ARRITMIA: O QUE SIGNIFICA NA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?
Dr. Gualberto Nogueira de Leles
Campo Grande - MS
UFMS
Cardio Ritmo
Arritmias e ICC
Arritmias cardíacas podem
causar, precipitar ou agravar a
insuficiência cardíaca.
Arritmias e ICC
Arritmias cardíacas podem
causar, precipitar ou agravar a
insuficiência cardíaca.
A insuficiência cardíaca é terreno
fértil para o desenvolvimento de
arritmias cardíacas.
ARRITMIA E ICC
A ICC é a patologia mais prevalente na prática
cardiológica.
Nos EEUU há 5 milhões de indivíduos com ICC,
surgem 500 mil casos novos/ano e ocorrem 350 mil
óbitos por MS.
UFMS
Cardio Ritmo
Objetivos do tratamento
1. Aliviar os sintomas relacionados à arritmia
2. Melhorar a qualidade de vida
3. Se possível, prolongar a sobrevida, prevenindo a MS cardíaca (30 a 50% dos
pacientes com ICC têm MS em 5 anos, e
80% deles devido a arritmias ventriculares).
BETABLOQUEADORES: UMA REVOLUÇÃO NA REDUÇÃO DA MORTE SÚBITA EM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
DIRCEU RODRIGUES ALMEIDA, RUY FELIPE VIEGAS, JOSÉ ALEXANDRE SILVEIRA, HENRIQUE GODOY
UFMS
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2008;1:2-7
RSCESP (72594)-1687
Cardio Ritmo
Considerações importantes
1. O tratamento farmacológico das arritmias
vai além do uso de drogas antiarrítmicas.
2. O tratamento otimizado da ICC pode
influenciar não só quanto aos sintomas,
mas também quanto à sobrevida (pela
prevenção da morte por arritmia), e,
ressalte-se,
a inequívoca demonstração
dos efeitos dos betabloqueadores na
função ventricular e na redução da morbimortalidade na ICC, por reduzir a sua
progressão e a MS.
Bloqueadores na IC e mortalidade
n=13.439
9 Efeito anti-fibrilatório
Considerações importantes
3. Drogas antiarrítmicas podem piorar a
função ventricular (efeito inotrópico
negativo)
4. Os efeitos pró-arrítmicos das DAA são
mais pronunciados no contexto da IC
(  da atividade simpática e catecolaminas,
diuréticos, ↓ K + e Mg++, fatores
mecânicos e hemodinâmicos).
Arritmias causando ou precipitando IC
Mecanismos:
1. Taquicardia
2. Perda da contração atrial (FA)
3. Dissociação AV
4. Condução intraventricular anormal
5. Bradicardia acentuada
Mecanismos
Taquicardia
Depleção de energia
Anormalidades do
manejo do Ca++
Remodelamento cel.
e da matriz extracel.
FA
Diminuição do
tempo de
enchimento
ventricular
falência
muscular
Perda da
contração
atrial
débito
cardíaco
insuficiência
cardíaca
Mecanismos
Ventriculares
Dissociação AV
Perda do
sincronismo
AV
Enchimento
Ventricular
Condução
Intraventricular
anormal
Dissincronismo
Ventricular
Redução do
débito cardíaco
Insuficiência
cardíaca
Bradiarritmia
Compensação:
aumento do
volume sistólico
insuficiente
Arritmias causando IC
Taquiarritmias:
Elevação da FC por tempo prolongado
Falência miocárdica
(Taquicardiomiopatia)
1. Taquicardia atrial incessante
2. Taquicardia de Coumel
3. FA e Flutter com alta resposta
ventricular
4. Arritmias da VSVD
Taquicardia Incessante
de Coumel
(ou Taquic Junc Reciproca)
Via Acessória (PS) com
condução retrógrada
exclusiva e condução
decremental
Átrio
VAc
NAV
Ventrículo
Arritmias causando IC
FA e Flutter com alta resposta ventricular
Se o controle da FC com drogas é difícil:
- Ablação do nó AV + Implante de MP
- Ablação do Flutter ou da FA
Arritmias causando IC
Arritmias da Via de Saída do VD
EVs e/ou TVNS muito freqüentes (milhares/dia)
Circulation, 2005;112:1092-97
Ablação por RF
melhora da FE
Arritmias causando IC
Bradiarritmias:
Quando são causadoras da IC
- Marcapasso
Insuficiência Cardíaca e FA
9 A FA é uma arritmia freqüente na IC
9 A prevalência da FA aumenta com a
piora da disfunção ventricular
Am J Cardiol, 2003;91:suppl 2D-8D
Insuficiência Cardíaca e FA
Heterogeneidade
de condução
Alteração da
refratariedade
atrial
Fibrose
intersticial
Sobrecarga de
pressão e volume
Perda do
sincronismo AV
FA
IC
Rápida
Resposta
ventricular
Irregularidade
R-R
Toxicidade da
terapia (ex.DAA)
Insuficiência Cardíaca e FA
9 A FA reduz a capacidade funcional de
pacientes com IC
9 A FA tende a agravar a IC e aumenta o risco
de AVC e a mortalidade
SOLVD Investigators, 1998;32:695-703
(2002)
O que se espera ?
Controle do Ritmo
Versus
Controle da FC
Staf – Estimativa de sobrevida livre de eventos primários
(2002)
(2003)
Sucesso na manutenção do ritmo sinusal
com drogas
Quando considerar a
reversão ao ritmo sinusal?
9 Quando é possível estabelecer relação
nítida entre o início da FA e a
descompensação da IC
9 Quando o controle da FC e a terapêutica
otimizada não são suficientes para a
compensação da IC
Sempre tentar otimizar o tratamento da IC
9 Pode haver reversão espontânea da FA
9 O sucesso da CVE é maior nos pacientes
com tratamento mais adequado
Am Heart J,
2008;155:890-5
Sem Tto.
Só BBL
Só IECA
Terapia
dupla
Terapia
tripla
Tratamento da FA na IC
9 A amiodarona é a droga antiarrítmica
mais importante para a manutenção do
ritmo sinusal em pacientes com IC
9 Outros
antiarrítmicos
como
a
propafenona e
o sotalol podem
agravar a IC e aumentar a mortalidade
desses pacientes.
Arritmias ventriculares na IC
9 EVs ocorrem em até 95% dos pacientes com
IC. A maioria delas é assintomática.
9 Mais da metade têm ≥ 10 EVs/h ou pares ou
TVNS, na ausência de β-bloq ou amiodarona
Sem
Com
EVs/h sem e com TVNS
Sem Com
Sem Com
FE sem e com TVNS
9 Têm maior probabilidade de ter TVNS:
ƒ Pacientes com EVs mais freqüentes
ƒ Pacientes com disfunção sistólica mais
grave
EVs e TVNS - prognóstico
9 Arritmias ventriculares freqüentes e
complexas indicam maior risco de morte
9 Não são bons preditores do tipo de morte
9 Provavelmente refletem a gravidade da
disfunção ventricular
9 A FEVE continua sendo o melhor preditor
de mortalidade de todas as causas
Gravidade da IC (FEVE) e mortalidade
# Pacientes
193
Yap Y. Heart. 2000;83:55
881
1432
Amiodarona e TVNS
9 Estudos iniciais mostraram redução da
mortalidade:
ƒ
Basel Antiarrhythmic Study of Infarct Survival
(BASIS). J Am Coll Cardiol, 16:1711-1718,1990
- Amiodarona reduziu eventos arrítmicos e
mortalidade
ƒ
GESICA (Lancet 344:493-498,1994)
- Amiodarona reduziu a morte súbita e a
mortalidade total.
Amiodarona e TVNS
9 2 grandes estudos – pequena redução da morte
arrítmica, mas não na mortalidade geral
ƒ
ƒ
EMIAT (European Myocardial Infarct
Amiodarone Trial). Lancet, 349:667-674,1997
CAMIAT (Canadian Myocardial Infarct
Amiodarone Trial). Lancet, 349:675-682,1997
9 Amiodarona não se associou a pró-arritmia,
nem aumentou a mortalidade (uso em FA)
Amiodarona no Infarto ou ICC
Meta-análise de 13 ensaios (1997)
UFMS
Cardio Ritmo
Amiodarona - Meta-análise de 13 ensaios
Mortalidade Total e Morte Súbita Arrítmica
13%
29%
CDI versus Drogas
Resultados de Mortalidade
Estudos Randomizados Prospectivos
MADIT Study (1996): 196 pts pós IM; FE<.35,
TV/FV indutível a despeito de procainamida;
CDI vs. Drogas (74% Amiodarona);
MUSTT Study (1999): 704 pts c/
DAC, FE≤ 40 e TVNS. CDI vs
Drogas guiadas por EEF
Tratamento de EVs e TVNS
9 Para alívio dos sintomas :
B-Bloqueadores e amiodarona
Outros antiarrítmicos aumentam a mortalidade
(piora da disfunção, pró-arritmia)
9 Supressão farmacológica da arritmia não reduz a
mortalidade total
CDI - Prevenção Primária
9 Classe I
Sobreviventes de IAM há pelo menos 40
dias, tratamento farmacológico ótimo, sem
isquemia passível de correção e expectativa
de vida de pelo menos 1 ano:
1. FE ≤ 30% e CF I a III (MADIT-II)
2. FEVE ≤ 35% e CF II-III (SCD-HeFT)
3. FEVE ≤ 40%, TVNS espontânea e TVS
indutível ao EEF (MUSTT)
CDI - Prevenção Primária
9 Classe IIa
ƒ Pacientes com MCP dilatada não-isquêmica
com expectativa de vida de pelo menos 1
ano:
FEVE ≤ 35% e CF II-III
ƒ Pacientes com cardiopatia isquêmica ou
não-isquêmica com expectativa de vida de
pelo menos 1 ano:
FEVE ≤ 35%, CF III-IV e indicação de TRC
TV/FV - CDI versus Drogas
Resultados de Mortalidade
Estudos Randomizados Prospectivos
40
35
35.9%
30.0%
% Mortali
30
25
Drogas
CDI
24.6%
25.0%
19.6%
20
15
12.1%
10
5
0
AVID 1
CIDS 2
CASH
3
1AVID Study: 1016 TV/FV; FE≤ 40 CDI vs. Amiodarona/Sotalol; Dados de sobrevida de 3 anos.
2CIDS Study: 659 TV/FV; FE≤ 35 CDI vs. Amiodarona; Dados de sobrevida de 3 anos.
3 CASH Study: 346 FV; TV/FV; CDI vs. Amiodarona/ Metoprolol; Dados de sobrevida de 2 anos.
CDI - Prevenção secundária
(TV/FV)
1. PCR por TV/FV que não seja de causa transitória
ou reversível (nível de evidência A)
2. TVS espontânea associada a doença cardíaca
estrutural (nível de evidência B)
3. Síncope de causa indeterminada, com indução de
TVS com comprometimento hemodinâmico ou FV
no EEF, quando a terapia com drogas não é
efetiva, não-tolerada ou não-preferida (nível de
evidência B)
Terapia Adjuntiva
9 Para reduzir o número de choques,
melhorando a qualidade de vida do paciente
e a vida útil do CDI
1. Amiodarona
2. Ablação por RF
CONCLUSÃO
1
2
3
4
Pelos dados expostos, e observando a indagação
título deste trabalho, conclui-se que:
– a IC é um terreno fértil para as arritmias, e estas
podem agravá-la.
– não são responsáveis diretas pela piora na
progressão da patologia
– o seu tratamento específico e primário pode piorar a
IC, e seus desfechos, por ação pró-arrítmica
– o tratamento otimizado da IC, principalmente pelo
uso do betabloqueador, é a melhor opção para a sua
prevenção e terapêutica.
UFMS
Cardio Ritmo