SIDA y desarollo:
interfaces y políticas públicas
AIDS e desenvolvimento/AIDS and development/SIDA y desarollo
AIDS and development:
interconnections and public policies
AIDS e
desenvolvimento:
interfaces e políticas públicas
ENGLISH VERSION
VERSIÓN EN ESPAÑOL
Carlos André Passarelli
Richard Parker
Cristina Pimenta
Veriano Terto Jr.
ORGANIZADORES/EDITORS
apoio/support/apoyo
ABIA Associação
Brasileira
Interdisciplinar
de AIDS
ABIA
AIDS e desenvolvimento:
interfaces e políticas públicas
AIDS and development:
interconnections and public
policies
SIDA y desarollo:
interfaces y políticas públicas
ABIA Associação
Brasileira
Interdisciplinar
de AIDS
Rio de Janeiro
2003
2003@copyright by Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS
ABIA
Diretor-presidente/President/Presidente: Richard Parker
Diretora vice-presidente/Vice-president/Vice-presidente: Maria Regina Barbosa
Secretária-geral/Secretary/Secretaría-general: Miriam Ventura
Tesoureiro/Treasure/Tesorería: José Loureiro
Coordenadora-geral/General Coordinator/Coordinadora-general: Cristina Pimenta
Coordenador do projeto Aprimorando o debate: respostas
sociais frente à AIDS/Project coordinator Improving the Debate: the Brazilian response to HIV/
AIDS/Coordinador del proyecto Perfeccionando el debate: respuestas sociales al SIDA: Carlos
André Passarelli
Conselho Consultivo do Projeto/Project Advisory Board/Consejo Consultivo del Proyecto:
Alexandre Böer, Arthur Kalichman, Cássia Buchala, Cristina Pimenta, Daniela Knauth, Draurio
Barreira, Elizabeth Moreira, Fernando Seffner, Francisco Inácio Bastos, Francisco Pedrosa, Jorge
Beloqui, José Araújo, José Ricardo Ayres, Kenneth R. de Camargo Jr., Lígia Keer Pontes, Maria
Regina Barbosa, Richard Parker, Rogério Gondim, Sonia Corrêa, Telma Martins, Vera Paiva
Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS
Rua da Candelária, 79/10º andar – Centro
CEP 20091-020 – Rio de Janeiro/RJ – Brasil
Tel.: (21) 2223-1040
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Entwicklungsdient e V. (EED), Fundação Ford, Escritório das Nações Unidas contra a Droga e o
Crime (UNODC) e Coordenação Nacional de DST e AIDS
Coordenação editorial/Coordinating editor/Coordinación de edición: Jacinto Corrêa
Projeto gráfico/Graphic design/Proyecto gráfico: Conexão Gravatá Ltda.
Fotos/Photos: Mariano Coelho
Tiragem/Number of copies/Impresión: 2.000
A288
AIDS e desenvolvimento : interfaces e políticas públicas /
[organizado por] Carlos André Passarelli... [ et al. ] - Rio de Janeiro :
ABIA, 2003.
304 pág.; 15,5 X 23cm
Inclui bibliografia.
ISBN 85-88684-11-X
1. AIDS (Doença) I. Passarelli, Carlos André. II. Associação Brasileira
Interdisciplinar de AIDS.
CDD 616.978
sumário
summary
sumario
Programa do seminário/Program/ Programa del seminario ..........................
5
Apresentação/Presentation/Introducción...........................................................
9
1 - AIDS e desenvolvimento: compartilhando agendas/AIDS and
development: sharing agendas/SIDA y desarollo: compartiendo
agendas
16
O UNAIDS e as políticas de desenvolvimento sustentável/UNAIDS and
polices of sustainable development/ONUSIDA y las políticas sostenible
de desarollo
Rosemary Barber-Madden...........................................................................................
18
AIDS: uma questão de desenvolvimento? /AIDS: a question of
development?/SIDA: una question de desarollo?
Solange Rocha ...............................................................................................................
34
A AIDS nos terrenos de disputa do desenvolvimento/ AIDS: in the sphere
of dispute over development/El SIDA en los terrenos de disputa del
desarollo
Sonia Corrêa ..................................................................................................................
58
2 - AIDS e pobreza/ AIDS and poverty/SIDA y pobreza
86
A epidemia acompanhando a evolução da pobreza em um bairro de
Porto Alegre/The AIDS epidemic and poverty in a low-income
neighborhood in Porto Alegre, Brazil/La epidemia siguiendo la evolución
de la pobreza en un barrio de Porto Alegre, Brasil
Maria Regina Varnieri Brito ........................................................................................
88
A experiência do Centro de Promoção da Saúde nas comunidades
populares do Rio de Janeiro/Experience with the Center for Health
Promotion in low-income communities in Rio de Janeiro/ La experiencia
del Centro de Promoción de Salud en las comunidades populares
de Rio de Janeiro
Kátia Edmundo .............................................................................................................
116
?
O Projeto Kuhluvuka – Corredor da Esperança, em Moçambique/The
Kuhluvuka Project: a Corridor for Hope in Mozambique/El Proyecto
Kuhluvuka – Corredor de la Esperanza en Mozambique
Paula Monjane e E. Cipriano ..........................................................................................
148
3 - Propriedade intelectual/Intellectual property/
Propiedad intelectual
182
Panorama internacional contemporâneo do acesso a anti-retrovirais/The
current international scenario of access to antiretrovirals/Panorama
internacional contemporáneo del acceso a anti-retrovirales
Michel Lotrowska ............................................................................................................. 184
O impacto das patentes na produção industrial e tecnológica dos países
em desenvolvimento/The impact of patents on the industrial and
technological production of developing countries/ El impacto de las
patentes en la produción industrial y tecnológica de los países en
desarollo
Cícero Gontijo ................................................................................................................... 232
4 - Financiamento das ações de controle de DST/AIDS/Financing
STD/AIDS control activities/Financiamiento de las acciones de
control de EST/SIDA
256
Políticas de financiamento das ações de controle da AIDS e
desenvolvimento social/Policies for funding AIDS control and social
development/Políticas de financiamiento de las acciones de control del
SIDA y del desarollo social
Alexandre Grangeiro ......................................................................................................
258
Rede Brasil: pensando o programa de AIDS e os acordos de empréstimo
com o Banco Mundial/The Brazil Network: a review of the Brazilian
National STD/AIDS Programme and loan agreements with the World Bank/
Red Brasil: pensando en el programa de SIDA y en los acuerdos de
empréstito con el Banco Mundial
Aurélio Vianna Júnior ...................................................................................................... 284
Aprimorando o Debate: Respostas Frente à AIDS no Brasil
5º SEMINÁRIO:
HIV/AIDS E DESENVOLVIMENTO
PROGRAMA
13 DE NOVEMBRO DE 2002
Abertura
Veriano Terto Júnior e Cristina Pimenta (Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS —
ABIA)
Mesa 1: AIDS e desenvolvimento: compartilhando agendas
Coordenadora: Elizabeth Moreira dos Santos (Fundação Oswaldo Cruz — FIOCRUZ)
Expositores: Osvaldo Fernandez (Grupo de Apoio à Prevenção à AIDS/BA)
Rosemary Barber-Madden (Fundo da População das Nações
Unidas e GT/Programa de AIDS das Nações Unidas — UNAIDS)
Solange Rocha (SOS Corpo)
Debatedora: Sonia Corrêa (ABIA/Rede Dawn)
Mesa 2: AIDS e pobreza
Coordenador: Fernando Seffner (Universidade Federal do Rio Grande do Sul)
Expositores: Henriette Ahrens (Coordenação Nacional de DST e AIDS, do Ministério da
Saúde - CN-DST/AIDS)
Kátia Edmundo (Centro de Promoção da Saúde)
Maria Regina Varnieri Brito (Prefeitura de Porto Alegre/RS)
Paula Monjane (Fundação de Desenvolvimento da Comunidade/Moçambique)
Debatedor: Sarah Escorel (Escola Nacional de Saúde Pública — ENSP/FIOCRUZ)
14 DE NOVEMBRO DE 2002
Mesa 3: Propriedade intelectual
Coordenador: Carlos André Passarelli (ABIA)
Expositores: Adriano Campolina (Action Aid)
Cícero Gontijo (Fundação Getúlio Vargas)
Eloan Pinheiro (Far-Manguinhos/FIOCRUZ)
Debatedor: Michel Lotrowska (Médicos Sem Fronteiras)
Mesa 4: Financiamento das ações de controle de DST/AIDS
Coordenadora: Telva Barros (UNAIDS, Brasil)
Expositores: Alexandre Grangeiro (CN-DST/AIDS)
Ruben Mattos (Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro)
Zezé Weiss (Banco Mundial)
Debatedor: Aurélio Vianna Júnior (Rede Brasil)
Improving the Debate: the Brazilian Response to HIV/AIDS
5TH SEMINAR:
HIV/AIDS AND DEVELOPMENT
PROGRAM
N OVEMBER, 13T H, 2002
Opening:
Veriano Terto Júnior and Cristina Pimenta (Brazilian Interdisciplinary AIDS
Association - ABIA)
Round Table: AIDS and Development: sharing agendas
Moderator: Elizabeth Moreira dos Santos (National School of Public Health - ENSP/
FIOCRUZ)
Speakers: Osvaldo Fernandez (AIDS Prevention Support Group of Bahia - GAPA/BA)
Rosemary Barber-Madden (United Nations Fund for Population Activities
– UNFPA and UNAIDS Thematic Group)
Solange Rocha (SOS Corpo: Gender and Citizenship)
Discussant: Sonia Corrêa (ABIA and DAWN Network)
Round Table: AIDS and Poverty
Moderator: Fernando Seffner (Federal University of Rio Grande do Sul)
Speakers: Henriette Ahrens (STD/AIDS National Office from Ministry of Health - CNDST/AIDS)
Kátia Edmundo (Center for Health Promotion - CEDAPS)
Maria Regina Varnieri Brito (Porto Alegre Municipal Health Department/RS)
Paula Monjane (Foundation for Community Development/Mozambique)
Discussant: Sarah Escorel (National School of Public Health - ENSP/FIOCRUZ)
N OVEMBER, 14T H, 2002
Round Table: Intellectual Property
Moderator: Carlos André Passarelli (ABIA)
Speakers: Adriano Campolina (Action Aid, Brazil)
Cícero Gontijo (Getúlio Vargas Foundation)
Eloan Pinheiro (Far-Manguinhos/FIOCRUZ)
Discussant: Michel Lotrowska (Doctors Without Boarders, Brazil)
Round Table: Financing STD/AIDS Control Activities
Moderator: Telva Barros (UNAIDS, Brazil)
Speakers: Alexandre Grangeiro (CN-DST/AIDS)
Ruben Mattos (Institute of Social Medicine of State University from
Rio de Janeiro)
Zezé Weiss (World Bank, Brazil)
Discussant: Aurélio Vianna Júnior (Brazil Network on Multilateral Financial Institutions)
Perfeccionando el Debate: Respuestas Frente al SIDA en Brasil
5º SEMINARIO:
VIH/SIDA Y DESARROLLO
PROGRAMA
13 DE NOVIEMBRE DEL 2002
Aper tura
Veriano Terto Júnior y Cristina Pimenta (Asociación Brasileña Interdisciplinaria de SIDA ABIA)
Mesa 1: SIDA y desarrollo: compartiendo agendas
Coordinadora: Elizabeth Moreira dos Santos (Fundación Oswaldo Cruz - FIOCRUZ)
Expositores: Osvaldo Fernandez (Grupo de Apoyo de Prevención al SIDA/BA)
Rosemary Barber-Madden (Fundo da Población de las Naciones Unidas y
GT/ Programa de SIDA de las Naciones Unidas -ONUSIDA)
Solange Rocha (SOS Corpo)
Debate: Sonia Corrêa (ABIA y Rede Dawn)
Mesa 2: SIDA y pobreza
Coordinador: Fernando Seffner (Universidad Federal de Río Grande del Sur)
Expositores: Henriette Ahrens (Coordinación Nacional de ETS y SIDA del Ministerio de
Salud - CN-ETS/SIDA)
Kátia Edmundo (Centro de Promoción de la Salud)
Maria Regina Varnieri Brito (Prefectura de Porto Alegre/RS)
Paula Monjane (Fundación de Desarrollo de la Comunidad/Mozambique)
Debate: Sarah Escorel (Escuela Nacional de Salud Pública - ENSP/FIOCRUZ)
14
DE
NOVIEMBRE
DEL
2002
Mesa 3: Propiedad intelectual
Coordinador: Carlos André Passarelli (ABIA)
Expositores: Adriano Campolina (Action Aid)
Cícero Gontijo (Fundación Getúlio Vargas)
Eloan Pinheiro (Far-Manguinhos/FIOCRUZ)
Debate: Michel Lotrowska (Médicos Sin Fronteras)
Mesa 4: Financiamiento de las acciones de control de ETS/SIDA
Coordinadora: Telva Barros (ONUSIDA, Brasil)
Expositores: Alexandre Grangeiro (CN-ETS/SIDA)
Ruben Mattos (Instituto de Medicina Social de la Universidad del Estado
de Río de Janeiro)
Zezé Weiss (Banco Mundial)
Debate: Aurélio Vianna Júnior (Rede Brasil)
apresentação
presentation
introducción
A Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA) está realizando, desde
meados de 2001, em diversas capitais brasileiras, uma série de seminários que
procura aprimorar o debate inter-setorial sobre a epidemia de HIV/AIDS no Brasil,
envolvendo organizações governamentais, organizações não-governamentais,
entidades públicas e do setor privado, universidades e instituições de pesquisa.
Ao longo dos últimos 20 anos, muito foi feito em termos práticos para
responder à epidemia de HIV/AIDS no Brasil, em diversos campos de atuação, o
que acabou por originar, reformular ou compartilhar diversas agendas e pautas
de discussão. O objetivo central desses seminários é avaliar, de forma mais
sistemática, os resultados e frutos dessas agendas, para que seja possível
identificar os passos para o planejamento das ações, consolidando e reforçando
a agenda nacional de enfrentamento ao HIV/AIDS.
Já foram realizados, até o momento, cinco seminários, que trataram de
temas relativos à pesquisa, prevenção, direitos humanos, assistência e
desenvolvimento social. As principais discussões de todos os seminários estão
sistematizadas em publicações técnicas e estratégicas, de modo a possibilitar a
extensão do diálogo para além dos participantes dos eventos.
A presente publicação busca trazer um panorama do seminário “HIV/AIDS
e Desenvolvimento”, ocorrido em Brasília, nos dias 13 e 14 de novembro de 2002,
no qual discutiu-se sobre a articulação das questões relacionadas à epidemia de
AIDS com aquelas relativas às políticas de desenvolvimento social. As formas
como a AIDS vêm afetando as mais variadas nações em todo o mundo têm
tornado explícitas as disparidades existentes entre os países mais ricos e a imensa
maioria dos países em desenvolvimento. Essa talvez seja a demonstração cabal
do legado de Jonathan Mann, que nos auxilia na identificação dos verdadeiros
determinantes da vulnerabilidade coletiva frente ao HIV/AIDS. Entre esses, estão,
sem sombra de dúvida, as precárias condições de vida a que está submetida
grande parte da população mundial, condições devidas a políticas equivocadas
no campo do desenvolvimento econômico, político e social dos países em
desenvolvimento.
AIDS E DESENVOLVIMENTO
9
O Brasil não foge a essa regra. No entanto, as suas políticas públicas de
saúde, principalmente aquelas dirigidas ao enfrentamento da AIDS, têm alçado
o país a uma posição de destaque no cenário internacional. Nesse sentido, discutir
a forma como vem sendo possível construir respostas efetivas à epidemia, em
um contexto social e econômico extremamente adverso, talvez indique caminhos
para pensar a sustentabilidade e as perspectivas futuras do enfrentamento à
AIDS a partir de estratégias que também promovam o desenvolvimento social e
político das populações mais vulneráveis e do país como um todo.
O seminário realizado pela ABIA levantou a discussão sobre as questões
cruciais na abordagem da epidemia como um problema de desenvolvimento, no
sentido amplo. Entre elas, identificamos a própria definição do que se entende
por desenvolvimento e como a epidemia de AIDS se insere nessa agenda. Os
textos de Rosemary Barber-Madden, Solange Rocha e de Sonia Corrêa trazem os
principais pontos que alimentaram o debate que pretendeu revelar as interfaces
entre AIDS e desenvolvimento.
No entanto, devemos cuidar para que não fiquemos presos a uma discussão
teórica, apesar de reconhecermos a importância de analisar as conjunturas que
moldam o debate sobre a AIDS e as políticas de desenvolvimento. Assim, lançar
um olhar mais cuidadoso sobre a relação entre AIDS e pobreza foi o objeto da
segunda mesa-redonda do seminário. Dessa, salientamos três reflexões
interessantes sobre o binômio AIDS e pobreza, apresentadas na pesquisa de
caráter epidemiológico e antropológico realizada em um bairro de Porto Alegre,
por Maria Regina Varnieri Brito, na atuação de agentes de saúde em comunidades
carentes do Rio de Janeiro, por Kátia Edmundo, e nas intervenções estruturais
em Moçambique, por Paula Monjane e E. Cipriano.
Um outro aspecto exemplar das desigualdades geradas por políticas de
desenvolvimento científico e tecnológico situa-se nos embates políticos
relacionados à produção nacional de medicamentos anti-retrovirais, à lei
brasileira de patentes e às prerrogativas internacionais sobre comércio exterior
e propriedade intelectual. Esse foi o objeto da terceira mesa-redonda do
seminário, aqui representada pelos textos de Cícero Gontijo e Michel Lotrowska.
Por fim, um outro aspecto, intimamente relacionado à forma como os
obstáculos ao desenvolvimento social dos países e das comunidades influenciam
10
AIDS E DESENVOLVIMENTO
na determinação de uma maior vulnerabilidade frente à AIDS, diz respeito às
políticas de financiamento adotadas para o controle da epidemia. Dessa forma,
os textos de Alexandre Grangeiro e de Aurélio Vianna Júnior buscam refletir sobre
as perspectivas relacionadas ao financiamento das ações em DST/AIDS,
preocupação central que orientou a quarta mesa-redonda do seminário.
Cumpre esclarecer que os textos que compõem esta coletânea não
representam na totalidade a riqueza das discussões realizadas durante o
seminário. Eles apenas refletem alguns aspectos de um debate maior, e que são
devedores das contribuições trazidas pelos outros participantes do evento.
O seminário contou com a participação de pesquisadores, ativistas,
profissionais de saúde e técnicos de programas governamentais, e foi realizado
pela ABIA, em conjunto com representantes de diversas instituições públicas,
acadêmicas e não-governamentais, que compõem o Conselho Consultivo do
projeto “Aprimorando o Debate: Respostas Frente à AIDS no Brasil”, apoiado pela
Coordenação Nacional de DST e AIDS, do Ministério da Saúde, e pela Fundação
Ford. Assim, manifestamos nosso agradecimento a esses financiadores e também
a todos os nossos parceiros, que tornaram possível esse projeto: Fórum de ONGs/
AIDS do Estado do Rio de Janeiro, Fundação Oswaldo Cruz/RJ, Grupo de Apoio à
Prevenção à AIDS/CE, Grupo de Apoio à Prevenção da AIDS/RS, Grupo de Incentivo
à Vida/SP, Grupo de Resistência Asa Branca/CE, Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Núcleo de Estudos e Prevenção de AIDS
da Universidade de São Paulo, Programa Estadual de DST e AIDS de São Paulo,
Programa Estadual de DST e AIDS do Ceará, Programa Municipal de DST e AIDS
de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Universidade Federal
do Ceará.
Carlos André Passarelli
Assessor de projetos da ABIA
Richard Parker
Diretor-presidente da ABIA
Cristina Pimenta e
Veriano Terto Jr.
Coordenadores-gerais da ABIA
AIDS E DESENVOLVIMENTO
11
presentation
apresentação
introducción
Since the middle of 2001, the Brazilian
Interdisciplinary AIDS Association (ABIA) has
been holding a series of seminars in several
state capitals in an endeavor to refine the inter-sectoral debate on the HIV/AIDS epidemic
in Brazil. This debate involves non-governmental and governmental organizations, public and private entities, universities and research institutes.
Over the last 20 years, much has been
done in practical terms in various fields of activity to confront the HIV/AIDS epidemic in Brazil, and as a result this has allowed to create,
reformulate or share different agendas and
programs for discussion. The core objective
of these seminars is to assess in the most systematic manner possible the results and fruits
of these agendas in order to identify the steps
to be taken in planning actions to consolidate
and strengthen the national agenda in the
struggle against HIV/AIDS.
So far, five seminars have been held,
dealing with themes related to research, prevention, human rights, treatment and care,
assistance and social development. The main
discussions from the seminars are systematized in technical and strategic publications
so that the dialogue can be continued by those
not able to attend the events.
The purpose of this publication is to
present an overview of the seminar on “HIV/
AIDS and Development” held in Brasília on the
13th-14th of November 2002, which concerned
articulating the questions related to the AIDS
epidemic with those involving social-development policies. The ways in which AIDS has
affected a great variety of nations throughout the world has shown quite explicitly the
disparities that exist between the richest
countries and the vast majority of the devel12
oping countries. Perhaps this is the clearest
demonstration of the legacy left by Jonathan
Mann, which helps us to identify the real determinant factors of collective vulnerability to
HIV/AIDS. These undeniably include the precarious living conditions of most of the world
population, conditions caused by mistaken
policies in respect to the economic, political
and social development of the developing
countries.
Brazil is no exception to the rule. Nonetheless, its public health policies, especially
those directed at the fight against AIDS, have
raised the country to a high-ranking position
in the international scenario. In this sense, discussing the way that it has become possible to
build effective answers to the epidemic within
an extremely adverse socio-economic context
may perhaps point to ways of thinking about
sustainability and the future outlook for the
struggle against AIDS based on strategies that
also further the socio-political development of
the more vulnerable public segments and the
country as a whole.
The seminar sponsored by ABIA raised
the discussion on crucial issues in approaching
the epidemic as a problem of development in
the broadest sense. These issues include the
very definition of what is meant by development and how the AIDS epidemic fits into this
agenda. The texts written by Rosemary Barber-Madden, Solange Rocha and Sonia Corrêa
present the main points that sustained the
debate aimed at identifying the interconnections between AIDS and development.
However, we should be carefull not to
become too attached to theoretical discussion, although we do recognize the importance of analyzing the situations that shape
the debate on AIDS and development policies.
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
Accordingly, the object of the second roundtable of the seminar was to look more closely
at the relationship between AIDS and poverty.
Three interesting reflections on the AIDS—
poverty connection that are worth special
mention were presented in the epidemiological-anthropological research carried out on a
neighborhood of Porto Alegre by Maria Regina
Varnieri Brito, on the action of health agents in
poor communities in Rio de Janeiro (by Kátia
Edmundo) and on the structural interventions
in Mozambique (by Paula Monjane and E.
Cipriano).
Another aspect that exemplifies the inequality caused by science-and-technology development policies involves the political conflict concerning the national production of antiretroviral medication, the Brazilian patents
law and international prerogatives on foreign
trade and intellectual property. This was the
subject of the third round-table at the seminar, represented here by the texts written by
Cícero Gontijo and Michel Lotrowska.
Finally, another aspect that is closely
connected to the way that the obstacles to the
social development of countries and communities aggravate vulnerability to AIDS involves
the financing of policies adopted to control the
epidemic. The texts submitted by Alexandre
Grangeiro and Aurélio Vianna Júnior reflect the
perspectives on financing actions in the area
of STD/AIDS, which was the core topic of the
fourth round-table of the seminar.
It should be made quite clear that the
texts included in this collection do not represent the entire richness of the discussions carried out during the seminar. They merely reflect some aspects of a broader debate which
benefited from the contributions of participants in the seminar.
AIDS
COMPARTILHANDO
AND DEVELOPMENT
AGENDAS
The seminar, which enjoyed the participation of researchers, activists, health professionals, social cientists and governmental program officials was organized by ABIA in conjunction with representatives of various public, academic and non-governmental institutions that comprise the Consultative Board of
the “Refining the Debate: Answers to AIDS in
Brazil” project, which is supported by the National STD/AIDS Programme of the Ministry
of Health and the Ford Foundation. We would
like to express our thanks to these sponsors
and also to all our partners who made this
project possible: the Forum of AIDS NGOs of
the State of Rio de Janeiro, the Oswaldo Cruz
Foundation, the Support Group for Prevention
of AIDS/Ceará, the Support Group for Prevention of AIDS/Rio Grande do Sul, the Group for
Life Incentive/São Paulo, the Asa Branca Resistance Group/Ceará, the Institute of Social
Medicine of the Rio de Janeiro State University, the AIDS Prevention Studies Center of the
University of São Paulo, the São Paulo STD and
AIDS State Program, the Ceará STD and AIDS
State Program, the Porto Alegre STD and AIDS
Municipal Program, the Federal University of
Rio Grande do Sul, and the Federal University
of Ceará.
Carlos André Passarelli
ABIA Projects Advisor
Richard Parker
President of ABIA
Cristina Pimenta
Veriano Terto Jr.
General Coordinators of ABIA
13
13
introducción
presentation
apresentação
La Asociación Brasileña Interdisciplinaria
de SIDA (ABIA) está realizando desde mediados
del 2001, en diversas capitales brasileñas, una
serie de seminarios que procuran perfeccionar
el debate intersectorial sobre la epidemia de
VIH/SIDA en Brasil, involucrando organizaciones gubernamentales, organizaciones no
gubernamentales entidades públicas y del
sector privado, universidades e institutos de
investigación.
A lo largo de los últimos 20 años, mucho
fue hecho en términos prácticos para responder a la epidemia de VIH/SIDA en Brasil,
en diversos campos de actuación, lo que acabó
por originar, reformular o compartir diversas
agendas y pautas de discusión. El objetivo central de esos seminarios es evaluar, de forma más
sistemática, los resultados y frutos de esas
agendas, para que sea posible identificar los
pasos para la planificación de las acciones,
consolidando y reforzando la agenda nacional
de enfrentamiento al VIH/SIDA.
Ya fueron realizados, hasta el momento,
cinco seminarios, que trataron de temas
relativos a la investigación, prevención,
derechos humanos, asistencia y desarrollo social. Las principales discusiones de todos los
seminarios están sistematizadas en publicaciones técnicas y estratégicas, de modo que
posibilite la extensión del diálogo además de
los participantes a los eventos.
La presente publicación busca traer un
panorama del seminario “VIH/SIDA y Desarrollo”,
ocurrido en Brasilia durante los días 13 y 14 de
noviembre del 2002, en el cual se discutió sobre
la articulación de las cuestiones relacionadas
a la epidemia de SIDA con aquellas relativas a
las políticas de desarrollo social. Las formas
como el SIDA viene afectando las más
variadas naciones en todo el mundo han tor14
nado explícitas las disparidades existentes
entre los países más ricos y la inmensa
mayoría de los países en desarrollo. Tal vez
esa sea la demostración cabal del legado de
Jonathan Mann, que nos auxilia en la identificación de los verdaderos determinantes de
la vulnerabilidad colectiva frente al VIH/SIDA.
Entre esos están, sin sombra de duda, las
precarias condiciones de vida a la que está
sometida gran parte de la población mundial,
condiciones debidas a políticas equivocadas
en el campo del desarrollo económico, político
y social de los países en desarrollo.
Brasil no huye a esa regla. No obstante,
sus políticas públicas de salud, principalmente
aquellas dirigidas al enfrentamiento del SIDA,
han alzado al país a una posición de destaque
en el escenario internacional. En ese sentido,
discutir la forma como viene siendo posible
construir respuestas efectivas a la epidemia, en
un contexto social y económico extremadamente adverso, tal vez indique caminos
para pensar en el sustento y las perspectivas
futuras del enfrentamiento al SIDA a partir de
estrategias que también promuevan el
desarrollo social y político de las poblaciones
más vulnerables y del país como un todo.
El seminario realizado por la ABIA
levantó la discusión sobre las cuestiones
cruciales en el abordaje de la epidemia como
un problema de desarrollo, en sentido amplio.
Entre ellas, identificamos la propia definición
de lo que se entiende por desarrollo y como la
epidemia de SIDA se insiere en esa agenda.
Los textos de Rosemary Barber-Madden,
Solange Rocha y de Sonia Corrêa traen los
principales puntos que alimentaron el debate,
que pretendió revelar la interrelación entre
SIDA y desarrollo.
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
No obstante, debemos cuidar no
quedarnos presos a una discusión teórica, a
pesar de reconocer la importancia de analizar
las coyunturas que moldean el debate sobre
el SIDA y las políticas de desarrollo. Así, lanzar
una mirada más cuidadosa sobre la relación
entre SIDA y pobreza fue el objeto de la
segunda mesa redonda del seminario. De esa,
destacamos tres reflexiones interesantes
sobre el binomio SIDA y pobreza, presentadas
en la investigación de carácter epidemiológico
y antropológico realizada en un barrio de Porto
Alegre, por Maria Regina Varnieri Brito, en la
actuación de agentes de salud en comunidades carentes de Río de Janeiro, por Kátia
Edmundo, y en las intervenciones estructurales en Mozambique, por Paula Monjane y E.
Cipriano.
Otro aspecto ejemplar de las desigualdades generadas por políticas de desarrollo
científico y tecnológico se sitúa en los embates políticos relacionados a la producción
nacional de medicamentos anti-retrovirales,
a la ley brasileña de patentes y a las prerrogativas internacionales sobre comercio
exterior y propiedad intelectual. Ese fue el
objeto de la tercera mesa redonda del seminario, aquí representada por los textos de
Cícero Gontijo y Michel Lotrowska.
Por fin, otro aspecto, íntimamente
relacionado a la forma como los obstáculos al
desarrollo social de los países y de las
comunidades influencian en la determinación
de una mayor vulnerabilidad frente al SIDA,
habla respecto a las políticas de financiamiento
adoptadas para el control de la epidemia. De
esa forma, los textos de Alexandre Grangeiro y
de Aurélio Vianna Júnior buscan reflexionar
sobre las perspectivas relacionadas al
financiamiento de las acciones en ETS / SIDA,
preocupación central que orientó la cuarta
mesa redonda del seminario.
Vale esclarecer que los textos que
componen esa colección no representan en su
totalidad la riqueza de las discusiones
realizadas durante el seminario. Ellos apenas
reflejan algunos aspectos de un debate mayor,
SIDA
COMPARTILHANDO
Y DESAROLLO AGENDAS
y que son deudores de las contribuciones
traídas por los otros participantes al evento.
El seminario contó con la participación
de investigadores, activistas, profesionales de
salud y técnicos de programas gubernamentales, y fue realizado por la ABIA, en
conjunto con representantes de diversas
instituciones públicas, académicas y no
gubernamentales, que componen el Consejo
Consultivo del proyecto “Perfeccionando el Debate: Respuestas Frente al SIDA en Brasil”,
apoyado por la Coordinación Nacional de ETS y
SIDA del Ministerio de Salud y por la Fundación
Ford. Manifestamos así, nuestro agradecimiento a esos financiadores y también a
todos nuestros compañeros, los que hicieron
posible ese proyecto: Foro de ONGs /SIDA del
Estado de Río de Janeiro, Fundación Oswaldo
Cruz/RJ, Grupo de Apoyo a la Prevención del
SIDA/CE, Grupo de Apoyo a la Prevención del
SIDA/RS, Grupo de Incentivo a la Vida/SP,
Grupo de Resistencia Asa Branca/ CE, Instituto
de Medicina Social da Universidad del Estado
de Río de Janeiro, Núcleo de Estudios y
Prevención de SIDA de la Universidad de São
Paulo, Programa Estadual de ETS y SIDA de São
Paulo, Programa Estadual de ETS y SIDA de
Ceará, Programa Municipal de ETS y SIDA de
Porto Alegre, Universidad Federal de Río Grande
do Sul y Universidad Federal del Ceará.
Carlos André Passarelli
Asesor de proyectos de la ABIA
Richard Parker
Director-presidente de la ABIA
Cristina Pimenta
Veriano Terto Jr.
Coordinadores-generales de la ABIA
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15
1
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AIDS E DESENVOLVIMENTO
AIDS e desenvolvimento:
compartilhando agendas
AIDS and development:
sharing agendas
SIDA y desarrollo:
compartiendo agendas
COMPARTILHANDO AGENDAS
17
O UNAIDS e as políticas
de desenvolvimento
sustentável
Rosemary Barber-Madden
Representante do Fundo de População
das Nações Unidas (UNFPA) e presidente
do Grupo Temático do Programa Conjunto
das Nações Unidas sobre HIV/AIDS UNAIDS no Brasil. ([email protected])
18
AIDS E DESENVOLVIMENTO
N
a recente Cúpula Mundial para o Desenvolvimento (Rio+ 10), realizada
em Johanesburgo (26 de agosto a 4 de setembro de 2002), Peter Piot, diretorexecutivo do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS–UNAIDS,
fez uma alerta muito importante na apresentação do relatório “HIV/AIDS, Human
se
continuarmos a permitir que a AIDS nos prive de recursos
humanos, o desenvolvimento sustentável será impossível.
Resources and Sustainable Development”. Ele afirmou que,
E foi enfático: se uma nação não sobrevive, ela não pode se desenvolver. Trata-se
de uma equação extremamente simples de ser demonstrada.
Nessa mesma linha de reflexão, a revista The Economist, no final de
outubro de 2002, trouxe uma reportagem interessante, que tinha por título
“AIDS: a próxima onda”. O artigo destaca a relação entre a epidemia de HIV/AIDS
e o desenvolvimento, bem como alerta para a ameaça de crescimento da epidemia
em alguns grandes países, como, China, Índia, Rússia, Nigéria e Etiópia. Trata-se
de países muito populosos, mas que ainda não apresentam índices alarmantes
de infecção de AIDS, se comparados com outras nações da África Sub-Saariana. O
texto apresenta um estudo do Conselho Nacional de Inteligência dos Estados
Unidos (National Intelligence Council - NIC) que aponta que, em oito anos, esses
países da “próxima onda” da epidemia terão entre 50 e 75 milhões de casos de
AIDS, comparados com os 30-35 milhões estimados para o centro e o sul da
África.
O artigo também chama a atenção à falta de compromisso financeiro
com o Fundo Global de Combate à AIDS, Tuberculose e Malária- GFATM. Ainda que
existam U$ 2,1 bilhões empenhados para os próximos cinco anos, apenas para
2004 estima-se que são necessários outros U$ 2 bilhões para financiar as
propostas já aprovadas. Podemos nos perguntar se existe mesmo a preocupação
com a epidemia de HIV/AIDS por parte de instituições direcionadas para o
desenvolvimento e o crescimento econômico.
COMPARTILHANDO AGENDAS
19
Integração e equilíbrio
Com o desenvolvimento sustentável, buscamos
a integração e o equilíbrio entre prioridades sociais,
econômicas e ambientais, a melhoria da qualidade de
vida e a garantia dos direitos humanos. Ou seja, falar em
desenvolvimento é falar em gente, é falar no futuro, é falar nos seus direitos. E os
recursos humanos são o motor do desenvolvimento sustentável.
Em alguns países muito afetados pela epidemia, ocorre um processo de
“desdesenvolvimento” (ou un-development), que não deve ser entendido como
subdesenvolvimento, mas que quer dizer “desenvolver ao contrário”, isto é, mais
do que parar em um ponto do desenvolvimento, esses países estão caminhando
para trás. Esse foi o conceito apresentado, também por Peter Piot, na Rio+ 10.
Ainda no relatório mencionado, o UNAIDS adverte para o risco de retrocesso e faz
um alerta sobre as ameaças às próprias Metas de Desenvolvimento do Milênio
(MDMs), que a comunidade internacional prometeu atingir até 2015. Para atingir
essas metas, será necessário aprofundar melhor os processos de planejamento
para desenvolvimento social, econômico e ambiental, mas que tenha um caráter
de longo prazo. As MDMs são:
1) Erradicar a extrema pobreza e a forme;
2) Atingir o ensino básico universal;
3) Promover a igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres;
4) Reduzir a mortalidade infantil;
5) Melhorar a saúde materna;
6) Combater o HIV/AIDS, a malária e outras doenças;
7) Garantir a sustentabilidade ambiental;
8) Estabelecer uma parceria mundial para o desenvolvimento.
Se analisarmos essas oito metas, veremos logo que cada uma delas
estabelece algum tipo de relação direta com a questão da AIDS como um
problema de desenvolvimento, como:
1) Indivíduos com maior nível de educação são menos vulneráveis;
2) A pobreza é um fator primordial de vulnerabilidade;
3) Enquanto não for reconhecida a igualdade de gêneros, aumentará o
número de mulheres infectadas;
20
AIDS E DESENVOLVIMENTO
4) A transmissão materno-infantil do HIV é uma preocupação global;
5) A prevenção da infecção entre os jovens é uma alta prioridade no
Sistema ONU;
6) Mulheres HIV+ ou com AIDS têm maior morbidade ou risco de morte
materna;
7) Enquanto o mundo focaliza o combate à AIDS, freqüentemente de
maneira inadequada, atenção insuficiente vem sendo dada à tuberculose
e à malária, ambas doenças de grande incidência no Brasil;
8) Sustentabilidade ambiental não pode ser alcançada se nos planos de
desenvolvimento a AIDS e os novos desafios inter-relacionados não forem
considerados.
AIDS e aumento da pobreza
O aumento da prevalência do HIV/AIDS aumenta a
pobreza, e a comunidade internacional e Estados nacionais têm que prestar
pode paralisar a produção agrícola em diversos países, agravando o problema da fome.
mais atenção a essa doença que
A Organização para a Alimentação e Agricultura das Nações Unidas (FAO), por
exemplo, estima que, desde o início da epidemia, já morreram 7 milhões de
trabalhadores rurais em função da AIDS. Outros 16 milhões podem morrer nos
próximos 20 anos devido à epidemia. Ainda nas Metas do Milênio, há uma
necessidade de atentarmos para o impacto da epidemia junto às unidades
familiares, pois muitas retiram suas crianças das escolas, e também muitas
escolas já perderam professores para a epidemia.
As MDMs ainda enfatizam que especial atenção deve ser dada aos órfãos
e crianças infectados, e que o planejamento e o desenvolvimento para essa
população vulnerável também têm que ser de longo prazo. Não adianta
garantirmos a escola para essa criança se não há a garantia de ela estudar até o
nível superior. Não adianta pensar que ganhando o primeiro emprego o trabalho
está feito, temos que pensar qual será a longevidade dessa população de jovens
que vem aumentando muito rapidamente, em especial nos países onde o
crescimento populacional é maior. As Metas incluem a questão das mulheres,
COMPARTILHANDO AGENDAS
21
que sofrem mais os efeitos da epidemia e que são as mais vulneráveis, enfatizado
a promoção da igualdade entre os sexos e da autonomia das mulheres. Os esforços
para o empowerment das mulheres, tanto econômica quanto socialmente, devem
ser realizados levando-se em conta de que mulheres estamos falando: mulheres
grávidas, mulheres viúvas, mulheres que têm responsabilidade total pelo bemestar das suas famílias, responsabilidade total para com as crianças, para a
economia da família, quando os familiares têm HIV/AIDS, e mulheres que estão
envelhecendo. Essa é uma pequena lista de questões que temos que levar em
conta quando pensamos em igualdade de gênero. Há um grande número de
considerações relativas aos direitos humanos e a AIDS, e que afetam o
desenvolvimento.
Eu gostaria de chamar a atenção para duas notas da Folha de São Paulo.
A primeira diz que a ONU chama prefeitos para pôr laços vermelhos em pontos
turísticos de suas cidades, para marcar o Dia Mundial de Luta contra a AIDS. Uma
outra nota diz “Alguns prefeitos de certo partido não irão pôr laços vermelhos”,
por acreditarem que o vermelho é uma cor que está associada ao partido
oponente. A questão é que esse partido que não vai colocar o laço vermelho
também trabalha na prevenção, no tratamento e em todas as questões da AIDS.
Será que vamos ficar divididos por causa de uma cor de
laço, por causa de partidarismo, ou vamos avançar porque
acreditamos que temos um ideal em comum, apesar de
nossas diferenças políticas, econômicas, sociais e culturais?
Ainda em relação às MDMs, chamamos a atenção para a questão do
combate ao HIV/AIDS, malária e tuberculose, que é o objetivo do Fundo Global e
do UNAIDS. Todos os Estados membros assinaram o acordo, o que significa que
todo mundo diz que está de acordo, o Banco Mundial está envolvido, governos do
Norte e do Sul. Mas ainda falta o dinheiro. Então, temos que questionar que
compromisso é esse.
Apagando décadas de progresso
Analisando a AIDS e seu impacto na expectativa de
vida, podemos observar que, em muitos países, a epidemia
22
AIDS E DESENVOLVIMENTO
está apagando décadas de progresso.
Por exemplo: a média de
expectativa de vida na África do Sul é, hoje, de 47 anos, quando poderia ser de 62
anos. A expectativa de vida em Botswana caiu a níveis nunca vistos desde antes
dos anos 1950.
Antes de ser transferida para o Brasil pela ONU, em 2001, trabalhei durante
três anos como representante do Fundo de População das Nações Unidas em
Angola, durante a guerra. O que tentávamos era fazer com que o governo
entendesse a dinâmica populacional levando em conta estimativas de prevalência
da AIDS e como eventualmente o país iria proceder quando chegasse a paz. Em
2002, a paz chegou, mas a esperança de vida não vai crescer porque a migração de volta
para as terras de origem, a migração de soldados de regiões dentro e fora do país,
representa o aumento do risco da transmissão do HIV, criando uma ameaça enorme
para a população e para qualquer plano de desenvolvimento. Vejamos a migração na
África Austral: além das guerras e dos desastres naturais, há uma verdadeira negação
dessa epidemia. Temos a obrigação de pensar, não somente na África, mas na Rússia, na
China e em outros países de epidemias emergentes, bem como no Brasil e também nas
regiões que ainda não foram atingidas.
Muitos dos países mais afetados pela epidemia são democracias recentes,
ou seja, os governos precisam de esforço para conseguir a confiança dos seus
cidadãos. Problemas econômicos e sociais graves trazidos pela
epidemia de AIDS podem ameaçar a própria democracia.
Temos que fazer essas reflexões quando pensamos em ações aqui no Brasil e
também para orientar as ações de cooperação técnica horizontal.
São evidentes as ameaças da epidemia a qualquer Estado
membro da ONU. Aqui, listamos apenas algumas: a questão dos
sistemas de saúde que perdem os profissionais devido à epidemia,
o aumento do número de pessoas doentes que pressionam a
estrutura dos serviços de saúde, as empresas que perdem
trabalhadores com AIDS, que podem ser perdas significativas,
isto é, a capacidade de transmitir conhecimentos para outros
trabalhadores ou outras gerações.
COMPARTILHANDO AGENDAS
23
Mobilização de lideranças políticas
Para criar uma parceria mundial para o desenvolvimento, será necessário mobilizar diversas lideranças
políticas (stakeholders) para que planos e programas
nacionais de desenvolvimento incluam em suas promessas
o comprometimento com a prevenção e o tratamento da
AIDS. Essa parceria mundial deve envolver, além da cooperação com países em
desenvolvimento, os países desenvolvidos, a indústria farmacêutica, o setor
privado e a sociedade civil.
Não é mais possível pensar que basta convidar líderes dos mercados
financeiros, como as bolsas de valores do Japão, de Cingapura, de Nova Iorque, de
Londres, de Paris e de Frankfurt, ou governantes de qualquer partido, doadores e
outras lideranças políticas para uma conferência sobre AIDS para promover o
conhecimento entre os líderes e trazê-los a um ponto de incluir o enfrentamento
à epidemia como uma de suas prioridades. Muitos desses indivíduos negam a
realidade, mas nós temos a responsabilidade de fazer isso, porque nós
entendemos essa questão. Não existe um consenso quanto ao fato de que a
Determinados grupos e
países não entendem que as questões epidemiológicas e
demográficas realmente vão impactar, não acreditam que
todos têm direitos humanos e não analisam o fato de que
a sua discriminação terá um efeito negativo no próprio
desenvolvimento global.
AIDS é uma ameaça ao desenvolvimento.
São essas as pessoas a serem mobilizadas. Mas quem são essas pessoas
num mundo globalizado? A globalização tem uma característica principal que é
a integração, na qual ameaças e oportunidades estão crescentemente
interconectadas por um sistema de comunicações que abrange todo o planeta,
que permite a ricos e pobres comunicarem-se entre si de todos os cantos do
mundo, desde que tenham acesso à Internet. Em seu texto, Friedman (2000)
descreve a importância de se entender“superpotências”, “superpotencializados”
24
AIDS E DESENVOLVIMENTO
e “supermercados” globais de forma a afetar a mudança. De acordo com essa
análise, um indivíduo “superpotencializado” pode ter um impacto nas
“superpotências” por meio do uso criativo das comunicações, como no caso do
ganhador do Prêmio Nobel da Paz de 1997, Jody Williams. De fato, o movimento da
AIDS teve um progresso similar no mundo todo na questão de advocacy. Não
estamos incluindo essas pessoas (“superpotencializados”) em nossos esforços.
São as pessoas que investem nas bolsas de valores globalmente, que investem
nos laboratórios que fazem os remédios, que fazem marketing dos remédios, que
influenciam os custos de prevenção e tratamento, quer dizer, essas pessoas têm
que entender o que estão levando ao mundo. Temos a obrigação de fazer isso.
Não podemos dizer “Eu sou epidemiologista, eu fiz a minha parte”. Ou “Eu
represento a ONU e eu fiz a minha parte”. Esse não é o caminho. É necessário
planejar a médio e longo prazos quais estratégias de advocacy vamos usar.
A AIDS não é a doença do mês. Estamos falando de
uma ameaça ao desenvolvimento mundial.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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FREIDMAN, T. L. The lexus and the olive tree. New York: Anchor Books, 2000
Declaração de Compromisso sobre o VIH/SIDA, 2001: http://www.unAIDS.org/
UNGASS/index.html
Discurso de Peter Piot na Cúpula Mundial para o Desenvolvimento, Johanesburgo,
30/8/2002:http://www.unAIDS.org/whatsnew/speeches/eng/2002/
piot300802WSSD.html
Fundo Global de Luta contra a AIDS, Tuberculose e Malária: http://
www.globalfundatm.org/
HIV/AIDS, Human Resources and Sustainable Development, 2002: http://
www.unAIDS.org/whatsnew/conferences/wssd/WSSD2002UNAIDS_en.pdf
Metas de Desenvolvimento do Milênio: http://www.undp.org.br
Report on the global HIV/AIDS Epidemic, 2002: http://www.unAIDS.org
barcelona/presskit/report.html
COMPARTILHANDO AGENDAS
25
UNAIDS AND POLICIES OF SUSTAINABLE
DEVELOPMENT
Rosemary Barber-Madden
Representative of the United Nations Fund for
Population Activities (UNFPA) and president of the
Thematic Group of the Joint United Nations Program
on HIV/AIDS - UNAIDS in Brazil.([email protected])
At the recent World Summit on
Development (Rio+10) held in Johannesburg (26
August to 4 September 2002), Peter Piot, executive
director of the Joint United Nations Program on
HIV/AIDS–UNAIDS, gave out a very important alert
in his presentation of the report on “HIV/AIDS,
Human Resources and Sustainable Development.”
He asserted that if we go on allowing AIDS to
deprive us of human resources, sustainable
development will be impossible. And he stated
emphatically that if a nation does not survive, it
cannot develop. This is a very simple equation to
demonstrate.
Following this same line of reflection, in
late October 2002 The Economist carried an
interesting report under the heading “AIDS: the
next wave.” The article shows the relation
between the HIV/AIDS epidemic and
development, and also alerts the public to the
threat of the epidemic spreading in some large
countries like China, India, Russia, Nigeria and
Ethiopia. The large populations of these
countries have not presented alarming rates of
AIDS infection when compared with other
nations in Sub-Saharan Africa. The text
presents a study of the National Intelligence
Council of the United States (NIC), which points
out that in a period of eight years these
countries of the “next wave” of the epidemic
will register between 50 and 75 million cases
of AIDS, compared with the 30-35 million
estimated for central and southern Africa.
The article also draws attention to the
lack of any financial commitment with the
Global Fund for AIDS, Tuberculosis and Malaria
(GFATM). Although U$ 2,1 billion has been
earmarked for the next five years, for 2004
alone it is estimated that a further U$ 2 billion
26
26
will be necessary in order to finance projects
already approved. We may wonder whether
there is any real concern about the HIV/AIDS
epidemic on the part of institutions directed
towards development and economic growth.
Integration and equilibrium
With sustainable development we seek
integration and equilibrium among social,
economic and environmental priorities,
improving the quality of life and guaranteeing
human rights. That is to say, to talk about
development is to talk about people, their
future, their rights. And human resources are
the driving force behind sustainable
development.
In some countries badly hit by the
epidemic there occurs a process o f undevelopment, not to be understood as underdevelopment but rather “developing in the
opposite direction,” in other words, rather than
stopping at a point in development, these
countries are moving backwards. This was the
notion presented also by Peter Piot at Rio+10.
Also in the report mentioned above, UNAIDS
gives out a warning about the risk of regression
and alerts us about the threats to the
Development Goals of the Millennium that the
international community pledged to put into
effect by 2015. In order to meet these goals, it
will be necessary to intensify the processes for
planning long-term social, economic and
environmental development. The Goals are:
1) to eradicate extreme poverty and
hunger;
2) to assure universal basic education;
3) to further equality between the sexes
and women’s autonomy;
AIDSEAND
DEVELOPMENT
AIDS
DESENVOLVIMENTO
4) to reduce child mortality;
5) to improve maternal health;
6) to combat HIV/AIDS, malaria and
other diseases;
7) to guarantee environmental
sustainability;
8) to establish a World Partnership for
Development.
If we analyze these eight goals, we see
that each one of them establishes some sort
of direct relation with the question of AIDS as
a problem of development, such as:
1) Individuals with a higher level of
education are less vulnerable;
2) Poverty is a primordial factor of
vulnerability;
3) Until gender equality is acknowledged,
the number of infected women will
increase;
4) Maternal-infantile transmission of
HIV is a global concern;
5) Preventing infection among the
young is a high priority of the United
Nations System;
6) There is a higher rate of morbidity and
risk of maternal death among HIV+
women and those with AIDS;
7) While the world often focuses
improperly on the struggle against
AIDS, not enough attention is being paid
to tuberculosis and malaria, both very
common diseases in Brazil;
8) Environmental sustainability cannot
be achieved if development plans do
not include AIDS and the new interrelated challenges.
AIDS and increased poverty
The spread of HIV/AIDS increases poverty and the international community and
national states must pay more attention to
this disease that can paralyze agricultural
production in various countries and aggravate
the problem of hunger. The Food and Agricultural Organization of the United Nations (FAO),
for example, reckons that since the outbreak
of the epidemic, 7 million rural workers have
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AGENDAS AGENDAS
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already died of AIDS. Another 16 million may
die in the next 20 years due to the epidemic.
The Goals of the Millennium also include the
need for us to become attentive to the impact
of the epidemic on family units, because many
people take their children out of school, just as
many schools have already lost teachers to the
epidemic.
The Goals for the Millennium likewise
emphasize that special attention should be
paid to infected orphans and children and that
the planning and development for this vulnerable segment of the population must also be
on a long-term basis. It is not enough to guarantee school for these children if there is no
assurance that they will be able to study as far
as university level. It is no good thinking that
getting the first job means the work is done,
we have to think about the longevity of this
fast-growing young population, especially in
countries where demographic growth is highest.
The Goals also include the question of
women, who suffer hardest the effects of the
epidemic and are the most vulnerable, by
emphatically fostering equality between the
sexes and women’s autonomy. Efforts towards
empowering women both economically and
socially should be carried out by taking into
account what women we are talking about:
pregnant women, widows, women who bear
the full responsibility for the welfare of their
families, total responsibility for the children,
and for the financial upkeep of the family when
family members have HIV/AIDS, as well as
women who are growing old. This is just a short
list of questions that we have to bear in mind
when we think about gender equality. A great
number of considerations relating to human
rights and AIDS that affect development.
I would like to draw your attention to
two extracts from the Folha de São Paulo
newspaper. The first says that the United
Nations calls on town mayors to tie up red
ribbons at tourist spots in their cities to
commemorate the World Day of the Struggle
Against AIDS. Another note says that “some
27
mayors of a certain political party refused to
put up red ribbons” because they believe that
the color red is associated with the opposite
party. The question is that this party that
refuses to exhibit red ribbons also works with
prevention, treatment and all matters
concerning AIDS. Are we going to remain
divided on account of the color of a ribbon,
because of a party issue, or are we going to
move ahead because we believe that we have
an ideal in common despite all our political,
economic, social and cultural differences?
Still in respect to the Development
Goals of the Millennium, we call your attention
to the question of the fight against HIV/AIDS,
malaria and tuberculosis, which is the
objective of the Global Fund and UNAIDS. All
the member states signed the agreement,
which means that everyone says they are in
agreement, the World Bank is involved, as are
governments in both the North and the South.
But the money is still lacking, so we have to
question what kind of pledge this is.
Wiping out decades of progress
Analyzing AIDS and its impact on life
expectancy, we note that in many countries
the epidemic is wiping out decades of
progress. For example, the average life
expectancy in South Africa today is 47 years,
when it could be 62. Life expectancy in
Botswana has dropped to levels never seen
since the 50s.
Before being transferred to Brazil by the
United Nations in 2001, I worked for three years
as representative of the United Nations Fund
for Population Activities in Angola during the
war. We were trying to make the government
understand the population dynamic by taking
into consideration estimates of AIDS prevalence
and how the country would eventually proceed
when peace arrived. Peace did arrive in 2002,
but life expectancy is not going to increase
because the migration of the soldiers from
regions inside and outside the country back to
their places of origin represents the increased
risk of transmitting HIV, thereby creating an
22 88
enormous threat menace to the population
and to any development plan. Look at
migration in Southern Africa: besides wars
and natural disasters, there is actually a denial
of this epidemic. We have the obligation to
think not only of Africa but also of Russia, China
and other countries where epidemics are
emerging, as well as in Brazil and regions that
have not yet been stricken.
Many of the countries hardest hit by the
epidemic are recent democracies, that is,
countries whose governments need to strive
hard to win the trust of the citizens. Serious
economic and social problems brought by the
AIDS epidemic can endanger democracy
itself. We must consider all these factors when
we think of actions here in Brazil and also in
order to orient actions of horizontal technical
cooperation.
The threats of the epidemic to any
member state of the United Nations are evident. Here we shall list only a few: the question of health systems that lose professionals
due to the epidemic, the rising number of sick
people to pressurize the structure of health
services, and the companies that lose employees who suffer from AIDS. These can be significant losses because of the capacity to
transmit knowledge to other workers or other
generations.
Mobilizing stakeholders
To set up a world par tnership for
development, it will be necessary to mobilize
different stakeholders so that national
development plans and programs include in
their promise the commitment to AIDS
prevention and treatment. This world
partnership should include the cooperation
not only of developing countries but also the
developed countries, the pharmaceutical
industry, the private sector and civil society.
It is no longer possible to think that it
suffices to invite leaders of the financial
markets such as the stock exchanges of Japan,
Singapore, New York, London, Paris and
Frankfurt, or governors of any party, donors and
AIDS
DEVELOPMENT
AIDS
E AND
DESENVOLVIMENTO
other political leaders to a conference on AIDS
in order to promote knowledge among the
leaders and persuade them to face the
epidemic as one of their priorities. Many of
these individuals deny the reality, but we have
the responsibility to do this because we
understand this issue. There is no consensus
as to the fact that that AIDS is a threat to
development. Certain groups and countries
fail to understand that epidemiological and
demographic questions are really going to
impact, they refuse to believe that everyone
has human rights and to analyze the fact that
their discrimination will have a negative effect
on global development itself.
These are the people that need to be
mobilized. But who are these people in a
globalized world? The chief characteristic of
globalization is integration, where threats and
opportunities are increasingly interconnected by a communications system that
embraces the whole planet, enables rich and
poor to communicate from every corner of the
world as long as they have access to the
Internet. In his text, Friedman (2000) describes
the importance of understanding global
“superpowers,” “the superpotentialized” and
“supermarkets” so that changes can be made.
According to this analysis, a “superpotentialized” individual can have an impact
on the “superpowers” b y using communications creatively, as in the case of the
winner of the Nobel Peace Prize in 1997, Jody
Williams. Indeed, the AIDS movement has
witnessed similar progress all over the world
as far as advocacy is concerned. We are not
including
these people (the
“superpotentialized”) in our efforts. These are the
people who invest in the stock markets
globally, who invest in the laboratories that
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make the medicine, who do the marketing for
the medicine, who influence the costs of
prevention and treatment, that is, these
people must be made to understand what
they are offering the world. We have the
obligation to do this. We cannot say “I’m an
epidemiologist, I’ve done my part.” Or else “I
represent the United Nations and I’ve done my
part.” That is not the way. It is necessary to
make medium- and long-term plans for the
advocacy strategies we should use.
AIDS is not “the disease of the month.”
We are talking about a threat to world development.
BIBLIOGRAPHICAL REFERENCES
AIDS – The next wave. The Economist, 17 October
2002.
FREIDMAN, T. L.. The lexus and the olive tree. New York:
Anchor Books, 2000
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http://www.unAIDS.org/UNGASS/index.html
Speech by Peter Piot at the World Summit for Develop
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www.unAIDS.org/whatsnew/speeches/eng/
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and Malaria: http://www.globalfundatm.org/
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http://www.undp.org.br
Report on the Global HIV/AIDS Epidemic, 2002:
http://www.unAIDS.org/barcelona/presskit/
report.html
29
ONUSIDA Y LAS POLÍTICAS DE
DESARROLLO SOSTENIBLE
Rosemary Barber-Madden
Representante del fondo de Población de las Naciones
Unidas (UNFPA) y presidente del Grupo Temático del
Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/
SIDA – ONUSIDA en Brasil ([email protected])
En la reciente Cúpula Mundial para el
Desarrollo (Río+10), realizada en Johannesburgo
(del 26 de agosto al 4 de setiembre del 2002),
Peter Piot, director ejecutivo del Programa
Conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/
SIDA, en la presentación del informe “VIH/
SIDA, Human Resources and Sustainable Development”, aler tó sobre algo muy
importante al afirmar que, si continuamos
permitiendo que el SIDA nos prive de recursos
humanos el desarrollo sostenible será
imposible y enfatizó: si una nación no
sobrevive, no podrá desarrollarse. Se trata de
una ecuación que puede ser demostrada de
una forma extremadamente simple.
Siguiendo esa misma línea de reflexión,
la revista The Economist, a finales del 2002,
publicó una reportaje muy interesante con el
título “SIDA: la próxima onda”. El artículo
destaca la relación entre la epidemia de SIDA y
el desarrollo, así también alerta para la
amenaza del crecimiento de la epidemia en
algunos grandes países como China, India,
Rusia, Nigeria y Etiopia. Se trata de países
densamente poblados pero que aún no
presentan índices alarmantes de infección por
VIH, si los comparamos con otras naciones de
África Subsahariana. El texto presenta un
estudio del Consejo Nacional de Inteligencia de
los Estados Unidos (Nacional Intelligence Council – NIC) destacando que en ocho años, esos
países de la “próxima onda” de la epidemia
tendrán entre 50 y 75 millones de casos de
SIDA, si lo comparamos con los 30 a 35 millones
estimados para el centro y el sur de África.
El artículo también llama la atención
para la falta de compromiso financiero con el
Fondo Global de Combate al SIDA, la Tubercu30
losis y al Malaria – GFATM. A pesar de que
existen 2,1 mil millones de dólares para los
próximos cinco años, se estima que solo en el
2003 serán necesarios 2 mil millones para
financiar los proyectos ya aprobados.
Entonces, podemos preguntar si existe
realmente una preocupación con la epidemia
de VIH/SIDA por parte de las instituciones
dirigidas para el desarrollo y el crecimiento
económico.
Integración y equilibrio
Con el desarrollo sostenible, buscamos
la integración y el equilibrio entre las
prioridades sociales, económicas y ambientales, en la mejora de la calidad de vida y la
garantía de los derechos humanos, o sea,
hablar de desarrollo es hablar de personas, es
pensar en el futuro y hablar de sus derechos,
siendo que los recursos humanos son el motor del desarrollo sostenible.
En algunos países, muy afectados por
la epidemia, ocurre un proceso de “des-desarrollo”
(o un-development), que no se debe entender
como subdesarrollo, sino como “desarrollar al
contrario”, es decir, no existe un estancamiento en el desarrollo sino que esos países
están caminando hacia atrás. También, ese fue
el concepto presentado por Peter Piot en el
Rio+ 10. Además, en el informe mencionado,
ONUSIDA advierte para el riesgo de
retroceder y alerta sobre las amenazas a las
propias Metas de Desarrollo del Milenio
(MDMs), que la comunidad internacional
prometió alcanzar hasta el 2015. Pero lograr
esas metas será necesario profundizar mejor
en los procesos de planificación para el
desarrollo social, económico y ambiental, pero
SIDA Y DESAROLLO
AIDS E DESENVOLVIMENTO
con un carácter a largo plazo. Las MDMs son:
1.erradicar la extrema pobreza y el
hambre;
2. alcanzar la enseñaza básica universal;
3.promover la igualdad entre los sexos
y la autonomía de las mujeres;
4. reducir la mortalidad infantil;
5. mejorar la salud materna;
6. combatir el VIH/SIDA, la malaria y
otras enfermedades;
7. garantizar la sustentabilidad
ambiental;
8. establecer una Colaboración Mundial
para el Desarrollo
Si analizamos esas ocho metas,
veremos que cada una de ellas establecen
algún tipo de relación directa con la cuestión
del SIDA como un problema de desarrollo,
como:
1. individuos con mayor nivel de
educación son menos vulnerables;
2. la pobreza es un factor primordial
de vulnerabilidad;
3. mientras no sea reconocida la
igualdad de géneros, aumentará el
número de mujeres infectadas
4. la transmisión materno-infantil del
VIH es una preocupación global;
5. la prevención de la infección entre
los jóvenes es una alta prioridad en el
Sistema ONU;
6. las mujeres que son VIH+ o con
SIDA, tienen más probabilidad o riesgo
de muerte materna;
7. mientras el mundo se centra en el
combate al SIDA, frecuentemente de
una forma inadecuada, una atención
insuficiente está siendo dada a la tuberculosis y a la malaria que tienen gran
incidencia en Brasil;
8. la sustentabilidad ambiental no
puede alcanzarse si los planos de
desarrollo de combate al SIDA y nuevos
desafíos interrelacionados no sean
considerados.
COMPARTIENDO
AGENDAS
COMPARTILHANDO
AGENDAS
El SIDA y el aumento de la pobreza
El aumento de la prevalencia del VIH/
SIDA aumenta la pobreza, por lo que la
comunidad internacional y los estados
nacionales tienen que prestar más atención
a esa enfermedad que puede paralizar la
producción agrícola en diversos países,
agravando el problema del hambre. Por
ejemplo, la Organización para Alimentación
y Agricultura de las Naciones Unidas (FAO)
estima que desde el inicio de la epidemia han
muerto alrededor de 7 millones de
trabajadores rurales (campesinos) y otros 16
millones pueden morir en los próximos 20
años como consecuencia del SIDA. Dentro de
las Metas del Milenio, se plantea la necesidad
de prestar atención para el impacto de la
epidemia dentro del seno familiar porque
muchas familias han retirado sus hijos de las
escuelas y también, muchas escuelas han
perdido profesores por causa de la epidemia.
Las MDMs también enfatizan sobre la
especial atención que debe ser dada a los
huérfanos y niños infectados, y que la
planificación y el desarrollo para esa población
vulnerable también deben ser a largo plazo. De
nada vale garantizar educación (escuela) para
esos niños si no existe la garantía de que van a
estudiar y llegar al nivel superior. Tampoco vale
pensar que ganando el primer empleo todo está
resuelto, hay que pensar sobre cuál será la
longevidad de esa población joven que está
aumentando rápidamente, especialmente en
los países donde el crecimiento poblacional es
mayor.
Las Metas incluyen la cuestión de las
mujeres, que más sufren lo efectos de la
epidemia y son las más vulnerables,
enfatizando la promoción de la desigualdad
entre los sexos y de la autonomía de las
mujeres. Los esfuerzos para el empowerment
de las mujeres, tanto económica como
socialmente, deven ser realizados teniendo en
cuenta sobre qué mujeres estamos hablando:
mujeres grávidas, viudas, mujeres que tienen
total responsabilidad por el bienestar de sus
familias, responsabilidad total con los hijos, por
31
31
la economía de la familia cuando los
familiares tienen VIH/SIDA y de las mujeres
que están envejeciendo. Esa es una pequeña
lista de cuestiones que debemos tener
presente cuando pensamos en igualdad de
género. Existe un gran número de consideraciones relativas a los derechos humanos y el
VIH/SIDA y que afectan el desarrollo.
Me gustaría llamar la atención sobre
dos notas publicadas en la “Folha de São Paulo”.
La primera dice que la ONU llama a prefectos
para poner lazos rojos en puntos turísticos de
sus ciudades, para marcar el Día Mundial de
Lucha contra el SIDA. La segunda coloca que
“Algunos prefectos de determinados partidos
no se pondrán los lazos rojos”, porque creen
que el rojo es un color que está asociado al
partido de oposición. La cuestión es que ese
partido que no va a colocarse el lazo rojo
también trabaja en la prevención, en el
tratamiento y en todas las cuestiones del SIDA
¿Es posible que nos dividamos por causa del
color del lazo, por causas partidistas o vamos
a avanzar porque creemos que tenemos un
ideal común a pesar de las diferencias
políticas, económicas, sociales y culturales?
Refiriéndome todavía a las MDMs,
quiero llamar la atención para la cuestión del
combate al VIH/SIDA, la malaria y la tuberculosis, que es el objetivo del Fondo Global y de
ONUSIDA. Todos los estados miembros de la
ONU firmaron el acuerdo, lo que significa que
todo el mundo dice que está de acuerdo, el
Banco Mundial está envuelto, así como los
gobiernos del Norte y del Sur. Pero todavía falta
dinero por lo que debemos cuestionar qué tipo
de compromiso es ese.
Apagando décadas de progreso
Analizando el SIDA y su impacto sobre
la expectativa de vida, podemos observar que
en muchos países la epidemia está apagando
décadas de progreso. Por ejemplo: la
expectativa de vida media en África es en la
actualidad de 47 años, cuando podría ser de 62
años. La expectativa de vida en Botswana cayó
a niveles nunca visto desde antes 1950.
32
Antes de ser transferida en el 2001 por
la ONU para Brasil, trabajé en Angola durante
la guerra por tres años como representante del
Fondo de Población de las Naciones Unidas.
Lo que tratábamos de hacer, era que el
gobierno entendiese la dinámica poblacional
teniendo en cuenta las estimativas de
prevalencia de SIDA y cómo procedería
eventualmente el país cuando llegase la paz.
La paz fue alcanzada en el 2002, pero la
esperanza de vida no va a crecer porque el
retorno hacia las tierras de origen y la
emigración de los soldados para regiones
dentro y fuera del país, hace con que aumente
el riesgo de transmisión del VIH, creándose una
inmensa amenaza para la población y para
cualquier plan de desarrollo. Veamos la
emigración en África Austral: además de las
guerras y los desastres naturales, existe una
verdadera negación de la epidemia de SIDA.
Tenemos la obligación de pensar, no sólo en
África, sino también en Rusia, China y en otros
países considerados con epidemias emergentes, así como en Brasil y también en las
regiones que aún no fueron alcanzadas.
Muchos de los países más afectados
por la epidemia son democracias recientes, o
sea, los gobiernos necesitan de esfuerzos para
alcanzar la confianza de sus ciudadanos.
Graves problemas económicos y sociales
colocados por la epidemia de SIDA pueden
amenazar a la propia democracia. Tenemos
que hacer esas reflexiones cuando pensamos
en acciones aquí en Brasil y también, para
orientar las acciones de cooperación técnica
horizontal.
Son evidentes las amenazas de la epidemia
en cualquier estado miembro de la ONU. Aquí sólo
listamos algunas: la cuestión de los sistemas de
salud que pierden a los profesionales debido a la
epidemia, el aumento del número de personas
enfermas que presionan la estructura de los
servicios de salud, las empresas que pierden a sus
trabajadores por causa del SIDA que se traducen
en pérdidas significativas, es decir, la pérdida de
transmitir conocimientos para otros trabajadores
o a otras regiones.
SIDA Y DESAROLLO
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Movilización de liderazgos políticos
Para crear una colaboración mundial
para el desarrollo, será necesario movilizar
diversos liderazgos políticos (stakeholders)
para que los planes y programas nacionales
de desarrollo incluyan en sus promesas el
compromiso con la prevención y el
tratamiento del SIDA. Esa colaboración
mundial debe involucrar, además de la
cooperación con los países desarrollados,
también a los países en vía de desarrollo, a la
industria farmacéutica y a la sociedad civil.
No es posible que continuemos
pensando que es suficiente convidar a los
líderes de los mercados financieros como son
los de las bolsas de valores de Japón, de
Singapur, de Nueva York, de Paris y de Frankfurt o a los gobernantes de cualquier partido,
donantes y liderazgos políticos, para una
conferencia sobre SIDA con la intención de
promover el conocimiento entre los líderes y
estimular a que incluyan en sus agendas el
enfrentamiento de la epidemia del SIDA
como una de sus prioridades. Muchas de esas
personas niegan la realidad, pero nosotros
tenemos la responsabilidad de hacer eso
porque entendemos de la cuestión. No existe
un consenso a lo que se refiere ver al SIDA
como una amenaza al desarrollo.
Determinados grupos y países no entienden
que las cuestiones epidemiológicas y
demográficas realmente van a impactar, no
creen que todos tienen derechos humanos y
no analizan el hecho de que su discriminación
tendrá un efecto negativo en el desarrollo global.
Esas son las personas que necesitan ser
movilizadas. Pero, ¿quiénes son esas personas
en el mundo globalizado? La globalización
tiene como principal característica la
integración, en la cual, amenazas y
oportunidades están interconectadas de
forma creciente por un sistema de
comunicación que abarca todo el planeta,
desde que se tenga acceso a la Internet.
Freidman (2000), describe en su texto la
impor tancia de entenderse las “superCOMPARTIENDO
AGENDAS
COMPARTILHANDO
AGENDAS
potencias”, los “superpotencializados” y los
“supermercados” globales con la idea de
afectar al cambio. De acuerdo con ese análisis,
un individuo “superpotencializado” puede
producir impacto en las “superpotencias” por
medio del uso creativo de las comunicaciones,
como fue el caso del ganador del Premio
Nóbel de la Paz de 1997, Jody Williams. De
hecho, el movimiento de SIDA tuvo un
progreso similar en todo el mundo referente
a “advocacy”. No estamos incluyendo a esas
personas “superpotencializadas” en nuestro
esfuerzo. Queremos influenciar a las personas que invierten en las bolsas de valores a
nivel global, que invierten en los laboratorios
que fabrican los medicamentos, que hacen
marketing de los medicamentos, que
influencian los costos de prevención y
tratamiento, es decir, esas personas tienen que
entender lo que ellos están llevando para el
mundo. Tenemos la obligación de hacer eso.
No podemos decir “yo soy epidemiólogo e hice
mi parte” o “yo represento a la ONU e hice mi
parte”. Ese no es el camino. Es necesario
planificar, a mediano y largo plazo, las
estrategias de advocacy que vamos a utilizar.
El SIDA no es la enfermedad del mes.
Estamos hablando de una amenaza al
desarrollo mundial.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AIDS – The next wave. The Economist, 17 de outubro
de 2002
FREIDMAN,T. L. The lexus and the olive tree. New
York: Anchor Books, 2000
Declaração de Compromisso sobre o VIH/SIDA, 2001:
http://www.unAIDS.org/UNGASS/index.html
Discurso de Peter Piot na Cúpula Mundial para o
Desenvolvimento, Johanesburgo, 30/8/2002:
http://www.unAIDS.org/whatsnew/speeches/
eng/2002/piot300802WSSD.html
Fundo Global de Luta contra a AIDS, Tuberculose e
Malária: http://www.globalfundatm.org/
HIV/AIDS, Human Resources and Sustainable Devel
opment, 2002: http://www.unAIDS.org/
whatsnew/conferences/wssd/
WSSD2002UNAIDS_en.pdf
Metas de Desenvolvimento do Milênio: http://
www.undp.org.br
Report on the global HIV/AIDS Epidemic, 2002: http://
www.unAIDS.org/barcelona/presskit/report.html
33
33
AIDS: uma questão de
desenvolvimento?
Solange Rocha
Jornalista, educadora e coordenadora de
programas do SOS Corpo, Gênero e
Cidadania ([email protected])
34
AIDS E DESENVOLVIMENTO
A
epidemia de AIDS traz fortes reflexões para as páginas da história,
que tem registrado os sobressaltos a cada surpreendente percepção de que a
epidemia está fora de controle e de que a cronificação da doença sonhada por
Betinho no vídeo “O Dia da Cura” (1), seis anos antes do anúncio do “coquetel”,
quase se torna uma realidade. E esse “quase” está relacionado, primeiramente,
ao tanto que os homens e as mulheres soropositivas suportam ao tomar tantos
medicamentos, e o quanto a qualidade de vida está associada às condições de
bem-estar social oferecidas à população do planeta.
Olhando a questão por esse enfoque, as possibilidades para o enfrentamento
da epidemia de AIDS passam a ter que ser repensadas cotidianamente a partir
dos questionamentos sobre qual é o projeto de desenvolvimento que queremos
para a humanidade e que garantias temos para usufruto dos direitos humanos.
O debate sobre as causas estruturais do crescimento da epidemia de AIDS é uma
agenda que, de fato, nunca foi abandonada pelos movimentos sociais que lutam
contra ela. Por outro lado, tampouco foi apropriada pelos diversos segmentos
desse campo. No entanto, é um debate que tem sido constantemente revisado
por alguns atores sociais na busca de respostas para entender e para apontar
caminhos de controle para uma epidemia que afeta tantas pessoas no mundo.
Nos últimos 60 anos, o conceito do que é desenvolvimento mudou, foi
ampliado, revisado e fortemente disputado pelos governos, pelas instituições
multilaterais, pela academia e pelos movimentos sociais. Na última década, a
ONU, nesse cenário de disputa, liderou o chamado Ciclo de Conferências das
Nações Unidas, colocando em pactuação a agenda social do planeta na busca da
consolidação e da efetivação de direitos e dos compromissos de chefes de Estado
com políticas públicas mais eficazes.
quais são os caminhos para
um projeto de desenvolvimento que garanta o usufruto
dos direitos humanos, diminuindo assim as
vulnerabilidades para a AIDS? Quem são os atores dessa história? E,
No entanto, ainda perguntamos:
COMPARTILHANDO AGENDAS
35
ainda nessa direção, qual é a atual agenda do movimento social? Este texto
procura lançar luzes para esse debate, e, como é um debate em construção, é
um texto que não tem pretensões de responder questões, mas procura colaborar
na busca dessas respostas.
Ressaltando alguns dados
Diariamente, cerca de 14 mil pessoas são infectadas pelo HIV no mundo.
Desde o início da epidemia, 20 milhões de pessoas faleceram e estima-se que,
atualmente, 40 milhões estejam vivendo com HIV/AIDS. Até julho de 2002, 13
milhões e 400 mil crianças ficaram órfãs em decorrência da AIDS, e até 2010 a
doença terá deixado na orfandade 25 milhões de crianças. Trinta e sete milhões
de soropositivos/as estão à espera de atenção médica adequada nos países pobres.
Trinta milhões estão na África Sub-Saariana e, desses, apenas um em cada mil
recebe tratamento. Estima-se que na Ásia 5 milhões e 600 mil pessoas estejam
infectadas pelo HIV; Rússia e China estão em franca imersão na epidemia. A
China já reporta 7 milhões e 100 mil casos, e há indícios que apontam a
disseminação na Rússia como a mais alta do mundo: em menos de três anos,
duplicou-se o número de infectados/as. No território da ex-União Soviética, pelo
menos um milhão de pessoas estão soropositivas. Segundo
projeção da
Organização Mundial da Saúde, 70 milhões de vidas
estarão afetadas nos próximos 20 anos, caso não seja
implementada uma ação eficaz em nível mundial para deter sua propagação (2).
Duas décadas após a notificação dos primeiros casos de AIDS no Brasil, e
apesar de todos os esforços no campo das políticas públicas, o que estamos
vivenciando é o crescimento da epidemia nas populações pobres e, dentre elas,
são as mulheres negras as mais atingidas, tanto para a incidência de HIV, quanto
no que se refere à morbidade e mortalidade por AIDS. Entendemos que a
vulnerabilidade feminina para a epidemia de AIDS tem aspectos biológicos, todavia
são fortemente influenciados por aspectos sociais, políticos e econômicos
decorrentes de um modelo de desenvolvimento que aumenta as desigualdades
de gênero e ameaça cotidianamente o usufruto de direitos.
36
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Dados emitidos pelo Ministério da Saúde no ano de 2002 apontam um
processo de desaceleração da epidemia, indicando uma menor incidência da
doença entre homens e mulheres. Contudo, para as mulheres, a redução só é
real no Sudeste. Nas demais regiões, a epidemia continua crescendo. Entre 1995
e 1998, a mortalidade também apresentou queda, diminuindo cerca de 6,55% em
todo o Brasil. Porém, cresceu em 0,72% entre mulheres no Nordeste; 2,78%, no
Norte. Esse crescimento tem diferente justificativa. No entanto, em algumas
localidades é significativo o impacto da desigualdade e da falta de acesso a políticas
sociais, como ocorre no Norte e no Nordeste. (3)
O Governo brasileiro vem desenvolvendo políticas que visam a diminuição
da incidência do HIV decorrente da transmissão vertical. Apesar disso, a
desaceleração da disseminação do vírus, por essa via, ainda não atingiu o
resultado desejado. Em 2001, apenas cerca de 30% das mulheres gestantes
soropositivas fizeram uso do tratamento com AZT, que possibilita diminuir a
transmissão do HIV da mãe para o filho. É baixa a captação da gestante no
primeiro trimestre da gravidez, pela ausência de pré-natal durante esse período
e do aconselhamento adequado para o diagnóstico precoce. (4)
Contudo, o Brasil é exemplo no mundo por ter um programa que está
dando boas respostas. O caso brasileiro virou “modelo exportação”. Ativistas
brasileiros/as afirmam que o Brasil tem um bom programa, comprometido com
os direitos humanos e com o bom diálogo com a sociedade civil organizada.
Porém, é um programa realizado num contexto de reforma neoliberal do Estado,
no qual instituições governamentais foram privatizadas e, em especial, a saúde
teve investimentos cortados, sucateando os serviços. Esse é um contexto que
deixa muitas dúvidas sobre sua sustentabilidade futura e sobre até que ponto o
Brasil tem controle sobre uma epidemia que cresce invisivelmente no seu interior
pobre. Um indicador importante é o acesso universal aos medicamentos, que,
diante da desigualdade social e econômica, enfrenta problemas em relação à
adesão, pois apesar do tratamento ser ofertado gratuitamente, em
muitas
regiões o fato de as pessoas não terem o que comer deixaas impossibilitadas de darem uma boa resposta à
terapêutica.
COMPARTILHANDO AGENDAS
37
O que estamos disputando?
Na década de 90, o conceito de vulnerabilidade, na perspectiva dos direitos
humanos trabalhado por Jonathan Mann (5), tira dos indivíduos a responsabilidade pela infecção e põe as diretrizes para o enfrentamento da epidemia da
AIDS numa relação mais complexa que visibiliza desigualdades e clama por
construção de cidadania. Tanto o conceito de Mann, quanto os conceitos de
direitos reprodutivos e direitos sexuais, desenvolvidos pelo movimento feminista,
mudam os paradigmas do debate sobre saúde pública, deslocando a discussão
de um campo biologizado e medicalizado para o campo político e do direito.
Essa é uma inflexão importante que reconstrói o discurso sobre as questões
da saúde, politizando e ampliando esse conceito, dando oportunidade para buscar
entendimento sobre as causas estruturais de processos de doença, destacando
para tanto as questões sociais e desvelando as desigualdades em que vive a
maioria da população do planeta.
No que diz respeito à epidemia de AIDS, essa é uma perspectiva que amplia
a percepção dos impactos da doença para além da vida cotidiana das pessoas.
A epidemia de AIDS é um dos problemas mais contundentes que afetam o desenvolvimento dos países,
impactando fortemente a produção e a economia,
estagnando o crescimento das populações, revelando a
não efetivação dos direitos humanos. Problema esse que foi
agravado com a publicação do último balanço feito pelo Programa de AIDS das
Nações Unidas (UNAIDS) (6). Esse relatório foi bastante pessimista, afirmando
que a epidemia de AIDS está, sim, fugindo ao controle. Essas afirmações não
chegam a ser uma grande novidade para quem vive o cotidiano da epidemia,
mas muda de patamar quando ela é falada coletivamente em espaços políticos
e, sobretudo, quando é ratificada por um programa das Nações Unidas,
especificamente direcionado para o acompanhamento da questão.
Os problemas sociais que ora estamos apontando, são originados de projetos
políticos históricos que constróem desigualdades em todo o mundo. O conceito
de desenvolvimento é parte dessa disputa, na qual cada sujeito fala a partir de
uma perspectiva e de um lócus particular de interesses — que nem sempre são
38
AIDS E DESENVOLVIMENTO
públicos —, e de como está situando determinado problema no mundo e no
tempo.
Quando se fala de desenvolvimento e AIDS, fala-se de quê? A busca é a
construção de um mundo possível de viver, com as pessoas felizes, podendo
usufruir de direitos, vivendo plenamente sua sexualidade, tendo acesso à
informação, fazendo prevenção, vivendo com HIV ou AIDS com dignidade e
a idéia de desenvolvimento é a
possibilidade de poder viver com direitos e bem-estar.
qualidade de vida. Então,
O conceito de desenvolvimento (7) no pós-guerra, nos anos 40, foi elaborado
para o resgate da economia e reconstrução da Europa. Naquela época, foram
criadas, com a liderança dos Estados Unidos, as instituições financeiras
multilaterais — Fundo Monetário Internacional e Banco Mundial —, com o objetivo
de financiar o desenvolvimento econômico. O desenvolvimento começa, a partir
de então, a ser entendido como econômico, trazendo consigo a lógica e as regras
do mercado.
Duas décadas depois, diante dos impactos no mundo do que significou o
desenvolvimento, nessa perspectiva econômica, inicia-se uma busca para uma
alternativa de desenvolvimento que pudesse lidar com os problemas sociais que
impeliam por soluções. O desenvolvimento econômico trouxe a emergência da
concentração de riqueza de uma economia capitalista, e conseqüentemente foi
responsável por uma concentração de poder, acarretando a produção de
desigualdades e de anseios dos países mais pobres em chegarem a ser
desenvolvidos, ou seja, ricos. Diante da percepção de que essa ascensão não é
possível, ou pelo menos não é fácil, com um modelo tão desigual, inicia-se a busca
de outras respostas para os males sociais. Entretanto, a lógica econômica não é
abandonada, e busca-se construir alternativas para uma outra dimensão dos
problemas da vida cotidiana. Começa-se a falar em desenvolvimento social. Nos
anos 80, o Programa de Desenvolvimento das Nações Unidas (PNUD) elabora o
conceito de desenvolvimento humano, no qual todas as pessoas são sujeitos e
beneficiadas pelo desenvolvimento. Essa perspectiva engloba desde necessidade
básicas até direito a uma vida saudável e segura.
O conceito de desenvolvimento sustentável aparece na década seguinte,
trazendo a demanda dos ambientalistas por um mundo onde a natureza possa
COMPARTILHANDO AGENDAS
39
ser preservada, cultivando assim o futuro das próximas gerações. Inicialmente,
esse conceito esteve bastante focado nos recursos ambientais, nos quais os
demais movimentos sociais não se sentiam contemplados, ideologicamente. Essa
disputa levou a um alargamento do conceito passando-se a entender
desenvolvimento como um sistema de produção no qual se garanta o equilíbrio
de recursos naturais e no qual as pessoas possam trabalhar dignamente sem
exploração, possibilitando uma sustentabilidade das intervenções, sendo essa
justa, participativa e democrática, promovendo mudança dos direitos humanos.
O conceito de desenvolvimento sustentável, que
poderíamos tomar como possibilidade de um mundo mais
justo, não se consolida como uma possibilidade para a
maioria das pessoas do mundo, e um dos motivos são as
conseqüências da adoção das políticas de ajuste, bastante óbvias: manutenção
da concentração de renda (o Brasil é um dos países que mais concentra renda no
mundo), aumento da pobreza, diminuição da ação do Estado, redução drástica de
recursos aplicados em políticas sociais. Contudo, não podemos esquecer “que as
políticas de desenvolvimento de cada país não são definidas apenas
internamente; o processo mundial de globalização torna essa relação dependente
e articulada com os processos mundiais. Todavia, tais processos não são
igualitários, as inserções e o peso de cada país são diferentes e desiguais” . (8)
Nessa disputa, o conceito de desenvolvimento que pode propiciar a tal
igualdade e felicidade, alimenta e constrói uma sociedade civil organizada
aguerrida, com movimentos sociais fortes e também globalizados, nos quais,
nesse sentido, a globalização fortaleceu os atores desse campo, circulando
informações, lutas e dando agilidade nessa disputa.
Caminhos possíveis
Na década de 90, a Organização das Nações Unidas realizou o chamado
Ciclo de Conferências abordando as prementes questões sociais, como estratégia
de equilibrar, de neutralizar e de buscar caminhos para manutenção e conquista
de direitos. Destacamos especialmente as conferências sobre População e
Desenvolvimento (Conferência do Cairo) e a da Mulher, em Beijing. Tanto as
40
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Plataformas de Ação de Cairo quanto a de Beijing colocam a questão da epidemia
de AIDS como sendo importante e que deve ser enfrentada, merecendo atenção
especial dos governos e da sociedade civil organizada. Nessa década, cresce, ainda,
o movimento mundial da luta contra a epidemia de AIDS, construindo também
sua plataforma de luta nas várias conferências temáticas internacionais. No
entanto, foi a Sessão Especial sobre AIDS na ONU, a UNGASS, em junho de 2001,
que a plataforma internacional passa a ter relevância e compromisso junto aos
Estados nacionais signatários das Nações Unidas.
Essa é uma agenda que marca um novo momento na luta contra a epidemia
A
plataforma da UNGASS, negociada por uma centena de
países, é histórica. É um chamado para que a comunidade
internacional e seus mecanismos de apoio e controle se
posicionem e trabalhem para que milhões de pessoas não
morram em razão da AIDS.
de AIDS e rompe os limites da busca de respostas só no campo da saúde.
É nesse contexto que governantes afirmaram na 14ª Conferência
Internacional de AIDS/ 2002, realizada em Barcelona, que o Fundo
Global para HIV/AIDS, Malária e Tuberculose (9), fruto dos acor dos de
UNGASS, é um bem público internacional, enquanto ativistas de todo o
mundo perguntam: onde estão os prometidos US$ 10 bilhões que o G8
precisa alocar no fundo para os projetos de países pobres onde a
Qual o real
compromisso dos países de renda alta e média com
o desenvolvimento sustentável desses países
pobres quando conti nuam executando políticas
neoliberais e os ajustes que privatizam o bem
público e se rendem a um mercado globalizado,
pauperizando ainda mais as populações que já
estão fora do acesso a uma vida com dignidade e
q u a l i d a d e ? Como os países vão se enfrentar com os preços dos
epidemia está exterminando populações?
COMPARTILHANDO AGENDAS
41
medicamentos que não têm lógica de mercado diante da necessidade e sim
do poder de negociação?
Nessa conferência, chefes de Estado afirmavam que a epidemia de AIDS,
por ser universal, é de responsabilidade internacional, e que também nenhuma
ação para combatê-la pode passar ao largo da convenção dos direitos humanos.
Porém, o que se escuta nessas várias conferências e cúpulas não passa de um
exercício de retórica sem que haja nenhuma mudança real. Hoje, a única ação
efetiva internacional que envolve todos os atores que lutam contra a epidemia
de AIDS é o Fundo Global. Porém, para além da captação dos recursos desse
fundo, que realiza uma política compensatória, não vimos ainda acontecer um
pacto internacional de acabar com a fome e a miséria do mundo — só assim
poderíamos entender que esse fundo é, de fato, uma ajuda humanitária.
No campo internacional, a epidemia de AIDS assume especial relevância
nos processos do sistema ONU, nas relações com as instituições financeiras
multilaterais e com a Organização Mundial do Comércio (OMC). Nos últimos
anos, a OMC tem tido um peso muito importante nessa discussão, conseqüência
não apenas da influência das relações comerciais nos processos de desenvolvimento, como também dos contornos que a epidemia de AIDS tem assumido,
nos quais a questão dos medicamentos passa a ser central na implantação de
políticas públicas nesse campo. E, assim, o debate internacional sobre
desenvolvimento tecnológico e propriedade intelectual busca brechas no Acordo
TRIPS (Trade Related Aspects of Intellectual Property Rights), através da
possibilidade de se quebrar patentes, sempre que houver emergência de saúde
pública.
Essa situação revela a face perversa das concepções que restringem
a noção de desenvolvimento a crescimento econômico, pois se até então a
AIDS era assunto exclusivo dos ministérios da Saúde, com a discussão das
patentes passa a ser debatida no campo econômico, onde a maior
preocupação é o lucro que se pode obter desse comércio injusto em
O debate sobre as patentes
abre espaço para se discutir muitos dos acordos
comerciais internacionais e também o próprio
detrimento da vida das populações.
42
AIDS E DESENVOLVIMENTO
sentido da OMC como uma instância que define de
modo pouco democrático os rumos do desenvol vimento mundial. (10)
Agendas do movimento
Para as mulheres, o chamado é para que a comunidade internacional priorize
a agenda que visibilize as reivindicações do movimento, centradas no respeito
aos seus direitos reprodutivos e sexuais, e na exigência de que sejam feitas
pesquisas que apontem as diferenças de respostas orgânicas aos medicamentos
anti-retrovirais entre homens e mulheres, no caso da AIDS. No que se refere à
prevenção, a camisinha feminina é reconhecida como a melhor e mais eficaz
forma de proteção. No entanto, o acesso ainda é restrito, e é baixo o grau de
informação para as usuárias.
Para o ativismo na luta contra a AIDS, a agenda política passa a ter grandes
desafios no atual contexto nacional e internacional. Estamos vivendo uma grande
mudança. Nos últimos dois anos, têm ocorrido importantes acontecimentos no
mundo, protagonizados pelo Brasil . O primeiro deles, é o Fórum Social Mundial,
espaço político que tem se revelado como um importante revitalizador do
movimento social, que pensa estratégias de enfrentamento para as mais diversas
causas dos problemas que atingem o planeta.
É um espaço importante, ainda, para o reconhecimento das diversas faces
da sociedade civil organizada, questionando o que é que está sendo feito e o que
se está disputando com outros atores, e também dentro do próprio movimento.
Esse é um importante espaço de conflito e de enfrentamentos. No âmbito do
Fórum Social Mundial, o tema AIDS foi inexistente, em seus dois primeiros anos;
em 2003, o movimento se organizou e essa questão passou a ter mais visibilidade.
Acreditamos que um novo mundo é possível, mas também
acreditamos que, para isso, há urgência de que se incluam
respostas para o controle da epidemia de AIDS.
A segunda grande mudança foi a eleição do Lula, que trouxe um impacto
grande nas nossas vidas e no mundo, mudou a agenda, mudou o olhar antes
COMPARTILHANDO AGENDAS
43
prioritariamente focado no desenvolvimento econômico para um olhar sobre os
problemas sociais que esse país enfrenta. E nesse sentido, quando o sociólogo
Chico de Oliveira escreve um artigo para a Folha de São Paulo (outubro de 2002)
dizendo que “a vitória do Lula é uma espécie de refundação do Brasil, um marco
comparável apenas a outros três momentos históricos: a Abolição, a Proclamação
da República e a Revolução de 30”, alimenta o desejo de continuar na luta ativista,
olhando para nossas causas, para a epidemia de AIDS, para a ausência de direitos,
a permanência da discriminação e de preconceitos, temas muitas vezes duros,
densos, por vezes complicados. E esse é um olhar que busca sinergias, clama por
saídas e constrói um sentimento de fortalecimento dos movimentos sociais.
É um momento importante e que exige muito trabalho e fortalecimento
das instituições da sociedade civil organizada. É um momento de reafirmação de
identidade e construção de novos pactos diante dos compromissos com a antiga
e, muitas vezes, reformulada agenda política. É acreditar que é possível um projeto
de desenvolvimento de um mundo mais justo.
44
AIDS E DESENVOLVIMENTO
NOTAS
(1) Vídeo baseado no artigo O Dia da Cura, de Herbert de Souza (Betinho), 1994.
(2) ROCHA, Solange; GUIMARÃES, Kátia; NILO, Alessandra: LINDNER, Liandro. Um mundo
uma luta. www.aids2003.net / III FSM 2002
(3) Boletim epidemiológico CN DST e AIDS - Ministério da Saúde, outubro de 2002
(4) ROCHA, Solange. Mulher e AIDS (folder) - Rede Feminista de Saúde, 1/12/2002
(5) Autor dos livros AIDS no mundo I (1992) e AIDS no mundo II (1996).
(6) Relatório apresentado na 14ª Conferência Internacional de AIDS, Barcelona, junho de
2002
(7) CAMURÇA, Silvia. Qual desenvolvimento queremos? (texto de apoio). Projeto Pólos
de Observação do Desenvolvimento na Zona da Mata de Pernambuco, 2002.
(8) GOUVEIA, Taciana; ROCHA, Solange. A AIDS no contexto do desenvolvimento
socioeconômico do Brasil (mimeo), 2002. www.aids2003.net/ III FSM 2003
(9) Esse fundo foi anunciado na sessão especial da ONU sobre AIDS – UNGASS (julho
de 2001), e se propõe a arrecadar U$ 10 bilhões — com países doadores, Banco Mundial,
Fundação Gates e outras instituições internacionais — para serem repassados através
de aprovação de projetos para países fortemente afetados pela epidemia. O Brasil
compõe o grupo de trabalho do fundo e se posiciona como doador de tecnologia.
(10) GOUVEIA, Taciana. ROCHA, Solange. A AIDS no contexto do desenvolvimento
socioeconômico do Brasil (mimeo), 2002.. www.aids2003.net/ III FSM 2003
COMPARTILHANDO AGENDAS
45
AIDS: A QUESTION OF DEVELOPMENT?
Solange Rocha
Journalist, educator and program coordinator
at SOS Corpo, Gênero e Cidadania
([email protected])
The AIDS epidemic has made a strong
mark on the pages of history, which register
the shock felt at each and every surprising
realization that the epidemic has gotten out
of control and that the time-framing of the
disease as dreamed by Betinho in the video
“The Day of the Cure” (1), six years before the
“cocktail” was announced, has almost become
a reality. And this “almost” is primarily related
both to what seropositive men and women
suffer on taking so much medication and to
the quality of life associated with the
conditions of social welfare that are available
to people all over the world.
Examining the question from this
perspective, the possibilities of facing the
AIDS epidemic need to be reconsidered every
day based on the development project we
choose for humanity and on the assurance that
human rights will be respected. The debate
on the structural causes of the growth of the
AIDS epidemic is an agenda that has never
really been abandoned by the social
movements that combat it. On the other hand,
neither has it been adopted by the various
segments of this field. It is nonetheless a
debate that has constantly been revised by
some social actors in the quest for answers in
order to understand and point to ways to
control an epidemic that affects so many
throughout the world.
Over the last 60 years the concept of
development has changed, been broadened
and revised and fiercely disputed by
governments, multilateral institutions,
academia and social movements. Over the
last decade the United Nations led the socalled Conferences Cycle that voted on the
46
46
social agenda of the planet in the pursuit of
consolidation and materialization of rights
and the pledges made by heads of state with
regard to more effective public policies.
And yet, we still wonder what paths can
lead to a development project that
guarantees that human rights are respected,
thereby diminishing vulnerability to AIDS?
Who are the actors in this story? And also,
what is the current agenda of the social
movement? This paper sets out to shed some
light on this debate. Since this is an ongoing
debate, the text has no pretensions to answer
questions but tries rather to collaborate in the
search for these answers.
Some essential data
Every day, about 14 ,000 people are
infected by HIV worldwide. Ever since the
epidemic broke out, 20 million people have
died and 40 million are estimated to be living
with HIV/AIDS. Up to July 2002, 13,400,000
children had been orphaned as a result of AIDS,
and by 2010 the disease will have left 25 million
children without parents. In the poor countries,
37 million seropositive men and women await
proper medical care. Thirty million of these
are in Sub-Saharan Africa, where only one in
every thousand receives treatment. It is
reckoned that 5,600,000 are infected by HIV
in Asia, while both Russia and China are clearly
being immersed by the epidemic. China has
already reported 7,100,000 cases and there
are signs that the epidemic is spreading in
Russia faster than anywhere else in the world:
the number of people infected has doubled in
less than three years. In the territory of the
former Soviet Union, at least one million
AIDS
AIDS
E DESENVOLVIMENTO
AND DEVELOPMENT
people are seropositive. According to
projections made by the World Health
Organization, 70 million lives will be affected
over the next 20 years, if efficacious action is
not implemented on world scale to curb the
spread of the epidemic (2).
Two decades after the first cases of
AIDS were reported in Brazil, and in spite of all
the efforts in the field of public policies, what
we are now witnessing is the growth of the
epidemic among the poorer segments of the
population, with black women being the most
affected both in terms of incidence of HIV and
with regard to morbidity and mortality on
account of AIDS. Our understanding is that
feminine vulnerability to the AIDS epidemic
has biological aspects that are heavily
influenced by social, political and economic
aspects as a result of a model of development
that aggravates gender inequality and poses
a daily threat to human rights.
Data issued by the Ministry of Health in
2002 point to a deceleration process of the
epidemic, indicating a lower incidence of the
disease among men and women.
Nevertheless, for women this reduction only
holds true for the Southeast of the country. In
the other regions the epidemic is still growing.
Between 1995 and 1998, mortality also
presented a decrease of about 6,55%
throughout the country. But it grew 0,72%
among women in the Northeast and 2,78% in
the North. There is a different justification for
this growth. However, in places like the North
and Northeast there is a significant impact of
inequality and lack of access to social policies. (3)
The Brazilian government has been
developing policies aimed at lowering the
incidence of HIV as a result of vertical
transmission. Despite this, the deceleration
of the spread of the virus by this means has
not yet achieved the desired result. In 2001,
only about 30% of seropositive pregnant
women used the treatment with AZT, which
can reduce the transmission of HIV from
mother to child. The number of women
reached in the first trimester of pregnancy is
SHARING
COMPARTILHANDO
AGENDAS AGENDAS
low, because of the absence of prenatal care
during this period and proper counseling for
early diagnosis. (4)
Yet Brazil is admired by the rest of the
world for having a program that is yielding fine
results. The Brazilian case has become a
“model for export”. Brazilian activists claim
that Brazil has a good program that is
committed to human rights and a rich dialogue
with organized civil society. However, this is a
program carried out in a context of neoliberal
reform of the State, after privatizing
governmental institutions and where the
health area in particular suffered cuts in
investments that led to services being
scrapped. This is a context that leaves many
doubts as to its future sustainability and as to
how far Brazil has control over an epidemic
that grows invisibly in its impoverished
interior. One important indicator is universal
access to medications; in the light of social and
economic inequality, this universal access
faces problems with regard to adhesion
because despite the treatment being free of
charge, in many regions the fact that the
people have nothing to eat makes it
impossible for them to respond well to the
therapy.
What are we disputing?
In the 90s the concept of vulnerability,
from the perspective of human rights
envisaged by Jonathan Mann (5), exonerated
individuals from the responsibility for the
infection and presented the guidelines for
facing the AIDS epidemic within a more
complex context that exposes different forms
of inequality and demands respect for the
rights of the citizen. Both the concept
proposed by Mann and those of reproductive
and sexual rights developed by the feminist
movement altered the paradigms of the
debate on public health, switching the
discussion from the area of biology and
medicine to the sphere of policy and rights.
This important inflection has
reconstructed the discourse on health issues
47
47
by politicizing and amplifying this concept and
allowing an opportunity to seek an understanding of the structural causes of disease
processes. Accordingly, social questions are
stressed, and emphasis is laid on the inequality
in which most of the world’s population lives.
As regards the AIDS epidemic, this is a
perspective that conveys the perception of the
impacts of the disease beyond people’s daily
lives. The AIDS epidemic is one of the most
devastating problems to affect the development of nations, with its powerful influence
on production and the economy, stagnating the
growth of the population as it does and
showing how human rights are disrespected.
This problem was aggravated by the last
report published by the United Nations AIDS
Program (UNAIDS) (6), which is quite
pessimistic in its assertion that the AIDS
epidemic is definitely getting out of control.
Such statements come as nothing new for
those who experience the epidemic on a daily
basis, but this changes considerably when
spoken of openly in political spaces, and
especially when ratified by a United Nations
program that is specifically designed to
accompany the matter.
The social problems that we are
referring to originate in past political projects
that helped to shape inequality all over the
world. The concept of development is part of
this dispute, with subjects talking from a
particular perspective and locus of interests
(not always public) about how they define a
given problem in the world and in time.
When one speaks of development and
AIDS, what exactly is the relationship? The aim
is to build a possible world where people are
happy and able to enjoy their rights, exercising
their sexuality to the fullest, having access to
information, practicing prevention, living with
HIV or AIDS with dignity and a decent quality
of life. So the idea of development is the
possibility of being able to live with rights and
welfare.
The concept of development (7) in the
post-war period of the 40s was devised to
4488
recover the economy and reconstruct Europe.
At that time, under the leadership of the
United States, the multilateral financial
institutions of the International Monetary
Fund and the World Bank were founded for the
purpose of financing economic development.
As of then, development began to be
understood in economic terms, with all the
logic and rules of the market .
Two decades later, in the face of how
development in this economic perspective
impacted the whole world, efforts are being
made to find an alternative form of
development that can deal with the social
problems crying out for solutions. Economic
development brought with it the concentration of wealth that characterizes capitalist
economy, and consequently was responsible
for a concentration of power that led to
different forms of inequality and the hopes of
poor countries one day to achieve development — that is, become rich. With the
realization that this social ascent is not
possible, or at least is not easy, with such an
unequal model, other answers are sought to
these social ills. However, the economic logic
is not discarded, and attempts are made to
build alternatives to another dimension of the
problems of daily life. Social development
becomes the new topic. In the 80s the United
Nations Development Program (UNDP)
elaborated the concept of human
development, where all people are subjects
and beneficiaries of development. This
perspective embraces a gamut that ranges
from basic necessities to the right to a healthy
and safe life.
The concept of sustainable development appears in the following decade,
containing the demand of the environmentalists for a world where nature can be preserved,
thereby cultivating the future of the generations to come. At first this concept focused
primarily on environmental resources, where
ideologically speaking the other social
movements felt excluded. This dispute led to
an amplification of the concept to consider
AIDS
AIDSEAND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
development as a system of production that
guarantees the equilibrium of natural
resources and where people can work with
dignity and without exploitation. This would
be a fair, participative and democratic way to
foster changes in human rights and make
sustainable interventions possible.
The concept of sustainable development — which we could see as the chance for
a more equitable world — is not a consolidated possibility for most of the people in the
world. One of the reasons for this is the
consequence of adopting adjustment policies
that are fairly obvious: maintenance of
concentration of income (Brazil ranks high in
the list of countries that concentrate income),
increased poverty, reduced State action, and
drastic cuts in resources applied to social
policies. Nevertheless, it should not be
forgotten that “each country’s development
policies are not only internally defined; the
world process of globalization makes this
relation dependent on and articulated with
world processes. Nonetheless, such processes
are not equalitarian, for the insertions and
weight of each country are different and
unequal”. (8)
In this dispute the concept of
development that could produce such equality
and happiness nourishes and constructs an
assertive organized civil society, with strong and globalized - social movements. In this
sense, globalization has strengthened the
actors in this field by circulating information
and making this dispute all the more agile.
Possible paths
In the 90s the United Nations organized
the so-called Conferences Cycle to deal with
major social questions as a strategy towards
balance and neutralization and to find paths
to maintain and conquer rights. Special
mention should be made of the Conferences
on Population and Development (the
Conference of Cairo) and Women (in Beijing).
Both the Cairo and Beijing Platforms for
Action rank the matter of the AIDS epidemic
SHARING
AGENDAS AGENDAS
COMPARTILHANDO
as being important and deserving special
attention from governments and organized
civil society. This decade also saw the growth
of the world movement against the AIDS
epidemic, with the preparation of a platform
for this struggle in the various international
thematic conferences. It was at the Special
Session on AIDS at the United Nations —
UNGASS — in June 2001, that the international
platform gained relevance and the
commitment of the national signatory states
of the United Nations.
This agenda marked a new movement
in the struggle against the AIDS epidemic and
put an end to limiting the search for answers
to the field of health. The UNGASS platform,
negotiated by a hundred countries, is truly
historical. It represents an appeal for the
international community and their
mechanisms of control and support to position
themselves and work so that millions of
people do not die as a result of AIDS.
It was in this context that world leaders
affirmed at the 14 th International AI DS
Conference held in Barcelona in 2002 that the
Global Fund for H IV/AIDS, Malaria and
Tuberculosis (9) - the result of the UNGASS
agreements - is an international public good,
whereas activists all over the world wonder
whatever happened to the promise of US$ 10
billion that the G8 has to allocate in the fund
for the projects of the poor countries where the
epidemic is exterminating entire populations.
What is the true commitment of the high —
and medium — income countries towards the
sustainable development of these poor
countries when they go on practicing
neoliberal policies and adjustments that
privatize the public good and give in to a
globalized market that only aggravates the
poverty of the populations that are already
excluded from access to a life of dignity and
quality? How are countries going to face the
prices of drugs that are stipulated by the logic
of the market rather than by the need to
provide everyone with access to free or
inexpensive treatment?
49
49
At this conference, Heads of State
declared that the AIDS epidemic, being
universal, is an international responsibility and,
furthermore, that no action to combat the
epidemic can ignore the Human Rights
Convention. However, what is heard at these
various conferences and summit meetings is
no more than an exercise in rhetoric that
produces no real change. Today the only
effective international action that involves all
the actors who struggle against the AIDS
epidemic is the Global Fund. Nonetheless, in
addition to raising resources for this fund
(which adopts a policy of compensation), we
have yet to see an international pact to put an
end to hunger and misery in the world, which
is the only way we could understand this fund
to be indeed dedicated to humanitarian aid.
In the international field the AIDS
epidemic takes on special relevance in the
processes of the United Nations system, the
relations with multilateral financial
institutions and with the World Trade
Organization (WTO). In the last few years the
WTO has played a very important role in this
discussion, as a result not only of the influence
of trade relations in processes of
development but also of the contours that the
AIDS epidemic has assumed, with medication
becoming a central issue in the implantation
of public policies in this area. And so the
international debate on technological
development and intellectual property looks
for breaches in the TRIPS Agreement (Trade
Related Aspects of Intellectual Property
Rights), through the possibility of breaking
patents whenever there is a public health
emergency.
This situation reveals the perverse side
of the conceptions that restrict the notion of
development to economic growth, because if
AIDS was formerly the exclusive
responsibility of the various Ministries of
Health, the discussion of patents now makes
it a motion for debate in the economic sphere,
where the major concern is the profit to be
obtained from this unfair trade to the
50
50
detriment of the lives of the poor segments of
the population. The debate on patents opens
the door to discussing many of the
international trade agreements as well as the
true sense of the WTO as an instance that
dictates the direction of world development
in a very non-democratic manner. (10)
Agendas of the movement
As far as women are concerned, the call
is for the international community to prioritize
an agenda that shows the demands of the
movement, focused on respect for their
reproductive and sexual rights and on the
demand that research be carried out to reveal
the difference in men’s and women’s organic
responses to anti-retroviral medicine, in the
case of AIDS. With regard to prevention, the
female condom is recognized to be the best and
most efficacious form of protection.
Nevertheless, access is still limited and there is
very little information available for users.
For activists in the struggle against AIDS,
the political agenda faces great challenges in
the present national and international context.
We are going through great changes. Over the
last two years, important happenings have
been witnessed, with Brazil playing the role of
protagonist. The first is the World Social Forum,
a political space which has proved to to be
important in revitalizing the social movement
in search of strategies to confront the many
causes of the problems that afflict our planet.
This is also an important forum for
recognizing the various facets of organized civil
society, questioning what is being done and
what is being disputed with other actors, as
well as within the movement itself. This is an
important space for conflict and confrontation.
Within the sphere of the World Social Forum,
the AIDS theme was non-existent for the first
two years, and then in 2003 the movement
became organized and this question gained
more visibility. We believe that a new world is
possible, but we likewise believe that for this
to happen, answers are urgently called for to
control the AIDS epidemic.
AIDS
AIDSEAND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
The second significant change was the
election of Lula, bringing a great impact on our
lives and throughout the world, changing the
agenda, changing the previous focus primarily
on economic development to the social
problems afflicting the country. And in this
sense, when sociologist Chico de Oliveira writes
in the newspaper Folha de São Paulo (October
2002) that “Lula’s victory is a kind of refounding of Brazil, a mark that is comparable
only to three other historical moments: the
abolition of slavery, the proclamation of the
Republic and the Revolution of 1930,” he is
nurturing the desire to carry on the activist
struggle, looking at our causes, at the AIDS
epidemic, at the absence of rights, the
permanence of discrimination and prejudices,
themes that are often hard and dense and
sometimes complicated. And this looking seeks
synergies, demands solutions and constructs a
feeling of strength in social movements.
This is an important moment, one that
requires a great deal o f work and a
strengthening of the institutions of organizes
civil society. A moment of reaffirmation of
identity and construction of new pacts
concerning commitments to the old and often
reformulated political agenda. A moment of
trust that a development project for a more
just world is possible.
NOTES
(1) Video based on the article O Dia da Cura (The Day
of the Cure), by Herbert de Souza ( Betinho) 1994.
(2) ROCHA, Solange; GUIMARÃES, Kátia; NILO,
Alessandra: LINDNER, Liandro. Um mundo, uma luta
(One world, one struggle). www.aids2003.net / III FSM
2002.
(3) Boletim epidemiológico (Epidemiological Bulletin)
CN DST e AIDS - Ministry of Health, October 2002.
(4) ROCHA, Solange. Mulher e AIDS (Women and
AIDS) - folder - Rede Feminista de Saúde, 1/12/2002.
(5) Author of the books AIDS no mundo I (AIDS in the
world I) (1992) and AIDS no mundo II (AIDS in the world II)
(1996).
(6) Report presented at the 14th International AIDS
Conference, Barcelona, June 2002.
(7) CAMURÇA, Silvia. Qual desenvolvimento
queremos? (What development do we want?)
support text). Projeto Pólos de Observação do
Desenvolvimento na Zona da Mata de Pernambuco
(The Project on Poles of Development in the Forest
Zone of Pernambuco), 2002.
(8) GOUVEIA, Taciana; ROCHA, Solange. A AIDS no
contexto do desenvolvimento socioeconômico do
Brasil (AIDS in the context of socio-economic development in Brazil) mimeo), 2002. www.aids2003.net/
III FSM 2003.
(
9) This fund, announced at the special session of the
United Nations on AIDS – UNGASS (July 2001), proposes to raise U$ 10 billion – from donor countries, the
World Bank, the Gates Foundation and other international institutions – to be transferred to approved
projects in countries badly hit by the epidemic. Brazil
is a member of the Fund’s working group and participates as a donor of technology.
(10) GOUVEIA, Taciana; ROCHA, Solange. A AIDS no
contexto do desenvolvimento socioeconômico do
Brasil (mimeo), 2002. www.aids2003.net/ III FSM
2003.
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AGENDAS AGENDAS
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51
?
SIDA:
UNA QUESTION DE DESAROLLO?
Solange Rocha
Periodista, educadora y coordinadora de
programas del SOS Corpo, Gênero e Cidadania
([email protected])
La epidemia del SIDA trajo fuertes
reflexiones para las páginas de la historia, que
han registrado los sobresaltos a cada
sorprendente percepción de que la epidemia
está fuera de control y de que la cronificación
de la enfermedad soñada por Betinho en el
vídeo “El Día de la Cura” (1), seis años antes del
anuncio del “cóctel”, casi se torna realidad. Y
ese “casi” está relacionado, primeramente, a
lo que hombres y mujeres seropositivas
soportan al tomar tantos medicamentos, y
cuanto la calidad de vida, está asociada a las
condiciones de bienestar social ofrecidas a la
población del planeta.
por la academia y por los movimientos sociales.
En la última década, la ONU, en ese escenario
de disputa, lideró el llamado “Ciclo de
Conferencias de las Naciones Unidas”,
colocando en pacto la agenda social del planeta
en la búsqueda de la consolidación y puesta en
efecto de derechos y compromisos de jefes de
estado con políticas públicas más eficaces.
No obstante, todavía nos preguntamos:
¿Cuáles son los caminos para un proyecto de
desarrollo que garantice el usufructo de los
derechos humanos, disminuyendo así las
vulnerabilidades para el SIDA? ¿Quiénes son
los actores de esa historia? Y, aún en esa
Mirando la cuestión desde ese enfoque,
las posibilidades para el enfrentamiento de la
epidemia de SIDA pasan a tener que ser
repensadas cotidianamente a partir de los
cuestionamientos sobre cual es el proyecto de
desarrollo que queremos para la humanidad y
que garantías tenemos para usufructo de los
derechos humanos. El debate sobre las causas
estructurales del crecimiento de la epidemia de
SIDA es una agenda que, de hecho, nunca fue
abandonada por los movimientos sociales que
luchan contra ella. Por otro lado, tampoco fue
apropiada por los diversos segmentos de ese
campo. No en tanto, es un debate que ha sido
constantemente revisado por algunos actores
sociales en la búsqueda de respuestas para
entender y para apuntar caminos de control a
una epidemia que afecta a tantas personas en
el mundo.
En los últimos 60 años, el concepto de
lo que es desarrollo cambió, fue ampliado,
revisado y fuertemente disputado por los
gobiernos, por las instituciones multilaterales,
dirección, ¿cuál es la actual agenda del
movimiento social? Este texto busca lanzar
luces para ese debate, y como es un debate en
construcción, es un texto que no tiene
pretensiones de responder cuestiones, pero
procura colaborar en la búsqueda de esas
respuestas.
52
Resaltando algunos datos
Diariamente, cerca de 14 mil personas
son infectadas por el VIH en el mundo. Desde
el inicio de la epidemia, 20 millones de
personas fallecieron y se estima que,
actualmente, 40 millones estén viviendo con
VIH / SIDA. Hasta julio del 2002, 13 millones y
400 mil niños quedaron huérfanos como
consecuencia del SIDA, y hasta el 2010 la
enfermedad habrá dejado en la orfandad a 25
millones de niños. Treinta y siete millones de
seropositivos/as están a la espera de atención
médica adecuada en los países pobres. Treinta
millones están en África SubSahariana y, de
esos, apenas uno de cada mil recibe
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
tratamiento. Se estima que en Asia 5 millones
600 mil personas estén infectadas por el VIH;
Rusia y China están en franca inmersión en la
epidemia. Ésta última ya reporta 7 millones
100 mil casos, y hay indicios que apuntan la
diseminación en Rusia como la más alta del
mundo: en menos de tres años, se duplicó el
número de infectados(as) En el territorio de la
ex-Unión Soviética, por lo menos un millón de
personas son seropositivas. Según proyección
de la Organización Mundial de la Salud, 70
millones de vidas serán afectadas en los
próximos 20 años, en caso de que no sea
implementada una acción eficaz a nivel
mundial para detener su propagación (2)
Dos décadas después de la notificación
de los primeros casos de SIDA en Brasil, y a pesar
de todos los esfuerzos en el campo de las
políticas públicas, lo que estamos viviendo es
el crecimiento de la epidemia en las poblaciones
pobres y dentro de ellas, son las mujeres negras
las más afectadas, tanto por la incidencia del
VIH, como en lo que se refiere a la enfermedad
y mortalidad por SIDA. Entendemos que la
vulnerabilidad femenina para la epidemia del
SIDA tiene aspectos biológicos, todavía son
fuer temente influenciados por aspec tos
sociales, políticos y económicos resultantes de
un modelo de desarrollo que aumenta las
desigualdades de género y amenaza
cotidianamente el usufructo de derechos.
Datos emitidos por el Ministerio de
Salud en el año 2002 apuntan hacia un
proceso de desaceleración de la epidemia,
indicando una menor incidencia de la
enfermedad entre hombres y mujeres. Sin
embargo, para las mujeres, la reducción
sólo es real en el Sudeste. En las demás
regiones, la epidemia continúa creciendo.
Entre 1995 y 1998, la mortalidad también
presentó una caída, disminuyendo cerca
de 6,55% en todo Brasil. No obstante,
creció en un 0,72% entre mujeres en el
Nordeste; 2,78%, en el Norte. Ese
crecimiento tiene diferente justificación.
No en tanto, en algunas localidades es
significativo el impacto de la desigualdad
COMPARTILHANDO
AGENDAS
COMPARTIENDO
AGENDAS
y de la falta de acceso a políticas sociales,
como ocurre en el Norte y en el Nordeste. (3)
El Gobierno brasileño viene desarrollando políticas que visan la disminución de la
incidencia del VIH resultado de la transmisión
vertical. A pesar de eso, la desaceleración de
la diseminación del virus, por esa vía, todavía
no alcanzó el resultado deseado. En el 2001,
apenas cerca de 30% de las mujeres gestantes
seropositivas hicieron uso del tratamiento con
AZT, que posibilita disminuir la transmisión
del VIH de la madre para el hijo. Es baja la
captación de la gestante en el primer
trimestre de la gravidez, por la ausencia de
prenatal durante ese período y del consejo
adecuado para el diagnóstico precoz.(4)
Con todo eso, Brasil es ejemplo en el
mundo por tener un programa que está dando
buenas respuestas. El caso brasileño se
convirtió en “modelo de exportación” Activistas
brasileños/as afirman que Brasil tiene un buen
programa, comprometido con los derechos
humanos y con el buen diálogo con la sociedad
civil organizada. Sin embargo, es un programa
realizado en un contexto de reforma neoliberal
del Estado, en el cual instituciones gubernamentales fueron privatizadas y en especial,
la salud tuvo inversiones cortadas, desechando
los servicios. Ese es un contexto que deja
muchas dudas sobre su sustento futuro y sobre
hasta que punto Brasil tiene control sobre una
epidemia que crece invisiblemente en su
interior pobre. Un indicador importante es el
acceso universal a los medicamentos, que,
delante de la desigualdad social y económica,
enfrenta problemas en relación con la
adhesión, pues a pesar del tratamiento ser
ofertado gratuitamente, en muchas regiones
el hecho de las personas no tener que comer
las deja imposibilitadas de dar una buena
respuesta a la terapia.
¿Qué estamos disputando?
En la década del 90, el concepto de
vulnerabilidad, en la perspec tiva de los
derechos humanos trabajado por Jonathan
Mann (5), le quita a los individuos la
53
53
responsabilidad por la infección y pone las
directrices para el enfrentamiento de la
epidemia del SIDA en una relación más
compleja que visibiliza desigualdades y clama
por la construcción de ciudadanía. Tanto el
concepto de Mann, como los conceptos de
derechos reproductivos y derechos sexuales,
desarrollados por el movimiento feminista,
mudan los paradigmas del debate sobre salud
pública, dislocando la discusión de un campo
biologizado y medicalizado hacia el campo
político y del derecho.
Esa es una inflexión importante que
reconstruye el discurso sobre las cuestiones de
la salud, politizando y ampliando ese concepto,
dando oportunidad para buscar entendimiento
sobre las causas estructurales de procesos de
enfermedad, destacando por tanto las
cuestiones sociales y desvelando las
desigualdades en que vive la mayoría de la
población del planeta.
En lo que se dice respecto a la epidemia
del SIDA, esa es una perspectiva que amplia la
percepción de los impactos de la enfermedad
más allá de la vida cotidiana. La epidemia del
SIDA es uno de los problemas más
contundentes que afectan el desarrollo de los
países, impactando fuertemente la
producción y la economía, estancando el
crecimiento de las poblaciones, revelando la
no puesta en efecto de los derechos humanos.
Problema ese que fue agravado con la
publicación del último balance realizado por
el Programa de SIDA de las Naciones Unidas
(ONUSIDA) (6) Ese informe fue bastante
pesimista, afirmando que la epidemia del
SIDA está, huyendo al control. Esas
afirmaciones no llegan a ser una gran novedad
para quien vive el cotidiano de la epidemia,
pero cambia de sitio cuando es tratada
colectivamente en espacios políticos y sobretodo,
cuando es ratificada por un programa de las
Naciones Unidas, específicamente dirigido al
seguimiento de la cuestión.
Los problemas sociales que ahora
estamos señalando, son originados de
proyectos políticos históricos que construyen
54
54
desigualdades en todo el mundo. El concepto
de desarrollo es parte de esa disputa, donde
cada sujeto habla a partir de una perspectiva y
de un lócus particular de intereses –que no
siempre son públicos–, y de como está situado
determinado problema en el mundo y en el
tiempo.
Cuándo se habla de desarrollo y SIDA,
¿qué se dice? La búsqueda es la construcción
de un mundo posible donde vivir, con las
personas felices, pudiendo usufructuar
derechos, viviendo plenamente su sexualidad,
teniendo acceso a la información, haciendo
prevención, viviendo con VIH o con SIDA con
dignidad y calidad de vida. Entonces, la idea de
desarrollo es la posibilidad de poder vivir con
derechos y bienestar.
El concepto de desarrollo (7) de la posguerra, en los años 40, fue elaborado para el
rescate de la economía y reconstrucción de
Europa. En aquella época, fueron creadas, con
el liderazgo de los Estados Unidos, las
instituciones financieras multilaterales –Fondo
Monetario Internacional y Banco Mundial-, con
el objetivo de financiar el desarrollo económico.
El desarrollo comienza, a partir de entonces, a
ser entendido como económico, trayendo
consigo la lógica y las reglas del mercado.
Dos décadas después, delante de los
impactos en el mundo de lo que significó el
desarrollo, en esa perspectiva económica, se
inicia una búsqueda de alternativa de desarrollo
que pudiese lidiar con los problemas sociales
que inducían a soluciones. El desarr ollo
económico trajo la emergencia de la
concentración de riqueza de una economía
capitalista, y consecuentemente fue
responsable por una concentración de poder,
acarreando la producción de desigualdades y
de ansias de los países más pobres llegar a ser
desarrollados, o sea, ricos. Delante de la
percepción de que esa ascensión no es posible,
o por lo menos no es fácil, con un modelo tan
desigual, se inicia la búsqueda de otras
respuestas para los males sociales. Entretanto,
la lógica económica no es abandonada, y se
busca construir alternativas para otra
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
dimensión de los problemas de la vida
cotidiana. Se comienza a hablar de
desarrollo social. En los años 80, el Programa
de desarrollo de las Naciones Unidas (PNUD)
elabora el concepto de desarrollo humano, en
el cual todas las personas son sujeto, y
beneficiados por el desarrollo. Esa perspectiva
engloba desde necesidades básicas hasta el
derecho a una vida saludable y segura.
El concepto de desarrollo sostenible
aparece en la década siguiente trayendo la
demanda de los ambientalistas por un mundo
donde la naturaleza pueda ser preservada,
cultivando así el futuro de las próximas
generaciones Inicialmente, este concepto
estuvo bastante enfocado en los recursos
ambientales, donde los demás movimientos
sociales no se sentían contemplados,
ideológicamente. Esa disputa llevó a un
alargamiento del concepto pasándose a
entender el desarrollo como un sistema de
producción donde se garantiza el equilibrio de
los recursos naturales y donde las personas
puedan trabajar dignamente sin explotación,
posibilitando el sustento de las intervenciones,
siendo esta justa, participativa y democrática,
promoviendo cambios en los derechos
humanos.
El concepto de desarrollo sostenible,
que podríamos tomar como posibilidad de
un mundo más justo, no se consolida como
una posibilidad para la mayoría de las
personas del mundo, y uno de los motivos
son las consecuencias de la adopción de
las políticas de ajuste, bastante obvias:
manutención de la concentración de renta
(Brasil es uno de los países que más
concentra renta en el mundo), aumento de
la pobreza, disminución de la acción del
Estado, reducción drástica de recursos
aplicados en políticas sociales. No
obstante, no podemos olvidar “que las
políticas de desarrollo de cada país no son
definidas apenas internamente; el proceso
mundial de globalización torna esa relación
dependiente y articulada con los procesos
mundiales. Todavía, tales procesos no son
COMPARTILHANDO
AGENDAS
COMPARTIENDO
AGENDAS
igualitarios, las inserciones y el peso de cada
país son diferentes y desiguales”. (8)
En esa disputa, el concepto de desarrollo
que puede propiciar la tal igualdad y felicidad,
alimenta y construye una sociedad civil
organizada aguerrida, con movimientos
sociales fuertes y también globalizados, donde,
en ese sentido, la globalización fortaleció a los
actores de ese campo, circulando informaciones, luchas, y dando agilidad en esa disputa.
Caminos posibles
En la década del 90, la Organización de
las Naciones Unidas realizó el llamado “Ciclo
de Conferencias” abordando cuestiones
sociales importantes, como estrategia de
equilibrar, de neutralizar y de buscar caminos
para manutención y conquista de derechos.
Destacamos especialmente las conferencias
sobre población y desarrollo (Conferencia del
Cairo) y la de la Mujer, en Beijing. Tanto las
Plataformas de Acción del Cairo como la de
Beijing colocan la cuestión de la epidemia del
SI DA como importante y que debe ser
enfrentada, mereciendo atención especial de
los gobiernos y de la sociedad civil organizada.
En esa década, crece, todavía, el movimiento
mundial de lucha contra la epidemia del SIDA,
construyendo también su plataforma de lucha
en las varias conferencias temáticas
internacionales. En él fue la Sesión Especial
sobre SIDA en la ONU, la UNGASS, en junio de
2001, que la plataforma internacional pasa a
tener relevancia y compromiso junto a los
estados nacionales miembros de las Naciones
Unidas.
Esa es una agenda que marca un
nuevo momento en la lucha contra la
epidemia de SIDA y rompe los limites de
la búsqueda de respuestas sólo en el
campo de la salud. La plataforma de la
UNGASS, negociada por una centena de
países, es histórica. Es un llamado para
que la comunidad internacional y sus
mecanismos de apoyo y control se posicionen
y trabajen para que millones de personas no
mueran en razón del SIDA.
55
55
En ese contexto es que gobernantes
afirmaron en la 14ª Conferencia Internacional
de SIDA/ 2002, realizada en Barcelona, que el
Fondo Global para VIH/SIDA, Malaria y
Tuberculosis (9), fruto de los acuerdos de
UNGASS, es un bien público internacional,
mientras activistas de todo mundo preguntan:
¿Dónde están los prometidos US $ 10 billones
que el G8 necesita colocar en el fondo para los
proyectos de países pobres donde la epidemia
está exterminando poblaciones? ¿Cuál es el
real compromiso de los países de renta alta y
media con el desarrollo sostenible de esos
países pobres cuando continúan ejecutando
políticas neoliberales y los ajustes que
privatizan el bien público y se rinden a un
mercado globalizado, empobreciendo aún
más a las poblaciones que ya están fuera del
acceso a una vida con dignidad y calidad?
¿Cómo los países van a enfrentarse con los
precios de los medicamentos que no tienen
lógica de mercado delante de la necesidad y
sin el poder de negociación?
En esa conferencia, los jefes de Estado
afirmaban que la epidemia del SIDA, por ser
universal, es de responsabilidad internacional,
y que también ninguna acción para combatirla
puede pasar de largo en la convención de los
Derechos Humanos. Sin embargo, lo que se
escucha en esas conferencias y cumbres, no
pasa de un ejercicio de retórica sin que haya
ningún cambio real. Hoy, la única acción
efectiva internacional que involucra a todos
los factores que luchan contra la epidemia del
SIDA es el Fondo Global. No obstante más allá
de la captación de los recursos de ese fondo,
que realiza una política compensatoria, no
vimos aún suceder un pacto internacional para
acabar con el hambre y la miseria del mundo
-sólo así podríamos entender que ese fondo
es de hecho una ayuda humanitaria.
En el campo internacional, la epidemia
del SIDA asume especial relevancia en los
procesos del sistema ONU, en las relaciones con
las instituciones financieras multilaterales y
con la Organización Mundial del Comercio
(OMC) En los últimos años, la OMC ha tenido
56
un peso muy importante en esa discusión,
consecuencia no sólo de la influencia de las
relaciones comerciales en los procesos de
desarrollo, como también de los contornos que
la epidemia del SIDA ha asumido, donde la
cuestión de los medicamentos pasa a ser
central en la implantación de políticas públicas
en ese campo. Y, así, el debate internacional
sobre desarrollo tecnológico y propiedad
intelectual busca brechas en el Acuerdo ADPIC
(Aspectos de Derechos de Propiedad
Intelectual relacionados con el Comercio), através de la posibilidad de quebrarse patentes,
siempre que hubiera emergencia de salud
pública.
Esa situación revela la faz perversa de las
concepciones que restringen la noción de
desarrollo al crecimiento económico, pues si
hasta entonces el SIDA era asunto exclusivo de
los Ministerios de Salud, con la discusión de las
patentes pasa a ser debatida en el campo
económico, donde la mayor preocupación es el
lucro que se puede obtener ese comercio
injusto en detrimento de la vida de las
poblaciones. El debate sobre las patentes abre
espacio para discutir muchos de los acuerdos
comerciales internacionales y también el
propio sentido de la OMC como una instancia
que define de modo poco democrático los
rumbos del desarrollo mundial. (10)
Agendas del movimiento
Referido a las mujeres, el llamado es
para que la comunidad internacional priorice
la agenda que visibilice las reivindicaciones
del movimiento, centradas en el respeto a sus
derechos reproductivos y sexuales, y en la
exigencia de que sean hechas investigaciones
que apunten las diferentes respuestas
orgánicas a los medicamentos antirretrovirales entre hombres y mujeres, en el caso
del SIDA. En lo que se refiere a la prevención,
el preservativo femenino es reconocido como
la mejor y más eficaz forma de protección.
Aunque entre tanto, el acceso aún es
restringido, y es bajo el grado de información
de las usuarias.
SIDA Y DESAROLLO
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Para el activismo en la lucha contra el
SIDA, la agenda política pasa a tener grandes
desafíos en el actual contexto nacional e
internacional. Estamos viviendo un gran
cambio. En los últimos dos años, han ocurrido
importantes acontecimientos en el mundo,
protagonizados por Brasil. El primero de ellos,
es el Foro Social Mundial, espacio político que
se ha revelado como un importante
revitalizador del movimiento social, que piensa
estrategias de enfrentamiento para las más
diversas causas de los problemas que atañen
al planeta.
Es un espacio importante también para
el reconocimiento de las diversas fases de la
sociedad civil organizada, cuestionando lo que
es que está siendo hecho y lo que se está
disputando con otros actores, y también dentro
del propio movimiento. Ese es un importante
espacio de conflicto y de enfrentamientos. En
el ámbito del Foro Social Mundial, el tema
SIDA fue inexistente, en sus dos primeros años;
en el 2003, el movimiento se organizó y esa
cuestión pasó a tener más visibilidad.
Creemos que un nuevo mundo es posible, pero
también creemos que para eso hay urgencia
de que se incluyan respuestas para el control
de la epidemia del SIDA.
El segundo gran cambio fue la elección
de Lula, que trajo un impac to grande en
nuestras vidas y en el mundo, cambió la agenda,
cambió la mirada antes prioritariamente
enfocada hacia el desarrollo económico, para
ahora, una mirada sobre los problemas sociales
que este país enfrenta y en ese sentido, cuando
el sociólogo Chico de Oliveira escribió un
artículo para el periódico Folha de São Paulo
— octubre de 2002 — diciendo que “la victoria
de Lula era una especie de refundación de
Brasil, un marco comparable apenas a otros
tres momentos históricos: la Abolición de la
esclavitud, la Proclamación de la República y
la Revolución del 30”, alimenta el deseo de
continuar en la lucha activista, mirando hacia
nuestras causas, hacia la epidemia del SIDA,
hacia la ausencia de derechos, la permanencia
de la discriminación y de prejuicios, temas
COMPARTIENDO
AGENDAS
COMPARTILHANDO
AGENDAS
muchas veces duros, densos; a veces
complicados y ese es un mirar que busca
sinergias, clama por salidas y construye un
sentimiento de fortalecimiento de los
movimientos sociales.
Es un momento importante y que exige
mucho trabajo y fortalecimiento de las
instituciones de la sociedad civil organizada. Es
un momento de reafirmación de identidad y
construcción de nuevos pactos ante los
compromisos con la vieja y muchas veces
reformulada agenda política. Es creer que es
posible un proyecto de desarrollo de un mundo
más justo.
NOTAS
(1) Vídeo basado en el artículo el Día de la Cura de Herbert
de Souza (Betinho) 1994.
(2) ROCHA, Solange; GUIMARÃES, Kátia; NILO, Alessandra:
LINDNER, Liandro. un mundo una lucha.
www.SIDA2003.net / III FSM 2002.
(3) Boletín epidemiológico CN DST y SIDA - Ministerio de
la Salud, octubre del 2002.
(4) ROCHA, Solange. Mujer y SIDA (folder) - Red Feminista
de Salud, 1/12/2002.
(5) Autor de los libros SIDA en el mundo I (1992) y SIDA en
el mundo II (1996)
(6) Informe presentado en la 14ª Conferencia
Internacional de SIDA, Barcelona, junio de 2002.
(7) CAMURZA, Silvia. ¿Cuál desarrollo queremos? (texto
de apoyo) Proyecto Polos de Observación del desarrollo
en la Zona de la Mata de Pernambuco, 2002.
(8) GOUVEIA, Taciana; ROCHA, Solange. El SIDA en el
contexto del desarrollo socioeconómico de Brasil
(mimeo), 2002. www.SIDA2003.net/ III FSM 2003.
(9) Ese fondo fue anunciado en la sesión especial de la
ONU sobre SIDA – UNGASS (julio de 2001), y se propone
recaudar U$ 10 billones -con países donantes, Banco
Mundial, Fundación Gates y otras instituciones
internacionales - para ser repasado a través de
aprobación de proyectos para países fuertemente
afectados por la epidemia. Brasil compone el grupo
de trabajo del fondo y se posiciona como donante de
tecnología.
(10) GOUVEIA, Taciana. ROCHA, Solange. el SIDA en el
contexto del desarrollo socioeconómico de Brasil
(mimeo), 2002.. www.SIDA2003.net/ III FSM 2003.
57
A AIDS nos terrenos
de disputa do
desenvolvimento
Sonia Corrêa
Coordenadora de pesquisa e análise em
saúde e direitos sexuais e reprodutivos
da Rede Development Alternatives with
Women for New Era (DAWN) e
coordenadora do Grupo Internacional
sobre Sexualidade e Política Social
([email protected])
58
AIDS E DESENVOLVIMENTO
E
ste debate constitui uma oportunidade ímpar. Ele se dá numa conjuntura
que, de um lado, implica a transição política no Brasil , a qual se conjuga, porém,
com condições globais muito adversas do ponto de vista econômico, mas também
do ponto de vista geopolítico, as quais têm impactos inevitáveis sobre as questões
de que trata este debate. Minha intervenção traz para a discussão algumas
idéias desenvolvidas antes do painel, e ao final comenta de maneira breve alguns
dos temas que foram postos sobre a mesma e que evocam alguns dilemas de
natureza política e conceitual.
Muito embora cada um e cada uma dos participantes do painel tenha feito
a sua tarefa sem um diálogo prévio com os/as demais, ainda que a partir de
enfoques diferentes as intervenções que me precederam enfatizaram o tema
dos “conceitos em disputa”. Foi dito, por exemplo, que tanto a AIDS quanto o
desenvolvimento são nomes, termos em disputa, sujeitos a diferentes
interpretações. Não vou me estender quanto às diferentes interpretações da
AIDS, mas me parece interessante sublinhar que, para
além do debate
entre uma perspectiva patológica, biomédica, epidemiológica e as perspectivas que interpretam a AIDS como fato
social, não desapareceu do cenário a perspectiva “moral”
sobre a epidemia. Inclusive ela é muito relevante no contexto atual. Essa
perspectiva é um elemento central do cenário global adverso que mencionei
anteriormente, já que a atual política norte-americana global para AIDS, como
bem sabemos, enfatiza e prioriza a abstinência como estratégia de prevenção.
Contudo, meu foco principal será o conceito de desenvolvimento e as
disputas acerca dele. Mas quero voltar, ou seja, revisitar o tema a partir da
perspectiva da longa duração, pois considero este seminário, e particularmente
esta sessão, como uma oportunidade para retomar o tema de desenvolvimento
na sua complexidade e profundidade histórica. Nesse sentido, é importante
lembrar que, no Ocidente, a noção de desenvolvimento foi precedida pela concepCOMPARTILHANDO AGENDAS
59
ção de progresso humano do Iluminismo. Segue-se Marx, quem foi, de fato, o
inventor do desenvolvimento na sua acepção moderna, isto é, o desenvolvimento
das forças produtivas como determinante econômico daquilo que tanto Marx
quanto antes dele os iluministas haviam idealizado como progresso humano.
Segundo Marx, o desenvolvimento das forças produtivas por um lado libera a
criatividade humana, por outro resulta em acumulação de riquezas, alienação e
exploração.
Hoje, assim como no século 19, o debate sobre desenvolvimento envolve
disputas acirradas que dizem respeito a interesses concretos, materiais. Por essa
razão, estou convencida — parafraseando Derrida — que essa conversação não
pode eludir os espectros de Marx. Por outro lado, é também muito significativo
que, a partir do final da década de 1940, tomando como ponto de partida a criação
das Nações Unidas e do chamado sistema de Bretton Woods, prevaleceu no
debate global (e nacional) uma interpretação economicista do desenvolvimento.
Num certo sentido, é como que se ao longo da segunda metade do século 20 o
debate tivesse sido impregnado pelas idéias de Marx, mas um Marx despojado
das premissas filosóficas do Iluminismo.
Crescimento e modernização
Fundamentalmente, entre o final dos anos 1940 e o início da década de
1990, o desenvolvimento foi pensado como crescimento e modernização. Isso se
deu tanto no caso da perspectiva socialista, quando nas vertentes keynesianas.
Mesmo nos dias atuais, especialmente no contexto
brasileiro, o debate continua sendo economicista, tendo
como ponto de referência o princípio inegociável da teoria
econômica, o reconhecimento de que os recursos são escassos. Mas é
também importante lembrar que mesmo no interior desse paradigma
economicista, desde sempre, e mais especialmente nos anos 1960, havia
divergências importantes quanto às causas do chamado subdesenvolvimento e
quanto às estratégias mais adequadas para promover o desenvolvimento. São
exemplos as teorias da dependência e os debates sobre periferia. Nesse mesmo
marco, persistiu, sem solução, a tensão entre socialismo e keynesianismo.
60
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Em seguida, seríamos atirados nas mãos invisíveis do Consenso de
Washington, onde continuamos situados. Mas, tampouco nessas novas e difíceis
ao longo
dos anos 1990 assistimos a emergência e visibilidade de
novas perspectivas de desenvolvimento. A mais conhecida
e debatida é, sem dúvida, a proposição de desenvolvimento
humano, que adiciona à medida clássica do crescimento
econômico premissas e medidas de bem-estar: saúde,
educação, direitos, empoderamento e sustentabilidade
ambiental.
circunstâncias, o debate foi silenciado. Muito significativamente,
Exercícios no sentido de articular AIDS e desenvolvimento exigem que nos
posicionemos, de alguma maneira, frente às várias definições e interpretações
acerca desses dois termos. Para ilustrar: é possível conceber a AIDS como uma
patologia - ou um problema de comportamento individual desregrado - que pode
ser resolvida pelo avanço tecnológico, acesso a serviços e estratégias moralistas
Os resultados serão
radicalmente diferentes se pensarmos a AIDS como um fato
social e epidemiológico complexo que tem efeitos
deletérios sobre os indicadores de desenvolvimento
humano. Nesse caso, vamos conceber políticas que equilibrem a ação do
de prevenção. Isso se desdobrará num tipo de política.
Estado e do mercado, sejam orientadas para a superação da desigualdade nas
suas várias manifestações (entre países, entre grupos sociais, entre raças e etnia,
entre homens e mulheres) e adotem uma perspectiva de empoderamento e
direitos humanos.
Quando fazemos essa segunda escolha, estamos nos situando no terreno
da disputa quanto aos significados de desenvolvimento. Exatamente por isso, é
fundamental conhecer, debater e desconstruir os outros argumentos e
interpretações que estão em jogo nessa arena. Além disso, é importante sublinhar
que nem sempre esses outros argumentos se apresentam de maneira tão nítida.
No mundo real em que se dão essas disputas, as fronteiras entre posições são
COMPARTILHANDO AGENDAS
61
mais borradas e incomparavelmente mais complicadas. Para ilustrar, basta
recuperar o percurso tortuoso que, no plano global, ao longo da última década,
fez da AIDS um tema do desenvolvimento. E vale a pena resgatar, ainda que de
maneira breve , essa trajetória.
Sem dúvida, as perspectivas de desenvolvimento keynesiana ou socialista,
que haviam prevalecido entre os anos 1960 e 1980, incluíam prioridade para
investimentos em saúde e educação. No debate global sobre desenvolvimento,
isso seria traduzido pelo enfoque das “necessidades básicas” (basic needs) que,
em grande medida, orientou investimento do Banco Mundial em vários países
asiáticos. Muito embora o tema das necessidades básicas tivesse sido retirado
da agenda pelo Consenso de Washington, no começo da década de 1990, em
resposta às críticas acerca dos impactos sociais negativos dos programas de
ajuste estrutural, o Banco Mundial reorienta sua políticas no sentido de preconizar
investimentos em saúde e educação. O marco dessa inflexão foi o Relatório Anual
de Desenvolvimento de 1993 (Investindo em Saúde), que continua balizando as
políticas do banco e de outras agências internacionais até hoje.
Mas, ao fazer essa viragem, o Banco Mundial não tomou como parâmetro
premissas gerais de desenvolvimento humano e direitos, mas construiu medidas
econômicas sofisticadas para avaliar o impacto da educação e, mais especialmente, da carga das doenças (burden of disease) que são até hoje os parâmetros
utilizados para definir prioridades de investimentos e orientar a alocação dos
recursos. Em grande medida, foram essas análises econométricas (economicis-
Ao fazer
suas contas precisas, o Banco Mundial descobriu que
algumas doenças e fenômenos sociais – como a AIDS e a
violência - tinham enorme impacto sobre a produtividade.
tas) que inauguraram a discussão sobre AIDS e desenvolvimento.
Retomando a idéia central de conceitos em disputa, como nos posicionamos
frente a essa“realidade”? De um lado, foi fundamental que esses cálculos tenham
se desdobrado na priorização de investimentos públicos (e privados) para a AIDS
— se isso não tivesse acontecido, o programa nacional de AIDS tal como o
conhecemos não existiria. Mas, por outro lado, na minha avaliação, era e continua
sendo fustigar a lógica economicista que está subjacente a essa reorientação
62
AIDS E DESENVOLVIMENTO
das políticas do Banco Mundial, que, inclusive, neste momento, também permeia
as definições da Organização Mundial da Saúde. A partir dessa perspectiva, cabe
dialogar com as intervenções anteriores.
AIDS e pobreza: uma articulação técnica
Dito de outro modo, a disputa pelos significados não está encerrada. Entre
outras razões, porque na seqüência da viragem feita pelo Banco Mundial, em
1993, iríamos nos deparar com a articulação técnica entre AIDS e pobreza. E vale
a pena revisitar os passos que levaram a essa nova formulação. O primeiro deles
foi a retomada da questão da pobreza no contexto das grandes conferências da
ONU, que se tornaram conhecidas como Ciclo Social e que se consolida da Cúpula
do Milênio em 2000, desdobrando-se posteriormente nas chamadas Metas de
Desenvolvimento do Milênio (MDMs).
Nesse percurso, foi muito relevante a crise asiática de 1997 e 1998, pois, de
fato, foi a partir daí que outros atores que não apenas as Nações Unidas passariam
a falar de desenvolvimento e pobreza. Sem dúvida, nessa lista está o Banco
Mundial, mas desde 1999 não só o banco chama a atenção para a pobreza, mas
também o Fundo Monetário Internacional e a própria Organização Mundial do
Comércio (OMC). Num certo sentido, é essa nova inflexão que termina por situar
a África no centro do debate.
Aí, uma vez mais estamos frente a uma situação paradoxal: por um lado, é
importante que a pobreza tenha voltado para o centro do debate de desenvolvimento, assim como é fundamental que a África, que havia sido abandonada
pelas instituições internacionais, retorne à pauta global. Mas as concepções dominantes sobre a redução da pobreza focalizam o problema estritamente como
insuficiência de renda, e a partir de parâmetros arbitrários, como um dólar dia.
De modo geral, o debate global sobre pobreza não tem
enfatizado a questão das desigualdades. Há, sem dúvida,
um debate sobre desigualdade global , mas ele tem menos
visibilidade e apelo que a questão da pobreza.
Além disso, embora reduzir a pobreza tenha, de fato, se tornado uma
“realidade” no plano dos discursos sobre política pública, são inúmeras e
COMPARTILHANDO AGENDAS
63
contraditórias as proposições acerca de como isso deve ser feito. Se nesse campo
a perspectiva do desenvolvimento humano é ainda muito relevante, amplia-se a
legitimidade de propostas que preconizam mais reformas econômicas na mesma
direção e também maior abertura comercial, isto é, uma vez mais estamos num
terreno de acirradas disputas.
Para retornar à articulação entre AIDS, desenvolvimento e pobreza, sabemos que é impossível enfrentar a
epidemia excluindo da equação desigualdade racial, de
gêneros, entre grupos sociais e entre países. Se olharmos com
essa lente para contextos específicos, podemos firmar interpretações que não
vão na direção dos discursos dominantes. Vários atores têm chamado a atenção
para o fato de que o abandono da África, tanto na agenda do desenvolvimento
quanto nas medidas tomadas para contenção da AIDS, foi como uma resignificação do racismo colonialista. Entretanto, nada indica que a crise
da AIDS na África possa ser solucionada a partir de políticas
que priorizam exclusivamente os investimentos de
mercado – o New Economic Partnership for African
Development (NEPAD) –, combinadas com prevenção pela
via da abstinência.
Se no outro extremo examinarmos o que se passa na China, não é difícil
verificar que as elevadas taxas de crescimento econômico (9% ao ano, ao longo
da última década) e o grande investimento em educação e infra-estrutura
tampouco têm contido a expansão da epidemia.
Excluindo a questão da sexualidade
Essas ilustrações permitem complexificar o debate, já que tanto à direita
as discussões sobre AIDS, desenvolvimento
e pobreza tendem a obscurecer o entendimento da
epidemia como fato social e epidemiológico complexo e,
sobretudo, excluem sistematicamente a questão da
quanto à esquerda
64
AIDS E DESENVOLVIMENTO
sexualidade.
De um lado, o presidente norte-americano George Bush
preconiza como solução uma combinação de mais mercado, serviços sociais
básicos — oferecidos preferencialmente por organizações religiosas — e
abstinência. No campo das forças antiglobalização, a tendência tem sido focalizar
a luta pelas patentes — porque essa é, de fato, uma questão econômica e,
portanto, de desenvolvimento —, desconhecendo-se, inteiramente, a relevância
da sexualidade dos sistemas sexo/gênero como fatores que explicam a extensão
e a profundidade da epidemia. Essa cena dicotômica precisa ser desconstruída,
pois a AIDS é como uma janela que nos permite articular melhor, e de maneira
mais criativa, sexualidade, desenvolvimento, pobreza e macroeconomia.
Entretanto, há outras questões de fundo que a mesa evoca. Uma delas é o
tema do ciclo curto e do ciclo longo da epidemia. Quando pensamos em AIDS e
desenvolvimento, também estamos desafiados(as) a reconhecer que a produção
de políticas de transformação social não se restringem à conjuntura imediata,
mas também devem ser pensadas na perspectiva do ciclo longo ou da longa
duração. (1) Isso abre, necessariamente, uma interrogação: como formular análises, estratégias e propostas para conjuntura imediata sem perder de vista o ciclo
longo, quer seja do desenvolvimento, quer seja da AIDS? Para ilustrar melhor o
que isso significa, eu diria que o que fizermos de imediato para conter o
unilateralismo e o posicionamento norte-americanos em relação à epidemia tem
um significado conjuntural crucial. Mas não deveria fazer com que perdêssemos
de vista o significado da epidemia e do desenvolvimento no ciclo longo. É preciso
fazer as duas coisas, ainda que não sejam feitas pelos mesmos atores e atrizes.
Já em relação à falta de controle da epidemia, eu me vejo tentada a trazer
para a discussão referências conceituais, como Giddens, Baumman e Beck, que
têm feito formulações sobre sociedade de risco, sociedade da incerteza. Essas
proposições são fundamentais para enriquecer o debate, porque as teorias
progressistas de desenvolvimento, tal como as conhecemos entre os anos 1940
e 1990, estão presas a um paradigma que supõe razoável estabilidade - o que se
aplica tanto ao socialismo, quanto às versões keynesianas. O que esses autores
trazem para nossa reflexão é a interrogação quanto a como pensar desenvolvimento e AIDS em tempos de risco e incerteza.
COMPARTILHANDO AGENDAS
65
Mas, sobretudo, quero discordar da afirmação de que a globalização é um
modelo de desenvolvimento que só produziu desigualdade de gênero. Um dos
maiores desafios enfrentados pelas pesquisadoras e teóricas feministas é
exatamente dar conta de uma cena incomparavelmente mais paradoxal. A
globalização, por um lado, produziu maior inclusão de uma parcela de mulheres
no mercado de trabalho. Por outro lado, produziu exclusão de uma outra parcela
de mulheres (em geral as menos educadas), manteve ou mesmo ampliou
diferenciais salariais entre homens e mulheres, mas também em vários contextos
fez aumentar a desigualdade entre mulheres ao mesmo tempo em que se reduzia
a desigualdade entre homens e mulheres — o Brasil é um bom exemplo. Estou
para avançar no debate sobre AIDS, gênero e
desenvolvimento, é preciso ir além da retórica de que as
mulheres são vítima da globalização, reconhecendo a
complexidade e os paradoxos das realidades em que nos
movemos.
convencida que
Estado e mercado
Um outro tema presente em todas as intervenções diz respeito ao papel do
Estado, ou para ser mais precisa, à necessidade de equilíbrio entre medidas de
Estado e medidas de mercado. É preciso ressaltar que essa é, sem dúvida, a
questão central do debate atual sobre desenvolvimento econômico e crescimento,
e não é possível esgotá-lo aqui. Mas é importante dizer que, tampouco nesse
caso, estamos começando do zero. Esse é um debate que está na rua, e se
quisermos avançar na articulação conceitual entre AIDS e desenvolvimento é
preciso que comecemos a dialogar seriamente com os atores e atrizes que estão
envolvidos(as) nessa conversação macroeconômica: Joe Stiglitz, Dani Rodrik, Paul
Krugman e a própria Comissão Econômica para América Latina e Caribe (CEPAL).
Sobretudo com Jeffrey Sachs, na sua versão progressista, pois hoje ele é o
responsável oficial pela elaboração de indicadores para as Metas de
Desenvolvimento do Milênio.
66
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Um tema relacionado que também esteve presente na mesa diz respeito
ao sistema de governança global econômica e política. A abordagem foi, sobretudo,
a da crítica aos programas de ajuste, da crítica ao Banco Mundial, da crítica ao
Fundo Monetário Internacional, da crítica à OMC. Embora essa crítica seja
necessária, estou convencida que, nesse estágio, é
preciso ir além dela
e, de fato, tomar nas mãos a agenda da reconstrução
do sistema de governança global, que não deveria
excluir as Nações Unidas como o pólo da governança
política. No campo da sociedade civil, estamos a léguas de distância dessa
compreensão. Essa é, sem dúvida, uma tarefa de ciclo longo, mas precisa ser
iniciada. E há inúmeras proposições nesse sentido. Ainda que não possam ser
implementadas nas atuais condições geopolíticas, é preciso conhecê-las. (2)
Outro grande tema da mesa foi o monitoramento. As Metas de
Desenvolvimento do Milênio me parecem fundamentais. Mas talvez seja
importante esclarecer o que são as MDMs: indicadores que tentam traduzir as
proposições das conferências do ciclo social da década de 1990 em uma pauta
mensurável, ou seja, em instrumento que permita às Nações Unidas e aos países
medir a implementação. Hoje, as MDMs são o carro chefe das Nações Unidas e,
como se disse antes, quem está responsável pela parte técnica dessa tarefa é o
professor Jeffrey Sachs. Embora a iniciativa das MDMs seja louvável, há vários
problemas que precisam ser nomeados.
Para nossa agenda de trabalho, o problema mais grave é que os indicadores
foram definidos em 2001 e, sob pressão do governo americano, foram excluídas
as metas específicas de saúde sexual e reprodutiva do Cairo e de Pequim. Serão
medidas apenas infecção pelo HIV/AIDS e mortalidade materna. Não há como
recuperar a agenda no plano global, pois as metas e indicadores estão cristalizados. Mas, a meu ver, os países não deveriam se pautar exclusivamente pelas
definições globais, as quais devem ser vistas como “pisos”, objetivos mínimos.
COMPARTILHANDO AGENDAS
67
Monitoramento sob nova luz
Ainda no que diz respeito ao monitoramento, tenho a impressão de que no
curto prazo um desafio se anuncia em razão da transição política no plano federal.
Isso porque vamos passar a fazer monitoramento de políticas públicas em
condições políticas novas. São muitas e não pouco triviais as implicações da nova
conjuntura em relação ao monitoramento de políticas públicas, em razão de
novo alinhamentos e, mais especialmente, porque é possível prever a captura
das organizações da sociedade civil pela agenda governamental. Quem já viveu
situações equivalentes nos níveis municipais e estaduais sabe bem como se dão
e o que significam essas reconfigurações.
Na perspectiva de longo prazo, uma questão crucial continua sendo a que
diz respeito à base de dados estatísticos e de indicadores. No caso específico da
AIDS, embora no Brasil esse seja um dos melhores sistemas de informações, há
deficiências que precisam ser enfrentadas. Tive a oportunidade de colaborar com
a área técnica de saúde da mulher, do Ministério da Saúde, na avaliação de seus
quatro anos de gestão e, nesse exercício, enfrentamos a questão do perfil das
mulheres, quem são as mulheres infectadas pelo HIV. Tudo indica que não
conhecemos, de fato, esse perfil. O discurso corrente é que as mulheres mais
afetadas são as casadas, outros nos dizem que as mais afetadas são as negras.
Não é possível definir uma estratégia consistente de prevenção e tratamento
sem maior clareza quanto a esse perfil.
Também cabe fazer alguns comentários sobre a diversidade ou o
Quer seja no terreno da AIDS ou no das
políticas de gênero, é preciso pautar análise e políticas que
tenham em conta as heterogeneidades, as situações que
definem vulnerabilidades, discursos, significados, traduções, entendimentos. Isso tem enormes implicações em relação às bases
multiculturalismo.
de dados, pois, em geral, as unidades de análise com que os sistemas de
informação operam (o indivíduo, o domicílio, o município, o país etc.) tendem a
esvaziar essa heterogeneidade, assim como não propõem caráter contextual
das relações.
68
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Mas, para além dos problemas que a diversidade coloca para os indicadores,
é preciso ainda estarmos atentos(as) à maneira pela qual o multiculturalismo se
articula e se confunde com relativismo cultural. Vale dizer, inclusive, que as
enormes dificuldades que enfrentamos sistematicamente nos debates da ONU
para firmar uma agenda de igualdade de gênero, saúde e direitos sexuais e
reprodutivos se devem, entre outras coisas, ao argumento do relativismo cultural.
Isso me leva à necessidade do diálogo para além das nossas fronteiras, de
que precisamos abrir esse debate com outros atores, instituições e empresas,
inclusive. Democracia é o exercício do diálogo e da alteridade. Mas não me parece
adequado entrar nesse diálogo de forma idealista. Neste momento, essa é a
perspectiva que orienta a ação das Nações Unidas, conforme ouvimos muitas
vezes nos discursos de Kofi Annan: é importante manter todos os atores na sala.
Entretanto, nem sempre é possível que todos fiquem a bordo, quando os temas
Na minha experiência, sempre que temas
difíceis entram na pauta de negociação – gênero, sexualidade, acesso a medicamentos ou mesmo temas econômicos — alguém vai sair da sala. Não se trata de eliminar os temas
são controversos.
difíceis para assegurar consensos mínimos, mas reconhecer os conflitos e tentar
equacioná-los sem que a substância do acordo seja comprometida.
Diferenciais do poder
Tampouco devemos perder de vista os diferenciais de poder que
caracterizam esses diálogos. Não tenho nada contra a proposta de que nos
sentemos com as multinacionais, mas uma vez mais isso não deve ser idealizado.
Hoje, uma parcela importante das multinacionais tem faturamentos que são
três, quatro, cinco, dez vezes maiores do que os orçamentos nacionais dos estados,
do que dos PIBs dos estados nacionais. Isso não significa apenas diversidade,
implica diferenciais brutais de poder. Num diálogo dessa natureza é sempre estratégico
resgatar os espectros de Marx e não distanciar a questão do conflito de interesses.
Nesse contexto de análise, cabe retomar a questão do sistema de governança global, mas a partir de um outro enfoque: o enfraquecimento das Nações
Unidas frente ao Sistema de Bretton Woods, à OMC, às transnacionais e, mais
COMPARTILHANDO AGENDAS
69
especialmente, ao unilateralismo americano. De onde olho o debate, percebo
como um movimento arriscado, para não dizer equivocado, a tendência dos
setores progressistas da sociedade civil no sentido de desacreditar o sistema das
Nações Unidas como arena do multilateralismo político. Ao meu ver, isso apenas
adiciona água ao moinho daqueles que querem ver o sistema multilateral
a tarefa de reconstrução e relegitimação
da ONU é talvez, hoje, a mais importante na pauta mais
ampla de reconstrução dos sistemas de governança global.
reduzido a pó. Assim,
E o Brasil, enquanto sociedade e Estado, está muito bem posicionado para pautar
essa tarefa e contribuir na sua implementação. (3)
70
AIDS E DESENVOLVIMENTO
NOTAS
(1) Um exemplo da diferenciação entre o ciclo curto e o ciclo longo é oferecido pelo cientista
político Immanuel Wallerstein, para quem as condições geopolíticas que experimentamos
hoje são resultado do declínio do império americano, cujos primeiros sintomas já se faziam
visíveis na década de 1970. Num certo sentido, o que Wallerstein sugere é que nossas
“surpresas” frente à realidade do milênio decorrem de que as estamos analisando na
perspectiva conjuntural, ou seja, do ciclo curto.
(2) Há, por exemplo, idéias que vão muito além do Fundo Global de AIDS, Tuberculose e
Malária. No processo da Conferência para Financiamento do Desenvolvimento, que se
finalizou, em Monterrey, em março de 2002, George Soros propôs que esse financiamento
fosse assegurado lançando-se mão dos chamados Direitos Especiais de Saque (DESs), do
Fundo Monetário Internacional. Os DESs são um fundo de reserva dos países ricos, criado
para ser eventualmente utilizado numa crise sistêmica que os afetasse diretamente.
Nunca foram usados, exceto uma pequena parcela retirada durante a crise asiática de
1997/1998. A proposta de Soros é que fossem sacados US$ 100 bilhões dos DESs para investir
em programas de desenvolvimento humano, sendo que a AIDS seria uma das prioridades.
Ou seja, nesse campo também há uma debate estrutural em curso com o qual nos
deveríamos engajar.
(3) Esses comentários foram elaborados em novembro de 2002, quatro meses antes da
falência dos esforços realizados pelo Conselho de Segurança para conter a invasão
anglo-americana do Iraque. Considero, porém, que a agenda de longo prazo de
reconstrução do sistema ONU é mais importante hoje do que naquele momento.
COMPARTILHANDO AGENDAS
71
AIDS: IN THE SPHERE OF DISPUTE OVER DEVELOPMENT
Sonia Corrêa
Coordinator of research and analysis of health and sexual and reproductive
rights of the Network Development Alternatives with Women for New Era
(DAWN) and coordinator of the Grupo Internacional sobre Sexualidade e
Política Social (International Group on Sexuality and Social Policy)
([email protected]).
This debate offers a unique opportunity.
It takes place in a set of circumstances that
involves the political transition in Brazil, in very
adverse global conditions, not only from the
economic but also the geopolitical point of
view, which bear inevitable impacts on the
questions discussed in the debate. My
intervention proposes some ideas developed
prior to the panel and concludes with succinct
comments on some of the themes set forth
that evoke certain dilemmas of a political and
conceptual nature.
Despite the fact that each member of
the panel fulfilled his/her task without
outlook, for I see this seminar, and in particular
this session, as an opportunity to return to the
theme of development in all its complexity and
historical depth. In this sense it is important to
recall that in the Western world the notion of
development was preceded by the conception
of human progress espoused by the
Enlightenment. Then along came Marx, who
was really the inventor of development in its
modern use, that is, development of the
productive forces as the economic determinant
that both Marx and the Illuminists before him
idealized as human progress. According to
Marx, development of the productive forces on
previously dialoguing with the other members,
the differently-focused preceding interventions
emphasized the theme of “concepts under
dispute.” It was said, for example, that both
AIDS and development are names, terms that
are subject to different interpretations. I am
not going to dwell on the different
interpretations of AIDS, but it does seem
interesting to underscore that over and above
the debate between a pathological,
biomedical and epidemiological perspective
and the notion of AIDS as a social fact, the
“moral” perspective of the epidemic has not
disappeared from the scenario. In fact, it is
very relevant in the present context. This
perspective is a core element of the global
scenario that I mentioned above, seeing that
the current global North American policy for
AIDS, as we well know, places emphasis on and
prioritizes abstinence as a prevention strategy.
Nonetheless, my main focus will be the
concept of development and the disputes on
the issue. But I would like to go back, that is,
revisit the theme based on the long-term
the one hand frees up human creativity while
on the other hand it leads to accumulation of
wealth, alienation and exploitation.
Today, just as in the 19th century, the
debate on development involves heated
disputes concerning concrete, material
interests. That is why I am convinced that – to
paraphrase Derrida – this conversation cannot
deceive Marx’s ghosts. On the other hand it is
also very significant that as of the late 40s taking as a starting point the founding of the
United Nations and the so-called Bretton
Woods system – the global and national debate
has been predominated by an “economicist”
interpretation of development. In a certain sense
it is as if throughout the second half of the 20th
century the debate had been impregnated by the
ideas of a Marx stripped of the philosophical
premises of the Enlightenment.
72
Growth and modernization
Between the late 40s and the early 90s,
development was fundamentally viewed as
growth and modernization. This happened
AIDS
DESENVOLVIMENTO
AIDSE AND
DEVELOPMENT
both in the case of the socialist perspective
and among the followers of the Keynesian
creed. Even in our days, and especially in the
Brazilian context, the debate continues to be
of an “economicist” nature, the point of
reference being the non-negotiatable
principle of economic theory, the recognition
that resources are scarce. But it is also
important to remember that even within this
“economicist” paradigm —since the very
beginning and especially in the 60s — there
were important divergences as to the causes
of so-called under-development and the most
appropriate strategies to promote development. Examples of this are the theories of
dependency and the debates on the periphery.
In this same framework, the tension between
socialism and Keynesianism persisted
without a solution being reached.
Then we were tossed into the invisible
hands of the Washington Consensus, where we
still remain under siege. But even in these new
and strenuous circumstances the debate was
not silenced. It is highly significant that all
during the 90s we witnessed the emergence
and visibility of new perspectives of
development. The best known and most
discussed is unquestionably the proposition
of human development, which adds welfare
premises and measures to the classical
measure of economic growth: health,
education, rights, empowerment and
environmental sustainability.
Exercises in the sense of articulating
AIDS together with development require that
we somehow position ourselves before the
various definitions and interpretations of these
two terms. By way of illustration, it is possible
to conceive AIDS as a pathology – or a problem
of reckless individual behavior – that can be
solved by technological advance, access to
services and moralist strategies of prevention.
This will develop into a sort of policy. The
results will be radically different if we see AIDS as
a complex social and epidemiological fact that has
deleterious effects on the indicators of human
development. In this case we will conceive policies
COMPARTILHANDO
SHARING
AGENDAS AGENDAS
to balance the action of the State and market,
designed to overcome inequality in its various
forms (among countries, social groups, races and
ethnic groups, men and women) and to adopt a
perspective of empowerment and human rights.
When we make the second choice, we
are positioning ourselves in the sphere of the
dispute concerning
the meanings of
development. It is precisely for this reason that
it is fundamental to know, debate and
deconstruct the other arguments and
interpretations at play in this arena. Besides
this, it is crucial to stress that these other
arguments are not always presented very
clearly. In the real world in which these disputes
are held, the borderlines between positions are
more blurred and infinitely more complicated.
To illustrate this point, it suffices to recover the
tortuous path that over the last decade has
made AIDS a theme of development on the
global scale. And it is worthwhile to return to
this trajectory, no matter how briefly.
Without any question of doubt, the
socialist or Keynesian perspectives of
development that prevailed between 1960 and
1980 granted priority status to investments in
health and education. In the global debate on
development, this was translated by the focus
on “basic needs”, which to a great extent was
to orient the investments made by the World
Bank in many Asiatic countries. Although the
theme of basic needs was suppressed from the
agenda by the Washington Consensus in the
early 90s in answer to the criticism with regard
to the negative social impacts of the programs
of structural adjustment, the World Bank
changed its policies to advocate investing in
health and education. The mark of this
inflection was the 1993 Annual Development
Report (Investing in Health), which today is still
the basis of the policies of the World Bank and
other international agencies.
But when the World Bank made this
turnaround, it did not adopt the parameter of
general premises of human development and
rights but rather set up sophisticated economic
measures to assess the impact of education,
73
73
and more importantly of the burden of
disease, which are still the parameters used
to define investment priorities and to earmark
resources. In large measure it was these
econometric (“economicist”) analyses that
opened the discussion on AIDS and
development. On making its precise accounts,
the World Bank discovered that some diseases
and social phenomena, such as AIDS and
violence, bore a enormous impact on
productivity.
Returning to the main idea of concepts
under dispute, how do we position ourselves
vis-à-vis this “reality”? On the one hand, it was
fundamental that these calculations led to
public (and private) investments for AIDS
receiving priority status. If that had not
happened, the national AIDS program as we
know it would not exist. But on the other hand,
in my mind it was and is a criticism of the
“economistic” logic that underlies this change
in World Bank policy, and which at the moment
also permeates the definitions of the World
Health Organization. Based on this perspective,
it is appropriate to hold a dialogue with the
preceding interventions.
AIDS and poverty: a technical
articulation
In other words, the dispute over
meanings is not a closed issue, among other
reasons because in the wake of the change
made in World Bank policies in 1993 we were
faced with the technical articulation between
AIDS and poverty. And it worthwhile revisiting
the steps that led to this new formulation. The
first was the resumption of the question of
poverty in the context of the large United
Nations conferences known as the Social Cycle
and consolidated in the Millennium Summit in
2000 (and which later developed into the socalled Development Goals of the Millennium).
Of great relevance in this trajectory was
the Asiatic crisis of 1997 and 1998, because it
was really from that point onward that actors
other than the United Nations started to talk
of development and poverty. This list certainly
74
74
included the World Bank, but since 1999 not
only the bank has drawn attention to poverty,
but also the International Monetary Fund and
the World Trade Organization itself (WTO). In
a certain sense it is this new inflection that
eventually places Africa in the center of the
debate.
So once again we are faced with a
paradoxical situation: on the one hand it is
important that poverty has returned to the core
of the debate on development, just as it is
fundamental that Africa, after being
abandoned by the international institutions,
should be re-inserted into the global agenda.
But the dominant conceptions of poverty see
the problem strictly as insufficiency of income:
based on arbitrary parameters, such as one
dollar a day. Generally speaking, the global
debate on poverty has failed to place
emphasis on inequality. There is indubitably a
debate on global inequality but this enjoys less
visibility and appeal than the question of
poverty.
In addition, although reducing poverty
has in fact become a “reality” in the sphere of
the discourse on public policy, there are endless
and contradictory propositions as to how this
should be done. If the perspective of human
development is still very relevant in this field,
there is enhanced legitimacy in the proposals
that advocate more economic reforms in the
same direction, as well as greater trade
opening, that is to say, once more we find
ourselves in a terrain of heated disputes.
To return to the connection between
AIDS, development and poverty, we are aware
that it is impossible to face the epidemic by
excluding from the equation forms of
inequality determined by race, gender, social
group and country. If we examine specific
contexts through this lens, we find
interpretations that are not in keeping with
the predominant discourses. Many actors have
drawn attention to the fact that abandoning
Africa, both in the development agenda and
with regard to the measures taken to curb
AIDS, was like giving a new meaning to
AIDS
E DESENVOLVIMENTO
AIDS
AND DEVELOPMENT
colonialist racism. Nevertheless, nothing
indicates that the AIDS crisis in Africa can be
solved by means of policies that prioritize
exclusively market investments – the New
Economic
Partnership
for
African
Development (N EPAD) – combined with
prevention by abstinence.
If on the other hand we examine what
is going on in China, it is easy to verify that
neither the high rates of economic growth (9%
per year over the last decade) nor large
investments in education and infrastructure
have stopped the spread of the epidemic.
Excluding the question of
sexuality
These illustrations enable us to render
the debate complex, since — on both the Right
and the Left — the discussions on AIDS,
development and poverty tend to obscure the
understanding of the epidemic as a complex
social and epidemiological fact and above all
systematically exclude the question of
sexuality. On the one hand, United States
President George Bush defends the solution
of a combination of more market, basic social
services — preferentially offered by religious
organizations — and abstinence. In the field
of the anti-globalization forces, the tendency
has been to focus on the struggle for patents
- this being indeed an economic question, and
consequently a development matter — and
to ignore entirely the relevance of sexuality in
the sex/gender systems as factors that
explain the scope and depth of the epidemic.
This dichotomic scenario must be deconstructed, because AIDS is like a window that allows
us to articulate better and in a more creative
manner questions of sexuality, development,
poverty and macro-economy.
But other basic matters have been raised
by the table. One of them is the theme of the
short- and long-term course of the epidemic.
When we think of AIDS and development, we
are also being defied to admit that the
production of policies of social transformation
are not limited to the immediate set of
COMPARTILHANDO
SHARING
AGENDAS AGENDAS
circumstances but should also be considered
in terms of the long-run outlook. (1) This
necessarily leads to the question of how to
formulate analyses, strategies and proposals
for the immediate situation without losing
sight of the long term, be it of development or
AIDS. To illustrate better what this means, I
would say that whatever we do immediately
to curb United States unilateralism and its
stance in respect to the epidemic has a crucial
conjunctural significance. But this should not
make us lose sight of the significance of the
epidemic and development in the long run.
Both things must be done, though not
necessarily by the same actors.
As regards the lack of control over the
epidemic, I am tempted to introduce to the
discussion conceptual references such as
Giddens, Baumman and Beck, who have
presented formulations on “risk society” and
“uncertainty society”. These propositions are
fundamental to enrich the debate, because the
progressist theories of development such as we
knew between 1940 and 1990 stick to a
paradigm that presupposes a reasonable
degree of stability (which applies both to
socialism and to the Keynesian versions). What
these authors offer for our reflection is the
question of how to think about AIDS and
development in times of risk and uncertainty.
But above all I would like to express my
disagreement with the statement that
globalization is a model of development that
has only produced gender inequality. One of
the biggest challenges facing feminist
researchers and theorists is precisely to deal
with an incomparably more paradoxical
scenario. Globalization has on the one hand
allowed for inclusion of a larger portion of
women in the work market. On the other hand
it has led to exclusion of another portion of
women (generally the less educated) and
maintained or even widened wage differences
between men and women, but in many
contexts has also increased the inequality
among women at the same time it has
reduced inequality between men and women.
75
75
Brazil is a good example of this. I am
convinced that in order to advance in the
debate on AIDS, gender and development, it is
necessary to go beyond the rhetoric that
women are the victims of globalization by
recognizing the complexity and the
paradoxes of the different realities in which
we live.
State and market
Another theme present in all the
interventions has to do with the role of the
State, or more precisely the need for a balance
between State actions and market actions. It
is important to stress here that this is
undoubtedly the core question of the current
debate on economic development and growth
and that here it is not possible to deal in any
depth with the matter. But it should also be
asserted that in this case too, we are not
starting out from scratch. This is a debate that
is already a public concern, and if we want to
make any progress in the conceptual
articulation between AIDS and development,
we must start to dialogue seriously with the
ac tors who are involved in this macroeconomic conversation: Joe Stiglitz, Dani Rodrik,
Paul Krugman and the Economic Commission
for Latin America and the Caribbean (CEPAL).
And especially with Jeffrey Sachs, in his
progressist version, since now he is officially
responsible for preparing indicators for the
Development Goals of the Millennium.
A related theme that should also be
featured in the panel has to do with the system
of economic and political global governance.
The approach has mostly been to criticize the
adjustment programs, the World Bank, the
International Monetary Fund, and the WTO.
Although this criticism is necessary, I am
convinced that at this stage it is necessary to
go further ahead and actually take hold of the
agenda to reconstruct the system of global
governance, which should not exclude the
United Nations as the pole of political
governance. In the field of civil society, we are
miles away from understanding this. This is
76
certainly a task for the long term, but it has to
be started. And there are numerous propositions in this direction. Even though they cannot
be implemented in the current geo-political
situation, they must be examined. (2)
Another major theme at the panel was
monitoring. The Development Goals of the
Millennium strike me as fundamental. But
perhaps it should be made clear what these
Goals are: indicators that try to translate the
propositions of the conferences of the social
cycle of the 90s into one measurable agenda,
that is, an instrument that enables the United
Nations and countries to measure
implementation. Today the Goals are the
flagship of the United Nations and, as said
above, the person in charge of the technical
part of this task is Professor Jeffrey Sachs.
Although the initiative of the Goals is worthy
of praise, many problems still have to be
settled.
The most serious problem for our work
agenda is that the indicators were defined in
2001 and, under pressure from the United
States government, the specific goals
concerning sexual and reproductive health set
forth in Cairo and Beijing were excluded. Only
infection by HIV/AIDS and maternal mortality
are to be measured. There is no way of recovering the agenda on the global level, since
the goals and indicators are crystallized. But
as I see it, countries should not exclusively
follow global definitions, which should be seen
as “platforms” or minimum objectives.
Monitoring in a new light
Still with regard to monitoring , the
impression I have is that in the short run a
challenge will appear on account of the political
transition on the federal level. This is so
because we are going to start monitoring
public policies under new political conditions.
There are many significant implications of the
new situation with regard to monitoring public
policies as a result of new alignments, and more
especially because it is possible to predict that
the organizations of civil society will be taken
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
over by the governmental agenda. Whoever
has experienced similar situations on the
municipal and state level is well aware of how
these reconfigurations take place and what
they mean.
In the long-term perspective, one
remaining crucial question concerns the
statistical database and indicators. In the
specific case of AIDS, despite the fact that in
Brazil this has one of the best information
systems, some deficiencies need to be faced.
I had the opportunity to collaborate with the
Ministry of Health’s technical team on
women’s health. During the exercise of
assessing the four years of their
administration, we faced the question of the
profile of women infected by HIV. Everything
indicates that we do not in fact know this
profile. The current discourse is that married
women are the most affected, while others
claim that black women are the most affected.
It is not possible to define a consistent strategy
for prevention and treatment without a
clearer profile being made available.
It is also appropriate to make some
remarks at this juncture concerning diversity
or multiculturalism. Whether in the area of
AIDS or gender policies, there is a definite
need to foster analysis and policies that deal
with heterogeneities, situations that define
vulnerabilities, discourses, meanings, translations, understandings. This bears enormous
implications in respect to databases, because
as a rule the units of analysis with which
information systems operate (individual,
domicile, municipality, country, etc.) tend to
upset this heterogeneity, as well as failing to
provide relations with a contextual character.
However, beyond the problems that
diversity poses for indicators, we also have to
be on the alert as regards the way that
multiculturalism is articulated and confused
with cultural relativism. This also means that
the enormous difficulties that we systematically face in the United Nations debates to
fix an agenda of equality of gender, health and
reproductive and sexual rights are due, among
SHARING
COMPARTILHANDO
AGENDAS AGENDAS
other things, to the argument of cultural
relativism.
This brings me to the need for the
dialogue to reach beyond our borders, since we
must open this debate to other actors,
institutions and even companies. With this I
agree. Democracy is the exercise of dialogue
and alterity. But it does seem proper to join
this dialogue with an idealistic attitude. At the
present moment this is the perspective that
guides the actions of the United Nations, as we
have often heard in Kofi Annan’s speeches: it is
important that all the actors are kept in the
room. And yet it is not always possible for all
to stay on board when the themes are
controversial. In my experience, whenever
difficult themes appear on the negotiations
agenda —gender, sexuality, access to medicine
or even difficult economic themes —
somebody has to leave the room. It is not a
question of eliminating the difficult themes
in order to ensure minimum consensuses, but
rather of recognizing the conflicts and trying
to solve them without jeopardizing the
essence of the agreement.
Power differentials
Nor must we lose sight of the power
differentials that characterize these dialogues.
I have nothing against the proposal that we
should sit down with the multinationals, but I
repeat that this should not be idealized.
Nowadays a significant portion of the
multinationals have billings three, four, five, ten
times higher than the national budgets - the
GNPs - of national states. This does not mean
just diversity, it also implies brutal power
differentials. In a dialogue of this nature, it is
always strategic to rescue Marx’s ghosts and
not to ignore the question of conflict of
interests.
In this context of analysis, it is
appropriate to return to the question of the
system of global governance, but from another
angle: the weakening of the United Nations visà-vis the Bretton Woods system, the WTO,
transnational corporations, and especially
77
77
United States unilateralism. From where I see
the debate, I perceive as a risky - not to say
mistaken – movement the tendency of
progressist sectors of civil society to discredit
the United Nations system as an arena of
political multilateralism. As I see it, this only
helps the argument of those who would like to
see the multilateral system reduced to dust.
So, reconstructing and re-legitimizing the
United Nations is perhaps the most important
task in
today’s broader agenda of
reconstructing the systems of global
governance. And Brazil, as society and State, is
very well positioned to help in this task and
contribute towards seeing it implemented. (3)
NOTES
(1) One example of the differentiation between the short
and long cycle is offered by political scientist Immanuel
Wallerstein, for whom the geo-political conditions
prevailing today are the result of the decline of the
American empire, the first symptoms of which were
already visible in the 70s. In a certain sense, what
Wallerstein suggests is that our“surprises” in the face of
the reality of the millennium spring from the fact that
our analysis is being made from the short-term
perspective.
(2) There are, for example, ideas that go far beyond the
Global Fund for AIDS, Tuberculosis and Malaria. In the
process of the Conference for Financing Development
held in Monterrey in March 2002, George Soros proposed
that this financing be assured by relinquishing the socalled Special Drawing Rights (SDRs) of the International
Monetary Fund. The SDRs are a reserve fund of the rich
countries, set up to be used whenever a systemic crisis
affects them directly. They have never been used, except for a small portion withdrawn during the Asiatic crisis
of 1997-1998. Soros’s proposal is for US$ 100 billion to be
withdrawn from the SDRs and invested in human-development programs, AIDS being one of the priorities. In
other words, in this field too there is a structural debate
underway in which we should become involved.
(3) These comments were written in November 2002,
four months before the failure of the efforts made by
the Security Council to deter the Anglo-American invasion
of Iraq. I feel, however, that the long-term agenda to
reconstruct the United Nations system is more important
today than at that moment in the recent past.
78
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
EL SIDA EN LOS TERRENOS DE DISPUTA DEL
DESARROLLO
Sonia Corrêa
Coordinadora de investigación y análisis en salud y derechos sexuales y
reproductivos de la Red Development Alternatives with Women for New Era
(DAWN) y coordinadora del Grupo Internacional sobre Sexualidad y Política
Social (scorrea@abiaids .org.br)
Este debate constituye una oportunidad impar. Él se da en una coyuntura que, de
un lado, implica la transición política en Brasil,
la cual se conjuga, sin embargo, con condiciones globales muy adversas desde el punto
de vista económico, pero también desde el
punto de vista geopolítico, las cuales tienen
impactos inevitables sobre las cuestiones que
trata este debate. Mi intervención trae a
discusión algunas ideas desarrolladas antes
del panel, y al final comenta de manera breve
algunos de los temas que fueron puestos
sobre la misma y que evocan algunos dilemas
de naturaleza política y conceptual.
No obstante cada un y una de los (as)
participantes del panel haber hecho su tarea
sin un diálogo previo con los/ as demás,
aunque a partir de enfoques diferentes, las
intervenciones que me precedieron
enfatizaron el tema de los “conceptos en
disputa”. Fue dicho, por ejemplo, que tanto el
SIDA como el desarrollo son nombres,
términos en disputa, sujetos a diferentes
interpretaciones. No voy a extenderme en
cuanto a las diferentes interpretaciones del
SIDA, pero me parece interesante subrayar
que, para más allá del debate entre una
perspectiva
patológica,
biomédica,
epidemiológica y las perspectivas que
interpretan el SIDA como hecho social, no
desapareció del escenario la perspectiva
“moral” sobre la epidemia. Inclusive ella es
muy relevante en el contexto actual. Esa
perspectiva es un elemento central del
escenario global adverso que mencioné
anteriormente, ya que la actual política norteamericana global para SIDA, como bien
sabemos, enfatiza y prioriza la abstinencia
como estrategia de prevención.
COMPARTIENDO
COMPARTILHANDO
AGENDAS
AGENDAS
Sin embargo, mi foco principal será el
concepto de desarrollo y las disputas acerca
de él. Pero quiero volver atrás, o sea, revisar el
tema a partir de la perspectiva de la larga
duración, pues considero este seminario, y
particularmente esta sesión, como una
oportunidad para retomar el tema de
desarrollo en su complejidad y profundidad
histórica. En ese sentido, es importante
recordar que, en Occidente, la noción de
desarrollo fue precedida por la concepción de
progreso humano del iluminismo. Si sigue a
Marx, quien fue, de hecho, el inventor del
desarrollo en su acepción moderna, esto es el
desarrollo de las fuerzas productivas como
determinante económico de aquello que
tanto Marx, como antes de él, los iluministas
lo habían pensado como el progreso humano.
Según Marx, el desarrollo de las fuerzas
productivas por un lado libera la creatividad
humana, por otro resulta como acumulación
de riquezas, alienación y explotación.
Hoy, así como en el siglo XIX, el debate sobre
desarrollo implica disputas intransigentes que dicen
respecto a intereses concretos, materiales. Por esa
razón, estoy convencida – parafraseando a
Derrida – que esa conversación no puede
eludir los espectros de Marx. Por otro lado, es
también muy significativo que, a partir del final
de la década del 1940, tomando como punto
de partida la creación de las Naciones Unidas
y del llamado sistema de Bretton Woods,
prevaleció en el debate global -y nacional- una
interpretación economista del desarrollo. En un
cierto sentido, es como que si a lo largo de la
segunda mitad del siglo XX el debate hubiese
sido impregnado por las ideas de Marx, pero
un Marx despojado de las premisas
filosóficas del Iluminismo.
79
79
Crecimiento y modernización
Fundamentalmente, entre el final de los
años 1940 y el inicio de la década de 1990, el
desarrollo fue pensado como crecimiento y
modernización. Eso se dio tanto en el caso de
la perspectiva socialista, como en las vertientes
keynesianas. Incluso en los días actuales,
especialmente en el contexto brasileño, el
debate continúa siendo economista, teniendo
como punto de referencia el principio
innegociable de la teoría económica, el
reconocimiento de que los recursos son
escasos. Pero es también importante recordar
que inclusive en el interior de ese paradigma
economista, desde siempre, y más especialmente en los años 1960, había divergencias
importantes en cuanto a las causas del
llamado subdesarrollo y en cuanto a las
estrategias más adecuadas para promover el
desarrollo. Son ejemplos las teorías de la
dependencia y los debates sobre periferia. En
ese mismo marco, persistió, sin solución, la
tensión entre socialismo y keynesianismo.
Enseguida, seríamos lanzados en las
manos invisibles del Consenso de Washington,
donde continuamos situados. Pero tampoco en
esas nuevas y difíciles circunstancias, el debate
fue silenciado. Muy significativamente, a lo
largo de los años 1990 vimos la emergencia y
visibilidad de nuevas perspectivas de desarrollo
la más conocida y debatida es, sin duda, la
proposición de desarrollo humano, que
adiciona a la medida clásica del crecimiento
económico premisas y medidas de bienestar:
salud, educación, derechos, apoderamiento y
sustentabilidad ambiental.
Ejercicios en el sentido de articular SIDA
y desarrollo exigen que nos posicionemos, de
alguna manera, frente a las variadas
definiciones e interpretaciones acerca de esos
dos términos. Para ilustrar: es posible concebir
el SIDA como una patología -o un problema de
comportamiento individual desarreglado- que
puede ser resuelto por el avance tecnológico,
acceso a servicios y estrategias moralistas de
prevención. Eso se desdoblará en un tipo de
política. Los resultados serán radicalmente
80
diferentes si pensamos el SIDA como un hecho
social y epidemiológico complejo que tiene
efectos perjudiciales sobre los indicadores de
desarrollo humano. En ese caso, vamos a
concebir políticas que equilibren la acción del
Estado y del mercado, que sean orientadas
hacia la superación de la desigualdad en sus
variadas manifestaciones (entre países, entre
grupos sociales, entre razas y etnias, entre
hombres y mujeres) y adopten una perspectiva
de apoderamiento y derechos humanos.
Cuando hacemos esa segunda selección,
nos estamos situando en el terreno de la
disputa en cuanto a los significados de
desarrollo. Exactamente por eso, es fundamental conocer, debatir y desconstruir los otros
argumentos e interpretaciones que están en
juego en esa arena. Además de eso, es
importante subrayar que no siempre esos otros
argumentos se presentan de manera tan nítida.
En el mundo real en que se dan esas disputas,
las fronteras entre posiciones son más
borradas e incomparablemente más complicadas. Para ilustrar eso basta recuperar el
recorrido tortuoso que, en el plano global, a lo
largo de la última década, hizo del SIDA un
tema del desarrollo y vale la pena rescatar,
todavía de manera breve, esa trayectoria.
Sin duda, las perspectivas de desarrollo
keynesiano o socialista, que habían prevalecido
entre los años 1960 y 1980, incluían prioridad
para inversiones en salud y educación. En el
debate global sobre desarrollo, eso sería
traducido por el enfoque de las “necesidades
básicas” (basic needs) que, en gran medida,
orientó la inversión del Banco Mundial en varios
países asiáticos. Muy sin embargo el tema de
las necesidades básicas hubiera sido retirado de
la agenda por el Consenso de Washington, a
comienzos de la década del 1990, en respuesta
a las críticas acerca de los impactos sociales
negativos de los programas de ajuste
estructural, el Banco Mundial reorienta sus
políticas en el sentido de preconizar inversiones
en salud y educación. El marco de esa inflexión
fue el Informe Anual de desarrollo del 1993
(Invirtiendo en Salud), que continua marcando
SIDA Y DESAROLLO
AIDS E DESENVOLVIMENTO
las políticas del banco y de otras agencias
internacionales hasta hoy.
Pero al hacer ese viraje, el Banco Mundial
no tomó como parámetro premisas generales
de desarrollo humano y derechos, pero
construyó medidas económicas sofisticadas
para evaluar el impacto de la educación y, más
especialmente, de la carga de las enfermedades
(burden of disease) que son hasta hoy los
parámetros utilizados para definir prioridades
de inversiones y orientar la ubicación de los
recursos. En gran medida fueron estos análisis
econométricos (economistas) los que
inauguraron la discusión sobre SIDA y
desarrollo. Al hacer sus cuentas precisas, el
Banco Mundial descubrió que algunas
enfermedades y fenómenos sociales –como el
SIDA y la violencia- tenían enorme impacto
sobre la productividad.
Retomando la idea central de los
conceptos en disputa, ¿como nos posicionamos frente a esa “realidad”? De un lado, fue
fundamental que esos cálculos se hayan
desdoblado en la priorización de inversiones
públicas -y privadas- para el SIDA. Si eso no
hubiese pasado, el programa nacional de SIDA
-tal como lo conocemos- no existiría. Pero por
otro lado, en mi evaluación, era y continua
siendo fustigar la lógica economista que está
subyacente a esa reorientación de las políticas
del Banco Mundial, que, inclusive, en este
momento, también permea las definiciones
de la Organización Mundial de la Salud. A partir
de esa perspectiva, cabe dialogar con las
intervenciones anteriores.
SIDA y pobreza: una
articulación técnica
Dicho de otro modo, la disputa por los
significados no está concluida. Entre otras
razones por que en la secuencia del viraje hecho
por el Banco Mundial, en 1993, nos
depararíamos con la articulación técnica entre
SIDA y pobreza. Y vale la pena revisar los pasos
que llevaron a esa nueva formulación. El
primero de ellos fue la retomada de la cuestión
de la pobreza en el contexto de las grandes
COMPARTIENDO
AGENDAS
COMPARTILHANDO
AGENDAS
conferencias de la ONU, que se tornaron
conocidas como Ciclo Social y que se consolida
en la Cúpula del Milenio en el 2000,
desdoblándose posteriormente en las llamadas
Metas de Desarrollo del Milenio (MDMs).
En ese recorrido, fue muy relevante la
crisis asiática de 1997 y 1998, pues, de hecho,
fue a partir de ahí que otros actores no tan sólo
las Naciones Unidas pasarían a hablar de
desarrollo y pobreza. Sin dudas, en esa lista está
el Banco Mundial, pero desde 1999 no sólo el
banco llama la atención hacia la pobreza,
también el Fondo Monetario Internacional y la
propia Organización Mundial del Comercio
(OMC). En cierto sentido, es esa nueva inflexión
que termina por situar a África en el centro del
debate.
Ahí, una vez más estamos frente a una
situación paradoxal: por un lado, es importante
que la pobreza haya vuelto para el centro del
debate de desarrollo, así como es fundamental
que África, que había sido abandonada por las
instituciones internacionales, retorne a la pauta
global. Pero las concepciones dominantes sobre
la reducción de la pobreza centralizan el
problema estrictamente como insuficiencia de
renta, y a partir de parámetros arbitrarios,
como un dólar al día. De modo general, el
debate global sobre pobreza no ha enfatizado
en la cuestión de las desigualdades. Hay, sin
dudas, un debate sobre desigualdad global,
pero tiene menos visibilidad y apelo que la
cuestión de la pobreza.
Además de eso, aunque reducir la
pobreza se haya convertido de hecho en una
“realidad” en el plano de los discursos sobre
política pública, son
innumerables y
contradictorias las proposiciones acerca de
como eso debe ser realizado. Si en ese campo
la perspectiva del desarrollo humano es todavía
muy relevante, se amplía la legitimidad de
propuestas que preconizan más reformas
económicas en la misma dirección y también
mayor aper tura comercial; una vez más
estamos en un terreno de incitantes disputas.
Para retornar a la articulación entre
SIDA, desarrollo y pobreza, sabemos que es
81
imposible enfrentar la epidemia excluyendo
la ecuación desigualdad racial, de géneros,
entre grupos sociales y entre países. Si
miramos con ese lente hacia contextos
específicos, podemos firmar interpretaciones
que no van en la dirección de los discursos
dominantes. Varios actores han llamado la
atención hacia el hecho de que el abandono de
África, tanto en la agenda del desarrollo como
en las medidas tomadas para la contención del
SIDA, fue como una resignificación del racismo
colonialista. Entretanto, nada indica que la
crisis del SIDA en África pueda ser solucionada
a partir de políticas que prioricen exclusivamente las inversiones de mercado – el New
Economic
Partnership
for
African
Development (NEPAD) –, combinadas con
prevención por la vía de la abstinencia.
Si en el otro extremo, examináramos lo
que pasa en China no es difícil verificar que las
elevadas tasas de crecimiento económico (9%
al año, a lo largo de la última década) y la gran
inversión en educación e infraestructura
tampoco han contenido la expansión de la
epidemia.
Excluyendo la cuestión de la
sexualidad
Esas ilustraciones permiten diversificar
el debate, ya que tanto a la derecha como a la
izquierda las discusiones sobre SIDA,
desarrollo y pobreza tienden a oscurecer el
entendimiento de la epidemia como hecho
social y epidemiológico complejo y sobre todo,
excluyen sistemáticamente la cuestión de la
sexualidad. De un lado, el presidente
norteamericano George Bush preconiza como
solución una combinación de más mercado,
servicios sociales básicos – ofrecidos preferentemente por organizaciones religiosas-y
abstinencia. En el campo de las fuerzas antiglobalización, la tendencia ha sido focalizar la
lucha por las patentes –porque esa es, de
hecho, una cuestión económica y por tanto, de
desarrollo–, desconociéndose, completamente,
la relevancia de la sexualidad, de los sistemas
sexo-género como factores que explican la
82
extensión y la profundidad de la epidemia. Esa
escena dicotómica precisa ser desconstruída,
pues el SIDA es como una ventana que nos
permite articular mejor, y de manera más
creativa, sexualidad, desarrollo, pobreza y
macroeconomía.
Entretanto, hay otras cuestiones de
fondo que la mesa evoca. Una de ellas es el
tema del ciclo corto y del ciclo largo de la
epidemia. Cuando pensamos en SI DA y
desarrollo, también estamos desafiados(as) a
reconocer que la producción de políticas de
transformación social no se restringen a una
coyuntura inmediata, pero también deben ser
pensadas en la perspectiva del ciclo largo o de
larga duración. (1) Eso abre, necesariamente,
una interrogante: ¿Cómo formular análisis,
estrategias y propuestas para una coyuntura
inmediata sin perder de vista el ciclo largo, ya
sea del desarrollo, o ya sea del SIDA? Para
ilustrar mejor lo que eso significa, yo diría que
lo que hagamos de inmediato para contener el
unilateralismo y el posicionamiento norteamericanos en relación con la epidemia tiene
un significado coyuntural crucial. Pero no
debería hacer que perdiésemos de vista el
significado de la epidemia y del desarrollo en
ciclo largo. Es preciso hacer las dos cosas,
todavía que no sean hechas por los mismos
actores y actrices.
Ya con relación a la falta de control de la
epidemia, yo me veo tentada a traer para la
discusión referencias conceptuales, como
Giddens, Baumman y Beck, que han hecho
formulaciones sobre sociedad de riesgo,
sociedad de la incertidumbre. Esas
proposiciones son fundamentales para
enriquecer el debate, porque las teorías
progresistas de desarrollo, tal como las
conocimos entre los años 1940 y 1990, están
presas a un paradigma que supone razonable
estabilidad -lo que se aplica tanto al
socialismo, como a las versiones keynesianas. Lo que esos autores nos traen a nuestra
reflexión es la interrogante de como pensar
en desarrollo y SIDA en tiempos de riesgo e
inseguridad.
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
Pero, sobretodo, quiero discordar de la
afirmación de que la globalización es un
modelo de desarrollo que sólo produjo
desigualdad de género. Uno de los mayores
desafíos enfrentados por las investigadoras y
teóricas feministas es exactamente dar cuenta
de una escena incomparablemente más
paradoxal. La globalización, por un lado,
produjo mayor inclusión de una porción de
mujeres en el mercado de trabajo. Por otro lado,
produjo exclusión de otra porción de mujeres
(en general las menos educadas), mantuvo o
inclusive amplió los diferenciales salariales
entre hombres y mujeres, pero también en
varios contextos hizo aumentar la desigualdad
entre mujeres, al mismo tiempo que se reducía
la desigualdad entre hombres y mujeres - Brasil
es un buen ejemplo. Estoy convencida de que
para avanzar en el debate sobre SIDA, género
y desarrollo es preciso ir más allá de la retórica
de que las mujeres son víctima de la
globalización, reconociendo la complejidad y
las paradojas de las realidades en que nos
movemos.
Estado y mercado
Otro tema presente en todas las
intervenciones nos habla respecto al papel del
Estado, o para ser más precisa, a la necesidad de
equilibrio entre medidas de Estado y medidas de
mercado. Es importante resaltar que esa es, sin
dudas, la cuestión central del debate actual sobre
desarrollo económico y crecimiento y no es posible
agotarlo aquí. Pero es importante decir que,
tampoco en ese caso, estamos comenzando de
cero. Ese es un debate que está en la calle, y si
quisiéramos avanzar en la articulación conceptual
entre SIDA y desarrollo es preciso que
comencemos a dialogar seriamente con los
actores que están involucrados en esa
conversación macroeconómica: Joe Stiglitz, Dani
Rodrik, Paul Krugman y la propia Comisión
Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL)
Sobretodo con Jeffrey Sachs, en su versión
progresista, pues hoy él es el responsable oficial de
la elaboración de indicadores para las Metas de
Desarrollo del Milenio.
COMPARTILHANDO
AGENDAS
COMPARTIENDO
AGENDAS
Un tema relacionado que también
estuvo presente en la mesa, nos habla respecto
al sistema de gobernación global económica y
política. El abordaje fue, sobretodo, el de la
crítica a los programas de ajuste, de la crítica al
Banco Mundial, de la crítica al Fondo Monetario
Internacional, de la crítica a la OMC. Aunque esa
crítica sea necesaria, estoy convencida de que,
en ese asunto, es preciso ir más allá de ella y
de hecho, tomar en las manos la agenda de la
reconstrucción del sistema de gobierno
global, que no debería excluir a las Naciones
Unidas como polo de la gobernación política.
En el campo de la sociedad civil, estamos a
leguas de distancia de esa comprensión. Esa es,
sin duda, una tarea de ciclo largo, pero precisa
ser iniciada. Y hay innumerables proposiciones
en ese sentido. Aunque no puedan ser
implementadas en las actuales condiciones
geopolíticas, es preciso conocerlas. (2)
Otro gran tema de la mesa fue el
monitoreo. Las Metas de Desarrollo del
Milenio me parecen fundamentales. Pero tal
vez sea importante esclarecer lo que son las
MDMs: Indicadores que intentan traducir las
proposiciones de las conferencias del ciclo
social de la década de 1990 en una pauta
mensurable, o sea, en instrumento que
permita a las Naciones Unidas y a los países
medir la implementación. Hoy, las MDMs son
el carro jefe de las Naciones Unidas y como ya
se dijo antes, quien está de responsable por la
parte técnica de esa tarea es el profesor Jeffrey
Sachs. Aunque la iniciativa de las MDMs sea
loable, hay varios problemas que precisan ser
nombrados.
Para nuestra agenda de trabajo, el
problema más grave es que los indicadores
fueron definidos en 2001 y bajo presión del
gobierno americano, fueron excluidas las
metas específicas de salud sexual y
reproductiva del Cairo y de Pekín. Serán
medidas apenas la infección por el HIV/SIDA
y la mortalidad materna. No hay como
recuperar la agenda en el plano global, pues
las metas e indicadores están cristalizados.
Pero a mi modo de ver, los países no deberían
83
guiarse exclusivamente por las definiciones
globales, las cuales deben ser vistas como
“pisos”, objetivos mínimos.
Monitoreo bajo nueva luz
Todavía en lo que se dice respecto al
monitoreo, tengo la impresión de que en un
corto plazo un desafío se anuncia en razón de
la transición política en el plano federal. Eso
porque vamos a pasar a hacer monitoreo de
políticas públicas en condiciones políticas
nuevas. Son muchas y no poco triviales las
implicaciones de la nueva coyuntura con
relación al monitoreo de políticas públicas, en
razón de nuevo alineamiento y más
especialmente, porque es posible prever la
captura de las organizaciones de la sociedad
civil por la agenda gubernamental. Quien ya
vivió situaciones equivalentes en los niveles
municipales y estaduales sabe bien como se
dan y lo que significan esas reconfiguraciones.
En la perspectiva de largo plazo, una
cuestión crucial continúa siendo la que habla
respecto a la base de datos estadísticos y de
indicadores. En el caso específico del SIDA,
aunque en Brasil ese sea uno de los mejores
sistemas de información, hay deficiencias que
precisan ser enfrentadas. Tuve la oportunidad
de colaborar con el área técnica de salud de la
mujer, del Ministerio de Salud, en la evaluación
de sus cuatro años de gestión y en ese ejercicio,
enfrentamos la cuestión del perfil de las
mujeres: ¿quienes son las mujeres infectadas
por el VIH? Todo indica que no conocemos, de
hecho, ese perfil. El discurso corriente es que
las mujeres más afectadas son las casadas,
otros nos dicen que las más afectadas son las
negras. No es posible definir una estrategia
consistente de prevención y tratamiento sin
mayor claridad cuanto a ese perfil.
También cabe hacer algunos comentarios sobre la diversidad o el multiculturalismo.
Que ya sea en el terreno del SIDA o en el de las
políticas de género, sin dudas, es preciso
pautar análisis y políticas que tengan en
cuenta las heterogeneidades, las situaciones
que definen vulnerabilidades, discursos,
84
significados, traducciones y entendimientos.
Eso tiene enormes implicaciones con relación
a las bases de datos, pues en general las
unidades de análisis con que los sistemas de
información operan (el individuo, el domicilio,
el municipio, el país, etc.) tienden a vaciar esa
heterogeneidad, así como no proponen el
carácter contextual de las relaciones.
Pero, más allá de los problemas que la
diversidad le coloca a los indicadores, es preciso
aún, estar atentos(as) a la manera por la cual
el multiculturalismo se articula y se confunde
con el relativismo cultural. Vale decir, además,
que las enormes dificultades que enfrentamos
sistemáticamente en los debates de la ONU
para firmar una agenda de igualdad de género,
salud y derechos sexuales y reproductivos se
deben, entre otras cosas, al argumento del
relativismo cultural.
Eso me lleva a la necesidad del diálogo
más allá de nuestras fronteras, de que
precisamos abrir ese debate con otros actores,
instituciones y empresas, inclusive. Yo estoy de
acuerdo. Democracia es el ejercicio del diálogo
y de la alteridad. Pero no me parece adecuado
entrar en ese diálogo de forma idealista. En este
momento, esa es la perspectiva que orienta la
acción de las Naciones Unidas, conforme oímos
muchas veces en los discursos de Kofi Annan:
Es importante mantener todos los actores en
la sala. Entretanto, no siempre es posible que
todos se queden a bordo, cuando los temas son
controversiales. En mi experiencia, siempre
que temas difíciles entran en el marco de
negociación – género, sexualidad, acceso a
medicamentos o los propios temas económicos – alguien va a salir de la sala. No se trata
de eliminar los temas difíciles para asegurar
consensos mínimos, pero sí de reconocer los
conflictos y tratar de ecuacionarlos sin que la
sustancia del acuerdo sea comprometida.
Diferenciales del poder
Tampoco debemos perder de vista los
diferenciales del poder que caracterizan esos
diálogos. No tengo nada contra la propuesta
de que nos sentemos con las multinacionales,
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
pero una vez más eso no debe ser idealizado.
Hoy, una parte importante de las multinacionales tienen facturaciones que son tres,
cuatro, cinco, diez veces mayores que los
presupuestos nacionales de los estados, que los
PIBs de los estados nacionales. Eso no significa
apenas diversidad, implica diferenciales
brutales de poder. En un diálogo de esa
naturaleza es siempre estratégico rescatar los
espectros de Marx y no distanciar la cuestión
del conflicto de intereses.
En ese contexto de análisis, cabe retomar
la cuestión del sistema de gobernación global;
pero a partir de otro enfoque: el debilitamiento de las Naciones Unidas frente al
Sistema de Bretton Woods, a la OMC,
transnacionales y más especialmente, a la
unilateralidad americana. Desde donde miro
el debate, percibo como un movimiento
arriesgado, para no decir equivocado, la
tendencia de los sectores progresistas de la
sociedad civil en el sentido de desacreditar el
sistema de las Naciones Unidas como arena
del multilateralismo político. A mi modo de
ver, eso tan sólo adiciona agua al molino de
aquellos que quieren ver el sistema
multilateral reducido a polvo. Así, la tarea de
reconstrucción y relegitimación de la ONU es
tal vez, hoy, la más importante en la pauta más
amplia de reconstrucción de los sistemas de
gobernación global y Brasil, en cuanto a
sociedad y Estado, está muy bien posicionado
para pautar esa tarea y contribuir en su
implementación. (3)
COMPARTIENDO
AGENDAS
COMPARTILHANDO
AGENDAS
NOTAS
(1) Un ejemplo de la diferenciación entre el ciclo corto y
el ciclo largo es ofrecido por el científico político
Immanuel Wallersten, para quien las condiciones
geopolíticas que experimentamos hoy son resultado de
la declinación del imperio americano, cuyos primeros
síntomas ya se hacían visibles en la década de 1970. En
cierto sentido, lo que Wallersten sugiere es que nuestras
“sorpresas” frente a la realidad del milenio, transcurren,
desde que las estamos analizando en la perspectiva
coyuntural, o sea, en ciclo corto.
(2) Hay, por ejemplo, ideas que van mucho más allá del
Fondo Global de SIDA, Tuberculosis y Malaria. En el
proceso de la Conferencia para Financiamiento del
Desarrollo, que se finalizó, en Monterrey, en Marzo del
2002, George Soros propuso que ese financiamiento
fuese asegurado teniendo en cuenta los llamados
Derechos Especiales de Saque (DES), del Fondo
Monetario Internacional. Los DES son un fondo de reserva
de los países ricos, creado para ser eventualmente
utilizado en una crisis sistémica que los afectase
directamente. Nunca fueron usados, excepto una
pequeña parte retirada durante la crisis asiática de 1997/
1998. La propuesta de Soros es que fuesen sacados US
$ 100 mil millones de los DES para invertir en programas
de desarrollo humano, teniendo que el SIDA seria una
de las prioridades. O sea, en ese campo también hay un
debate estructural en curso con el cual lo deberíamos
encajar.
(3) Esos comentarios fueron elaborados en noviembre
del 2002, cuatro meses antes de la falencia de los
esfuerzos realizados por el Consejo de Seguridad para
contener la invasión anglo-americana de Irak. Considero,
no obstante, que la agenda de largo plazo de
reconstrucción del sistema ONU es más importante hoy
de lo que en aquel momento.
85
85
2
86
AIDS E DESENVOLVIMENTO
AIDS e pobreza
AIDS and poverty
SIDA y pobreza
AIDS E POBREZA
87
A epidemia
acompanhando a
evolução da pobreza
em um bairro de
Porto Alegre
Maria Regina Varnieri Brito
Médica, sanitarista, epidemiologista e chefe da equipe
de controle epidemiológico da Coordenadoria-Geral de
Vigilância em Saúde, da Secretaria Municipal de Saúde de
Porto Alegre ([email protected]).
88
AIDS E DESENVOLVIMENTO
O
estudo intitulado: “AIDS e pobreza: práticas sexuais, representações da doença e concepções de risco em um bairro de Porto Alegre” (1) contou
com a participação da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Pósgraduação em Antropologia Social – Núcleo de Pesquisa em Antropologia do
Corpo e da Saúde (NUPACS); Faculdade de Medicina (UFRGS); e, dentro da Prefeitura
de Porto Alegre, com a Assessoria de Planejamento com a Política Municipal de
DST/AIDS e a Coordenadoria de Vigilância em Saúde. (2)
O estudo foi idealizado a partir de uma demanda da Prefeitura de Porto
Alegre, por meio da realização de uma série de seminários em 1997 (AIDS QUO
VADIS). Para nós, era difícil reunir informações sobre AIDS e pobreza. Nesse meio
tempo, começamos a trabalhar com os dados de mortalidade por bairro da cidade.
Além disso, iniciava-se o programa de redução de danos, em 1996/1997, e era
necessário escolher o local em que se implantariam as atividades desse programa.
Com base nos dados de mortalidade, selecionou-se o bairro Partenon como o
local em que mais morriam pessoas de AIDS no município (as informações sobre
morbidade por bairro eram muito limitadas). E foi nesse bairro que começou o
programa de redução de danos da Secretaria Municipal de Saúde. Além disso, o
NUPACS já tinha realizado outro trabalho de campo naquela área e já possuía os
contatos necessários na comunidade.
O objetivo dessa pesquisa era compreender os fatores
que acentuavam a vulnerabilidade da população de baixa
renda ao HIV. Era possível ver na distribuição da
mortalidade que nos bairros mais pobres morriam mais
pessoas de AIDS. Essa pesquisa englobou:
• Representações sobre formas de infecção pelo HIV e o impacto da alta
incidência nessas representações;
• Práticas sexuais correntes, como estão percebidas, com quem estão
associadas;
• Percepção de risco;
AIDS E POBREZA
89
• Perfil das pessoas que buscam teste sorológico – existe um Centro de
Testagem e Aconselhamento (Centro de Orientação e Aconselhamento
Sorológicos – COAS) localizado na área da pesquisa;
• Rede de relações de trocas de parceiros sexuais e seringas;
• Fontes de informação sobre saúde e doença, linguagem e veículos
preferidos.
Etapas
A metodologia da pesquisa compreendeu as seguintes etapas:
1) Estudo sobre as práticas sexuais das populações estudadas e suas
representações sobre AIDS. Aqui, foi realizado todo o trabalho de campo, as
histórias de vida, tendo sido tudo gravado e transcrito. Foi realizada a análise de
discurso de como as pessoas estavam vendo a transmissão da AIDS e o que
estavam recebendo de informação de todo o trabalho de divulgação de anos
sobre a AIDS realizado pela secretaria e serviços de saúde.
2) Estudo das redes de relações das pessoas infectadas pelo HIV. Essa etapa
não foi executada devido à insuficiência de recursos para estagiários envolvidos
com o trabalho de campo da primeira etapa. Ficou também muito complicado
trabalhar com as relações das pessoas HIV positivas, seus parceiros/contatos
sexuais. Não é simples mapear essa rede toda de relações em uma comunidade
pequena. As pessoas sabiam o que estávamos fazendo, e ainda havia todo um
trabalho de redução de danos andando em paralelo, organizado pela prefeitura.
Simplesmente ficou inviável do ponto de visto ético seguir o mapeamento da
rede de relações sexuais das pessoas infectadas pelo HIV.
3) Estudo dos usuários do COAS. Dentro da área geográfica da pesquisa, já
existia um COAS funcionando há mais tempo. Essa etapa também ficou fora por
falta de recursos, que foram gastos com o trabalho de campo da primeira etapa.
4) Análise das notificações de AIDS. Essa foi a etapa
do estudo sobre a qual se centra este artigo. Ela
contém, além da análise das notificações de AIDS,
a qualificação do banco de dados de AIDS disponível no nível estadual, buscando trabalhar com o
90
AIDS E DESENVOLVIMENTO
detalhamento da informação para uso do nível municipal, para a cidade de Porto Alegre.
Naquela época, foram recolhidos os endereços de todos os
casos de AIDS de Porto Alegre da série histórica compreendida
pelos anos de 1983 a 1998, para mapear os casos por endereço
(rua e número de cada domicílio) em um mapa digitalizado da
cidade, com o objetivo de conhecer o perfil da região em que
estávamos trabalhando – o bairro Partenon e arredores. Essa
tarefa foi muito trabalhosa, pois quem conhece um mapa
digitalizado sabe que temos que trabalhar na entrada de dados
com endereços padronizados. Imaginem mais de dez anos com
pessoas diferentes entrando com endereços de maneiras
diferentes no banco de dados. Foi necessário verificar registro
por registro.
Questionamentos
Alguns questionamentos surgiram a partir do trabalho de campo:
• As campanhas de informação não estavam conseguindo atingir esse
segmento da população?
A pesquisa identificou que a população sabia muito bem como era
transmitida a AIDS. Elas tinham o discurso todo “na ponta da língua”. O problema
era a prática do conhecimento, o uso da camisinha. O discurso estava adequado
a todo o conteúdo educativo de prevenção.
• A população de baixa renda torna-se mais exposta ao HIV por dificuldades
econômicas de viabilização da prevenção?
Segundo o estudo, isso não apareceu de forma evidente, não pareceu ser
verdadeiro.
• Práticas sexuais diferenciadas podem predispor à infecção?
Também não apareceu nada sobre isso na análise dos dados do trabalho de
campo.
AIDS E POBREZA
91
Uma das conclusões mais inquietantes da análise foi que a familiaridade
com a doença no grupo social leva à sua banalização e à não adoção de práticas
preventivas, como veremos a seguir.
Em 1993/1994, o NUPACS desenvolveu trabalhos nas Vilas
Dique e Valão, na Zona Norte de Porto Alegre. Temos que nos
situar bem no tempo — eram os anos de 1993 e 1994 —, e a
incidência da AIDS era baixa nessas comunidades pobres. No
Valão, a incidência era considerada média, começando a subir. O
tráfico e o uso de drogas na Vila Dique eram baixos: o local era
ainda somente uma “invasão” de famílias. O Valão já estava
começando com o tráfico de drogas mais intenso. Em 1997/1998,
observou-se alta incidência da AIDS no Partenon e tráfico de
drogas intenso.
O trabalho realizado nas Vilas Dique e Valão, em 1993/
94, já havia tentado conhecer o perfil do portador do HIV.
Na Vila Dique, quando os moradores eram perguntados
sobre se “conheciam alguém com AIDS”, respondiam que
viam na televisão artistas que eram doentes. Eram pessoas
distantes de sua realidade. Ninguém conhecia em sua
comunidade um doente de AIDS.
Já na Vila Valão, em que começava a aumentar a
ocorrência da doença, já havia tráfico e um uso maior de
drogas, os moradores diziam: “São aqueles lá, os drogados,
são os que têm AIDS”. Eles diferenciavam dentro da
comunidade os “drogados” e os “não drogados”. Dentro do
grupo dos drogados é que havia pessoas com AIDS, e esses
sempre residiam fisicamente longe das famílias, que se
consideravam de “não drogados”.
92
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Na Vila Dique, as atitudes em relação aos portadores do HIV e aos doentes
de AIDS eram de distanciamento total. Porque os moradores não conheciam
ninguém doente. Já na Vila Valão, a atitude era de um distanciamento parcial,
pois o doente de AIDS era sempre quem morava “longe” (do outro lado da vila):
“Eu não me dou com esses usuários de drogas”.
Quando o mesmo levantamento foi realizado no
Partenon (nos anos de 1997 e 1998), quando a incidência
de AIDS já era alta, identificamos que esse “outro” (o doente
de AIDS ou portador do HIV) passou a ser uma pessoa
muito próxima, era o “vizinho do lado”, “o amigo”, “o
parente”. Então, em 1998, a AIDS já havia entrado na rotina
dessa população, já fazia parte do dia-a-dia, gerando uma
atitude de solidariedade, isto é, as pessoas se ajudando
umas às outras. Só que ao mesmo tempo, ocorria uma
banalização da doença, como se o pensamento fosse: “Já
que todo mundo tem AIDS, eu vou ter também”. E, por esse
motivo, as pessoas não usavam preservativo nas relações
sexuais, não se preveniam, ou então, contavam histórias
fantasiosas, como “A fulana era virgem, nunca usou drogas.
Foi ajudar o pai, se cortou e está com AIDS“ ou “Não
adianta a gente se prevenir”. À medida que a AIDS é
percebida como um destino fatídico dessa comunidade, as
pessoas se perguntavam: “Para que se cuidar?”. Fica nas
mãos do destino e não do indivíduo o contágio pelo HIV.
Chegamos, então, a um ponto onde a “solidariedade” entrou em conflito
com a “prevenção”. As pessoas não tinham o cuidado de se prevenir porque
pensavam que ter AIDS era um destino certo, comum, freqüente: “Todo mundo
lá tem AIDS”.
AIDS E POBREZA
93
O resultado da componente antropológica desse
estudo sobre AIDS e pobreza foi que, se a AIDS estava
relacionada à pobreza dessa região da cidade, o problema
maior era a banalização da doença na comunidade. A AIDS
tornou-se um problema de todos e, muitas vezes, ligado a
histórias de infecção mesmo com uso de proteção, sem
relações sexuais ou sem o uso compartilhado de drogas
injetáveis. O discurso era que a infecção pelo HIV era algo
inevitável.
Perfil epidemiológico
Um fato interessante dessa pesquisa é que o trabalho de campo acontecia
paralelamente à análise de dados epidemiológicos, ou seja, não havia uma
comunicação direta entre a vertente epidemiológica do estudo e a parte
antropológica. O bairro do Partenon fica ao sul de Porto Alegre. Junto à região
central, configura uma das maiores incidências de AIDS no município. No Rio
Grande do Sul, em 1998, a incidência acumulada de AIDS era de 101,49 casos por
100 mil habitantes. Na região metropolitana era de 233 por 100 mil. Para Porto
Alegre, devíamos estar com incidências de 250 ou 260 por 100 mil. Porto Alegre
fica um pouco acima da região metropolitana em incidência de AIDS. Somente o
distrito sanitário de número 6, que é a regional do bairro Partenon, estava com
índices de 390 por 100 mil: quatro vezes maior que a média para o estado – isso
em 1998. Depois, vinha a região das Ilhas (do Rio/Lago Guaíba) com 296/100 mil –
essa é uma região de Porto Alegre pouco povoada, mas com uma população
bastante pobre.
No bairro Partenon, há uma infinidade de serviços de saúde, não havendo,
portanto, população descoberta de assistência médica. Todos os serviços de saúde
têm seu território demarcado, com a população vinculada a pelo menos um
serviço de saúde. Até 1998, eram 265 casos de AIDS naquela comunidade localizada
na área do trabalho de campo. Geograficamente, a distribuição dos casos é
uniforme, ou seja, aquele discurso que apareceu no estudo antropológico, de que
94
AIDS E DESENVOLVIMENTO
a AIDS era um evento comum na comunidade, confirma-se com os dados
epidemiológicos. Não há casos isolados, a distribuição dos casos é difusa. Toda
quadra tem pelo menos um caso. É por isso que cada morador tem um parente
ou um amigo com AIDS.
No que diz respeito ao número de casos de AIDS em usuários de drogas
injetáveis (UDIs) por distrito sanitário em Porto Alegre, no ano de 1998, novamente,
o distrito 6 (do bairro Partenon) apresentava os valores mais elevados (140 casos)
e só perdia para uma outra área da cidade que apresentava 164 casos. No entanto,
há que se considerar que essa região é bem maior em tamanho, quando
comparada ao Partenon. Portanto, quando fazemos o cálculo da incidência de
AIDS por 100 mil habitantes, a região do Partenon vai para uma incidência
acumulada de 134 casos de AIDS em usuários de drogas/100 mil habitantes, que
é a maior da cidade. O distrito vizinho é o segundo maior em incidência, com 78
casos em UDIs/100 mil habitantes.
Foi acertada a escolha desse local para implantar o programa de redução de
danos, mesmo antes dos dados dessa pesquisa estarem disponíveis. Realmente,
no Partenon e arredores, encontramos os locais onde havia maior risco de
transmissão da AIDS entre usuários de drogas, por meio do compartilhamento
de seringas.
Confirmação de dados
No trabalho de campo da pesquisa, acabamos por observar cifras
semelhantes aos dados epidemiológicos das fichas de notificação. Os casos de
AIDS estavam espalhados por toda a comunidade. Foram 103 casos em usuários
de drogas, de um total de 265 casos na área geográfica do trabalho de campo,
perfazendo 38,87 % de usuários de drogas em relação ao conjunto dos casos de
AIDS. É importante notar que, segundo os achados do trabalho de campo, foram
identificados altos índices para o uso de álcool e maconha, além do uso de drogas
injetáveis.
Assim, em 1998: 8,4% das mães de crianças infectadas por meio de
transmissão vertical do HIV eram usuárias de drogas injetáveis e 14,6% eram
parceiras de homens UDIs. Vinte e cinco por cento das mulheres com AIDS
admitiram que eram parceiras de homens usuários de drogas injetáveis, 30,7%
AIDS E POBREZA
95
dos homens com AIDS relatavam o uso de drogas injetáveis e 17,95% das mulheres
com AIDS relatavam o uso de drogas injetáveis. Na média, 26,1% dos pacientes de
AIDS relatavam o uso de drogas injetáveis.
Essas eram as informações relatadas, e deve-se levar
em consideração que algumas pessoas omitem o uso de
drogas injetáveis durante o preenchimento da ficha de
investigação epidemiológica. Por isso, esses percentuais são
aproximados, pois, certamente, deve existir um número
ainda maior de usuários de drogas. As procentagens
referem-se somente às pessoas que admitem o uso de
drogas injetáveis.
Alguns dados mais recentes sobre a epidemia de AIDS em Porto Alegre
confirmam essas tendências epidemiológicas. Em 2001, temos 35% dos homens
com AIDS que relatam o uso de drogas injetáveis e 13,8% das mulheres com AIDS
também relatam o uso de drogas injetáveis. Nota-se que o percentual para as
mulheres teve uma redução expressiva quando comparado com o ano de 1998.
No entanto, não se sabe se é devido ao fato de as mulheres estarem usando
menos drogas, ou se há uma subnotificação em função da omissão da informação
sobre o uso de drogas, ou, ainda, porque o número absoluto de mulheres com
AIDS aumentou. De qualquer modo, o uso de drogas injetáveis ainda é um fator
importante na transmissão da AIDS na população feminina. As gestantes HIV
positivas, que relatam uso de drogas injetáveis, correspondem a 14,38% dos casos.
No conjunto da cidade de Porto Alegre, o uso de drogas
injetáveis segue sendo uma via muito importante da
transmissão da epidemia do HIV.
Para o estudo feito no bairro Partenon, em 1998, só foram mapeados os
endereços que puderam ser localizados a partir da notificação. Havia um problema
sério de perdas no registro dos endereços dos pacientes. No início da epidemia de
AIDS, em 1983, a ficha de investigação epidemiológica não tinha nem o nome
nem o endereço do paciente. E mesmo quando essa informação passou a ser
colhida, verificamos que ela não era registrada, sendo que o campo referente ao
96
AIDS E DESENVOLVIMENTO
endereço ficava em branco. Entre os pacientes cujos endereços foram mapeados,
28,2% eram usuários de drogas injetáveis, sendo que hoje temos uma proporção
de 26,98%.
Mas nem tudo é sombrio no campo da AIDS. Atualmente, vivemos uma
situação em que a epidemia encontra-se estabilizada. Isso não quer dizer que os
Houve
uma redução na velocidade da epidemia e nós temos um
crescimento estável das taxas para pessoas com domicílio
em Porto Alegre, que varia em torno de 1.000 pacientes
novos por ano. Existe também uma queda da mortalidade, observada desde
casos não aconteçam e que as pessoas não estejam se infectando.
1996, e que está relacionada com a disponibilização dos tratamentos. Ou seja,
inserem-se, na comunidade, cerca de mil casos novos por ano, com uma
mortalidade menor e, conseqüentemente, temos um volume total de pacientes
crescendo. Mas a taxa de incidência não vem aumentando, ela está
aparentemente estável.
Com relação à AIDS pediátrica (menores de 13 anos), chegamos a ter um
pico de 78 crianças diagnosticadas em 1996. Quando passou-se a aprimorar o
trabalho durante o pré-natal, com a prevenção da transmissão vertical, esse
número caiu e deve estabilizar-se em cerca de 30 casos/ano para Porto Alegre. A
mortalidade por AIDS pediátrica reduz-se substancialmente com o acompanhamento e o tratamento dos pacientes.
De uma forma geral, não há uma alteração significativa no perfil
epidemiológico no município de Porto Alegre no últimos anos. Em 2001 e 2002, o
bairro com o maior número de casos de AIDS continua sendo o Partenon,
acompanhado de perto pelos bairros Rubem Berta e Restinga, que também são
zonas pobres da cidade. Mas o bairro Partenon ainda mantém o triste título de
campeão dos casos de AIDS, mesmo agora depois do trabalho educativo realizado,
continuamente, ao longo dos últimos anos, e que consistia em ações de redução
de danos e oferta de assistência médica.
No ano de 2001, foi oficialmente transferida ao município a responsabilidade
pela vigilância epidemiológica da AIDS. Assim, começou a ser realizado um trabalho
AIDS E POBREZA
97
com as gestantes HIV positivas, com a implantação dos “testes rápidos” nos
hospitais (maternidades) de Porto Alegre. Se em 2000, tínhamos somente quatro
gestantes notificadas, esse número cresce para 166 já em 2001, e até outubro de
2002, foram notificadas 400 gestantes/puérperas, que estão em
Apesar desse grande crescimento, a boa
notícia é que as gestantes estão tendo acesso ao
diagnóstico da infecção pelo HIV (em alguns casos, de AIDS)
durante o pré-natal, o que permite a utilização de
tratamento durante a gestação e no momento do parto,
acompanhamento.
reduzindo as chances de transmissão vertical. Para aquelas que não são
diagnosticadas no pré-natal, há a oferta do teste rápido nas maternidades, para
ser realizado antes do parto.
Das crianças nascidas em 2001, 133 já estão encerrando
seu acompanhamento e nenhuma transmissão vertical foi
detectada. Ainda há que se esperar até que essas crianças completem 2
anos de idade, para termos certeza do sucesso dessa intervenção junto às
gestantes. É importante frisar que todas as crianças estão acompanhadas pelos
serviços de saúde, com todos os exames necessários. Até o presente momento,
a transmissão vertical dessas mulheres que vêm sendo acompanhadas no prénatal ou no momento do parto tende a zero.
Panorama atual
Os dados epidemiológicos recentes mostram que a epidemia de AIDS
acompanha a evolução da pobreza no município. Além do Partenon, os bairros
Santa Tereza e Cristal são áreas de maior risco para uso de drogas injetáveis, com
indicadores socioeconômicos bem desfavoráveis. No mapa dos casos de AIDS,
começam a ter uma participação mais preocupante a Zona Norte (bairros Sarandi
e Rubem Berta) e a Zona Sul da cidade (Restinga). Na verdade, a região, onde se
localizam os bairros Partenon, Agronomia e São José, está se tornando
paulatinamente uma zona de classe média, sendo que a população mais pobre
está migrando para outros locais (como, por exemplo, Lomba do Pinheiro), onde
98
AIDS E DESENVOLVIMENTO
vêm surgindo muitas vilas novas e áreas de invasão nestes últimos três ou
quatro anos. Junto com as pessoas, a AIDS também chega nessas localidades. E
não só a AIDS, mas outras doenças apresentam esse comportamento. A região
onde se situam os bairros Lomba do Pinheiro e Restinga apresenta altos níveis
de crescimento urbano.
No que compete a uma secretaria de saúde, há uma infinidade de ações
sendo realizadas, mas que não dão conta de solucionar o vínculo entre AIDS e
pobreza. O bairro Partenon, por exemplo, já tinha em 1998, e continua tendo,
vários serviços de saúde: há programa de redução de danos (trocas de seringas),
que está funcionando bem; toda a população está coberta por serviços de atenção
primária; existe hospital na região que pode ser acessado a pé (sem gasto com
transporte), há hospital geral, hospital-dia, ambulatório de AIDS, medicação
disponível e contínua; existem educação formal (escolas) e assistência pré-natal;
não faltam movimentos e associações comunitárias; a população conta com
acesso a laboratório clínico, transporte público gratuito há vários anos (para os
pacientes de AIDS): se o paciente desejar sair dali e ir se tratar em outro local é só
O que a Secretaria de Saúde pode
oferecer, dentro de uma cidade, está disponível no
Partenon. No entanto, a AIDS (e outras doenças) continua,
mesmo que com velocidade reduzida, atingindo mais
pessoas, o que é indicado pelo alto número de gestantes
HIV positivas.
pegar um ônibus de graça.
Chegamos, então, ao ponto em que a miséria esbarra com as políticas
públicas, tanto no âmbito da Secretaria de Saúde, como na de Educação. Há um
limite físico e operacional dessas instâncias, que torna difícil a resolução de
problemas como o desemprego, a fome, a miséria, as péssimas condições de
habitação, entre outras mazelas sociais. A educação e a saúde chegaram ao seu
limite no que diz respeito à prevenção. E isso não é verdadeiro somente para a
AIDS. Outros indicadores epidemiológicos e outras doenças também sentem o
impacto dos determinantes estruturais da pobreza. Pois é nesses locais mais
pobres que a mortalidade infantil volta a crescer, assim como a mortalidade
geral. Também é aí que a violência aumenta.
AIDS E POBREZA
99
As condições de vida das pessoas são impressionantes, onde encontramos
meninas adolescentes, de 12 ou 13 anos, cuidando da casa e na segunda série do
ensino fundamental. Enfim, existe o acesso à escola, mas os pais têm que
trabalhar, e alguém tem que fazer o trabalho doméstico. Também encontramos
adolescentes de 19 anos já com cinco filhos. A condição de vida, marcada
pela carência extrema, é um fator que impede melhores
resultados no âmbito da prevenção e da educação. O
trabalho educativo e as informações tornam-se inúteis
diante da ausência de perspectivas, que coloca a AIDS como
a fatalidade da qual não se pode escapar.
Além disso, há que se considerar as dificuldades inerentes ao tratamento
da AIDS. Hoje, as emergências, que haviam esvaziado, estão voltando a ficar lotadas
de pacientes com AIDS. É necessário ter comida para seguir no acompanhamento
médico. É necessário um mínimo de disciplina e ordem na vida. As condições
sócio-econômicas a que está submetida grande parte da população tornam difícil
seguir as prescrições médicas e as exigências alimentares que estão associadas
ao tratamento anti-retroviral. Esse é um problema que a gente já observava, por
exemplo, no tratamento da tuberculose.
Diante da exclusão social, um dos grandes determinantes da miséria e da
pobreza, não basta investir na implantação de postos de saúde e hospitais.
Oferecer assistência, tratamento, educação e prevenção é
de fato importante, mas tais ações devem estar embasadas
num projeto maior, que vise a diminuição da pobreza e a
melhoria das condições de vida da população.
100
AIDS E DESENVOLVIMENTO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ACOSTA, L. M.; RIGATTI, M. F .B.; TORRES, S. R.; ROSA, C. M.; RIBEIRO, T. V. Vigilância
epidemiológica da gestante HIV positiva e da criança exposta em Porto Alegre.
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Alegre, novembro de 2002, número 17, p. 7.
BRITO, M. R. V. Categorias de transmissão referidas nas fichas de investigação
epidemiológica dos casos de AIDS com domicílio em Porto Alegre (1983 a 1996 parcial julho). Boletim Epidemiológico, Controle Epidemiológico, Centro de
Vigilância em Saúde, Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre. Porto Alegre,
fevereiro de 1997. Ano I, número 4, p.3.
______________. Perfil epidemiológico dos casos de AIDS com domicílio em Porto
Alegre (1983 a 1996). Boletim Epidemiológico, Controle Epidemiológico, Centro de
Vigilância em Saúde, Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre. Porto Alegre,
outubro de 1996. Ano I, número 3, p. 4-5.
__________________ AIDS em Porto Alegre: perfil e números. Caderno de textos da 1ª
Conferência. Política Municipal de Controle de DST/AIDS, Secretaria Municipal de
Saúde de Porto Alegre. Abril,1998, p. 21-23.
___________________ Os números da epidemia de AIDS no Rio Grande do Sul em
1998. Relatório Azul 1998/1999. Comissão de Direitos Humanos, Assembléia
Legislativa do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 1999, p. 217-234.
KNAUTH, D.R.; VÍCTORA, C.; LEAL, O. F. A banalização da AIDS. Horizontes antropológicos.
Ano IV, número 9, 1998, p. 171-202.
RIGATTI, M.F.B. Vigilância epidemiológica da AIDS em Porto Alegre. Boletim
Epidemiológico, Controle Epidemiológico da CGVS/SMS/POA. Porto Alegre,
fevereiro de 2002, número 14, p. 4.
_______________ Vigilância epidemiológica da gestante HIV positiva e da criança
exposta. Boletim Epidemiológico, Controle Epidemiológico da CGVS/SMS/POA.
Porto Alegre, fevereiro de 2002, número 14, p. 5.
STELLA, I. M. Vigilância epidemiológica da AIDS. Boletim Epidemiológico, Controle
Epidemiológico da CGVS/SMS/POA. Porto Alegre, dezembro de 2001, número 13, p. 4.
VÍCTORA, C.; KNAUTH, D. R.; BRITO, M. R. V. Relatório final da pesquisa AIDS e
Pobreza: Práticas Sexuais, Representações da Doença e Concepções de Risco em
um Bairro de Porto Alegre, 1999, impresso (não publicado).
NOTAS
(1) Pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS), de
janeiro de 1997 a dezembro de 1999, coordenada pelo NUPACS/UFRGS.
(2) Autoras do relatório final: Ceres Víctora, Daniela Riva Knauth e Maria Regina Varnieri Brito.
AIDS E POBREZA
101
THE AIDS EPIDEMIC AND POVERTY IN A LOW-INCOME
NEIGHBORHOOD IN PORTO ALEGRE, BRAZIL
Maria Regina Varnieri Brito
Physician, Federal University in Rio Grande do Sul, public health physician, epidemiologist, and
head of the epidemiological control team of the Coordinating Body for Health Surveillance of
the Porto Alegre Municipal Health Department ([email protected])
The study titled “AIDS and poverty:
sexual practices, representations of the disease, and risk concepts in a neighborhood in
Porto Alegre, Brazil” (1) involved collaboration
between the Federal University in Rio Grande
do Sul (UFRGS) through the Center for Research on Anthropology of the Body and Health
(NUPACS) (under the Department of Graduate Studies in Social Anthropology), the UFRGS
School of Medicine, and STD/AIDS Policy Planning Advisory Division and the Health Surveillance Department of the Porto Alegre Municipal Government (2).
The study was designed at the request
of the Porto Alegre Municipal Government,
through a series of seminars in 1997 (AIDS Quo
Vadis). There were a number of obstacles to
gathering data on AIDS and poverty at the
time. We began by working with the city’s
mortality data, broken down by neighborhood.
We were also launching a harm reduction program in 1996-1997, and needed to select the
location for the program’s activities. Based on
the mortality data, we identified the Partenon
neighborhood as that with the most AIDS-related deaths in the city (morbidity data by
neighborhood were limited). The Municipal
Health Secretariat thus began its harm reduction program in Partenon. NUPACS had also
conducted another field project in that area
and already had the necessary contacts in the
community.
The research focused on factors aggravating vulnerability to HIV in the low-income
102
102
population. The mortality distribution showed
that proportionally more poor people were
dying of AIDS. The study’s specific targets included:
•Representations of HIV transmission
routes and the impact of high HIV incidence
on these representations;
• Perceptions of prevailing sexual practices and groups with whom they were associated;
• Risk perception;
• A profile of individuals who appeared
for HIV testing (there is a testing and counseling center in the survey area, called the Center
for Serological Orientation and Counseling, or
COAS);
• The network of relations involving
sexual contacts and sharing injecting equipment;
• Sources of information on health and
disease, and preferred language and communications media.
Stages
The following stages were planned in
the research methodology:
1) A survey of sexual practices in the target groups and their representations of AIDS.
This involved the field work and life histories,
all tape-recorded and transcribed. Discourse
analysis focused on how individuals viewed
HIV transmission and the information they
had been receiving through years of AIDS work
by the health department and services.
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
2) A study on relational networks of individuals with HIV. This stage ended up not
being carried out due to the lack of funds for
interns involved in the field work in the first
stage. It also proved too complicated to study
the relations of HIV-positive individuals and
their sex partners and contacts. It is not a
simple task to map this relational network in
a small community. Local residents were
aware of our activities, and there was harm
reduction work going on simultaneously, organized by the city government. It simply
proved ethically unfeasible to continue mapping the relational networks of individuals
with HIV.
3) A study on users of the HIV testing and
counseling center (COAS). Within the survey’s
geographic catchment area, a testing and
counseling center had already been operating for some time. This phase of the research
also had to be left out due to lack of funds,
which were spent on the field research in the
first stage.
4) Analysis of AIDS case reporting. This
was the stage of the study on which this article focuses. In addition to AIDS case notification, it includes a description of the Statelevel AIDS database, attempting to analyze
the information in detail for use at the municipal level, that is, for the city of Porto Alegre.
Addresses were tabulated for all reported AIDS cases from the city of Porto
Alegre (1983-1998) in order to display them (by
household street name and number) on a digital map of the city. The goal was to define the
profile of our target area, the Partenon neighborhood and surrounding area. This task was
extremely time-consuming, since digital
maps require entering data with standardized addresses. Over the course of ten years,
addresses had been keyed into the database
in various ways by different computer staff
members, and the data had to be verified
record-by-record.
Questions
The field work raised several questions:
AIDS
AIDSAND
E POBREZA
POVERTY
• Were information campaigns failing
to reach this segment of the population?
According to the survey, the population
knew very well how HIV was transmitted.
They had the discourse “down cold”. The problem was transforming knowledge into practice, that is, to use condoms. People’s discourse
was entirely appropriate to the educational
content of the prevention campaigns and
materials.
• Is the low-income population more
exposed to HIV because of economic obstacles to prevention?
The study provided no evidence that
economic factors increased the exposure of
low-income individuals.
• Can differentiated sexual practices
predispose to HIV infection?
There was no evidence of the above,
based on analysis of the field data.
One of the most alarming conclusions
from the data analysis was that the social
group’s familiarity with the disease led both
to its being taken for granted and to the nonadoption of preventive practices, as we shall
see below.
In 1993-1994, NUPACS worked in the Vila
Dique and Vila Valão areas in the Northern
Zone of Porto Alegre. At the time, AIDS incidence was low in these two poor communities. The rate was considered moderate in Vila
Valão and was just beginning to increase. The
drug traffic and drug abuse were limited in
Vila Dique, which was still just a squatting
area occupied by poor families. The drug traffic was beginning to take over in Vila Valão. In
1997-1998 there was a high incidence of both
AIDS and drug trafficking in Partenon.
The work in Vila Dique and Vila Valão in
1993-1994 had already attempted to identify
the profile of HIV carriers. In Vila Dique, when
residents were asked if they “knew somebody
with AIDS”, they answered that they had seen
actors on TV who had the disease. Such public
figures were distant from the local reality.
Nobody from Vila Dique knew anyone with
AIDS in the community itself.
103
103
Meanwhile, in Vila Valão, where the
number of AIDS cases was already on the rise,
and there was already more drug trafficking
and drug abuse, residents said: “It’s those addicts. They’re the ones with AIDS.” They made
a distinction between “addicts” and “non-addicts” in the community. Among addicts as a
group there were people with AIDS, and the
latter always lived physically apart from the
families, who considered themselves “nonaddicts”.
In Vila Dique, the attitudes towards
people with HIV and AIDS patients were total
estrangement, because residents did not
know anyone with the disease. Meanwhile, in
Vila Valão, the attitude was one of partial estrangement, since people with AIDS always
lived “far away” (on the other side of the neighborhood). The discourse was, “I don’t associate with those drugheads.”
The same survey was conducted in
Partenon (in 1997 and 1998), when AIDS incidence was already high, and we discovered
that this “other” (the AIDS patient or person
with HIV) had become someone much closer,
like a “next-door neighbor”, “friend”, or “relative”. By 1998, AIDS had become part of this
population’s routine, part of their daily lives,
generating an attitude of solidarity. That is,
people were already helping each other. But
meanwhile, the disease was being taken for
granted, as if to say, “Since everybody has AIDS,
I’m going to get it, too.” Therefore, people were
not using condoms in their sexual relations,
were not practicing safe sex, or they would tell
fantastic stories like, “So-and-so was a virgin,
he never used drugs. He was helping his father with some work, managed to cut himself,
and now he’s got AIDS,” or “Prevention is useless.” To the extent that AIDS was perceived
as a fatality in this community, people were
asking themselves, “Why prevent?” In other
words, HIV transmission was in fate’s hands
and not those of the individual.
We thus reach a point where “solidarity” takes a crash course with “prevention”.
People failed to worry about prevention, be104
104
cause they thought that getting AIDS was a
fatality, something commonplace: “Everybody
here has AIDS.”
The result of the anthropological component of this study was that while AIDS was
in fact associated with poverty in this area of
the city, the greatest problem was that the
disease was being taken for granted in the
community. AIDS had become everybody’s
problem, and people often associated HIV infection with stories about people who were
using protection or were neither having sexual
relations nor sharing injected drugs. The discourse was that HIV infection was inevitable.
Epidemiological profile
Interestingly in this research, the field
work was done in parallel with the epidemiological data analysis, that is, there was no direct communication between the study’s epidemiological and anthropological components. Partenon is located to the south of Porto
Alegre. The central area has one of the highest AIDS incidence rates in the municipality.
In the State of Rio Grande do Sul as a whole, in
1998, the accumulated AIDS incidence was
101.49 cases per 100 thousand inhabitants. In
the Greater Porto Alegre Metropolitan Area
it was 233 per 100 thousand. For the city of
Porto Alegre itself the incidence was some 250
to 260 per 100 thousand. The incidence in
Porto Alegre was somewhat higher than that
of the Greater Metropolitan Area as a whole.
In Health District 6 (corresponding to
Partenon), the rate was 390 per 100 thousand,
or four times that of the State in 1998. The next
highest rate was on the Ilhas or “islands” on
the Guaíba River and Lagoon, with 296 per 100
thousand. This area of Porto Alegre has a
sparse but destitute population.
There is a wide range of health services
in Partenon, so the population does not lack
medical care. All the health care services have
their catchment areas demarcated, with the
population linked to at least one health care
facility. As of 1998 there were 265 reported
AIDS cases in the area covered by the field
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
research. The geographic distribution of cases
was uniform, in other words, the discourse
appearing in the anthropological study, that
AIDS was a commonplace event in the community, was confirmed by the epidemiological data. There were no isolated cases; rather
case distribution was diffuse. Every block had
at least one case, so that every resident had a
relative or friend with AIDS.
In relation to the number of AIDS cases
in injecting drug users (IDUs) per health district in Porto Alegre, once again in the year 1998,
Health District 6 (Partenon) showed the highest figures (140 cases), second only to another
area of the city with 164 cases. However, the
other area has a larger population than
Partenon. Therefore, when we calculate the
AIDS incidence per 100 thousand inhabitants,
Partenon had an accumulated incidence of 134
cases in injecting drug users per 100 thousand
inhabitants, the highest rate in the city. The
adjoining health district had the second highest incidence, with 78 cases in IDUs per 100
thousand inhabitants.
Partenon was selected to implement
the harm reduction program even before the
data from this survey were available. In fact,
Partenon and the surrounding area were already known to include the places with the
highest risk of HIV transmission among drug
users by way of sharing injecting equipment.
Data confirmation
During the field research we observed
a similar situation with the epidemiological
data from the case reporting forms. AIDS
cases were spread throughout the community.
There were 103 cases among IDUs out of a
total of 265 cases in the field work target area;
in other words, IDUs constituted 38.87% of all
AIDS cases in the area. According to the field
research, alcohol and marijuana consumption
rates were also high, in addition to injected
drugs.
Thus, in 1998, 8.4% of mothers of vertically infected HIV-infected children were
IDUs, and 14.6% were partners of men who
AIDS
POVERTY
AIDSAND
E POBREZA
were IDUs. Twenty-five percent of women
with AIDS reported that their male partners
were IDUs, 30.7% of men with AIDS reported
injecting drug use, and 17.95% of women with
AIDS reported injecting drug use. Some 26.1%
of AIDS patients reported using injected drugs.
The above figures were based on selfreported information; some individuals may
omit information on injected drug use when
answering the epidemiological notification
form. These percentages are thus approximate, and the number of drug users is probably higher. The percentages reflect only the
individuals who admitted to using injected
drugs.
Some of the most recent data on the
AIDS epidemic in Porto Alegre confirm these
epidemiological trends. In 2001, 35% of men
with AIDS reported using injected drugs, as
compared to 13.8% of women with AIDS. The
percentage of women had decreased considerably since 1998. However, it is not known
whether women are engaging less in injected
drug use, whether there is underreporting due
to omission of information on drug use, or because the total number of women with AIDS
has increased. At any rate, injecting drugs is
still an important HIV transmission route in
the female population. HIV-positive pregnant
women who report injecting drug use constitute 14.38% of the cases. In the city of Porto
Alegre as a whole, injecting drug use is still a
major transmission route in the HIV epidemic.
In the 1998 Partenon study, only addresses that could be identified from the casereporting forms were mapped. There was a
serious problem with loss of recording of patients’ addresses. At the beginning of the AIDS
epidemic in 1983, the epidemiological investigation forms did not include either the
patient’s name or address. Even after the
space for this information was added to the
forms, it was not filled in (that is, addresses
were left blank on the forms). Among cases
whose addresses were mapped, 28.2% were
injecting drug users, and the proportion is now
26.98%.
105
105
Even so, not everything is reason for
pessimism with AIDS. The epidemic is currently stabilized. This does not mean that
cases are not happening or that that people
are not getting infected. Rather, there has been
a reduction in the epidemic’s velocity, with a
stable increase in the rates for individuals residing in Porto Alegre, varying around 1,000
new patients a year. Mortality has also decreased since 1996, due to treatment availability. Thus, some one thousand new cases a year
join the community, with a lower mortality
rate, and consequently the number of patients
is growing. But the incidence rate is apparently
stable, not increasing.
In relation to pediatric AIDS cases (under 13), we reached a peak of 78 children diagnosed in 1996. When prenatal care improved
with the prevention of vertical transmission,
this figure dropped and is expected to stabilize around 30 new cases a year in Porto
Alegre. Pediatric AIDS mortality is dropping
substantially with follow-up and treatment of
patients.
There has been no significant change
in the overall AIDS epidemiological profile in
Porto Alegre in recent years. In 2001 and 2002,
the neighborhood with the most AIDS cases
has still been Partenon, followed closely by
the Rubem Berta and Restinga neighborhoods,
which are also poor areas of the city. Yet
Partenon still boasts the sad title of AIDS
champion, even now after educational work
has been conducted continuously for several
years, including harm reduction measures and
available medical care.
Responsibility for AIDS epidemiological surveillance was officially transferred to
the Municipality in 2001. Work thus began with
HIV-positive pregnant women, implementing
rapid testing in the maternity hospitals in
Porto Alegre. In 2000 only four HIV-positive
pregnant women were reported, but this figure increased to 166 in 2001, and by October
2002 there were 400 cases of pregnant and
postpartum women reported, all of whom
were in follow-up. Despite this major in106
crease, the good news is that the pregnant
women now have access to diagnosis of HIV
infection (or in some cases AIDS) during prenatal care, which allows for treatment during
pregnancy and childbirth, thereby reducing the
chances of mother-to-child transmission.
Those not diagnosed during prenatal care are
offered the rapid test at the maternity hospital, before delivery.
Of the children born in 2001, 133 are already concluding their treatment, and no case
of vertical transmission was detected. We still
need to wait until these children reach two
years of age to be certain that this intervention with pregnant women has been successful. All these children are monitored by the
health services with the necessary tests. Thus
far, vertical transmission from these women
who have been followed through prenatal
care and during childbirth tends towards zero.
Current scenario
According to recent epidemiological
data, the AIDS epidemic accompanies the poverty trend in the city of Porto Alegre. In addition to Partenon, the Santa Tereza and Cristal
neighborhoods are also at increased risk for
injecting drug use and have more unfavorable
socioeconomic indices. On the AIDS map, the
Sarandi and Rubem Berta neighborhoods in
the Northern Zone and Restinga in the Southern Zone have witnessed a worrisome increase in cases. In reality, Partenon, Agronomia,
and São José are located in what is gradually
becoming a middle-class area, with the poorer
population migrating elsewhere (for example, to Lomba do Pinheiro), where a number of slums and squatting areas have sprung
up in the last three or four years. AIDS has also
reached these areas together with the migrating population. And not only AIDS; other diseases show this pattern as well. Lomba do
Pinheiro and Restinga are undergoing high
urban growth rates.
Health departments have countless
responsibilities, but they cannot solve the link
between AIDS and poverty. For example, the
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
Partenon neighborhood already had several
health services in 1998 and still does: there is
a harm reduction (needle exchange) program
that is functioning efficiently; the entire population is covered by primary health care services; there is a hospital in the area that can be
accessed by foot (without having to spend on
public transportation), plus a general hospital,
day hospital, AIDS outpatient clinic, and an
available and continuous supply of medicines;
there is formal education (schools) and prenatal care; there is no lack of community
movements and associations; the population
has had access to clinical laboratory tests and
free public transportation for several years
(for AIDS patients): if the patients wish to
leave the neighborhood and seek treatment
elsewhere, all they have to do is catch a bus
free of cost. Whatever a municipal health department can offer is available in Partenon.
However, AIDS (and other diseases) persist,
although at lower rates, continuing to affect
people, as reflected by the high number of
pregnant women with HIV.
We thus reach the point where poverty
and public policies clash, both in health and
education. There are physical and operational
limits to these municipal government agencies that hinder solutions to such problems as
unemployment, hunger, poverty, sub-standard
housing conditions, and other social ills. Education and health have reached their limit in
relation to prevention. And this is true not only
for AIDS. Other epidemiological indicators and
other diseases also reflect the impact of structural determinants of poverty, with both infant
mortality and overall mortality on the rise
again. Furthermore, violence is increasing in
the same context.
AIDS
AIDSAND
E POBREZA
POVERTY
People’s living conditions are alarming,
with young girls, 12 or 13 years old, tending the
house and enrolled in the second grade of primary school. In short, the schools are there, but
the parents have to work, and somebody has
to do the household chores. We also find 19year-old girls who already have five children.
Living conditions, marked by utter destitution,
are an obstacle to better results in the field of
prevention and education. Educational work
and information become useless in the face
of this lack of prospects, making AIDS a fatality from which it appears impossible to escape.
There are also the inherent difficulties
in AIDS treatment. Today, the emergency
wards, which were star ting get empty, are
filled again, but now with AIDS patients. One
has to eat in order to comply with medical
prescriptions. One needs a minimum of discipline and order in life. The socioeconomic conditions of a major portion of the population
make it difficult to follow medical prescriptions and the eating requirements associated
with antiretroviral treatment. This same compliance problem occurs with tuberculosis
treatment.
In the face of social exclusion, one of the
main determinants of poverty, investment in
health clinics and hospitals is not enough.
Medical care, treatment, education, and prevention are indeed important, but such measures must be part of a larger project, aimed
at alleviating poverty and improving the
population’s living conditions.
107
107
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study AIDS and Poverty: Sexual Practices,
Representations of the Disease, and Risk
Conceptions in a Neighborhood in Porto Alegre,
Brazil],1999, unpublished.
NOTES
(1) Research funded by the Brazilian National Research
Council (CNPq) and the Rio Grande do Sul State Research
Foundation (FAPERGS) from January 1997 to December
1999, coordinated by NUPACS/UFRGS.
(2) Authors of the final report: Ceres Víctora, Daniela Riva
Knauth, and Maria Regina Varnieri Brito.
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
LA EPIDEMIA SIGUIENDO LA EVOLUCIÓN DE LA
POBREZA EN UN BARRIO DE PORTO ALEGRE, BRASIL
Maria Regina Varnieri Brito
Médica, sanitaria, epidemióloga y jefe del equipo de Control
epidemiológico de la Coordinadora General de Vigilancia
en Salud, de la Secretaria Municipal de Salud de Porto Alegre
([email protected])
El estudio titulado: “SIDA y pobreza:
prácticas sexuales, representaciones de la
enfermedad y concepciones de riesgo en un
barrio de Porto Alegre” (1), contó con la
participación de la Universidad Federal de Río
Grande do Sul (UFRGS) – Pos-graduación en
Antropología Social – Núcleo de Investigación
de Antropología del Cuerpo y de la Salud
(NUPACS); Facultad de Medicina (UFRGS); y
dentro de la Prefectura de Porto Alegre, con la
Asesoría de Planificación de la Política
Municipal de ETS /SIDA y la Coordinación de
Vigilancia de Salud. (2)
El estudio fue ideado a partir de una
demanda de la Prefectura de Porto Alegre, por
medio de la realización de una serie de
seminarios en 1997 (SIDA QUO VADIS) Para
nosotros era difícil reunir informaciones sobre
SIDA y pobreza. En ese medio tiempo,
comenzamos a trabajar con los datos de
mortalidad por barrio, de la ciudad. Además
de eso, se iniciaba el programa de reducción
de daños, en 1996/1997, y era necesario escoger
el lugar en que se implantarían las actividades
de ese programa con base en los datos de
mortalidad, se seleccionó el barrio Partenón
como el lugar en que más personas morían de
SIDA en el municipio (las informaciones sobre
la enfermedad por barrio eran muy limitadas)
y fue en ese barrio donde comenzó el programa
de reducción de daños de la Secretaria
Municipal de Salud. Aparte de eso, el NUPACS
ya había realizado otro trabajo de campo en
aquella área y poseía los contactos necesarios
en la comunidad.
El objetivo de esa investigación era
comprender los factores que acentuaban la
SIDA
AIDSYEPOBREZA
POBREZA
vulnerabilidad de la población de baja renta
al VIH. Era posible ver en la distribución de la
mortalidad que en los barrios más pobres,
morían más personas de SIDA. Esa
investigación abarcó:
• Representaciones sobre formas de
infección por el VIH y el impacto de la alta
incidencia en esas representaciones;
• Prácticas sexuales corrientes, como
están percibidas, con quién están asociadas;
• Percepción de riesgo;
• Perfil de las personas que buscan
examen serológico – existe un Centro de
Examen y Consejería (Centro de Orientación
y Consejería Serológicos– COAS) localizado en
el área de la investigación;
• Red de relaciones de cambios de
parejas sexuales y jeringas;
• Fuentes de información sobre Salud y
enfermedad, lenguaje y vehículos preferidos.
Etapas
La metodología de la investigación
comprendió las siguientes etapas:
1) Estudio sobre las prácticas sexuales
de las poblaciones estudiadas y sus
representaciones sobre SIDA. Aquí fue
realizado todo el trabajo de campo, las
historias de vida, ha sido todo grabado y
trascrito. Fue realizado el análisis de discurso
de como las personas estaban viendo la
transmisión del SIDA y lo que estaban
recibiendo de información de todo el trabajo
de divulgación de años sobre el SIDA realizado
por la secretaría y servicios de Salud.
2) Estudio de las redes de relaciones de
las personas infectadas por el VIH . Esa etapa
109
109
no fue executada debido a la insuficiencia de
recursos para los practicantes involucrados
con el trabajo de campo de la primera etapa.
Se complicó mucho también el hecho de
trabajar con las relaciones de las personas VIH
positivas, sus parejos/contactos sexuales. No
es simple mapear toda esa red de relaciones
en una comunidad pequeña. Las personas
sabían lo que estábamos haciendo, y todavía
había todo un trabajo de reducción de daños
andando en paralelo, organizado por la
prefectura. Simplemente se hizo inviáble
desde el punto de vista ético seguir el
mapeamiento de la red de relaciones
sexuales de las personas infectadas por el VIH.
3) Estudio de los usuários del COAS.
Dentro del área geográfica de la investigación,
ya existia un COAS funcionando desde hace
más tiempo. Esa etapa también quedó fuera
por falta de recursos, que fueron gastos con el
trabajo de campo de la primera etapa.
4) Análisis de las notificaciones de
SIDA. Esa fue la etapa del estudio sobre la cual
se centra este artículo. Ella contiene,
además del análisis de las notificaciones
de SIDA, la calificación del banco de datos
de SIDA disponible a nivel estatal, buscando
trabajar con el detallamiento de la información para uso del nivel municipal, para la
ciudad de Porto Alegre.
En aquella época, fueron recogidas las
direcciones de todos los casos de SIDA de
Porto Alegre, de la serie histórica comprendida
por los años 1983 a 1998, para mapear los casos
por dirección (calle y número de cada
domicilio) en un mapa digitalizado de la
ciudade, con el objetivo de conocer el perfil de
la región en que estábamos trabajando – el
barrio Partenón y sus alrrededores. Esa tarea
fue muy trabajosa, pues quien conoce un mapa
digitalizado sabe que tenemos que trabajar
en la entrada de datos con direcciones
patronizadas. Imaginen más de diez años con
personas diferentes entrando con direcciones
de maneiras diferentes en el banco de datos.
Fue necesario verificar registro por registro.
Cuestionamientos
Algunos cuestionamientos surgieron a
partir del trabajo de campo:
• ¿Las campañas de información no
110
110
estaban consiguiendo alcanzar a ese
segmento de la población?
La investigación identificó que la
población sabia muy bien como era
transmitido el SIDA. Ellos tenían todo el
discurso “en la punta de la lengua”. El problema
era la prática del conocimento, el uso del
preservativo. El discurso estaba adecuado a
todo el contenido educativo de prevención.
• ¿La población de baja renta se hace
más expuesta al VIH por dificultades
económicas de viabilidad de la prevención?
Según el estudio, eso no apareció de
forma evidente, no pareció ser verdadero.
• ¿Las prácticas sexuales diferenciadas
pueden predisponer a la infección?
Tampoco apareció nada sobre eso en el
análisis de los datos del trabajo de campo.
Una de las conclusiones más
inquietantes del análisis fue que la
familiaridad con la enfermedad en el grupo
social lleva a su banalización y a la no adopción
de práticas preventivas, como veremos a
seguir.
En el período1993/1994, el N UPACS
desarrolló trabajos en las Villas Dique y Valão,
en la zona norte de Porto Alegre. Tenemos que
situarnos bien en el tiempo -eran los años 1993
y 1994 -, y la incidencia del SIDA era baja en las
comunidades pobres. En Valão, la incidencia
era considerada media, comenzando a subir.
El tráfico y el uso de drogas en la Vila Dique
era bajo: El lugar era todavía solamente una
“invasiónn” de famílias. El Valão ya estaba
comenzando con el tráfico de drogas más
intenso. En 1997/1998, se observó alta
incidencia del SIDA en Partenón y un tráfico
de drogas intenso.
El trabajo realizado en las “Vilas Dique
y Valão”, en 1993/94 , ya había intentado
conocer el perfil del portador de VIH. En la “Vila
Dique”, cuando a los vecinos eran interrogados
sobre si “conocían a alguien con SIDA”,
respondían que veían en la televisión a
artistas que estaban enfermos. Eran personas
distantes de su realidad. Nadie conocía en su
comunidad un enfermo de SIDA.
Ya en la “Vila Valão”, donde comenzaba
a aumentar la incidencia de la enfermedad,
ya que había tráfico y un uso maior de drogas,
los vecinos decían: “Son aquellos allí, los
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
dr ogados, son los que tienen SIDA”. Ellos
diferenciaban dentro de la comunidad a los
“drogados” y los “no drogados”. Dentro del
grupo de los drogados era que había personas
con SIDA, y esos siempre residían físicamente
lejos de las familias, que se consideraban de
“no drogados”.
En la “Vila Dique”, las actitudes con
relación a los portadores del VIH y a los
enfermos de SIDA, eran de distanciamento
total; porque los vecinos no conocían a ningún
enfermo. Ya en la “Vila Valão”, la actitud era de
un distanciamento parcial, pues el enfermo de
SIDA era siempre quién vivía “lejos” (del otro
lado de la Vila): “Yo no me trato con esos
usuarios de drogas”.
Cuando el mismo levantamiento fue
realizado en el Partenón (en los años 1997 y
1998), cuando la incidencia de SIDA ya era alta,
identificamos que ese “otro” (el enfermo de
SIDA o portador del VIH) pasó a ser una
persona muy próxima, era el “vecino del lado”,
“el amigo”, “el pariente”. Entonces, en 1998, el
SIDA ya había entrado en la rutina de esa
población , ya hacía parte del día a día,
generando una actitud de solidaridad, osea las
personas ayudándose unas a las otras. Sólo
que al mismo tiempo, ocurría una banalización
de la enfermedad, como si el pensamiento
fuese: “Ya que todo mundo tiene SIDA, yo voy a
tener también”. y por ese motivo, las personas
no usaban preservativo en las relaciones
sexuales, no se prevenían, o entonces,
contaban historias fantasiosas, tales como “La
fulana era virgen, nunca usó drogas. Fue a
ayudar al padre, se cortó y está con SIDA“ o “No
sirve de nada prevenirse”. En la medida en que
el SIDA es percibida como un destino fatídico
de esa comunidad, las personas se
preguntaban: ¿“Para qué cuidarse”? Queda en
las manos del destino y en la del individuo el
contagio por el VIH.
Llegamos, entonces, a un punto donde
la “solidaridad ” entró en conflicto con la
“prevención”. Las personas no tenían el
cuidado de prevenirse porque pensaban que
tener SIDA era un destino seguro, común,
frecuente: “Todo el mundo allá tiene SIDA”.
El resultado de la componente
antropológica de ese estudio sobre SIDA y
pobreza fue que, si el SIDA estaba relacionado
SIDA
AIDSYEPOBREZA
POBREZA
a la pobreza de esa región de la ciudad, el
problema mayor era la banalización de la
enfermedad en la comunidad. El SIDA se
convirtió en un problema de todos y muchas
veces, ligado a historias de infección incluso
con uso de protección, sin relaciones sexuales
o sin el uso compartido de drogas inyectables.
El discurso era que la infección por el VIH era
algo inevitable.
Perfil epidemiológico
Un hecho interesante de esa investigación es que el trabajo de campo ocurría
paralelamente al análisis de datos epidemiológicos, o sea, no había una comunicación
directa entre la vertiente epidemiológica del
estudio y la parte antropológica. El barrio del
Partenón queda al sur de Porto Alegre. Junto a
la región central, configura una de las mayores
incidencias de SIDA en el municipio. En Rio
Grande do Sul, en 1998, la incidencia
acumulada de SIDA era de 101,49 casos por
100 mil habitantes. En la región metropolitana
era de 233 por 100 mil. Para Porto Alegre,
debíamos estar con incidencias de 250 o 260
por 100 mil. Porto Alegre queda un poco
encima de la región metropolitana en
incidencia de SIDA. Solamente el distrito
sanitario de número 6, que es la región del
barrio Partenon, estaba con índices de 390 por
100 mil: cuatro veces mayor que la media para
el estado – eso en 1998. Después, venía la
región de las Islas (del Rio/Lago Guaíba) con
296/100 mil – esa es una región de Porto
Alegre poco poblada, y además, con una
población, bastante pobre.
En el barrio Partenón, hay infinidad de
servicios de Salud, no habiendo, por tanto,
población desprovista de asistencia médica.
Todos los servicios de Salud tienen su territorio
enmarcado, con la población vinculada a por
lo menos un servicio de Salud. Hasta 1998, eran
265 casos de SIDA en aquella comunidad
localizada en el área del trabajo de campo.
Geograficamente, la distribución de los casos
es uniforme, o sea, aquella alegación que
apareció en el estudio antropológico, de que
el SIDA era un evento comun en la comunidad
, se confirma con los datos epidemiológicos.
No hay casos aislados, la distribuición de los
casos es difusa. Toda cuadra tiene por lo
111
111
menos un caso. Es por eso que cada habitante
tiene un pariente o un amigo que tiene SIDA.
En lo que se dice respecto al número de
casos de SIDA en usuarios de drogas
inyectables (UDIs) por distrito sanitario en
Porto Alegre, en el año 1998, nuevamente, el
distrito 6 (del barrio Partenón) presentaba los
valores más elevados (140 casos) y sólo perdía
otra área de la ciudad que presentaba 164
casos. No obstante, hay que considerar que esa
región es mucho mayor comparada al
Partenón. Por tanto, cuando hacemos el cálculo
de la incidencia de SIDA por cada 100 mil
habitantes, la región del Partenón va hacia una
incidencia acumulada de 134 casos de SIDA en
usuarios de drogas /100 mil habitantes, que
es la mayor de la ciudad. El distrito vecino es el
segundo mayor en incidencia, con 78 casos en
UDIs/100 mil habitantes.
Fue acertada la selección de ese lugar
para implantar el programa de reducción de
daños, incluso antes de que los datos de la
investigación estuvieran disponibles.
Realmente, en el Partenón y sus alrededores,
encontramos los lugares donde había mayor
riesgo de transmisión del SIDA entre usuarios
de drogas, por medio del uso colectivo de
jeringas.
Confirmación de datos
En el trabajo de campo de la investigación, acabamos por ver cifras semejantes a
los datos epidemiológicos de las fichas de
notificación. Los casos de SIDA estaban
esparcidos por toda la comunidad. Fueron 103
casos en usuarios de drogas, de un total de 265
casos en el área geográfica del trabajo de
campo, haciendo un 38,87 % de usuarios de
drogas en relación al conjunto de los casos de
SIDA. Es importante hacer notar que, según los
datos por el trabajo de campo, fueron
identificados altos índices de uso de álcool y
marihuana, aparte del uso de drogas
inyectables.
Así, en 1998: un 8,4% de las madres de
niños infectadas por medio de transmisión
vertical del VIH eran usuarias de drogas
inyectables y un 14,6% eran parejas de
hombres UDIs. Un 25% de las mujeres con
SIDA admitieron que eran parejas de hombres
usuarios de drogas inyectables, un 30,7% de
112
112
los hombres con SIDA relataron el uso de
drogas inyectables y un 17,95% de las mujeres
con SIDA relataron el uso de drogas
inyectables. En la media, un 26,1% de los
pacientes de SIDA relataron el uso de drogas
inyectables.
Esas fueron las informaciones
relatadas, y debe tenerse en consideración que
algunas personas omiten el uso de drogas
inyectables durante el llenado de la ficha de
investigación epidemiológica. Por eso, esos
porcentajes son aproximados, pues,
seguramente, debe existir un número todavía
mayor de usuarios de drogas. Los porcentajes
se refieren solamente a las personas que
admiten el uso de drogas inyectables.
Algunos datos más recientes sobre la
epidemia de SIDA en Porto Alegre confirman
esas tendencias epidemiológicas. En 2001,
teníamos un 35% de los hombres con SIDA que
informaron el uso de drogas inyectables y un
13,8% de las mujeres con SIDA también
informaron el uso de drogas inyectables. Es
notable que el porcentaje para las mujeres
tuvo una reducción expresiva si lo
comparamos con el del año 1998. Aunque no
se sabe si es debido al hecho de que las
mujeres estén usando menos drogas, si hay
una subnotificación en función de la omisión
de la información sobre el uso de drogas, o,
porque el número absoluto de mujeres con
SIDA aumentó. De cualquier modo, el uso de
drogas inyectables es todavía un factor
importante na transmisión del SIDA na
población femenina. Las gestantes VIH
positivas, que informaron el uso de drogas
inyectables, corresponden al 14,38% de los
casos. En su conjunto, en la ciudad de Porto
Alegre, el uso de drogas inyectables sigue
siendo una vía muy importante para la
transmisión de la epidemia del VIH.
Para el estudio realizado en el barrio
Partenón, en 1998, sólo fueron mapeadas las
direcciones que pudieron ser localizadas a
partir de la notificación. Había un problema
serio de perdidas en el registro de direcciones
de los pacientes. Al inicio de la epidemia del
SIDA, en 1983, en la ficha de investigación
epidemiológica no aparecía ni el nombre, ni la
dirección del paciente e incluso cuando esa
información pasó a ser recogida, verificamos
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
que ella no fuera registrada, de ese modo el
campo referente a la dirección quedaba en
blanco. Entre los pacientes cuyas direcciones
fueron mapeadas, el 28,2% eran usuarios de
drogas inyectables, hoy tenemos una
proporción de 26,98%.
Pero no todo es sombrío en el campo
del SIDA. Actualmente, vivimos una situación
en que la epidemia se encuentra estabilizada.
Eso no quiere decir que los casos no surjan y
que las personas no se estén infectando. Hubo
una reducción en la velocidad de la epidemia
y nosotros tenemos un crecimiento estable de
las tasas de personas con domicilio en Porto
Alegre, que varía en torno de 1.000 pacientes
nuevos por año. Existe también una caída de
la mortalidad, observada desde 1996, y que
está relacionada con la disponibilidad de los
tratamientos. O sea, se insertan, en la comunidad,
cerca de mil casos nuevos por año, con una
mortalidad menor y consecuentemente, tenemos
un volumen total de pacientes creciendo. Pero la
tasa de incidencia no va en aumento, está
aparentemente estable.
Con relación al SIDA pediátrico
(menores de 13 años), llegamos a tener un pico
de 78 niños diagnosticados en 1996. Cuando
se pasó a perfeccionar el trabajo durante el
período prenatal, con la prevención de la
transmisión vertical, ese número cayó y debe
estabilizarse en cerca de 30 casos por año en
Porto Alegre. La mortalidad por SIDA
pediátrico se reduce sustancialmente con el
seguimiento de los pacientes.
De forma general, no hay una alteración
significativa en el perfil epidemiológico del
município de Porto Alegre en los últimos años.
En el 2001 y el 2002, el barrio con mayor número
de casos de SIDA continua siendo el Partenón,
seguido de cerca por los barrios Rubem Berta
y Restinga, que también son zonas pobres de
la ciudad. Pero el barrio Partenón todavía
mantiene el triste título de campeón en casos
de SIDA, ahora inclusive después del trabajo
educativo realizado, continuamente, a lo largo
de los últimos años, que consistía en acciones
de reducción de daños y oferta de asistencia
médica.
En el año 2001, fue oficialmente
transferida al municipio la responsabilidad
por la vigilancia epidemiológica del SIDA. Así,
SIDA
AIDSYEPOBREZA
POBREZA
comenzó a ser realizado un trabajo con las
gestantes VIH positivas, con la implantación
de los “ testes rápidos” en los hospitales
maternos de Porto Alegre. Si en el 2000,
teníamos solamente cuatro gestantes
notificadas este número creció hasta 166 ya
en 2001, y hasta octubre de 2002, fueron
notificadas 400 gestantes/puérperas, que
están en seguimiento. A pesar de ese gran
crecimiento, la buena noticia es que las
gestantes están teniendo acceso al diagnóstico de la infección por el VIH (en algunos
casos, de SIDA) durante el período prenatal, el
que permite la utilización de tratamiento
durante la gestación y en el momento del
parto, reduciendo los chances de transmisión
vertical. Para aquellas que no son diagnosticadas en el período prenatal, existe la oferta
del teste rápido en las maternidades, para ser
realizado antes del parto.
De los niños nacidos en el 2001, 133 ya
están concluyendo su seguimiento y no fue
detectada ninguna transmisión vertical.
Todavía hay que esperar hasta que esos niños
cumplan los dos años de nacidos, para tener
seguridad del éxito de esa intervención junto
a las gestantes. Es importante precisar que
todos los niños estén acompañados por los
servicios de Salud, con todos los exámenes
necesarios. Hasta el presente momento, la
transmisión vertical de esas mujeres que
vienen siendo seguidas durante el período
prenatal o en el momento del parto tiende a
cero.
Panorama actual
Los datos epidemiológicos recientes
muestran que la epidemia del SIDA sigue la
evolución de la pobreza en el municipio.
Además del Partenón, los barrios Santa Tereza
y Cristal también son áreas de mayor riesgo
por el uso de drogas inyectables, con
indicadores socioeconómicos muy desfavorables. En el mapa de los casos de SIDA,
comienzan a tener una participación más
preocupante la zona norte (barrios Sarandi y
Rubem Berta) y la zona sur de la ciudad
(Restinga) En realidad, la región, donde se
localizan los barrios Partenón, Agronomía y
San José, está convirtiéndose paulatinamente
en una zona de clase media, ya que la
113
113
población más pobre está migrando para otros
lugares como, por ejemplo, Lomba del Pinheiro,
donde vienen surgiendo muchas villas nuevas y
áreas de invasión en estos últimos tres o cuatro
años. Junto con las personas, el SIDA también
llega a esas localidades. Y no sólo el SIDA, otras
enfermedades también presentan ese
comportamiento. La región donde se sitúan los
barrios Lomba del Pinheiro y Restinga presenta
altos niveles de crecimiento urbano.
En lo que compete a una secretaría de
salud, existe una infinidad de acciones siendo
realizadas, pero que no dan cuenta de solucionar
el vínculo entre SIDA y pobreza. El barrio
Partenón, por ejemplo, ya tenía en 1998 y continua
teniendo, varios servicios de Salud: Existe un
programa de reducción de daños (cambios de
jeringuillas), que está funcionando bien; toda la
población está cubierta por servicios de atención
primaria; existe un hospital en la región al que
se puede tener acceso a pié (sin gasto en
transporte), hay un hospital general, un hospital
de día, ambulatorio de SIDA, medicamento
disponible y continuo; existe educación formal
(escuelas) y asistencia prenatal; no faltan
movimientos y asociaciones comunitarias; la
población cuenta con acceso a laboratorio clínico,
transporte público gratuito hace varios años
(para los pacientes de SIDA): Si el paciente
deseara salir de ahí e irse a tratar a otro lugar es
sólo tomar un ómnibus gratis. Lo que la
Secretaria de Salud puede ofrecer, dentro de una
ciudad, está disponible en el Partenón. No
obstante el SI DA ( y otras enfermedades)
continua, aunque con menos velocidad, atacando
a más personas, lo que es demostrado por el alto
número de gestantes VIH positivas.
Llegamos, entonces, al punto en que la
miseria tropieza con las políticas públicas, tanto
en el ámbito de la Secretaría de Salud, como en
la de Educación. Existe un límite físico y
operacional de esas instancias, que hace difícil
la resolución de problemas como el desempleo,
el hambre, la miseria, las pésimas condiciones
de hábitat, entre otros males sociales. La
educación y la Salud llegaron a su límite en lo
que respecta a la prevención y eso no es
verdadero solamente para el SIDA. Otros
indicadores
epidemiológicos
y
otras
enfermedades también sienten el impacto de
los determinantes estructurales de la pobreza.
114
Pues es en esos lugares más pobres que la
mortalidad infantil vuelve a crecer, así como
la mortalidad general. También es ahí que
la violencia aumenta.
Las condiciones de vida de las
personas son impresionantes, donde
encontramos niñas adolescentes, de 12 ó 13
años, cuidando de la casa y en la segunda
serie de la enseñanza fundamental. En fin,
existe el acceso a la escuela, pero los padres
tienen que trabajar y alguien tiene que hacer
el trabajo doméstico. También encontramos adolescentes de 19 años ya con cinco
hijos. La condición de vida, marcada por la
carencia extrema, es un factor que impide
mejores resultados en el ámbito de la
prevención y de la educación. El trabajo
educativo y las informaciones se vuelven
inútiles delante de la ausencia de
perspectivas, que coloca al SIDA como la
fatalidad de la cual no se puede escapar.
Además de eso, hay que considerar
las dificultades inherentes al tratamiento
del SIDA. Hoy, las emergencias, que se
habían vaciado, están volviendo a quedar
llenas de pacientes con SIDA. Es necesario
tener comida para seguir el tratamiento
médico. Es necesario un mínimo de
disciplina y orden en la vida. Las condiciones
socioeconómicas a que está sometida gran
parte de la población hacen difícil seguir las
prescripciones médicas y las exigencias
alimenticias que están asociadas al
tratamiento antirretroviral. Ese es un
problema que la gente ya observaba, por
ejemplo, en el tratamiento de la
tuberculosis.
Delante de la exclusión social, uno de
los grandes determinantes de la miseria y
la pobreza, no basta invertir en la
implantación de puestos de salud y
hospitales. Ofrecer asistencia, tratamiento,
educación y prevención es, de hecho,
importante pero tales acciones deben estar
incluidas en un proyecto mayor, que vise la
disminución de la pobreza y la mejoría de
las condiciones de vida de la población.
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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STELLA, I. M. Vigilância epidemiológica da AIDS
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CGVS/SMS/POA. Porto Alegre, dezembro de 2001,
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•VÍCTORA, C.; KNAUTH, D. R.; BRITO, M. R. V. Relatório
final da pesquisa AIDS e Pobreza: Práticas
Sexuais, Representações da Doença e
Concepções de Risco em um Bairro de Porto
Alegre [Final Report on the study AIDS and Poverty:
Sexual Practices, Representations of the Disease,
and Risk Conceptions in a Neighborhood in Porto
Alegre, Brazil],1999, unpublished.
NOTAS
(1) Investigación financiada por el Consejo Nacional de
Desarrollo Científico yTecnológico (CNPq) y la Fundación
de Amparo a la investigación del Estado del Río Grande
del Sur (FAPERGS), de enero de 1997 a diciembre de 1999,
coordinada por e l NUPACS /UFRGS.
(2) Autoras del informativo final: Ceres Víctora, Daniela
Riva Knauth y Maria Regina Varnieri Brito.
Grande do Sul. Porto Alegre, 1999, p. 217-234.
SIDA
AIDSYEPOBREZA
POBREZA
115
115
A experiência do Centro
de Promoção da Saúde
nas comunidades
populares do
Rio de Janeiro
Kátia Edmundo
Psicóloga, membro da equipe de Coordenação-Geral do
Centro de Promoção da Saúde (CEDAPS). Este texto
conta com a colaboração de todos os membros da
Equipe do CEDAPS e, em especial, da jornalista Danielle
Bittencourt ([email protected]).
116
AIDS E DESENVOLVIMENTO
O
“São 200, são 300 as favelas cariocas? O tempo em contálas é o tempo de outras surgirem... (...) Que fazer com tanta
gente brotando do chão, formigas de um formigueiro
infinito?”
(Carlos Drummond de Andrade in Valla &Stotz, 1996)
Centro de Promoção da Saúde (CEDAPS) (1) é
uma organização não-governamental que trabalha com
o conceito ampliado de saúde, compreendida a partir da
idéia de acesso eqüitativo a todos os bens sociais,
preconizando a participação da população oriunda das
camadas populares na construção do seu próprio processo
de desenvolvimento. Em se tratando do campo da AIDS, fomentamos a
criação e assessoramos (2) um espaço de articulação entre associações
comunitárias que trabalham pela prevenção da epidemia no Rio de Janeiro, que
recebeu o nome de Rede de Comunidades na Luta contra a AIDS.
Atualmente, a rede conta com a participação de 51 entidades em rápida
ampliação, e nosso trabalho tem sido o de contribuir para a qualificação da prática
comunitária que se consolida no interior das favelas e bairros de periferia da
cidade. O cenário demanda e o envolvimento com a causa da AIDS
vem se configurando como “ponto de partida” para o
fortalecimento do processo de participação, mobilização e
organização das associações comunitárias.
Este texto pretende comunicar a experiência que implementamos desde
1996 junto às associações comunitárias e ressaltar questões surgidas do
enfrentamento desejável da crescente associação entre AIDS e pobreza,
conscientes de que a realidade social brasileira e a vulnerabilidade (3) ao HIV/
AIDS com que nos defrontamos nos apresentam a cada dia novos desafios.
Permitimo-nos discorrer mais livremente neste relato, considerando que é do
reconhecimento da existência e da leitura do movimento social no interior das
comunidades que surgirão novas considerações e debates sobre o que estamos
efetivamente construindo em relação à prevenção em contextos de violência e
pobreza.
O texto busca refletir sobre uma proposta fundada na atenção ao“saber da prática”
de técnicos e comunitários dedicados a construir cotidianamente o que temos chamado
AIDS E POBREZA
117
de “resposta das comunidades à causa da AIDS”, a ser agregada à chamada resposta
brasileira à epidemia protagonizada por um movimento social cuja trajetória vem sendo
fonte de inspiração para as comunidades.
A comunidade no âmbito do trabalho com AIDS
A comunidade é base fundamental para o exercício da vida cotidiana. É na
comunidade que as relações primárias se estabelecem, é no espaço geográfico
e/ou psicossocial que se criam e recriam novas possibilidades para melhorias das
condições de vida e enfrentamento concreto das desigualdades. A mudança
social é, portanto, peça chave para o movimento comunitário.
O termo“comunitário”vem sendo resignificado a todo o momento no campo
da AIDS, submetido à percepção e ao ponto de vista do “lugar” de quem o utiliza.
Em geral, demarca “lados” de um movimento. Em complementação, negociação
e/ou contraposição aos eventos científicos e/ou governamentais, estão presentes
os eventos e movimentos comunitários. São independentes, não sujeitos às leis
e normas da ciência e/ou do governo, encontram-se no âmbito da sociedade.
Em se tratando do trabalho e da organização nas favelas cariocas, desde há
muito o termo comunitário vem sendo fortemente associado ao “popular”, ao
que se refere ao povo, às populações em situação de pobreza, ao conjunto de
práticas desenvolvidas nas favelas e bairros de periferia pela melhoria de suas
condições de vida. Estamos nos referindo, portanto, a um trabalho em AIDS voltado
para a comunidade, ou seja, para o lugar da convivência familiar, o “local” de
moradia das camadas populares que são as favelas, conjuntos habitacionais e
bairros de periferia do Rio de Janeiro.
Propomos a utilização do termo “comunidades populares” para expressar a
idéia de que estamos nos referindo às camadas populares da sociedade brasileira
e, dessa forma, incluirmos no termo categorias como gênero, raça e classe social,
conscientes de sua dimensão relacional. Compreendidas como um território
delimitado geográfica e culturalmente, as comunidades congregam modos de
vida e organização próprios evidenciados por suas histórias, pelas relações
que estabelecem e pela forma como enfrentam a desigualdade
socioeconômica presente na sociedade em suas infinitas correlações e,
em grande parte, promotoras do sofrimento e do adoecimento humanos.
118
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Identificadas com o local onde moram, as lideranças comunitárias trabalham
pelo bem coletivo de suas comunidades e estabelecem um relacionamento político
e afetivo que é potencialmente gerador de desenvolvimento e saúde. A
abordagem, as estratégias, enfim, a metodologia de trabalho voltado para a
comunidade constitui campo próprio e deve contemplar a noção de “organismo
vivo e relacional”.
Na comunidade, convivem diferentes segmentos sociais, anterior e
recentemente atingidos pela epidemia de HIV/AIDS. Ações dirigidas a um
determinado segmento da população são fundamentalmente importantes, visto
que aprofundam o diálogo e conferem diversidade à causa. O que se coloca, no
entanto, é a necessidade de integração de ações e abordagens quando dirigidas
a um mesmo território, contemplando a dimensão multicausal da AIDS.
Consideramos que ações em uma comunidade devem fazer
parte de um planejamento articulado e conjugado por atores
que observam, registram e atuam sobre o universo
comunitário. Ações isoladas produzem resultados isolados,
passíveis de serem conjugados posteriormente, mas que já poderiam nascer sob
a ótica da ação integrada, como assim preconiza uma metodologia e abordagem
compreendidas como comunitárias.
Associações comunitárias e AIDS
Em sua maioria, as associações de moradores são presididas por homens e
operacionalizadas no cotidiano por mulheres. Essas, por sua vez, manifestaram
nos últimos tempos interesse e necessidade por conquistar um espaço mais
apropriado e mais “feminino” no universo das comunidades. Nascem, desse modo,
as associações de mulheres – com pautas mais próximas ao cuidado e ao universo
familiar, como as crianças, os jovens, os idosos e, em especial, os problemas
referentes à educação e à saúde.
Atualmente, no Estado do Rio de Janeiro existem cerca de 150 (4) associações
de mulheres, além de um número expressivo de associações de moradores e
comitês de defesa da cidadania, liderados e/ou operacionalizados por mulheres,
que também vêm se sensibilizando pela temática de HIV/AIDS. Considerando
AIDS E POBREZA
119
que a AIDS vem aumentando substancialmente nos segmentos femininos de
baixa escolaridade e com relações conjugais heterossexuais e estáveis, essa
sensibilização tem importância fundamental no âmbito do controle da epidemia.
Na década de 1990, a pauperização da AIDS acarretou uma mudança no
perfil de projetos e iniciativas no Brasil. O segmento – população em situação de
pobreza – passa a demandar por parte do Ministério da Saúde uma maior atenção
no que se refere às ações preventivas baseadas em estratégias de educação
para a saúde. A
idéia de que a prevenção feita por pares (5) no
que se refere aos grupos específicos – como, por exemplo,
homossexuais desenvolvendo atividades de prevenção
para homossexuais, profissionais do sexo para profissionais
do sexo etc. - apresenta-se como um modelo de
intervenção de sucesso e passível de replicação em cenários
semelhantes.
Atividades de prevenção em comunidades populares,
portanto, devem ser implementadas por moradores
qualificados para essa ação. Surgem os agentes
comunitários de prevenção. A esse modelo - “prevenção por pares” -
associa-se ainda o modelo já vigente nos sistemas públicos de saúde no Brasil,
que são os agentes comunitários de saúde. Lideranças comunitárias são, desse
modo, qualificadas tecnicamente para atuarem como agentes de prevenção e
aderirem à luta contra a AIDS. Esse trabalho exige capacitação, acompanhamento
e assessoria, visto que se espera implementar nas comunidades uma ação
comunitária qualificada de prevenção ao HIV/AIDS.
as mulheres se notabilizam no
engajamento à causa da AIDS. Tomam para si a
responsabilidade e o compromisso em alcançar estratos
comunitários mais distanciados do acesso aos bens sociais,
dispõem-se a serem procuradas em suas casas para
Como já ressaltamos,
120
AIDS E DESENVOLVIMENTO
distribuição do preservativo, cuidarem e acolherem pessoas
vivendo com AIDS nas comunidades. A formação dessas mulheres
como agentes de prevenção é fruto de um processo em permanente construção:
aderem à luta contra a AIDS e esforçam-se por profissionalizar suas ações;
investem seu tempo, sua determinação e seus poucos recursos financeiros para
participarem de oficinas e seminários de capacitação.
Desde a formação básica em DST/AIDS e o uso do preservativo, passando
pelo aprendizado de técnicas participativas, até o desenvolvimento de suas
próprias estratégias de prevenção, as lideranças comunitárias passam por um
processo de crescimento pessoal e profissional que pode ser verificado na ação
coletiva. Segundo as próprias lideranças:
É no tom que a gente dá o retorno. Dependendo da pessoa –
porque tem pessoa que é séria – aí a gente faz uma gracinha, conversa...
Na verdade, a gente aprende com cada um que chega lá. Porque
depende do que você me pergunta para eu falar. Porque tem gente
que já chega querendo pegar o preservativo e não quer saber de mais
nada. Então, depende de cada um (...). Aí está o trabalho do agente:
falar e na hora certa. A cada dia a gente vai descobrindo que existem
fórmulas de fazer as pessoas pensarem mais sobre o assunto. Não
sabemos tudo, mas estamos descobrindo. Conhecemos alguns
caminhos que podem fazer algumas pessoas se aproximarem mais. A
gente já consegue ‘driblar elas’ para participarem mais. A gente tem
aquele‘jeitinho de dizer’.”
(LIDERANÇA DA REDE DE COMUNIDADES)
A conquista de direitos sociais nas favelas cariocas está
diretamente relacionada à capacidade de organização e
enfrentamento por parte das lideranças. Em se tratando
da AIDS, essa situação se complexifica e a ação cotidiana
se mostra fundamental e necessária. A prática cotidiana, no
AIDS E POBREZA
121
entanto, é fluida e se perde no universo de iniciativas que o movimento social em
AIDS já pôde criar no Brasil. Por isso, o CEDAPS também se dedica ao registro (6)
de algumas estratégias que nascem no interior da dinâmica comunitária, no
processo de adaptação, inspiração, criação ou recriação que as lideranças
experimentam nas comunidades.
As estratégias comunitárias – aqui incluídas as estratégias de sobrevivência
- ampliam o campo da prevenção da AIDS, superam a dimensão educativa e
alcançam a possibilidade de construção de uma “comunidade saudável”, tendo
como eixo central o desenvolvimento integrado e sustentável (7). É uma
comunidade que pensa e planeja estratégias que enfrentem diretamente seus
problemas sociais e não considera a AIDS e nenhuma outra patologia ou problema
social como unicausal, que exercita no cotidiano a possibilidade de construção
de uma ação coletiva de enfrentamento, compartilha problemas e busca suas
soluções coletivas e cooperativas.
As lideranças comunitárias compreendem na prática
as múltiplas interferências e interfaces presentes no
cenário da comunidade, especialmente em se tratando de
HIV/AIDS, e desenvolvem uma visão mais integradora que
deve ser potencializada por ações técnicas dirigidas a
populações em situação de pobreza.
Construção compartilhada de soluções em saúde
O CEDAPS implementa no Brasil uma metodologia internacional (8), atuante
em 24 países, voltada à capacitação para elaboração simplificada de projetos
sociais. Cada participante identifica um problema de sua prática – nós críticos –
em uma dada comunidade, e a partir de estratégias metodológicas sistematiza
a construção de uma quadra de esportes
pela Associação de Mulheres do Morro do Urubu, e garantir
espaços para convivência saudável de jovens e crianças, é
tão preventivo quanto qualquer atividade de educação
uma solução. Assim,
122
AIDS E DESENVOLVIMENTO
que para esse espaço for planejado, o espaço do “encontro
entre as pessoas”.
Encontro de “casais casados” voltados ao passeio e o simples aprender a
conversar podem ser um bom começo para uma futura negociação sobre sexo
seguro no Mendanha, no bairro de Campo Grande. Associar a distribuição de
preservativos às proximidades de uma “baiana do acarajé” no Morro dos Prazeres,
em Santa Teresa, é uma forma de se introduzir ludicamente o erotismo no uso
do preservativo, associando-o ao prazer.
A atuação da liderança alcança novas concepções por vezes anteriores à
idéia de que a informação e o autocuidado sejam aspectos preponderantes para
adoção de sexo seguro. Elementos como convívio social, diálogo, prazer devem
ser agregados para que a incorporação da prática preventiva se consolide e torne
o sujeito — morador de uma comunidade popular — capaz de adotar uma visão
mais ampla e crítica sobre si mesmo e suas condições de vida. Faz “girar a roda da
vida”, como afirma uma liderança comunitária, cuja expressão popular muito se
assemelha ao que Paulo Freire chama de “manha” do povo ao se referir à
diversidade de estratégias que as classes populares lançam mão para garantia
de sua sobrevivência.
Ressaltamos que a prática das ações implementadas pelo CEDAPS junto às
comunidades se inspira e ilumina pelas idéias expressas pelo referido autor e
encontra interlocução no âmbito das discussões travadas no interior da rede de
educação popular e saúde (VASCONCELOS, 2001).
Rede de Comunidades na Luta contra a AIDS
Cinqüenta e um complexos de comunidades compõem a Rede de
Comunidades na Luta contra a AIDS. Cada comunidade organiza o seu próprio
plano de prevenção das DST/AIDS, desenvolve suas ações em permanente diálogo
com o interesse e o envolvimento dos moradores. Algumas estruturam seus
núcleos comunitários - espaço na comunidade em que são disponibilizados
materiais educativos e preservativos à população (9). Atuam em escolas, igrejas,
pontos de transporte, festas, eventos, ruas e vielas: onde houver moradores da
comunidade, lá estão, com o seu Camelô Educativo (10).
AIDS E POBREZA
123
A organização em “rede” lhes permite uma troca de experiências que
complementa as aprendizagens técnicas obtidas, impulsiona a aquisição de novos
conhecimentos e fomenta relações inter-institucionais que representam um
avanço no cenário de segregação imposto pelo tráfico de drogas e seus diferentes
“comandos” no Rio de Janeiro. As normas que determinam as relações entre as
comunidades no interior da rede são a cooperação e a construção de um bem
social público. Essa vivência, no entanto, não é simples e linear, colecionadora de
sucessos. Os confrontos e conflitos estão presentes a todo o momento como
parte da dinâmica criada.
Do acompanhamento dessa experiência, nos deparamos com
questionamentos de diferentes ordens, relatos constantes de sofrimento de
pessoas e famílias inteiras, histórias de vida marcadas pela dor, pela violência e
pela opressão. Uma realidade substancialmente relacionada a uma ordem social
injusta, geradora de tristezas e desesperanças que certamente estão na base do
que podemos chamar de vulnerabilidade ao HIV/AIDS.
É difícil descrever o que vivenciamos junto às lideranças comunitárias. As
conquistas, no entanto, têm sido muitas e impulsionam outras. Os retrocessos
também estão presentes no interior da rede: a expressão de preconceitos, valores
arraigados, visões distorcidas da sociedade. Submetidas às forças tradicionalmente opressoras, as lideranças se vêem às voltas com pressões eleitoreiras de
políticos à procura de votos ou pressão da comunidade por pequenos benefícios,
por vezes precisam submeter-se ao jogo de forças local para dar continuidade às
suas lutas sociais. Enfrentam, avançam, retrocedem, negociam muitas vezes
inspiradas pela forma com que são negociados cargos e poderes no mundo dos
partidos e políticos brasileiros. Exercitam o jogo político que conhecem.
Algumas lideranças se aproximam e outras se distanciam do chamado
“poder local” no que se refere à totalidade de suas ações comunitárias. Trata-se
de um movimento heterogêneo e que sob nenhuma hipótese deve ser
generalizado em relação às influências e interferências que sofrem as associações
comunitárias para o desenvolvimento de seus projetos. Reconhecem, no entanto,
que jovens envolvidos com o tráfico de drogas e em situações de violência nas
comunidades fazem parte dessas e assim devem ser fortemente contemplados
nas ações comunitárias de prevenção.
124
AIDS E DESENVOLVIMENTO
O exercício do diálogo e da troca de experiências entre
as lideranças comunitárias no âmbito da rede fortalece a
ação política local e promove a aprendizagem de uma nova
forma de atuar que congrega valores mais democráticos,
como o debate, a diferença de opiniões, a valorização da relação com a comunidade,
as diferenças de estilo e de atuação de cada liderança, as visões de mundo, a
necessidade e importância do crescimento e da formação pessoal como forma
de conferir autonomia às ações comunitárias. Em síntese, promovem o
amadurecimento político.
O CEDAPS reconhece a soberania da liderança comunitária na condução
das negociações no interior das comunidades. Atuamos em co-gestão dos projetos
e tomamos como “termômetro” para o tamanho, a freqüência e a intensidade de
ações externas, a análise de risco feita pela própria liderança que se encarrega
uma ação
externa, por melhor planejada e coordenada que seja, não
deve se sobrepor a uma ação interna protagonizada pela
liderança comunitária. As forças políticas devem ser respeitadas em
das negociações locais. Consideramos, acima de tudo, que
nome da continuidade e da sustentabilidade das ações comunitárias.
É preciso que reconheçamos que toda essa rede é voluntária e conta com
pouquíssimas ações financiadas e, mesmo assim, o movimento não pára de
crescer. A organização das comunidades apresenta essa tendência em diferentes
outros setores da luta social que travam pela melhoria das comunidades onde
vivem. Uma luta voluntária e crescente.
Em diferentes décadas, a luta pela água, pela luz, pelo saneamento, pela
escola pública, pelo posto de saúde, pela creche, enfim, cada direito social
conquistado em uma favela carioca foi marcado por algum tipo de negociação
entre a organização comunitária e o Estado. Muitas dessas lutas nasceram em
uma comunidade e foram se estendendo a outras em um ritmo crescente que
demanda do poder público uma atenção e uma formulação de política pública
capaz de minorar a insatisfação.
AIDS E POBREZA
125
A omissão do Estado é visível nas favelas cariocas. Os equipamentos
comunitários, em geral, são reduzidos na ordem direta da distância geográfica
das comunidades do centro urbano e do poder de pressão política de sua
população. Segundo Pedro Jacobi (1993), os movimentos populares se constituem
a partir de dois elementos fundamentais: a carência e o trabalho desenvolvido
pela organização dos moradores. Estamos, portanto, em um momento fértil para
formulação de uma política pública que seja efetiva para o controle de HIV/AIDS
junto aos segmentos mais empobrecidos da população que integre as conquistas
já adquiridas, mas que garanta a sustentabilidade e continuidade das ações em
contextos, como dissemos, essencialmente produtores de vulnerabilidades.
AIDS e pobreza: apontamentos de uma experiência
trabalhar com AIDS
vem sendo “mobilizador” e funcionando como “a ponta de
um novelo” para o desenvolvimento de lideranças,
associações comunitárias e comunidades no Rio de Janeiro;
Da prática cotidiana, algumas observações: i)
ii) a AIDS foi incluída como um item da agenda de lutas de um grande número de
comunidades; iii) essas comunidades circulam em número crescente no âmbito
das organizações governamentais e não-governamentais que trabalham com
AIDS em busca de apoio, recurso ou parceria - dialogam com a sociedade; iv) as
lideranças reconhecem sua própria militância e são reconhecidas em sua
comunidade pelo trabalho que desenvolvem – superam a rejeição inicial e
alcançam o respeito e o apoio na comunidade onde vivem; v) vêm se estruturando
e já se apresentam como apoio fundamental a quem vive com AIDS nas
comunidades – um grande desafio em meio à fome e à violência nas favelas
cariocas; vi) participam, ainda que inicialmente, do Fórum de ONGs/AIDS do Estado
do Rio de Janeiro e se organizam em rede no “espelhamento” do movimento
social em AIDS no Brasil, cuja trajetória histórica aponta para um futuro promissor.
Somos sabedores do quanto o HIV/AIDS se dirige às camadas populares, em
especial às mulheres e jovens. No entanto, se colocarmos uma lente de aumento
para a focalização direta das comunidades, outros apontamentos certamente
concorrem para o aumento dessa vulnerabilidade e exigem olhares atentos. A
126
AIDS E DESENVOLVIMENTO
AIDS passa a ser uma “preocupação”(11) a mais para as comunidades, acrescentando-se à fome, ao risco, ao desemprego, e
essa preocupação impulsiona o enfrentamento.
Nas comunidades do Rio de Janeiro, em sua maioria localizadas em maciços
geográficos montanhosos, as moradias foram sendo paulatinamente construídas
contrariando todas as normas de habitabilidade. No interior desses morros,
diferentes níveis e estratos vão se formando: separações históricas e políticas,
“bolsões de pobreza” e áreas onde o acesso aos bens e serviços sociais é ainda
mais difícil, mesmo para quem é morador.
É possível observar que, em algumas localidades, os
moradores percebem a AIDS como uma doença que “entra”
na comunidade a partir do tráfico de drogas e alternam
percepções individuais e coletivas de maior ou menor
vulnerabilidade ao HIV, referenciados, dentre outros fatores, por essa
percepção. Por um lado, se reconhecem vulneráveis e“buscam espontaneamente”
o preservativo, por outro, se diferenciam e não se reconhecem grupos-objetivos
do trabalho de prevenção.
Esse é um exemplo de que precisamos conhecer cada comunidade, seus
modos de vida, suas percepções, seus significados, como vivenciam a socialização
sexual, o processo de formação de novas famílias, como se dão as relações de
gênero, o adoecimento, as relações com o chamado “poder local”, enfim a cultura
da comunidade. Cultura que é peculiar e deve ser conhecida e interpretada para
fins de formulação de um plano local que supere a idéia de intervenção educativa
e promova a construção de uma resposta comunitária participativa, que tenha
como ponto de partida o reconhecimento de que somos todos parte de uma
dada realidade e que a luta contra a AIDS é uma causa de todos nós.
A dimensão da pesquisa nas comunidades que trabalham com AIDS tem
papel preponderante, uma pesquisa de base qualitativa que envolva os diferentes
atores no processo de conhecimento de si e da comunidade a que pertencem.
Estamos realizando uma experiência no Rio de Janeiro através de um projeto de
pesquisa que objetiva investigar, a partir do enfoque antropológico, dois núcleos
AIDS E POBREZA
127
comunitários de prevenção — um na Zona Norte, outro na Zona Oeste da cidade
— apoiados pelo CEDAPS.
A antropologia desponta como um campo teórico-metodológico capaz de
abarcar a diversidade da realidade vivida na prática comunitária. Essa pesquisa
traz, ainda, o encontro desejável e possível entre uma ONG e a academia através
do papel atuante do programa EICOS/UFRJ em sua coordenação (12). Em síntese,
estudar a cultura local torna-se indispensável no processo
de formulação de ações que busquem reduzir a epidemia
do HIV/AIDS em determinada comunidade. Diagnosticar (13)
vulnerabilidades e potencialidades promotoras de saúde transforma a ação e
nos distancia da replicação simplificada de modelos baseados em conceitos e
metodologias pré-concebidas e testadas, por mais bem-sucedidas que sejam.
Acompanhar a luta contra a AIDS, desenvolvida no interior das favelas
cariocas através das lideranças participantes da Rede de Comunidades na Luta
contra a AIDS, a partir das ações de prevenção que implementam e da relação
que estabelecem com quem vive com AIDS nas comunidades, é uma possibilidade
de desvelarmos caminhos percorridos pela população para a construção do que
Valla (2002) chama de“apoio social”, visto tratar-se de um processo recíproco que
gera efeitos positivos para quem apóia e/ou é apoiado.
A prevenção está baseada no apoio mútuo, a comunidade se
responsabilizaria pela construção de sua própria concepção de ser saudável, de
algo que se aproxima do que Paulo Freire denomina de autonomia (14) dos grupos
populares. Superando, de acordo com Paiva (2000), a instauração de um projeto
de prevenção baseado na educação bancária que se estabeleceu como
hegemônica no Brasil, indo ao encontro da idéia de uma educação libertadora,
que “estimula a organização coletiva e acredita nas respostas produzidas por
quem está diretamente afetado e vivendo no contexto vulnerável.” (pág. 38)
Parker (1994) chama a atenção para a idéia de que se torna necessária e
urgente a construção de uma política da solidariedade como única resposta
possível à epidemia de HIV/AIDS no Brasil e no mundo. O enfrentamento solidário
à causa da AIDS pode mobilizar e só assim deve ser compreendido, “elemento
real” favorecedor da transformação social e do desenvolvimento:
128
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Se as estruturas da desigualdade social continuarem existindo, a
disseminação da infecção pelo HIV e AIDS continuará – e continuará
seguindo as fissuras e falhas criadas pela opressão, preconceito e
discriminação social e econômica. A luta contra a AIDS surge
necessariamente dentro da luta mais ampla contra a injustiça – contra a
pobreza e a miséria, contra o racismo (...). Depende, acima de tudo, da
nossa capacidade de construir uma política de solidariedade dentro de
uma sociedade democrática (PARKER,1994:20).
A Rede de Comunidades na Luta contra a AIDS é, hoje, um espaço concreto
de aprendizagem e exercício de movimento coletivo de enfrentamento solidário
possível da AIDS e da pobreza. Torna-se essencial acompanhá-la, visto que há
ainda muito o que se fazer nessa caminhada e que essa é uma causa de todos/
as nós.
AIDS E POBREZA
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BASTOS, Francisco Inácio & SZWARCWALD, Célia Landmann. Boletim ABIA. AIDS e
pauperização: principais conceitos e evidências empíricas. Rio de Janeiro: ABIA, 2001.
FREIRE, Paulo. A pedagogia do oprimido, Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1979.
JACOBI, Pedro. Movimentos populares e políticas públicas. São Paulo: Cortez, 1993.
PAIVA, Vera. Fazendo arte com a camisinha. Sexualidades jovens em tempos de AIDS.
São Paulo: Summus, 2000.
PARKER, Richard. A construção da solidariedade: AIDS, sexualidade e política no Brasil.
Rio de Janeiro: Relume-Dumará: ABIA-IMS, UERJ, 1994.
___________, e TERTO, JR., Veriano (org). Aprimorando o debate: respostas sociais frente
à AIDS. Anais do seminário Prevenção à AIDS: Limites e Possibilidades na Terceira
Década. Rio de Janeiro: ABIA, 2000.
VALLA, Victor Vincent. (org.). Saúde e educação. Rio de Janeiro: DP&A, 2000
________________, & STOTZ, Eduardo (org.). Educação, saúde e cidadania. Petrópolis, RJ:
Vozes, 1996.
VASCONCELOS, Eymard Mourão (org.). A saúde nas palavras e nos gestos: reflexões da
Rede Educação Popular e Saúde. São Paulo: Hucitec, 2001.
NOTAS
(1) Fundado em 1993, tem como diretor-presidente o pediatra, mestre em Saúde Pública,
Daniel Becker.
(2) O programa de AIDS do CEDAPS foi formulado pela autora e por dois outros membros da
equipe de Coordenação-Geral: Wanda Lúcia Guimarães e Maria do Socorro Lima, e conta
com uma equipe de profissionais e estagiários coordenados no campo pela assistente social
Ana Paula Baptista.
(3) Utilizaremos o conceito vulnerabilidade nos termos apontados por Jonathan Mann e que
vêm sendo operados por diferentes estudiosos e autores no Brasil.
(4) Esse número é fornecido pela Federação das Associações de Mulheres do Município do
Rio de Janeiro (FAMURJ). A origem e a evolução das Associações de Mulheres no Rio de
Janeiro são campos que necessitam maior sistematização e registro.
(5) Modelo de prevenção realizado por segmentos grupais específicos aos seus pares,
recomendado pelo Programa de AIDS das Nações Unidas (UNAIDS) como demonstrando
sinais de sucesso no alcance a grupos vulneráveis (ver em especial: Report on the Global
HIV/AIDS Epidemic, editado pela UNAIDS, 2002)
(6) Catálogo de Estratégias Comunitárias de Prevenção das DST/AIDS. Foi realizada uma
pesquisa pela psicóloga Vanessa Fonseca, entre 2001 e 2002, que resultou na organização
130
AIDS E DESENVOLVIMENTO
de uma publicação contemplando a diversidade e amplitude da ação educativa
protagonizada pelas lideranças.
(7) Estamos nos referindo ao campo de atuação denominado Desenvolvimento Local
Integrado e Sustentável com foco na Promoção da Saúde, no qual o CEDAPS desenvolve uma
experiência na região de Santa Cruz, na Zona Oeste do Rio de Janeiro, e que vem
compartilhando resultados e aprendizagens junto a uma rede que cresce no Brasil tendo o
campo cidade/comunidade saudável como eixo.
(8) Problem Solving for Better Health/Construção Compartilhada de Soluções em Saúde,
registrada por Dreyfus Health Foundation.
(9) Guardam semelhanças com os bancos de preservativos originalmente criados por
Médicos Sem Fronteiras, geridos na atualidade por agentes e gestores comunitários.
Importante ressaltar que a disponibilização do preservativo no interior da comunidade é
estratégia prioritária para facilitar o acesso da população ao insumo e popularizar o seu uso.
(10) Estratégia itinerante nascida no Morro do Estado/Niterói/RJ em 1996, rapidamente se
estendendo a outras comunidades em que os agentes percorrem o morro com uma banca
contendo materiais educativos e preservativos para apresentação e discussão com os
moradores, alcançando seus diferentes estratos.
(11) Preocupar-se, segundo o dicionário Aurélio, quer dizer inquietar-se, impressionar-se; algo
que prende ou desperta a atenção, como assim o faz a AIDS nas comunidades.
(12) Pesquisa apoiada pela grupo matricial da Coordenação Nacional de DST e AIDS: Estudo
Etnográfico em Núcleos Comunitários de Prevenção e Promoção da Saúde, sob coordenação
de Cecília de Mello e Souza – PHd em Antropologia Social, coordenadora do programa EICOS
(Estudos Interdisciplinares de Comunidades e Ecologia Social ), ligado ao Instituto de
Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Conta, ainda, com a assistência de Maria
Luiza de Carvalho, doutoranda em Psicossociologia de Comunidades, e de grupo de
pesquisadores.
(13) O CEDAPS desenvolveu no programa Iniciativa de Vila Paciência um processo de
Diagnóstico Comunitário Participativo, com vistas à formulação de um plano integrado de
desenvolvimento que conta efetivamente com a participação dos moradores em sua
elaboração.
(14) Ver o livro Pedagogia da autonomia, clássico da obra de Paulo Freire e base de uma
educação libertadora.
AIDS E POBREZA
131
EXPERIENCE WITH THE CENTER FOR HEALTH
PROMOTION IN LOW-INCOME COMMUNITIES
IN RIO DE JANEIRO
Kátia Edmundo
Psychologist, member of the General Coordination team of Center for Health Promotion
(CEDAPS). This article included collaboration by all members of the CEDAPS team, in particular that of journalist Danielle Bittencourt ([email protected]).
“Are there 200 or 300 slums in Rio de Janeiro?
In the time it takes to count, that many more
will have sprung up... (...)
What is to be done with so many people
streaming out of the ground like ants from an
endless anthill?”
(Carlos Drummond de Andrade, in Valla &
Stotz, 1996)
The Center for Health Promotion (CEDAPS)
(1) is a nongovernmental organization that works
with the expanded concept of health, based on the
idea of equitable access to all social goods, and recommends participation by low-income communities in establishing their own development process. In the field of AIDS, we help create (as well as
advise) (2) a space for networking among community associations working with AIDS prevention in
Rio de Janeiro, known as the Network of Communities in the Fight Against AIDS.
The Network currently includes participation by 51 rapidly expanding organizations,
and our task has been to help upgrade the
community practice these organizations have
consolidated in the city’s favelas (hillside
slums) and outlying low-income neighborhoods. The scenario has demanded that involvement in the fight against AIDS become
the “point of departure” for strengthening
overall participation, mobilization, and organization in the community associations.
This article describes our experience
with these community associations since
1996 and highlights the emerging issues in the
132
increasing correlation between AIDS and poverty, in the awareness that Brazilian social reality and vulnerability to HIV/AIDS (3) constantly raise new challenges. We take the liberty of adopting a descriptive approach in this
report, since we realize that the existence and
interpretation of the social movement in the
communities will lead to new analyses and
debates concerning prevention work within
contexts of violence and poverty.
The article reflects on a proposal to foster “knowledge through practice” (or “learning
by doing”) on the part of professionals and
community members in the daily construction of what we refer to as “the communities’
response to AIDS”, added to what has been
called the Brazilian response to the epidemic,
led by a social movement whose experience
has served as a source of inspiration for the
communities.
Community AIDS work
The community is the cornerstone for
daily life. Basic relations are established at the
community level. In this geographic and psychosocial space, possibilities for improving
living conditions and dealing with inequalities
are created and recreated. Social change is
thus the key component in the community
movement.
The term “community” (or “communitybased”) has been continuously redefined in the
field of AIDS, subject to the perceptions and
perspectives of those who employ it. The term
generally demarcates “sides” in a movement.
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
Community events and movements appear as
a complement to, negotiation with, or counterpoint to scientific and/or governmental
events. Community events are independent,
not subject to the laws and norms of science
and/or government; rather, they occur in the
societal sphere.
In relation to work and organization in
Rio’s slums, for some time now the term “community” has been heavily associated with the
term “popular” (in the sense of pertaining to
the people), with populations living in poverty,
with the struggle to improve living conditions
in the favelas and outlying low-income neighborhoods. We are thus referring to AIDS work
focused on the community, that is, on the place
of family living, the “dwelling place” of lowincome groups in the slums, housing projects,
and other marginalized neighborhoods.
We propose the use of the term “popular communities” (comunidades populares in
Portuguese) to express the idea that we are
referring to the grassroots segments of Brazilian society, and we thus include in the term
such categories as gender, race, and social
class, since we are aware of the concept’s relational dimension. Seen as a geographically
and culturally demarcated territory, the community congregates its own ways of life and
organization as evidenced by its history, the
relations it establishes, and the way it deals
with the countless crosscutting issues in prevailing socioeconomic inequality, a major factor for human suffering and illness.
Identified with their place of residence,
community leaders work for the common
good of their communities and establish a
political and affective relationship that can
potentially foster development and health. A
community-based approach, strategies, and
work methodology comprise a field in itself
and should encompass the notion of a “living
and relational body”.
Different social segments coexist in the
community, affected by the HIV/AI DS epidemic both historically and more recently.
Measures targeting a given segment of the
AIDS
AIDSAND
E POBREZA
POVERTY
population are crucially important because
they deepen the dialogue and provide diversity to the cause. However, the key issue is the
need to integrate actions and approaches that
are directed towards the same territory, addressing the multiples causes of AIDS.
We contend that actions in a community should be part of joint planning by stakeholders that observe, record, and act in the
community world. Isolated action produces
isolated results, which may subsequently be
networked, but which could have been
launched from the onset within an integrated
perspective, as recommended under what
could be defined as a community-based methodology and approach.
Community associations and AIDS
Most neighborhood associations are
headed by men, yet operationalized in the
daily lives of women. Women have increasingly expressed the interest and need to gain
a more appropriate and more “female” space
in the community world. This trend has given
rise to women’s associations – with agendas
more attuned to family care and the household, involving children, youth, the elderly, and
especially problems related to health and
education.
There are currently some 150 women’s
associations in the State of Rio de Janeiro (4),
in addition to a significant number of neighborhood associations and citizens’ defense committees that are led and/or operationalized by
women, and which have also been sensitized
to the HIV/AIDS issue. Considering that AIDS
has undergone a substantial increase among
women with limited schooling and in stable
heterosexual relationships, this awareness is
crucially important for controlling the epidemic.
In the 1990s, the so-called “pauperization” of AIDS led to a change in the profile of
projects and initiatives in Brazil. As a social
segment, the poor population began to receive
greater attention from the Ministry of Health,
with preventive actions based on health edu133
133
cation strategies. Peer prevention (5) among
specific groups – for example, gays conducting prevention with gays, sex workers with sex
workers, etc. – was a successful intervention
model that was potentially replicable in analogous contexts.
Thus, the idea was for AIDS prevention
activities in low-income communities to be
implemented by community members qualified for such action. This gave rise to community prevention agents. This “peer prevention”
model corresponds to the prevailing “community-based health agent” model in public
health systems in Brazil. Community leaders
thus receive technical qualification to act as
prevention agents and join the fight against
AIDS. This work requires training, follow-up,
and supervision, since the expectation is to
implement qualified community HIV/AIDS
preventive action in the communities.
As highlighted above, women play an
outstanding role in the fight against AIDS.
They assume the responsibility and commitment to reach segments of the community
with more difficult access to social goods.
They are willing to have people come to their
homes to receive condoms, and they provide
care and shelter for people living with AIDS in
the community. The training of these women
as prevention agents is the result of a permanent building process: they join the fight
against AIDS and strive to perform professional work; they invest their time, their determination, and their limited resources to
participate in training workshops and seminars.
Ranging from basic training in STD/
AIDS prevention and condom use, participatory techniques, and the development of their
own prevention strategies, women community leaders undergo a process of personal and
professional growth that can be observed in
collective action. According to the leaders
themselves:
It’s in the tone that we give the feedback.
Depending on the person – because some people
are serious – that’s where we crack a joke, strike
134
up a conversation... In fact, we learn from every
single person that comes in. Because what I say
depends on what you ask me. Some people just
stop by wanting to pick up the condoms and
don’t feel like asking anything. So it depends on
the case (...). That’s where our work is important:
to speak at the right moment. Every day we discover that there are ways to make people reflect
more on the issue. We don’t know everything, but
we’re trying to learn. I know some ways to get
people to come closer. We’ve already developed
little ‘tricks’ to get them to participate more. We
have that ‘knack for talking’.
(COMMUNITY NETWORK LEADER)
Conquering social rights in the Rio de
Janeiro slums is directly related to the leaders’ organizational and confrontational capacity. In relation to AIDS, this situation is even
more complex, and daily action is crucial.
However, daily practice is fluid and gets lost in
the world of initiatives that the AIDS social
movement has already managed to create in
Brazil. Thus, CEDAPS also works to record (6)
some strategies that emerge from within the
community dynamics, in the process of adaptation, inspiration, creation, or re-creation that
leaders test in the communities.
Community strategies – including survival strategies – expand the field of AIDS prevention, transcend the educational dimension,
and allow the construction of a “healthy community”, the central thrust of which is integrated and sustainable development (7). A
healthy community is one that conceives and
plans strategies that deal directly with its social problems and does not consider AIDS or
any other disease or social problem as having
a single cause. It is a community whose daily
practice is to exercise the possibility of constructing collective action to share and deal
with problems and seek collective and cooperative solutions.
Community leaders have a practical
understanding of the multiple interferences
and interfaces present in the community con-
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
text, especially in relation to HIV/AIDS. Community leaders develop a more integrated vision that can be further empowered by technical actions targeted at groups living in poverty.
Development of shared solutions
in health
CEDAPS is implementing an international methodology in Brazil (8) that has been
adopted in 24 countries, focused on training in
the simplified elaboration of social projects.
Each participant identifies a problem in his or
her practice – critical knots – in a given community and systematizes a solution based on
methodological strategies. Thus, building a
multi-purpose sports court by the Morro do
Urubu Neighborhood Women’s Association to
ensure an area for healthy recreation by kids
and young people is as much prevention as any
educational activity that could be planned for
this space, a space for the “meeting of people”.
A meeting of “married couples” focusing on a walk together and simply learning
how to talk can be a good beginning for future
negotiation of safe sex in Mendanha, in the
Campo Grande neighborhood. Situating a condom distribution stand next to the “baiana do
acarajé” (a Bahian woman selling traditional
snacks from a street stand) in the Morro dos
Prazeres community in Santa Teresa is a way
to playfully combine condom use with eroticism, associating prevention with pleasure.
Work by women leaders unveils concepts that sometimes precede the notion that
information and self-care are preponderant
aspects in the adoption of safe sex. Elements
like social contact, dialogue, and pleasure
should be combined in order to help consolidate the incorporation of preventive practices
and make the subjects (residents of low-income communities) capable of adopting a
broader and more critical view of themselves
and their living conditions. The challenge is “to
make the wheel of life turn”, as a community
leader put it, an expression similar to what
Paulo Freire refers to as the people’s
AIDS
AIDS AND
E POBREZA
POVERTY
“streetwise” approach, or the diversity of strategies that grassroots communities use to
guarantee their survival.
CEDAPS’ work in the communities is inspired and illuminated by Freire’s ideas and
engages in an ongoing dialogue with Brazil’s
popular education and health network
(VASCONCELOS, 2001).
Network of Communities in the
Fight Against AIDS
Fifty-one groups of communities constitute the Network of Communities in the
Fight against AIDS in Rio de Janeiro. Each community organizes its own STD/AIDS prevention plan and develops its action in permanent
dialogue with the interests and involvement
of community members. Some have organized community centers (or “nuclei”) – community spaces for distributing educational
materials and condoms to the population (9).
They operate in schools and churches, at bus
stops, parties, and events, or on the streets and
alleyways: wherever there are community
members, there they are, with their educational “vending stand” (10).
The “network” format allows an exchange of experiences which complements
the technical learning process, fosters acquisition of new knowledge, and spawns interinstitutional relations that are a step forward
in overcoming the segregation imposed by the
drug traffic and its various “commandos” in Rio
de Janeiro. The norms that determine relations between communities in the network
are cooperation and the construction of a public social good. However, this experience is not
simple or linear; it is not constantly crowned
with success. Confrontation and conflict are
present as an inherent part of the dynamic.
While accompanying this experience,
we encountered various challenges and issues, constant reports of suffering among individuals and entire families, life histories
marked by pain, violence, and oppression: a
reality substantially related to an unjust social order, leading to sadness and despair, at
135
135
the root of so-called “vulnerability to HIV/
AIDS”.
It is difficult to describe what we experience with the community leaders. However,
there have been many gains, feeding further
progress. There have also been setbacks in the
network: expressions of prejudice, deeply ingrained values, and distorted views of society.
Subject to traditionally oppressive forces,
women leaders must deal with electoral pressure by politicians in search of votes and
squeezing the community in exchange for
pork-barrel type benefits; sometimes the
women are forced to engage in the local play
of give-and-take in order to sustain their social struggles. Taking two steps forward,
sometimes one step back, they often negotiate according to the world of Brazilian political parties and politicians. They play the political game with which they are familiar.
Some leaders approach (while others distances themselves from) the so-called “local powers-that-be” in relation to their community work
as a whole. The movement is heterogeneous, and
no generalizations should be made about the influence or interference affecting community associations in their projects. However, they do recognize that young people involved with the drug
traffic and in situations of violence are subject to
such influence and interference and should be specifically considered in community prevention work.
Dialogue and exchange of experiences
among community leaders within the network
strengthens local political action and fosters
learning a new way of acting that incorporates more democratic values such as debate,
difference of opinions, appreciation of community relations, different leadership styles
and action, world views, and the need and importance of personal growth and training as a
way of ensuring autonomy in community action: in short, political maturity.
CEDAPS recognizes the sovereignty of
community leadership in conducting negotiations within the communities. We act in the
co-management of projects and become a
“barometer” for the size, frequency, and inten136
sity of outside action and the risk analysis conducted by the local leader in charge of local
negotiations. Above all, we feel that external
action, no matter how well planned and coordinated, should never take precedence over
internal action headed by community leadership. The political forces should be respected
in the name of continuity and sustainability of
community action.
We should recognize that although this
is an entirely volunteer network and that very
few of its activities are funded, the movement
never stops growing. The organization of communities shows this trend in various other
areas in the social struggles for community
betterment. The struggle is both voluntary and
growing.
In recent decades, the struggle by Rio de
Janeiro slum-dwellers for social rights (running water, electricity, sewerage, trash collection, public schools, health clinics, and daycare
centers) has been marked by various levels of
negotiation between community associations and the government. Many of these
struggles emerged within one community
and increasingly spread to others, demanding
attention by the public sector, with public policies capable of meeting the demands.
Government negligence is visible in the
slums of Rio de Janeiro. Generally, the coverage and quality of community infrastructure
is inversely proportional to the communities’
geographic distance from the city center and
directly proportional to the political pressure
exerted by population. According to Pedro
Jacobi (1993), grassroots movements are
founded on two basic elements: their felt
needs, and the work carried out through neighborhood organization. We are thus at a potentially fertile moment for effective HIV/AIDScontrol policy-making with the more impoverished sectors of the population, incorporating the gains already made, but guaranteeing
the work’s sustainability and continuity in contexts which essentially produce various types
of vulnerabilities, as discussed above.
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
AIDS and poverty: notes from an
experience
Some observations from daily practice:
i) working with AIDS has a “mobilizing” effect
and acts as the “point of departure” for developing leadership, community associations, and
communities in Rio de Janeiro; ii) many communities have incorporated AIDS into their
agenda; iii) a growing number of these communities circulate in the sphere of governmental and nongovernmental organizations working with AIDS, in search of support, resources,
or partnerships, that is, engaging in dialogue
with society as a whole; iv) the leaders acknowledge their own activism and are recognized by the community for the work they do,
thus overcoming the initial rejection and
achieving respect and support from the communities in which they live; v) they have been
acquiring a structural basis and already constitute a fundamental source of support for
people living with AIDS in the communities,
thus dealing with a major challenge in the
midst of hunger and violence in Rio’s slum; and
vi) they are beginning to participate in the Rio
de Janeiro State Forum of AIDS NGOs and are
organizing a network that “mirrors” the AIDS
social movement in Brazil, the history of which
suggests a promising future.
We are aware of how HIV/AIDS affects
low-income groups, especially women and
youth. However, if we focus a magnifying glass
directly on communities, other factors are certain to appear which further increase this vulnerability and require close attention. AIDS
becomes “one more concern” for the communities (11), in addition to hunger, risk, and unemployment, and this concern drives the struggle.
In the poor communities in Rio de
Janeiro, most of which are located on rocky
hillsides, homes have been built bit-by-bit, disregarding all decent housing standards. Different levels and strata have developed within
these hillside communities: historical and political divides, “pockets of poverty”, and areas where
access to social goods and services is still extremely
difficult even for local residents.
AIDS
AIDSAND
E POBREZA
POVERTY
In some areas, residents view AIDS as a
disease that has “entered” the community
through the drug traffic, and individual and
collective perceptions thus vary in terms of
greater or lesser vulnerability to HIV. On the
one hand, residents may see themselves as
vulnerable and “spontaneously” come for
condoms; on the other, they may set themselves apart and not see themselves as target
groups for prevention work.
This illustrates how we need to know
each community, its ways of life, its perceptions, its meanings, how it experiences sexual
socialization, the formation of new families,
the experience with gender relations, illness,
relations with the so-called “local powersthat-be”, in short, the community’s culture. This
culture is peculiar and should be known and
interpreted in order to draft a local plan that
transcends the notion of educational intervention and promotes the construction of a
participatory community response, the point
of departure of which is the recognition that
we are all part of a given reality and that the
fight against AIDS is everyone’s cause.
Research in communities working with
AIDS has a key role, with a qualitative base involving the various players in getting to know
themselves and the community to which they
belong. We are conducting an experiment in
Rio de Janeiro through a research project that
take an anthropological approach to investigate two community prevention centers supported by CEDAPS, one in the Northern Zone
and the other in the Western Zone of Rio.
Anthropology as a technical and methodological field is capable of grasping the diverse reality experienced in community practice. The research also involves a desirable and
possible interface between an NGO and
academia through the active coordinating role
of the EICOS/UFRJ program (12). In short, to
study the local culture becomes indispensable
for formulating actions that seek to reduce the
HIV/AIDS epidemic in a given community. To
diagnose (13) vulnerabilities and healthy potentialities transforms action and avoids the
137
137
simplified replication of models based on preconceived and pre-tested concepts and methodologies, no matter how successful they have
been elsewhere.
To accompany the fight against AIDS in
Rio’s favelas through the leaders participating
in the Network of Communities in the Fight
against AIDS, based on the preventive actions
they implement and the relationship they establish with people living with AIDS in the
communities, involves the possibility of unveiling the paths traveled by the population to
build what Valla (2002) refers to as “social support”, since this is a reciprocal process that
generates positive effects for both those who
provide and those who receive support.
Prevention is based on mutual support,
with the community defining its own concept
of “being healthy”, something akin to what
Paulo Freire called the autonomy of grassroots
groups (14). According to Paiva (2000), this
means overcoming the implementation of a
prevention project based on the notion of education as a bank account (“depositing” and
“withdrawing” knowledge, currently the hegemonic approach to education in Brazil),
rather pursuing the idea of a liberating education, which “stimulates collective organization and trusts in the response produced by those
who are directly affected by and are living within
the vulnerable context.” (p. 38)
Parker (1994) highlights the need and
urgency of building a policy of solidarity as the
only possible response to the HIV/AIDS epidemic in Brazil and the world as a whole. Embracing the AIDS cause through solidarity can
mobilize, and this is the only way to grasp the
struggle, as the “real element” favoring social
change and development: If the structures of
social inequality continue to exist, HIV infection
and AIDS will continue to spread – and will continue to follow the fault lines created by oppression, prejudice, and social and economic discrimination (...). Above all, the struggle depends
on our capacity to build a policy of solidarity
within a democratic society (PARKER, 1994:20).
138
The Network of Communities in the
Fight against AIDS is now a concrete space for
learning and exercising the collective movement of dealing with AIDS and poverty through
solidarity. It is essential to accompany this
Network, since much remains to be done in
this journey, and the cause belongs to us all.
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AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
NOTES
(1) Founded in 1993, with Daniel Becker (pediatrician and
Master in Public Health) as its Chairman.
(2) The AIDS program at CEDAPS was drafted by the
author, together with two other members of the General Coordination team: Wanda Lúcia Guimarães and
Maria do Socorro Lima, and includes a team of professionals and interns coordinated in the field by social
worker Ana Paula Baptista.
(3) We use the concept of vulnerability as proposed by
Joanathan Mann and employed by different scholars
and authors in Brazil.
(4) This figure was provided by the Rio de Janeiro Municipal Federation of Women’s Associations (FAMURJ). The
origin and evolution of women’s associations in Rio de
Janeiro are areas that require further documentation
and systematization.
(5) A prevention model implemented by specific groups
with their peers, recommended by the United Nations
AIDS Program (UNAIDS) as having demonstrated signs
of success in reaching vulnerable groups (see in particular: Report on the Global HIV/AIDS Epidemic, edited by
UNAIDS, 2002)
(6) Catálogo de Estratégias Comunitárias de Prevenção
das DST/AIDS [Catalogue of Community-Based STD/AIDS
Prevention Strategies]. A study was conducted by psychologist Vanessa Fonseca in 2001 and 2002 which resulted in a publication on the diversity and breadth of
educational work headed by the leaders.
(7) We are referring to the field of activity called Local
Integrated and Sustainable Development with a focus
on Health Promotion, in which CEDAPS is developing
an experience in the Santa Cruz area in the Western
Zone of Rio de Janeiro, and which has been sharing
results and learning processes with a network that is
growing in Brazil around the field of healthy cities and
healthy communities.
(9) Similar to the“condom banks”originally created by
Médicins sans Frontières, and currently managed by
community health agents and leaders. Availability of
condoms inside the community is a strategic priority for
facilitating access to this input and popularizing their use.
(10) A roving strategy that started in the Morro do Estado
community in Niterói, across Guanabara Bay from the
city of Rio de Janeiro, in 1996, and quickly spread to other
communities, whereby the community prevention
agents canvassed the hillside community with a portable
stand containing educational materials and condoms to
show and discuss with residents, thus reaching the various neighborhood strata.
(11)To be concerned [preocupar-se in Portuguese] means
to be disquieted or impressed, to take interest, and to
become involved or engaged; a concern is something
that attracts or awakens attention, like AIDS in the communities.
(12) Research supported by the interdisciplinary group of
the National Coordinating Body for STD/AIDS: An Ethnographic Study of Community Prevention and Health Promotion Centers, coordinated by Cecília de Mello e Souza,
PhD in Social Anthropology, coordinator of the EICOS
program (Interdisciplinary Studies on Communities and
Social Ecology), affiliated with the Institute of Psychology, Federal University in Rio de Janeiro, assisted by Maria
Luiza de Carvalho, PhD student in the Psychosociology of
Communities and a group of researchers.
(13) Under the Vila Paciência Initiative, CEDAPS developed a participatory community diagnosis aimed at preparing an integrated development plan with actual participation by local residents in the drafting process.
(14) See Pedagogia da autonomia (The Pedagogy of
Autonomy), a classical study by Paulo Freire and the basis
for a liberating education.
(8) Problem-Solving for Better Health, Dreyfus Health
Foundation.
AIDS
AIDSAND
E POBREZA
POVERTY
139
139
LA EXPERIENCIA DEL CENTRO DE PROMOCIÓN
DE SALUD EN LAS COMUNIDADES POPULARES
DE RIO DE JANEIRO
Kátia Edmundo
Psicóloga, miembro del equipo de la Coordinación General del Centro de
Promoción de Salud (CEDAPS). Este texto cuenta con la colaboración de
todos los miembros del equipo del CEDAPS y en especial, de la periodista
Danielle Bittencourt ([email protected]).
“Son 200, son 300 las favelas cariocas?
El tiempo en contarlas es el tiempo para otras
surgir… (…) ¿Qué hacer con tanta gente brotando
del piso, hormigas de un hormiguero infinito?”
(Carlos Drummond de Andrade
in Valla & Stotz, 1996)
El Centro de Promoción de Salud
(CEDAPS) (1) es una organización no-gubernamental que trabaja con el concepto ampliado
de salud, que se define a partir de la idea de
acceso equitativo a todos los bienes sociales,
preconizando la participación de la población
más pobre en la construcción de su proceso
de desarrollo. Aplicando el concepto al campo
del SIDA, fomentamos la creación y el
asesoramiento (2), un espacio de articulación
entre las asociaciones comunitarias que
trabajan en Río de Janeiro en la prevención de
la epidemia, recibiendo el nombre de Red
Comunidades en la Lucha contra el SIDA.
Actualmente, la red cuenta con la
participación de 51 entidades y continúa
ampliándose. Nuestro trabajo se ha
desarrollado en base a contribuir en la
calificación de la práctica comunitaria que se
consolida en el interior de las favelas y en barrios periféricos de la ciudad. El escenario actual demanda, y el envolvimiento con la causa
del SIDA está configurándose como el “punto
de partida” para el fortalecimiento del proceso
de participación, movilización y organización
de las asociaciones comunitarias.
Este texto pretende relatar la
experiencia que estamos implementando
desde 1996 con asociaciones comunitarias y
140
también, resaltar cuestiones surgidas del
deseado enfrentamiento a la creciente
asociación entre SIDA y pobreza, conscientes
de que la realidad social brasileña y la
vulnerabilidad (3) al VIH/SIDA con que nos
enfrentamos nos coloca nuevos desafíos a
cada día. Nos permitimos escribir más
libremente en este texto, considerando que
es del reconocimiento y de la lectura del
movimiento social en el interior de las
comunidades que surgirán nuevas consideraciones y debates sobre lo que estamos
efectivamente construyendo con relación a la
prevención dentro del contexto de violencia y
pobreza.
Además, el texto es una invitación a la
reflexión sobre una propuesta basada en la
atención del “saber de la práctica” de técnicos
y comunitarios dedicados a construir cotidianamente lo que hemos llamado de “respuesta
de las comunidades a la causa del SIDA”, para
ser agregada a la llamada respuesta brasileña
a la epidemia, protagonizada por un movimiento social cuya trayectoria sirve como
fuente de inspiración para las comunidades.
La comunidad en el ámbito
del trabajo con SIDA
La comunidad es la base fundamental
para el ejercicio de la vida cotidiana. Es en la
comunidad donde las relaciones primarias se
establecen, es en el espacio geográfico y/o
sico-social donde se crean y recrean nuevas
posibilidades para mejorar las condiciones de
vida y formas concretas de enfrentar las
desigualdades. Por tanto, el cambio social es
la principal llave para el movimiento
comunitario.
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
El término “comunitario” está siendo
redefinido constantemente en el campo del
SIDA, sometido a la percepción y al punto de
vista del “lugar” de quien lo utiliza. Por lo general, delimita “lados” de un movimiento. Como
complementación, negociación y/o contraposición a los eventos científicos y/o gubernamentales, están los eventos y movimientos
comunitarios que son independientes, no
sujetos a las leyes y normas de la ciencia y/o
del gobierno y se encuentran en el ámbito de
la sociedad.
Tratándose del trabajo y de la organización en las favelas cariocas, desde hace
mucho el término comunitario está siendo
asociado fuertemente a lo “popular”, lo que se
refiere al pueblo, a las poblaciones en
situación de pobreza, al conjunto de prácticas
desarrolladas en las favelas y en barrios de la
periferia con la intención de mejorar sus
condiciones de vida. Por tanto, estamos
refiriéndonos a un trabajo en SIDA dirigido a
la comunidad, o sea, para el lugar de
convivencia familiar, el “local” de morada de
las capas populares que son las favelas y
conjuntos habitacionales y barrios de la
periferia de Río de Janeiro.
Proponemos la utilización del término
“comunidades populares” para expresar la
idea de que estamos refiriéndonos a las capas
populares de la sociedad brasileña y de esa
forma, incluimos en el término categorías
como género, raza y clase social, conscientes
de su dimensión relacional. Comprendidas
como un territorio delimitado geográfica y
culturalmente, las comunidades congregan
modos de vidas y organización propias,
evidenciados por su historia, por las relaciones
que establecen y por la forma como enfrentan
la desigualdad socio-económica presente en
la sociedad en sus infinitas correlaciones y, en
gran parte, promotoras del sufrimiento y de la
enfermad humana.
Identificados con el local donde viven,
los líderes comunitarios trabajan por el
bienestar colectivo de sus comunidades y
establecen una relación política y afectiva que
es potencialmente generador de desarrollo
de salud. El abordaje, las estrategias, en fin, la
metodología de trabajo dirigida para la
AIDSYEPOBREZA
POBREZA
SIDA
comunidad, constituye un campo propio y
debe contemplar la noción de “organismo vivo
e relacional”.
En la comunidad conviven diferentes
segmentos sociales, anterior y reciente mente alcanzados por la epidemia de VIH/
SIDA. Las acciones dirigidas a un deter minado segmento de la población son
fundamentalmente importantes ya que
permiten profundizar en el diálogo y le da
diversidad a la causa. Sin embargo, lo que se
manifiesta es la necesidad de integración de
las acciones y de abordaje cuando son
dirigidas en un mismo territorio,
contemplando la dimensión multicausal del
SIDA.
Consideramos que las acciones en una
comunidad deben formar parte de una
planificación articulada y conjugada por
actores que adsorban, registren y actúen sobre
el universo comunitario. Las acciones aisladas
producen resultados aislados, con posibilidad
de ser conjugadas posteriormente pero que
desde ya pudieran nacer bajo la óptica de la
acción integrada, preconizando una
metodología y abordaje que se comprenden
como comunitarias.
Asociaciones comunitarias y SIDA
En su mayoría, las asociaciones de
moradores son presididas por los hombres y
operacionalizadas por las mujeres que por su
vez, en los últimos tiempos, han manifestado
su interés y necesidad de conquistar un
espacio más apropiado y más “femenino” en
el universo de las comunidades. Nacen,
entonces, las asociaciones de mujeres – con
pautas más próximas al cuidado y al universo
familiar, como los niños, los jóvenes, los
ancianos y en especial, lo problemas ligados a
la educación e a la salud.
Actualmente existen, en el Estado de
Río de Janeiro, alrededor de 150 (4) asociaciones de mujeres, además de un expresivo
número de asociaciones de moradores y
comités de defensa de la ciudadanía, dirigidos
o presididos por mujeres, que por su vez están
sensibilizándose con la temática del VIH/
SIDA. Considerando que el SIDA está aumentando substancialmente en los segmentos
141
141
femeninos de baja escolaridad y con
relaciones conyugales heterosexuales estables, esa sensibilización es de vital importancia
en el ámbito del control de la epidemia.
En la década de los 90, la pauperización
del SIDA condujo a un cambio en el perfil de
los proyectos e iniciativas en Brasil. El
segmento de la población en situación de
pobreza pasa a demandar por parte de
Ministerio de Salud una mayor atención en lo
referente a las acciones de prevención con
base en las estrategias de educación para la
salud. La idea de que la prevención realizada
por pares (5) en lo que se refiere a los grupos
específicos como por ejemplo, homosexuales
desarrollando actividades de prevención para
homosexuales, profesionales del sexo para
profesionales del sexo, etc., se presenta como
un modelo de intervención de suceso y de
posible replicación en escenarios semejantes.
Las actividades de prevención en
comunidades populares, por tanto, deben ser
implementadas por moradores calificados
para esa acción. Entonces, surgen los agentes
comunitarios de prevención. A ese modelo de
“prevención por pares”, se le adiciona el
modelo vigente en los sistemas públicos de
salud que son, los agentes comunitarios de
salud. De ese modo, los líderes comunitarios
son técnicamente calificados para actuar
como agentes de prevención y adherirse a la
lucha contra el SIDA. Ese trabajo exige
capacitación,
acompañamiento
y
asesoramiento debido a que se espera que se
implemente en las comunidades una acción
comunitaria de prevención al VIH/SIDA
calificada.
Como fue resaltado, las mujeres son
aliadas destacadas en la causa del SIDA.
Toman para sí la responsabilidad y el
compromiso de alcanzar estratos comunitarios más distanciados del acceso a los
bienes sociales, disponiéndose a ser
procuradas en sus casas para distribuir
preservativos, cuidando y acogiendo personas
viviendo con SIDA en las comunidades. La
formación de esas mujeres como agentes de
prevención es fruto de un proceso en
permanente construcción: se adhieren a la
lucha contra el SIDA y se esfuerzan por
142
profesionalizar sus acciones, invirtiendo su
tiempo, su determinación y sus pocos recursos
financieros para participar de oficinas y
seminarios de capacitación.
Desde la formación básica en ITS/SIDA
y el uso del preservativo, pasando por el
aprendizaje de técnicas participativas, hasta
el desarrollo de sus propias estrategias de
prevención, los líderes comunitarios pasan por
un proceso de crecimiento personal y
profesional que puede ser verificado en la
acción colectiva. Según los propios líderes:
Es en el tono que la gente da el retorno.
Dependiendo de la persona, porque hay personas que son serias, ahí hacemos una gracia,
conversamos… en verdad, la gente aprende con
cada uno que llega. Porque depende de lo que
me pregunten para yo hablar. Porque hay gente
que llega queriendo coger el preservativo y no
quiere saber de más nada. Entonces, depende de
cada uno, (…). Ahí está el trabajo del agente:
hablar en la hora cierta. Cada día vamos
descubriendo que existen fórmulas para hacer
pensar a las personas sobre el asunto. No
sabemos todo, pero lo estamos descubriendo.
Conocemos algunos caminos que pueden hacer
con que algunas personas se aproximen más.
Ya conseguimos “driblarlas” para que participen
más. Tenemos una ‘forma de decir’.”
(LÍDERES DE LA RED DE COMUNIDADES)
La conquista en las favelas cariocas de
derechos sociales está relacionada
directamente a la capacidad de organización
y enfrentamiento por parte de los liderazgos.
Tratándose del SIDA, esa situación es más
compleja y la acción cotidiana se muestra
fundamentalmente necesaria. Sin embargo,
la práctica cotidiana es fluida pero se pierde
en el universo de las iniciativas creadas por el
movimiento social del SIDA en Brasil. Por eso,
el CEDAPS también se dedica al registro (6) de
la dinámica comunitaria en el proceso de
adaptación, inspiración, creación o recreación
que los liderazgos experimentan en las
comunidades.
Las estrategias comunitarias, incluidas
aquí las estrategias de sobrevivencia, amplían
el campo de la prevención del SIDA, superan
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
la dimensión educativa y alcanzan la
posibilidad de construir una “comunidad
saludable”, teniendo como eje central el
desarrollo integrado y sostenible (7). Es una
comunidad que piensa y planifica estrategias
que enfrenten directamente sus problemas
sociales y no considera al SIDA, así como
ninguna otra patología o problema social con
una única causa, ejerciendo en lo cotidiano la
posibilidad de construir una acción de
enfrentamiento colectiva, compartiendo
problemas y buscando soluciones colectivas
y cooperativas.
Los liderazgos comunitarios comprenden en la práctica las diversas interferencias
e interfaces presentes en el escenario de la
comunidad en especial cuando se trata del
VIH/SIDA, y desarrollando una visión más
integradora que debe ser potenciada por
acciones dirigidas a la población que están en
situación de pobreza.
Construcción compartida de
soluciones en salud
En Brasil, el CEDAPS implementa una
metodología internacional (8), actuada en 24
países, dirigida a la capacitación para la
elaboración simplificada de proyectos
sociales. Cada participante identifica un
problema en su práctica (autocrítica) en una
determinada comunidad y a partir de
estrategias metodológicas, sistematiza una
solución. Así, la construcción de una cuadra de
deporte por la Asociación del “Morro do
Urubu” y la garantía de un espacio para la
convivencia saludable de jóvenes y niños,
tienen un carácter preventivo tanto cuanto
como cualquier otra actividad de educación
que para ese espacio sea planificado, el
espacio del “encuentro entre las personas”.
El encuentro de parejas con el objetivo
de pasear o simplemente para aprender a
conversar, puede ser un buen inicio para una
futura negociación sobre sexo más seguro en
el Mendanha, en el barrio de Campo Grande.
Asociar la distribución de preservativos a las
proximidades de una “baiana do acarajé” en
el “Morro dos Prazeres”, en santa Teresa, es una
forma de introducirse lúdicamente, el erotismo en
el uso del preservativo, asociándolo al placer.
SIDA
AIDS YE POBREZA
POBREZA
La actuación del liderazgo alcanza
nuevas concepciones, algunas veces anteriores a la idea de que la información y el autocuidado sean aspectos preponderantes para
la adopción del sexo más seguro. Elementos
como la convivencia social, el diálogo y el
placer deben ser agregados para que se
consolide la adopción de la práctica preventiva y haga el sujeto, moderador de una
comunidad popular, capaz de tener una visión
más amplia y crítica sobre sí mismo y sobre
sus condiciones de vida. Haz “girar la rueda de
la vida”, como afirma una líder comunitaria,
cuya expresión popular, muy parecida a lo que
Paulo Freire llama de “maña” del pueblo al
referirse a la diversidad de estrategias que las
clases populares hacen suyas para garantizar
su sobrevivencia.
Resaltamos, que las prácticas de las
acciones implementadas por el CEDAPS junto
a las comunidades, se inspiran e iluminan através de las ideas expresadas por el referido
autor y ínter-dialoga en el ámbito de las
discusiones realizadas en el interior de la red
de educación popular y salud (VASCONCELOS,
2001).
Red de Comunidades en la
Lucha contra el SIDA
Componen la Red de Comunidades en
la Lucha contra el SIDA un total de 51 complejos
de comunidades. Cada comunidad organiza su
propio plan de prevención de las ITS/SIDA,
desarrolla sus acciones en permanente
diálogo con los intereses y grado de
compromiso de los moradores. Algunas
comunidades, estructuran sus núcleos comunitarios, o sea, espacios en la comunidad donde
se ponen a disposición de la población, materiales educativos y preservativos (9). Actúan
en las escuelas, en las iglesias, en los puntos
de transporte, en las fiestas, eventos y en las
calles: donde existan moradores de la
comunidad, ahí están, con su “Barraca
Educativa”. (10)
La organización en red, les permite un
intercambio de experiencias que complementan lo ya aprendido sobre técnicas,
impulsando la adquisición de nuevos
143
143
conocimientos y fomentando relaciones
interinstitucionales, lo que representa un
avance en el escenario de segregación
impuesto por el tráfico de drogas y sus
diferentes “comandos” en Río de Janeiro. Las
normas que determinan las relaciones entre
las comunidades en el interior de la red son: la
cooperación y la construcción de un bien social público. Sin embargo, esa vivencia no es
simple, linear y coleccionadora de sucesos. Los
enfrentamientos y conflictos están presentes
en todo momento como parte de la dinámica
creada.
A partir del acompañamiento de esas
experiencias, nos deparamos con cuestiones
de diferentes ordenes, relatos de sufrimiento
constante de personas y de familias
completas, historias de vidas marcadas por el
dolor, por la violencia y por la opresión, o sea,
una realidad relacionada, substancialmente,
a un orden social injusto, que genera tristeza y
desesperanza que con seguridad están en la
base de lo que podemos llamar de vulnerabilidad al VIH/SIDA.
Es difícil describir lo que vivenciamos
junto a los liderazgos comunitarios. Sin embargo, las conquistas son muchas y ellas
impulsan a otras. Los retrocesos también
están presentes en el interior de la red: las
expresiones prejuiciosas, valores arraigados,
visiones distorsionadas de la sociedad. Las
redes encuentran a su alrededor, sometidas
por las fuerzas tradicionalmente opresoras,
presiones electorales de políticos procurando
votos o la presión de la comunidad por
pequeños beneficios, teniéndose que someter,
algunas veces, al juego de la fuerza local para
dar continuidad a sus luchas sociales. Se
enfrentan, avanzan, retroceden y negocian,
inspiradas muchas veces en la forma en que
son negociados cargos y poderes en el mundo
de los partidos y de los políticos brasileños.
Ejercitan el juego político que conocen,
Algunos liderazgos se aproximan y
otros se distancian del llamado “poder local”
en lo referente a la totalidad de sus acciones
comunitarias. Se trata de un movimiento
heterogéneo y que bajo ninguna hipótesis
debe ser generalizado en relación con las
influencias e interferencias que sufren las
144
asociaciones comunitarias para el desarrollo
de sus proyectos. Sin embargo, reconocen que
los jóvenes relacionados con el tráfico de
drogas y en situaciones de violencia en las
comunidades, forman parte de esa y por eso
deben ser ampliamente contemplados en las
acciones de prevención comunitaria.
El ejercicio del diálogo y el intercambio
de experiencia entre los liderazgos
comunitarios en el ámbito de la red, fortalece
la acción política local y promueve el
aprendizaje de una nueva forma de actuar
que congrega valores más democráticos
como son, el debate, la diferencia de opiniones,
la valorización de la relación con la comunidad,
las diferencias de estilos y de actuación de
cada líder, las visiones del mundo, la necesidad
e importancia del crecimiento y de la
formación personal como forma de conferir
autonomía a las acciones comunitarias.
Sintetizando, promueven la maduración
política.
El CEDAPS reconoce la soberanía del
liderazgo comunitario en la conducción de las
negociaciones en el interior de las
comunidades. Actuamos como co-gestores
de los proyectos y tomamos como
“termómetro” para saber el tamaño, la
frecuencia y la intensidad de las acciones
externas, el análisis de riesgo realizada por el
propio líder que se encarga de las
negociaciones locales. Consideramos, por
encima de todo, que una acción externa, por
más planificada que sea, no debe
sobreponerse a una acción interna
protagonizada por el liderazgo comunitario.
Las fuerzas políticas deben ser respetadas en
nombre de la continuidad y de la sustentabilidad de las acciones comunitarias.
Es necesario que reconozcamos que
toda esa red es voluntaria y que cuenta con
poquísimas acciones financiadas y que aún así,
el movimiento no para de crecer. La
organización de las comunidades presenta
esa tendencia en diferentes sectores de la
lucha social que luchan por la mejoría de las
comunidades donde viven. Una lucha
voluntaria y creciente.
En diferentes décadas la lucha por el
agua, la luz, el saneamiento, por la educación
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
pública, por el puesto de salud, por el círculo
infantil, en fin, cada derecho social
conquistado en una favela carioca, fue
marcado por algún tipo de negociación entre
la organización comunitaria y el Estado.
Muchas de esas luchas, nacieron en una
comunidad y fueron extendiéndose a otras
comunidades a un ritmo creciente que
demanda, del poder público, una atención y una
formulación de política pública capaz de
minimizar la insatisfacción.
En las favelas cariocas, la omisión del
Estado es visible. Los equipamientos comunitarios, por lo general, son reducidos en la orden
directa de la distancia geográfica de las
comunidades del centro urbano y del poder de
presión política de su población. Según Pedro
Jacobi (1993), los movimientos populares se
construyen a partir de dos elementos fundamentales: la carencia y el trabajo desarrollado
por la organización de los moradores. Por lo
tanto, estamos en un momento fértil para la
formulación de una política pública que sea
efectiva para el control del VIH/SIDA junto a
los segmentos más empobrecidos de la
población, que integre las conquistas ya
adquiridas pero que garantice la sustentabilidad y continuidad de las acciones en
contextos, como ya dijimos, esencialmente
productores de vulnerabilidad.
SIDA y pobreza: apuntes de una
experiencia
Algunas observaciones de la práctica
cotidiana: i) trabajar con SIDA está siendo
“movilizador” y funcionando como “punta de
un ovillo” para el desarrollo de liderazgos,
asociaciones comunitarias y comunidades en
Río de Janeiro; ii) el SIDA fue incluido como un
ítem en la agenda de lucha de un gran número
de comunidades; iii) esas comunidades están
circulando crecientemente entre las organizaciones gubernamentales y no-gubernamentales que trabajan con SIDA en busca de
apoyo, recursos y trabajo en conjunto —
dialogan con la sociedad; iv) los liderazgos
reconocen su propia militancia y son
reconocidos en su comunidad por el trabajo
que desenvuelven — superan el rechazo inicial
y alcanzan el respeto y el apoyo en la comuAIDSYEPOBREZA
POBREZA
SIDA
nidad en que viven; v) están estructurándose y
ya se presentan como fundamental apoyo
para quien vive con SIDA en las comunidades
— un gran desafío en medio al hambre y a la
violencia en las favelas cariocas; vi) participan,
aún que inicialmente, del Foro de ONGs/SIDA
del Estado de Río de Janeiro y se organizan en
red como reflejo del movimiento social de
SIDA en Brasil, cuya trayectoria histórica
apunta hacia un futuro prometedor.
Sabemos cuanto el SIDA compromete
a las capas populares, especialmente a las
mujeres y jóvenes. Sin embrago, si colocamos
un lente de aumento para focalizar
directamente a las comunidades, con certeza,
otros apuntes se manifiestan en el aumento
de esa vulnerabilidad y exigen una mirada
atenta. El SIDA pasa a ser más una “preocupación” para las comunidades (11), donde se
suma al hambre, al riego, al desempleo y esa
preocupación impulsa el enfrentamiento.
En las comunidades de Río de Janeiro,
localizadas en su mayoría en macizos
montañosos geográficos, las moradas fueron
lentamente construidas contrariando todas
las normas de habitabilidad. En el interior de
esos morros, se van formando diferentes
niveles y estratos: separaciones históricas y
políticas, “bolsones de pobrezas” y áreas donde
el acceso a los bienes y servicios sociales son
aún más difíciles para quien es morador.
Es posible observar que en algunas
localidades, los moradores perciben al SIDA
como una enfermedad que “entra” en la
comunidad a partir del tráfico de drogas y
alternan percepciones individuales y
colectivas de mayor o menor vulnerabilidad
al VIH, referenciados, entre otros factores, por
esa percepción. Por un lado, se reconocen
vulnerables y “buscan espontáneamente” el
preservativo, por otro, se diferencian y no se
reconocen grupos-objetivos del trabajo de
prevención.
Ese es un ejemplo de que necesitamos
conocer cada comunidad, sus modos de vida,
sus percepciones, sus significados, como
vivencian la socialización sexual, el proceso de
formación de nuevas familias, como se dan las
relaciones de género, la enfermedad, las
relaciones con el llamado “poder local”, en fin,
145
145
la cultura de la comunidad. Cultura que es peculiar y debe ser conocida e interpretada con
la finalidad de formular un plan local que
supere la idea de intervención educativa y
promueva la construcción de una respuesta
comunitaria participativa, que tenga como
punto de partida, el reconocimiento de que
todos somos parte de una determinada
realidad y que la lucha contra el SIDA es una
causa de todos.
La dimensión de la investigación en las
comunidades que trabajan con SIDA, tiene un
papel preponderante, una investigación de
base cualitativa que envuelva a los diferentes
actores en el proceso de conocimiento de sí y
de la comunidad a que pertenece. Estamos
realizando una experiencia en Río de Janeiro
a través de un proyecto de pesquisa que tiene
como objetivo investigar, a partir del enfoque
antropológico, dos núcleos comunitarios de
prevención — uno en la zona norte y otro en la
zona oeste de la ciudad — apoyados por el
CEDAPS.
La antropología se muestra como un
campo teórico-metodológico capaz de
abarcar la diversidad de la realidad vivida en
la práctica comunitaria. Esa investigación
trae, además, el posible y deseable encuentro
entre una ONG y la academia a través del papel
actuante del programa EICOS/UFRJ en su
coordinación (12). Sintetizando, estudiar la
cultura local se torna indispensable en el
proceso de formulación de acciones que
busquen reducir la epidemia del VIH/SIDA en
determinada comunidad. Diagnosticar (13)
vulnerabilidades y potencialidades promotoras de salud transforma la acción y nos
distancia de la replicación simplificada de
modelos con base en conceptos y metodologías preconcebidas y testadas, por más bien
sucedidas que sean.
Acompañar la lucha con el SIDA,
desarrollada en el interior de las favelas cariocas a través de los liderazgos participantes
en la Red de Comunidades en la Lucha contra
el SIDA, a partir de las acciones de prevención
que implementan y de la relación que
establecen con quien vive con SIDA en las
comunidades, es una posibilidad de descubrir
caminos recorridos por la población en la
146
construcción de la que Valla (2002) llama de
“apoyo social” ya que se trata de un proceso
recíproco que genera afectos positivos para
quien apoya y/o es apoyado.
La prevención tiene como base el apoyo
mutuo, la comunidad se responsabiliza por la
construcción de su propia concepción de ser
saludable, de algo que se aproxima de lo que
Paulo Freire denomina de autonomía (14) de
los grupos populares. Superando, de acuerdo
con Paiva (2000), la instauración de un
proyecto de prevención con base en la
educación bancaria que se estableció como
hegemónico en Brasil, yendo al encuentro de
la idea de una educación libertadora que
“estimula la organización colectiva y cree en
las respuestas producidas por quien está
directamente afectado y viviendo en el
contexto vulnerable”. (Pág. 38)
Parker (1994) llama la atención para la
idea de que se hace necesaria e urgente la
construcción de una política solidaria, como
única respuesta posible a la epidemia de VIH/
SIDA en Brasil y en el mundo. El enfrentamiento solidario a la causa del SIDA puede
movilizar sólo así debe ser comprendido,
“elemento real” favorecedor de la
transformación social y del desarrollo: Si las
estructuras de la desigualdad social
continúan a existir, la diseminación de la
infección por el VIH y el SIDA continuará – y
continuará siguiendo las fisuras y fallas
creadas por la opresión, prejuicio y
discriminación social y económica. La lucha
contra el SIDA surge necesariamente dentro
de la lucha más amplia contra la injusticia –
contra ka pobreza y la miseria, contra el
rasismo (...). Depende, por encima de todo, de
nuestra capacidad de construir una política
solidaria dentro de una sociedad democrática
(PARKER, 1994:20).
La Red de Comunidades de Lucha contra el SIDA es hoy un espacio concreto de
aprendizaje y ejercicio de movimiento
colectivo de enfrentamiento solidario al SIDA
y a la pobreza. Acompañarla es esencial, ya que
todavía hay mucho por hacer en esa caminata
y que esa es una causa de nosotros.
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
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NOTAS
(1) Fundado en 1993, tiene como director-presidente al
pediatra, mestre en Salud Pública, Daniel Becker.
(2)El programa de SIDA del CEDAPS fue formulado por la
autora de este texto y por otros dos miembros del equipo
de la Coordinación General: Wanda Lúcia Guimarães y
Maria do Socorro Lima. Cuenta además con un equipo
de profesionales y practicantes, coordinados en el campo
por la asistente social Ana Paula Baptista.
(3)Utilizaremos el concepto vulnerabilidad bajo los
términos apuntados por Jonathan Mann y que están
siendo operados por diferentes estudiosos y autores en
Brasil.
(4)Ese número es fornecido por la Federación de las
Asociaciones de Mujeres del Municipio de Río de Janeiro
(FAMURJ). El origen y la evolución de las Asociaciones de
Mujeres en Río de Janeiro son campos que necesitan
más sistematización y registro.
SIDA
AIDSYEPOBREZA
POBREZA
(5)Modelo de prevención realizado por segmentos
grupales específicos a sus pares, recomendado por el
Programa de SIDA de las Naciones Unidas (ONUSIDA)
como demostrando señales de suceso en el alcance a
grupos vulnerables (ver en especial: Report on the Global HIV/AIDS Epidemic, editado por ONUSIDA, 2002)
(6)Catálogo de Estrategias Comunitarias de Prevención
de las ITS/SIDA. Fue realizada una investigación por la
psicóloga Vanessa Fonseca, entre el 2001 y el 2002, que
resultó en la organización de una publicación
contemplando la diversidad y amplitud de la acción
educativa protagonizada por los liderazgos.
(7)Nos estamos refiriendo al campo de actuación
denominado “Desarrollo Local Integrado y
Sustentabilidad” enfocado en la Promoción de Salud, en
le cual el CEDAPS desarrolla una experiencia en la región
de Santa Cruz, en la zona oeste de Río de Janeiro, y está
compartiendo resultados y aprendizajes junto a una red
que crece en Brasil teniendo el campo ciudad/comunidad
saludable como eje.
(8)Problem Solving for Better Health / Constucción
Compartida de soluciones en Salud, registrada por
Dreyfus Health Foundation.
(9)Guardan semejanzas con los bancos de preservativos
creados originalmente por Médicos Sin Fronteras,
gestionados en la actualidad por gestores comunitarios.
Es importante resaltar, que la disponibilidad de
preservativos en el interior de la comunidad es una
estrategia prioritaria para facilitar el acceso a la población
al mismo y a popularizar su uso.
(10)Estrategia itinerante nacida en el Morro do Estado/
Niteroi/RJ en 1996, extendiéndose rápidamente a otras
comunidades en que los agentes recorren el morro con
una banca con materiales educativos y preservativos
para presentar y discutir con los moradores, alcanzando
sus diferentes estratos.
(11)Preocuparse, quiere decir,según el diccionario Aurélio,
impresionarse; algo que prende o despierta la atención,
como lo hace el SIDA en las comunidades.
(12)Investigación apoyada por el grupo matricial de la
Coordinación Nacional de ITS/SIDA: Estudio Etnográfico
en Núcleos Comunitarios de Prevención y Promoción de
Salud, bajo la coordinación de Cecília de Mello e Souza
– PhD en Antropología Social, coordinadora del programa
EICOS (Estudios Intedisciplinares de Comunidades y
Ecologia Social), liagado al Instituto de Psicología de la
Universidad Federal de Río de Janeiro. Cuenta, también,
con la asistencia de Maria Luiza de Carvalho, doctoranda
en Psicosociologia de Comunidades y de grupos de
investigadores.
(13)El CEDAPS desarrolló en el programa Iniciativa de Vila
Paciencia un proceso de diagnóstico comunitario
participativo, con vistas a la formulación de un plan
integrado de desarrollo que cuenta efectivamente con
la participación de los moradores en su elaboración.
(14)Ver el libro Pedagogía de la autonomía, clásico de la
obra de Paulo Freire y base de una educación libertadora.
147
147
O Projeto Kuhluvuka –
Corredor de Esperança,
em Moçambique
Paula Monjane* e E. Cipriano**
* Mestre em População e Desenvolvimento. Oficial de
Monitoria, Avaliação e Investigação do Projeto
Kuhluvuka, da Fundação para o Desenvolvimento da
Comunidade (FDC) ([email protected]).
** Psicóloga e coordenadora do Projeto Kuhluvuka, da
FDC.
148
AIDS E DESENVOLVIMENTO
M
oçambique, situado na costa oriental da África e com cerca de 18
milhões de habitantes, é um dos dez países mais afetados pela AIDS no mundo.
Dados oficiais do Ministério da Saúde estimam o nível de prevalência em
aproximadamente 14% na população adulta (15-49 anos). Os dados nacionais
sobre o número de casos de AIDS por ano indicam que a epidemia encontra-se
num ponto de transição importante. Ao invés de permanecer como uma epidemia
silenciosa de infecção pelo HIV, a doença começa a manifestar-se como AIDS.
O estudo sobre o Impacto Demográfico do HIV/AIDS em Moçambique,
realizado em 2000, indica que existiam, em 1999, cerca de 1.173.878 pessoas
infectadas no país. Das aproximadamente 83.600 pessoas que morreram em
conseqüência da AIDS, 14 mil eram crianças. Em algumas províncias da região
central do país, com taxas de prevalência já registradas em 20% ou mais, pode-se
prever um aumento rápido da mortalidade adulta num futuro próximo e um
aumento de novos casos de infecção, o que vai produzir, entre outros, grandes
mudanças na estrutura da população.
As projeções da AIDS ilustram uma imagem sombria em relação ao futuro,
similar a dos países vizinhos, o que significa que Moçambique irá muito em breve
observar uma miríade de conseqüências da AIDS, incluindo crianças órfãs, força
de trabalho reduzida e serviços de saúde gravemente sobrecarregados, se
medidas efetivas de estancamento da epidemia não forem tomadas.
Esse cenário é agravado pelo alto índice de pobreza (1) existente no país, um
dos mais pobres do mundo. De acordo com o Relatório do Desenvolvimento
Humano (RDH 2000), em termos do Índice de Desenvolvimento Humano, que
compreende índices de rendimento, educação, alfabetização e esperança de vida,
Moçambique encontra-se na 169ª posição de um total de 174 países, ou seja, é
um dos dez países mais pobres do mundo. Cerca de 70% da população vive abaixo
da linha de pobreza (US$ 0,40 por dia) e as taxas nacionais de analfabetismo são
de 61%, sendo o analfabetismo feminino de 74%. As mulheres rurais são aquelas
que menos oportunidades têm de acesso à educação (84% de analfabetismo na
população feminina).
AIDS E POBREZA
149
O presente artigo pretende trazer à discussão a problemática das abordagens
ao HIV/AIDS num contexto de pobreza generalizada, como é o caso de
Moçambique, onde essa é causa e conseqüência da propagação da epidemia.
Assim, a resposta não deve centrar-se apenas em aspectos de risco
comportamentais e biomédicos, que são em parte conseqüência da conjuntura
existente, mas também em aspectos a longo prazo e integrada em intervenções
de desenvolvimento com vistas à redução da pobreza e situação de vulnerabilidade
em que a maioria da população vive.
Tendo essa perspectiva de enfrentamento da epidemia de entrançamento
ou associação das intervenções de combate ao HIV/AIDS em aspectos de melhoria
de vida da população, no presente, discute-se a abordagem adotada pelo Projeto
Kuhluvuka — Corredor de Esperança, concebido pela Fundação para o Desenvolvimento da Comunidade (FDC), com particular destaque aos constrangimentos e
desafios encontrados.
Respostas ao combate do HIV/AIDS em Moçambique
Em a resposta à situação do HIV/AIDS, o governo de Moçambique criou o
Programa Nacional de Controle da AIDS (PNCS) em 1986 e o Programa Nacional
de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) em 1988, ambos
integrados no Serviço Nacional de Saúde (SNS), subordinado ao Ministério de
Saúde. Até meados dos anos 1990, as intervenções de combate ao HIV/AIDS eram
essencialmente governamentais, voltadas unicamente para ações de prevenção
e concentradas no PNCS. A partir dessa época, começaram a surgir organizações
não-governamentais que efetuavam intervenções complementares ao PNCS,
também na área de prevenção.
Em 1999, o governo, com impulso da comunidade doadora, efetuou um
esforço de desenvolver uma estratégia sobre o HIV/AIDS que fosse intensiva,
participativa e multissetorial. O Plano Estratégico Nacional de Combate às DST/
HIV/AIDS 2000-2002 (PEN), aprovado em agosto de 1999, está baseado numa
abordagem multissetorial que pretende mobilizar recursos e apoio de todos os
elementos do espectro político, social e econômico. Para encabeçar ou liderar
essa abordagem, acima da competência exclusiva da saúde, o plano incluiu a
criação do Conselho Nacional de Combate à AIDS (CNCS), incorporando membros
150
AIDS E DESENVOLVIMENTO
do governo e da sociedade civil. O plano estratégico enfatizava a qualidade e a
cobertura informativa com atividades de prevenção e redução do impacto.
A estratégia também identificou “grupos de risco”, que incluem crianças de
rua e órfãos, pessoas vivendo com HIV/AIDS, doentes com DSTs, estudantes e
jovens fora da escola, caminhoneiros, mineiros, policiais, soldados, trabalhadores
de sexo e seus clientes, prisioneiros. Igualmente, a estratégia, apesar de não
excluir ou desencorajar o trabalho em outras áreas, deu prioridade às áreas
urbanas e rurais adjacentes aos corredores de transporte. Nessa estratégia, o
papel implementador das ONGs tornou-se prioritário, enquanto o CNCS passou
a ter um papel de organismo coordenador e orientador.
No presente, as intervenções no país são ainda baseadas no plano
estratégico de 2000-2002, enquanto o de 2003-2005 está em fase de
desenvolvimento. Apesar dos esforços de se encontrar respostas
eficazes à problemática da AIDS, e o reconhecimento da
ligação entre pobreza e AIDS, muitas poucas iniciativas,
quer governamentais e não-governamentais, associam as
ações de redução da pobreza e melhoria das condições de
vida da população àquelas voltadas ao combate do HIV/
AIDS.
Em relação às intervenções da comunidade, não existem dados atualizados
sobre o assunto. Segundo o PEN 2000-2002, em 1998, existiam 58 programas e
projetos na área do HIV/AIDS, dos quais 29 geridos por ONGs e outras organizações
nacionais, nove por ONGs internacionais, sete apoiados por agências das Nações
Unidas e 13 apoiados pelo governo. Como se pode constatar, o setor da sociedade
civil é o que tem sido mais ativo no trabalho de informação e educação sobre HIV/
AIDS e cuidados e apoio aos infectados e afetados em nível comunitário. Contudo,
apesar do sucesso notável na sensibilização da população
em relação ao HIV/AIDS/DSTs, a sua capacidade de
estabelecer uma resposta estratégica integrada para
garantir a qualidade e a cobertura necessárias,
particularmente junto às populações vulneráveis, ou de
AIDS E POBREZA
151
reconhecer o papel estratégico desempenhado pelas
organizações comunitárias de base e pelos líderes
comunitários, é limitada.
Referencial teórico de enfrentamento da epidemia
Com intuito de identificar respostas mais eficazes à rápida propagação do
HIV nos países do Terceiro Mundo, e em particular na África Sub-Saariana, várias
interpretações sobre os determinantes do mesmo vêm sendo exploradas. Essas
interpretações podem ser agrupadas em duas perspectivas: uma centrada no
indivíduo e outra centrada em aspectos (macro e micro) ambientais.
• Perspectiva centrada no indivíduo
Desde a descoberta da AIDS, na década de 1980, as intervenções dominantes
de combate ao HIV/AIDS têm sido relegadas ao domínio clínico-médico e
epidemiológico, como resultado da interpretação dominante dos determinantes
da epidemia de AIDS que continuam centrados no indivíduo, no que ele sente e
como se comporta.
A medicina, como um campo vital da ciência, tem verificado importantes
transformações. Uma dessas importantes transformações, de relevância para o
contexto de interpretação da epidemia de HIV/AIDS, foi a divisão entre a saúde
ligada ao indivíduo e àquela ligada à população (saúde pública) em princípios do
século passado (GARRET, 2000). A resposta dominante da epidemia de AIDS era
baseada na interpretação da mesma como um evento médico e epidemiológico.
Na realidade, no princípio da epidemia, quando existiam ainda poucos casos
de AIDS, a visão dos fatores determinantes da AIDS circunscrevia-se em
biomédicos: subtipo de vírus, estágio da infecção, presença de outras DSTs e sexo
(homem ou mulher). Esses fatores, que determinam a passagem da infecção
para o estado de AIDS, eram os únicos considerados. Para evitar a transmissão da
doença, as principais intervenções centravam-se no tratamento das DSTs e
distribuição de preservativos.
À medida que a população infectada começou a
aumentar, e a AIDS se tornou uma epidemia, cresceu o
152
AIDS E DESENVOLVIMENTO
interesse pelo aspecto de comportamento sexual, cujos
principais determinantes incluem: taxa de troca de parceiros, múltiplo parceirismo, práticas sexuais, circuncisão
e uso de preservativo. Várias teorias, baseadas fundamentalmente em
psicologia, foram desenvolvidas e serviram de base para predizer o comportamento
do indivíduo e desenhar respostas de intervenção.
Um passo adicional havia sido dado no sentido de focalizar o problema do
HIV/AIDS não apenas no corpo do indivíduo, mas também na motivação do
indivíduo que leva a comportamentos de risco. A partir da visão comportamental,
cresceu a idéia de grupos de risco ou de maior risco nos quais a epidemia se
propaga com maior facilidade, e as intervenções adicionais podem resumir-se
em promoção da mudança comportamental, isto é, redução de parceiros, uso do
preservativo e adiamento da primeira relação sexual.
Críticas do sul e norte indicam que ambas as visões biomédica e comportamental expressam uma perspectiva atomística, individualizada e departamentalizada, não refletindo na plenitude as causas, conseqüências e dinâmica da
epidemia de HIV/AIDS (BARNET & WHITSIDE, 2002; WILKINSON, 1996). As críticas
centram-se essencialmente no fato de essas excluírem completamente aspectos
estruturais, de distribuição de recursos e socioculturais: a ligação entre pobreza
e HIV/AIDS, a existência de desigualdades estruturais entre países e dentro de
países, de natureza histórica, os efeitos a longo termo sociais e econômicos, e
práticas socioculturais.
• Perspectiva centrada em aspectos ambientais (macro e micro)
A incapacidade de reduzir ou reter o crescimento rápido da epidemia
particularmente nos países pobres e as limitações das intervenções de combate
ao HIV/AIDS, trouxeram nos últimos anos, ao campo da ciência e de intervenção,
o desafio de novas reflexões sobre as possíveis determinantes da epidemia e sua
conseqüente resposta.
Essas reflexões trouxeram a perspectiva de que existem fatores, fora do
controle direto do indivíduo, que tornam certos grupos de indivíduos e uma
determinada sociedade mais ou menos vulneráveis a riscos e que influenciam a
AIDS E POBREZA
153
sua suscetibilidade à infecção pelo HIV. Essa abordagem traz à discussão aspectos
ambientais macro e micro que determinam a exposição de grupos de indivíduos
à infecção pelo HIV.
Por aspectos ambientais macro referimo-nos àqueles
como a riqueza/pobreza, a distribuição de recursos, a
cultura, a religião, a infra-estrutura existente e o governo,
e por aspectos ambientais micro referimo-nos àqueles de
âmbito contextual, como mobilidade, urbanização, direitos
e status da mulher na sociedade, políticas sociais e
econômicas, legislação de emprego, acesso a cuidados de
saúde seguros e tipologia de violência/guerra.
As intervenções necessárias para responder a essas áreas resumem-se,
entre outros, em intervenções e cometimento a longo prazo, em políticas sociais
e econômicas de redistribuição de recursos, reformas legais e investimento nos
serviços sociais básicos, defesa dos direitos humanos, legislação de emprego e
alívio da dívida, e melhoria dos termos de troca entre os países ricos e pobres.
Para os defensores dessa perspectiva, o HIV/AIDS no mundo está estritamente
ligado a fatores como diferenças, riqueza/pobreza, renda e distribuição de recursos e tem
origens históricas e estruturais, que para países mais pobres e/ou com diferenciais de
acumulação e distribuição de recursos, como é o caso dos da África Sub-Saariana,
influenciam a rápida propagação do HIV na população. Posições mais pragmáticas
apontam para a erradicação da pobreza absoluta como uma solução para o problema da
AIDS (Mbeki citado em HAWA,2003).
Críticas sobre essa posição extremista apontam para uma posição estruturalista, na qual existem grupos de indivíduos que criam as mesmas estratégias
de sobrevivência para a mesma situação contexto, ignorando as opções de vida
individuais.
Para linhas menos extremistas, tanto os fatores ambientais socioculturais
e econômicos que aumentam a vulnerabilidade (2) de infecção pelo HIV de certos
grupos/camadas da sociedade e os fatores biomédicos e comportamentais que
aumentam a suscetibilidade (3) de infecção pelo HIV de certos indivíduos devem
ser abordados. Em meados da década de 1990, Jonathan Mann, que se tornou
154
AIDS E DESENVOLVIMENTO
diretor do Programa Global da AIDS (GPA) na Organização Mundial da Saúde
(OMS), em seu trabalho pioneiro sobre a epidemia de AIDS na África relaciona as
condições de privação social e econômica e a vulnerabilidade à AIDS (HAWA,2003).
Em outros trabalhos feitos por Mann e seus colegas no GPA/OMS durante
a década de 1990, foram relacionados HIV/AIDS, saúde e direitos humanos. Esses
trabalhos influenciaram enormemente o desenvolvimento do Programa de AIDS
das Nações Unidas (UNAIDS) nos primeiros anos de sua existência, incluindo
aspectos sociais e econômicos no seu plano de trabalho. Contudo,
até o
momento, as intervenções de resposta à problemática do
HIV/AIDS pela UNAIDS e programas regionais e de países
continuam a dar pouca atenção a aspectos ambientais
sociais e econômicos (macro e micro) que influenciam a
rápida propagação do HIV, continuando a focalizar essencialmente na
perspectiva biomédica e comportamental de metas a curto prazo.
Por trás dessa priorização, biomédica e comportamental poderá, em parte,
estar o fato de as intervenções de resposta dessas serem a curto prazo e
aparentarem metas mais facilmente tangíveis, seja número de preservativos
vendidos, redução de parceiros reportados, adiamento da idade sexual reportada,
entre outros. A verdade é que não há experiências concretas sobre o impacto de
intervenções desse gênero que tenham tido impacto na redução de número de
casos de infecção pelo HIV. Por outro lado, as
estratégias de resposta
de fatores ambientais requerem intervenções a longo
prazo e grande investimento em serviços sociais básicos,
particularmente na saúde, contrariando a política atual
de livre concorrência e redução de gastos no setor público.
Determinantes da epidemia de HIV/AIDS em Moçambique
Moçambique é uma conjuntura de três epidemias, uma epidemia “jovem”
progredindo devagar no norte (cerca de 6% na população adulta), uma epidemia
“madura” no centro do país (cerca 17% na população adulta) e uma epidemia
galopante no sul do país (cerca de 13%).
AIDS E POBREZA
155
Ainda que não seja comprovado, acredita-se que as taxas de prevalência
relativamente baixas no norte do país possam estar associadas, entre outras
razões, ao relativo isolamento daquela região, a predominância da religião
muçulmana e o controle social existente que promove práticas sexuais de relativo
menor risco. Já no centro do país, vários fatores podem ter um papel importante
na alta prevalência do HIV, como a relativa alta mobilidade de e para países vizinhos
com taxas elevadas de soroprevalência, a baixa prática de circuncisão masculina,
entre outros. No sul do país, a progressão rápida da epidemia pode estar sendo
estimulada pelo alto movimento de pessoas ao longo do corredor de Maputo e
pela vulnerabilidade dos jovens influenciados pelas grandes cidades.
A trajetória histórica de Moçambique traz certos fatores e condições que,
inevitavelmente, contribuem para a evolução da epidemia no país. Até 1975,
Moçambique era uma colônia portuguesa cujas políticas, incluindo as de saúde,
estavam desenhadas para servir aos interesses dos colonos. Na independência,
o país herdou um sistema de serviços sociais básicos de educação e saúde frágeis
e de fraca cobertura (em particular nas zonas rurais), com implicações na
prevalência de doenças endêmicas, entre outras.
A infra-estrutura e a disponibilidade de recursos foram concentradas nas
zonas urbanas, particularmente na cidade de Maputo, capital do país. A economia
era baseada na exportação de matéria-prima bruta e mão-de-obra barata para
os países vizinhos, como a África do Sul. Houve esforços no sentido de reverter
essa situação, particularmente no período pós-independência, que, contudo, não
significaram grandes mudanças até os dias de hoje.
Aliada à herança colonial, a guerra civil que se fez sentir logo depois da
independência, as reformas estruturais introduzidas na economia no fim dos
anos 1980 em Moçambique como resultado da mudança de ideologia no mundo,
entre outros fatores internos e externos, também contribuíram para o contexto
atual do país. Desses, resulta, por exemplo:
• O estabelecimento de três regiões, dominadas por três principais
corredores de transporte de grande mobilidade populacional e de bens. As zonas
ao longo do corredores são consistentemente as que apresentam taxas mais
elevadas de HIV/AIDS, particularmente aquelas de maior circulação. A zona de
maior prevalência no país (a região centro) é um corredor de transporte que teve
156
AIDS E DESENVOLVIMENTO
relativa operacionalidade mesmo durante a guerra civil. Depois dessa terminar,
houve um grande fluxo de retornados vindos de países vizinhos com taxas já
significativamente altas. Na região sul, por outro lado, as taxas altas na província
de Gaza coincidem com a província de maior proveniência de população móvel
(trabalho migratório para a África do Sul).
• Um desenvolvimento desigual entre a capital e o resto do país. A fraca
capacidade da capital de gerir e acolher a mão-de-obra
proveniente do êxodo rural originou uma confluência de
situações de risco à infecção pelo HIV, como prostituição e
deficientes condições sanitárias, alto índice de
criminalidade e migração ilegal para os países vizinhos
(África do Sul e Swazilândia).
• Uma fraca cobertura e deficiente assistência sanitária. Estudos atuais
indicam que boa parte dos casos de infecção pelo HIV, na África Sub-Saariana,
aconteceu por falta de cuidados de saúde seguros. Se por um lado, as evidências
sugerem que Moçambique não seja exceção, por outro, a fraca e deficiente
cobertura sanitária contribuiu para que a medicina tradicional no país fosse a
solução de providência de cuidados mais disponível para a maior parte da
população. As práticas tradicionais, de uso de objetos cortantes não esterilizados,
sugerem igualmente uma fonte importante de risco.
• Uma baixa coesão social originada pelas guerras e experiências traumáticas que
o povo viveu (como aglomerados e dispersões forçadas), com implicações para a resposta
da sociedade civil na sua capacidade de agir coletivamente. Por outro lado, estudos
sugerem haver uma relação entre o grau de ordem numa sociedade e os padrões de
relacionamento sexual entre grupos. Em sociedades de menor coesão social, as pessoas
são mais propensas a terem parceiros sexuais fora de sua rede de relações usual, ao
contrário do que seria em sociedades de maior coesão. Em períodos de grande
instabilidade econômica e social, as estratégias de sobrevivência das pessoas podem
proporcionar mudanças rápidas de parceiros sexuais entre e dentro de certos grupos.
Assim, e ainda que pela sua atividade e situação haja grupos mais suscetíveis à infecção,
a epidemia não poderá estar concentrada em grupos específicos, mas provavelmente
generalizada a toda a população.
AIDS E POBREZA
157
• Uma pobreza generalizada como o fator base, associada direta ou
indiretamente com os aspectos acima apontados (mobilidade e aspectos
socioculturais e conjunturais), e tendo influência no comportamento sexual (4)
e em alguns aspectos biomédicos (5) do indivíduo e de certos grupos na sociedade.
A pobreza está diretamente associada a estratégias de
sobrevivência que põem certos grupos na sociedade mais
suscetíveis à infecção pelo HIV. A presença de outras DSTs e a
capacidade de tratamento e apoio para prolongar a vida dos
soropositivos são afetadas pelo contexto de fraca cobertura e
deficiente assistência sanitária, em parte associado à pobreza.
• As diferenças encontradas no país sugerem que existem determinantes
“indiretos” da epidemia, como a pobreza. Aliada a ela, existe uma série de outros
fatores, como a grande mobilidade, aspectos conjunturais (desorganização social, cuidados de saúde não seguros) e aspectos socioculturais (religião, estrutura
social, circuncisão etc.), que podem explicar as tendências da epidemia de HIV/
AIDS no país, alguns desses funcionando como dinamizadores, aceleradores da
rápida propagação da epidemia em certas regiões. Esses fatores “indiretos” têm
influência sobre os determinantes mais “diretos” da infecção pelo HIV, como o
comportamento sexual e alguns biomédicos.
As três dimensões da epidemia
Ao se abordar a epidemia de HIV/AIDS, para uma situação de Moçambique
com médias e altas taxas de prevalência na população adulta, o debate envolve
três dimensões paralelas:
• A infecção pelo HIV: o número de indivíduos para os quais alguma
intervenção de prevenção tem que ser feita.
• A doença: número de pessoas que, em determinado momento, pelo seu
estado, necessitam de alguma forma de tratamento e apoio para prolongarem a
sua vida.
• Impacto: todas as formas de mitigação necessárias, incluindo cuidados e
custos econômicos e sociais; se nenhuma ação é feita nesse momento, os custos
tornam-se difíceis de serem suportados no futuro.
158
AIDS E DESENVOLVIMENTO
As epidemias (da infecção, doença e impacto) de HIV/AIDS na realidade
comportam-se como uma catástrofe em cadeia, se medidas apropriadas de
prevenção primária (prevenção de novas infecções), prevenção secundária
(tratamento aos doentes de AIDS) e prevenção terciária (mitigação do impacto
aos afetados e infectados, investimento nos serviços básicos e outros) não forem
tomadas.
Intervenções necessárias de resposta à epidemia
Essa percepção do problema sugere uma abordagem não apenas centrada
no indivíduo, mas também em grupos de indivíduos na sociedade, que por diversas
razões, incluindo a pobreza, grande mobilidade e outras, estão mais suscetíveis à
infecção. Assim, a resposta necessita ser tratada a mais longo prazo, abordando
aspectos mais estruturais, como, por exemplo, a disponibilidade e o acesso a
serviços sociais básicos, educação sanitária e melhoria das condições de vida da
população no geral.
Se por um lado, as intervenções que visam a mudança de comportamento
com mensagens sobre uso de preservativo, redução de parceiros, procura dos serviços de testagem e tratamento das DSTs, entre outras, continuam importantes,
devem estar relacionadas a outras intervenções de melhoria de vida das populações ligadas a serviços básicos, como saúde, educação e segurança alimentar.
A resposta necessita, assim, ser conjunta entre as várias forças da sociedade,
incluindo as instituições governamentais e da sociedade civil. Ao governo, para
além do desenvolvimento de políticas que promovam e facilitem as intervenções
necessárias de resposta e a garantia da sua implementação, está inerente um
fortalecimento em investimentos a longo prazo em áreas vitais da saúde,
educação e segurança social. A sociedade civil, por outro lado, desempenha um
papel preponderante no complemento de ações nas diversas áreas de educação,
apoio e cuidados ao nível de base.
Nesse contexto, é premente fortalecer e expandir a capacidade das
instituições/organizações da sociedade civil, operando junto das comunidades
para que exista implementação eficaz das atividades e que o envolvimento das
comunidades e suas lideranças seja a força motriz na influência nas decisões e
políticas de interesse para essas comunidades.
AIDS E POBREZA
159
A resposta da FDC — principais intervenções
A FDC, através da sua unidade de AIDS e Desenvolvimento, concebeu o
Projeto Kuhluvuka — Corredor de Esperança (UPK), de intervenção na região sul
do país, priorizando 24 zonas ao longo do corredor de transporte que fazem
ligação com os países vizinhos da África do Sul e Swazilândia, tidas como zonas de
maior propagação da infecção pelo HIV no momento.
As ações abrangem todas as comunidades e pessoas das 24 zonas
selecionadas da região sul do país. Contudo, foram identificados parceiros sociais
prioritários para o projeto, que incluem jovens, mulheres e profissionais do sexo,
mineiros e seus familiares, militares, enfermeiros, pessoas vivendo com AIDS e
seus familiares, órfãos, trabalhadores e empregadores. As atividades definidas
com cada um desses parceiros sociais focalizam aspectos diferenciados, tendo
em conta seus contextos e suas necessidades, podendo ser agrupados em
diferentes formas de atuação.
Atividades focalizadas no comportamento sexual (uso do preservativo,
redução de parceiros, fidelidade, abstinência) e em alguns aspectos biomédicos
(procura do tratamento das DSTs, aconselhamento e testagem voluntária,
biossegurança e cuidados domiciliares) são realizadas por dez parceiros de
implementação (ONGs) em nível de base e de acordo com a sua especialidade de
atuação, ao mesmo tempo que a unidade de implementação do Projeto UPK
realiza atividades de informação e sensibilização de massa na mídia e através de
eventos diversos.
Paralelamente, os parceiros de implementação mobilizam as comunidades onde
operam para uma ação de resposta eficaz sobre os vários problemas que enfrentam, incluindo o HIV/AIDS, ao mesmo tempo que abordam aspectos culturais que
promovem comportamentos seguros ou de risco, como a desigualdade de gênero.
A FDC realiza ações complementares de sensibilização da opinião pública
sobre o HIV nas suas várias ações de desenvolvimento existentes e de advocacy
e lobby junto ao governo e doadores para o melhoramento da vida das
comunidades abrangidas, visando a garantia de condições básicas relativas a
saúde, educação, segurança alimentar e geração de renda.
As ações transfronteiras, que objetivam essencialmente a coordenação de
ações de prevenção da transmissão pelo HIV e de apoio aos infectados e afetados
160
AIDS E DESENVOLVIMENTO
entre o sul do país e os países vizinhos nessa região, constituem uma estratégia
importante dada à grande mobilidade de pessoas de e para os países vizinhos.
Como estratégia geral, a FDC aposta na capacitação da sociedade civil como
forma de garantir uma resposta efetiva da problemática do desenvolvimento e
do HIV, privilegiando atuação baseada na comunidade, num processo de
transferência e partilha de capacidades e experiências.
Constrangimentos e desafios
Existem constrangimentos e desafios de várias ordens que limitam a
abordagem concebida. A perspectiva de um projeto, e não de um programa com
uma duração de apenas três anos, é irreal para os resultados que se propõe.
Esses incluem resultados a longo prazo, como a mudança de comportamento
sexual, a mobilização e capacitação da sociedade civil para uma resposta mais
eficaz ao problema do HIV/AIDS e outros. A cultura de ações esporádicas, pouco
coordenadas e de concentração em locais de fácil acesso em detrimento de
outras zonas mais remotas, das organizações que trabalham nessa área, incluindo
as parceiras de implementação, exige um maior esforço na coordenação e
acompanhamento das mesmas, que foi subestimado durante a concepção do
projeto.
Ligado ainda a esse assunto, existe uma fraca coordenação, cooperação e
referência de ações complementares das várias áreas de desenvolvimento
atuando na mesma zona geográfica. O contexto de uma abordagem nacional
emergencial para o combate ao HIV/AIDS, centrada no indivíduo, em parte
influenciada pela política dos doadores, constitui uma limitação para a resposta
agregada, uma vez que outros intervenientes atuando nas mesmas zonas que o
Projeto Kuhluvuka apresentam, de um modo geral, abordagens diferentes para o
mesmo público.
Assim, a FDC toma o Projeto Kuhluvuka como base para o início de um
programa de mais longo prazo, dado os resultados esperados, cujas ações de
respostas devem incluir, para além das intervenções propostas no campo, uma
forte componente de advocacy e lobby que visa uma melhor coordenação,
cooperação e integração de outros aspectos de desenvolvimento entre os vários
intervenientes na melhoria de vida da população.
AIDS E POBREZA
161
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BARNETT, T; e WHITESIDE, A. AIDS in the twenty- first century – disease
and globalisation, Palgrave MacMillan, 2002
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GARRET, L. Betrayal of trust: the collapse of global public health. New York:
Hyperion, 2000
HAWA R. AIDS in Africa: too little too late‘. http://www-twnside.org.sg./
title/late.htm (em28/2/2003)
MONJANE, P. Marketization of health care provision: analyzing urban and
regional bias and implications for access by the poor. Master thesis,
Institute of Social Studies, The Netherlands, 1999
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Instituto Nacional de Estatística, 1997
MPF. Pobreza e bem-estar em Moçambique: primeira avaliação nacional
(1996-97), 1997, MPF/UEM/IIPPA
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tarian impasse. ISS working paper series nr. 289, 1999a
PNUD. Relatório de desenvolvimento humano (RDH). PNUD Moçambique, 2000
WILKINSON, R. Unhealthy societies: the afflictions of inequality. London:
Routledge, 1996
NOTAS
(1) O conceito de pobreza: desde o reconhecimento da complexidade da pobreza, seu conceito
e medidas operativas têm sido sujeitos a várias abordagens. O conceito de pobreza, usado
por profissionais e instituições internacionais, tem cada vez mais reconhecido a natureza
multidimensional da mesma. Contudo, a sua quantificação para efeitos operativos de
delineamento de políticas e comparações entre países mantém-se limitada a algumas
dimensões de pobreza. Tradicionalmente, a pobreza humana é definida e quantificada como
a falta de acesso a bens econômicos (medido pela renda) e baixo nível de consumo familiar.
Ainda que essas dimensões devam ser consideradas, a realidade tem mostrado que não
capturam outras dimensões de vulnerabilidade e privação, como a distribuição da renda e/
162
AIDS E DESENVOLVIMENTO
ou consumo dentro da família, falta de acesso a educação e saúde, segurança, independência,
auto-estima e redes de obrigações sociais que constituem fontes adicionais de consumo
em momentos de crise (MONJANE, 1999). A atual definição de pobreza humana, usada pelo
Programa para Desenvolvimento das Nações Unidas (UNDP), medido pelo Índice de Pobreza
Humana (HPI), ainda que não extensivo, já inclui importantes dimensões básicas da privação
humana, como a esperança de vida, a falta de acesso a educação, água e saúde, e o estado de
saúde. Em Moçambique, os indicadores de pobreza são medidos pelo nível de consumo dos
agregados familiares, pelo nível de rendimento per capita e pelo HPI. Ambos mostram
níveis altos de pobreza no país, em termos de consumo, acesso (principalmente em termos
de disponibilidade) a educação e saúde, esperança de vida e estado de saúde.
(2) O conceito de vulnerabilidade aqui está associado a aspectos que aumentam a
possibilidade de a epidemia ter impacto sério na organização social econômica, seja de
famílias, grupos de pessoas, instituições ou outros.
(3) O conceito de suscetibilidade refere-se a aspectos que contribuem para que um indivíduo
tenha maior probabilidade de se infectar pelo HIV.
(4) Os determinantes de risco ligados ao comportamento sexual incluem múltiplos
parceiros, taxa de troca de parceiros, práticas sexuais e uso de preservativo.
(5) Os determinantes de risco ligados aos aspectos biomédicos incluem a presença de outras
DSTs, a prática de circuncisão, as diferenças biológicas relativas ao sexo, estágio de infecção
e subtipos do vírus.
AIDS E POBREZA
163
THE KUHLUVUKA PROJECT: A CORRIDOR FOR
HOPE IN MOZAMBIQUE
Paula Monjane* and E. Cipriano**
* Master in Population and Development, Monitoring, Evaluation, and Research
Official for the Kuhluvuka Project, under the Foundation for Community Development
(FDC) ([email protected])
** Psychologist and Coordinator of the Kuhluvuka Project, FDC
Mozambique, located on the eastern
coast of Africa with a population of some 18
million, is one of the ten countries in the world
most heavily affected by AIDS. According to
official data from the Ministry of Health, the
estimated prevalence is approximately 14%
in the adult population (15-49 years). National
data on the number of AIDS cases per year indicate that the epidemic is now at an important transition point. Rather than remaining
as a silent epidemic of HIV infection, the disease has begun to manifest itself as AIDS.
According to the Study on the Demographic Impact of HIV/AIDS in Mozambique
conducted in 2000, in 1999 there were an estimated 1,173,878 infected individuals in the
country. Of the approximately 83,600 persons
who had died of AIDS, 14 thousand were children. In some provinces in the central area of
the country, with prevalence rates recorded at
20% or more, one can predict a rapid increase
in adult mortality in the near future and an
increase in new cases of infection, which will
produce major changes in the demographic
structure, among others.
AIDS forecasts paint a somber picture
for the future, similar to that of neighboring
countries, meaning that Mozambique will
soon witness a myriad of consequences of the
disease, including orphans, a reduced
workforce, and severely overburdened health
services, if effective measures to stop the epidemic are not taken.
This scenario is aggravated by the high
poverty rate in Mozambique (1), one of the
world’s poorest countries. According to the
164
Human Development Report (RDH 2000) and
based on the Human Development Index
(which includes income, schooling, literacy, and
life expectancy), Mozambique ranks 169th out
of a total of 174 countries. This makes
Mozambique one of the ten poorest countries
in the world. Some 70% of the population lives
below the poverty line (US$ 0.40 a day) and
the overall national illiteracy rate is 61%, with
female illiteracy at 74%. Rural women have
the fewest opportunities for access to education (with an 84% illiteracy rate).
This article deals with the issue of approaches to HIV/AIDS in a context of widespread poverty, as in the case of Mozambique,
where poverty is both a cause and consequence of the epidemic’s spread. Thus, the response should focus not only on behavioral and
biomedical risk aspects, which are partly the
consequence of the prevailing context, but
also on long-term aspects, integrated with development interventions with a view towards
reducing poverty and the vulnerability in
which the majority of the population lives.
Based on this perspective for confronting
the epidemic and the interweaving or association
between interventions in the fight against HIV/
AIDS and improvements in the population’s living
conditions, this article discusses the approach
adopted by the Kuhluvuka Project, a Corridor of
Hope, conceived and designed by the Foundation
for Community Development (FDC), particularly
highlighting the constraints and challenges dealt
with in the experience.
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
Responses in the fight against
HIV/AIDS in Mozambique
In response to the HIV/AIDS situation,
the Government of Mozambique created the
National AIDS Control Program (PNCS) in 1986
and the National Program for the Control of
Sexually Transmitted Diseases (STDs) in 1988,
both part of the National Health Service (SNS),
under the Ministry of Health. Until the mid1990s, HIV/AIDS interventions were essentially governmental, focused exclusively on
preventive measures and concentrated in the
PNCS. Beginning in the mid-1990s, nongovernmental organizations began to emerge that
complemented those of the PNCS and also
focused on prevention.
In 1999 the Government, encouraged by
the donor community, undertook an effort to
develop an intensive, participatory, and multisector HIV/AIDS strategy. The National Strategic Plan to Fight STDs/HIV/AIDS, 2000-2002
(PEN), approved in August 1999, is based on a
multi-sector approach intended to mobilize
resources and support from all elements in the
political, social, and economic spectrum. To
head or lead this approach, above and beyond
the exclusive competency of health, the plan
included the creation of the National Council
for the Fight against AIDS (CNCS), incorporating members of government and civil society.
The strategic plan emphasized quality and information coverage with prevention and impact-reduction activities.
The strategy also identified “risk
groups”, including street children and orphans,
people living with HIV/AIDS, STD patients, students and youth outside of school, truck drivers, miners, police, soldiers, sex workers and
their clients, and prison inmates. In addition,
the strategy, while not excluding or discouraging work in other areas, prioritized urban
and rural areas adjacent to transportation
routes. In this strategy, the implementing role of
the NGOs became the priority, while the CNCS
assumed a coordinating and orienting role.
Interventions in Mozambique are currently based on the 2000-2002 strategic plan,
while the 2003-2005 plan is in the development stage. Despite efforts to find effective
AIDS
AIDS AND
E POBREZA
POVERTY
responses to the AIDS problem and the recognition of the link between poverty and AIDS,
very few initiatives, whether governmental or
nongovernmental, combine measures to reduce poverty and improve the population’s living conditions with those aimed at the fight
against HIV/AIDS.
There is no up-to-date information on
community interventions. According to the
PEN 2000-2002, in 1998 there were 58 programs and projects in the field of HIV/AIDS, of
which 29 were managed by NGOs and other
national organizations, nine by international
NGOs, seven supported by United Nations
agencies, and 13 supported by the Government
of Mozambique. As observed, civil society is
the most active sector working with HIV/AIDS
information and education and care and support for HIV-infected individuals and people
with AIDS at the community level. However,
despite the noteworthy success in raising the
population’s awareness in relation to HIV/
AIDS/STDs, they have a limited capacity to establish an integrated strategic response to
guarantee the necessary quality and coverage,
particularly with vulnerable populations, or to
recognize the strategic role played by
grassroots community organizations and
community leaders.
Theoretical framework for
fighting the epidemic
In order to identify more effective responses to the rapid spread of HIV in Third
World countries, particularly in Sub-Saharan
Africa, various interpretations of the determinants have been explored. Such interpretations can be grouped into two perspectives:
one centered on the individual and the other
centered on macro- and micro-environmental factors.
• Individual-centered perspective
Since AIDS was discovered in the 1980s,
the predominant interventions in the fight
against HIV/AIDS have been limited to the
clinical/medical and epidemiological domain,
as the result of the dominant interpretation
of the epidemic’s determinants, which con165
165
tinue to be centered on individuals and how
the feel and behave.
As a vital field of science, medicine has
undergone important transformations. One
with particular relevance for the context of interpreting the HIV/AIDS epidemic was the division between individual health and population-based health (public health) in the early
20th century (GARRET, 2000). The dominant response to the AIDS epidemic was its interpretation as a medical and epidemiological event.
When the epidemic began and there
were still few AIDS cases, the view was that
the disease’s determinants were limited to
biomedical factors: viral subtype, stage of infection, presence of other STDs, and gender
(male or female). These factors, which determine the transition from HIV infection to
AIDS, were the only ones taken into consideration. To avoid transmission of the disease, the
main interventions focused on STD treatment
and condom distribution.
As the infected population began to
grow and AIDS turned into a full-blown epidemic, interest increased in the issue of sexual
behavior, whose main determinants include:
rate of sex partner exchange, multiple sex
partners, sexual practices, circumcision, and
condom use. Various theories, based fundamentally on psychology, were developed and
served to predict individual behavior and design intervention responses.
An additional step had been taken to
focus the HIV/AIDS problem not only on the
individual body but also on individual motivation leading to risk behaviors. Based on the behavioral view, the notion of risk groups (or
groups at increased risk) gained increasing acceptance, whereby the epidemic spread more
easily and additional interventions would focus on behavior change, that is, reduction in the
number of sex partners, condom use, and postponing sexual initiation.
According to critics from both the South
and the North, both the biomedical and the behavioral views express an atomistic, individualized, and compartmentalized perspective,
thus failing to fully reflect the causes, consequences, and dynamics of the HIV/AIDS epi166
demic (BARNET & WHITSIDE, 2002; WILKISSON,
1996). The criticism essentially focuses on the
fact that these views completely exclude
structural aspects such as distribution of resources and socio-cultural characteristics: the
link between poverty and HIV/AIDS, the existence of structural inequalities within and between countries, historical issues, long-term
social and economic effects, and socio-cultural practices.
• The macro- and micro-environmental perspective
In recent years, the inability to reduce or detain the rapid spread of the epidemic (especially in the poor countries)
and the limitations of interventions to
fight HIV/AIDS have challenged the field
of science and intervention to reflect
anew on possible determinants of the
epidemic and thus the response to it.
These reflections have raised the perspective that there are factors lying outside
the individual’s direct control which make certain groups of individuals and a given society
more (or less) vulnerable to risks and that influence their susceptibility to HIV infection.
This approach adds to the discussion of macroand micro-environmental factors that determine group or individual exposure to HIV infection.
By macro-environmental aspects we
are referring to wealth versus poverty, distribution of resources, culture, religion, existing
infrastructure, and governance. Micro-environmental aspects involve the contextual surroundings, including mobility, urbanization,
women’s rights and status in society, social and
economic policies, employment legislation,
access to health care and health insurance, and
the prevailing typology of violence and war.
The interventions needed to respond to
these issues include long-term commitments
to resource distribution, social and economic
policies, legal reforms, investment in basic social services, defense of human rights, employment and debt relief legislation, and improvement in the terms of trade between rich and
poor nations.
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
For those who defend this perspective,
the H IV/AIDS issue in the world is closely
linked to such factors as differences in wealth
and poverty, income, and distribution of resources, and has historical and structural origins which influence the rapid spread of HIV
in the poorer countries and/or those with accumulated differences in the distribution of
resources, as in the case of Sub-Saharan Africa. More pragmatic positions recommend
the eradication of absolute poverty as a solution to the AIDS problem (Mbeki, quoted in
HAWA, 2003).
Critics of this extremist position point
to a structuralist position, where there are
groups of individuals who create the same survival strategies for the same contextual situation, ignoring individual life options.
For less extremist approaches, not only
the environmental, socio-cultural, and economic factors that increase the vulnerability
(2) to HIV infection in certain groups and segments of society, but also biomedical and behavioral factors that increase susceptibility (3)
to HIV infection in certain individuals should
be taken into account. In the mid-1990s,
Jonathan Mann, who became Director of the
Global Program on AIDS (GPA) under the
World Health Organization (WHO), in his pioneering work on the AIDS epidemic in Africa,
related social and economic dispossession to
AIDS vulnerability (HAWA).
Other studies by Mann and colleagues
at the WHO/GPA during the 1990s drew the
links between HIV/AIDS, health, and human
rights. These studies greatly influenced the
development of the United Nations AIDS Program (UNAIDS) in its initial years, including
social and economic aspects in its work plan.
However, thus far the interventions in responses to HIV/AIDS by UNAIDS and regional
and national programs still focus little attention on social and economic macro- and micro-environmental aspects influencing the
rapid spread of HIV, but continue to focus essentially on the biomedical and behavioral
perspective of short-term goals.
This biomedical and behavioral
prioritization could be partially based on the
AIDS
AIDSAND
E POBREZA
POVERTY
fact that short-term interventions appear to
involve more tangible goals, like the number
of condoms sold, reduction in the reported
number of sex partners, and reported postponement of sexual initiation, among others.
The truth is that there are no concrete experiences of this type with a proven impact in reducing the number of cases of HIV infection.
On the other hand, strategies involving responses to environmental factors require
long-term interventions and large investments in basic social services, especially
health, thus contradicting the current policy of
free competition and reduced spending in the
public sector.
Determinants of the HIV/AIDS
epidemic in Mozambique
Mozambique has a situation with three
epidemics: a “young” epidemic evolving slowly
in the North (with approximately 6% prevalence in the adult population), a “mature” epidemic in the Central Region of the country
(some 17% of the adult population), and a galloping epidemic in the South (some 13%).
Although it has not been proven, it is
believed that the relatively low prevalence
rates in the North may be related, among other
factors, to that region’s relative isolation, the
predominance of the Islamic religion, and social control which promotes sexual practices
with relatively lower risk. Meanwhile, in the
Central Region, several factors may play an
important role in the high HIV prevalence, like
the relatively high mobility to and from neighboring countries with high seroprevalence
rates and the limited practice of male circumcision, among others. In the South, the
epidemic’s rapid progression may be fueled
by the heavy movement of individuals along
the so-called “Maputo corridor” and the vulnerability of youth influenced by large cities.
Mozambique’s historical background
includes certain factors and conditions which
unavoidably contribute to the evolution of the
epidemic in the country. Until 1975, Mozambique was a Portuguese colony whose policies,
including its health policies, were designed to
serve the interests of the European settlers.
167
167
After Independence, the country inherited a
system of weak basic social services in education and health, with limited coverage (particularly in rural areas) and resulting implications for the prevalence of endemic diseases,
among others.
The infrastructure and availability of resources were concentrated in urban areas,
particularly in the capital city of Maputo. The
economy was based on exportation of raw
materials and cheap labor to neighboring
countries like South Africa. There were efforts
to change this situation, particularly in the
post-Independence period, but which have not
led to major changes thus far.
Along with the colonial legacy, the civil
war that broke out soon after Independence,
the structural reforms introduced in the economy
in the late 1980s as the result of international
ideological change, and other internal and
external factors contributed to the country’s
current context. The following were some of
the results:
• The establishment of three regions,
dominated by three main transportation corridors,
with extensive mobility of people and goods.
The areas along these corridors are consistently the ones with the highest HIV/AIDS rate,
especially those with the heaviest circulation.
The area with the highest prevalence in the
country (the Central Region) is a transportation route with relatively normal operations
even during the civil war. After the civil war ended,
there was a huge flow of people returning from
neighboring countries with significantly high HIV
rates. In the South, the high rates in the province of
Gaza coincide with the largest mobile population
(migratory labor to South Africa).
• Unequal development between the
capital city of Maputo and the rest of the country. The weak capacity of the capital city to
generate employment and absorb labor from
the rural exodus led to the convergence of risk
situations for HIV infection, like prostitution
and deficient health conditions, a high crime
rate, and illegal migration to neighboring
countries (South Africa and Swaziland).
• Weak coverage and deficient health
care. According to current studies, a major
168
share of cases of HIV infection in Sub-Saharan
Africa have occurred due lack of safe health
care. While evidence suggests
that
Mozambique is no exception, due to the weak
and deficient health coverage in the country,
traditional medicine has been the most
widely available source of care for most of the
population. Traditional practices involving the
use of unsterilized sharp objects also suggest
an important source of risk.
• Low social cohesion resulting from
war and traumatic experiences (like forced
crowding and dispersion), with implications
for civil society’s capacity to respond collectively. Studies suggest a relationship between
the degree of order in a society and patterns
of sex relations in different groups. In societies with less social cohesion, individuals are
more prone to have sex partners outside their
usual networks, unlike societies with greater
cohesion. In periods of great economic and
social upheaval, individuals’ survival strategies
can lead to rapid changes in sex partners
within and between certain groups. Thus, although due to their activity and situation there
are groups that are more susceptible to infection, the epidemic cannot be concentrated in
specific groups but probably spreads to the
entire population.
• Widespread poverty is a basic factor
associated directly or indirectly with the
above-mentioned aspects (mobility and
socio-cultural and contextual factors) and influences the sexual behavior (4) and certain
biomedical aspects (5) of individuals and certain groups in society. Poverty is directly associated with survival strategies that make certain groups in society more susceptible to HIV
infection. The presence of other STDs and
treatment and support capacity to prolong the
lives of HIV-positive individuals are affected
by the context of weak coverage and deficient
health care, in part associated with poverty.
• The differences in the country suggest
that there are “indirect” determinants of the
epidemic, like poverty. In addition, there are a
series of other factors, like widespread mobility (social disorganization, unsafe health
care) and socio-cultural aspects (religion, soAIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
cial structure, circumcision, etc.), that can explain the trends in the HIV/AIDS epidemic in
Mozambique, some of which act as aggravating factors, increasing the rapid spread of the
epidemic in certain regions. The “indirect” factors influence the more “direct” determinants
of HIV infection, such as sexual behavior and
some biomedical factors.
The three dimensions
of the epidemic
When one approaches the HIV/AIDS
epidemic in a situation like that of Mozambique, with medium and high prevalence rates
in the adult population, the debate involves
three parallel dimensions:
• HIV infection: the number of individuals for whom some preventive intervention
can be implemented.
• Disease: the number of individuals
who, at a given time and based on their state,
require some form of treatment and support
to prolong their lives.
• Impact: all forms of mitigation are
necessary, including care and economic and
social costs, because if no action is taken at
this stage, the costs become difficult to bear
in the future.
In reality, the HIV/AIDS epidemics (infection, disease, and impact) behave like a
catastrophic chain of events if appropriate
primary prevention measures (prevention of
new cases of infection), secondary prevention
(treatment of AIDS patients), and tertiary prevention (mitigation of the impact on infected
or affected individuals, investment in basic
services, and other measures) are not taken.
Necessary interventions in
response to the epidemic
This perception of the problem suggests an approach centered not only on the
individual but also on groups of individuals in
society who are more susceptible to infection
for various reasons, including poverty, widespread mobility, and others. The response thus
needs to focus on the longer term, approaching more structural aspects like availability of
(and access to) basic social services, health
AIDS
AIDS AND
E POBREZA
POVERTY
education, and improved living conditions for
the general population.
While interventions aimed at behavior
change with messages on condom use, reduction in the number of sex partners, use of STD
testing and treatment services, and others are
still important, they should be related to other
interventions to improve living conditions,
linked to basic services like health, education,
and food safety.
A joint response is thus required, involving the various forces in society, including government institutions and civil society organizations. In addition to the development of
policies that promote and facilitate necessary
response interventions and guarantee their
implementation, the government’s inherent
role is to strengthen long-term investments
in vital areas like health, education, and social
security. On the other hand, civil society plays
a preponderant role in complementing actions in various areas of education, support, and
basic care.
In this context, it is crucial to strengthen
and expand the capacity of institutions and
civil society organizations working with the
communities for there to be effective implementation of the activities and for the involvement of communities and their leaders to be
the motor force influencing relevant decisions
and policies for these communities.
•The response by FDC:
principal interventions
The FDC, through its AIDS and Development Unit, conceived and designed the
Kuhluvuka Project: a Corridor for Hope (UPK),
aimed at intervention in the Southern Region
of Mozambique and prioritizing 24 areas along
the transportation corridor linking to the
neighboring countries of South Africa and
Swaziland, currently considered the areas with
the greatest spread of HIV.
The actions encompass all the communities and individuals in the 24 selected areas
in the Southern Region of the country. However, priority social partners for the project
were identified, including youth, women, and
sex workers, miners and their family mem169
169
bers, military personnel, nurses, people living
with HIV/AIDS and their family members, orphans, and workers and employers. The activities defined for each of these social partners
focus on different aspects, considering their
contexts and needs, and can be grouped into
different types of action.
Activities focused on sexual behavior
(condom use, reduction in the number of sex
partners, fidelity, abstinence) and some biomedical aspects (treatment of STDs, counseling and voluntary testing, biosafety, and home
care) are conducted by ten grassroots implementation partners (NGOs) according to their
specialties, while the Kuhluvuka implementation unit at FDC conducts information and
awareness-raising activities through the
mass media and various events.
Meanwhile, the implementation partners
mobilize the communities in which they work to
respond effectively to the various problems they
face, including HIV/AIDS, while discussing cultural
aspects that promote either safe or risky behaviors, such as gender inequality.
The FDC conducts complementary public awareness-raising work on HIV through
advocacy and lobbying the government and
donors to improve living conditions in the target communities, aimed at ensuring basic
conditions for health, education, food safety,
and income generation.
The cross-border activities, aimed essentially at coordinating activities to prevent
HIV transmission and provide support for individuals infected and affected by HIV in
southern Mozambique and neighboring countries, constitute an important strategy given
the extensive mobility of individuals to and
from these countries.
As an overall strategy, the FDC wagers
on empowerment and capacity-building in
civil society as a way of ensuring an effective
response to the issue of development and HIV,
prioritizing community-based action in a process of transferring and sharing capacities
and experiences.
170
Constraints and challenges
There are various levels of constraints
and challenges limiting the approach as conceived and designed. A project lasting only
three years (rather than a longer program) is
unrealistic for achieving the proposed results.
The results aim at the long term, like changes
in sexual behavior, mobilization and capacitybuilding of civil society for more effective responses to the HIV/AIDS problem, and others.
A culture of sporadic measures with limited
coordination and concentrated in easy-to-access locations to the detriment of more remote areas on the part of organizations working in this area (including implementation
partners) must be enhanced by greater coordination and follow-up, an aspect which was
underestimated during the project design.
Further linked to this issue, there is weak
coordination, cooperation, and referral of
complementary actions by development
partners working in the same geographic area.
The context of an emergency national approach to the fight against HIV/AIDS, centered
on the individual and partially influenced by
donor policy, poses a limitation to an aggregate response, since other projects working in
the same areas as the Kuhluvuka Project generally practice different approaches to the
same target public.
Thus, the FDC considers the Kuhluvuka
Project as the base for launching a more longterm program in keeping with the expected
results, which should include, in the proposed
interventions in the field, a heavy advocacy and
lobbying component aimed at better coordination, cooperation, and integration of other
development aspects among the various
stakeholders in improving the population’s living conditions.
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
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UNDP Mozambique, 2000
and/or consumption within the family, lack of access to
education and health, safety and security, independence,
self-esteem, and social support networks that constitute additional sources of consumption in times of crisis
(MONJANE, 1999). The current definition of human poverty used by the United Nations Development Program
(UNDP), measured by the Human Poverty Index (HPI),
although not extensive, already includes basic dimensions of human deprivation, such as life expectancy, lack
of access to education, water, and health, and health
status. In Mozambique, poverty indicators are measured
by level of household consumption, per capita income,
and HPI. Both show high levels of poverty in the country
in terms of consumption, access to (principally availability of) education and health, life expectancy, and health
status.
(2) The concept of vulnerability used here is associated
with factors that increase the possibility of the epidemic
having a serious impact on socioeconomic organization
of families, groups, institutions, and others.
(3) The concept of susceptibility refers to factors that
increase the individual’s probability of becoming infected
with HIV.
(4) Risk determinants linked to sexual behavior include
multiple sex partners, rate of partner exchange, sexual
practices, and condom use.
(5) Risk determinants linked to biomedical factors include
the presence of other STDs, circumcision, sex-related
biological differences, stage of infection, and viral subtypes.
WILKINSON, R. Unhealthy Societies: the afflictions of
inequality. London: Routledge, 1996.
NOTES
(1) The concept of poverty: since the recognition of the
complexity of poverty, its concept and operational measures have been subject to various approaches. The concept of poverty used by international experts and institutions has increasingly recognized its multidimensional
nature. Still, its quantification for operational purposes
of establishing policies and comparisons between countries is limited to only a few of its dimensions. Human
poverty has traditionally been defined and quantified as
the lack of access to economic goods (as measured by
income) and a low level of family consumption. Although
these dimensions should be taken into account, reality
has shown that they fail to capture other dimensions of
vulnerability and dispossession, like income distribution
AIDS
AIDS AND
E POBREZA
POVERTY
171
171
EL PROYECTO KUHLUVUKA – CORREDOR DE LA
ESPERANZA EN MOZAMBIQUE
Paula Monjane* y E. Cipriano**
* Mestre en Población y Desarrollo. Oficial de Monitorización, Evaluación e Investigación del
Proyecto Kuhluvuka de la Fundación para el Desarrollo de la Comunidad (FDC)
([email protected])
** Psicóloga y coordinadora del Proyecto Kuhluvuka de la FDC
Mozambique, situado en la costa orien-
similar a la de los países vecinos, lo que
tal de África tiene alrededor de 18 millones de
significa que en Mozambique, muy en breve,
habitantes y es, en el mundo, uno de los diez
se podrá observar toda una serie de conse-
países más afectados por el SIDA. Datos
cuencias provocadas por el SIDA como son:
oficiales del Ministerio de Salud estiman en
niños huérfanos, reducción de la fuerza de
un 14%, aproximadamente, el nivel de
trabajo y servicios de salud fuertemente
prevalencia
adulta
sobrecargados, en el caso de que medidas
comprendida entre los 15 a los 49 años de edad.
efectivas de enfrentamiento a la epidemia no
Los datos nacionales sobre le número de casos
sean tomadas.
en
la
población
de SIDA por año indican, que la epidemia se
Ese escenario se agrava por el alto
encuentra en un punto de transición
índice de pobreza (1) que existe en el país, que
importante, es decir, al contrario de
es uno de los más pobres del mundo. Según el
permanecer como una epidemia silenciosa de
Informe del Desarrollo Humano (IDH 2000)
infección por el VIH, ya comienza a
en lo que se refiere al Índice de Desarrollo
manifestarse como SIDA.
Humano, que comprende los índices:
Un estudio realizado en el 2000, sobre
rendimiento, educación, alfabetización y
el Impacto Demográfico del VIH/SIDA en
esperanza de vida, Mozambique ocupa el lugar
Mozambique indica que existían en 1999
169 de un total de 174 países en el mundo, o
alrededor de 1.173.878 personas infectadas con
sea, es uno de los diez países más pobres del
el virus en el país. También coloca que de las
mundo. Alrededor del 70% de la población vive
83.600 personas que murieron como
por debajo de la línea de pobreza con 0,40
consecuencia del SIDA, 14 mil eran niños. En
centavos de dólar por día y la tasa nacional de
algunas provincias de la región central del
analfabetismo es de un 61% para la población
país, con tasas de prevalencias de un 20%, se
general y de un 74% para las mujeres, siendo
puede prever que en un futuro próximo habrá
que las que viven en la zona rural tienen menos
un rápido aumento de la mortalidad en
oportunidades de acceso a la educación con
adultos así como un aumento de nuevos casos
cifras de hasta un 84% de analfabetismo.
de infección, lo que provocará, entre otras
Este artículo pretende discutir sobre la
cosas, grandes cambios en la estructura de la
problemática de los enfrentamientos al
población.
VIH/SIDA en un contexto generalizado de
Las proyecciones del SIDA ilustran una
pobreza, como es el caso de Mozambique,
imagen sombría con relación al futuro, muy
donde eso es causa y consecuencia de la
172
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
propagación de la epidemia. Por eso, la
VIH/SIDA que fuese intensiva, participativa y
respuesta no debe estar centralizada sola-
multisectorial. El Plan Estratégico Nacional de
mente sobre aspectos de comportamientos
Combate a las ETS/VIH/SIDA 2000-2002
de riesgo y biomédicos que son, en parte,
(PEN), aprobado en agosto de 1999, tiene como
consecuencia de la coyuntura existente, sino
base un abordaje multisectorial que pretende
también, en aspectos a largo plazo e
movilizar recursos y apoyo de todos los
integrados en intervenciones de desarrollo
elementos del espectro político, social y
con el objetivo de reducir la pobreza y la
económico. Para encabezar o liderar ese
situación de vulnerabilidad en que la mayoría
abordaje, además de la competencia exclu-
de la población vive.
siva de la salud, el plan incluyó la creación del
Teniendo esa perspectiva de enfren-
Consejo Nacional de Combate al SIDA (CNCS)
tamiento a la epidemia, así como el entrela-
incorporando miembros del gobierno y de la
zamiento o asociación de las diferentes
sociedad civil. El plan estratégico enfatiza la
intervenciones de combate al VIH/SIDA con
calidad y la cobertura informativa con
el objetivo de mejorar la calidad de vida de la
actividades de prevención y reducción del
población, se discute en la actualidad la forma
impacto.
de enfrentamiento adoptada por el Proyecto
La estrategia también identificó
Kuhluvuka — Corredor de la Esperanza,
“grupos de riesgo” que incluye a niños que viven
concebido por la Fundación de Desarrollo de
en las calles y huérfanos, personas viviendo con
la Comunidad (FDC), destacando los
VIH/SIDA, enfermos con una ETS, estudiantes
constreñimientos y desafíos encontrados.
y jóvenes que están fuera de las escuelas,
camioneros, mineros, policías, soldados,
Respuestas en el combate al VIH/
SIDA en Mozambique
trabajadores/as del sexo y sus clientes,
El gobierno de Mozambique creó, en
no excluir o desalentar el trabajo en otras
1996, el Programa Nacional de Control del SIDA
áreas, dio prioridad a las áreas urbanas y
(PNCS) en respuesta a la situación de la
rurales adyacentes a los corredores de
epidemia. También creó, en 1998, el Programa
transporte. En esa estrategia, el papel ejecutor
de Control de las Enfermedades Trans-
de las ONGs se tornó prioritario, mientras el
misibles
CNCS pasó a tener un papel de coordinador y
Sexualmente
(ETSs).
Ambos
programas están integrados al Sistema
prisioneros. También, la estrategia, a pesar de
orientador.
Nacional de Salud (SNS) y subordinado al
En la actualidad, las intervenciones en
Ministerio de Salud. Hasta mediados de los
el país todavía tienen como base el plan
años 90, las intervenciones de combate al
estratégico del 2000-2002 debido a que el
VIH/SIDA eran esencialmente guberna-
plan del 2003-2005 está en fase de
mentales, dirigidas únicamente para acciones
confección. A pesar de los esfuerzos para
de prevención y concentradas en el PNCS. A
encontrar respuestas eficaces a la proble-
partir de esa época comenzaron a surgir
mática del SIDA y del reconocimiento de la
organizaciones no-gubernamentales que
relación entre la pobreza y el SIDA, pocas
efectuaban intervenciones complementarias
iniciativas, sean gubernamentales o no-
a las del PNCS, también en el área de la
gubernamentales, asocian las acciones de
prevención.
reducción de la pobreza y la mejora de las
El gobierno, en 1999, con impulso de la
comunidad donadora, efectuó un esfuerzo
condiciones de vida de la población a aquellas
dirigidas al combate del VIH/SIDA.
para desarrollar una estrategia sobre
SIDA
AIDS YE POBREZA
POBREZA
173
173
Con relación a las intervenciones de la
interpretación de los determinantes domi-
comunidad, no existen datos actualizados
nantes de la epidemia de SIDA que continúan
sobre el asunto. Según el PEN 2000-2002, en
centralizado en el individuo, en lo que el siente
1998, existían 58 programas y proyectos en el
y cómo se comporta.
área del VIH/SIDA, de los cuales 29 eran
La medicina, como un campo vital de la
dirigidos por ONGs y otras organizaciones
ciencia, ha experimentado importantes
nacionales, nueve por ONGs internacionales,
transformaciones. Una de esas transforma-
siete por agencias de las Naciones Unidas y 13
ciones, vista como relevante para el contexto
apoyados por el gobierno. Como puede
de la interpretación de la epidemia de VIH/
constatarse, el sector de la sociedad civil es el
SIDA, fue la división entre la salud ligada al
que ha sido más activo en el trabajo de
individuo y aquella ligada a la población (salud
información y educación sobre VIH/SIDA y
pública) a principios del siglo pasado (GARRET,
cuidados y apoyo a los infectados y afectados
2000). La respuesta dominante a la epidemia
en la comunidad. Sin embargo, a pesar del no-
de SIDA era con base en la interpretación de
table suceso en la sensibilización de la
la misma como un evento médico y epidemio-
población con relación al VIH/SIDA/ETS, su
lógico.
capacidad es limitada a la hora de establecer
Realmente, al inicio de la epidemia,
una respuesta estratégica integrada para
cuando todavía existían pocos casos de SIDA,
garantizar la calidad y la cobertura necesaria,
la visión de los factores determinantes del
en particular en las poblaciones vulnerables,
SIDA se restringía a lo biomédico: subtipo de
así como también para reconocer el papel
virus, estadío de la infección, presencia de
estratégico desempeñado por la organiza-
otras ETSs y sexo (hombre o mujer). Única-
ciones comunitarias y por los líderes
mente eran considerados esos, que deter-
comunitarios.
minan el paso de la infección para el SIDA. Para
evitar la transmisión de la enfermedad, las
Referencial teórico de
enfrentamiento a la epidemia
principales intervenciones se centralizaban
Con la intención de identificar res-
distribución de preservativos.
en el tratamiento de las ETSs y en la
puestas más eficaces a la rápida propagación
En la medida que la población infectada
del VIH en los países del Tercer Mundo y
comenzó a crecer y el SIDA se convirtió en una
particularmente en África Subsahariana, se
epidemia, también creció el interés por el aspecto
están explorando varias interpretaciones
del comportamiento sexual, cuyas principales
sobre las determinantes de esa rápida
determinantes incluyen: tasa de cambio de parejas,
propagación y pueden agruparse en dos
múltiples parejas, prácticas sexuales, circuncisión
perspectivas: una centralizada en el individuo
y uso de preservativo. Fueron desarrolladas varias
y otra en los aspectos (macro y micro)
teorías, con base en la psicología, que sirvieron de
ambientales.
base para predecir el comportamiento del
individuo y diseñar respuestas de intervención.
• Perspectiva centralizada en el
Entonces, podemos decir que un paso
individuo
fue dado en el sentido de focalizar el problema
Desde que fue descubierto el SIDA, en
del VIH/SIDA no sólo en el cuerpo, sino
la década de los 80, las intervenciones
también en la motivación del individuo que lo
dominantes de combate al VIH/SIDA han sido
lleva a comportamientos de riesgo. A partir
delegadas al dominio clínico-médico y
de la visión comportamental, creció la idea de
epidemiológico, como resultado de la
grupos de riesgo o de mayor riesgo, donde la
174
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
epidemia se propaga con más facilidad y las
Entendemos por aspectos ambientales
intervenciones adicionales se pueden
macro, aquellos como la riqueza/pobreza, la
resumir en: promoción de cambios de compor-
distribución de recursos, la cultura, la religión,
tamiento, es decir, reducción de parejas
la infraestructura existente y gobernación. En
sexuales, uso del preservativo y aplazamiento
cuanto a aspectos micro, entendemos
de la primera relación sexual.
aquellos de ámbito contextual como
Críticas del sur y del norte apuntan, que
movilidad, urbanización, derechos y status de
ambas visiones, biomédica y comportamental,
la mujer en la sociedad, políticas sociales y
expresan una perspectiva atomística,
económicas, legislación de empleo, acceso
individualizada y departamentalizada que no
seguro a los cuidados de salud y la tipología
reflexionan en profundidad sobre las causas,
de violencia/guerra.
consecuencias y dinámica de la epidemia de
VIH/SIDA (BAR NET &
Las intervenciones que son necesarias
WHITSIDE, 2002;
para responder a esas áreas se resumen, en-
WILKINSON, 1996). Las críticas se concentran
tre otras, en intervenciones y emprendi-
esencialmente en el hecho de que esas
mientos a largo plazo, en políticas sociales y
visiones excluyen por completo, aspectos
económicas de retribución de recursos,
estructurales, de distribución de recursos y
reformas legales e inversión en los servicios
socioculturales: la unión entre pobreza y VIH/
sociales básicos, defensa de los derechos
SIDA, la existencia de desigualdades estruc-
humanos, legislación de empleo y alivio de la
turales entre países y dentro de los países de
deuda y mejora de los términos de
naturaleza histórica, los efectos a largo plazo
intercambio entre los países ricos y pobres.
desde el punto de vista social, económico y
prácticas socioculturales.
Para los defensores de esa perspectiva,
el VIH/SIDA en el mundo está estrictamente
ligado a factores como diferencias, riqueza/
• Perspectiva centralizada en
pobreza, renta y distribución de recursos,
aspectos ambientales (macro y micro)
teniendo orígenes históricos y estructurales,
La incapacidad de reducir o de detener
que para países más pobres y/o con
el crecimiento rápido de la epidemia,
diferencias de acumulación y distribución de
particularmente en los países pobres, y las
recursos, como es el caso de África
limitaciones de las intervenciones de
Subsahariana, influencian la rápida propaga-
combate al VIH/SIDA, trajo al campo de la
ción en la población del VIH. Posiciones más
ciencia y de la intervención, en los últimos años,
pragmáticas apuntan para la erradicación de
el desafío de nuevas reflexiones sobre las
la pobreza absoluta como una solución para
posibles determinantes de la epidemia y sus
el problema del SIDA (Mbeki, citado en
consecuente respuesta.
HAWA,2003).
Esas reflexiones trajeron la perspectiva
Críticas sobre esa posición extremista
de que existen factores, fuera del control
apuntan para una posición estructuralista,
directo del individuo, que tornan ciertos grupos
donde existen grupos de individuos que crean
de individuos y a una determinada sociedad,
las mismas estrategias de sobrevivencia para
más o menos vulnerables a riesgos e
la misma situación, ignorando las opciones
influencian la susceptibilidad a la infección por
individuales de vida.
el VIH. Ese abordaje trajo a discusión aspectos
Para los menos extremistas, tanto los
ambientales, macro y micro, que determinan
factores ambientales socioculturales y
la exposición de grupos de individuos a la
económicos que aumentan la vulnerabilidad
infección por el VIH.
(2) para la infección por el VIH de determinados
SIDA
AIDSYEPOBREZA
POBREZA
175
175
grupos/camadas de la sociedad, como los
en servicios sociales básicos, particularmente
factores biomédicos y comportamentales
en la salud, contrariando la política actual de
que aumentan la susceptibilidad (3) para la
libre concurrencia y reducción de gastos en el
infección por el VIH de ciertos individuos,
sector público.
deben ser abordados. A mediados de la
década del 90, Jonathan Mann, que fue el director del Programa Global de SIDA (GPA) de
Determinantes en la epidemia
de VIH/SIDA en Mozambique
la Organización Mundial de la Salud (OMS), en
Mozambique presenta una coyuntura
su trabajo pionero sobre la epidemia de SIDA
de tres epidemias. Una epidemia “joven”
en África, relaciona las condiciones de
progresando lentamente en el norte
privación social y económica y la vulnera-
(alrededor del 6% en la población adulta), una
bilidad al SIDA (HAWA,2003).
epidemia “madura” en el centro del país (cerca
En otros trabajos realizados por Mann
de 17% en la población adulta) y una epidemia
y sus colegas del GPA/OMS durante la década
galopante en el sur del país (alrededor del 13%)
de los 90, son relacionados el VIH/SIDA con la
Aunque no esté comprobado, se piensa
salud y los derechos humanos. Esos trabajos
que las tasas de prevalencia relativamente
influenciaron enormemente el desarrollo del
bajas en el norte del país pueden estar
Programa de SIDA de las Naciones Unidas
asociadas, entre otras razones, al relativo
(ONUSIDA) en los primeros años de su
aislamiento
existencia, incluyendo aspectos sociales y
predominancia de la religión musulmana y el
económicos en su plan de trabajo. Sin em-
control social existente, que promueve
bargo, hasta el momento, las intervenciones
prácticas sexuales con un relativo menor
de respuesta a la problemática del VIH/SIDA
riesgo. En el caso del centro del país, varios
por ONUSIDA y los programas regionales y de
factores pueden tener un papel importante en
los países, continúan dando poca importancia
la alta prevalencia del VIH, como por ejemplo,
a los aspectos ambientales, sociales y
la relativa alta movilidad de y para países
económicos (macro y micro) que influencian
vecinos con altas tasas de seroprevalencia, la
la rápida propagación del VIH, centralizándose
baja tasa de circuncisión masculina, entre
esencialmente, en la perspectiva biomédica y
otros factores. En el sur del país, la rápida
comportamental de metas a corto plazo.
progresión de la epidemia puede estar siendo
de
aquella
región,
con
Por atrás de esa prioridad, biomédica y
estimulada por el alto movimiento de perso-
comportamental, podrá estar, en parte, el
nas a lo largo del corredor de Mozambique y
hecho de que las intervenciones con repuestas
por la vulnerabilidad de los jóvenes
a corto plazo aparentan metas más
influenciados por las grandes ciudades.
fácilmente alcanzables, ya sea el número de
La trayectoria histórica de Mozam-
preservativos vendidos, reducción del número
bique, trae ciertos factores y condiciones que,
de parejas sexuales, aplazamiento de la
inevitablemente, contribuyen para la evolu-
primera relación sexual, entre otros. La verdad
ción de la epidemia en el país. Hasta 1975,
es que no existen experiencias concretas
Mozambique era una colonia portuguesa
sobre el impacto de intervenciones de ese
cuyas políticas, incluyendo las de la salud,
género que demuestren un impacto en la
estaban diseñadas para servir a los intereses
reducción del número de casos de infección
de los colonos. Con la independencia, el país
por VIH. Por otro lado, las estrategias de
heredó un sistema de servicios sociales
repuestas a factores ambientales requieren
básicos, de educación y de salud muy precario
intervenciones a largo plazo y gran inversión
y de poca cobertura, particularmente en la
176
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
zona rural, con implicaciones en la prevalencia
infección por el VIH, como por ejemplo, la
de enfermedades endémicas, entre otras.
prostitución y deficiencias sanitarias, alto
La infraestructura y la disponibilidad de
índice de criminalidad y emigración ilegal
recursos, fueron concentradas en las zonas
para los países vecinos (África del Sur y
urbanas, particularmente en la ciudad de
Suazilandia).
Maputo, capital del país. La economía era
• Poca cobertura y deficiente asistencia
basada en la exportación de materia prima
sanitaria. Estudios actuales indican, que buena
bruta y de mano de obra barata para los países
parte de los casos de infección por VIH en
vecinos, como África del Sur. Hubo esfuerzos
África Subsahariana, surgieron por falta de
para revertir la situación, particularmente en
cuidados seguros de salud. Si por un lado las
el período post-independencia, que a pesar
evidencias sugieren que Mozambique no sea
de todo, no significaron, hasta hoy, grandes
una excepción, por otro, a pobre y deficiente
cambios.
cobertura sanitaria contribuyó para que la
Aliada a la herencia colonial, la guerra
medicina tradicional fuese la solución para
civil que se sintió inmediatamente después
proveer y disponer más cuidados a la
de la independencia, las reformas estruc-
población. Las prácticas tradicionales, de uso
turales introducidas en la economía a finales
de objetos cortantes no esterilizados, sugieren
de los años 80, como resultado de los cambios
igualmente una fuente importante de riesgo.
ideológicos en el mundo, entre otros factores
• Una baja cohesión social originada pro
internos y externos, también contribuyeron
las guerras y experiencias traumáticas que el
para el contexto actual del país. De eso
pueblo vivió (como aglomeraciones y
tenemos como resultados, entre otros:
dispersiones obligatorias), con implicaciones
• El establecimiento de tres regiones
para la respuesta de la sociedad civil en su
dominadas por tres principales corredores de
capacidad de actuar colectivamente. Por otro
transporte de gran movilidad poblacional así
lado, algunos estudios sugieren, que existe una
como de bienes. Las zonas, a lo largo de los
relación entre el grado de orden en una
corredores,
presentan,
sociedad y los patrones de relaciones
consistentemente, las tasas más elevadas de
sexuales entre grupos. En sociedades de
VIH/SIDA, particularmente a aquellas de
menor cohesión social, las personas son más
mayor circulación. La zona de mayor
propensas a tener parejas sexuales fuera de
prevalencia en el país (la región central) es un
su red de relaciones habitual, al contrario de
corredor de transporte que tuvo relativa
lo que sería en sociedades con una mayor
operación aún durante la guerra civil. Después
cohesión. En períodos de gran inestabilidad
de terminada la guerra, hubo un gran flujo de
económica y social, las estrategias de
personas retornando al país con tasas
sobrevivencia de las personas, pueden
significativamente altas. Por otro lado, en la
proporcionar rápidos cambios de parejas
región sur, las altas tasas en la provincia de
sexuales entre o dentro de determinados
Gaza coinciden con la provincia de mayor
grupos. Así, aún que por la actividad y situación,
éxodo de población móvil (trabajo migratorio
existan grupos más susceptibles a la
para África del Sur).
infección, la epidemia no podrá estar
son
los
que
• Un desarrollo desigual entre la capi-
concentrada en grupos específicos, sino que
tal y el resto del país. La poca capacidad de la
probablemente estará generalizada en toda
capital de absorber y acoger la mano de obra
la población.
proveniente del éxodo rural, originó una
• Una pobreza generalizada como fac-
confluencia de situaciones de riesgo a la
tor base, asociada directa o indirectamente
SIDA
AIDSYEPOBREZA
POBREZA
177
177
con los aspectos antes mencionados
propio estado, necesitan de alguna
(movilidad y aspectos socioculturales y
forma de tratamiento y apoyo para
coyunturales) y teniendo influencia en el
prolongar sus vidas.
comportamiento sexual (4) y en algunos
• Impacto: todas las formas de
aspectos biomédicos (5) del individuo y de
amortiguación necesarias, incluyendo
ciertos grupos en la sociedad. La pobreza está
cuidados y costos económicos y
directamente asociada a estrategias de
sociales, que en caso de no realizar
sobrevivencias que deja más susceptibles a
ninguna acción en ese momento, los
la infección por VIH a ciertos grupos en la
costos se tornan difíciles de ser
sociedad. La presencia de otras ETS y la
soportados en el futuro.
capacidad de tratamiento y apoyo para
prolongar la vida de los seropositivos se ven
Las epidemias (de la infección, enfermedad
afectadas por el contexto de poca cobertura y
e impacto) de VIH/SIDA en la realidad se compor-
de una asistencia sanitaria deficiente,
tan como una catástrofe en cadena, en caso de que
asociada, en parte, a la pobreza.
medidas apropiadas de prevención primaria
• Las diferencias encontradas en el país
(prevención de nuevas infecciones), prevención
determinantes
secundaria (tratamiento a los enfermos de SIDA)
“directas” de la epidemia, como la pobreza.
y prevención terciaria (amortiguación del impacto
Aliada a ella, existen una serie de otros
a los afectados e infectados, inversión en los
factores como la gran movilidad, aspectos
servicios básicos de salud y otros) no sean tomadas.
sugieren
que
coyunturales
existen
(desorganización
social,
cuidados de salud inseguros) y aspectos
socioculturales (religión, estructura social,
Intervenciones necesarias de
respuesta a la epidemia
circuncisión, etc.) que pueden explicar las
Esa percepción del problema, sugiere
tendencias de la epidemia de VIH/SIDA en el
un abordaje no solo centralizada en el
país, algunos de esos funcionando como
individuo, sino también en grupos de
dinamizadores, aceleradores para una rápida
individuos en la sociedad, que por diferentes
propagación de la epidemia en ciertas
razones, incluyendo la pobreza, gran
regiones. Esos factores “indirectos” influen-
movilización y otros, son más susceptibles a
cian sobre los determinantes más “directos”
la infección. Así, la respuesta tiene que ser
de la infección por VIH, como el comporta-
trabajada para largo plazo, abordando
miento sexual y algunos de tipo biomédico.
aspectos más estructurales como por
ejemplo, la disponibilidad y el acceso a los
Las tres dimensiones de la
epidemia
Al abordar la epidemia de VIH/SIDA en
servicios sociales básicos, a la educación sanitaria y a la mejora de las condiciones de vida
de la población en general.
Mozambique, con tasas medias y altas de
Si por un lado las intervenciones que
prevalencia en la población adulta, el debate
visan cambios de comportamiento con
involucra tres dimensiones paralelas:
mensajes sobre el uso de preservativo,
178
• La infección por el VIH: el número de
reducción de parejas, busca de los servicio de
individuos para los cuales alguna
testes y tratamientos de las ETSs entre otras,
intervención de prevención tiene que
continúan siendo importantes, también ellas
ser realizada,
deben estar relacionadas con otras interven-
• La enfermedad: número de personas
ciones para mejorar la calidad de vida de las
que, en determinado momento por su
poblaciones ligadas a los servicios básicos
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
como,
salud,
educación
y
seguridad
alimenticia.
familias, huérfanos, trabajadores y empleadores. Las actividades definidas con cada uno
De esa forma, la respuesta necesita ser
de esos aliados sociales enfocan aspectos
conjunta entre varias formas de la sociedad,
diferenciados, teniendo en cuenta sus
incluyendo las instituciones gubernamen-
contextos y sus necesidades, pudiendo ser
tales y de la sociedad civil. Es inherente al
agrupados en diferentes formas de actuación.
gobierno, además del desarrollo de políticas
Actividades
centralizadas
en
el
que promuevan y faciliten las intervenciones
comportamiento sexual (uso del preservativo,
necesarias de repuesta y la garantía de su
reducción de parejas sexuales, fidelidad,
implementación, un fortalecimiento de las
abstinencia)
inversiones a largo plazo en áreas vitales de
biomédicos (procura del tratamiento de las
la salud, la educación y la seguridad social. Por
ETSs, consejería y teste voluntario, biosegu-
otro lado, la sociedad civil desempeña un
ridad y cuidados domiciliares) son realizadas
papel preponderante en el complemento de
por 10 ONGs a nivel de base y en concordancia
las acciones en las diversas áreas de
con su especialidad de actuación, al mismo
educación, apoyo y cuidados a nivel de base.
tiempo que la unidad de implementación del
y
en
algunos
aspectos
En ese contexto, es importante
proyecto UPK de la FDC realiza actividades de
expandir la capacidad de las instituciones/
información y sensibilización de las masas a
organizaciones de la sociedad civil, operando
través de los medios de comunicación masiva
en conjunto con las comunidades para que
y de diversos eventos.
exista una implementación eficaz de las
Paralelamente, los aliados para la
actividades y que el desarrollo de las
implementación movilizan a las comunidades
comunidades y sus liderazgos sea la fuerza
donde operan para una acción de respuesta eficaz
motriz en la influencia de las decisiones y
sobre los diferentes problemas que enfrentan,
políticas de interés para esas comunidades.
incluyendo el VIH/SIDA, al mismo tiempo que
abordan aspectos culturales que promueven
La respuesta de la FDC —
principales intervenciones
comportamientos seguros o de riesgo, con la
desigualdad de género.
La FDC, a través de su unidad de SIDA y
La FDC realiza acciones complemen-
Desarrollo, ideó el proyecto Kuhluvuka –
tarias de sensibilización de la opinión pública
Corredor de Esperanza (UPK) con intervención
sobre el VIH en sus varias acciones de
en el sur del país, priorizando 24 zonas a lo largo
desarrollo existentes y de advocacy y lobby
del corredor de transporte que establecen
junto al gobierno e donadores para el
conexión con otros países vecinos de África
mejoramiento de la vida de las comunidades
del Sur e Suazilandia, que se tienen como zo-
alcanzadas, con el objetivo de garantizar
nas de mayor propagación de la infección por
condiciones básicas con relación a la salud,
el VIH.
seguridad alimentar y generación de renta.
Las acciones abarcan todas las
Las acciones más allá de las fronteras,
comunidades y personas de las 24 zonas
que tiene como objetivo esencial la coordi-
seleccionadas de la región sur del país. Sin
nación de acciones de prevención de la
embargo, fueron identificados aliados
transmisión del VIH y de apoyo a los infectados
sociales prioritarios para el proyecto que
y afectados entre el sur del país y los países
incluye a jóvenes, mujeres, profesionales del
vecinos en esa región, constituyen una
sexo, mineros y sus familiares, militares,
estrategia importante dada la gran movilidad
enfermeros, personas viviendo con SIDA y sus
de personas de y para los países vecinos.
SIDA
AIDS YE POBREZA
POBREZA
179
179
Como estrategia general, la FDC
Siguiendo aún en ese asunto, existe una
apuesta en la capacitación de la sociedad civil
débil coordinación, cooperación y referencia
como forma de garantizar una respuesta
de acciones complementarias de las
efectiva de la problemática del desarrollo y
diferentes áreas de desarrollo actuando en la
del VIH, privilegiando la acción comunitaria,
misma zona geográfica. El contexto de un
en un proceso de transferencia e intercambio
abordaje nacional de emergencia para el
de capacidades y experiencias.
combate al VIH/SIDA, centrado en el individuo,
en parte influenciada por la política de los
Constreñimientos y desafío
donadores, constituye una limitación para la
Existen constreñimientos y desafíos de
respuesta agregada, una vez que otros
varios tipos que limitan el abordaje concebido.
interventores actuando en las mismas zonas
La perspectiva de un proyecto y no de un
que el proyecto Kuhluvuka presenta, de un
programa con una duración de apenas tres
modo general, abordajes diferentes para el
años, es irreal para los resultados que se
mismo público.
propone. Esos incluyen resultados a largo
Siendo así, la FDC toma el proyecto
plazo, como el cambio de comportamiento, la
Kuhluvuka como base para el inicio de un
movilización y capacitación de la sociedad
programa a más largo plazo, determinado por
civil para una respuesta más eficaz al
los datos esperados, cuyas acciones deben
problema del VIH/SIDA y otros. La cultura de
incluir, más allá de las intervenciones
acciones esporádicas, poco coordinadas y
propuestas en el campo, un fuerte
concentradas en locales de fácil acceso en
componente de advocacy y lobby con el
detrimento de otras zonas más remotas, de
objetivo de tener una mejor coordinación así
las organizaciones que trabajan en esa área,
como una mejor cooperación e integración de
incluyendo las colaboraciones de implemen-
otros aspectos de desarrollo entre los demás
tación, exige un mayor esfuerzo en la
que intervienen en la mejoría de la calidad de
coordinación y acompañamiento de los
vida de la población.
mismos, que fue subestimado durante la
concepción del proyecto.
180
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
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WILKINSON, R. Unhealthy societies: the afflictions of
inequality. London:Routledge, 1996
NOTAS
(1) La pobreza, desde el reconocimiento de su
complejidad conceptual y operativa, ha sido sujeta a
varios abordajes. El concepto de pobreza, usado por
profesionales e instituciones internacionales, ha
reconocido cada vez más la naturaleza multidimensional
de la misma. Sin embargo, su cuantificación para efectos
operativos de delineamientos de políticas y comparación
entre países se mantiene limitada a algunas dimensiones
de pobreza. Tradicionalmente, la pobreza humanada es
definida y cuantificada como la falta de acceso a bienes
económicos (medido por la renta) y bajo nivel de consumo
familiar. Auque esas dimensiones deben ser
SIDA
AIDSYEPOBREZA
POBREZA
consideradas, la realidad ha demostrado que ellas no
capturan otras dimensiones de vulnerabilidad y privación
como son la distribución de renta y/o el consumo dentro
de la familia, la falta de acceso a la educación y a la
salud, la seguridad, las independencia, el autoestima y
las redes de obligaciones sociales que constituyen
fuentes adicionales de consumo en momentos de crisis
(MONJANE, 1999). La definición actual de pobreza
humana usada por el Programa para el Desarrollo de las
Naciones Unidas (UNDP) medido por el Índice de Pobreza
Humana (HPI), aunque no sea extensivo, incluye ya
importantes dimensiones básicas de privación humana
como por ejemplo, la esperanza de vida, la falta de
acceso a la educación, al agua y a la salud y el estado de
salud. Los indicadores de pobreza en Mozambique son
medidos por el nivel de consumo de los agregados
familiares, por el nivel de rendimiento per cápita y por
el HPI. Ambos, muestran altos niveles de pobreza en el
país, en lo que se refiere a consumo, acceso
(principalmente en lo referente a disponibilidad) la
educación y salud, esperanza de vida y estado de salud.
(2) Este concepto de vulnerabilidad está asociado a
aspectos que aumentan la posibilidad de la epidemia
tener un impacto serio en la organización social y
económica, ya sea de las familias, de grupos de
personas, de instituciones y otros.
(3) El concepto de susceptibilidad se refiere a los aspectos
que contribuyen para que un individuo tenga más
probabilidad de infectarse con el VIH.
(4)Los determinantes de riesgo, relacionados al
comportamiento sexual incluyen: múltiplas parejas, tasa
de cambio de parejas, prácticas sexuales y uso de
preservativo.
(5)Los determinantes de riesgo relacionados a los
aspectos biomédicos incluyen: la presencia de otra ETS,
la práctica de la circuncisión, las diferencias biológicas
relativas al sexo, estadío de la infección y su subtipos de
virus.
181
181
3
182
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Propriedade intelectual
Intellectual Property
Propiedad intelectual
PROPRIEDADE INTELECTUAL
183
Panorama internacional
contemporâneo do
acesso a anti-retrovirais
Michel Lotrowska
Economista e mestre em Saúde Pública
pela Escola Nacional de Saúde Pública da
Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ)
([email protected])
184
AIDS E DESENVOLVIMENTO
O
processo de globalização ficou cada vez mais evidente com os
avanços das novas tecnologias de informação, dos meios de transporte e com o
fim do bloco dos países comunistas. Neste mundo cada vez mais interdependente,
as relações comerciais têm um lugar privilegiado entre as nações.
Com a ideologia comunista derrotada em toda a ex-União Soviética e no
Leste Europeu, o neoliberalismo expandiu sua ideologia para a maioria dos países
do mundo, e a única opção de desenvolvimento oferecida para os países ditos
em desenvolvimento foi entrar no grupo das “nações neoliberais” com abertura
de mercados, reformas dos setores produtivos, incentivos para atrair
investimentos estrangeiros e “divisas”, e endividamento externo como motor
de desenvolvimento.
Exportar constitui a fonte principal de divisas para a maior parte dos países
em desenvolvimento. Aumentar a participação no comércio mundial tem sido o
esforço de cada nação na sua luta para um desenvolvimento econômico que
possa gerar desenvolvimento social, mais empregos e melhores condições de
vida.
É nesse contexto que as regras que regem o comércio internacional foram
evoluindo após a Segunda Guerra Mundial, passando da Convenção de Paris aos
acordos do General Agreement on Tariffs and Trade – GATT (Acordo Geral sobre
Tarifas e Comércio), processo cujo auge da formalização foi a criação da
Organização Mundial do Comércio (OMC), em 1996.
A OMC e o Acordo TRIPS
Em 1992, iniciou-se uma rodada de negociação internacional multilateral
conhecida como “Uruguay Round”, que resultou na criação da OMC. Essa
organização supranacional surgiu dotada de uma sede própria e de poderes de
arbitragem sobre conflitos na área do comércio internacional. Para aderir à OMC,
os países candidatos tiveram que concordar com um conjunto de acordos e
tratados relacionados ao comércio de bens e serviços, assim como com o Trade
Related Aspects of Intellectual Property Rights, o Acordo TRIPS, sobre os aspetos
PROPRIEDADE INTELECTUAL
185
relacionados ao comércio dos direitos de propriedade intelectual, que não diz
respeito diretamente ao comércio, mas à defesa das questões relacionadas à
propriedade intelectual.
Desde que os países começaram a aderir à OMC,
assinando o conjunto indissociável desses acordos, vem
ocorrendo uma transformação espetacular das relações
entre o bloco de países desenvolvidos e os países em
desenvolvimento, processo que tem levado a uma nova
configuração das relações comerciais e políticas, em que o
poder das nações e o destino de bilhões de habitantes deste
planeta estão se modificando.
O Acordo TRIPS não estabelece apenas padrões mínimos de proteção para
a questão de patente (trata também de copyright e de marcas comerciais), mas
é justamente esse assunto que gera conseqüências importantes para o acesso a
medicamentos nos países em desenvolvimento.
A proteção da inovação tecnológica e industrial consolidou-se através do
Acordo TRIPS, que legitima a concessão de um monopólio mínimo de 20 anos ao
detentor de uma invenção, a fim de que se possa recuperar os pesados
investimentos alocados em sua descoberta, sem que cópias venham a competir
com sua inovação durante esse período.
Dessa maneira, incentivam-se a pesquisa e o desenvolvimento (P&D) de
novos produtos e de novos processos de produção em diversas áreas, como a de
telecomunicações, de informática, de biotecnologia, de agricultura e de produtos
farmacêuticos. Para os países desenvolvidos, esse mecanismo tem proporcionado
muitos produtos inovadores, que beneficiaram a maior parte de sua sociedade,
apesar do aumento de preço provocado pela criação de monopólios temporários
para esses produtos (MSF, 2001).
A implementação do Acordo TRIPS significou uma transformação
importante na legislação de cada país, a fim de torná-la compatível com os
padrões mínimos de proteção estipulados no acordo, assim como uma
modificação das “regras do jogo” no campo da P&D.
186
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Período de adaptação
Para permitir essa adequação, previu-se um período de adaptação das
legislações nacionais aos princípios contidos no Acordo TRIPS. Os países
considerados de baixa renda, segundo dados relacionados ao Produto Interno
Bruto, tinham, inicialmente, até o dia 1º de janeiro de 2006 para adaptar suas
legislações ao termo do acordo. Esse prazo estendeu-se para 2016, com a
assinatura da Declaração de Doha, como veremos a seguir.
Os países considerados de “renda média” tiveram até 1º de janeiro de 2000
para adaptar suas legislações nacionais aos conteúdos do Acordo TRIPS (TRIPS,
art. 65.2), mas essa obrigatoriedade poderia ser adiada até janeiro de 2005, para
alguns produtos estratégicos, como medicamentos, para os quais não havia o
reconhecimento de patente quando o Acordo TRIPS foi assinado naquele país.
Países como a Índia estão utilizando esse período para adaptar suas
capacidades de P&D e continuam não concedendo patentes para inovações na
área de medicamentos, o que permite à indústria de genéricos indiana copiar,
até hoje, todos os medicamentos anti-retrovirais manufaturados nos países
desenvolvidos.
Por outro lado, países como o Brasil não utilizaram as possibilidades desse
prazo maior para adequar sua capacidade de inovação e incorporaram, mais
rapidamente do que o necessário, os princípios do Acordo TRIPS. Desde 1996,
o Brasil adequou sua legislação para respeitar as leis de
patentes, inclusive para medicamentos, categoria de
produtos que não se beneficiava de patentes anteriormente.
Promulgou-se, em 14 de maio de 1996, a Lei n° 9.279, chamada de Lei de Patentes,
que regula as questões relativas à propriedade intelectual de produtos industrializados
e o tempo de vigência (20 anos, em média) dos direitos exclusivos de produção e de
comercialização de um produto patenteado (PASSARELLI, 2001).
Esse mesmo Acordo TRIPS prevê exceções ao direito exclusivo concedido
pela patente, mais conhecidas como “salvaguardas”, que podem ser incorporadas
à legislação nacional para evitar que o monopólio concedido ao detentor de uma
patente possa provocar danos à sociedade.
PROPRIEDADE INTELECTUAL
187
A mais conhecida e controvertida dessas salvaguardas é a licença
compulsória (TRIPS, art.31), que significa a utilização da invenção sem a
autorização do detentor da patente. Essa licença compulsória pode ser utilizada
em vários casos de práticas anticompetitivas, de emergência ou de extrema
emergência, em caso de recusa de negociação, em caso de uso não comercial e
de patente dependente (CORREA, 2000).
A licença compulsória, conhecida no Brasil como
“quebra de patente”, consiste na quebra temporária do
monopólio concedido ao inventor de um produto, para que
outro produtor possa desenvolvê-lo com preço mais baixo e
abastecer o país. A importação paralela é outra salvaguarda que existe no
Acordo TRIPS, mas não foi incorporada na legislação brasileira de propriedade
industrial, que rege as questões de patentes. Trata-se da possibilidade de comprar
em um país A um produto patenteado tanto nos países A e B, mas vendido por
um preço mais alto no país B do que no país A. Não se trata da possibilidade de
importar cópias, mas produtos do mesmo fabricante, vendidos, no entanto, a
preços diferentes em dois países.
Apesar dessas salvaguardas existirem no Acordo TRIPS, nem sempre foram
traduzidas em legislações que as incorporaram e, mesmo quando isso ocorreu,
não foram postas em prática. Até hoje, nenhuma licença compulsória foi utilizada
por nenhum país em desenvolvimento.
O Ministério da Saúde do Brasil já utilizou a ameaça da licença compulsória
como mecanismo de negociação de preços com as empresas farmacêuticas
transnacionais, mas ainda não utilizou as possibilidades para a produção local.
Em 15 de fevereiro de 2001, o Poder Público Federal ameaçou conceder o
licenciamento compulsório dos anti-retrovirais efavirenz (Merck Sharp&Dome)
e nelfinavir (Roche), caso os laboratórios não reduzissem o preço desses
medicamentos.
A questão do uso da licença compulsória faz parte da
agenda internacional como símbolo de um reequilíbrio
necessário de poder entre as nações e as indústrias
transnacionais. Numa perspectiva de que, até 2006, o comércio nos países
188
AIDS E DESENVOLVIMENTO
de renda média será totalmente submetido ao conteúdo do Acordo TRIPS, com o
mesmo ocorrendo, em 2016, para os países de baixa renda, a
existência de
uma licença compulsória eficiente, capaz de evitar abusos,
fácil de ser utilizada pelas nações e em nome do bem de
seus povos, é um desafio que não se pode perder.
Conseqüências do TRIPS para o acesso a medicamentos
Há um consenso mundial para afirmar que o principal elemento dificultador
para o acesso a anti-retrovirais é o preço dos medicamentos num contexto de
patentes vigentes (UNAIDS, 1998; OXFAM, 2001).
A criação de monopólios de 20 anos para os produtos patenteados e a
globalização dos mercados resultaram numa concentração cada vez maior das
empresas em todos os setores de produção, inclusive no setor farmacêutico, que
viveu, e ainda vive, modificações estruturais importantes.
Grandes fusões e aquisições deixaram apenas algumas empresas
transnacionais ocupando o mercado, tanto no campo da P&D de novos
medicamentos, como no campo da comercialização do resultado dessas
pesquisas. O mercado farmacêutico está dominado por uma estrutura
oligopolítica que, associada a um aumento de proteção patentária, criou situações
de preços altos numa visão de maximização de lucros.
Essa situação significa um acesso a esses “medicamentos-mercadorias”
limitado àqueles ”pacientes-consumidores” com poder aquisitivo suficiente para
comprá-los ou recebê-los, através de sistema de seguro saúde, público ou privado.
Ou seja, boa parte da humanidade não se enquadra nesse caso e encontra-se
excluída do mercado de medicamentos patenteados.
A epidemia de AIDS revelou ao mundo, pelo viés dos antiretrovirais, como medicamentos essenciais para prolongar
a vida não são acessíveis para a maior parte das pessoas
convivendo com o HIV no mundo.
O relatório do UNAIDS, de dezembro de 2002, revela números pessimistas
em relação à epidemia de AIDS e ao acesso a medicamentos anti-retrovirais em
países em desenvolvimento (UNAIDS, 2002):
PROPRIEDADE INTELECTUAL
189
· 42 milhões de pessoas estão vivendo com HIV/AIDS
· 5 milhões de pessoas contaminaram-se, em 2002
· 3,1 milhões de pessoas morreram de AIDS, em 2002
· Menos de 4% das pessoas que precisam de tratamento anti-retroviral
nos países chamados de “baixa e média renda” conseguem tratamento
· Menos de 10% das pessoas com HIV/AIDS têm acesso a cuidados
paliativos ou a tratamento para doenças oportunistas
· Mais de 45 milhões de pessoas vão se infectar pelo HIV, em 126 países
de “baixa e média renda”, até 2010 (além de 42 milhões existentes).
A situação na África Sub-Saariana (UNAIDS, 2000) reflete o tamanho da
crise da AIDS para esse continente:
· 29,4 milhões, ou 70% das pessoas com HIV/AIDS, vivem na África SubSaariana
· 3,5 milhões, ou 70% das novas infecções que ocorreram, em 2002,
aconteceram na África Sub-Saariana
· 2,4 milhões, ou 77% dos óbitos por AIDS, em 2002, aconteceram nessa
parte do mundo
· 3 milhões de crianças com menos de 15 anos estão vivendo com HIV/
AIDS nessa região
· 95 milhões de pessoas vão morrer de AIDS nos próximos 12 anos.
Uma estimativa conservadora da Organização Mundial da Saúde infere que,
nos países em desenvolvimento, 6 milhões de pessoas precisam imediatamente
da terapia anti-retroviral para salvar suas vidas (WHO, 2002).
Patentes e incentivos para P&D de novos medicamentos
Apesar do Acordo TRIPS sugerir, em vários de seus artigos, que ele favorece
o desenvolvimento de inovações tecnológicas, a realidade tem sido diferente para
os países em desenvolvimento. A proteção patentária para novos medicamentos
implica a proibição de copiar esses medicamentos e de produzi-los, sob a forma
de genéricos, durante o prazo mínimo de concessão da patente, que é de 20 anos,
impedindo, assim, uma competição de mercado.
190
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Como a capacidade de P&D na maioria dos países em desenvolvimento é
extremamente reduzida, a absorção de tecnologia nesses países, que acontecia
principalmente pela engenharia reversa e pela produção de cópias genéricas ou
similares, não pode mais se desenvolver. Apenas o uso de uma licença voluntária
bem negociada, ou de uma licença compulsória, permitiria essa produção
nacional antes do fim do prazo de concessão da patente.
A indústria de cópia, a principal em países em
desenvolvimento, não pode mais produzir cópias dos novos
medicamentos patenteados e precisa rever sua política de
desenvolvimento, pois está ameaçada com uma estagnação
drástica da sua produção, para não dizer uma redução
sensível dessa produção, nos próximos anos.
Tendo em vista que a África representa apenas 1% do
mercado mundial de medicamentos e a América Latina 7%,
é fácil compreender por que nenhum medicamento novo
foi e será desenvolvido para esses mercados residuais.
Qualquer medicamento novo, desenvolvido nos países ricos, onde está
localizada a maior parte das capacidades de P&D, sempre terá que satisfazer às
expectativas de mercado da América do Norte, da Europa e do Japão, que agregam
80% do mercado mundial de medicamentos (MSF, 2001).
Uma pesquisa realizada junto às maiores empresas farmacêuticas com
capacidades de P&D mostrou que, nos últimos 25 anos, apenas 1% dos
medicamentos inovadores no mundo foi desenvolvido para doenças que atingem,
sobretudo, à população dos países em desenvolvimento, onde residem 80% da
população mundial.
No caso dos anti-retrovirais, o mercado principal para esses medicamentos
encontra-se nos países desenvolvidos e é para os consumidores desses países
que os medicamentos foram produzidos e estão trazendo um retorno financeiro
significativo.
O mercado é considerado, aqui, como um mercado de consumidores com
poder aquisitivo, que podem pagar os preços unilateralmente impostos pelas
potentes empresas farmacêuticas transnacionais.
PROPRIEDADE INTELECTUAL
191
A configuração das necessidades de medicamentos em uma escala mundial
é extremamente diferente da configuração do mercado. Com apenas 1% do
mercado de medicamentos, a África representa uma carga de doença muito maior
e, só no campo da AIDS, a diferença entre os 29,4 milhões de pessoas com HIV/
AIDS (que representam, aproximadamente, 70% do número de pessoas com HIV
no mundo) e as dezenas de milhares de pessoas com acesso a medicamentos
anti-retrovirais, exemplifica a discrepância entre a configuração do mercado e a
configuração das necessidades de saúde.
Reequilíbrio entre direitos das patentes e direitos dos pacientes
A reação do filósofo Boaventura de Souza Santos à reunião do G8, em
Gênova, em 2001, expressa a indignação de uma porção cada vez maior dos atores
mundiais de um sistema globalizado, no qual o acesso a bens e serviços encontrase impossibilitado para uma grande parte da população mundial. Ele considera
como hipócrita a posição do G8 em relação a pandemias como AIDS, malária e
tuberculose:
O G8 reconhece que essas doenças matarão 15 milhões de
pessoas por ano, nos países menos desenvolvidos, mas insiste
para que a produção de medicamentos mais baratos seja feita
sem violação da propriedade intelectual. Boaventura critica
abertamente a hegemonia dos interesses econômicos
transnacionais num contexto de neoliberalismo extremo, que
só busca o lucro e cria disparidades eticamente repugnantes
entre ricos e pobres, que causam danos irreversíveis ao
ambiente. Ele considera que o nascimento de milhares de ONGs
e de redes de advocacia transnacionais significa a organização
de uma resistência à globalização hegemônica, formulando a
idéia comum que “a dignidade humana é indivisível e só pode
florescer em equilíbrio com a natureza e numa organização
social que não se reduza a preços de mercado.” (LIÇÕES, 2001)
192
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Em 1999, a ONG Médicos Sem Fronteiras criou a
Campanha de Acesso a Medicamentos Essenciais. Essa
iniciativa surgiu da constatação de que, cada vez mais,
medicamentos necessários para o tratamento de pacientes
não estavam disponíveis em países em desenvolvimento por
causa de seu alto preço, incompatível com o poder aquisitivo,
tanto da população, como dos governos desses países.
Houve, também, uma constatação de que várias doenças infecciosas e
tropicais, que atingem, em especial, à população dos países em desenvolvimento,
não contam com medicamentos eficazes para tratar as pessoas acometidas por
elas. Outras organizações, como Oxfam GB e Health Gap, já apontavam para o
problema dos preços altos e o associavam à questão da implementação do Acordo
TRIPS.
Um alerta para os riscos do Acordo TRIPS para a questão dos medicamentos
já tinha sido feito por vários pesquisadores dos países em desenvolvimento. Por
exemplo: Bermudez (1992) já alertava, há dez anos, sobre os riscos do acordo
para a saúde pública no Brasil:
As seguintes constatações foram evidenciadas no que se
refere às patentes, em absoluto desacordo com as alegações das
empresas multinacionais: as patentes não incentivam o
investimento em pesquisa nas subsidiárias em países em
desenvolvimento; as patentes não interferem na decisão do
empresário sobre o investimento; as patentes representam um
monopólio e favorecem a formação de trustes; as patentes não
servem à revelação de segredos em tecnologia; as patentes
podem provocar, por causa do monopólio, preços maiores, riscos
no abastecimento, eliminação da concorrência, criação de
mercados cativos, maior remessa de divisas e desigual
distribuição da renda nacional; as patentes beneficiam
exclusivamente as empresas que controlam o mercado de
tecnologia. (p 73-74)
PROPRIEDADE INTELECTUAL
193
Essas constatações estão de acordo como a análise da ONG Médicos Sem
Fronteiras, que mostra que apenas 3% das patentes depositadas no mundo
provêm de empresas ou indivíduos residentes em países em desenvolvimento.
Estima-se, também, que 80% das patentes depositadas em países em
desenvolvimento pertençam a empresas ou a indivíduos residentes em países
desenvolvidos (MSF, 2001).
A crise de saúde pública desencadeada pela AIDS e a
emergência de medicamentos inovadores,patenteáveis e eficazes
para salvar e prolongar a vida serviram de pano de fundo para
mostrar a fragilidade do poder de barganha das nações em
desenvolvimento frente aos gigantes do setor farmacêutico.
A luta brasileira
O Brasil foi um dos primeiros países a enfrentar os Estados Unidos para
conseguir preços mais eqüitativos, visando combater a epidemia de AIDS. A
ameaça da licença compulsória e as possíveis retaliações comerciais por parte
dos Estados Unidos mostraram o poder das transnacionais farmacêuticas e o
apoio incondicional do governo norte-americano a essas corporações, que
possuem orçamentos maiores do que o PIB da maioria dos países em
desenvolvimento.
Entretanto, a questão emblemática, que realmente alertou o mundo para
o fato de que havia uma situação injusta e errada no sistema de comércio
mundial, foi a queixa dos laboratórios farmacêuticos na África do Sul, onde, em
2001, estimava-se em 29% a prevalência de HIV/AIDS em mulheres grávidas com
idade entre 20 e 24 anos (UNICEF et al, 2001).
Em maio de 2001, 39 empresas farmacêuticas entraram com uma ação
contra o governo sul-africano para impedi-lo de realizar importações de antiretrovirais genéricos. Frente às fortes reações da sociedade civil organizada e
com medo de manchar sua imagem, os laboratórios finalmente retiraram a
queixa (GALVÃO, 2002). Contudo, o “braço de ferro” entre a indústria
farmacêutica transnacional e os interesses dos beneficiários continua e resultou
em várias outras ações.
194
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Em 19 de janeiro de 2001, um pedido oficial dos Estados Unidos solicitou a
abertura de uma painel na OMC contra o Brasil, por considerar que o inciso 1º,do
parágrafo 1º, do artigo 68, da Lei nº 9.279/1996, violava o artigo 27.1, do Acordo
TRIPS:
Ensejam , igualmente, licença compulsória: I – a não
exploração do objeto da patente no território brasileiro por falta
de fabricação ou fabricação incompleta do produto, ou, ainda, a
falta de uso integral do processo patenteado, ressalvados os
casos de inviabilidade econômica, quando será admitida a
importação... (VIANA, 2002)
Após uma luta intensa, em 25 de junho de 2001, os
Estados Unidos retiraram sua queixa contra o Brasil na OMC,
talvez motivados, também, pelo contra-ataque do Brasil, em
4 de abril, durante uma reunião de consulta Brasil-EUA, no
âmbito do Sistema de Solução de Controvérsias da OMC.
Nessa reunião, o Brasil questionou os artigos 203, 204 e 209
da legislação de patentes dos EUA, praticamente o
equivalente do artigo brasileiro, objeto da queixa americana.
Uma grande vitória intermediária do Brasil foi a aprovação, em 23 de abril
de 2002, pela Comissão de Direitos Humanos da Organização das Nações Unidas
(ONU), da resolução brasileira que define acesso aos medicamentos como
questão de direitos humanos. Foram 52 votos a favor e uma abstenção,
justamente a dos EUA (VIANA, 2002).
Vários outros acontecimentos permearam essa luta de poder durante os
últimos dois anos e pode-se afirmar que se constituíram em anos de luta para o
reequilíbrio entre as forças presentes, além de privilegiar os direitos dos pacientes
e reduzir a “santidade” dos direitos das patentes.
No caso do Brasil, as barreiras do acesso em relação aos preços altos dos
medicamentos anti-retrovirais têm sido enfrentadas pelas autoridades nacionais
de maneira bem diferente das de outros países em desenvolvimento. A relação
PROPRIEDADE INTELECTUAL
195
de poder entre o governo brasileiro e os poderosos detentores de patentes
farmacêuticas e seus aliados está num processo que tende um pouco mais para
o equilíbrio das forças de negociação.
Declaração de Doha
Em novembro de 2001, uma negociação liderada pelo Brasil, junto com mais
de 50 países em desenvolvimento, permitiu a assinatura de um acordo na reunião
interministerial da OMC, em Doha, para uma flexibilização do Acordo TRIPS
quando a questão da saúde pública está presente, sem que haja ameaças de
sanções comerciais ou retaliações.
A Declaração da Organização Mundial do Comércio
sobre o Acordo TRIPS e a Saúde Púbica, conhecida como
Declaração de Doha, foi assinada por todos os países
signatários da OMC e estipula, sem equívocos, que o direito
do paciente tem prioridade sobre o direito de patente.
Nessa declaração, a licença compulsória foi reforçada como mecanismo
indispensável e legítimo para aumentar o acesso a medicamentos, e o uso desse
instrumento não ficou apenas restrito (no campo da saúde pública) a situações
de emergência, urgência nacional, ou a doenças específicas como a AIDS.
A Declaração de Doha é um documento fundamental para garantir a
ampliação do direito à saúde e do acesso a medicamentos, mas não conseguiu
resolver o problema dos países em desenvolvimento, que não possuem
capacidade de produção própria de medicamentos. Nesse caso, como seria
possível a produção, a partir da licença compulsória?
Uma empresa farmacêutica de outro país deveria ter autorização para
produzir cópias do medicamento de marca para o mercado interno do país que
emitiu a licença compulsória. Como pode haver uma patente protegendo o
medicamento em questão no potencial país produtor, a situação complica-se.
Essa questão foi deixada em aberto na Declaração de Doha que, em seu parágrafo
6, pede que, até o final de 2002, uma resposta seja dada pelo Conselho TRIPS a
esse vazio regulatório.
196
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Dois artigos no Acordo TRIPS podem ser usados como base para essa
produção em outro país, os de número 30 e 31(f). Os debates internacionais são
intensos sobre essa questão, e o Brasil lidera uma proposta apoiada pela maior
parte das ONGs que trabalha com esse tema (MSF, Oxfam GB, Health GAP etc.),
para que uma solução simples, baseada no artigo 30 do Acordo TRIPS, seja
adotada (BRIDGES, 2002).
Até que o impasse seja resolvido, fica impossível, para um país sem
capacidade de produção de medicamentos, utilizar a licença compulsória. Até
fevereiro de 2003, as negociações falharam e a questão continua sem solução
aceitável. Os Estados Unidos querem limitar o escopo de doenças que poderiam
se beneficiar dessa solução para produzir medicamentos sob licença compulsória.
Assiste-se, portanto, a uma negociação única, na qual a Organização
Mundial da Saúde (OMS) seria um arbítrio designado pela OMC para definir o
escopo das doenças que poderiam se beneficiar da licença compulsória, dentro
do espírito da declaração de Doha. Evidentemente, essa transferência de poderes
nacionais para a OMC e essas restrições não se aplicariam aos países
desenvolvidos, que poderiam, soberanamente, continuar a escolher quando,
como e para qual doença querem utilizar o mecanismo da licença compulsória.
A solução dessa crise condicionará o acesso de milhões de pessoas a
medicamentos essenciais para salvar suas vidas.
Riscos dos acordos regionais de comércio para o acesso a
medicamentos
A Declaração de Doha representa um avanço considerável para a saúde
pública dos países em desenvolvimento. No entanto, existe um risco importante
de se retroceder à situação anterior, devido, sobretudo, à negociação de acordos
regionais de livre comércio, que querem reforçar as discussões sobre questões
de propriedade intelectual.
Na África Ocidental, 16 países assinaram, em 1977, um acordo regional
chamado Acordo de Bangui. Uma revisão desse acordo aconteceu em 1999, para
adequá-lo às exigências do Acordo TRIPS, incluindo regras mais restritivas de
propriedade intelectual. Com o novo acordo, as importações paralelas só
poderiam ser feitas a partir de países signatários. Além disso, há fortes restrições
PROPRIEDADE INTELECTUAL
197
sobre o uso da licença compulsória e uma impossibilidade de implementar
os avanços de Doha, a partir dessas restrições.
Doze desses 16 países são classificados como “de baixa renda” e teriam até
2016 para adequar suas legislações ao Acordo TRIPS. No entanto, com a assinatura
do acordo revisado de Bangui, todos os países têm que respeitar as regras
definidas no Acordo TRIPS, além das regras mais restritivas do Acordo de Bangui
revisado.
Gavin (2002) aponta para o aumento de preço dos medicamentos antiretrovirais no Burkina-Faso (signatário do Acordo de Bangui), onde não existe
mais a possibilidade de importar genéricos. Em abril de 2002, nesse país, uma
terapia tripla composta de zidovudina + lamivudina + efavirenz custava US$ 1.230,
enquanto uma versão genérica da mesma terapia custava US$ 642.
Essa e outras comparações de preços de medicamentos essenciais mostram
como os limites impostos à importação paralela; o reconhecimento, antes do
prazo estabelecido pelo Acordo TRIPS, da propriedade intelectual em cada país;
assim como as restrições ao uso da licença compulsória, podem ameaçar o acesso
a medicamentos a preços acessíveis às populações desses países (GAVIN, 2002).
Nas Américas, a negociação da Área de Livre Comércio das
Américas (ALCA), iniciada, oficialmente, em 1998, sob a liderança
dos Estados Unidos,representa uma ameaça concreta aos avanços
conseguidos com a Declaração de Doha.
Uma análise das propostas dos Estados Unidos em relação às questões de
propriedade intelectual revela uma restrição maior para uso da licença
compulsória, uma extensão do prazo de patentes e a supressão da possibilidade
de importação paralela (BOULET&COHEN, 2002). Essas medidas, conhecidas
como TRIPS +, estão no contra-senso dos resultados alcançados em Doha e são
rejeitadas pelos negociadores brasileiros.
Existe também a proposta norte-americana para que os dados referentes a
produtos patenteados não sejam publicados durante cinco anos. Dessa maneira,
a “fórmula” básica que permite à Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), através do
Instituto Far-Manguinhos, de proceder à engenharia reversa de um medicamento
sob patente, seria absolutamente sigilosa durante cinco anos. Para que o
198
AIDS E DESENVOLVIMENTO
medicamento seja investigado e reproduzido, através da engenharia reversa,
haveria uma dificuldade suplementar, já que nem o Far-Manguinhos, nem
qualquer outro órgão público teria acesso a dados referentes ao produto
patenteado durante o prazo de cinco anos.
Por enquanto, é a engenharia reversa que permite ao laboratório público
Far-Manguinhos desenvolver a fórmula dos medicamentos patenteados para
que sejam calculados os custos de produção e negociados a preços justos,
compatíveis com o orçamento do Ministério da Saúde e respeitando uma margem
de lucro razoável para as empresas farmacêuticas.
Tendo a fórmula dentro de um laboratório público, a ameaça de uma licença
compulsória surte melhores efeitos para a negociação de preço com as empresas
farmacêuticas transnacionais. Caso entrassem em vigor as medidas propostas
pelos Estados Unidos para a ALCA, esse instrumento fundamental de negociação
do governo brasileiro não poderia mais ser utilizado, enfraquecendo bastante o
seu poder de negociação frente às multinacionais farmacêuticas.
Os riscos da ALCA, em relação ao acesso a medicamentos, são extremamente
preocupantes e não podem ser menosprezados pelos segmentos sociais
brasileiros envolvidos com a saúde pública. É notório que os acordos de comércio
visam, principalmente, aumentar os mercados para as exportações. Alguns
setores produtivos acham que o Brasil pode ganhar novos mercados na
agricultura e na indústria, por exemplo, negociando um acordo regional do tipo
ALCA. No entanto, há de se reconhecer que, na maioria das negociações, existe
uma reciprocidade na concessão de benefícios e será certamente necessário
oferecer alguma coisa em troca desses novos mercados.
Existe risco de que as propostas norte-americanas, mais restritivas em
relação à propriedade intelectual, sejam uma moeda de troca para se conseguir
esses novos mercados de exportação, o que poderia ser dramático, a médio e
longo prazos, para a saúde pública brasileira, e poderia ter um impacto negativo
na política de acesso a medicamentos essenciais e, em particular, a antiretrovirais. Não podendo mais negociar os preços de medicamentos sob patentes,
os custos disparariam e, dentro de um orçamento limitado governamental, não
se poderia assegurar com facilidade um acesso universal e gratuito aos antiretrovirais patenteados.
PROPRIEDADE INTELECTUAL
199
Conferência de Barcelona: conclusões e desafios
A 14a Conferência Internacional de AIDS, realizada em Barcelona, no ano de
2002, sintetizou o espírito vigente na maioria dos segmentos sociais e econômicos
envolvidos na pandemia de AIDS. A questão do tratamento com anti-retrovirais
foi o tema central da conferência e, ao contrário da conferência anterior, realizada
em 2000, em Durban (África do Sul), todos os atores pareceram concordar que o
acesso a medicamentos anti-retrovirais deve ser ampliado nas regiões mais
afetadas pela pandemia, sobretudo na África Sub-Saariana.
As mais de três milhões de vítimas fatais estimadas da pandemia, em 2002,
foram lembradas inúmeras vezes, e a pressão sobre os laboratórios farmacêuticos
transnacionais foi tremenda, sobretudo por parte de grupos como ACT-UP, que
chegaram a destruir os estandes de determinadas companhias.
No entanto, os debates relativos à questão do financiamento de programas
de HIV/AIDS com tratamento anti-retroviral, assim como a questão da compra
de formulações genéricas mais baratas, não levaram a conclusões otimistas. As
iniciativas lançadas há dois anos para melhorar o acesso não surtiram os efeitos
desejados: a Accelerated Access Initiative (Iniciativa para Acesso Acelerado – AAI),
por exemplo, lançada em maio de 2000, pelo UNAIDS, em parceria com outras
agências da ONU (OMS, FNUAP, UNICEF), Banco Mundial e cinco companhias
farmacêuticas (Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Glaxo Smith Kine,
Merck & Co. e Hoffman La Roche), foi criada na crença de que forneceria, aos
países em desenvolvimento, um acesso a medicamentos ao preço mais baixo
possível. Também acreditava-se que forneceria apoio técnico para a
implementação de programas nacionais de acesso a medicamentos para
tratamento da AIDS.
A realidade da AAI, no entanto, é que as grandes corporações estabelecem
as regras e oferecem descontos apenas a compradores selecionados. Em
conseqüência, muitos países continuam tendo um acesso extremamente restrito
aos anti-retrovirais. Por isso, em 24 meses de existência, a AAI não conseguiu
abastecer mais do que 0,1% das pessoas vivendo com AIDS (UNAIDS/WHO, 2002),
além de oferecer preços duas a três vezes superiores aos da maioria dos
medicamentos genéricos correspondentes.
200
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Além do mais, para conseguir tais preços, exceto o caso da Merck, que tem
uma política clara, as outras companhias fazem longas negociações individuais
com cada governo, preenchendo os contratos com cláusulas restritivas em relação
ao uso e à questão de patentes.
Durante uma sessão satélite organizada pelo UNAIDS e pela OMS, esses
procedimentos foram duramente criticados por ONGs como Médicos Sem
Fronteiras, Health GAP e ACT-UP, que sugeriram que as companhias
farmacêuticas transnacionais estão se aproveitando dessa parceria com
instituições internacionais e utilizando o AAI para manter seus monopólios e
limitar a redução de preço sobre os anti-retrovirais. (ANEMA, 2002).
O caso do nelfinavir foi emblemático no que diz respeito à falta de política
clara de preço eqüitativo por parte das empresas multinacionais: desde que o
Brasil (país de renda médio) ameaçou com o licenciamento compulsório a
Companhia Roche para que baixasse drasticamente o preço do nelfinavir, o preço
anual do tratamento obteve uma redução importante, e custa ao governo
brasileiro, aproximadamente, US$ 2.350 por ano por paciente.
No entanto, a melhor oferta internacional para os países menos
desenvolvidos era, até setembro de 2002, de US$ 2.700. Somente o poder de
negociação do Ministério da Saúde do Brasil conseguiu um preço melhor do que
qualquer iniciativa construída para abastecer os países mais pobres do mundo.
Como exemplo, a companhia vende, para a Ucrânia (país de renda média, como
o Brasil), o Viracept (nelfinavir), pelo preço anual de US$ 7.110, enquanto na Suíça
o medicamento custa US$ 6.169.
Pior: um fornecedor da matéria-prima da Roche, em Portugal, ofereceu a
matéria-prima do nelfinavir a uma empresa genérica por um preço de US$ 700 a
US$ 900 por kilograma. Por esse preço, qualquer empresa de genéricos produziria
o medicamento finalizado pelo preço aproximativo de US$ 1.350 por ano e ainda
lucraria.
A opacidade dos custos de produção reais e dos custos de P&D desses
produtos impede qualquer diálogo com bases transparentes para negociações
embasadas em dados efetivos. Em fevereiro de 2003, após anos de denúncias da
prática de preço incoerente, a Roche, finalmente, cedeu às pressões e criou uma
estratégia de preço diferenciada para países de baixa renda e de renda média.
PROPRIEDADE INTELECTUAL
201
A dificuldade do Fundo Global para AIDS, Tuberculose e Malária em
arrecadar fundos foi outra nota pessimista da conferência. Apesar de estimar-se
que, para um enfrentamento efetivo à AIDS nos países em desenvolvimento,
seriam necessários US$ 10 bilhões anuais, apenas um quinto desse valor foi
prometido até agora e menos de um terço foi liberado. Ou seja, nenhum projeto,
até hoje, recebeu um centavo do Fundo Global, e as perspectivas de conseguir
agregar mais fundos, numa época em que a luta contra o terrorismo prima sobre
todas as outras lutas nos países desenvolvidos, parecem reduzidas.
O recente anúncio pelo presidente norte-americano, George W. Bush, de
uma ajuda de US$ 10 bilhões para o combate à AIDS, foi recebida com satisfação
por todos. Sobretudo, destacando a menção ao tratamento com anti-retrovirais
como uma necessidade urgente em toda a África. No entanto, apenas 10% desse
financiamento passariam pelo Fundo Global de Luta para AIDS, Malária e
Tuberculose, inicialmente criado pelos Estados Unidos. O resto do orçamento
seria utilizado em programas de ajuda bilateral, raramente eficientes.
Custo x efetividade
A relação custo-benefício tem sido a grande “vilã”
internacional da falta de acesso aos anti-retrovirais no
mundo em desenvolvimento. Boa parte das agências internacionais
de cooperação e desenvolvimento, assim como dos economistas da saúde de
renome internacional, apoiou, durante anos, a tese segundo a qual, dentro de
uma lógica de orçamento limitado e de estruturas de saúde enfraquecidas, a
terapia anti-retroviral não era “custo-efetiva” em relação à prevenção.
Pode-se mostrar como exemplo o documento do Banco Mundial chamado
HIV/AIDS no Caribe, publicado em 2001, e objeto de uma apresentação durante
o Grupo Caribense de Cooperação para o Desenvolvimento Econômico (CGCED),
com a presença de primeiros-ministros, ministros das Finanças e outros
tomadores de decisão. Esse documento foi distribuído, em julho de 2002, em
Barcelona, durante uma conferência satélite organizada pelo UNAIDS para
discutir a AIDS no Caribe. Sobre a questão do acesso a anti-retrovirais, o
documento faz as seguintes ressalvas:
202
AIDS E DESENVOLVIMENTO
O custo das novas terapias — a preços ocidentais de US$
1.000 por mês por paciente — é proibitivo para a maior parte
das pessoas infectadas pelo HIV nesses países. Além do mais,
mesmo que novas drogas possam às vezes ser encontradas, não
há oferta contínua e consistente. Por esse motivo, médicos em
países em desenvolvimento estão às vezes com receio de
prescrever novas drogas. (WORLD BANK, 2001, p.34).
Quando esse documento foi editado, já existiam medicamentos antiretrovirais genéricos mais baratos no mercado, mas não se menciona esse fato
no texto. A descontinuidade do tratamento e o medo das resistências são
argumentos sempre levantados para não se oferecer anti-retrovirais nos países
em desenvolvimento. O documento ainda menciona:
Muitos observadores insistiram que a mera redução de
preço dos medicamentos anti-AIDS não vai resolver a crise
internacional da AIDS. Por exemplo, Tom Coates, diretorexecutivo da Universidade da Califórnia no Instituto de Pesquisa
de AIDS em São Francisco, concorda que se medicamentos são
introduzidos na população, mas não em quantidades
suficientes, essa política poderia ser desastrosa, deixando as
pessoas mais doentes, em vez de deixá-las em melhor estado, e
aumenta a possibilidade do desenvolvimento do HIV resistente.
(WORLD BANK, 2001, p. 34).
Esse tipo de ideologia ainda está muito presente nos organismos
internacionais e universidades dos países desenvolvidos, que têm tendência em
basear suas recomendações no fato de não haver bastante dinheiro e orçamento
para desenvolver programas de prevenção e de tratamento. Portanto, o
tratamento tem que ser sacrificado em nome da maior “custo-efetividade” da
prevenção.
Mais recentemente, um artigo publicado na revista científica The Lancet,
em junho de 2002, pouco antes da Conferência de Barcelona, insiste, mais uma
vez, no fato de que, mesmo com o preço de uma terapia anti-retroviral passando
PROPRIEDADE INTELECTUAL
203
de US$ 12.000/ano para US$ 350/ano, o orçamento do Fundo Global para AIDS,
Tuberculose e Malária será melhor utilizado (no caso da AIDS) no campo exclusivo
da prevenção e cuidados paliativos do que gastando parte desse dinheiro com
tratamento anti-retroviral.
Partindo do objetivo de minimizar os anos de vida perdidos (Disability Adjusted
Life-Years - DALYS), os autores chegam à conclusão de que a prevenção é 28 vezes mais
custo-efetiva do que o tratamento e, mais uma vez, considerando um orçamento
cronicamente subfinanciado, os autores chegam à conclusão de que a prevenção tem
que ser priorizada numa situação de uso racional do pouco dinheiro disponível.
A ideologia subjacente a esse artigo não é neutra, como os autores pretendem
convencer os leitores. Parte do princípio de que o orçamento é, e sempre será, muito
limitado, e as necessidades, gigantescas. Essa ideologia também não considera as
externalidades positivas, a médio prazo, do uso da terapia anti-retroviral. Cálculo que o
Brasil tenta fazer e apresentar ao resto do mundo.
Sem entrar em detalhe nessa questão que mereceria um aprofundamento
muito maior, existem sérias dúvidas, por parte dos estudiosos mais conservadores
dos temas econômicos da AIDS, em relação aos números otimistas levantados
pelo Brasil e apresentados sob a forma de “economias”, feitas através da nãointernação e do não-adoecimento dos usuários de anti-retrovirais.
O benefício econômico e social de ficar com uma
população produtiva e capaz de sustentar seus filhos e suas
famílias nem entrou no cálculo do Ministério da Saúde e,
muito menos, nos cálculos de custo-efetividade até agora
apresentados para justificar o não tratamento com anti-retrovirais da maior parte das pessoas HIV positivas deste planeta.
Economias fundamentais à sociedade
No entanto, as economias são inúmeras. O fato de não ter de cuidar de
órfãos porque os pais podem trabalhar e cuidar dos seus próprios filhos é um
ganho social e econômico fundamental para a sociedade. Os custos associados
à perda de profissionais de saúde e de educação são dramaticamente altos nos
países sem acesso amplo a anti-retrovirais, onde esses profissionais já são raros.
204
AIDS E DESENVOLVIMENTO
O enviado especial do secretário-geral das Nações Unidas relata alguns
números impressionantes, colhidos durante a sua última viagem à África. Na
Zâmbia, 1.967 professores morreram em decorrência da
AIDS, em 2001, e mais de 2 mil professores, em 2002.
Enquanto isso, menos de mil professores formam-se a cada
ano no país. No Malawi, estima-se que mais de 30% dos professores estão
com HIV/AIDS (LEWIS, 2003). Formar e treinar novos profissionais custará caro
aos países que deixaram suas populações produtivas sem tratamento com anti-
Os próprios agentes de prevenção à AIDS, tão
fundamentais para qualquer programa de enfrentamento
dos estigmas e das crenças associadas à epidemia, são
geralmente oriundos da população infectada pelo HIV/AIDS
que consegue manter uma qualidade de vida, através da
terapia anti-retroviral.
retrovirais.
Essa população é, geralmente, muito mais motivada para atuar como agente
de prevenção na sua comunidade, e a sinergia entre prevenção e tratamento é
grande. O programa piloto com medicamentos anti-retrovirais de Médicos Sem
Fronteiras, na África do Sul, confirma essa sinergia. Esses ganhos não fazem parte
dos cálculos de custo-efetividade apresentados pela maioria dos economistas
que definem as prioridades no campo da luta contra a AIDS.
Essa contextualização internacional é fundamental para entender que, no
ano de 2002, o chamado mundo em desenvolvimento está excluído, em sua maior
parte, do acesso às terapias anti-retrovirais, apesar de nele viver o maior número
de pessoas com HIV no mundo.
Nessa perspectiva, o Brasil é considerado pelos outros países do mundo
em desenvolvimento como um exemplo viável de enfrentamento efetivo do HIV/
AIDS. Estima-se que, até o final de 2002, aproximadamente 230 mil pessoas
tinham acesso a medicamentos anti-retrovirais no conjunto dos países em
desenvolvimento. Desse total, a metade vivia no Brasil e utilizava-se dos
medicamentos disponibilizados pelo Programa Nacional de DST/AIDS (WHO,
2002).
PROPRIEDADE INTELECTUAL
205
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206
AIDS E DESENVOLVIMENTO
THE CURRENT INTERNATIONAL SCENARIO OF
ACCESS TO ANTIRETROVIRALS
Michel Lotrowska
Economist and Master in Public Health from the
National School of Public Health of the Oswaldo
Cruz Foundation (ENSP/FIOCRUZ)
([email protected])
The process of globalization has become
more and more evident with the breakthroughs
of new information technology, means of
transportation and the end of the communist
bloc. In this ever-more interdependent world,
trade relations occupy a privileged place among
nations.
With the overthrow of the communist
ideology throughout the former Soviet Union
and Eastern Europe, the ideology of
neoliberalism to most of the countries in the
world and the only option of development
offered to the so-called “developing” countries
was to join the group of the “neoliberal
nations” with their open markets, reformed
productive sectors, incentives to attract foreign
investments and “currencies,” in addition to
external debt as the driving force behind
development.
Exporting is the main source of currency
for most o f the so-called “developing”
countries. Increasing participation in world
trade has been the effort of each country in its
striving to enjoy economic development
capable of generating social development,
more jobs and better living conditions.
This is the context in which the rules
governing international trade were shaped
after the second world war, moving ahead from
the Paris Convention to the agreements
contained in the General Agreement on Tariffs
and Trade – GATT, the process that eventually
led to the establishment of World Trade
Organization (WTO) in 1996.
PROPRIEDADEPROPERTY
INTELECTUAL
INTELLECTUAL
The WTO and the TRIPS
Agreement
In 1992 a round of multilateral
international negotiations began known as the
“Uruguay Round,” which resulted in the
establishment of the WTO in 1996. This supranational organization was born endowed with
its own headquarters and powers of arbitration
on disputes in the area of international trade.
To join the WTO, countries had to agree to a
set of agreements and treaties related to the
commerce of goods and services, as well as to
the Trade Related Aspects of Intellectual
Property Rights: the TRIPS Agreement, which
does not deal directly with trade but rather with
defending questions related to intellectual
property.
Since countries began to join the WTO, by
signing this indissoluble set of agreements, a
spectacular change has been taking place in the
relations between the bloc of developed countries
and the so-called “developing” countries, a process
that has led to a new configuration of commercial
and political relations that is modifying the power
of nations and the destiny of billions of inhabitants
of this planet.
The TRIPS Agreement not only sets forth
minimum standards of protection for the
question of patents (it also deals with copyright
and trademarks), but it is precisely on this point
that it bears impor tant consequences
concerning access to medicine in developing
countries.
The protection of technological and
industrial innovation was consolidated by the
207
207
TRIPS Agreement, which legitimizes the
concession of a minimum monopoly of 20
years to the holder of an invention, so that the
substantial investment spent on the discovery
can be recovered without copies appearing to
compete with the innovation during that
period of time.
In this way, incentive is given to research
and development of new products and new
production processes in many areas, such as
telecommunications, information technology,
biotechnology, agriculture and pharmaceutical
products. For the developed countries, this
mechanism has brought many innovative
products to benefit most of their society,
despite the higher prices as a result of
temporary monopolies being set up for these
products (MSF, 2001).
The implementation of the TRI PS
Agreement meant an important transformation
in each country’s legislation in order to make it
compatible with the minimum standards of
protection stipulated in the agreement, as well
as a change in the “rules of the game” in the
field of research and development.
Period of adaptation
In order to permit this arrangement, a
period was provided for national legislations to
adapt to the principles contained in the TRIPS
Agreement . The so-called “low-income
countries” (according to data related to the
Gross National Product) had initially until
January 1, 2006 to adapt their legislations to
the terms of the agreement. This deadline was
prolonged until 2016 with the signing of the
Doha Declaration, as we shall see below.
The countries classified as “middleincome” had until January 1, 2000 to adapt their
national legislations to the provisions of the
TRIPS Agreement (TRIPS, art. 65.2), but this
obligatoriness could be postponed until
January 2005 for certain strategic products
(such as medicine) whose patents were not
recognized when the TRIPS Agreement was
signed in that particular country.
208
Countries like India are using this period
to adapt their research and development
capacity and are still not conceding patents for
innovations in the area of medication, which
enables the Indian generics industry to copy all
the antiretroviral medicine manufactured in
the developed countries.
On the other hand, countries like Brazil
did not make use of the possibilities allowed
by this extended timeframe to adjust their
capacity to innovate and incorporated the
principles of the TRIPS Agreement faster than
they needed to. Since 1996, Brazil has adapted
its legislation to respect the patents law, even
for medicine, a category of products that
formerly did not benefit from patents.
Law 9.279, called the Patents Law, was
enacted on 14 May 1996 to rule on the questions
related to the intellectual property of
industrialized products and the length of
validity (20 years on average) of the exclusive
rights of production and commercialization of
a patented product (PASSARELLI, 2001).
This same TRIPS Agreement provides for
exceptions to the exclusive right conceded for
the patent (better known as “safeguards”),
which may be incorporated to the national
legislation to prevent the monopoly granted to
the holder of a patent from causing any
damage to society.
The best known and most controversial
of these safeguards is the “compulsory license”
(article 31 of the TRIPS Agreement), which
means the use of an invention without the
authorization of the patent-holder. This
compulsory license may be resorted to in
certain cases of anti-competitive practices,
emergency or extreme emergency, or refusal to
negotiate in the case of non-commercial use
of a dependent patent (CORREA, 2000).
The compulsory license, known in Brazil
as “breach of patent,” consists of the temporary
breach of the monopoly granted to the inventor
of a product so that another producer can
develop it at a lower price and thus supply the
country. Parallel importing is another
safeguard provided for in the TRIPS Agreement,
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
but this was not incorporated into the Brazilian
legislation on industrial property, which rules
on patents matters. This deals with the
possibility of buying in country A a product
patented both in countries A and B but sold in
country B at a higher price than in country A.
This is not a matter of the possibility of
importing copies but rather products of the
same manufacturer sold at different prices in
two different countries.
Although these safeguards exist in the
TRIPS Agreement, they have not always been
translated into legislations that have
incorporated them, and even when this has
happened, they have not been put into practice.
So far, no compulsory license has been used in
any developing country.
The Brazilian Ministry of Health has already
made use of the compulsory-license threat as a
mechanism to negotiate prices with transnational
drug companies, but has yet to make use of the
possibilities for local production. On 15 February 2001
the Federal Public Prosecutor’s Office threatened to
grant compulsory licensing of the antiretrovirals
Efavirenz (Merck Sharp&Dome) and Nelfinavir
(Roche) if the laboratories failed to lower the price
of these medicines.
The question of the use of compulsory
license is part of the international agenda as a
symbol of a necessary re-balancing of power
between countries and transnational corporations.
According to the perspective that by the year 2006
trade in the middle-income countries will betotally
submitted to the provisions of theTRIPS Agreement,
and the same applying in 2016 to the lower-income
countries, the existence of an efficient compulsory
license that is capable of curbing abuses and is easy
to use by nations on behalf of the welfare of their
people is a challenge that cannot be ignored.
The consequences of TRIPS
for access to medication
A worldwide consensus claims that the
main obstacle against access to antiretroviral
medicines is their price in a context of patents
in effect (UNAIDS, 1998; OXFAM, 2001).
INTELLECTUAL
PROPRIEDADEPROPERTY
INTELECTUAL
The establishment of 20-year monopolies
for patented products and the globalization of
markets have resulted in an increasingly greater
concentration of companies in all sectors of
production, including pharmaceutics, which
has undergone and is still undergoing major
structural changes.
Large measures and takeovers left only
a few transnational companies occupying the
market both in the area of R&D of new
medicine and in the field of commercialization
of the result of such research. The
pharmaceutical market is dominated by an
oligopolic structure which, together with
increased patent protection, leads to situations
of high prices aimed at maximizing profits.
This situation means that access to this
“medication-merchandise” is limited to those
”patient- consumers” with enough buying
power to buy or receive them via a system of
public or private health-insurance plans. In
other words, the substantial portion of
humanity that does not fit this case finds itself
excluded from the market of patented
medicine.
The AIDS epidemic revealed to the world,
from the bias of antiretoviral medicines, how
medicine that is essential for prolonging life is
not accessible to most of the people living with
HIV throughout the world.
The UNAIDS report of December 2002
contains pessimistic numbers as regards the AIDS
epidemic and access to antiretroviral medication in
developing countries (UNAIDS, 2002):
• 42 million people are living with HIV/
AIDS
• 5 million people were contaminated
in 2002
• 3,1 million people died of AIDS in 2002
• Less than 4% of the people who need
antiretroviral treatment in the so-called
“low- and middle-income” countries
manage to get treatment
• Less than 10% of the people with HIV/
AIDS have access to palliative care or
treatment of opportunistic diseases
209
209
• More than 45 million people will
become infected by HIV in 126 “low- and
middle-income” countries by 2010 (in
addition to the 42 million already
infected).
The situation in Sub -Saharan Africa
(UNAIDS, 2000) reflects the size of the
AIDS crisis on that continent:
• 29,4 million or 70% of the people with
HIV/AIDS live in Sub-Saharan Africa
• 3,5 million or 70% of the new infections
registered in 2002 occurred in SubSaharan Africa
• 2,4 million or 77% of deaths on account
of AIDS in 2002 occurred in this part of
the world
• 3 million children under the age of 15
are living with HIV/AIDS in this region
• 95 million people will die of AIDS in the
next 12 years.
A conservative estimate of the World
Health Organization infers that in the
developing countries there are 6 million people
in immediate need of antiretroviral therapy to
save their lives (WHO, 2002).
Patents and incentives for
R&D for new medications
Although some of the articles of the
TRIPS Agreement suggest that it favors the
development of technological innovations, the
reality has been quite different in the case of
the developing countries. Patent protection for
new medicines entails the prohibition of
copying these medications and producing
them in the form of generics during the
minimum period of concession of the patent,
which is 20 years, thus preventing market
competition for these products.
Since the research and development
capacity in most developing countries is
extremely low, the absorption of technology in
these countries, principally by means of reverse
engineering and the production of generic
copies or similar products, is no longer feasible.
Only the use of a well-negotiated volunteer
210
210
license or a compulsory license would allow this
national production before the end of the
validity period of the concession of the patent.
The copies industry, which is the
principal industry in the developing countries,
can no longer produce copies of the new
patented medicines and must review its
development policy, which is menaced by a
drastic stagnation of production, not to say a
significant reduction of this production over the
next few years.
Bearing in mind that Africa represents a
mere 1% of the world market of medicines and
Latin America 7%, it is easy to understand why
no new medication has been or will be
developed for these residual markets.
Any new medication that is developed
in the rich countries where most of the R&D
capacity is located will always have to satisfy
the market expectations of North America,
Europe and Japan, which together account for
80% of the world medications market (MSF,
2001).
A survey carried out with the biggest
pharmaceutical companies with R&D capacity
showed that over the last 25 years only 1% of
the innovating medicine in the world was
developed for diseases that especially afflict the
population of the developing countries, where
80% of the world population lives.
In the case o f antiretrovirals, the
principal market for such medicine is to be
found in the developed countries, and it is for
the consumers of these countries that the
medicine was produced and is yielding a
significant financial return.
Here the market is considered as a
market of consumers with buying power who
can pay the prices that are unilaterally levied
by the powerful
transnational drug
corporations.
The configuration of the need for
medication on the world scale is extremely
different from the configuration of the market.
With only 1% of the market for medicine, Africa
represents a much bigger disease load and in
the field of AIDS alone the difference between
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
the 29, 4 million people with H IV/AIDS
(amounting to approximately 70% of the
number of people with HIV in the world) and
the dozens of thousands of people with access
to antiretroviral medications exemplifies the
discrepancy between the market configuration
and that of the health needs.
Re-balancing patent rights and
patients’ rights
The reaction of philosopher Boaventura
de Souza Santos to the G8 meeting in Genoa
in 2001 expresses the indignation of an evergrowing portion of the world actors of a
globalized system in which access to goods and
services is made impossible for a large part of
the world’s population. He sees hypocrisy in
the position of the G8 vis-à-vis pandemics like
AIDS, malaria and tuberculosis:
The G8 recognizes that these diseases will
kill 15 million people a year in the less developed
countries, yet still insists that the production of
cheaper medicines should not violate intellectual
property. Boaventura openly criticizes the
hegemony of transnational economic interests
in a context of extreme neoliberalism that is
geared exclusively towards profit, creates
ethically repugnant disparities between rich and
poor and causes irreversible harm to the
environment. He holds that the bir th of
thousands of NGOs and transnational advocacy
networks points to an organization of resistance
to hegemonic globalization, formulating the
common idea that ‘human dignity is indivisible
and can only flourish in equilibrium with nature
and in a social organization that is not reduced
to market prices. (LIÇÕES, 2001)
In 1999 the NGO Doctors without Frontiers
set up the Campaign for Access to Essential
Medicine. This initiative arose from the realization
that medicinesto treat patients were becoming less
and less available in developing countries on account
of their high prices, which were incompatible with
the buying power both of the population and the
governments of these countries.
There was also the realization that many
infectious and tropical diseases that especially
INTELLECTUAL
PROPRIEDADEPROPERTY
INTELECTUAL
affect the population of developing countries
do not have efficacious medications available
to treat the people afflicted by them. Other
organizations, such as Oxfam GB and Health
Gap, already underscored the problem of high
prices and linked this to the question of
implementation of the TRIPS Agreement.
An alert to the risks of the TRI PS
Agreement on the question of medications had
already been sent out by many researchers
concerned with developing countries. For
example: ten years ago, Bermudez (1992)
alerted the public as to the risks of the
agreement for public health in Brazil:
The following was observed with regard
to patents, in total disagreement with the
allegations of the multinational corporations:
patents do not stimulate investments in research
in the subsidiaries in developing countries;
patents do not interfere in the businessman’s
decision regarding investment; patents represent
a monopoly and favor the formation of trusts;
patents do not serve to reveal secrets in
technology; because of the monopoly, patents
can cause higher prices, supply risks, elimination
of competition, creation of captive markets,
greater remission of foreign currencies and
unequal distribution of national income; patents
benefit exclusively the companies that control
the technology market. (p. 73-74)
These affirmations are in keeping with
the analysis made by the NGO Doctors without
Frontiers, which shows that only 3% of the
patents deposited all over the world come from
companies or individuals residing in developing
countries. It is also estimated that 80% of the
patents deposited in developing countries
belong to companies or individuals residing in
developed countries (MSF, 2001).
The public-health crisis triggered by AIDS
and the emergence of innovating medicines
that can be patented and are effective in saving
and prolonging life served as a backcloth to
show the fragility of the bargaining power of
developing nations before the giants of the
pharmaceutical sector.
211
211
The Brazilian struggle
Brazil was one of the first countries to
face the United States on the issue of fairer
prices to combat the AIDS epidemic. The threat
of compulsory licensing and possible trade
retaliation on the part of the United States
showed the power of the pharmaceutical
transnational corporations and
the
unconditional support of the United States
government for these groups, which have
larger budgets than most developing countries.
However, the emblematic question that
really awoke the world to the fact that there
was an unjust and mistaken situation in the
world trade system was the complaint of the
pharmaceutical laboratories in South Africa,
where it was estimated in 2001 that the
prevalence of HIV/AIDS in pregnant women
aged 20-24 years old was 29% (UNICEF et al,
2001).
In May 2001, 39 drug companies placed
a lawsuit against the South-African
government to stop it from importing generic
anti-retrovirals. In the face of strong reactions
from organized civil society and the fear that
their image would be sullied, the laboratories
eventually withdrew the complaint (GALVÃO,
2002). However, the arm-wrestling between
the transnational pharmaceutical industry and
the interests of the beneficiaries goes on and
has resulted in many other lawsuits.
On 19 January 2001, the United States
made an official request to open a panel in the
WTO against Brazil, because it considered that
clause 1 of paragraph 1 of article 68 of Law
9.279/1996 was in violation of article 27.1 of the
TRIPS Agreement:
A compulsory license is also required in
the following situation: I – non-exploitation of
the object of the patent in the Brazilian territory
for non- manufacture or incomplete
manufacture of the product, or else the nonintegral use of the patented process, except in
cases of economic unfeasibility, when importing
will be admitted ... (VIANA, 2002)
After an intense fight, on 25 June 2001
the United States withdrew its complaint
212
212
against Brazil at the WTO, perhaps also
motivated by Brazil’s counter-attack on 4 April
during a consultation meeting between the
United States and Brazil in the sphere of the
WTO System of Dispute Settlement. At this
meeting, Brazil questioned articles 203, 204 and
209 of the United States legislation on patents,
which is practically the same as the Brazilian
article that caused the complaint.
A great intermediate victory for Brazil
was the approval on 23 April 2002 by the
Human Rights Commission of the United
Nations of the Brazilian resolution defining
access to medication as a matter of human
rights. There were 52 votes for and one
abstention: the United States (VIANA, 2002).
A series of other events has
characterized this struggle during the last few
years, and it may be asserted that these have
been years dedicated to efforts towards rebalancing the forces present, besides privileging
patients’ rights and reducing the “sanctity” of
patent rights.
In the case of Brazil, the barriers to access
due to the high prices of anti-retroviral
medicine have been faced by the government
in a manner different from other developing
countries. The power relations between the
Brazilian government and the powerful holders
of pharmaceutical patents and their allies are
part of a process that tends slightly more
towards the equilibrium of the forces of
negotiation.
The Doha Declaration
In November 2001, negotiations led by
Brazil together with over 50 developing
countries ended in the signing of an agreement
at the interministerial meeting of the WTO in
Doha to make the TRIPS Agreement more
flexible whenever public health is in question,
without any threats as to trade sanctions or
retaliations.
The Declaration of the World Trade
Organization on the TRIPS Agreement and
Public Health, known as the Doha Declaration,
was signed by all the signatory countries of the
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
WTO and unequivocally stipulates that
patients’ rights bear priority over patent rights.
This declaration reinforced compulsory
licensing as an indispensable and legitimate
mechanism for increasing access
to
medication, and the use of this instrument was
not restricted in the field of public health to just
emergency situations, national urgency or
specific diseases such as AIDS.
The Doha Declaration is a fundamental
document for guaranteeing extending the right
to health and access to medication, but is has
not succeeded in solving the problem of
developing countries, which lack the capacity
to produce their own medicines. In this case,
how could production be possible, in view of
the compulsory license?
A foreign pharmaceutical company
should have the authorization to produce
copies of the trademark medicine for the
internal market of the country issuing the
compulsory license. Since there can be a patent
protecting the medicine in question in the
potential producer country, the situation
becomes complicated. This question was left
open in the Doha Declaration, paragraph 6 of
which requests that this regulatory lacuna be
given an answer by the TRIPS Council by the
end of 2002.
Two articles in the TRIPS Agreement 30 and 31(f) - can be used as a basis for this
production in another country.
The
international debates on this matter are
intense and Brazil leads a proposal supported
by most NGOs that work in this area (MSF,
Oxfam GB, Health GAP and so on) so that a
simple solution based on article 30 of the TRIPS
Agreement can be adopted (BRIDGES, 2002).
Until such time as the impasse is settled,
it is impossible for a country lacking the
capacity to produce medicine to make use of
the compulsory license. Negotiations failed as
far as February 2003 and the question remains
without an acceptable solution. The United
States wants to limit the scope of diseases that
could benefit from this solution to produce
medication under compulsory license.
INTELLECTUAL
PROPRIEDADEPROPERTY
INTELECTUAL
What is being witnessed, therefore, is a
single negotiation in which the WHO is an
arbiter designated by the WTO to define the
scope of the diseases that could benefit from
the compulsory license within the spirit of the
Doha Declaration. Of course, this transfer of
national powers to the WTO and these
restrictions would not apply to developed
countries, which could go on sovereignly
choosing when, how and for which disease they
want to use the compulsory-license mechanism.
The settlement of this crisis will determine the
access of million of people to medicines that are
essential for saving their lives.
Risks of the regional trade
agreements for access to
medication
The Doha Declaration represents a
considerable step ahead for public health in
developing countries. Nevertheless, there is a
serious risk of regressing to the previous
situation, mostly due to the fact that
negotiations on regional free-trade agreements
want to reinforce discussions on intellectual
property.
In Western Africa in 1977, 16 countries
signed a regional agreement called the Bangui
Agreement. A revision of this agreement took
place in 1999 to adjust it to the demands of the
TRIPS Agreement, including ore restrictive rules
on intellectual property. According to the new
agreement, parallel imports could only be made
from signatory countries. In addition, there are
strong restrictions as to the use of compulsory
licenses; based on these restrictions, it is
impossible to implement the advances
approved at Doha.
Twelve of these 16 countries are
classified as “low-income” and have until 2016
to adjust their legislations to the TRI PS
Agreement. However, with the signing of the
revised Bangui agreement, all countries must
respect the rules defined in the TRI PS
Agreement, besides the more restrictive rules
of the revised Bangui Agreement.
213
213
Gavin (2002) points to the increase in the
price of antiretroviral medicine in Burkina-Faso
(a signatory of the Bangui Agreement), where
it is no longer possible to import generics. In
this country in April 2002, a triple therapy
composed of Zidovudina + Lamivudina +
Efavirenz cost US$ 1,230, whereas a generic
version of the same therapy cost US$ 642.
This and other comparisons of prices of
essential medications show how the limits
imposed on parallel imports, the recognition of
intellectual property in each country before the
deadline set by the TRIPS Agreement, and the
restrictions on the use of the compulsory
license, can menace the access to medicine at
prices accessible to the population of these
countries (GAVIN, 2002).
Within the Americas the negotiations
for the Free Trade Area of the Americas (FTAA),
which began officially in 1998 under the
leadership of the United States, represent a
concrete threat to the advances achieved with
the Doha Declaration.
An analysis of the proposals of the
United States with regard to questions of
intellectual property reveals greater restriction
on the use of compulsory license, an extension
of the timeframe for patents and suppression
of the possibility of parallel impor ts
(BOULET&COHEN, 2002). These measures,
known as TRIPS +, run counter to the results
achieved in Doha and are rejected by the
Brazilian team of negotiators.
There also exists the North American
proposal that data on patented products not
be published for five years. Accordingly, the
basic “formula” that allows the Oswaldo Cruz
Foundation (FIOCRUZ), through the FarManguinhos Institute, to perform reverse
engineering on a medicine under patent would
be kept absolutely secret for five years. In order
for the medicine to be investigated and
reproduced through reverse engineering, there
would be an additional difficulty, since neither
Far-Manguinhos nor any other public body
would have access to data on the patented
product for five years.
214
214
For the time being, it is reverse engineering
that enables the Far-Manguinhos public laboratory
to develop the formula of the patented medicine
so that the production costs can be calculated and
negotiated at prices that are fair and compatible
withthe budget of the Ministry of Health,while also
and at the same time respecting a reasonable
margin of profit for the drug companies.
Having the formula in a public
laboratory, the threat of a compulsory license
bears better effects for negotiating prices with
transnational pharmaceutical corporations.
Should the measures proposed by the United
States for the FTAA come into effect, this
fundamental instrument of negotiation for the
Brazilian government could no longer be used,
which would considerably weaken the
government’s power of negotiation before the
multinational drug companies.
The risks of FTAA as far as access to
medicine is concerned are extremely
worrisome and must not be underestimated by
the segments of Brazilian society involved in
public health. It is well known that trade
agreements aim chiefly at expanding markets
for exports. Some productive sectors feel that
Brazil stands to win new markets in agriculture
and industry, for example, by negotiating an
FTAA-type regional agreement. But it must be
understood that most negotiations contain a
reciprocity clause on granting benefits, so it will
certainly be necessary to offer something in
exchange for these new markets.
There is a risk that the United States
proposals, which are more restrictive as regards
intellectual property, amount to an exchange
currency in order to win these new export
markets, which could be dramatic for Brazil’s
public-health sector in the middle and long
term and could have a negative impact on the
policy of access to essential medication, and in
particular antiretrovirals. If the prices of
medicine under patent can no longer be
negotiated, costs would soar and within a
limited governmental budget there would be
no easy guarantee of free and universal access
to the patented antiretrovirals.
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
The Barcelona Conference:
conclusions and challenges
The 14th International AIDS Conference
held in Barcelona in 2002 was a synthesis of
the prevailing spirit in most of the social and
economic segments involved in the AIDS
pandemic . The issue of treatment with
antiretrovirals was the core theme of the
conference and, unlike the previous conference
held in Durban, South Africa, in 2000, all the
sectors seemed to agree that access to
antiretroviral medication should be increased
in the regions most affected by the pandemic,
principally in Sub-Saharan Africa.
The estimated more than three million
fatal victims of the pandemic in 2002 were
remembered over and over again and the
pressure on the transnational pharmaceutical
laboratories was tremendous, especially on the
part of groups such as ACT-UP, who went as
far as to destroy the stands of cer tain
companies.
Nonetheless, the debates on the
question of financing for HIV/AIDS programs
with antiretroviral treatment, as well as the
question of buying cheaper generic
formulations, failed to produce optimistic
conclusions. The initiatives launched two years
ago to improve access did not yield the desired
effects: the Accelerated Access Initiative (AAI),
for example, launched by UNAIDS in May 2000
in par tnership with several United Nations
agencies (WHO, UNFPA, UNICEF), the World
Bank Mundial and five drug companies
(Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb,
Glaxo Smith Kine, Merck & Co. and Hoffman
La Roche), was set up in the belief that it could
provide the developing countries with access
to medicine at the lowest price possible. It was
also believed that technical support could be
provided to implement national programs for
access to medicine for the treatment of AIDS.
The reality of the AAI, however, is that
the large corporations set the rules and offer
discounts only to select buyers. Consequently,
many countries still have extremely limited
access to the antiretrovirals. That is why, in its
INTELLECTUAL
PROPRIEDADEPROPERTY
INTELECTUAL
24 months of existence, the AAI managed to
supply no more than 0,1% of the people living
with AIDS (UNAIDS/ WHO, 2002), besides
offering prices two or three times higher than
most of the corresponding generic medicines.
Moreover, in order to obtain these prices
(except in the case of Merck, which adopts a
clear policy), the other companies engage in
lengthy individual negotiations with each
government and fill the contracts with
restrictive clauses as to use and the question
of patents.
During one satellite session organized by
UNAIDS and the WHO, these procedures were
bitterly criticized by NGOs such as Doctors
Without Frontiers, Health GAP and ACT-UP,
which suggested that the transnational drug
companies are taking advantage of the
partnership with international institutions and
using the AAI to maintain their monopolies and
limit price reduction on antiretrovirals. (ANEMA,
2002).
The case of Nelfinavir was symbolic in
respect to the lack of a clear policy on fair prices
on the part of the multinational companies:
ever since Brazil (a middle-income country)
threatened the Roche Company with
compulsory licensing so that it would lower the
price of Nelfinavir drastically, the annual price
of treatment came down considerably, and
now costs the Brazilian government
approximately US$ 2,350 per year per patient.
However, the best international offer for the
less developed countries was US$ 2,700 until
September 2002. Only the Brazilian Ministry of
Health’s power of negotiation managed to get a
better price than any initiative devised to supply the
poorer countries in the world. For example, the
company sells Viracept (Nelfinavir) to Ukraine (a
middle-income countries like Brazil) for the annual
price of US$ 7,110, whereas in Switzerland the
medicine costs US$ 6,169.
Worse still: a Portuguese supplier of rawmaterial to Roche offered the raw-material for
Nelfinavir to a generic company for the price
of US$ 700-900 per kilo. For this price, any
generics company would be able to produce the
215
215
finished medicine for the approximate price of
US$ 1,350 per year and still make a profit.
The opacity of real production and R&D
costs of these products hinder any dialogue
with transparent negotiating bases supported
by actual data. In February 2003, after years of
denunciations of practices of incoherent prices,
Roche finally gave in to the pressures and came
up with a strategy of differentiated prices for
low- and middle-income countries.
The difficult faced by the Global Fund for
AIDS, Tuberculosis and Malaria in raising funds
was another pessimistic note of the conference.
Although it is estimated that an effective
attach on AIDS in the developing countries
would cost US$ 10 billion per year, only one fifth
of this amount was promised up to now and
less than a third released. In other words, so
far no project has received a cent from the
Global Fund and the outlook as far as gathering
more funds is concerned - at a time when the
fight against terrorism predominates over all
the other struggles in the developed countries
- seems desolate.
The recent announcement by United
States President George W. Bush of a US$ 10
billion contribution to the fight against AIDS
was received by all with much satisfaction.
Above all, the mention of treatment with antiretrovirals as an urgent necessity all over Africa.
Nevertheless, only 10% of this financing would
benefit the Global Fund for AIDS, Tuberculosis
and Malaria, which was first set up by the
United States. The rest of the budget would be
used in bilateral-aid programs, which are hardly
ever efficient.
Cost x effectiveness
The cost-benefit relation has proved to
be the great international “villain” to blame for
the lack of access to antiretrovirals in the
developing world. A good number of the
international agencies for cooperation and
development, together with world-famous
economists in the area of health have for years
supported the thesis (using a logic of limited
budget and weakened structures of the health
216
216
system) that antiretroviral therapy is not “costeffective” in respect to prevention.
An example of this is the World Bank
document published in 2001 called HIV/AIDS in
the Caribbean and presented during the
Caribbean Group for Cooperation on Economic
Development (CGCED), with the presence of
Prime-Ministers, Ministers of Finance and other
decision-makers. This document was
distributed in Barcelona in July 2002 during a
satellite conference organized by UNAIDS to
discuss AIDS in the Caribbean. On the issue of
access to antiretrovirals, the document makes
the following remark:
The cost of the new therapies – at Western
prices of US$ 1,000 per month per patient – is
prohibitive for most of the people infected by HIV
in these countries. Furthermore, even if new
drugs can at times be found, there is no
continuous and consistent supply. For this
reason, doctors in developing countries are
sometimes afraid to prescribe new drugs.
(WORLD BANK, 2001, p.34).
When this document was written,
cheaper generic antiretroviral medicines
already existed on the market, but this fact was
omitted. Discontinuity of the treatment and
fear of resistances are the usual arguments put
forward for not offering antiretroviral
medicines in developing countries. The
document also states that:
Many observers have insisted that merely
lowering the price of the anti-AIDS medicine will
not solve the international AIDS crisis. For
example, Tom Coates, executive-director of the
University of California’s AIDS Research Institute
in San Francisco, agrees that if the medicine is
introduced to the public, but not in sufficient
quantity, this policy civil society can be disastrous,
leaving the people worse rather than better and
increasing the chances of developing a resistant
HIV. (WORLD BANK, 2001, p. 34).
This type of ideology is still very present
in international organizations and universities
in the developed countries, which tend to base
their recommendations on the fact that there
is not enough money and budget to develop
AIDS
DESENVOLVIMENTO
AIDSE AND
DEVELOPMENT
programs for prevention and treatment. So
treatment has to be sacrificed in the name of
the greater “cost-effectiveness” of prevention.
More recently, an article published in the
scientific journal The Lancet in June 2002, just
before the Barcelona Conference, emphasizes
once more the fact that even with the price of
antiretroviral therapy dropping from US$
12,000/year to US$ 350/year, the budget of the
Global Fund for AIDS, Tuberculosis and Malaria
will be put to better use (in the case of AIDS) in
the exclusive field of prevention and palliative
care than spending part of this money on
antiretroviral treatment.
Using as a starting point the objective
of minimizing the years of life lost (Disability
Adjusted Life-Years - DALYS), the authors reach
the conclusion that prevention is 28 times more
cost-effective than treatment and, considering
a chronically under-financed budget, once
again they draw the conclusion that prevention
has to be prioritized in a situation of rational
use of the little money that is available.
The ideology underlying this article is not
neutral, for the authors are trying to convince their
readers. The starting point is that the budget is and
always will be very limited, and the needs gigantic.
This ideology also fails to take into account the
positive middle-run externalities of the use of
antiretroviral therapy. A calculation that Brazil is
trying to make and present to the rest of the world.
Without going into details on the
matter, which calls for far deeper treatment,
there are serious doubts on the part of the more
conservative observers of the economic aspects
of AIDS with regard to the optimistic figures
raised by Brazil and presented in the form of
“savings” because the users of antiretrovirals
are not hospitalized and do not fall ill.
The economic and social benefit of having a
productive population that is capable of supporting
its children and families did not even enter the
calculation made by the Ministry of Health and far
less in the calculations of cost-effectiveness
presented so far to justify not treating most of the
HIV-positive people on the planet with
antiretrovirals.
INTELLECTUAL
PROPRIEDADEPROPERTY
INTELECTUAL
Fundamental savings for society
Nonetheless, the savings are numerous.
The fact of not having to care for the orphans
because the parents can work and look after
their own children is a fundamental social and
economic gain for society. The costs associated
with the loss of health and education
professionals are dramatically high in countries
without wide access to antiretrovirals, where
these professionals are already scarce.
The special envoy of the SecretaryGeneral of the United Nations reports some
impressive statistics gathered during his last
journey to Africa. In Zambia, 1,967 teachers died
as a result of AIDS in 2001 and over 2,000 in
2002. At the same time, less than a thousand
teachers graduate in the country each year. In
Malawi it is estimated that more than 30% of
the teachers have HIV/AIDS (LEWIS, 2003).
Training new professionals will cost a lot to
those countries that left their productive
population without any antiretroviral
treatment. The agents of AIDS prevention
themselves, who are so crucial in any program
that combats the stigmas and beliefs
associated with the epidemic, usually come
from the segment of the population infected
by HIV/AIDS that manages to maintain some
quality of living through antiretroviral therapy.
This population is in general far more
motivated to act as prevention agents in their
community and there is great synergy between
prevention and treatment. The Doctors Without
Frontiers pilot-program with antiretroviral medicine
in South Africa is a confirmation of this synergy.
These gains do not enter the calculations of costeffectiveness presented by most economists who
define the priorities in the field of the struggle
against AIDS.
This international contextualization is
fundamental to understanding that in the year
2002 the so-called“developing world” is mostly
excluded from access to antiretroviral
therapies, despite the fact that the largest
number of people with HIV in the world live
there.
217
217
In this perspective, Brazil is considered
by the other countries in the “developing world”
as a workable example of how to combat HIV/
AIDS effectively. It is estimated that by the end
of 2002, approximately 230,000 people had
access to antiretroviral medicines in the group
of developing countries. Half of this total lived
in Brazil and used the medications made
available by the National Program for STD/AIDS
(WHO, 2002).
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218
218
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
PANORAMA INTERNACIONAL CONTEMPORÁNEO
DEL ACCESO A ANTI-RETROVIRALES
Michel Lotrowska
Economista y master en Salud Pública de la
Escuela Nacional de Salud Pública de la
Fundación Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ)
([email protected])
El proceso de globalización se hizo cada
vez más evidente con los avances de las nuevas
tecnologías de información, de los medios de
transporte y con el fin del bloque de los países
comunistas. En este mundo cada vez más
interdependiente, las relaciones comerciales
tienen un lugar privilegiado entre las naciones.
Con la ideología comunista derrotada en
toda la ex-Unión Soviética y en el Este Europeo,
el neoliberalismo expandió su ideología para la
mayoría de los países del mundo y la única
opción de desarrollo ofrecida a los países
llamados “en desarrollo” fue entrar en el grupo
de las “naciones neoliberales” con apertura de
mercados, reformas de los sectores productivos,
incentivos para atraer inversiones extranjeras
y “divisas”, y endeudamiento externo como
motor de desarrollo.
Exportar constituye la principal fuente de
divisas para la mayor parte de los países que se dicen
“en desarrollo”. Aumentar la participación en el
comercio mundial ha sido el esfuerzo de cada nación
en su lucha por un desarrollo económico que pueda
generar desarrollo social, más empleos y mejores
condiciones de vida.
Es en ese contexto que las reglas que
rigen el comercio internacional fueron
evolucionando después de la segunda guerra
mundial, pasando de la Convención de París a
los acuerdos de la General Agreement on Tariffs
and Trade – GATT (Acuerdo General sobre
Tarifas y Comercio), proceso cuyo auge de la
formalización fue la creación de la Organización
Mundial de Comercio (OMC), en 1996.
PROPIEDAD
PROPRIEDADE
INTELECTUAL
INTELECTUAL
La OMC y el Acuerdo ADPIC
En 1992, se inició una rueda de
negociación internacional multilateral
conocida como “Uruguay Round”, que resultó
en la creación de la OMC, en 1996. Es una
organización supranacional surgió dotada de
una sede propia y de poderes de arbitraje sobre
conflictos en el área del Comercio internacional.
Para adherir a la OMC, los países candidatos
tuvieron que concordar con un conjunto de
acuerdos y tratados relacionados al Comercio
de bienes y servicios, así como con el ADPIC, el
Acuerdo ADPIC, (Acuerdo de Aspectos de Derechos
de Propiedad Intelectual relacionado con el
Comercio), que no habla respecto al comercio
directamente, pero sí, respecto a la defensa de
las cuestiones relacionadas a la propiedad
intelectual.
Desde que los países comenzaron a
adherirse a la OMC, firmando el conjunto
indisociable de esos acuerdos, viene ocurriendo
una transformación espectacular de las
relaciones entre el bloque de países
desarrollados y los mencionados países “en
desarrollo”, proceso que ha llevado a una nueva
configuración de las relaciones comerciales y
políticas, en que el poder de las naciones y el
destino de billones de habitantes de este
planeta están modificándose.
El Acuerdo ADPIC no establece sólo
patrones mínimos de protección para la
cuestión de patente (trata también de
copyright y de marcas comerciales), pero es
justamente ese asunto que genera
219
219
consecuencias importantes para el acceso a
medicamentos en los países en desarrollo.
La protección de la innovación
tecnológica e industrial se consolidó a través
del Acuerdo ADPIC, que legitima la concesión
de un monopolio mínimo de 20 años al
poseedor de una invención, a fin de que se
puedan recuperar las “pesadas” inversiones
hechas para lograr su descubrimiento sin que
ninguna copia venga a competir con su
innovación durante ese período.
De esa manera, se incentiva la pesquisa
y el desarrollo (P & D) de nuevos productos y de
nuevos procesos de producción en diversas
áreas, como la de telecomunicaciones, de
informática, de biotecnología, de agricultura y
de productos farmacéuticos. Para los países
desarrollados, ese mecanismo ha proporcionado muchos productos innovadores, que
beneficiaron a la mayor parte de su sociedad, a
pesar del aumento de precio provocado por la
creación de monopolios temporales para esos
productos (MSF, 2001)
La implementación del Acuerdo ADPIC
significó una transformación importante en la
legislación de cada país, a fin de tornarla
compatible con los patrones mínimos de
protección estipulados en el acuerdo, así como
una modificación de las “reglas de juego” en el
campo de P & D.
Período de adaptación
Para permitir esa adecuación, se previó
un período de adaptación de las legislaciones
nacionales a los principios contenidos en el
Acuerdo ADPIC. Los países considerados de baja
renta, según datos relacionados al Producto
Interno Bruto, tenían, inicialmente, hasta el día
primero de enero de 2006 para adaptar sus
legislaciones al término del acuerdo. Ese plazo
se extendió para 2016, con la firma de la
Declaración de Doha, como veremos a seguir.
Los países considerados de “renta
media” tuvieron hasta el 1º de enero del 2000
para adaptar sus legislaciones nacionales a los
contenidos del Acuerdo ADPIC ( art. 65.2), pero
esa obligación podría ser postergada hasta
220
enero del 2005, para algunos productos
estratégicos, como medicamentos, para los
cuales no había reconocimiento de patente
cuando el Acuerdo ADPIC fue firmado en aquel
país.
Países como India están utilizando ese
período para adaptar sus capacidades de P&D
y continúan no concediendo patentes para
innovaciones en el área de medicamentos, lo
que permite a la industria de genéricos de India
copiar, hasta hoy, todos los medicamentos
antirretrovirales manufacturados en los países
desarrollados.
Por otro lado, países como Brasil no
utilizaron las posibilidades de ese plazo, para
adecuar su capacidad de innovación e
incorporaron, más rápido de lo necesario, los
principios del Acuerdo ADPIC. Desde 1996, Brasil
adecuó su legislación para respetar las leyes de
patentes, inclusive para medicamen tos,
categoría de productos que no se beneficiaba,
anteriormente, de patentes.
El 14 de mayo de 1996, se promulgó la
ley N° 9.279, llamada Ley de Patentes, que
regula las cuestiones relativas a la propiedad
intelectual de productos industrializados y el
tiempo de vigencia (20 años, en media) de los
derechos exclusivos de producción y de
comercialización de un producto patentizado
(PASSARELLI, 2001).
Ese mismo Acuerdo ADPIC prevé
excepciones al derecho exclusivo concedido por
la patente, más conocidas como “salvaguardas”,
que pueden ser incorporadas a la legislación
nacional para evitar que el monopolio
concedido al poseedor de una patente pueda
provocar daños a la sociedad.
La más conocida y controvertida de esas
salvaguardas es la licencia compulsoria (ADPIC,
art. 31 ), que significa la utilización de la
invención sin la autorización del poseedor de
la patente. Esa licencia compulsoria puede ser
utilizada en varios casos de prác ticas
anticompetitivas, de emergencia o de extrema
emergencia, en caso de rechazo de negociación,
en caso de uso no comercial y de patente
dependiente (CORREA, 2000)
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
La licencia compulsoria, conocida en
Brasil como “quiebra de patente”, consiste en
la quiebra temporal del monopolio concedido
al inventor de un producto, para que otro
productor pueda desarrollarlo con un precio
más bajo y abastecer al país. La importación
paralela es otra salvaguarda que existe en el
Acuerdo ADPIC, pero no fue incorporada a la
legislación brasileña de propiedad industrial,
que rige las cuestiones de patentes. Se trata de
la posibilidad de comprar en un país A, un
producto patentizado tanto en los países A y B,
pero vendido por un precio más alto en el país
B de lo que en el país A. No se trata de la
posibilidad de importar copias, más productos
del mismo fabricante, vendidos, en él, -no
obstante-, a precios diferentes en dos países.
A pesar de que esas salvaguardas existen
en el Acuerdo ADPIC, no siempre fueron
traducidas en legislaciones que las incorporaron e incluso cuando eso ocurrió, no fueron
puestas en práctica. Hasta hoy, ninguna licencia
compulsoria fue utilizada por ningún país en
desarrollo.
El Ministerio de Salud de Brasil ya utilizó
la amenaza de la licencia compulsoria como
mecanismo de negociación de precios con las
empresas farmacéuticas transnacionales, pero
todavía no utilizó las posibilidades para la
producción local. El 15 de febrero del 2001, el
Poder Público Federal amenazó con conceder
el licenciamiento compulsorio de los
antirretrovirales Efavirenz (Merck Sharp
&Dome) y Nelfinavir (Roche), en caso de que
los laboratorios no redujeran el precio de esos
medicamentos.
La cuestión del uso de la licencia
compulsoria hace parte de la agenda
internacional como símbolo de un reequilibrio
necesario de poder entre las naciones y las
industrias transnacionales. Con la perspectiva
de que, hasta 2006, el Comercio en los países
de renta media, será totalmente sometido al
contenido del Acuerdo ADPIC, con el mismo
ocurriendo en el 2016, en los países de renta
baja, la existencia de una licencia compulsoria
eficiente, capaz de evitar abusos, fácil de ser
PROPRIEDADE
INTELECTUAL
PROPIEDAD
INTELECTUAL
utilizada por las naciones y en nombre del bien
de los pueblos, es un desafío que no se puede
perder.
Consecuencias del ADPIC para
el acceso a medicamentos
Hay un consenso mundial para afirmar
que el principal elemento dificultador para el
acceso a medicamentos antirretrovirales es el
precio de los medicamentos en un contexto de
patentes vigentes (UNAIDS, 1998; OXFAM, 2001)
La creación de monopolios de 20 años
para los productos patentizados y la
globalización de los mercados tuvo como
resultado una concentración cada vez mayor
de las empresas en todos los sectores de
producción, inclusive en el sector farmacéutico,
que vivió, y aún vive, modificaciones
estructurales importantes.
Grandes fusiones y adquisiciones
dejaron tan sólo algunas empresas
transnacionales ocupando el mercado, tanto en
el campo de P&D de nuevos medicamentos,
como en el campo de la comercialización del
resultado de esas investigaciones. El mercado
farmacéutico está dominado por una
estructura oligopolítica que, estando asociada
a un aumento de la protección a patentes, creó
situaciones de precios altos en una visión de
maximización de lucros.
Esa situación significa un acceso a esos
“medicamentos-mercancías” limitado a
aquellos ”pacientes-consumidores” con poder
adquisitivo suficiente para comprarlos o para
recibirlos, a través de un sistema de seguro ya
sea público o privado. O sea gran parte de la
humanidad no se encuadra en este caso y se
encuentra excluida del mercado de
medicamentos patentizados.
La epidemia del SIDA reveló al mundo a
través de los medicamentos antirretrovirales, cómo
algunos medicamentos esenciales para prolongar
la vida no son accesibles a la mayor parte de las
personas que conviven con el VIH en el mundo.
El informe de ONUSIDA, de diciembre del
2002, revela números pesimistas con relación
a la epidemia del SIDA y al acceso a
221
221
medicamentos antirretrovirales en los países
en desarrollo (UNAIDS, 2002):
• 42 millones de personas están viviendo
con VIH /SIDA
•5 millones de personas se
contaminaron, en 2002
•3,1 millones de personas murieron de
SIDA, en 2002
•Menos del 4% de las personas que
necesitan del tratamiento antirretroviral en los
países llamados de “baja y media renta ”
consiguen tratamiento
•Menos del 10% de las personas con VIH
/SIDA tienen acceso a cuidados paliativos o el
tratamiento contra las enfermedades
oportunistas
•Más de 45 millones de personas se
infectarán con el VIH, en 126 países de “baja y
media renta”, hasta 2010 (aparte de los 42
millones ya existentes)
La situación en África Sub-Sahariana
(UNAIDS, 2000) refleja el grado de la crisis del
SIDA enese continente:
•29,4 millones, ó 70% de las personas con
el VIH /SIDA, viven en África Sub-Sahariana
•3,5 millones, ó 70% de las nuevas
infecciones que ocurrieron, en el 2002, fueron
en África Sub-Sahariana
•2,4 millones, ó 77% de los fallecidos por
SIDA, en 2002, sucedieron en esa parte del
mundo
•3 millones de niños con menos de 15 años
están viviendo con el VIH /SIDA en esa región
•95 millones de personas van a morir de
SIDA en los próximos 12 anos.
Un estimado conservador de la
Organización Mundial de la Salud infiere que,
en los países en desarrollo, 6 millones de
personas necesitan inmediatamente de la
terapia antirretroviral para salvar sus vidas
(WHO, 2002)
Patentes e incentivos para
P&D de nuevos medicamentos
A pesar de que el Acuerdo ADPIC sugiere,
en varios de sus artículos, que él favorece el
222
222
desarrollo de innovaciones tecnológicas, la
realidad ha sido diferente para los países en
desarrollo. La protección de patentes de nuevos
medicamentos implica la prohibición de
realizar copias de esos medicamentos y
producirlos, bajo la forma de genéricos, durante
el plazo mínimo de concesión de la patente, que
es de 20 años, impidiendo así, la competencia
de mercado con esos medicamentos.
Como la capacidad de P & D en la
mayoría de los países en desarrollo es
extremadamente reducida, la absorción de
tecnología en esos países, que se daba
principalmente por la ingeniería reversa y por
la producción de copias genéricas o similares,
ya no puede desarrollarse. Sólo el uso de una
licencia voluntaria bien negociada, o de una
licencia compulsoria, permitiría esa producción
nacional antes del fin del plazo de concesión
de la patente.
La industria de la copia, la principal en
países en desarrollo, no puede producir ya más
copias de los nuevos medicamentos
patentizados y necesita revisar su política de
desarrollo, pues está amenazada con una
paralización drástica en su producción, por no
decir una reducción sensible de esa producción,
en los próximos años.
Teniendo en cuenta que África
representa tan sólo el 1% del mercado mundial
de medicamentos y América Latina el 7%, es
fácil comprender porque ningún medicamento
nuevo fue ni será desarrollado para esos
mercados residuales.
Cualquier medicamento nuevo,
desarrollado en los países ricos, donde está
localizada la mayor parte de las capacidades de
P & D, siempre tendrá que satisfacer las expectativas
de mercado de América del Norte, de Europa y
Japón, que agregan un 80% del mercado
mundial de medicamentos (MSF, 2001)
Una investigación realizada junto a las
mayores empresas farmacéuticas con
capacidades de P & D mostró que, en los
últimos 25 años, sólo el 1% de los medicamentos
innovadores en el mundo fue desarrollado para
enfermedades que atacan, sobre todo, a la
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
población de los países en desarrollo, donde
reside el 80% de la población mundial.
En el caso de los antirretrovirales, el
mercado principal de esos medicamentos se
encuentra en los países desarrollados y es para
los consumidores de esos países que los
medicamentos fueron producidos y están
llevando un retorno financiero significativo.
Ese mercado es considerado, aquí, como
un mercado de consumidores con poder
adquisitivo, que pueden pagar los precios
unilateralmente impuestos por las potentes
empresas farmacéuticas transnacionales.
La configuración de las necesidades de
medicamentos a escala mundial es
extremadamente diferente a la configuración
del mercado. Con apenas el 1% del mercado de
medicamentos, África representa una carga de
enfermedad mucho mayor, sólo en el campo
del SIDA, la diferencia entre los 29,4 millones
de personas con VIH/SIDA (que representan,
aproximadamente, el 70% del número de
personas con VIH en el mundo) y las decenas
de millares de personas con acceso a
medicamentos antirretrovirales, ejemplifica la
discrepancia entre la configuración del
mercado y la configuración de las necesidades
de Salud.
Reequilibrio entre los derechos de
las patentes y los derechos de los
pacientes
La reacción del filósofo Boaventura de
Souza Santos a la reunión del G8, en Génova,
en el 2001, expresa la indignación de una parte
cada vez mayor de los actores mundiales en un
sistema globalizado, en el cual el acceso a
bienes y servicios se encuentra imposibilitado
para una gran parte de la población mundial.
Él considera como hipócrita la posición del G8
con relación a pandemias como el SIDA, la
malaria y la tuberculosis:
El G8 reconoce que las enfermedades
matarán a 15 millones de personas por año, en
los países menos desarrollados, pero insiste en
que la producción de medicamentos más
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INTELECTUAL
baratos sea hecha sin violación de la propiedad
intelectual. Boaventura critica abiertamente la
hegemonía de los intereses económicos
transnacionales en un contexto de
neoliberalismo extremo, que sólo busca el lucro
y crea disparidades éticamente repugnantes
entre ricos y pobres, que causan daños
irreversibles al ambiente. Él considera que el
nacimiento de millares de ONGs y de redes de
abogacía
transnacionales significa la
organización de una a la globalización
hegemónica, formulando la idea común de que
“la dignidad humana es indivisible y sólo puede
florecer en equilibrio con la naturaleza y en una
organización social que no se reduzca a precios
de mercado’. (LIÇÕES, 2001)
En 1999, la ONG Médicos sin Fronteras
creó una campaña de acceso a medicamentos
esenciales. Esa iniciativa surgió de la
constatación de que, cada vez, más
medicamentos que son necesarios para el
tratamiento de pacientes no estaban
disponibles en países en desarrollo por causa
de su alto precio, incompatible con el poder
adquisitivo, tanto de la población como de los
gobiernos de esos países.
Hubo también, una constatación de que
varias enfermedades infecciosas y tropicales,
que atacan en especial, a la población de los
países en desarrollo, no cuentan con
medicamentos eficaces para tratar a las
personas contagiadas por ellas. Otras
organizaciones, como Oxfam GB y Health Gap,
señalaban el problema de los precios altos y lo
asociaban al asunto de la implementación del
Acuerdo ADPIC.
Una alerta para los riesgos del Acuerdo
ADPIC sobre el punto de los medicamentos ya
había sido hecha por varios investigadores de
los países en desarrollo. Por ejemplo,
Bermudez(1992) ya llamaba la atención, hace
diez años, acerca de los riesgos de este Acuerdo
para la Salud Pública de Brasil:
Las siguientes constataciones fueron
evidenciadas en lo que se refiere a las patentes,
en absoluto desacuerdo con las alegaciones de
las empresas multinacionales: las patentes no
223
223
incentivan la inversión en investigación en las
subsidiarias de países en desarrollo; las patentes
no interfieren en la decisión del empresario sobre
la inversión; las patentes representan un
monopolio y favorecen a la formación de
consorcios de empresas; las patentes no sirven
para revelar secretos tecnológicos; las patentes
pueden provocar, por causa del monopolio,
aumento de precios, riesgos en el abastecimiento,
eliminación de la competencia, creación de
mercados cautivos, mayor remesa de divisas y
distribución desigual de la renta nacional; las
patentes benefician exclusivamente a las
empresas que controlan el mercado tecnológico
(p. 73-74)
Esas constataciones están de acuerdo
con el análisis realizado por la ONG Médicos
Sin Fronteras, que muestra que apenas el 3%
de las patentes depositadas en el mundo
provienen de empresas o individuos residentes
en países en desarrollo. Se estima, también, que
el 80% de las patentes depositadas en países
en desarrollo pertenecían a empresas o a
individuos residentes en países desarrollados.
(MSF, 2001)
La crisis de Salud Pública desencadenada
por el SIDA y el surgimiento de nuevos
medicamentos, patentables y eficaces para
salvar y prolongar la vida sirvió de telón de
fondo para mostrar la fragilidad de las naciones
en desarrollo frente a los gigantes del sector
farmacéutico.
La lucha brasileña
Brasil fue uno de los primeros países en
enfrentar a los Estados Unidos para conseguir
precios más equitativos, con vistas a combatir
la epidemia del SIDA. La amenaza de la licencia
compulsoria y las posibles represalias
comerciales por parte de los Estados Unidos
mostraron el poder de las transnacionales
farmacéuticas y el apoyo incondicional del
gobierno norteamericano a esas corporaciones,
que poseen presupuestos mayores que el PIB
de la mayoría de los países en desarrollo.
Entre tanto, la cuestión emblemática,
que realmente alertó al mundo sobre el hecho
224
224
de que había una situación injusta y equivocada
en el sistema de comercio mundial, fue la queja
de los laboratorios farmacéuticos de África del
Sur donde, en el 2001, se estimaba en un 29%
la presencia del VIH /SIDA en mujeres grávidas
con edades entre 20 y 24 años (UNICEF et al,
2001)
En mayo del 2001, treinta y nueve
empresas farmacéuticas entraron con una
acción contra el gobierno sudafricano para
impedir que realizara importaciones de
antirretrovirales genéricos. Frente a las fuertes
reacciones de la sociedad civil organizada y con
miedo de manchar su imagen, los laboratorios
retiraron la queja (GALVÃO, 2002) No obstante
el “brazo de hierro” entre la industria
farmacéutica transnacional y los intereses de
los beneficiarios continua y resultó en otras
acciones.
El 19 de enero del 2001, un pedido oficial
de los Estados Unidos solicitó la apertura de un
panel en la OMC contra Brasil, por considerar
que el inciso 1º, del párrafo 1º, del artículo 68,
de la Ley 9.279/96, violaba el artículo 27.1, del
Acuerdo ADPIC:
Proporcionan, igualmente, licencia
compulsoria: la no-explotación del objeto de la
patente en el territorio brasileño por falta de
fabricación o fabricación incompleta del
producto o también, la falta de uso integral del
proceso patentado, destacando los casos de
inviabilidad económica, cuando será admitida la
importación ... (VIANA, 2002)
Luego de una lucha intensa, el 25 de junio
del 2001, los Estados Unidos retiraron su queja
contra Brasil en la OMC, tal vez motivados,
también, por el contraataque de Brasil, el 4 de
abril, durante una reunión de consulta BrasilEUA, en el ámbito del Sistema de Solución de
Controversias de la OMC. En esa reunión, Brasil
cuestionó los artículos 203, 204 y 209 de la
legislación de patentes de los EUA,
prácticamente el equivalente del artículo
brasileño, objeto de la queja americana.
Una gran victoria intermediaria de Brasil
fue la aprobación, de la resolución brasileña que
define el acceso a los medicamentos como
SIDA Y DESAROLLO
AIDS E DESENVOLVIMENTO
cuestión de derechos humanos por la Comisión
de Derechos Humanos de la Organización de
las Naciones Unidas (ONU) el 23 de abril del
2002. Fueron 52 votos a favor y una abstención,
justamente la de los EUA (VIANA, 2002)
Otros hechos permeabilizaron esa lucha
de poder durante los últimos dos años y se
puede afirmar que se constituyeron en años de
lucha para el reequilibrio entre las fuerzas
presentes, aparte de privilegiar los derechos de
los pacientes y reducir la “santidad” de los
derechos de las patentes.
En el caso de Brasil, las barreras de acceso
con relación a los altos precios de los
medicamentos antirretrovirales han sido
enfrentadas por las autoridades nacionales de
manera diferente a la de otros países en
desarrollo. La relación de poder entre el
gobierno brasileño y los poderosos poseedores
de patentes farmacéuticas y sus aliados están
en un proceso que tiende más hacia el equilibrio
de las fuerzas de negociación.
Declaración de Doha
En noviembre del 2001, una negociación
liderada por Brasil, junto a más de 50 países en
desarrollo, le permitió firmar un Acuerdo en la
reunión interministerial de la OMC, en Doha,
para la flexibilización del Acuerdo ADPIC
cuando la cuestión de la Salud Pública está
presente, sin que haya amenazas de sanciones
comerciales o represalias.
La Declaración de la Organización
Mundial del Comercio sobre el Acuerdo ADPIC
y la Salud Pública, conocida como Declaración
de Doha, fue firmada por todos los países
miembros de la OMC y estipula, sin equívocos,
que el derecho del paciente tiene prioridad
sobre el derecho de patente.
En esa declaración, la licencia
compulsoria fue reforzada como mecanismo
indispensable y legítimo para aumentar el
acceso a medicamentos, y el uso de ese
instrumento no quedó restringido, en el campo
de la Salud Pública, sólo a situaciones de
emergencia, urgencia nacional, o a
enfermedades específicas como el SIDA.
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INTELECTUAL
La Declaración de Doha es un
documento fundamental para garantizar la
ampliación del derecho a la salud y el acceso a
medicamentos, pero no consiguió resolver el
problema de los países en desarrollo, que no
poseen capacidad de producción propia de
medicamentos. En ese caso, ¿cómo sería posible
la producción, a partir de la licencia
compulsoria?
Una empresa farmacéutica de otro país
debería tener autorización para producir copias
del medicamento de marca para el mercado
interno del país que emitió la licencia
compulsoria. Como puede haber una patente
protegiendo el medicamento en cuestión, en
el potencial país productor, la situación se
complica. Esa cuestión fue dejada en abierto en
la Declaración de Doha que, en su párrafo 6,
pide que hasta el final del 2002, una respuesta
sea dada por el Consejo ADPIC a ese vacío
regulador.
Dos artículos en el Acuerdo ADPIC, el 30
y el 31(f ), pueden ser usados como base para
esa producción en otro país. Los debates
internacionales son intensos sobre esa cuestión
y Brasil lidera una propuesta apoyada por la
mayoría de las ONGs que trabaja con ese tema
(MSF, Oxfam GB, Health GAP etc.), para que una
solución simple, basada en el artículo 30 del
Acuerdo ADPIC, sea adoptada (BRIDGES, 2002)
Hasta que el impás sea resuelto, se hace
imposible para un país, sin capacidad de
producción de medicamentos, utilizar la
licencia compulsoria. Hasta febrero de 2003, las
negociaciones fallaron y la cuestión continúa
sin solución aceptable. Los Estados Unidos
quieren limitar la lista de enfermedades que
podrían beneficiarse de esa solución para
producir medicamentos bajo licencia
compulsoria.
Entonces, estamos frente a una
negociación única, en la cual la Organización
Mundial de Salud (OMS) sería un arbitrio
designado por la OMC para definir el listado de
las enfermedades que podrían beneficiarse de
la licencia compulsoria, dentro del espíritu de
la declaración de Doha. Evidentemente, esa
225
225
transferencia de poderes nacionales para la
OMC y esas restricciones no se aplicarían a los
países
desarrollados, que
podrían,
soberanamente, continuar escogiendo cuando,
como y para cual enfermedad quieren utilizar el
mecanismo de la licencia compulsoria. La solución
de esa crisis condicionará el acceso de millones de
personas a medicamentos esenciales para salvar sus
vidas.
Riesgos de los acuerdos
regionales de Comercio para el
acceso a medicamentos
La Declaración de Doha representa un
avance considerable para la Salud Pública de los
países en desarrollo. En el sin embargo, existe
un riesgo importante de retrocederse a la
situación anterior, debido, sobretodo, a la
negociación de acuerdos regionales de libre
comercio, que quieren reforzar las discusiones
sobre cuestiones de propiedad intelectual.
En África Occidental, 16 países firmaron,
en 1977, un acuerdo regional llamado Acuerdo
de Bangui. Una revisión de ese Acuerdo sucedió
en 1999, para adecuarlo a las exigencias del
Acuerdo ADPIC, incluyendo reglas más
restrictivas de propiedad intelectual. Con el
nuevo acuerdo, las importaciones paralelas sólo
podrían ser hechas a partir de países miembros.
Además de eso, existen fuertes restricciones
sobre el uso de la licencia compulsoria y la
imposibilidad de implementar los avances de
Doha, a partir de esas restricciones.
Doce de esos 16 países son clasificados
como “de baja renta” y tendrían hasta 2016 para
adecuar sus legislaciones al Acuerdo ADPIC. No
obstante, con la firma del Acuerdo de Bangui
revisado, todos los países tienen que respetar
las reglas definidas en el Acuerdo ADPIC, aparte
de las reglas más restrictivas del Acuerdo de
Bangui luego de revisado.
Gavin (2002) destaca el aumento de
precio de los medicamentos antirretrovirales
en Burkina-Faso (miembro del Acuerdo de
Bangui), donde ya no existe la posibilidad de
importar genéricos. En abril del 2002, en ese
país, una terapia triple compuesta por
226
226
zidovudina + lamivudina + efavirenz costaba US
$ 1.230, mientras que una versión genérica de
la misma terapia costaba US $ 642.
Esa y otras comparaciones de precios de
medicamentos esenciales, muestran como los
límites impuestos a la importación paralela así
como el reconocimiento, antes del plazo
establecido por el Acuerdo ADPIC, de la
propiedad intelectual en cada país y las
restricciones del uso de la licencia compulsoria,
pueden amenazar el acceso a medicamentos
con precios accesibles para las poblaciones de
esos países (GAVIN, 2002)
En América, la negociación del Área de
Libre Comercio de las Américas (ALCA), iniciada,
oficialmente, en 1998, bajo el liderazgo de los
Estados Unidos, representa una amenaza
concreta a los avances conseguidos con la
Declaración de Doha.
Un análisis de las propuestas de los
Estados Unidos con relación a las cuestiones de
propiedad intelectual revela una restricción
mayor para utilizar la licencia compulsoria, una
extensión del plazo de patentes y la supresión
de la posibilidad de impor tación paralela
(BOULET&COHEN, 2002) Esas medidas,
conocidas como ADPIC+, están en contrasentido
con los resultados alcanzados en Doha y son
rechazadas por los negociadores brasileños.
Existe también la propuesta norteamericana de que los datos referentes a
productos patentizados no sean publicados
durante un plazo de cinco años. De esa manera,
la “fórmula” básica que permite a la Fundación
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), a través del instituto
Far-Manguinhos, de proceder a la ingeniería
reversa de un medicamento bajo patente sería
absolutamente sigilosa durante cinco años.
Para que el medicamento sea investigado y
reproducido, a través de la ingeniería reversa,
habría una dificultad que suplir, ya que ni la FarManguinhos, ni ningún otro órgano público
tendría acceso a datos referentes al producto
patentizado durante el período establecido.
Por el momento, es la ingeniería reversa
la que permite al laboratorio público FarManguinhos desarrollar la fórmula de los
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
medicamentos patentizados para que sean
calculados los costos de producción y
negociados a precios justos, compatibles con
el presupuesto del Ministerio de Salud y
respetando un margen de lucro razonable para
las empresas farmacéuticas.
Teniendo la fórmula dentro de un
laboratorio público, la amenaza de una licencia
compulsoria surte mejores efectos para la
negociación de precio con las empresas
farmacéuticas transnacionales. En el caso de
que entrasen en vigor las medidas propuestas
por los Estados Unidos para la ALCA, ese
instrumento fundamental de negociación del
gobierno brasileño no podría utilizarse más,
debilitando considerablemente el poder de
negociación del gobierno frente a las
multinacionales farmacéuticas.
Los riesgos de la ALCA, con relación al
acceso a medicamentos, son en extremo
preocupantes y no pueden ser menospreciados
por los segmentos sociales brasileños
involucrados con la salud pública. Es notable
que los acuerdos de Comercio visan,
principalmente, aumentar los mercados de
exportaciones. Algunos sectores productivos
piensan que Brasil puede ganar nuevos
mercados en la agricultura y en la industria, por
ejemplo, negociando un acuerdo regional del
tipo ALCA. No obstante, tiene que reconocerse
que, en la mayoría de las negociaciones, existe
una reciprocidad en la concesión de beneficios
y será seguramente necesario ofrecer algo en
cambio por esos nuevos mercados.
Existe riesgo de que las propuestas
norteamericanas, más restrictivas con relación
a la propiedad intelectual sean una moneda de
cambio para conseguir esos nuevos mercados
de exportación, lo que podría ser dramático, a
mediano y largo plazo, para la salud pública
brasileña y podría tener un impacto negativo
en la política de acceso a medicamentos
esenciales y en particular, a los antirretrovirales.
No pudiendo negociarse más los precios de los
medicamentos bajo patentes, los costos se
dispararían y dentro de un presupuesto
limitado gubernamental, no se podría asegurar
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con facilidad el acceso universal y gratuito a los
antirretrovirales patentizados.
Conferencia de Barcelona:
conclusiones y desafíos
La 14a Conferencia Internacional de SIDA,
realizada en Barcelona, en el año de 2002,
sintetizó el espíritu vigente en la mayoría de los
segmentos sociales y económicos involucrados
en la pandemia del SIDA. La problemática del
tratamiento con antirretrovirales fue el tema
central de la conferencia y al contrario de la
conferencia anterior, realizada en 2000, en
Durban (África del Sur), todos los actores
parecieron concordar con que el acceso a
medicamentos antirretrovirales debe ser
ampliado en las regiones más afectadas por la
pandemia, sobre todo en África Sub.-Sahariana.
Las más de tres millones de víctimas
fatales estimadas de la pandemia, en el 2002,
fueron recordadas innumerables veces y la
presión sobre los laboratorios farmacéuticos
transnacionales fue tremenda, sobre todo por
parte de grupos como ACT-UP, que llegaron a
destruir los “stands” de determinadas
compañías.
No obstante, los debates relativos al
asunto del financiamiento de programas del
VIH /SIDA con tratamiento antirretroviral, así como
el tema de la compra de fórmulas genéricas más
baratas, no llevaron a conclusiones optimistas. Las
iniciativas lanzadas hace dos años para mejorar
el acceso no surtieron los efectos deseados: la
Accelerated Acces Initiative (Iniciativa para
acceso Acelerado – AAI), por ejemplo, lanzada
en mayo del 2000, por ONUSI DA, en
colaboración con otras agencias de la ONU
(OMS, FNUAP, UNICEF), el Banco Mundial y cinco
compañías farmacéuticas (Boehringer Ingelheim,
Bristol Myers Squibb, Glaxo Smith Kine, Merck & Co.
y Hoffman La Roche), fue creada creyendo que le
daría, a los países en desarrollo, el acceso a
medicamentos a precios lo más bajo posible.
También se creía que le daría apoyo técnico para la
implementación de programas nacionales de
acceso a medicamentos para tratamiento del
SIDA.
227
227
La realidad de la AAI, es la de que las
grandes corporaciones establecen las reglas y
ofrecen descuentos tan sólo a compradores
seleccionados. Como consecuencia, muchos
países continúan teniendo el acceso
extremadamente restringido a los
antirretrovirales. Por eso, en 24 meses de
existencia, la AAI no consiguió abastecer a más
del 0,1% de las personas viviendo con SIDA
(UNAIDS/WHO, 2002), además de ofrecer
precios dos o tres veces superiores a los de la
mayoría de los medicamentos genéricos
correspondientes.
Además, para conseguir tales precios,
excepto el caso de la Merck, que tiene una
política clara, las otras compañías hacen largas
negociaciones individuales con cada gobierno,
llenando los contratos con cláusulas restrictivas
con relación al uso y al tema de patentes.
Durante una sesión satélite organizada
por ONUSIDA y por la OMS, esos procedimientos fueron duramente criticados por
ONGs como Médicos Sin Fronteras, Health GAP
y ACT-UP, que sugirieron que las compañías
farmacéuticas transnacionales se están
aprovechando de esa unión con instituciones
internacionales, utilizando el AAI para
mantener sus monopolios y limitar la reducción
del precio de los antirretrovirales. (ANEMA,
2002)
El caso del nelfinavir fue emblemático en
lo que respecta a la falta de política clara de
precio equitativo por parte de las empresas
multinacionales: Desde que Brasil (país de renta
media ) amenazó con el licenciamiento
compulsorio; a la compañía Roche para que
bajase drásticamente el precio del nelfinavir, el
precio anual del tratamiento obtuvo una
reducción importante, y cuesta al gobierno
brasileño, aproximadamente, US $ 2.350 por
año por paciente.
No obstante, la mejor oferta
internacional para los países menos
desarrollados era, hasta septiembre del 2002,
de US $ 2.700. Solamente el poder de
negociación del Ministerio de Salud de Brasil
consiguió un precio mejor que el de cualquier
228
228
iniciativa construida para abastecer a los países
más pobres del mundo. Como ejemplo, la
compañía vende, a Ucrania (país de renta
media, como Brasil), el Viracept (nelfinavir), por
el precio anual de US $ 7.110, en cuanto en Suiza
el medicamento cuesta US $ 6.169.
Peor: un abastecedor de materia prima
de la Roche, en Portugal, ofreció la materia
prima del nelfinavir a una empresa genérica por
el precio de US $ 700 a US $ 900 por kilogramo.
Por ese precio, cualquier empresa de genéricos
produciría el medicamento finalizado por el
precio aproximado de US $ 1.350 por año y
todavía lucraría.
La opacidad de los costos de producción
reales y de los costos de P&D de esos productos
impiden todo tipo de diálogo con bases
transparentes para negociaciones basadas en
datos efectivos. En febrero de 2003, después de
años de denuncias a la puesta en práctica de
precio incoherente, la Roche, finalmente, cedió
a las presiones y creó una estrategia de precio
diferenciada para países de baja renta y de
renta media.
La dificultad del Fondo Global para el
SIDA, la Tuberculosis y la Malaria en recaudar
fondos fue otra nota pesimista de la
Conferencia. A pesar de estimarse que para un
enfrentamiento efectivo al SIDA en los países
en desarrollo, serían necesarios US $ 10 billones
anuales, apenas un quinto de ese valor fue
prometido hasta ahora y menos de un tercio
fue liberado. O sea, ningún proyecto, hasta hoy,
recibió un centavo del Fondo Global y las
perspectivas de lograr agregar más fondos, en
una época en que la lucha contra el terrorismo
prima, sobre todas las otras luchas, en los países
desarrollados, parecen reducidas.
El reciente anuncio del presidente
norteamericano, George W. Bush, de una ayuda
de US $ 10 billones para combatir el SIDA, fue
recibido con satisfacción por todos. Sobre todo,
destacando la mención del tratamiento con
antirretrovirales como una necesidad urgente
en toda África. No obstante, apenas el 10% de
ese financiamiento pasaría por el Fondo Global
de lucha contra el SIDA, la Malaria y la
SIDA Y DESAROLLO
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Tuberculosis; inicialmente creado por los
Estados Unidos. El resto del presupuesto sería
utilizado en programas de ayuda bilateral,
difícilmente eficientes.
Costo x efectividad
La relación costo-beneficio ha sido la
gran“villana” internacional de la falta de acceso
a los antirretrovirales en el mundo en
desarrollo. Buena parte de las agencias
internacionales de cooperación y desarrollo, así
como de los economistas de la salud, de
renombre internacional, apoyó durante años la
tesis según la cual, dentro de una lógica de
presupuesto limitado y de estructuras de salud
debilitadas, la terapia antirretroviral no era
“costo-efectiva” en relación con la prevención.
Se puede mostrar como ejemplo, el
documento del Banco Mundial llamado
VIH/SIDA en el Caribe, publicado en el 2001, que
fue objeto de una presentación durante el
Grupo Caribeño de Cooperación para el
Desarrollo Económico (CGCED), ante la
presencia de primeros ministros, de las Finanzas
y otros responsables por la toma de decisiones.
Ese documento fue distribuido, en julio del
2002, en Barcelona, durante una conferencia
satélite organizada por ONUSIDA para discutir
el SIDA en el Caribe. Sobre el tema del acceso a
antirretrovirales, el documento plantea lo
siguiente:
El costo de las nuevas terapias - a precios
occidentales de US $ 1.000 por mes por paciente
- es prohibitivo para la mayor parte de las
personas infectadas por el VIH en esos países.
Aunque nuevas drogas puedan a veces ser
encontradas, no hay oferta continua y
consistente. Por ese motivo, los médicos de países
en desarrollo están a veces con recelo de
prescribir nuevas drogas. (WORLD BANK, 2001,
p.34)
Cuando ese documento fue editado, ya
existían medicamentos antirretrovirales
genéricos más baratos en el mercado, pero no
se menciona ese hecho en el texto. La
discontinuidad del tratamiento y el miedo a las
resistencias son argumentos siempre
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levantados, para no ofrecer medicamentos
antirretrovirales en los países en desarrollo. El
documento también menciona:
Muchos observadores insistieron en que
la mera reducción del precio de los
medicamentos anti-SIDA no va a resolver la crisis
internacional del SIDA. Por ejemplo, Tom Coates,
director-ejecutivo de la Universidad de California
en el Instituto de investigación del SIDA en San
Francisco, concuerda con la idea de que si son
introducidos medicamentos en la población, pero
no en cantidades suficientes, esa política podría
ser desastrosa, dejando a las personas más
enfermas, en vez de mejorar su estado, y
aumenta la posibilidad del desarrollo del VIH
resistente. (WORLD BANK, 2001, p. 34).
Esa ideología todavía está muy presente
en los organismos internacionales y
universidades de los países desarrollados, que
tienen la tendencia de basar sus recomendaciones en el hecho de no contar con
suficiente dinero y presupuesto para desarrollar
programas de prevención y tratamiento. Por
tanto, el tratamiento tiene que ser sacrificado
en nombre del mayor “costo - efectividad ” de
la prevención.
Recientemente, un artículo publicado en
la revista científica The Lancet, en junio de 2002,
poco antes de la Conferencia de Barcelona,
insistió, una vez más, en el hecho de que, incluso
con el precio de una terapia antirretroviral
pasando de US $ 12.000/ año para US $ 350/
año, el presupuesto del Fondo Global para SIDA,
Tuberculosis y Malaria será mejor utilizado (en
el caso del SIDA) en el campo exclusivo de la
prevención y cuidados paliativos, que gastando
parte de ese dinero con tratamiento
antirretroviral.
Partiendo del objetivo de minimizar los años
de vida perdidos (Disability Adjusted Life-Years DALYS), los autores llegaron a la conclusión de que
la prevención es 28 veces más costo-efectiva que el
tratamiento y una vez más, considerando un
presupuesto crónicamente sub-financiado, afirman
que la prevención tiene que ser priorizada, en una
situación de uso racional,de poco dinero disponible.
229
229
La ideología subyacente en ese artículo, no
es neutra, como los autores pretenden convencer a
los lectores.Parte del principio de que el presupuesto
es, y siempre será, muy limitado y las necesidades,
gigantescas. Esa ideología tampoco considera las
exteriorizaciones positivas, a medio plazo, del uso
de la terapia antirretroviral. Cálculo que Brasil trata
de hacer y presentar al resto del mundo.
Sin entrar en detalle, en esa cuestión que
merecería una profundidad mucho mayor,
existen serias dudas, por parte de los estudiosos
más conservadores de los temas económicos
del SIDA, con relación a los números optimistas
levantados por Brasil y presentados bajo la
forma de “economías”, hechas a través de la nointernación y del no-padecimiento de los
usuarios de antirretrovirales.
El beneficio económico y social de
quedarse con una población productiva y capaz
de sustentar sus hijos y sus familias no entró
en el cálculo del Ministerio de Salud y mucho
menos, en los cálculos de costo-efectividad
hasta ahora presentados para justificar el notratamiento con antirretrovirales de la mayor
parte de las personas VIH positivas de este
planeta.
Economías fundamentales a la
sociedad
No obstante, las economías sean
innumerables, el hecho de no tener que cuidar
huérfanos, porque los padres pueden trabajar
y cuidar de sus propios hijos, es un logro social
y económico fundamental para la sociedad. Los
costos asociados a la pérdida de profesionales
de Salud y de educación son dramáticamente
altos en los países sin un acceso amplio a los
antirretrovirales, donde esos profesionales ya
son raros.
El enviado especial del secretario general
de las Naciones Unidas, da a conocer algunas
cifras impresionantes, tomadas durante su
último viaje a África. En Zambia, 1.967
profesores murieron como consecuencia del
SIDA, en el 2001, y más de dos mil profesores,
en el 2002. Con respecto a eso, menos de mil
profesores se forman cada año en el país. En
230
230
Malawi, se estima que más del 30% de los
profesores tienen el VIH /SIDA (LEWIS, 2003).
Formar y entrenar nuevos profesionales costará
caro a los países que dejaron a sus poblaciones
productivas sin tratamiento con antirretrovirales. Los propios agentes de prevención del
SIDA, son fundamentales para cualquier
programa de enfrentamiento a los estigmas y
de las creencias asociadas a la epidemia,
generalmente oriundos de la población
infectada por el VIH/SIDA que consigue
mantener una calidad de vida, a través de la
terapia antirretroviral.
Esa población es generalmente, mucho
más motivada a actuar como agente de
prevención en su comunidad y la sinergia entre
prevención y tratamiento es mayúscula. El
programa piloto con medicamentos
antirretrovirales de Médicos Sin Fronteras, en
África del Sur, confirma esa sinergia. Esas
ganancias no forman parte de los cálculos de
costo-efectividad presentados por gran parte
de los economistas que definen las prioridades
en el campo de la lucha contra el SIDA.
Ese contexto internacional es
fundamental para entender que, en el año
2002, el llamado “mundo en desarrollo” está
excluido, en su mayor parte, del acceso a las
terapias antirretrovirales, a pesar de que en él
vive el mayor número de personas con VIH en
el mundo.
A partir de esa perspectiva, Brasil es
considerado por los demás países del “mundo
en desarrollo” como un ejemplo viable de
enfrentamiento efectivo al VIH/SIDA. Se estima
que, hasta el final del 2002, aproximadamente
230 mil personas
tenían acceso a
medicamentos antirretrovirales en el conjunto
de los países en desarrollo. De ese total, la mitad
vivía en Brasil y utilizaba los medicamentos
disponibles por el Programa Nacional de DST/
AIDS (WHO, 2002).
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
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PROPIEDAD
PROPRIEDADE
INTELECTUAL
INTELECTUAL
231
231
O impacto das patentes
na produção industrial
e tecnológica dos países
em desenvolvimento
Cícero Gontijo
Advogado e professor da Fundação Getúlio Vargas
([email protected]).
232
AIDS E DESENVOLVIMENTO
H
á muitos anos, estudo a área de propriedade industrial,
transferência de tecnologia, e os meus cabelos brancos ainda não me fizeram
perder a capacidade de me indignar. Trago algumas afirmações para apresentar
nesta discussão que também vão causar indignação. Estou realizando atualmente
um trabalho bastante amplo para o Grupo de Trabalho sobre Propriedade
Intelectual da Rede Brasileira de Integração do Povos (REBRIP), que congrega
organizações do terceiro setor e dos diversos movimentos sociais, referente às
várias negociações em que o Brasil está envolvido, relacionadas com propriedade
intelectual.
O Brasil, neste momento, trabalha em pelo menos cinco foros diferentes
em temas relacionados. Cada um deles em um nível diferente de engajamento,
em um momento gradual diferente dos outros. Menciono a Organização Mundial
do Comércio (OMC), os trabalhos de integração da Área de Livre Comércio das
Américas (ALCA), o Mercosul, a União Européia e a Organização Mundial de
Propriedade Industrial (OMPI/Convenção de Paris). Ou seja, há cinco foros
tratando do mesmo assunto, o que exige uma grande capacidade de negociação,
convencimentos e estudos.
A primeira afirmação que quero trazer é a seguinte: estamos vivendo um
momento de grande contradição. Os mais jovens acreditam que nascemos no
neoliberalismo, que é normal isso tudo que está acontecendo, quer dizer, o
governo não pode se envolver na definição de preços, ele não pode levantar tarifas
de importação. Os jovens acreditam que o Brasil sempre foi assim, mas não foi,
não. O mundo é muito cíclico.
No final do século 19, por volta de 1800, ocorreu no mundo um grande
movimento chamado livre-cambismo, isto é, de liberalismo, de globalização, um
fenômeno muito parecido com o que está acontecendo agora. Havia terminado
a revolução industrial na Inglaterra, a Europa estava muito desenvolvida, os
Estados Unidos estavam em uma situação bastante boa economicamente e suas
empresas começaram a se estender pelos outros países. Quer dizer, a tal da
globalização, a intercomunicação dos interesses de grandes empresas e a sua
PROPRIEDADE INTELECTUAL
233
participação dentro de países que não tinham nada a ver com a origem delas,
ocorreu há 200 anos da mesma forma que está acontecendo hoje. Mas enxergo
nesse fenômeno uma grande contradição.
A onda do livre comércio esmagou o que havia de nacionalismo, de
protecionismo, até agora igual ao que está acontecendo neste momento, com
uma exceção: esmagou tudo, inclusive os sistemas de monopólio que existiam.
A briga era a mesma que se põe agora: já que é livre comércio, é tudo livre, então
não só as tarifas têm que ser abaixadas como tem que haver liberdade de
transferências de pessoas. Concordo que posso comprar leite italiano sem
necessidade, sem dar nenhum benefício para os meus produtores de leite, do
interior de Minas Gerais, por exemplo. Mas é preciso que a Itália concorde que,
se eu quiser me instalar na Itália, tenho o direito de fazê-lo. Isso seria livre
comércio mesmo, porque o que estamos vivendo hoje é livre comércio para coisas,
para bens e total nacionalismo para as pessoas. Os africanos têm que ficar na
África, os árabes têm que ficar na Arábia e nós temos que ficar aqui, só que os
bens e os serviços estão sendo estendidos, como se fosse natural.
Conhecimento técnico
O que está acontecendo hoje no campo da propriedade industrial? Enquanto
as negociações, que ocorreram no âmbito do acordo de propriedade intelectual
relacionado ao comércio (Trade Related Aspects of Intellectual Property Rights TRIPS) da OMC, tornaram o sistema mais rígido, mais forte, mais enrijecedor no
que diz respeito aos monopólios do conhecimento, o mundo estava vivendo um
momento de grande livre comércio. Quer dizer, os governos, hoje, são cada vez
mais encolhidos, mais enxutos, podem menos, não devem se envolver na vida
das empresas, têm que entender que, entre as empresas, quem é competente
que se estabeleça e permaneça em todas as áreas de bens e serviços, com exceção
de uma área, a mais importante, o conhecimento tecnológico. O conhecimento
tecnológico com TRIPS está exatamente na contramão do livre comércio.
Essa é a grande diferença entre nós e o ocorrido no final do século 19. Ao
mesmo tempo em que está tudo baseado no livre comércio, conseguiu-se uma
negociação impressionante que enrijece e congela o sistema de conhecimento
técnico do mundo, isto é, os países que têm conhecimento técnico têm um grande
234
AIDS E DESENVOLVIMENTO
estímulo para fazer mais conhecimento técnico. Os que não têm conhecimento
técnico não têm como adquiri-lo e vão continuar ignorantes, tecnicamente.
Essa é a expressão mais simples do sistema de monopólios da propriedade
industrial. Estamos vivendo um momento de grande contradição. Mas,
certamente, dentro de dez anos, ou seremos livre comércio, ou seremos
protecionistas, nacionalistas e monopolistas de novo. As duas coisas não
funcionam juntas. Estamos vivendo um momento muito interessante na vida
das nações. Surge com uma suprema sofisticação, com uma grande competência,
o trabalho feito pelas grandes empresas multinacionais e pelos países
desenvolvidos que se dedicaram à criação da OMC e a fazer o Acordo TRIPS.
O sistema de propriedade industrial é perfeito, mas foi
montado e organizado para funcionar entre países
desenvolvidos, quer dizer, para países desenvolvidos que têm uma boa
estrutura técnica, empresas que fazem pesquisas, empresas que estão
disputando mercado internacional, grandes centros de tecnologia. Para esses
países, o sistema que dá monopólio temporário a quem tem uma patente é
bastante razoável e, desse modo, a França não reclama da Alemanha, a Alemanha
não reclama da Inglaterra, a Inglaterra não reclama dos Estados Unidos, porque,
em geral, o que eles perdem em um setor ganham em outros. E mesmo nos
setores mais sofisticados e de mais rápido avanço, esses países todos têm um
certo desenvolvimento.
Mas, quando se olha para a rabeira do mundo industrializado, quer dizer,
para o quintal, para nós, para o chamado mundo em desenvolvimento, o sistema
é absolutamente injusto. O que ele faz? Ele me convence de que eu não devo
aumentar as tarifas de importação, mas me pressiona, delicadamente, para que
eu dê monopólio por 20 anos para qualquer invenção que ele faz e que é
registrada aqui. O sistema de patentes brasileiras é montado para os estrangeiros.
Noventa e cinco por cento das patentes concedidas no Brasil são estrangeiras.
Isso não é uma afirmação baseada na teoria da conspiração internacional. Estou
afirmando o que está nos livros. Todo
sistema de patentes no Brasil
e em qualquer país subdesenvolvido é voltado para garantir
os direitos de pessoas que não são nacionais. Claro que há 5% de
PROPRIEDADE INTELECTUAL
235
pessoas do próprio país que estão desenvolvendo patentes, como pesquisadores
de Far-Manguinhos ou da EMBRAER, entre outras. Isso corresponde a uma ínfima
partícula no meio da massa que temos que garantir.
Há 100 anos, o sistema farmacêutico internacional está tentando obrigar
que todos os países dêem patentes sobre os seus produtos. Ter conseguido isso
é uma das maiores façanhas de que se tem notícia, obtida graças ao Acordo TRIPS.
Até 30 anos atrás, dois terços dos países do mundo não davam patentes para
produtos farmacêuticos. Então, quando, ao refutar os termos do Acordo TRIPS,
muitas pessoas acham que é injusto dar um monopólio de 20 anos para uma
invenção farmacêutica, não se está sendo nem revolucionário, nem anárquico.
Estamos raciocinando da mesma forma que Estados Unidos, Alemanha, França
e outras tantas nações raciocinavam há 30 anos, quando estavam em situação
semelhante à nossa. Ou seja, quando a patente prejudicava a eles, em um
momento em que ainda não eram suficientemente desenvolvidos, não havia
patentes. Então, os países eram livres para definir os setores em que podiam dar
patentes, e davam segundo um plano nacional de desenvolvimento industrial.
Se havia o interesse em desenvolver tecnologicamente um determinado setor,
então havia um estímulo, impedindo a formação de monopólios. Para isso, os
países não forneciam patentes sobre produtos considerados essenciais ou sobre
aqueles que se queria obter maior aprimoramento tecnológico.
Isso era permitido há até cinco anos. Então, vejam a revolução que vivemos
com a criação doTRIPS. Hoje, somos obrigados a dar patentes em todos os setores
da economia, gostemos ou não, queiramos ou não. E isso foi feito – é bom que
saibamos – por pressão e competência das indústrias farmacêuticas
internacionais. Isso não ocorreu porque o mundo considerou que era justo, nem
foi, eventualmente, uma idéia do governo norte-americano. Isso foi resultado da
ação do sistema das empresas internacionais de medicamentos, e por aí vamos
acabar chegando no assunto da AIDS.
Quem acompanhou o processo da Lei de Patentes no Brasil e do TRIPS sabe
quanto a indústria farmacêutica internacional veio fazer pressão no Brasil na
época da aprovação da lei brasileira de patentes, com representantes visitando,
por várias vezes, o Far-Manguinhos, o Instituto Nacional de Propriedade Industrial
(INPI), o Ministério de Ciência e Tecnologia, o governo federal, o Congresso Federal,
236
AIDS E DESENVOLVIMENTO
entre outras instituições. Não se trata aqui de fazer uma crítica, mas apenas
constatar que esse movimento tem, em grande parte, a mão inteligente e
competente das indústrias farmacêuticas mundiais.
A necessidade do equilíbrio
Para um país em
desenvolvimento, só faz sentido ter um sistema de patentes
e propriedade industrial em geral, se o sistema for
razoavelmente equilibrado. Com o Acordo TRIPS, ele é
totalmente desequilibrado. Mas o que significa “razoavelmente
Passemos, agora à segunda afirmação.
equilibrado”? Que os titulares, que detêm um direito fantástico de monopólio
em pleno século 21, tenham também alguns deveres. Não é o que ocorre.
A nossa Lei de Propriedade Intelectual tem 244 artigos, e o único dever que
ela estipula para o titular da patente é desvendar a invenção no momento de
fazer a solicitação da patente. O resto é direito. O que é uma patente? O que é o
sistema de propriedade intelectual? Há quem afirme que a patente é um direito
natural, de recompensa a inventores, que faz parte do sistema de propriedade
enraizado. No entanto, patente
é uma coisa muito simples: é um
contrato entre um Estado e um inventor ou uma empresa
titular de uma invenção, mediante o qual o Estado admite
dar um monopólio temporário de uso.
Trata-se de um negócio muito rentável para o inventor, pois, em troca, ele
deve somente cumprir com duas obrigações: desvendar a sua invenção e produzila no país que lhe outorga a patente. Esclarecer como alguém chega a uma
determinada invenção é, supostamente, de interesse para o desenvolvimento
tecnológico do país, pois nossos cientistas não perderiam tempo e poderiam
produzir localmente as novidades industriais. A produção local é a melhor forma
de realizar a transferência de tecnologia, pois utiliza recursos humanos e
materiais do país, e, de certa forma, ensina verdadeiramente os processos que
estão na base da invenção.
PROPRIEDADE INTELECTUAL
237
Muita gente acha que o prazo de 20 anos é absolutamente absurdo. Ainda
que os nossos pesquisadores consigam desvendar os passos de uma determinada
invenção, eles só vão poder usar essas informações daqui a 20 anos. Isso significa
o congelamento do desenvolvimento de tecnologia e conhecimentos, significa
que um país só poderá igualar-se, minimamente, aos padrões tecnológicos dos
países inventores em, pelo menos, 20 anos, tempo suficiente para que novas
invenções sejam patenteadas e acirrem a distância tecnológica entre os países
mais industrializados daqueles com menor capacidade tecnológica. Mas, ainda
assim, o único direito razoável que as legislações davam aos países em
desenvolvimento, que era o de exigir o desvendamento e a produção local, está
sendo, mesmo que de forma indireta e reflexa, contestada no TRIPS. Esse acordo
deixou entender que é possível aos países dar licenças compulsórias, pressionar
o titular da patente quando ele não produzir localmente, mas não explicitou tais
condições de forma clara.
Não há uma palavra no Acordo TRIPS - que é o grande acordo do momento
a respeito de propriedade industrial - que diga que os países tenham o direito de
exigir produção local. Não se faz menção explícita à licença compulsória. Eles
inventaram agora um eufemismo que se chama “outros usos sem a utilização
do titular da patente”, para não usar a expressão “licença compulsória”. Dito de
o TRIPS representa um desastre para o
desenvolvimento técnico e o desenvolvimento das pesquisas
industriais, em qualquer área. Os efeitos disso na área
farmacêutica são mais evidentes para quem acompanha a
discussão, por exemplo, dos genéricos e dos medicamentos
para AIDS.
outro modo,
A legislação brasileira
Apesar disso, o governo brasileiro aprovou, em 1996, uma lei pior do que o
Acordo TRIPS, pois permite mais concessões aos inventores que o próprio acordo
internacional. Isto é, aceitou tudo que o TRIPS mandava e não fez nada do que,
no TRIPS, permitiria indiretamente benefícios ao país. E essa constitui a terceira
afirmação que poderá causar grande indignação. Mas isso não traz indignação
238
AIDS E DESENVOLVIMENTO
para grande parte da população, pois, lamentavelmente, trata-se de um assunto
técnico, sofisticado, permeado por um palavreado muito restrito aos círculos das
organizações do sistema das Nações Unidas. Mesmo a classe dos políticos
brasileiros ou outras pessoas que tomam decisões não conseguem acompanhar
essa discussão.
Vou dizer com a maior franqueza e a maior humildade. Sou advogado de
formação, sou economista e fiz uma tese de doutoramento em Paris sobre esse
assunto, na área de economia. Ninguém entende disso no Brasil. Porque esse
tema só é tratado no Brasil pelos advogados, que acreditam que, a partir do
momento em que existe uma lei, ali está a verdade e que a missão deles é ajustar
a realidade à lei. Esse é um defeito próprio dos advogados, que lhes permite vencer
uma causa. Os outros advogados – os que conhecem o assunto em suas
especificidades, antes da lei, portanto, e que seriam capazes de criticar a lei e
interferir na sua aprovação pelo Congresso Federal – são especialistas em
propriedade industrial e, portanto, têm um grande interesse em que isso fique
dessa forma. Temos que considerar que são fortunas que se manipulam e se
acumulam de forma legal, na proteção das patentes.
No entanto, seria importante que os economistas tivessem condições de
entender desse assunto, mas são poucos os que se dedicam a enfrentar o desafio.
Edith Penrose, uma economista e professora inglesa, teve a coragem de fazer
um documento, no qual afirma que não há nenhuma comprovação econômica
de que os países têm vantagens em compensar inventores por meio de
monopólios. Em 1974, 20 anos depois de haver feito o primeiro livro, ela iniciou
um estudo sobre o caso específico dos países em desenvolvimento. No livro
intitulado Países em desenvolvimento e propriedade industrial, Edith nos diz que
“não há nenhuma razão para que os países em desenvolvimento concedam
patentes para estrangeiros, pois eles não têm nenhuma forma de se beneficiarem
disso”. Essa é a minha quarta afirmação, que é tomada de empréstimo dessa
economista.
Vejam que isso foi afirmado por uma inglesa, numa época em que os países
em desenvolvimento tentavam, junto à OMPI – que tratava do antigo acordo de
propriedade intelectual internacional, que veio a ser substituída pelo TRIPS, na
OMC –, obter um tratamento diferencial na legislação internacional. De 1974 a
PROPRIEDADE INTELECTUAL
239
1979, reuniram-se em Genebra, durante todos os meses de junho e de novembro,
técnicos e diplomatas do mundo inteiro para dar flexibilidade à legislação de
propriedade intelectual, tratando de forma diferenciada os países em desenvolvimento.
Eu participei disso, pois naquela época eu era o técnico brasileiro que
acompanhava os diplomatas brasileiros em Genebra. Foi feito uma nova
legislação sobre tudo a respeito de licenças compulsórias. E, ao final de cinco
anos, a revisão em favor dos países em desenvolvimento deu em nada, porque
os americanos já estavam estudando uma fórmula de, em vez de flexibilizar a
lei, enrijecê-la, ampliá-la, endurecê-la, trazendo os temas para serem discutidos
no âmbito da OMC, culminando com a elaboração do Acordo TRIPS.
Ironicamente, e essa é a minha quinta afirmação, até
agora isso não teve grande conseqüência no Brasil, porque,
graças a Deus, esse é um país desorganizado. As brigas que
ocorrem não chegam a uma resultante rápida. O problema
é que os países desenvolvidos e suas multinacionais já
entenderam isso. O TRIPS é um sistema super-sofisticado,
tem um punhado de decisões substanciais que mudam a
legislação internacional, dando direitos aos titulares da
patente, mas, ao mesmo tempo, traz cerca de 40 artigos
que tratam só de meios de garantir a aplicação do
estabelecido. É o chamado enforcement.
Assim, não será mais possível, como se costuma dizer no Brasil, afirmar
que a lei “não pegou”. Estou focalizando essas questões em um trabalho recente
para o grupo de propriedade intelectual da REBRIP. Ou seja, no momento em que
os dispositivos do Acordo TRIPS forem aplicados, o país não poderá recorrer a
subterfúgios usuais, como a morosidade do Poder Judiciário. Quem leu a Lei de
Patentes no Brasil teve a curiosidade de ver o que o penúltimo artigo diz: o Poder
Judiciário está autorizado a criar varas de Justiça Federal, com juízes
especializados, para tratar só de propriedade intelectual. Vejam como a pressão
externa atuou sobre a nossa lei.
240
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Criou-se também no Acordo TRIPS um sistema
complexo de solução de controvérsias. É o primeiro tipo de
tribunal internacional a quem os países devem obediência,
coisa que não se conseguiu nem com o sistema internacional de direitos humanos, com o Tribunal Internacional de
Haia. Nessa instância, qualquer sentença tem que ser aceita pelo país. Já com
o TRIPS, a OMC cria uma autoridade supranacional para resolver as controvérsias.
Até o momento, nenhum país contestou o direito da OMC de decidir discussões
entre países. É a primeira vez que acontece isso.
Patentes e medicamentos para AIDS
Para finalizar, vou me ater às questões relativas aos medicamentos para
AIDS. Depois que a AIDS surgiu – e aqui temos que considerar que a AIDS, ao
invés de ser um problema, é uma verdadeira “bênção” – o mundo se deu conta,
nesse caso específico de propriedade intelectual, que havia uma grande injustiça
sendo imposta aos países. É admissível dar um monopólio de 20 anos para
empresas que produzem, por exemplo, gravatas francesas, o que faz com que
esse produto custe dez vezes mais que o preço de uma gravata feita no Brasil. No
entanto, se
eu posso economizar com produtos supérfluos, o
mesmo não se pode dizer para medicamentos. Quando você
tem uma doença grave, uma doença para a qual nem
existem soluções definitivas, qualquer remédio se torna a
coisa mais essencial para a manutenção da vida.
Jeffrey Sachs, um economista norte-americano, altamente favorável ao livre
comércio, nos revelou que o custo do assim chamado coquetel para a AIDS é de
US$ 500 por pessoa/ano. Nos Estados Unidos, onde se pensa que há dinheiro
sobrando, esse tratamento é vendido a US$ 10 mil pessoa/ano. Isso porque,
segundo Sachs, existe um negócio chamado monopólio de patentes. O sujeito
que tem monopólio sobre um produto, que só poderá ser repetido por outro país
daqui a 20 anos, estipula o preço que achar conveniente, pois não há nenhuma
relação entre o custo de produção e o preço no mercado. Como é que se define o
PROPRIEDADE INTELECTUAL
241
preço de monopólio? Todos sabemos isso. Estamos acabando de ver agora os
produtores de álcool e açúcar aumentarem em 70% o preço desse combustível e
ficamos totalmente impotentes diante do fato. Isso é monopólio.
A AIDS serviu como um foco de luz para que pudéssemos enxergar essas
questões com mais clareza. O
monopólio nos obriga a pagar US$
10 mil por algo que lhes custa US$ 500 e que é um insumo
necessário para a manutenção da vida de muitas pessoas.
O mesmo se dá em outras áreas, como na agricultura e na produção de alimentos.
Podemos correr o risco de não ter como alimentar a população porque haverá
monopólio de sementes que compõem a base da alimentação, da mesma forma
como existe monopólio na produção de fármacos.
O governo brasileiro teve uma atuação decisiva na
Reunião Interministerial da OMC, realizada em Doha, em
novembro de 2001, na discussão sobre o impacto do TRIPS
na saúde pública. Houve uma declaração assinada por 50
ministros que estavam presentes, inclusive alguns desses
ministros de países desenvolvidos. Do ponto de vista político,
foi uma conquista significativa, mas daí a modificar alguma
coisa na OMC e no TRIPS existe um caminho muito longo.
Existe muita pressão, de países como os Estados Unidos, para
alterar a Declaração de Doha.
Inviabilizando o desenvolvimento e a industrialização
As questões envolvendo patentes e propriedade intelectual não são
problemáticas apenas na área de produção de remédios. A AIDS é apenas um
ponto dramático e que acabou se destacando junto à opinião pública. Esse
problema é da indústria dos países em desenvolvimento. Estamos
sendo
congelados, obrigados a abrir as nossas fronteiras em todas
as negociações internacionais e ao mesmo tempo oferecer
monopólio sobre o conhecimento tecnológico e científico.
242
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Isso inviabiliza, em cur to prazo, o desenvolvimento tecnológico e a
industrialização do país.
No início dos anos 1990, o Brasil importou, na área farmacêutica, US$ 25
milhões. Em 1995, importou US$ 400 milhões. Em 1998, importou US$ 1 bilhão e
400 milhões. E se antes era possível para o governo brasileiro influenciar e
focalizar as demandas das companhias farmacêuticas para a indústria nacional,
hoje, com o TRIPS e a nossa lei de patentes, ficamos totalmente a mercê do que
ditam os monopólios internacionais. Antes, o Banco Nacional de Desenvolvimento
Econômico e Social (BNDES) estimulava a criação de empresas nacionais para
que pudessem empregar pessoas no Brasil e realizar uma pequena
industrialização, aquela que fosse possível.
Hoje, não podemos fazer mais nada, pois as tarifas estão muito baixas e o
governo não tem mais condições de aumentá-las porque deixou-se enredar
nessas legislações internacionais. O problema na origem é de propriedade
intelectual, e é necessário mobilizar a opinião pública para que algo se transforme.
Se o país não conseguir reorientar o mercado para sua indústria nacional, não
tem futuro como país e isso é muito difícil na situação em que chegamos.
PROPRIEDADE INTELECTUAL
243
THE IMPACT OF PATENTS ON THE INDUSTRIAL
AND TECHNOLOGICAL PRODUCTION OF
DEVELOPING COUNTRIES
Cícero Gontijo
Lawyer and Professor at the Getúlio Vargas
Foundation ([email protected])
For many years I have been studying the
area of industrial property and transfer of
technology, and my grey hair has not yet made
me lose the ability to become indignant. Some
of the affirmations that I have brought along
to present for discussion will cause some
indignation. At present I am engaged in quite
an extensive work for the “Working Group on
Intellectual Property of the Brazilian Network
for Integration of Peoples” (REBRIP), which
gathers together organizations of the third
sector and various social movements involved
in the negotiations being carried out by Brazil
in the area of intellectual property.
At present, Brazil is working on at least
five different forums on related themes. Each
of them on a different level and stage of
engagement. I refer to the World Trade
Organization (WTO), the works towards
integrating the Free Trade Area of the Americas
(FTAA) with Mercosur, the European Union and
the World Organization for Industrial Property
(WOIP/Paris Convention). In other words, there
are five forums dealing with the same matter,
which demands a great capacity for
negotiating, convincing and studying.
The first affirmation I would like to make
is the following: we are going through a
moment of great contradiction. The younger
ones believe we were born in neoliberalism,
that all this that is happening is normal,
meaning that the government cannot get
involved in defining prices and raising import
tariffs. The younger ones believe that Brazil was
always like this, but no, it wasn’t! The world is
very cyclical.
At the end of the 19th century, around
1800, a great movement took place in the world
244
called “free-tradism”, that is, liberalism,
globalization, a phenomenon much like what
is going on right now. The industrial revolution
had ended in England, Europe was very
developed, the United States was in quite a
healthy situation economically speaking and its
companies were beginning to expand into
other countries. In other words, this so-called
globalization, this intercommunication of
interests of large companies and their
participation in countries that had nothing to
do with where they came from happened 200
years in the same way that it is happening
today. But I see a great contradiction in this
phenomenon.
The wave of free trade crushed what
stood as nationalism or protectionism, just like
what is happening nowadays, but with one
exception: it crushed everything, including the
monopoly systems that existed. The fight was
just the same as is taking place now: since it is
free trade, it’s all free, so not only do the tariffs
have to be lowered but there has to be the
freedom to transfer people. I agree that I can
buy Italian milk without any necessity, without
giving any benefit to the milk producers in the
interior of Minas Gerais, for example. But Italy
has to agree that if I want to set up in Italy, then
I have the right to do so. This would truly be
free trade, because what we are seeing today
is free trade for things and goods and total
nationalism for people. The Africans have to
stay in Africa, the Arabs have to stay in Arabia
and we have to stay here, except that goods
and services are being sent abroad, as if this
were all so natural.
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
Technical knowledge
What is the situation today in the field
of industrial property?
Whereas the
negotiations that took place in the sphere of
the WTO’s “Trade Related Aspects of
Intellectual Property Rights” (TRIPS) made the
system more rigid, stronger and stricter in
respect to the monopolies of knowledge, the
world was living through a moment of intense
free trade. In other words, today governments
have shrunken and grown leaner, they can do
less, they must not get involved in the business
of corporations, they need to understand that
in corporations those who are competent set
themselves up and remain in all the areas of
goods and services, with the exception of one
area, the most important of all, namely,
technological knowledge. With TRIPS,
technological knowledge is running in precisely
the other direction from free trade.
That is the big difference between us and
what happened at the end of the 19th century.
At the same time that everything is based on
free trade, an impressive negotiation has
managed to restrict and congeal the system of
technological knowledge in the world, that is,
the countries with technological knowledge are
strongly encouraged to produce more technical
knowledge. Those that have no technological
knowledge lack the means to acquire it and will
continue in their technical ignorance.
This is the simplest expression of the
system of monopolies of industrial property.
We are living through a moment of deep
contradiction. But it is certain that in ten years’
time we will either be free-traders or else
protectionist, nationalist and once more
monopolistic. The two things do not work
together. We are going through a very
interesting moment in the life of nations. The
work done by the big multinational companies
and by the developed countries that dedicated
themselves to setting up the WTO and
arranging the TRIPS Agreement was supremely
sophisticated and highly competent.
The system of industrial property is
perfect, but it was set up and organized to work
INTELLECTUAL
PROPRIEDADEPROPERTY
INTELECTUAL
among developed countries, that is to say,
among developed countries that have a solid
technical structure, companies that perform
research, corporations that are disputing the
international market, great centers of
technology. For such countries the system that
grants a temporary monopoly to whoever has
a patent is quite reasonable, and so France does
not complain about Germany, Germany does
not complain about England and England does
not complain about the United States because
in general what they lose in one sector they
gain in others. And even in the more
sophisticated and more advanced sectors, all
these countries possess a certain degree of
development.
Yet, when we look at the tail end of the
industrialized world, I mean the backyard, at
ourselves, at what they call the developing
world, the system is absolutely unjust. What
does this system do? It convinces me that I
should not raise the import tariffs, but ever so
delicately pressurizes me to grant a 20-year
monopoly to any invention they come up with
and register here. The Brazilian patents system
is set up for foreigners. Ninety-five percent of
the patents granted in Brazil are foreign. This
is not a statement based on the theory of
international conspiracy. What I am affirming
here is in the books. All patents systems in
Brazil and any other under-developed country
are meant to guarantee the rights of people
who are not nationals. Of course, 5% are locals
who are developing patents, such as
researchers at Far-Manguinhos or Embraer,
among others. This corresponds to a tiny
particle in the midst of the entire mass we have
to guarantee.
The international pharmaceutical
industry has been trying for a hundred years to
make all the countries grant patents on their
products. To have managed this, thanks to the
TRIPS Agreement, is one of the greatest exploits
ever heard of. Up to thirty years ago, two thirds
of the countries in the world did not grant
patents to pharmaceutical products. Then,
when they refute the terms o f the TRIPS
245
245
Agreement, many people think it is unfair to
give a 20-year monopoly to a pharmaceutical
invention, but there is nothing revolutionary or
anarchistic about this. We are reasoning the
same way as the United States, Germany,
France and so many other nations reasoned
thirty years ago when they found themselves
in a situation like ours today. That is to say,
when patents jeopardized them, at a moment
in their history when they were not developed
enough, there were no patents. So countries
were free to define the sectors in which they
could grant patents, and did so according to a
national plan of industrial development. If
there was any interest in developing any given
sec tor technologically, then there was an
incentive that prevented monopolies being
formed. With this in mind, countries did not
provide patents on products held to be essential
or on those that they wanted to improve
technologically.
This was allowed up to five years ago.
Then, just look at the revolution we are going
through with the creation of TRIPS! Today we
are obliged to give patents in every sector of
the economy, whether we like it or not, whether
we want to or not. And this was done – let
nobody be mistaken – by means of the pressure
and competence of the international drug
companies. This did not come about because
the world felt that it was fair, nor even because
maybe it was an idea of the United States
government. This was the result of actions
perpetrated by the system of international drug
corporations - and that is how we are going to
arrive at the subject of AIDS.
Those who followed the process of the
Patents Law in Brazil and TRIPS are well aware
of how much pressure the international
pharmaceutical industry exerted on Brazil at
the time the Brazilian patents law was
approved, with representatives paying visit
after visit to Far-Manguinhos, the National
Institute of Industrial Property (IN PI), the
Ministry of Science and Technology, the Federal
Government, the National Congress, and other
institutions. No criticism is being made here,
246
246
merely a statement that in large measure this
movement was conducted with
the
intelligence and competence of the
international drug companies.
The need for equilibrium
Now for the second affirmation. For a
developing country, it only makes sense to have
a system of patents and industrial property in
general if the system is reasonably balanced.
With the TRIPS Agreement it is totally off
balance. But what does “reasonably balanced”
mean? That the patent holders, who possess a
fantastic monopoly right in the 21st century, also
have some obligations. This is not the case.
Our Intellectual Property Law has 244
articles, and the only obligation they stipulate
for the holder of the patent is to disclose the
invention at the moment he applies for the
patent. The rest is his rights. What is a patent?
What is the system of intellectual property?
Some claim that a patent is a natural right, a
reward for the inventors that is part of the ageold system of property. Nonetheless, a patent
is a much simpler matter: it is a contract
between a State and an inventor or a company
that is the holder of an invention, through
which the State agrees to grant a temporary
monopoly on its use.
This is a very lucrative business for the
inventor, who in exchange only has to fulfill two
obligations: disclose his invention and produce
it in the country that grants him the patent.
To explain how someone arrives at a given
invention is presumably of interest to a
country’s technological development, since our
scientists are thus spared the time and could
produce the industrial novelties locally. Local
production is the best way to carry out
technological transfer, because it uses the
country’s human and material resources and
in a certain way really teaches the processes
on which the invention is based.
Many people think that the 20-year
timeframe is quite absurd. Even if our
researchers succeed in unveiling the steps of a
given invention, they will only be able to use
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
this information 20 years from now. This
means congealing the development of
technology and knowledge, which in turn
means that a country can only minimally attain
the technological standards of the inventor
countries in at least 20 years, time enough for
new inventions to be patented and so widen
the technological gap between the more
industrialized countries and those with less
technological capacity. But even so, the only
reasonable right that the legislations gave to
developing countries – the right to demand the
disclosure and local production of the invention
- is being contested in TRIPS, albeit in an
indirect, reflex manner. This agreement has
made it manifest that it is possible for countries
to grant compulsory licenses and to pressure
the patent holder when he does not produce
locally, but these conditions are not stated in a
clear fashion.
There is not a single word in the TRIPS
Agreement – which is the major agreement at
the moment as far as industrial property is
concerned – saying that countries have the
right to demand local production. No explicit
mention is made of compulsory licenses. Now
they have invented a euphemism called “other
uses without the utilization of the patent
holder,” to avoid using the expression
“compulsory license.” To put it differently, TRIPS
represents a disaster for technical and
industrial-research development in any area.
The effects of this in the pharmaceutical sector
are more evident to those who follow, for
example, the discussion on generics and
medication for AIDS.
The Brazilian legislation
Despite this, in 1996 the Brazilian
government approved a law worse than the
TRIPS A greement, for it granted more
concessions to the inventors than the
international agreement itself. That is to say,
it accepted everything that TRIPS ordered and
did nothing of what in TRIPS would indirectly
benefit the country. And this is the third
affirmation that could cause deep indignation.
INTELLECTUAL
PROPRIEDADEPROPERTY
INTELECTUAL
But this does not provoke strong indignation
in most of the population because
unfortunately this is a technical, sophisticated
matter that is packed with a vocabulary that is
very restricted to the circles of the
organizations of the United Nations. Even the
class of Brazilian politicians or other people
who make decisions cannot manage to follow
this discussion.
What I am about to say is said candidly
and humbly. I graduated as a lawyer, I am an
economist with a doctorate from Paris on this
subject in the area of economics. Nobody
understands this in Brazil, because this is dealt
with here in Brazil by lawyers, who believe that
as of the moment that a law exists, there lies
the truth, and that their mission is to adjust
reality to the law. This is a defect peculiar to
lawyers, it enables them to win cases. The other
lawyers – those who know the specifics of the
matter before the law, and are therefore able
to criticize the law and interfere in its being
approved by the Federal Congress – are
specialists in industrial property and so have a
deep interest in things staying as they are. We
have to consider that there are fortunes being
handled and amassed legally in the protection
of patents.
Nevertheless, it would seem important
that economists should have the means to
understand this matter, but few of them are
dedicated enough to face the challenge. Edith
Penrose, an English economist and professor,
was courageous enough to write a document
in which she claims that there is no economic
proof that countries have any advantages in
rewarding inventors by means of monopolies.
In 1974, 20 years after writing the first book, she
began a study on the specific case of the
developing countries. In the book entitled
Developing countries and industrial property,
Edith tells us that “there is no reason why
developing countries should grant patents to
foreigners, for there is no way they can benefit
from this.” This is my fourth affirmation, which
I borrow from the English economist.
247
247
Note that this was said by an English
lady at a time when the developing countries
were trying - through the WOIP, which was
responsible for the old agreement on
international intellectual property and was
later replaced by TRIPS in the WTO – to obtain
differential treatment in international
legislation. Every June and July from 1974 to
1979, technicians and diplomats from all over
the world gathered in Geneva to make the
legislation on intellectual property more
flexible by lending it a different form in
developing countries.
I took part in all this, because at that
time I was the Brazilian technician who
accompanied the Brazilian diplomats in
Geneva. A new legislation was drawn up on
everything concerning compulsory licenses.
And at the end of five years the revision in favor
of the developing countries came to nothing
because the Americans were already studying
a way to make the law tougher and broader
and harder rather than more flexible, bringing
the themes to be discussed within the WTO,
which culminated in the TRIPS Agreem
Ironically, and this is my fifth affirmation,
so far this has not been of any major
consequence to Brazil because, thank God, this
is a disorganized country. The fights that break
out are never quickly settled. The problem is
that the developed countries and their
multinational companies now understand this.
TRIPS is a super-sophisticated system, equipped
with a handful of substantial decisions to
change international legislation and give rights
to patent holders, but at the same time it
contains about 40 articles that deal only with
enforcement: ways of guaranteeing that what
has been established is applied.
So it will no longer be possible to claim,
as one usually says in Brazil, that the law “did
not catch on.” I focus on these questions in a
recent work for the intellectual property group
at REBRIP. In other words, as of the moment
when the provisions of the TRIPS Agreement
are enforced, the country will not be able to
resort to the usual subterfuges such as the
248
248
slowness of the Judiciary. Those who have read
the Brazilian Patents Law notice that the
second last article says: the Judiciary Power is
authorized to set up federal justice courts with
specialized judges to deal only with intellectual
property. This shows how outside pressure has
acted on our law.
The TRIPS Agreement also created a
complex system of dispute settlement. This is
the first type of international court to which
countries owe obedience, something that not
even the International Court at The Hague
managed to do with the international system
of human rights. In this instance, any sentence
has to be accepted by the country. As for TRIPS,
the WTO has set up a supra-national authority
to settle disputes. Up to the moment, no
country has contested WTO’s right to decide on
decisions between countries. This is the first
time this has happened.
Patents and medicine for AIDS
To conclude, I shall dwell on questions
relating to medicine for AIDS. After the
appearance of AIDS – and here we must
consider that AIDS, rather than a problem, is a
true “blessing” – the world realized, in this
specific case of intellectual property, that a
great injustice was being done against
countries. It is inadmissible to grant a 20-year
monopoly to companies that produce, for
example, French neckties, which makes this
product cost ten times more than a necktie
made in Brazil. Nonetheless, I can save on
superfluous goods, but the same does not hold
true for medicine. When you have a serious
disease, a disease for which there are not even
definitive solutions, any medicine becomes the
most essential thing to maintain life.
Jeffrey Sachs, a United States economist
who is very much in favor of free trade, revealed
to us that the so-called AIDS cocktail costs US$
500 per person per year. In the United States
(where they say that there is a lot of spare
money), they sell this very same treatment at
US$ 10,000 per person per year. This, according
to Sachs, is because there exists a business
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
called patent monopoly. The holder of the
monopoly on a product, which can only be
repeated by another country in 20 years’ time,
stipulates the price that he thinks is convenient,
because there is no relation between
production cost and market price. How is the
monopoly price defined? We all know how. We
have just seen the alcohol and sugar producers
raise the price of this fuel 70% and we are
utterly impotent to do anything about it. That
is monopoly.
AIDS has served as a beam of light to
enable us to see these questions more clearly.
Monopoly obliges us to pay US$ 10,000 for
something that costs others US$ 500 and is a
necessary substance for the survival of many
individuals. The same is true of other areas such
as agriculture and food production. We may
risk the risk of not having enough food to feed
the population because there will be a
monopoly on the seeds that make up the basis
of food, in the same way that there is a
monopoly on the production of drugs.
The Brazilian government played a
decisive role at the Interministerial Meeting of
the WTO held in Doha in November 2001, at the
discussion on the impact of TRIPS on public
health. A declaration was signed by 50
Ministers who attended the meeting, including
some from developed countries. From the
political point of view it was a significant
victory, but there is still a long way to go to see
any changes in the WTO or TRIPS. There is a lot
of pressure from countries like the United
States to change the Doha Declaration.
time offer monopolies on technological and
scientific knowledge. In the short run this
make
s
the country’s
technological
development and industrialization impractical.
In the early 90s, Brazil’s pharmaceutical
sector imported US$ 25 million. In 1995 it
imported US$ 400 million. In 1998 it imported
US$ 1.4 billion. And if formerly it was impossible
for the Brazilian government to influence and
focus on the demands of the drug companies
on the national industry, today, with TRIPS and
our patents law, we are at the entire mercy of
what the international monopolies dictate.
Formerly the National Bank for Economic and
Social Development (BNDES) stimulated
national companies to set up so that they could
employ people in Brazil and carry out whatever
small industrialization process was possible.
Today we can do nothing more because
the tariffs are very low and the government is
no longer able to raise them because it has
allowed itself to get all tied up in all this
international legislation. The core problem
belongs to intellectual property, and public
opinion must be mobilized so that some
changes are made. If the country does not
manage to re-direct the market towards its
national industry, it has no future as a country
and that is very difficult in the situation we
have reached.
Making development and
industrialization impractical
The questions involving patents and
intellectual property are not only problematic
in the area of production of medicines. AIDS is
only one dramatic point that ended up
receiving a great deal of attention from public
opinion. This problem belongs to the industry
of developing countries. We are being frozen,
obliged to open up our frontiers in all
international negotiations and at the same
INTELLECTUAL
PROPRIEDADEPROPERTY
INTELECTUAL
249
249
EL IMPACTO DE LAS PATENTES EN LA PRODUCIÓN
INDUSTRIAL Y TECNOLÓGICA DE LOS PAÍSES EN
DESARROLLO
Cícero Gontijo,
Abogado y profesor de la Fundación Getúlio Vargas
([email protected])
Hace muchos años, estudio el área de
propiedad industrial y transferencia de
tecnología, y mis cabellos blancos aún no me
han hecho perder la capacidad de indignarme.
Traigo algunas afirmaciones para presentar en
esta discusión, que también van a causar
indignación. Estoy realizando actualmente un
trabajo bastante amplio, destinado al Grupo
de Trabajo sobre Propiedad Intelectual de la Red
Brasileña de Integración de los Pueblos (REBRIP),
que congrega a organizaciones del tercer sector
y de los diversos movimientos sociales,
referente a las varias negociaciones en las que
Brasil está involucrado, relacionadas estas con
la propiedad intelectual.
En este momento, Brasil trabaja en por
lo menos cinco foros diferentes, con temas
relacionados. Cada uno de ellos en un nivel
diferente de contrato y en un momento
gradual diferente de los otros. Menciono a la
Organización Mundial del Comercio (OMC), a
los trabajos de integración del Área de Libre
Comercio de las Américas (ALCA), al MERCOSUR,
a la Unión Europea y a la Organización Mundial
de Propiedad Industrial (OMPI/Convención de
París). O sea, hay cinco foros tratando el mismo
asunto, lo que exige una gran capacidad de
negociación, de convencimientos y estudios.
La primera afirmación que quiero
traerles es la siguiente: Estamos viviendo un
momento de gran contradicción. Los más
jóvenes creen que nacimos en el neoliberalismo, que es normal todo lo que está pasando,
quiere decir, que el gobierno no puede
involucrarse en la definición de precios, él no
puede levantar tarifas de importación. Los
jóvenes creen que Brasil siempre fue así, pero
no lo fue. El mundo es cíclico.
250
250
A fines del siglo XVIII, alrededor del 1800,
ocurrió en el mundo un gran movimiento
llamado de libre-cambio, o sea de liberalismo,
de globalización, un fenómeno muy parecido
al que se está dando ahora. Había terminado
la revolución industrial en Inglaterra, Europa
estaba muy desarrollada, los Estados Unidos
estaban en una situación bastante buena
económicamente y sus empresas comenzaron
a extenderse por otros países. Quiere decir, que
la tal globalización, la intercomunicación de los
intereses de grandes empresas y su
participación dentro de países que no tenían
nada que ver con el origen de ellas ocurrió hace
200 años de la misma forma en que está
ocurriendo hoy. Pero veo en ese fenómeno una
gran contradicción.
La onda de libre comercio aplastó lo que
había de nacionalismo, de proteccionismo,
hasta ahora igual a lo que está sucediendo en
este momento, con una excepción: aniquiló
todo, inclusive los sistemas de monopolio que
existían. La pelea era la misma que se puede
ver ahora; ya que es libre comercio, es todo libre,
en él sólo las tarifas tienen que ser bajadas
como que tiene que haber libertad de
transferencias de personas. Concuerdo en que
puedo comprar leche italiana sin necesidad, de
dar ningún beneficio a mis productores de
leche, del interior de Minas Gerais, por ejemplo;
pero es preciso que Italia concuerde en que, si
yo quisiera instalarme en Italia, tengo el
derecho de hacerlo. Eso sería libre comercio de
verdad, porque lo que estamos viviendo hoy es
libre comercio para cosas, para bienes y total
nacionalismo para las personas. Los africanos
tienen que quedarse en África, los árabes tienen
que quedarse en Arabia y nosotros tenemos
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
que quedarnos aquí, sólo que los bienes y los
servicios están siendo extendidos, como si fuera
natural.
Conocimiento técnico
¿Qué está sucediendo hoy en el campo de la
propiedad industrial? Referente a las negociaciones,
que ocurrieron en el ámbito del Acuerdo de
Aspectos de Derechos de Propiedad Intelectual
relacionados con el Comercio (ADPIC) de la OMC,
hicieron al sistema más rígido, más fuerte, más
endurecido. En lo que respecta a los monopolios
del conocimiento, el mundo estaba viviendo un
momento de gran libre comercio. Quiero decir, que
los gobiernos hoy, cada vez pueden menos, no se
deben involucrar en la vida de las empresas, tienen
que entender que, entre las empresas, quien es
competente puede establecerse y permanecer en
todas las áreas de bienes y servicios, con excepción
de un área, la más importante, la del conocimiento
tecnológico. El conocimiento tecnológico con ADPIC
está exactamente al contrario del libre comercio.
Esa es la gran diferencia entre nosotros
y lo ocurrido al final del siglo XIX. Al mismo
tiempo en que está todo basado en el libre
comercio se consiguió una libre negociación
que arrecia y congela el sistema de conocimiento técnico del mundo, los países que
tienen conocimiento técnico tienen un gran
estímulo para lograr más conocimiento técnico.
Los que no lo tienen, no tienen como adquirirlo
y van a tener que continuar ignorantes en lo
que a técnica se refiere.
Esa es la expresión más simple del
sistema de monopolios de la propiedad
industrial. Estamos viviendo un momento de
gran contradicción. Pero, seguramente, dentro
de diez años, o seremos de libre comercio, o
seremos proteccionistas, nacionalistas y
monopolistas de nuevo. Las dos cosas en él
funcionan unidas. El momento es interesante
sobre todo para la vida de las naciones. Surge
con una suprema sofisticación, con una gran
competencia, el trabajo realizado por las
grandes empresas multinacionales y por los
países desarrollados que se dedicaron a la
creación de la OMC y a hacer el Acuerdo ADPIC.
PROPIEDAD
PROPRIEDADE
INTELECTUAL
INTELECTUAL
El sistema de propiedad industrial es
perfecto, pero fue montado y organizado para
funcionar entre países desarrollados, quiere
decir, para países desarrollados que tienen una
buena estructura técnica, empresas que hacen
investigaciones, empresas que están
disputándose el mercado internacional,
grandes centros de tecnología. Para esos países,
el sistema que da monopolio temporal a quien
tiene una patente es bastante razonable y de
ese modo, Francia no le reclama a Alemania,
Alemania no le reclama a Inglaterra e Inglaterra
no le reclama a los Estados Unidos, porque, en
general, lo que ellos pierden en un sector lo
ganan en otro, incluso en los sectores más
sofisticados y de más rápido avance. Todos esos
países tienen un cierto desarrollo.
Pero, cuando se mira para la cola del
mundo industrializado, quiero decir, para el
patio, para nosotros, para el llamado mundo en
desarrollo, el sistema es absolutamente injusto.
¿Qué es lo que hace él? Me convence de que no
debo aumentar las tarifas de importación, pero
me presiona, delicadamente, para que le dé
monopolio por 20 años para cualquier
invención que hagan y que es registrada aquí.
El sistema de patentes brasileñas es montado
para los extranjeros. Noventa y cinco por ciento
de las patentes concedidas en Brasil son
extranjeras. Esa no es una afirmación basada
en la teoría de la conspiración internacional.
Estoy afirmando lo que está en los libros. Todo
sistema de patentes en Brasil y en cualquier país
subdesarrollado, está volcado a garantizar los
derechos de foráneos. Claro que hay un 5% de
personas del propio país que están
desarrollando patentes, como investigadores
de Far-Manguinhos o de la Embraer, entre otras.
Eso corresponde a una ínfima partícula en
medio de la gran masa que tenemos que
garantizar.
Hace 100 años que el sistema
farmacéutico internacional está tratando de
obligar a todos los países a que le den patentes
a sus productos. Que esto se haya conseguido
es una de las mayores hazañas de que se haya
tenido noticia, obtenida gracias al Acuerdo
251
251
ADPIC. Hasta hace 30 años, dos tercios de los
países del mundo no les daban patentes a sus
productos farmacéuticos. Entonces, cuando, al
refutar los términos del Acuerdo ADPIC,
muchas personas encuentran que es injusto
dar un monopolio de 20 años a una invención
farmacéutica, no se está siendo ni revolucionario, ni anárquico. Estamos raciocinando de
la misma forma que Estados Unidos, Alemania,
Francia y otras tantas naciones raciocinaban
hace 30 años, cuando estaban en situación
semejante a la nuestra. O sea, cuando la
patente los perjudicaba a ellos, en un momento
en que aún no eran suficientemente
desarrollados, no había patentes. Entonces, los
países eran libres para definir los sectores en
que podían dar patentes, y las daban según un
plan nacional de desarrollo industrial. Si había
interés en desarrollar tecnológicamente un
determinado sector, entonces había un
estímulo, impidiendo la formación de
monopolios. Para eso, los países no daban
patentes a productos considerados esenciales
o sobre aquellos de los que se quería obtener
mayor perfeccionamiento tecnológico.
Eso era permitido hasta hace cinco años.
Entonces, miren la revolución que vivimos con
la creación del ADPIC. Hoy, somos obligados a
dar patentes en todos los sectores de la
economía, gustemos o no, queramos o no. Y eso
fue hecho – es bueno que lo sepamos – por la
presión y la competencia de las industrias
farmacéuticas internacionales, no ocurrió
porque el mundo consideró que era justo, ni fue,
eventualmente, una idea del gobierno
norteamericano. Eso fue resultado de la acción
del sistema de las empresas internacionales de
medicamentos, y por ahí vamos acabar
llegando al asunto del SIDA.
Quien siguió el proceso de la Ley de
Patentes en Brasil y del ADPIC, sabe cuanta
presión hizo, la industria farmacéutica
internacional en Brasil, en la época de la
aprobación de la Ley Brasileña de Patentes, con
representantes visitando, varias veces, el FarManguinhos, el Instituto Nacional de Propiedad
Industrial (INPI), el Ministerio de Ciencia y
252
252
Tecnología, el Gobierno Federal, el Congreso
Federal, entre otras instituciones. No se trata
de hacer aquí una crítica, y sí tan sólo constatar
que ese movimiento tiene, en gran parte, la
mano inteligente y competente de las
industrias farmacéuticas mundiales.
La necesidad de equilibrio
Pasemos, ahora a la segunda afirmación.
Para un país en desarrollo, sólo tiene sentido
un sistema de patentes y propiedad industrial
en general, si el sistema fuera razonablemente
equilibrado. Con el Acuerdo ADPIC, es totalmente desequilibrado. Pero, ¿qué significa
“razonablemente equilibrado?” Que los titulares,
que detienen un derecho fantástico de monopolio
en pleno siglo XXI, tengan también algunos
deberes. Eso no es lo que ocurre.
Nuestra Ley de Propiedad Intelectual
tiene 244 artículos, y el único deber que ella
estipula para el titular de la patente es el de dar
a conocer la invención en el momento de hacer
la solicitación de la patente. El resto es derecho.
¿Qué es una patente? ¿Qué es el sistema de
propiedad intelectual? Hay quien afirma que la
patente es un derecho natural, de recompensa
a inventores, que forma parte del sistema de
propiedad. No obstante, una patente es una
cosa muy simple: es un contrato entre un
Estado y un inventor o una empresa titular de
una invención, mediante la cual el Estado
admite dar un monopolio temporal de uso.
Se trata de un negocio muy rentable para
el inventor, pues, en cambio, él solamente debe
cumplir con dos obligaciones: mostrar su
invención y producirla en el país que le otorga
la patente. Esclarecer como alguien llega a una
determinada invención es, supuestamente, de
interés para el desarrollo tecnológico del país,
pues nuestros científicos no perderían tiempo
y podrían producir localmente las novedades
industriales. La producción local es la mejor
forma de realizar la transferencia de tecnología,
pues utiliza recursos humanos y materiales del
país, y de cierta forma, muestra verdaderamente los procesos que están en la base de
la invención.
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
Mucha gente piensa que un plazo de 20
años es absolutamente absurdo. Aunque
nuestros investigadores consigan descubrir los
pasos de una determinada invención, ellos sólo
van a poder usar esas informaciones de aquí a
20 años. Eso significa el congelamiento del
desarrollo de la tecnología y los conocimientos,
significa que un país sólo podrá igualarse, a los
patrones tecnológicos de los países inventores
en, por lo menos, 20 años, tiempo suficiente
para que nuevas invenciones sean patentadas
y reduzcan la distancia tecnológica entre los
países más industrializados, de aquellos con
menor capacidad tecnológica. Aún así, el único
derecho razonable que las legislaciones daban
a los países en desarrollo, que era el de exigir el
desenmascaramiento y la producción local,
está siendo negado aunque de forma indirecta
en el ADPIC. Ese acuerdo dejó entender que a
los países les es posible dar licencias
compulsorias, presionar al titular de la patente,
cuando no produzca localmente, pero no dejó
explicitas tales condiciones de forma clara.
No hay una palabra en el Acuerdo ADPIC
- que es el gran acuerdo del momento sobre
propiedad industrial- que diga que los países
tienen el derecho de exigir producción local. No
se hace mención explícita a la licencia
compulsoria. Inventaron ahora un eufemismo
que se llama “otros usos sin la utilización del
titular de la patente”, para no usar la expresión
“licencia compulsoria ”. Dicho de otro modo, el
ADPIC representa un desastre para el desarrollo
técnico y el desarrollo de las investigaciones
industriales, en cualquier área. Los efectos de
esto, en el área farmacéutica son más evidentes
para quienes acompañan la discusión, por
ejemplo: de los genéricos y de los medicamentos para el SIDA.
La legislación brasileña
A pesar de eso, el gobierno brasileño
aprobó en 1996, una Ley que es peor que el
Acuerdo ADPIC, pues permite más concesiones
a los inventores que el propio acuerdo
internacional. Esta, aceptó todo lo que el ADPIC
mandaba y no hizo nada de lo que, en el ADPIC
PROPIEDAD
PROPRIEDADE
INTELECTUAL
INTELECTUAL
se planteaba; permitiría indirectamente
beneficios al país; y esa constituye la tercera
afirmación que podrá causar gran indignación.
Pero eso no trajo indignación a gran parte de
la población, pues, lamentablemente, se trata
de un asunto técnico, sofisticado, penetrado de
un palabreo muy restringido a los círculos de
las organizaciones del sistema de las Naciones
Unidas. Tanto la clase de los políticos brasileños
y otras personas que toman decisiones, no
logran seguir esa discusión.
Voy a decirlo con la mayor franqueza y
la mayor modestia. Soy abogado de formación,
soy economista e hice una tesis de doctorado
en Paris sobre ese asunto, en el área de
economía. Nadie entiende de eso en Brasil.
Porque ese tema sólo es tratado en Brasil por
los abogados, que creen que, a partir del
momento en que existe una ley, en ella está la
verdad y que la misión de ellos es ajustar la
realidad a la ley. Ese es un defecto propio de los
abogados, que les permite vencer una causa.
Los otros abogados – los que conocen el asunto
en sus especificidades, antes de la ley, por tanto,
y que serían capaces de criticar la ley y interferir
en su aprobación por el Congreso Federal– son
especialistas en propiedad industrial y por
tanto, tienen un gran interés en que eso quede
de esa forma. Tenemos que considerar que son
fortunas que se manipulan y se acumulan de
forma legal, en la protección de las patentes.
Aunque, sería importante que los
economistas tuviesen condiciones de entender
de ese asunto, pero son pocos los que se
dedican a enfrentar el desafío. Edith Penrose,
una economista y profesora inglesa, tuvo el
coraje de hacer un documento, en el cual afirma
que no hay ninguna comprobación económica
de que los países tienen ventajas en compensar
inventores por medio de monopolios. En 1974,
20 años después de haber hecho el primer libro,
ella inició un estudio sobre el caso específico
de los países en desarrollo. En el libro titulado
Países en desarrollo y propiedad industrial,
Edith nos dice que “no hay ninguna razón para
que los países en desarrollo les concedan
patentes a extranjeros, pues ellos no tienen
253
253
ninguna forma de beneficiarse de eso”. Esta es
la cuarta afirmación, que tomo prestada de esa
economista.
Como pueden ver, eso fue afirmado por
una inglesa, en una época en que los países en
desarrollo trataban, junto a la OMPI — que
trataba del antiguo acuerdo de propiedad
intelectual internacional, que fue sustituido por
el ADPIC, en la OMC —, de obtener un tratamiento diferenciado en la legislación internacional. De 1974 a 1979, se reunieron en Ginebra,
durante los meses de junio y de noviembre,
técnicos y diplomáticos del mundo entero para
dar flexibilidad a la legislación de propiedad
intelectual, tratando de forma diferente a los
países en desarrollo.
Yo participé de eso, pues en aquella
época era el técnico brasileño que acompañaba
a los diplomáticos brasileños en Ginebra. Fue
hecha una nueva legislación sobre todo
respecto a licencias compulsorias y al pasar
cinco años, la revisión a favor de los países en
desarrollo dio en nada, porque los americanos
ya estaban estudiando una fórmula que, en vez
de flexibilizar la ley, la arrecia, la amplía, la
endurece, llevando los temas a ser discutidos
en el ámbito de la OMC, terminando con la
elaboración del Acuerdo ADPIC.
Irónicamente,-y esa es mi quinta afirmación, hasta ahora eso no tuvo gran consecuencia en
Brasil, porque, gracias a Dios, este es un país
desorganizado. Las peleas que ocurren no llevan a
un resultado rápidamente. El problema es que los
países desarrollados y sus multinacionales ya
entendieron eso. El ADPIC es un sistema súpersofisticado, tiene un puñado de decisiones
sustanciales que cambian la legislación internacional, dando derechos a los titulares de la patente,
pero, al mismo tiempo, trajo cerca de 40 artículos
que tratan sólo acerca de los medios de garantizar
la aplicación de lo establecido. Es el llamado
enforcement.
Así, no puede ser posible, — como se
acostumbra decir en Brasil —, afirmar que la
ley “no pegó”. Estoy destacando esas cuestiones
en un trabajo reciente preparado para el grupo
de propiedad intelectual de la REBRIP. O sea, en
254
254
el momento en que los dispositivos del Acuerdo
ADPIC sean aplicados, el país no podrá recorrer
a subterfugios usuales, como la morosidad del
poder judicial. Quien leyó la Ley de Patentes en
Brasil tuvo la curiosidad de ver el que en el
penúltimo artículo dice: “El Poder Judicial está
autorizado a crear varas de justicia federal, con
jueces especializados, para tratar sólo de propiedad intelectual.” Se ve evidentemente, como la
presión externa actuó sobre nuestra ley.
Se creó también en el Acuerdo ADPIC
un sistema complejo de solución de controversia. Es el primer tipo de tribunal internacional a quien los países deben obediencia, algo
que no se consiguió ni con el sistema internacional de Derechos Humanos, ni con el Tribunal
Internacional de Haia. En esa instancia,
cualquier sentencia tiene que ser aceptada por
el país. Ya con el ADPIC, la OMC creó una
autoridad supranacional para resolver las
controversias. Hasta el momento, ningún país
protestó por el derecho de la OMC de decidir
discusiones entre países. Es la primera vez que
sucede eso.
Patentes y medicamentos
para SIDA
Para finalizar, voy a atarme a las
cuestiones relativas a los medicamentos para
el SIDA. Después que el SIDA surgió – y aquí
tenemos que considerar que el SIDA, en vez de
ser un problema, es una verdadera “bendición”–
el mundo se dio cuenta, en ese caso específico,
de propiedad intelectual, que había una gran
injusticia siendo impuesta a los países. Es
admisible dar un monopolio de 20 años a
empresas que producen, por ejemplo, corbatas
francesas, el que hace que ese producto cueste
diez veces más que el precio de una corbata
hecha en Brasil. No obstante, yo puedo
economizar con productos superfluos, lo
mismo no se puede decir en el caso de los
medicamentos. Cuando usted tiene una
enfermedad grave, una enfermedad para la cual
no existen soluciones definitivas, cualquier
remedio se convierte en la cosa más esencial
para la manutención de la vida.
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
Jeffrey Sachs, un economista norteamericano, altamente favorable al libre
comercio, nos reveló que el costo del así
llamado cóctel para el SIDA es de US $ 500 por
persona/año. En los Estados Unidos, — donde
se piensa que el dinero sobra —, ese tratamiento es vendido a US $ 10 mil personas/año.
Eso, porque según Sachs, existe un negocio
llamado monopolio de patentes. El sujeto que
tiene monopolio sobre un producto, que sólo
podrá ser repetido por otro país de aquí a 20
años, estipula el precio que halle conveniente,
pues no hay ninguna relación entre el costo de
producción y el precio en el mercado. ¿Cómo es
que se define el precio de monopolio? Todos
sabemos eso. Estamos acabando de ver ahora
a los productores de alcohol y azúcar como
aumentaron un 70% el precio de ese
combustible y nos tuvimos que quedar
totalmente impotentes ante ese hecho. Eso es
monopolio.
EL SIDA sirvió como un foco de luz
para que pudiésemos ver esas cuestiones
con más claridad. El monopolio nos obliga
a pagar US $ 10 mil por algo que cuesta US
$ 500 y que es un insumo necesario para
mantener la vida de muchas personas. Lo
mismo se da en otr a s á reas, como la
agricultura y la producción de alimentos.
Podemos correr el riesgo de no tener como
alimentar a la población, porque habrá
monopolio de semillas que componen la
base de la alimentación, de la misma forma
que existe monopolio en la producción de
fármacos.
El gobierno brasileño tuvo una actuación
decisiva en la Reunión Interministerial de la
OMC, realizada en Doha, en noviembre del
2001, en la discusión sobre el impacto del
A D P I C en la salud pública. Hubo una
declaración firmada por 50 ministros que
estaban presentes, inclusive algunos de esos
ministros de países desarrollados. Desde el
punto de vista político, fue una conquista
significativa, pero de ahí a modificar algo
en la OMC y en el ADPIC existe un camino
muy largo. Hay mucha presión, de países
PROPIEDAD
PROPRIEDADE
INTELECTUAL
INTELECTUAL
como los E stados Unidos, para que sea
alterada la Declaración de Doha.
Haciendo no viable el desarrollo
y la industrialización
Los temas que tratan patentes y
propiedad intelectual, no son problemáticos
sólo en el área de la producción de remedios. El
SIDA no es más que un punto dramático, que
acabó destacándose con la opinión pública. Ese
problema es de la industria de los países en
desarrollo. Estamos siendo obligados a abrir
nuestras fronteras a todas las negociaciones
internacionales y al mismo tiempo a ofrecer
monopolio sobre el conocimiento tecnológico
y científico. Eso, en un corto plazo, hace noviable el desarrollo tecnológico y la industrialización del país.
A principios de los años ‘90, Brasil
importó, en el área farmacéutica, US $ 25
millones. En 1995, importó US $ 400 millones.
En 1998, importó US $ 1 billón 400 millones y si
antes le era posible al gobierno brasileño
influenciar y focalizar las demandas de las
compañías farmacéuticas para la industria
nacional, hoy, con el ADPIC y nuestra Ley de
Patentes, nos quedamos totalmente a merced
de lo que dictan los monopolios internacionales. Antes, el Banco Nacional de Desarrollo
Económico y Social (BNDES) estimulaba la
creación de empresas nacionales para que
pudieran emplear a personas en Brasil y realizar
una pequeña industrialización, la que fuera
posible.
Hoy, no podemos hacer nada más, pues
las tarifas están muy bajas y el gobierno no
tiene condiciones de aumentarlas, pues se dejó
enredar en esas legislaciones internacionales.
El problema en su origen es de propiedad
intelectual, y es necesario movilizar a la opinión
pública para que algo sea transformado. Si el
país no consigue reorientar el mercado hacia
su industria nacional, no tiene futuro como país
y eso, es muy difícil en la situación a que hemos
llegado.
255
255
4
256
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Financiamento das ações de
controle de DST/AIDS
Financing STD/AIDS
control activities
Financiamiento de las
acciones de control de
ETS/SIDA
FINANCIAMENTO DAS AÇÕES DE CONTROLE
257
Políticas de financiamento
das ações de controle da
AIDS e desenvolvimento
social
Alexandre Grangeiro
Sociólogo e coordenador-adjunto da
Coordenação Nacional de DST e AIDS, do
Ministério da Saúde ([email protected])
258
AIDS E DESENVOLVIMENTO
E
m um primeiro momento, farei algumas considerações com o
intuito de tentar localizar quais seriam os parâmetros ou diretrizes de uma
política de financiamento para AIDS no contexto que articula AIDS e
desenvolvimento. Em seguida, procurarei mostrar como está a composição de
gastos relativos à AIDS, para, por fim, comentar sobre a lógica de financiamento
no setor público.
Para pontuar algumas questões relativas à política de financiamento no
contexto da AIDS e desenvolvimento, vou partir de determinados pressupostos.
a epidemia de AIDS hoje no
Brasil, ela não tem um impacto expressivo, do ponto de
vista global, nas políticas ou nas questões relativas ao
desenvolvimento, nem do ponto de vista econômico e nem
do ponto de vista do desenvolvimento social. Isso é um diferencial
O primeiro deles é que, considerando
muito grande se compararmos com outros países do sul. Por exemplo: na África,
há países em que o impacto da AIDS no setor produtivo é muito significativo,
chegando a comprometer, em alguns casos, a própria viabilidade econômica das
nações.
Embora não existam estudos profundos sobre o tema no Brasil, podemos
inferir que não há uma diminuição significativa na produção de riquezas no país
por causa da AIDS. Talvez o grande impacto seja na expectativa de vida, mas cuja
redução ainda assim é pequena, se considerarmos a realidade de outros países.
Em 1996, estudos indicavam que havia uma redução de quatro meses da
expectativa geral de vida do brasileiro em decorrência da epidemia de HIV/AIDS.
Se atualizarmos para 2001, esse tempo de diminuição na expectativa de
vida deve se reduzir. Entretanto, podemos falar que há um significativo impacto,
se olharmos especificamente para aquelas populações que são diretamente
afetadas pela epidemia de HIV/AIDS. Isso leva, de fato, ao aumento da
vulnerabilidade social, o que pode ser verificado a partir dos níveis de desemprego
entre pessoas vivendo com HIV/AIDS. Apesar de termos somente estudos
FINANCIAMENTO DAS AÇÕES DE CONTROLE
259
pontuais, verifica-se que a taxa de desemprego é 50% maior na população de
pessoas vivendo com HIV/AIDS do que na população em geral.
No que diz respeito à orfandade em função da morte dos pais em
decorrência da AIDS, que é um dos grandes impactos que podemos considerar,
encontramos cerca de 30 mil órfãos, aproximadamente, no país. Também
podemos falar de um impacto no âmbito da previdência social. Considerando
que a doença pode gerar a saída do indivíduo do mercado de trabalho, há uma
estimativa de que 9,1 mil pacientes recebam benefícios da previdência, sejam
esses benefícios permanentes (aposentadoria) ou temporários.
Conseqüências do modelo de desenvolvimento
Se, por um lado, temos dificuldades para constatar um
impacto expressivo da epidemia de AIDS no desenvolvimento econômico-social do país, por outro, é bastante
evidente que o modelo de desenvolvimento existente acaba
por ser um dos principais determinantes da epidemia de
HIV/AIDS. Assim, esse modelo de desenvolvimento, marcado por processos
de exclusão social, leva a um padrão específico da epidemia de HIV/AIDS no país.
Se tomarmos alguns indicadores sociais, isso fica bastante manifesto. Por
exemplo: hoje, o crescimento da epidemia se dá de forma mais expressiva em
populações de baixa renda. A prevalência em grupos vulneráveis, que são marcados pela exclusão social, é maior do que na população em geral. Há um crescimento da epidemia expressivo e diferenciado entre mulheres, assim como as
mulheres morrem mais do que os homens, o que também é fruto de uma política
de exclusão social.
Encontramos, ainda, desigualdades regionais, nas quais verificamos
tendências diferenciadas de crescimento da epidemia entre a região centro-sul
e a região norte-nordeste. Enquanto que nos estados da região centro-sul, como
foi dito, a epidemia tende a um estabilização – em alguns lugares há, inclusive,
um decréscimo –, nas regiões norte e nordeste ela tende a um crescimento.
Ressalta-se que, na região nordeste, se persistir a tendência atual, a epidemia
deve ter uma taxa de crescimento maior do que na região sul do país, onde hoje
260
AIDS E DESENVOLVIMENTO
a epidemia incide de forma mais proeminente. Se observarmos o crescimento
dos municípios, os municípios novos que têm entrado na epidemia são locais
onde a renda per capita é menor do que a do país, como um todo. Portanto, fica
essa política de desenvolvimento, baseada
na exclusão social e na desigualdade, pode começar a
determinar o padrão epidemiológico da AIDS.
bastante claro que
Dados epidemiológicos recentes, relativos a instrução e ocupação, demonstram crescimento do número de casos de AIDS entre pessoas com menor escolaridade. Se olharmos para as taxas de incidência de AIDS em determinadas
categorias ocupacionais para homens de 20 a 49 anos, verificamos que as
ocupações de menor qualificação são aquelas que apresentam, de fato, os valores
mais altos, enquanto que nas profissões liberais observa-se uma tendência de
redução. Já entre as mulheres, a incidência de casos de AIDS por ocupação é
bastante diferenciada, pois todas as ocupações apresentam tendência de
crescimento. Mas o que é mais interessante aqui é que a grande maioria das
ocupações das mulheres é de baixa remuneração e de grande fragilidade na
inserção no mercado de trabalho. Tais informações só corroboram a exclusão
social de que as mulheres são alvo.
Tomando as informações relativas à previdência social, embora observemos
que, entre 1996 e 2001, haja uma redução importante em todos os benefícios
(auxílio-doença, aposentadoria e auxílio continuado), o único que mostra uma
tendência de crescimento é um auxílio permanente, concedido em função de
incapacidade de pessoas com baixa renda (que recebem menos de 1/4 de salário
mínimo). Trata-se, portanto, de um benefício que é concedido em função de
precárias condições sociais, e é significativo o fato de ele apresentar tendência
de crescimento enquanto outros mostram redução no mesmo período.
Também se olharmos para a forma como a epidemia se distribui segundo
as categorias de exposição, iremos identificar impactos significativos. Se
tomarmos as taxas de prevalência entre grupos específicos, como usuários de
drogas, profissionais do sexo ou homens que fazem sexo com homens,
constatamos que elas são superiores quando comparadas à população geral. No
caso de homens que fazem sexo com homens, a probabilidade de infecção é 11
FINANCIAMENTO DAS AÇÕES DE CONTROLE
261
vezes maior em relação à população masculina heterossexual. Enfim, são grupos
mais expostos e mais vulneráveis.
Inclusão social
qualquer política de
financiamento deve, necessariamente, privilegiar as ações
que tenham impacto na redução da exclusão e das
desigualdades, e que promovam a inclusão social. No que diz
Nesse contexto, podemos pensar que
respeito à saúde, essa política de financiamento tem que coincidir com os
princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), de universalidade, de eqüidade e de
integralidade. Por outro lado, tal política deverá buscar a superação daqueles
problemas que hoje são estruturais, quer dizer, que determinam a maior
vulnerabilidade das pessoas frente ao HIV.
Se olharmos até para os menores avanços com relação à resposta social à
AIDS, vamos observar que as ações mais eficientes ou estão relacionadas com
problemas estruturais da área de saúde ou com problemas conjunturais, no
campo social e econômico. É aí que essas políticas compensatórias devem se
pautar de forma mais imediata. Tomemos, como um exemplo das questões
estruturais, como a inclusão social, o caso da prevenção da transmissão vertical,
na qual a estrutura de assistência ao pré-natal e ao parto é absolutamente
deficitária, impossibilitando a inclusão e o acompanhamento com qualidade das
gestantes. Mesmo considerando os recentes avanços, esse é um campo da
atenção à saúde da mulher que precisa melhorar muito.
Para tentarmos discutir sobre se a política de financiamento para o controle
da AIDS possibilita promover a inclusão e a redução das diferenças sociais
existentes, vou tentar mostrar como é a composição do gasto e, em seguida,
qual é a lógica do financiamento público da área de saúde. Hoje,
1,34% de
todos os gastos relativos à saúde realizados no país, sejam
públicos ou privados, refere-se ao controle e à prevenção
da epidemia de HIV/AIDS, e 2,9% dos gastos realizados pelo
Ministério da Saúde são destinados para esse fim (informações
262
AIDS E DESENVOLVIMENTO
relativas a 2000). Nesse mesmo ano, tivemos gastos em relação à AIDS no valor
de US$ 660 milhões, sendo que 80% desses gastos são relativos à área pública e
20% são gastos privados, isto é, dispendidos pelos indivíduos.
A grande composição desse gasto é relativa ao consumo e à aquisição de
preservativos. Ainda temos que 4,8% dos gastos são feitos por empresas e 0,1%,
por organizações não-governamentais. Do ponto de vista de financiamento, sem
considerar os gastos feitos por alguns organismos internacionais, 8% dos gastos
provêm de fonte internacional, ou seja, do acordo de empréstimo com o Banco
Mundial, e 92% são realizados com recursos nacionais, sejam eles privados ou
públicos.
No que diz respeito especificamente à questão dos tratamentos, 80% dos
gastos estão relacionados com assistência, sendo que os medicamentos antiretrovirais são aqueles que têm o maior peso dentro dos gastos relativos à
epidemia. De 1999 para 2001, houve uma redução dos gastos relativos ao controle
e à prevenção da epidemia de HIV/AIDS. Entretanto, essa redução se deve,
principalmente, ou quase que exclusivamente, à redução dos gastos com antiretrovirais, pois todos os outros gastos com prevenção, assistência direta às
pessoas vivendo com HIV/AIDS e fortalecimento institucional mantêm-se em
patamares iguais ou vêm aumentando.
É óbvio que, na realidade, a concentração dos gastos da assistência (atenção
médica e farmacêutica) é muito alta dentro do sistema de saúde. É interessante
notar que os gastos de saúde são diferentes dos gastos relativos à AIDS, chegando
a ser muito mais concentrados na assistência individual (mais de 90%), ao passo
que os gastos relativos à promoção e ao fortalecimento institucional são muito
minimizados. Se comparados com os gastos de saúde em geral,
os gastos em AIDS são maiores com as ações de promoção
e de prevenção.
Composição de gastos
O financiamento do SUS deve ser compartilhado pelos três níveis de
governo. A partir da emenda constitucional 29, em vigor desde 2000, os estados
devem comprometer 12% dos seus orçamentos em ações de saúde, os municípios,
FINANCIAMENTO DAS AÇÕES DE CONTROLE
263
15% e o nível federal deve aumentar gradativamente em 5% os gastos, tendo
como base o ano de 1999. Essa composição de gastos deve se reproduzir, em
uma certa medida, também para o financiamento das políticas de DST/AIDS.
Se consideramos como as fontes de recursos que são próprias ao Ministério
da Saúde, teremos quatro grandes blocos. O primeiro deles é o que corresponde
a 16% do total de financiamento dos recursos do ministério, que são as chamadas
“formas regulares de financiamento para assistência”, tanto para a atenção
básica como a de alta e média complexidades, isto é, as internações, atendimentos
ambulatoriais, exames de diagnósticos, entre outros procedimentos.
O segundo bloco é formado por cerca de 64% do total e refere-se aos repasses de insumos (principalmente, anti-retrovirais e preservativos) comprados pelo
ministério para estados e municípios. Para o fortalecimento de programas de
estados e municípios e as ações executadas por esses níveis de gestão do SUS,
temos agora a instituição da política de incentivos, que prevê a utilização de US$
100 milhões/ano para os estados e municípios, utilizando 12% do total dos
recursos do Ministério da Saúde, mais os recursos do acordo de empréstimo com
o Banco Mundial, que, como vimos, corresponde a cerca de 8% dos gastos.
Embora seja do conhecimento de todos, acho importante destacar os
significados dessa política de incentivo que está sendo implementada. Tal estratégia visa financiar os estados e municípios, promovendo as ações programáticas
no campo da AIDS, em três grandes componentes. O primeiro é o de promoção,
prevenção e direitos humanos; o segundo corresponde à qualificação das ações
de assistência, tratamento e diagnóstico, e o terceiro diz respeito ao apoio das
ações desenvolvidas por organizações da sociedade civil (10% dos recursos).
A política de incentivo começou a vigorar a partir de 1o de janeiro de 2003 e
desempenha um papel importante na promoção da descentralização. Com ela,
será possível aumentar o número de municípios com ações voltadas para o
controle da epidemia e, ao mesmo tempo, institucionalizar o financiamento dos
estados e municípios, ou seja, a partir do momento que estados e municípios
estiverem habilitados, passam a receber regularmente os recursos segundo um
plano de ações e metas. Na elaboração e no cumprimento de tais planos, é
imprescindível o aprimoramento das instâncias de controle social do SUS em
todos os níveis de gestão.
264
AIDS E DESENVOLVIMENTO
Banco Mundial
Com relação ao terceiro acordo de empréstimo com o Banco Mundial,
cumpre esclarecer que não se trata de repetir os dois projetos anteriores. O novo
acordo está sendo negociado para um período de três anos, no valor de US$ 200
milhões. Portanto, tanto em período, como em valor, é inferior aos dois anteriores.
Nesse acordo, serão US$ 100 milhões formando a contrapartida nacional (parte
do governo brasileiro) e o mesmo valor da parte do Banco Mundial, com um
pagamento previsto em 15 anos e uma taxa de juros de 7,5%, o que significa uma
previsão de pagamento final no valor de US$ 170 milhões.
Não estamos mais no momento de fazer acordos que produzam os modelos
existentes nos dois anteriores, quer dizer, o novo projeto deve acrescer à resposta
nacional, isto é, deve ser pensado a partir do que foi construído ao longo dos
últimos anos. Diante disso, o novo acordo está vinculado a dois grandes objetivos:
a gestão estratégica — o aprimoramento do processo de gestão dos três níveis
de governo e da sociedade civil — e o desenvolvimento tecnológico e científico,
a fim de melhor qualificar a resposta à epidemia onde ela é deficitária nos
aspectos científicos e tecnológicos, como, no controle das DSTs, no aumento do
diagnóstico de HIV, na qualificação da assistência, entre outras áreas.
Como referimos inicialmente, é muito difícil constatar, no caso brasileiro,
que a epidemia de HIV/AIDS tem um impacto negativo no desenvolvimento do
país, mas as políticas de desenvolvimento social determinam, em algum grau, o
padrão epidemiológico. Assim, é importante fazer uma consideração sobre a
integração entre as políticas de desenvolvimento e as de financiamento no setor
saúde. Assim, é necessário avaliar qual é o impacto, no âmbito da saúde como
um todo, do financiamento das ações programáticas em DST/AIDS.
Na realidade, como observado em alguns outros países, a resposta à
epidemia de HIV/AIDS pode tanto qualificar, como desestruturar a área de saúde,
à medida que tem um impacto mais amplo no cuidado e na própria atenção à
saúde da população de uma forma em geral. Com relação à questão do HIV, temos
algumas evidências de que os resultados das políticas de HIV/AIDS acabaram
por levar a um controle dos gastos, isto é, a partir de 2000/2001 a economia de
recursos é equivalente ao quanto se gasta em relação à epidemia.
FINANCIAMENTO DAS AÇÕES DE CONTROLE
265
Indicadores
Tomemos dois indicadores para exemplificar essa questão. Estima-se que,
entre 1994 e 2002, 58 mil casos de AIDS foram evitados, o que significa uma
economia, considerando somente os gastos com tratamento dessas pessoas, de
US$ 1,1 bilhão. Além disso, há uma significativa redução das internações de
pacientes em função da AIDS, sendo que, em 1997, a média era de 1,6 internação
por paciente/ano, passando para 0,8 em 2001. Isso representou, tomando
somente o ano de 2001, uma economia de R$ 359 milhões.
Considerando esses dois fatores (número de casos evitados e redução do
número de internações) e tomando por base o ano de 2000, o Ministério da Saúde
evitou o gasto de US$ 446 milhões e realizou gastos na ordem de US$ 503 milhões.
Espera-se, assim que tivermos as informações completas para os anos de 2001/
02, verificar que a relação entre economia e gastos tenha se invertido.
Tais considerações são importantes no sentido de destacar que a análise
das políticas de financiamento, no âmbito do controle das DST/AIDS, não deve
se restringir somente aos aspectos que envolvem os projetos do Banco Mundial,
mas deve abranger a totalidade da resposta nacional à epidemia. E essa iniciouse há 20 anos, isto é, não começou com os acordos de empréstimo em 1992, nem
com a disponibilização da terapia combinada de anti-retrovirais em 1996. Ela
começou em 1983, há 20 anos, e as bases políticas, éticas e até estratégicas foram
adotadas já naquela época, em conjunto com a sociedade civil, e, desde então,
vem sendo aperfeiçoada. Essa é uma questão, inclusive, de fonte de conflitos
nas discussões com o Banco Mundial, que possui outras premissas no campo da
saúde, como veremos a seguir.
Esses processos de negociação geraram discussões internas, tanto no
âmbito governamental, como não-governamental, quando se trazia à pauta a
desintegração das ações, a sua verticalidade e as possibilidades de causar
impactos negativos nos outros investimentos de saúde. Esses 20 anos de história
constituem-se num excelente exemplo para que possamos melhor refletir sobre
as políticas de saúde de uma maneira geral. Por exemplo: a implementação da
que transfere recursos e
responsabilidades, por meio do repasse fundo a fundo, para
política de incentivos, acima descrita,
266
AIDS E DESENVOLVIMENTO
estados e municípios, é um avanço no que diz respeito ao
conjunto do processo de descentralização previsto pelo SUS
e uma grande contribuição ao desenvolvimento de políticas
de saúde no Brasil. Ao mesmo tempo, tal iniciativa vai ao encontro da
incorporação da promoção da saúde nas ações básicas e da sistematização da
participação popular e do controle social.
Uma outra lição importante diz respeito ao diálogo político que, de fato, se
estabeleceu com o Banco Mundial. Pode-se afirmar, com toda a honestidade,
que as discussões com o banco, hoje, são muito mais tranqüilas e flexíveis, não
só em relação à ação no Brasil, mas com impactos para os projetos dessa
instituição com outros países. Por exemplo: o projeto do Banco Mundial, que foi
assinado recentemente com Barbados, inclui o acesso ao tratamento antiretroviral, o que também se observa em novos projetos em negociação nos países
africanos. Com certeza, o programa brasileiro tem alguma responsabilidade nisso.
Para realmente mudar as premissas que, durante algum tempo, nortearam
a relação do governo brasileiro com o Banco Mundial, não podemos esquecer
que o diálogo, por vezes, foi doloroso e tenso, principalmente nos primeiros anos.
Em várias circunstâncias, como em 1995, foram longas as discussões com o banco
com o intuito de conseguir liberação para usar um determinado volume de
recursos do acordo de empréstimo na compra de exames de contagem de CD4+.
À época, os representantes do banco sugeriram que o país fizesse, durante um
ano, a avaliação sobre a importância do uso desses exames para o controle da
epidemia de AIDS no Brasil, para depois dar uma decisão final sobre a liberação
dos recursos.
Nesse momento, estabeleceu-se uma tensão muito forte, pois não era
cabível que as pessoas que precisavam do exame tivessem que aguardar um
ano, até que o país conseguisse provar para o Banco Mundial que a estratégia
era justificável. Então, usou-se de um subterfúgio, tendo sido feita uma solicitação
para a compra de reagentes de laboratório para contagem de subpopulação de
linfócitos, o que acabou sendo aceito. Eles não sabiam que era a mesma coisa e o
dinheiro pôde ser usado. No entanto, o mesmo fato se repetiu em 1998, e o
governo brasileiro teve que devolver o dinheiro.
FINANCIAMENTO DAS AÇÕES DE CONTROLE
267
Contribuição brasileira
Assim, a questão do diálogo teve um progresso imenso, mas nós devemos
ter esse contexto histórico, a fim de conseguir afirmar e enriquecer as políticas
públicas e o próprio país. O projeto brasileiro com o Banco Mundial
serviu para aprimorar as próprias políticas de desenvolvimento do banco e, indiretamente, contribuiu com outros
países em desenvolvimento, estabelecendo novos paradigmas de discussão e ação. Tais paradigmas, no entanto, não devem levar
em conta somente os aspectos meramente financeiros ou econômicos. Por
exemplo: há um ponto de divergência técnica que mantemos com o Banco
Mundial há muitos anos: a cada missão, o país é criticado por gastar muito
dinheiro com publicidade para a população em geral, que tem um risco pequeno,
alegando-se que esse dinheiro deveria ser usado com populações sob maior risco.
No entanto, do ponto de vista técnico e político, é importante que o governo
estabeleça um diálogo com o conjunto da sociedade, a fim de que as ações
possam ser realizadas nas comunidades e tenham algum sentido. Isso é algo
que o Banco Mundial não consegue entender. Enfim, as considerações sobre
financiamento dependem das análises políticas, sociais e epidemiológicas, entre
outras.
Nesse sentido, não podemos considerar o empréstimo com o Banco Mundial
somente em sua característica de aporte de recursos. Da mesma maneira,
também não podemos conceber um projeto ou uma intervenção, tendo como
referência, principal ou exclusiva, a relação custo-benefício. Assim, a partir de
nossa relação com essa instituição, podemos perceber que o projeto é mais efetivo
se tomarmos a moldura e a agenda que ele estabelece e os próprios mecanismos
de utilização que se tem desses recursos. Somente isso irá permitir que o projeto
venha a ser implementado com grandes benefícios para o país.
Pode-se até argumentar que o Brasil poderia prescindir de um novo acordo.
Mas não podemos analisar simplesmente sob a ótica de um maior ou menor
endividamento do país. É
fundamental olhar para os benefícios
que um projeto multilateral ou bilateral pode vir a gerar e
268
AIDS E DESENVOLVIMENTO
que seriam impossíveis ou muito difíceis de serem
conquistados somente com os recursos orçamentários. Não
estamos afirmando que não devemos contar com a estrutura política, financeira,
econômica e orçamentária do governo. Apenas alertamos para os riscos que
podem advir com a interrupção dos aportes financeiros do Banco Mundial, que
podem vir a comprometer um projeto de âmbito nacional. Também não estamos
fazendo uma defesa de que os projetos sejam executados sem avaliação. No
entanto, não se pode entender a avaliação como um processo que paralise as
ações de um projeto. Os projetos do Banco Mundial em relação à AIDS têm sido,
sistematicamente, avaliados e revisados nestes últimos oito anos, sem que isso
tenha impedido a continuidade das ações.
Por fim, é
importante olharmos para um dos principais
diferencias da resposta brasileira, quando comparada com
outros países que também receberam recursos do Banco
Mundial: a participação de organizações não-governamentais, não só na execução do projeto, como também na
elaboração do mesmo. Isso foi um fato inédito, tanto para o banco, como
para o país, o que mudou, radicalmente, as premissas éticas e políticas e permitiu
chegarmos aos resultados que temos hoje.
Em conclusão, se é verdade que, como afirmamos anteriormente, o
desenvolvimento social tem um impacto importante na determinação do padrão
epidemiológico do HIV/AIDS, qualquer política de financiamento tem que estar
voltada a dar resposta a essas questões promovendo a inclusão das pessoas e
reduzindo as desigualdades. Esse, com certeza, deve ser um projeto coletivo, que
envolva o conjunto da sociedade brasileira.
FINANCIAMENTO DAS AÇÕES DE CONTROLE
269
POLICIES FOR FUNDING AIDS CONTROL
AND SOCIAL DEVELOPMENT
Alexandre Grangeiro
Sociologist, and Coordinator of the Brazilian National STD/AIDS Programme,
Ministry of Health ([email protected])
This article begins with some remarks
aimed at identifying parameters or guidelines
for a funding policy for AIDS in a context linking AIDS and development in Brazil. I then proceed to analyze the composition of AIDS-related spending in the country, and conclude by
commenting on the funding logic in the public
sector.
To identify key funding policy issues in
the context of AIDS and development, I begin
with certain premises. The first is that the current AIDS epidemic in Brazil does not have an
overwhelming impact on development policies
or issues from either the economic or social
development point of view in Brazil. This is a
huge difference between Brazil and other countries of the South. For example, there are countries in Africa where AIDS has a highly significant impact on production, in some cases even
jeopardizing the nations’ economic feasibility.
Although there are no in-depth studies
on the issue in Brazil, we can infer that there is
no significant decrease in the country’s GDP
due to AIDS. The main impact is probably on
life expectancy, but even so the reduction is still
slight in comparison to other countries. Studies in 1996 indicated an overall decrease of four
months in the life expectancy of Brazilians due
to the HIV/AIDS epidemic.
Updating the data from 1996 to 2001,
there was even less of a decrease in life expectancy. However, there is in fact a significant impact if we specifically consider the population
groups that are directly affected by the HIV/
AIDS epidemic. There is an increase in social
vulnerability, as observed in the unemployment
rates of people living with HIV/AIDS. Although
the studies are limited, they show a 50% higher
270
unemployment rate among people living with
HIV/AIDS as compared to the overall population.
One of the epidemic’s main impacts is
AIDS orphans, and some 30 thousand children
have lost their parents to the epidemic in Brazil. There has also been an impact on the social
security system. Considering that the disease
can exclude individuals from the labor market,
an estimated 9.1 thousand patients receive social security benefits in the form of either permanent retirement pensions or temporary unemployment insurance.
Consequences of the Brazilian
development model
While it is difficult to pinpoint a huge
impact of the HIV/AIDS epidemic on Brazil’s
economic and social development, it is evident
that the country’s prevailing development
model is one of the epidemic’s principal determinants. This development model, marked by
social exclusion, leads to a specific pattern in
the HIV/AIDS epidemic in the country. Some key
social indicators clearly illustrate this situation.
For example, the epidemic is currently spreading most rapidly among low-income population groups. The prevalence in vulnerable
groups, those marked by social exclusion, is
greater than in the overall population. There is
a significant and differentiated growth of the
epidemic among women, and women die from
the disease more than men, another result of
the country’s prevailing policy of social exclusion.
There are also regional inequalities, with
a differential spread of the epidemic in the Central-South as compared to North-Northeast.
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
While in States in the Central-South the trend
is for the epidemic to stabilize – and in some
places it has even decreased –, in the North and
Nor theast it has tended to increase. In the
Northeast, if the current trend persists, the epidemic is expected to reach a faster growth rate
than in the South, where the epidemic has been
most prominent thus far. The municipalities (or
counties) where the epidemic has spread most
recently are same that have a lower per capita
income than the national average. It thus becomes evident that Brazil’s prevailing development model, based on social exclusion and inequality, may begin to determine the epidemiological pattern of HIV/AIDS in the country.
Recent epidemiological data on education and occupation demonstrate an increase
in the number of AIDS cases among individuals with less schooling. Focusing on the AIDS
incidence rates in given occupational categories for men ages 20 to 49, the least skilled occupations are those with the highest rates,
while in the liberal professions there has been
a downward trend. Among women, AIDS incidence rates by occupation are highly differentiated, since all female occupations have shown
an upward trend. Interestingly, however, the
vast majority of occupations among women
with AIDS involve low pay and precarious participation in the labor market. Such data further corroborate the social exclusion affecting
women in Brazil.
Although from 1996 and 2001 there was
an important overall drop in social security benefits due to AIDS (unemployment insurance,
retirement pensions, and special permanent
pensions for low-income individuals), the only
category showing an upward trend was special permanent pensions, granted on the basis
of AIDS-related disability among poor individuals (earning less than one-fourth the minimum
wage). By definition, this benefit is granted on
the basis of precarious socioeconomic status,
and it is significant that it has shown an upward trend when overall social security benefits
for people with AIDS decreased during the same
period.
FINANCING
FINANCIAMENTO
CONTROL
DAS ACTIVITIES
AÇÕES DE CONTROLE
Considering the epidemic’s distribution
by exposure categories, we can identify significantly different impacts. The prevalence rates
among specific groups, like injecting drug users, sex workers, and men who have sex with
men are higher than in the overall population.
For men who have sex with men, the probability of infection is 11 times that of the heterosexual male population. In short, these are
more exposed and more vulnerable groups.
Social inclusion
Based on the above, an effective funding policy should necessarily prioritize measures with an impact that reduces exclusion
and inequalities and promotes social inclusion.
In relation to the health sector as a whole, such
a funding policy for HIV/AIDS should coincide
with the principles of the Unified National
Health System (SUS), that is, universal, equitable, and comprehensive care. In addition, such
a policy should seek to overcome what are now
structural problems, that is, ones which determine greater vulnerability to HIV.
Considering even minor advances in the
social response to AIDS, the most efficient measures are related to either structural problems
in the field of health or problems in the social
and economic context. This is where compensatory policies should focus immediately. An
example of structural issues, like social inclusion, relates to the prevention of mother-tochild HIV transmission, where the infrastructure for prenatal and childbirth care is absolutely deficient in Brazil, hindering inclusion and
quality follow-up of pregnant women. Even
considering recent advances, this area of
women’s health care demands major improvements in the country.
To discuss whether a given funding
policy for AIDS control helps promote inclusion
and reduce existing social differences, I will first
analyze the prevailing composition of AIDS-related spending and then the logic of public
funding in the health field. At present, 1.34% of
all health-related expenditures in Brazil (both
public and private) are for control and preven271
271
tion of the HIV/AIDS epidemic, and 2.9% of the
expenditures by the Ministry of Health are for
this purpose (data from 2000). During the same
year, a total of US$ 660 million was spent on
AIDS in Brazil, 80% of which by the public sector and 20% by the private sector (that is, by
individuals).
The majority of this spending is on
condoms. In addition, 4.8% of AIDS-related
spending is by companies and 0.1% by nongovernmental organizations. From the point of
view of funding (not including direct expenditures by some international agencies), 8% of
spending is covered by an international source,
namely the loan agreement with the World
Bank, and the other 92% by Brazilian national
sources, both private and public.
Specifically related to treatment, 80% of
spending goes to health care per se; here,
antiretroviral drugs carry the greatest weight
in AIDS-related expenditures. From 1999 to 2001
there was a reduction in the spending on control and prevention of the HIV/AIDS epidemic.
However, this reduction was due mainly (or almost exclusively) to the decrease in spending
on antiretroviral drugs, since all the other expenditures on prevention, direct care for people
living with HIV/AIDS, and institutional capacity-building have either remained stable or increased.
There is obviously an extremely high
concentration of expenditures on health care
(medical and pharmaceutical care) in the
health system as a whole. Interestingly, overall
health-related expenditures in Brazil are different from AIDS-related spending, and are much
more heavily concentrated on individual care
(more than 90%), with minimal spending on
health promotion and institutional capacitybuilding. As compared to health-related spending in general, AIDS-related spending focuses a
higher proportion on promotion and prevention.
Composition of expenditures
As designed, funding of the Unified National Health System (SUS) is shared among the
272
three levels of government (Federal, State, and
Municipal). According to Constitutional
Amendment 29 (in force since 2000), States are
required to earmark 12% of their budgets for
health, as compared to 15% for Municipalities,
while the Federal government is mandated to
gradually increase its health spending by 5%
over the base year of 1999. To a certain extent
this spending breakdown is expected to be reproduced for funding STD/AIDS policies.
Considering the budget resources from
the Ministry of Health itself, there are four
major categories. The first, corresponding to
16% of the total Ministry of Health budget, includes so-called “regular forms of health care
funding”, both for basic care and medium and
high-complexity care, outpatient care, diagnostic tests, and other procedures.
The second category comprises some
64% of the total and includes transfers of
health-related inputs (principally antiretroviral
drugs and condoms) purchased by the Ministry of Health for the States and Municipalities.
To strengthen the State and Municipal programs and the actions conducted by these
management levels in the National Health System, Brazil now practices an incentives policy
providing US$ 100 million a year for the States
and Municipalities, utilizing 12% of the total
Ministry of Health funding, in addition to resources from the World Bank loan agreement,
which represents some 8% of the expenditures
as mentioned above.
Although it is common knowledge, it is
important to highlight the significance of this
current incentives policy. The strategy aims to
finance the States and Municipalities in three
major AIDS-related components. The first includes promotion, prevention, and human
rights; the second is the upgrading of care,
treatment, and diagnosis; and the third involves
support for action by civil society organizations
(10% of the funds).
The incentives policy has been in force
since January 1, 2003, and plays an important
role in promotion and decentralization. This
policy helps increase the number of MunicipaliAIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
ties with AIDS control activities, while institutionalizing the funding for States and Municipalities; that is, as soon the States and Municipalities are accredited for the incentives,
they can receive the funds regularly, based on
a plan with clearly defined actions and goals.
In the drafting and implementation of these
plans, it is mandatory to improve the social control mechanisms over the National Health System at all the management levels.
World Bank
The third loan agreement with the
World Bank is not meant to repeat the two previous projects. The new agreement is being
negotiated for a three-year period, totaling US$
200 million. Therefore both the duration and
total amount are less than in the two previous
agreements. In the new agreement, the national matching funds will be US$ 100 million
(from the Brazilian government), with the same
amount from the World Bank and a scheduled
15-year payback period at 7.5% interest, meaning a final payback of US$ 170 million (principal
plus interest).
Brazil is no longer at a stage for signing
agreements that reproduce the existing models from the two previous loan agreements. In
other words, the new project should add to the
national response. It should be conceived and
designed according to what has been achieved
in recent years. In this sense, the new agreement is linked to two major objectives: strategic management, or the improvement of the
management process at the three levels of government and in civil society, and technological
and scientific development, aimed at better
qualifying the response to the epidemic wherever it is deficient in scientific and technological aspects, like STD control, increased diagnosis of HIV, and upgrading care, among other
areas.
As mentioned initially, in the Brazilian
case it is difficult to document how the HIV/
AIDS epidemic has had a negative impact on
the country’s overall development, but social
development policies have determined the epiFINANCING
FINANCIAMENTO
CONTROL
DAS ACTIVITIES
AÇÕES DE CONTROLE
demiological pattern to a certain degree. It is
thus important to comment on the integration
between development policies and health sector funding policies. It is necessary to evaluate
the impact of funding for program actions in
STD/AIDS on the health sector as a whole.
In reality, as observed in some other
countries, the response to the HIV/AIDS epidemic can either improve or disrupt the health
sector, to the extent that it has a broader general impact on health care for the population
as a whole. There is some evidence that the results of HIV/AIDS policies help control expenditures; that is, beginning in 2000/2001 the
savings in resources has been equivalent to the
amount spent on the HIV/AIDS epidemic.
Indicators
Two indicators serve to illustrate this issue. According to estimates, from 1994 to 2002
some 58 thousand AIDS cases were averted in
Brazil, meaning a savings of US$ 1.1 billion on
treatment alone for these individuals. In addition, there has been a significant reduction in
hospitalizations for AIDS: in 1997 there was an
average of 1.6 hospitalizations per patient/year,
decreasing to 0.8 in 2001. For the year 2001
alone this represented a savings of R$ 359 million.
Considering these two factors (number
of cases averted and reduction in hospitalizations) and taking 2000 as the base year, the
Ministry of Health averted expenditures of US$
446 million and spent some US$ 503 million.
As soon as complete figures are available for
2001-2002, the ratio between savings and expenditures is expected to be reversed (that is,
savings will have surpassed expenditures).
Such observations are important to
highlight that the analysis of funding policies
in STD/AIDS control should not be limited to
aspects involving World Bank projects, but
should encompass the national response to the
epidemic as a whole. This response began 20
years ago, that is, not with the loan agreements
in 1992 or with the availability of combination
antiretroviral therapy beginning in 1996. The
273
273
response began in 1983, 20 years ago, and the
political, ethical, and even strategic groundwork was established at that time, together
with civil society, and has been improved since
then. This issue has even been a source of conflict in discussions with the World Bank, which
follows other premises in the field of health, as
we shall see next.
The loan agreement negotiation processes generated internal discussions, both in
the governmental and nongovernmental
spheres, when issues of unbundling of actions
and their verticality came up on the agenda
along with the possibilities of causing negative
impacts on other health investments. These 20
years of history provide an example for us to
better reflect on health policies in general. For
example: the implementation of the incentives
policy described above, which transfers resources and responsibilities (a fund-to-fund
transfer to States and Municipalities), is a major step forward in the overall decentralization
process inherent to the National Health System
and a significant contribution to the development of health policies in Brazil. Meanwhile,
this initiative is in keeping with the incorporation of health promotion into basic health measures and systematizing community participation and social control.
Another important lesson relates to the
political dialogue that was established with the
World Bank. Quite clearly, discussions with the
World Bank are now more tranquil and flexible,
not only in relation to action in Brazil, but with
impacts for World Bank projects in other countries as well. For example, the World Bank
project recently signed with Barbados includes
access to antiretroviral treatment (and the
same is also happening with new projects under negotiation with African countries). The
Brazilian program certainly has a degree of responsibility in this trend.
In order to truly change the premises
underlying the relationship between the Brazilian government and the World Bank, we
should not ignore the fact that the dialogue
was sometimes painful and tense, especially in
274
the initial years. At various stages, as in 1995,
there were lengthy discussions with the World
Bank to obtain release of a given portion of
funds from the loan agreement to purchase
tests for CD4 counts. At the time, World Bank
representatives suggested that Brazil spend a
year evaluating the importance of using these
tests to control the AIDS epidemic in Brazil, after which a final decision would be reached on
releasing the funds.
This created an extremely tense moment, since it was unthinkable for people who
needed the test to have to wait a year until the
country succeeded in proving to the World Bank
that the strategy was justifiable. So a subterfuge was used: Brazil submitted a request to
purchase laboratory reagents for counting a
lymphocyte sub-population, and the request
was approved. The Bank failed to realize that it
was the same thing, and the money ended up
getting spent. However, the same situation
occurred again in 1998, and the Brazilian government had to return the money.
The Brazilian contribution
The dialogue thus made huge strides,
but this historical experience was necessary in
order to affirm and enhance public policies and
the country’s own position. The Brazilian
project with the World Bank served to enhance
the Bank’s own development policies; indirectly,
Brazil contributed with other developing nations to establish new paradigms for discussion
and action. However, such paradigms should
not only take financial or economic factors into
account. For example, Brazil has experienced a
point of technical contention with the World
Bank for several years: each new mission criticizes the country for spending too much money
on advertising for the population at large
(which is at low risk), claiming that this money
should be focused on population groups at increased risk. However, from the technical and
political point of view, it is important that the
government establish a dialogue with society
as a whole in order for the actions to be taken
at the community level and to make some
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
sense. This is something the World Bank cannot grasp. After all, funding considerations depend on political, social, and epidemiological
analyses, among others.
In this sense, we should not view the
World Bank loan exclusively as a supply of
funds. Neither should we design a project or
intervention with the cost-benefit ratio as the
main or exclusive reference. Based on our relationship with the World Bank, we realize that
the project becomes more effective if we take
charge of the framework and agenda it establishes and the very mechanisms for utilization
of these resources. This is the only way to allow the project to be implemented with major
benefits for the country.
One could argue that Brazil could do
without a new loan agreement. But we should
not analyze the issue purely on the basis of
greater or lesser national indebtedness. It is crucial to consider the benefits a multilateral or
bilateral project can generate and that would
be impossible or extremely difficult with the
country’s own budget resources alone. This
does not mean to say that we should not rely
on the government’s political, financial, economic, and budget structure. We are merely
calling attention to the potential risks of interrupting the funding from the World Bank,
thereby jeopardizing a nationwide project. Neither do we claim that projects should be conducted without evaluation. However, the evalu-
FINANCING
FINANCIAMENTO
CONTROL
DAS ACTIVITIES
AÇÕES DE CONTROLE
ation process should not paralyze a project’s
activities. The World Bank’s projects for AIDS
have been systematically evaluated and reviewed in the last eight years, but this has not
prevented the activities from continuing.
Finally, it is important to view one of the
main differences in the Brazilian response as
compared to other countries that have received
World Bank funding, namely the participation
of nongovernmental organizations, not only in
the project’s execution, but also in its design
and elaboration. This was an unprecedented
fact for both the World Bank and Brazil, and it
radically changed the ethical and political premises and allowed us to achieve the results we
see today.
In conclusion, while it is true, as stated
previously, that social development has an important impact on the HIV/AIDS epidemiological pattern, any funding policy must be focused
in such a way as to respond to these issues by
promoting the inclusion of individuals and reducing inequalities. This must definitely be a
collective project, involving Brazilian society as
a whole.
275
275
POLÍTICAS DE FINANCIAMIENTO DE LAS ACCIONES
DE CONTROL DEL SIDA Y DEL DESARROLLO SOCIAL
Alexandre Grangeiro
Sociólogo y coordinador-adjunto de la Coordinación
Nacional de ETS y SIDA, del Ministerio de Salud
([email protected])
En primer lugar, haré algunas consideraciones, con el objetivo de localizar, cuales serían
los parámetros o directrices de una política de
financiamiento para el SIDA en el contexto que
lo articula al desarrollo. Luego pasaré a tratar
de mostrar la situación de los gastos relativos
al SIDA, para, finalmente, comentar acerca de
la lógica de financiamiento en el sector público.
Para enfatizar en algunos puntos relativos al asunto de la política de financiamiento
en el contexto del SIDA y el desarrollo, voy a
partir de determinados presupuestos. El
primero de ellos es que, considerando a la
epidemia del SIDA hoy, en Brasil esta no tiene
un impacto expresivo, desde el punto de vista
global, en las políticas o en los asuntos relativos
al desarrollo, ni desde el punto de vista
económico, ni desde el punto de vista del
desarrollo social. Eso es una diferencia muy
grande si lo comparamos con otros países del
Sur. Por ejemplo: en África, hay países donde el
impacto del SIDA en el sector productivo es muy
significativo, este llega a comprometer, -en
algunos casos-, a la propia viabilidad económica
de las naciones.
Aunque no existan estudios profundos
sobre el tema en Brasil, podemos inferir que
no hay disminución significativa en la producción de riquezas en el país por causa del SIDA.
Tal vez el gran impacto sea en la expectativa
de vida, cuya reducción, aún así es pequeña, si
consideramos la realidad de otros países. En
1996, algunos estudios señalaban la reducción
de cuatro meses en la expectativa general de
276
vida del brasileño como consecuencia de la
epidemia del VIH / SIDA.
Si actualizamos este estudio, llegando
hasta el 2001, ese tiempo de disminución de
expectativa de vida debe reducirse. Por tanto,
podemos decir que hay un significativo
impacto, si miramos específicamente hacia
aquellas poblaciones que son directamente
afectadas por la epidemia del VIH/SIDA. De
hecho, eso lleva al aumento de la vulnerabilidad
social, pudiendo ser verificado a partir de los
niveles de desempleo entre las personas que
viven con el VIH/SIDA. A pesar de contar solamente con estudios puntuales, se pudo verificar
que la tasa de desempleo es mayor en un 50%
en la población de personas con el VIH/SIDA,
de lo que en la población en general.
En lo referente a la orfandad, en función
de la muerte de los padres como consecuencia
del SIDA, la cual constituye uno de los grandes
impactos que puede considerarse, encontramos un aproximado de 30 mil huérfanos, en
todo el país. También podemos hablar del
impacto en el ámbito de la seguridad social.
Teniendo en cuenta que la enfermedad puede
generar la salida del individuo del mercado de
trabajo, existe un estimado de 9,1 mil pacientes
que reciben beneficios de la asistencia social,
sean esos beneficios permanentes ( jubilación)
o temporales.
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
Consecuencias del modelo de
desarrollo
Si por un lado, tenemos dificultades
para constatar el impacto expresivo de la
epidemia del SI DA en el desarrollo económic o-social del país, por otro lado , es
bastan te e vidente que el modelo de
desarrollo existente en el país termina
siendo uno de los principales determi nantes de la epidemia de VIH/SIDA. De esta
forma, ese modelo de desarrollo, marcado
por procesos de exclusión social, es que nos
lleva a un patrón específico de la epidemia
del VI H/SI DA en el país. Si tomamos
algunos indicadores sociales, eso queda
bastante manifiesto. Por ejemplo: hoy, el
crecimiento de la epidemia se da de forma
más expresiva en las poblaciones de baja
renta. El predominio en grupos vulnerables,
que son grupos marcados por la exclusión
social, es mayor que en la población en
general. Hay un crecimiento de la epidemia
expresivo y diferenciado entre mujeres,
como también las mujeres mueren más
que los hombres, lo que es también, fruto
de una política de exclusión social.
También encontramos desigualdades
regionales, donde verificamos tendencias
diferenciadas de crecimiento de la epidemia entre
la región centro-sur y la región norte- nordeste. En
cuanto a que en los estados de la región centro-sur,
como ya fue dicho, la epidemia tiende a una
estabilización –en algunos lugares hay, inclusive, un
decrecimiento–, en las regiones norte y nordeste
ella tiende a un crecimiento. Se destaca que, en la
región nordeste, persiste la tendencia actual, la
epidemia debe tener una tasa de crecimiento mayor
al de la región sur del país, donde hoy esta incide de
forma más prominente. Si observamos el
crecimiento de los municipios, los municipios
nuevos, que han entrado en la epidemia, son
lugares donde la renta per capita es menor que
la del país, como un todo. Por lo tanto, queda
bastante claro que esa política de desarrollo,
basada en la exclusión social y en la
desigualdad, puede comenzar a determinar el
patrón epidemiológico del SIDA.
FINANCIAMIENTO
FINANCIAMENTO DE
DASLAS
AÇÕES
ACCIONES
DE CONTROLE
DE CONTROL
Los datos epidemiológicos recientes,
relativos a la instrucción y a la ocupación,
demuestran el crecimiento del número de casos
del SIDA entre personas con menor escolaridad.
Si miramos las tasas de incidencia del SIDA en
determinadas categorías ocupacionales para
hombres de 20 a 49 años, verificamos que las
ocupaciones de menor calificación son
aquellos que presentan, de hecho, los valores
más altos, en cuanto a que en las profesiones
liberales se observa una tendencia a la
reducción. Ya entre las mujeres, la incidencia de
casos del SIDA por ocupación es bastante
diferenciada, pues todas las ocupaciones
presentan tendencia de crecimiento. Pero lo
que es más interesante aquí es que la gran
mayoría de las ocupaciones de las mujeres es
de baja remuneración y de gran fragilidad en
la inserción en el mercado de trabajo. Tales
informaciones sólo corroboran la exclusión
social a que las mujeres son sometidas.
Tomando las informaciones relativas a
la seguridad social, aunque se vea que, entre
1996 y 2001, hay una reducción importante en
todos los beneficios (auxilio-enfermedad,
jubilación y auxilio continuado), el único que
muestra una tendencia de crecimiento es el
auxilio permanente, concedido en función de
la incapacidad de las personas con baja renta
(que reciben menos de 1/4 de salario mínimo)
Se trata, por lo tanto, de un beneficio que es
concedido en función de unas condiciones
sociales precarias, y es significativo el hecho de
que este presente una tendencia de crecimiento, mientras otros muestran reducción en
el mismo período.
También si miramos la forma en que la
epidemia se expande según las categorías de
exposición, identificaremos impactos significativos. Si tomamos las tasas de predominio en
grupos específicos, como usuarios de drogas,
profesionales del sexo o hombres que hacen
sexo con hombres, verificamos que ellas son
superiores siendo comparadas con la población
en general. En el caso de los hombres que hacen
sexo con otros hombres, la probabilidad de
infección es 11 veces mayor en relación con la
277
277
población masculina heterosexual. En fin, son
grupos más expuestos y más vulnerables.
Inclusión social
En ese contexto, podemos pensar que
cualquier política de financiamiento debe,
necesariamente, privilegiar a las acciones que
tengan impacto en la reducción de la exclusión
y de las desigualdades y que promuevan la
inclusión social. En lo que se dice respecto a la
salud, esa política de financiamiento tiene que
coincidir con los principios del Sistema Único
de Salud (SUS), de universalidad, de equidad y
de integridad. Por otro lado, tal política deberá
buscar la superación de aquellos problemas
que hoy son estructurales, quiere decir, que
determinan la mayor vulnerabilidad de las
personas frente al VIH.
Si miramos hacia los menores avances
con relación a la respuesta social al SIDA, vamos
a observar que las acciones más eficientes
están relacionadas con los problemas
estructurales del área de salud o con los
problemas coyunturales, en el campo social y
económico. Es ahí donde esas políticas
compensatorias deben medirse de forma más
inmediata. Tomemos, como un ejemplo una de
las cuestiones estructurales, como la inclusión
social, el caso de la prevención de la transmisión
vertical, en la cual la estructura de asistencia
prenatal y al parto es absolutamente deficitaria,
imposibilitando la inclusión y el seguimiento de
las gestantes con calidad. Incluso considerando
los recientes avances, ese es un campo de la
atención a la salud de la mujer que necesita
mejorar mucho.
Para discutir si la política de
financiamiento de control del SIDA posibilita
promover la inclusión y la reducción de las
diferencias sociales existentes, voy a tratar de
mostrar cual es la composición del gasto y
posteriormente, cual es la lógica de
financiamiento público del área de salud. Hoy
un 1,34% de todos los gastos relativos a la salud
realizados en el país, sean públicos o privados,
se refieren al control y a la prevención de la
epidemia del VIH / SIDA, y el 2,9% de los gastos
278
realizados por el Ministerio de Salud son
destinados a ese fin (informaciones relativas
al año 2000) En ese mismo año, tuvimos
gastos con relación al SIDA por el valor de US $
660 millones, teniendo que un 80% de esos
gastos fueron relativos al área pública y un 20%
son gastos privados, o sea, hechos por cada
individuo.
La gran composición de ese gasto es
relativa al consumo y a la adquisición de
preservativos.Todavía encontramos que el 4,8%
de los gastos son hechos por empresas y un
0,1%, son hechos por organizaciones nogubernamentales. Desde el punto de vista del
financiamiento, sin considerar los gastos
hechos por algunos organismos internacionales, el 8% de los gastos proviene de una
fuente internacional, o sea, del acuerdo de
préstamo con el Banco Mundial, y el 92% de los
gastos son realizados, entonces, con recursos
nacionales, ya sean estos privados o públicos.
En lo que respecta, específicamente al
asunto de los tratamientos, el 80% de los
gastos está relacionado con la asistencia,
teniendo en cuenta que los medicamentos
antirretrovirales son aquellos que tienen el
mayor peso dentro de los gastos relativos a la
epidemia. De 1999 al 2001, hubo una reducción
en los gastos relativos al control y a la
prevención de la epidemia del VIH/SIDA. Esa
reducción se debe, principalmente, o casi que
exclusivamente, a la reducción de los gastos
en medicamentos antirretrovirales, pues los
otros gastos en prevención, asistencia directa
a las personas con el VIH/SIDA y el fortalecimiento institucional se mantienen en índices
iguales o han venido aumentando.
Es obvio que, en realidad, la concentración de los gastos de la asistencia (atención
médica y farmacéutica) es muy alta dentro del
sistema de salud. Es curioso notar que los
gastos de salud son diferentes a los gastos
relativos al SIDA, llegando a ser mucho más
concentrados en la asistencia individual (más
del 90%), al punto de que los gastos relativos a
la promoción y al fortalecimiento institucional
son muy minimizados. Comparados con los
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
gastos de salud en general, los gastos en el SIDA
son mayores contando las acciones de
promoción y de prevención.
Composición de los gastos
El financiamiento del SUS debe ser
compartido por los tres niveles del gobierno. A
partir de la enmienda constitucional 29, puesta
en vigor desde el 2000, los estados deben
comprometer el12% de sus presupuestos en
acciones destinadas a la salud; los municipios
el 15% y el nivel federal deben aumentar
gradualmente en 5% los gastos, teniendo como
base el año 1999. Esa composición de gastos
debe reproducirse, en cierta medida, también
para el financiamiento de las políticas de las
ETS/SIDA.
Si consideramos las fuentes de recursos
que son propias al Ministerio de salud,
tendremos cuatro grandes bloques. El primero
de ellos es el que corresponde al 16% del total
del financiamiento de los recursos del
Ministerio de Salud, que son las llamadas
“formas regulares de financiamiento de la
asistencia”, tanto para la atención básica, como
para la de alta y media complejidad, estas son,
los ingresos hospitalarios, la atención
ambulatoria o los exámenes de diagnósticos,
entre otros procedimientos.
El segundo bloque está formado por
cerca del 64% del total, y se refiere a las remesas
de insumos (principalmente, antirretrovirales y
preservativos) comprados por el ministerio para
los estados y municipios. Para el fortalecimiento de programas de estados y municipios y las acciones ejecutadas por esos niveles
de gestión del SUS, tenemos ahora la
institución de la política de incentivos, que
prevé la utilización de US $ 100 millones /año
en los estados y municipios, utilizando el 12%
del total de los recursos del Ministerio de Salud,
más los recursos del acuerdo de préstamo con
el Banco Mundial, que, como objetamos,
corresponde a cerca del 8% de los gastos.
Aunque sea de conocimiento de todos,
encuentro importante destacar los significados
de esa política de incentivo que está siendo
FINANCIAMIENTO
FINANCIAMENTO DAS
DE LAS
AÇÕES
ACCIONES
DE CONTROLE
DE CONTROL
implementada. Tal estrategia es con vistas a
financiar a los estados y municipios, promoviendo las acciones programáticas en el campo
del SIDA, en tres grandes componentes: El
primero es el de la promoción, la prevención y
los derechos humanos; el segundo corresponde
a la mejora de las acciones de asistencia,
tratamiento y diagnóstico, y el tercero es con
respecto al apoyo de las acciones desarrolladas
por las organizaciones de la sociedad civil (10%
de los recursos).
La política de incentivo comenzó en vigor
a partir del 1o de Enero del 2003 y desempeña
un papel importante en la promoción de la
descentralización. Con ella, será posible
aumentar el número de municipios con
acciones volcadas hacia el control de la
epidemia y al mismo tiempo, la institucionalización del financiamiento de los estados y
municipios, o sea a partir del momento en que
los estados y municipios estén habilitados,
pasarán a recibir regularmente los recursos
según un plan de acciones y metas. En la
elaboración y en el cumplimiento de tales
planes, es imprescindible el perfeccionamiento
de las instancias de control social del SUS en
todos los niveles de gestión.
Banco Mundial
Con relación al tercer acuerdo de
préstamo con el Banco Mundial, vale la pena
esclarecer que no se trata de repetir los dos
proyectos anteriores. El nuevo acuerdo está
siendo negociado para un período de tres años,
por valor de US $ 200 millones. Sin embargo,
tanto en período, como en valor, es inferior a
los dos anteriores. En ese acuerdo, serán US $
100 millones formando la contrapartida
nacional (parte del gobierno brasileño) y el
mismo valor por parte del Banco Mundial, con
un pago previsto en 15 años y una tasa de
intereses del 7,5%, lo que significa una previsión
de pago final por US $ 170 millones.
Ya no estamos en tiempos de hacer
a c u e rdos que pr o d u zcan los modelos
existentes en los dos anteriores, quiere
decir que el nuevo proyecto debe acrecentar
279
279
a la respuesta nacional, este debe ser
pensado a partir del que fue construido a
lo largo de los últimos años. Ante eso, el
n u evo acuerdo está vinculado a dos
grandes objetivos: la gestión estratégica –
el per feccionamien to del proceso de
gestión de los tres niveles de gobierno y de
la sociedad civil- y el de desarr ollo
tecnológico y científico, a fin de mejorar la
respuesta a la epidemia; deficitaria en los
aspectos científicos y tecnológicos, como,
en el control de las ETS, en el aumento del
diagnóstico de VIH, en la calidad de la
asistencia, en otras áreas.
Como referimos inicialmente, es muy
difícil constatar, en el caso brasileño, que la
epidemia de VIH/SIDA tiene un impacto
negativo en el desarrollo del país, pero las
políticas de desarrollo social determinan, en
algún grado, el patrón epidemiológico. Así, que
es importante hacer una consideración sobre
la integración entre las políticas de desarrollo y
las de financiamiento en el sector de la salud.
Siendo necesario evaluar el impacto del
financiamiento de las acciones programáticas
en ETS/SIDA, dentro del ámbito de la salud
como un todo.
En realidad, como ha sido observado en
otros países, la respuesta a la epidemia de
VIH /SIDA tanto puede cualificar, como desarticular el área de la salud, en la medida en que
ella tiene un impacto más amplio en el cuidado
y en la propia atención a la salud de la
población de forma general. Con relación al
asunto del VIH, tenemos algunas evidencias de
que los resultados de las políticas de VIH/SIDA
acabaron por llevar a un control de los gastos;
a partir del 2000/2001 la economía de recursos
está siendo equivalente a cuanto se gasta con
relación a la epidemia de VIH/SIDA.
Indicadores
Tomemos
dos indicadores para
ejemplificar esa cuestión. Se estima que, entre
1994 y 2002, 58 mil casos del SIDA fueron
evitados, lo que significa economía, considerando que los gastos en el tratamiento de esas
280
personas, fue solamente de US $ 1,1 mil millones.
Aparte de eso, hubo una significativa reducción
de los ingresos de pacientes en función del SIDA,
teniendo en cuenta que, en 1997, la media de
ingresos era del 1,6 por paciente /año, pasando
a ser del 0,8 en el 2001. Eso representó un ahorro
de R $ 359 millones, contando solamente el año
2001.
Considerando esos dos factores (el
número de casos evitados y la reducción del
número de ingresos) y tomando por base el año
2000, el Ministerio de la Salud se evitó un gasto
de US $ 446 millones y realizó gastos en el orden
de US $ 503 millones. Se espera, de este modo
que cuando tengamos las informaciones
completas de los años de 2001/02, verifiquemos
que la relación entre economía y gastos se haya
invertido.
Tales consideraciones son importantes
en el sentido de destacar que el análisis de las
políticas de financiamiento, en el ámbito del
control de las ETS/SIDA, no debe restringirse
solamente a los aspectos que involucren los
proyectos del Banco Mundial, debe abarcar la
totalidad de la respuesta nacional a la epidemia
y esa se inició hace 20 años, ella no comenzó
con los acuerdos de préstamo en 1992, ni con la
disponibilidad de la terapia combinada de
antirretrovirales en 1996; comenzó en 1983,
hace 20 años, y las bases políticas, éticas y hasta
estratégicas fueron adoptadas ya en aquella
época, en conjunto con la sociedad civil, y desde
entonces, viene siendo perfeccionada. Esa es
una cuestión, incluso, de fuente de conflictos
en las discusiones con el Banco Mundial, que
posee otras premisas para el campo de la salud,
como veremos a continuación.
Esos procesos de negociación
generaron discusiones internas, tanto en el
ámbito gubernamental, como en el nogubernamental, cuando se traía a la pauta
la desintegración de las acciones , s u
verticalidad y las posibilidades de causar
impactos negativos en las otras inversiones
de salud. Esos 20 años de historia
constituyen un excelente ejemplo para que
podamos r eflexionar mejor sobre l a s
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
políticas de salud de manera general. Por
ejemplo: la implementación de la política
de incentivos, arriba descrita, que transfiere
recursos y responsabilidades, por medio de
la reposición fondo a fondo, a estados y
municipios, es un a vance en lo que se
refier e al conjunto del pr oceso de
descentralización previsto por el SUS y una
gran contribución al desarrollo de políticas
de salud en Brasil. Al mismo tiempo que
tal inicia t i va va al encuentro de la
incorporación de la promoción de salud en
las acciones básicas de esta y de la
sistematización de la participación popular
y del control social.
Otra lección importante está referida al
diálogo político que, de hecho, se estableció con
el Banco Mundial. Se puede afirmar, con toda
honestidad, que las discusiones con el banco,
hoy, son mucho más calmadas y flexibles, no
sólo con relación a la acción en Brasil, pero
con impactos en los proyectos de esa
institución con otros países. Por ejemplo: El
proyecto del Banco Mundial, que fue firmado
recientemente con Barbados, incluye el acceso
al tratamiento antirretroviral, lo que también
se observa en nuevos proyectos de negociación
en los países africanos. Con seguridad, el
programa brasileño tiene alguna responsabilidad en eso.
Para cambiar realmente las premisas
que, durante algún tiempo, guiaron la relación
del gobierno brasileño con el Banco Mundial,
no podemos olvidar que el diálogo, a veces, fue
dolor oso y tenso, principalmente en los
primeros años. En varias circunstancias, como
en 1995, fueron largas las discusiones con el
Banco Mundial con el objetivo de conseguir
liber tad para el uso de un determinado
volumen de recursos del acuerdo de préstamo,
en la compra de exámenes de conteo de CD4+.
En aquella época, los representantes del banco
sugirieron que el país hiciera, durante un año,
la evaluación sobre la importancia del uso de
esos exámenes para el control de la epidemia
del SIDA en Brasil, para después dar una
decisión final sobre la liberación de los recursos.
FINANCIAMIENTO
FINANCIAMENTO DE
DASLAS
AÇÕES
ACCIONES
DE CONTROLE
DE CONTROL
En ese momento, se estableció una
tensión muy fuerte, pues no era posible que las
personas que necesitaban del examen tuviesen
que esperar un año, hasta que el país
consiguiera probarle al Banco Mundial que la
estrategia era justificable. Entonces, se usó un
subter fugio, habiendo sido hecha una
solicitación para la compra de reactivos de
laboratorio para el conteo de subpoblación de
linfocitos, el que acabó siendo aceptado. Ellos
no sabían que era la misma cosa y el dinero
pudo ser usado. No obstante, el mismo hecho
se repitió en 1998, y el gobierno brasileño tuvo
que devolver el dinero.
Contribución brasileña
De esta manera, el asunto del diálogo
tuvo un progreso inmenso, pero debemos tener
ese contexto histórico, a fin de conseguir,
afirmar y enriquecer las políticas públicas y el
propio país. El proyecto brasileño con el Banco
Mundial sirvió para perfeccionar las propias
políticas de desarrollo del banco e indirectamente, contribuyó con otros países en
desarrollo, estableciendo nuevos paradigmas
de discusión y acción. No obstante, tales
paradigmas, no deben tener en cuenta
solamente los aspectos meramente financieros
o económicos. Por ejemplo: hay un punto de
divergencia técnica que mantenemos con el
Banco Mundial hace muchos años: En cada
misión, el país es criticado por gastar mucho
dinero en publicidad para la población en
general, que tiene un riesgo pequeño,
alegándose que ese dinero debería ser usado
con poblaciones bajo mayor riesgo. Si embargo,
desde el punto de vista técnico y político, es
importante que el gobierno establezca un
diálogo con el conjunto de la sociedad, a fin de
que las acciones puedan ser realizadas en las
comunidades y tengan algún sentido. Eso es
algo que el Banco Mundial no consigue
entender. En fin, las consideraciones sobre
financiamiento dependen de los análisis
políticos, sociales y epidemiológicos, entre
otros.
281
281
En ese sentido, no podemos considerar
el préstamo del Banco Mundial solamente en
su característica de aporte de recursos. Del
mismo modo, tampoco podemos concebir un
proyecto o una intervención, teniendo como
referencia, principal o exclusiva, la relación
costo-beneficio. Por lo que, a partir de nuestra
relación con esa institución, podemos darnos
cuenta de que el proyecto es más efectivo si
tomamos el molde y la programación que él
establece y los propios mecanismos de
utilización que se tienen de esos recursos.
Solamente eso permitirá que este sea
implementado con grandes beneficios para el
país.
Puede hasta argumentarse que Brasil
podría prescindir de un nuevo acuerdo. Pero no
podemos analizarlo simplemente bajo la óptica
de un mayor o menor endeudamiento del país.
Es fundamental mirar hacia los beneficios que
un proyecto multilateral o bilateral puede llegar
a generar y que serían imposibles o muy difíciles
de ser conquistados solamente con los recursos
presupuestarios. No estamos afirmando que
no debemos contar con la estructura política,
financiera, económica y presupuestaria del
gobierno. Apenas alertamos sobre los riesgos
que pueden intervenir con la interrupción de
los aportes financieros del Banco Mundial, que
pueden llegar a comprometer un proyecto de
ámbito nacional. Tampoco estamos
defendiendo que los proyectos sean ejecutados
sin evaluación. No obstante no se puede
entender la evaluación como un proceso que
paralice las acciones de un proyecto. Los
proyectos del Banco Mundial con relación al
SIDA han sido, sistemáticamente, evaluados y
revisados en esos últimos ocho años, sin que
eso haya impedido la continuidad de las
acciones.
282
Para finalizar, es importante mirar hacia
una de las principales diferencias de la
respuesta brasileña, al ser comparada con otros
países que también recibieron recursos del
Banco Mundial: la participación
de
organizaciones no-gubernamentales, no sólo
en la ejecución del proyecto, sino también en
la elaboración del mismo. Eso fue un hecho
nunca visto, tanto para el banco, como para el
país, lo que cambió radicalmente, las premisas
éticas y políticas y nos permitió llegar a los
resultados con que hoy contamos.
En conclusión, si como afirmamos
anteriormente, es verdad que el desarrollo
social tiene un impacto importante en la
determinación del patrón epidemiológico del
VIH/SIDA, cualquier política de financiamiento
tiene que estar volcada a dar respuesta a esas
cuestiones promoviendo la inclusión de las
personas y reduciendo las desigualdades. Con
seguridad ese, debe ser un proyecto colectivo,
que involucre a toda la sociedad brasileña.
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
FINANCIAMENTO DAS AÇÕES DE CONTROLE
283
Rede Brasil: pensando o
programa de AIDS e os
acordos de empréstimo
com o Banco Mundial
Aurélio Vianna Júnior
Doutor em Antropologia Social pela
Universidade Federal do Rio de Janeiro
([email protected]).
284
AIDS E DESENVOLVIMENTO
A
Rede Brasil sobre Instituições Financeiras Multilaterais tem uma
grande preocupação e interesse com relação aos financiamentos externos e aos
financiamentos das agências multilaterais para programas sociais e outros no
Brasil. Há mais ou menos oito anos, a Rede Brasil vem acompanhando e tentando
monitorar os financiamentos externos no País, e isso gera uma grande intensidade de trabalho, no sentido de tentar tanto monitorar, como também entender
e atuar frente às políticas públicas e aos financiamentos que são feitos.
Essa não é uma tarefa fácil, porque essas instituições não têm uma posição
muito bem definida. Elas não se constituem em algo monolítico. É necessário
compreender esses meandros e nuanças. Devido a uma experiência profissional
e ativista junto ao Instituto Estudos Sócio-Econômicos (INESC) durante cerca de
três anos, também adquiri o vício de olhar para os mais diversos acontecimentos,
tentando acompanhar os gastos orçamentários e a relação do orçamento com
esses financiamentos. Então, diante dessa minha experiência, toda a reflexão
que apresento aqui tem a ver com esse tipo de olhar, ou seja, a partir do
financiamento, apesar de minha formação como antropólogo.
Em primeiro lugar, é importante levar em conta o momento atual de
transição política que o País vem atravessando. Apesar de estar bastante otimista
com relação a essa transição, percebo que é importante verificar que é um
processo que vem acompanhado de um número significativo de constrangimentos, tanto externos, quanto internos. Dentre os constrangimentos externos,
eu chamaria a atenção para dois pontos que vão incidir diretamente sobre o
programa nacional de AIDS e nos gastos em saúde, em geral, bem como em outras
áreas sociais.
O primeiro tem a ver com o novo acordo com o Fundo Monetário
Internacional (FMI), e o segundo com o portifólio e a carteira de empréstimos
que já estão em andamento, negociados pelo Governo de Fernando Henrique
Cardoso. Em relação a esses dois pontos, apesar da liberdade que qualquer
governo tem, nós sabemos que é uma liberdade muito restrita. Isso porque se,
por exemplo, o presidente Luiz Inácio Lula da Silva anunciasse neste momento
FINANCIAMENTO DAS AÇÕES DE CONTROLE
285
que o acordo com o FMI merece ser revisto, assim como o portifólio do Banco
Mundial, talvez as coisas não funcionassem tão bem. Ou seja, há uma conjugação
de fatores políticos, econômicos e financeiros que limitam a governabilidade
sobre uma série de temáticas que são bastante importantes e influentes nos
assuntos sobre os quais estamos tratando.
Olhar com ousadia
Isso é que é o “terrível” da eleição do Lula: na minha militância, antes do
Governo Lula, eu falaria aqui tranqüilamente sobre todos esses assuntos, sem
preocupação ou melindre algum. Era como se já soubéssemos do que o governo
anterior fosse capaz, e como ele pensava. Como agora é o Governo do Lula, pode
aparecer um certo constrangimento quanto ao tipo de atuação política que vamos
ter, como se perguntássemos: “Se estivéssemos lá, como seria essa história?”
Percebo que as exposições feitas neste evento cotejam um pouco essas questões,
trazem consigo um pouco dessa tensão.
Nesse sentido, devemos aproveitar nossas oportunidades de reflexão – e
esta é uma delas – para que, apesar de todos esses constrangimentos, nós, que
fazemos parte da sociedade civil organizada, não limitemos a nossa ousadia no
olhar. Acho que a ousadia para agir já se encontra um pouco limitada para nós.
Mas não temos restrições para olhar. Então, precisamos olhar com ousadia e
tentar encontrar formas de atuar diante de tudo isso.
As discussões deste seminário mostram que há uma disposição para essa
análise mais ousada. Eu identifico que existe – e isso a gente está vivendo – uma
tentativa de se gerar, dentro do novo governo, uma nova forma de lidar com as
questões relativas ao orçamento, aos recursos, aos financiamentos etc. Acho que,
tanto nesse caso, como em outros, deveríamos ampliar esse olhar com o intuito
de pensar em questões que até há muito pouco tempo eram impensáveis. Por
exemplo: por que no nosso país a gente deve tomar financiamentos externos?
Por que não conseguimos resolver nossas questões com o
orçamento nacional? Existe uma quantidade de recursos
razoáveis que formam o orçamento da União, dos estados
e dos municípios, além do orçamento da previdência.
286
AIDS E DESENVOLVIMENTO
A esses recursos, soma-se a capacidade que os governos têm de contrair
dívida. Ou seja, o volume de recursos é ampliado. Além dessas duas fontes de
recursos (o orçamento e o endividamento), há uma outra parte que é considerável
também, formada pelos chamados recursos para-orçamentários, como o
orçamento do Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES)
e outras instituições desse tipo. Penso que é importante olhar para todo esse
volume de recursos e todas essas fontes, e refletirmos sobre um novo arranjo,
que permita, por exemplo, atender às necessidades de saúde, educação, combate
à pobreza e outras questões sociais. Esse pode ser um exercício importante,
porque analiso que é irracional que um país, como o Brasil, tenha que tomar
dinheiro emprestado, em dólar, e endividar-se cada vez mais. Empréstimos, por
definição, devem ser devolvidos.
Ajuda não, empréstimo
Isso é importante ser dito, pois às vezes fica-se com a falsa impressão de
que os empréstimos para projetos sociais, como é o caso dos recursos do Banco
Mundial para o programa de AIDS, constituem-se numa espécie de “ajuda”. Não
existe ajuda, mas um empréstimo. Ajuda é doação, o que não é o caso, pois esses
recursos entram na capacidade de endividamento do país. Quando não se tem
outra alternativa, a possibilidade do empréstimo é defensável. Isso é uma
afirmação óbvia para todos. Não tenho a menor dúvida de que, diante de uma
determinada situação política do governo do país, ou de um fato social de
proporções alarmantes, e diante da percepção ou constatação de que os recursos
orçamentários ou para-orçamentários não vão ser destinados para dar conta do
problema, o empréstimo aparece como uma alternativa plausível. Mas são casos
excepcionais e não podem se constituir em regra.
Mas a reflexão que se propõe aqui é buscar olhar para o orçamento nacional
e para a capacidade de endividamento nesse montante, e pensar em novas
formas de utilizar os recursos. Imaginemos, por exemplo, que outro setor da
sociedade poderia não somente fazer uso desse recurso, como também, a partir
dele, gerar uma renda que vai pagar esse empréstimo de um modo mais efetivo
que outros. Além disso, com a garantia dos recursos
orçamentários, ou seja, de nossos próprios recursos, temos
FINANCIAMENTO DAS AÇÕES DE CONTROLE
287
maior liberdade para desenvolver os nossos projetos, a
nossa política de saúde. Muito já se disse que a forma como o Brasil
enfrentou a epidemia de AIDS não é a preconizada pelos organismos financeiros
internacionais.
Lições
Muito do que se conquistou no campo da AIDS pode não ser aplicável para
outros setores sociais. No entanto, é importante olhar para essa experiência que
é avaliada com êxito para daí extrair as lições que podem ou não ser generalizadas. Provavelmente, o sucesso atingido pelo programa de AIDS no Brasil não
seria o mesmo se tivéssemos seguido à risca as orientações do Banco Mundial e
suas políticas para o campo da saúde. Ou seja, o País tem capacidade técnica
para lidar com a questão, não precisando da “inteligência” do banco para tanto.
É importante ficar claro que, na relação com o Banco Mundial (e outras
instituições financeiras), estamos tratando de finanças, não estamos discutindo
questões técnicas ou qual é a melhor política. Em outros países, talvez as coisas
não se dêem do mesmo modo.
Uma outra questão que parece relevante é sobre a possibilidade de um
novo empréstimo do Banco Mundial para as ações no campo da AIDS, que vem
sendo chamado de AIDS III. Do ponto de vista estritamente financeiro e da análise
da evolução das repercussões de um empréstimo para a economia do País, um
terceiro acordo de empréstimo pode representar a manutenção da dependência
do País com relação a recursos externos. Tivemos o AIDS I, o AIDS II e agora está
em tramitação o AIDS III. Fica-se com a impressão de que já foi gerada uma
demanda, que parece que só pode ser atendida por esses recursos, que vão sendo
continuamente renovados. Mas são recursos de empréstimo.
Assim, levando em consideração a atual situação política, isto é, a transição,
seria de fundamental importância a revisão de programas e de projetos que estão
em negociação ou em fase de execução. Quando um projeto aprovado está com
o desembolso ainda no início, o governo tem maior governabilidade para
renegociar o componente total; quando o projeto está na negociação, essa
governabilidade é ainda maior, ou seja, a possibilidade de interferir é maior. Mas
isso não é uma tarefa simples, pois além das complicações inerentes às
288
AIDS E DESENVOLVIMENTO
negociações, isso implica atraso na liberação dos recursos. No entanto, se existe
alguma questão importante para o impacto social do projeto, ela também pode
ser revista, estabelecendo melhores condições para a posterior execução.
Recursos excedentes
Uma outra questão financeira que deve ser considerada diz respeito ao fato
de que esses projetos foram feitos quando a cotação do dólar era inferior à atual.
Mesmo considerando o atual ritmo de desvalorização da moeda norte-americana,
ao final do projeto ou de um determinado período vai existir um excedente de
recursos, resultante dessa diferença de cotação. Em um processo de renegociação,
é importante levar em conta esse excedente, porque, caso contrário, muita gente
vai querer se “apossar” desse dinheiro. Ou seja, não é somente o conteúdo ou o
mérito dos componentes de um projeto que devem chamar a atenção, mas
devemos observar que, apesar dos recursos estarem orçados em dólar, a execução
dos mesmo é feita em reais.
Como já foi mencionado, o primeiro ano do Governo Lula (2003) coincide
com o último ano do plano plurianual do Governo de Fernando Henrique Cardoso.
Efetivamente, o primeiro ano orçamentário sob a gestão do Governo Lula é 2004.
Além disso, 2003 é ano da elaboração e da aprovação do novo documento de
assistência ao País, que norteia as políticas do Banco Mundial. Há uma
coincidência ímpar: ao mesmo tempo em que um novo governo elabora um novo
plano plurianual, o Banco Mundial também está reelaborando seu documento
de assistência ao País. Também o BIRD vive um momento semelhante. Enfim,
é uma oportunidade única que devemos aproveitar, pois
os documentos estratégicos estarão sendo reformulados.
Nesse cenário, percebo que a sociedade organizada pode
ter a capacidade de incidir sobre todo esse processo, com
grandes possibilidades de êxito.
FINANCIAMENTO DAS AÇÕES DE CONTROLE
289
Desafios econômicos
Para encerrar, é importante chamar a atenção para as proposições
econômicas do novo governo no que diz respeito às metas de superávit primário
e as possibilidades de revisão das mesmas. Estão em curso entre o governo e o
FMI negociações da meta do superávit anticíclica, isto é, quanto maior o
desempenho da economia – crescimento do Produto Interno Bruto –, maior
seriam as metas de superávit e, quanto menor o desempenho da economia,
espera-se um superávit menor.
Essa é, exatamente, a lógica inversa à do FMI, que postula um maior arrocho
da economia quando o país não está tão bem em termos financeiros, a fim de
provar aos credores internacionais que o país vai ter dinheiro para honrar suas
dívidas. O
que o governo parece estar propondo se guia por
uma lógica mais de médio e longo prazos. É olhar para o
País, não para o País no próximo ano, mas para o País em
uma evolução e em uma recuperação econômica, para que
possa, entre outras coisas, honrar seus compromissos.
É importante o envolvimento da sociedade civil organizada nesses debates,
que serão tensos e, em alguns casos, permanentes. Isso porque, mesmo em um
governo com as características do atual, há que se esperar tensões envolvendo
os anseios econômicos e os projetos sociais. Diante dessas tensões, a capacidade
de endividamento pode até ser uma moeda de troca para possibilidades de
liberação orçamentária para programas sociais, como é o caso da AIDS. Existe
uma capacidade de endividamento do País que tem uma limitação. Parte dessa
capacidade está sendo utilizada para a área social. Esses recursos, se encarados
de um outro modo, talvez possam gerar mais recursos para o programa, o que
faria a grande diferença dentro do cenário atual.
290
AIDS E DESENVOLVIMENTO
THE BRAZIL NETWORK: A REVIEW OF THE BRAZILIAN
NATIONAL STD/AIDS PROGRAMME AND LOAN
AGREEMENTS WITH THE WORLD BANK
Aurélio Vianna Júnior
PhD in Social Anthropology, Federal University of
Rio de Janeiro ([email protected])
The Brazil Network on Multilateral Fi-
The first has to do with the new agree-
nancial Institutions has a major concern and
ment with the International Monetary Fund
interest in the issue of foreign funding from
(IMF), and the second with the loan portfolio
multilateral agencies for social and other pro-
already in progress, negotiated by the outgo-
grams in Brazil. For some eight years, the Brazil
ing Cardoso Administration. Although any new
Network has been attempting to monitor for-
Administration has some degree of freedom,
eign funding in Brazil, thereby generating ex-
we are aware that such freedom can be re-
tensive work in the effort to understand and
stricted. For example, if President Luiz Inácio
take action in relation to public policies and
Lula da Silva were to announce that the IMF
loans involved in this process.
agreement and the World Bank portfolio need
This has not been an easy task, since the
reviewing, the prospects might not be as
various funding institutions lack a well-defined
simple. In other words, there is a combination
position. They do not constitute a monolithic
of political, economic, and financial factors that
bloc. One needs to understand the subtleties
limit governability over a number of highly
and nuances. During three years of experience
important issues that impact the themes we
as a professional and activist in the Institute
are discussing here.
for Socioeconomic Studies (INESC), I acquired
the habit of analyzing a wide variety of events,
A daring view
attempting to follow the budget expenditures
This is the “terrible” side to Lula’s elec-
and the relationship between the budget and
toral victory: during my activism, before the
these financial arrangements. Based on this ex-
Lula Administration, I would have spoken out
perience, my comments here have to do with
on all these issues without giving it a second
this type of view, focused on financing, despite
thought. It was like we knew what the previ-
my original training as an anthropologist.
ous Administration was capable of, and how it
It is important to begin by analyzing the
reasoned. Since we are now under the Lula Ad-
current political transition in Brazil. Although I
ministration, there appears to be a certain level
am quite optimistic about this transition, I re-
of constraint over our political activism, as if to
alize that the process entails a significant num-
ask ourselves: “What if we were in his shoes?”
ber of constraints, both external and internal.
As I see it, the previous presentations at this
Among the external constraints, two particular
meeting touch a little on this issue, reflecting
points will have a direct impact onthe National STD/
a certain degree of this tension.
AIDS Program and health expenditures in general,
as well as on other social areas.
FINANCING
FINANCIAMENTO
CONTROL
DAS ACTIVITIES
AÇÕES DE CONTROLE
In this sense, we who belong to organized civil society should take advantage of our
291
291
opportunities for reflection (and this is one of
Aid, not loans
them) and not limit our willingness to take
It is important to state this explicitly,
daring views, despite all these constraints. I
since we are sometimes left with the false im-
believe that our daringness to act is already
pression that loans for social projects, like the
somewhat limited. But there are no constraints
World Bank funding for the STD/AIDS Program,
on our looking at the situation. So we need to
are a kind of “aid”. This is not aid, but a loan.
take a daring look and try to find ways to act in
Aid is a donation, which is not the case, since
the current context.
these funds increase the country’s indebted-
The discussions in this seminar demon-
ness. When there is no other alternative, one
strate that there is a willingness to perform a
can defend the possibility of a loan. This is ob-
more daring analysis. I can identify an attempt
vious to all of us. I have not the slightest doubt
in the new Administration (and we are experi-
that in the face of a given political situation in
encing this) at finding a new way of dealing
a country’s government, or a social fact of over-
with issues related to the budget, funds, loans,
whelming proportions, and based on the per-
etc. I contend that in this case, as in others, we
ception or observation that budgetary or quasi-
should expand our view in order to reflect on
budgetary funds are not forthcoming, a loan
issues that until recently were unthinkable. For
emerges as a plausible alternative. Yet such
example: why does our country need to take
cases should be the exception, not the rule.
out foreign loans? Why can’t we solve our prob-
Still, the present discussion aims to ana-
lems with our own national budget? There is
lyze the national budget and this level of in-
already a sizeable amount of resources from
debtedness capacity, and to conceive of new
the Federal budget, plus those of the States and
ways to utilize the funds. Let us imagine, for
Municipalities, in addition to the social secu-
example, that another sector of society might
rity budget.
not only spend these funds, but also use them
Added to these funds is the capacity that
to generate revenue that would pay off this
governments have to contract debts. In other
loan more effectively. In addition, with the guar-
words, the volume of resources is expanded. In
antee of funds from the national budget (in
addition to these two sources of funds (the
other words our own funds), we have greater
budget and indebtedness), there is another con-
freedom to develop our projects, our health
siderable share consisting of the so-called
policy. It has already been discussed extensively
“quasi-budgetary” funds, like the budget of the
that Brazil’s approach to the AIDS epidemic is
National Economic and Social Development
not always the same as that recommended by
Bank (BNDES) and other similar institutions. I
international financial institutions.
believe it is important for us to consider this
entire volume of funds and all these sources
Lessons
and reflect on a new arrangement, that would
Much of what has been gained in the
allow, for example, to meet the population’s
field of AIDS may not be applicable to other
needs in health, education, the fight against
social sectors. However, it is important to ana-
poverty, and other social issues. This could be
lyze a reportedly successful experience in order
an important exercise, because I consider it ir-
to extract lessons which may or may not be
rational for a country like Brazil to have to bor-
transferable. The Brazilian National STD/AIDS
row money in dollars and further increase its
Program would probably not have achieved the
foreign debt. By definition, loans have to be paid
same success if it had followed the World
back.
Bank’s instructions and health policies to the
letter. In other words, Brazil has the technical
292
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
capacity to deal with the issue and does not
current pace of devaluation in the American
need the Bank’s “know-how” for this purpose.
currency, at the end of the project or a given
It is important to realize that in our relation-
time period there will be surplus funds, result-
ship with the World Bank (and other financial
ing from this difference in the exchange rate.
institutions) we are dealing with financing and
It is important for a renegotiation process to
not discussing technical issues or debating the
consider this surplus, otherwise there will be
best policy. Of course, the discussion may not
plenty of people wanting to “take possession”
proceed on these same terms in other coun-
of this money. In other words, it is not only the
tries.
content or merit of a project’s components that
Another apparently relevant issue is the
matter; rather, we should realize although the
possibility of a new World Bank loan for AIDS,
funds were budgeted in dollars, the project is
referred to as “AIDS III”. From the strictly finan-
executed in reals.
cial point of view, analyzing the trend in the
As mentioned above, the first year of the
repercussions of a loan for a country’s economy,
Lula Administration (2003) coincides with the
a third loan agreement could mean perpetuat-
last year of the Cardoso Administration’s multi-
ing the country’s dependence on foreign funds.
annual plan. The first actual budget year under
We had AIDS I, then AIDS II, and now AIDS III is
the Lula Administration will be 2004. In addi-
under negotiation. The impression is that a
tion, 2003 is the year in which the new docu-
demand was generated which can only be met
ment underlying World Bank aid policies for
with these funds, which continue to be re-
Brazil is drafted and approved. This is a unique
newed. But the funding comes in the form of a
coincidence: while a new Administration is
loan.
drafting a new multi-annual plan, the World
Thus, considering the current political
Bank is also redrafting its aid document for the
situation (i.e., transition), it is crucially impor-
country. That is, the IBRD is experiencing a simi-
tant to review the programs and projects cur-
lar stage. In short, this is a unique opportunity
rently under negotiation or in the implemen-
that we should take advantage of, while the
tation phase. When a project has been ap-
strategic documents are being redrafted. In this
proved and the disbursements are still begin-
scenario, I believe that organized civil society
ning, the government has greater room to re-
has the capacity to influence the entire process,
negotiate the total. When the project is still
with great possibilities for success.
under negotiation, this degree of governability
is even greater, in other words, the possibility
Economical challenges
of intervening is greater. But this is not a simple
To conclude, it is important to call atten-
task; in addition to the inherent complications
tion to the new Administration’s economic pro-
in negotiations, it can mean delays in the re-
posals in relation to goals for the primary sur-
lease of funds. However, if there is a major is-
plus and possibilities for reviewing them. The
sue in relation to the project’s social impact, the
Administration and the IMF are currently ne-
project can also be reviewed, establishing bet-
gotiating the goal of an anti-cyclical trade sur-
ter conditions for its subsequent execution.
plus policy; that it, the better the economy’s
performance (measured by growth in GDP), the
Surplus funds
higher the trade surplus targets, while if the
Another financial issue that should be
country’s economic performance is worse, the
analyzed is the fact that these projects were
expected surplus would be lower.
designed when the dollar exchange rate was
This is precisely the opposite of the IMF
lower than at present. Even considering the
logic, which postulates a tighter squeeze on the
FINANCING
FINANCIAMENTO
CONTROL
DAS ACTIVITIES
AÇÕES DE CONTROLE
293
293
economy when a country is not performing
and in some cases ongoing. Even in an Admin-
well financially, in order to prove to interna-
istration like this, one can expect tension be-
tional lenders that the country will have the
tween economic aspirations and social projects.
money to honor its debts. What the Adminis-
In light of such tension, indebtedness capacity
tration appears to be proposing is guided by a
may even serve as a form of currency used in
more medium- and long-term logic. It means
possibilities for budget releases for social pro-
looking at the country as it is - not next year’s
grams, as in the case of AIDS. There are limits
country, but a country undergoing evolution
to the country’s indebtedness capacity. Part of
and economic recovery, in order for it to be able
this capacity is being used in the social area. If
to honor its commitments, among other
viewed from a different perspective, these
things.
funds could generate more funds for the STD/
It is important for organized civil society
to engage in these debates, which will be tense
294
AIDS Program, which would make a major difference in the current scenario.
AIDS
AIDSE AND
DESENVOLVIMENTO
DEVELOPMENT
RED BRASIL: PENSANDO EN EL PROGRAMA
DE SIDA Y EN LOS ACUERDOS DE EMPRÉSTITO
CON EL BANCO MUNDIAL
Aurélio Vianna Júnior
Doctor en Antropología Social por la Universidad
Federal de Río de Janeiro ([email protected])
La Red Brasil sobre Instituciones
Financieras Multilaterales, tiene una gran
preocupación e interés con relación a los
financiamientos externos y a los financiamientos de las agencias multilaterales para
programas sociales y otros programas en Brasil.
Desde hace más o menos 8 años, la Red Brasil
está acompañando y tratando de monitorear
los financiamientos externos en Brasil, lo que
genera una gran intensidad de trabajo en el
sentido de tratar de monitorear, y también
cómo entender y actuar frente a las políticas
públicas y a los financiamientos que son
realizados.
Eso no es una tarea fácil, porque esas
instituciones no tienen una posición bien
definida. Ellas no se constituyen en algo
monolítico. Es necesario comprender esos
meandros y matices. Debido a la experiencia
profesional y activista junto al Instituto de
Estudios Socio-económicos (INESC) durante
casi 3 años, adquirí también el vicio de mirar
para los más diversos acontecimientos,
tratando de acompañar los gastos
presupuestarios y la relación que tiene el
presupuesto con esos financiamientos.
Entonces, con esa experiencia, toda la reflexión
que aquí realizo y presento tiene que ver con
ese tipo de mirada, o sea, a partir del
financiamiento, a pesar de mi formación como
antropólogo.
Es importante, en primer lugar, tener en
cuenta el momento actual de transición política
por el cual el país está atravesando. A pesar de
FINANCIAMIENTO
FINANCIAMENTO DE
DASLAS
AÇÕES
ACCIONES
DE CONTROLE
DE CONTROL
sentirme bastante optimista con relación a esa
transición, percibo que es más importante
verificar que esa transición es un proceso que
está acompañado de un número significativo
de constreñimientos, tanto externos como
internos. Entre los constreñimientos externos,
llamaría la atención para dos puntos que van a
incidir directamente sobre el programa
nacional de SIDA y en los gastos en salud, así
como en otras áreas sociales.
El primero está relacionado con el nuevo
acuerdo con el Fondo Monetario Internacional
(FMI) y el segundo, con el portafolio y la cartera
de préstamos que ya está en andamiento y que
fue negociada por el Gobierno de Fernando
Henrique Cardoso. Nosotros sabemos, con
relación a esos dos puntos, que a pesar de la
libertad que cualquier gobierno tiene, en verdad
esa libertad es muy restringida, ya que si por
ejemplo, el presidente Luiz Inácio Lula da Silva
anunciara en este momento que el acuerdo con
el FMI merece ser revisado, así como el
portafolio del Banco Mundial, quizás las cosas
no funcionasen tan bien, o sea, existe una
conjugación de factores políticos, económicos
y financieros que limitan la gobernabilidad
sobre una serie de temáticas que son
importantes e influyentes en los asuntos sobre
los cuales estamos tratando.
Mirar con osadía
Ese es el “terrible” problema de la
elección de Lula. Antes de Lula ser elegido,
estaría hablando sobre esos asuntos como
295
295
militante y tranquilamente, sin preocupación
o melindre de ningún tipo. Antes podíamos
imaginarnos lo que el gobierno anterior era
capaz de hacer y de pensar, pero como ahora
el gobierno es de Lula, eso provoca cierto
constreñimiento en lo que se refiere al tipo de
actuación política que debemos tener. Es como
si nos preguntáramos: “¿si estuvieramos ahí,
como sería esa historia?” Me doy cuenta que
las exposiciones realizadas en este evento
confrontan un poco esas cuestiones y traen
consigo un poco de esa tensión.
En este sentido, debemos aprovechar
nuestras oportunidades de reflexión – y esta es
una de ellas – para que a pesar de todos esos
constreñimientos, nosotros, que formamos
parte de la sociedad civil organizada, no
limitemos nuestra osadía a la hora de mirar.
Creo que la osadía para actuar se encuentra ya
un poco limitada para nosotros, pero no
tenemos restricciones para mirar. Entonces,
necesitamos mirar con osadía y tratar de
encontrar formas de actuar frente a todo eso.
Las discusiones en este seminario
muestran, que existe una disposición para ese
análisis más osado. Identifico que existe – y eso
lo estamos viviendo – una tentativa de
generarse dentro del nuevo gobierno, una
nueva forma de lidiar con las cuestiones
relativas al presupuesto, a los recursos, a los
financiamientos, etc. Creo que, tanto en ese
caso como en otros, deberíamos ampliar esa
mirada con la intención de pensar en
cuestiones que hasta hace poco tiempo atrás
eran impensables como por ejemplo,
preguntarnos ¿por qué debemos pedir
financiamiento externo?, ¿por qué no podemos
resolver nuestros problemas con el presupuesto
nacional?. Existe una razonable cantidad de
recursos que forman parte del presupuesto de
la Unión, de los estados y de los municipios,
además de la seguridad social.
Además, se suma a esos recursos, la
capacidad que tienen los gobiernos de contraer
deudas, o sea, el volumen de recursos se amplia
con esas deudas. Además de esas dos fuentes
de recursos, (el presupuesto y el
296
endeudamiento) existe otra fuente que
también es considerable que es la formada por
los llamados recursos para-presupuestarios,
como por ejemplo, el presupuesto del Banco
Nacional de Desarrollo Económico y Social
(BNDES) y de otras instituciones de ese porte.
Pienso que es importante que miremos hacia
todo ese volumen de recursos y para todas esas
fuentes de financiamientos y reflexionemos
sobre un nuevo tipo de arreglo que permita, por
ejemplo, atender a las necesidades de salud, de
educación, de combate a la pobreza y a otras
cuestiones sociales. Eso puede significar un
ejercicio importante, porque pienso que es
irracional que un país como Brasil tenga que
pedir dinero prestado, en dólar, y endeudarse
cada vez más. Los préstamos, por definición,
deben ser devueltos.
¡Ayuda no, préstamos!
Es importante que eso sea dicho, porque
a veces quedamos con la falsa impresión de que
los préstamos para los proyectos sociales, como
es el caso de los recursos del Banco Mundial
para el programa de SIDA, constituyen una
especie de “ayuda” ¡No existe ayuda, sino un
préstamo! Ayuda es donación, que no es el caso,
porque esos recursos son sumados al
endeudamiento del país. Cuando no existe otra
alternativa, la posibilidad de pedir un préstamo
es pensable. Eso es una afirmación obvia para
todos. No tengo la mínima duda de que frente
a una determinada situación política del
gobierno del país, o de un hecho social de
proporciones alarmantes, y delante de la
percepción o constatación de que los recursos
presupuestarios o para-presupuestarios no van
a ser destinados para resolver el problema o no
son lo suficientes, el préstamo se muestra como
una alternativa negociable, pero esos son casos
excepcionales y no pueden constituir una regla.
La reflexión que aquí se propone es la de
buscar mirar para el presupuesto nacional y
para la capacidad de endeudamiento en ese
total, además de pensar en nuevas formas de
utilizar los recursos. Imaginemos, por ejemplo,
que otro sector de la sociedad pudiera no sólo
AIDS E DESENVOLVIMENTO
SIDA Y DESAROLLO
hacer uso de esos recursos, sino que también,
a partir de ellos, generar una renta que pagaría
ese préstamo de una forma más efectiva.
Además de eso, con la garantía de los recursos
presupuestarios, o sea, de nuestros propios
recursos, tenemos más libertad para desarrollar
nuestros proyectos y nuestra política de salud.
Recordemos que se dice mucho, que la forma
en que Brasil enfrentó la epidemia de SIDA no
es preconizada por los organismos financieros
internacionales.
Lecciones
Muchas de las cosas que fueron
conquistadas en el campo del SIDA no pueden
ser aplicadas en otros sectores sociales. Sin
embargo, es importante mirar para esa
experiencia que es evaluada como exitosa, para
que de ahí extraigamos lecciones que quizás
puedan ser generalizadas. Posiblemente, el
suceso alcanzado por el programa de SIDA en
Brasil no hubiera sido el mismo si hubiéramos
seguido al pie de la letra las orientaciones del
Banco Mundial y sus políticas para el campo
de la salud. O sea, lo que quiero decir es que el
país tiene capacidad técnica para enfrentar esa
situación y no necesita de la “inteligencia” del
Banco Mundial para ejecutarla. Es importante
que tengamos claro que en la relación con el
Banco Mundial (y con otras instituciones
financieras) estamos tratando de finanzas y
que no estamos discutiendo cuestiones
técnicas ni tampoco sobre cuál sería la mejor
política. Quizás en otros países esta situación
no se presente del mismo modo.
Otra cuestión que se presenta como
relevante es la posibilidad de un nuevo
préstamo del Banco Mundial para las acciones
en el campo del SIDA, que está siendo llamado
de SI DA I II. Desde el punto de vista
estrictamente financiero y del análisis de las
repercusiones para la economía del país de un
préstamo, un tercer acuerdo de préstamo
puede representar el mantenimiento de la
dependencia del país con relación a recursos
externos. Tuvimos el SIDA I, después el SIDA II y
ahora está en trámites el SIDA III. Tenemos la
FINANCIAMIENTO
FINANCIAMENTO DE
DASLAS
AÇÕES
ACCIONES
DE CONTROLE
DE CONTROL
impresión de que ya se creó una demanda que
sólo puede ser atendida a través de la
disponibilidad de esos recursos del Banco
Mundial que son continuamente renovados,
pero que al final son un préstamo que se traduce en deuda.
Así, teniendo en cuenta la ac tual
situación política, o sea, la transición, es de fundamental importancia la revisión de los
programas y proyectos que están en ejecución
o en fase de negociación. Cuando un proyecto
aprobado está aún en el inicio del desembolso
presupuestario, el gobierno tiene más
gobernabilidad para renegociar el componente
total; cuando el proyecto está en la fase de
negociación esa gobernabilidad es aún mayor,
o sea, la posibilidad de interferir es mayor. Pero
eso no es una tarea simple, porque además de
las complicaciones inherentes a las
negociaciones, eso también significa retraso en
la liberación de los recursos. Sin embargo, si
existe alguna cuestión importante para el
impacto social del proyecto, ella también puede
ser reanalizada, estableciendose condiciones
para la posterior ejecución.
Recursos excedentes
Otra cuestión financiera que debe ser
considerada es la que se refiere al hecho de que
esos proyectos fueron negociados cuando el
valor del dólar era inferior al actual.
Considerando aún el presente ritmo de
desvalorización de la moneda norteamericana,
al final del proyecto, o de un determinado
período, va a existir un excedente de recursos
como resultado de esa diferencia de valor de la
moneda. En un proceso de renegociación es
impor tante tener presente ese excedente
porque, en caso contrario, muchas personas van
a querer “apoderarse” de ese dinero, o sea, no
solo nos debe llamar la atención el contenido o
el mérito de los componentes de un proyecto,
sino que también debemos observar que a
pesar de que los recursos estén presupuestados
en dólar, la ejecución de los mismo es realizada
en reales.
297
297
Como ya fue mencionado, el primer año
del gobierno de Lula (2003) coincide con el
último año del plan plurianual del gobierno de
Fernando Henrique Cardoso. Eso significa, que
el primer año presupuestario bajo la gestión del
gobierno de Lula será en el 2004. Además de
eso, el 2003 es el año de elaboración y de
aprobación de un nuevo documento de
asistencia al país, que orienta las políticas del
Banco Mundial. Existe una coincidencia impar:
al mismo tiempo en que el nuevo gobierno
elabora un nuevo plan plurianual, el Banco
Mundial también estará elaborando su
documento de asistencia al país. También, el
BIRD vive un momento semejante. Al final, es
una oportunidad única que debemos
aprovechar, porque los documentos
estratégicos estarán siendo reformulados.
Reparo, que es en ese escenario donde la
sociedad organizada puede tener la capacidad
de incidir sobre todo el proceso con grandes
posibilidades de éxito.
Desafíos económicos
Para terminar, es importante que
llamemos la atención sobre las proposiciones
económicas del nuevo gobierno en lo que se
refiere a las metas de superávit primario y las
posibilidades de revisión de las mismas. Entre
el gobierno y el FMI, se están realizando
negociaciones sobre la meta del superávit
anticíclica, eso quiere decir que, cuanto mayor
sea el desempeño de la economía – crecimiento
del Producto Interno Bruto (PIB) – mayor serían
298
las metas de superávit y claro, cuanto menor
sea el desempeño de la economía, se espera un
superávit menor.
Esa es exactamente la lógica inversa del
FMI, que apuesta en un mayor esfuerzo de la
economía cuando el país no está tan bien en
términos financieros, con la finalidad de
probarles a los acreedores internacionales que
el país va a tener dinero para pagar sus deudas.
Lo que el gobierno parece estar probando está
más bajo la guía de una lógica de mediano y
largo plazo. Eso significa, mirar para el país sin
tener en cuenta su avence en el próximo año,
sino mirar con una perspectiva de recuperación
económica que pueda, entre otras cosas, honrar
sus compromisos financieros.
Es importante la participación de la
sociedad civil en esos debates, que serán tensos
y, en algunos casos, permanentes ya que aún
en un gobierno con las características del actual, hay que esperar tensiones que envuelven
los deseos económicos y los proyectos sociales.
Frente a esas tensiones, la capacidad de
endeudamiento podría ser hasta la creación de
una moneda de cambio para posibilitar la
liberación de presupuestos para programas
sociales, como puede verse en el caso del SIDA.
Existe en el país una capacidad de
endeudamiento que tiene un límite. Parte de
esa capacidad está siendo utilizada para el área
social. Esos recursos, si lo vemos de otro modo,
quizás puedan generar más recursos para el
programa, lo que haría una gran diferencia
dentro del escenario actual.
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