QUESTIONÁRIO Nome: Idade: Sexo: Religião: Profiss ão: Renda Familiar: ☐ Menor que 1 Salário ☐ Igual a 1 Salário ☐ Entre 1 a 3 salários ☐ Maior que 3 salários. Estado Cívil: N°. de Filhos/Netos: Mora com quantas pessoas na casa: Escolaridade (se estudou, e até qual ano): 1) Você já tomou a vacina da Gripe (IDOSO)? ☐ SIM ☐ NÃO 2) Qual foi o motivo que o levou a tomar a vacina? ☐ PREVENÇÃO ☐ INCENTIVO DE PROFISSIONAIS DA SAÚDE ☐OUTROS: _______________________________________________________________________ 3) Toma todo ano? ☐ SIM ☐ NÃO 4) Se não: Por que não toma : ☐ MEDO ☐ ACHA DESNECESSÁRIO Quando foi a última vez? __________________________________________________________________________________ 5) Já Teve alguma reação? Qual? ☐ SIM ☐ NÃO QUAL:_____________________________________________________________________________ 6) Se sim, isto desestimulou você a tomar outras vacinas? ☐ SIM ☐ NÃO 7) Como você foi informado sobre a vacina da Gripe? _____________________________________________________________________________________ 8) Você já tomou outras vacinas? ☐ SIM ☐ NÃO QUAIS:_____________________________________________________________________________ 9) Você incentiva outras pessoas a tomarem vacina? ☐ SIM ☐ NÃO 10) Como você avalia a disponibilidade de vacinas? _____________________________________________________________________________________ 11) Na sua opinião, há informações suficientes sobre a campanha de vacinação? ☐ SUFICIENTE ☐ INSUFICIENTE