1
UNIVERSIDADE FEDERAL DE RÔNDONIA
PROGRAMA MESTRADO BIOLOGIA EXPERIMENTAL
DANIELA OLIVEIRA PONTES
VALIDADE DE ARTIGOS ODONTO-MÉDICO-HOSPITALARES SUBMETIDOS
AO PROCESSO DE ESTERILIZAÇÃO POR VAPOR SATURADO EM
HOSPITAL DE PORTO VELHO
Porto Velho
2009
2
DANIELA OLIVEIRA PONTES
VALIDADE DE ARTIGOS ODONTO-MÉDICO-HOSPITALARES SUBMETIDOS
AO PROCESSO DE ESTERILIZAÇÃO POR VAPOR SATURADO EM
HOSPITAL DE PORTO VELHO
Dissertação apresentada no Programa de
Biologia Experimental da universidade
Federal de Rondônia para obtenção do
título de mestre.
Área
de
concentração:
Vigilância
Epidemiológica.
Orientadora: Profª. Drª. Ana Lúcia
Escobar.
Porto Velho
2009
3
AGRADECIMENTO
Agradeço a Deus pelo amor e pela graça dispensado a mim,
me dando força e certezas de que todas as coisas passarão e o
eterno permanecerá.
Agradeço a minha família presente de Deus. Meu esposo
Mario Sérgio, amor da minha vida, e ao fruto precioso do nosso
amor meu filhinho amado Mario Sérgio Filho. Há vocês dois dedico
essa vitória, pela paciência e aceitação dos momentos em que
tivemos que nos abster das brincadeiras, do carinho e do cuidado.
A minha mãe querida Lúcia que é o exemplo de dedicação e
amor. Obrigado mãe pelo zelo e cuidado que tem tido comigo e
minha família. A senhora é amada da minha alma.
A minha irmã querida Dayana que tem me ajudado no
cuidado do meu filho.
Aos irmãos amados da Igreja Presbiteriana Central, que
oraram por mim e se mantiveram ao meu lado em todos momentos.
Ao meu sogro e minha sogra, Genésio e Ivani que sempre,
desde a graduação, foram instrumentos de Deus me dando
condições de lutar pelos meus sonhos.
As minhas colegas do Departamento de Enfermagem, que
carinhosamente me auxiliaram nas duvidas e dificuldades.
A minha eterna Professora, Drª. Ana Clara Tipple que tem
sido referencia para minha vida profissional.
As minhas amigas, Patrícia Staciarini e Aldeíde pelo apoio e
direcionamento nos momentos de indecisão e dificuldade.
A minha orientadora, Drª. Ana Escobar que me direcionou na
consolidação deste trabalho.
A todos os profissionais do Centro de Material e
Esterilização, do Hospital de Base que colaboraram com a
pesquisa.
Ao Laboratório LACEN e ao amigo Tagliani, que
fundamentalmente realizou toda a analise microbiológica da
pesquisa.
Enfim, a todos que contribuíram direta e indiretamente para
realização deste trabalho, meus sinceros agradecimentos.
4
Quando reconhecermos a necessidade de parar de procurar felicidade em coisas
e fatos e buscarmos a Deus. Compreenderemos que adversidade e sofrimento
não surgem em nossas vidas para nos destruir, mas para nos ajudar a entender
os valores eternos e nos purificar do desgaste da luta pelas coisas temporais e
passageiras.
(JAIME e JUDITH KEMP)
5
RESUMO
Objetivo: Verificar o tempo de validade dos artigos odonto-médico-hospitalares
submetidos ao processo de esterilização por vapor saturado. Metodologia:
estudo epidemiológico descritivo seccional no Centro de Material e Esterilização
do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro (HBAP). A amostra constituiu-se de pinças
hemostáticas
e
gazes, correspondendo
respectivamente
a
instrumentais
cirúrgicos envolvidos em campo de tecido de algodão e pacotes de gaze
envolvidos em papel Kraft, utilizados na rotina hospitalar e que foram submetidos
à esterilização por vapor saturado. Os dados foram gerados a partir da aplicação
de um check-list, e realização analise microbiológica do instrumental e da gaze.
Resultados: crescimento microbiano no quarto dia pós-esterilização em
instrumental envolvido em tecido de algodão e crescimento no sétimo dia pósesterilização em gaze envolvida em papel Kraft. No instrumental e nas gazes
duas amostras positivas para cocos gram positivos com prova de catalase
positiva. As condições sobre as quais os artigos odonto-médico-hospitalares são
processados reflete os dados microbiológicos encontrados. As falhas ocorreram
em todas as etapas do processamento. Considerações Finais: Estabelecer
prazos de validade genéricos por referências da literatura demonstra um risco.
Para se trabalhar este tema é imprescindível analisar as condições, a realidade
de cada CME. Existem várias regulamentações, estudos comprovando a
necessidade de avançar nas rotinas implementadas no serviço e também na
substituição das práticas, dispositivos e equipamentos arcaicos que oferecem
risco aumentado de infecções hospitalares.
Descritores: validade; esterilização; vapor saturado sob pressão.
6
ABSTRACT
Objective: To verify the period of validity of the dental-medical hospital supplies
submitted
to
the
saturated
steam
sterilization
process.
Methodology:
epistemological descriptive sectional study at the Material and Sterilization Center
of Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro (HBAP). The sample was constituted by
haemostatic tweezers and gauzes, corresponding respectively to the surgical
instruments involved in cotton fabric and gauze packages involved in manila
paper, used in the hospital routine, which were submitted to the sterilization by
saturated steam. Data were generated from a check-list application, and from a
microbiological analysis completion of the instruments and the gauze. Results:
microbial growth in the fourth day after sterilization in instruments involved in
cotton fabric and growth in the seventh day after sterilization in the gauze involved
in manila paper. It was found in the instruments and in the gauzes two positive
samples of positive cocos gram with positive catalyses proof. The conditions in
which
the
dental-medical
hospital
supplies
are
processed
reflect
the
microbiological data found. The failures occurred in all processing stages.
Conclusion: Establishing generic validity period by literature references
demonstrates a risk. In order to work on this matter it is indispensable to analyze
the conditions and reality of each CME. There are several regulations and studies
proving the need of moving forward in the routines implemented in the health
service and also in the practice substitutions, outdated devices and equipments
which offer increased risk of hospital infections.
Describers: validity; sterilization; saturated steam under pressure.
7
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1. Demonstrativo das áreas e instalações do CMEP HBAP Porto Velho,
2008.......................................................................................................................15
Quadro 2. Demonstrativo das áreas de apoio do CMEP HBAP Porto Velho,
2008.......................................................................................................................16
Quadro 3. EPI utilizados no CMEP HBAP Porto Velho, 2008...............................17
Figura 1. Fluxograma dos artigos processados no CMEP HBAP Porto Velho,
2008.......................................................................................................................19
Quadro 4. Sequência do processo de limpeza realizado no expurgo do CMEP
HBAP Porto Velho, 2008........................................................................................21
Quadro 5: Processo de limpeza recomendado X Processo realizado no CMEP
HBAP Porto Velho, 2008........................................................................................23
Quadro 6. Monitoração do Ciclo de autoclave pré-vácuo do CMEP HBAP Porto
Velho, 2008............................................................................................................27
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Amostras das pinças hemostáticas por dia de esterilização HBAP Porto
Velho, 2008............................................................................................................32
Tabela 2. Amostras dos pacotes de gazes por dia de esterilização HBAP Porto
Velho, 2008............................................................................................................34
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT
Associação Brasileira de Normas Técnicas.
AORN
Association of Operating Room Nurses
APECIH
Associação Paulista de Controle de Infecção Hospitalar
BHI
Brian Heart Infusion
CGPc+
Cocos Gram-positivos Catalase Positiva
CME
Centro de Material e Esterilização
CMEP
Centro de Material e Esterilização Pesquisado
EPI
Equipamentos de Proteção Individual
HBAP
Hospital de Base Ary Pinheiro
IH
Infecções Hospitalares
LACEN
Laboratório Central
NBR
Normas Brasileiras
RDC
Resolução Diretoria Corrigida
SOBECC
Sociedade
Brasileiras
de
Enfermeiros
de
Centro
Cirúrgico,
Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização
10
SUMÁRIO
RESUMO--------------------------------------------------------------------------------------
iv
ABSTRACT-----------------------------------------------------------------------------------
v
LISTA DE ILUSTRAÇÕES---------------------------------------------------------------
vi
LISTA DE TABELAS-----------------------------------------------------------------------
vii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS----------------------------------------------
viii
1. INTRODUÇÃO----------------------------------------------------------------------------
1
2. OBJETIVOS-------------------------------------------------------------------------------
8
2.1. Objetivo Geral-------------------------------------------------------------------------
8
2.2. Objetivos Específicos--------------------------------------------------------------
8
3. METODOLOGIA-------------------------------------------------------------------------- 9
3.1. Tipologia--------------------------------------------------------------------------------
9
3. 2. Local-------------------------------------------------------------------------------------
10
3.3. Amostra---------------------------------------------------------------------------------- 10
3.4. Coleta de Dados----------------------------------------------------------------------
11
3.5. Análise Microbiológica-------------------------------------------------------------
12
3.6. Organização e Análise dos Dados---------------------------------------------
13
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES----------------------------------------------------
14
4.1. Área Física e Fluxo do CME------------------------------------------------------
14
4.2. Limpeza---------------------------------------------------------------------------------- 20
4.3. Preparo e Empacotamento-------------------------------------------------------- 24
4.4. Esterilização por Vapor Saturado sob Pressão---------------------------- 27
4.5. Armazenamento----------------------------------------------------------------------
30
5. CONTAMINAÇÃO MICROBIANA X PRAZO DE VALIDADE---------------
32
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS-----------------------------------------------------------
36
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS------------------------------------------------
37
8. ANEXOS------------------------------------------------------------------------------------ 43
9. APÊNDICES------------------------------------------------------------------------------- 45
11
1. INTRODUÇÃO
A infecção hospitalar (IH) surgiu no período medieval, concomitantemente
com a criação de instituições para alojar pessoas doentes, peregrinos, pobres e
inválidos constituindo, inclusive, locais de separação e de exclusão. Cite-se que
as primeiras práticas de controle dessas infecções surgiram com a transformação
do hospital em um local de cura e de medicalização, a partir do século XVIII.
Neste período o corpo transformou-se no objeto central de trabalho (FOUCAULT,
1985).
Outro marco para as IH foi a identificação por Semmelweis, em 1847, de
“partículas cadavéricas” nas mãos de profissionais de saúde. Ele realizou um
estudo temporal sobre mortalidade por febre puerperal em duas clínicas, uma
com atividades desenvolvidas por médicos e estudantes de medicina e a outra
com atividades de parteiras. As parteiras não dissecavam cadáveres e não
veiculavam partículas cadavéricas em suas mãos. Como medida tornou
compulsória a lavagem das mãos com água clorada, para todos os médicos,
estudantes de medicina e pessoal de enfermagem, reduzindo a mortalidade
materna por febre puerperal de 12,2% para 2,4%, logo no primeiro mês de
intervenção (FERNANDES, 2000).
Semmelweis foi pioneiro em seu estudo correlacionando a mortalidade
materna a atividades desenvolvidas por profissionais da saúde. As propostas de
monitorização e controle das infecções basearam-se no isolamento dos casos, na
lavagem das mãos e na fervura dos instrumentais cirúrgicos (FERNANDES,
2000).
A situação de insalubridade dentro dos hospitais persistiu até a metade do
século XIX, quando ocorreu o estabelecimento da bacteriologia, por Pasteur, e os
conceitos de assepsia, por Lister (ANDRADE & ANGERAMI, 1999). Iniciou-se
então, práticas de limpeza, desinfecção e esterilização para eliminação dos
agentes infecciosos.
Em meados do século XIX Florence Nightingale, utilizava a limpeza, o
isolamento, a individualização do cuidado, dieta adequada, diminuição do número
de leitos por enfermaria e a diminuição da circulação de pessoas estranhas ao
12
serviço, para criar um "ambiente terapêutico" que reduziu os efeitos negativos do
meio
hospitalar
sobre
o
paciente (NIGHTINGALE,
1989).
As
IH
que
predominavam nesse período eram aquelas transmitidas, possivelmente, pelo
meio (ar, água e solo), cujas ações de controle sanitário foram significativamente
capazes de cumprir os seus propósitos (LACERDA & EGRY, 1997).
Posteriormente, as infecções passaram a ser caracterizadas por fatores
endógenos, aquelas oriundas do próprio paciente, e exógenos, oriundas do meio
externo, por exemplo material cirúrgico contaminado (LACERDA & EGRY, 1997).
Não há como negar que as práticas de controle de IH no final do século
XIX, XX e continuando neste, foram fortemente subsidiadas pelo saber oriundo da
bacteriologia. Assim se originou o "mundo asséptico", possibilitando os
procedimentos cada vez mais invasivos. O principio básico de isolar e ventilar o
ambiente já não era mais o suficiente, era necessário desinfetar todos os
equipamentos, as paredes, o chão e o próprio ar (ANDRADE & ANGERAMI,
1999).
Em 1968, Spaulding propôs uma abordagem racional à desinfecção e à
esterilização, dividindo o material usado nos cuidados aos pacientes em três
distintas categorias, baseando-se no grau de risco de infecção envolvido, a saber:
artigos críticos, artigos semicríticos e artigos não críticos (GRAZIANO et al., 2000;
KAWAGOE & QUEIROZ, 1997).
Os artigos críticos são aqueles que entram em contato com mucosa e pele
não integra. São incluídos nesta categoria o material cirúrgico. Os artigos
semicríticos são os objetos que entram em contato com pele lesada. Os artigos
não críticos são os que entram em contato apenas com a pele íntegra
(GRAZIANO et al., 2000; KAWAGOE & QUEIROZ, 1997).
Apesar do desenvolvimento de todos esses aparatos para instrumentalizar
o controle das IH, elas continuaram a ocorrer e, desta vez, com microrganismos
resistentes.
A ocorrência das infecções hospitalares sob essa forma mostrou que todo
o avanço tecnológico até aí alcançado para as intervenções clínicas no
tratamento de doenças, subsidiado principalmente pelo saber bacteriológico, não
seria suficiente para superar o problema, conforme se acreditava, a partir do início
do século. Elas voltaram em meados deste século, sendo predominantemente
13
endógenas
e multi-resistentes
e, em muitos casos
e, paradoxalmente,
decorrentes dessa própria tecnologia gerada para combatê-las (LACERDA, 1995).
Conforme ocorria esse tipo de infecção iniciou-se a mobilização de
esforços para seu controle. As IH tornaram-se reconhecidamente um problema de
saúde pública e o Centro de Controle de Doenças (C.D.C.), dos Estados Unidos,
tornou-se um dos principais centros de referência para estudos e estabelecimento
de estratégias e ações de controle de infecções (LACERDA & EGRY, 1997).
Neste cenário inquietante as IH aparecem como causas de alta morbidade
e mortalidade e o processamento seguro dos artigos hospitalares se destaca
crescentemente (GRAZIANO, 2001).
A limpeza, o preparo e armazenamento, até a década de 40, era realizado
pela
equipe
de
enfermagem
nas
diferentes
unidades
do
hospital.
O
processamento era descentralizado (LEITE, 2008).
No final da década de 50, surgiram os Centros de Materiais e
Esterilização(CME). Primeiramente, como unidade semicentralizada, as unidades
preparavam o material que era esterilizado no CME (LEITE, 2008).
Com
todo
avanço
tecnológico
surge
então
a
necessidade
de
aprimoramento do processamento de dos artigos odonto-médico-hospitalares. O
CME tornou-se então uma unidade centralizada, supervisionada pelo enfermeiro
(LEITE, 2008).
O Centro de Material e Esterilização (CME) tem a função de receber,
processar, esterilizar, armazenar e distribuir os artigos para as demais áreas de
assistência (BRASIL, 1994).
O CME é uma unidade crítica, independente e tem os objetivos de
organizar, racionalizar, otimizar, qualificar, treinar a equipe, aumentar a
produtividade e garantir melhor supervisão e adequação do trabalho (POSSARI,
2003).
O CME é uma unidade de suma importância que necessita de
planejamento organizacional e estrutural afim de atender as necessidade do
processamento dos artigos até a sua distribuição. Apoiando todos os outros
setores e minimizando os riscos e comprometimentos da qualidade e segurança
do serviço prestado ao paciente (GUADAGNIN et al., 2005).
14
A tendência é que os CME, principalmente nos hospitais de grandes e
médios portes, sejam autônomos e independentes, garantindo, assim, o controle
de todas as etapas do processamento do material, (desde o recebimento até a
sua distribuição). Isso implica na utilização dos artigos sem que haja risco ou
comprometimento da qualidade dos mesmos (PINTER & GABRIELLONI, 2000).
Um dos fatores que interferem na prevenção e controle das IH é a
funcionalidade do CME. O valor que é atribuído a este setor da assistência
influencia diretamente no processamento dos artigos e consequentemente na
qualidade do serviço (GUADAGNIN et al., 2005).
A não observância de boas práticas de prevenção de infecção hospitalar e
falhas no processamento de artigos odonto-médico-hospitalares são tidos como
principal responsável pelas iatrogênias infecciosas de origem exógena razão pela
qual são merecedoras de preocupação dos profissionais de saúde (BRACHMAN,
1992).
Stanier et al. (1969), relataram que artigos inadequadamente limpos,
desinfetados ou esterilizados podem se tornar uma fonte de contaminação
aumentando o risco de aquisição de seres patogênicos para o paciente e para os
profissionais da área de saúde.
Reprocessamento é o processo a ser aplicado a produtos odonto-médicohospitalares, para permitir sua reutilização. Brito et al. (2002), diz que o
processamento dos artigos hospitalares deve ocorrer de forma segura. Costa
(2004), enfatiza que as rotinas inadequadas podem afetar a segurança do
processo aumentando o risco de IH. Assim, é vital que as rotinas sejam
estabelecidas e cumpridas.
Rodrigues (2000), afirma que uma esterilização segura é a medida isolada
de maior impacto no controle das infecções hospitalares. Os estabelecimentos de
saúde utilizam amplamente o vapor sob pressão como escolha para esterilização
dos artigos termorresistentes. Neste processo é necessário que seja escolhido um
invólucro que tenha eficácia como barreira microbiana e permita a penetração
adequada do vapor. Um dos invólucros mais utilizados são os campos de
algodão, contudo não há clareza em sua ação como barreira microbiana.
A esterilização é o processo que visa destruir todas as formas de vida com
capacidade de desenvolvimento durante o período de armazenamento e
15
utilização do produto, e esterilidade como, a incapacidade de desenvolvimento de
formas sobreviventes durante o armazenamento e utilização do produto (PENNA
& MACHOSHVILI, 2006).
Os métodos de esterilização por sua vez, deverão ser compatíveis com a
natureza do artigo e a carga microbiana inicial a fim de assegurar a esterilidade
do produto (PENNA & MACHOSHVILI, 2006).
Existem muitos tipos de agentes esterilizantes tais como: calor úmido, calor
seco, radiação, glutaraldeído, óxido de etileno, ácido peracético, dentre outros. O
processo de esterilização de maior segurança é o por vapor saturado (calor
úmido), através da autoclave. Seu mecanismo de ação tem efeito letal decorrente
da condensação que libera o calor latente levando a precipitação da umidade que
permite a penetração em materiais porosos promovendo o aquecimento rápido e
a coagulação das proteínas (NAKAMURA et al., 2003).
A eficácia da esterilização depende do número e localização de
microrganismos, da resistência inata dos microrganismos, da concentração e
potência do agente germicida, da temperatura, do pH, da umidade, da matéria
orgânica, do tempo de exposição,entre outros (NIEHEUS, 2004).
Os principais riscos que o processo de esterilização por vapor saturado
podem apresentar envolve: a remoção do ar da câmara, o superaquecimento,
artigos úmidos e materiais danificados. Outros fatores que poderão influir são: a
disposição dos artigos na câmara, o tipo de embalagem, o tamanho e o
armazenamento (NIEHEUS, 2004).
Para Souza & Padoveze (2003), as falhas humanas e mecânicas podem
permitir que microorganismos sobrevivam ao processo de esterilização, dentre as
principais falhas humanas estão: limpeza deficiente, invólucros inapropriados,
pacotes demasiadamente grandes e compactos, posicionamento incorreto no
aparelho esterilizador, tempo de exposição ao agente esterilizante insuficiente,
entre outras. As falhas mecânicas geralmente decorrem de projetos incorretos ou
falta de manutenção.
Para garantir que falhas dessa natureza não interfiram no processo de
esterilização existem indicadores físicos, químicos e biológicos de monitoramento
que demonstrará a eficiência do processo (PENNA & MACHOSHVILI, 2006).
16
Os indicadores físicos atestarão o desempenho do esterilizador quanto a
temperatura e pressão. Os indicadores químicos por sua vez, responderão aos
parâmetros de tempo e temperatura. Já os testes biológicos irão assegurar que o
conjunto de todas as condições de esterilização esteja adequado pois o teste
avalia o crescimento ou não de microrganismos após a esterilização (NIEHEUS,
2004).
Tem hoje disponíveis indicadores biológicos de rápida leitura que, de uma
a três horas de incubação, mostram o resultado da eficácia da esterilização pelo
calor úmido sob pressão, podendo-se aguardar a negatividade dos resultados dos
indicadores para a liberação da carga esterilizada (RUTALA et al.,1996;
GRAZIANO et al., 2000).
Após o processo de esterilização é necessário que sejam estabelecidos
prazos de validade. BRITO (2002), diz que a literatura é controversa em relação a
prazos de validade à esterilização por vapor saturado sob pressão.
Para Association of Operating Room Nurses - AORN (2000), a validade
dos artigos deve ser estabelecidos de acordo com o material, o tipo de invólucro,
as condições de estocagem e de transporte. Para a Associação Paulista de
Estudo e Controle de Infecção Hospitalar(APECIH), o tipo de invólucro é
determinante na validade dos artigos esterilizados (PADOVEZE, 2003). Já para
Ministério da Saúde (BRASIL, 1994), para determinação do prazo de validade tem
que se levar em consideração e realidade de cada instituição e fazer suas devidas
adequações para que se estabeleça o prazo de validade para os artigos estéreis.
A esterilidade de um artigo se traduz na incapacidade de desenvolvimento
de microrganismos após o processo de esterilização até a utilização do artigo. O
tipo de esterilização deverá ser compatível com as características do artigo.
Dentre esses destaca-se o calor úmido que além de ser amplamente utilizado é
mais econômico e seguro (PENNA & MACHOSHVILI, 2006).
Para validação do processo de esterilização por calor úmido o
carregamento da autoclave deverá ser padronizado de acordo com as
características em comum dos artigos e o preenchimento da câmara interna.
Segundo Calicchio (2003), a validação deverá ser usada quando: houver
instalação de equipamentos novos, após manutenção e em alterações na carga e
17
no invólucro. Após o processo de esterilização os artigos médico-hospitalares
estão estéreis? Por quanto tempo?
Este estudo se justifica pela importância que as infecções hospitalares têm
assumido no cenário da Saúde em nosso país. Há a necessidade de processos
seguros de higienização, desinfecção e esterilização para efetivas medidas de
controle de infecção. É necessário que conheçamos os fatores de risco e as
dificuldades que permeiam o processamento dos artigos e principalmente que o
período de armazenamento ou prazo de validade, sejam determinados. Este
estudo possibilita mais uma ferramenta para garantia à assistência de qualidade.
18
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral
Verificar
o
tempo
de
validade
dos
artigos
odonto-médico-
hospitalares submetidos ao processo de esterilização por vapor saturado.
2.2. Objetivos Específicos
Elaborar chek-list das etapas de processamento dos artigos;
Descrever as condições de processamento dos artigos;
Realizar testes microbiológicos nos artigos selecionados;
Identificar o dia e o tipo de crescimento microbiano.
19
3. METODOLOGIA
3.1. Tipologia
Conforme seus objetivos e procedimentos técnicos esta pesquisa constituiu
um estudo epidemiológico descritivo seccional. Para Gil (1999), a pesquisa tem
um caráter pragmático, é um “processo formal e sistemático de desenvolvimento
do método científico. O objetivo fundamental da pesquisa é descobrir respostas
para problemas mediante o emprego de procedimentos científicos”.
Para Silva e Menezes (2005) a pesquisa “é um conjunto de ações,
propostas para encontrar a solução para um problema, que têm por base
procedimentos racionais e sistemáticos. A pesquisa é realizada quando se tem
um problema e não se têm informações para solucioná-lo”.
Na pesquisa seccional causa e efeito são levantados simultaneamente
(PEREIRA, 1995). A pesquisa descritiva visa descrever as características de
determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de relações entre
variáveis. Envolve o uso de técnicas padronizadas de coleta de dados:
questionário e observação sistemática (GIL, 1991).
Para Bordalo (2006) a pesquisa seccional, é o estudo epidemiológico no
qual fator e efeito são observados num mesmo momento histórico. Dalfovo (2008)
caracteriza a pesquisa descritiva como sendo uma pesquisa que objetiva
descrever as determinadas características de uma população, podendo também
estabelecer relações entre variáveis, utilizando como instrumento de coleta de
dados, questionários e a observação.
Após apreciação e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, da
Fundação Universidade Federal de Rondônia (Anexo A), procedeu-se a validação
do instrumento de coleta de dados check-list (Apêndice A) por dois avaliadores.
20
3.2. Local
O estudo foi realizado em Porto Velho, capital de Rondônia, sito às
margens do Rio Madeira, com população, em 2007, de 369.345 habitantes.
O sítio de estudo eleito foi o Centro de Material e Esterilização do Hospital
de Base Dr. Ary Pinheiro (HBAP), localizado na Avenida Jorge Teixeira, Bairro
Industrial. Constitui-se na maior unidade hospitalar da rede pública do estado,
com 387 leitos e possui 1660 funcionários. Atende pessoas provenientes de todos
os municípios, sendo centro de referência em tratamentos de média e alta
complexidade assistencial.
O Centro de Material e Esterilização é responsável pelo processamento
dos artigos odonto-médico-hospitalares de todas unidades do Hospital. O trabalho
é realizado por 42 funcionários atuando em plantões e diuturnamente. Destes 36
são técnicos de enfermagem, que realizam as atividades de limpeza, preparo,
esterilização,
armazenamento
e
administrativo
na
secretário.
função
de
distribuição
A
dos
artigos.
supervisão,
Um
técnico
coordenação
e
administração da unidade é realizada por 5 enfermeiros.
3.3. Amostra
A amostra constituiu-se de pinças hemostáticas e gazes, correspondendo
respectivamente a instrumentais cirúrgicos envolvidos em campo de tecido de
algodão e pacotes de gaze envolvidos em papel Kraft, utilizados na rotina
hospitalar e que foram submetidos à esterilização por vapor saturado.
Os instrumentais e as gazes seguiram rigorosamente a rotina de
processamento da unidade. Todo material do estudo foi esterilizado, identificado e
armazenado no setor, para a realização da coleta.
Foram selecionados trinta instrumentais e trinta pacotes de gazes. Pela
alta rotatividade do setor foram escolhidas as pinças hemostáticas por serem os
artigos em maior quantidade e por poderem ficar parados até o período máximo
21
de coleta que seria trinta dias. Não foi possível selecionar mais instrumentais e de
outros tipos devido ao grande número de cirurgias. O serviço não dispõe de
instrumental de reposição suficiente.
As gazes foram preparadas no setor de preparo, passadas para
esterilização onde foram colocadas em um saco de ramper e esterilizadas. Após,
foram separados trinta pacotes e armazenados com a identificação na prateleira
de material de pesquisa. Na rotina de trabalho da unidade, os pacotes de gaze
não possuem uma quantidade exata. O numero de gazes é variável.
Os instrumentais foram recebidos no expurgo e após limpeza e secagem
passados ao setor de preparo. As pinças foram retiradas de caixas cirúrgicas, e a
cada duas pinças montou-se um pacote de curativo. Gerando um total de quinze
pacotes e trinta pinças. Posteriormente foram esterilizadas e armazenadas
juntamente com as gazes.
3.4. Coleta de Dados
Foi realizada coleta de material no período de setembro à outubro de 2008,
após autorização formal do diretor geral do HBAP. Os dados foram gerados a
partir da aplicação de um check-list no CME, e realização de teste de
microbiológico do instrumental e da gaze.
O preenchimento do check-list baseou-se na observação das etapas
operacionais do processamento de instrumentais cirúrgicos e gaze, envolvendo
aspectos referentes à limpeza, secagem, empacotamento, esterilização e
armazenamento. Desta forma, o preenchimento do check-list buscou apreender a
rotina de processamento dos instrumentais e gaze durante a sua execução pelos
funcionários responsáveis.
Para análise microbiológica, selecionou-se pacote tipo curativo contendo
duas pinças hemostáticas e pacotes de gaze. A seleção das amostras obedeceu
ao seguinte critério de inclusão: ter sido submetida à esterilização por vapor
saturado em uma mesma carga da autoclave.
22
Durante a realização da coleta utilizou-se luvas esterilizadas, bandejas
esterilizadas envolvidas em tecido de algodão e tubos de ensaio contendo caldo
BHI (Brain Heart Infusion) esterilizados.
A coleta da amostra ocorreu por meio de técnica asséptica e diariamente a
partir do primeiro dia de esterilização. O pesquisador fazia uso de jaleco, sapato
fechado, gorro e máscara durante a coleta. O pacote de curativo e o pacote de
gaze foram acondicionados em caixa de isopor e imediatamente transportados
até ao Laboratório Central (LACEN) onde as amostras foram processadas. A
analise processou-se no LACEN por dispor de material específico para trabalhar
com culturas e identificação dos possíveis microrganismos encontrados.
Primeiramente realizou-se a desinfecção da capela de fluxo laminar,
através da luz ultravioleta. Após executava-se a higienização das mãos, calçavase luvas esterilizadas e, em seguida, solicitava-se ao auxiliar para abrir o pacote
com a bandeja esterilizada. Posteriormente abria-se o pacote com as pinças e o
pacote de gazes. As pinças eram coladas nas bandejas juntamente com o caldo
BHI, o suficiente para imergir a pinça. Esta ficava imersa durante 10 minutos,
sendo agitada por várias vezes. Com o auxílio de uma seringa estéril o caldo da
bandeja era transferido para o tubo de ensaio. A gaze por sua vez foi imersa
diretamente no tubo de ensaio, foram colhidas duas amostras de cada pacote,
uma da superfície e uma do centro. Cada tubo de ensaio foi identificado com a
especificação do artigo coletado.
3.5. Análise Microbiológica
Os tubos de ensaio, contendo o caldo BHI inoculados com amostras
colhidas das pinças hemostáticas e da gaze, foram incubados à 37ºC em estufa.
Em fluxo laminar, o material de cada frasco foi manipulado com repiques
primários, em meios de cultura para crescimento de bactérias aeróbicas estritas,
aeróbicas facultativas e microaerófilas (tensão de CO2), além de meios de cultura
específicos para isolamento de fungos: ágar sangue, ágar chocolate, ágar
chocolate com CO2, ágar Mac Conkey, ágar Sabouraund – para fungos.
23
Além do repique primário, foi realizado a coloração de Gram, para cada
caldo repicado, com a finalidade de verificar a presença de bactérias anaeróbicas
e também como Controle de Qualidade dos meios de cultura utilizados (SILVA,
1999). As placas para bactérias foram incubadas por 24 h, a 36 ºC. Caso não
houvesse crescimento, foram reincubadas por mais 24 h (SILVA, 1999).
3.6. Organização e Análise dos Dados
Os dados foram organizados e tabulados a partir de banco de dados
estruturado no programa Microsoft Office Excel, e os quadros e tabelas foram
processados no Microsoft Office Word 2003.
24
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para facilitar a análise dos resultados, o CME onde a pesquisa foi realizada
será identificado pela sigla CMEP (Centro de Material e Esterilização
Pesquisado). O CMEP é uma unidade semi-centralizada, isto é, o processamento
de artigo ocorre parcialmente no CME. Algumas unidades já levam seus artigos
limpos para que o CMEP realize somente a esterilização. Esta não é uma
característica restrita à este hospital, mas é uma realidade ainda em muito
hospitais. O ideal é que esta unidade seja centralizada, permitindo maior
racionalização do trabalho, otimizando os recursos, garantindo maior segurança e
qualidade, alem de, treinamento especifico, maior produtividade e facilidade de
supervisão (POSSARI, 2003).
De acordo com a Resolução RDC nº. 50 (ANVISA, 2002), o CME é uma
área crítica. Necessita de atenção ao fluxo de pessoas, rigor no desenvolvimento
das rotinas de serviço, delimitação entre área suja e limpa tudo colaborando para
minimizar o risco de Infecção Hospitalar. A prática de semicentralização pode
afetar a qualidade do processamento dos artigos odonto-médico-hospitalares
principalmente pela dificuldade de padronização e supervisão das etapas
operacionais (GUADAGNIN et al., 2005).
Não só a semicentralização oferece riscos ao processamento mas
também, a infra-estrutura arquitetônica. É através dela que o fluxo de materiais e
pessoas é organizado.
4.1. Área Física e Fluxo do CME
O CMEP é constituído de quatro áreas ou setores: expurgo, preparo,
esterilização e armazenamento. A área do expurgo é destinada a recepção,
separação, limpeza e desinfecção dos artigos odonto-médico-hospitalares. O
CME precisa estar separado em área contaminada e em área limpa. Fazem parte
da área limpa do CMEP: preparo, esterilização e armazenamento. Área suja
25
corresponde ao expurgo. As áreas de apoio devem conter barreira tanto para área
suja quanto pra área limpa.
A Resolução RDC nº 307 (ANVISA, 2002), estabelece as normas de
instalações e ambientes de serviços de saúde. As áreas que compõem a unidade
são descritas no quadro1.
Quadro 1. Demonstrativo das áreas e instalações do CMEP HBAP Porto Velho,
2008
Áreas do CME
Instalações
Área para recepção, separação
-
dos artigos e limpeza – Área do
bancadas; sem pia para lavagem
Expurgo
das mãos.
Área para preparo de artigos –
- água fria; ar condicionado; sem pia
Área do Preparo.
para lavagem das mãos.
Área
para
limpas
preparo
de
roupas
esterilização
e
armazenamento
esterilizados
de
–
água
fria,
ar
condicionado;
- água fria; ar condicionado.
artigos
Área
de
Esterilização e Armazenamento.
Área
de
armazenamento
de
- ausente.
material para clínicas – Área de
Armazenamento.
A Resolução nº 307 estabelece que a área do expurgo deve apresentar
instalações de água fria e quente, sistema de exaustão (ANVISA, 2002).
A área do preparo é destinada a recepção dos artigos limpos. Os artigos
são inspecionados, organizados, embalados e rotulados. Os invólucros são
escolhidos de acordo com as características do artigo. O CMEP dispõe de dois
tipos de invólucros: papel Kraft e tecido de algodão. Os rótulos permitem a
identificação do artigo e a data em que ele foi preparado e esterilizado. Conforme
a resolução anteriormente mencionada esta área deve dispor de água fria e
exaustão.
26
A área de esterilização esteriliza artigos e roupas em autoclaves pré-vácuo.
Esta área deve possuir as mesmas instalações do setor de preparo. O setor de
armazenamento é destinado a armazenar e distribuir os artigos e roupas
esterilizadas. Este setor deve apresentar instalações de ar condicionado.
A falta de área especifica no CMEP para o preparo de roupas,
esterilização, armazenamento e distribuição agravam a qualidade e permite
questionar se realmente nestas condições um artigo pode permanecer estéril por
15 dias.
O quadro 1 demonstra que a área de recepção e expurgo do CMEP não
dispõe de: água quente, exaustão, equipamento mecânico para limpeza. O
preparo e a esterilização não apresentam exaustão.
Ainda compõem a área física do CME os ambientes de apoio descritos no
quadro 2.
Quadro 2. Demonstrativo das áreas de apoio do CMEP HBAP Porto Velho, 2008
Área CME
Vestiário
com
sanitários
Instalações
sem
- água fria; pia para lavagem das
barreiras para áreas limpa e suja.
mãos.
Sala administrativa
- ar condicionado.
Copa e repouso dos funcionários
- ausência de ar condicionado e pia.
sem barreiras para áreas limpa e
suja.
O fato da única pia de lavagem das mãos estar localizada na área de apoio
do CME, pode dificultar e diminuir a execução da técnica de assepsia das mãos
por parte dos profissionais. Este fato compromete o processamento dos artigos
em todas as etapas. Comprovadamente as mãos dos profissionais são uma das
principais fontes de infecção por causas exógenas, sabido desde Semmelweiss.
As características da construção do CME interferem na qualidade do
trabalho e no prazo de validade dos artigos. O piso no CMEP é claro. Porem é de
difícil limpeza, limita a percepção de sujidade. As paredes apresentam vários
27
pontos de infiltração e seu revestimento é de cor clara. O forro também apresenta
vários pontos de infiltração.
As características da construção podem favorecer a elevação de carga
microbiana ou quebra da cadeia asséptica. O piso do CME deve ser de cor clara,
resistente ao calor e à umidade, não deve ser poroso. As paredes devem ser
lisas, sem saliências. O forro acústico para minimizar os ruídos. As portas assim
como as paredes devem ser laváveis (POSSARI, 2003).
A unidade não dispõe de sistema de exaustão em nenhum de seus
setores. Na área de localização das autoclaves a estrutura apresenta várias
aberturas para o ambiente externo, inclusive uma porta. Não há janelas no CMEP,
a ventilação é feita por aparelhos de ar condicionados. A iluminação é artificial e
utiliza-se lâmpadas fluorescentes.
O sistema de exaustão deverá estar presente no expurgo para renovação
do ar, uma vez que o ambiente é altamente insalubre, e na área das autoclaves,
devido à alta temperatura. Hoje se utiliza amplamente a ventilação por meio de
condicionadores de ar. É importante que o CME tenha um planejamento de
manutenção e limpeza de seus condicionadores de ar, pois através do ar
microrganismos patogênicos podem ser veiculados e depositados nas superfícies
dos artigos (SOBECC, 2007).
Os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) fazem parte de um
processamento seguro e de qualidade. As medidas de proteção para os
trabalhadores da área são descritas pelas áreas de processamento dos artigos
(quadro 3).
Quadro 3. EPI utilizados no CMEP HBAP Porto Velho, 2008
Área CME
Equipamentos
Área para recepção, separação dos
-
roupas
artigos e limpeza – Área do Expurgo
fechado(mangas
máscara;
privativas
de
curtas);
avental
setor
gorro;
impermeável;
luvas estéreis e luvas de borracha
de
cano
curto;
sapatos
padronização(aberto
eventualmente óculos.
e
sem
fechado);
28
Área para preparo de artigos – Área
-
roupas
do Preparo.
eventualmente
privativas;
luvas
gorro;
de
procedimento.
Área para preparo de roupas limpas
-
roupas
privativas;
esterilização e armazenamento de
eventualmente máscara.
gorro;
artigos esterilizados – Área de
Esterilização e Armazenamento.
Área
de
armazenamento
de
- roupas privativas; gorro.
material para clínicas – Área de
Armazenamento.
Para agravar ainda mais verificamos que o uso dos Equipamentos de
Proteção Individual (EPI) não é freqüente. O EPI além de ser essencial para
proteção do profissional, também tem impacto no processamento dos artigos. Os
microrganismos veiculados pelas mãos e vias áreas em grande quantidade
poderão dificultar a ação do agente esterilizante.
A Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico e Centro de
Material - SOBECC (2007) recomenda que o fluxo de artigos deverá ser
unidirecional e com barreiras físicas, delimitando área suja e limpa. A localização
ideal do CME é próximo às unidades fornecedoras, evitando ressecamento de
matéria orgânica no material sujo e garantindo melhor armazenamento e
distribuição do material estéril.
O CMEP está localizado em uma estrutura improvisada e distante de seus
centros fornecedores. As unidades do hospital utilizam carrinhos fechados de inox
para transportar os materiais sendo, um para material sujo e um para material
limpo. O fluxo de material é cruzado, ou seja, ocorre o cruzamento de artigos
limpos com sujos. O fluxograma dos artigos processados no CMEP é
demonstrado na figura 1.
29
Figura 1. Fluxograma dos artigos processados no CMEP HBAP Porto Velho,
2008
Unidades
consumidoras
Unidades
fornecedoras
Centro de Material
e Esterilização
Recepção de
artigos sujos
Limpeza e
secagem dos
artigos
Preparo
Recepção de
artigos limpos
Distribuição
artigos para
clínicas
Esterilização, preparo de roupa,
esterilização, armazenamento e
distribuição
O fluxo unidirecional também possibilita a restrição de circulação de
pessoas entre os setores do CME. O expurgo corresponde a área suja, este
deverá ter circulação restrita. A área de preparo (instrumental e roupa) e área de
montagem de carga da autoclave são áreas limpas. As áreas de retirada de
material estéril e armazenamento são áreas estéreis (SOBECC, 2007). Um fluxo
30
cruzado sem barreira física permitindo fluxo intermitente de pessoas pode alterar
o tempo de validade dos artigos.
O transporte de material sujo deve ser realizado imediatamente após o
termino do procedimento, evitando o ressecamento de matéria orgânica e
facilitando o processo de limpeza. O carro de transporte desses materiais deve
ser fechado e com uma rotina de limpeza clara e bem especificada para o
funcionário que realiza esse transporte. Além de dificultar o processo de limpeza o
ressecamento poderá facilitar a formação de biofilme. O biofilme é um processo
onde os microrganismos aderem irreversivelmente em uma superfície como, por
exemplo, artigo odonto-médico-hospitalar, e produzem polímeros extracelulares
que facilitam a adesão (BOLICK et al., 2000).
O transporte de material estéril poderá ser feito através do carro de inox.
Porem não é o meio mais recomendado pelos seguintes fatores: limpeza do carro
deverá ser rigorosa, manipulação demasiada dos pacotes, empilhamento,
dificuldade de assegurar manutenção da cadeia asséptica. Meios mais seguros
de transportes, é por sistema de monta carga e entrega direta ao Centro Cirúrgico
e outros centros fornecedores para uso imediato conforme ocorrência do
procedimento.
4.2. Limpeza
Atualmente o processo de limpeza é reconhecidamente a etapa mais
importante do processamento de artigos odonto-médico-hospitalares. A limpeza
inadequada poderá tornar a esterilização ineficaz.
A carga microbiana é variável de artigo para artigo, e é sabido que a morte
dos microrganismos não ocorrem simultaneamente, assim para que se consiga
atingir um nível de segurança de esterilidade a carga microbiana deve ser
relativamente baixa, é principalmente através da limpeza eficaz que poderemos
atingir esse nível de segurança.
No CMEP o processo de limpeza ocorreu conforme apresentado no quadro
4.
31
Quadro 4. Sequência do processo de limpeza realizado no expurgo do CMEP
HBAP Porto Velho, 2008
1. Qualidade da água
Sem tratamento
2. Produtos utilizados na limpeza
Detergente enzimático
3. Tipo de limpeza
Limpeza manual
4. Artefatos para limpeza manual
Ausente
(escovas)
5. Tempo de imersão em solução
Sem padronização
de água + detergente enzimático
6. Desinfecção pós-limpeza
Ausente
7. Tipo de secagem
Manual
8. Controle do processo
Visual sem lupa
Alguns materiais oriundos de um dos centros consumidores do Hospital
chegaram em grande quantidade e com matéria orgânica ressecada na superfície
do instrumental. As peças foram processadas em conjunto com escova de
degermação utilizada na antissepsia das mãos. A troca da solução de água com
detergente enzimático ocorre conforme mudança em sua viscosidade.
Os instrumentais são colocados abertos em grande quantidade em
recipientes de plástico. Alguns artigos apresentam corrosão e resíduos tipo
manchas.
O processo de limpeza a ser aplicado no artigo deve garantir a segurança
na sua utilização, incluindo controle da qualidade em todas as suas etapas
(ANVISA, 2006).
A limpeza pode ser manual ou mecânica. Na limpeza manual a remoção da
sujidade é feita por meio de detergente, água e artefatos como escova e esponja.
Este tipo de limpeza apresenta maiores dificuldades para realizar controle de
qualidade.
A
limpeza
automatizada
vem
ganhando
mercado,
pois
combina
temperatura, produto químico, ação mecânica e tempo. Promove maior qualidade,
mas não dispensa a pré-lavagem dos artigos.
32
Há recomendações para que após o processo de limpeza os artigos
odonto-médico-hospitalares passem por um processo de desinfecção. SOBECC
(2007), diz que limpeza é a remoção de sujidade visível orgânica e inorgânica de
um artigo. Sempre deve preceder a desinfecção e a esterilização.
Graziano et al.(2002), afirmam que além do risco ocupacional a limpeza
manual apresenta deficiências na remoção das sujidades principalmente de
artigos de mais difícil lavagem. Mesmo assim, no Brasil ainda é a mais utilizada.
Artigos com reentrâncias, articulações, canulados e ranhuras apresentam
maior dificuldade quanto à limpeza manual e também à penetração do agente
desinfetante.
Por essa essencialidade tem se investido cada vez mais tecnologia e
estudos para garantir um processo de limpeza seguro. Existem escovas das mais
diversas variações e adequabilidade para lavagem do instrumental.
As tecnologias cirúrgicas têm exigido maior rigor e segurança do
processamento de material. A limpeza compõe o alicerce da construção do
processo de esterilização, para tanto, esta base deve estar segura e confiável
para que as demais etapas atinjam o esperado (GRAZIANO et al., 2002).
A água utilizada no ambiente hospitalar especificamente no CME obedece
as Normas Brasileiras (NBR) ISO 11134:2001. Nesta normativa são estabelecidos
parâmetros de qualidade, uma água DDD: destilada, desmineralizada e
deionizada. Quanto mais limpo estiver um artigo, menores as chances de
haverem falhas na esterilização (APECIH, 2003).
A água utilizada no preparo da solução e ou enxágüe do material deve ser
livre de materiais pesados para evitar danos aos materiais, como a corrosão e ser
livre de impurezas para evitar a elevação do nível da carga microbiana. Deve ser
minimamente filtrada (BASSO & GIUNTA, 2004).
Os detergentes enzimáticos são compostos por enzimas, surfactantes e
solubilizantes. A combinação balanceada desses elementos faz com que o
produto possa remover a matéria orgânica do material em curto período de tempo
(aproximadamente 3 minutos). A associação enzima-detergente promove
rapidamente uma facilitação química da limpeza em locais de difícil acesso
(GRAZIANO, 2003; SOBECC, 2007).
33
Após o processo de limpeza, os artigos são secados e inspecionados para
a verificação da limpeza e do seu funcionamento. A secagem no CMEP é feita
com compressas limpas e reprocessadas, o instrumental fica ainda mais
vulnerável a elevação do biobuerdem. Essas compressas são aquelas sem
condições de uso. Muitas apresentam sujidade visível, além de manchas.
A inspeção pode ser feita a olho nu ou com o uso de lupa, implicando
principalmente na observação, como por exemplo, instrumentais cirúrgicos
(RIBEIRO, 2006).
Para efeito de análise o Quadro 6 apresenta os critérios mínimos para a
limpeza dos artigos odonto-médico-hospitalares, pontuando aqueles que são
contemplados no CMEP.
Quadro 5: Processo de limpeza recomendado X Processo realizado no
CMEP HBAP Porto Velho, 2008
Critérios Limpeza Eficiente
1.
Água
DDD
(destilada,
Limpeza CMEP
ausente
desmineralizada e deionizada)
2. Limpeza manual
presente
3. Limpeza mecânica
ausente
4. Desinfecção
ausente
5. Limpador enzimático
presente
6. Escovas próprias para limpeza
ausente
7. Controle do processo de limpeza
visual
(químico, microbiológico e visual)
8. Secagem (manual e mecânica)
9. Equipamento Proteção Individual
manual
presente eventualmente
(EPI)
Dentre nove critérios minimamente fundamentais no processo de limpeza o
CMEP tem quatro ausentes, três presentes precariamente e dois presentes.
Essas condições interferem diretamente nos prazo de validade dos artigos
processados. Somente com esses parâmetros e com uma gama de instrumentais
34
complexos, a possibilidade de uma limpeza ineficiente é significativamente
aumentada.
A limpeza determina a qualidade das etapas seguintes afetando o
resultado da esterilização e o prazo de validade dos artigos. Por isso a
importância de um processo rigoroso e meticuloso. Se não realizada
imediatamente após o procedimento dificultará a remoção da sujidade. Nenhum
outro processo pode substituir a limpeza.
4.3. Preparo e Empacotamento
O setor de preparo é uma área que possui especificidades muito bem
definidas. Os materiais são separados, conferidos e empacotados, para a
esterilização (GUADAGNIN et al., 2005).
A área de preparo conforme citado anteriormente não dispõe de pia para
lavagem das mãos. Os artigos são inspecionados visualmente e as embalagens
disponíveis são o tecido de algodão e o papel Kraft. A grande maioria das
embalagens são de tecido de algodão campo simples. Não existe controle de
reprocessamento dos tecidos, muitos apresentam microfuros. Os tecidos com
macrofuros são descartados. O papel Kraft é utilizado principalmente na
confecção de gazes, sendo também campo simples.
Destaca-se nesta área a seleção das embalagens para esterilização.
Basicamente as embalagens devem permitir a entrada do agente esterilizante e
vedar a entrada de microrganismos até o uso do artigo. Existem diversos tipos de
embalagens no mercado. Compatível com o processo de vapor saturado temos:
papel Kraft, papel grau cirúrgico, papel crepado, tyvek, tecido de algodão, não
tecido, containers, entre outros (APECIH, 2003).
As embalagens utilizadas no CMEP são papel Kraft e tecido de algodão.
Pinter & Gabrielloni (2000), ressaltam a importância da seleção dos invólucros
dentro da seqüência do processamento até a sua distribuição. Para AORN (2000),
os invólucros devem permitir a penetração do vapor, a esterilização do material e
manter sua esterilidade até o seu uso.
35
A AORN (2001), enfoca a importância das embalagens para a esterilização
e apresenta uma série de características que devem ser avaliadas na seleção do
invólucro. Primeiro, ser adequada ao item a ser esterilizado, permitindo
identificação, fechamento completo e seguro, resistente a rasgos, não ter furos,
baixa liberação de fibras e partículas, manter a esterilidade até abertura do
pacote. Segundo, o invólucro deve ser adequado ao método de esterilização, com
selagem segura, fechamento hermético, prover barreira a líquidos e partículas,
permitir adequada remoção do ar, permitir penetração e remoção do agente
esterilizante. Em terceiro, o invólucro deve permitir relação custo beneficio
positiva. E finalmente, oferecer instruções de uso. O papel Kraft não apresenta
nenhuma característica que garanta sua escolha como invólucro.
A identificação dos materiais envolvidos em campos de tecido de algodão é
feita com fita crepe, inclusive nas grandes caixas de instrumentais. O indicador
químico classe 1 é colocado em todos os pacotes. Constam na identificação dos
pacotes: nome do material, data de empacotamento e nome do funcionário que
preparou o material.
As gazes envolvidas em papel Kraft não apresentam identificação. Os
pacotes são fechados com integrador químico classe 1. Não há padronização
quanto à quantidade de gaze por pacote e na técnica de embalagem, alguns
realizam a técnica de envelope de maneira inadequada. Esta técnica é utilizada
para permitir a entrada do agente esterilizante e permitir uma abertura asséptica
do pacote.
O papel Kraft é um dos invólucros que não atende as características
citadas pela AORN. Frequentemente contém microfuros, amido, corantes,
produtos tóxicos além de não ter hidrorepelência, ter memória, gramaturas
irregulares, fragilidade quanto à resistência física e grande vulnerabilidade como
barreira microbiana (POSSARI, 2003).
Rodrigues (2000), em estudo realizado sobre campos duplos de tecido de
algodão concluiu que os tecidos padronizados pela Associação Brasileira de
Normas Técnicas (ABNT), mostraram-se eficazes em até 65 reprocessamentos
como barreira microbiana. O grande problema é que os tecidos são muito frágeis
em suas tramas e composição.
36
Não encontramos registros que especifiquem o tipo de tecido utilizado no
CMEP. A literatura refere estudos feitos com campos duplos, o CMEP por sua
vez, utiliza campos simples. Os campos simples podem facilitar a quebra da
barreira microbiana, principalmente pela característica do sistema de guarda, de
grande manipulação destes artigos e prateleiras abertas.
A questão principal do campo de tecido de algodão é a vulnerabilidade à
contaminação e o número de reprocessamentos. Durante a coleta de dados ficou
nítido a precariedade dos campos, grande parte com furos, de tramas diferentes e
tamanhos variados.
O tecido de algodão tem um nível de barreira microbiana que pode variar
de nulo a menor que 30%. Contrariamente, as embalagens de não-tecido e os
papéis grau cirúrgico e crepado possuem barreira bacteriana acima de 90%, além
de serem descartáveis (COSTA, 2004).
Costa (2004), realizou estudo e avaliou o custo-benefício das embalagens,
comparando-as quanto ao custo individual versus a qualidade técnica da
esterilização associada ao uso. As embalagens selecionadas para estudo foram o
tecido de algodão, o papel grau cirúrgico, o papel crepado e o não-tecido. A
análise revelou que o tecido de algodão apresenta o maior custo mensal e o papel
grau cirúrgico, o menor custo quando comparado às outras embalagens,
desmistificando, dessa forma, o paradigma que existe dentro dos Centros de
Material e esterilização brasileiros de que o tecido de algodão é a embalagem
"mais barata".
O preparo tem como grande enfoque então, a seleção dos invólucros. Os
invólucros utilizados
no CMEP também são mais
uma fragilidade no
processamento dos artigos desta unidade. O tecido de algodão, pela fragilidade
como barreira microbiana, assim como o papel Kraft, estão ambos em
decadência, em desuso. Hoje o mercado disponibiliza invólucros com toda
qualidade necessária como, por exemplo, papel grau cirúrgico, não tecidos, entre
outros. Conforme literatura citada anteriormente já existe estudos inclusive
comprovando também o custo-benefício destes invólucros.
37
4.4. Esterilização por Vapor Saturado sob Pressão
A área destinada para a esterilização dos artigos também possui
especificidades peculiares e deve ser destinada exclusivamente a este fim
(BRASIL, 1994). No CMEP o setor de esterilização não é específico para este fim.
Também é o local de processamento de roupas, armazenamento e distribuição de
artigos odonto-médico-hospitalares.
O setor de esterilização tem duas autoclaves pré-vácuo verticais. Em sua
maioria os invólucros são apertados e vedados com fita crepe. A montagem da
carga não segue padronização. A disposição dos artigos na câmara da autoclave
teve como critério comportar a maior quantidade de artigos possíveis. Os pacotes
de gazes são colocadas em sacos de ramper ou em cestos aramados, a
quantidade de gaze por pacote não é determinada portanto, os pacotes
apresentam variadas quantidades. A autoclave realizou o ciclo de esterilização
com capacidade superior á 80%. Uma das autoclaves do setor estava com defeito
e, portanto inoperante. O setor faz a monitoração da esterilização em impresso
próprio do setor. O ciclo onde o material da pesquisa foi esterilizado é descrito no
quadro 5.
Quadro 6. Monitoração do Ciclo de autoclave pré-vácuo do CMEP HBAP
Porto Velho, 2008
Autoclave III
1º Ciclo
Temperatura Esterilização: 123ºC
Materiais
Programa II
Tempo de esterilização: 30min
Quantidade
Cesto de gaze
01
Cesto de atadura de crepe
01
Pacote de material das clínicas
01
Pacote de curativo
01
Ramper com gazes (material estudo)
01
Pacotes com pinças hemostáticas
15
Especulo
03
38
Pacote de RN
03
Pacote de cateterismo vesical
02
Pacote de episiotomia
03
Caixa de material de cirurgia da Policlínica
01
Pacote de curativo Policlínica
01
Caixa de instrumental da Policlínica
01
O primeiro ciclo do dia foi feito já com carga conforme observamos no
quadro 5. Assim como na limpeza, a água para as autoclaves não tem controle de
qualidade. Foi realizada limpeza na câmara interna com desincrostante e álcool
70%. A duração total do ciclo foi de uma hora e quinze minutos. O aparelho
realizou dois pulsos de agente esterilizante.
Os indicadores disponíveis no setor são: indicadores químicos classe 6, 4 e
1, e os indicadores biológicos de segunda geração. Os indicadores químicos
classe 6 e 4 são colocados em pacotes montados no setor com campos de
algodão que não têm condições de uso. O pacote teste é colocado em qualquer
área da autoclave uma vez ao dia, geralmente no primeiro ciclo do dia.
Os indicadores biológicos também são colocados em pacote teste
produzido no próprio setor, da mesma forma que os indicadores biológicos. No dia
em que foi realizado o chek-list o indicador biológico era feito uma vez por
semana sendo que, este se encontrava com data de validade vencida. Após
esterilização, os artigos são retirados da autoclave e colocados em bancada
forrada com tecido de algodão. Após esfriamento são então armazenados.
Autoclave pré-vacuo de barreira é um excelente equipamento para
esterilização por vapor saturado sob pressão. O ciclo de esterilização das
autoclaves pré-vácuo compreende três pulsos de ar, introdução de vapor
saturado, exposição dos artigos, exaustão do vapor por sucção, secagem da
carga, retorno a pressão atmosférica e entrada de ar filtrado (SOBECC, 2007).
O mecanismo de ação da autoclave promove a morte celular por
coagulação das proteínas bacterianas por meio de calor. Como parâmetros do
processo, temos tempo de exposição ao agente esterilizante, vapor, temperatura
e pressão.
39
A limpeza da autoclave, a montagem da carga, o ciclo compatível com o
tipo de artigo e as características dos invólucros são alguns pontos à serem
observados na etapa de esterilização (NIEHEUS, 2004).
Como possíveis falhas no processo de esterilização podemos citar: o
funcionamento do esterilizador, as características de empacotamento, a
montagem da carga no autoclave, entre outros (NIEHEUS, 2004).
O controle do processo pode ser feito através do registro de seus
parâmetros. Alguns equipamentos têm acoplado impressora que registra todo
ciclo. O monitoramento visual não tem a mesma exatidão, pois depende da ação
humana e um momento de distração do profissional já promoverá alteração dos
dados. No CMEP os dados do manovacuômetro não são registrados.
O teste de Bowie & Dick é realizado no primeiro ciclo do dia, a fim de
verificar o sistema de vácuo da autoclave. No CMEP não é realizado este teste. O
indicador químico classe 1 é colocado em todos os pacotes conforme
recomendação.
Para promover a validação do processo de esterilização dispõe-se de
indicadores químicos e biológicos. Esses indicadores atestarão o pleno
funcionamento da autoclave. É através deles que serão verificados os sistema de
vácuo para formação de ar residual; os parâmetros tempo, temperatura e
pressão; e também o crescimento microbiano. É importante observar onde e
como os teste são colocados dentro do equipamento. No CMEP utiliza-se o
indicador químico classe V e o indicador biológico de segunda geração.
O indicador químico classe V integra os parâmetros de tempo, temperatura
e vapor. Os indicadores biológicos de segunda geração tem como desvantagem o
tempo de incubação de 48horas.
A montagem da carga no esterilizador não deverá ocorrer por
empilhamento trabalhando sempre com no máximo 80% da capacidade do
equipamento, a disposição desses artigos dentro da câmara do autoclave deve
obedecer o critério de penetração do agente esterilizante, retirado do ar e
secagem de líquidos. (POSSARI, 2003).
Para que a esterilização através do calor úmido promova a morte
microbiana é necessário que o vapor circule por convecção de maneira que
penetre em todos os objetos porosos (RUTALA, 1997).
40
A execução da rotina correta na esterilização é essencial para garantir a
esterilidade dos artigos. A padronização é importante para atingir a uniformização
das atividades desenvolvidas neste setor hospitalar. APECIH (1998), destaca
alguns requisitos para garantir o controle de qualidade do processo de
esterilização: cada pacote estéril deve ter uma etiqueta/identificação para o
controle do lote de esterilização, cada ciclo deve manter um registro com
informações (número de lote, tipo de artigos, tempo e temperatura de exposição,
registro dos manômetros e termômetros do autoclave, nome do funcionário
responsável, resultado dos indicadores biológicos e químicos, descrição de
qualquer alteração e etiqueta com prazo de validade).
A água utilizada na esterilização também requer cuidados, pois deverá
estar livre de contaminantes em concentrações que interfiram na esterilidade dos
artigos e que danifiquem o autoclave.
O setor de esterilização deve ser um setor restrito, assim como o
armazenamento. O trânsito de pessoas nesta área é mais um risco de
contaminação e quebra da esterilidade dos artigos.
4.5. Armazenamento
O armazenamento é feito no mesmo local onde as roupas limpas são
preparadas. As prateleiras onde os artigos são estocados são abertas, algumas
de fórmica outras de metal. O material é armazenado por empilhamento. Os
pacotes são excessivamente manuseados. O acesso ao setor é livre, não existe
barreia física. Há uma outra área para armazenamento de artigos para as clínicas.
As gazes são acondicionadas em sacos plásticos e colocadas na parte superior
das prateleiras. O prazo de validade estabelecido para o uso dos artigos é de 15
dias.
O armazenamento tem como objetivo principal garantir o prazo de validade
da esterilização. Dentre as várias áreas do CME, é conferida ao armazenamento
importância relevante devido à sua especificidade, isto é, garantir a qualidade dos
artigos já processados até a sua distribuição (BRASIL, 1994).
41
Os armários devem ser fechados e identificados para facilitar no momento
da distribuição. O acesso a essa área deve ser restrito. É imprescindível a
lavagem das mãos antes de entrar no setor.
Molina (1997), referiu que 34,8% dos CME não possuem áreas específicas
para armazenamento. Este dado é significante quando levantamos alguns
aspectos essenciais na manutenção de um artigo estéril e pronto para uso. No
armazenamento o ambiente limpo, seco, livre de pó, restrito, com armários
fechados e climatização entre 18º a 22º são fundamentais para prazo de validade
e esterilidade dos artigos.
A temperatura na área de guarda de artigos estéreis deverá permanecer
entre 18 a 220 C e a umidade relativa de 35 a 70%. A temperatura e umidade
relativa do ar maiores do que as recomendadas podem promover o crescimento
microbiano, e menores podem afetar certos parâmetros de esterilização
(SOBECC, 2007).
Os armários abertos permitem a deposição de partículas na superfície das
embalagens dos artigos. Um agravante no CMEP é o preparo de roupas
conjuntamente com o armazenamento. A quantidade de armários insuficientes
dificulta a identificação das prateleiras e faz com que os artigos sejam
acondicionados por empilhamento. Dessa maneira, a excessiva manipulação
pode comprometer a embalagem e a barreira microbiana formada por ela.
A determinação de prazo de validade deverá considerar os aspectos
mencionados. Cada critério que não é cumprido diminui a confiabilidade no tempo
de validade estabelecido pelo CMEP.
42
5. CONTAMINAÇÃO MICROBIANA X PRAZO DE VALIDADE
As amostras começaram a ser colhidas a partir do dia zero pósesterilização. As pinças hemostáticas envolvidas em tecido de algodão, campo
simples apresentaram desempenho conforme demonstra tabela 2.
Tabela 1. Amostras das pinças hemostáticas por dia de esterilização HBAP Porto
Velho, 2008
Amostras
Dia pós-
Crescimento
Tipo de
esterilização
microbiano
crescimento
P1
0
A
A
P2
0
A
A
P3
1
A
A
P4
1
A
A
P5
2
A
A
P7
2
A
A
P8
3
A
A
P9
3
A
A
P10
4
P
CGPc+
P11
4
P
CGPc+
P(1, 2, 3...11) = pinça hemostática e sequencia de amostras; A = ausente; P =
positivo; CGPc+ = cocos gram positivos catalase positiva.
O crescimento microbiano no quarto dia condiciona a um prazo de validade
curto no CMEP. De acordo com estes dados os instrumentais envolvidos em
tecido de algodão podem ser utilizados no máximo três dias após sua
esterilização.
AORN (2001) diz que a manutenção da esterilidade é condicional ao risco
de recontaminação do artigo. A recontaminação poderá ocorrer pela configuração
da embalagem, pelo número de vezes que o artigo é manipulado, pela estocagem
em prateleira aberta ou fechada, pelas condições ambientais e pelos métodos de
selagem dos invólucros.
43
Além destes fatores, por um crescimento tão rápido e por tantos riscos
potencias desde as primeiras etapas, a reflexão sobre o prazo de validade há que
se iniciar desde a primeira etapa do processamento e, conforme já mencionado,
na mais importante, na limpeza. Nas condições descritas anteriormente é
impossível considerar somente as condições de armazenamento.
A quebra na sequência do processamento poderá ocorrer em qualquer
etapa, pois os riscos são significativos em todas elas. É inviável nestas condições
estabelecer um prazo de validade genérico. As condições sobre as quais os
artigos são processados no CMEP são extremamente adversas refletidas nos
dados microbiológicos encontrados.
A AORN (2001), considera que a perda da esterilidade de um pacote está
relacionada ao evento, que inclui manuseio excessivo, ruptura da selagem ou
perda da integridade, penetração de umidade e contaminantes aéreos.
De acordo com todas as discussões não podemos relacionar o resultado
ao
evento.
As
perdas
ocorreram
em
todo
processamento,
condições
minimamente recomendadas que em sua maioria são descumpridas.
Alguns estudos foram realizados buscando definir prazos seguros para
utilização de artigos esterilizados. Germano et al., (1998), analisou amostras
embaladas em papel grau cirúrgico e validou em 30 dias o tempo de guarda.
Padoveze et al., (2001), avaliou artigos envolvidos em tecido e papel grau
cirúrgico e encontrou uma validade de 180 dias para ambos.
O que diferencia estes estudos deste aqui realizado é o fato de sua
amostra se constituir de artigos processados na rotina do serviço. Nada foi
alterado no processamento. Os artigos foram lavados, preparados, embalados,
esterilizados e estocados pelos profissionais do setor seguindo exatamente a
rotina diária de serviço da unidade.
O processamento das gazes em papel Kraft teve um crescimento um
pouco posterior dos instrumentais. A Tabela 2 demonstra os resultados.
44
Tabela 2. Amostras dos pacotes de gazes por dia de esterilização HBAP Porto
Velho, 2008
Amostras
Dia pós-
Crescimento
Tipo de
esterilização
microbiano
crescimento
G1
0
A
A
G2
0
A
A
G3
1
A
A
G4
1
A
A
G5
2
A
A
G6
2
A
A
G7
3
A
A
G8
3
A
A
G9
4
A
A
G10
4
A
A
G11
5
A
A
G12
5
A
A
G13
6
A
A
G14
6
A
A
G15
7
P
CGPc+
G16
7
P
CGPc+
P(1, 2, 3...11) = pinça hemostática e sequencia de amostras; A = ausente; P =
positivo; CGPc+ = cocos gram-positivos catalase positiva.
As gazes envolvidas em papel Kraft apresentaram crescimento no sétimo
dia pós-esterilização. Neste caso a análise se voltou às etapas de preparo,
esterilização e armazenamento.
No processamento das gazes, as falhas podem ter ocorrido do invólucro
utilizado, no caso o papel Kraft, do empacotamento, da montagem da carga, de
dificuldade de penetração do agente esterilizante e das más condições de
armazenamento.
As duas amostras com crescimento foram retiradas do centro do pacote, o
que pode apontar para a não penetração do agente esterilizante no centro. Vale
lembrar que as gazes são colocadas dentro de um saco de ramper para serem
45
esterilizadas. O serviço também não realiza o teste de Bowie-Dick. Assim não se
tem parâmetro para avaliar a eficácia do sistema de vácuo. O indicador químico
não indicou nenhuma alteração no processo.
Os microrganismos isolados são os patógenos mais encontrados em
infecções humanas. Colonizam pele, mucosas, boca, trato urinário, trato
gastrointestinal e trato respiratório superior. Os coagulase positiva são os mais
patogênicos (CYRILLO, 2007).
Estes
microrganismos
podem
causar
doenças
como
furunculose,
osteomielite, infecções de sítio cirúrgico, entre outras. As infecções respiratórias,
urinárias e de sitio cirúrgico estão entre as infecções hospitalares por causas
exógenas mais freqüentes (GONTIJO et al., 2000).
A resistência entre as bactérias gram-positivas, tem se tornado um
problema na terapêutica antiinfecciosa. Segundo Tavares (2000), estudos
epidemiológicos e clínicos revelam que a resistência nos microrganismos grampositivos encontra-se em ascensão e disseminação.
Em estudo realizado por Andrade (2006), as bactérias Gram-positivas
foram as mais freqüentes nas culturas de infecções hospitalares com
multiresistência. Nesse sentido a qualidade do artigo preparado no CME é atributo
relevante no contexto da cadeia de infecção que devem ser analisados
criteriosamente.
Não se pode dizer que um artigo esta meio ou quase esterilizado. Artigos
críticos como, por exemplo, gaze e instrumental cirúrgico devem estar
obrigatoriamente esterilizados ao serem utilizados. (GRAZIANO et al., 2000).
O prazo de validade do ponto de vista microbiológico denota um resultado
compatível com as sucessíveis falhas, dificuldades e incapacidades vivenciadas
nas etapas de processamento.
46
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O processamento de artigos odonto-médico-hospitalar é muito complexo. A
rotina, a estrutura física, a atuação profissional, os recursos tecnológicos
influenciam diretamente na qualidade, na esterilidade e no período de validade.
A esterilidade ou nível de segurança é a incapacidade de desenvolvimento
das formas sobreviventes ao processo de esterilização, durante a conservação e
utilização de um produto. A manutenção do nível de esterilidade conferido a um
produto garante o prolongamento da sua vida útil de prateleira e depende das
operações de pré-esterilização, da esterilização e pós-esterilização.
Estabelecer prazos de validade genéricos por referências da literatura
demonstra um risco. Para se trabalhar este tema é imprescindível analisar as
condições e realidade de cada CME. As práticas de processamento têm
incorporado mais conhecimento e inovações.
Existem várias regulamentações, estudos comprovando a necessidade de
avançar nas rotinas implementadas em serviços e não só, mas também a
substituição das práticas, dispositivos e equipamentos arcaicos que oferecem
risco aumentado de infecções hospitalares.
Os resultados sugerem que o processamento de artigos nesta unidade
deve ser redirecionado, reconduzido. Na descrição das etapas do processamento
evidencia se muitas fragilidades que resulta em uma quebra precoce na cadeia
asséptica e consequentemente em uma validade inferior ao período de 15 dias.
É preciso que o Hospital, que é uma referencia no estado e trabalha com
alta complexidade, avance no processamento de artigos. Através da inserção das
novas tecnologias disponíveis, do treinamento dos profissionais, entre outras
medidas que assegurem um prazo de validade seguro e artigos estéreis. O
serviço pode realizar um levantamento do custo-benefício do atual processamento
de instrumentais envolvidos em tecido de algodão e das gazes envolvidas em
papel Kraft. É muito importante que se invista em estudos para validação das
demais etapas de processamento. A fim de garantir segurança e qualidade ao
usuário deste serviço.
47
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANDRADE, D.; ANGERAMI, E.L.S. Reflexões acerca das infecções hospitalares
às portas do terceiro milênio. Rev. Medicina, Ribeirão Preto, v. 32, out./dez.
1999.
ANDRADE, D.; LEOPOLDO, V.C.; HAAS, V.J.. Ocorrência de bactérias
multiresistentes em um centro de Terapia Intensiva de Hospital brasileiro de
emergências. Rev. Bras. Ter. Intensiva, São Paulo, v.18, n.1, 2006. Disponível
em: <www.scielo.br>. Acesso em: 20 de junho de 2009.
ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 156, de 11
de agosto de 2006. Disponível em: www.anvisa.gov.br. Acesso em: 20 de
fevereiro de 2009.
______. Resolução RDC n. 50, de 21 de fevereiro de 2002. Disponível em:
www.anvisa.gov.br. Acesso em: 20 de fevereiro de 2009.
______. Resolução RDC n. 307, de 14 de novembro de 2002. Disponível em:
www.anvisa.gov.br. Acesso em: 20 de fevereiro de 2009.
ASSOCIATION OF OPERATING ROOM NURSES (AORN). Práticas
recomendadas para seleção e uso de sistemas de embalagem. Rev. SOBECC,
São Paulo, v.5, n.1, jan./mar. 2000.
______. Clinical Issues Reuse of single-use devices. AORN J., may. 2001.
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃO
HOSPITALAR. Norma Técnica sobre a Organização do Centro de Material e
Esterilização. São Paulo: APECIH, 1998.
______. Esterilização de artigos em Unidade de Saúde. 2 ed. rev. amp. São
Paulo: APECIH, 2003.
BASSO, M.; GIUNTA, A.P.N. Limpeza e desinfecção de artigos médicohospitalares. In: Limpeza, desinfecção de artigos e áreas hospitalares e antisepsia. 2 ed. rev. São Paulo: APECIH; 2004.
48
BORDALO, A.A. Estudo transversal e/ou longitudinal. Revista Paraense de
Medicina,
Pará,
v.
20,
n.
4,
2006.
Disponível
em:
http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/rpm/v20n4/v20n4a01.pdf. Acesso em: 27 fev. 2009.
BOLICK, D.; BRADY, C.; BRUNER, D.W.; EDELSTEIN, S.; LANE, K.;
MCLAUGHLIN, M.B. Segurança e controle de infecção. Rio de Janeiro:
Reichmann & Affonso Editores; 2000.
BRACHMAN, P.S. Epidemiology of nosocomial infections. In: BENNETT JV,
BRACHMAN PS, SANFORD JP, editors. Hospital infections. Boston: Little,
Brown and Company; 1992.
BRASIL. Ministério da Saúde. Processamento de Artigos e Superfícies em
Estabelecimentos de Saúde. 2. ed. Brasília, 1994.
BRITO, M.F.P.; GALVÃO, C.M.; FRANÇOLIN, L.; ROTTA, C.S.G. Validação do
processo de esterilização de artigos médico-hospitalares segundo diferentes
embalagens. Rev. Bras. Enf., Brasília, v. 55, n. 4, jul/ago. 2002.
CALACCHIO, L.G. Controle da esterilização. Parte II – validação dos processos
de esterilização. In: Esterilização de artigos em unidades de saúde. 2 ed. rev.
ampl. São Paulo: Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção
Hospitalar, 2003.
COSTA, E.A.M. Estudo custo-benefício de embalagens para esterilização. Rev.
SOBECC, São Paulo, v. 9, n. 4, out./dez. 2004
CYRILLO, M.A. Trabalhando com o inimigo. Rev. Prática Hospitalar, São Paulo,
ano IX, n. 53, set/out. 2007.
DALFOVO, M.S.; LANA, R.A.; SILVEIRA, A. Métodos quantitativos e qualitativos:
um resgate teórico. Revista Interdisciplinar Científica Aplicada, v. 2, n. 4, 2008.
Disponível em: http://unimestre.unibes.com.br/rica/index.php/rica/article/view.
Acesso em: 24 mar. 2009.
FERNANDES, A.T. Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. v.
1. São Paulo: Atheneu, 2000.
FOUCAULT, M. Microfísica do poder. 5. ed. Rio de Janeiro: Graal, 1985.
49
GERMANO, S.R.A.L.; MOLINA, E.; ARAÚJO, M.R.E. Validação do tempo de
guarda dos materiais estéreis embalados em papel grau-cirúrgico. VI Congresso
Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Campos do
Jordão, 1998.
GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. São Paulo: Atlas, 1991.
______. Métodos e técnicas de pesquisa social. São Paulo: Atlas, 1999.
GONTIJO FILHO, P.P.; SILVA, C.R.M.; KRITSKI, A.L. Ambientes climatizados,
portaria 3.523 de 28/8/98 do Ministério da Saúde e padrões de qualidade do ar de
interiores do Brasil. J. Pneumologia, São Paulo, v. 26, n. 5, set/out. 2000.
GUADAGNIN, S.V.T.; PRIMO, M.G.B.; TIPPLE, A.F.V.; SOUZA, A.C.S. Centro de
Material e Esterilização: padrões e o processamento de artigos. Revista Eletrônica
de Enfermagem, Goiás. v. 7, n. 3, jun. 2005. Disponível em
http://www.fen.ufg.br/Revista/revista7_3/original_05.htm. Acesso em: 05/06/2008.
GRAZIANO, K.U.; SILVA, A.; BIANCHI, E.R.F. Limpeza, esterilizaçã, desinfecção
de artigos e antisepsia. In: FERNANDES, A.T. Infecção hospitalar e suas
interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu, v. 1, 2000.
GRAZIANO, K.U. O uso das pastilhas de paraformaldeído pelas instituições de
saúde do Brasil – parte I. Rev. Esc. Enfermagem USP, São Paulo, v. 35, n. 2,
jun. 2001.
GRAZIANO, K.U.; CASTRO, M.E.S.; MOURA, M.L.P.A. A importância do
procedimento de limpeza nos processos de desinfecção e esterilização de artigos.
Rev. SOBECC, São Paulo. n. 7, 2002.
GRAZIANO, K.U. Processos de limpeza, desinfecção e esterilização de artigos
odonto-médico-hospitalares e cuidados com o ambiente em centro cirúrgico. In:
Controle de infecção em centro cirúrgico: fatos, mitos e controvérsias. São
Paulo: Atheneu, 2003.
KAWAGOE, J.Y.; QUEIROZ, M.L. Normas Básicas para a realização de
procedimentos. In: RODRIGUES, E.A.C.; MENDONÇA, J.S.M.; AMARANTE,
J.M.B. Infecções hospitalares: prevenção e controle. São Paulo: Sarvier; 1997.
LACERDA, R.; EGRY, E.Y. As infecções hospitalares e sua relação com o
desenvolvimento da assistência hospitalar: reflexões para análise de suas
50
práticas atuais de controle. Rev. Latino Amer. Enf., Ribeirão Preto, v. 5, n. 4, out.
1997.
LACERDA, R.A. Infecções hospitalares no Brasil. Ações governamentais para
o seu controle enquanto expressão de políticas sociais na área de saúde Tese
Doutorado. Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo. São Paulo, 1995.
LEITE, F.B. Projeto de reestruturação e ampliação do hospital regional de
Francisco Sá. Artigo Central de Mateial Esterilizado. Minas Gerais, 2008.
Disponível em: bvsms.saude.gov/bvs/somasus/pub_periodicos.php. Acesso em:
10/01/2009.
MOLINA, E.O centro de material. In: RODRIGUES, E.A.C.; MENDONÇA, J.S.M.;
AMARANTE, J.M.B. Infecções hospitalares: prevenção e controle. São Paulo:
Sarvier; 1997.
NAKAMURA, M.H.Y.; PADOVEZE, M.C.; QUELHAS, M.C.; KOCSSIS, E.
Esterilização por vapor saturado sob pressão. In: Esterilização de Artigos em
Unidades de Saúde. 2 ed. rev. amp. São Paulo: Associação Paulista de Estudos
e Controle de Infecção Hospitalar, 2003.
NIEHEUS, R. C. Autoclaves verticais: uma proposta de sistema para garantia
do processo de esterilização. Dissertação Mestrado. Universidade Federal de
Santa Catarina. Florianópolis, agosto, 2004.
NIGHTINGALE, F. Notas sobre enfermagem: o que é e o que não é. São Paulo:
Cortez, 1989.
PADOVEZE, M.C. Esterilização: aspectos gerais. In: Esterilização de Artigos
em Unidades de Saúde. 2 ed. rev. amp.. São Paulo: Associação Paulista de
Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, 2003.
PADOVEZE, M.C.; NAKAMURA, M.H.Y.; BLANCO, V.L.O. Recontaminação
microbiana em artigos processados por autoclaves e embalados em tecido e
papel grau cirúrgico. Rev. SOBECC, São Paulo, v. 6, 2001.
PENNA, T.C.V.; MACHOSHVILI, I.A. Conceitos Básicos de Esterilização e
Desinfecção. In: NAGAROTO, S.L.; PENNA, T.C.V. Desinfecção e Esterilização.
São Paulo: Ed. Atheneu, 2006.
51
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara–
Koogan, 1995.
PINTER, M.G.; GABRIELLONI, M.C. Central de Material e Esterilização. In:
FERNANDES, A.T. Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. v.
2. São Paulo: Atheneu, 2000.
POSSARI, J.F. Centro de Material e Esterilização: planejamento e gestão. 1.
ed. São Paulo: Iátria, 2003.
RIBEIRO, S.M.C.P. Reprocessamento de cateteres de angiografia
cardiovascular após uso clínico e contaminados artificialmente: avaliação da
eficácia da limpeza e da esterilização. Tese Doutorado. Escola de Enfermagem
da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2006.
RODRIGUES, E. Reutilização de campos duplos de tecido de algodão
padronizado pela ABNT utilizados para embalagem de artigos médicohospitalares na esterilização por calor úmido. Tese doutorado. Escola de
Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2000. Disponível em:
www.teses.usp.br. Acesso em: 15/01/2008.
RUTALA, W.A. Desinfection, Sterilization and waste Disposal. In: WENZEL, R.P.
ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections. Baltimore: williams &
Wilkin, 1997.
RUTALA, W.A.; JONES, S.M.; WEBER, D.J. Comparison of a rapid redont
biological indicator for steam sterilization with four conventional biological
indicators and five chemical indicators. Infect Control Hosp Epidemiol, v. 17,
n.8, 1996. Disponível em: www.journals.uchicago.edu. Acesso: 02/02/2008.
SOBECC, Nacional. Práticas recomendadas. Sociedade Brasileira de
Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e
Esterilização. 4 ed. rev. atual. São Paulo; 2007.
SOUZA, L.P.; PADOVEZE, M.C. Esterilização por vapor saturado sob pressão. In:
Esterilização de Artigos em Unidades de Saúde. 2 ed. rev. amp. São Paulo:
Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, 2003.
SILVA, C. H. P. M. Bacteriologia: um texto ilustrado. Rio de Janeiro: Eventos,
1999.
52
SILVA, E.L.; MENEZES, E.M. Metodologia da pesquisa e elaboração de
dissertação. 4 ed. rev. Florianópolis: Laboratório de Ensino a Distância da UFSC,
2005.
STANIER, R.Y.; DOUDOROFF, M.; ADELBERG, E.A. Mundo dos Micróbios.
São Paulo: Edgard Blücher Ltda, 1969.
TAVARES, W. Bactérias gram-positivas problemas: resistência do estafilococo, do enterococo
e do pneumococo aos antimicrobianos. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., vol.33, n.3, 2000.
53
ANEXO
54
55
APÊNDICES
56
APÊNDICE A
CHECK LIST
1. Dados de identificação:
1.1. Número de funcionários:________ 1.2. Data da coleta de dados: __/__/____
1.3. Número de Enfermeiros: ________
2. Tipo de CME:
( ) descentralizada
( ) centralizada
( ) semi centralizada
3. Barreira física entre área limpa e área suja:
( ) sim
( ) não
Justifique:_________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Tipo de fluxo:
( ) cruzado
( ) unidirecional
Justifique:_________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Estrutura física:
( ) pia exclusiva para higienização das mãos
Justifique:_________________________________________________________
_________________________________________________________________
( ) piso cor clara
Justifique:_________________________________________________________
_________________________________________________________________
( ) paredes lavável
Justifique:_________________________________________________________
_________________________________________________________________
( ) sistema de exaustão
Justifique:_________________________________________________________
_________________________________________________________________
( ) sistema de ventilação ar condicionado
Justifique:_________________________________________________________
_________________________________________________________________
( ) presença de janelas
Justifique:_________________________________________________________
_________________________________________________________________
( ) tratamento de água
Justifique:_________________________________________________________
_________________________________________________________________
6.Expurgo:
6.1. Tipo de limpeza: ( ) manual
( ) mecânica
( ) manual e mecânica
6.2. Materiais utilizados: ( ) escova plástica ( ) esponja de aço ( ) esponja de
espuma ( ) escovas para artigos com lúmen
6.3. Tipo de detergente: ( ) detergente comum
( )detergente enzimático
57
6.4. Tempo de imersão dos artigos em solução enzimática: ___________
6.4. Desinfecção pós lavagem: ( ) presente
( ) ausente
6.5. Tipo de secagem: ( ) manual
( ) mecânica
6.6.
Equipamentos
de
proteção
utilizados:
_________________________________________________________________
Observações:______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Preparo:
7.1. Inspeção: ( ) visual
( ) lupa
( ) microscópio
7.2. Invólucros utilizados:
( ) papel kraft
( ) papel manilha
( ) papel
grau cirúrgico
( )container
( ) não tecido
( ) grau cirúrgico
( ) tecido de algodão outros: _______________________________________
7.3.
Técnica
de
empacotamento
envelope:__________________________________________________________
_________________________________________________________________
7.4. Identificação do material preparado: ( ) data do processamento
( ) data de validade
( ) assinatura do funcionário responsável
7.5.
Equipamentos
de
proteção
utilizados:
_________________________________________________________________
Observações:______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Preparo Roupa:
8.1. Área exclusiva: ( )sim
( ) não
8.2.
Descrição
dos
invólucros:_________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8.3.
Equipamentos
de
proteção
utilizados:
_________________________________________________________________
9. Esterilização:
9. 1. Autoclave: ( ) vertical
( )horizontal
( ) gravitacional
( ) pré-vácuo
9.2. Tipo de ciclo: ( ) superfície
( ) densidade
9.3.
Programas
do
aparelho:__________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9.4. Ciclo de pré-aquecimento: ( ) sim
( ) não
9.5. Carga ultrapassa 80% da capacidade da câmara? ( ) sim
( ) não
9.6. Realiza Manutenção Preventiva? ( ) sim
( ) não
9.7. Indicadores:
9.7.1. Indicador químico: ( ) sim
( ) não
58
Tipo:_____________________________________________________________
9.7.2. Indicador biológico:
( ) sim
( ) não
Tipo:_____________________________________________________________
9.7.3. Indicadores Físicos:____________________________________________
_________________________________________________________________
9.8. Registro de Monitorização: ( ) sim
( ) não
( ) eletrônico
( )manual
9.9.
Equipamentos
de
proteção
utilizados:_________________________________________________________
10. Armazenamento e Distribuição:
10.1. Tipo de sistema de guarda: ( ) prateleiras abertas ( ) prateleiras fechadas
10.1.1. Material das prateleiras: ( ) ferro ( ) compensado ( ) madeira
Observações:______________________________________________________
_________________________________________________________________
10.2. Local de resfriamento do artigo pós esterilização:______________________
10.3. Tempo de validade dos artigos: ___________________________________
10.4. Distribuição: ( ) diretamente aos centros fornecedores
( ) carros fechados
( ) monta carga
Outros: ___________________________________________________________
Equipamentos
de
proteção
utilizados:_________________________________________________________
Observações:______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________