Instruções para preenchimento da GTO – Guia de Tratamento Odontológico
Padrão TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar
Campos obrigatórios para solicitação de Senha de Autorização
Número
do Campo
3
8
9
10
Nome do Campo
Descrição
Data de emissão da guia
Número da Carteira
Plano
Empresa
Data de preenchimento da guia.
Número do cartão do beneficiário.
Nome do plano do beneficiário.
Nome e código da empresa a qual pertence o
beneficiário.
Nome do beneficiário.
Nome do titular do plano.
Nome do Credenciado e Código da Unidade
Credenciada.
Código do Credenciado na Oral Odonto.
Nome do Dentista Credenciado.
Número no Conselho Profissional.
Sigla da Unidade Federativa do Conselho Federal .
Nome o profissional executante. Preencher quando o
credenciado for Pessoa Jurídica.
Código identificador do procedimento solicitado.
Descrição do procedimento solicitado.
Identificação do dente e região.
Identificação da face do dente.
Somente em casos de justificativas técnicas e situação
geral da saúde bucal.
Data, local e assinatura do cirurgião-dentista
executante do tratamento.
Data, local e assinatura do Beneficiário/ Responsável .
13
15
16
Nome
Nome do Titular do plano
Nome do profissional solicitante
20
21
22
23
25
Código na operadora
Nome do Contratado executante
Número no CRO
UF Conselho
Nome do profissional executante
30
31
32
33
47
Código do procedimento
Descrição
Dente/Região
Face
Observações:
49
Data, local e Assinatura
50
Data, local e assinatura do
Beneficiário/Responsável
Observações:
Campo 10: Informar somente os quatro últimos dígitos do código da empresa.
Campo 16: Informar também o código da Unidade Credenciada.
Campos Obrigatórios para Pagamento de Repasse
Número
do Campo
4
Nome do Campo
Descrição
Data da Autorização
Data de obtenção da Senha de Autorização. Não é
obrigatória nos atendimentos de urgência.
Senha numérica. Não é obrigatória nos atendimentos
de urgência.
Data em que o procedimento foi realizado.
Assinatura do beneficiário dando ciência da realização
do procedimento realizado.
5
Senha
39
40
Data de realização
Assinatura