PROCURAÇÃO
CONSULADO GERAL DA REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL EM NOVA YORK
(preencher em letra de forma)
(indicar as datas em dia, mês e ano)
INFORME:
OUTORGANTE (nome completo): _____________________________________________________________
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Nacionalidade: _____________________________
Estado Civil: _____________________________
Profissão:
CIC (CPF) Nº: _____________________________
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Marcar com "X" o documento apresentado: Carteira de Identidade: ___
Passaporte: ___
Número: ________________ Local de expedição: ____________________________________ Data: ___/___/___
Residência atual nos Estados Unidos da América:
Rua e Número: __________________________________________________________________
Cidade e Estado: __________________________________________________________________
Código Postal: _________________
Telefone para contacto: (_____) _____-___________
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OUTORGADO (nome completo): ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Nacionalidade: _____________________________
Estado Civil: _____________________________
Profissão:
CIC (CPF) Nº: _____________________________
_____________________________
Marcar com "X" documento cujo número será indicado: Carteira de Identidade: ___
Passaporte: ___
Número: ________________ Local de expedição: ____________________________________ Data: ___/___/___
Residência atual no BRASIL:
Rua e Número: __________________________________________________________________
Cidade e Estado __________________________________________________________________
Código Postal: _________________
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PODERES:
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Data ____/____/____
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Assinatura do declarante
Note: Encontra-se no setor de Atos Notariais alguns modelos de procuração. Para consultá-los, favor contatar o funcionário do setor.
AN-001-DOC-*-06/94 09/96-001