REVISTA CIENTÍFICA
MATERNIDADE, INFÂNCIA E GINECOLOGIA
VOLUME 19 - NÚMERO 1- JANEIRO/ JUNHO 2010
Publicação Oficial da Assessoria de Ensino e Pesquisa do Hospital Materno Infantil Presidente
Vargas - HMIPV
SUMÁRIO
PALAVRA DA DIREÇÃO - Maria Isabel de Bittencourt...............................................6
EDITORIAL - Carlos Zaslavsky....................................................................................7
HISTÓRIA DO HMIPV
Hospital Materno Infantil Presidente Vargas (HMIPV): 1975/ 2011- Jorge Hauschild..9
COMENTÁRIOS
1. Publicação científica: quem deve escrever e quem deve ler? Dr. Danilo Blank..14
ARTIGOS ORIGINAIS
1. Doenças sexualmente transmissíveis: incidência em mulheres de um Centro de
Especialidade em 2009 - Juliana Talita de Goes, Daniele Maieron, Fernanda
Silveira Fortes, Leandro Luiz Assmann.............................................................21
2. Perfil epidemiológico dos pacientes que realizaram videofluoroscopia no HMIPV
em 2009 – Fga. Patrícia Barcellos Diniz, Cláudia Marcuzzo, Luciana Sá
Carneiro, Sâmara Fávero, Thayse Goetze .....................................................37
ARTIGO DE REVISÃO
1. Monitorização do crescimento do lactente nascido a termo: uma atualização Danilo Blank, Marcelo Zubaran Goldani ..........................................................54
RELATO DE CASO
2. Lesão perineal obstétrica de 3° 4° graus: um relato de caso. Sérgio Flávio
Munhoz de Camargo, Bianca Zardo, Mariana Barth de Barth..........................98
ENSINO E PESQUISA NO HMIPV
Educação: a oportunidade de transformação - Deise Maria Ramos Cunha ...............107
INSTRUÇÕES AOS AUTORES...................................................................................116
1
REVISTA CIENTÍFICA
MATERNIDADE, INFÂNCIA E GINECOLOGIA
VOLUME 19- NÚMERO 1- JANEIRO/ JUNHO 2010
Publicação Oficial da Assessoria de Ensino e Pesquisa do Hospital Materno Infantil
Presidente Vargas - HMIPV
Prefeito Municipal de Porto Alegre
José Fortunati
Secretaria Municipal da Saúde
Secretário
Dr. Carlos Henrique Casartelli
Secretário Adjunto
Marcelo Bósio
Secretária Substituta
Carolina Santana
Hospital Materno Infantil Presidente Vargas
Diretora Geral do HMIPV
Drª Maria Isabel de Bittencourt
Diretora Técnica do HMIPV
Drª Angela Smaniotto
Diretor Administrativo
Carlos Jorge F. da Rosa
Assessoras Técnicas
Enf. Maria Inês Voigt
Enf. Patrícia Luz da Silva
Assessoria de Ensino e Pesquisa
Ana Luiza T. Lovato
Carlos Zaslavsky
Deise Maria Ramos Cunha
2
Revista Científica do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas
A Revista Científica do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas tem
como objetivo informar sobre a política institucional para a saúde e
contribuir para a difusão de conhecimentos científicos e pertinentes ao
aperfeiçoamento dos recursos humanos de saúde para melhor atender aos
que necessitam dos serviços prestados por este hospital.
Editor
Dr. Carlos Zaslavsky
Editora Executiva
Deise Maria Ramos Cunha
Conselho Editorial
Dr. Ygor Ferrão
Ana Luiza Lovato
Bruno Iasnogrodski
Vera Tentardini
Dr. Carlos Link
Drª Rosilene Jará Reis
Dr. Danilo Blank
Drª Lizia Meirelles Mota
Leonardo Silveira
Thiago Hartmann
Contato: Os trabalhos para publicação devem ser encaminhados para
Assessoria de Ensino e Pesquisa do HMIPV (ASSEP)
Endereço: Av. Independência, 661 - 7º andar – Bloco C - CEP 90035-076
– Porto Alegre/ RS/ Brasil
Telefone: (51) 3289.3185
E-mail: [email protected]
3
Catalogação na Publicação
ISSN 01025120
4
REVISTA CIENTÍFICA
MATERNIDADE, INFÂNCIA E GINECOLOGIA
VOLUME 19 - NÚMERO 1- JANEIRO/ JUNHO 2010
Publicação Oficial da Assessoria de Ensino e Pesquisa do Hospital Materno Infantil Presidente
Vargas - HMIPV
SUMÁRIO
PALAVRA DA DIREÇÃO - Maria Isabel de Bittencourt
EDITORIAL - Carlos Zaslavsky
HISTÓRIA DO HMIPV
Hospital Materno Infantil Presidente Vargas (HMIPV): 1975/ 2011- Jorge Hauschild
COMENTÁRIOS
1. Publicação científica: quem deve escrever e quem deve ler? Dr. Danilo Blank
ARTIGOS ORIGINAIS
1. Doenças sexualmente transmissíveis: incidência em mulheres de um Centro de
Especialidade em 2009 - Juliana Talita de Goes, Daniele Maieron, Fernanda
Silveira Fortes, Leandro Luiz Assmann.
2. Perfil epidemiológico dos pacientes que realizaram videofluoroscopia no HMIPV
em 2009 – Fga. Patrícia Barcellos Diniz, Cláudia Marcuzzo, Luciana Sá
Carneiro, Sâmara Fávero, Thayse Goetze
ARTIGO DE REVISÃO
1. Monitorização do crescimento do lactente nascido a termo: uma atualização Danilo Blank, Marcelo Zubaran Goldani
RELATO DE CASO
1. Lesão perineal obstétrica de 3° 4° graus: um rel ato de caso. Sérgio Flávio
Munhoz de Camargo, Bianca Zardo, Mariana Barth de Barth.
ENSINO E PESQUISA NO HMIPV
Educação: a oportunidade de transformação - Deise Maria Ramos Cunha
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
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Palavra da Direção
Word of Director
Este é um momento importante para a história do Hospital Materno Infantil
Presidente Vargas. Por muitos anos, a Revista Científica do HMIPV era o orgulho de
todos os que trabalhavam neste hospital. Uma revista indexada, com artigos de grande
interesse científico, elaborados pelos profissionais de alto nível que aqui sempre
exerceram suas atividades.
Com o passar dos anos, as dificuldades existentes na saúde pública, entre
outros fatores, levaram ao cancelamento da edição da revista. Não houve, porém, uma
desistência definitiva; havia sempre o sonho – ou a meta? – de reerguer a área de
Ensino e Pesquisa do hospital. Essa tarefa foi uma meta estabelecida pela direção
anterior, na pessoa do Dr. Carlos Henrique Casartelli, hoje Secretário Municipal da
Saúde de Porto Alegre. Imediatamente foi lembrado o Dr. Carlos Zaslavsky, ainda hoje
servidor da instituição, e que tinha sido com sucesso o Editor Chefe da revista
anteriormente.
Quando assumimos a Direção, em abril de 2010, com o auxílio dos colegas que
encamparam a Assessoria de Ensino e Pesquisa (ASSEP) do HMIPV, levamos adiante
a idéia do Dr. Casartelli e partimos para o convite ao Dr. Zaslavsky. Convite aceito, e
mãos à obra. Não foi tarefa fácil para ele, mas quem sabe como fazer já tem metade do
serviço feito!
Os colegas responderam positivamente, e forneceram seu qualificado material.
Assim, alguns meses e muito trabalho depois, eis aqui o primeiro número dessa nova
etapa da Revista do HMIPV. E o segundo número já está a caminho!
Pretendemos ser novamente a publicação qualificada que fomos outrora.
Pretendemos ser aos nossos residentes, à nossa comunidade e a todos os que aqui
buscarem conhecimento, uma fonte valiosa de informações e cultura, proporcionado,
também, aos colegas interessados em pesquisar, estudar e publicar, uma terra propícia
para semearem a semente da curiosidade, da descoberta, e da divulgação desse bem
mais precioso que devemos dividir uns com os outros, que é o conhecimento.
Parabéns ao Dr. Zaslavsky, aos demais componentes do Editorial da Revista, e
a toda a comunidade científica do HMIPV.
Drª Maria Isabel de Bittencourt
Porto Alegre, abril de 2010
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Editorial
Está sendo reeditada a Revista Científica do Hospital Materno Infantil Presidente
Vargas, Porto Alegre. Foi uma iniciativa elogiosa da Direção.
Aceitei, juntamente com o Conselho Editorial, novamente o desafio de valorizar
a pesquisa científica desenvolvida no HMIPV e divulgar as informações pertinentes ao
bom exercício profissional. A interrupção da Revista não quis dizer ausência de
pesquisa. Os casos clínicos, os artigos originais, as revisões e outras criações eram
realizados e divulgados pelos profissionais em outros veículos científicos de
informação. Portanto a pesquisa científica não foi interrompida. Mas o que muda então
com a reedição da Revista Científica?
As pessoas que produzem trabalhos científicos não mudam. Elas possuem a
indagação, a curiosidade, a ousadia, a leitura e a humildade. Alguns dos atributos que
movem o progresso. Na Saúde não seria diferente. O que muda é a postura da
instituição em relação aos profissionais que nela trabalham. Começam a serem
valorizados como membros ativos e responsáveis diretos pela atividade diária junto aos
pacientes. Aumentando a auto-estima destas pessoas, elas começam a participar mais
ativamente na instituição. Aumenta o prazer de trabalhar. Esta é a interface da Revista
Científica com os profissionais da instituição. Serão incentivados para mostrar o que
fazem e o farão tecnicamente da melhor forma possível.
O grupo que trabalhou na reimplantação da Revista buscou ativamente aquelas
pessoas que, além do seu trabalho diário, escrevem. Eles foram os porta-vozes na
7
divulgação do trabalho desenvolvido em seus Serviços. Foi um trabalho gratificante
para este grupo de trabalho. Participaram médicos preceptores e Residentes,
enfermeiras, psicólogas, fonoaudiólogas e assistentes sociais. O avanço foi
aparecendo. A procura pelas Instruções aos Autores foi aumentando. Finalmente os
volumes foram tomando forma. A nossa meta é editar quatro volumes para reindexá-la
na Literatura Científica na Área da Saúde.
Muitas pessoas trabalharam. Mesmo correndo riscos identifico alguns. O Dr.
Ygor Ferrão pela presença otimista. Os médicos residentes Thiago Hartmann e
Leonardo Silveira pelo incansável trabalho e inteligência. A socióloga Deise Cunha pelo
apoio permanente. Muito obrigado ao Conselho Editorial pela confiança.
Parabéns a Direção pelo retorno da Revista Científica. Parabéns aos
profissionais do HMIPV pela competência e coragem de divulgar o que fazem. Muito
obrigado pelo convite para editar a Revista.
Carlos Zaslavsky MD, PhD
Editor da Revista HMIPV
8
História do HMIPV
Hospital Materno Infantil Presidente Vargas (HMIPV): 1975 / 2011.
Jorge Antônio Hauschild1
1
Médico admitido pelo INPS em 27/11/75, “em vaga originária de dispensa, a pedido,...”
Em plena ditadura militar, o espigão da Independência, que havia pertencido ao
Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Estivadores e dos Transportadores de
Cargas (IAPETC), passava por reformulações, transformava-se num Hospital MaternoInfantil. O impulso inicial para a mudança havia sido a criação, no então Hospital Geral,
próprio do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), do embrião da primeira
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Estado do Rio Grande do Sul, localizada no
nono andar do bloco A. O pioneirismo coube a “um grupo de Pediatras, convidado a
montar uma unidade de atendimento de pós-operatório de recém-nascidos”.1
Em 1975, para o atendimento desses recém-nascidos, o INPS, que resultou da
unificação de todos os institutos de pensões e aposentadorias, como o Instituto de
Aposentadorias e Pensões dos Industriários (IAPI), o Instituto de Aposentadorias e
Pensões dos Comerciários (IAPC) e o IAPETC, entre outros, precisou contratar
pediatras, tanto rotineiros como plantonistas. No mesmo ano, com a abertura da
internação pediátrica, no quinto andar do mesmo edifício, outros pediatras foram
contratados, também rotineiros e plantonistas, dessa vez para o atendimento às
crianças maiores. Em 02 de janeiro de 1978 o Hospital Geral transformou-se,
oficialmente, num Hospital Materno-Infantil.2 Nessa época foi concluída a construção
9
do bloco C. No terreno hoje ocupado por esse prédio, na Avenida Independências,
erguiam-se casas consideradas “velhas”. Com certeza, os tempos eram outros.
Os médicos contratados em 1975 ocuparam vagas temporárias, de colegas
afastados do serviço público, por dispensa, aposentadoria ou morte. Eles conheciam
bem as regras do jogo: a efetivação no emprego ocorreria após a aprovação em
concurso. Eram chamados de “precários”, e não existiam apenas no HMIPV, também
em outros locais da rede do INPS. Providencialmente, em 1976, após muitos anos sem
essa forma de ingresso na carreira pública, houve grande concurso para médicos do
INPS, que foi prestado por elevado número de candidatos, das mais diferentes
especialidades.
Situação dos “precários” após a divulgação do resultado do concurso: alguns
reprovados, muitos os aprovados, poucos os chamados. A ameaça de demissão era
iminente para os reprovados. A insegurança também atingia os aprovados e não
classificados nos melhores lugares. Não se sabia quando chamariam novos aprovados.
No HMIPV havia um bom número daqueles que continuavam “precários”. Estes
recorreram ao Sindicato Médico do Rio Grande do Sul (SIMERS). O então presidente
do SIMERS representava a renovação sindical, era jovem e parecia atuante. Foi
solidário com os “precários”.
Após muitas reuniões e discussões vislumbrou-se uma saída, certamente
engendrada no próprio Edifício Brasiliano de Morais, quartel-general do INPS no Rio
Grande do Sul, hoje sede da representação local do Ministério da Saúde. Para tentar
manter o emprego público os “precários” precisariam sair de Porto Alegre. Escolhidos
10
os destinos, o êxodo médico distribuiu os ameaçados pela demissão em cidades da
região metropolitana, especialmente em Canoas e em Gravataí. Alguns foram até mais
longe. A solução paliativa havia sido administrativa. A imprensa emudecia. Com o
tempo, após novos chamamentos, muitos voltaram para Porto Alegre, alguns para o
HMIPV. Até reprovados conseguiram manter o emprego.
Naqueles “anos de chumbo” o hospital contava com razoável contingente de
funcionários, inclusive médicos. A Emergência Pediátrica, que funcionava, na verdade,
como pronto atendimento, chegou a atender 4.800 crianças por mês.3 Externamente,
de forma impiedosa, outros médicos se referiam ao Presidente Vargas como “a
Sorbonne”, tal o número professores das Faculdades de Medicina da cidade de Porto
Alegre que trabalhavam na instituição. Esse grupo qualificava a Residência Médica.
Surgiu a Revista Científica do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas. Em 1978
constituiu-se a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Com orgulho,
muitos pediatras expressavam abertamente o seu “agapevismo”.
O tempo passou. As direções se sucederam, ao sabor das mudanças políticas.
O único próprio do INPS no Rio Grande do Sul passou para o Instituto Nacional de
Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). Flertou com a então Fundação
Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, pertenceu ao Ministério da
Saúde e, finalmente, a partir do ano 2000, integrou-se à Secretaria da Saúde da
Prefeitura Municipal de Porto Alegre. Apesar dos percalços, programas e serviços
qualificados foram criados. Atenção especial merece a Residência Médica. Ao longo
desses anos, centenas de médicos residentes trabalharam, sob supervisão, no HMIPV.
A absoluta maioria engrandece sobremaneira a instituição. Hoje desenvolvem suas
11
atividades em Porto Alegre, em grande parte dos rincões do Rio Grande do Sul, no
Brasil e no exterior; são excelentes clínicos e cirurgiões, professores e pesquisadores;
são mestres, doutores e pós-doutores.
No âmago do externamente feio e mal-cuidado “cinzentão da Independência”
sempre pulsou um coração chamado qualidade, devotado à camada mais carente da
população. A paulatina redução no número de funcionários, principalmente técnicos de
enfermagem, levou à redução na oferta de leitos hospitalares e à diminuição do número
de pacientes atendidos no HMIPV.
Na segunda metade dos anos 90, frente ao agravamento do déficit de recursos
humanos, a direção da época buscou solução na contratação de funcionários
celetistas, através da Fundação Universitária de Gastroenterologia (FUGAST). Era a
forma encontrada para não parar o hospital. Contudo, aquilo que era temporário se
perpetuou. Os ameaçados pela demissão não eram mais os “precários”, mas os
“fugastianos”. A incerteza quanto ao futuro e a ansiedade eram as mesmas. A ameaça
de demissão se repetiu ano após ano, até a solução final, neste mês de março de
2011.
Sob certos aspectos, a história se repetiu. Funcionários celetistas, “precários” e
“fugastianos”, sem garantia no emprego, buscaram de todas as formas a efetivação no
serviço público. Os desfechos foram distintos. O apoio dos sindicatos aos ameaçados
pela demissão na FUGAST e a ampla divulgação dos fatos pela imprensa não foram
suficientes para a manutenção dos empregados nos respectivos cargos. Os tempos
12
são outros. Em plena democracia, a solução meramente administrativa tornou-se
menos provável.
Em dois anos o HMIPV fará 60 anos.
Referências bibliográficas:
1.Bohrer MAS. A atuação do Pediatra e do Neonatologista. Boletim Científico da
Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul 2009(1):2.
2. www2.portoalegre.rs.gov.br/hmipv/ Histórico
3. Hauschild JA, Cantalice Neto AF, Gus J. Emergência Pediátrica. Fluxo de um
atendimento à população infantil. Revista Científica do Hospital Materno Infantil
Presidente Vargas 1981;2(3):127-9.
13
Publicação Científica: Quem deve escrever e quem deve ler?
Scientific Publication: Who should write and who should read?
Danilo Blank1
1
Preceptor do Ambulatório de Pediatria do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas
De volta à ativa – auspiciosamente, já veremos por quê –, a Revista Científica
do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas me pede que responda à pergunta do
título; que eu entendo, por senso e comedimento, querer referir-se a este mesmo
periódico ou, no máximo, às coisas médicas.
A segunda parte da pergunta é certamente a mais importante, porque, sem
contar que a quantidade dos que lêem é evidentemente (ou deveria ser) muitíssimo
maior, são eles que fazem (ou deveriam fazer) a saúde acontecer; enquanto os poucos
que escrevem quase sempre o fazem bem e pelo bem.
Parar para pensar em quem deve ler remeteu-me na hora ao slogan da
MedPage Today – publicação online co-editada pelo renomado George Lundberg,
experto em comunicação médica, que foi por 17 anos o editor-chefe do prestigioso
JAMA (Journal of the American Medical Association) –, um portal de informações que
se apresenta como “o único serviço para médicos que fornece uma perspectiva clínica
das últimas notícias médicas que os seus pacientes estão lendo”: At MedPage Today,
we are putting breaking medical news into practice®1. Nos dias de hoje, de franco
acesso ao conhecimento de todo tipo, inclusive especializado, nada poderia ser mais
verdadeiro: qualquer tema médico que uma revista científica de respeito – como o
Lancet ou o New England Journal of Medicine – publique de manhã, a Fátima
14
Bernardes anuncia à noite e os pacientes acessam na Internet na manhã seguinte. E
mais: isso ocorre talvez com mais relevância com os trabalhos incluídos na rubrica
online first, postados na grande rede e expostos ao imenso tribunal da chamada
revisão pós-publicação, frequentemente vários meses antes da data oficial da
publicação2. Aos profissionais de saúde resta não só incorporar esses conhecimentos à
sua prática com presteza similar, mas com a responsabilidade adicional do
discernimento habilitado, sob pena de ser tachado de imperito ou negligente.
Bem a propósito, numa segunda-feira dessas, me aparece no ambulatório uma
menina de cinco anos, cuja mãe contava a seguinte história:
– A Júlia estava se queixando de dor de ouvido desde a madrugada de anteontem e
eu, que já tinha lido na versão traduzida do Crianças Saudáveis e até no site de vocês*
que não se dá antibiótico de cara nesses casos para uma criança da idade dela, ainda
por cima sabendo que nas emergências eles só prescrevem amoxicilina, resolvi
aguardar um tempo. Só que ontem a dor continuou e eu resolvi levar ela no pronto
atendimento. Não deu outra: a médica disse que o tímpano estava vermelho e receitou
antibiótico, só que em vez da famigerada amoxicilina ela deu azitromicina. Resultado:
insegura, fiquei só no paracetamol e resolvi esperar a consulta. Hoje a Júlia está um
pouco melhor. Agi certo ou errado?
Ao exame, como a Júlia se queixasse de pouca dor, ainda que à otoscopia os
dois
tímpanos
estivessem
vermelhos,
com
diminuição
da
transparência
e
discretamente abaulados (tratava-se definitivamente de otite média aguda), à luz do
15
conhecimento atual5, fui obrigado a reconhecer que a mãe tivera mais juízo do que a
médica, ao que ela redarguiu:
– Mas será que não se escrevem as coisas certas nas revistas de médico ou os
médicos é que não dão bola e não leem?
A conclusão da paciente, ainda que um tanto caricatural, põe o dedo na ferida
de todos nós médicos e demais profissionais de saúde. Sob tal perspectiva, responder
à segunda parte da questão inicial fica muito fácil: todo mundo! Levando em conta que
a nossa revista se propõe dar à vista não apenas protocolos e casos clínicos de
alcance (só supostamente) paroquial, mas sobretudo trabalhos de revisão com fins
educativos, é evidente que lê-la interessa a quem quer que se preocupe com a saúde;
e saúde – individual ou coletiva – é responsabilidade de todo mundo. Responsabilidade
essencial de todo cidadão, cada vez mais chamado a contribuir com hábitos de vida
saudáveis ao bem estar comunitário, mas principalmente do profissional de saúde,
comprometido por ética de ofício com o apuro técnico incessante e à justeza de
condutas. No caso específico dos médicos, supõe-se que tal responsabilidade seja
mais premente entre profissionais em formação, alunos de graduação e residentes,
mas sem esquecer de que ao longo dos anos de prática a inércia e a onipotência
conspiram contra o bom senso da educação permanente e o juízo crítico.
* A paciente se referia – depois ela me explicou – à tradução automática obtida por
meio do Google Tradutor da página “Get Smart About Antibiotics”, do site “Healthy
16
Children”3 e a um artigo sobre otite média para a realidade brasileira, publicado pelo
SBP Ciência, da nossa Sociedade Brasileira de Pediatria 4.
Em
tempo:
é
oportuno
lembrar
que
publicações
médicas
veiculadas
exclusivamente por meio de impressão em papel tendem a restringir muito a sua
abrangência e visibilidade, uma vez que há documentação de que o acesso livre via
internet
de
textos
acadêmicos
aumenta
da
distribuição
do
conhecimento,
particularmente abaixo do Equador6. Por isso, quando o editor da Revista do HMIPV,
Carlos Zaslavsky, comentou acerca da sua reativação, dei-lhe a minha opinião de que
ela deveria ter uma versão online (e preferencialmente só a versão online), justamente
em vista da acessibilidade, mas também pelos aspectos operacionais e econômicos.
Quanto a ter sido uma novidade auspiciosa, além de valorizar a instituição, sem dúvida
estimulará o seu corpo clínico a expor suas experiências, estudos e ideias. O que nos
traz de volta à questão de quem deve escrever.
Letícia Wierchowski apontou em recente crônica7, as mais variadas motivações,
das poéticas às práticas, que levam ficcionistas de todas origens a criar e registrar
histórias: vocação, prazer da leitura, medo do passado ou do futuro, timidez,
compulsão e – é claro – dinheiro. As três que mais se aplicam aos escrevedores da
área médica, porque apontam indiretamente quem deve escrever, são as de Umberto
Eco (“porque eu gosto”), Gustave Flaubert (“escrever é uma maneira de viver”) e,
principalmente, Use Lahoz (“escrevo porque aprendo”). A cronista arremata
ponderando que se alguns escrevem, outros tantos leem, todos unidos, afinal de
contas, pelo fio invisível do verbo. No caso da escrita médica científica, o essencial é
gostar de aprender e de dividir o conhecimento.
17
Mais pragmático, Richard Smith, grande polemista da comunicação médica, exeditor do British Medical Journal, formulou um decálogo de quem deve escrever,
pensando especificamente nas revistas médicas8. Assim, escreve quem tem algo
importante a dizer, quer mudar a prática, promover o pensamento, o debate ou
simplesmente divulgar o seu trabalho. Escreve quem tenta educar, divertir ou apenas
consolar. Escreve, por fim, quem quer avançar na carreira, ganhar dinheiro ou tão
somente ganhar fama e mulheres bonitas. Tais motivações se aplicam de alguma
forma a cada um de nós e não exigem nenhum dom especial, apenas um pouco de
interesse, prática e disposição.
Além disso, vale sempre sublinhar que deve escrever sobre saúde quem tem
capacidade de transmitir ideias com clareza e concisão, mas sobretudo com um tom
incisivo. Pat Skerrett, editor da Harvard Heart Letter, recentemente enfatizou esses
aspectos, lembrando que o estilo usualmente denso e impenetrável da escrita médica
serve mais para sugerir profundidade científica do que para comunicar efetivamente
experiências e que o leitor – seja clínico, pesquisador ou gente comum querendo saber
sobre uma doença ou meios de se manter saudável – merece uma linguagem mais
direta9. De novo, basta associar um senso mínimo de comunidade com um pouco de
tempo para crescer e socializar o crescimento com método.
Referências bibliográficas:
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Continuing Medical Education. About MedPage Today [Internet]. Philadelphia: Everyday
18
Health,
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2011.
Accesso:
06/02/2011;
[2
telas].
Disponível
em:
http://www.medpagetoday.com/About/.
2. Gøtzsche PC, Delamothe T, Godlee F, Lundh A. Adequacy of authors’ replies to
criticism raised in electronic letters to the editor: cohort study. BMJ. 2010;341:c3926.
Disponível em: http://www.bmj.com/content/341/bmj.c3926.full.pdf
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Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2010. Accesso: 06/02/2011. Disponível
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http://www.healthychildren.org/English/news/Pages/Get-Smart-About-
Antibiotics.aspx.
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Otite Média Aguda: Diagnóstico e Tratamento Propostos para a Realidade Brasileira
SBP Ciência [Internet]. Rio de Janeiro, Brasil: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2010.
Accesso:
06/02/2011.
Disponível
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http://www.sbp.com.br/sbpciencia/show_item.cfm?id_categoria=5&id_detalhe=483&tipo
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5. Klein JO. Is Acute Otitis Media a Treatable Disease? N Engl J Med. 2011;364(2):1689. Disponível em: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1009121.
6. Evans JA, Reimer J. Open Access and Global Participation in Science. Science.
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Disponível
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http://www.sciencemag.org/content/323/5917/1025.full.pdf;
19
7. Wierzchowski L. Por que se escreve? Zero Hora. 03/02/2011;16587(Segundo
Caderno):6(col3).
8. Smith R. The inside view on writing for medical journals [Internet]. London: British
Medical
Journal;
2001.
Accesso:
07/02/2011.
Disponível
em:
http://resources.bmj.com/files/talks/wjournal.ppt.
9. Skerrett PJ. Medical journals: Stop being so passive. [Internet]. Harvard Health Blog;
Boston: Harvard Health Publications; 2010 14/10/2010. Accesso: 07/02/2011.
Disponível
em:
http://www.health.harvard.edu/blog/medical-journals-stop-being-so-
passive/.
20
Doenças Sexualmente Transmissíveis: Incidência em Mulheres de um Centro de
Especialidade em 2009.
Sexually Transmitted Diseases: Incidence in Women of a Center of Expertise in 2009.
Autores:
Juliana Talita de Goes1
Daniele Maieron1
Fernanda Silveira Fortes1
Leandro Luiz Assmann2
1
Acadêmica do curso de medicina da Universidade de Santa Cruz do Sul-UNISC;
2
Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Santa Cruz do Sul-UNISC;
médico ginecologista e obstetra.
Endereço para correspondência:
Juliana Talita de Goes, Rua Galvão Costa, 1074, apto 402; Bairro: Centro; Santa Cruz
do Sul, RS; CEP: 96810170
e-mail: [email protected]
RESUMO
21
Contexto: As doenças sexualmente transmissíveis (DST) são consideradas um dos
problemas de saúde mais comum em nível mundial. Entretanto são escassos os dados
epidemiológicos relativos às DST, apenas a AIDS e a sífilis na gestação ou congênita
são de notificação compulsória. Essa situação contribui para a falta de informação
sobre sua magnitude.
Objetivo: Apresentar e discutir a incidência de DSTs na população feminina, da cidade
de Santa Cruz do Sul.
Métodos: Estudo observacional do tipo transversal de base populacional. Para
obtenção de informações utilizou-se 608 prontuários, de mulheres de 15-60 anos de
idade que realizaram consulta no ano de 2009.
Resultados: Dos 608 prontuários analisados, 125 pacientes apresentavam diagnóstico
de DST, sendo que 483 re-consultas, sendo excluídos dos resultados. Idades entre 2029 anos obteve maior incidência com 40%. As incidência das DSTs, em ordem
decrescente foram: HPV, clamídia, sífilis, herpes, gonorréia. Em relação ao tratamento,
49.6% tiveram alta curada, 16% não tiveram alta curada, 6,4% ocorreu abandono do
tratamento e em 28% não apresentavam dados no prontuário.
Conclusão: A prevalência de DSTs vem aumentando, afetando todas as faixas etárias,
predominantemente em adolescentes e adultos jovens, enfatizando assim a
necessidade de prevenção e tratamento adequado para evitar sua disseminação e
complicações.
22
Palavras chave: Doenças sexualmente transmissíveis – Epidemiologia – Controle
ABSTRACT
Background:Sexually transmitted diseases (STDs) are considered one of the most
common health problems in worldwide. However there are few data
Epidemiological related to STDs, AIDS and only Congenital syphilis during pregnancy or
are reporting compulsory. This situation contributes to the lack of
information on its magnitude.
Objective: To present and discuss the incidence of STDs in female population of the city
of Santa Cruz do Sul.
Methods: This observational cross-sectional population. To obtain information was used
608 medical records of women aged 15-60 years who consultation held in 2009.
Results: Of 608 charts reviewed, 125 patients had a diagnosis of STDs, with 483
requeries, being excluded from the results. Ages 20-29 years had a higher incidence of
40%. The incidence STDs, in descending order were: HPV, chlamydia, syphilis, herpes,
gonorrhea. Regarding treatment, 49.6% were discharged cured, 16% had high healed
6.4% treatment dropout occurred in 28% and not data presented in the chart.
Conclusion: The prevalence of STIs is increasing, affecting all age groups,
predominantly in adolescents and young adults, thus emphasizing the
need for prevention and appropriate treatment for prevent its spread and complications.
Key words: Sexually transmitted diseases - Epidemiology – Control
23
INTRODUÇÃO
As doenças sexualmente transmissíveis (DST) têm grande impacto na saúde da
população mundial, causando um ônus desproporcional na população feminina de
diversos países. A determinação dessa magnitude é dificultada pela inconsistência em
se obter notificações condizentes com a realidade. As DSTs são um grupo de doenças
endêmicas de múltiplas causas que incluem as doenças venéreas clássicas e um
número crescente de entidades clínicas e síndromes que têm como traço comum a
transmissão durante a atividade sexual, sem cuidados adequados, com uma pessoa
que esteja infectada. As infecções sexualmente transmissíveis têm como apresentação
clínica úlceras, corrimentos vaginal e cervical, vesículas, verrugas. Podem acrescentar
ainda adenopatias, dor pélvica crônica e potenciais complicações como abscessos
pélvicos e infertilidade.¹ A presença de uma DST serve como fator facilitador para a
transmissão sexual do vírus da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), pois
são uma porta de entrada para o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV).
As DST, entretanto, são geralmente assintomáticas e, com freqüência,
silenciosas; sendo assim, quando ocorrem sintomas dessas doenças, estes podem não
despertar
suspeita.
Dessa
forma,
aqueles
que
estão
infectados
podem
inadvertidamente disseminar doença por não saberem de sua condição e ainda quando
não diagnosticados e tratados a tempo, podem evoluir para complicações graves e até
a morte.
Segundo dados de pesquisas divulgados pelo Ministério da Saúde (MS), os mais
baixos índices de prevenção contra DSTs se encontram entre 15 e 19 anos.¹ As
24
limitações dos planos de saúde e dos programas preventivos, a que se justapõem
fatores tais como o desconhecimento das doenças em geral e dos seus fatores de
risco, levam as pessoas a procurarem os serviços de saúde somente quando se
tornam sintomáticas.¹
A maioria dos casos de DSTs esta restrita às pessoas sexualmente ativas e
recém nascidos ou lactentes de mães contaminadas.
As mulheres e crianças geralmente têm sintomas e seqüelas mais severas.
Além disso, elas são duas vezes mais vulneráveis de que seus parceiros masculinos
após exposição única.¹ Cerca de 40 agentes microbianos diferentes podem ser
transmitidos sexualmente, embora apenas uma minoria tenha a transmissão sexual
como mecanismo único ou predominante de disseminação, entre elas podemos citar a
gonorréia e a tricomoníase.²
A incidência das DST vem aumentando nos últimos anos, sendo considerada
como um problema de Saúde Pública. Este aumento ocorre em conseqüência das
baixas condições socioeconômicas e culturais, falta de uma educação sexual
adequada, menor idade de iniciação sexual e baixa escolaridade.
A Organização
Mundial de Saúde estima que ocorram, no mundo, cerca de 340 milhões de casos de
DST por ano. Nessa estimativa não estão incluídos a herpes genital e o HPV.¹. No
Brasil o maior número de caso de infecções com transmissão sexual na população
sexualmente ativa engloba, em ordem decrescente, Clamídia, Gonorréia e Sífilis, na
proporção de: 4.4%; 3.4%; 2.1, respectivamente.¹
25
O atendimento e o tratamento de DST são gratuitos nos serviços de saúde do
Sistema Único de Saúde (SUS), tendo como principal objetivo interromper a cadeia de
transmissão da enfermidade e levar a cura, se possível.²
O objetivo do presente estudo foi conhecer a incidência de DSTs na população
feminina sexualmente ativa, atendidas no Centro Municipal de Atendimento a Sorologia
(CEMAS), da cidade de Santa Cruz do Sul, interior do Rio Grande do Sul, Brasil.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo observacional do tipo transversal, cuja população alvo foi
mulheres sexualmente ativas na faixa etária de 15 a 50 anos, que realizaram consulta
ginecológica no CEMAS no período de janeiro a dezembro de 2008. O CEMAS é um
serviço de referência no atendimento de sorologias em Santa Cruz do Sul, município do
interior do Rio Grande do Sul. Por este motivo foi escolhido para serem coletados os
dados secundários, através de 608 prontuários analisados, os quais são padronizados
pelo Ministério da Saúde.
Foram consideradas mulheres sexualmente ativas aquelas que mantém
relações sexuais por pelo menos uma vez ao mês.
O trabalho apresenta e discute as DSTs, levando em consideração a idade das
pacientes, as DSTs mais prevalentes, cura ou abandono do tratamento, HIV associado,
segundo fontes secundárias coletadas no CEMAS.
A amostra estudada incluiu mulheres que procuraram o atendimento devido à
DSTs no período de 01 de janeiro de 2007 à 31 de dezembro de 2009. Os critérios
26
utilizados para a exclusão foram de mulheres que se encontravam fora da faixa etária
pré-estabelecida, as que apresentavam diagnóstico de AIDS, sem outra DST
concomitante, e as que retornaram ao serviço somente para acompanhamento.
Como o presente estudo foi realizado através da análise dos dados secundários
obtidos nos prontuários, não ocorreram perdas e/ou recusas.
Os casos de DSTs foram diagnosticados por critério clínico e/ou laboratorial,
utilizando-se abordagem sindrômica, ou seja, o conjunto de sinais e sintomas que
determinarão as causas para determinada patologia de acordo com os principais
agentes etiológicos e quando necessário comprovação laboratorial, testes diagnósticos
específicos para cada sorologia definidos no manual de DST do Ministério da Saúde.4
Quando houve necessidade de solicitar exames laboratoriais para o diagnóstico, foram
considerados o VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ou FTA (Fluorescent
Treponemal Antibody) - ABS (Absorption) para sífilis, método de Gram e cultura para
cancro mole, imunoglobulinas anti-IgG e anti-IgM ou cultura para linfogranuloma
venéreo, biopsia e hibridização molecular para confirmação de Infecção pelo
papilomavírus humano (HPV) e o exame histopatológico, com as colorações pelos
métodos de Wright, Giemsa ou Leishman para donovanose. Os resultados foram
obtidos através da analise dos dados, classificando as doenças e a faixa etária das
portadoras.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram avaliados 608 prontuários de pacientes atendidas no centro de referência
em atendimento de DST. Destes, 125 das pacientes atendidas apresentavam como
27
diagnóstico algum tipo de DST, sendo considerados critérios de inclusão o diagnóstico
e não a queixa principal. Algumas pacientes apresentavam como queixa principal a
suspeita de doença sexualmente transmissível, mas após diagnóstico clínico ou
laboratorial a mesma foi descartada.
Alguns diagnósticos foram feitos pelo protocolo de abordagem sindrômica do
Ministério da Saúde sendo incluídos no tabelamento dos dados o diagnóstico
sindrômico baseado na avaliação médica e no tratamento realizado.
A figura 1 mostra a taxa de incidência das pacientes com DST’s. A maioria
apresentou diagnóstico de infecção por HPV apresentando clinicamente em 46 (36.8%)
casos como Condiloma Acuminado e apenas três casos com diagnóstico laboratorial
de HPV. Deve-se ressaltar que neste caso apenas foram incluídas mulheres que
realizaram a primeira consulta com tal diagnóstico e os casos de recidivas das
mesmas, não sendo consideradas os retornos para realizar o tratamento da patologia.
Das 16 (12.8%) pacientes que apresentaram diagnóstico de infecção por Clamídia 12
pacientes foram enquadradas neste diagnóstico por abordagem sindrômica e 4
apresentavam o diagnóstico através de Imunofluorescência Indireta. Dentre as
pacientes com Vaginites, 4 (3,2%) apresentavam vaginites inespecíficas, 2 (1,6%)
apresentavam Candidíase e 4 (3,2%) apresentavam vaginose bacteriana. Esse último
dado discorda da realidade provavelmente pela subnotificação, pelo fato de as
pacientes tratarem as patologias relacionadas com leucorréia em Unidades Básicas de
Saúde, ou realizarem automedicação, além de as mesmas não serem referenciadas a
centros de referência pela facilidade de diagnóstico e tratamento. Acreditamos também
28
que as mulheres que realizam o exame preventivo de papanicolau, já tem a sua
leucorréia tratada no momento da coleta pelo médico em Unidade Básica.
Os números relacionados com Sífilis têm como principal característica em
comum o fato de todos os 9 (7.2%) casos as pacientes serem diagnosticadas por
exames laboratoriais, não apresentando no prontuário qualquer indicação de
apresentarem sinais de sífilis clínica em qualquer dos seus estágios. Os casos de
Herpes apresentados demonstraram a recorrência como característica principal não
havendo possibilidade de definir a primo infecção nos 7 (5.6%) casos verificados.
Chama a atenção a pequena quantidade de diagnósticos de Gonorréia apenas 2
casos (1.6%). Acreditamos que tal dado discorda da literatura de textos livros, pelo fato
de não haver indicação de investigação laboratorial para tais eventos. Mas vai ao
encontro da pesquisa realizadas pelo Ministério da Saúde que também demonstra um
percentual abaixo do esperado, sendo de 3,3% no Brasil e 0,9% em São Paulo. No
mesmo estudo uma proporção de 38,8% das pessoas de ambos os sexos que tinham
gonorréia estavam co-infectadas por clamídia, sendo a taxa de 70,1% nas mulheres, o
que é consistente com a elevada freqüência da infecção mista (sobretudo na mulher) e
justifica o tratamento sindrômico e empírico dos corrimentos cervicais e uretrais,
abrangendo assim as duas DSTs.5
O diagnóstico sindrômico inclui tratamento imediato para agentes etiológicos
mais freqüentes. As infecções mistas ocorrem com freqüência, e o diagnostico
sindrômico apresentou excelentes resultados especialmente nos casos de corrimento e
úlcera genital, evita-se assim que pacientes curados com o tratamento para uma única
29
causa retornem ao centro médico sintomáticos, ou ainda tornar-se assintomático e
continuar disseminando a infecção ou infecções.6
Da mesma forma, pacientes apresentando dor em baixo ventre foram tratadas
apenas para infecção por Chlamídia Trachomatis, sendo desconsiderado o diagnóstico
de Gonorréia mesmo que no fluxograma de abordagem sindrômica apareça tal
conduta.7 Resultando assim em um viés no diagnóstico da infecção por gonorréia.
Os demais percentuais dos resultados, estão compatíveis com o estudo
realizado em 2008, pelo Ministério da Saúde (MS), em que foram analisada a
prevalência de DSTs em populações de 6 capitais brasileiras, sendo que Porto Alegre,
capital do Rio grande do Sul obteve valores mais próximos dos obtidos no presente
trabalho, realizado em Santa Cruz do Sul, interior mesmo estado. Nesta pesquisa do
MS o percentual de infecção por clamídia para as mulheres foi 7,3%, sendo as taxas
globais para cada uma das cidades participantes foram: Rio de Janeiro, 15,9%; Porto
Alegre, 13,8%; São Paulo, 9,1%; Manaus, 7,8%; Goiânia, 7,6% e Fortaleza, 4,7%,
sendo neste trabalho de 12,8%.5
A taxa global da infecção pelo HPV foi 41,2%. Por cidade, a prevalência de HPV
foi: Manaus, 61,3%; Fortaleza, 42,9%; Porto Alegre, 38,2%; Goiânia, 34,4% e São
Paulo, 33,5%. Sendo neste trabalho de 36,8%.5
Em relação a infecção por Herpes, a taxa global foi de 5,5%, sendo neste
trabalho de 5,6%.5
Conforme descrito, nota-se que as taxas do Brasil e principalmente as de Porto
Alegre são semelhante ao do centro de referencia utilizado como base de dados para
30
este trabalho. Exceto no caso da infecção por sífilis, onde encontrou-se uma
divergência entre os dois estudos. Sendo que a taxa no Brasil foi de 3,4%; Manaus,
4,4%; Fortaleza, 4,1%; Porto Alegre, 4,0%; Goiânia, 1,7% e São Paulo, 2,8%, e neste
estudo mostra uma taxa de 7,2%. Este dado pode ser explicado pelo fato da sífilis vir
aumentando significativamente entre as mulheres, levando em consideração que os
dados do MS foram coletados em 20045, já os deste trabalho em 2009.
Entre os anos de 1998 e 2000 os casos de sífilis primária ou secundária
dobraram, contribuindo para isto não só a permissividade sexual, como também a
disseminação do uso de heroína, maconha, metadona, álcool e, especialmente,
cocaína e crack, levando à prostituição por droga.8
Pode-se também inferir que as pacientes não realizaram o devido tratamento,
durante a fase primaria pois
a lesão, nesta fase, o cancro duro, é
autolimitada,
desaparecendo espontaneamente, mas não cessando a transmissão da DST.
A Figura 2 relaciona as faixas etárias das pacientes com DST. Percebe que os
maiores números de diagnósticos foi realizado na faixa etária de 20-29 anos, seguido
pela de 30-39 anos, coincidindo também com o maior numero de mulheres
sexualmente ativas.
Em relação a comorbidade entre DST com o HIV, 65.4% das pacientes eram
positivas para esta associação e 34.6% eram negativas. Pelas lesões causadas pelas
DSTs há uma porta de entrada para o vírus, tornando as DST cofatores à aquisição e
transmissão do HIV, com papel fundamental na dinâmica de transmissão do HIV em
todo o mundo.9
31
Assim como o HIV, especificamente quanto à infecção pelo HIV-1, torna as
mulheres mais suscetíveis devido a contrair DSTs devido a mudanças hormonais,
fisiologia e ecologia da microbiota vaginal. Também se deve consideram que a mulher
após ter contraído HIV, passa a tem uma menor preocupação em se prevenir, se
expondo, desta forma, a outras infecções.10
Em relação ao tratamento, no presente estudo 49.6% das pacientes tiveram alta
curada, 16% não, 28% não constava o dado no prontuário e 6.4% abandonaram o
tratamento, levando a não cura e recorrência da infecção, conseqüentemente a
possibilidade de disseminação da infecção.
Deve-se salientar que um tratamento eficiente envolve cuidados médicos,
higiene pessoal, medicação adequada e aconselhamento. Envolve, também, o
tratamento rápido e breve das parcerias sexuais, postura que reflete a preocupação
com a interrupção da cadeia de transmissão das DST. A Abordagem Sindrômica,
citada anteriormente, resume a principal estratégia na atenta abordagem aos
portadores de DST, promovendo um fácil acesso ao diagnóstico e ao tratamento,
oportuno, por síndromes clínicas. Com exceção das causadas por vírus (aids, HPV e
herpes), existe cura para todas DST, se o tratamento for feito adequadamente.¹
Mas os profissionais de saúde são unânimes em apontar a principal causa de
falhas na terapia: problemas na adesão. Deve salientar que o tratamento do parceiro é
fundamental para a remissão completa da patologia, evitando-se a reinfecção.
Acredita-se que a taxa de 16% das pacientes que não tiveram a alta curada, deve-se a
um processo multifatorial, que envolve alem do não tratamento do parceiro, se parceiro
32
fixo, múltiplos parceiros sem proteção, não adesão ao tratamento, uso inadequado,
interação medicamentosa, uso de álcool concomitante a medicação, o qual diminui sua
eficácia.11
Além disso, muitas DST, tornam-se assintomáticas, mesmo com infecção ativa
ou então em período de latência, sendo o tratamento interrompido pela própria paciente
sem orientação médica.
CONCLUSÃO
No presente estudo foi verificado que, dentre as DSTs, a infecção por HPV
apresentou o maior número de casos no centro de especialidade em 2009,
corroborando com a idéia da necessidade de profilaxia da mesma através do códon,
diminuição do número de parceiros, o não compartilhamento de objetos íntimos e uso
da vacina contra o HPV. Além disso, presencia-se ainda um número considerável de
abandono de tratamento sem a confirmação médica de cura, interrogando-se o
desfecho da infecção.
A gonorréia apresentou um número de casos abaixo do esperado possivelmente
pelo fato da mesma ser tratada juntamente com a clamídia. A faixa etária de maior
prevalência encontrada foi de 20 a 30 anos. Assim, é necessário enfatizar para a
população local a importância do tratamento completo das DSTs para evitar sua
disseminação e eventuais complicações.
33
Figura 1. Incidência (%) de DST entre mulheres no centro de referência em Santa Cruz
do Sul, RS, Brasil.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
HPV
Clamidia
Vaginites
Herpes
Sifilis
Gonerréia
Figura 2. Idade das paciente com diagnóstico de DST no centro de referência no ano
de 2008.
34
Pacientes
60
50
40
30
Pacientes
20
10
0
< 20 anos
20 - 29 anos
30 - 39 anos
40 - 49 anos
> 50 anos
Referências bibliográficas:
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<www.aids.gov.br>.
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praticas de mulheres brasileiras atendidas pela rede básica de saúde com relação as
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35
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Porto Alegre:Tomo Editorial; 1998.p.507.
36
Perfil epidemiológico das crianças atendidas no serviço de Videofluoroscopia da
deglutição no Hospital Materno Infantil Presidente Vargas no ano de 2009
Epidemologic profile of children served in the videofluoroscopy swallowing service of
the Presidente Vargas Children´s Hospital in 2009.
Autores:
Patrícia Diniz1
Cláudia Marcuzzo2
Luciana Sá Carneiro3
Samara Fávero3
Thayse Goetze3
1
Fonoaudióloga do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas; 2 Enfermeira chefe do
serviço de radiologia do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas; 3Fonoaudióloga
aluna do programa de estágio de aperfeiçoamento profissional em disfagia pediátrica
do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas.
Endereço para contato e correspondência:
Patrícia Diniz, Hospital Materno Infantil Presidente Vargas - Setor de Radiologia
Av. Independência, 661 – Centro – Porto Alegre/RS
e-mail: [email protected]
37
RESUMO
A deglutição consiste na efetiva condução do alimento desde a boca até o
estômago por meio de fases que se interrelacionam, sendo que qualquer dificuldade
que venha a ocorrer em uma das etapas denomina-se disfagia. A Avaliação
Videofluoroscópica
da Deglutição
é
um
dos
métodos
mais
utilizados
para
complementar a avaliação clínica da deglutição, visto que possibilita um estudo mais
criterioso dessa função. O objetivo foi descrever o perfil epidemiológico da população
pediátrica submetido ao exame videofluoroscópico no hospital público de Porto
Alegre/RS
no
ano
de
2009.
Estudo
retrospectivo
que
investigou
achados
videofluoroscópicos de 64 crianças submetidas ao estudo da deglutição no período
entre agosto e dezembro de 2009. O exame foi conduzido pelo técnico de radiologia e
acompanhado pelo fonoaudiólogo, ao qual competia a função de analisar a fisiologia e
a fisiopatologia da deglutição. Foram computados os seguintes achados: disfagia,
penetração laríngea e aspiração. Foram obtidos resultados de 64 pacientes (64,1%
sexo masculino), sendo 90,6% destes diagnosticados com disfagia. Conclui-se alta
prevalência de disfagia na população investigada através da Videofluoroscopia,
inclusive sinalizando para a ocorrência dessa disfunção em grupos pouco estudados,
como em crianças sem fatores de risco e com problemas respiratórios e bebês
expostos ao crack e outras drogas.
Palavras-chave: Epidemiologia, Fluoroscopia, Transtornos de deglutição, Pediatria,
Fonoaudiologia.
38
ABSTRACT
The swallowing consists in an effective passing of food since the mouth until the
stomach through phases that are integrated, and any difficulty that could occur in one of
these phases is called dysphagia. The videofluoroscopic swallow evaluation is one of
they most used method to complement the clinic swallowing evaluation, since it allows a
more careful study of this function. The aim of this study was to describe the
epidemiologic profile of pediatric population that were submitted to the videofluoroscopic
exam in a public Hospital located in Porto Alegre \Rio Grande do Sul. The method was
a retrospective study that investigated the videofluoroscopic results in 64 children from
a period between August and December of 2009. This videofluoroscopic evaluation
was made by a radiologist technician and a speech therapist, which who had the job to
analyze the anatomy and physiology of swallowing. The results showed the prevalence
of dysphagia, laryngeal penetration and aspiration. All these results were obtained from
64 children, and from this number of patients (64,1% were male gender) and 90% had
dysphagia. The conclusion was that the prevalence of dysphagia in this population,
investigated through videofluoroscopic swallow study, was high; mainly alerting for the
occurrence of this swallow dysfunction in groups of children that are rare studied, like
the ones without any risk or who have breathing problems and also infants that are
exposed to drugs like crack.
Keywords: Epidemiology, Fluoroscopy, Deglutition Disorders, Pediatrics, Speech,
Language and Hearing Sciences
39
INTRODUÇÃO
A deglutição é uma ação motora automática e complexa que envolve músculos
da respiração e do trato gastrointestinal1, e consiste na efetiva condução do alimento
desde a boca até o estômago por meio de fases (oral preparatória, oral propriamente
dita, faríngea e esofágica) que se interrelacionam. Esse ato é comandado por um
complexo mecanismo neuromotor, sendo que qualquer dificuldade que venha a ocorrer
em uma das etapas supracitadas denomina-se disfagia2,3.
A incidência de disfagia em pediatria é pouco conhecida, embora pareça claro
que o número de pacientes com essa disfunção está aumentando
4-7
, não somente em
função do aumento da taxa de nascimentos prematuros, mas também pela melhor
assistência no período neonatal. A prevalência de distúrbios de alimentação na
população pediátrica é estimada no intervalo de 25% a 45% em crianças com
desenvolvimento tipicamente normal e de 33% a 80% em crianças com distúrbios do
desenvolvimento8. Dentre os fatores etiológicos destacam-se prematuridade, paralisia
cerebral, traumatismo cranioencefálico, acidente vascular encefálico, alterações
anatômicas do trato aerodigestivo (fissura lábio-palatina, fístula traqueoesofágica,
laringomalácia, traqueomalácia), condições genéticas (Síndrome de Down, Síndrome
Velocardiofacial, Sequencia de Pierre Robin, Síndrome de Moebius) e condições que
afetam a coordenação entre sucção, deglutição e respiração (atresia de coanas,
laringomalácia,
displasia
broncopulmonar,
doenças
cardíacas,
doenças
respiratórias)8,9. Além disso, estudos recentes descrevem a presença de penetração
laríngea e aspiração traqueal silente em uma amostra de bebês e crianças sem
aparente fator de risco para disfagia, mas que clinicamente apresentam sintomas
40
respiratórios crônicos não explicados10-13 . Outro estudo descreve o padrão de
coordenação entre sucção, deglutição e respiração em bebês expostos a substâncias
químicas durante a gestação, avaliados no terceiro dia de vida e com um mês de
idade14.
Esses autores verificam que aos 30 dias de vida os bebês expostos
apresentam o mesmo padrão de alimentação do grupo controle, sendo evidentes as
diferenças apenas nos primeiros dias de vida.
A dificuldade de deglutição pode se constituir em risco para a sobrevivência e
para o desenvolvimento do recém-nascido (RN) no período neonatal15. Na população
pediátrica, a disfunção na alimentação e na deglutição acarreta um risco aumentado
para desenvolver doenças pulmonares crônicas induzidas por aspiração, desnutrição,
problemas no desenvolvimento neurológico e interações estressantes entre criança e
alimentador durante a alimentação8,12.
A Avaliação Videofluoroscópica da Deglutição
-
também conhecida como
estudo dinâmico da deglutição - é um dos métodos mais utilizados para complementar
a avaliação clínica da deglutição, uma vez que avalia determinando a natureza e a
extensão da disfagia orofaríngea; bem como propicia a execução de manobras e
estratégias terapêuticas que proporcionarão uma alimentação segura por via oral16,17.
Visto a inexistência de estudos que descrevam o perfil epidemiológico de
pacientes pediátricos com avaliação dinâmica da deglutição, o presente estudo tem
como objetivo descrever o perfil epidemiológico da população pediátrica submetido ao
exame videofluoroscópico em um hospital público de Porto Alegre/RS no ano de 2009.
METODOLOGIA
41
Este é um estudo retrospectivo que investigou os achados videofluoroscópicos
de 64 crianças submetidas a esse exame no período entre agosto e dezembro de
2009, no Hospital Materno Infantil Presidente Vargas, de Porto Alegre/RS. Para a
realização dos exames - que foram digitalizados e posteriormente gravados em CD utilizou-se o equipamento da marca Simens, modelo Axiom Iconos R100.
O exame foi conduzido pelo técnico de radiologia e acompanhado pelo
fonoaudiólogo, ao qual competia a função de analisar a fisiologia e a fisiopatologia da
deglutição. Para esse estudo foram computados os seguintes achados: disfagia3,
penetração laríngea e espiração12. Além disso, durante a realização dos exames, havia
um radiologista a disposição caso houvesse necessidade de análise anatômica ou
definição de diagnóstico.
Em um primeiro momento, uma entrevista baseada em um protocolo
previamente validado18, foi respondida pelos pais ou responsáveis da criança. Esse
primeiro contato visou identificar o motivo da solicitação do exame, a etiologia de base
da criança, os sinais e sintomas que a criança apresentava, bem como seus hábitos
alimentares e os utensílios utilizados na alimentação diária. A partir desses dados,
eram selecionados os alimentos a serem utilizados no exame, que variam conforme o
padrão de deglutição, a faixa etária e a preferência alimentar da criança. Para tanto, no
momento da marcação do exame, os pais já recebiam orientação em relação aos
alimentos que deveria ser levados no dia da execução do exame.
As consistências que fizeram parte da avaliação foram: líquido, líquido
espessado, líquido bem espessado, pastoso e sólido. Essas foram preparadas e
42
misturadas com sulfato de bário (100% da marca Bariogel) e, em seguida, foram
administradas conforme a faixa etária da criança, hábitos alimentares e indicação
terapêutica16. As crianças que já se alimentavam por via oral receberam os alimentos
do próprio cuidador. O fonoaudiólogo alimentou apenas as crianças que, no momento
do exame, encontravam-se recebendo alimentação 100% por tubo de alimentação.
Os utensílios utilizados para oferta do líquido foram mamadeira, copo ou canudo
e, para a oferta do alimento em outras consistências foram utilizadas colher de metal
ou colher de silicone, de acordo com o que a criança utilizava em casa. Durante o
exame, poderia ocorrer a mudança de utensílio ou de bico de mamadeira, a fim de
aumentar a eficiência e segurança da alimentação. Para condução e avaliação dos
achados radiológicos foi utilizado um protocolo previamente descrito18.
Durante a execução do exame, as crianças permaneceram sentadas para
simular a posição usual de alimentação, sendo que as mesmas variaram de ângulo
semi-reclinado (para bebês) até a posição sentada e reta - para crianças. As crianças
que utilizavam cadeira adaptada, no momento da marcação do exame foram
orientadas para levá-la no dia da realização do exame, e foram alimentadas nela.
RESULTADOS
Foram obtidos resultados de 64 pacientes (64,1% sexo masculino), que
realizaram a Videofluoroscopia da Deglutição. Constatou-se que a média de idade dos
pacientes foi de um ano e seis meses, sendo a mínima de 29 dias e a máxima de 12
anos. Verificou-se que 57,8% dos pacientes avaliados são provenientes da cidade de
Porto Alegre e o restante do interior do Rio Grande do Sul. Em relação ao local de
43
encaminhamento, 90,6% dos pacientes foram encaminhados pelo próprio hospital,
tanto do setor de internação (45,3%) quanto do setor ambulatorial (54,7%).
A principal via de alimentação utilizada pelos pacientes foi a via oral (VO) com a
percentagem de 79,7%, e a via de alimentação alternativa (sonda) esteve presente em
15,6% dos casos. A forma de alimentação VO associada a via de alimentação
alternativa foi encontrada em 4,7% da população estudada.
A especialidade médica que mais solicitou a videofluoroscopia foi a pediatria,
responsável por 59,4% dos encaminhamentos, seguida da gastropediatra (23,4%). Os
demais especialistas foram responsáveis por índices inferiores à 10%, sendo eles
pneumopediatra (7,8%) e fonoaudiólogo (9,4%).
De acordo com a etiologia dos pacientes avaliados, 37,5% não apresentavam
fatores de risco para disfagia no momento do exame, 32,8% dos pacientes possuíam
diagnóstico de Paralisia Cerebral, 21,9% prematuridade e 7,8% foram crianças
expostas a substâncias químicas durante a gestação. Dentre as razões para a
solicitação do exame, a suspeita de aspiração foi o motivo para 57,8% dos pacientes,
seguida de dificuldade de deglutição (23,4%), dificuldade na mamada (4,7%);
dificuldade de ganhar peso e dificuldade de mastigação seguem a mesma
percentagem de 3,1%. Os 1,6% restantes estavam relacionados com monitoramento
da deglutição e vômitos freqüentes.
No presente estudo, encontrou-se 1,6% de neonatos, 76,6% de lactentes e
21,9% de crianças, conforme a classificação da Sociedade Brasileira de Pediatria19 que
44
divide as faixas etárias em neonatos (até 28 dias de vida), lactentes (de 29 dias até 24
meses de vida) e crianças (acima de 24 meses de vida).
Com relação aos resultados obtidos por meio do exame de videofluoroscopia,
90,6% dos pacientes foram diagnosticados com disfagia e 9,4% apresentaram padrão
de deglutição normal.
Dos 77,6% dos pacientes lactentes diagnosticados com disfagia, 42,2% não
apresentavam fator de risco para disfagia, 28,8% foram prematuros, 17,7% eram
portadores de Paralisia Cerebral e 11,3% foram expostos a substâncias químicas
durante a gestação. Dentre as crianças (21,9%) com disfagia, 92,3% eram portadoras
de Paralisia Cerebral e 7,6% tinham ausência de fator de risco para disfagia.
DISCUSSÃO
Foi observada a presença de disfagia orofaríngea em 90,6% da população
estudada - valor bastante elevado, considerando-se a morbi-mortalidade associada à
disfagia. Desses, 65,5% dos pacientes apresentavam algum fator de risco compatível
com diagnóstico de disfagia, o que corrobora com a literatura que evidencia que a
prevalência de distúrbios relacionados a deglutição estão presente em 33% a 80% das
crianças com distúrbios do desenvolvimento8.
Constatou-se, nessa pesquisa, a relação de pacientes com paralisia cerebral e
disfagia em 34,5% da amostra, o que está de acordo com a literatura que descreve que
distúrbios de deglutição ocorrem frequentemente em pacientes com paralisia cerebral e
45
comprometimento neurológico. A prevalência de problemas de alimentação em
crianças com hemiplegia, diplegia e quadriplegia varia de 25% a 75%, sendo que as
crianças com quadriplegia espástica apresentam maior prevalência de disfagia quando
comparados as demais13, 20-23.
Em relação a prematuridade, foram encontrados 22,4% de pacientes com
disfagia. Verificou-se em estudos que aproximadamente 37% a 40% das crianças com
problema de alimentação e deglutição nasceram prematuramente4-6,
24, 25
. O índice
inferior encontrado no presente trabalho pode ser justificado pelo fato de as crianças
com prematuridade estudadas não apresentarem nenhum distúrbio neurológico,
diferente das demais investigações, nas quais a prematuridade esteve sempre
associada a problemas neurológicos. De acordo com a literatura, pacientes prematuros
apresentam além das dificuldades relacionadas aos mecanismos de sucção e
deglutição, dificuldades na transição alimentar - que deve ocorrer durante o primeiro
ano de vida26.
Neste estudo averiguo-se 37,5% de pacientes sem presença de fator etiológico
que justificasse a disfagia e que apresentavam problemas respiratórios de origens
desconhecidas. Nos resultados da presente investigação foi encontrado um número
maior de pacientes com disfagia do que até então é relatado na literatura10-13. Essa
diferença se deve ao fato de que os médicos do local onde a pesquisa foi realizada
consideram a disfagia como diagnóstico diferencial dessa população sendo, então,
frequente o encaminhamento dessas crianças ao estudo de deglutição.
46
Outro dado relevante e novo é a presença de disfagia orofaríngea em bebês
expostos intra-útero ao crack associado a outras substâncias químicas, que foi
encontrada em 100% dos pacientes estudados. Esses dados não concordam com
estudo encontrado na literatura sobre esse assunto, o qual descreve que bebês
expostos à cocaína e opióide durante a gestação possuem uma alimentação menos
eficiente durante os primeiros dias de vida, porém com melhora ao longo do
desenvolvimento14. Também não concorda com um estudo recente que avalia somente
de forma clinica a sucção (e não todo o processo da deglutição) descrevendo que esta
exposição não é associada à problemas de sucção ou alimentação27.
O número elevado de diagnósticos de disfagia na população de bebês expostos
estudada pode ser explicado por dois fatores. O primeiro refere-se ao tipo de avaliação
utilizada, uma vez que, nos estudos já publicados, é realizada apenas avaliação clínica
da sucção, o que - de acordo com a literatura - é importante para a análise de diversos
parâmetros. No entanto, a capacidade de detectar aspiração por meio desse tipo de
investigação é baixa, visto que esses pacientes apresentam grande índice de aspiração
silente6,10,12. Já, nesta análise foi realizado o estudo videofluoroscópico, que é
classificado como avaliação instrumental da deglutição e, sendo assim, uma medida
capaz de investigar o processo da deglutição em todas as suas fases de forma objetiva
e, portanto, diagnosticando além dos parâmetros de sucção, todo o processo fisiológico
e fisiopatológico da deglutição - incluindo aspiração. O segundo fator diz respeito ao
tipo de droga utilizada pois, enquanto nos estudos publicados os bebês foram expostos
a cocaína e opióide, no presente trabalho todos foram expostos a cocaína na forma de
47
crack associado a outras substâncias químicas, o que pode gerar um padrão alterado
de deglutição.
Esses dados apontam para a necessidade de estudos prospectivos avaliando
essas populações. No entanto, esses números servem de alerta aos profissionais
envolvidos no manejo da criança, que devem estar atentos para o fato de que a
disfagia orofaríngea deve ser considerada no diagnóstico diferencial tanto de crianças
que apresentam inexplicáveis problemas respiratórios - mesmo que sejam sem
aparentes fatores de risco para disfagia – quanto de crianças expostas a substâncias
químicas durante o período gestacional.
CONCLUSÃO
Esse artigo descreve os resultados de uma ferramenta diagnóstica considerada
padrão ouro para avaliação da disfagia orofaríngea, no entanto ainda pouco utilizada
nos serviços do Sistema Único de Saúde. No local da pesquisa a videofluoroscopia da
deglutição foi implantado a cerca de 24 meses, sendo um dos poucos locais a realizar
este procedimento no estado e a incluir o profissional fonoaudiólogo na equipe que
executa o exame. Importante salientar que a presença do fonoaudiólogo é fundamental
na realização do exame, pois este profissional é responsável não só pelo diagnóstico
funcional da deglutição, mas também na definição das estratégias terapêuticas usadas
durante o exame, visando a segurança e a eficácia da alimentação, bem como a
diminuição dos padrões disfágicos.
48
Esse estudo mostra a alta prevalência de disfagia orofaríngea na população
investigada através de videofluoroscopia, inclusive sinalizando para a ocorrência dessa
disfunção, em grupos pouco estudados (bebês sem fator de risco para disfagia e com
problemas respiratórios e bebês expostos ao crack), além dos grupos com algum fator
de risco. Esses dados tornam-se relevantes a medida que a precoce identificação e
manejo da disfagia faz-se necessária para diminuir o impacto da morbidades
associadas a esse distúrbio.
A pesquisa mostrou que a maioria dos pacientes encaminhados para o exame
foram oriundos do próprio hospital, sendo somente 9,4% provenientes da rede básica.
Esse dado mostra a necessidade de capacitação para os profissionais da rede básica
de saúde envolvidos no manejo da criança, a fim de que possam fazer os corretos
encaminhamentos para avaliação da deglutição, com o intuito de identificar
precocemente a disfagia e, assim, contribuir
para um tratamento adequado com
diminuição das consequencias desse distúrbio e proporcionar uma melhor qualidade de
vida para a criança e para a família.
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53
Monitoração do crescimento do lactente nascido a termo: uma atualização
Growth monitoring of infants born at term: an update
Autores:
Danilo Blank1
Marcelo Zubaran Goldani2
1
Professor do Departamento de Pediatria e Puericultura da Faculdade de Medicina da
UFRGS, Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Pediatria,
Linha de Pesquisa: Educação e Saúde, Projeto de Pós-Graduação em Educação e
Saúde; 2Professor do Departamento de Pediatria e Puericultura da Faculdade de
Medicina da UFRGS, Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas: Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do
Sul.
Endereço para correspondência:
Danilo Blank, Rua Gen. Jacinto Osório 150/201 - Porto Alegre, RS
Tel: 3019-0092; Fax: 3331-7435
E-mail: [email protected]
54
RESUMO
Objetivo: Atualização de conhecimentos sobre monitoração do crescimento do lactente
nascido a termo.
Fontes dos dados: Revisão quase-sistemática de MEDLINE, SciELO e Google Scholar,
com os termos growth, infant, growthcharts, catch-up growth, failure to thrive; revisão
não-sistemática de listas de referências.
Síntese dos dados: Políticas de acompanhamento do crescimento baseiam-se na
opinião geral, não fundamentada em evidências científicas, de que é um procedimento
clínico benéfico. Deve associar pragmatismo e precisão. Gráficos mantidos pelos pais
melhoram a compreensão do processo e facilitam o acesso às informações. O
diagnóstico da insuficiência de crescimento baseia-se em parâmetros antropométricos.
Crescimento de recuperação inclui toda situação em que há correlação inversa entre
uma determinada altura e o crescimento subseqüente; tem um efeito positivo de curto
prazo na redução da morbimortalidade, particularmente nos países pobres. Os Padrões
de Crescimento Infantil da OMS retratam o crescimento de crianças sob condições
ambientais ótimas e podem ser utilizados para avaliar crianças de qualquer lugar, etnia
e condição socioambiental. O escore z descreve melhor o estado nutricional tanto no
âmbito individual quanto populacional.
Ainda hoje não há um consenso sobre os limites da normalidade para a
oscilação da velocidade de crescimento dos lactentes.
55
Conclusões: A monitoração do crescimento continuará sendo um componente
relevante dos cuidados de saúde, porque promove a educação e porque quase todo
problema corporal, interpessoal ou social pode afetar o desenvolvimento físico. A curva
de crescimento fornece só uma parte das informações, que precisa ser sempre
analisada em comparação com outros dados, como doenças, padrão de crescimento
familiar e hábitos alimentares.
Palavras-chave (Termos DeCS): crescimento e desenvolvimento; antropometria;
alterações do peso corporal; ganho de peso; perda de peso; peso-idade; insuficiência
de crescimento.
ABSTRACT
Objective: Knowledge update on growth of infants that were born at term, and its
monitoring.
Sources of data: Quasi-systematic review of MEDLINE, SciELO and Google Scholar
databases, using combinations of the terms growth, infant, growthcharts, catch-up
growth, failure to thrive; and non-systematic review od reference lists of articles, book
chapters and classic articles.
Summary of the findings: Growth monitoring policies stem from the general nonevidence-based opinion that it is a beneficial clinical procedure. It must join pragmatism
and precision.
Growthcharts kept by the parents improve comprehension of the process and facilitate
access to information. The diagnosis of failure to thrive is based upon anthropometric
56
parameters. Catch-up growth includes any situation in which there is an inverse
correlation between a certain height and growth that follows; it has a positive effect in
reducing morbidity and mortality in the short term, particularly in poor countries. The
WHO Child Growth Standards depict childhood growth under optimal environmental
conditions and can be used to assess children everywhere, of any ethnicity, and
socioenvironmental condition. The z-score best describes nutritional status at the
individual and populacional level. There is not yet a consensus on the normality limits of
the shifting of growth velocity in infants.
Conclusions: Growth monitoring will go on as a relevant component of health care,
because it promotes education and because every corporal, interpersonal or social
problem can affect physical development. The growthchart gives only part of the
information, which must always be analyzed in comparison with other data, such as
diseases, family growth pattern, and feeding habits.
Key words (MeSH terms): growth and development; anthropometry; body weight
changes; weight gain; weight loss; weight by age; failure to thrive.
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou, em abril de 2006, os Padrões
de Crescimento Infantil da OMS1, resultado de mais de dez anos de trabalho do WHO
Multicentre Growth Reference Study2. Trata-se (alegadamente) das primeiras curvaspadrão de crescimento com um enfoque prescritivo, isto é, em vez de serem uma
referência que retrata como crianças presumivelmente saudáveis crescem num
momento e local específicos, propõem-se descrever como as crianças devem crescer3.
57
Com
isso
voltam
à
cena
questões
controversas
e
persistentes
sobre
o
acompanhamento e a promoção do crescimento de crianças: quando e como pesá-las
e medi-las; como caracterizar os desvios da normalidade; quais as referências mais
adequadas e de que maneira comparar o crescimento de indivíduos ou grupos com
elas4-10.
Este ensaio visa a atualizar os conhecimentos nesse campo de estudos, sob a
ótica da prática clínica, e colocar num contexto presente as velhas controvérsias, em
busca de sínteses. O foco principal é o lactente basicamente saudável, com perfil
similar aos sujeitos da amostra dos Padrões de Crescimento Infantil da OMS11.
PESAR E MEDIR BEBÊS: VALE A PENA?
No campo da puericultura, reza a tradição que se pesem religiosamente as
crianças no primeiro ano de vida e que se plotem os dados nos gráficos devidos4,12-16.
A pesagem costuma ser feita até porque as mães − por mera ansiedade ou falta de
orientação − o exigem, ainda que nem sempre os profissionais saúde se lembrem de
que medida antropométrica não plotada vale menos do que se não tiver sido aferida e,
logo, as medidas com freqüência são simplesmente anotadas na carteira de saúde17.
Nestes tempos de medicina apoiada em provas científicas, tende a adquirir força
de consenso recomendar para realização no âmbito do atendimento primário somente
aqueles procedimentos clínicos preventivos − entre triagem, orientação e medicação −
cuja efetividade tenha sido constatada mediante critérios rígidos e padronizados, por
uma das organizações de expertos em gerar as chamadas diretrizes baseadas em
evidências, dentre as quais a tradicional U.S. Preventive Services Task Force
58
(USPSTF) é considerada o padrão-ouro. Suas recomendações se apóiam não só nas
melhores evidências científicas, publicadas ou listadas pelo menos nos bancos de
dados MEDLINE e Biblioteca Cochrane, mas também em considerações de custobenefício, priorização de recursos, fatores logísticos, aspectos éticos e legais, assim
como nas expectativas das comunidades18.
A USPSTF não avaliou especificamente a monitoração do crescimento de
lactentes, fazendo apenas uma recomendação genérica de que entre os procedimentos
clínicos aplicados à população geral se incluam medidas periódicas da estatura e do
peso, como teste de triagem da obesidade, mas conclui que, embora exista correlação
positiva comprovada entre o índice de massa corporal em escolares e o risco de
doenças cardiovasculares, não há evidências suficientes para recomendar ou contraindicar a triagem rotineira de obesidade em crianças e adolescentes, como meio de
prevenir desfechos adversos na saúde19. Outras diretrizes para procedimentos clínicos
abstêm-se de
recomendações específicas (incluindo a monitoração do crescimento entre os serviços
clínicos preventivos sem provas de efetividade para permitir conclusões sobre benefício
líquido em termos de prevenção de morbimortalidade20) ou simplesmente preconizam o
registro do peso e da estatura em todas as consultas, com base em consenso de
especialistas 21,22.
Garner e colaboradores publicaram a única revisão sistemática que avaliou os
efeitos da monitoração regular do crescimento de crianças, medindo como desfechos
as suas medidas antropométricas, encaminhamentos para atendimento especializado,
59
doenças, além de conhecimento, satisfação e ansiedade maternas23. Apenas dois
estudos preencheram os critérios de inclusão; neles os autores verificaram que o único
impacto da monitorização do crescimento foi um
discreto aumento do conhecimento das mães sobre os gráficos de crescimento.
Concluíram que as políticas correntes de acompanhamento regular do
crescimento, com a devida plotagem das medidas em gráficos, baseiam-se na opinião
geral − não fundamentada em evidências científicas − de que tal procedimento clínico
teria efeitos benéficos à saúde e não causaria danos.
Tais conclusões são corroboradas por estudos mais recentes, como o de Ross e
English, que, avaliando bebês com peso de nascimento acima de 2500 g, encontraram
pequeno impacto da monitoração universal do crescimento como teste de triagem ou
método de educação e sugeriram que uma abordagem mais pragmática e seletiva
aumentaria o tempo disponível para intervenções com melhores evidências de
benefício10.
Os autores que admitem que o acompanhamento seriado das medidas
antropométricas deve ser mantido, seja com base na percepção de seus benefícios
como indicador de saúde15 ou mesmo como prática ritual5,24, enfatizam que é essencial
que se associem pragmatismo e precisão, incluindo os seguintes cuidados
4,7,25
:
registrar corretamente o peso de nascimento, relacionado à idade gestacional;
concentrar a atenção na monitorização do peso, pelo menos aos 2, 3, 4 e 8 meses;
lembrar que bebês que estão crescendo normalmente não devem ser pesados mais do
que quinzenalmente até os seis meses e não mais do que mensalmente a partir de
60
então, pois isso pode simplesmente aumentar a ansiedade; pesar os bebês sem roupa
e em condições ambientais constantes; registrar os dados sempre no gráfico
apropriado (e houver alguma dúvida sobre a velocidade de crescimento, utilizar um dos
métodos condicionais de monitoração26,27); lembrar que a monitoração do crescimento
não é um teste de triagem que precise ter 100% de cobertura e critérios de passar ou
falhar; calibrar balanças regularmente; revisar a técnica dos profissionais de saúde que
realizam os procedimentos; educar permanentemente a equipe quanto aos princípios
do crescimento no primeiro ano de vida; encaminhar para avaliação clínica completa
bebês com indicação de doença. De acordo com o chamado Consenso de Coventry,
fórum de expertos de onde foram adaptadas algumas dessas recomendações, não há
embasamento científico para a monitoração de rotina do comprimento de lactentes, de
modo que fazê-la é uma decisão clínica a critério do pediatra, respeitando a questão da
satisfação familiar7. Vale ressaltar, contudo, que recomendações dessa natureza, que
enfatizam a precisão das aferições e flexibilidade dos protocolos com base científica28,
têm sido criticadas por alguns especialistas, que alegam que políticas de saúde
governamentais estariam causando conflitos de interesse29.
Por outro lado, é uma idéia de consenso que, sempre que a monitoração do
crescimento for feita, um gráfico deve ser mantido pelos pais em casa, porque melhora
a compreensão do processo e facilita o acesso às informações nas ocasiões em que a
criança seja atendida por qualquer profissional4,30. Nesse caso, a opinião dos
especialistas é que o gráfico não contenha muitas linhas de referência, bastando dois
limites extremos (a sugestão usual é que sejam utilizados dois escores z acima e
abaixo da média), que configurariam o que se convencionou chamar de “caminho da
61
saúde”31. No Brasil, o Cartão da Criança adotado oficialmente pelo Ministério da Saúde,
para esse fim32, apresenta um gráfico de peso para a idade com quatro curvas de
percentil: o 97º e o 3º (correspondendo aproximadamente a ± 2 escores z), que
constituem os limites preconizados pelos especialistas, acompanhados do 10º e do
0,1º. Esses dois últimos são considerados problemáticos, pois o 10º percentil é muito
alto para ser um ponto de corte de alerta nutricional, gerando um número excessivo de
falso-positivos, enquanto o 0,1º, ao contrário, dá chance a uma quantidade perigosa de
falso-negativos33.
CONCEITOS CARENTES DE FOCO: FAILURE TO THRIVE, CATCH UP, CATCH
DOWN...
Textos brasileiros costumam utilizar termos em inglês, importados sem tradução,
para designar dois conceitos fundamentais para quem estuda a monitoração do
crescimento, sobre cuja definição ainda não existe consenso: failure to thrive e catch
up.
Há referências ainda no século retrasado a crianças que “fracassavam em
prosperar", descrevendo um estado multicausal de desmedrança, com fortes
componentes nutricionais, mas o termo failure to thrive (listado no DeCS - Descritores
em Ciências da Saúde como insuficiência de crescimento) só surgiu em 1933, no livro
The Diseases of Infancy and Childhood, de L. Emmett Holt34.
Nos anos sessenta,
houve uma ênfase nos aspectos não-orgânicos, pelo que a referida condição clínica
passou a ser chamada de “síndrome da privação materna” e, embora seja hoje aceito
que se trata de um distúrbio predominantemente nutricional, cujo diagnóstico deva ser
62
baseado em parâmetros antropométricos ─ tanto que foi reclassificado no Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da American Psychiatric Association
de “distúrbio reativo do apego” para “transtorno de alimentação da primeira infância”35
─, implicações com a noção de privação física e emocional ainda persistem28.
Olsen publicou um estudo de revisão descrevendo as tendências correntes
quanto à definição e critérios diagnósticos específicos de insuficiência de crescimento e
encontrou definições predominantemente em torno da idéia de crescimento
inadequado, sendo consenso que deve ser caracterizada apenas com parâmetros
antropométricos36. Dentre 17 critérios diagnósticos utilizados, apresentou prevalência
discretamente maior a queda no índice peso para altura, com ponto de corte no 5°
percentil. Numa avaliação subseqüente, a mesma autora testou a sensibilidade e o
valor preditivo desses critérios diagnósticos e constatou que a maior parte dos critérios
únicos identificavam menos da metade dos casos ou geravam muitos falso-positivos; o
valor preditivo variou de 1 a 58%37.
Duas propostas surgiram nos últimos anos para facilitar o diagnóstico de
insuficiência de crescimento, ambas baseadas no acompanhamento do peso em
gráficos de referência condicional, que permitem que uma determinada medida seja
ajustada (condicionada) para um terceiro fator além do sexo e da idade17. Cole
associou o formato inovador de gráfico criado por Sorva e colaboradores38 (que coloca
a idade na abscissa, como nos gráficos tradicionais, contra escores z de peso na
ordenada, proporcionando uma visão clara das mudanças relativas do peso ao longo
do tempo) com o índice de crescimento de Wright14 (que expressa a discrepância entre
o escore z de peso atingido por uma determinada criança e o escore z previsto,
63
baseando-se na correlação com um escore z de peso previamente aferido), criando um
gráfico que apresenta os escores z de ganho de peso para quaisquer pares de idade
entre 4 semanas e 2 anos, com ajuste para a regressão à média26.
O fenômeno estatístico da regressão à média, que expressa a tendência de
medidas biológicas de indivíduos colocados em extremos de uma determinada
distribuição a moverem-se para o centro em direção à média, dando lugar a indivíduos
cujas medidas estejam se movendo na direção oposta14,17, explica a grande
variabilidade com que lactentes normais cruzam para cima e para baixo as faixas de
percentil dos gráficos de crescimento e sua magnitude precisa ser controlada para que
se possa aquilatar o quão significativos podem ser tais cruzamentos. A magnitude da
regressão à média, que depende do quanto se correlacionam duas medidas de peso
em idades distintas, pode ser calculada por meio do índice de crescimento de Wright,
de modo que é possível construir um gráfico com ajuste para a regressão à média. O
gráfico proposto por Cole coloca os escores z de peso na ordenada e as idades na
abscissa e as medidas de peso são plotadas diretamente com o auxílio de isoponds,
que são linhas de contorno de peso constante superpostas no gráfico.
A segunda proposta, de Wright e colaboradores, é de um gráfico de referência
condicional também baseado no seu índice de crescimento, mas que coloca o peso na
ordenada, como nos gráficos tradicionais, facilitando muito sua compreensão e uso por
qualquer profissional de saúde27.
Para tanto, desenharam faixas assimétricas cujos limites correspondem ao
intervalo de confiança de 95% para a variação esperada no peso segundo a regressão
64
à média; assim, qualquer criança cuja linha de peso cruzar para baixo duas dessas
faixas a partir de uma posição basal, se encontra entre aqueles 5% com menor
velocidade de ganho de peso, sugerindo um grau moderado de insuficiência de
crescimento.
Catch-up é uma expressão em inglês que quer dizer recuperar algo atrasado ou
perdido39. Foi aplicada pela primeira vez no estudo do crescimento em 1963, num
artigo clássico de Prader, Tanner e von Harnack, que descrevia o processo de
recuperação pondero-estatural de crianças depois de um período de doença ou
carência alimentar40. Lançavam a teoria de um princípio regulador central, que, em
caso de dissociação entre uma certa altura-alvo e a altura real em cada idade, liberaria
fatores humorais que estimulariam o crescimento. Esse fenômeno, de mecanismos
ainda controversos, denominado crescimento de recuperação ou compensatório ─ ou
catch-up growth ─ se caracteriza por velocidade de crescimento acima do limite para a
idade por um período mínimo de um ano, podendo ser completo ou incompleto41. Para
alguns autores, o ritmo acelerado de ganho pondero-estatural que segue o retardo de
crescimento intra-uterino, embora seja usualmente chamado de catch-up, não
preenche todos os critérios para tal classificação42.
Há uma tendência atual de enquadrar como crescimento de recuperação toda
situação em que ocorra uma correlação inversa entre uma determinada altura e o
crescimento subseqüente, como se fosse sempre uma questão de seguir o fenômeno
da regressão à média43. Assim, um lactente que tenha nascido grande e cuja curva de
peso naturalmente cruze para baixo as faixas de percentil ou escore z, ou seja,
recupere o seu canal de crescimento, também pode ser visto como expressão de
65
catch-up. Logo, considerando que o advérbio up tem uma função intensificadora da
noção de recuperação, sem relação com sentidos de subir ou descer, o uso da
expressão catch-down, que tem sido freqüente, não é apropriado e deveria ser
preterido pelo termo lag-down, mais ilustrativo44.
Uma questão bem atual e polêmica relativa ao fenômeno de catch-up, que
merece destaque, é a das origens infantis das doenças cardiovasculares. Barker foi um
dos primeiros a descrever a relação entre baixo peso ao nascer e o risco aumentado de
doença coronariana, diabete tipo 2, hipertensão e síndrome metabólica na idade
adulta45, mas suas recomendações cautelosas sempre foram de promover a saúde
fetal46. Publicações subseqüentes, baseadas em estudos com animais, sugeriram que
a aceleração do crescimento na infância, mais do que o baixo peso ao nascer ─ ou
seja, o catch-up ─, poderia programar a biologia vascular associada à aterosclerose47.
Uma revisão recente da literatura encontrou dez estudos mostrando que bebês que
crescem mais rápido têm um risco relativo de desenvolver obesidade da ordem de 1,2
até 5,748, o que gerou especulações sobre os riscos e benefícios de estratégias
precoces de prevenção da obesidade. Outro estudo recente, original, sobre os efeitos
da alimentação do lactente e de características maternas pré-natais (tais como
sobrepeso, uso de tabaco e fatores étnicos) nos processos dinâmicos que conduzem
ao desenvolvimento da obesidade infantil concluiu pela possibilidade de estratégias
preventivas dirigidas precocemente a evitar o estabelecimento de um padrão não
saudável de peso49. Em resposta à divulgação desses achados, vários expertos
chamaram a atenção para o fato de que as provas de que o tamanho ou a velocidade
de ganho de peso de lactentes possa ter valor preditivo confiável de obesidade futura
66
ainda são fracas, que mesmo uma intervenção altamente efetiva na infância teria
impacto numa minoria de adultos, com efeitos sensíveis somente depois de trinta anos,
e que seria temerário interferir na natureza ou hábitos alimentares arraigados sem
evidências seguras de a que limitação da ingestão de alimentos possa ter mais
vantagens do que desvantagens50,51.
Por outro lado, Victora ressaltou que o crescimento de recuperação tem um
efeito positivo de curto prazo na redução da morbimortalidade geral, particularmente
nos países em desenvolvimento, e que, até que o impacto real do catch-up na saúde
seja mais bem compreendido, parece razoável continuar a promoção do crescimento
de lactentes sem restrições52.
O próprio David Barker, em artigo recente, lembra que ainda não sabemos se a
causa do maior risco de doença coronariana em adultos que tiveram baixo peso ao
nascer é a persistência de mais massa gorda até a idade adulta, efeitos deletérios
próprios do crescimento de recuperação ou um rearranjo intra-uterino de eixos
endócrinos de controle do crescimento53. Mantendo a controvérsia, cita um estudo de
coorte que mostrou que a chance de eventos coronarianos e resistência à insulina na
vida adulta é maior em pessoas que nasceram pequenas, permaneceram magras até
os dois anos de idade e sofreram aumento rápido da massa corporal a partir de então,
não havendo evidências de a promoção do crescimento precoce por meio de alta
ingestão de nutrientes nos primeiros meses tenha efeitos adversos na saúde
cardiovascular54.
67
SUCESSÃO DE REFERÊNCIAS: CDC/WHO, SANTO ANDRÉ, UK 90, CDC/USA
2000 OU WHO 2006?
Essa profusão de siglas (e dos bancos de dados e gráficos que elas representam), que
têm prejudicado a comparação de informações sobre o crescimento de crianças no
âmbito internacional e, sobretudo, têm confundido a cabeça dos profissionais de saúde,
referem-se a quatro referências e a um padrão. No campo da antropometria, denominase referência um instrumento que agrupa a analisa dados e fornece uma base comum
para comparar populações; nenhuma inferência pode ser feita sobre o significado das
diferenças encontradas15,55. Um padrão, por outro lado, contém a noção de norma ou
alvo desejável; assim, envolve um julgamento de valor15,55. Para que uma referência de
crescimento seja considerada um padrão, é preciso que ela seja baseada numa
amostra transversal representativa da população em questão (o tamanho mínimo é de
200 indivíduos em cada grupo de sexo e idade, que fornece o 5º percentil com um
desvio padrão de 1,54 percentil); que essa população viva em ambiente saudável e
contenha indivíduos livres de doença, que vivam de acordo com as prescrições
vigentes (por exemplo, lactentes amamentados segundo a recomendação da OMS;
que os procedimentos técnicos sejam definidos e reprodutíveis; que inclua todas as
medidas antropométricas utilizadas na avaliação nutricional; e que os dados e gráficos
estejam disponíveis15.
A primeira referência de uso generalizado no mundo todo, de Stuart e
Meredith56, de década de 1940, preenchia poucos dos critérios acima, o que mobilizou
os especialistas para a obtenção de amostras de representatividade pelo menos
nacional. A primeira a obedecer todos os requisitos técnicos, com a vantagem de
68
oferecer parâmetros para avaliar a velocidade de crescimento, foi a de Tanner e
Whitehouse57, introduzida na década de 1960, mas só era representativa do Reino
Unido e, além disso, na época o aleitamento materno exclusivo não era considerado
uma norma de saúde.
Dez anos depois, foi introduzida a referência nacional dos Estados Unidos, que
ficaria conhecida como NCHS197758 (National Center for Health Statistics). Modificada
no ano seguinte, com o desenvolvimento de curvas aproximadas da distribuição normal
(permitindo o cálculo de escores z)59, foi recomendada oficialmente pela OMS para uso
internacional e, sob a denominação de referência CDC/WHO(Centers for Disease
Control/World Health Organization)60, seria adotada por dois terços dos países do
mundo16, virtualmente como um padrão. Contudo, deve-se ressaltar que desde o
desenvolvimento da referência NCHS1977 os especialistas responsáveis por ela
deixaram claro que não se tratava de um padrão, apontando vários problemas de
seleção e de metodologia de aferição das medidas que exigiriam revisões futuras61.
No Brasil, o Ministério da Saúde adotou a referência CDC/WHO na elaboração
do primeiro Cartão da Criança, em 198432, preterindo a única referência nacional,
desenvolvida por Marcondes e colaboradores e conhecida como Curva de Santo
André62,63. Essa última é utilizada apenas no estado de São Paulo, que curiosamente
se comporta como os países europeus, 57% dos quais utilizam referências locais,
diferentemente dos países latino-americanos, que adotam a referência internacional em
82% dos casos16.
69
As limitações sempre reconhecidas da referência CDC/WHO, principalmente
quanto aos dados do nascimento aos 3 anos (tomados de bebês com alimentação
predominantemente artificial, nos anos 1950, pelo Fels Research Institute), foram
sendo mais consideradas à medida que o aleitamento materno exclusivo se impôs
como norma alimentar saudável. Em 1995, foi publicado um estudo seminal que
comparou o crescimento de um conjunto agregado de lactentes amamentados ao peito
por 12 meses com a referência CDC/WHO (a amostra de 453 bebês foi selecionada a
partir de quatro estudos europeus e três norte-americanos e tinha como critério de
exclusão a ingestão de fórmula láctea ou comidas sólidas antes dos 4 meses) e
verificou que a média do peso para a idade subia até cerca de +0,6 escores z nos
primeiros 3 meses e caía até atingir um mínimo de quase -0,6 escores z aos 12 meses
de idade55. Assim, concluiu pela inadequação da referência internacional e recomendou
a elaboração de uma nova, que promovesse a nutrição de lactentes. Seguiram-se
inúmeros
estudos
em
diferentes
populações,
que
chegaram
a
conclusões
semelhantes64-73. Além disso, e das limitações de metodologia estatística inerentes à
época em que as curvas tinham sido produzidas, levantou-se a questão de que a
tendência secular do crescimento comprometeria gradativamente a validade de uma
referência que ia para meio século de idade74.
Em vista dessas limitações, foram desenvolvidas referências mais modernas,
com seleção de amostras e métodos estatísticos de normalização e alisamento de
curvas mais acurados. A primeira delas, conhecida como UK 90 (United Kingdom)75 foi
implantada no Reino Unido há mais de dez anos, em substituição à tradicional curva de
Tanner e Whitehouse, com certa dificuldade, razão pela qual os expertos são reticentes
70
quanto à adoção de um padrão mais atual num prazo médio74. A segunda foi a nova
referência estadunidense, que ficou conhecida como CDC/USA 200076 e que
aperfeiçoou a representatividade nacional da amostra, eliminou a comentada disjunção
entre as curvas de comprimento e estatura, empregou um avançado método estatístico
de alisamento, permitindo a geração de escores z mais contínuos, estendeu a faixa
etária até os 20 anos e adicionou curvas de índice de massa corporal. Embora essa
nova referência não preencha os critérios de um padrão, pois os lactentes da amostra
não tinham aleitamento materno predominante, foi adotada uma abordagem prescritiva,
tendo excluído crianças de idade escolar de um dos últimos levantamentos nacionais, o
NHANES III, que continha um excesso de indivíduos obesos77. Com tantos
aperfeiçoamentos e um processo de implantação tão recente, também é pouco
provável que os Estados Unidos adotem tão cedo o recomendado padrão internacional,
que facilitaria as comparações entre populações do mundo todo78.
Finalmente, em abril de 2006, a OMS lançou os seus Padrões de Crescimento
Infantil1, assim denominados por serem as primeiras curvas-padrão de crescimento
com um enfoque prescritivo, pois, como provêm de uma amostra internacional
(agregado de 6697 crianças na avaliação transversal e 1743 crianças na avaliação
longitudinal, recrutadas em seis países: Brasil, Gana, Índia, Noruega, Omã e Estados
Unidos), com critérios de seleção consistentes com os melhores padrões de promoção
da saúde (bebês nascidos a termo, sem doenças significativas, sem constrangimentos
ambientais ou econômicos ao crescimento, mãe não fumante; 74,7% dos bebês
receberam aleitamento materno exclusivo ou predominante por um mínimo de 4
meses, 68,3% foram amamentados parcialmente pelo menos até 12 meses), tem
71
condições de propor-se descrever como crianças saudáveis devem crescer11. De fato,
os resultados do estudo multicêntrico realizado entre 1997 e 2003 mostraram que a
similaridade marcante nos padrões de crescimento das crianças dos seis países
participantes justifica a agregação dos dados na construção de um padrão internacional
único do nascimento até o final do sexto ano de vida79.
Quanto ao padrão técnico das novas curvas, há concordância quase perfeita
entre as versões alisadas e os percentis empíricos, não demonstrando vieses nas
medianas ou nas caudas, o que indica que são uma descrição do crescimento
verdadeiro de crianças saudáveis. Como era esperado, há diferenças entre o padrão
WHO 2006 e a referência CDC/WHO, particularmente importantes nos primeiros anos.
Assim, não é possível construir um algoritmo para estimar prevalências baseado no
novo padrão a partir de dados obtidos da referência antiga. Por exemplo, a estimação
de casos de baixa estatura será exagerada ao longo de toda a infância se os dados
forem analisados com o padrão novo. A análise do crescimento de bebês
amamentados ao peito mostrará um aumento substancial de baixo peso durante o
primeiro semestre, que diminuirá a partir de então. Para os casos de emaciação, a
maior diferença ocorrerá em lactentes até 70 cm de comprimento, havendo índices
maiores com o padrão novo. Quanto ao sobrepeso, o uso do novo padrão resultará em
prevalência maior, que variará de acordo com a idade, o sexo e o estado nutricional da
população índice80.
A conclusão é que os Padrões de Crescimento Infantil da OMS retratam o
crescimento de crianças sob condições ambientais ótimas e podem ser utilizados para
avaliar crianças de qualquer lugar, independentemente de etnia, nível socioeconômico
72
e hábito alimentar; contudo, a sua implantação dependerá de um complexo de fatores
sociais e políticos ao longo de um período difícil de prever81.
Por outro lado, vale ressaltar que a recomendação atual da OMS quanto à
alimentação de lactentes é pelo aleitamento exclusivo ao peito por seis meses, com
introdução subseqüente de alimentos complementares associada à manutenção da
amamentação82. Essas recomendações se apóiam em estudos confiáveis que mostram
que o aleitamento natural exclusivo por todo o primeiro semestre não só não
desacelera o crescimento do lactente, como reduz a incidência de infecções intestinais,
retarda o retorno da fertilidade e auxilia a mãe a retomar o seu peso original83,84.
Embora essas novas diretrizes provavelmente não venham a ter impacto na
implantação do padrão WHO 2006, sem dúvida configuram uma concepção mais
avançada de alimentação saudável do lactente, um pouco além dos critérios exigidos
no estudo multicêntrico, que deverá ser avaliada.
PERCENTAGENS DA MEDIANA, PERCENTIS OU ESCORES Z?
Embora
as
questões
principais
dessa
discussão
entre
vantagens
e
desvantagens de uma ou outra referência sejam a adequação da amostra e a
metodologia de aferição das medidas e confecção dos gráficos, existe um ponto a mais
que confunde os profissionais de saúde13,15,85: percentil, escore z ou percentagem da
mediana?
Todo índice antropométrico (por exemplo: peso para altura, idade para altura e
peso para idade) pode ser expresso em termos de escores z, percentis ou
73
percentagens da mediana, sistemas usados para definir comparações entre uma
determinada criança ou grupo de crianças com uma referência15.
O escore z (ou escore do desvio-padrão) equivale à diferença entre determinada
medida de um indivíduo e a média da população de referência, dividida pelo desviopadrão da referida população.
Trata-se de intervalos fixos para cada medida e faixa etária, com a grande
vantagem de permitir cálculos matemáticos para a avaliações nutricionais.
O percentil corresponde à posição de uma certa medida na escala de
distribuição da população de referência, expressa em termos da percentagem de
indivíduos que a igualam ou excedem. Percentis são muito usados no âmbito clínico
pelo seu fácil entendimento, mas não seguem escalas lineares e impedem cálculos
estatísticos, além de apresentar péssima sensibilidade nos extremos das escalas de
distribuição dos dados de referência85. Tradicionalmente, gráficos de referência norteamericanos e europeus foram construídos com base no sistema de percentis, com a
diferença que os primeiros usavam como pontos de corte o 5° e o 95° percentis e os
últimos o 3° e o 97º 33.
Sempre que a os valores de referência seguem uma distribuição gaussiana ou
normal, escores z e percentis guardam uma relação matemática. Assim, os escores z
de valores -1, -2 e -3, comumente usados, correspondem respectivamente aos
percentis 15,8º, 2,28º e 0,13º. Da mesma forma, os percentis 3º, 5º, 10° e 25º
correspondem aos escores z de valores -1,88, -1,65, -1,29 e -0,67.
74
A percentagem da mediana é a razão entre determinada medida e a mediana da
população de referência para aquela idade. Além de ser muito fácil de calcular, sua
aplicação se justificava na época em que as referências não eram normalizadas.
Contudo, embora tenha sido muito popular no passado, por conta da tradicional
Classificação de Gómez86, essa forma de avaliar índices caiu em desuso por ser
dependente da idade (peso para idade inferior a 60% significa desnutrição grave no
lactente, mas apenas moderada no escolar) e inconstante entre as várias medidas
(peso-para-idade inferior a 60% sugere desnutrição, enquanto peso-para-altura inferior
a 60% é incompatível com a vida)85.
A figura abaixo ilustra as relações principais entre as três escalas:
A OMS utiliza o escore z como sistema de expressão dos índices
antropométricos, desde a década de 1970, porque é o que mantém critérios mais
uniformes em todos os índices e é o mais sensível para detectar diferença nos pontos
extremos das distribuições85. Para aplicações baseadas em populações, a versão para
computadores da referência CDC/WHO contribuiu muito para a aceitação do conceito
do escore z pela grande facilidade em manipular dados antropométricos.
Porém, para aplicações individuais, até hoje ainda há certa relutância em aceitálo por ser mais difícil de calcular do que percentagens da mediana ou porque os
gráficos de percentis são mais familiares. Entre os especialistas, é consenso que o
escore z descreve melhor o estado nutricional +3,0 escores z +2,0 escores z +1,0
escore z
Média
75
-1,0 escore z
-2,0 escores z
-3,0 escores z
97,72o percentil (@ 110% A/I @ 120% P/I)
84,2o percentil
50o percentil
15,8o percentil
2,28o percentil
0,15o percentil
= mediana
99,85o percentil
(@ 90% A/I @ 80% P/I)
+1,881 escore z
+1,645 escore z
+1,282 escore z
+0,674 escore z
-0,674 escore z
76
-1,282 escore z
-1,645 escore z
-1,881 escore z
97o percentil
95o percentil
90o percentil
75o percentil
25o percentil
10o percentil
5o percentil
3o percentil
-2,67 escores z 0,4o percentil tanto no âmbito individual quanto populacional13,87.
Há alguns anos, a referência do Reino Unido teve sua escala de percentis
modificada segundo um formato sugerido por Cole, que pretendia unificar a sua
familiaridade com a distribuição uniforme da escala de escores z33. Para tanto,
considerou que a distância entre os pontos de corte cruciais, ± 2 escores z, poderia ser
dividida em seis segmentos iguais de 0,67 escores z, gerando uma escala simétrica de
percentis. Assim, mediana ± 0,67 escores z nos dão os percentis 25º e 75º; mediana ±
2×0,67 escores z nos dão os percentis 9º e 91º; mediana ± 3×0,67 escores z nos dão
77
os percentis 2º e 98º; e mediana ± 4×0,67 escores z nos dão os percentis 0,4º e 99,6º.
Nasceu assim a curva dos nove percentis do Reino Unido, conforme mostra a figura .
Segundo Cole, a vantagem clínica óbvia dessa escala é que as duas curvas inferiores
fornecem uma região prática para decisões de encaminhamento. Crianças abaixo de -2
escores z podem ser candidatas a investigação subseqüente, ao passo que aquelas
que estiverem abaixo de -2,67 escores z sem dúvida precisam ser encaminhadas.
Abaixo da linha inferior do percentil 0,4º está apenas uma criança normal em 250
(contra uma em 44 que estão abaixo da segunda linha, do percentil 2°), de modo que a
chance de falso-positivos é bem realista33.
Indicadores dizem respeito à aplicação prática dos índices15. No âmbito populacional,
por exemplo, a proporção de crianças cujo índice de peso para altura está abaixo de -2
desvios-padrão constitui um indicador do estado nutricional e também socioeconômico
de sua comunidade. No nível individual, o índice de massa corporal, ele próprio, é um
indicador das reservas energéticas de um indivíduo sedentário. Os indicadores
antropométricos podem ser classificados segundo os objetivos de seu emprego, tais
como: identificação de indivíduos ou populações sob determinado risco de deterioração
de desempenho, saúde ou sobrevida; seleção de indivíduos ou grupos para certas
intervenções; monitorização dos efeitos de determinadas intervenções.
Decisões clínicas ou de intervenções comunitárias devem basear-se em
indicadores antropométricos para os quais se tenha escolhido o ponto de corte mais
adequado entre o que se convenciona como normal e anormal. O Cartão da Criança do
Ministério da Saúde do Brasil, por exemplo, usou durante muito tempo o percentil 10º
como limite inferior do chamado canal da saúde32, o que ocasionava um excessivo
78
número de crianças falsamente associadas a um risco nutricional e, evidentemente,
desnecessárias preocupações e intervenções. Rebaixado o ponto de corte para o
percentil 3º (aproximadamente -2 desvios-padrão), passou-se à avaliação bem mais
realista de 95% da população como nutricionalmente saudável, reduzindo-se os falsopositivos a cerca de 2% dos casos. O mesmo processo foi aplicado ao limite superior,
elevando-se o ponto de corte para o percentil 97º (aproximadamente +2 desviospadrão),
reduzindo
significativamente
o
número
de
falsos
obesos
e
os
encaminhamentos desnecessários.
Até o momento, não foram desenvolvidas tecnologias simples e práticas para a
seleção de pontos de corte que levem em conta a disponibilidade local de recursos e o
número de indivíduos que necessitam certa intervenção. Por ora, a recomendação
universal da OMS é de que os limites da normalidade sejam, a priori, dois desviospadrão acima e abaixo da média, desde que haja recursos para lidar com todos os
indivíduos selecionados para certa intervenção e que esta não cause efeitos
adversos15.
CURVAS INSTÁVEIS: QUAIS SÃO OS LIMITES?
O acompanhamento clínico do crescimento de bebês, como já foi visto, é um
procedimento corrente, ainda que sua efetividade na promoção da saúde seja
discutida88 e que as medidas aferidas nem sempre sejam plotadas devidamente nos
gráficos, o que lhes retira qualquer utilidade prática17,25. Quando o gráfico é desenhado
e acompanhado, prevalece uma noção ─ de origem incerta ─ entre os profissionais de
saúde de que curvas de peso que demonstrem desaceleração tal que as façam cruzar
79
para baixo duas faixas de percentil (usualmente definidas como os intervalos entre as
linhas dos percentis 3° ou 5°, 10º, 50°, 75°, 90° e
95° ou 97º) indicam
desnutrição14,36,89. Na verdade, poucos estudos concertados avaliaram a propriedade
de tais critérios, de modo que até os dias de hoje não se tem um consenso sobre os
limites da normalidade para a oscilação da velocidade de crescimento dos lactentes14.
A primeira questão a ser considerada é quando começar a plotar as medidas de peso
no gráfico. Embora a perda de peso no período pós-parto seja um fenômeno bem
conhecido, há poucos dados normativos sobre sua magnitude e duração25. Um recente
estudo prospectivo de coorte acompanhou 961 recém-nascidos a termo e verificou que
80% recobraram o peso de nascimento em 12 dias, mas quase 2% ainda permaneciam
com menos de 90% do mesmo90. Houve maior perda de peso em bebês maiores e
amamentados ao peito, mas esses dois fatos estavam associados. Concluíram que a
perda de peso neonatal é transitória, com poucos bebês permanecendo mais de uma
semana abaixo dos 10% a menos do que o peso de nascimento, mas que os gráficos
de crescimento são enganosos porque não prevêem esse fenômeno, embora todos os
bebês tenham retornado à linha do percentil 50º em torno da sexta semana de vida.
Quanto ao acompanhamento subseqüente, um ponto importante é que os
gráficos de crescimento disponíveis para uso clínico são todos derivados de amostras
transversais e não são adequados para avaliar ganhos de peso por períodos
determinados, não permitindo julgamentos seguros quanto a cruzamentos sobre faixas
de percentil, enquanto os gráficos próprios para essa função, os de velocidade de
crescimento, são pouco práticos para uso rotineiro, além de também não fazerem
compensação para o fenômeno da regressão à média25,26,91,92. Deste modo, restam
80
duas alternativas para acompanhar o crescimento de lactentes: as tradicionais tabelas
com variações de medidas antropométricas por períodos definidos ou os gráficos de
referência condicional.
Na primeira dessas linhas, Neumann e Alpaugh utilizaram uma coorte de recémnascidos a termo para atualizar as informações sobre o tempo que o lactente leva para
dobrar o peso de nascimento e fatores associados93. O estudo mostrou um tempo
médio para dobrar o peso de nascimento de 119 dias, significativamente inferior aos 5
meses relatados na literatura tradicional. Bebês em aleitamento artificial e meninos
alcançavam o peso de nascimento mais cedo. As autoras levantaram a hipótese de
que tais resultados poderiam ser devidos à tendência à obesidade precoce pelo
desestímulo à amamentação natural. Não foram encontrados estudos mais recentes
com esse enfoque, mas seria oportuno obter dados atuais, tendo em vista o estímulo
corrente ao aleitamento natural83.
Guo e colaboradores publicaram tabelas com as variações diárias de peso e
comprimento de lactentes nascidos a termo até os dois anos de idade92. Os dados
foram calculados mediante um modelo matemático, a partir de amostras de bebês
norte-americanos, sem distinção do tipo de aleitamento. Os resultados são
apresentados como médias e desvios-padrão, assim como medianas e percentis; o
peso em intervalos de um mês até os 6 meses, intervalos de dois meses até os 12
meses e intervalos de três meses até os 24 meses; o comprimento em intervalos de
dois meses até os 6 meses e três meses até os 24 meses. A tabela N apresenta um
resumo dos dados, em média e desvio-padrão, para o primeiro semestre de vida.
Embora sejam tabelas práticas e sensíveis, os autores admitem que seu uso é menos
81
conveniente do que os gráficos e que estariam mais indicadas em casos suspeitos de
insuficiência de crescimento.
Um dos últimos estudos clássicos que descreveram cruzamentos de faixas de
percentil em lactentes a termo foi o de Smith e colaboradores, um acompanhamento de
coorte longitudinal, da década de 1970, que avaliou a trajetória do comprimento44.
Mostrou que 30% dos bebês cruzavam uma faixa de percentil para cima ou para baixo
ao longo dos primeiros dois anos, 23% cruzavam duas faixas e 9% cruzavam três.
Aqueles que cruzavam para cima o faziam mais cedo, alcançando o seu canal de
crescimento na idade média de 11,5 meses; os que cruzavam para baixo atingiam um
canal estável somente aos 13 meses. Houve correlação significativa do comprimento
de nascimento com a altura da mãe da mãe e do comprimento aos dois anos de idade
com a estatura média dos pais, indicando a mudança da influência dos fatores intrauterinos para os genéticos.
Trinta anos depois, em 2004, Mei e colaboradores publicaram um meticuloso
estudo em que analisaram longitudinalmente o crescimento de uma amostra
probabilística de mais de 18.000 crianças saudáveis, do nascimento até os cinco anos,
com o objetivo específico de descrever cruzamentos sobre as referidas faixas de
percentil94. Verificaram que 39% dos lactentes no primeiro semestre de vida e 15% no
segundo cruzam mais de duas faixas de percentil para cima ou para baixo. Salientam,
entretanto, que esse padrão é típico para os bebês cujos pesos de nascimento se
situam dentro dos quartis centrais; aqueles do quartil superior tendem mais a
apresentar crescimento de recuperação para baixo ─ o chamado catch-down ─,
ocorrendo o contrário com os do quartil inferior. Os autores interpretam esses achados
82
como sendo o fenômeno da regressão à média, pelo que recomendam aos pediatras
prudência e um período de observação cuidadosa, antes de levantarem dúvidas sobre
a adequação do crescimento desses bebês. É importante notar que Mei e
colaboradores provavelmente superestimam a oscilação do peso de lactentes cujo
peso de nascimento está muito próximo do limite superior do primeiro quartil, pois
abaixo dele as faixas de percentil utilizadas no estudo são assimétricas, de modo que
qualquer oscilação parece maior do que se ocorresse próximo da mediana.
Neste sentido, a interpretação de Wright é mais realista e precisa28, pois utiliza o
gráfico do Reino Unido de nove percentis, que apresenta faixas absolutamente
simétricas com intervalos de 0,67 desvios-padrão33. Segundo ela, bebês cujo peso de
nascimento está entre o 9º e o 91º percentil cruzam freqüentemente uma faixa (0,67
desvio-padrão) para cima ou para baixo nas primeiras semanas de vida, mas aqueles
cujos pesos de nascimento estão acima do percentil 91º podem cair três faixas (dois
desvios-padrão), enquanto os que partem de baixo do percentil 9° só podem cair uma
(0,67 desvio-padrão). Segundo a autora, bebês que exigem uma observação mais
cuidadosa, considerando as circunstâncias clínicas, nutricionais e familiares, seriam
aqueles cuja oscilação de peso excedesse a três faixas de percentil (dois desviospadrão), pois isso só ocorre com cerca de 1% dos lactentes normais. Entretanto,
ressalta que é preciso fazer uma correção considerando a regressão à média; assim,
bebês com peso de nascimento acima do percentil 91º exigem observação se caírem
mais de quatro faixas (2,5 desvios-padrão), enquanto aqueles com peso de nascimento
abaixo do percentil 9º já merecem cuidado se caírem duas (1,5 desvio-padrão).
83
A fim de evitar todos esses cálculos incômodos, Cole propôs o que ele chamou
de “gráfico três em um”91, que combina faixas convencionais de percentis com “linhas
de crescimento”, cuja inclinação define o ponto de corte para insuficiência de
crescimento (arbitrariamente escolhido o percentil 5° de variação ponderal). A figura ao
lado mostra o gráfico proposto, com as linhas de percentil cortadas pelas “linhas de
crescimento”, que são mais inclinadas com quatro semanas de vida, depois da
recuperação do peso de nascimento, e com inclinação negativa a partir dos seis
meses. Basta plotar duas medidas de peso com um intervalo de quatro semanas e
comparar a inclinação da curva com aquela da “linha de crescimento” mais próxima. Se
a inclinação da curva do bebê for menor, sua velocidade de ganho de peso está abaixo
do 5° percentil.
O gráfico de Wright e colaboradores, já descrito na segunda seção, utiliza o
mesmo princípio de sobrepor curvas que refletem o crescimento condicional a faixas
convencionais de percentis, mas parece-se mais com um gráfico tradicional e, segundo
pesquisa feita pelos autores, tem boa aceitação entre profissionais de saúde27. Como
se vê na figura, as faixas assimétricas superpostas às de percentis têm limites que
correspondem ao intervalo de confiança de 95% para a variação esperada no peso
segundo a regressão à média.
Qualquer criança cuja linha de peso cruzar para baixo duas dessas faixas a
partir de uma posição basal, se encontra entre aqueles 5% com menor velocidade de
ganho de peso, sugerindo um grau moderado de insuficiência de crescimento.
84
Num artigo bem recente, Völkl e colaboradores utilizaram gráficos de referência
de crescimento condicional para avaliar as curvas de recuperação de crescimento de
recém-nascidos adequados e pequenos para a idade gestacional, filhos de pelo menos
um dos pais com baixa estatura95. Verificaram que aqueles nascidos adequados para a
idade gestacional apresentam crescimento de recuperação com inclinação negativa
(que eles chamam de catch-down) ao longo dos dois primeiros anos, enquanto os
pequenos para a idade gestacional jamais alcançam seus pares.
CONCLUSÕES
A monitoração do crescimento é e continuará sendo um componente relevante
dos cuidados de saúde de crianças, não só por ser um hábito arraigado, que promove
a relação com a família e a sua educação, mas porque quase todo problema corporal,
inter-pessoal ou social pode afetar o desenvolvimento físico. O gráfico de crescimento
é a ferramenta mais poderosa nessa tarefa, mas a curva nele plotada fornece só uma
parte das informações importantes, que precisa ser sempre analisada em comparação
com outros dados, tais como doenças, padrão de crescimento dos pais e hábitos
alimentares. Mas vale repetir que é melhor não pesar um lactente do que fazê-lo e
deixar de plotar os pontos seqüencialmente no gráfico gerado a partir de uma
referência apropriada, preferentemente um padrão de aplicabilidade mundial. Os novos
Padrões de Crescimento Infantil da OMS retratam o crescimento de crianças sob
condições ambientais ótimas e podem ser utilizados para avaliar crianças de qualquer
etnia, em diferentes circunstâncias sociais. Contudo sua adoção generalizada, mais do
que da lógica científica, depende de muitos fatores socioeconômicos e políticos.
85
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Lesão Perineal Obstétrica de 3º e 4º Graus: um Relato de Caso
Obstetric Perineal Injury 3rd and 4th Grades: A Case Report
Autores:
Sérgio Flávio Munhoz de Camargo1
Fabíola Elizabete Savaris2
Bianca Zardo2
Mariana Barth de Barth2
1
Médico preceptor do Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do
Hospital Materno Infantil Presidente Vargas (HMIPV); 2Médica residente do serviço de
ginecologia e obstetrícia do HMIPV.
Endereço para correspondência:
Sérgio Flávio Munhoz de Camargo, Av. Alegrete 126/201, Petrópolis, CEP 90460-100,
Porto Alegre-RS. E-mail: [email protected]
98
RESUMO
A laceração perineal obstétrica é a principal causa de incontinência fecal em
mulheres na menacme e associa-se a elevada morbidade. Ocorre principalmente no
momento do parto tendo como fatores de risco principais o tipo de episiotomia e o uso
de fórceps, porém, é pouco reconhecido pelos obstetras, sendo subdiagnosticada e
erroneamente tratada. Este relato de caso objetiva aumentar o conhecimento sobre
prevenção do trauma obstétrico, classificação das lesões, diagnóstico e melhor técnica
de reparo.
PALAVRAS- CHAVE: laceração perineal obstétrica, incontinência fecal, parto vaginal
instrumentado.
ABSTRACT
The obstetric perineal laceration is the main cause of fecal incontinence in
premenopausal women and is associated with high morbidity. Happens mainly at
delivery time due to the use of episiotomy and forceps deliveries. However,it is not often
recognized by obstetricians,being under-diagnosed and hence wrongly treated. This
case
report
provides
a
better
knowledge
in
:
prevention,laceration
classification,diagnostic and repair techniques
KEYWORDS: obstetric perineal laceration, fecal incontinence, instrumental vaginal
delivery.
99
INTRODUÇÃO
A principal causa de incontinência fecal em mulheres é a laceração perineal
obstétrica1. A injúria do esfíncter anal é associada com significante morbidade, mas é
pouco relatada pelas pacientes e pouco reconhecida pelos médicos assistentes.
Lesões obstétricas do esfíncter anal ocorrem em aproximadamente 20% das
primíparas submetidas à episiotomia mediana2. A incidência de incontinência fecal
após a ruptura do esfíncter anal é estimada em mais de 60%, e deve ser muito maior,
particularmente se esta não for diagnosticada no momento do parto3.
Estima-se que há lacerações graves ocultas em 28 a 35% das primíparas e 44%
das multíparas, e alguns estudos comprovam que a maioria dessas lesões eram, na
realidade, injúrias que poderiam ter sido reconhecidas imediatamente4. Pacientes com
rupturas
ocultas
podem
apresentar complicações
como fístulas
retovaginais,
necessidade de colostomia e são 8,8 vezes mais propensas a apresentar incontinência
fecal, implicando em reparo tardio3.
O tratamento imediato é superior ao tardio, mas ainda existem divergências na
literatura sobre a melhor técnica de reparo.
Apesar do tratamento precoce, estudos demonstram uma média de 44% de
incontinência fecal pós- operatória, valor que diminui para 26% nos centros em que os
cirurgiões seguem protocolos adequados para seu manejo1.
100
Médicos têm reportado que seu treinamento no diagnóstico e tratamento de
lacerações de terceiro e quarto graus é inadequado 4.
Objetivo deste trabalho é aumentar o conhecimento sobre prevenção do trauma
perineal obstétrico, sobre classificação dessas lesões, assim como seu diagnóstico e
melhor técnica de reparo, para que se possa diminuir a morbidade causada a essas
pacientes.
DESCRIÇÃO DO CASO
AMS, 29 anos, branca, solteira, primípara, encaminhada ao ambulatório de
uroginecologia do HMIPV referindo incontinência fecal e perda de gases na ausência
de esforços desde o parto vaginal instrumentado (ocorrido há 10 anos - RN com
3050g). Relatava ter apresentado infecção e deiscência da sutura em local de
episiorrafia.
Ao exame físico, apresentava-se:
•
Eutrófica (IMC: 19,5), sem prolapsos urogenitais ou perda urinária às manobras
desencadeadoras habituais.
•
Rotura perineal músculo-aponeurótica completa, com destruição total do corpo
perineal (e formação de “pseudo-cloaca”).
•
Alargamento do intróito vaginal e ruptura do esfíncter anal, com presença de
resíduos fecais.
Á essa paciente foi realizada esfincteroplastia anal, reconstrução do canal
vaginal e corpo perineal. Evoluiu com boa recuperação recebendo alta no 4º dia pós-
101
operatório continente e após ter evacuado, assim permanecendo para fezes e gases
durante acompanhamento pós-operatório ambulatorial.
DISCUSSÃO
A continência anal é mantida por uma série de mecanismos que incluem fezes
de consistência normal, enervação motora e sensação intacta, e integridade do
complexo do esfíncter anal e funcionamento da musculatura puborretal 5. O termo
incontinência anal refere-se à perda de gases e/ou fezes líquidas ou sólidas. O termo
incontinência fecal não inclui a perda de gases.
Os médicos Abdul Sultan e Ranee Thakar propuseram uma classificação para
as lesões por trauma perineal que foi também adotada internacionalmente e pela Royal
College os Obstetricians & Gynaecologists (RCOG) na tentativa de uniformizar a
classificação 6,7. As lesões foram classificadas da seguinte maneira:
- 1º grau: laceração do epitélio vaginal ou pele do períneo;
- 2º grau: envolvimento da musculatura perineal, porém, não do esfíncter anal;
- 3º grau: ruptura dos músculos do esfíncter anal sendo subdividido em três graus
separadamente- 3a quando menos de 50% da espessura do esfíncter anal externo é
lesado; 3b quando mais de 50% da espessura do esfíncter anal esterno é lacerado e 3c
quando ocorre laceração do esfíncter anal interno;
- 4º grau : 3º grau em que ocorre ruptura do epitélio anal concomitante.
102
É importante salientar que, ao existir alguma dúvida quanto a classificação
devemos sempre optar por um grau maior 4.
Diversas revisões sistemáticas foram feitas a respeito dos principais fatores de
risco que envolvem trauma perineal pós- parto vaginal. Dentre os fatores aquele que
comprovadamente aumenta o risco de laceração é o uso rotineiro da episiotomia.
Quando necessária, a episiotomia mediolateral esta associada com menos
trauma perineal se comparada a mediana, na proporção de 2% para 12%,
respectivamente8.
O parto espontâneo é outro fator que diminui o trauma perineal quando
comparado ao uso do fórceps9. Quando necessário instrumentar o parto estudos
demonstram resultados claros e consistentes quando ao uso de fórceps X vácuo.
Quando comparado ao vácuo, o parto com fórceps associou-se com quase o dobro do
risco de desenvolver incontinência fecal10.
A Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists recomenda que o vácuo extrator seja o instrumento de escolha para
partos vaginais instrumentados11.
Outros fatores como nuliparidade, macrossomia (>4kg), posição occipto sacro,
segundo estágio prolongado e parto precipitado também estão associados com trauma
perineal3.
Em 1993 Sultan et al. divulgaram que 33% das mulheres permanecem com
lesão no esfíncter anal que não foi reconhecida no momento do parto. Concluiu-se que
a maioria dos defeitos esfincterianos que previamente foram classificados como injúrias
ocultas eram na verdade lesões que poderiam ter sido reconhecidas no momento do
103
parto, mas não foram identificadas12. A melhor maneira de prevenir as complicações
decorrentes de um trauma perineal não identificado ou inadequadamente conduzido é
o treinamento da equipe médica responsável por assistir as pacientes em sala de parto.
Injúria obstétrica do esfíncter anal está associada com significativa morbidade e
constrangimento causado a paciente muitas vezes pouco relatado4. A dor perineal e
dispareumia podem persistir por muito tempo13. Estes fatores afetam tanto a vida social
quanto a vida sexual da paciente e podem permanecer por muitos anos após o parto3.
Outro problema menos comum, mas igualmente preocupante é a formação de
abscesso que pode decorrer quando há uma falha no reconhecimento da real extensão
da lesão perineal podendo evoluir com a formação de uma fístula que uma vez
instalada é de difícil tratamento14.
O manejo das lacerações obstétricas do esfíncter anal apresenta variações
consideráveis. Varias técnicas cirúrgicas para seu reparo foram testadas ao longo dos
anos. Atualmente, discute-se qual o melhor resultado no tratamento dessas lesões a
pequeno e longo prazos. A técnica término-terminal de reparação do esfíncter anal é o
método mais amplamente utilizado pelos obstetras16. Já os cirurgiões colorretais no
entanto, preferem a técnica de sobreposição, por causa do resultado favorável
associado ao reparo secundário do esfíncter. No entanto, o acompanhamento a longo
prazo mostra uma taxa de sucesso de cinco anos de apenas 50%17. O reparo
preliminar do esfíncter anal no momento do trauma obstétrico é claramente diferente da
reparação secundária realizada para incontinência fecal vários meses ou anos após o
insulto inicial. Alguns cirurgiões colorretais acreditam que o esfíncter anal recém
104
lacerado no momento do parto constitui-se de um tecido friável incapaz de suportar a
técnica de sobreposição e que a sutura poderia rasgar através do músculo reparado.
Sultão et al.18 , entretanto, conduziram um estudo piloto para avaliar a viabilidade
técnica da sobreposição como procedimento primário no tratamento dessas
lacerações. Além disso, descreveu a reparação do esfíncter interno independente do
esfíncter externo. Eles descobriram que não só foi possível a técnica da sobreposição
como um procedimento primário, mas também que a incontinência anal pode ser
reduzida de 41% para 8% quando comparado com controles pareados.
Existe apenas um estudo randomizado publicado de Fitzpatrick et al.19 em que
112 mulheres primíparas foram recrutadas. Não houve diferença significativa entre
esses dois métodos de reparo (sutura término-terminal versus sobreposição), mas
parece haver uma tendência a apresentação de mais sintomas no grupo da sutura
término-terminal. São, portanto, necessários mais ensaios clínicos randomizados
usando as técnicas descritas. A evidência até agora indica que não há diferença
significativa no resultado de curto prazo com as técnicas término-terminal ou de
sobreposição técnica e, portanto, qualquer uma delas pode ser usada.
É importante lembrar que a técnica de sobreposição deve ser utilizada apenas
quando o EAS é completamente lacerado. As lacerações de grau 3 devem ser
reparados pela técnica término-terminal15. É apenas possível realizar uma verdadeira
reparação por sobreposição quando as duas extremidades do músculo estão
completamente divididas. Portanto, nos casos onde a laceração é incompleta e há
intenção de sutura por sobreposição, o esfínceter deve estar totalmente rasgado.
105
Antibioticoterapia endovenosa deve ser iniciada no intra-operatório e mantida por
via oral até completar sete dias. Além disso, emoilente fecal deve ser prescrito pelo
menos por duas semanas de pós-operatório. Idealmente, todas também devem ter
endossonografia anal e manometria.
Referências bibliográficas:
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(OASIS) – role of structured management. Int Urogynecol J. 2009; 20:973-978.
2. Sultan AH, Thakar R, Andrews V. Structured hands-on training in repair of obstetric
anal sphincter injuries (OASIS): an audit of clinical practice. Int Urogynecol J.
2009;20:193-199.
3. Ruwan J, Fernando MS. Anal sphincter injury at childbirth. OBG Management; 2005.
p.22-39.
4. Sultan AH, Kettle C. Diagnosis of Perineal Trauma. Perineal and anal sphincter
trauma; 2007. p. 13-19.
5. Madolf RD, Williams JG, Caushaj PF. Fecal incontinence. N Engl J Med. 1992;
326:1002-1007.
6. Sultan AH. Obstetric perineal injury and anal incontinence. Clinical Risk. 1995;5:1936.
7. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Management of third and fourth
degree perineal tears following vaginal delivery. Guideline no 29. London: RCOG Press;
2001.
106
8. Yancey MK, Herpolsheimeimer A, Jordan GD, Benson WL, Brady K. Maternal and
neonatal effects of outlet forceps delivery compared with spontaneous vaginal delivery
in term pregnancies. Obstet Gynecol. 1991;78:646-50.
9. Fitzpatrick M, Behan M, O’Connell PR, O’Herlihy C. Randomised clinical trial to
assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery. Br
J Obstet Gynaecol. 2003;110:424-9.
10. RCOG Audit Committee. Effective procedures in obstetrics suitable for audit.
Manchester: RCOG;1993.
11. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CL. Anal sphincter
disruption during vaginal delivery. New Eng J Med. 1993; 329:1905-11.
12. Sleep J. Perineal care: a serie of five randomized controlled trials. In: Robinson S,
Thomson A, eds. Midwives, Research and Childbirth. Vol. 2. 1st ed. London, England:
Chapman and Hall; 1991. p. 199-251.
13. Giebel GD, Mennigen R, Chalabi K. Secondary anal reconstruction after obstetric
injury. Coloproctology. 1993;1:55-58.
14. Fernando RJ, Sultan AH, Radley S, Jones PW, Johanson RB. Management of
obstetric anal sphincter injury: a systematic review and national practice survey. BMC
Health Services Res 2002;2:9.
15. Zetterstrom J, Mellgren A, Jensen LJ, Wong WD, Kim DG, Lowry AC, et al. Effect of
delivery on anal sphincter morphology and function. Dis Colon Rectum 1999;42:1253–
60.
107
16. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartran CI. Third degree obstetric anal
sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994;308:887–91
17. Malouf AJ, Norton CS, Engel AF, Nicholls RJ, Kamm MA. Long term results of
overlapping anterior anal sphincter repair for obstetric trauma. Lancet 2000;355:260–5.
18. Sultan AH, Monga AK, Kumar D, Stanton SL. Primary repair of obstetric anal
sphincter rupture using the overlap technique. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:318–23.
19. Fitzpatrick M, Behan M, O’Connell R, O’Herlihy C. A randomised clinical trial
comparing primary overlap with approximation repair of third-degree obstetric tears. Am
J Obstet Gynecol 2000;183:1220–4.
108
Educação: a oportunidade de transformação
Education: the opportunity to transform
Autora:
Deise Maria Ramos Cunha1
1
Socióloga, Especialista em Educação, MBA em Gestão de Pessoas, Formação em
Mediação de Conflitos. Assessora de Ensino e Pesquisa no Hospital Materno Infantil
Presidente Vargas/ SMS/ Porto Alegre
Endereço para correspondência:
Av. Protásio Alves, 891 ap. 25, CEP 90410000 – Porto Alegre/ RS
E-mail: [email protected] – [email protected]
109
RESUMO
A Educação e Pesquisa ao fazerem parte da missão do Hospital Materno Infantil
Presidente Vargas exige uma Assessoria de Ensino e Pesquisa (ASSEP)
atenta as demandas e com capacidade de promover o desenvolvimento de habilidades
necessárias ao desempenho profissional e de valores e atitudes focadas no
crescimento integral do servidor como agente co-responsável pelo processo de
transformação e qualificação Institucional, tornando-o apto para o exercício de suas
funções de forma articulada com a função social do Hospital.
ABSTRACT
The Education and Research to be part of the mission of Children's Hospital President
Vargas requires an Advisory Research and Education (ASSEP)
demands attentive and able to promote the development of skills necessary for
professional performance and values and attitudes focused on growing full server as
an agent responsible for co-processing and Institutional qualification, making it fit for
the exercise of their functions in coordination with the social function of the Hospital.
O que significa dizer que o Hospital Materno Infantil Presidente Vargas (HMIPV) é um
Hospital de Ensino?
Para respondermos a essa pergunta necessitamos conhecer a missão do
HMIPV:
“Oferecer assistência de alta complexidade, com qualidade, humanismo e ética,
articulada com a rede de saúde, às mulheres, crianças e adolescentes, bem como
desenvolver atividades de ensino e pesquisa, visando transformar-se em centro
de excelência e referencia para Porto Alegre e região metropolitana”.
110
Ao analisarmos a missão citada acima se verifica a preocupação com o ensino e
a pesquisa e para atender o proposto precisava-se potencializar o trabalho da
Assessoria de Ensino e Pesquisa (ASSEP) e, assim, em 2009 é repensado o
organograma desse serviço que se constitui da seguinte forma: Ensino, Pesquisa,
Educação Continuada e Revista Científica. Buscam-se recursos humanos com o perfil
adequado para compor a ASSEP e, isso feito, em 2010 construímos o planejamento
estratégico da ASSEP alinhado ao planejamento estratégico do HMIPV. Nossa missão
é promover a educação de excelência por meio do ensino e da pesquisa contribuindo
para a construção do conceito de Hospital de Ensino do HMIPV de Porto Alegre.
Nossa visão consiste em ser reconhecida como pilar para a consolidação do HMIPV
como centro de excelência em ensino e pesquisa.
Face ao exposto, entendemos que a existência de uma Assessoria de Ensino e
Pesquisa justifica-se pela necessidade de atender às especificidades profissionais dos
servidores do HMIPV, promovendo o desenvolvimento de habilidades necessárias ao
desempenho profissional e de valores e atitudes focadas no crescimento integral do
servidor como agente co-responsável pelo processo de transformação e qualificação
Institucional, tornando-o apto para o exercício de suas funções de forma articulada com
a função social do Hospital. Eis o nosso desafio! Vamos, então, ao Plano de Trabalho.
Antes de qualquer coisa devemos comunicar nossos objetivos e fazer o
levantamento de necessidades de capacitações tanto com os gestores quanto com os
demais servidores do hospital e, desta forma, todos serem protagonistas nessa ação.
111
Nossa proposta é fazer a ASSEP ser reconhecida por todos os servidores do
hospital e nossa estratégia promover eventos de qualidade que atendam as
expectativas dos participantes internos e externos, ou seja, “colocar o bloco na rua”.
Assim, ao término de 2010 tínhamos um resultado além do esperado. Eis o
quantitativo da ASSEP:
Cursos
- 9 Cursos de Extensão de Ginecologia e Obstetrícia totalizando 72h/a
- 4 cursos de Capacitação Gerencial totalizando 80h/a
- Curso sobre Aleitamento Materno
- Curso de Atualização em Enfermagem: Clínica Cirúrgica
- Cuidados de Enfermagem com drenos, sondas e cateteres
- Atualização em reanimação neonatal para auxiliares
- 5º sinal vital – Dor inserção sobre o tema
- Curso teórico-prático sobre pesquisa
- Triagem Neonatal nos RN hospitalizados
- Capacitação Teórica -Prática em Triagem Neonatal – Laboratório de Referência em
Triagem Neonatal/ RS
- Curso de Capacitação em Triagem Neonatal SRTN/ RS
112
- Prevenção da Dengue
Encontros com ASSEP com os seguintes temas
- Trabalho em Equipe
- A importância da Educação Corporativa
- Mediação de Conflitos
- Bioética
- Desmistificando a Pesquisa
- Reflexões sobre o Aborto Legal
- Gestão de Pessoas
- Motivação
- Dados Epidemiológicos da População Negra de Porto Alegre
- Perspectivas da Relação Médico-Paciente
- Estimulação Precoce em RN prematuros
Eventos Científicos
- Semana da Enfermagem
- Atendimento na UTI Neonatal
- Semana Mundial de Aleitamento Materno
113
- A Psicologia no contexto da Saúde Pública
- Encontro Municipal sobre Violência Sexual e Gestação
- Jornada Científica: O Bebê - da gestação aos primeiros anos de vida
- III Simpósio sobre Enurese
- Encontro Temático do Serviço Social: Direitos Previdenciários
Outros
- Inauguração da Biblioteca Virtual em Saúde e curso para utilização da mesma
Projetos de pesquisa apresentados ao Comitê de Ética
Foram apresentados 40 projetos de pesquisa ao Comitê de Ética do HMIPV.
A apresentação desses resultados tem como objetivo mostrar que iniciamos com
muita determinação e que encontramos eco na equipe do HMIPV, pois sem nossos
colegas não teríamos alcançado com eficiência e eficácia nossos objetivos. Também
temos que frisar que o relançamento dessa Revista Científica também faz parte dos
nossos objetivos e, não satisfeitos com uma revista, estaremos lançando três volumes
o que deixa evidente o potencial dos nossos pesquisadores e o quanto era necessário
propor esse espaço para divulgação dos trabalhos desenvolvidos pelos mesmos.
Porém, depois desses resultados, temos a obrigação de darmos continuidade
nesse trabalho e assim garantir que o HMIPV atinja a excelência em Ensino e Pesquisa
e, dessa forma, fazer jus ao título de Hospital de Ensino. Essa é nossa caminhada e
114
aqui propomos um convite para que todos se insiram nesse projeto porque nós
acreditamos que para transformar precisamos educar.
115
REVISTA CIENTÍFICA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL PRESIDENTE VARGAS
PORTO ALEGRE – RS - BRASIL
Instruções para os autores
Estrutura dos manuscritos
Os artigos devem ser digitados em espaço duplo, fonte Arial, tamanho 12. Todas as
páginas, inclusive a do título, devem ser numeradas. O documento deve estar
formatado de acordo com versão Word 97-2003.
Artigos Originais
Os artigos originais devem conter até 4.000 palavras e não ultrapassar a soma de seis
tabelas e/ou figuras. Recomenda-se restringir em até 30 o número de referências
bibliográficas.
I. A primeira página deve conter: (a) título do artigo em Português; (b) nome completo
dos autores, sem abreviações, e somente a afiliação principal de cada autor; (c) a
denominação e o endereço da instituição onde o trabalho foi elaborado; (d) o endereço
do autor para correspondência, incluindo endereço eletrônico (e-mail); (e) fonte de
suporte ou financiamento se houver e se há alguma espécie de conflito de interesses.
II. Cada trabalho deve incluir um resumo de não mais de 200 palavras em Português,
seguido de até cinco palavras-chave, e um abstract em Inglês. O abstract deve ser
116
seguido do título do trabalho em Inglês e das respectivas keywords. Os conteúdos do
resumo e do abstract devem ser idênticos. O resumo deverá ter cinco tópicos, que
responderão a cinco questões: Contexto: por que você fez o estudo; Objetivos: para
que você fez o estudo; Métodos: como (e se for o caso, em que grupo amostral) você
fez o estudo; Resultados: o que você encontrou; e Conclusões: o que os seus
resultados significam.
III. Texto principal: deverá ser estruturado em: Introdução (reunindo os tópicos
Contexto e Objetivos), Métodos, Resultados, Discussão, Agradecimentos (se houver) e
Referências.
IV. Referências. A Revista Científica do HMIPV adota as normas de padrão Vancouver.
As referências devem ser citadas no texto por meio de números arábicos consecutivos,
que correspondem às respectivas fontes, conforme constam na bibliografia, nesta
inseridas por ordem de entrada. Para artigos com até seis autores, todos eles devem
ser citados; para artigos com mais de seis autores, os seis primeiros devem ser
citados, seguidos de et al. Títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o
Index Medicus. É de total responsabilidade dos autores certificarem-se de que as
referências citadas no texto constem da lista de referências, observando-se a exatidão
dos nomes de autores, título do artigo, nome do periódico, data e detalhes da
publicação. Para a lista de referências bibliográficas deve também ser respeitado o
espaço duplo. Os seguintes exemplos devem ser seguidos:
Artigo de revista:
117
Gattaz WF, Levy R, Cairns N, Maras A. Distúrbios do metabolismo de fosfolipídeos na
doença de Alzheimer. J Bras Psiquiatr. 1996;45:345-9.
Capítulo em livro:
Gattaz WF, Kohlmeyer K, Gasser T. Computed tomographic scans in schizophrenia. In:
Häfner H, Gattaz WF, editors. Search for the Causes of Schizophrenia (Berlin): Springer
Verlag; 1990. p. 242-56.
Para detalhes adicionais e o formato completo de referências, favor acessar:
www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
V. Tabelas. Devem ser submetidas em folhas separadas com as respectivas legendas.
As tabelas devem ser numeradas consecutivamente, na ordem em que foram citadas
no texto, e encabeçadas por um título e legenda apropriados. As informações
apresentadas em tabelas não deverão ser repetidas no texto e vice-versa.
VI. Figuras. O número e o tamanho das ilustrações devem ser os menores possíveis
para esclarecimento do texto. Não serão aceitas ilustrações coloridas.
VII. As legendas das figuras devem vir em folhas separadas e devem permitir uma
compreensão clara da figura sem a necessidade de referência ao texto. Cada figura
deve ter um título curto, seguido de uma descrição concisa. Todas as abreviaturas e
símbolos que aparecem nas figuras devem estar explicados nas legendas.
Comentários como “para explicação (ou detalhes), vide texto” devem ser evitados.
VIII. Fotografias de pacientes. A Revista Científica do HMIPV não encoraja a
publicação de fotografias de pacientes. Quando isso for imprescindível para o
118
entendimento do texto, a fotografia deverá ter uma tarja que não permita a identificação
do paciente e mesmo assim deverá vir acompanhada de uma autorização por escrito
do paciente e/ou de seus responsáveis legais.
IX. Separatas podem ser encomendadas quando o artigo for aceito para publicação.
X. Resolução 1.595 do Conselho Federal de Medicina de 18/5/2000: é obrigatório que
os autores de "artigos divulgando ou promovendo produtos farmacêuticos ou
equipamentos para uso em Medicina declarem os agentes financeiros que
patrocinaram suas pesquisas".
Revisões da Literatura
As revisões devem ser estruturadas em: Introdução (contextualização do problema),
Métodos
(estratégia
de
pesquisa
bibliográfica
utilizada),
Resultados
(revisão
propriamente dita), Discussão, Conclusão, Agradecimento (se houver), Referências e
outras subdivisões a critério dos autores. O manuscrito deve conter até 6.000 palavras,
sem ultrapassar a soma de seis tabelas e figuras, e não há limite numérico para as
referências bibliográficas, embora seja recomendado incluir apenas o essencial. Assim
como os artigos originais, as revisões da literatura devem apresentar um resumo com
as principais conclusões sobre o tema, além de abstract, keywords e título em Inglês.
Relatos de Casos
O objetivo da seção "Casos Clínicos" é abordar novas questões clínicas ou teóricas
relevantes para o diagnóstico ou para o manejo clínico dos casos atendidos no HMIPV.
Os artigos submetidos à publicação nessa seção deverão obedecer às normas gerais
119
para todos os artigos da Revista Científica do HMIPV, respeitando-se o limite de 2.000
palavras e até 15 referências bibliográficas. Os trabalhos devem conter: Título e
Resumo em Português e Inglês, e devem ser estruturados em: Introdução, Descrição
do Caso Clínico, Discussão e Referências. A introdução deverá apresentar o problema
em questão, com uma breve revisão da literatura sobre os aspectos clínicos e
terapêuticos, ou o diagnóstico diferencial em relação ao caso apresentado.
O relato deverá ser sucinto, evitando-se dados redundantes ou irrelevantes para o
esclarecimento do problema. Por exemplo, exames de laboratório de rotina sem
alterações deverão ser resumidos em poucas palavras (“sem alterações laboratoriais e
radiológicas relevantes”). A discussão deverá contrapor dados do caso apresentado
(semelhanças e diferenças) com casos da literatura.
Cartas ao Editor
Cartas serão avaliadas com vistas à publicação, desde que não contenham idéias já
submetidas a outras publicações. O texto não deve ultrapassar 1.500 (um mil e
quinhentas) palavras ou ter mais de 10 referências e uma tabela ou gráfico. Cartas que
se refiram a artigos não devem ultrapassar seis meses da publicação destes. Toda
correspondência recebida por essa seção estará sujeita ao parecer dos Editores.
Resumos de Artigos
Deverão ser feitos sob convite do(s) editor(es).
120
Encaminhamento dos artigos
Devem ser encaminhados para análise do Conselho Editorial pelo e mail
[email protected],
observando as características próprias
descritas nesta Instrução aos Autores.
121