REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES
CONSULADO-GERAL DO BRASIL EM LISBOA
FORMULÁRIO DE PROCURAÇÃO
(preencher à máquina ou em letra de forma)
OUTORGANTE 1
Nome completo:
Natural de
(Cidade / Estado)
Profissão
Estado Civil:
solteiro(a)
Carteira de Identidade ou Passaporte
nº
casado(a)
Órgão Expedidor
viúvo(a)
Estado
divorciado(a)
Data de Expedição
CPF
separado(a) judicialmente
Endereço residencial atual
Rua, n° ______________________________________________________________________________________________
Cidade ______________________
Estado _______
Cód. Postal _____________
Telefone _______________
Se casado(a), nome completo do(a) cônjuge
Nome ___________________________________________________________ Nacionalidade ___________________
OUTORGANTE 2
Nome completo:
Natural de ( Cidade / Estado )
Profissão
Estado civil:
solteiro(a)
casado(a)
Se casado(a), nome completo do(a) cônjuge
viúvo(a)
divorciado(a)
separado(a) judicialmente
Nome ___________________________________________________________ Nacionalidade ___________________
Carteira de Identidade ou Passaporte
nº
Órgão Expedidor
Estado
Data de Expedição
CPF nº
Endereço residencial atual
Rua, n° ______________________________________________________________________________________________
Cidade ______________________
Estado _______
Cód. Postal _____________
Telefone _______________
OUTORGADO 1
Nome completo:
Natural de ( Cidade / Estado )
Estado civil:
solteiro(a)
Carteira de Identidade ou Passaporte
nº
Profissão
casado(a)
Órgão Expedidor
viúvo(a)
Estado
divorciado(a)
Data de Expedição
separado(a) judicialmente
CPF nº
Endereço residencial atual
Rua, n° ______________________________________________________________________________________________
Cidade ______________________
Estado _______
Cód. Postal _____________
Telefone _______________
OUTORGADO 2
Nome completo:
Natural de ( Cidade / Estado )
Estado civil:
solteiro(a)
Carteira de Identidade ou Passaporte
nº
Profissão
casado(a)
Órgão Expedidor
viúvo(a)
Estado
divorciado(a)
Data de Expedição CPF nº
separado(a) judicialmente
Endereço residencial atual
Rua, n° ______________________________________________________________________________________________
Cidade ______________________
Estado _______
Cód. Postal _____________
Telefone _______________
IMPORTANTE: ANEXAR CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE OU PASSAPORTE DO(S) OUTORGANTE(S).
(NOTA: quando os poderes a serem conferidos forem específicos, de forma que nenhum dos modelos disponibilizados pelo
Consulado satisfaça as necessidades do outorgante, o interessado deverá trazer o texto (formato: Microsoft Word ".doc") dos poderes
gravado em CD ou pen drive, de maneira a permitir que a elaboração do documento possa ser agilizada)