ARTIGO TRADUZIDO
Controle Vertical com uma combinação de
Ativador - Ancoragem Occipital
Claude CHABRE*
Resumo
Uma das principais queixas sobre a terapia do ativador é a falta de controle do crescimento facial inferior. Combinar
o ativador com uma ancoragem occipital é a solução que tem sido proposta por vários autores para otimizar o
tratamento funcional dos casos de classe II, enquanto mantém o controle positivo da extremidade facial inferior.
O APARELHO
O ativador rígido de acrílico (Fig. 1) consiste
de duas partes: um splint “em forma de ferradura” cobrindo todos os dentes até a gengiva, e uma
porção inferior adaptada lingualmente ao arco inferior e o processo alveolar com longas asas, tanto
quanto possível. A cobertura labial das bordas incisais pode ser adicionada para prevenir a proclividade dos incisivos.
A relação interarcos é registrada através de uma
mordida de cera. Horizontalmente, a mandíbula é
posicionada para a frente, ao máximo da distância
tolerada pelo paciente, e o clínico observa se não
está excessivamente protrusiva, verticalmente. A
separação do molar é normalmente de 4 à 6mm,
mas pode ser maior nos casos de sobremordida anterior profunda.
O arco facial interior é totalmente encaixado na porção labial do splint superior, e os
pequenos braços exteriores são curvados para
cima, dependendo do ângulo desejado no plano
FIGURA 1 - Aparelho de Ancoragem occipital-ativador.
Traduzido de Vertical Control with a Headgear-Activator Combination.
Journal of Clinical Orthodontics. v. 24, v. 10, p. 618-624, Outubro 1990.
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Controle vertical com uma combinação de ativador - ancoragem occipital
oclusal (Fig. 1). A ancoragem occipital fornece
700-800g de tração (Fig. 2).
O tratamento ativo leva normalmente cerca de
10 meses, usando-se o aparelho à noite e durante
algumas horas durante o dia (total de 12-24 horas
por dia).
Segundo, a inclinação do arco facial externo
permite um controle preciso sobre a direção da
força, de acordo com os seguintes princípios:
- Uma força atravessando o centro de resistência produz pura translação em sua direção.
- Uma força que passa a uma certa distância
do centro de resistência gera um momento com
um efeito de rotação combinado (do momento) e
translação (da força).
De acordo com Teuscher, “toda unidade de tecido duro do sistema mastigatório aderida a suturas ou ligamentos periodontais possui seu próprio
CONTROLE VERTICAL
O controle vertical é obtido de duas formas. Primeiro, o acrílico interoclusal em monobloco age como um
bloqueador da mordida, prevenindo a erupção molar e
a rotação mandibular no sentido horário.
FIGURA 2 - Dois ajustes diferentes da ancoragem occipital no aparelho.
centro de resistência”5. No complexo médio-facial, há dois centros de resistência: um no processo
alveolar superior entre os pré-molares, um terço
da distância dos ápices até as bordas incisais, e
outro em alguma parte na região do maxilar em
forma de losango, ao redor da sutura zigomaticomaxilar (Fig. 3).
Alterando a direção do arco facial externo, é
possível atingir diferentes efeitos biomecânicos
tanto na unidade alveolar como na unidade esqueletal. Os momentos podem ser positivo, negativo
ou inexistente, resultando em rotação no sentido
horário, rotação no sentido anti-horário ou pura
translação, de acordo com os objetivos do tratamento.
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FIGURA 3 - Centros de resistência no complexo médio-facial (segundo Teuscher).
1. Processo alveolar. 2. Maxilar.
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CASO 1
Um menino de 9 anos de idade apresentou um
padrão de crescimento mesiofacial, uma relação esqueletal de Classe II, uma maloclusão de Classe II,
Divisão 1 e uma mordida aberta anterior (Fig. 4).
O arco facial externo foi contornado para baixo
de modo que a direção da força passasse atrás dos
centros de resistência esqueletal e alveolar. Desta
forma foram gerados os momentos positivos e a
rotação no sentido horário (Fig. 5).
Após o uso do aparelho de ancoragem occipital-ativador 14 horas por dia durante 10 meses
(Fig. 6), o paciente demonstrou:
- Rotação do plano palatal no sentido horário,
sem movimento da ENP e movimento para baixo
da ENA.
- Movimentação para baixo do plano oclusal
sem erupção dos molares superiores.
- Erupção e inclinação lingual dos incisivos superiores, resultando na correção da justaposição e
mordida aberta anterior.
- Fechamento do eixo facial (CC-Gn) e rotação mandibular anterior, com deslocamento do
pogônio para frente.
- Inibição do crescimento maxilar para frente,
resultando na correção da relação esqueletal de
Classe II.
- Deslocamento para trás da dentição superior
e deslocamento para frente da inferior sem inclinação dos incisivos, resultando na correção da maloclusão de Classe II.
- Melhora no perfil do tecido mole.
FIGURA 4 - Caso 1. Antes do Tratamento
FIGURA 5 - Caso 1. A Direção da força passa atrás dos centros de resistência
alveolar e esquelético, produzindo uma rotação horária da maxila e da dentadura superior.
CASO 2
Uma menina de 10 anos de idade apresentou
um padrão de crescimento braquifacial, uma relação dentária e esqueletal de Classe II e uma mordida profunda anterior (Fig. 7).
O arco facial externo foi ligeiramente contornado para cima de modo que a direção da força
passasse entre os dois centros de resistência. Isto
gerou um momento negativo na unidade alveolar,
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produzindo rotação do arco superior no sentido
anti-horário, e um momento positivo na unidade
esqueletal produzindo rotação no sentido horário
(Fig. 8).
Após o uso da combinação ativador-ancoragem
occipital 14 horas por dia durante 11 meses (Fig.
9), o paciente apresentou:
- Rotação do plano palatal no sentido horário
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Controle vertical com uma combinação de ativador - ancoragem occipital
FIGURA 6 - Caso 1. Após 10 meses de tratamento com Ancoragem-occipital-ativador. B. Superposição dos traçados sobre Ba-Na junto ao CC pré e pós-tratamento.
com movimento para baixo do ENA e nenhum
movimento do ENP.
- Movimentação do plano oclusal para frente e
para cima, com erupção dos molares superiores e
intrusão paralela dos incisivos, resultando na cor-
reção da mordida profunda.
- Fechamento do eixo facial e rotação da mandíbula no sentido anti-horário, apesar da ligeira
erupção dos molares superiores.
- Deslocamento do maxilar para trás e cresci-
FIGURA 7 - Caso 2. Antes do tratamento.
FIGURA 8 - Caso 2. A direção da força passa entre os centros de resistência
esqueletal e alveolar, produzindo rotação do maxilar no sentido horário e rotação
da dentição superior no sentido anti-horário.
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dade dos incisivos.
- Melhoras significativas no perfil do tecido
mole através do crescimento do pogônio para
frente: uma redução do sulco labial inferior e alinhamento do lábio inferior.
mento da mandíbula para frente, resultando na
correção da relação de Classe II.
- Ligeiro movimento distal do arco superior resultando na intrusão e retração paralela dos incisivos.
- Desvio mesial do arco inferior sem proclivi-
FIGURA 9 - Caso 2. A) Após 11 meses de tratamento com ancoragem extrabucal - ativador. B) Sobreposição dos traçados pré e pós-tratamento sobre Ba-Na a CC
- Movimentação para cima e para frente do
plano oclusal, com erupção dos molares superiores e intrusão dos incisivos; movimentação dos
planos palatal e oclusal resultando em correção da
mordida profunda.
- Abertura do eixo facial e rotação posterior da
mandíbula, com erupção dos molares superiores e
movimento da ENP para baixo.
- Crescimento reduzido da mandíbula para
frente e movimento distal do maxilar, resultando
na correção da relação esqueletal de Classe II.
- Movimento distal da dentição superior e movimento para frente da dentição inferior, com ligeira proclividade dos incisivos.
- Melhora no perfil do tecido mole após correção da relação dentária anterior.
CASO 3
Uma menina de 12 anos de idade apresentouse com um padrão de crescimento braquifacial,
uma relação dentária e esqueletal de Classe II, e
uma mordida profunda anterior. (Fig. 10).
O arco facial externo foi contornado para cima
de modo que a direção da força passasse acima dos
dois centros de resistência (Fig. 11). Isto gerou movimentos negativos e rotação no sentido anti-horário
tanto do maxilar quanto do processo alveolar.
Após o uso pelo paciente do aparelho de ancoragem occipital-ativador 14 horas por dia durante
nove meses (Fig. 12), a sobreposição indicou:
- Movimentação para cima e para frente do
plano palatal, com movimento para baixo da ENP
e movimento para cima da ENA.
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Controle vertical com uma combinação de ativador - ancoragem occipital
FIGURA 11 - Caso 3. A direção da força passa acima dos centros de resistência
esqueletal e alveolar, produzindo rotação do maxilar e da dentição superior no
sentido anti-horário.
FIGURA 10 - Caso 3. Antes do Tratamento.
FIGURA 12 - Caso 3. Após nove meses de tratamento com a ancoragem occipital-ativador. B. Sobreposição dos traçados sobre Ba-Na junto ao CC. pré- e
pós-tratamento.
planos palatal e oclusal no sentido horário.
O movimento oclusal pode piorar uma mordida profunda já existente. A erupção molar resulta,
então, em rotação mandibular posterior, que inibe
a capacidade do ativador em estimular o crescimento da mandíbula para frente.
DISCUSSÃO
Um ativador sozinho cria um sistema de força
que passa atrás dos centros de resistência tanto do
maxilar como do processo alveolar superior. Isto gera
movimentos negativos que resultam na rotação dos
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O controle vertical é crucial porque é ele que
dita a posição final do queixo no perfil. O método
de Teuscher de direcionar a força da ancoragem
occipital, ilustrado neste artigo, é uma tentativa de
“simular graficamente os resultados ortodônticoortopédicos de diferentes tipos de tração extraoral aplicados na dentição superior”5.
Abaixar o arco facial externo aumenta o efeito
de movimentação do ativador, aumentando, assim,
a sobremordida anterior e reduzindo o tamanho
facial posterior. Este efeito deve ser evitado nos
casos de braquicefalia, mas pode ser usado em
benefício dos tipos dolicofacial e mesiofacial com
tendências a mordida aberta anterior (Caso 1).
Quando a direção da força passa entre os dois
centros de resistência, há uma ligeira rotação do
plano palatal no sentido horário e uma rotação do
plano oclusal no sentido anti-horário, diminuindo
a sobremordida anterior e aumentando ligeiramente a altura facial posterior. Este efeito vertical
posterior pode ser atribuído tanto à erupção dos
molares superiores como à relativa estabilidade da
ENP. O eixo facial permanece inalterado e fecha
levemente, permitindo a total liberdade de crescimento da mandíbula. Este tratamento é indicado em casos com mordida profunda moderada e
padrões ligeiramente dolicofaciais ou mesiofaciais
(Caso 2).
Quando o arco facial externo é contornado
para cima, tanto o plano palatal como o plano
oclusal são rotacionados no sentido anti-horário.
A intrusão anterior subseqüente e a erupção molar normal resultaram na melhora da mordida profunda anterior e um aumento na dimensão facial
posterior. O movimento da mandíbula para frente
é inibido, apesar do efeito do ativador. Tal efeito
é indicado aos pacientes braquifaciais com mordida profunda anterior e tamanho facial inferior
pequeno (Caso 3).
REFERÊNCIAS
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Agradecimento: O autor deseja agradecer aos Drs.
E. Lejoyeux e J. Cendron por sua cooperação na tradução deste manuscrito.
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