Manual do
Credenciado
ODONTOLOGIA
ÍNDICE
APRESENTAÇÃO ................................................................................................................... 4
1. Saúde CAIXA ................................................................................................................... 5
2. BENEFICIÁRIOS.............................................................................................................. 5
3. Convênio Pró-Saúde ........................................................................................................ 8
4. CREDENCIAMENTO ....................................................................................................... 8
Alteração de dados cadastrais............................................................................................. 8
Rescisão do Contrato – sem justo motivo............................................................................ 9
Rescisão do Contrato – por justo motivo ............................................................................. 9
Rescisão do Contrato – rotina............................................................................................ 10
Advertência ........................................................................................................................ 10
5. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ................................................................................. 11
6. TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS.................................................. 11
Procedimentos não codificados na Tabela ........................................................................ 12
7. EXAMES COMPLEMENTARES .................................................................................... 12
8. ATENDIMENTO ............................................................................................................. 13
Dia/Hora normal ................................................................................................................. 13
Urgência/Emergência......................................................................................................... 13
Hospitalar e/ou Especial .................................................................................................... 13
9. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA ............................................................................................... 14
Autorização Prévia no Convênio Pró-Saúde...................................................................... 15
10.
PAGAMENTO ............................................................................................................. 15
Observações sobre o pagamento: ..................................................................................... 16
11.
AUDITORIA ................................................................................................................ 18
12.
GLOSAS ..................................................................................................................... 19
Motivos de glosas: ............................................................................................................. 20
13.
GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO................................................................... 22
Instruções para preenchimento da Guia Tratamento Odontológico .................................. 22
Tabelas .............................................................................................................................. 26
14.
RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços ................................. 28
Instruções para preenchimento do RCPS.......................................................................... 28
15.
Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT . 30
Instruções para preenchimento da Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de
Diagnóstico e Terapia - SP/SADT...................................................................................... 30
GLOSSÁRIO.......................................................................................................................... 33
LISTA DE FORMULÁRIOS ................................................................................................... 34
RESUMO DA UTILIZAÇÃO DE GUIAS................................................................................. 35
-2-
Vigência: 1° SET 2008. Versão 3
Prezada(o) Cirugiã(o)-Dentista,
Este Manual do Credenciado – Odontologia foi elaborado no intuito de disponibilizar
informações sobre a Assistência Odontológica oferecida pela Caixa Econômica Federal aos
seus empregados e beneficiários, por meio do Saúde CAIXA – Programa de Assistência
Médica Supletiva.
Desde 1957, a Odontologia está presente no plano de saúde da CAIXA, sempre
cuidando da saúde bucal em todos os níveis de atenção, como a promoção, preservação e
recuperação da saúde e, também, a prevenção de doenças.
Durante esses anos, estabelecemos uma parceria com profissionais credenciados
em todo o território brasileiro.
Você é um dos nossos parceiros. Vamos juntos participar do incremento da saúde
bucal de milhares de pessoas que constituem os beneficiários do Saúde CAIXA.
Atenciosamente,
Equipe de Saúde
Caixa Econômica Federal
-3-
Vigência: 1° SET 2008. Versão 3
Alterações em relação à versão anterior
Alterações no item 13 - Guia de Tratamento Odontológico:
Obrigatoriedade dos campos "42 - Tipo de atendimento" e "43 - Tipo de
Faturamento".
Desobrigação do preenchimento do "Campo 41 - Data Término do tratamento". O
campo deve ser preenchido após o término do tratamento. Esse campo em branco
significa que o tratamento não foi encerrado.
Substituição da tabela "Segmentos" pela tabela "Regiões".
Apresentação
Este Manual do Credenciado – Odontologia tem como objetivo orientar os
profissionais que fazem parte da rede de credenciados do Saúde CAIXA sobre normas,
rotinas, atendimentos, tabela de procedimentos e enquadramento de códigos, auditoria e
pagamento, complementando as informações constantes no Contrato de prestação de
serviços.
A Assistência Odontológica compreende um rol de procedimentos preventivos,
curativos e de promoção da saúde bucal do beneficiário do Saúde CAIXA, nas diversas
especialidades da odontologia.
O Saúde CAIXA é um plano de autogestão, administrado pela própria CAIXA,
envolvendo uma equipe de empregados, dentre eles dentistas do quadro de profissionais da
empresa.
Os serviços são prestados pela rede de credenciados (Escolha Dirigida) ou por
reembolso das despesas com o tratamento realizado pelo profissional de escolha do
beneficiário (Livre Escolha).
Vigência: 1° SET 08
4
1.
Saúde CAIXA
O Saúde CAIXA é um plano de autogestão, custeado pela CAIXA e por seus
beneficiários, com o objetivo principal de assistência, preservação e promoção da saúde dos
empregados, aposentados, pensionistas e seus dependentes.
O Saúde CAIXA possui rede de credenciados, que atua em todo o Brasil nas
assistências a seguir:
2.
•
fisioterapia;
•
fonoaudiologia;
•
médico-hospitalar;
•
nutrição;
•
odontologia;
•
psicologia;
•
serviço social;
•
terapia ocupacional;
•
remoção terrestre e aérea.
BENEFICIÁRIOS
Os beneficiários identificados pelo Cartão personalizado azul, conforme Figura 1, têm
direito a todo tipo de tratamento previsto no contrato de credenciamento e Tabela de
Procedimentos Odontológicos, observando-se a data de validade do Cartão, os períodos de
carência, os limites de idade e os pré-requisitos para cada procedimento.
-5-
Vigência: 1° SET 2008. Versão 3
Figura 1
Os beneficiários identificados pelo Cartão personalizado ocre, com a palavra
RESTRITO impressa na frente do Cartão, à margem esquerda, conforme Figura 2, não têm
acesso à Assistência Odontológica pelo Saúde CAIXA, ou seja, não possuem a cobertura
para procedimentos odontológicos.
Caso ocorra o atendimento, a despesa havida com os procedimentos realizados é
paga pelo beneficiário, diretamente ao Credenciado, de acordo com os preços negociados
entre o profissional e o paciente. Portanto, não é devido o preenchimento da Guia
Tratamento Odontológico para pagamento de procedimentos realizados em beneficiário
portador do Cartão RESTRITO.
Figura 2
Vigência: 1° SET 08
6
Os beneficiários identificados pelo Cartão denominado APU – Autorização Provisória
de Utilização do Saúde CAIXA, conforme Figura 3, têm direito a todo tipo de tratamento
previsto no contrato de credenciamento, observando-se a data de validade, os períodos de
carência, os limites de idade e os pré-requisitos para cada procedimento.
Figura 3
A APU é substituída, posteriormente, pelo Cartão personalizado azul (Figura 1).
A APU com a palavra RESTRITO, conforme Figura 4, identifica os beneficiários na
mesma condição do Cartão personalizado ocre, Figura 2, que não têm acesso à Assistência
Odontológica.
Figura 4
O número do Cartão Saúde CAIXA não será fornecido por telefone.
Vigência: 1° SET 08
7
3.
Convênio Pró-Saúde
O Saúde CAIXA possui convênio com a Câmara dos Deputados Federais - Pró-
Saúde, cujos beneficiários são identificados com a Cartão personalizado azul, acrescido da
logomarca própria, conforme Figura 5, com direito a todo tipo de tratamento previsto no
contrato de credenciamento e Tabela de Procedimentos Odontológicos.
Figura 5
O número do Cartão Saúde CAIXA/Câmara dos Deputados não será fornecido por
telefone.
4.
CREDENCIAMENTO
A CAIXA realiza o credenciamento com profissionais ou entidades prestadoras de
serviço de saúde nas especialidades cobertas pelo Saúde CAIXA, em conformidade com os
termos das leis 8.666/93 e 9656/98, bem como das resoluções da ANS – Agência Nacional
de Saúde Suplementar.
Alteração de dados cadastrais
Para a correta identificação e agilidade no relacionamento com os credenciados,
tanto por parte da CAIXA quanto pelos beneficiários, qualquer alteração dos dados
cadastrais, tais como: endereço, telefone, conta de depósito, nome fantasia, razão social,
responsável técnico, e-mail, entre outros dados, deve ser comunicada de imediato.
Vigência: 1° SET 08
8
O comunicado de alteração dos dados é encaminhado à GIPES – Gerência de Filial
de Gestão de Pessoas da CAIXA.
Quando a alteração implicar mudança do local de atendimento, inclusive dentro do
mesmo município, cabe à CAIXA decidir pela conveniência na manutenção do contrato de
credenciamento.
No caso de Pessoa Jurídica, a alteração do corpo clínico deve ser comunicada à
GIPES, de imediato.
Rescisão do Contrato – sem justo motivo
A rescisão contratual sem justo motivo ocorre por solicitação escrita do Credenciado
ou da CAIXA, com antecedência mínima de 60 dias.
Rescisão do Contrato – por justo motivo
O contrato é rescindido por justo motivo na reincidência de descumprimento das
cláusulas contratuais; na falta grave comprovada ou com propósito de auferir vantagem
ilícita, mesmo que desses fatos não resultem prejuízos financeiros à CAIXA.
O contrato é denunciado, também, por justo motivo com antecedência de 30 dias,
nas seguintes situações:
•
paralisação dos serviços sem justa causa e prévia comunicação;
•
infração comprovada às normas sanitárias em vigor;
•
atraso contumaz no pagamento das faturas/notas fiscais de prestação de
serviços;
•
alteração do contrato social que prejudique a execução do objeto contratual;
•
liquidação extrajudicial, decretação de concordata ou falência;
•
fraude ou dolo praticados e devidamente comprovados;
•
impedimento, obstrução ou embaraço para fins de realização de qualquer exame
ou diligência necessária o resguardo dos direitos das partes.
A CAIXA pode, ainda, denunciar o contrato quando a mudança de local de
atendimento do Credenciado, inclusive no mesmo município, não for conveniente para o
Saúde CAIXA.
Vigência: 1° SET 08
9
Rescisão do Contrato – rotina
O Credenciado apresenta, no prazo de 5 dias, contados do recebimento da
notificação de rescisão, a relação dos pacientes em tratamento continuado ou que
necessitem de atenção especial.
A CAIXA não é responsável pelo pagamento dos serviços iniciados após a
notificação de rescisão.
No prazo de 60 dias contados a partir da data do recebimento da notificação de
rescisão, são concluídos os tratamentos dos pacientes em tratamento continuado,
apresentadas as guias e devolvidos os formulário e documentos pertencentes à CAIXA.
No caso de paciente em tratamento continuado, cuja conclusão extrapole o prazo de
60 dias, supra mencionado, o Credenciado elabora o histórico clínico do paciente incluindo
condições atuais e previsão de conclusão, encaminhando-o junto à relação de pacientes em
tratamento continuado ou que necessitem de atenção especial.
No caso de paciente internado, o Credenciado continua a prestar os serviços até a
alta hospitalar, e ao Saúde CAIXA cabe assumir todas as despesas de internação com base
nos valores ajustados entre as partes.
Advertência
A advertência é aplicada na comprovação de falta ou descumprimento de cláusulas
contratuais, a exemplo das situações a seguir:
•
recusa ou mau atendimento aos beneficiários;
•
não cumprimento das condições contratadas;
•
não acatamento das orientações deste Manual;
•
irregularidades observadas pela CAIXA em conferência de faturas e relatórios;
•
não aceitação de acompanhamento do seu trabalho pela CAIXA.
Vigência: 1° SET 08
10
5.
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
É o atendimento odontológico prestado pelo cirurgião-dentista para diagnóstico e
tratamento na sua área de competência e de acordo com os procedimentos constantes da
Tabela de Procedimentos Odontológicos, página 37
Áreas de competência:
•
cirurgia e traumatologia buco-maxilo-faciais;
•
dentística;
•
endodontia;
•
estomatologia;
•
odontologia legal;
•
odontologia preventiva e social;
•
odontopediatria;
•
patologia bucal;
•
periodontia;
•
radiologia odontológica.
A Assistência Odontológica não contempla os procedimentos nas áreas de competência
a seguir listadas:
• Implantodontia;
• Ortodontia;
• Ortopedia Funcional dos Maxilares;
• Prótese Dentária.
6.
TABELA DE PROCEDIMENTOS
ODONTOLÓGICOS
A Tabela de Procedimentos Odontológicos compõe o rol de procedimentos previstos
na Assistência Odontológica.
Vigência: 1° SET 08
11
Tem por finalidade estabelecer a remuneração e critérios de aplicação dos
procedimentos odontológicos do Saúde CAIXA, com valores fixados em moeda corrente,
vigentes na GIPES.
Procedimentos não codificados na Tabela
Os procedimentos de cirurgia buco-maxilo-facial maior não estão codificados na
Tabela de Procedimentos Odontológicos e são enquadrados com os códigos da área
médica, de acordo com a tabela adotada pela GIPES.
Nessa situação, é obrigatória a Autorização Prévia da GIPES.
7.
EXAMES COMPLEMENTARES
Na suspeita diagnóstica, havendo necessidade de exame complementar ou de
avaliação com especialista, é indispensável que o profissional assistente emita uma
solicitação de exame, por escrito e em receituário próprio, com validade de até 30 dias. Essa
solicitação deve conter a justificativa ou o motivo da suspeita diagnóstica.
Para fins de pagamento dos serviços prestados, é obrigatória a apresentação da
solicitação de exames complementares anexada à Guia Tratamento Odontológico.
O exame radiográfico e complementar codificado na Tabela de Procedimentos
Odontológicos pode ser solicitado diretamente na Guia Tratamento Odontológico com o
preenchimento da justificativa ou o motivo da suspeita diagnóstica (campo 47 da Guia
Tratamento Odontológico, dispensando sua solicitação em receituário do Credenciado.
O exame histopatológico pode ser solicitado na Guia de Serviço Profissional/Serviço
Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT, dispensando a sua solicitação em receituário
do Credenciado.
As guias no padrão TISS também estão disponíveis para download no site do Saúde
CAIXA, no endereço www.caixa.gov.br/saudecaixa.
Vigência: 1° SET 08
12
8.
ATENDIMENTO
Dia/Hora normal
Horário
de
atendimento
normal
em
consultório,
informado
quando
do
credenciamento.
Urgência/Emergência
O atendimento realizado em caráter de urgência/emergência tem um acréscimo no
valor correspondente a 30%, se ocorrer das 19h às 8h do dia seguinte, sábados, domingos
e feriados, desde que não se constitua em horário normal de consultório. É enquadrado,
nesse caso, em Tipo de Atendimento 4 – Urgência/Emergência (campo 42 da TISS) e,
portanto, com o acréscimo de 30%.
O atendimento em caráter de urgência/emergência, realizado durante o horário
normal de consultório, recebe a remuneração correspondente ao valor estipulado para o
código 90.01.007-8, sem o acréscimo de 30%.
Hospitalar e/ou Especial
A execução de procedimento odontológico, codificado na Tabela de Procedimentos
Odontológicos, em regime hospitalar ou domiciliar necessita de Autorização Prévia da
CAIXA e o seu valor é acrescido de 120%. Esse percentual é distribuído pelo próprio
Credenciado na forma a seguir:
•
100% = despesas com transporte do instrumental
•
30% = remuneração devida ao auxiliar odontológico/Técnico de Higiene Dental THD
Não havendo o acompanhamento do auxiliar odontológico/THD, o campo percentual
deve ser preenchido com 100%.
No atendimento em regime hospitalar, sob anestesia geral, o porte anestésico
definido é 3, sendo obrigatória a Autorização Prévia para caracterização dessa situação,
mediante a apresentação de laudo ou relatório médico.
Vigência: 1° SET 08
13
Os procedimentos de cirurgia buco-maxilo-facial não codificados na Tabela de
Procedimentos Odontológicos devem ser enquadrados de acordo com a tabela médica
adotada pela GIPES, com os respectivos códigos e porte anestésico. É obrigatória a
Autorização Prévia.
Beneficiário em situação especial:
Todo beneficiário que apresente uma ou mais limitações (temporárias ou
permanentes), de ordem mental, física, sensorial, emocional, de crescimento ou médica,
que o impeça de ser submetido a uma situação odontológica convencional.
Listamos a seguir algumas situações especiais:
•
beneficiário portador de Síndrome de Down;
•
beneficiário portador de paralisia cerebral;
•
beneficiário portador de deficiência mental;
•
beneficiário internado por longo período (exemplo: em estado de coma);
•
beneficiário em quimioterapia ou radiotepia.
A situação especial é caracterizada pelo atendimento odontológico não convencional.
O atendimento ambulatorial de beneficiário em situação especial necessita de
Autorização Prévia e recebe um acréscimo de 100%. É obrigatória a informação no campo
47 – Observações da Guia Tratamento Odontológico e encaminhamento de relatório, em
anexo à guia.
9.
AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
É o ato administrativo, subsidiado por avaliação técnica da GIPES ou da empresa de
auditoria contratada pela CAIXA, que precede a realização do procedimento.
Os procedimentos com Autorização Prévia obrigatória estão indicados na Tabela de
Procedimentos Odontológicos.
Vigência: 1° SET 08
14
Recomendamos a leitura atenta do campo “Observações” da Tabela de
Procedimentos Odontológicos.
É obrigatória a Autorização Prévia para os procedimentos de cirurgia buco-maxilofacial, em caráter eletivo.
Em geral, os documentos necessários para solicitação de autorização prévia são:
•
relatório do profissional assistente contendo diagnóstico descritivo e código
CID10;
•
plano de tratamento com os códigos de enquadramento;
•
laudos e/ou resultados de exames;
•
no caso da necessidade de Materiais Especiais, obrigatório o encaminhamento
da relação dos materiais contendo a especificação e justificativa dos mesmos,
com antecedência de 10 dias para cotação.
A CAIXA se exime do pagamento de procedimentos realizados sem a devida
Autorização Prévia, ficando o Credenciado com o ônus de toda a despesa decorrente.
A CAIXA pode, a seu critério e a qualquer momento, incluir a obrigatoriedade ou a
dispensa de autorização prévia para procedimentos.
Autorização Prévia no Convênio Pró-Saúde
Em geral, os parâmetros, procedimentos e rotinas de Autorização Prévia do convênio
Pró-Saúde são os mesmos do Saúde CAIXA, contudo o Credenciado contata a Secretaria
do Pró-Saúde, por meio do telefone divulgado no Cartão do beneficiário (Figura 5).
10. PAGAMENTO
O pagamento dos procedimentos realizados é efetuado mediante a apresentação da
Guia Tratamento Odontológico, que segue o padrão estabelecido pela ANS.
Vigência: 1° SET 08
15
É devido o pagamento de procedimentos realizados pelo Credenciado, desde que
cumpridas as cláusulas contratuais, o Manual de Instruções Gerais, a Tabela de
Procedimentos Odontológicos e as normas do Saúde Caixa.
Para fins administrativos e de auditoria foram estabelecidos limitadores, como:
• idade;
•
dente, segmento, arcada, quantidade;
•
período de utilização;
•
procedimento excludente (procedimento distinto de outro pago anteriormente);
•
prazo máximo para apresentação da guia odontológica = 60 dias após a
conclusão do tratamento;
•
abandono de tratamento (paciente que não comparece para atendimento por um
período superior a dois meses consecutivos, sem comunicação formal);
•
pagamento para procedimentos autorizados na especialidade do Credenciado.
Não será devido o pagamento de procedimentos:
1. Preenchidos incorretamente ou com informações incompletas;
2. Sem a(s) radiografia(s), quando exigida sua apresentação;
3. Sem Autorização Prévia, quando exigida sua realização;
4. Guia Atendimento Odontológico, sem a assinatura e carimbo do profissional
assistente;
5. Guias odontológicas encaminhadas sem o RCPS - Resumo de Comprovante de
Prestação de Serviços;
6. Sem data ou data equivocada;
7. Sem a documentação solicitada pela GIPES ou pelo dentista da CAIXA.
O preenchimento e/ou digitação de documentos (Guias Odontológicas, RCPS,
outros) não são remunerados ao Credenciado.
Observações sobre o pagamento:
O pagamento é efetuado mediante a apresentação das guias odontológicas da
CAIXA, que seguem o padrão estabelecido pela ANS, denominado TISS – Troca de
Informações em Saúde Suplementar.
Vigência: 1° SET 08
16
As guias odontológicas do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de
representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no
beneficiário e enviadas do prestador para a operadora.
O procedimento odontológico executado no paciente é registrado na guia
odontológica.
O Credenciado interessado em utilizar o seu próprio formulário, deverá atender o
padrão TISS e obter a aprovação pela GIPES encaminhando o modelo a ser utilizado.
As guias odontológicas também estão disponíveis para download no site do Saúde
CAIXA, no endereço www.caixa.gov.br/saudecaixa.
•
O pagamento é efetuado mediante a apresentação da guia odontológica, devidamente
preenchida com os procedimentos executados e assinado pelo beneficiário ou seu
responsável e, ainda, pelo Credenciado, sob carimbo.
•
Para fins de pagamento, prevalece o valor vigente à data do início do tratamento.
•
As guias odontológicas são encaminhadas à GIPES capeadas pelo RCPS - Resumo de
Comprovantes de Prestação de Serviços para a análise e pagamento, pois comprovam a
realização do procedimento pelo Credenciado.
•
Até 30 dias após a apresentação das guias odontológicas, conforme cronograma
previamente divulgado pela GIPES, é creditado o valor referente ao procedimento
realizado, por meio de crédito em conta de depósito do Credenciado, aberta em Agência
da CAIXA.
•
O pagamento pelos serviços prestados, conforme cronograma previamente divulgado
pela GIPES, está condicionado ao correto preenchimento das guias odontológicas e
RCPS, bem como ao envio de NF – Nota Fiscal ou RPA – Recibo de Prestação a
Autônomo.
Por determinação legal, é obrigatória a apresentação à CAIXA de nota fiscal ou recibo de
pagamento a autônomo, correspondente ao valor bruto de cada pagamento.
Vigência: 1° SET 08
17
•
Está disponível no site do Saúde CAIXA, no endereço www.caixa.gov.br/saudecaixa, o
demonstrativo de pagamentos e glosas e, mensalmente, um extrato com o resumo dos
pagamentos e retenção de impostos.
•
A CAIXA fará o desconto dos impostos previstos em lei.
11. AUDITORIA
De acordo com a Resolução CFO 20/2001 em seu Art 5º e respectivos parágrafos:
“São atribuições específicas do auditor seguir normas técnicas administrativas da
empresa em que presta serviço... “
“Aplicar medidas técnicas e administrativas que visem corrigir a cobrança de
procedimentos odontológicos indevidos ou equivocados com a avaliação da exatidão e
procedência dos valores e serviços apresentados para o pagamento (auditoria corretiva).”
De acordo com a mesma resolução, em seu Art. 6º :
“Poderá o cirurgião-dentista na função de auditor solicitar, por escrito, ao cirurgiãodentista assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades.”
Todo procedimento é submetido à avaliação técnica pela CAIXA (dentista da CAIXA
ou dentista auditor contratado), que pode determinar a realização de avaliação técnica
clínica ou a distância, bem como solicitar informações adicionais para subsidiar a avaliação.
É obrigatório o envio à GIPES dos exames ou informações complementares
definidos no campo “Observações” da Tabela de Procedimentos Odontológicos, sendo que
os mesmos serão devolvidos ao credenciado após análise.
Os procedimentos realizados na Livre Escolha passam obrigatoriamente por
avaliação técnica inicial e final.
A avaliação técnica está prevista em todos os procedimentos, podendo ser:
•
inicial e/ou final
Vigência: 1° SET 08
18
•
clínica
(presencial)
e/ou
a
distância
(documental
e/ou
por
exames
complementares)
A critério do dentista da CAIXA podem ser autorizados, previamente, atendimentos
em situação especial, em período de carência, procedimentos por similaridade (caso não
sejam contemplados na Tabela de Procedimentos Odontológicos).
A GIPES subsidiada pelo dentista da CAIXA pode, a seu critério, incluir a
obrigatoriedade de autorização prévia para procedimentos, além dos definidos neste
Manual.
12. GLOSAS
A GIPES reserva-se o direito de glosar, total ou parcialmente, as guias odontológicas
apresentadas em desacordo com as normas que regulamentam o Saúde CAIXA ou em
desacordo com o padrão TISS, definidos pela ANS.
Alguns cuidados devem ser tomados para evitar glosas desnecessárias:
•
preencher todos os campos com números legíveis e sem rasuras;
•
sempre observar a data de validade da Cartão do beneficiário;
•
observar o tipo de Cartão apresentado pelo beneficiário antes do atendimento
•
sob hipótese alguma são autorizados o pagamento pelo Saúde CAIXA de
tratamento odontológico para o beneficiário RESTRITO (verificar o título - 2.
Beneficiário);
•
sempre solicitar a autorização prévia para os procedimentos que dela
necessitam;
•
no caso de autorização para internação, atentar para o prazo autorizado,
solicitando prorrogação, se necessário;
•
no caso da prestação de serviços de exames complementares de diagnóstico,
anexar à guia odontológica a solicitação do dentista assistente quando este não
encaminhar o pedido já preenchido na Guia Tratamento Odontológico;
•
encaminhar as guias odontológicas, devidamente assinadas, capeadas pelo
RCPS corretamente preenchido.
Vigência: 1° SET 08
19
O prazo para apresentação de recurso de glosa é de 60 dias a contar da data do
pagamento.
O Credenciado deve verificar em seu Demonstrativo de Pagamento/Glosa os valores
pagos referentes aos procedimentos realizados, bem como os não pagos/glosados e seus
respectivos motivos, conforme planilha abaixo, pois em se observando reincidência nos
mesmos motivos, de modo contumaz, irá determinar advertência ou denúncia do
credenciamento.
Os motivos de glosas são estabelecidos pela ANS.
Motivos de glosas:
Motivos de
Glosa
Descrição
01
Procedimento em carência
09
Quantidade excede a autorizada
10
Procedimento sem Autorização Prévia
11
Procedimento não consta do pedido do profissional assistente
12
Procedimento não permitido para dependente restrito
14
Procedimento excludente realizado
15
Procedimento em duplicidade
16
Procedimento não realizado
18
Utilização de carteira fora da validade
19
Procedimento incompatível com a modalidade
20
Valor do procedimento já contemplado em outro procedimento
21
Procedimento com codificação indevida
22
Procedimento não pertence à especialidade do credenciado
24
Idade do beneficiário é incompatível com o evento
25
Procedimento não custeado
28
Credenciado com contrato encerrado
50
Tipo profissional incompatível
70
Procedimento sem documentação necessária
79
Data de solicitação maior que 30 dias
80
Data do atendimento anterior à data de solicitação do profissional
Vigência: 1° SET 08
20
81
Dente e ou face não informados
82
Documento com rasura ou ilegível
83
Idade do beneficiário não permitida para o procedimento
84
Nº da carteira diverge do beneficiário atendido
85
Procedimento cobrado diverge do autorizado
86
Procedimento cobrado incompatível com o diagnóstico
87
Procedimento já cobrado por outro profissional/entidade
88
Radiografia não enviada
89
Requisição pré-impressa
90
Segmento e/ou arcada não informados
91
Solicitação profissional assistente ilegível
92
Solicitação sem data
94
Radiografia realizada fora do padrão técnico
Vigência: 1° SET 08
21
13. GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
A Guia Tratamento Odontológico, Figura 6, é utilizada para elaborar o plano de
tratamento, autorizar procedimentos e faturar os procedimentos odontológicos realizados
pelo Credenciado, tanto em consultório quanto em clínica odontológica.
Pode ser utilizada para transações de solicitação e/ou cobrança de procedimentos e,
ainda, para faturamento parcial ou total.
Figura 6
Instruções para preenchimento da Guia Tratamento Odontológico
A Guia Tratamento Odontológico possui campos de preenchimento obrigatório
(branco), opcional (cinza) e condicional (cinza).
Vigência: 1° SET 08
22
O campo condicional é preenchido em situações específicas, como no exemplo a
seguir:
O campo 32 (Dente/Região) só é preenchido quando a descrição do procedimento
(campo 31) se referir a um dente ou a uma região, ou seja, apesar do campo ser cinza seu
preenchimento torna-se obrigatório, condicionado ao tipo de procedimento descrito.
Os campos de conteúdo alfa-numérico (letras e/ou números) são preenchidos da
esquerda para a direita, sempre.
Campos de preenchimento obrigatório: 1, 2, 8, 9, 13, 20, 21, 22, 23, 29, 30, 31,
39, 42, 43, 49 e 50.
Núm. do
Campo Nome do campo
1
Registro ANS
2
Número da guia
Dados do Beneficiário
8
Número da carteira
9
Plano
13
Nome
Dados do contratado solicitante
Código na operadora/
20
CNPJ/ CPF
Nome do contratado
21
executante
22
Número do CRO
Preenchimento
Número de registro do Saúde CAIXA na ANS.
Já impresso na guia odontológica.
Número seqüencial da guia odontológica no
RCPS, começando com 01.
Número e DV do Cartão do Saúde CAIXA.
Preenchido da esquerda para a direita.
Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na
guia.
Nome do beneficiário ou titular
atendido,preenchido por extenso, conforme cartão
do Saúde CAIXA.
CNPJ ou CPF do contratado.
Preenchido da esquerda para a direita.
Nome do contratado (pessoa física ou jurídica).
Número no conselho profissional.
Sigla da Unidade Federativa do Conselho
23
UF conselho
Profissional.
Plano de Tratamento / Procedimentos solicitados/ Procedimentos Executados
94 (referente ao código 94 - Tabela Própria
29
Tabela
Procedimentos).
30
Código do procedimento
Código identificador do procedimento solicitado.
31
Descrição
Descrição do procedimento solicitado.
39
Data de Realização
Data em que o procedimento foi realizado.
Tipo de atendimento descrito na guia.
Obrigatório o preenchimento, no atendimento
realizado em caráter de urgência/emergência
42
Tipo de atendimento
quando ocorrer das 19h às 8h do dia seguinte,
sábados, domingos e feriados, desde que não se
constitua em horário normal de consultório.
Obrigatória a justificativa do procedimento em
Vigência: 1° SET 08
23
43
49
50
Tipo de Faturamento
Data, local e Assinatura do
Cirurgião -Dentista
Data, local e Assinatura do
Beneficiário/Responsável
caráter de urgência/emergência no campo 47 –
Observações.
Informa o tipo de faturamento realizado.
Pode assumir os valores: T - Total ou P - Parcial.
Data, local e assinatura do cirurgião-dentista
executante do tratamento.
Data, local e assinatura do Beneficiário ou
responsável.
Campos condicionais, com preenchimento obrigatório nas situações específicas:
32, 33, 34, 41, 42, 43 e 47
Núm. do
Campo Nome do campo
Preenchimento
Plano de Tratamento / Procedimentos solicitados/ Procedimentos Executados
Identificação do dente (permanente ou decíduo) ou
região.
Obrigatoriedade definida conforme Tabela de
Procedimentos Odontológicos, utilizando-se para a
referência “Região”:
32
Dente/ Região
S1 para Sextante superior posterior direito
S2 para Sextante superior anterior
S3 para Sextante superior posterior esquerdo
S4 para Sextante inferior posterior esquerdo
S5 para Sextante inferior anterior
S6 para Sextante inferior posterior direito
Identificação da face do dente.
33
Face
Obrigatoriedade definida conforme Tabela de
Procedimentos Odontológicos.
34
Qtd
Quantidade solicitada/executada do procedimento.
Data Término do
41
tratamento
Data do término do tratamento.
Preencher quando exigido na Tabela de
47
Observação
Procedimentos Odontológicos.
Vigência: 1° SET 08
24
Campos
opcionais
para
solicitação
de
exame
complementar
ou
exame
especializado, dispensando a solicitação desses exames em receituário próprio: 16, 17, 18,
19 e 48.
Núm. do
Campo Nome do campo
Dados do contratado solicitante
Preenchimento
Nome do profissional solicitante.
Obrigatório o preenchimento do campo 31 –
Descrição e a justificativa ou motivo da suspeita
Nome do profissional
16
diagnóstica no campo 47 - Observações
solicitante
O preenchimento deste campo dispensa a
solicitação de exame complementar ou
especializado em receituário próprio.
Número no conselho profissional do solicitante.
Obrigatório quando o campo 16 for preenchido
17
Número do CRO
com o Nome do profissional solicitante.
Sigla da Unidade Federativa do Conselho
Profissional do solicitante.
18
UF conselho
Obrigatório quando o campo 16 for preenchido
com o Nome do profissional solicitante.
Código da especialidade do solicitante.
19
Código CBO-S
Obrigatório quando o campo 16 for preenchido
com o Nome do profissional solicitante.
Plano de Tratamento / Procedimentos solicitados/ Procedimentos Executados
Data, local e assinatura do cirurgião-dentista
Data, local e Assinatura do
solicitante do tratamento.
48
Cirurgião-Dentista
Obrigatório quando o campo 16 for preenchido
com o Nome do profissional solicitante.
Campo relativo à Autorização Prévia
Núm. do
Campo Nome do campo
Preenchimento
Plano de Tratamento / Procedimentos solicitados/ Procedimentos Executados
Data, local e Carimbo da
Data, local e Carimbo identificador do dentista da
51
Empresa
CAIXA ou dentista Auditor/Empresa de Auditoria
Campos sem necessidade de preenchimento: 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 14, 15, 24,
28, 35, 36, 37, 38, 40, 44, 45 e 46.
Vigência: 1° SET 08
25
Tabelas
CBO-S (especialidade)
Código
Descrição
06310
Cirurgião dentista em geral
06330
Cirurgião dentista (saúde pública)
06335
Cirurgião dentista (traumatologia buco maxilo facial)
06340
Cirurgião dentista (endodontia)
06345
Cirurgião dentista (ortodontia)
06350
Cirurgião dentista (patologia bucal)
06355
Cirurgião dentista (pediatria)
06365
Cirurgião dentista (radiologia)
06370
Cirurgião dentista (periodontia)
07720
Operador de raio-x
07790
Outros operadores de equipamentos médicos e odontológicos
07935
Técnico de higiene dental
07948
Técnico de radiologia
19998
Outros profissionais de nível superior
19999
Outros profissionais de nível técnico e médio
31120
Agente Administrativo
31120
Técnico administrativo
31122
Auxiliar administrativo
99999
Outros profissionais não classificáveis nessa tabela
Dentes
Decíduos
55 54 53 52 51
61 62 63 64 65
85 84 83 82 81
71 72 73 74 75
Permanentes
18 17 16 15 14 13 12 11
21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41
31 32 33 34 35 36 37 38
Vigência: 1° SET 08
26
Dentes supranumerários
Código
Descrição
19
Dente permanente supranumerário em Hemi-arco superior direito
29
Dente permanente supranumerário em Hemi-arco superior esquerdo
39
Dente permanente supranumerário em Hemi-arco inferior esquerdo
49
Dente permanente supranumerário em Hemi-arco inferior direito
59
Dente decíduo supranumerário em Hemi-arco superior direito
69
Dente decíduo supranumerário em Hemi-arco superior esquerdo
79
Dente decíduo supranumerário em Hemi-arco inferior esquerdo
89
Dente decíduo supranumerário em Hemi-arco inferior direito
Faces do dente
Código
Descrição
O
Oclusal
L
Lingual
M
Mesial
V
Vestibular
D
Distal
I
Incisal
P
Palatina
Regiões
Código
Descrição
S1
Sextante superior posterior direito
S2
Sextante superior anterior
S3
Sextante superior posterior esquerdo
S4
Sextante inferior posterior esquerdo
S5
Sextante inferior anterior
S6
Sextante inferior posterior direito
Vigência: 1° SET 08
27
14. RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação
de Serviços
Deve ser preenchido pelo Credenciado, de forma legível e sem rasuras.
É utilizado para capear um conjunto de até 20 guias TISS ou folhas de CPS.
É obrigatório o preenchimento do campo valor.
Instruções para preenchimento do RCPS
Centro Adm.
•
não preencher, o campo será preenchido pela CAIXA.
Dia, mês e Ano
•
preenchimento obrigatório
•
preencher com a data de entrega do documento na CAIXA, sendo o dia e mês
com duas posições e o ano com quatro posições.
Vigência: 1° SET 08
28
Nº do RCPS
•
campo pré-impresso.
CNPJ/CPF do profissional
•
preenchimento obrigatório
•
preencher com o número do CNPJ ou do CPF, com o DV, do profissional
credenciado. No caso de CPF, as três primeiras casas devem ficar em branco.
Não preencher com zeros.
Qtde folhas
•
preenchimento obrigatório
•
- preencher com a quantidade de CPS anexados.
Nome ou razão social
•
preenchimento obrigatório
•
preencher com o nome ou razão social do profissional credenciado.
Assinatura do credenciado
•
preenchimento obrigatório
•
apor a assinatura do credenciado.
Vigência: 1° SET 08
29
15. Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de
Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
A Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
é utilizada para solicitar exame histopatológico, a critério do Credenciado. Nesse caso, é
dispensada a solicitação do exame em receituário.
A Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)
está disponível no site do Saúde CAIXA, no endereço www.caixa.gov.br/saudecaixa.
Instruções
para
preenchimento
da
Guia
de
Serviço
Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
Núm.
do
Nome do campo
Campo
1
Registro ANS
2
Número da guia
Número da guia
principal
Data de emissão da
7
guia
Dados do beneficiário
3
Descrição
Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso
na guia.
Informar o número seqüencial da guia no RCPS,
começando com 01.
Número da guia principal. Obrigatório quando se trata de
solicitação de SADT em paciente internado
Data de emissão da guia
Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão
do Saúde CAIXA
9
Plano
Nome do plano do beneficiário já impresso na guia.
Nome do beneficiário ou titular atendido, por extenso
11
Nome
conforme cartão do Saúde CAIXA.
Dados do contratado solicitante
Código na
Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional,
13
operadora/CNPJ/CPF com o DV.
14
Nome do contratado Preencher com o nome ou razão social do credenciado
Nome do profissional Nome do profissional solicitante. Obrigatório apenas
16
solicitante
quando o campo 14 se referir à pessoa jurídica
17
Conselho profissional Sigla do conselho profissional do executante.
18
Número no conselho Número no conselho profissional
19
UF conselho
Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional
20
Código CBO-S
Código da especialidade.
8
Número da carteira
Vigência: 1° SET 08
30
Dados da solicitação/procedimentos/exames solicitados
Data/ hora da
21
Preencher com a Data da Solicitação
solicitação
Código do caráter da solicitação Eletivo= “E”,
22
Caráter da solicitação
Urgência/Emergência =”U”
Código CID10 do diagnóstico principal. Obrigatório, se
23
CID10
solicitação de pequena cirurgia.
Deve ser preenchido pelo profissional solicitante.
24
Indicação clínica
Obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de
referência e alto custo
Descrição do
Descrição do procedimento solicitado. Pelo menos um
27
procedimento
procedimento solicitado deve ser informado
28
Quantidade solicitada Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento
Quantidade
Quantidade autorizada de um mesmo
29
autorizada
serviço/procedimento
Dados do contratado executante
Código na
Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional,
30
operadora/CNPJ/CPF com o DV
31
Nome do contratado Preencher com o nome ou razão social do credenciado
Código CNES do contratado executante. Obrigatório
40
Código CNES
quando o contratado executante for hospital
Dados do atendimento
Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT.
46
Tipo de atendimento
Informar: 5 = Exame
Procedimentos e exames realizados
51
Data
Data de realização do procedimento
Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. Pelo
menos um procedimento deve ser informado. Informar:
00 para tabela do Saúde CAIXA
02 para AMB 92
04 para AMB 99
05 para Brasíndice
54
Código da Tabela
06 para CBHPM
07 para CIEFAS 93
08 para CIEFAS 2000
12 para SIMPRO
95 para Tabela Própria Materiais
96 para Tabela Própria Medicamentos
Código do
Código do procedimento realizado. Pelo menos um
55
procedimento
procedimento deve ser informado
Descrição do
Descrição do procedimento realizado. Pelo menos um
56
procedimento
procedimento deve ser informado
Quantidade em cobrança de um mesmo
57
Quantidade realizada
serviço/procedimento realizado
Data e assinatura do
86
Data e assinatura do solicitante
solicitante
Data e assinatura do
87
responsável pela
Data e assinatura do responsável pela autorização
autorização
Vigência: 1° SET 08
31
88
89
Data e assinatura do
Data e assinatura do beneficiário ou responsável
beneficiário ou
responsável
Data e assinatura do
Data e assinatura do prestador executante
prestador executante
Vigência: 1° SET 08
32
GLOSSÁRIO
CAIXA - Caixa Econômica Federal
CID-10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde - Décima Revisão
Credenciado – Profissional de Odontologia (Pessoa Física) ou Entidade (Pessoa Jurídica)
GIPES - Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA
Guias odontológicas: modelo formal e obrigatório de representação e descrição documental
do padrão TISS, sobre os eventos de saúde realizada no beneficiário de plano privado de
assistência à saúde, e enviado do prestador para a operadora.
RCPS - Comprovante de Prestação de Serviços
THD - Técnico de Higiene Dental
TISS - Troca de Informações em Saúde Suplementar: o padrão TISS é uma norma instituída
pela ANS, que estabelece um padrão obrigatório para a troca de informações entre
operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos
realizados em beneficiários de planos privados de saúde
Vigência: 1° SET 08
33
LISTA DE FORMULÁRIOS
Guia Tratamento Odontológico
RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços
Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia – SP/SADT
Vigência: 1° SET 08
34
RESUMO DA UTILIZAÇÃO DE GUIAS
Guia
Tratamento
Odontológico
Procedimentos Gerais
Cirurgia
(em consultório ou hospitalar)
códigos 90 da Tabela de
Procedimentos Odontológicos
Cirurgia buco-maxilo-facial
(ambiente hospitalar com internação)
Tabela médica
Cirurgia buco-maxilo-facial
(ambulatorial)
Tabela médica
x
Dentística
x
x
x
x
x
Endodontia
Odontopediatria
Periodontia
Radiologia
Exame histopatológico
Vigência: 1° SET 08
Guia
SP/SADT
Guia de
Honorário
Individual
Guia de
Solicitação
de Internação
x
x
x
x
x
35