da
deficiência de fatores de
coagulação dependentes da
vitamina K
TRA
O DE DEFICIÊNCIA DOS FFA
ATORES DE CO
AGULAÇÃO
TRATTAMENT
AMENTO
COA
VIT
AMIN
A K DEPENDENTES
VITAMIN
AMINA
1 Remova a causa subjacente da deficiência de vitamina K:
„ Interromper anticoagulantes (warfarina)
„ Tratamento da má-absorção ou da deficiência dietética.
2 Reposição dos fatores de coagulação com plasma fresco congelado, se
necessário.
3 Reversão do warfarina com vitamina K endovenosa se o paciente estiver
sangrando e o INR estiver >4,5. Doses de vitamina K que excedam 1 mg
podem tornar o paciente refratário à administração de warfarina por até 2
semanas. Se for necessário o uso de anticoagulante, considerar o uso de
doses entre 0,1 a 0,5 mg.
Sangramentos gastrointestinais
O sangramento gastrointestinal é comum, e possui risco de mortalidade
significativo.
Sinais clínicos
1 Sangramentos do TGI alto podem se apresentar como uma anemia
devido ao sangramento crônico, hematêmese (vômitos com
sangue) ou melena (sangue escurecido alterado após passagem
no reto).
2 Sangramentos do TGI baixo se apresentam como anemia, com
teste de sangue oculto em fezes positivo, ou presença de sangue
fresco nas fezes.
3 Úlcera péptica (gástrica, duodenal).
4 Varizes esofágicas.
5 Carcinoma gástrico.
Os pacientes com varizes esofágicas, geralmente devido a doença hepática
crônica, podem também ter úlcera péptica ou erosões.
Conduta
Os princípios do tratamento de sangramento gastrointestinais são:
1 Ressuscite o paciente (veja Figura 9.29 na página 225)
2 Encontre a fonte do sangramento (se possível por endoscopia).
3 Administre bloqueadores de receptores de H2 (p. ex. Tagamet,
cimetidina).
4 Interrompa o sangramento continuado ou repetido através de
endoscopia ou medidas cirúrgicas.
A maioria dos pacientes interrompe o sangramento após intervenção
endoscópica ou cirúrgica. Um novo sangramento possui maior mortalidade,
e é mais visto em pacientes que:
224
M E D I C I N A
„
„
„
„
„
G E R A L
São mais velhos
Estão chocados em sua admissão no hospital
Possuem sangramento agudo visível na endoscopia
Possuem úlcera gástrica (mais do que a duodenal)
Possuem doença hepática.
Transfusão
A Figura 9.29 mostra um guia de transfusão em sangramentos
gastrointestinais.
Figura 9.29; Ressuscitação e
transfusão no sangramento agudo
gastrointestinal
GRA
VID
ADE DO CARA
CTERÍS
TIC
AS
GRAVID
VIDADE
ARACTERÍS
CTERÍSTIC
TICAS
SANGRAMENT
O CLÍNIC
AS
ANGRAMENTO
CLÍNICAS
TRANSFUSÃO /
INFUSÃO EV
1 Sangramento
leve
„
Pulso e
hemoglobina
normais
„
2 Sangramento Pulso: >100 / min
e/ou
moderado
Hemoglobina
< 10g/dl
„
3 Sangramento História de colapso
grave
e/ou choque
„
PA sistólica
<100 mmHg
Pulso >100/min
„
„
„
„
„
MET
A
META
Manter acesso
intravenoso até
que o diagnóstico
seja estabelecido
Garanta
disponibilidade
de sangue
Reponha fluidos
Mantenha
Solicite 4 unidades Hb >9 g/dl*
de hemácias
Reponha fluidos
rapidamente
Mantenha
débito
urinário em
Garanta
0,5ml/kg/hora
disponibilidade
„ Mantenha PA
de sangue
sistólica
Transfunda hemácias > 100 mmHg
de acordo com a
avaliação clínica
e Hb/Ht
„
* Até que se esteja seguro que o paciente não tenha possibilidade de apresentar
um novo grande sangramento. O paciente pode necessitar ser encaminhado para
uma intervenção cirúrgica após a ressuscitação.
ATIVIDADE 25
Enumere as condições comuns nas enfermarias de adultos e crianças.
Quais são as razões mais comuns de transfusões destes pacientes?
Algumas transfusões poderiam ser evitadas com medidas de prevenção e
tratamento das causas subjacentes?
225
SEÇÃO
9
ATIVIDADE 26
Há manuais de indicação clínica de transfusão disponíveis em seu serviço?
São precisos e compreensíveis?
Se não houver manuais, ou você acreditar que estes possam ser
melhorados, discuta suas idéias com seus superiores e membros do comitê
transfusional de seu serviço.
Uma vez que estas tenham sido acatadas, organize uma sessão educacional
para toda a equipe relevante. Monitore se os manuais estão sendo utilizados
adequadamente. Providencie futuras sessões educacionais que sejam
necessárias e mantenha a monitorização da prática.
226
10
Obs
tetrícia
Obstetrícia
Pontos chave
1 A anemia na gr
avidez ocorre quando a concentr
ação de hemoglobina ffor
or
gravidez
concentração
menor que 111g/dl
1g/dl no primeir
er
ceir
tre, e menor que 110.5
0.5 g/dl
primeiroo e tter
erceir
ceiroo trimes
trimestre,
no segundo trimes
tre.
trimestre.
2 O diagnós
tico e tr
at
diagnóstico
trat
atament
amentoo ef
efeetivo da anemia crônica na gr
gravidez
avidez é
ament
as tr
ansfusões. A decisão de
impor
importtant
antee par
paraa reduzir a necessidade de futur
futuras
transfusões.
ve ser baseada soment
tr
ansfundir component
es sangüíneos não de
transfundir
componentes
deve
somentee nos
níveis de hemoglobina, mas ttambém
ambém associada às necessidades clínicas
do pacient
e.
paciente.
3 A per
da sangüínea dur
ant
alment
oduz
perda
durant
antee o par
partto normal ou cesárea ger
geralment
almentee não pr
produz
necessidade de tr
ansfusão se a hemoglobina mat
erna prévia es
tiver entre
transfusão
materna
estiver
10,0-1
1,0 g/dl. A concentr
ação de hemoglobina de
ve re
0,0-11
concentração
deve
rettornar ao normal
cer
ca de 2 semanas após o par
orna-se necessária
cerca
partto. Se is
istto não ocorrer
ocorrer,, ttorna-se
uma inves
tigação pos
investigação
postterior
erior..
4 O sangr
ament
tétrico pode ser impre
visível e maciço. Cada unidade
sangrament
amentoo obs
obstétrico
imprevisível
obs
tétrica de
ve possuir um pr
ot
ocolo atual sobre as principais hemorr
agias
obstétrica
deve
prot
otocolo
hemorragias
obs
tétricas, e ttoda
oda a equipe de
ve es
obstétricas,
deve
esttar treinada par
paraa segui-lo.
5 Se houver suspeit
av
ascular disseminada, não se de
ve
suspeitaa de coagulação intr
intrav
avascular
deve
re
dar o tr
at
ament
dando result
ados labor
at
oriais de coagulação.
rettar
ardar
trat
atament
amentoo aguar
aguardando
resultados
laborat
atoriais
6 A adminis
tr
ação de imunoglobulina anti-Rh D a ttodas
odas as mães Rh D
administr
tração
negativ
as nas 72 hor
as após o par
orma mais comum de pre
venir a
negativas
horas
partto é a fforma
prevenir
Doença Hemolítica do R
ecém Nascido.
Recém
227
S E Ç Ã O
10
Introdução
A perda sangüínea aguda e a anemia crônica na gravidez são as principais
causas de morbidade e mortalidade materna no mundo. A anemia na
gravidez aumenta as chances de retardo de crescimento intra-uterino,
nascimentos prematuros e perda fetal.
A anemia na gravidez e seus efeitos na morbidade e mortalidade maternofetal podem ser evitados através de prevenção e tratamento efetivo.
Portanto, é essencial identificar a anemia, e realizar medidas corretivas
precoces. Isto minimizará os riscos da mãe e da criança, e as necessidades
transfusionais, se ocorrer hemorragias obstétricas.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Descrever as mudanças hematológicas que ocorrem durante a
gravidez.
2 Realizar uma avaliação adequada das pacientes obstétricas, e
diagnosticar quadros de anemia crônica.
3 Promover medidas preventivas para reduzir os quadros de anemias
crônicas em pacientes obstétricas.
4 Fornecer tratamento adequado às pacientes obstétricas com
anemia crônica.
5 Fornecer tratamento adequado às pacientes obstétricas com
perdas sangüíneas agudas.
6 Identificar o feto com risco de Doença Hemolítica, e tomar medidas
para prevenir a Doença Hemolítica do Recém Nascido.
228
OBSTETRÍCIA
10.1 Alterações fisiológicas e hematológicas
durante a gravidez
Durante a gravidez, as seguintes alterações hematológicas podem ocorrer.
Volume plasmático
Há um aumento de 40-50% do volume plasmático, com pico máximo na
32ª semana de gestação. Este se acompanha por aumento semelhante no
débito cardíaco. Isto causa:
„ Aumento do fluxo sangüíneo ao útero
„ Aumento da capacidade excretora dos rins
„ Auxilia a dissipar o calor produzido pela alta taxa de metabolismo
durante a gravidez
„ Protege o feto contra disfunções da perfusão placentária
produzidas a partir da compressão aorto-cava pelo útero gravídico.
Glóbulos vermelhos
A massa eritrocitária da mãe aumenta 18- 25% durante a gravidez. Isto
ocorre de forma mais lenta do que o aumento do volume plasmático. A
discrepância entre o aumento no volume plasmático e a massa eritrocitária
resulta na redução da concentração de hemoglobina durante a gravidez
(Figura 3.6 na página 49). A hemoglobina normal ou elevada durante a
gravidez pode ser um sinal de pré-eclâmpsia, na qual o volume plasmático
está reduzido.
Metabolismo do ferro
As necessidades de ferro da mãe estão aumentadas nos dois últimos
trimestres da gravidez, devido à demanda do feto e aumento da massa
eritrocitária materna. Até 80% das necessidades aumentadas ocorre no
último trimestre.
As necessidades totais de ferro durante a gravidez somam
aproximadamente 1300 mg, distribuídos da seguinte maneira:
„ 300 mg para o feto
„ 50 mg para a placenta
„ 450 mg para o aumento da massa eritrocitária materna
„ 250 mg de perdas basais maternas
„ 250 mg de perdas sangüíneas durante parto vaginal normal (500 ml).
Embor
es
tinal aument
ant
avidez, o aument
aumentee dur
durant
antee a gr
gravidez,
aumentoo da inEmboraa a absorção int
intes
estinal
o,
err
her o aument
or
ges
aumentoo de necessidades. PPor
orttant
anto,
gestta de fferr
erroo é incapaz de preenc
preencher
al. Se es
or inadequada, a mãe se
es
tir
ados da reser
por
esttes serão re
retir
tirados
reservva cor
corpor
poral.
estta ffor
orem adminis
tr
ados suplement
os de fferr
err
o.
tornará anêmica se não fforem
erro.
administr
trados
suplementos
229
S E Ç Ã O
10
Efeitos não hematológicos na deficiência materna
de ferro
A anemia é a manifestação tardia de deficiência de ferro. No entanto, todas
as células possuem enzimas dependentes de ferro. Portanto, a
suplementação de ferro resulta em melhoria, antes mesmo que os níveis
de hemoglobina se elevem de forma significativa.
Além da anemia, a deficiência de ferro materna pode resultar nos seguintes
efeitos não hematológicos.
1 A disfunção na transmissão neuromuscular pode ser responsável
pelo aumento das perdas sangüíneas no parto de mulheres
anêmicas.
2 Função celular anormal, que pode ser responsável pela associação
descrita entre anemia ferropriva e nascimento prematuros.
3 Crescimento fetal diminuído, sugerido pela correlação observada
entre anemia ferropriva da mãe, peso da placenta aumentada, e
aumento da razão do peso da placenta com o peso no nascimento.
4 Diminuição significativa dos níveis de ferritina em recém nascidos
de mães deficientes de ferro, indicativo de estoques de ferro
reduzidos no primeiro ano de vida, quando a ingesta é pobre.
5 Anormalidades comportamentais em crianças deficientes de ferro
relacionadas a mudanças no cérebro, devido à deficiência de ferro.
Sistema de coagulação e de fibrinólise
Veja a Seção 2.2: Sangue
Durante a gravidez, desenvolve-se um estado de hipercoagulabilidade
fisiológica. Há um aumento da ativação plaquetária e dos níveis dos fatores
de coagulação, particularmente fibrinogênio, Fator VIII e Fator IX. Além disso,
o sistema fibrinolítico está suprimido. O efeito é a proteção da mãe da
hemorragia que pode ocorrer durante o trabalho de parto. No entanto, estas
mudanças também podem aumentar a suscetibilidade ao
tromboembolismo.
Perda sangüínea durante o parto
Aproximadamente 500 ml de sangue (250 mg de ferro) são perdidos durante o parto normal vaginal de um feto único, e acima de 1000 ml durante
a cesárea.
Es
dido rrar
ar
ament
oduz necessidade tr
ansfusional se a
Estt e sangue per
perdido
arament
amentee pr
produz
transfusional
hemoglobina es
tiver acima de 110,0
0,0 - 111
1,0 g/dl ant
es do par
estiver
antes
partto.
230
OBSTETRÍCIA
A concentração de hemoglobina deve retornar ao normal cerca de 2
semanas após o parto. Se isto não ocorrer, são necessárias investigações
posteriores, mas geralmente devem-se à perda excessiva de sangue,
deficiência de ferro, ou combinação de ambos.
ATIVIDADE 27
Identifique quaisquer falhas em seu conhecimento e compreensão sobre
as mudanças fisiológicas e hematológicas da gravidez que possam afetar
sua avaliação e conduta nas pacientes obstétricas.
10.2 Anemia crônica na gravidez
A anemia na gravidez, como definida na OMS, é a concentração de
hemoglobina menor que 11 g/dl no primeiro e terceiro trimestre. No segundo
trimestre, uma queda de 0,5 g/dl relacionada ao aumento de volume
plasmático é notada, sendo utilizado um ponto de corte de 10,5 g/dl, como
mostra a Figura 10.1.
Figura 10.1: Definição de anemia
na gravidez
Fase da gr
avidez
gravidez
Anemia se menor que (g/dl)
Primeiro trimestre 0-12 semanas
11,0
Segundo trimestre 13-28 semanas
10,5
Terceiro trimestre 29 semanas – termo
11,0
Causas de anemia crônica na gravidez
A deficiência de ferro, com ou sem deficiência de folato, é a causa mais
comum de anemia na gravidez. Lembre-se, contudo, que a mulher grávida
pode ter outras causas de anemia ( Figura 3.7 na página 50).
Deficiência de ferro
A causa mais comum de anemia ferropriva na gravidez é a pouca ingestão
na dieta. Infestações por esquistossomose e ancilóstomo podem
rapidamente causar anemia ferropriva em indivíduos cuja ingesta seja baixa,
e os estoques de ferro do corpo já estejam depletados. Esta é uma situação
comum durante a gravidez, devido à demanda extra de ferro.
A anemia ferropriva materna é associada a baixo rendimento em testes de
desenvolvimento mental e motor na infância.
Curtos intervalos entre nascimentos
Se não for dada suplementação de ferro, pode-se levar até 2 anos para se
readquirir os níveis de ferro pré-gestacionais. Portanto, pequenos intervalos
entre gestações podem contribuir para a anemia ferropriva. A
suplementação de ferro restaura os estoques de ferro.
231
S E Ç Ã O
10
Deficiência de folato
As necessidades de folato aproximadamente dobram durante a gravidez,
especialmente no último trimestre, e durante a lactação. Os estoques de
folato no corpo são limitados e a ingesta pode ser insuficiente.
Conseqüentemente, pode-se desenvolver um quadro anêmico. A deficiência
de folato pode ocorrer ao mesmo tempo em que a deficiência de ferro.
Considere esta possibilidade, principalmente se a resposta à suplementação
de ferro for inadequada (Seção 9.2: Deficiência de Hematínicos).
Os suplementos de folato devem ser administrados durante a gravidez para
prevenir anemia (5 mg/dia). Isto não deve ser confundido com o uso de
folato para reduzir o risco de defeitos do tubo neural em crianças (ex: espinha
bífida). Para esta indicação, a futura mãe deve tomar folato antes do
momento da concepção.
Deficiência de vitamina B12
A deficiência de vitamina B12 ocorre devido à má-absorção ou deficiência
na dieta (Seção 9.2: Deficiência de Hematínicos).
A deficiência na dieta é rara e deve ser suspeitada nas seguintes
circunstâncias.
„
Pacientes que não aceitem alimentação com qualquer proteína
animal (vegetarianos).
„
Pacientes de populações cuja dieta contenha pouca ou nenhuma
proteína animal.
Infecção por HIV
Se o paciente tiver anemia associada a leucopenia, linfadenopatia e
candidíase oral considerar a possibilidade de infecção pelo HIV.
Malária
A hemólise que ocorre na malária é uma causa importante de anemia grave
na gravidez. Quando se suspeitar de malária na mulher gestante, o
diagnóstico e o tratamento precoce são essenciais para minimizar os riscos
de morbidade e mortalidade materna, e as necessidades transfusionais
(Figura 9.11 na página 195).
A cloroquina, quinidina, e a combinação sulfadoxina-pirimetamina são
consideradas seguras nos três trimestres da gestação. No entanto, a malária
falciparum resistente a cloroquina está disseminada, e a resistente a
múltiplas drogas também pode ocorrer em diversos países. É essencial o
conhecimento sobre as resistências locais para adequar o tratamento.
Algumas drogas (mefloquina, halofantrina e derivados artemisínicos) estão
freqüentemente contra-indicados no primeiro trimestre da gravidez, devido
à ansiedade relacionada ao seu uso. A mefloquina deve ser evitada no
segundo e terceiro trimestre, a menos que não haja alternativa. Há poucos
estudos sobre o uso de artesunatos e outras artemisinas nas gravidez. No
entanto, seu uso é justificado em pacientes com falha de tratamento, ou
desenvolvimento de malária grave.
232
OBSTETRÍCIA
Anemia falciforme
A anemia é geralmente grave, e pode ser exacerbada pelo seqüestro agudo
de hemácias falcizadas no baço ou, de forma mais comum, por crises
aplásticas que ocorrem com a diminuição da produção medular durante
infecções. A deficiência de folato é comum na anemia falciforme, devido
ao aumento na produção de hemácias. Como o corpo não excreta o ferro e
o reutiliza, a deficiência de ferro em falcêmicos não é mais comum que na
população geral.
A prevenção ou o tratamento precoce de infecções, como as de trato urinário,
e a administração de folatos são importantes no tratamento da anemia
falciforme durante a gravidez. A mulher gestante deve ser orientada a evitar
altas altitudes, quando possível, de maneira a promover adequada
oxigenação. Veja a Seção 9.8: Distúrbios congênitos da hemoglobina. Para
o estudo de anemia falciforme em neonatos, veja a Seção 11.3: Transfusão
Pediátrica em Situações Clínicas Especiais.
Avaliação de anemia crônica na gravidez
Quando a anemia for detectada, torna-se importante determinar a causa,
e avaliar sua gravidade, incluindo qualquer evidência de descompensação
clínica (veja Figura 9.2 na página 177 e Figura 10.2).
Figura 10.2: Avaliação clínica da
anemia na gravidez
HIS
TÓRIA
HISTÓRIA
Sint
omas não específ
icos de anemia
Sintomas
específicos
„ Cansaço/perda de energia
„ Fraqueza
„ Dificuldade de respiração
„ Edema no tornozelo
„ Cefaléia
„ Piora de sintomas pré-existentes,
por exemplo: angina
His
tória e sint
omas relacionados
História
sintomas
à doença
„ História nutricional de
deficiência
„ Intervalo curto entre partos
„ História prévia de anemia
ament
ant
avidez
Sangr
Sangrament
amentoo dur
durant
antee a gr
gravidez
atual (veja Figura 9.2)
EXAME FÍSICO
Sinais de anemia e
descompensação clínica
„ Pele e mucosas pálidas (palmas,
leito ungueal)
„ Respiração rápida
„ Taquicardia
„ Aumento da pressão jugular
venosa
„ Sopro cardíaco
„ Edema de tornozelo
„ Hipotensão postural
„ Alteração do estado mental
Sinais da doença desencadeant
desencadeantee
(veja Figura9.2)
Evidência de sangr
ament
sangrament
amentoo
233
S E Ç Ã O
10
A avaliação deve ser baseada nos seguintes itens:
„ História clínica do paciente
„ Exame físico
„ Investigações laboratoriais para determinar a causa específica da
anemia: por exemplo, vitamina B12 sérica, folato ou ferritina.
Investigações laboratoriais
Veja a Seção 9.1: Anemias nas investigações laboratoriais na anemia
crônica.
Prevenção e tratamento da anemia crônica na
gravidez
A prevalência da anemia, e as necessidades transfusionais durante a
gravidez podem ser reduzidas por:
„ Prevenção e tratamento das anemias nutricionais
„ Cuidados pré-natais adequados
Prevenção da anemia nutricional na gravidez
As seguintes medidas são de particular importância na prevenção de anemia
nutricional na mulher grávida.
1 Educação sobre nutrição, preparação de alimentos, e
amamentação, com ênfase nos efeitos sobre o feto e o recém
nascido.
2 Cuidados adequados para a mãe e filho.
3 Acesso a informações sobre planejamento familiar, educação e
serviços.
Fontes na dieta de ferro
A deficiência de ferro se deve principalmente à nutrição inadequada. Há
dois tipos de ferro na dieta:
„ Ferro hêmico, contido nos alimentos de origem animal, como
carne, peixe e frango, com boa absorção.
„ Ferro não hêmico, contido em vegetais como cereais, tubérculos,
folhas, sendo pouco absorvido.
A absorção do ferro não hêmico necessita da presença de vitamina C, ou
alimentos de origem animal na dieta (carne, peixe, frango).
A adição de apenas 50 mg de vit
amina C na ref
eição pode dobr
ar a quantidade
vitamina
refeição
dobrar
de fferr
err
vido. Es
avés de uma lar
anja,
erroo absor
absorvido.
Estta quantidade pode ser obtida atr
através
laranja,
120 g de mamão ou manga, ou 1100
00 g de repolho cru.
A administração profilática de elementos hematínicos
A administração profilática de hematínicos está indicada principalmente
durante a gravidez em países onde seja comum a ocorrência de deficiência
de ferro ou folato (veja Seção 9.2: Deficiência de Hematínicos).
234
OBSTETRÍCIA
A dose ótima diária para prevenir anemia em gestantes é:
„
120 mg de ferro elementar: por exemplo, 200 mg de sulfato ferroso
„
500 µg de folato.
Uma combinação adequada de comprimidos a ser administrados duas vezes
ao dia, deve conter 60 mg de ferro elementar e 250 µg de folato. Quando
isto não for disponível, comprimidos como sulfato ferroso, contendo 60 mg
de ferro elementar devem ser administrados duas vezes ao dia junto a um
comprimido de ácido fólico (1 mg).
Tratamento da anemia na gestante
Quando a anemia já estiver presente, especialmente se for grave, doses
terapêuticas mais altas de ferro devem ser administradas:
„ 180 mg de ferro elementar
„ 2 mg de folato
O tratamento com ferro deve ser continuado por pelo menos dois a três
meses, para repor os estoques de ferro para cerca de 200-300 mg,
equivalente a uma ferritina sérica de 30 µg/L.
ATIVIDADE 28
Reveja a Seção 3: Anemia. Quais os fatores que podem causar anemia
durante a gravidez?
Reveja as anotações sobre os últimos 25 pacientes obstétricos do seu
serviço. Observe os níveis de hemoglobina durante a evolução da gravidez.
„ Quantos tiveram sua hemoglobina avaliada durante o último
trimestre?
„ Quantos eram anêmicos?
„ Em quantos foi prescrito ferro?
Seus achados indicam cuidados adequados nas gestantes durante a
gravidez? Se não, converse com seus superiores sobre as medidas que
possam ser tomadas para melhorar os cuidados das gestantes.
Transfusão
É importante lembrar que a transfusão no paciente anêmico não tratará a
causa da anemia, ou corrigirá os efeitos não hematológicos da deficiência
de ferro, como a disfunção da transmissão neuromuscular, ou os estoques
fetais de ferro, até que as células transfundidas liberem o seu conteúdo de
ferro ao fim de sua meia-vida. Portanto, é essencial investigar as causas
dessa anemia, para prevenir a necessidade de futuras transfusões.
A tr
ansfusão não tr
at
transfusão
trat
ataa a causa da anemia.
A tr
ansfusão não corrige os ef
eit
os não hemat
ológicos da def
iciência de
transfusão
efeit
eitos
hematológicos
deficiência
ferr
o.
erro.
235
S E Ç Ã O
10
A decisão de transfundir sangue não deve ser baseada somente na
concentração de hemoglobina, mas sim nas suas necessidades clínicas,
incluindo:
„ Fase da gravidez
„ Condição clínica
As indicações de transfusão na anemia crônica na gravidez são amplas,
divididas em três grupos:
„ Duração da gestação menor que 36 semanas
„ Duração da gravidez com mais de 36 semanas
„ Cesárea eletiva
A figura 10.3 na página 237 mostra um exemplo de um manual de
transfusão na anemia crônica em gestantes num país em desenvolvimento.
Manuais locais devem ser desenvolvidos, refletindo a disponibilidade e a
segurança do sangue e outros fatores locais.
ATIVIDADE 29
Há manuais disponíveis em seu serviço sobre a avaliação e tratamento da
anemia crônica na gravidez? São precisos e abrangentes? São utilizados
rotineiramente pelo pessoal que realiza os cuidados pré-natais?
Se não houver manuais ou você acreditar que os existentes possam ser
melhorados, prepare uma resumo e discuta com seus colegas.
Uma vez que estas sugestões tenham sido acatadas, organize uma sessão
educacional para toda a equipe envolvida nos cuidados pré-natais.
Verifique se os manuais estão sendo utilizados corretamente, e faça
avaliações regulares. Organize sessões futuras que possam ser necessárias,
e mantenha a monitorização da prática.
10.3
Hemorragia obstétrica maior
A perda sangüínea é uma das principais causas de mortalidade materna.
Pode ocorrer devido a sangramento excessivo no sítio placentário, trauma
no trato genital e estruturas adjacentes, ou ambos. O aumento da paridade
aumenta o risco de hemorragias obstétricas. O reconhecimento imediato,
e o tratamento correto das hemorragias obstétricas reduz a mortalidade
materna na gravidez.
A hemorr
agia obs
tétrica maior pode ser def
inida como qualquer per
da
hemorragia
obstétrica
definida
perda
sangüínea que ocorr
ocorraa no período peripar
peripartto, aparent
aparentee ou não, que possa causar
risco de vida.
236
OBSTETRÍCIA
Figura 10.3: Exemplos de manuais
de indicação transfusional em
anemias crônicas na gravidez
EXEMPL
OS DE MANU
AIS TRANSFUSION
AIS PPARA
ARA ANEMIA
EXEMPLOS
MANUAIS
TRANSFUSIONAIS
CRÔNIC
AN
A GRA
VIDEZ
CRÔNICA
NA
GRAVIDEZ
Dur
ação da gr
avidez menor que 36 semanas
Duração
gravidez
1 Hemoglobina igual ou menor que 5,0 g/dl, sem qualquer sinal de falência
cardíaca ou hipóxia.
2 Hemoglobina entre 5,0 e 7,0 g/dl na presença das seguintes condições:
„ Falência cardíaca estabelecida ou incipiente ou evidência clínica de
hipóxia
„ Pneumonia ou outra infecção bacteriana grave
„ Malária
„ Doença cardíaca pré-existente, não relacionada à causa da anemia.
Dur
ação da gr
avidez maior que 36 semanas
Duração
gravidez
1 Hemoglobina igual ou menor que 6,0 g/dl.
2 Hemoglobina entre 6,0 e 8,0 g/dl na presença das seguintes condições:
„ Falência cardíaca estabelecida ou incipiente
„ Pneumonia ou outra infecção bacteriana grave
„ Malária
„ Doença cardíaca pré-existente, não relacionada à causa da anemia.
Cesárea ele
tiv
eletiv
tivaa
Quando está planejada uma cesárea eletiva e há história de:
„ Hemorragia antes do parto
„ Hemorragia pós-parto
„ Cesárea prévia
1 Hemoglobina entre 8,0 e 10,0 g/dl: realizar tipagem sangüínea e pesquisa
de anticorpos irregulares.
2 Hemoglobina menor que 8,0 g/dl: duas unidades compatibilizadas devem
estar disponíveis.
Not
a:
ota:
Estas normas são simples exemplos. Indicações específicas para transfusão
em casos de anemia crônica na gravidez devem ser desenvolvidas a nível local.
A hemorragia obstétrica maior pode provocar sinais claros de choque
hipovolêmico, como mostra a Figura 10.4. No entanto, devido às mudanças
fisiológicas que ocorrem durante a gravidez, a mulher pode demonstrar
poucos sinais de hipovolemia, mesmo que ela tenha perdido um
considerável volume de sangue. Ela pode sofrer colapso súbito, a menos
que o volume sangüíneo seja restaurado rapidamente.
237
S E Ç Ã O
10
Figura 10.4: Sinais de hipovolemia
em hemorragia obstétrica maior
Sinais de hipo
volemia
hipovolemia
„
„
„
„
„
„
„
Taquipnéia
Sede
Hipotensão
Taquicardia
Aumento do tempo de preenchimento capilar
Diminuição do débito urinário
Diminuição do nível de consciência
Portanto, é essencial monitorar e investigar o paciente com hemorragia
obstétrica, mesmo na ausência de sinais de choque hipovolêmico, e a
equipe deve estar pronta e preparada para ressuscitação, se necessário.
Causas de hemorragias obstétricas maiores
Hemorragias sérias podem ocorrer em qualquer período da gravidez e do
puerpério. A Figura 10.5 na página 239 mostra diversas situações clínicas
nas quais há risco de sangramento agudo.
Tratamento de hemorragia obstétrica maior
O sangramento obstétrico pode ser imprevisível e maciço.
A ttermo,
ermo, o fflux
lux
oximadament
e, 700 ml por
luxoo sangüíneo par
paraa a placent
placentaa é de, apr
aproximadament
oximadamente,
dido em 5 a 110
0
minut
o. O volume int
eir
eiroo de sangue do pacient
pacientee pode ser per
perdido
minuto.
inteir
minut
os. Mesmo com a contr
ação adequada do miométrio no sítio placentário,
minutos.
contração
er
ceir
tágio do par
a per
da sangüínea rápida continuará, mesmo com o tter
erceir
ceiroo es
estágio
partto
perda
comple
completto.
A vida do paciente pode depender de uma rápida resposta da equipe
obstétrica. Cada unidade obstétrica deve possuir um protocolo atual para
incidentes com sangramento maior e toda a equipe deve estar treinada
para isto.
É essencial realizar as medidas imediatas para identificar:
„ Qualquer causa de hemorragia anteparto
„ Presença de atonia uterina
„ Produtos da concepção retidos
„ Laceração de trato genital.
A Seção 13.2: Avaliação Inicial e Ressuscitação fornece um guia para
ressuscitação inicial durante a perda sangüínea aguda. A figura 10.6 na
página 240 mostra um manual mais específico para tratamento de
hemorragia obstétrica maior.
Recuperação de sangue intra-operatório
A recuperação de sangue intra-operatório pode salvar vidas na condução
da gravidez ectópica, onde o sangue está limpo. Veja a Seção 12.4:
Transfusão Autóloga.
238
OBSTETRÍCIA
Figura 10.5: Causas de perda sangüínea aguda em pacientes obstétricos
Per
da ffeetal na gr
avidez, que pode result
ar em
erda
gravidez,
resultar
„
„
Gr
avidez ectópica rrot
ot
Gravidez
otaa
„
„
Hemorr
agia pré-par
Hemorragia
pré-partto, que pode ser causada por
por::
„
„
„
„
„
Lesões tr
aumáticas, inclusive
traumáticas,
„
„
„
„
Aborto incompleto
Aborto séptico
Tubária
Abdominal
Placenta prévia
Descolamento prematuro da placenta
Ruptura uterina
Vasa previa
Hemorragia cervical ou vaginal
Episiotomia
Laceração de períneo ou vagina
Laceração de cérvix
Ruptura uterina
Hemorr
agia primária pós-par
agia ex
cedendo 500 ml do tr
at
al dentr
4 hor
as após o
Hemorragia
pós-partto (HPP): hemorr
hemorragia
excedendo
trat
atoo genit
genital
dentroo de 224
horas
par
partto
„ Atonia uterina
„ Retenção de produtos da concepção
„ Lesões traumáticas
„ Anormalidades aderentes da placenta: placenta
acreta
„ Distúrbios da coagulação
„ Inversão uterina aguda
Hemorr
agia secundária pós-par
agia do tr
at
al, depois de 224
4 hor
as e dentr
Hemorragia
pós-partto: qualquer hemorr
hemorragia
trat
atoo genit
genital,
horas
dentroo de 6 semanas
partto
após o par
„ Sepsis puerperal
„ Retenção de produtos da concepção
„ Lesão tecidual após obstrução do parto (que pode
envolver a cérvix, vagina, bexiga ou reto)
„ Laceração da incisão uterina após parto cesariano
Coagulação intr
av
ascular disseminada (CIVD) induzida por
intrav
avascular
por::
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Morte intra-uterina
Embolia do líquido amniótico
Sepsis
Pré-eclâmpsia
Descolamento prematuro da placenta
Retenção de produtos de concepção
Aborto induzido
Sangramento excessivo
Degeneração hepática gordurosa aguda
239
S E Ç Ã O
10
Figura 10.6: Guia para tratamento de emergência em hemorragia obstétrica maior
RESSUSCIT
AÇÃO
RESSUSCITAÇÃO
1 Administre altas concentrações de oxigênio.
2 Abaixe a cabeça e eleve as pernas.
3 Estabeleça um acesso intravenoso com uma cânula de duas vias (14G ou 16G).
4 Infunda soluções cristalóides ou colóides tão rápido quanto possível. Restaurar a normovolemia é prioridade.
5 Informe o banco de sangue que se trata de uma emergência.
Administre sangue O RhD negativo ou grupo específico não compatibilizado, até que a compatibilização esteja
completa.
Em áreas onde existam poucas mulheres RhD negativa, utilize sangue do grupo O.
6 Utilize aparelhos pressurizados de infusão e aquecimento, se possível.
7 Peça ajuda de equipe auxiliar:
„ Obstetra sênior
„ Anestesista sênior
„ Instrumentadores
em curto espaço de tempo.
„
„
„
Enfermeiras
Alertar o hematologista (se houver disponível)
Assegurar que os assistentes estejam disponíveis
MONIT
ORAR / INVES
TIG
AR
MONITORAR
INVESTIG
TIGAR
PARE O SSANGRAMENT
ANGRAMENT
O
ANGRAMENTO
1 Envie amostra ao banco de sangue para
compatibilizar sangue, se necessário, mas não
espere por sangue compatibilizado se houver uma
hemorragia grave.
1 Identifique a causa
2 Peça hemograma completo
3 Peça coagulograma completo
4 Monitore continuamente o pulso e a pressão
sangüínea
5 Insira catéter urinário e meça o débito a cada hora
6 Monitore a freqüência respiratória
7 Monitore o nível de consciência
8 Monitore o tempo de preenchimento capilar
9 Insira um acesso central, se disponível e monitore
a PVC.
10 Monitore continuamente a hemoglobina ou
hematócrito
2 Examine a cérvix e a vagina para lacerações
3 Se houver produtos retidos da concepção e
sangramento incontrolável, trate como CIVD (veja
Figura 10.9)
4 Se o útero for hipotônico e atônico:
„ Certifique-se que a bexiga esteja vazia
„ Dê ocitocina, 20 unidades
„ Dê ergometrina EV, 0,5 mg
„ Infusão de ocitocina (40 unidades em 500 ml)
„ Friccione o fundo uterino para estimular uma
contração
„ Compressão bimanual do útero (veja a Figura
10.7)
„ Se persistir o sangramento, dê uma injeção
intramuscular profunda, ou intramiometrial de
prostaglandina (p. ex. Carboprost 250 mg)
diretamente no útero (dilua 1 ampola em 10
ml de salina estéril)
5 Considerar a cirurgia mais cedo do que
tardiamente
6 Considerar a histerectomia mais cedo do que
tardiamente
240
OBSTETRÍCIA
Com
pressão bi-manual do út
er
o
Compressão
úter
ero
Os dedos de uma mão pressionam o fórnix anterior, como mostra figura
10.7. Se uma boa pressão não for obtida quando a vagina estiver frouxa,
pode ser inserido o punho inteiro.
Figura 10.7: Compressão
Bi-manual do útero
ATIVIDADE 30
Há manuais disponíveis em seu serviço sobre o tratamento de hemorragia
obstétrica maior? São precisos e abrangentes? São utilizados
sistematicamente por toda a equipe envolvida nos cuidados obstétricos?
As drogas necessárias estão disponíveis, ou são de difícil acesso?
Se não houver manuais ou você acreditar que os atuais possam ser
melhorados, encontre outras cópias disponíveis. Se não houver outros
disponíveis, prepare alguns resumos e discuta com seus superiores.
Uma vez que estas sugestões sejam acatadas, organize uma sessão
educacional para toda a equipe obstétrica.
Monitore se os manuais estão sendo utilizados corretamente e providencie
as sessões educacionais futuras que possam ser necessárias.
Coagulação intravascular disseminada
A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma causa de hemorragia
obstétrica maciça. Pode se desencadeada a partir das seguintes condições:
placenta abrupta, morte intra-uterina, eclâmpsia, embolismo por fluido
amniótico e diversas outras causas (Figura 10.5).
O quadro clínico varia de uma grande hemorragia, com ou sem complicações
trombóticas a um estado clinicamente estável que pode ser detectado
somente por testes laboratoriais ( Figura 10.8).
CIVD é sempre secundária a uma causa-base. Portanto, o tratamento deve
ser direcionado à causa precipitante. A reposição com produtos sangüíneos
está indicada quando houver sangramento na CIVD aguda. O objetivo é
controlar o sangramento.
A Figura 10.9 sumariza o tratamento da CIVD.
241
S E Ç Ã O
10
Figura 10.8: Testes laboratoriais
para CIVD
TES
TES LABORA
TORIAIS
TESTES
LABORAT
„
„
„
„
„
„
Contagem plaquetária
Tempo de protrombina (TP ou INR)
Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)
Tempo de trombina (TT); particularmente útil para estabelecer a
presença ou não de CIVD
Fibrinogênio: concentração normal ao nascimento deve ser de 4
a 6 g/L
Produtos de degradação da fibrina (PDF)
Se os testes laboratoriais forem disponíveis, mostrarão:
„ Redução dos fatores de coagulação (todos os testes estarão
prolongados)
„ Baixo fibrinogênio e produtos de degradação da fibrina
„ Baixa contagem plaquetária: < 50 x 103 / mm3
„ Hemácias fragmentadas no esfregaço sangüíneo.
Se estes testes não forem disponíveis, pode-se utilizar o seguinte
teste para detectar CIVD.
1 Colha 2 a 3 ml de sangue venoso num tubo de vidro ( 10X75 mm)
2 Aqueça o tubo em suas mãos (temperatura ambiente)
3 Depois de 4 minutos, verifique com movimentos suaves se houve
formação de coágulos. Depois, faça esta verificação a cada minuto,
até que o tubo possa ser virado ao contrário.
O coágulo normalmente se forma entre 4 a 11 minutos mas, na CIVD,
o sangue permanece fluido até 15 a 20 minutos.
Se houver suspeit
ve re
dar o tr
at
ament
suspeitaa de CIVD, não se de
deve
rettar
ardar
trat
atament
amentoo enquant
enquantoo se
aguar
da os result
ados dos ttes
es
aguarda
resultados
esttes de coagulação.
Sepsis puerperal e HIV
A epidemia de HIV tem causado um aumento considerável na incidência
de sepsis que ocorre 1 a 2 semanas após o parto normal e cesárea.
Atualmente, a laparotomia para peritonite puerperal é uma cirurgia comum
em diversos países em desenvolvimento.
Embora não sejam hemorrágicos, estes pacientes invariavelmente são
anêmicos e sépticos, portanto, a transfusão sangüínea está indicada
freqüentemente.
242
OBSTETRÍCIA
Figura 10.9: Guia para tratamento
de CIVD
TRA
O DE CO
AGULAÇÃO INTRA
AD
A
TRATTAMENT
AMENTO
COA
INTRAVVASCULAR DISSEMIN
DISSEMINAD
ADA
1 Tratar a causa (Figura 10.5)
„ Expelir feto e placenta
„ Curetar útero, como indicado para tecido necrótico ou retido
2 Administrar estimulantes uterinos para promover a contração: ocitocina,
ergometrina e/ou prostaglandina.
3 Utilizar componentes sangüíneos para auxiliar o controle da hemorragia.
Em muitos casos de perda sangüínea aguda, o desenvolvimento de CIVD
pode ser prevenido se o volume sangüíneo for restaurado com soluções
salinas balanceadas: Ringer lactato ou Solução de Hartmann.
Se houver necessidade para perfusão de oxigênio, administre o sangue to
tal ou concentrado de hemácias mais fresco que você possuir no estoque.
4 Evite o uso de crioprecipitado e concentrado de plaquetas, a menos que o
sangramento seja incontrolável.
Se o sangramento não for controlado, e os testes laboratoriais mostrarem
diminuição das plaquetas, fibrinogênio, prolongamento do TP ou TTTPA,
reponha os fatores de coagulação e as plaquetas com:
„ Crioprecipitado: pelo menos 15 unidades, preparadas a partir de
doações simples, contendo 3 a 4 g de fibrinogênio no total.
Se não houver disponibilidade de crioprecipitado, administre:
„ Plasma fresco congelado (15 ml/kg): 1 unidade a cada 4 a 6 unidades
de concentrado de hemácias, de maneira a prevenir alterações da
coagulação resultantes do uso de concentrado de hemácias estocadas.
Se houver trombocitopenia, administre:
„ Concentrados de plaquetas: raramente é necessário para o controle
obstétrico de hemorragia na CIVD em mulheres com produção prévia de
plaquetas normal.
Se nenhum destes componentes sangüíneos estiver disponível, administre
o sangue total mais fresco que você possuir na geladeira (ideal não mais
que 36 horas).
5 Administre antibióticos de amplo espectro, para cobrir patógenos aeróbios
e anaeróbios.
10.4
Doença Hemolítica do Recém Nascido
(DHRN)
Para o tratamento do feto veja Seção 11.6: Transfusão Neonatal.
Os eritrócitos fetais podem entrar na circulação materna durante a gestação.
No entanto, sob circunstâncias normais, o sangramento materno-fetal ocorre
principalmente durante a separação da placenta durante o parto. Se a mãe
não possuir antígenos sangüíneos iguais aos paternos que estejam
243
S E Ç Ã O
10
presentes nos eritrócitos fetais, ela pode produzir anticorpos IgG contra
estes antígenos.
Estes antígenos podem atravessar a placenta e destruir os eritrócitos,
especialmente nas futuras gestações. Anticorpos maternos contra eritrócitos
fetais também podem ser derivados de uma transfusão sangüínea prévia.
Somente afetarão o feto se suas células apresentarem este antígeno
eritrocitário.
A Doença Hemolítica do Recém Nascido devido à incompatibilidade ABO
não acomete o feto no útero, mas é uma causa importante de icterícia
neonatal. Maiores detalhes serão discutidos na Seção 11.6: Transfusão
Neonatal.
A Doença Hemolítica do Recém Nascido devido à incompatibilidade Rh D é
uma causa importante de anemia fetal grave em países com proporção
significativa de indivíduos Rh D negativos. As mães Rh D negativas
desenvolvem anticorpos anti-Rh D (dos eritrócitos fetais), principalmente
quando ambos são do mesmo tipo ABO. Os eritrócitos fetais são
hemolisados, provocando uma grave anemia. O feto pode morrer no útero,
ou nascer com grave anemia, edema e icterícia.
Danos neurológicos após o nascimento podem ser causados por uma
elevação rápida na concentração de bilirrubinas, a menos que isto seja
corrigido através de exsangüíneo-transfusão. Uma equipe de especialistas
é necessária para os cuidados pré-natais e ao nascimento, tanto da grávida,
como do feto.
A DHRN devido a outros antígenos sangüíneos também pode ocorrer,
particularmente no caso de anti-c e anti-K. Estes dois anticorpos, junto
com o anti-D, podem ser causa de anemia grave intra-uterina, necessitando
de transfusões fetais.
Triagem na gravidez
Deve ser determinada a tipagem ABO e Rh D de todas as gestantes no
primeiro atendimento pré-natal, e o soro da mãe também deve ser
pesquisado quanto à presença de anticorpos IgG eritrocitários que possam
causar DHRN ou outros problemas transfusionais.
Anticorpos eritrocitários
Se não forem detectados anticorpos no primeiro atendimento pré-natal, a
gestante deve realizar nova avaliação entre a 28º e 30º semana de gestação.
Se forem detectados anticorpos, devem ser monitorados freqüentemente
os seus níveis durante a gravidez. Se houver elevação dos níveis, pode ser
um indicativo de desenvolvimento de DHRN, embora isto não confirme o
grupo sangüíneo do feto, nem a gravidade da hemólise.
Bilirrubinas no líquido amniótico
O nível de bilirrubinas no líquido amniótico se apresenta como uma avaliação
indireta da gravidade da hemólise fetal.
244
OBSTETRÍCIA
Ultra-sonografia
A ultra-sonografia pode mostrar indicações físicas do desenvolvimento de
anemia antes da hidrópsia fetal.
Amostra de sangue fetal
Se houver técnicas disponíveis, uma amostra de sangue fetal pode, nos
casos de dúvidas, identificar diretamente o grupo sangüíneo e a
concentração de hemoglobina. A transfusão intra-uterina (via cordão umbilical) pode ser administrada para corrigir a anemia.
Prevenção de Doença Hemolítica Rh D
A prevenção da Doença Hemolítica do Recém Nascido é baseada no uso
de imunoglobulina anti-Rh D em mulheres Rh D negativas. A imunoglobulina
anti-Rh D previne a sensibilização e a produção de anticorpos em mães Rh
D negativas que tiveram contato com eritrócitos Rh D positivos.
As medidas de prevenção incluem:
„
Administração no pós-parto de imunoglobulina anti-Rh D nas
mulheres Rh D negativas que deram à luz recém nascidos Rh D
positivos.
„
Administração de imunoglobulinas anti-Rh D durante a gestação,
se ocorrerem acidentes ou procedimentos.
„
Profilaxia pré-natal rotineira.
Profilaxia pós-parto
A medida mais comum de prevenção da DHRN Rh D é a profilaxia pósparto.
A imunoglobulina anti-Rh D é administrada na dose de 500 mg/IM a mães
Rh D negativas, até 72 horas pós parto de um feto Rh D positivo.
A dose de 500 mg fornece proteção a cerca de 4 ml de eritrócitos fetais. Se
o teste de Kleihauer, ou outro realizado, demonstrar que há mais de 4 ml
de eritrócitos fetais na circulação materna, deve ser realizado um reforço
de 125 mg para cada 1 ml de eritrócitos fetais.
Profilaxia seletiva
Se ocorrerem eventos sensibilizantes ( Figura 10.10) durante a gestação,
deve ser administrada 250 mg de imunoglobulina anti-Rh D nas gestações
até 20 semanas, e 500 mg para as gestações acima de 20 semanas.
Profilaxia pré-natal
Ainda que não sejam detectadas hemorragias materno-fetais durante a
gravidez, ainda há risco de sensibilização. Por esta razão, alguns países
recomendam que toda gestante Rh D negativa deva receber profilaxia antiRh D rotineiramente.
245
S E Ç Ã O
10
Figura 10.10: Profilaxia seletiva
PR
OFILAXIA SELETIV
A DURANTE A GRA
VIDEZ
PROFILAXIA
SELETIVA
GRAVIDEZ
„
Procedimentos durante a gravidez:
— Amniocentese
— Cordocentese
„
Amostra do vilo coriônico
„
Aborto incompleto
„
Aborto (especialmente nos casos terapêuticos)
„
Hemorragia anteparto (placenta prévia, descolamento prematuro de placenta)
„
Trauma abdominal
„
Versão cefálica externa
„
Óbito fetal
„
Gravidez múltipla
„
Cesárea
„
Gravidez ectópica
Há duas opções que parecem ser igualmente efetivas no esquema intramuscular:
1 500 mg entre a 28º e 30º semana.
2 Uma dose maior mais tardia: 1200 mg no início do terceiro
trimestre.
Transfusão intra-uterina
Se houver detecção de anticorpos precocemente na gravidez, e se houver
disponibilidade, encaminhar a paciente para um centro de referência.
ATIVIDADE 31
Qual é o protocolo local para gestantes com anti-Rh D ou outro anticorpos?
São utilizados rotineira e adequadamente? A imunoglobulina Rh D está
disponível em sua unidade obstétrica?
Se você acreditar que os procedimentos utilizados sejam inadequados ou
inefetivos, converse com a equipe e identifique maneiras de melhorar o
seguimento. Desenvolva um novo protocolo junto à equipe que trabalhe
com cuidados pré-natais, e forneça treinamento para assegurar o
seguimento dos novos protocolos.
246
11
Pediatria e neonatologia
Pontos chave
1 A pre
venção e o tr
at
ament
tância vit
al na
prevenção
trat
atament
amentoo precoce da anemia são de impor
importância
vital
es
tr
atégia de redução das necessidades tr
ansfusionais em crianças.
tratégia
transfusionais
estr
2 Se ocorrer hipóxia, mesmo com uma respos
respostta compensatória normal, há
o. Se a criança continuar
necessidade de cuidados de supor
imediato.
suportte imediat
tável, uma tr
ansfusão pode ser necessária.
clinicament
clinicamentee ins
instável,
transfusão
3 A decisão de tr
ansfundir não de
ve ser baseada soment
transfundir
deve
somentee no nível de
hemoglobina, mas ttambém
ambém numa av
aliação cuidadosa das condições
avaliação
clínicas da criança.
4 Nos pacient
es com risco de sobrecar
ga cir
culatória, a tr
ansfusão de
pacientes
sobrecarga
circulatória,
transfusão
concentr
ado de hemácias é pref
erível em relação ao sangue ttot
ot
al. Se possível
concentrado
preferível
otal.
de
ve-se utilizar bolsas de sangue pediátricas par
deve-se
paraa diminuir a exposição a
doadores múltiplos.
5 Em algumas condições, ttais
ais como hemoglobinopatias (anemia ffalcif
alcif
orme e
alciforme
talassemia) tr
ansfusões
eritr
ocitárias
repe
tidas
podem
es
t
ar
indicadas.
transfusões eritrocitárias repetidas
est
6 Há poucas indicações par
ansfusão de plasma fresco congelado. O uso
paraa tr
transfusão
inapr
opriado e inef
ansmitir HIV e hepatit
e, de
vendo ser eevit
vit
ado.
inapropriado
inefeetivo pode tr
transmitir
hepatite,
devendo
vitado.
247
S E Ç Ã O
11
Introdução
A incidência de anemia grave entre crianças mais novas varia em todo o
mundo. Em áreas onde haja prevalência de deficiências nutricionais,
malária, infecções helmínticas e hemoglobinopatias, as crianças possuem
maior chance de desenvolver anemia grave. Conseqüentemente,
transfusões sangüíneas são mais comuns em crianças nessas áreas.
Estudos nos hospitais do Oeste e Leste da África mostraram que as crianças
recebem 45 a 60% de todas as transfusões sangüíneas, e mais de 30%
das admissões pediátricas são para tratamento de anemia grave.
Em muitas áreas, a prevalência de infecções transmissíveis por transfusão,
tais como HIV, hepatite e Doença de Chagas, é alta entre os doadores de
sangue. O uso freqüente de transfusões sangüíneas nessas regiões tem
feito da transfusão um modo de disseminação da infecção HIV em crianças.
Um estudo realizado na África um ano após a implementação do teste de
HIV indica que 25% das infecções por HIV em crianças ainda são atribuídas
à transfusão sangüínea. O uso apropriado de sangue seguro, com qualidade
assegurada, é uma importante maneira de reduzir a transmissão de HIV e
outros agentes infecciosos.
Esta seção focaliza principalmente a anemia em crianças. Veja a Seção 3:
Anemia e a Seção 9: Medicina Geral como material auxiliar. Também veja a
Seção 12: Cirurgia e Anestesia e a Seção 13: Trauma e Cirurgia de Urgência
para um guia de cirurgia, trauma e perda sangüínea aguda.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Identificar as principais causas de anemia em crianças na sua
área.
2 Selecionar os testes diagnósticos importantes daqueles que
estejam disponíveis, e o conhecimento de quando e como podem
auxiliar na avaliação da anemia em crianças.
3 Reconhecer os sinais clínicos da resposta compensatória normal
à anemia crônica em crianças, e os sinais de descompensação
que possam tornar a transfusão necessária.
4 Reconhecer as indicações clínicas para transfusão, e quando
prescrevê-la.
5 Sugerir maneiras de melhorar o uso de produtos sangüíneos para
pacientes pediátricos em seu hospital ou clínica.
248
PEDIATRIA
E
NEONATO LOGIA
11.1 Anemia pediátrica
A anemia em crianças é definida como a redução da concentração de
hemoglobina, ou volume eritrocitário, abaixo dos valores normais de crianças
saudáveis.
Os valores normais de hemoglobina e hematócrito diferem de acordo com
a idade da criança. A concentração de hemoglobina em crianças nascidas
a termo é aproximadamente 18,0 g/dl. Todas as crianças possuem uma
diminuição normal fisiológica da hemoglobina durante os três primeiros
meses de vida.
A média de concentração de hemoglobina em crianças saudáveis de 3
meses aos 6 anos é de 11,0 a 12,0 g/dl. Dos 7 aos 13 anos, é de 13,0 g/dl.
Os níveis de hemoglobina em crianças saudáveis acima de 14 anos devem
ser os mesmos que dos adultos.
De acordo com o critério da OMS, as crianças são consideradas anêmicas
se a sua concentração de hemoglobina estiver abaixo dos níveis mostrados
na figura 11.1.
Figura 11.1: Critério para anemia
em crianças
Idade
Sangue de cordão (nascimento)
Dia 1 (neonato)
1 mês
3 meses
6 meses – 6 anos
7 a 13 anos
> 14 anos
Concentr
ação de hemoglobina (g/dl)
Concentração
16,5
18,0
14,0
11,0
12,0
13,0
mesma do adulto, conforme sexo
Causas de anemia em crianças
A anemia por si só não é um diagnóstico, mas o efeito de diversas condições
patológicas. Uma criança com anemia pode ser afetada por uma ou mais
causas, como mostra a Figura 11.2. Cada uma deve ser tratada.
aves. A maioria das
Crianças muit
muitoo no
novvas são de maior risco par
paraa anemias gr
graves.
tr
ansfusões pediátricas são adminis
tr
adas a crianças com menos de 3 anos.
transfusões
administr
tradas
Is
ve a uma combinação de ffat
at
ores que ocorre dur
ant
ase de
Istto se de
deve
atores
durant
antee a ffase
cresciment
tá em expansão:
crescimentoo rápido, quando o volume sangüíneo es
está
err
„ Die
Diettas pobres em fferr
erroo
ecção crônica ou recorrent
„ Inf
Infecção
recorrentee
vido à malária
„ Episódios hemolíticos de
devido
Uma criança com anemia grave com outra patologia, como infecção aguda,
possui um risco alto de mortalidade. Assim como o tratamento da anemia,
249
S E Ç Ã O
11
é importante verificar e tratar outras condições como diarréias, pneumonia e malária.
Figura 11.2: Causas de anemia em
crianças
CAUS
AS DE ANEMIAS EM CRIANÇAS
USAS
Diminuição da pr
odução normal de eritrócit
os
produção
eritrócitos
„ Deficiências nutricionais devido a ingesta ou absorção insuficiente (ferro,
folato, vitamina B12)
„ Infecção por HIV
„ Doença crônica ou inflamatória
„ Envenenamento
„ Doença renal crônica
„ Neoplasia (leucemia, invasão de medula óssea)
Aument
truição de eritrócit
os
Aumentoo da des
destruição
eritrócitos
„ Malária
„ Hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemia)
„ Deficiência de G6PD
„ Incompatibilidade ABO e Rh D no recém nascido
„ Doenças auto-imunes
„ Esferocitose
Per
da de eritrócit
os
erda
eritrócitos
„ Infecção por ancilóstomo
„ Trauma agudo
„ Cirurgia
„ Coleta de amostras de sangue repetidas (particularmente em crianças
hospitalizadas)
Deficiências nutricionais
Mesmo quando grave o suficiente para causar anemia, as deficiências
nutricionais geralmente não causam uma necessidade transfusional. No
entanto, podem afetar a capacidade da criança em responder ou compensar
uma posterior redução na concentração da hemoglobina, como por exemplo,
devido a uma hemorragia ou hemólise aguda.
Anemia ferropriva
A def
iciência de fferr
err
odo o mundo.
deficiência
erroo é a causa mais impor
importtant
antee de anemia em ttodo
Es
tima-se que 50% das crianças dos países em desenvolviment
Estima-se
desenvolvimentoo possuam
anemia fferr
err
opriv
a.
erropriv
opriva.
A anemia ferropriva é ainda mais alta em diversos países em
desenvolvimento. O leite materno contém a quantidade ideal de nutrientes
para a criança, e a amamentação é uma das medidas mais importantes
que assegure que a criança permaneça saudável.
250
PEDIATRIA
E
NEONATO LOGIA
Até os 4 a 6 meses de vida, o leite materno pode ser a única refeição ou
líquido que a criança necessite. Bebês que forem amamentados por mais
de 4 a 6 meses necessitam de outros alimentos que contenham ferro e
vitamina C, como purê de vegetais cozidos e frutas cruas. Uma alternativa
é a suplementação dietética com fórmulas fortificadas com ferro e alimentos
infantis, que fornecem 1 mg/ kg/ dia de ferro elementar. O alto custo limita
o uso destes produtos em algumas áreas.
Embora os alimentos locais freqüentemente possam prover níveis
necessários de ferro, a terapia de complementação de ferro deve ser
considerada no tratamento de crianças com anemia, mesmo se uma outra
causa primária (como a malária ou infecção helmíntica) for identificada.
A anemia ferropriva pode ser tratada efetivamente com o uso de sulfato
ferroso, 15 mg/ kg/ dia (equivalente a 3 mg/ kg/ dia de ferro elementar).
Deve ser continuado por três meses, ou pelo menos um mês após a
normalização do nível de hemoglobina. Injeções com ferro não resultam
numa resposta mais rápida ou superior à do ferro administrado oralmente.
As preparações de ferro com outras vitaminas ou suplementos aumenta o
custo do tratamento, e a sua eficácia não foi comprovada.
É importante reavaliar o nível de hemoglobina da criança após o tratamento,
para verificar se a terapia foi eficaz.
Outras deficiências nutricionais
A ingestão inadequada de folato, vitamina B12, vitamina C e vitamina A
também pode contribuir para o quadro de anemia na criança. Geralmente,
as deficiências nutricionais são causadas por dietas inadequadas,
freqüentemente pioradas por infecções como diarréia, que podem
comprometer a absorção dos nutrientes no futuro.
Quando a anemia pode ter múltiplas causas, e uma deficiência nutricional
específica não pode ser diagnosticada, a criança deve ser tratada para as
causas mais comuns de anemia em seu ambiente.
Estão indicados testes terapêuticos com ferro, folato e vitamina B12, ou a
combinação destes. A resposta hematológica da criança (hemoglobina,
hematócrito e contagem de reticulócitos) deve ser monitorada.
Infecções que causem anemia
Malária
Em áreas endêmicas, a malária é uma causa impor
ave em
importtant
antee de anemia gr
grave
crianças.
A malária causa aumento da destruição de eritrócitos, e as crianças mais
novas que ainda não desenvolveram imunidade ao parasita são de maior
risco. Além disso, o uso continuado de cloroquina nas áreas com alta
prevalência de P. falciparum resistente à cloroquina pode resultar em
parasitemia persistente, e aumento do risco de anemia grave.
251
S E Ç Ã O
11
O reconhecimento precoce, e o tratamento da infecção e qualquer
complicação associada, pode fazer a diferença, uma vez que a morte pode
ocorrer em 48 horas.
A figura 9.11 na página 195 sumariza o tratamento clínico da malária,
incluindo a indicação para transfusão. O regime de tratamento deve ser
feito de acordo com os padrões locais de resistência.
Outras doenças infecciosas
Infecção bacteriana ou viral crônica ou recorrente podem levar a uma
diminuição na produção de eritrócitos. Helmintos e outras infecções
parasitárias, como a ancilostomose, podem aumentar a perda sangüínea.
A infecção por HIV está associada a anemia, neutropenia, trombocitopenia
e pancitopenia. O tratamento do HIV com zidovudine (AZT) também pode
ser causa de anemia. Tratá-la como anemia ferropriva.
Prevenção de anemia em crianças
As medidas mais efetivas e custo-efetivas de prevenção da mortalidade
associada a anemias e o uso de transfusões sangüíneas para prevenir
anemia grave são:
„
Detecção precoce da anemia
„
Tratamento efetivo e profilaxia das causas subjacentes da anemia
„
Monitorização clínica da criança com anemia leve e moderada.
As estratégias para prevenir a anemia incluem:
1 Prevenção da deficiência de ferro na gravidez, através da
suplementação rotineira com comprimidos orais de ferro.
2 Educação materna em todas as visitas para a mãe e o feto,
incluindo:
„
Higiene (sanitários, lavagem das mãos, uso de água filtrada
ou fervida)
„
Nutrição (alimentos ricos em ácido ascórbico e ferro)
„
Uso de mosquiteiros (particularmente impregnados com
inseticidas)
„
Prevenção e tratamento de doenças febris.
3 Verificação da hemoglobina/hematócrito nos atendimentos
clínicos, principalmente quando se suspeitar de malária.
4 Identificação precoce da anemia, e início do tratamento efetivo.
5 Fortificação dos alimentos com ferro.
6 Tratamento rápido e efetivo da malária a nível de cuidados
primários, e medidas da comunidade, como controle de malária.
252
PEDIATRIA
E
NEONATO LOGIA
ATIVIDADE 32
Quais programas de prevenção da anemia grave em criança existem em
sua localidade? São efetivos?
Identifique as pessoas que possam ser envolvidas no planejamento de
novas estratégias para prevenção da anemia, e discuta como podem ser
melhoradas.
11.2 O tratamento de anemias em crianças
Avaliação clínica
A avaliação clínica do grau da anemia deve ser apoiada por uma
determinação confiável da hemoglobina ou hematócrito.
Investigações laboratoriais
Um método rápido, barato e de fácil reprodução para pesquisar anemia
em crianças atendidas ambulatorialmente é fundamental. Os testes
diagnósticos simples mostrados na Figura 11.3 podem auxiliar no
diagnóstico da causa da anemia. Veja também a Seção 9.1: Anemia.
Figura 11.3: Investigação
laboratorial de casos de anemias
em crianças
Tes
at
orial
estte labor
laborat
atorial
Pr
opósit
Propósit
opósitoo
Concentração de hemoglobina
ou hematócrito
Diagnóstico de presença de
anemia, e resposta ao tratamento
Esfregaço sangüíneo
Diagnóstico de malária, e ajuda na
determinação do tipo de anemia
Protoparasitológico
Avaliar a presença de parasitas
Contagem de reticulócitos
Aumento dos níveis de reticulócitos
sugere anemia hemolítica
ATIVIDADE 33
Estudo de caso
Um menino de 2 anos de idade acaba de ser admitido na enfermaria de
seu serviço, vindo do ambulatório com diagnóstico de anemia. Como o
departamento ambulatorial estava muito ocupado, o paciente foi admitido
sem qualquer exame laboratorial.
1 O que a história familiar e médica pode elucidar?
2 Quais os elementos do exame físico que devem ser observados?
3 Quais as causas de anemia são prevalentes nessa localidade que
necessitem de investigação?
253
S E Ç Ã O
11
Tratamento da anemia em crianças
Anemia compensada
O corpo normalmente compensa a anemia crônica pelos mecanismos
descritos na Seção 3: Anemia. Nas crianças, assim como nos adultos, baixos
níveis de hemoglobina freqüentemente são tolerados com pouca ou
nenhuma sintomatologia, principalmente se a anemia se desenvolve em
semanas ou meses.
O tratamento de uma criança estável clinicamente com anemia compensada
requer:
1 Tratamento de suporte
2 Monitorização de descompensação clínica ou piora da anemia
3 Tratamento da causa-base da anemia
4 Reconhecimento, investigação e tratamento de outras doenças e
febre.
A Figura 11.4 mostra os sinais vitais normais a cada idade.
Figura 11.4: Sinais vitais normais
conforme a idade
Idade
RN (termo)
1-11 m
1-5 anos
6-10 anos
11-15 anos
> 16 anos
Freqüência
respiratória
Normal
40 ± 15
31 ± 8
25 ± 4
21 ± 3
19 ± 3
17 ± 3
Freqüência cardíaca
no repouso
Normal
70-190
120-160
110-130
90-110
80-110
75-95
Média
125
80
80
70
60
55
ATIVIDADE 34
Estudo de caso ( continuação)
A mãe leva a criança à clínica, devido a uma história de febre e diarréia há
2 dias. Você encontra ao exame físico os seguintes achados:
„ Paciente está alerta e sem doença aparente
„ Conjuntiva e palmas pálidas
„ Freqüência cardíaca: 150
„ Freqüência respiratória: 30
„ Pressão sangüínea: 90/60
„ Temperatura: 38,6ºC
„ Preenchimento capilar ativo
„ Sem roncos, batimentos de asa do nariz, ou tiragem intercostal
„ Sem cianose
„ Fígado não palpável
„ Mucosas desidratadas.
1 Quais investigações você necessita?
2 O que faria depois?
254
PEDIATRIA
E
NEONATO LOGIA
Anemia descompensada
Muitos fatores podem precipitar a descompensação de uma criança
anêmica e produzir uma hipóxia tecidual com risco de vida. A Figura 11.5
sumariza os sinais clínicos, e as possíveis causas de descompensação.
Figura 11.5: Sinais clínicos de
anemia compensada e
descompensada em crianças
Anemia compensada
Uma criança com anemia compensada pode ter:
„ Aumento na freqüência respiratória
„ Aumento na freqüência cardíaca
Mas também estará:
„ Alerta
„ Capaz de beber e amamentar
„ Normal, respiração calma, sem movimento abdominal
„ Movimento torácico mínimo
T
Causas de descompensação
Aumento da necessidade
de oxigênio:
„ Infecção
„ Dor
„ Febre
„ Exercício
Redução adicional na
oferta de oxigênio:
„ Perda sangüínea aguda
„ Pneumonia
T
Anemia descompensada
Sinais precoces
„
„
„
„
Respiração difícil e rápida, com retração intercostal, subcostal e supraesternal (distúrbio respiratório)
Aumento do uso da musculatura abdominal durante a respiração
Batimento da asa do nariz
Dificuldade de alimentação
Sinais de descompensação aguda
„ Expiração forçada (roncos) / distúrbio respiratório
„ Alterações no estado mental
„ Diminuição dos pulsos periféricos
„ Falência cardíaca congestiva
„ Hepatomegalia
„ Perfusão periférica ruim (preenchimento capilar maior que 2 segundos)
Uma criança com esses sinais clínicos necessita de tratamento urgente, com
alto risco de vida, devido à insuficiente capacidade de transporte de oxigênio.
255
S E Ç Ã O
11
O tratamento de suporte imediato é necessário se a criança estiver
gravemente anêmica com:
„ Distúrbio respiratório
„ Dificuldade na alimentação
„ Insuficiência cardíaca congestiva
„ Alterações no estado mental
As crianças gravemente anêmicas, ao contrário do que se acredita,
raramente evoluem para insuficiência cardíaca congestiva, e a dispnéia se
deve à acidose. Quanto mais doente a criança, mais rapidamente serão
necessárias transfusões sangüíneas.
A Figura 11.6 sumariza o tratamento da anemia grave em crianças
descompensadas.
Figura 11.6: Manejo da anemia
(grave descompensada) em
crianças
TRA
O DE SUPOR
TE
TRATTAMENT
AMENTO
SUPORTE
1 Posicione a criança e vias aéreas para melhorar a ventilação: p.ex. sentada
2 Forneça alta concentração de oxigênio para aumentar a oxigenação
3 Colete amostras sangüíneas para testes de compatibilidade, estimativa de
hemoglobina e outros testes importantes
4 Controle a temperatura ou febre de maneira a reduzir a demanda de oxigênio:
„ Esfriamento com compressas molhadas
„ Uso de antipiréticos: paracetamol.
5 Trate a sobrecarga volumétrica e insuficiência cardíaca com diuréticos: p.
ex. furosemida, 2 mg/kg por via oral, ou 1mg/kg intravenoso com dose
máxima de 20 mg/24 horas
A dose pode ser repetida se os sinais de insuficiência cardíaca persistirem.
6 Tratar a infecção bacteriana aguda ou malária
REA
REAVVALIAÇÃO
1 Reavalie antes de administrar sangue, pois a criança geralmente se
estabiliza com diuréticos, posicionamento e oxigênio
2 Avalie clinicamente a necessidade de se aumentar a capacidade de
transporte de oxigênio.
3 Verifique a concentração de hemoglobina, para determinar a gravidade da
anemia
Transfusão
Estudos prospectivos de anemias graves em crianças na África mostram
que a transfusão somente estava associada ao aumento na sobrevida de
crianças com Hb abaixo de 5-6 g/dl e sinais clínicos de comprometimento
cardíaco ou respiratório.
256
PEDIATRIA
E
NEONATO LOGIA
A despeito da transfusão, crianças com anemia crônica grave possuem
alto risco de óbito. Num estudo com crianças hospitalizadas no Quênia,
30% das crianças com hemoglobina abaixo de 5,0 g/dl faleceram em até 2
meses da hospitalização.
A decisão de se tr
ansfundir não de
ve ser baseada soment
ação de
transfundir
deve
somentee na concentr
concentração
hemoglobina, mas ttambém
ambém na av
aliação cuidadosa das condições clínicas da
avaliação
criança.
A necessidade de transfusão deve ser analisada com grande cuidado em
cada criança, levando-se em conta a concentração de hemoglobina e as
condições clínicas.
Tanto a avaliação clínica e laboratorial são essenciais. Uma criança com
anemia moderada e pneumonia tem mais necessidade de aumentar a
capacidade de transporte de oxigênio que uma criança com menor
concentração de hemoglobina, porém estável.
Se a criança estiver estável, monitorada e tratada efetivamente para outras
condições, tais como infecção aguda, a oxigenação pode melhorar sem a
necessidade de transfusão.
A Figura 11.7 mostra as situações nas quais a transfusão geralmente é
indicada para crianças com anemia grave (descompensada).
Figura 11.7: Indicações de
transfusão para crianças com
anemia grave (descompensada)
INDIC
AÇÕES DE TRANSFUSÃO
INDICAÇÕES
1 Concentração de hemoglobina menor ou igual a 4 g/dl (ou hematócrito de
12%), qualquer que seja a condição clínica do paciente.
2 Concentração de hemoglobina de 4- 6g/dl (hematócrito 13-18%), se houver
as seguintes condições clínicas:
„ Sinais clínicos de hipóxia:
— Acidose (geralmente causando dispnéia)
— Perda da consciência
„ Hiperparasitemia (>20%).
A Figura 11.8 mostra os procedimentos nas transfusões pediátricas.
ATIVIDADE 35
Estudo de caso (continuação)
A enfermeira procura você às 2:00 horas, pela dificuldade respiratória no
paciente. Você vai avaliar e encontra uma criança com:
„ Respiração difícil
„ Freqüência cardíaca: 190 bpm
„ Temperatura: 40ºC
„ Preenchimento capilar: 2 segundos
„ Fígado: 3 cm abaixo do rebordo costal
„ Concentração de hemoglobina: 4.8 g/dl
„ Estertores em ambos os pulmões.
257
S E Ç Ã O
11
Figura 11.8: Procedimento para transfusão pediátrica.
PR
OCEDIMENT
O TRANSFUSION
AL
PROCEDIMENT
OCEDIMENTO
TRANSFUSIONAL
1 Se for necessária a transfusão, administre sangue de maneira que a criança fique clinicamente estável.
5 ml/kg de hemácias, ou 10 ml/kg de sangue total geralmente são suficientes para aliviar de forma rápida a
diminuição da capacidade de transporte de oxigênio. Isto aumentará a concentração de hemoglobina
aproximadamente 2 a 3 g/dl, a não ser que haja continuação do sangramento e da hemólise.
2 Utilize bolsas pediátricas para controlar o volume e a velocidade de infusão (Figuras 11.9 e 11.10).
3 Embora a infusão rápida de fluidos aumente o risco de sobrecarga volêmica e insuficiência cardíaca, administre
os primeiros 5 ml/kg de hemácias para aliviar os sinais agudos de hipóxia tecidual. O restante da transfusão
deve ser administrado lentamente: 5 ml/kg de hemácias acima de 1 hora.
4 Administrar furosemida 1 mg/kg, ou 0.5 mg/kg através de injeção lenta EV, numa dose máxima de 20 mg/kg
se o paciente estiver predisposto a desenvolver insuficiência cardíaca e edema pulmonar. Não injete o
medicamento na bolsa de sangue.
5 Monitore os seguintes sinais durante a transfusão:
„ Insuficiência cardíaca
„ Febre
„ Distúrbio respiratório
„ Taquipnéia
„ Hipotensão
„ Reações transfusionais agudas
„ Choque
„ Hemólise (icterícia, hepatoesplenomegalia)
„ Sangramento devido à CIVD.
6 Reavaliar a hemoglobina ou hematócrito do paciente, e a condição clínica depois da transfusão.
7 Se o paciente ainda estiver anêmico, com sinais clínicos de hipóxia ou nível crítico de hemoglobina, administre
uma segunda transfusão de 5 a 10 ml/kg de hemácias, ou 10 a 15 ml/kg de sangue total.
PREC
AUÇÃO
PRECA
1 O volume de fluido na transfusão de sangue total pode precipitar ou piorar a insuficiência cardíaca. 5 ml/kg de
hemácias fornecem a mesma capacidade de transporte que 10 ml/kg de sangue total e contêm menos proteína
plasmática e fluido para sobrecarga circulatória. Uma transfusão de eritrócitos é preferível ao sangue total no
paciente com risco de sobrecarga volêmica.
2 Reduza o nível de contaminação bacteriana
„ Nunca reutilize a bolsa de sangue que já tenha sido aberta
„ Mantenha a bolsa de sangue entre 2º a 6ºC antes da transfusão
„ Complete a transfusão dentro de 4 horas de seu início
„ Nunca inicie a transfusão de uma bolsa que tenha sido retirada do refrigerador há mais de 30 minutos.
258
PEDIATRIA
E
NEONATO LOGIA
1 O que pode ter descompensado este paciente?
2 O que você faria após a avaliação?
Quatro horas mais tarde, a transfusão está ocorrendo, o paciente
parece mais confortável, e os sinais vitais estão estabilizados, exceto
uma pequena taquicardia. É tarde, você está muito cansado e
querendo dormir. A enfermeira conta que não administrou a
transfusão sangüínea e que não se sente confortável para monitorar
a transfusão sem instruções.
3 Como você a orientaria para observações durante a transfusão?
4 Quais as condições para que ela imediatamente o contate?
Mais tarde, o paciente está parecendo muito melhor:
„ Perfusão: boa
„ Conjuntiva: rósea
„ Sinais vitais: estáveis
„ Temperatura: 38ºC
„ Dois episódios diarréicos desde a manhã.
5 Você necessita de outros testes diagnósticos? Quais?
Procedimentos especiais durante a transfusão
pediátrica e neonatal
As crianças necessitam de pequenas transfusões e, quando possível,
equipamentos especialmente desenhados e doses apropriadas devem ser
providenciados e utilizados.
Nunca reutilize uma unidade adulta de sangue para um segundo paciente
pediátrico, devido ao risco de bactérias entrarem na bolsa durante a primeira
transfusão e proliferarem-se enquanto o sangue estiver fora do refrigerador.
Bolsas de sangue pediátricas
Como o total de sangue transfundido a cada episódio é pequeno, uma
unidade de sangue pode ser dividida em diversas bolsas satélites menores,
com aproximadamente 50 a 100 ml, permitindo desta maneira, que sejam
administradas múltiplas transfusões a partir de uma única doação.
Este método pode auxiliar a reduzir o risco de infecção, uma vez que o
paciente recebe diversas transfusões de um único doador. O plasma fresco
congelado também pode ser preparado em bolsas satélites pediátricas
com o mesmo benefício. A Figura 11.9 mostra um exemplo de bolsa
pediátrica.
Equipos de infusão
Crianças menores necessitam de pequenos volumes de fluidos, e podem
sofrer facilmente de sobrecarga circulatória, se a infusão não for bem
controlada.
259
S E Ç Ã O
11
Figura 11.9: Bolsa de sangue
pediátrica
Se possível, utilize o equipo de infusão próprio para controlar melhor a
velocidade e o volume infundido. Dois exemplos são mostrados na Figura
11.10.
Figura 11.10: Exemplos de
equipos de infusão pediátricos
Após a fase aguda
Deve-se continuar o tratamento da anemia após a transfusão para auxiliar
a recuperação hematológica. O paciente deve utilizar as medicações
adequadas para o tratamento da anemia (Seção 9: Medicina Geral). A
profilaxia de malária, e a terapia com ferro deve ser considerada uma rotina
em áreas nas quais estas condições são comuns.
11.3 Transfusão pediátrica em situações
clínicas especiais
Anemia falciforme e talassemia
Para maiores detalhes, veja a Seção 9.8: Distúrbios Congênitos da
Hemoglobina.
260
PEDIATRIA
E
NEONATO LOGIA
Anemia falciforme
Crianças com anemia falciforme não desenvolvem seus sintomas até a
idade de 6 meses de vida. Nesta idade, a maioria da hemoglobina fetal já
foi substituída pela hemoglobina falcêmica (HbS). Não são necessárias
transfusões para corrigir os níveis de hemoglobina, pois devido ao desvio
da curva de dissociação da hemoglobina para a direita, a afinidade pelo
oxigênio é baixa, e a liberação tecidual fica adequada na ausência de crises (veja a Figura 2.12). Depois dos 6 meses, os falcêmicos possuem
grandes períodos assintomáticos, pontuados com crises.
O principal objetivo do tratamento é prevenir as crises através das medidas
mostradas na Figura 11.11.
PREVENÇÃO DE CRISES FFAL
AL
CÊMIC
AS
ALCÊMIC
CÊMICAS
1 Administração por longos períodos de profilaxia contra infecções
bacterianas:
Penicilina EV
Até 1 ano
62,5 mg/dia
1-3 anos
125 mg/dia
> 3 anos
250 mg/dia
2 Vacinação contra infecção pneumocócica.
3 Tratamento precoce das infecções.
4 Administração de 1 a 5 mg de ácido fólico ao dia.
5 Manutenção da hidratação por administração de fluidos oral, nasogástrico
ou intravenoso durante os episódios de vômitos e diarréia.
TRA
OD
AS CRISES
TRATTAMENT
AMENTO
DAS
1 Manutenção da hidratação com fluidos oral, nasogástrico ou intravenoso.
2 Administração de oxigênio suplementar por máscara para manter
oxigenação adequada.
3 Alívio imediato e efetivo da dor.
4 Administração de antibióticos:
„ Sem causa identificada, antibiótico de amplo espectro: por exemplo,
amoxacilina 125 – 500 mg/ 3 vezes ao dia
„ Com causa identificada, administração do antibiótico mais específico
possível.
5 Transfusão ou exsangüíneo-transfusão.
A exsangüíneo-transfusão está indicada no tratamento das crises venooclusivas e priapismo que não responderam à infusão isolada de líquidos
(veja Figura 11.16 na página 269 para cálculos).
Talassemia
A talassemia é um dos problemas mais importantes de saúde pública do
Mediterrâneo, Oriente Médio e sudeste da Ásia. É muito difícil manter estas
261
S E Ç Ã O
11
crianças num estado ótimo de saúde e, freqüentemente, o tratamento não
está disponível nas áreas onde seja mais necessário.
Crianças com talassemia, ao contrário daquelas com anemia falciforme,
não podem manter a oxigenação tecidual, e precisam da correção dos níveis
de hemoglobina com transfusões regulares. A anemia é resultado mais de
eritropoiese inefetiva do que de hemólise.
Algumas crianças com a forma menos grave da doença podem sobreviver
sem tratamento (Seção 9.8: Distúrbios Congênitos da Hemoglobina), mas
possuem uma anemia grave e crônica, com fácies mongolóide e
deformidades esqueléticas, devido à expansão da medula óssea.
Nas formas mais graves, a sobrevida é prolongada até o final da
adolescência, através de transfusões regulares. A restrição ocorre quando
houver sobrecarga de ferro derivado das hemácias transfundidas, que
provoca problemas endócrinos e hepáticos, podendo evoluir para disfunção
cardíaca, uma das maiores causas de morte.
A sobrecarga de ferro somente pode ser prevenida através do tratamento
regular com agentes quelantes como a desferrioxamina, que é mais eficiente
se administrada na forma parenteral (veja página 213, Figura 9.23). Há
alguns agentes quelantes orais que ainda não foram comprovados serem
tão efetivos quanto a desferrioxamina.
Em países desenvolvidos, a estratégia mais comum é a triagem da
população e identificação dos casais portadores, associada à opção de se
interromper a gestação do feto acometido. É essencial um correto
aconselhamento e processo educacional nas populações onde existam altas
taxas de portadores e que a doença seja freqüente.
Patologias malignas
Veja a Seção 9: Medicina Geral. A leucemia e outras patologias malignas
podem causar anemia e trombocitopenia. Se uma criança necessitar de
múltiplas transfusões durante um longo período, o diagnóstico de patologia
maligna deve ser considerado. Um hemograma completo é o primeiro teste
laboratorial essencial.
O tratamento com quimioterapia freqüentemente causa anemia grave e
trombocitopenia. Estas crianças necessitam de transfusões repetidas de
concentrado de hemácias e plaquetas por diversas semanas, durante e
após o período de quimioterapia, até que a recuperação da medula óssea
ocorra.
11.4 Distúrbios de sangramento e coagulação
Veja a Seção 9.9: Distúrbios de Sangramento e Transfusão.
Distúrbios da hemostasia devem ser suspeitados numa criança com história
de problemas de sangramento. Crianças com problemas de coagulação
(como a hemofilia) podem sofrer de episódios de sangramento interno nas
262
PEDIATRIA
E
NEONATO LOGIA
articulações e nos músculos, bem como equimoses e hematomas. Crianças
com baixa contagem de plaquetas ou defeitos de função plaquetária
apresentam mais petéquias múltiplas e pequenas equimoses, e
sangramento de mucosas ( boca, nariz, gastrointestinal).
Distúrbios congênitos
Veja a Seção 9.10: Distúrbios Congênitos de Sangramento e de Coagulação
para a Hemofilia A, Hemofilia B e Doença de von Willebrand.
Distúrbios adquiridos
Deficiência de vitamina K no neonato
Uma diminuição transitória dos fatores da coagulação dependentes de
vitamina K (II, VII, IX, X) ocorre normalmente entre 48 a 72 horas após o
nascimento, com retorno gradual aos níveis normais entre os 7 a 10 dias
de vida. A administração profilática de 1 mg de vitamina K lipossolúvel ao
nascimento previne a doença hemorrágica do recém nascido a termo, e na
maioria dos prematuros. No entanto, a despeito da profilaxia, alguns
prematuros e outros recém nascidos a termo podem desenvolver a doença
hemorrágica do recém nascido. Filhos de mães que recebam drogas
anticonvulsivantes (fenobarbital e fenitoína) apresentam um risco
aumentado. Uma criança afetada possui prolongamento do TP e do TTPA,
com níveis plaquetários e de fibrinogênio normais.
Sangramentos em recém nascidos como resultante de deficiência de fatores
de coagulação dependentes de vitamina K devem ser tratados com 1 a 5 mg
de vitamina K intravenosa. A transfusão de plasma fresco congelado pode
ser necessária para corrigir tendência a sangramentos clinicamente
importantes.
Um distúrbio mais tardio (uma semana após o nascimento) freqüentemente
está associado à má-absorção de vitamina K. Pode ser devido à máabsorção intestinal ou doença hepática. Pode ser tratado com administração
de vitamina K solúvel em água, na forma oral.
11.5 Trombocitopenia
Uma contagem normal de plaquetas em neonatos é de 80.000 a 450.000/mm3.
Depois de uma semana de vida, alcança os níveis do adulto de 150.000 a
400.000/mm3. Contagens inferiores a estes valores são consideradas como
trombocitopenia.
As causas de trombocitopenia em crianças são mostradas na Figura 11.12.
Tratamento da trombocitopenia
O paciente com trombocitopenia apresenta sangramento típico com
petéquias, hemorragias retinianas, sangramento gengival, e em locais de
punção.
263
S E Ç Ã O
11
Figura 11.12: Causas de
trombocitopenia em crianças e
crianças
CAUS
AS DE TR
OMB
OCIT
OPENIA
USAS
TROMB
OMBOCIT
OCITOPENIA
„
„
„
„
„
„
„
„
Infecções: rubéola congênita, CMV, toxoplasmose, sífilis, infecção
bacteriana neonatal, principalmente sepsis grave.
Hipóxia grave
Prematuridade ( menos que 1500 g)
Induzida por drogas (fenitoína, carbamazepina, sulfonamida, cotrimoxazole,
cloranfenicol)
Púrpura trombocitopênica idiopática
Síndrome hemolítica urêmica
Anticorpos maternos atravessando a barreira placentária e agindo contra
antígenos plaquetários fetais ( trombocitopenia neonatal alo-imune)
Defeitos congênitos na produção ou na função plaquetária
O tratamento da trombocitopenia varia de acordo com a causa. A púrpura
trombocitopênica idiopática geralmente é auto-limitada, mas pode ser
tratada com gamaglobulina e corticosteróides. A transfusão de sangue e
de plaquetas pode ser indicada nos casos de hemorragia com risco de
vida.
No casos de trombocitopenia neonatal, o uso de imunoglobulina pode ser
benéfico. Se disponível, a transfusão com plaquetas compatíveis é efetiva
(por exemplo: plaquetas lavadas e coletadas da própria mãe).
Transfusão de plaquetas em sangramentos devido à
trombocitopenia.
O objetivo da terapia é controlar ou interromper o sangramento. A resposta
clínica é mais importante que a contagem plaquetária.
A Figura 11.13 mostra os padrões de dose e administração dos
concentrados de plaquetas.
Transfusão profilática de plaquetas
Muitos clínicos adotam padrões similares à transfusão de adultos nos
neonatos. Num paciente estável trombocitopênico, sem evidência de
sangramento, a transfusão de plaquetas está indicada quando a contagem
estiver menor que 10.000/mm3, valor em que possa ocorrer sangramento
espontâneo. Alguns clínicos são favoráveis a um gatilho mais alto, em torno
de 20.000/mm3 nos pacientes estáveis. Se o paciente estiver febril ou
infectado, um gatilho de 20 a 50.000/mm3 pode ser apropriado.
264
PEDIATRIA
Figura 11.13: Guia de transfusão
de concentrados de plaquetas em
crianças e neonatos
E
NEONATO LOGIA
TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE PLA
QUET
AS
PLAQUET
QUETAS
Dose de cada unidade:
unidade Concentrados de plaquetas a partir de uma unidade de
sangue total um doador (450 ml) contêm cerca de 60 x 109/L de plaquetas
Dose
< 15 kg
15 a 30 Kg
> 30 Kg
Volume
1 CP
2 CP
4 CP
30-50 ml
60-100 ml
120-400 ml
Concentr
ado
Concentrado
plaquettas
de plaque
60 x 109/L
120 x 109/L
240 x 109/L
* Para crianças, o banco de sangue pode remover parte do plasma antes da
transfusão
ADMINIS
TRAÇÃO DE CONCENTRADOS DE PLA
QUET
AS
ADMINISTRAÇÃO
PLAQUET
QUETAS
1 Transfundir imediatamente o concentrado de plaquetas
2 Não manter no refrigerador
3 Utilizar equipo padrão novo para infusão, preenchido com salina.
11.6 Transfusão neonatal
Há poucos estudos clínicos que forneçam bases sólidas de evidências para
normas clínicas transfusionais em neonatos. No entanto, manuais nacionais
têm sido desenvolvidos em diversos países, baseados na prática corrente
e opiniões de diversos especialistas. Isto pode auxiliar no desenvolvimento
de manuais locais que refletirão os recursos locais e padrões das doenças.
Prática das instituições especializadas
Atualmente estão disponíveis técnicas para transfusão intra-uterina em
unidades neonatais especializadas. A transfusão intravascular de
componentes sangüíneos ao feto é possível desde a 18º semana de
gestação. Exsangüíneo-transfusões para a Doença Hemolítica do Recém
Nascido devido ao Rh D são evitadas com programas de profilaxia efetivos
(Seção 10.4: Doença Hemolítica do Recém Nascido). Recém nascidos de
peso muito baixo (VLBW) necessitam de terapia para tratamento de
complicações da prematuridade.
Estas técnicas podem estar disponíveis somente nos centros especializados.
Em países desenvolvidos, os recém nascidos em unidades de cuidados
especiais são mais propensos a receberem transfusão que outros pacientes.
Nestas unidades, a coleta repetida de amostras para testes laboratoriais é
uma causa comum de anemia, que requer transfusão de concentrado de
hemácias.
265
S E Ç Ã O
11
A figura 11.4 mostra os produtos sangüíneos mais comumente utilizados
no tratamento de patologias neonatais.
Figura 11.14: Seleção de
componentes sangüíneos para
transfusão neonatal
PR
ODUT
O
PRODUT
ODUTO
INDIC
AÇÃO
INDICAÇÃO
CUID
ADOS ESPECIAIS
CUIDADOS
Sangue total
Exsangüíneo-transfusão
Sangue mais fresco
disponível (menos de 5
dias da coleta), com
pesquisa de anticorpos
negativa
Hemácias
Transfusão para
aumentar nível de
hemoglobina
Pequena dose individual
(bolsa pediátrica), para
minimizar exposição
Componentes
celulares
processados
Transfusão intra-uterina
„ Risco de GVHD pode
estar aumentado em
prematuro
„ Risco de GVHD
maior se o doador
for parente
Evitar GVHD:
„ Irradiação: 250 Gy
„ Não utilize doação de
parente
Evitando infecção Infecção ou reativação
por CMV
do CMV pode complicar
o tratamento das
crianças doentes. Pode
ser transmitido por
sangue, ou reativado pela
transfusão de leucócitos
Utilize doações CMV
negativas
e/ou
Componentes
leucodepletados
Reposição de fluidos
A escolha de fluidos para ressuscitação de crianças com choque séptico,
ou de causa desconhecida, ainda não é padronizada através de estudos
clínicos. Muitos clínicos preferem o uso de albumina.
Se forem utilizadas soluções cristalóides, particularmente na sepsis,
necessita-se de cerca de três vezes o volume equivalente de albumina 4,5%
(20 ml/kg) para manter a pressão sangüínea. Alguns clínicos consideram
que a infusão de grandes volumes de soluções cristalóides causem
sobrecarga volêmica, hipercloremia e edema pulmonar.
Em contraste, diversos estudos mostram que nem a albumina nem o plasma
fresco congelado são superiores aos cristalóides como solução de reposição
para corrigir a hiperviscosidade ou policitemia de um neonato saudável.
Muitos neonatologistas têm a opinião que a infusão de albumina deva ser
utilizada no tratamento de choque séptico de neonatos e, em alguns casos,
para corrigir a policitemia.
266
PEDIATRIA
kernict
erus
ernicterus
erus: lesão dos
gânglios da base cerebral,
ocasionada pela
bilirrubina lipossolúvel.
Ocasiona espasticidade.
Pode ser causada pela
doença hemolítica do
recém nascido.
E
NEONATO LOGIA
Exsangüíneo-transfusão
A principal indicação da exsangüíneo-transfusão do neonato é prevenir as
complicações neurológicas causadas pelo rápido aumento da concentração
kernict
erus
de bilirrubina indireta (k
ernicterus
erus). Isto ocorre devido à imaturidade do
fígado, que não consegue metabolizar a quebra de produtos da
hemoglobina. Geralmente, a causa precipitante é a hemólise (destruição
das hemácias), devido a anticorpos existentes nas hemácias do recém
nascido.
Icterícia
A doença hemolítica é a causa clínica mais comum e importante de icterícia
neonatal. Em muitos países onde a principal causa de Doença Hemolítica
do Recém Nascido é a incompatibilidade Rh D entre a mãe e o feto, a
necessidade de exsangüíneo-transfusão diminuiu nos anos recentes, devido
às seguintes medidas.
1 Prevenção de Doença Hemolítica do Recém Nascido através da
administração de imunoglobulina anti-Rh D à mãe (Seção 10.4:
Doença Hemolítica do Recém Nascido).
2 Prevenção do kernicterus nas icterícias menos graves através do
uso de fototerapia.
Se houver necessidade de exsangüíneo-transfusão, deve-se utilizar sangue
O que não contenha o antígeno contra o qual o anticorpo materno é dirigido:
„
„
Para DHRN devido ao anti-D: utilize O Rh D negativo
Para DHRN devido ao anti-c: utilize O Rh D positivo que não possua
o antígeno c (R1R1, CDe/CDe).
Para maiores informações sobre estes antígenos e anticorpos eritrocitários,
veja Sangue e Produtos Sangüíneos Seguros (OMS 1994), em seu Módulo 3.
Uma exsangüíneo-transfusão de cerca de duas vezes a volemia do neonato
(cerca de 170 ml/kg: Figura 11.15) é a forma mais efetiva de se reduzir os
níveis de bilirrubinas, e corrigir o nível de hemoglobina. Isto pode ser obtido
através do uso de uma unidade de sangue total. Uma unidade de sangue
total normalmente possui um hematócrito de 37 a 45%, o que é mais
adequado às necessidades do neonato. A liberação de oxigênio tecidual
com a hemoglobina do adulto HbA é mais eficiente que a da hemoglobina
própria do feto (HbF). Não há necessidade de ajuste de hematócrito da
unidade, mas se o hematócrito estiver acima de 50-60%, há risco de
policitemia e complicações, principalmente se o neonato estiver recebendo
fototerapia.
Figura 11.15: Volume sangüíneo
pediátrico estimado
Idade
Prematuros
Recém nascidos a termo
> 1 mês
> 1 ano
Volume sangüíneo ttot
ot
al
otal
100 ml/kg
85 a 90 ml/kg
80 ml/kg
70 ml/kg
267
S E Ç Ã O
11
Guia para exsangüíneo-transfusão neonatal
A Figura 11.16 nas páginas 269-270 mostra um guia para cálculos e
procedimentos de exsangüíneo-transfusão, precauções, e possíveis
complicações.
Doença Hemolítica do Recém Nascido devido à
incompatibilidade ABO materno-fetal (DHRN ABO)
Veja a Seção 10.4: Doença Hemolítica do Recém Nascido.
Em diversas partes do mundo, particularmente na América do Sul, África e
Ásia, a Doença Hemolítica do Recém Nascido devido à incompatibilidade
ABO é a causa mais importante de icterícia neonatal grave, e a indicação
mais freqüente de exsangüíneo-transfusão. O diagnóstico de DHRN ABO é
geralmente feito em crianças nascidas a termo sem anemia, que
desenvolveram icterícia durante as primeiras 24 horas de vida. A
incompatibilidade não está presente no útero, e nunca causa hidrópsia.
De forma característica, a mãe é do grupo O com anticorpos IgG anti-A ou
anti-B que podem atravessar a placenta em direção ao sangue fetal; o grupo
sangüíneo fetal é A ou B. O teste direto da antiglobulina geralmente é positivo
com reagentes de boa qualidade. O esfregaço sangüíneo mostra aumento
no número de esferócitos. O tratamento deve ser iniciado rapidamente
nestas crianças, que podem desenvolver icterícia grave o suficiente para
evoluir para kernicterus.
O neonato deve receber fototerapia e tratamento de suporte. As unidades
de sangue para exsangüíneo-transfusão devem ser do grupo O, com baixos
títulos de anti-A e anti-B sem lisinas IgG. Uma troca de duas vezes o volume
(aproximadamente 170 ml/kg) é mais efetiva na remoção de bilirrubina.
Se houver novo aumento de bilirrubinas a níveis perigosos, deve-se realizar
posteriormente, uma segunda troca de dois volumes.
Hiperbilirrubinemia indireta (não conjugada)
A relação entre a elevação dos níveis de bilirrubina indireta e kernicterus
em crianças saudáveis é incerta. Crianças saudáveis podem tolerar níveis
de bilirrubina sérica de 25 mg/dl. Crianças mais propensas aos efeitos
tóxicos da bilirrubina possuem:
„ Acidose
„ Prematuridade
„ Septicemia
„ Hipóxia
„ Hipoglicemia
„ Asfixia
„ Hipotermia
„ Hipoproteinemia
„ Exposição a drogas que dissociem a albumina da bilirrubina
„ Hemólise.
O objetivo da terapia é prevenir a concentração de bilirrubina indireta em
níveis neurologicamente tóxicos. A Figura 11.17 mostra os níveis máximos
de bilirrubina indireta (mg/dl) em crianças pré-termo e a termo.
268
PEDIATRIA
E
NEONATO LOGIA
Figura 11.16: Guia para exsangüíneo-transfusão
CÁL
CUL
O PPARA
ARA EXS
ANGÜÍNEOTRANSFUSÃO
CÁLCUL
CULO
EXSANGÜÍNEOANGÜÍNEO-TRANSFUSÃO
Exsangüíneo-tr
ansfusão par
cial par
at
ament
emia sint
omática
Exsangüíneo-transfusão
parcial
paraa tr
trat
atament
amentoo de policit
policitemia
sintomática
Reposição do volume sangüíneo removido com solução normal de salina ou albumina 5%
Volume a ser trocado (ml):
Volume sangüíneo estimado x ( Ht do paciente – Ht desejado)
Ht do paciente
Exsangüíneo-tr
ansfusão com tr
oca de duas vezes o volume de hemácias par
at
ament
Exsangüíneo-transfusão
troca
paraa tr
trat
atament
amentoo de crises de anemia
falcif
orme e hiperbilirrubinemia neonat
al
alciforme
neonatal
Reposição do volume sangüíneo calculado com sangue total ou hemácias suspendidas em albumina 5%
Volume a ser trocado (ml):
Volume sangüíneo estimado x (Ht do paciente (%) x 2)
Ht da unidade transfundida(%) *
Sangue total
Concentrado de hemácias
Suspensão de hemácias
*Hematócrito
35-45%
55-75%
50-70%
PR
OCEDIMENT
O TRANSFUSION
AL
PROCEDIMENT
OCEDIMENTO
TRANSFUSIONAL
1 Não administre nada por via oral durante pelo menos 4 horas depois da exsangüíneo-transfusão. Esvazie o
estômago se a criança for amamentada dentro das 4 horas do procedimento.
2 Monitore os sinais vitais, glicose e temperatura rigorosamente. Tenha à mão equipamento de ressuscitação.
3 Para um recém nascido, podem ser utilizados catéteres venosos e umbilicais, inseridos através de técnicas
estéreis (o sangue é retirado através do catéter arterial e inserido pelo catéter venoso). De forma alternativa,
pode-se utilizar dois acessos venosos periféricos.
4 Somente utilize sangue aquecido se houver disponibilidade de um aquecedor apropriado de sangue.
5 Troque cerca de 15 ml por vez em crianças nascidas a termo e volumes menores para as menores e menos
estáveis. Não permita que as células da bolsa do doador se sedimentem.
6 Retire e infunda 2 a 3 ml/kg/min, para evitar trauma mecânico ao paciente e às hemácias do doador.
7 Administre 1 a 2 ml de solução de gluconato de cálcio a 10% lentamente, no caso de alterações no
eletrocardiograma e hipocalcemia (prolongamento nos intervalos Q-T). Administre solução de salina normal
antes e depois da infusão de cálcio. Observe a bradicardia durante a infusão.
8 Para completar a troca de duas vezes o volume, transfunda 170 ml/kg em recém nascidos a termo, e 170-200 ml
em prematuros.
9 Envie a última amostra retirada ao laboratório, para determinação de hemoglobina ou hematócrito, esfregaço
sangüíneo, glicose, bilirrubina, potássio, cálcio e tipagem sangüínea.
10 Previna a hipoglicemia depois da exsangüíneo-transfusão por infusão contínua de cristalóide contendo glicose.
269
S E Ç Ã O
11
Figura 11.16: Guia para exsangüíneo-transfusão
PREC
AUÇÕES
PRECA
1 Quando for realizada uma exsangüíneo-transfusão para tratar a Doença Hemolítica do Recém Nascido, as
hemácias transfundidas devem ser compatíveis com o soro materno, uma vez que a hemólise é causada pelo
anticorpo materno tipo IgG, que atravessa a placenta e destrói as hemácias. Portanto, o sangue deve ser
compatibilizado com o soro materno, utilizando-se o método de antiglobulina que detecte anticorpos IgG.
2 Não há necessidade de ajuste do hematócrito no sangue total do doador.
COMPLIC
AÇÕES D
A EXS
ANGÜÍNEOTRANSFUSÃO
COMPLICAÇÕES
DA
EXSANGÜÍNEOANGÜÍNEO-TRANSFUSÃO
1 Cardiovascular
„ Tromboembolismo ou embolismo aéreo
„ Trombose de veia porta
„ Disritmias
„ Sobrecarga volumétrica
„ Falência respiratória
2 Distúrbios hidro-eletrolíticos
„ Hipercalemia
„ Hipernatremia
„ Hipocalcemia
„ Hipoglicemia
„ Acidose
3 Hematológicas
„ Trombocitopenia
„ Coagulação intravascular disseminada
„ Heparinização aumentada (pode ser utilizada 1 mg de protamina a cada 100 unidades de heparina da unidade
do doador)
„ Reação transfusional
4 Infecção
„ Hepatite
„ HIV
„ Sepsis
5 Mecânicas
„ Lesão às células do doador (especialmente por aquecimento exagerado)
„ Lesão vascular
„ Perda sangüínea
270
PEDIATRIA
Figura 11.17: Níveis máximos de
bilirrubina sérica indireta (mg/dl)
em crianças pré-termo e termo
Peso ao nasciment
nascimentoo
<1000 g
1000-1250 g
1251-1499 g
1500-1999 g
>2000 / termo
E
NEONATO LOGIA
Não complicada
Complicada
12-13
12-14
14-16
16-20
20-22
10-12
10-12
12-14
15-17
18-20
* O termo complicado se refere à presença de fatores de risco associados ao
aumento do risco de kernicterus, listadas acima
A Figura 11.18 mostra os principais linhas de tratamento da
hiperbilirrubinemia indireta.
Figura 11.18: Tratamento de
neonatos com hiperbilirrubinemia
indireta
TRA
O DE NEON
ATOS COM HIPERBILIRR
UBIN
A
TRATTAMENT
AMENTO
NEONA
HIPERBILIRRUBIN
UBINA
1 Tratar condições desencadeantes de hiperbilirrubinemia e fatores que
aumentem o risco de kernicterus (sepsis, hipóxia, etc.).
2 Hidratação
3 Iniciar fototerapia quando as bilirrubinas estiverem bem abaixo dos
indicados para a exsangüíneo-transfusão. A fototerapia pode ser necessária
6 a 12 horas antes do efeito ser detectado.
4 Monitore níveis de bilirrubinas (Figura 11.17: Concentração máxima de
bilirrubina (mg/dl) em prematuros e crianças a termo).
5 Realize exsangüíneo-transfusão quando os níveis de bilirrubina indireta se
elevarem ao nível máximo ( Figura 11.16: Cálculos para a exsangüíneotransfusão).
6 Monitore níveis de bilirrubina até que a queda da bilirrubina seja observada
na ausência de fototerapia.
As exsangüíneo-transfusões são necessárias quando, após a fototerapia, o
nível de bilirrubina indireta se aproximar do considerado crítico durante os
dois primeiros dias de vida, e quando um aumento posterior for antecipado.
A exsangüíneo-transfusão pode não ser necessária após o 4o dia de vida
de uma criança a termo e o 7º dia de um pré-termo, quando os mecanismos
de conjugação hepática se tornam mais efetivos, e uma queda da bilirrubina
pode ser antecipada.
Uma exsangüíneo-transfusão deve trocar pelo menos um volume sangüíneo.
Ela deve ser repetida se os níveis de bilirrubina não se mantiverem em
níveis seguros.
Transfusão de concentrado de hemácias
A maioria das transfusões são administradas a crianças pré-termo que não
estejam evoluindo bem.
271
S E Ç Ã O
11
1 Para repor as amostras de sangue dos testes laboratoriais.
2 Para tratar hipotensão e hipovolemia.
3 Para tratar o efeito combinado da anemia da prematuridade e o
sangue perdido nas coletas laboratoriais.
Os neonatos não possuem uma efetiva resposta à eritropoetina. Um recém
nascido que necessite de uma transfusão sangüínea, provavelmente
necessitará de outra em poucos dias.
A primeira transfusão irá aumentar a concentração de HbA, deslocando a
curva de dissociação do oxigênio para a direita, e diminuindo a afinidade
do oxigênio à hemoglobina circulante (Figura 2.12). Isto irá diminuir a
produção futura de hemácias, e aumentar o atraso da reativação da
eritropoiese.
Situações clínicas específicas (neonatais)
Neonatos doentes de forma crítica
1 Anote o volume de cada amostra sangüínea retirada. Se houver
remoção de 10% do volume sangüíneo em 24 a 48 horas, devese repor com concentrado de hemácias.
2 Estes neonatos doentes podem necessitar de um nível de
hemoglobina em torno de 13 a 14 g/dl para garantir a adequada
perfusão tecidual.
Recém Nascidos de baixo peso convalescentes
1 Medir a hemoglobina em intervalos semanais. O nível de
hemoglobina irá diminuir, em média, 1 g/dl por semana.
2 Não transfundir somente com base nos níveis de hemoglobina.
Embora um nível de 7 g/dl ou menos necessite de investigação,
pode não ser necessária uma transfusão.
Neonatos com anemia tardia
Pode ser necessário considerar uma transfusão se a anemia estiver
relacionada a:
1 Baixo ganho de peso
2 Fadiga ao amamentar
3 Taquipnéia e taquicardia
4 Outros sinais de descompensação.
Diminuindo os riscos e aumentando o uso efetivo
de transfusões neonatais
As medidas seguintes estão relacionadas a um aumento da efetividade e
diminuição dos riscos nas transfusões neonatais:
1 Para crianças que necessitem de transfusões de concentrado de
hemácias por um período maior (dias ou semanas), selecione
272
PEDIATRIA
E
NEONATO LOGIA
concentrado de hemácias preservados em solução aditiva, e prepare diversas bolsas pediátricas a partir de uma única bolsa de
sangue.
2 Para reduzir a perda devido a coletas laboratoriais:
„ Evite repetição de testes de compatibilidade desnecessários
„ Evite exames laboratoriais não essenciais
„ Quando possível, o laboratório deve utilizar micro-métodos, e
selecionar amostras em tubos menores adequados.
3 Evitar transfusão de sangue de parentes, devido ao risco
aumentado de Doença Enxerto versus Hospedeiro.
Eritropoetina recombinante
A eritropoetina recombinante é um seguro e efetivo estimulador da produção
de eritrócitos, porém é cara. Seu papel no controle da anemia neonatal
ainda está sob avaliação.
Trombocitopenia neonatal alo-imune
A trombocitopenia neonatal alo-imune é uma causa de hemorragia cerebral intra-uterina. Programas de triagem e de prevenção estão sob avaliação.
A transfusão de plaquetas lavadas e irradiadas pode auxiliar a criança num
período crítico da trombocitopenia.
Plasma fresco congelado
O plasma possui o mesmo risco do sangue total para transmitir HIV, Hepatite
B, Hepatite C e outras infecções transmissíveis por transfusão. Deve ser
utilizado somente em indicações clínicas específicas, que tenha provado
sua efetividade. Estas indicações são:
1 A correção de tendência de sangramento devido à deficiência de
fatores de coagulação, quando não houver a disponibilidade de
um produto seguro, com inativação viral.
2 Para infusão ou exsangüíneo-transfusão no tratamento de púrpura
trombocitopênica trombótica ou síndrome hemolítica urêmica.
Especialistas em neonatologia e pediatria freqüentemente utilizam plasma
para diversas outras patologias, porém nenhuma delas teve a sua
comprovação a partir de ensaios clínicos.
A tr
ansfusão inapr
opriada e inef
em jus
tif
icativ
a. Pr
transfusão
inapropriada
inefeetiv
tivaa de plasma não ttem
justif
tificativ
icativa.
Proovoca
risco de sérias inf
ecções tr
ansmissíveis por tr
ansfusão no pacient
e, sem
infecções
transmissíveis
transfusão
paciente,
of
erecer benefícios clínicos.
oferecer
Policitemia e hiperviscosidade
A exsangüíneo-transfusão parcial geralmente é utilizada no tratamento de
policitemia sintomática. Os clínicos não concordam sobre quais as crianças
estejam mais predispostas a sofrer os efeitos adversos no período neonatal.
273
S E Ç Ã O
11
Há controvérsias sobre a necessidade de se pesquisar todos os recém
nascidos nas horas seguintes ao nascimento, e se o tratamento precoce
das crianças sintomáticas possui qualquer efeito na incidência de
manifestações tardias, tais como coordenação motora e performance
intelectual.
Um hematócrito venoso central superior a 65% pode ser aceito como um
teste de triagem. É recomendado que nas crianças com suspeita de
hiperviscosidade, o hematócrito seja medido através de microcentrifugação,
uma vez que os testes de viscosidade não estão disponíveis para a maioria
dos médicos. Falsos valores baixos de hematócrito podem ser obtidos em
analisadores automatizados hematológicos.
A fórmula utilizada para calcular o volume sangüíneo a ser substituído é:
Volume sangüíneo estimado* x (Ht observado – Ht desejado)
Ht observado
* Considerando o volume sangüíneo do neonato como sendo 85 ml por kg.
O volume trocado em geral, é de cerca de 20 ml por kg. A transfusão deve
ser realizada em alíquotas de 10 ml.
Abordagem prática sugerida
As crianças saudáveis nascidas a termo possuem pouco risco de policitemia
e hiperviscosidade, e não precisam ser pesquisadas rotineiramente. Nas
crianças identificadas com policitemia, com sintomas leves ou
assintomáticas, manter o bebê aquecido e bem hidratado é o melhor meio
de prevenção de microtromboses na circulação periférica.
Todas as crianças com sintomas significativos devem sofrer exsangüíneo
parcial com albumina 4,5%, para diminuir o hematócrito a níveis seguros
de 50 a 55%.
ATIVIDADE 36
Há manuais disponíveis em seu hospital sobre transfusão neonatal? São
abrangentes e precisos? São utilizados sistematicamente por todos os
profissionais envolvidos em cuidados neonatais?
Se não houver manuais disponíveis, ou você acreditar que os mesmos
possam ser melhorados, prepare um resumo, e discuta com seus colegas.
Uma vez que tenham sido acordados, organize uma sessão educacional
para toda a equipe envolvida em cuidados neonatais. Monitore se os
manuais estão sendo utilizados corretamente, e realize verificações
regulares. Providencie sessões educacionais posteriores necessárias, e
monitore continuamente a prática.
274
12
Cirurgia e anes
tesia
anestesia
Pontos chave
1 A maioria das cirur
gias não result
da sangüínea suf
icient
cirurgias
resultaa em per
perda
suficient
icientee par
paraa
tr
ansfusão.
transfusão.
2 A av
aliação cuidadosa e o tr
at
ament
es ant
es da cirur
gia irão
avaliação
trat
atament
amentoo de pacient
pacientes
antes
cirurgia
es. De
vem incluir
reduzir a morbidade e mor
morttalidade de pacient
pacientes.
Devem
incluir::
tico, inves
tigação e tr
at
ament
„ Diagnós
Diagnóstico,
investigação
trat
atament
amentoo de anemia
ament
túrbios cár
dio-respir
atórios coexis
es
„ Trat
atament
amentoo e otimização de dis
distúrbios
cárdio-respir
dio-respiratórios
coexisttent
entes
túrbios da coagulação e das plaque
atório.
„ De
Dettecção de dis
distúrbios
plaquettas no pré-oper
pré-operatório.
3 Rar
ament
ansfusão pré-oper
atória par
acilit
ar
Rarament
amentee há indicação do uso de tr
transfusão
pré-operatória
paraa ffacilit
acilitar
cirur
gia ele
tiv
as.
cirurgia
eletiv
tivas.
da sangüínea cirúr
gica pode ser reduzida de fforma
orma signif
icativ
avés
4 A per
significativ
icativaa atr
através
perda
cirúrgica
de:
gica me
ticulosa
„ Técnica cirúr
cirúrgica
meticulosa
„ Mudança de decúbit
decúbitoo
asocons
trit
ores
„ Uso de vvasocons
asoconstrit
tritores
ornique
„ Uso de ttornique
orniquettes
tésicas
„ Técnicas anes
anestésicas
ogas antif
ibrinolíticas.
„ Uso de dr
drogas
antifibrinolíticas.
5 Pode-se tter
er uma per
da cirúr
gica rrazoável
azoável de sangue de fforma
orma segur
a, sem a
segura,
perda
cirúrgica
necessidade de tr
ansfusão, desde que haja reposição de ffluidos
luidos par
transfusão,
paraa se
mant
er a volemia.
manter
6 A tr
ansfusão autóloga é uma técnica ef
gias ele
tiv
as e de
transfusão
efeetiv
tivaa nas cirur
cirurgias
eletiv
tivas
emer
gência par
paraa reduzir ou eliminar a necessidade de sangue homólogo.
emergência
No ent
ant
o, de
ve ser apenas consider
ada quando ffor
or ant
ecipado que a
entant
anto,
deve
considerada
antecipado
cirur
gia result
ará em per
da sangüínea suf
icient
ar de
cirurgia
resultará
perda
suficient
icientee par
paraa se necessit
necessitar
tr
ansfusão homóloga.
transfusão
7 A per
da sangüínea e a hipo
volemia ainda podem se desenvolver no período
perda
hipovolemia
pós oper
atório. A monit
orização de sinais vit
ais e do sítio cirúr
gico são
operatório.
monitorização
vitais
cirúrgico
essenciais no tr
at
ament
e.
trat
atament
amentoo do pacient
paciente.
275
S E Ç Ã O
12
Introdução
A prática de transfusões sangüíneas em cirurgias eletivas tem se mostrado
muito inconsistente, sendo comum haver uma grande variação no uso de
sangue num mesmo procedimento. Estas diferenças não ocorrem somente
entre países, mas sim entre hospitais de um mesmo país, e podem ser
encontradas entre equipes de um mesmo hospital. Podem ocorrer muitos
fatores para contribuir para isto, incluindo: a variação de condições médicas
dos pacientes, das técnicas cirúrgicas e anestésicas, atitudes e consensos
entre clínicos e pacientes sobre transfusão sangüínea, e diferenças de
disponibilidade e custos do sangue.
Além disso, freqüentemente é difícil a decisão de transfundir um paciente
cirúrgico. Não existe nenhum sinal ou medida, incluindo uma estimativa
isolada da hemoglobina, que preveja com acurada eficácia que a oxigenação
tecidual esteja se tornando inadequada. Torna-se necessário verificar com
cuidado diversos fatores e sinais clínicos, que podem ser mascarados ou
atenuados pelo efeito da anestesia geral. Além do mais, as respostas
individuais à perda sangüínea variam consideravelmente, freqüentemente
como resultado da idade ou doenças cárdio-respiratórias desencadeantes.
A maioria das cirurgias eletivas ou planejadas não resulta em perda
sangüínea que necessite de uma transfusão sangüínea.
No entanto, há alguns procedimentos nos quais se espera uma perda
significativa de sangue, e sempre há a possibilidade de perdas sangüíneas
não esperadas ocorrerem num ato cirúrgico qualquer.
O propósito desta seção é demonstrar como geralmente é possível minimizar
de forma segura, o uso de sangue em cirurgias eletivas, ou evitar transfusões
sangüíneas. Também fornece um guia de quando a transfusão sangüínea
está indicada.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Avaliar e tratar pacientes com anemia, distúrbios cárdiorespiratórios e de coagulação antes de uma cirurgia eletiva, de
maneira a minimizar o risco potencial da cirurgia, e a necessidade
de transfusão sangüínea.
2 Aplicar corretamente técnicas para reduzir a perda sangüínea
cirúrgica.
3 Avaliar corretamente as necessidades do paciente para fluidos
de reposição ou transfusão sangüínea.
4 Utilizar de forma apropriada técnicas de transfusão autóloga de
sangue.
5 Manter cuidados apropriados no período pós- operatório.
276
CIRURGIA
E
ANESTESIA
12.1 Seleção e preparo do paciente
Reduzir a morbidade e a mortalidade do paciente é um ponto chave de
qualquer prática cirúrgica ou anestésica. A avaliação cuidadosa, e o
tratamento de pacientes antes da cirurgia pode assegurar este objetivo. É
responsabilidade do cirurgião e do anestesista que avaliou inicialmente o
paciente, garantir que o mesmo esteja adequadamente preparado para a
cirurgia e anestesia. A comunicação entre o cirurgião e o anestesista é vital
antes, durante, e depois da cirurgia.
Classificação das cirurgias
É comum classificar as cirurgias em maiores e menores, baseadas no tipo
de procedimento cirúrgico. No entanto, esta não é uma norma segura, e há
diversos outros fatores que podem influenciar sua decisão, conforme a
complexidade do caso. Estes estão demonstrados na Figura 12.1.
Figura 12.1: Classificação da
cirurgia
Fat
ores que af
icação da cirur
gia
atores
afeetam a classif
classificação
cirurgia
„
„
„
„
„
„
Experiência do cirurgião e do anestesista
Duração da cirurgia
Condição do paciente
Técnica anestésica
Perda sangüínea antecipada
Disponibilidade de retaguarda: assistência sênior, fornecimento de sangue,
unidades de recuperação, unidade de terapia intensiva.
Anemia e cirurgia
O risco de anemia
É comum a detecção de anemia nos pacientes que serão submetidos a
cirurgias eletivas. Embora os mecanismos compensatórios descritos na
Seção 3: Anemia freqüentemente permitam que os pacientes tolerem baixos
níveis de hemoglobina, torna-se essencial investigar e tratar a causa da
anemia no período anterior à cirurgia eletiva. Há diversas razões clínicas
para isto:
1 A presença da anemia por si só não é um diagnóstico, mas sim
uma indicação que existe outra patologia desencadeante. Tratar
a patologia, ou a anemia associada, irá melhorar as condições do
paciente para a cirurgia.
2 As respostas compensatórias à anemia, que normalmente
preservam a oxigenação tecidual, podem não ser suficientes para
mantê-la durante a cirurgia. Num paciente anêmico, uma redução
posterior na capacidade de transportar oxigênio devido a uma
perda sangüínea cirúrgica, ou pelo efeito anestésico de depressão
cardio-respiratória, pode provocar um importante desequilíbrio na
liberação de oxigênio, e conseqüente descompensação.
277
S E Ç Ã O
12
3 Assegurar uma dosagem de hemoglobina adequada no préoperatório irá reduzir a necessidade de transfusões sangüíneas,
se houver perda cirúrgica de sangue não esperada.
Tratando a anemia
As deficiências nutricionais, especialmente de ferro e folato, junto a
infestações parasitárias e helmínticas, contribuem de forma significativa
na prevalência de anemia na população. Estas e outras causas comuns de
anemia são de fácil identificação e tratamento. Além disso, os tratamentos
médicos em geral não são caros, e trazem pouco ou nenhum risco ao
paciente.
A pesquisa e tratamento da anemia deve, portanto, ser um elemento chave
na conduta pré-operatória de pacientes cirúrgicos eletivos, mesmo que isto
signifique o adiamento da cirurgia até que o nível de hemoglobina esteja
normalizado. (Veja a Seção 9, 10 e 11 para guia de tratamento de anemias).
Há pouca jus
tif
icativ
ansfusão sangüínea pré-oper
atória
justif
tificativ
icativaa par
paraa o uso de tr
transfusão
pré-operatória
simplesment
acilit
ar a cirur
gia ele
tiv
a, a não ser em cir
cuns
tâncias
simplesmentee par
paraa ffacilit
acilitar
cirurgia
eletiv
tiva,
circuns
cunstâncias
ex
cepcionais.
excepcionais.
Níveis de hemoglobina e cirurgia
A análise de qual o nível de hemoglobina seja apropriado para cada cirurgia
eletiva deve ser feita de acordo com cada paciente. Deve ser baseada nas
condições clínicas do mesmo, e na natureza do procedimento planejado.
Diversos médicos aceitam um gatilho de aproximadamente 7-8 g/dl em
pacientes saudáveis e compensados para pequenas cirurgias. No entanto,
um nível mais alto é necessário nas seguintes condições:
1 Quando há sinais e sintomas de compensação inadequada da
anemia, e a oxigenação tecidual for insuficiente, tais como:
„
Evidência de angina
„
Aumento da dispnéia
„
Edema dependente
„
Insuficiência cardíaca franca, como produto de uma diminuição
na capacidade de transporte de oxigênio do sangue.
2 Quando o paciente tiver coexistência de doença cardio-respiratória
que possa limitar sua capacidade de compensação no caso de
redução da oferta de oxigênio, devido à perda sangüínea cirúrgica
ou efeito dos anestésicos. Por exemplo:
278
„
Doença cardíaca isquêmica importante
„
Doença obstrutiva de vias aéreas.
CIRURGIA
E
ANESTESIA
3 Quando estiver planejada uma grande cirurgia, e a perda estimada
for maior que 10 ml/kg.
A presença de um ou mais fatores em pacientes anêmicos que serão
submetidos a cirurgias está relacionada ao aumento de morbidade e
mortalidade. Portanto, não é justificável submetê-los a um risco
desnecessário de uma cirurgia eletiva, quando for muito mais simples
corrigir a anemia no período pré-operatório.
Nível de hemoglobina pré-operatório
A concentração de hemoglobina adequada deve estar assegurada:
1 Quando não houver compensação adequada da anemia
2 Houver distúrbio cárdio-respiratório coexistente
3 Estimativa de grande cirurgia ou perda sangüínea significativa.
Distúrbios cárdio-respiratórios
Doenças coexistentes num paciente, especialmente aquelas que afetem
os sistemas cardíacos e respiratórios, podem alterar de forma significativa
a liberação de oxigênio. O tratamento e otimização destes distúrbios na
fase pré-operatória irão:
„ Melhorar a oferta global de oxigênio tecidual
„ Reduzir a necessidade transfusional no momento cirúrgico.
Distúrbios de coagulação
Distúrbios não diagnosticados e não tratados nos pacientes cirúrgicos
podem provocar perda sangüínea excessiva, hemorragia incontrolável e
morte do paciente.
Os distúrbios de coagulação e das plaquetas podem ser classificados em :
„ Distúrbios adquiridos da coagulação como resultado de doenças
ou terapia medicamentosa: por exemplo, doença hepática,
disfunção plaquetária induzida por aspirina, coagulação intravascular disseminada
„ Distúrbios de coagulação congênitos, por exemplo: Hemofilia A,
Hemofilia B e doença de von Willebrand.
Embora o diagnóstico específico necessite de investigação mais detalhada,
a história clínica isolada pode alertar o médico para um risco potencial.
Portanto, é essencial um inquérito pré-operatório cuidadoso sobre
tendências hemorrágicas do paciente e de seus familiares, associado ao
uso de medicamentos.
Se possível, obtenha uma avaliação de um hematologista antes da cirurgia
de todos os pacientes diagnosticados com distúrbio de coagulação.
Cirurgia e distúrbios de coagulação adquiridos
Algumas vezes, o sangramento na cirurgia, ou logo após, é um problema
de difícil avaliação. Pode ser um problema causado pela intervenção
279
S E Ç Ã O
12
cirúrgica, sendo que em alguns casos é necessária uma segunda
intervenção. Ou pode ser causado por diversos problemas hemostáticos,
sendo que os seguintes são os mais comuns:
„ Transfusão maciça: reposição de perdas maior que 10 ml/kg,
levando à diluição dos fatores de coagulação e plaquetas
„ CIVD, que causa:
— Trombocitopenia
— Hipofibrinogenemia
Depois de cirurgias eletivas, geralmente os pacientes são tratados com
heparina para reduzir o risco de trombose venosa profunda e embolismo
pulmonar. Isto deve ser considerado na análise de pacientes com
sangramento pós-cirúrgico.
A Figura 12.2 mostra um guia simples de avaliação do sangramento em
pacientes cirúrgicos. Veja também a Seção 7: Efeitos Adversos da
Transfusão.
Figura 12.2: Avaliação do
sangramento em pacientes
cirúrgicos
Sangramento generalizado microvascular?
T
T
Não
Sim
T
T
Investigue e corrija uma
fonte de sangramento
Solicite investigações laboratoriais:
„ Tempo de protrombina (TP)
„ Tempo parcial de tromboplastina
ativado (TTPA)
„ Contagem celular esfregaço e
morfológico de plaquetas
„ Contagem de plaquetas
„ Tempo de sangria: se testes de
coagulação anormais, identifique a
deficiência do fator
Cirurgias e distúrbios da coagulação congênitas
Os distúrbios congênitos da coagulação são discutidos em maiores detalhes
na Seção 9: Medicina Geral. Veja a Figura 9.26 na página 219 sobre as
medidas profiláticas que possam ser utilizadas nas cirurgias destes
pacientes, dependendo da disponibilidade de drogas e produtos sangüíneos.
Inicie o tratamento pelo menos 1-2 dias antes da cirurgia, e mantenha por
5-10 dias, dependendo do risco de sangramento no pós-operatório. É
essencial uma avaliação no período peri-operatório para detectar
sangramentos ocultos.
280
CIRURGIA
sangr
ament
sangrament
amentoo micr
microovascular
cular:: Sangramento de
mucosas; em locais de
punção que persistem
após pressão; contínuo
em ferida cirúrgica e em
feridas; petéquias
generalizadas ou
aumento de equimoses.
Indicativo de grave
falência hemostática.
E
ANESTESIA
Cirurgia e trombocitopenia
Diversas patologias podem diminuir a contagem plaquetária. Medidas
profiláticas e a disponibilidade de plaquetas para transfusão são uma
necessidade neste grupo de pacientes; por exemplo, esplenectomia no
paciente com púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) (veja a Seção 9).
As transfusões plaquetárias devem ser administradas se houver evidências
o micr
ovascular e contagem plaquetária enclínicas de grave sangrament
sangramento
micro
tre 50.000/mm3 a 100.000/mm3.
Cirurgia e paciente anticoagulado
Nos pacientes tratados com anticoagulantes (oral ou parenteral), o tipo de
cirurgia e o risco trombótico deve ser considerado no planejamento de
controle do anticoagulante no pré-operatório.
Para a maioria dos procedimentos cirúrgicos, o INR e/ou a razão do TTPA
deve ser menor que 2,0 antes do início da cirurgia. A Figura 12.3 mostra
um guia de como isto pode ser alcançado.
Outras drogas e sangramento
Há diversas drogas que interferem na função plaquetária, porém, as mais
comuns são aspirina e anti-inflamatórios não hormonais (AINH). A
interrupção destas drogas 10 dias antes da operação pode diminuir de
forma significativa a perda sangüínea cirúrgica.
Atividade 37
Há manuais disponíveis em seu serviço para a avaliação e tratamento de
pacientes antes da cirurgia? Estão disponíveis aos clínicos que encaminham
o pacientes para cirurgias? São utilizados de forma sistemática por toda a
equipe? As drogas necessárias estão disponíveis e são de fácil acesso?
Se não houver manuais ou você acreditar que os mesmos possam ser
melhorados, encontre outros já produzidos, talvez do Ministério da Saúde,
e obtenha uma cópia. Se não houver nenhum disponível, prepare alguns
resumos e discuta com seus colegas.
Uma vez que as modificações tenham sido acordadas, organize uma sessão
educacional para a equipe participante. Monitore se os manuais estão
sendo utilizados de forma correta, e providencie as sessões educacionais
futuras necessárias.
12.2
Técnicas para redução da perda
sangüínea operatória
A perda sangüínea cirúrgica pode ser reduzida através das seguintes
medidas:
„ Técnica cirúrgica meticulosa
„ Mudança de decúbito
281
S E Ç Ã O
12
Figura 12.3: Preparo de pacientes
anticoagulados para cirurgia
PACIENTES ANTICO
AGULADOS COM W
ARF
ARIN
A
ANTICOA
WARF
ARFARIN
ARINA
Cirur
gia ele
tiv
Cirurgia
eletiv
tivaa
1 Interrompa a droga (warfarina) três dias antes do ato cirúrgico e monitore
diariamente o INR.
2 Administre heparina EV ou SC quando o INR estiver > 2.0.
3 Interrompa a heparina 6 horas antes da cirurgia.
4 Verifique o INR e o TTPA imediatamente antes da cirurgia
5 Inicie a cirurgia se o INR e a razão TTPA estiver <2.0.
6 Reinicie a warfarina assim que possível no período pós-operatório.
7 Reinicie a heparina ao mesmo tempo, e mantenha até que o INR esteja na
faixa terapêutica.
Cirur
gia de emer
gência
Cirurgia
emergência
1 Administre vitamina K, 0,5 a 2,0 mg através de infusão EV lenta.
2 Administre plasma fresco congelado, 15 ml/kg. Pode ser necessária a
repetição para elevar os níveis de fatores de coagulação a uma faixa
aceitável.
3 Verifique o INR imediatamente antes da cirurgia.
4 Inicie a cirurgia se o INR ou a razão de TTPA estiver > 2.0.
PACIENTES ANTICO
AGULADOS COM HEP
ARIN
A
ANTICOA
HEPARIN
ARINA
Cirur
gia ele
tiv
Cirurgia
eletiv
tivaa
1 Interrompa a heparina 6 horas antes do ato cirúrgico.
2 Verifique o TTPA imediatamente antes da cirurgia.
3 Inicie a cirurgia se o TTPA estiver < 2.0.
4 Reinicie a heparina assim que possível no período pós-operatório.
Cirur
gia de emer
gência
Cirurgia
emergência
Considere a reversão com sulfato de protamina EV. A dose de 1 mg de protamina
neutraliza 100 UI de heparina.
PACIENTES RECEBENDO BAIXAS DOSES DE HEP
ARIN
A
HEPARIN
ARINA
Raramente é necessário interromper o uso de injeções de heparina em baixas
doses, utilizada na prevenção de trombose venosa profunda e embolismo
pulmonar antes da cirurgia.
282
CIRURGIA
„
Uso de vasoconstritores
„
Uso de torniquetes
„
Técnicas anestésicas
„
Uso de drogas antifibrinolíticas.
E
ANESTESIA
Técnicas cirúrgicas
O treinamento, a experiência e os cuidados na cirurgia são os fatores mais
cruciais na redução de perda sangüínea cirúrgica. A importância da técnica
cirúrgica, a atenção meticulosa a pontos sangrantes, o uso apropriado de
diatermia, se disponível, e o uso de hemostáticos, por exemplo colágeno,
feltro, ou bolsas aquecidas, não pode ser exagerado.
Decúbito
O posicionamento do paciente de maneira a garantir uma adequada
drenagem venosa no local a ser operado pode, além de reduzir a perda
sangüínea venosa, melhorar as condições cirúrgicas.
O nível do local a ser operado deve estar abaixo do nível cardíaco. A posição
de Trendelemburg (cabeça para baixo) é a mais apropriada para
procedimentos abdominais, pélvicos e nas pernas. Para cirurgias de cabeça
e pescoço, a postura de elevação da cabeça deve ser adotada.
Se um grande vaso abaixo do nível do coração for aberto durante a cirurgia,
há risco potencial de entrada de ar na circulação, causando embolismo
aéreo. Esta complicação é rara, e pode ser evitada através de uma cirurgia
meticulosa. No entanto, você deve ter isto em mente ao realizar mudanças
de decúbito no paciente.
Vasoconstritores
A infiltração na pele de vasoconstritores no local cirúrgico pode auxiliar a
diminuir o sangramento da pele na incisão. Além disso, se o vasoconstritor
também contiver anestésico locais, pode-se esperar contribuição na analgesia pós-operatória com esta técnica.
O sangramento dos locais de retirada de enxertos de pele, áreas deslocadas
e excisões tangenciais, pode ser reduzido através da aplicação direta de
swabs embebidos em solução salina contendo vasoconstritor.
O vasoconstritor mais utilizado e efetivo é a catecolamina adrenalina
(epinefrina), embora diversas outras preparações estejam disponíveis. Não
se deve exceder a dose total de 0,1 mg de adrenalina num adulto,
equivalente a 20 ml de uma solução de 1/200.000 ou 40 ml de 1/400.000.
Devido às ações sistêmicas dos vasoconstritores e dos anestésicos locais,
não se deve exceder as doses recomendadas, e garantir que estas drogas
permaneçam no local de incisão e não sejam injetadas na circulação. De
todos os agentes anestésicos inalatórios, o halotano é o que mais causa
disritmias cardíacas quando um vasoconstritor for utilizado.
283
S E Ç Ã O
12
Os vasoconstritores não devem ser utilizados em áreas onde ocorra término
de artérias, tais como dedos, pés e pênis.
Torniquetes
Quando a cirurgia for realizada em extremidades, a perda sangüínea pode
ser reduzida de forma considerável com a aplicação de torniquete. Para
obter maior efeito e ter um campo cirúrgico com menos sangue, o membro
primeiro deve ser exsanguinado com bandagens ou elevação prévia à
inflação com um torniquete de tamanho adequado. A pressão da inflação
do torniquete deve ser de, aproximadamente, 100 a 150 mmHg acima da
pressão sangüínea sistólica do paciente.
Ao final do procedimento, é uma boa prática desinsuflar o torniquete
temporariamente, para identificar pontos sangrantes ocultos e garantir a
hemostasia completa antes da sutura final.
Os torniquetes não devem ser utilizados nos pacientes com anemia
falciforme ou portadores (HbSS, HbAS, HbSC), devido ao risco de se
precipitar crises, ou em pacientes que já tenham uma circulação alterada:
por exemplo, aterosclerose grave.
Técnicas anestésicas
As técnicas anestésicas podem ser uma contribuição importante na redução
de perda sangüínea cirúrgica.
Episódios de hipertensão e taquicardia por hiperatividade simpática devem
ser prevenidos através da garantia de níveis adequados de anestesia e
analgesia. De forma similar, tosse, esforço e manobras que aumentem a
pressão venosa sangüínea devem ser evitadas.
A retenção excessiva de dióxido de carbono, ou hipercapnia, pode aumentar
a vasodilatação, que aumenta a perda cirúrgica. Portanto, deve ser evitada,
se necessário, por controle da ventilação. O uso apropriado de anestesia
regional, particularmente técnicas anestésicas epidurais e subaracnóideas,
podem reduzir de forma significativa a perda cirúrgica em diversos
procedimentos.
O uso de anestesia hipotensiva pode reduzir de forma significativa a redução
da perda cirúrgica. No entanto, devido aos riscos associados a esta técnica,
não é recomendada ao anestesista inexperiente, ou onde algumas
instalações não forem disponíveis.
Antifibrinolíticos e outras drogas
Diversas drogas, incluindo a aprotinina e o ácido tranexâmico inibem o
sistema fibrinolítico, e aumentam a estabilidade do coágulo. As indicações
e benefícios destas drogas na cirurgia ainda não estão claramente definidas.
A desmopressina (DDAVP) tem se mostrado com valor na prevenção de
sangramento excessivo, quando utilizada em hemofílicos e em alguns
distúrbios adquiridos de sangramento, tais como a cirrose. Também age
através de aumento da produção de Fator VIII.
284
CIRURGIA
E
ANESTESIA
ATIVIDADE 38
Avalie as técnicas para reduzir a perda sangüínea cirúrgica em seu serviço,
e compare-as em relação as recomendações acima. Prepare alguns
resumos de manuais, se não existirem, ou se você acreditar que o existente
possa ser melhorado, e discuta com seus superiores.
Uma vez que tenham sido acordados, organize uma sessão educacional
para toda equipe anestésica e cirúrgica. Monitore se os manuais estão
sendo utilizados de forma correta, e providencie sessões educacionais
futuras, se necessário.
12.3
Reposição de fluidos e transfusão
A perda cirúrgica deve ser reposta com soluções colóides e cristalóides
para manter a normovolemia, pois um grau importante de perda pode
ocorrer de forma segura antes que uma transfusão sangüínea se torne
necessária. A prática é bem tolerada pela maioria dos pacientes, a despeito
da redução da capacidade de transportar oxigênio. As razões são as
seguintes:
1 A oferta de oxigênio num adulto saudável com hemoglobina normal é 3 a 4 vezes maior que a necessidade metabólica tecidual.
Portanto, existe uma segurança marginal entre a oferta e o
consumo de oxigênio, que permite uma redução da hemoglobina
sem graves conseqüências.
2 Quando ocorre uma perda sangüínea significante, a queda na
capacidade de transporte de oxigênio juntamente com a redução
do volume sangüíneo produz uma resposta compensatória
importante, que mantém a oferta de oxigênio aos tecidos (Seção
3: Anemia).
3 Estes mecanismos compensatórios são facilitados, e a oxigenação
tecidual é melhor preservada se o volume normal sangüíneo for
mantido com soluções de reposição quando ocorrer perda
sangüínea. Em particular, garantir a normovolemia permite o
aumento do débito cardíaco, de forma a manter a oferta de
oxigênio em relação à queda de hemoglobina (conforme a equação
de fluxo do oxigênio na Figura 2.13).
4 A reposição de perda sangüínea com solução colóide e cristalóide
também resulta na diluição nos hemocomponentes, ou
hemodiluição. Isto reduz a viscosidade sangüínea, que aumenta
o fluxo sangüíneo capilar e o débito cardíaco, aumentando a oferta
de oxigênio para os tecidos.
O principal obje
tivo é gar
antir a normo
volemia em ttodas
odas as ffases
ases do
objetivo
garantir
normovolemia
pr
ocediment
gico.
procediment
ocedimentoo cirúr
cirúrgico.
285
S E Ç Ã O
12
Estimando a perda sangüínea
De maneira a manter corretamente a volemia, é essencial avaliar
continuamente a perda sangüínea cirúrgica durante o procedimento.
Utilizando-se a Figura 12.4, um adulto com 60 kg possui um volume
sangüíneo igual a 70 x 60, que é 4200ml.
Figura 12.4: Cálculo do volume
sangüíneo
Volume sangüíneo
Neonatos
Crianças
Adultos
85-90 ml/kg de peso
80 ml/kg de peso
70 ml/kg de peso
Uma medida precisa da perda sangüínea é importante, principalmente nas
cirurgias infantis e de neonatos, em que uma pequena perda pode
representar uma proporção significativa na volemia. No entanto, qualquer
que seja o método utilizado, há uma tendência em subestimar a perda
sangüínea.
Imaginar quanto sangue esteja presente num swab é um método impreciso
de estimar perdas sangüíneas. É importante pesar os swabs enquanto ainda
secos e estéreis, e a seguir, quando embebidos de sangue, à medida em
que forem descartados. Para estimar a perda sangüínea é necessário
subtrair o peso final do peso seco (1 ml de sangue corresponde a
aproximadamente 1g).
É importante avaliar o total de sangue perdido através do uso de drenos ou
vácuos de sucção graduados. No entanto, se os frascos não forem
graduados, a perda de sangue pode ser calculada através do peso, desde
que você saiba o peso do frasco vazio.
É importante estimar a perda do campo cirúrgico, verificando a presença
de sangue embaixo do paciente, e no chão.
Lembrar de anotar o volume de qualquer irrigação ou de fluidos utilizados
durante a cirurgia e que possam ter contaminados os swabs ou frascos de
sucção. Para realizar a estimativa final, é necessário subtraí-los do volume
perdido de sangue.
Monitoração de sinais de hipovolemia
Muitos sinais do sistema nervoso central ou autônomo resultantes de uma
significativa hipovolemia podem ser mascarados pelos efeitos da anestesia
geral. O quadro clássico de agitação, ou de um paciente confuso e
hiperventilando com sudorese fria e sede, não se revela sob a ação da
anestesia geral.
Pacientes sob anestesia geral podem mostrar poucos sinais que esteja se
desenvolvendo a hipovolemia. Palidez nas mucosas, uma redução no volume do pulso periférico e taquicardia podem ser os únicos sinais iniciais.
286
CIRURGIA
E
ANESTESIA
Com a progressão da depleção volêmica, uma queda na pressão sangüínea
poderá ocorrer, e o tempo de preenchimento capilar poderá ser retardado;
um tempo maior que 2 segundos para retornar a coloração dos dedos ou
das unhas após uma breve compressão é anormal. Além disso, é detectada
uma diminuição da saturação pela oximetria, ou desenvolvimento de
cianose, mudança isquêmica ou rítmica no ECG, também podendo ocorrer
diminuição do débito cardíaco. Se for utilizada a capnografia, a hipovolemia
pode ser manifestada pela redução no dióxido de carbono como queda na
perfusão pulmonar. A pressão venosa central irá cair na hipovolemia e, se
a temperatura for monitorada, haverá um aumento na diferença entre a
temperatura central e periférica quando ocorrer vasoconstrição.
Veja a Figura 12.5 para os sinais de hipovolemia.
Figura 12.5: Monitorização dos
sinais da hipovolemia
Monit
orização de hipo
volemia
Monitorização
hipovolemia
„
„
„
„
„
„
Cor das mucosas
Respiração
Nível de consciência
Débito urinário
ECG
PVC, se disponível e adequado
„
„
„
„
„
Batimentos cardíacos
Tempo de preenchimento capilar
Pressão sangüínea
Temperatura periférica
Saturação de hemoglobina
Reposição da perda sangüínea
Dois métodos, demonstrados na Figura 12.6, são comumente utilizados
para estimar o volume da perda cirúrgica que possa ser esperada (ou
permitida) ocorrer num paciente, antes que a transfusão sangüínea se torne
necessária:
„ Método da porcentagem
„ Método da hemodiluição.
Cabe ressaltar que estes métodos são simplesmente um guia para o uso
de fluidos de reposição e transfusão. Durante a cirurgia, a decisão de se
transfundir será baseada na avaliação cuidadosa destes fatores, associados
ao volume de sangue perdido. Estes incluem:
„ Velocidade de perda sangüínea (atual ou antecipada)
„ Resposta clínica do paciente à perda sangüínea e à terapia de
reposição
„ Sinais indicativos de oxigenação tecidual inadequada.
Portanto, você deve estar preparado para sair de qualquer norma, e
transfundir num estágio mais precoce, se a situação assim o exigir.
Precauções
Qualquer que seja o método utilizado para determinar o ponto no qual a
transfusão se torna necessária, é necessário um julgamento para decidir a
porcentagem de sangue perdido que possa ser perdido de forma segura,
ou o nível de hemoglobina (ou hematócrito) mais baixo que possa ser
tolerado. A avaliação deve ser baseada na condição clínica de cada paciente.
A capacidade do paciente para compensar a redução da oferta de oxigênio
será limitada por:
287
S E Ç Ã O
12
Figura 12.6: Métodos utilizados
para estimar o volume da perda
sangüínea que possa ser esperada
(ou permitida)
MÉT
ODOS DE POR
CENT
AGEM N
A ES
TIMA
TIV
A DE PERD
A SSANGÜÍNEA
ANGÜÍNEA
MÉTODOS
PORCENT
CENTA
NA
ESTIMA
TIMATIV
TIVA
PERDA
Este método simplesmente envolve a estimativa do sangue perdido como
porcentagem do volume sangüíneo do paciente.
1 Calcule o volume sangüíneo. Veja a Figura 12.4: Cálculo de volume
sangüíneo
2 Decida qual a porcentagem de volume sangüíneo que possa ser perdida de
maneira tolerável e segura, desde que a normovolemia seja mantida. Por
exemplo, se for escolhido 10%, a perda de sangue num paciente de 60 kg
deve ser menor que 420 ml. Se for escolhido 20%, uma perda menor que
840 ml pode ser perdida antes da transfusão se tornar necessária.
3 Durante o procedimento, a reposição das perdas deve ser feita com
cristalóides e colóides para se manter a normovolemia.
4 Se se exceder o volume perdido, uma reposição adicional deve ser feita
mediante transfusão de sangue.
MÉT
ODO DE HEMODILUIÇÃO D
A ES
TIMA
TIV
A DE PERD
A SSANGÜÍNEA
ANGÜÍNEA
MÉTODO
DA
ESTIMA
TIMATIV
TIVA
PERDA
Este método envolve a estimativa através do nível de hemoglobina (ou
hematócrito) mais baixo que possa ser tolerado de forma segura com a
hemodiluição:
1 Calcule o volume sangüíneo do paciente, e meça a hemoglobina précirúrgica.
2 Defina qual o nível mais baixo aceitável que possa ser tolerado de forma
segura pelo paciente.
3 Aplique a fórmula para calcular o volume sangüíneo que possa ser perdido
antes da transfusão ser necessária.
Perda sangüínea aceitável = Volume sangüíneo x (Hb pré – Hb limite)
(Média da Hb pré e Hb limite)
4 Durante o procedimento, reponha o volume perdido com soluções
cristalóides e colóides, de maneira a manter a normovolemia.
5 Se for excedido o limite de perda tolerável, as reposições posteriores devem
ser realizadas com transfusão sangüínea.
„
„
„
„
Evidência de doença cárdio-respiratória
Tratamento com drogas, como betabloqueadores
Anemia pré-existente
Idade elevada.
Um adulto pode ser capaz de sustentar perdas até de 30% do volume
sangüíneo, ou uma hemoglobina de 9 g/dl, sem necessitar de transfusão
sangüínea, se o volume sangüíneo for mantido. No entanto, um paciente
anêmico com história de doença isquêmica cardíaca, a perda de 20% do
volume sangüíneo, ou uma hemodiluição abaixo de 10 g/dl, pode ser um
fator de descompensação, a despeito da manutenção da normovolemia.
288
CIRURGIA
E
ANESTESIA
Portanto, é vital garantir que a porcentagem perdida, ou nível mais baixo
aceitável de hemoglobina reflita o que cada paciente possa tolerar de forma
segura. Alguns limites são mostrados na Figura 12.7.
Figura 12.7: Guia para estimar
perdas aceitáveis se a
normovolemia for mantida
Mét
odo
Método
Saudável
Condição clínica rrazoável
azoável
Ruim
Por
cent
agem
orcent
centagem
Perda aceitável
30%
20%
< 10%
Hemodiluição
Nível mais baixo
aceitável
9 g/dl
(Ht 27)
10 g/dl
(Ht 30)
11 g/dl
(Ht 33)
Escolha do fluido de reposição
Como você viu na Seção 4: Fluidos de reposição, há algumas discordâncias
na escolha do fluido de reposição utilizado na reposição de perda sangüínea
para se manter a normovolemia. Cristalóides, tais como a salina normal ou
Ringer lactato, saem da circulação mais rápido que os colóides. Por esta
razão, deve ser utilizado pelo menos três vezes o volume de sangue perdido,
ou seja: 3 ml de cristalóides a cada ml de sangue perdido. Se forem utilizadas
soluções colóides, o volume infundido deve ser igual ao volume perdido.
Manutenção da normovolemia
É essencial que o volume sangüíneo seja mantido todo o tempo. Mesmo se
o volume de sangue perdido aceitável for excedido, mas ainda não haja
transfusão disponível, deve-se manter a infusão de cristalóides ou colóides
para se manter a normovolemia.
Evitando a hipotermia
Uma queda na temperatura corporal do paciente pode causar diversos
efeitos colaterais. Incluindo:
„
Descompensação da resposta compensatória normal à
hipovolemia
„
Aumento do sangramento cirúrgico
„
Aumento da demanda pós-cirúrgica de oxigênio para que a
normotermia seja restabelecida. Isto pode levar à hipóxia.
„
Aumento de infecção na incisão.
Por estas razões, devem-se realizar todos os esforços para manter a
temperatura corporal no período peri-operatório, incluindo o aquecimento
de soluções intravenosas (Figura 12.8). Lembre-se que a perda de calor
ocorre mais facilmente em crianças.
289
S E Ç Ã O
12
Figura 12.8: Evitando a hipotermia
Pacient
es
acientes
„
„
„
Soluções
Cobrir com manta
Utilizar colchão aquecido
(37º)
Umidificar gases
anestésicos
„
„
„
Estocar fluidos em ambientes
aquecidos
Imersão das soluções em água
aquecida
Utilizar aquecedores nos equipos de
infusão
Planejamento
Qualquer que seja o método utilizado para estimar a perda sangüínea, devese realizar os cálculos necessários antes da cirurgia, e possuir uma idéia
clara dos volumes envolvidos.
A equipe de cuidados dos pacientes deve estar atenta ao grau de
hemodiluição e anemia esperada nestas técnicas, particularmente no
período pós-operatório.
Reposição de perda de outros fluidos
Se houver manutenção da hipovolemia, a perda de outros fluidos além da
perda sangüínea também deve ser reposta no período cirúrgico.
Manutenção de fluidos
A perda normal de fluidos através da pele, trato respiratório, fezes e urina
é de cerca de 2,5 a 3 litros por dia em média num adulto, ou
aproximadamente 1,5 ml/kg/hora. Isto é conhecido freqüentemente como
manutenção das necessidades basais, e o volume deve ser infundido por
todo o intervalo cirúrgico. As necessidades de fluidos de manutenção podem
ser extremamente variáveis e aumentarão em situações como climas
quentes ou se o paciente estiver febril ou tiver diarréia. É proporcionalmente
maior em crianças, como mostra a Figura 12.9.
Figura 12.9: Manutenção normal
de fluidos e de eletrólitos
Peso
Fluidos
Sódio**
Potássio**
ml/ kkg/
g/
24 hs
mmol/ kkg/
g/
24 hr
hrss
mmol/ kkg/
g/
24 hs
Crianças
Primeiros 10 kg
Segundos 10 kg
Kg subseqüente
100 (4*)
50 (2*)
20 (1*)
3
1.5
0.75
2
1
0.5
Adult
os
Adultos
Todos os pesos (kg)
35 (1.5*)
1
0.75
* Representa as necessidades em ml/ kg/hora **O mesmo valor em mEq/L
Déficit no fluido de manutenção
Uma vez que geralmente o déficit na manutenção ocorre no período préoperatório, a reposição deve ser feita com a adição deste volume ao de
reposição.
290
CIRURGIA
E
ANESTESIA
Perdas de cavidades
Durante a laparotomia ou toracotomia, a evaporação da água deve ser
considerada, e as perdas através das cavidades necessitam ser repostas
conforme o tempo de abertura. Em média, 5 ml/ kg/ hora de fluido por
cada cavidade aberta deve ser infundido além dos fluidos de manutenção.
Perdas contínuas
Se houver perdas contínuas de fluidos, como aspirações nasogástricas ou
drenagem de fluidos, estas precisam ser mensuradas e seu volume deve
ser somado ao de reposição.
A Figura 12.10 sumariza as necessidades de reposição de um adulto
submetido a uma cirurgia.
Figura 12.10: Necessidades de
reposição de um adulto durante
uma cirurgia
Tipo de per
das
perdas
Volume
Tipo de ffluido
luido
Sangue
Até o volume permitido
3 X o volume perdido
Cristalóide
ou
1 X o volume perdido
Colóide
quando o volume
permitido for excedido
1 X o volume excedido
Sangue
Fluidos de manutenção
1.5 ml/ kg/ hr
Cristalóides
Déficit de manutenção
1.5 ml/ kg/ hr
Cristalóides
5 ml/ kg/ hr
Cristalóides
Medidas
Cristalóide/ colóide
+ Outr
os ffluidos
luidos
Outros
Perdas de cavidades
Perdas contínuas
Reposição de um adulto = Volume de sangue perdido + outras perdas
ATIVIDADE 39
Quais os esquemas de reposição utilizados em seu serviço para garantir
que a normovolemia seja mantida em pacientes cirúrgicos? Os pacientes
são avaliados e monitorados de maneira a garantir que o regime esteja
adequado?
Se não existir um regime de fluidos de reposição, desenvolva um junto aos
seus colegas.
Similarmente, desenvolva alguns guias na monitorização da hipovolemia,
e organize uma sessão educacional para garantir que toda a equipe
compreenda e siga corretamente.
291
S E Ç Ã O
12
ATIVIDADE 40
Quais os métodos utilizados em seu serviço para ajudar a determinar o
ponto no qual a transfusão é necessária no paciente cirúrgico? Quais as
limitações destes métodos?
Discuta com seus colegas maneiras de melhorar e desenvolver alguns
manuais. Organize uma sessão educacional para garantir que toda a equipe
possa segui-lo de forma correta.
Estratégias de transfusão sangüínea
Previsão de consumo de sangue
A previsão de consumo de sangue é muito utilizada para auxiliar o clínico a
decidir a quantidade de sangue para compatibilização (ou tipagem e
pesquisa de anticorpos) para pacientes que serão submetidos a cirurgias
(Seção 6.2: Solicitação de produtos sangüíneos). Embora, estes esquemas
sejam úteis como guias de necessidades potenciais de transfusões,
geralmente são baseados somente nos procedimentos cirúrgicos, e
raramente levam em conta outros fatores, tais como capacidade da equipe
cirúrgica e do anestesista, e a disponibilidade de sangue seguro.
A previsão de consumo de sangue deve sempre ser desenvolvida localmente
e utilizada como um guia de uso esperado de sangue. Cada comitê transfusional hospitalar deve estar de acordo com o procedimento do clínico
que possa ultrapassar um número maior que o estimado pela previsão,
quando o paciente provavelmente necessitar de mais transfusões, por
exemplo, se o procedimento for mais complexo que o habitual ou se o
paciente possuir uma coagulopatia.
A Figura 12.11 mostra um exemplo de previsão de consumo de sangue.
Sangue O Rh D negativo
A disponibilidade de o hospital possuir duas unidades de sangue O Rh D
negativo, reservada para uso somente em emergências, pode ser uma
estratégia vital. As unidades não utilizadas devem ser regularmente repostas
antes da data de validade, podendo entrar no estoque no banco de sangue.
Controle de sangramento
Para aumentar a capacidade de transportar oxigênio através da transfusão
de sangue, deve-se, se possível, transfundir quando o sangramento estiver
controlado. Isto irá maximizar os benefícios da transfusão.
Transfusão maciça
A administração de grandes volumes de sangue e soluções intravenosas
pode originar diversos problemas. Estas complicações e seu tratamento
são discutidos na Seção 7.6: Transfusão maciça.
292
CIRURGIA
E
ANESTESIA
Figura 12.11: Exemplo de uma previsão de sangue: um guia para utilização normal esperada de sangue em procedimentos
cirúrgicos em adultos
PR
OCEDIMENT
O
PROCEDIMENT
OCEDIMENTO
Cirur
gia ger
al
Cirurgia
geral
Colecistectomia
Laparotomia exploradora
Biópsia hepática
Hérnia de hiato
Gastrectomia parcial
Colectomia
Mastectomia simples
Mastectomia radical
Tiroidectomia parcial/ total
Car
diot
orácica
Cardiot
diotorácica
Angioplastia
Cirurgia cardíaca aberta
Broncoscopia
Biópsia aberta de fígado e pleura
Lobectomia/ pneumectomia
PREVISÃO
TS
TS
TS
2 UI
TS
2 UI
TS
2 UI
2 UI (+2)
TS
4 UI (+4)
TS
TS
2 UI
Vascular
Endarterectomia aorto-ilíaca
Endarterectomia femural
Bypass femuro-poplíteo
Bypass íleo-femural
Ressecção de aneurisma de
aorta abdominal
4 UI
TS
TS
2 UI
6 UI (+2)
Neur
ocirur
gia
eurocirur
ocirurgia
Craniotomia
Meningioma
Hematoma extradural
Cirurgia vascular (aneurisma,
Má-formação AV)
TS
4 UI
TS
3 UI
Ur
ologia
Urologia
Ureterolitotomia
Citostomia
Cistectomia
Nefrolitotomia
Prostatectomia aberta
RTU de prostáta
Transplante renal
PR
OCEDIMENT
O
PROCEDIMENT
OCEDIMENTO
Ginecologia e Obs
Obsttetrícia
Término de gestação
Parto normal
Cesárea
Placenta prévia/ retida
Hemorragia pré-parto
/ pós-parto
Dilatação e curetagem
Histerectomia simples
abdominal ou vaginal
Histerectomia extendida
abdominal ou vaginal
Miomectomia
Mola hidatiforme
Ooforectomia (radical)
Or
Orttopédicas
Hérnia de disco
Laminectomia
Remoção de pino de quadril
Prótese total de quadril
Biópsia de osso/ osteotomia
(exceto fêmur superior)
Fratura de cabeça de fêmur
Fixação interna de fêmur
Fixação interna de tíbia ou joelho
Artroplastia total de quadril
Fusão espinhal (escoliose)
Descompressão espinhal
Cirurgia de nervo periférico
PREVISÃO
TS
TS
TS
4 UI
2 UI
TS
TS
2 UI
2 UI
2 UI
4 UI
TS
TS
TS
2 UI (+2)
TS
TS
2 UI
TS
3 UI
2 UI
2 UI
TS
TS
TS
4 UI
2 UI
2 UI
TS
2 UI
TS= Tipagem e pesquisa de anticorpos
( +X) - Unidades adicionais dependendo da condição clínica do paciente
293
S E Ç Ã O
12
ATIVIDADE 41
Utilizando as instruções prévias da página 110, investigue as necessidades
transfusionais normais nos pacientes cirúrgicos em seu serviço, baseado
no tipo de procedimento realizado. Em conjunto com seus colegas e o comitê
transfusional hospitalar, se este existir, utilize esta informação para planejar
uma previsão de consumo para seu serviço. Como esta difere do exemplo
da Figura 12.11 e por quais motivos?
Lembre-se que a previsão de consumo de sangue em cirurgias em seu
serviço deve levar em conta fatores locais, tais como condições clínicas
locais, segurança da oferta de sangue, e a experiência de cirurgiões e
anestesistas.
Organize uma sessão educacional para toda equipe cirúrgica e anestésica
para garantir que os mesmos compreendam como utilizar a previsão de
consumo de sangue em cirurgias. Monte um sistema simples de
monitorização da concordância com a previsão e revise-a periodicamente,
se necessário.
12.4 Transfusão autóloga
A transfusão autóloga envolve a coleta e a subseqüente reinfusão do sangue
ou produtos sangüíneos do paciente.
Ela pode evitar alguns problemas imunológicos e transmissão de doença
associada ao doador, ou sangue homólogo e, em algumas circunstâncias,
pode ser a única fonte disponível de sangue para transfusão.
A transfusão autóloga é uma técnica efetiva tanto na cirurgia eletiva e de
emergência, mas você somente deve considerá-la se houver estimativa de
que a cirurgia resultará em perda de sangue suficiente para necessitar de
sangue homólogo.
Todos os métodos de transfusão autóloga necessitam de preparação
cuidadosa e planejamento, sendo vital para a avaliação e cooperação do
banco de sangue ou centro transfusional antes que sejam introduzidos no
hospital.
Os principais métodos de transfusão autóloga são:
1 Autóloga pré-depósito
2 Hemodiluição aguda normovolêmica
3 Salvamento intra-operatório
Estas técnicas podem ser utilizadas isoladas ou combinadas para reduzir
ou eliminar a necessidade de sangue homólogo.
Autóloga pré-depósito
A doação autóloga pré-depósito envolve a coleta e armazenamento do
sangue do próprio paciente antes de uma cirurgia eletiva. Primeiro, deve
294
CIRURGIA
E
ANESTESIA
estar estabelecido que o procedimento cirúrgico resultará em perda de
sangue suficiente para necessitar de transfusão. Uma unidade de sangue
do paciente/doador é coletada a cada cinco ou mais dias no período anterior. O sangue é testado, etiquetado e estocado nos mesmos padrões do
sangue homólogo e o paciente deve receber suplemento oral de ferro. Na
data de cirurgia, acima de 4 a 5 unidades de sangue estocado estarão
disponíveis se a transfusão se tornar necessária durante o procedimento.
Estas técnicas necessitam de considerável planejamento e organização
para serem efetivas, e a experiência mostra que os custos iniciais podem
ser mais altos que os da transfusão homóloga. Desta forma, deve-se
observar o critério de elegibilidade, uma vez que nem todos os pacientes
preenchem os critérios, ou moram perto do hospital o suficiente para realizar
repetidas doações.
As unidades de sangue não utilizadas não devem ser transformadas em
homólogas, a menos que tenham sido testadas para infecções
transmissíveis por transfusão, incluindo HIV, Hepatite B, Sífilis e outros testes exigidos nacionalmente.
Este método de transfusão autóloga não evita o risco de contaminação
bacteriana como resultado de problemas de armazenamento e coleta, e
não reduz o risco de erros de procedimento que possam causar
incompatibilidade de sangue.
Hemodiluição aguda normovolêmica
A hemodiluição normovolêmica pré-operatória aguda envolve a remoção
de um volume pré-determinado do sangue do paciente imediatamente antes
do início da cirurgia, e sua reposição simultânea com solução colóide ou
cristalóide suficiente para manter o volume sangüíneo.
Durante a cirurgia, o paciente hemodiluído irá perder poucos eritrócitos no
sangue perdido, e o sangue autólogo pode ser reinfundido a seguir,
preferencialmente quando o sangramento cirúrgico estiver controlado. Um
benefício adicional é que as unidades frescas de sangue autólogo contêm
quase todos os fatores de coagulação e plaquetas.
Quando utilizamos esta técnica, torna-se essencial adotar algumas medidas:
1 Deve existir um critério de exclusão de pacientes não adequados,
como os que não consigam compensar a redução de oxigênio
devido à hemodiluição.
2 O volume de sangue a ser removido deve ser avaliado de forma
cuidadosa, e deve ser dada atenção redobrada à reposição com
solução cristalóide (3 ml para cada ml de sangue retirado) ou
colóide (1 ml para cada ml de sangue retirado).
3 É vital monitorar cuidadosamente o paciente, manter o volume
sangüíneo e a liberação de oxigênio adequada em todas as fases,
principalmente quando ocorrer perda sangüínea cirúrgica.
295
S E Ç Ã O
12
Recuperação de sangue
A recuperação de sangue é a coleta do sangue do campo cirúrgico, das
cavidades corporais ou do espaço articular, e sua reinfusão posterior no
mesmo paciente. As técnicas de recuperação de sangue podem ser
utilizadas em cirurgias eletivas, como por exemplo nos procedimentos
cardiotorácicos, ou nas cirurgias de emergência, por exemplo ruptura de
gravidez ectópica ou ruptura esplênica.
Em comum com outras técnicas autólogas, deve ser considerada quando
a perda sangüínea esperada for suficiente para necessitar de uma
transfusão.
As contra-indicações para recuperação incluem sangue contaminado com
conteúdo intestinal, bactérias, gordura, líquido amniótico, urina, células
malignas e soluções de irrigação. No entanto, quando a recuperação for
realizada numa emergência, estes riscos devem ser avaliados juntos aos
benefícios do paciente.
É importante não reinfundir sangue recuperado com mais de 6 horas de
armazenamento, devido à hemólise destas hemácias.
São métodos de recuperação de sangue:
„ Filtração por gaze
„ Sistema de coleta através de sucção simples
„ Sistema de coleta e sucção automatizada.
Filtração por gaze
Este método é barato e adequado para a recuperação de sangue de
cavidades corporais. Em cirurgias com utilização de técnicas assépticas, o
sangue é coletado de uma cavidade através de um pequeno frasco ou uma
colher. É misturado ao anticoagulante, e filtrado através de gazes, como
mostra a Figura 12.12, e reinfundido no paciente. Este método de
recuperação é descrito no Estudo de Caso 2.
Figura 12.12: Recuperação de
sangue utilizando filtração por
gaze
Sistema de coleta através de sucção manual
São comercialmente disponíveis como sistemas de sucção associando
tubos de sucção conectados a frascos especialmente designados para o
296
CIRURGIA
E
ANESTESIA
armazenamento com anticoagulante. Na cirurgia, o sangue é aspirado da
cavidade ou do campo diretamente para o frasco. Em algumas
circunstâncias, o sangue pode ser coletado no período pós-operatório
através de drenos cirúrgicos. A pressão de sucção deve ser a menor possível,
de maneira a evitar a hemólise dos eritrócitos.
Sistema de coleta e sucção automatizada
Estes sistemas disponíveis comercialmente, freqüentemente denominados
salvadora de células, coletam, anticoagulam, lavam, filtram, e
ressuspendem as hemácias em soluções cristalóides antes da reinfusão.
Embora uma grande parte do procedimento seja automatizada, um operador
treinado é freqüentemente necessário. O alto custo do equipamento,
associado ao custo significativo dos itens descartáveis para cada paciente
pode limitar a sua disponibilidade.
ATIVIDADE 42
Avalie as diferentes técnicas de transfusão autóloga em uso no seu serviço.
Junto a seus colegas e superiores, desenvolva manuais onde eles não
existirem.
Organize uma sessão educacional para a equipe, e monitore se as técnicas
estão sendo utilizadas de forma correta.
12.5
Cuidados no período pós-operatório
Ainda pode ocorrer no período pós operatório a perda sangüínea e
hipovolemia. Sua prevenção, detecção precoce e tratamento é de
importância vital para o bem estar do paciente, e pode reduzir a necessidade
de transfusões sangüíneas. Atenção particular deve ser dada a :
„ Oxigenação neste período
„ Monitorização de sinais vitais e do local da cirurgia, inclusive
drenos
„ Balanço hídrico
„ Analgesia
Também deve ser dada consideração a:
„ Re-exploração cirúrgica
„ Transfusões pós cirúrgicas
„ Elementos precursores.
Oxigenação no período pós-cirúrgico
No início do período pós-cirúrgico, a hipóxia é um problema comum,
principalmente após anestesia geral. Os efeitos da hipóxia (Seção 2: Sangue,
Oxigênio e Circulação) podem comprometer um paciente que já tenha a
hemoglobina reduzida, e no qual a hipovolemia pode estar presente.
297
S E Ç Ã O
12
É desejável administrar oxigênio de forma suplementar a todos os pacientes
que estejam na recuperação de uma anestesia geral.
Monitorização
A monitorização dos pacientes deve continuar no período pós-cirúrgico, com
atenção particular à identificação dos sinais clínicos de hipovolemia e perda
sangüínea. A ferida cirúrgica do paciente e os drenos devem ser checados
para presença de hematoma e sangramento, e as medidas de circunferência
abdominal podem ser úteis.
Balanço hídrico
Garantir a normovolemia no período pós-operatório é essencial. Os fluidos
de reposição intravenosa, como já descritos anteriormente, devem levar
em conta as perdas medidas durante a cirurgia e a manutenção das
necessidades do paciente.
A reposição deve ser continuada até que a ingesta oral esteja estabelecida,
e um sangramento pós cirúrgico não seja esperado.
Analgesia
O alívio inadequado da dor é a maior causa de hipertensão e de dispnéia
no período pós-operatório. Ambos podem ser agravados por sangramento
e aumento de perda sangüínea. Portanto, deve ser dada especial atenção
à realização de uma analgesia durante o período peri-operatório.
Re-exploração cirúrgica
Quando uma perda sangüínea significativa se mantiver no período pósoperatório e não houver distúrbio tratável do estado de coagulação do
paciente, deve ser considerada precocemente uma re-exploração cirúrgica.
Transfusão pós-operatória
A equipe que cuida dos pacientes no período pós-operatório deve estar
atenta para o grau de hemodiluição esperado em pacientes que tiveram
perda sangüínea no ato cirúrgico. Por esta razão, a dosagem de hemoglobina
realizada no período pós-operatório tende a ser mais baixa que o período
pré. Este fato isolado não é indicação de transfusão sangüínea, e a decisão
de se transfundir só deve ser feita após avaliação cuidadosa do paciente.
Devem ser consideradas as condições gerais do paciente, especialmente
a coexistência de doença cárdio-pulmonar, sinais de oxigenação tecidual
inadequada e perda sangüínea contínua.
Elementos precursores
O tratamento de pacientes no período pós-operatório com suplementos de
ferro irá optimizar a resposta eritropoiética e restaurar a concentração de
hemoglobina de forma mais rápida.
298
CIRURGIA
E
ANESTESIA
ATIVIDADE 43
Há manuais em uso no seu serviço sobre os cuidados dos pacientes
cirúrgicos no período pós-operatório? Junto a seus colegas e superiores,
desenvolva e/ou melhore este tipo de manual.
Organize uma sessão educacional para a equipe, e monitore se as técnicas
estão sendo utilizadas de forma correta.
ES
TUDO DE CASO 1
ESTUDO
Um homem de 67 anos está sendo a
avvaliado para realização de uma
gastrect
omia
par
cial.
Na
primeira
a
v
es, ffoi
oi
gastrectomia parcial.
avaliação, três semanas ant
antes,
evidenciado q
ue o mesmo esta
uenos
que
estavva anêmico, com dispnéia aos peq
pequenos
esf
orços e edema periférico. A concentração de hemoglobina mostra
esforços
mostravva uma
ue a causa
anemia fferr
err
opriv
a com 8 g/dl. In
erropriv
opriva
Invvestigações demonstraram q
que
oi tratado com fferr
err
o
era uma inf
estação parasitária, por
tant
o, o mesmo ffoi
infestação
portant
tanto,
erro
oral e mebendazol. No dia da cirurgia, o nív
el de hemoglobina era de 12 g/
nível
dl e houv
e melhoria im
por
tant
e da sint
omat
ologia. Seu peso estimado era
houve
impor
portant
tante
sintomat
omatologia.
de 50 Kg.
Ant
es do início da cirurgia, seu vvolume
olume sangüíneo ffoi
oi calculado baseado
Antes
em seu peso. Estimado em 3500 ml ( 50 kkg
g X 70 ml/k
g). De
vido à sua
ml/kg).
Devido
condição geral e dos sint
omas q
ue apresenta
uando a hemoglobina
sintomas
que
apresentavva q
quando
era de 8 g/dl, ffoi
oi decidido q
ue o nív
el mais baix
o aceitáv
el era de 1
0 g/dl. O
que
nível
baixo
aceitável
10
anest
esista calculou o vvolume
olume de sangue per
dido aceitáv
el q
ue poderia
anestesista
perdido
aceitável
que
ocorrer ant
es de uma transfusão sangüínea, utilizando a seguint
e fórmula:
antes
seguinte
Per
da aceitáv
el = V
olume sangüíneo X ( Hb pre’- Hb mais baixa aceitáv
aceitável)
erda
aceitável
Volume
el)
( Média entre Hb pré e mais baixa aceitáv
el)
aceitável)
Per
da aceitáv
el = 3500 X (12 – 1
0) / 1
1
erda
aceitável
10)
11
el = 6
40 ml
erda
aceitável
640
Per
da aceitáv
Durant
e o pr
ocediment
o o pacient
e per
deu 500 ml de sangue, e a reposição
Durante
procediment
ocedimento
paciente
perdeu
esista ffoi
oi ffeita
eita com a mesma q
uantidade de solução colóide. U
ma
anestesista
quantidade
Uma
do anest
vez q
ue não ffoi
oi e
da aceitáv
el e o pacient
e permaneceu estáv
el,
que
exxcedida a per
perda
aceitável
paciente
estável,
não houv
e necessidade de transfusão sangüínea. O anest
esista também
houve
anestesista
foi cuidadoso em mant
er a normo
vés da administração de
manter
normovvolemia atra
através
solução salina de acor
do com as necessidades basais do pacient
e (1
,5
acordo
paciente
(1,5
ml/ kkg/
g/ h) e com o déf
icit de
vido ao jejum pré operatório (1
,5 ml/ kkg
g a cada
déficit
devido
(1,5
hora de jejum). O pacient
e não tte
eve uma recuperação com
ple
ta e ffoi
oi
paciente
comple
pleta
orientado a mant
er
a
administração
de
suplement
os
orais
de
f
err
o.
manter
suplementos
ferr
erro.
299
S E Ç Ã O
12
ES
TUDO DE CASO 2
ESTUDO
Uma mulher de 53 anos ffoi
oi subme
tida a uma colecist
ect
omia, q
uando
submetida
colecistect
ectomia,
quando
houv
e uma peq
uena lesão do fígado. A despeit
o dos esf
orços realizados
houve
pequena
despeito
esforços
para contr
olar a hemorragia, a pacient
e per
deu 850 ml de sangue em 1
0
controlar
paciente
perdeu
10
minut
os. Seu peso estimado era de 60 Kg e seu vvolume
olume sangüíneo
minutos.
tant
o, esta per
da representa 20% do seu
apr
oximadament
e 4200 ml. P
or
apro
ximadamente
Por
ortant
tanto,
perda
volume sangüíneo.
O anest
esista repôs a per
da com 2500 ml de Ringer Lactat
o e o pacient
e
anestesista
perda
Lactato
paciente
permaneceu estáv
el no início, a não ser por uma taq
uicar
dia de 1
00 bpm.
estável
taquicar
uicardia
100
No entant
o, logo se ttornou
ornou aparent
eq
ue uma per
da sangüínea continua
entanto,
aparente
que
perda
continuavva
a ocorrer a despeit
o da correção da lesão do fígado realizada pelo cirurgião,
despeito
e houv
e de
e. Enq
uant
o se continua
houve
detterioração dos sinais vitais do pacient
paciente.
Enquant
uanto
continuavva
a reposição com Ringer Lactat
o, o anest
esista pediu frascos para
Lactato,
anestesista
recuperação autóloga, uma vvez
ez q
ue não esta
ont
o o sangue de doador
que
estavva pr
pront
onto
doador..
Frascos de 500 ml, cont
endo 2 g de citrat
o de sódio e 3 g de de
xtr
ose
contendo
citrato
dextr
xtrose
adicionadas a 120 ml de água estéril, sem
pre são mantidos no centr
o
sempre
centro
cirúrgico e fforam
oram utilizados.
O cirurgião cole
vidade abdominal numa cuba rim,
colettou o sangue da ca
cavidade
apr
oximadament
e 500 ml. A enf
ermeira colocou o anticoagulant
e na cuba
apro
ximadamente
enfermeira
anticoagulante
com sangue e mistur
ou-o bem. Depois, ffiltr
iltr
ou esta mistura em cinco
misturou-o
iltrou
camadas de gaze estéril no frasco e recolocou a tam
pa. A enf
ermeira
tampa.
enfermeira
entregou o frasco ao anest
esista ant
es de repe
tir o pr
ocesso com o próximo
anestesista
antes
repetir
processo
frasco. O anest
esista transfundiu est
e sangue atra
vés de um eq
uipo nor
anestesista
este
através
equipo
nor-mal. Quatr
o frascos de sangue fforam
oram re
e ant
es do
Quatro
rettornados ao pacient
paciente
antes
contr
ole do sangrament
o. O pacient
e tte
eve recuperação com
ple
ta.
controle
sangramento.
paciente
comple
pleta.
A recuperação de sangue autóloga pode ser ef
etiv
a em cirurgias ele
tiv
as e
efe
tiva
eletiv
tivas
o. Se vvocê
ocê não tiv
er seu próprio
preparo.
tiver
de emergências, mas necessita de prepar
anticoagulant
e como descrit
o no caso acima, utilize o anticoagulant
e de
anticoagulante
descrito
anticoagulante
uma bolsa de cole
ta normal, disponív
el no banco de sangue.
coleta
disponível
300
13
Trauma e
cirurgia de urgência
Pontos chave
1 O manejo imediat
es cirúr
gicos e de tr
auma pode ser dividido
imediatoo de pacient
pacientes
cirúrgicos
trauma
em três ffases:
ases:
ação
„ Fase 1: A
Avvaliação inicial e ressuscit
ressuscitação
eav
aliação
„ Fase 2 : R
Reav
eavaliação
ament
initivo.
„ Fase 3: TTrr at
atament
amentoo def
definitivo.
2 Na FFase
ase 11,, o obje
tivo é av
aliar e tr
at
ar condições de risco, e ressuscit
ar o
objetivo
avaliar
trat
atar
ressuscitar
pacient
tido a cirur
gias de ur
gência ou tr
aumatizado.
pacientee subme
submetido
cirurgias
urgência
traumatizado.
ação, planejar a
3 Na FFase
ase 2, o obje
tivo é av
aliar a respos
avaliar
respostt a à ressuscit
ressuscitação,
objetivo
o, e realizar um ex
ame de
es
tr
atégia de tr
at
ament
tratégia
trat
atament
amento,
exame
dettalhado.
estr
4 Na FFase
ase 3, o obje
tivo é implement
ar a es
tr
atégia de tr
at
ament
o, e prepar
ar
objetivo
implementar
estr
tratégia
trat
atament
amento,
preparar
o pacient
at
ament
initivo, ger
alment
gico.
pacientee par
paraa o tr
trat
atament
amentoo def
definitivo,
geralment
almentee cirúr
cirúrgico.
5 Os princípios básicos de ressuscit
ação e tr
at
ament
es
ressuscitação
trat
atament
amentoo aplicados a pacient
pacientes
pediátricos.
301
S E Ç Ã O
13
Introdução
Pacientes que se apresentam em condições cirúrgicas de emergência,
principalmente aqueles com múltiplas lesões, demandam um bom
conhecimento da equipe cirúrgica e dos serviço oferecidos pelo hospital. A
hipovolemia, geralmente resultado de uma hemorragia, é a maior causa
de mortalidade destes pacientes. Muitas mortes poderiam ser
potencialmente evitadas, principalmente entre politraumatizados, que
freqüentemente são jovens, saudáveis e respondem bem à terapia
adequada.
A qualidade e velocidade da avaliação inicial, e o tratamento destes
pacientes que ficaram doentes de forma aguda, possui uma grande
influência no seguimento posterior. Especialistas em trauma e suporte
referem a “Hora de Ouro”; que significa que o tratamento efetivo na primeira
hora depois do trauma é o que dá a melhor chance de sobrevida ao paciente.
Portanto, muitos países introduziram um programa de treinamento com
objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade através de um tratamento
sistemático e precoce nestes pacientes. Os pontos centrais para o sucesso
destes programas são:
„ Concentração de esforços no momento onde são mais requeridos,
geralmente na primeira hora de admissão
„ Desenvolvimento de uma equipe multidisciplinar para cuidados,
ou equipes de trauma
„ Uso de protocolos de tratamento para reduzir o risco de erros
diagnósticos.
O propósito desta seção é providenciar uma análise estruturada para o
tratamento inicial de hipovolemia de etiologia múltipla, com ênfase na
hemorragia que ocorre no paciente traumatizado.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Avaliar e tratar situações de risco, e ressuscitar o paciente
traumatizado ou submetido a cirurgia de urgência.
2 Avaliar a resposta à ressuscitação, e planejar a estratégia de
tratamento.
3 Implementar a estratégia de tratamento, e preparar o paciente
para o tratamento definitivo.
4 Aplicar os princípios de ressuscitação e tratamento aos pacientes
pediátricos.
302
T R AU M A
E
C I R U RG I A
D E
U RG Ê N C I A
13.1 Conduta no paciente cirúrgico ou de trauma
O tratamento imediato de pacientes que ficaram doentes de forma aguda
deve ser dividido em três fases:
1 Avaliação inicial e ressuscitação
Objetivos: Avaliação e tratamento das condições de risco, e
ressuscitação do paciente.
2 Rea
eavvaliação
Objetivos: Avaliação da resposta à ressuscitação, determinar a
extensão de outras lesões, e planejar a estratégia de tratamento.
o def
initiv
o
3 Tratament
ratamento
definitiv
initivo
Objetivo: Implementação da estratégia e preparação do paciente para
o tratamento definitivo.
13.2 Avaliação inicial e ressuscitação
Algumas vezes é chamada de avaliação primária, e os objetivos são
avaliação rápida do paciente e tratamento imediato das condições de risco.
Esta fase freqüentemente pode ser finalizada em poucos minutos.
Para garantir que as prioridades clinicas sejam alcançadas, a avaliação
inicial e a ressuscitação deve ser realizada na seguinte seqüência.
Avaliação inicial e ressuscit
ação
ressuscitação
A Controle de vias aéreas e estabilização da coluna cervical
B Verificar respiração
C Circulação e controle de hemorragia
D Distúrbios do sistema nervoso central
E Exposição do corpo todo
A
Controle de vias aéreas
É vital para garantir que o paciente esteja com as vias aéreas pérvias e
desobstruídas. Uma respiração ruidosa, dificultada, ou com movimentos
paradoxais são evidências de obstrução de vias aéreas, que devem ser corrigidas.
Vômitos, sangue ou materiais estranhos devem ser removidos da boca.
Algumas vezes, um simples desvio no queixo para a esquerda previne que
a língua ocasione uma obstrução aérea num paciente inconsciente, embora
possam ser necessárias outras medidas para assegurar vias aéreas
desobstruídas. Estas incluem a posteriorização da mandíbula, inserção de
uma cânula na oro/nasofaringe, intubação endotraqueal, punção
cricotireóide ou traqueostomia.
303
S E Ç Ã O
13
Imobilize o pescoço de qualquer pacient
vipacientee com risco de lesão de medula cer
cervisimplesmentee coloque a cabeça numa posição
cal com um colar rígido, ou simplesment
neutr
a, principalment
tiver realizando as manobr
as par
ar
neutra,
principalmentee quando es
estiver
manobras
paraa assegur
assegurar
que as vias aéreas es
vias.
esttejam pér
pérvias.
B
Respiração
Observe qualquer lesão visível de tórax e meça a freqüência respiratória.
Se o paciente não estiver respirando, ou estiver com a respiração
inadequada, será necessário auxílio respiratório. Altas concentrações de
oxigênio suplementar devem ser administradas.
É essencial conduzir uma rápida, porém completa avaliação do sistema
respiratório para excluir condições de risco, como pneumotórax hipertensivo
ou hemotórax. Estas duas condições necessitam de tratamento imediato
através de drenagem pleural sob selo d’água. Uma lesão aberta deve ser
inicialmente fechada com um curativo oclusivo.
C
Circulação e controle de hemorragia
Uma grande hemorragia externa deve ser controlada através de pressão
direta no local do sangramento. Não é recomendado o uso de torniquete,
devido ao aumento da destruição tecidual. Objetos penetrantes devem ser
mantidos no local até que a exploração cirúrgica possa ser realizada.
Avaliação
Deve ser realizada uma rápida avaliação no sistema cardiovascular. Esta
deve incluir:
„ Pulso periférico
„ Tempo de preenchimento capilar (o tempo que dura o retorno da
coloração aos dedos ou unhas depois de uma compressão; maior
que 2 segundos é considerado anormal).
„ Nível de consciência
„ Pressão sangüínea
Extensão da hipovolemia
Deve ser feita uma estimativa sobre a perda de sangue e líquidos, baseada
nos sinais clínicos e natureza da lesão ou condição cirúrgica. Pode ser
difícil avaliar sangramento oculto, e este não deve ser subestimado: por
exemplo, uma perda de sangue numa fratura fechada de fêmur pode ser
maior que 1000 ml; uma fratura de pelve acima de 3000 ml e uma ruptura
esplênica ou gravidez ectópica pode resultar em perda do volume total
sangüíneo.
O trauma também causa lesão de partes moles, e pode ocorrer um
considerável edema tecidual no local. Isto irá estar presente na análise de
qualquer hipovolemia devido a perdas sangüíneas.
A Figura 13.1 classifica a hipovolemia em quatro classes, baseadas nos
sinais clínicos do paciente, tendo como base que o volume sangüíneo normal de um adulto é 70 ml/kg. Embora este possa ser um guia útil, deve-se
atentar que variações podem ocorrer, e o paciente não ficará enquadrado
numa classe.
304
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Fatores como a idade, doenças pré-existentes e uso de medicações irão
influenciar a resposta do paciente à hipovolemia. O jovem saudável irá
tolerar bem; enquanto que o mais idoso e instável terá uma resposta ruim.
Figura 13.1: Classificação de
hipovolemia em adulto
Classe I
Le
ve
Leve
Classe II
Moder
ada
Moderada
Classe III
Gr
ave
Grave
Classe IV
Final
% de sangue
perdido
> 15%
15 – 30%
30-40%
> 40%
Volume
perdido em
um adulto com
70 Kg (ml)
< 750
750 – 1500
1500 – 2000
>2000
Pulso
normal
> 100
> 120
> 140
Variável
Em final
De choque
Pressão do
pulso
normal
reduzido
Pressão
sistólica
normal
normal
Preenchimento
normal
Respiração
normal
20-30
30-40
> 45 ou
Suspiro
Estado mental
alerta
ansiosa
confusa
comatoso/
Inconsciente
20 a 30 ml/h
5 a 20 ml/h
< 5 ml/h
Débito urinário > 30 ml/h
muito reduzido muito reduzido
/ ausente
reduzida
muito reduzida
prolongada muito prolongada
ausente
Acesso intravenoso
Providencie um acesso rapidamente, de preferência com uma cânula de
duas vias (16 gauge ou 14 gauge num adulto, ou de tamanho apropriado
em crianças) na fossa antecubital, ou em qualquer veia periférica maior
(Figura 13.2).
Não tenha um acesso venoso em membros com lesões. Devem ser utilizadas
luvas durante este procedimento, se houver suspeita de infecção que possa
ser transmitida pelo sangue, ou lesão nas mãos do auxiliar.
Se não for possível um acesso venoso, a jugular externa ou femoral podem
ser canuladas. De forma alternativa, considere uma flebotomia (Figura 13.3).
Um acesso venoso central (Figura 13.4) é raramente indicado para a
ressuscitação inicial, mas pode ser utilizado posteriormente como guia na
reposição de fluidos. A cateterização da veia jugular interna só deve ser
realizada por pessoas treinadas.
305
S E Ç Ã O
13
Fig 13.2: Acesso intravenoso
Veia cefálica
Veia basílica
Veia do antebraço
Veia safena major
1 Oclua a drenagem
venosa com um
torniquete, ou
pressão digital. Isto
irá permitir que as
veias fiquem cheias e
salientes. Dê alguns
tapas leves na veia
para salientá-la.
5 Segure firme a
agulha e
introduza a
cânula para
dentro da veia.
2 Identifique uma veia,
de preferência na
junção em Y,. Estique
a pele abaixo da veia.
Isto impedirá a sua
movimentação .
6 Quando a cânula
estiver dentro da
veia, libere o
torniquete e
remova a agulha.
3 Introduza gentilmente
a agulha na junção Y.
Use sempre luvas
antes de iniciar o
acesso intravenoso.
7 Conecte o equipo.
4 Pare de introduzir
quando o sangue
aparecer na cânula.
8 Fixe a cânula com
fita adesiva.
306
Veias do escalpo
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Figura 13.3: Locais para flebotomia
Veia basílica
Veia cefálica
Veia femoral
Veia safena
magna
Veia safena
minor
Fossa ant
ecubit
al
antecubit
ecubital
Veias saf
enas
safenas
Veia ffemor
emor
al
emoral
1 Infiltrar a pele com
anestésico local
2 Fazer uma incisão transversal
3 Expor a veia
4 Inserir suturas frouxamente
nas porções distal e proximal
da veia
5 Fazer uma pequena incisão
na veia
6 Expor a abertura na veia e
inserir a cânula
7 Firmar a sutura superior para
fixar a cânula
8 Fechar a incisão
307
S E Ç Ã O
13
Figura 13.4: Acesso venoso central
Veia jugular externa
Veia jugular interna
Veia subclávia externa
Veias antecubitais
Veia femoral
Veia ffemor
emor
al
emoral
Veias ant
ecubit
ais
antecubit
ecubitais
Veia subclávia
Ligamento inguinal
Nervo femoral
Veia axilar
Artéria femoral
Veia cefálica
Veia femoral
Veias braquiais
Veia basílica
Veia mediana do cotovelo
A veia basílica tem um curso mais
reto do que a cefálica e é geralmente
a que apresenta maior sucesso
erna
Veia jugular int
interna
Identifique um ponto no meio
de uma linha que una o
mastóide e a fúrcula. Insira a
agulha num ângulo de 45o
lateralmente a este ponto ,
apontando a agulha em
direção ao mamilo
Fúrcula
Penetra-se na pele num ângulo de 45o e 3 cm
abaixo do ligamento inguinal e 1 cm medialmente
à pulsação máxima da artéria femoral
Veia subclávia externa
Clavícula
Veia jugular
interna
Veia jugular
externa
Mastóide
308
Veia jugular ext
erna
externa
Na posição com a cabeça para
baixo, a veia jugular externa se
ingurgita e se torna visível. Pode
então ser canulada da maneira
normal. Esta veia é extremamente
útil para a ressuscitação com
fluidos e pode ser geralmente
observada quando as outras
estão colabadas
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Enquanto está se obtendo um acesso venoso, deve-se obter uma amostra
de sangue para análise hematológica e bioquímica, além de provas de
compatibilidade.
Restauração de fluidos
O objetivo da restauração de fluidos é restabelecer o volume sangüíneo
circulatório rapidamente de maneira a manter a perfusão tecidual. De forma
ideal, os pacientes gravemente traumatizados ou doentes devem receber
somente soluções intravenosas nos minutos iniciais após a admissão no
hospital.
A escolha da solução inicialmente utilizada não é importante e
freqüentemente é dependente da política local e disponibilidade. Pode ser
utilizada a reposição de cristalóides ou colóides, desde que se mantenha
os seguintes pontos em mente:
1 Selecione soluções cristalóides que realizem principalmente
expansão do fluido extracelular, como a solução salina 0,9% ou
Ringer Lactato. Não utilize soluções que contenham somente
dextrose, a menos que não haja alternativa.
2 Como as soluções cristalóides deixam rapidamente a circulação,
administre-os num volume três vezes o volume de sangue perdido.
3 Administre soluções colóides em volume igual à perda sangüínea,
pois permanecem por mais tempo na circulação.
4 Se houver necessidade de transfusão de urgência, não espere o
término das provas de compatibilidade, mas utilize sangue O Rh
D negativo ou grupo específico não cruzado.
O total de líquidos a ser administrado dependerá do estado clínico do
paciente e das perdas estimadas. Deve ser realizada administração inicial
em bolos de 10 –20 ml/kg de colóide ou 20 – 30 ml/kg de cristalóides a
qualquer paciente que mostrar sinais de perda sangüínea maior que 15%
(Classe II ou maior).
Este volume deve ser administrado num curto período de tempo,
aproximadamente cinco minutos. Quando possível, a solução deve ser
aquecida para evitar hipotermia posterior.
Observe cuidadosamente a resposta do paciente à reposição inicial, uma
vez que as reposições posteriores serão guiadas a partir desta.
D
Distúrbios do sistema nervoso central
A perfusão cerebral se torna inadequada quando há uma perda superior a
30% do volume de sangue, tendo como resultado, a inconsciência. Portanto,
o sistema nervoso central deve ser avaliado rapidamente através da análise
do nível de consciência e resposta da pupila à luz.
Neste estágio, o nível de consciência pode ser avaliado através da
quantificação da resposta do paciente numa das seguintes categorias:
309
S E Ç Ã O
13
A Alerta
V Responde a comandos verbais
P Responde a estímulos dolorosos
U Não responsivo
Um exame neurológico mais detalhado deve ser feito posteriormente quando
você estiver realizando um exame completo.
E
Exposição do corpo todo
É importante retirar todas as roupas do paciente traumatizado para observar
diversas lesões que possam ter ocorrido. No entanto, é necessário evitar a
hipotermia.
Insira um catéter urinário, e considere a necessidade de descompressão
gástrica através de uma sonda nasogástrica, principalmente em crianças.
No entanto, não coloque uma sonda nasogástrica se houver suspeita de
fratura de fossa anterior craniana.
13.3 Reavaliação
Após a avaliação inicial e ressuscitação, o propósito da reavaliação é:
1 Avaliar a resposta à ressuscitação
2 Planejar uma estratégia de tratamento
3 Realizar um exame detalhado
Avaliando a resposta à ressuscitação
É essencial reavaliar as condições clínicas do paciente (Vias aéreas,
respiração, circulação, etc.). Este processo detectará uma deterioração
inesperada da condição do paciente, assim como informações sobre a
resposta do paciente à ressuscitação.
Sinais cardiovasculares
Os sinais que a normovolemia esteja restabelecida incluem o retorno ao
normal do pulso e pressão sangüínea. Sinais positivos posteriores que a
circulação foi estabelecida incluem sinais de recuperação da perfusão
tecidual, tais como aumento do nível de consciência e diminuição do tempo
de preenchimento capilar.
Débito urinário
Uma vez que a função renal é extremamente sensível a mudanças
circulatórias, a monitorização do débito urinário é de grande importância
quanto à avaliação da resposta à reposição de fluidos. Um débito urinário
normal deve ser maior que 0,5 ml/ kg/ hora, e 1 ml/ kg/ hora numa criança.
310
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Pressão venosa central
A interpretação correta das alterações da pressão venosa central (PVC)
pode fornecer informações úteis sobre o estado circulatório em resposta à
administração de fluidos.
Uma baixa PVC, que permanece baixa ou continua a cair durante a
ressuscitação indica hipovolemia, estando indicada maior reposição de
fluidos. Uma PVC em elevação sugere recuperação do volume sangüíneo,
embora uma elevação abrupta em resposta a uma infusão de pequena
quantidade de líquido possa indicar eminente sobrecarga circulatória.
Equilíbrio Acido Básico
O desenvolvimento de acidose metabólica em pacientes ocorre por
metabolismo anaeróbico, e indica perfusão tissular inadequada. O
restabelecimento da volemia e a conseqüente melhoria da perfusão tissular, faz com que o pH retorne ao normal (7,36-7,44). A medida seqüencial
do pH arterial fornece um guia útil da reposição de fluidos.
Figura 13.5: Normovolemia
Sinais da recuperação volêmica
„
„
„
„
„
„
„
Diminuição da freqüência cardíaca
Recuperação do pulso periférico e diminuição do tempo de preenchimento
capilar.
Aumento do débito urinário
Normalização do pH arterial
Recuperação da pressão sangüínea normal
Melhoria do nível de consciência
Elevação lenta da PVC
Planejando a abordagem
Conforme a resposta inicial à ressuscitação pela administração de fluidos,
pode-se planejar a melhor estratégia, conforme a figura 13.6.
1 Melhoria rápida após reposição inicial de fluido
Um pequeno número de pacientes responde rapidamente à
infusão inicial de fluidos, e permanecem estáveis após seu
termino. Estes pacientes geralmente perderam menos que 20%
de sua volemia.
A abordagem inclui:
„ Infusão lenta de fluidos de manutenção
„ A transfusão não é indicada neste estágio, mas a
compatibilização de hemocomponente é necessária
„ Avaliação periódica, a fim de detectar qualquer deterioração
clinica
311
S E Ç Ã O
13
Figura 13.6: Estratégia de
abordagem em adulto baseada na
resposta inicial à ressuscitação
pela administração inicial de
fluidos
Hipovolemia Classe II ou superior
(maior que 750 ml em adulto de 70 Kg)
Infundir 20-30 ml/kg de cristalóide ou 10-20 ml de colóide
Melhor
Melhoraa rápida
Melhor
ansitória
Melhoraa tr
transitória
Sem melhor
melhoraa
Diminuir a infusão,
fluido de manutenção
Infusão rápida
Vigorosa
administração de fluidos
Iniciar transfusão
Compatibilizar componente
Transfusão de urgência
Reavaliação periódica
Não transfundir
Cirurgia imediata
Exame detalhado
Reavaliação periódica
Cirurgia
Exame detalhado
Tratamento definitivo
„
„
Exame minucioso do paciente
Encaminhamento especializado
2 Melhoria transitória após infusão inicial de fluidos
Muitos pacientes apresentam uma melhoria com a infusão inicial de fluidos,
seguida por uma deterioração dos parâmetros circulatórios com a
lentificação da infusão. A maioria destes pacientes apresenta uma perda
entre 20 a 40% de sua volemia ou ainda estão sangrando.
A abordagem inclui:
„ Administração rápida de fluidos
„ Transfusão sangüínea
„ Avaliação freqüente
„ Avaliação minuciosa do paciente
„ Cirurgia
3 Ausência de resposta ao tratamento inicial
Resposta pequena ou ausente à infusão inicial de fluidos ocorre numa
minoria de pacientes. A ausência de resposta à reposição adequada de
fluidos e sangue significa a necessidade de intervenção cirúrgica imediata
para controle da hemorragia.
A abordagem inclui:
„ Administração vigorosa de fluidos.
„ Transfusão sangüínea urgente
„ Cirurgia de urgência
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Pacient
es que não apresent
am melhoria após a adminis
tr
ação inicial de
acientes
apresentam
administr
tração
fluidos, ou aqueles em que a hemorr
agia seja visível, necessit
am int
er
venção
hemorragia
necessitam
inter
ervenção
cirúr
gica imediat
a, concomit
ant
ação
cirúrgica
imediata,
concomitant
antee à ressuscit
ressuscitação
REALIZANDO UM EXAME DETALHADO
Assim que o paciente estabilize, obtenha os dados disponíveis, e faça um
minucioso exame “da cabeça ao dedão do pé”. Realize então a investigação
necessária, e administre imunização tetânica e antibióticos profiláticos, se
necessário.
Esta etapa é, às vezes, classificada como segunda avaliação . Seu objetivo
é fazer o diagnóstico correto, evitando-se erros. Em alguns pacientes só é
possível fazer uma segunda avaliação após uma intervenção cirúrgica que
controle a hemorragia.
Atividade 44
Um homem previamente saudável de 60 kg caiu acidentalmente do telhado,
de uma altura de 9 metros (30 pés) . Após avaliação e ressuscitação inicial
um exame minucioso revelou:
„ Fratura do calcâneo esquerdo
„ Fratura composta da tíbia e fíbula esquerda
„ Fratura compressiva da primeira e segunda vértebra lombar
„ Fratura da sétima, oitava e nona costela esquerda
„ Laceração de 6 cm no couro cabeludo.
1 Qual a volemia normal do paciente?
2 Qual a perda sangüínea estimada do paciente?
3 Qual lesão abdominal deve ser cogitada para este paciente?
13.4 Conduta definitiva
O objetivo desta fase é complementar a estratégia inicial. Com raras
exceções, a abordagem definitiva da hemorragia é a cirurgia, e o objetivo é
a de realizá-la após uma hora da apresentação.
Muitos dos métodos de conservação e manuseio da perda sangüínea durante a cirurgia que estão descritos na Seção 12: Cirurgia e Anestesia, são
igualmente aplicáveis ao paciente cirúrgico ou traumatizado. Além disto, a
administração de fluidos e sangue pode por si só acarretar uma série de
problemas. Estas complicações e sua conduta são discutidas na íntegra
na Seção 7.6: Transfusão Maciça e de Grandes Volumes.
313
S E Ç Ã O
13
13.5 Outras causas de hipovolemia
A hipovolemia secundária a causas clinicas ou cirúrgicas como cólera,
cetoacidose diabética ou peritonite (ver figura 13.7) devem ser abordadas
inicialmente de forma similar à já descrita nesta seção.
Figura 13.7: Algumas causas de
hipovolemia
Clínica
„
„
„
„
Cirúr
gica
Cirúrgica
Cólera
Cetoacidose diabética
Choque séptico
Insuficiência Adrenal Aguda
„
„
„
„
Trauma maior
Queimadura grave
Peritonite
Esmagamento
A necessidade transfusional e cirúrgica nestes pacientes depende do
diagnóstico. Nestes casos, a terapêutica adicional com antibióticos e
insulina deve ser avaliada neste estágio.
13.6 A conduta nos pacientes pediátricos
Os princípios básicos do tratamento e ressuscitação da criança hipovolêmica
são os mesmos do adulto, e deve-se proceder como descrito nesta seção.
No entanto, devem ser lembrados os seguintes pontos:
1 O volume normal sangüíneo é proporcionalmente maior em
crianças, sendo calculado como 80 ml/kg na criança, e 85-90 ml/kg
no neonato (Figura 13.8). Utilizar a proporção peso/altura é o método
mais fácil de se encontrar o peso aproximado de uma criança
gravemente doente.
Figura 13.8: Valores normais para
sinais vitais em crianças
Idade
Pulso
Pressão
sangüínea
Respir
ação
espiração
Volume
sangüíneo
<1 ano
120-160
70-90
30-40
85-90
1 a 5 anos
100-120
80-90
25-30
80
6 a 12 anos
80-100
90-110
20-25
80
> 12 anos
60-100
100-120
15-20
70
2 O acesso venoso em crianças que estão hipovolêmicas pode ser
difícil. Locais úteis para a canulação incluem a veia safena atrás
do tornozelo, a veia jugular externa e as veias femorais.
3 O acesso intra-ósseo pode ser o mais rápido na criança chocada
que possua dificuldade de acesso venoso. Soluções, sangue e
muitas drogas podem ser administradas por esta via. A agulha
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intra-óssea é normalmente colocada no platô tibial anterior, 2 a 3
cm abaixo da tuberosidade tibial, evitando a placa epifisial de
crescimento (Figura 13.9).
Figura 13.9: Técnica tibial para
infusão intra-óssea
Uma vez que a agulha esteja localizada na cavidade medular, as
soluções podem ser administradas sob pressão, ou por seringa,
quando for necessária uma reposição rápida. Se não houver
disposição de agulhas específicas, pode-se utilizar
alternativamente agulhas de biópsia de medula óssea, espinhal
ou epidural. A via intra-óssea pode ser utilizada em todas as idades,
mas geralmente tem mais sucesso em crianças com menos de 6
anos de idade.
4 O reconhecimento de hipovolemia pode ser mais difícil que no
adulto. O aumento das reservas fisiológicas da criança pode
resultar uma alteração leve dos sinais vitais, mesmo quando for
perdido volume sangüíneo superior a 25% (Classe I e II de
hipovolemia).
Freqüentemente, a taquicardia é a resposta mais precoce da
hipovolemia, mas também pode ser causada por medo ou dor
(Figura 13.10).
Figura 13.10: Classificação de
hipovolemia em crianças
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
< 15%
15-20%
25-40%
>40%
Aumentado
>150
>150
Pressão do
Pulso
Normal
Reduzido
muito reduzido
aumento ou
bradicardia
Ausente
Pressão
Sistólica
Normal
Reduzido
muito reduzido
Indetectável
Volume
Sangüíneo
Perdido
Pulso
Tempo de
Preenchimento
Capilar
Normal
Prolongado Muito prolongado
Respiração
Normal
Aumentado
Aumentado
Estado mental
Normal
Irritável
Letárgico
Alterada na
inspirada
Comatoso
<1 ml/kg/h
<1 ml/kg/h
Débito urinário <1 ml/kg/h <1 ml/kg/h
Ausente
315
S E Ç Ã O
13
5 Como os sinais de hipovolemia podem ocorrer após 25% do volume perdido, o volume de reposição inicial deve representar esta
quantidade. Portanto, devem ser administrados inicialmente 20
ml/kg de soluções cristalóides à criança com sinais de hipovolemia
grau II ou maior. Dependendo da resposta, pode ser necessária a
repetição acima de três vezes (acima de 60 ml/kg).
6 Crianças com resposta transitória, ou sem resposta à infusão
inicial de fluidos necessitam de maior reposição de líquidos e
transfusão de sangue; nestas circunstâncias devem ser utilizados
20 ml/kg de sangue total ou 10 ml/kg de hemácias.
7 Devido à alta relação entre massa e superfície na criança, há perda
de calor rapidamente. Uma criança que está hipotérmica pode se
tornar refratária ao tratamento. Portanto, é vital manter a
temperatura corpórea.
8 A dilatação aguda gástrica é vista comumente na criança
gravemente doente ou traumatizada. Portanto, a descompressão
gástrica, geralmente através de sonda nasogástrica, é um
componente essencial no seu tratamento.
9 Depois da reposição inicial com soluções, e a observação de
ausência de lesão de encéfalo, a analgesia não deve ser
postergada. O regime recomendado é de 50 microgramas/kg de
morfina intravenosa em bolos, seguido de 10 a 20 microgramas/
kg com intervalos de 10 minutos, até que seja observada resposta.
A conduta do paciente pediátrico está resumida na Figura 13.11.
Figura 13.11: Conduta no paciente
pediátrico
316
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CASO CLÍNICO 1
Um homem de 36 anos de idade esta
ue
estavva en
envvolvido num briga, q
que
result
ou em lacerações pr
ofundas em seus braços, tórax e abdome
resultou
profundas
de
vido a esf
aq
ueament
o com ffacão
acão de mat
o. A laceração mais séria
devido
esfaq
aqueament
ueamento
mato.
era na parede abdominal ant
erior
ue e
xpunha o cont
eúdo abdomianterior
erior,, q
que
expunha
conteúdo
nal. U
m colega do fferido
erido aplicou pressão nas fferidas
eridas q
ue esta
Um
que
estavvam
sangrando e cobriu o abdome com um pano úmido lim
po. Ele ffoi
oi
limpo.
ado
na
traseira
de
uma
pick
-up
até
o
hospital
mais
próximo,
uma
le
v
lev
pick-up
jornada de 1
4 horas.
14
Ao chegar
ou q
ue ele possuía as vias aéreas
chegar,, a a
avvaliação inicial mostr
mostrou
que
viment
os / minut
o. O
moviment
vimentos
minuto.
desobstruídas, com uma respiração de 40 mo
tórax esta
v
a
lim
po,
sem
lesões
aparent
es.
P
ossuía
sinais
da
Classe
estav limpo,
aparentes. Possuía
III de hipo
e abrindo seus olhos, e
hipovvolemia: esta
estavva confuso, soment
somente
com mo
vimentação aos estímulos dolor
osos.
movimentação
dolorosos.
O pacient
e ffoi
oi rapidament
e ressuscitado com 6 l/min de o
xigênio
paciente
rapidamente
oxigênio
atra
vés de máscara, fforam
oram im
plantados dois grandes acessos
através
implantados
intra
taram), e administrado
intravvenosos (as cânulas no hospital se esgo
esgotaram),
2500 ml de solução salina aq
uecida num período superior a 1
0
aquecida
10
minut
os. Colhida amostra para com
patibilização e colocada sonda
minutos.
compatibilização
urinária. Não ha
via urina residual. Ele apresent
ou boa resposta à
havia
apresentou
reposição inicial, e depois de 30 minut
os sua pressão sangüínea era
minutos
de 90 mmHg, apresent
ou 50 ml de urina, melhor
ou estado de
apresentou
melhorou
consciência e esta
o a con
sar de fforma
orma coerent
e.
estavva apt
apto
convver
ersar
coerente.
Um e
xame com
ple
ue não ocorreu per
furação de vísceras
exame
comple
pletto re
revvelou q
que
perfuração
a par
tir da lesão abdominal, mas continua
da
partir
continuavva a ocorrer per
perda
sangüínea. U
ma rea
e estágio mostr
ou q
ue os
Uma
reavv aliação nest
neste
mostrou
que
parâme
tr
os cir
culatórios esta
e, por
tant
o,
parâmetr
tros
circulatórios
estavvam de
detteriorando no
novvament
amente,
portant
tanto,
foi administrado mais 1
500 ml de solução salina normal e duas
1500
unidades de sangue com
patibilizado em 30 minut
os. Houv
e
compatibilizado
minutos.
Houve
estabilização do q
uadr
o e o pacient
e ffoi
oi le
o Cirúrgico. A
quadr
uadro
paciente
levvado ao Centr
Centro
anest
esia e a cirurgia ocorreram sem int
er
corrências, e ele tte
eve boa
anestesia
inter
ercorrências,
recuperação.
CASO CLÍNICO 2
Uma menina de 9 anos de idade ffoi
oi admitida no hospital após um
gra
v
e
acident
e
de
carr
o,
na
q
ual
grav acidente
carro,
qual duas pessoas morreram. Na
avaliação inicial, ela esta
uipnéica, embora suas vias aéreas
estavva taq
taquipnéica,
estiv
essem lim
pas. Não apresenta
uer
do
estivessem
limpas.
apresentavva entrada de ar no lado esq
esquer
uerdo
do tórax, e a per
cussão mostra
uéia não
traquéia
percussão
mostravva som maciço. Sua traq
esta
50 bpm, uma
estavva desviada. Esta
Estavva hipo
hipovvolêmica, com pulso de 1
150
pressão sangüínea não de
el e aument
o no ttem
em
po de
aumento
empo
dett ectáv
ectável
preenchiment
o capilar
el de consciência esta
preenchimento
capilar.. Seu nív
nível
estavva deprimido, e
sua resposta ocorria soment
e a estímulos dolor
osos, com grunhidos.
somente
dolorosos,
Ambas as pupilas esta
as. Apresenta
estavvam responsiv
responsivas.
Apresentavva um abdome
dist
endido. Seu peso estimado era de 30 kkg.
g.
distendido.
Foi administrado o
xigênio imediatament
e atra
vés de máscara 8 L/
oxigênio
imediatamente
através
min. Colhida amostra sangüínea para com
patibilização enq
uant
o
compatibilização
enquant
uanto
317
S E Ç Ã O
13
houv
e inserção de duas cânulas intra
dministrado bolo
houve
intravvenosas. A
Administrado
inicial de 20 ml/k
g (600 ml) de solução salina normal. Não houv
e
ml/kg
houve
melhoria, e repe
tiu-se est
e pr
ocediment
o. Sua pressão sangüínea
repetiu-se
este
procediment
ocedimento.
aument
ou durant
e um cur
em
po, mas se ttornou
ornou
aumentou
durante
curtto período de ttem
empo,
inde
el no
e.
indettectáv
ectável
novvament
amente.
Administrado post
eriorment
e mais 20 ml/k
g de salina normal,
eriormente
ml/kg
posteriorment
seguida de duas unidades de sangue O Rh D negativ
as não
negativas
com
patibilizadas. Durant
e a ressuscitação, o cirurgião realizou um
compatibilizadas.
Durante
exame de
talhado e opt
ou por uma lapar
otomia imediata, precedida
detalhado
optou
laparo
da colocação de um dreno de tórax à esq
uer
da para drenar um
esquer
uerda
hemo
tórax. Na lapar
otomia, opt
ou-se por uma ressecção do baço,
hemotórax.
laparo
optou-se
de
vido a uma ruptura esplênica.
devido
A criança necessit
ou de dois bolos de 20 ml/k
g de solução salina
necessitou
ml/kg
normal, e outra unidade de sangue na cirurgia ant
es da estabilização.
antes
Post
eriorment
e, apresent
ou boa recuperação e tte
eve alta.
osteriorment
eriormente,
apresentou
ATIVIDADE 45
Desenvolva um pôster simples sobre uma visão geral do tratamento de
crianças com patologias agudas admitidas no hospital. Fora da área de
admissão, onde mais este pôster poderia ser colocado?
ATIVIDADE 46
Desenvolva um esquema de reposição de líquidos para adultos e crianças,
baseado nesta seção, e de acordo com as soluções disponíveis em seu
serviço.
ATIVIDADE 47
Faça uma lista dos equipamentos necessários para tratamento imediato
de pacientes com patologias agudas admitidos em seu serviço. Eles estão
disponíveis e são de fácil acesso nas principais áreas de admissão? Os
equipamentos de ressuscitação podem ser transportados facilmente de
uma área para outra?
318
14
Queimaduras
Pontos chave
1. O tr
at
ament
as gr
aves de
ve tter
er
trat
atament
amentoo precoce de um pacient
pacientee com queimadur
queimaduras
graves
deve
uma seqüência similar a de outr
os tr
aumas.
traumas.
outros
2. O obje
tivo principal do tr
at
ament
ar o volume sangüíneo cir
culant
e,
objetivo
trat
atament
amentoo é res
resttaur
aurar
circulant
culante,
er a per
fusão ttecidual
ecidual e a oxigenação.
de maneir
maneiraa a mant
manter
perfusão
3. Adminis
tre soluções intr
avenosas se a super
fície queimada ffor
or maior que
intravenosas
superfície
Administre
15% no adult
0% em crianças.
adultoo e 110%
4. O uso de cris
cristtalóides isolado é segur
seguroo e ef
efeetivo par
paraa reposição de queimados.
Utilizar a quantidade corre
as gr
aves é mais
corretta da solução em queimadur
queimaduras
graves
impor
importtant
antee que o tipo de solução utilizada.
5. O indicador mais útil de ressuscit
ação é a monit
orização horária do débit
ressuscitação
monitorização
débitoo
urinário.
6. A tr
ansfusão só de
ve ser consider
ada quando houver sinais indicando
transfusão
deve
considerada
liber
ação de oxigênio inadequada.
liberação
319
S E Ç Ã O
14
Introdução
As queimaduras são a maior causa de morbidade e mortalidade em todo o
mundo. O tratamento precoce e apropriado do paciente gravemente
queimado é um fator significante no aumento de sobrevida. A reposição de
fluidos e o uso de produtos sangüíneos, se necessário, é um componente
importante deste tratamento.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Avaliar e tratar qualquer condição aumentada de risco do paciente
queimado.
2 Avaliar a gravidade de queimaduras em crianças e adultos.
3 Providenciar reposição adequada de líquidos em pacientes
queimados.
4 Providenciar cuidados continuados apropriados a pacientes
queimados.
320
QUEIMADURAS
14.1 A conduta nos pacientes queimados
O tratamento precoce de pacientes gravemente queimados deve ter uma
seqüência similar de outros pacientes com trauma (Seção 13: Trauma e
Cirurgia de Urgência). Deve incluir:
1 Avaliação inicial e ressuscitação
2 Reavaliação
3 Tratamento definitivo
Os princípios básicos dos primeiros cuidados e da ressuscitação inicial (Vias
Aéreas, Respiração, Circulação, etc.), são aplicáveis de forma semelhante
no paciente queimado. No entanto, também é importante considerar os
seguintes pontos adicionais.
1 Os profissionais de primeiros socorros devem inicialmente proteger
a si mesmos da causa do perigo, seja fonte de calor, química ou
elétrica.
2 Retirar o paciente das fontes de perigo, e interromper o processo
de queimadura através da remoção de roupas, ou lavar
queimaduras químicas com grandes quantidades de água.
3 Fumaça, gases tóxicos ou inalação de vapor aquecido podem
resultar em danos nas vias aéreas superiores e inferiores. A lesão
de vias aéreas superiores pode causar obstrução de vias aéreas,
embora este desenvolvimento possa não ocorrer imediatamente.
Altas concentrações de oxigênio, intubação endotraqueal cuidadosa e
ventilação mecânica podem ser necessárias.
A Figura 14.1 mostra os sinais que devem alertá-lo para as lesões de vias
aéreas. A avaliação freqüente das vias aéreas e ventilação é essencial.
Nota
ta: A intubação endotraqueal pode causar dano, principalmente quando
houver inalação de ar aquecido. Considerar o uso de máscara laríngea
para evitar trauma.
Figura 14.1: Sinais de lesão de
inalação
Sinais def
initivos
definitivos
„
„
„
„
„
„
Queimaduras faríngeas
Secreção enegrecida
Sibilos
Rouquidão
Obstrução de vias aéreas
Aumento do nível de
carboxihemoglobina
Sinais suspeit
os
suspeitos
„
„
„
„
„
História de confinamento em
áreas de incêndio
Sobrancelhas e pêlos do
nariz chamuscados
Tosse
Chiado
Crepitação respiratória
321
S E Ç Ã O
14
4 Pacientes inconscientes com queimaduras devido a descargas
elétricas ou luminosas podem apresentar fibrilação ventricular.
Nestas situações, a massagem externa cardíaca ou a desfibrilação
pode salvar vidas.
5 Esfriar a área queimada com grandes quantidades de água fria
pode reduzir a extensão da lesão, desde que realizada logo após a
queimadura.
6 As queimaduras por fósforo, freqüentemente devido a explosivos,
devem ser cobertas com parafina suave (vaselina), ou imersa em
água para prevenir a reativação.
7 Outras lesões podem estar presentes devido a explosões ou numa
tentativa de escape do incêndio. Além disso, algumas condições
médicas como acidentes cérebro-vasculares podem ser precipitados
devido a uma queda num incêndio.
8 Soluções intravenosas são necessárias para queimaduras com
extensão superior a 15% da área corpórea num adulto com até 50
anos de idade, ou superior a 10% em crianças e idosos.
9 Pode ser necessária a escarotomia em queimaduras profundas
de tórax, pernas ou digitais, pois o efeito da ressuscitação aumenta
o turgor tecidual, resultando em constrição de vasos e limitação de
movimentos torácicos.
14.2 Avaliação da gravidade das queimaduras
A gravidade da queimadura é determinada pela:
„ Superfície da área queimada
„ Profundidade da queimadura
„ Outras considerações.
A superfície da área queimada
Há aumento da morbidade e mortalidade com o aumento da superfície da
área queimada. Também aumenta com a idade, de maneira que mesmo
pequenas queimaduras podem ser fatais em pacientes mais idosos.
Queimaduras maiores que 15% da superfície corpórea em adultos, maiores
que 10% em crianças, ou qualquer queimadura em pacientes muito jovens
ou idosos são consideradas sérias.
Adultos
A “Regra dos 9” é utilizada comumente para estimar a superfície da área
queimada em adultos. O corpo é dividido em regiões anatômicas que
representam 9% (ou múltiplos de 9%) da superfície corpórea total, como
mostra a Figura 14.2. A extensão das palmas das mãos e dedos corresponde
aproximadamente a 1% da superfície corpórea. Se a área queimada for
pequena, avaliar quantas mãos cobririam o local.
322
QUEIMADURAS
Figura 14.2: Estimando a
profundidade de queimadura em
um adulto
Anterior
Posterior
Figura 14.3: Estimando a
profundidade de queimadura em
um a criança
Anterior
Posterior
Área
PPor
or idade
0
1
5
10
Cabeça (A/D)
10%
9%
7%
6%
Coxas (B/E)
3%
3%
4%
5%
Perna (C/F)
2%
3%
3%
3%
323
S E Ç Ã O
14
Crianças
O método da “Regra dos 9” é muito impreciso para avaliar a superfície
queimada de uma criança, porque a cabeça e as extremidades da criança
representam proporções diferentes na superfície corpórea em relação ao
adulto. A Figura 14.3 mostra um método simples para calcular as áreas
queimadas em crianças.
Profundidade da queimadura
É importante estimar a profundidade da queimadura para avaliar a
gravidade, e planejar os cuidados futuros da ferida. As queimaduras podem
ser divididas em três tipos, como mostra a Figura 14.4.
Figura 14.4: Avaliando a
profundidade da queimadura
Pr
ofundidade da
Profundidade
queimadur
queimaduraa
Car
act
erís
ticas
Caract
acterís
erísticas
Primeiro Grau
„
„
„
Segundo Grau
(espessura parcial)
„
„
„
Terceiro Grau
(espessura total)
„
„
„
Eritema
Dor
Ausência de bolhas
Causa
„
Queimadura
solar
Vermelha ou com manchas „ Contato
Bolhas ou inchaço
com líquidos
Dor
aquecidos
Escurecida
Seca
Sensação de bordas
„
„
„
Fogo
Eletricidade
ou luz
Exposição
prolongada a
líquidos ou objetos
aquecidos
É comum encontrar os três tipos numa mesma queimadura, e a
profundidade pode mudar com o tempo, principalmente se ocorrer infecção.
Qualquer queimadura profunda deve ser considerada grave.
Outras considerações
Além da área e a profundidade da queimadura, o local também determina
sua gravidade. Queimaduras na face, pescoço, mãos, pés, períneo e
queimaduras circunferenciais (que circulam perna, pescoço, etc) são
classificadas como grave.
Pacientes com lesão inalatória e aqueles que possuem associação com
trauma ou doença significativa pré-existente também são de risco. Conforme
figura 14.5.
ATIVIDADE 48
Estudo de caso
Um menino de 5 anos, pesando 20 kg, acidentalmente colocou fogo em
suas roupas quando estava perto do fogão da cozinha. Ele estava vestindo
shorts e camiseta. Sua mãe ouviu seus gritos, veio investigar e encontrou
suas roupas em chamas. Rapidamente retirou estas roupas.
324
QUEIMADURAS
A criança apresentava queimaduras na face externa da coxa esquerda, do
meio até as nádegas, e na parte esquerda de suas costas, entre o braço e
a nádega. A pele estava avermelhada, com manchas e bolhas.
1 Como você iniciaria o tratamento deste paciente?
2 Utilizando-se as Figuras 14.3 e 14.4, estime:
Figura 14.5: Critérios de gravidade
que requerem internação
„
A superfície da área queimada.
„
A profundidade prevista da queimadura.
Queimadur
as gr
aves que exigem hospit
alização
Queimaduras
graves
hospitalização
„
„
„
„
„
„
„
„
Maior que 15% de área queimada num adulto
Maior que 10% de área queimada em crianças
Qualquer queimadura em crianças muito novas ou em idosos
Qualquer queimadura profunda
Queimaduras em regiões especiais: face, mãos, pés, períneo
Queimaduras circunferenciais
Lesão de inalação
Trauma associada ou doença pré-existente significativa: exemplo diabetes
ATIVIDADE 49
Qual o procedimento utilizado em seu serviço para estimar a superfície de
área queimada? Há protocolos disponíveis? Estão sendo utilizados
corretamente?
Se não houver protocolos disponíveis, faça uma cópia das Figuras 14.2 e
14.3.
Organize uma sessão educacional para a equipe envolvida na avaliação e
tratamento de pacientes queimados, e como utilizar estes quadros para
avaliar a gravidade das queimaduras. Depois, monitore se estão sendo
usadas corretamente, e providencie sessões futuras, se necessárias.
14.3 Fluidos de ressuscitação em pacientes
queimados
As queimaduras graves são caracterizadas pela perda de integridade da
membrana da parede capilar, resultando na passagem de fluido plasmático
para o espaço intersticial, com formação de edema. O aumento da
permeabilidade capilar que ocorre não fica limitado à área queimada, e
sim por todo o corpo. Se não tratada, a hipovolemia irá ocorrer e levará à
redução do débito cardíaco, hipotensão, oligúria e choque.
A perda da integridade da membrana é maior nas primeiras oito horas
depois da lesão, e somente é restaurada após 18 a 36 horas.
325
S E Ç Ã O
14
Em comum com outras formas de hipovolemia, o objetivo principal do
tratamento é restaurar o volume sangüíneo circulante, de maneira a manter
a perfusão tecidual e a oxigenação.
Calculando as necessidades de líquidos
Diversos métodos são utilizados para calcular as necessidades de líquidos
em pacientes queimados nas primeiras 24 horas. Um destes métodos é o
seguinte:
1 Avalie o paciente:
„ Verifique há quanto tempo ocorreu a lesão
„ Estime o peso do paciente
„ Estime a % de superfície queimada.
2 Inicie a reposição de fluidos orais (a menos que haja outras lesões
ou condições que necessitem de reposição intravenosa) se a %
de superfície de área queimada for:
„ Menor de 15% em adultos
„ Menor de 10% em crianças.
3 Administre soluções intravenosas se a superfície de área
queimada for maior que 15% em adultos e 10% em crianças.
4 Não superestime a área queimada, para não provocar sobrecarga
de volume.
5 Para calcular as necessidades hídricas a partir do tempo da
queimadura, aplique a fórmula mostrada na Figura 14.6.
6 Durante as primeiras 48 horas, o uso de pressão venosa central
não confere nenhuma vantagem adicional em relação aos outros
processos de monitorização. Isto pode ser revisto mais tarde se
for introduzida a nutrição parenteral.
Soluções de reposição utilizadas em queimados
As soluções utilizadas em queimados devem ser as mesmas utilizadas para
reposição, tais como solução salina balanceada (exemplo: Solução de
Hartmann ou Ringer-lactato).
A solução utilizada para manutenção deve ser a utilizada para a manutenção
de outras patologias, por exemplo Dextrose 4,3% em cloreto de sódio 0,18%
( Seção 4: Fluidos de Reposição). O uso de cristalóides isolado é seguro e
efetivo na ressuscitação de queimados.
Tanto o plasma como a solução de albumina humana e colóides têm sido
utilizadas na ressuscitação de pacientes queimados. No entanto, não há
evidências claras que haja aumento na sobrevida destes pacientes, ou
redução da formação de edema quando utilizados como alternativa aos
cristalóides.
Não há jus
tif
icativ
at
ament
justif
tificativ
icativaa par
paraa o uso de sangue no tr
trat
atament
amentoo inicial de queimados,
as lesões que jus
tif
iquem seu uso.
existtam outr
outras
justif
tifiquem
a menos que exis
326
QUEIMADURAS
Figura 14.6: Fórmula para cálculo
de necessidades líquidas
NECESSID
ADES DE FLUIDOS PPARA
ARA PPA
ACIENTES QUEIMADOS
NECESSIDADES
Adult
os
Adultos
Primeir
as 224
4 hor
as
Primeiras
horas
Fluido necessário devido à queimadura (ml) = 3 X peso (kg) x % área queimada
mais
Fluido necessário para manutenção (ml) = 35 x peso (kg)
Administre metade deste volume nas primeiras 8 horas e a outra metade nas
16 horas subseqüentes
24 hor
as pos
horas
postteriores
Fluido necessário devido à queimadura (ml) = 1 x peso (kg) x % de área queimada
mais
Fluido necessário para manutenção (ml) = 35 x peso (kg)
Administre este volume em 24 horas
Not
otaa
O limite superior de área de superfície queimada algumas vezes é limitado em
45% para adultos como precaução para evitar sobrecarga hídrica. Este limite
pode ser ultrapassado se houver indicações na monitorização.
Crianças
Primeir
as 224
4 hor
as
Primeiras
horas
Fluidos necessários devido à queimadura (ml) = 3 x peso (kg) x % de área
queimada
mais
Fluido necessário para manutenção (ml):
Primeiros 10 kg = 100 x peso (kg)
10 a 20 kg = 75 x peso (kg)
Kg subseqüente = 50 x peso (kg)
Administre metade deste volume nas primeiras 8 horas, e a outra metade nas
16 horas subseqüentes.
Not
otaa
1 Em crianças algumas vezes se considera o limite superior em 35% na
superfície de área queimada a ser considerada para cálculos para evitar
sobrecarga volumétrica. Este limite pode ser sobreposto se houver
indicações na monitorização.
2 Em crianças, um guia aproximado de peso é:
Peso (kg) = ( idade em anos + 4) x 2
De forma alternativa pode-se utilizar a tabela de peso/altura.
3 Crianças compensam o choque bem, porém podem entrar em colapso
rapidamente.
327
S E Ç Ã O
14
Utilizar a quantidade correta de líquidos nos pacientes queimados é mais
importante que o tipo de solução utilizada. A Figura 14.7 mostra um exemplo
de necessidades de fluidos a partir do momento da lesão num adulto com
60 kg e 20% de área queimada.
Figura 14.7: Exemplos de
necessidades de fluidos a partir
da queimadura num paciente
adulto
EXEMPL
O DE NECESSID
ADES LÍQUID
AS A PPAR
AR
TIR DO HORÁRIO D
A LESÃO
EXEMPLO
NECESSIDADES
LÍQUIDAS
ARTIR
DA
Adult
Adultoo com peso de 60 kkgg e 20% de área queimada
Primeir
as 224
4 hor
as
Primeiras
horas
Reposição de fluidos: 3 x 60 (kg) x 20 (%)
3600 ml
mais
Solução de manutenção: 35 x 60 (kg)
2100 ml
Total de fluidos necessários
5700 ml
Administre metade deste volume nas primeiras 8 horas, e o restante nas 16
horas restantes.
24 hor
as pos
horas
postteriores
Reposição de fluido: 1 x 60 (kg) x 20 (%)
mais
Fluido de manutenção: 35 x 60 (kg)
Total de fluidos necessários
1200 ml
2100 ml
3300 ml
Monitorização
Qualquer fórmula utilizada para calcular as necessidades de fluidos de
pacientes queimados somente deve ser utilizada como guia. É essencial
monitorar e reavaliar as condições clínicas do paciente regularmente e, se
necessário, ajustar o volume da solução administrada para manter a
normovolemia.
Figura 14.8: Monitorização de
pacientes queimados
Monit
orização
Monitorização
„
Pressão sangüínea
„
Freqüência cardíaca
„
Entrada e saída de líquidos (hidratação)
„
Temperatura
„
Nível de consciência e ansiedade
„
Freqüência respiratória
O indicador mais útil da reposição de fluidos é a monitorização horária do
débito urinário. Na ausência de glicosúria e diuréticos, o objetivo é manter
o débito urinário de 0,5 ml/ kg/ hora em adultos e 1 mg/ kg/ hora nas
crianças.
328
QUEIMADURAS
ATIVIDADE 50
Estudo de caso ( continuação)
Estime o volume necessário para a criança descrita na atividade 48. Quais
as soluções que você prescreveria? Por que? Como você avaliaria se a
reposição está adequada?
ATIVIDADE 51
Há manuais disponíveis em seu serviço sobre reposição de fluidos em
pacientes queimados? Eles são adequados e estão sendo utilizados de
forma apropriada por toda a equipe?
Se não existirem ou estiverem inadequados, desenvolva alguns resumos e
discuta com seus superiores.
Uma vez que os mesmos tenham sido aprovados, organize uma sessão
educacional para toda a equipe envolvida no tratamento de pacientes
queimados. Monitore se os manuais estão sendo utilizados corretamente,
e providencie sessões de atualização futuras.
14.4 Cuidados contínuos em pacientes
queimados
Depois do tratamento inicial, considere as seguintes medidas na
continuação de tratamento de pacientes queimados.
Toxóide anti-tetânico
O toxóide anti-tetânico é essencial em pacientes queimados.
Analgesia
Administre analgésicos em pacientes com queimaduras graves. Para o
controle de dor inicial, administre 50 microgramas/kg em bolos intravenosos
de morfina, seguido de 10 a 20 microgramas/kg com intervalos de 10
minutos até que a dor esteja controlada.
No
ta
Nota
ta: Não administre analgésicos intramusculares por pelo menos 36 horas
desde a ressuscitação do paciente.
O quadro doloroso também pode ser reduzido por elevação das pernas
queimadas, e cobertura parcial das queimaduras com pano limpo para
evitar correntes de ar.
Sonda nasogástrica
Insira uma sonda nasogástrica se o paciente estiver apresentando náuseas,
vômitos, distensão abdominal, ou se as queimaduras envolverem mais que
20% da área corporal. Mais tarde, ela pode ser utilizada para alimentação
se não for possível a via oral depois de 48 horas, e para administrar antiácidos para proteger a mucosa gástrica.
329
S E Ç Ã O
14
Geralmente é necessário o uso de anti-ácidos, principalmente no caso de
grandes queimaduras, que podem ser administrados por via oral: por
exemplo, mistura de trissulfato de magnésio, cimetidina ou ranitidina.
Sonda urinária
Deve ser colocada precocemente para medir o débito urinário de forma
precisa
Temperatura
Manter o paciente numa sala com temperatura inferior a 28ºC auxiliará a
prevenir a perda de calor.
Controle de infecção
A depressão profunda da imunidade que ocorre no paciente gravemente
queimado, torna as infecções e a sepsis comuns nestes pacientes. Deve
ser dada atenção rigorosa às técnicas de assepsia quando houver troca de
roupas e durante procedimentos invasivos. Antibióticos somente estão
indicados se houver queimaduras contaminadas.
Nutrição
Diversas queimaduras são caracterizadas por um aumento da taxa
metabólica corporal, junto com um catabolismo protéico, perda de peso e
cicatrização prejudicada da ferida. A morbidade e mortalidade pode ser
reduzida de forma significante se estes pacientes tiverem uma dieta
altamente calórica a altamente protéica. A alimentação enteral (oral ou por
sonda nasogástrica) é um método mais seguro.
As necessidades nutricionais diárias aproximadas de um paciente
gravemente queimado são de 3 g/kg de proteína e 90 calorias/kg.
Diversos regimes nutricionais têm sido descritos para fornecer estas
necessidades; um exemplo desta tendência e’ a “dieta do ovo”: cada ovo
contém cerca de 6 g de proteína e 70 calorias. Um paciente de 70 kg irá
necessitar de 35 ovos por dia para manter seu estado nutricional.
Anemia
Comumente se desenvolve anemia e hipoproteinemia depois de
queimaduras extensas. Isto pode ser minimizado através de uma dieta
hiperproteica e hipercalórica. Também devem ser administrados
suplementos vitamínicos e precursores do sangue.
A tr
ansfusão sangüínea só de
ve ser consider
ada quando houver sinais indicando
transfusão
deve
considerada
liber
ação inadequada de oxigênio.
liberação
Cirurgia
O debridamento e enxerto de pele freqüentemente é necessário em
queimaduras graves. No entanto, o debridamento extenso pode causar
perda sangüínea considerável. Isto pode ser minimizado através da limitação
330
QUEIMADURAS
da área a ser debridada em cada procedimento, e pelo uso de técnicas
para reduzir a perda sangüínea cirúrgica, tais como o uso de torniquetes
(Seção 12.2: Técnicas para Reduzir a Perda Sangüínea Cirúrgica).
Também devem ser administrados elementos precursores do sangue nestes
pacientes, entre os procedimentos cirúrgicos.
Escarotomia
A escarotomia é o corte longitudinal das queimaduras circunferenciais, para
aliviar o edema, a pressão, e restaurar a circulação distal (pernas e dedos).
Pode ser utilizada de urgência para aliviar compressão das vias aéreas
resultante de queimaduras circunferenciais de tórax. Este procedimento é
pouco doloroso, e pode ser realizado no centro cirúrgico sob condições
estéreis, se necessário.
Transferência
Pacientes com queimaduras graves freqüentemente necessitam de
cuidados especiais durante um longo período, e são melhor tratados em
unidades especializados em queimados, se houver disponibilidade destas.
Os pacientes devem ser transferidos somente após a estabilização,
geralmente 36 ou mais horas após o incidente.
Fisioterapia
A fisioterapia é muito importante para prevenir pneumonia, incapacidade
e contratura, devendo ser iniciada nos estágios mais precoces.
14.5 Prevenção de queimaduras
Está além do escopo deste módulo a inclusão de um relatório de passos
importantes da prevenção de queimaduras. No entanto, campanhas de
educação pública e programas de prevenção de incêndios podem reduzir
significativamente a incidência da gravidade de queimaduras.
Programas de educação em prevenção de queimaduras são mais efetivos
antes e durante o inverno. Devem incluir educação sobre os primeiros
cuidados nos queimados.
ATIVIDADE 52
Quais as causas mais comuns de queimaduras em seu serviço?
Converse com seus superiores sobre as maneiras de contribuir para redução
da incidência de queimaduras, como treinamentos dos trabalhadores de
saúde para organizar um programa de primeiros cuidados nas escolas.
331
Par
te 3
arte
O uso apropriado de
sangue: colocando em
prática
15
Fazendo acontecer
ue
acontecer:: o q
que
eu posso fazer?
Pontos chave
1 Os pr
of
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4 Manuais de uso clínico de sangue são essenciais na minimização de
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ansfusional.
transfusional.
335
S E Ç Ã O
15
Introdução
Os desafios que você encontra atualmente ao prescrever o sangue são
como encontrar maneiras de aumentar a disponibilidade e a eficiência do
uso de produtos sangüíneos, alternativas à transfusão, testes diagnósticos,
e o tratamento para anemia e depleção da volemia.
Os profissionais da saúde em qualquer nível do sistema podem tomar a
iniciativa de desenvolver estratégias efetivas para promover o uso clínico
apropriado de sangue. O objetivo é melhorar os serviços transfusionais e a
utilização de sangue e produtos sangüíneos dentro das políticas e
procedimentos aceitos em sua região ou país.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Obter maiores informações sobre o uso clínico do sangue em seu
hospital, através de revisão dos registros existentes, e conversando
com seus colegas sobre suas experiências e problemas.
2 Desenvolver um plano para aumentar a prática clínica transfusional em seu hospital.
3 Promover o estabelecimento de um comitê transfusional dentro
de seu serviço.
4 Promover e contribuir ao desenvolvimento, implementação e
monitorização de manuais locais no uso clínico de sangue.
5 Em conjunto com seus superiores, preparar um programa
educacional para a equipe relevante dentro de seu hospital no
uso clínico de sangue.
336
FAZENDO
ACONTECER
15.1 Por onde começo?
Como você tem trabalhado neste módulo, não possui dúvidas relacionadas
às informações observadas em sua própria situação. Em particular, seus
trabalhos nas atividades devem ajudá-lo a avaliar a prática e procedimentos
de seu serviço, e maneiras de identificar melhorias que possam ser
implementadas. Você pode, por exemplo, já ter começado a trabalhar nos
procedimentos operacionais padrão ou nos manuais de clínica transfusional
em relação à sua especialidade.
Uma vez que este módulo foi designado para um uso global, ele cobre
diversas situações clínicas, incluindo as de alta tecnologia e terapêuticas
especializadas. Portanto, a chave para utilizar este módulo corretamente
é:
1 Avaliar a segurança e adequação dos estoques de sangue,
produtos sangüíneos e alternativas à transfusão disponíveis em
seu serviço.
2 Avaliar a prática clínica transfusional em seu serviço, e identificar
qualquer alteração ao uso apropriado clínico do sangue.
3 Identificar como a utilização clínica do sangue pode ser melhorada
em seu serviço, como por exemplo uma melhor organização,
educação e supervisão.
Embora você possa necessitar de recursos adicionais, é importante lembrar
que mudanças simples e baratas podem aumentar o impacto do uso clínico
do sangue.
O propósito deste módulo é auxiliar você, como prescritor de sangue, a
compreender a importância de evitar transfusões desnecessárias ou que
possam ser prevenidas, e fornecer maneiras de fazê-lo. No entanto, lendo
este módulo isoladamente, não haverá mudanças práticas. Você precisa
tomar a iniciativa, fazer acontecer e talvez, convencer os outros a auxiliá-lo
para os fatos acontecerem. Nada irá acontecer se o processo não se iniciar.
Agora, é com você.
Identificar problemas
Do seu trabalho neste módulo, você pode identificar algumas maneiras de
modificar sua prática transfusional. Você pode identificar a necessidade
de uma avaliação mais sistemática de decisão clínica transfusional, através
do desenvolvimento de manuais sobre o uso clínico do sangue e educação
continuada para a equipe envolvida em diversos aspectos no processo transfusional.
No entanto, você irá perceber que necessitará de suporte clínico de colegas
do laboratório, farmácia e administração, e talvez precise de um
envolvimento nos programas de saúde pública relacionados à prevenção e
tratamento da anemia.
337
S E Ç Ã O
15
O primeiro passo é evocar a sua experiência para identificar as
necessidades, de maneira a minimizar transfusões desnecessárias e reduzir
os riscos transfusionais para seus pacientes. Seu trabalho nas atividades
fornece um ponto de início para esta análise. Discussões formais e informais
com seus colegas irão fornecer idéias sobre os problemas que precisam
ser resolvidos. Informações importantes sobre a necessidade de
transfusões podem ser obtidas a partir da revisão de registros existentes,
como por exemplo, pedidos de transfusão.
Mudanças e soluções para a prevenção de anemia, e o uso apropriado do
sangue variam entre os países e entre os diferentes níveis do sistema de
saúde. Alguns pontos que precisam ser discutidos são:
„
Disponibilidade de estoques adequados de sangue seguro para
transfusão imediata
„
Disponibilidade de pessoal no banco de sangue e de reagentes
para compatibilizar o sangue do paciente, e obter sangue para a
área clínica, quando necessário.
„
Disponibilidade de soluções de reposição intravenosa.
„
Disponibilidade de drogas para prevenir e tratar as causas da
anemia em sua área: por exemplo, ferro, antimaláricos, antihelmínticos.
„
Disponibilidade de suporte laboratorial para avaliar a anemia entre pacientes internados e ambulatoriais.
„
Uso apropriado de serviços diagnósticos disponíveis.
„
Disponibilidade de equipos estéreis para coleta de amostras e
infusão de soluções de reposição intravenosa
„
Disponibilidade de equipe treinada para garantir um transporte
imediato de espécimes do banco de sangue, a administração
correta da administração de produtos sangüíneos, e a
monitorização de pacientes transfundidos.
ATIVIDADE 53
Identificar as principais especialidades e categorias de pessoas envolvidas
no processo clínico transfusional em seu serviço.
Através de discussões formais ou informais, avalie a prescrição e
administração de sangue e produtos sangüíneos, identificando problemas
relacionados ao uso apropriado do sangue.
Dados coletados
Quando você trabalhar no desenvolvimento de um plano de ação, irá
perceber que necessita de diversas informações para capacitá-lo a avaliar
a eficácia da prática clínica transfusional, e identificar locais onde houver
melhorias a serem implantadas. Uma revisão dos registros hospitalares é
importante para avaliar como os pacientes estão sendo avaliados antes da
transfusão, e se o sangue está sendo prescrito com base em indicações
338
FAZENDO
ACONTECER
clínicas e laboratoriais. Isto poderá ajudá-lo a avaliar a eficácia do
diagnóstico e tratamento precoce da anemia no nível primário do sistema
de saúde.
Uma revisão dos registros deve enfocar as informações rotineiramente
documentadas, registros hematológicos e farmacêuticos, de enfermaria e
do paciente. Exemplos dos registros que podem ser utilizados nesta revisão
são:
1 Registros do banco de sangue
„
Número de unidades pedidas por categoria de paciente
„
Número de unidades compatibilizadas
„
Número de requisições não atendidas
„
Número de cirurgias canceladas devido ao estoque de sangue
„
Número de unidades utilizadas para transfusão por categoria
de paciente
„
Número de unidades utilizadas e devolvidas ao estoque por
não utilização
„
Número de unidades descartadas
„
Número de unidades utilizadas sem pesquisa de marcadores
de doenças infecciosas (HIV, hepatite, sífilis e outros testes
requeridos nacionalmente)
„
Número de unidades utilizadas sem testes de compatibilidade
„
Indicações para transfusão que estejam compiladas de acordo
com manuais nacionais, regionais ou hospitalares.
2 Registro de pacientes internados
„
Número de pacientes transfundidos por categoria
„
Indicações clínicas e laboratoriais para transfusão
„
Complicações da transfusão:
— Complicações agudas e tardias
— Mortalidade
3 Registro de pacientes ambulatoriais (em áreas onde houver alta
prevalência de anemia):
„
Número de pacientes atendidos
„
Número de pacientes avaliados para anemia (clinicamente, ou
através da mensuração da hemoglobina) durante:
— Atendimentos pré-natais
— Atendimento de crianças saudáveis
— Atendimento de crianças doentes.
4 Registros da farmácia para avaliar a adequação e a
disponibilização do estoque de:
339
S E Ç Ã O
15
Soluções de reposição intra
intravvenosa
„
Soluções cristalóides, incluindo solução salina normal ( 0.9%
de cloreto de sódio)
„
Soluções colóides.
Dr
ogas utilizadas em :
Drogas
„
Anemia
„
Malária
„
Trabalho de parto
„
Choque
„
Pré-natal (redução de anemias associadas à gravidez)
„
Doença hemolítica do recém nascido ( imunoglobulina anti-D).
Disponibilização de
de:
„
Recuperação de sangue
„
Maximização de volume intravascular (cuffs de pressão)
Eq
uipament
os estéreis disponív
eis:
Equipament
uipamentos
disponíveis:
„
Tubos de amostras
„
Seringas
„
Equipos de transfusão, incluindo agulhas e cânulas.
Quando houver manuais nacionais, regionais, ou hospitalares disponíveis,
deve-se definir o critério da transfusão para monitorar o uso de sangue e
produtos sangüíneos.
Garantir a precisão e o preenchimento correto dos registros existentes é
um importante passo na avaliação da prática transfusional hospitalar.
Freqüentemente são mantidos registros, mas que não são úteis como
informações para a rastreabilidade da indicação. Nestas circunstâncias,
os registros devem ser avaliados para aumentar sua eficácia. Por exemplo,
ao se extrair dados de uma revisão de um paciente, necessita-se de um
considerável tempo e recurso, porém, se os registros forem disponíveis,
pode-se realizar avaliações periódicas da prática transfusional.
ATIVIDADE 54
Enumere alguns exemplos de critérios clínicos e laboratoriais para o uso
apropriado de sangue que possam ser utilizados na revisão da prática clínica
transfusional em seu serviço. Identifique os registros de seu serviço que
possam ser utilizados para avaliar a proporção de transfusões que
ocorreram, de acordo com este critério.
A seguir, identifique outras fontes de informação que você necessitaria
para revisar e avaliar a prática transfusional em seu serviço.
Junto a colegas de departamentos associados, organize um revisão de
registros. Há variações significativas no uso de sangue entre diferentes
340
FAZENDO
ACONTECER
especialidades e equipes? Há necessidade de outros registros ou
modificações destes?
A partir da revisão de registros, deve ser possível iniciar a monitorização do
uso clínico de sangue em seu serviço, e identificar mudanças necessárias
para minimizar as transfusões desnecessárias.
Monitorização e avaliação do uso clínico do sangue
Como você começou a identificar problemas e soluções em seu serviço,
torna-se óbvia a necessidade de revisões periódicas das práticas
transfusionais, da capacidade do laboratório, a disponibilidade de sangue
seguro, soluções de reposição intravenosas, drogas e equipamentos
essenciais. A monitorização sistemática e avaliação são necessárias para
garantir que:
1 Os pacientes estejam sendo avaliados adequadamente.
2 Estejam disponíveis alternativas à transfusão de componentes
sangüíneos, inclusive soluções cristalóides e colóides.
3 Sangue não seja usado desnecessariamente.
4 Quando necessário, sejam utilizados componentes sangüíneos
necessários.
5 Componentes sangüíneos seguros estejam disponíveis, de
maneira a atender as demandas do hospital.
As avaliações periódicas serão necessárias na rotina com o desenvolvimento
de critérios de padronização da prática clínica transfusional e serviços
hospitalares. Defina claramente os critérios padronizados para registro
hospitalar, de sorte a facilitar a revisão.
15.2
Desenvolvimento de um plano de ação
Uma vez que tenha sido feita a avaliação preliminar da situação atual, e a
identificação dos fatores que determinem como estão sendo utilizados os
componentes sangüíneos, o próximo passo é iniciar o planejamento das
ações necessárias a melhorar a prática clínica transfusional. Você pode
sentir que esta ação é necessária em diversos níveis:
„
Para modificar sua própria prática clínica
„
Para melhorar as práticas entre membros de sua equipe: por
exemplo, através de ensino e monitorização da prática
„
Dentro do hospital, como o estabelecimento de um comitê transfusional hospitalar, ou o desenvolvimento de manuais de uso
clínico do sangue, se não existirem manuais nacionais ou locais
341
S E Ç Ã O
15
„
Em bases regionais ou nacionais, com a inclusão da área de
medicina transfusional no currículo de escolas médicas e de
enfermagem.
Você pode tentar utilizar suas idéias, mas outros necessitarão de mais tempo
e esforço para cooperação e suporte de outras pessoas e departamentos.
Portanto, é importante identificar as prioridades. Você provavelmente não
poderá colocar suas idéias em prática sozinho, e será necessário trabalhar
com outros para planejar e implementar as ações que identificou como
necessárias e factíveis.
1 Faça uma lista das atividades, mas coloque prioridades:
„ Selecione objetivos a curto e a longo prazo
„ Faça uma programação de tempo para atingir estes objetivos,
mas seja realista
„ Não descarte qualquer possível oportunidade. Soluções de
baixo custo freqüentemente estão disponíveis.
2 Mantenha suas expectativas altas, e pense de forma criativa. Como
uma situação pode ser melhorada sem maiores recursos ou
recursos bem limitados? Por exemplo:
„ Estabelecimento de um comitê hospitalar transfusional
„ Desenvolvimento de manuais de uso clínico do sangue
„ Desenvolvimento de um pedido padronizado de sangue e
procedimentos operacionais padrão para cada fase do
processo transfusional
„ Encontros clínicos e sessões de treinamento para todos os
médicos envolvidos no processo transfusional
„ A expansão da educação nutricional nos atendimentos
rotineiros da maternidade
„ Revisões periódicas da prática transfusional, e reavaliação nos
encontros periódicos de equipe
„ Uma revisão da lista de drogas farmacêuticas para identificar
soluções de reposição essenciais, aparelhos médicos,
equipamentos, e para remover produtos mais caros ou
desnecessários.
Um estoque de drogas a nível regional ou nacional tende a ser
menos caro e fornece uma oportunidade de se testar a qualidade,
a esterilidade de drogas, soluções de reposição e outras soluções.
Informações sobre o Programa de Manejo de Drogas da OMS
podem ser obtidas nos Escritórios Regionais da OMS.
3 Planejar uma estratégia de defesa. Quais comitês e suportes serão
necessários para modificar a prática clínica transfusional, o
registro, ou para obtenção de maiores recursos para
equipamentos, descartáveis ou pessoal?
„ Diretor médico hospitalar
„ Corpo clínico, do banco de sangue, do laboratório e da farmácia
„ Administradores e gerentes do hospital
342
FAZENDO
„
„
„
ACONTECER
Autoridades locais, regionais e nacionais da área de saúde
Escolas médicas e de enfermagem
Organizações não governamentais.
4 Avaliação continuada através da reavaliação de recursos, revendo
prioridades e estratégias, e fixando novos prazos para atingir os
objetivos, se necessário.
ATIVIDADE 55
Observe em seu serviço as atividades deste módulo, e identifique as áreas
onde você acredita que ações sejam necessárias para melhorar a prática
clínica transfusional.
Faça uma lista da ações necessárias e divida suas sugestões em duas
categorias.
1 Ações que você possa realizar. Escolha os itens que você acredita
que são mais importantes, e coloque-os em ordem de prioridade.
Anote a ação que você planeja ter, e os resultados esperados.
2 Ações que necessitem de colaboração com outros, dentro ou fora
do hospital. Identifique as pessoas e os departamentos que
possam auxiliá-lo quando necessário, e anote suas sugestões para
a ação, colocando-as numa seqüência lógica de prioridades.
Prepare um esquema realista de planejamento e implementação de suas
idéias, e identifique recursos que sejam necessários.
15.3 Comitê de transfusão hospitalar
Não há dúvidas que todos, independente do nível do sistema de saúde que
atuem, podem fazer diferença quanto à prática clínica transfusional de seu
serviço. Muitas inovações pequenas e baratas podem causar um impacto
significativo no uso apropriado do sangue, na prevenção e tratamento de
quadros anêmicos, e de outras condições que possam levar à necessidade
transfusional. No entanto, há um limite onde um indivíduo sozinho possa
alcançar, sendo necessária uma mudança na prática clínica e na alocação
de recursos.
Por esta razão, todo hospital deve estabelecer um comitê hospitalar para
monitorar e revisar a prática clínica transfusional de seu serviço. O comitê
hospitalar transfusional deve ter autoridade dentro da estrutura hospitalar
para determinar a política do hospital em relação à transfusão, e resolver
os problemas identificados. O papel do comitê transfusional hospitalar deve
ter as seguintes funções:
1 Monitorar a segurança, confiança e adequação da oferta de
sangue, componentes sangüíneos e alternativas à transfusão,
como soluções de reposição intravenosa e drogas essenciais.
343
S E Ç Ã O
15
2 Estabelecer procedimentos para uma prática transfusional eficaz
dentro do serviço, incluindo o desenvolvimento de uma requisição
padronizada de pedido de sangue, procedimentos operacionais
padrão, e manuais sobre o uso clínico do sangue, se não existirem
a nível nacional.
3 Coordenar a educação e o treinamento de todos os clínicos e
pessoal do banco de sangue envolvido no processo transfusional.
4 Revisar efeitos adversos graves, ou erros associados à transfusão,
e identificar medidas corretivas necessárias.
Além disso, o comitê deve revisar assuntos relacionados, como a
disponibilidade de suporte laboratorial e eficácia de programas de saúde
pública de prevenção e tratamento de anemias, além dos relacionados à
perda sangüínea. Relatos da equipe hospitalar sobre seus problemas e
sugestões podem auxiliar na avaliação sistemática de um aspecto particular da prática clínica transfusional.
O comitê deve ser multidisciplinar e envolver todos os departamentos do
hospital envolvidos na obtenção e prescrição de sangue e componentes
sangüíneos. Estes podem incluir:
1 Representantes de especialidades clínicas que prescrevam
sangue.
2 Responsável pelo banco de sangue, e quando aplicável, um
representante do hemocentro que forneça o sangue e
componentes sangüíneos.
3 Responsáveis da equipe hospitalar de fornecimento de soluções
de reposição intravenosa, medicamentos, equipamento médico
e equipos descartáveis
4 Enfermeira responsável.
Em áreas onde houver prevalência de anemia crônica, membros do nível
primário do sistema de saúde devem ser incluídos no comitê, para garantir
que as estratégias de prevenção de quadros anêmicos estejam sendo
implantadas efetivamente, tendo um suporte adequado. Por exemplo, a
Escala Colorimétrica da OMS é um método simples e barato de pesquisa
das gestantes.
Embora os membros do comitês hospitalar sejam clínicos, eles podem
envolver em algumas ocasiões outros departamentos, como o
administrador, diretor financeiro e o pessoal dos registros hospitalares.
Todos os níveis do sistema de saúde podem procurar melhorar as práticas
transfusionais em seu serviço e trabalhar para estabelecer um comitê transfusional. Porém, este comitê terá mais sucesso ser for liderado por um
clínico mais antigo, que seja entusiasta da promoção do uso apropriado de
sangue e componentes sangüíneos.
344
FAZENDO
ACONTECER
ATIVIDADE 56
Identifique as pessoas chave que devem ser representadas no comitê transfusional hospitalar, se não houver um em seu serviço.
Converse com estas pessoas sobre a importância de um comitê transfusional hospitalar para monitorar e avaliar a prática clínica transfusional.
Discuta o papel do comitê e a proposta da formação deste.
15.4
Normas sobre uso clínico do sangue
Manuais sobre o uso clínico do sangue geralmente representam um
consenso ou avaliação especializada, de acordo com critérios clínicos e
laboratoriais para o uso de componentes sangüíneos e soluções de
reposição. Servem para:
1 Definir os padrões ótimos de cuidados do paciente para clínicos,
banco de sangue e administradores hospitalares.
2 Proteger o recurso escasso do sangue, e conter custos dos serviços
transfusionais.
3 Embasar o comitê sobre o uso apropriado e seguro de sangue,
que facilita o desenvolvimento de políticas, alocação de recursos,
e monitorização do uso do sangue.
Quando existirem manuais nacionais ou regionais, estes devem ser a base
dos locais. Onde não existirem manuais nacionais, o comitê transfusional
deve ficar responsável pela preparação de manuais simples com objetivo
de:
„
Promover a prevenção, diagnóstico precoce e tratamento de
quadros anêmicos.
„
Promover a disponibilidade e o uso de soluções de reposição
„
Definir critérios laboratoriais e clínicos para transfusão, de maneira
a minimizar o número de transfusões desnecessárias
„
Garantir disponibilidade de sangue seguro a pacientes no tempo
correto.
„
Aumentar a precisão dos registros para auxiliar a monitorização
do uso clínico de sangue.
Envolvendo as pessoas certas
Quando, a nível local ou nacional, o desenvolvimento e a implementação
dos manuais transfusionais necessitam do envolvimento e o suporte de
várias pessoas, incluindo:
345
S E Ç Ã O
15
1 Profissionais do sistema de saúde:
„ Diferentes especialidades médicas:
— Cirurgia
— Cuidados intensivos e anestésicos
— Ginecologia/ obstetrícia
— Pediatria
— Trauma e emergências
— Medicina interna
— Hematologia/oncologia
— Medicina transfusional
„ Diferentes experiências e formação educacional:
— Médicos
— Enfermeiras
— Nível médio, incluindo assistente de médicos e auxiliares
de enfermagem.
2 Equipes do:
„ Serviço de transfusão hospitalar/ banco de sangue
„ Laboratório de hematologia.
3 Administradores
„ Administradores e gerentes hospitalares
„ Gerentes de programas de saúde materno-infantil, nutrição e
de controle de malária.
4 Organizações não-governamentais envolvidas da transfusão
sangüínea:
„ Cruz Vermelha Nacional ou Liga do Vermelho Crescente
Nacional
„ Organizações de doadores de sangue
„ Organizações de voluntários: Associação de hemofílicos e
talassêmicos.
O envolvimento de indivíduos de programas relacionados, como o de saúde
materno-infantil, nutrição e controle de malária irá garantir que os manuais
sejam consistentes com a política existente, e facilitará a coordenação com
os programas de saúde primária.
É importante reconhecer que está na hora de desenvolver manuais
abrangentes sobre o uso clínico do sangue, seja a nível nacional, regional
ou local. Quando possível, devem ser baseados na melhor evidência de
efetividade clínica. No entanto, diferentes perspectivas, experiências e
treinamento de indivíduos de diferentes especialidades e níveis do sistema
de saúde são importantes na definição de padrões de cuidados dos
pacientes. Se não houver registros disponíveis, manuais devem ser feitos
através de consenso, até que existam maiores informações disponíveis.
Os manuais devem ser revisados periodicamente, e quando surgirem novas informações.
346
FAZENDO
ACONTECER
Devem ser desenvolvidos com o envolvimento de autoridades de saúde
locais e/ou nacionais. A aprovação dos manuais transfusionais por estas
autoridades irá assegurar o comprometimento de organizações
governamentais e não-governamentais, que são essenciais na implantação
destes com sucesso.
Os manuais devem cobrir todas as atividades necessárias à optimização
da prática clínica transfusional. Devem incluir seções sobre:
1 Prevenção de anemia e condições que possam levar à necessidade
transfusional, como:
„ Medidas de saúde pública
„ Diagnóstico precoce
„ Tratamento efetivo (incluindo lista de drogas essenciais).
2 Formulário de requisição de sangue
3 Previsão de consumo transfusional
4 Procedimentos operacionais padrão para todas as fases do
processo transfusional, incluindo o laboratório, e serviços do banco
de sangue.
5 Critérios clínicos e laboratoriais para transfusão, e alternativas
nas principais especialidades.
6 Planos de implementação: estratégias de disseminação,
implementação e monitorização dos manuais.
ATIVIDADE 57
Procure em seu serviço atividades deste módulo que sugiram o
desenvolvimento de manuais em relação a diversos aspectos da prática
transfusional. Faça uma lista dos locais onde estes manuais são
necessários, ou possam ser melhorados.
Identifique o pessoal chave dentro de seu serviço ou região que possa ter
um papel importante no desenvolvimento dos manuais. Organize um
encontro para planejar o processo de desenvolvimento, implementação e
monitorização dos manuais sobre o uso do sangue.
Para maiores detalhes leia o documento: Recommendations on Developing a National Policy and Guidelines on the Clinical Use of Blood (1998).
15.5
Educação e treinamento sobre o
uso clínico do sangue
O desenvolvimento e a disseminação de manuais isolados são insuficientes
para alterar práticas já instaladas. A prescrição da transfusão de acordo
347
S E Ç Ã O
15
com manuais também dependerá do desenvolvimento de programas
educacionais para todos os clínicos, equipe técnica do laboratório e outras
pessoas envolvidas no processo transfusional.
Exemplos de oportunidade para educação do uso clínico de sangue incluem:
1 Programas de graduação e pós-graduação
„ Escolas médicas e hospitais-escola
„ Instituições de treinamento de tecnologia médica e hospitalar
„ Escolas de enfermagem
„ Escolas de paramédicos
2 Treinamento em serviço
„ Clínicos
„ Enfermeiras
„ Equipe do banco de sangue
3 Educação médica continuada
„ Sessões educacionais dentro da área clínica
„ Encontros clínicos
„ Seminários e conferências
„ Publicações médicas.
Membros do comitê transfusional hospitalar e clínicos respeitados podem
servir como educadores eficazes nos encontros hospitalares. Revisão da
prática clínica atual com encontros para equipe e discussão sobre os
resultados destas revisões são valiosas no acúmulo de experiência para
auxiliar a melhoria da prática.
A longo prazo, a incorporação da medicina transfusional dentro das escolas
de graduação e pós-graduação médica, e programas de enfermagem serão
maneiras importantes de promover o uso clínico apropriado do sangue em
todos os níveis do sistema de saúde.
ATIVIDADE 58
Converse com membros de sua equipe para identificar áreas onde a
educação continuada possa auxiliar em relação ao uso clínico do sangue.
Depois, converse com colegas de outros departamentos para identificar
prioridades na educação sobre a prática transfusional. Quais oportunidades
estão disponíveis em seu serviço? Proponha ao comitê transfusional que
um programa estruturado de ensino para todas as equipes relevantes deva
ser planejado para desenvolver e implementar manuais clínicos sobre
transfusão.
Sugira ao comitê hospitalar contato com as escolas médicas e de
enfermagem para estimular a inclusão de medicina transfusional dentro
da grade curricular da graduação e pós-graduação.
348
FAZENDO
ACONTECER
Ao terminar este módulo, e ter a oportunidade de refletir a prática transfusional na sua área clínica e dentro de seu serviço, você está apto a
reconhecer a parte que possa promover quanto ao uso clínico apropriado
de sangue e componentes sangüíneos. Lembre-se que até mesmo
pequenas mudanças nos sistemas, procedimentos e práticas, podem
produzir efeitos significativos na diminuição de transfusões desnecessárias,
e reduzir o risco de pacientes que necessitem de transfusão.
Você pode encontrar dificuldades para convencer algumas pessoas que a
mudança seja necessária, principalmente quando os recursos financeiros
e humanos são limitados. Seja realista no planejamento e implementação
do seu plano de ação, e reconheça a importância de assegurar a cooperação
e o suporte das equipes de todos os níveis, através do compartilhamento
de informações e troca de idéias, experiências e problemas. O progresso
inicial pode ser lento, mas uma revisão sistemática e periódica das práticas
transfusionais deve demonstrar a eficácia da mudança, e as áreas que
precisam ser melhoradas posteriormente.
349
Glossário
Aférese
Procedimento que envolve a remoção do plasma, separação ex-vivo de um
componente (p. ex. plasma e plaquetas) e reinfusão dos outros
componentes. Veja Plasmaférese
Albumina
A principal proteína do plasma humano.
Anemia descompensada
Anemia clinicamente grave: anemia com um nível tão baixo que o transporte
de oxigênio se torna inadequado, mesmo com todas as respostas
compensatórias normais já ativadas.
Anisocitose
Grau anormal de variação do tamanho das hemácias, observado em um
esfregaço sangüíneo
Buffy coat
A camada de leucócitos que forma a interface entre as hemácias e o plasma
quando o sangue é centrifugado
Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Ativação dos sistemas da coagulação e fibrinolítico, levando a deficiências
dos fatores de coagulação, fibrinogênio e plaquetas. Encontram-se também
os produtos de degradação da fibrina no sangue. Podem também causar
lesões teciduais, por falta de oxigênio e obstrução dos pequenos vasos.
Clinicamente, caracteriza-se geralmente por sangramento microvascular.
Componentes eritrocitários
Qualquer componente que contenha hemácias: p. ex. concentrado de
hemácias, hemácias em solução aditiva.
Curva de dissociação do oxigênio
Um gráfico que demonstra a relação entre o conteúdo de oxigênio na
hemoglobina e o conteúdo de oxigênio no plasma (“pressão parcial”). Veja
Figura 2.9
350
G LO S S Á R I O
Derivados plasmáticos
Proteínas plasmáticas humanas preparadas sob condições farmacêuticas
de manufatura. Incluem a albumina, imunoglobulinas e fatores da
coagulação VIII e IX.
Desferrioxamina (Desferal)
Um agente quelante (que se liga) de ferro, que aumenta a excreção do
ferro.
Dextran
Uma macromolécula que consiste numa solução de glicose, utilizada em
algumas soluções colóides sintéticas.
Doadores familiares ou de reposição
Um doador que doe sangue quando for requisitado por um membro da
família do paciente ou da comunidade. Isto pode envolver um sistema
remunerado de doação obscuro, em que o doador seja pago por membros
familiares do paciente.
Doadores remunerados ou profissionais
Um doador que dê seu sangue por dinheiro, ou outra forma de pagamento
Doadores voluntários, não remunerados
Um doador que doe livremente seu sangue, sem receber dinheiro ou
qualquer outra forma de pagamento.
Esfregaço sangüíneo dimórfico
Um esfregaço sangüíneo que mostre tanto hemácias microcíticas,
hipocrômicas e hemácias macrocíticas, sugerindo a deficiência de ferro e
folato (ou folato e vitamina B12 )
Fibrinogênio
A principal proteína coagulante do plasma. Convertido em fibrina (insolúvel)
pela ação da trombina.
Fluidos de manutenção
Soluções cristalóides utilizadas para reposição das perdas fisiológicas
através da pele, pulmões, fezes e urina.
Fluidos de reposição
Fluidos utilizados para reposição de perdas anormais de sangue, plasma
ou outros fluidos extracelulares. Utilizados para tratar hipovolemia e manter
o volume normal de sangue.
Gelatina
Um polipeptídeo de origem bovina que é utilizado em algumas soluções
colóides sintéticas.
Hematócrito (Ht)
Uma medida equivalente ao volume eritrocitário, derivada da análise de
aparelhos automatizados de hematologia, a partir dos índices eritrocitários.
Ver volume eritrocitário.
351
G LO S S Á R I O
Hemoconcentração
Hematócrito elevado, devido à redução do volume plasmático
Hemodiluição
Hematócrito reduzido. Hemodiluição aguda causada pela perda eritrocitária
e reposição pela infusão de cristalóides ou colóides.
Hipertônico
Fluido que exerça uma pressão osmótica maior do que os fluidos corpóreos
normais.
Hipocromia
Conteúdo reduzido de ferro nas hemácias, indicado pela redução da cor da
hemácia. Uma característica da anemia por deficiência de ferro. Ver
microcitose.
Hipovolemia
Redução do volume de sangue circulante.
Hipóxia anêmica
Oferta reduzida de oxigênio aos tecidos, devido a um baixo nível de
hemoglobina nas hemácias.
Hipóxia estagnante
Oferta reduzida de oxigênio devido à redução do fluxo sangüíneo (perfusão).
Hipóxia hipóxica
Oferta reduzida de oxigênio aos tecidos, devido a uma oferta inadequada
de oxigênio dos pulmões para as hemácias.
Hipóxia tissular
Deficiência de oxigênio nos tecidos e órgãos corporais.
HLA
Antígeno leucocitário humano.
IgG, IgM, IgA, IgE
Veja Imunoglobulina.
Imunoglobulina (Ig)
Proteína produzida pelos linfócitos B e plasmócitos. Todos os anticorpos
são imunoglobulinas. As principais classes de imunoglobulinas são IgG,
IgM (principalmente no plasma), IgA (protege as superfícies mucosas) e
IgE (causa reações alérgicas).
Imunoglobulina anti-D
Preparado de imunoglobulina G humana contendo um alto nível de
anticorpos contra o antígeno D.
Incidência
A proporção de uma população definida que se torna infectada por um
agente infeccioso dentro de um determinado período de tempo.
352
G LO S S Á R I O
Índices eritrocitários
„ Volume corpuscular médio (VCM)
„ Hemoglobina corpuscular média (HCM)
„ Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM)
Infecção transmissível por transfusão
Uma infecção que seja potencialmente capaz de ser transmitida por
transfusão de sangue.
Infecção transmitida por transfusão
Uma infecção que foi transmitida por transfusão de sangue.
Isotônico
Fluido que exerça a mesma pressão osmótica que os fluidos corpóreos
normais.
Kernicterus
Lesão dos gânglios da base cerebral, ocasionada pela bilirrubina
lipossolúvel. Causa espasticidade. Pode ser ocasionada pela doença
hemolítica do recém nascido.
Macrocitose
Hemácias maiores do que o normal. Uma característica das hemácias, por
exemplo, na anemia por deficiência de ácido fólico ou vitamina B12.
Megaloblastos
Precursores de hemácias anormais. Geralmente decorrem da deficiência
de vitamina B12 e/ou folato, desenvolvendo-se em hemácias macrocíticas
(aumentadas).
Microcitose
Hemácias menores do que o normal. Uma característica da anemia por
deficiência de ferro. Ver também Hipocromia.
Normovolemia
Volume circulante normal de sangue.
Período de janela
O período entre o momento da infecção por um vírus (p.ex. HIV) e o
desenvolvimento de anticorpos detectáveis.
Plasmaférese
O método utilizado para remover o plasma do sangue, ao separar-se as
hemácias, retornando-as suspensas em salina ao paciente, e retendo-se o
plasma. Veja Aférese
Pressão oncótica
Pressão osmótica exercida por soluções colóides. Também denominada
de “pressão colóido-osmótica”.
Prevalência
A proporção de uma população definida que se infecta com um agente
infeccioso em qualquer período de tempo.
353
G LO S S Á R I O
Produtos da degradação de fibrina
Fragmentos da molécula de fibrina formados pela ação de enzimas
fibrinolíticas. Níveis elevados no sangue são uma característica da
coagulação intravascular disseminada.
Produtos sangüíneos
Qualquer produto terapêutico proveniente de doações de sangue ou plasma
humano
Razão normatizada internacional (INR)
Mede o efeito anticoagulante da warfarina. Algumas vezes denominado de
tempo de protrombina (TP)
Refratário
Uma baixa resposta à transfusão plaquetária. A contagem plaquetária do
paciente não se eleva em pelo menos 10 x 109 /L 18-24 horas após uma
transfusão de plaquetas. Geralmente devido a fatores clínicos: p. ex. febre,
infecção, CIVD, esplenomegalia, antibióticos. Também ocorre se os
componentes plaquetários transfundidos forem de má qualidade.
Reticulócitos
Hemácias jovens que ainda contêm RNA. Indicam taxa elevada de produção
eritrocitária pela medula óssea.
RhD
O antígeno mais imunogênico do sistema Rh. Anticorpos ao RhD são uma
causa importante de doença hemolítica do recém nascido.
Salina normal
Uma solução salina isotônica a 0,9%.
Sangramento microvascular
Sangramento de membranas mucosas: extravasamento de catéteres que
persistem após a aplicação de pressão; extravasamento contínuo de
incisões cirúrgicas e tecidos cruentos, petéquias generalizadas ou aumento
no tamanho das equimoses. Indica uma grave insuficiência hemostática.
Veja Coagulação Intravascular Disseminada.
Sangue (como um produto para terapia)
Neste módulo, refere-se a qualquer componente que contenha hemácias,
exceto aqueles especificados de outra maneira. Veja Componentes
eritrocitários
Solução aditiva (solução aditiva de hemácias)
Fórmulas patenteadas destinadas à reconstituição das suspensões de
hemácias após a separação do plasma, conferindo condições ideais de
armazenamento. São soluções salinas com alguns aditivos: p. ex. adenina,
glicose e manitol.
Solução colóide
Uma solução contendo grandes moléculas, que têm uma passagem restrita
através das membranas capilares. Utilizada como fluido de reposição
intravenoso. As soluções colóides incluem gelatinas, dextrans e
hidroxietilamido.
354
G LO S S Á R I O
Solução cristalóide
Solução aquosa de pequenas moléculas, que facilmente atravessam as
membranas capilares: p. ex. solução salina, solução salina balanceada.
Solução salina balanceada
Geralmente uma solução salina com uma composição eletrolítica que se
assemelha ao fluido extra-celular: p. ex. Ringer lactato, solução de Hartmann.
Tempo de protrombina (PT)
Um teste do sistema de coagulação. Aumentado pelas deficiências dos
fatores de coagulação VIII, X, V e fibrinogênio. Ver também razão
normatizada internacional (INR).
Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA)
Um teste do sistema de coagulação. Aumentado nas deficiências
plasmáticas dos fatores de coagulação XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogênio.
Também conhecido como tempo de tromboplastina parcial ativado pelo
caolim (K-TTP).
Tempo parcial de tromboplastina ativado pelo caolim (K-TTP)
Ver tempo parcial de tromboplastina ativado (TTPA).
Teste de Kleihauer
Eluição ácida nas hemácias num esfregaço, permitindo a contagem de
hemácias fetais no sangue materno.
Volume eritrocitário
Determinado pela centrifugação de um pequeno volume de sangue num
tubo capilar anticoagulado, e medindo-se o volume das hemácias como
uma porcentagem do volume total. Ver também Hematócrito.
355
Índice remissivo
A
ACD 85
Acesso intravenoso 305
crianças 314
Ácido fólico, tratamento de 183, 191
Ácido tranexâmico 219, 284
Acidose 163
Adenina 80
ADH (hormônio anti-diurético)
Aférese 19, 80, 88
citaférese 135
coleta de células progenitoras 135
leucaférese 135
plaquetaférese 88, 135
plasmaférese 88, 97, 134
terapêutica 133
complicações 135
indicações 134
Agentes infecciosos transmissíveis pelo sangue 16, 152
AIDS (verificar também HIV) 196
Albumina 26, 80, 97, 266
Aldosterona 55, 57
Aloimunização 203
Analgesia 218, 298, 329
em crianças 316
Anemia 175. Verificar seções: 3, 9, 10 e 11
aplástica 200
características no esfregaço 180
causas 50, 231
cirurgia e anemia 277
crônica 176
tratamento 183
crônica agudizada 176
normocítica, normocrômica 189
por perda sangüínea aguda 52
queimaduras 330
Anemia falciforme 204, 233, 260
Anemias hemolíticas 189
Antígeno D 244, 267
Aprotinina 284
Aquecimento de sangue 130
Armazenamento de sangue 121
concentrado de plaquetas 122
hemácias e glóbulos brancos 122
plasma fresco congelado (PFC) 122
Aspirina 183, 218, 281
Avaliação de necessidades transfusionais 170
B
Beta-bloqueadores 288
Bolo de fluídos 309
em adultos 309
em crianças 316
Brucelose 152, 157
Buffy coat 86
C
Cadeia de frio 121
Choque séptico 150
tratamento em crianças 266
Cirurgia 275, 277, 301
cirurgia e anemia 277
grandes cirurgias 279
nível de hemoglobina 278
pacientes anticoagulados 282
perda de fluídos 290
perda sangüínea cirúrgica 286
estimativa 286
técnicas de redução de 281
Cirurgia e INR 281
Citaférese 135
Citomegalovírus (CMV), infecção por 86, 92, 156, 201
Citrato 80
toxidade 163
CIVD Verificar coagulação
Cloreto de sódio 0,9% 65, 73
Coagulação 30
distúrbio no sistema de 214
adquiridos 221, 263, 279
congênitos 215, 280
crianças 263
na gravidez 230
Coagulação intravascular disseminada (CIVD) 164, 221, 241, 280
causas 221
dispnéia 171
reação transfusional 147, 149
situação obstétrica 241
transfusão maciça 164
tratamento 243
Coleta de sangue 120
Colóides 66
albumina 71, 88, 197
características 70
derivados de plasma 75
dextran 76
gelatinas 75
hidroxi-etil-start 77
pressão osmótica 67
soluções 65, 66, 75
Comitê transfusional hospitalar 103, 105, 109, 292, 343
Compartimentos Verificar fluidos
Compartimentos de fluídos 25
extracelular 25
intersticial 25
intracelular 25
Compatibilização por computador 119
Concentração de bilirrubina em crianças 268, 271
357
Concentrado de complexo protrombínico 99
Concentrado de hemácias 122, 128, 129, 201, 271
Concentrado de plaquetas 87, 93, 94, 122, 128, 265
Contaminação bacteriana de hemocomponentes 150
Corpúsculo de Heinz 199
CPDA 80
Crianças
acesso venoso 314
analgesia 316
anemia Verificar seção 11
anemia falciforme 261
concentração normal de hemoglobina 249
deficiência de vitamina K 263
equipos de infusão 259
exsanguineo-transfusão 269
necessidade eletrolítica 64, 290
necessidade hídrica 64
perda de calor 316
perda sanguinea cirurgica, estimativa de 286
sinais vitais normais pela idade 254
transfusão 256, 257
tratamento de hipovolemia 315
volume sanguineo 286
Crioprecipitado 80, 96, 220
na doença de Von Willebrand 220
na hemofilia A 219
Cuidados pós cirúrgicos 297
D
Débito cardíaco 47, 60
na gravidez 229
reestabelecimento após perda sanguinea 285
Débito urinário 310
Deficiência de G6PD 182, 198
Desmopressina (DDAVP) 218, 220
Dextran 76
Dextrose e soluções eletrolíticas 74
Doação autóloga
pré-cirúrgico 294
Doadores de sangue 13
doadores profissionais ou pagos 15
doadores voluntários não remunerados 13
familiares ou doadores de reposição 14
Doença de Chagas 155
Doença de Creutzfeldt-Jakob 157
Doença de Lymes 152, 157
Doença de Von Willebrand 220
Doença enxerto-versus-hospedeiro (GVHD) 200
Doença Gerstmann-Strussler 158
Doença hemolítica do recém nascido 243
DPG 165
Drogas anti-fibrinolíticas 283
E
Edema 66, 278
Eletrólitos
necessidades 64, 290
Epstein-Barr, vírus 152
Equilíbrio ácido básico 311
Eritrócitos Verificar sangue
Eritropoetina 21, 55, 57, 98
358
recombinante 273
Escala colorimétrica de hemoglobina da OMS 46, 334
Esfregaço sanguineo 180
dimórfico 180
na anemia 178
Esplenectomia 211, 214
Etiqueta de compatibilização 124
Evaporação das cavidades corpóreas 219
Exemplos em Estudo de Casos 299, 300
F
Falência de medula 200
Fator de Von Willebrand 220
Fator V 87, 123
Fator VIII 81, 87, 88, 98, 215, 218, 219, 230
DDAVP 218, 284
deficiência 215
Fator IX 30, 99, 230
deficiência de 215
Fator X 215
Fatores de coagulação 58
dependentes da vitamina K 222, 263
depleção de 163
desordens congênitas 315
Ferritina 187
na gravidez 235
no recém nascido 230
Ferro 51
deficiência 186, 230, 231, 250
fontes da dieta 234
ingestão diária na comida 51
metabolismo 51, 229
necessidades na gravidez 229
sobrecarga 161, 213, 262
tratamento da deficiência 183, 187
Fibrina 30
Fibrinogênio 30
concentração normal ao nascimento 242
depleção de 163
na CIVD 222
Fibrinólise 30
na CIVD 222
na gravidez 230
Filtração
de hemácias e plaquetas 129
de leucócitos 129
de microagregados 129
Fluídos 25
aquecimento de soluções intravenosas 289
corporais 25
distribuição no corpo 67
extracelular 64
manutenção de fluídos 64
cirurgia 287
necessidades 290
queimaduras 326
restauração 309
composição 26
soluções de reidratação oral 69, 70
soluções de reposição 64
características 70
escolhas 68, 289, 328
intravenosa 65
soluções intra-ósseas 69
soluções orais e nasogástricas 69
soluções retais 70
soluções subcutâneas 70
vias de administração 69
Fluídos de reposição 64
Fluídos retais 70
Fluídos subcutâneos 70
Folato
crianças 251
deficiência 178, 187
deficiência na gravidez 232
tratamento 235
suplementos 181
tratamento com ácido fólico 191
tratamento da deficiência 189, 191, 235
Formulário de requisição de transfusão 103, 111, 113
Fosfato 80
G
Gelatinas 71, 75
Gelofusine 71
Glóbulos brancos 29. Verificar também sangue: componentes
neutrófilos hipersegmentados 178
que os hemocomponentes contém 84
transfusão 86
Glóbulos vermelhos 28
concentrado 83
características 91
vantagens e desvantagens 84
leuco-reduzidos 86, 201
macrocítica 178
massa na gravidez 229
microcítica 178
riscos 12
suspensão 84
características 91
vantagens e desvantagens 84, 85
teste de compatibilidade 116
Gravidez 229
anemia 231
ectópica 238
mudanças fisiológicas 229
transfusão 195, 235
Grupos sanguineos ABO 117
H
Hemacel 71
Hemácias Verificar glóbulos vermelhos
Hemartrose 216, 218
Hematócrito
medição 47
nível mais baixo aceitável 288
Hemoconcentração 48
Hemodiluição 48, 285
aguda normovolêmica 295
Hemofilia
criança 262
hemofilia A e B 215
Hemoglobina 33
afinidade pelo oxigênio 34
concentração 46
cálculo do suprimento de oxigênio 39
durante a gravidez 44, 231
métodos de medição 46
normal de neonatos 44, 249
pré-cirúrgico 279
variação da referência 45
variação normal 44
fetal 204, 261, 267
livre de estroma 77
nível mais baixo aceitável 288
período pós-operatório 298
saturação 33
Hemoglobina A (HbA) 29, 204
Hemoglobina C, D e E 208
Hemoglobina F (HbF) 204
Hemoglobinômetro 46
Hemoglobinopatias 208
Hemorragia
aguda 52
CIVD 241
deficiência de vitamina K 224
resposta compensatória 53
sangramento gastrintestinal 224
trauma 304
controle no trauma 304
crônicas 56
resposta compensatória 57
sinais clínicos 215
distúrbios da hemostasia 30
estimativa de perda sanguinea 286, 288
obstétrica com CIVD 241
perda sanguinea cirúrgica 286
técnicas para redução 281
período peri-parto 238
sinais e sintomas 176
tolerância a perda sanguinea 171, 288
Heparina 223, 282
Hepatite 16, 154
vacina para 211
HES 77
Hetastarch 77
Hipercalemia 163
Hiperviscosidade 212
Hipocalemia 163
Hipotermia 165, 289
Hipovolemia 52, 304
causas 304, 314
classificação
adultos 305
crianças 315
correção da 165
crianças 314
estimativa 286
período pós-cirúgico 297
sinais 238, 286
Hipóxia
anemia hipóxica 34, 53
hipóxia estagnada 33, 53
hipóxia hipóxica 32, 53
período pós-cirúrgico 297
HIV 16, 153, 196, 200, 232, 242
HIV-1 e HIV-2 17
359
Hidroxietilamido 71, 77
Hormônio anti-diurético 55
HTLV-I e II 154
armazenamento 31, 33, 53
curva de dissociação 34, 37
peculiaridades/mudanças 37, 54, 57
difusão 32
equação de fluxo 39
liberação 31, 36
saturação 33, 53
suplementação pós cirúrgica 297
transferência 31, 33, 53
transporte 31, 33, 35, 52
I
Icterícia 178, 221
neonatal 267
Imunoglobulina anti-Rh D 100, 245, 267
Imunossupressão 161
Incidência de infecções 16
Infecções transmissíveis por transfusão 16, 152
Insônia familiar fatal (FFI) 158
Insuficiência cardíaca 171, 278
J
Janela imunológica 17, 153
K
Kernicterus 199, 267
L
Leucaférese 135
Leucócitos Verificar glóbulos brancos
Lista de verificação para sangue prescrito 172
M
Malária 16, 156, 171, 178, 188, 192
crianças 251
na gravidez 232
Manuais
anemia na gravidez 237
requisição de transfusão sanguinea 292
uso clínico do sangue 293
Manuais nacionais de uso clínico do sangue 20, 345
Manutenção de fluídos 290
Mecanismo de Frank-Starling 35
Mielofibrose 200
Monitorização
análise e processamento do sangue 12
de pacientes queimados 328
monitorização do paciente transfundido 131
no período pós cirúrgico 298
N
Necessidade de sódio 290
Neonato Verificar crianças
Normovolemia 65, 285, 289, 310
sinais de reestabelecimento 311
O
Osmose 26
Oxigênio
aporte 31, 53
cálculo do 39
na anemia crônica 57
360
P
Pacientes pediátricos Verificar crianças
Padrão de pedido de sangue 109, 292
Padrões nacionais de produtos sanguíneos 13
Pancitopenia 200
PCV 47
Pentastarch 77
Perda sangüínea Verficar hemorragia
Perfluocarbonados 77
Pesquisa
na gravidez 244
pesquisa no sangue 104
Pesquisa em mulheres gravidas 237
Picada de cobra 68
Plaquetas 29, 31
depleção de 164
função nas unidades de sangue 81
pool 87
risco de transmissão de doenças 87
separação por aférese 88
Plasma 33, 75, 87
composição 26
derivados
definição 80
produção 88
fracionamento 88
risco de doenças transmissíveis pelo sangue 12, 90
volume
na gravidez 49, 229
restauração de 53
Plasmaférese 13, 88
Plasma fresco congelado 75, 87, 95, 122, 128, 135, 219, 282
Plasmina 31
Policitemia
crianças 273
Polítca nacional de uso clínico do sangue 20
Posição de Trendelenburg 283
Potássio
concentração na unidade de sangue 81
necessidades 64, 290
Pré-eclâmpsia 239
Preenchimento capilar 171, 304, 311, 315
Pressão do pulso 305, 315
Pressão hidrostática 27
Pressão oncótica 27
Pressão parcial 31
Pressão venosa central 34
Prevalência de infecções 17
Prevenção
anemia
na gravidez 234
princípios 60
anemia pediátrica 252
malária 194, 195
Produtos sanguineos sintéticos 77
Protrombina 99
Púrpura
pós transfusional 160
trombocitopênica idiopática (PTI) 281
trombocitopênica trombótica 134
Q
Queimaduras Verificar seção 14
anemia 330
área da suprfície queimada 322, 323
avaliando a gravidade da 322
critérios de queimaduras graves 325
lesão de vias aéreas 321
lesão inalatória 321
necessidade de fluídos 326, 327
prevenção 331
profundidade da queimadura 324
queimaduras por fósforo 322
regra dos 9 322, 323
ressucitação por fluídos 325
transfusão sanguinea 226, 330
Quelação de ferro em politransfundidos 213
R
Radiação ionizante 200
Razão internacional normalizada (INR) 164, 222
Reações transfusionais
aguda 132, 138, 145
anafilática 151
febril não hemolítica 212
hemolítica 118, 148
lesão pulmonar aguda associada a transfusão 152
monitorização para 131, 139
prevenção 145
tardia 152
transfusão ABO incompatível 144
tratamento 139, 141
Recuperação de sangue 296
Recuperadoras de sangue autólogo 297, 300
Regras transfusionais
glóbulos vermelhos 118
plasma
118
Reidratação oral 69, 70
Reposição de fluídos
período pós-cirúrgico 298
trauma 309
Reposição de sangue
planejamento 290
Requisição de sangue 107
cirurgias eletivas 109
política 108
urgências 110
Restauração de fluídos 309, 314
Reticulócitos 182
Retorno venoso 36
RhD
incompatibilidade 240
Ringer lactato 65, 69, 73, 289, 309
Risco de infecção transmissível por transfusão 16, 152
S
Sangue 27
coagulação 30
componente 82
concentrado de hemáceas 83, 91
concentrado de plaquetas 87, 93, 94
definição 80
glóbulos brancos 86
plasma 87, 95, 96
separação 19, 82
suspenção de hemáceas 84, 91
o uso apropriado do 11, 19
Sangue aquecido 130
Sangue leuco-reduzido 86
Sangue total 80, 90
características 90
efeitos de armazenamento 81
vantagens e desvantagens 81
Segurança do sangue 12
Sepsis 67, 171
Sífilis 16, 155
Sinais viatais
crianças e neonatos 254
Sistema cardiovascular
avaliação 304
Sistema fibrinolítico 254
Sistema nervoso central
avaliação 309
Sobrecarga volêmica 151
Solução anticoagulante 80
Solução de Darrow 74
Solução de Hartmann 65, 73
Soluções cristalóides
características 309
Soluções salinas balanceadas 65, 71, 73
Soluções salinas normais 65, 71, 73, 309
Sulfato de cobre, método do 46
Sulfato de protramina 282
Sulfato ferroso 183, 187, 235, 251
T
Talassemia 208, 261
Tamponamento cardíaco 313
Tempo de protrombina (PT) 164, 355
Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) 164, 218, 221, 223, 280
Tendência a sangramento 214
Testemunhas de Jeová 108
Tipagem sanguinea e pesquisa 110, 112
Tipagem, triagem de anticorpos e aguardo 120
Toxoplasmose 157
TRALI 152
Transfusão
anemia falciforme 216
crianças 261
anemia grave crônica 185
anemia hemolítica 191
anemia na gravidez 235
áreas endêmicas de malária 173, 196
autóloga 294
361
CIVD 222, 223, 241, 243
crianças 256, 259
determinação das necessidades 170, 171
doença hemolítica do recém nascido 268
efeitos adversos 136
estratégias 292
exsanguineotransfusão 99, 206
fetal 244
glóbulos vermelhos
crianças 271
gravidez 273
hemorragia obstétrica com CIVD 243
HIV/AIDS 198
incisão da cesárea 237
indicações
crianças 257
infecções transmissíveis 16, 152
intra-uterina 246, 265
lista de verificação para clínicos 172
maciça 162, 292, 314
malária 194, 195
na gravidez 237
monitorização 131, 133
neonatal 199, 259, 165, 272
patologias malignas 262
período pós cirúrgico 298
plaquetas
cirurgia 281
CIVD 223
crianças 264
falência de medula óssea 200
prática clínica transfusional 21
pré-operatório 278
riscos 11
sangue O RhD negativo 292
supressão de medula óssea 200
talassemia major 211
urgência 309
crianças 316
via cordão umbilical 245
Transfusão de plaquetas 164, 264
Trauma Verificar seção 13
Troca plasmática 139
indicações 139
Trombocitopenia
cirurgia 281
em crianças 263, 273
Trombose 31
U
Uso apropriado do sangue 11, 19
Uso de torniquete em cirurgia 284
V
Varizes esofágicas 224
Vasodilatação 35
Vasopressina 55
Via intraóssea para infusão 69, 315
Vírus da imunodeficiência humana (HIV) 16, 153, 196, 200, 232, 252
Viscosidade sanguinea 57
Vitamina A 251
362
Vitamina B12 187, 251
deficiência na gravidez 232
tratamento da deficiência 183, 187
Vitamina C 211, 213, 234, 251
Vitamina D 211
Vitamina K 222, 224, 263
deficiência 224
neonatos 263
Volume sanguineo 36
cálculo do 28, 286
crianças e neonatos 267, 286
gravidez 229
W
Warfarina 207, 282
problemas de sangramento 223