J Pediatr (Rio J) 2004;80:277-84
Alunos: Manoel Menezes
Marcela Maia
Orientador: Dr. Paulo R. Margotto
INTRODUÇÃO
•
•
Liggins & Howie, 1972 – O uso do corticóide
antenatal reduz significativamente a síndrome
da dificuldade respiratória e mortalidade em
pré-termos;
Crowley entre 1972 e 1995:
–
–
–
47% a síndrome da dificuldade respiratória em prétermos;
40% a mortalidade em pré-termos;
52% a HIC;
INTRODUÇÃO
• Apesar dos benefícios já demonstrados, ainda
hoje o uso de corticóide antenatal parece não ser
uma conduta terapêutica adequadamente
disseminada no Brasil e no mundo;
• No Brasil:
– Uso em 50% dos casos indicados em uma
maternidade escola (2002) (fonte)
– Uso em 4% em sete maternidades públicas nãouniversitárias no RJ (1999) (fonte)
OBJETIVO DO ESTUDO
• Descrever de forma prospectiva a freqüência de
utilização do corticóide antenatal e a evolução
clínica de crianças nascidas com 34 semanas ou
menos.
MÉTODOS
• Estudo observacional prospectivo tipo coorte;
• Instituições: Rede Brasileira de Pesquisas
Neonatais (Oito unidades vinculados à USP,
UNICAMP, UFRGS, UNIFESP, PUCRS,
UNESP);
• Inclusão: neonatos com 23<IG<35;
• Exclusão: Anomalias congênitas maiores,
síndromes cromossômicas, RN de mães que
receberam corticóide com outra finalidade;
MÉTODOS
• Coleta dos dados: revisão de prontuário, cartão
pré-natal e entrevista com a mãe;
• Termo de consentimento livre e esclarecido;
MÉTODOS
Dados considerados:
Maternos
RN
•Idade
•Gestação anterior
•Filhos vivos
•Nº de consultas pré-natais
•Patologias durante gestação
•Uso de tocolíticos
•Uso de corticóides antenatal (pelo
menos 1 dose de dexa ou
betametasona)
•Idade gestacional
•Adequação para a idade
gestacional
•Apgar no 1° e 5° minuto
•Condutas na sala de parto
•SNAPPE II
•Evolução neonatal
•Tempo de internação
•Óbito
MÉTODOS
• Idade gestacional
– DUM, ECO precoce ou exame neonatal pelo
método de New Ballard
• Diferença entre IG por DUM ou ECO e exame
neonatal < 01 semana , considerar DUM ou
ECO;
• Diferença entre IG por DUM ou ECO e exame
neonatal > 01 semana, considerar exame
neonatal
MÉTODOS
• Adequação do crescimento intra-útero
classificado na curva de Alexander et al.
PIG <p10
AIG 10<p<90
GIG >p90
• Quando da necessidade de reanimação, foram
aplicados normas da AAP.
MÉTODOS
• Aplicado SNAPPE II (Score for Neonatal Acute
Physiology, Perinatal Extension, version II) a todos
Rn na 12ªhora de vida;
• Quanto à evolução intra-hospitalar, foram
compilados os seguintes desfechos: desconforto
respiratório, ventilação mecânica, necessidade de
O2 (dentre outros);
MÉTODOS
• Análise pelo SPSS 10.0 para Windows.
• Utilizados testes qui-quadrado ou exato de
Fisher, t de Student e Mann-Whitney, ANOVA e
regressão logística múltipla.
RESULTADOS
• Diferença entre as gestantes que receberam e não receberam
corticóide;
As gestantes tratadas tiveram mais gestações
anteriores, mais consultas de pré-natal,
diagnóstico mais freqüente de hipertensão e
maior uso de tocolíticos.
RESULTADOS
• Diferença entre os RNs de mães que receberam e não
receberam corticóide;
Ao nascer, as crianças de mães que receberam
corticóide eram mais maduras, tanto em
relação à IG como ao peso, além do
predomínio do sexo feminino e do parto
cesáreo quando comparadas às que não
receberam
tratamento
antenatal
com
corticoide.
RESULTADOS
As crianças das gestantes que receberam
corticosteróides obtiveram escores de Apgar
no 1º e no 5º significativamente melhores,
com conseqüente menor
necessidade de
intervenção na sala de parto. Com 12 horas de
vida, a maior gravidade das crianças cujas
mães não foram tratadas pode ser constatada
pelo maior valor encontrado do SNAPPE II.
RESULTADOS
As três variáveis apresentam efeito
protetor, ou seja, aumentando a
probabilidade do escore de Apgar ser
maior que 3 no primeiro minuto. O
efeito protetor pode ser constatado.
RESULTADOS
RESULTADOS
Essas
variáveis
apresentaram-se
como variáveis protetoras para o uso
de VM.
RESULTADOS
A única variável que permaneceu no modelo
com efeito protetor foi o peso de nascimento.
As variáveis uso antenatal de corticosteróide,
ventilação mecânica e oxigênio com 36
semanas estiveram relacionadas com maior
risco de hemocultura positiva.
RESULTADOS
O uso antenatal de tocolítico, a hipertensão
materna e a idade gestacional foram
variáveis que protegeram contra a ocorrência
do óbito. O escore de gravidade SNAPPE II e
a necessidade de ventilação mecânica foram
fatores de risco de óbito.
DISCUSSÃO
• Estudo de coorte observacional prospectivo
limitação metodológica;
• Mais de 60% das mães receberam corticóide
antenatal, tendo estas características ≠ das que
não receberam:
+ experientes e melhor acompanhadas
• Ciclos completos X incompletos de corticóide:
não houve diferença;
• Melhor acompanhammento pré-natal das que
receberam corticóide:
Maior oportunidade de contato com as pacientes
= mais condutas preventivas;
Uso de tocolíticos + corticóides reforça a
hipótese do melhor atendimento dessas mães;
• Crianças que receberam corticóide:
Mais pesadas
Mais velhas
Mais cesáreas
Maior tempo intra-útero e
maior incidência de cesáreas
são reflexos do melhor
acompanhamento pré-natal
• Crianças nascidas com < 34 semanas = grupo de alto
risco;
• Grupo de neonatos exposto ao uso antenatal de
corticóide teve melhores condições de nascimento
Menos:
Intubação traqueal
Massagem cardíaca
Uso de adrenalina
• O efeito protetor do corticóide antenatal ainda pôde ser
detectado com 12 horas de vida pelo escore SNAPPE
II;
• 1a ação benéfica descrita no uso de corticóide antenatal:
amadurecimento pulmonar;
• Ao contrário do que diz a literatura, o diagnóstico de
DMH foi comparável nos 2 grupos, MAS:
Com
corticóide
X
Sem
corticóide
Menos surfactante exógeno
Menos suporte de VM e O2
Menos dias na VM artificial
• Tempo total de oxigenioterapia e necessidade de O2
por tempo prolongado foram semelhantes.
• Após regressão logística:
Fatores protetores quanto
à necessidade de VM:
1. Uso antenatal de corticóide;
2. Idade gestacional
3. Apgar 1o minuto
X
Fatores de risco quanto
à necessidade de VM:
SNAPPE II
• O efeito protetor quanto à hemorragia
intraperiventricular não pôde ser demonstrado;
• Crianças cujas mães receberam corticóide
tiveram:
Maior taxa de hemoculturas +
Maior uso de ATB
Maior índice de ECN
• Após regressão logística:
Fatores protetores quanto
à infecção:
•
1. Peso ao nascer
X
Fatores de risco quanto
à infecção:
1. Uso antenatal de corticóide
2. VM
3. Necessidade de O2 com 36
semanas
• Evidência na literatura do uso de corticóide
antenatal e risco de infecção é conflitante;
• Sugere-se na literatura que a aplicação de
corticóide em > 34 sem. se limite a crianças com
imaturidade pulmonar comprovada;
• Crianças cujas mães receberam corticóide
antenatal sobreviveram mais!
• Após regressão logística:
Fatores relacionados ao
aumento da sobrevida:
1. Uso antenatal de tocolíticos;
2. Hipertensão materna
3. Maior IG
Fatores relacionados à
dimuição da sobrevida:
1. Escore SNAPPE
2. VM
Forte influência das condições
perinatais no prognóstico
OBS: atentar para o fato de que são as crianças mais graves
que necessitam de suporte ventilatório.
CONCLUSÃO
• As mães que receberam corticóide antenatal
apresentavam características que indicam melhor
atendimento pré-natal, sendo que suas crianças
nasceram maiores e com maior IG;
• O uso antenatal de corticóide foi diretamente
associado a melhores condições de nascimento e
maior risco de infecção.
Ddo Manoel
Dda Marcela
OBRIGADO!