Policitemia
na
Unidade
de
Cuidado
Intensivo,
fatores
de
risco
Polycythemia in Neonatal Intensive Care
sintomas, padrão e controvérsia do manuseio
Unit, Risk Factors, Symptoms, Pattern,
and Management Controversy
Policitemia em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, fatores de risco, sintomas,
manejo padrão e controvérsias
J Clin Neonatol. 2014 Apr-Jun; 3(2): 93–98.
Alsafadi TR, Hashmi SM, Youssef HA, Suliman AK, Abbas HM1,
Albaloushi MH
Department of Pediatric, Neonatal Intensive Care Unit, Aziziah
Maternity and Children Hospital, Jeddah, Kingdom of Saudi Arabia
Apresentação: Roberta Iglesias Bonfim Candelária
Coordenação: Nathalia Bardal
Unidade de Nepnatologia do HRAS/HMIB/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 26 de outubro de 2014
Introdução
A incidência de policitemia em recém-nascidos
saudáveis é 0,4-5%1-2.
O principal sintoma é a hiperviscosidade que ocorre
em 47,4% dos recém-nascidos3.
A escolha entre exsanguíneotransfusão parcial e a
conduta conservadora é controversa4,5.
Objetivos
O objetivo do estudo é determinar:
a incidência de policitemia na UTIN;
fatores de risco comuns, sintomas e alterações
laboratoriais do recém-nascido (RN) e seus efeitos sobre
o tempo de internação hospitalar;
se as intervenções não-invasivas são capazes de reduzir
o hematócrito em recém-nascidos policitêmicos
o padrão do hematócrito em recém-nascidos com
policitemia.
Materiais e Métodos
Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo pelos
registros de todos os recém-nascidos admitidos na
UTIN de março de 2011 a agosto de 2013.
São realizados no hospital em torno de 2.700 partos e
370 internações em UTI neonatal por ano.
Todos os recém-nascidos com policitemia foram
descobertos por acaso, em triagem infecciosa, rastreio
de incompatibilidade sanguínea, ou outras razões que
foi preciso coletar hemograma.
Materiais e Métodos
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e
Pesquisa do Ministério da Saúde.
Os critérios de inclusão foram: hematócrito venoso
≥65% nos primeiros 7 dias de vida, bebês nascidos no
Hospital do estudo, ligadura do cordão umbilical
menor que 30 segundos (rotina da Unidade), idade
gestacional ≥34 semanas.
Os critérios de exclusão foram: recém-nascidos
provenientes do Serviço de Emergência e óbitos nos
primeiros 7 dias de vida.
Materiais e Métodos
Os dados coletados foram:
perfil do paciente (peso de nascimento, sexo, idade
gestacional, e tipo de parto)
fatores de risco (PIG/GIG, gemelaridade, doença
hipertensiva da gravidez-DHEG-, filho de mãe diabética,
asfixia e anormalidades cromossômicas)
sintomas (icterícia, taquipnéia, má digestibilidade, vômitos,
letargia, apnéia, cianose e oligúria)
alterações laboratoriais
trombocitopenia)
(hipoglicemia,
hipocalcemia
e
Materiais e Métodos
Foram
utilizadas
as
seguintes
definições:
hipoglicemia, glicose <50 mg/dL trombocitopenia,
plaquetas <150.000; hipocalcemia, cálcio <8,5 mg/
dL.
A idade gestacional foi determinada a partir da última
menstruação e/ou ultrassom fetal.
O paciente foi considerado ictérico quando a icterícia
era visível com necessidade de fototerapia.
Asfixia foi definida por Apgar ≤5 no 5 minuto.
Materiais e Métodos
A análise de regressão múltipla foi utilizada para
analisar o efeito das variáveis (trombocitopenia,
hipoglicemia,
hipocalcemia,
icterícia,
sintomas
neurológicos, taquipnéia, sintomas gastrointestinais,
oligúria, exsanguíneo parcial, PIG, DHEG, filho de
mãe diabética, gêmeos, asfixia, e via de parto) no
tempo de internação dos RN policitêmicos.
Materiais e Métodos
Em cada amostra de hematócrito ≥65% (um único
paciente pode ter mais de uma amostra) foram
realizadas uma das seguintes intervenções:
(1) Observação
(2) Expansão com soro fisiológico (10-20 ml / kg)
(3) Aumento da taxa hídrica (10-20 ml / kg / dia)
(4) Combinação de expansão e aumento da taxa
hídrica.
Materiais e Métodos
A intervenção foi considerada bem sucedida quando
pelo menos um dos seguintes critérios foi atingido:
(1) Queda do Ht ≥3% após 12 h de uma intervenção.
(2) Queda do Ht ≥4% de 12 a 24 h após uma
intervenção.
(3) Queda do Ht≥5% 24-48 h após uma intervenção.
Materiais e Métodos
Os dados foram comparados usando qui-quadrado e
P <0,05 foi considerado significativo. Todos os dados
foram analisados pelo Microsoft Excel 2010.
Para determinar um padrão, todos os hematócritos
(<65% e> 65%) foram documentados com os seus
tempos de amostragem (horas de vida) de todos os
policitêmicos até 10 dias de vida.
RESULTADOS
Um total de 768 registros foram selecionados, e
dos 112 RN com policitemia, 101 foram elegíveis
para o estudo.
A incidência de policitemia foi de 14,5%.
A mediana do peso ao nascer foi de 2.742g (13504300).
A idade gestacional mediama foi de 38,1 semanas
(34-43).
RESULTADOS
RN pré-termo eram 22/101 (21,7%) e os póstermo 3/101 (2,9%).
57% (58/101) eram do sexo masculino, e 57%
(58/101) nasceram por cesariana.
34% (35/101) eram PIG, 18% (19/101) eram
filhos de mães diabéticas e 18% (19/101) eram
recém-nascidos de mães tinham DHEG (Tabela
1)
RESULTADOS
46% (47/101) tiveram icterícia, 24% (25/101)
tiveram
taquipnéia,
14%
(15/101)
má
digestibilidade e 13 % (14/101) letargia.
28% (29/101) teve hipoglicemia, 24% (25/101)
hipocalcemia, e 21% (22/101) trombocitopenia
39%(40/101) não tinham nenhum sintoma, 47%
(48/101) não tinham alterações laboratoriais e 17%
(18/101)
assintomáticos
com
resultados
laboratoriais normais (Tabela 2)
RESULTADOS
As variáveis independentes foram comparadas
ao tempo de internação em uma análise de
regressão múltipla.
A análise de variância (ANOVA) mostrou que as
variáveis que afetaram significativamente o
tempo de internação foram taquipnéia (p=
0,043) e oligúria (p= 0,031) (Tabela 3)
Resultados
Total de 181 amostras com Ht ≥65%.
67%% (18/27) de expansão + aumento
sucedidas;
da taxa hídrica foram bem
61% (19/31) aumento da taxa hídrica somente foi bem sucedida;
50% (22/44) de tratamento conservador foi bem-sucedida;
46% (36/78) das intervenções com bolus de soro fisiológico foi bem
sucedida.
O valor P é de 0,24 do teste qui-quadrado para os resultados totais
(Tabela 4)
Os valores de P para diferentes intervenções estão na Tabela 5.
Tabela 4
Resultados
Os valores de p entre as diferentes intervenções
são mostrados na Tabela.
Resultados
Foram obtidas 535 amostras de hematócrito.
Num tempo de 1 hora o pico máximo de Ht foi de 67,29 (±
8,9%)
Com 2,8 horas de 67,34 (± 7,9%)
Após esse tempo, o Ht caiu gradativamente com o tempo
(Tabela 6; Figura 1).
Discussão
O estudo mostrou que a incidência de policitemia na UTIN é
muito maior do que a incidência em RN saudáveis6 . Isto
pode ser explicado por que a população da UTIN é mais
grave e tem mais fatores de risco para policitemia.
Os partos cesáreos, neste estudo, são mais frequentes do
que partos vaginais devido ao grande número de filhos de
mães diabéticas, gêmeos e DHEG. Apesar da maioria dos
recém-nascidos serem de termo, o número de RN prétermo tardio com policitemia é significativo. Um estudo de
coorte mostrou que mais de 6% dos recém-nascidos com
policitemia eram prematuros6.7.
Discussão
O aumento da eritropoiese intrauterina normalmente resulta
de insuficiência placentária e hipóxia intra-uterina crônica que
é vista em crianças PIG ou mães com DHEG7,8.
Neste estudo, o fator de risco mais comum para policitemia foi
RN PIG, seguido por mães com DHEG e diabetes
gestacional.
A policitemia de filhos de mães diabéticas ocorre em cerca de
13-33% pois a hiperglicemia materna aumenta a eritropoiese
fetal através da hiperinsulinemia fetal, hipóxia tecidual e
aumento da concentração de eritropoetina9.
Discussão
4% dos RN policitêmicos tinham síndrome de Down e a
incidência de policitemia nessa população é de 15-33%.
Nessas crianças a alta concentração de eritropoetina no
sangue (a hipóxia intrauterina pode ter a causa)é
provavelmente a causa do hematócrito elevado10,11 .
6% dos RN do estudo tiveram asfixia. A transfusão de
sangue da placenta para o feto é maior nesses pacientes.
11% eram gemelares. A policitemia nesses casos pode
ser explicada através da transfusão feto-fetal que ocorre
em cerca de 10% dos gêmeos monozigóticos12.
Discussão
As manifestações clínicas de policitemia podem estar associadas a
outras desordens neonatais. Cerca de metade das crianças
policitêmicas no estudo tinham icterícia e 40% delas tinham
incompatibilidade ABO ou Rh, o que pode explicar a alta incidência
de icterícia.
A icterícia tem sido relatada em pelo menos um terço das crianças
devido a um aumento da destruição dos glóbulos vermelhos em
circulação.
As manifestações neurológicas (nervosismo, má digestibilidade e
letargia) ocorreram em um terço dos bebês com policitemia e os
sintomas neurológicos em 60% dos pacientes13.
Discussão
A causa destes sintomas é atribuída à alterações metabólica e
redução do redução do fluxo sanguíneo e cerebral13-15. Pode
também estar relacionada a hipoglicemai e hipocalcemia.
Sintomas respiratórios:devido ao maior número de prematuros e e
cesariana; à hiperviscosidade (reduz o fluxo sanguíneo pulmonar
que resulta em hipóxia sistêmica16).
2 pacientes tinham doença cardíaca congênita; 1 paciente tinha
oligúria, que prolongou significativamente o tempo de internação; 1
paciente era portador de hiperplasia adrenal congênita.
Nenhum dos recém-nascidos tiveram enterocolite necrosante,
mesmo os 6 que fizeram exsanguíneotransfusão parcial.
Discussão
A maioria dos estudos, incluindo dois grandes estudos
caso-controle, mostrou que as crianças com policitemia
frequentemente são assintomáticas.
Por outro lado, um estudo de coorte relatou somente 14%
dos recém-nascidos policitêmicos assintomáticos e com
resultados laboratoriais normais16,17,18.
Este estudo revelou que 60% dos recém-nascidos eram
sintomáticos, e apenas 17% não apresentavam sintomas
ou alteração laboratorial.
Discussão
A alteração laboratorial mais comum foi a
hipoglicemia
considerada
a
complicação
metabólica mais comum e que ocorre em 12-40%
dos casos17,19,20.
A hipocalcemia foi a segunda anormalidade mais
comum e ela é relatada em 1-11% dos recémnascidos policitêmicos, possivelmente devido a
elevadas concentrações de calcitonina em bebês
afetados21.
Discussão
A trombocitopenia é a terceira complicação mais comum
neste estudo, e é relatada em 20% dos recém-nascidos.
Pode estar relacionado com o desvio de progenitores
hematopoiéticos em direção a eritropoiese em detrimento
de outras linhagens22.
Cerca de 17% da variabilidade do tempo de internação foi
explicada pelas variáveis listadas na Tabela 3. Outras
variáveis, tais como sepse, tempo de uso de antibióticos,
o tempo para chegar a alimentação completa, etc, que
não foram incluídas no estudo, poderiam explicar a baixa
variabilidade.
Discussão
A viscosidade sanguínea e o hematócrito
obedecem uma relação linear quando o Ht é
<60%2,23. Esta relação torna-se exponencial
quando o Ht ultrapassa 65%.
A utilização de exsanguíneotransfusão parcial é
controversa. Embora ela melhora os parâmetros
hemodinâmicos
em
lactentes
com
hiperviscosidade sanguínea cerebral, não há
nenhuma evidência de resultado a longo prazo, e
pode, ainda aumentar o risco de enterocolite24,25.
Discussão
A ótima conduta nos bebês policitêmicos com ou sem
sintomas, ainda não foi padronizada e varia de acordo
com o médico assistente. A observação e a hidratação
agressiva são controversas.
O objetivo de reduzir o Ht neste estudo foi diminuir a
viscosidade do sangue em pacientes sintomáticos para
promover alta precoce da UTI neonatal.
Neste estudo, a expansão com soro fisiológico com
aumento da taxa hídrica foi a melhor intervenção para
reduzir o hematócrito, seguida do aumento da taxa
hídrica isolada.
Discussão
Metade dos tratamentos conservadores foram bem
sucedidos. A expansão com SF 0,9% foi a intervenção
mais comum, e foi a menos eficaz devido efeito rebote
por redistribuição de fluido
intracelular e espaços
extracelulares.
As intervenções não foram estatisticamente significantes
bem como as comparação entre elas, assim como
diferente métodos de superhidratação.
Isto levou à aceitação da hipótese de que não houve
diferença entre a observação clínica e as
intervenções.
Discussão
O estudo revelou que a média do Ht atingiu pico máximo
em torno de 2,8 h de vida seguida de uma redução lenta e
gradual, até uma média de 77 h onde se iniciou uma
queda acentuada.
Padrão semelhante de pico de Ht ocorre em recémnascidos saudáveis que aumenta ao nascimento,
atingindo um máximo com cerca de 2 horas de vida e com
18 horas de vida, cai no sangue do cordão26
Discussão
Uma limitação do estudo é que ele não foi controlado,
e a maioria das crianças com policitemia foi internada
na UTIN por outras causas e por isso os sintomas da
policitemia não podem ser atribuída exclusivamente
ao hematócrito alto.
Outra limitação é que mais de uma intervenção
poderia ser realizada para o mesmo paciente.
Discussão
Estas limitações fazem com que há necessidade de
um estudo prospectivo, randomizado, que forneça
uma única opção de intervenção com o tempo de
coleta de sangue fixo para todos os recém-nascidos
para melhor observação e cuidados na redução do
Ht.
Nota do Editor do site,
Dr. Paulo R. Margotto
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Policitemia
Paulo R.
Margotto
• Policitemia (Htc>65%) acompanhada de
trombocitopenia (plaquetas<150.000/mm3)
•
As possíveis explicações da ocorrência de trombocitopenia na policitemia
(ocorre entre 19 a 38,8%) são: deficiente produção de plaquetas causada pela
hipoxia ou consumo de plaquetas na microcirculação, agregação dos eritrócitos
que ocorre com altos valores do hematócrito tende a ocupar a região central
dos pequenos vasos e as plaquetas são forçadas a fluir para a parede dos
vasos, podendo ser lesadas, tornando-se capazes de ativar o mecanismo da
coagulação via intrínseco lenta circulação no baço pode possivelmente
aumentar o desaparecimento de plaquetas devido ao contato prolongado com
os macrófagos. Importante: assim que os níveis de hemoglobina retornam
gradualmente ao normal, nas primeiras semanas de vida, há um aumento
recíproco na contagem de plaquetas. Deve ser evitada a flebotomia, uma vez
que o débito cardíaco nesta situação é diminuído devido ao aumento da
viscosidade sanguínea.