Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Biomedicina
Trabalho de Conclusão de Curso
ESTUDO DA INTERFERÊNCIA DO ÁCIDO ASCÓRBICO NA
ANÁLISE BIOQUÍMICA DA URINA
Autora: Caroline Cunha Fontoura
Orientador: Prof. MSc. Paulo Roberto Sabino Junior
Brasília - DF
2014
CAROLINE CUNHA FONTOURA
ESTUDO DA INTERFERÊNCIA DO ÁCIDO ASCÓRBICO NA ANÁLISE
BIOQUÍMICA DA URINA
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao
curso de graduação em Biomedicina da
Universidade Católica de Brasília, como
requisito parcial para obtenção do título de
Bacharel em Biomedicina.
Orientador: Prof. MSc. Paulo Roberto Sabino
Junior
Brasília
2014
Trabalho de Conclusão de Curso, de autoria de Caroline Cunha Fontoura, intitulado
“ESTUDO
DA
INTERFERÊNCIA
DO
ÁCIDO
ASCÓRBICO
NA
ANÁLISE
BIOQUÍMICA DA URINA”, apresentado como requisito parcial para obtenção do grau de
Bacharel em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília, em 19 de novembro de 2014,
defendido e aprovado pela banca examinadora abaixo assinada:
___________________________________
Prof. MSc. Paulo Roberto Sabino Junior
Orientador
Farmácia - UCB
________________________________
Prof. Esp. Wislon Mendes Pereira
Farmácia - UCB
________________________________
Prof.ª MSc. Yara de Fátima Hamu
Biomedicina - UCB
Brasília
2014
Dedico este trabalho,
Aos meus pais, Fernando Antônio Lobato
Fontoura e Maisa Cunha Pinto, que sempre me
incentivaram na busca pelos meus sonhos, e
aos professores da Universidade Católica de
Brasília,
por
conhecimento.
me
darem
o
prazer
do
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por estar sempre ao meu lado me abençoando em cada etapa da
minha vida e me dando sabedoria para alcançar meus sonhos.
Aos meus pais, Fernando e Maisa, que sempre se esforçaram para que eu conseguisse
ter bons estudos, aos meus irmãos que estiveram sempre me dando carinho nos momentos
mais difíceis, em especial minha irmã Fernanda que me orientou sobre algumas escolhas na
Universidade Católica de Brasília.
Ao meu cunhado Isiel por ter me apoiado nos estudos e aos meus sobrinhos
maravilhosos, Luan e Gabriel, que sempre alegraram os meus momentos de volta a casa.
Agradeço também aos técnicos Elias Rosa de Souza, Marcos Sodré dos Santos e
Amanda Lúcia Gomes, da Universidade Católica de Brasília, por todo o trabalho, atenção e
ajuda para realização da prática da pesquisa.
Ao meu orientador, Paulo Roberto Sabino Junior, por ter dedicado tempo para me
ensinar e orientar na elaboração deste trabalho.
E à empresa Biosys, por disponibilizar as fitas reagentes para realização dos testes.
RESUMO
Referência: FONTOURA, Caroline. Estudo da interferência do ácido ascórbico na análise
bioquímica da urina. 2014. 33 folhas. Monografia (Biomedicina) – Universidade Católica de
Brasília, Taguatinga – DF, 2014.
A presença de ácido ascórbico (AA) em amostras biológicas tem sido responsável por
resultados falsamente baixos, ou mesmo falso-negativos. Essa interferência in vitro ocorre
devido à capacidade de redução desse ácido, o que permite uma interação com constituintes
dos reagentes analíticos do parâmetro bioquímico inibindo as reações de oxirredução. Como a
sua interferência pode ocultar de forma significativa algumas doenças, este trabalho buscou
identificar quais concentrações são interferentes nas dosagens de alguns marcadores (sangue,
glicose, bilirrubina e nitrito) e qual seria a possível solução para inibir essa interferência do
AA sob esses marcadores. Foram feitos testes de positividade da fita reagente, teste de
interferência do AA e teste de inibição do AA. Como os testes para a redução ou eliminação
da ação do AA sobre as dosagens desses marcadores não tiveram os resultados esperados,
sugere-se a realização de pesquisas com outros reagentes químicos, como a enzima ascorbato
oxidase. Recomenda-se a adoção de observações sobre esta interferência nos laudos emitidos
pelos laboratórios, adoção de tiras com indicador de presença de AA e a repetição do exame a
critério médico em uma nova amostra de urina após o paciente suspender a ingestão de
vitamina C por 48 horas.
Palavras-chave: Ácido ascórbico. Interferências. Fita reagente. Exame físico-químico.
Urinálise.
ABSTRACT
The presence of ascorbic acid (AA) in biological samples has been responsible for falsely low
results, or even false negatives. This interference in vitro is due to the ability to reduce this
acid, which allows interaction with constituents of the biochemical parameter analytical
reagents inhibiting the redox reaction. As the interference of AA can hide some diseases
significantly, this study sought to identify which concentrations are interfering in the dosages
of some markers (blood, glucose, bilirubin and nitrite) and what would be the possible
solution to inhibit the interference of AA in these markers. Tests of positive reagent strip,
interference test of AA and AA inhibition test were made. As the tests for the reduction or
elimination of the action of AA on the dosages of these markers did not have the expected
results, it is suggested to conduct research with other chemical reagents such as ascorbate
oxidase enzyme. The adoption of observations about this interference in appraisal reports
issued by the laboratories, adopting strips with presence indicator of AA and a repeat
examination by medical criteria in a new urine sample after the patient discontinue the intake
of vitamin C is recommended for 48 hours.
Keywords: Ascorbic acid. Interference. Reagent strip. Physical and chemical examination.
Urinalysis.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Concentrações de glicose e de ácido ascórbico utilizadas nos testes de inibição do
ácido ascórbico..........................................................................................................................23
Quadro 2 – Concentrações de ácido bórico adicionadas a concentrações de ácido
ascórbico...................................................................................................................................24
Quadro 3 – Resultados das leituras das concentrações de glicose, hemoglobina, nitrito e
bilirrubina realizadas em fita reagente de urina........................................................................25
Quadro 4 – Resultado da interferência do ácido ascórbico na leitura de hemoglobina em fita
reagente de urina.......................................................................................................................26
Quadro 5 – Resultado da interferência do ácido ascórbico na leitura de glicose em fita
reagente de urina.......................................................................................................................26
Quadro 6 – Resultado da interferência do ácido ascórbico na leitura de nitrito em fita
reagente de urina.......................................................................................................................26
Quadro 7 – Resultado da interferência do ácido ascórbico na leitura de bilirrubina em fita
reagente de urina.......................................................................................................................27
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 10
2 REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................ 11
2.1 HISTÓRIA DA URINÁLISE ........................................................................................... 11
2.2 PROCEDIMENTO DO EXAME DA URINA ................................................................. 12
2.3 FITA REATIVA ................................................................................................................ 13
2.4 ÁCIDO ASCÓRBICO ...................................................................................................... 14
2.5 PRINCÍPIOS DAS REAÇÕES ......................................................................................... 17
2.5.1 Glicose ............................................................................................................................ 17
2.5.2 Bilirrubina ..................................................................................................................... 18
2.5.3 Sangue ............................................................................................................................ 18
2.5.4 Nitrito ............................................................................................................................. 19
2.6 IMPORTÂNCIA DO RESULTADO PARA OS DIVERSOS DIAGNÓSTICOS ........... 19
3 MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................. 22
3.1 TESTE DE POSITIVIDADE DA FITA REAGENTE ..................................................... 22
3.2 TESTE DE INTERFERÊNCIA DO ÁCIDO ASCÓRBICO ............................................ 23
3.3 TESTE DE INIBIÇÃO DO ÁCIDO ASCÓRBICO ......................................................... 23
3.3.1 Testes físicos: ................................................................................................................. 23
3.3.2 Testes químicos: ............................................................................................................ 24
4 RESULTADOS .................................................................................................................. 25
4.1 TESTE DE POSITIVIDADE DA FITA REAGENTE ..................................................... 25
4.2 TESTE DE INTERFERÊNCIA DO ÁCIDO ASCÓRBICO ............................................ 25
4.3 TESTE DE INIBIÇÃO DO ÁCIDO ASCÓRBICO ......................................................... 27
4.3.1 Testes físicos: ................................................................................................................. 27
4.3.2 Testes químicos: ............................................................................................................ 27
5 DISCUSSÃO....................................................................................................................... 29
6 CONCLUSÃO .................................................................................................................... 31
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 32
10
1
INTRODUÇÃO
A dinâmica social contemporânea aponta para uma cultura da estética e da saúde
física. Desde matérias em revistas e jornais, até propagandas veiculadas na internet, apontamse os benefícios da Vitamina C para retardar o envelhecimento, prevenir doenças e enriquecer
a nutrição. Ao inserir as palavras “uso da Vitamina C” em sites de busca, surgem opções com
indicação do uso na gestação, na pele, no cabelo, na indústria cosmética, para tratamento de
flacidez e, o mais comum, em casos de gripe. O que indica que o uso do ácido ascórbico (AA)
abrange tanto demandas do universo da estética quanto aquelas relacionadas à saúde. O
acesso facilitado às informações que antes eram obtidas no contato com especialistas
(médicos, nutricionistas, etc.), somado ao fato de ser uma substância de fácil obtenção, que
não necessita de prescrição médica, gera uma apropriação de conhecimentos técnicos para
fazer o indiscriminado, e por vezes excessivo, uso do AA. Este fenômeno do consumo
elevado do AA pode ser percebido em diversos exames laboratoriais que identificaram a
presença do AA nas mais diversas populações.
A partir dessa leitura social e histórica importa saber que o AA é um forte agente
redutor que pode gerar interferências nas reações químicas “in vitro” que por vezes passam
despercebidas. Especificamente na urinálise, em algumas dosagens bioquímicas realizadas
com fitas reagentes, o AA é responsável por resultados falsamente baixos, e às vezes, falsonegativos. Assim, a amostra de um paciente cujo marcador bioquímico resultaria em positivo,
auxiliando em um diagnóstico, poderá ter seu resultado mascarado pela presença de AA
gerando um diagnóstico equivocado.
Desta forma é necessário alertar os profissionais de saúde sobre a interferência do AA
sob alguns marcadores bioquímicos em fitas reagentes de urinálise, de modo a evitar
diagnósticos incorretos, e mostrar a importância da existência de um marcador de AA nas
fitas reagentes de urinálise, pois o mesmo possibilita uma tomada de ação neutralizante ou de
redução das interferências nas análises.
O presente trabalho teve como foco a análise físico-química, especificamente o uso da
fita reagente, mostrando como ocorrem algumas reações e de que forma o AA poderia
interferir nas mesmas, resultando em falha no diagnóstico. Além disso, este trabalho buscou
alternativas de inibidores da ação do AA para eliminar a interferência desta substância nos
testes bioquímicos de urina.
11
2
REFERENCIAL TEÓRICO
Para fundamentar o trabalho contou-se com diversos autores que tratam desde a
história da urinálise até uso das fitas reagentes e suas implicações nos exames de urina.
2.1
HISTÓRIA DA URINÁLISE
A medicina laboratorial teve início com a análise da urina. Há séculos, já se utilizava a
essa análise como meio de obter um diagnóstico. Vários registros que evidenciam esse estudo
foram encontrados em desenhos nas cavernas, nos hieróglifos egípcios (exemplo: Edwin
Smith Surgical Papyrus) e em quadros antigos. Observava-se nesses quadros a ilustração de
médicos analisando amostras de urina que, mesmo não possuindo métodos sofisticados de
exame, eram capazes de fazer observações básicas, como volume, cor, turvação, viscosidade,
odor e, até mesmo, presença de açúcar – quando formigas se aproximavam da urina –,
obtendo informações necessárias para um diagnóstico. Muitas vezes o diagnóstico era dado
sem o médico olhar o paciente, sendo baseado somente nas informações desses exames
(CEZAR;
SANTOS;
FUNCHAL,
2012;
COLOMBELI;
FALKENBERG,
2006;
STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
O mais interessante é que, mesmo não possuindo toda a metodologia sofisticada que
temos hoje, os parâmetros que eram analisados há séculos ainda são utilizados para o
diagnóstico nos dias atuais (FUNCHAL; MASCARENHAS; GUEDES, 2011). Não obstante,
o exame de urina moderno se expandiu além dessas análises físicas, adicionando também a
análise química e microscópica do sedimento urinário. Mas isso somente ocorreu a partir do
século XVII, com a invenção do microscópio, que tornou possível a análise do sedimento
urinário e a quantificação do exame microscópico do sedimento, desenvolvida por Thomas
Addis (STRASINGER; DI LORENZO, 2009). Então, a partir do século XX, em decorrência
do avanço do conhecimento científico e tecnológico, o exame de urina evoluiu e tornou-se
uma ciência, conhecida hoje como urinálise (COLOMBELI; FALKENBERG, 2006).
A urina é formada pelos rins a partir da filtração do sangue. Esse processo de filtração
tem como objetivo manter o equilíbrio hidroeletrolítico do organismo, pois através do néfron,
unidade funcional do rim, ocorre a eliminação de substâncias residuais e a reabsorção de
substâncias importantes. Desta forma, dentro de cada néfron ocorre uma filtração de
substâncias de baixo peso molecular e a formação do filtrado glomerular (constituído por
água, glicose, sais, aminoácidos, uréia, cloreto e sódio). Em seguida, nos túbulos renais,
ocorre a reabsorção das substâncias essenciais que retornam para a circulação sanguínea,
12
sendo, então, a urina constituída por substâncias que estão em excesso no organismo ou que
são consideradas tóxicas. Em casos de distúrbio ou disfunção em algum órgão, a presença de
determinadas substâncias na urina é que indicará a provável patologia (STRASINGER; DI
LORENZO, 2009).
Todavia, existem interferentes que podem impedir a leitura correta dos resultados
quando eles mascaram a presença dessas substâncias indicadoras de patologias. Um grupo de
interferentes com grande importância nas análises clínicas são os medicamentos que podem
provocar resultados incorretos e, consequentemente, modificar o diagnóstico clínico
laboratorial (MARTINELLO; SILVA, 2006).
Diversos medicamentos exercem efeitos in vivo (na fisiologia do organismo), in vitro
(no procedimento de análise), ou em ambos, devido à biotransformação hepática que gera
metabólitos ativos responsáveis por interferir nos exames laboratoriais (BARROS; BARROS,
2010; FERREIRA et al., 2009). No que se refere ao exame físico-químico da urinálise, na
qual se utiliza a fita reagente, percebe-se que o AA tem sido um importante interferente em
vários marcadores bioquímicos, causando resultados falso-negativos (STRASINGER; DI
LORENZO, 2009).
2.2
PROCEDIMENTO DO EXAME DA URINA
O exame laboratorial deve proporcionar resultados corretos de parâmetros, tanto
normais, quanto patológicos. Assim, a análise da urina traz informações concisas, ao analista
clínico, sobre prováveis patologias do trato urinário, permite uma avaliação da função renal e,
inclusive, fornece indícios de doenças extra-renais (BARROS; BARROS, 2010; CEZAR;
SANTOS; FUNCHAL, 2012; COLOMBELI; FALKENBERG, 2006). Além disso, de acordo
com a revisão feita por Strasinger (2009), o Clinical and Laboratory Standards Institute
(CLSI) diz que o exame de urina não só auxilia no diagnóstico da doença, mas também na
triagem de pacientes assintomáticos, no acompanhamento da evolução da doença e na
avaliação da eficácia do tratamento (STRASINGER; DI LORENZO, 2009). Deste modo,
devido à sua eficácia em diagnósticos, somada ao seu baixo custo, simplicidade e fácil
obtenção da amostra, o exame de urina tornou-se um exame de rotina, respondendo bem à
tendência da medicina preventiva atual: menores custos médicos (CEZAR; SANTOS;
FUNCHAL, 2012; COLOMBELI; FALKENBERG, 2006; STRASINGER; DI LORENZO,
2009).
13
O exame urinário de rotina consiste em uma avaliação qualitativa e semi-quantitativa
da urina que envolve três etapas: exame macroscópico, exame físico-químico e exame
microscópico. Em cada uma destas etapas, podemos verificar a existência de alterações que
indiquem disfunções no organismo (CEZAR; SANTOS; FUNCHAL, 2012).
O primeiro a ser feito é o exame macroscópico. Neste, o profissional avalia a
coloração e o aspecto da urina. A urina pode apresentar desde a coloração amarelo pálido
(indicando Diabetes mellitus), amarelo citrino (normal) ou até cores mais escuras como
âmbar, vermelha ou verde que podem indicar, respectivamente, presença de bilirrubina,
sangramentos do trato urinário ou infecções bacterianas. Já o aspecto da urina pode ser
límpido, opalescente, turvo e até mesmo leitoso (STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
Logo após o exame macroscópico, é feito o exame físico-químico, que será elucidado
no próximo parágrafo, seguido do exame microscópico da urina: a sedimentoscopia. Para essa
última etapa é necessário centrifugar a amostra em um tubo cônico e desprezar o sobrenadante
de forma que permaneça uma quantidade uniforme de urina e de sedimento, sendo mais
frequente volumes de 0,5 e 1,0ml, para então realizar a ressuspensão. Só então se pode
analisar o sedimento ao microscópio, uma vez que a concentração do sedimento aumenta a
probabilidade de detecção de elementos que estejam presentes em menor quantidade na urina
(STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
Na realização do exame físico-químico se utiliza tiras reagentes. Para tal procedimento
é necessário que a urina esteja homogeneizada, sem conservantes, não tenha sido centrifugada
e esteja em temperatura ambiente para evitar interferências nas reações enzimáticas da fita
reagente. Essas tiras detectam constituintes bioquímicos da urina como glicose, sangue,
bilirrubina, nitrito, corpos cetônicos, proteínas, leucócitos, urobilinogênio, além de
marcadores físicos como o pH e a densidade. Cabe observar que outros fatores podem
interferir na avaliação desses analitos bioquímicos, causando falsos diagnósticos (CEZAR;
SANTOS; FUNCHAL, 2012; STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
2.3
FITA REATIVA
O exame de urina é útil na identificação de várias doenças, sejam elas sistêmicas ou
metabólicas, isso porque é possível contatar variações na urina que evidenciam essas doenças
antes mesmo de se observar alteração no sangue (STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
14
Para a realização da análise físico-química tem-se utilizado, nos laboratórios, a fita
reagente. Elas tornam a determinação mais rápida e consistem em um método simples e de
baixo custo (CEZAR; SANTOS; FUNCHAL, 2012; COLOMBELI; FALKENBERG, 2006).
As fitas reagentes são tiras plásticas nas quais estão afixados pedaços de papel
absorvente e neles estão impregnadas substâncias químicas. Esses pedaços de papel formam
as áreas reagentes que, ao entrarem em contato com a amostra, alteram sua coloração. Assim,
o resultado é interpretado a partir da comparação de coloração contida na fita reagente e na
tabela cromática do fabricante da fita. A partir do resultado é possível ter indicações de
diversas patologias (CEZAR; SANTOS; FUNCHAL, 2012; STRASINGER; DI LORENZO,
2009).
As tiras reagentes permitem realizar a análise bioquímica da urina, detectando os
seguintes analitos (com pequenas variações entre fabricantes): densidade, pH, proteína,
urobilinogênio, corpos cetônicos, leucócitos, sangue/hemoglobina, nitrito, glicose e
bilirrubina, mas, por se tratar de reação química, a presença de determinadas substâncias na
amostra (metabólitos de drogas e de alguns alimentos) pode interferir na reação, produzindo
resultados falsos. Dentre os parâmetros analisados nas tiras, sabe-se que os quatro últimos
citados acima sofrem interferência na presença de AA (CEZAR; SANTOS; FUNCHAL,
2012; COLOMBELI; FALKENBERG, 2006).
2.4
ÁCIDO ASCÓRBICO
Assim como em outros exames clínico-laboratoriais, na urinálise existem diversos
interferentes que dificultam a análise e alteram resultados. Estes interferentes podem ser desde
um armazenamento da urina em recipiente inadequado, ou até mesmo o uso de medicamentos
que reagem in vivo, in vitro, ou ambos. Dentre os medicamentos que causam interferência,
destacou-se neste trabalho o AA, responsável por falsos valores em teste laboratorial in vitro
(MARTINELLO; SILVA, 2006; STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
Vitamina C é um termo bastante usado para referenciar o AA e o ácido
deidroascórbico que são as formas reduzida e oxidada, respectivamente, da vitamina C
(BOHNDIEK et al., 2011).
O AA é um antioxidante hidrossolúvel com importante atuação em diversas funções
biológicas. Dentre estas, ele pode atuar como cofator de inúmeras enzimas envolvidas em
reações biológicas, como exemplo, sendo cofator das enzimas lisil e prolilhidroxilase,
15
essenciais na biossíntese de colágeno; cofator da enzima dopamina β-hidroxilase que converte
neurotransmissor dopamina a norepinefrina; e na absorção do ferro dietético pelo trato
gastrintestinal devido redução da forma férrica a ferrosa (BOHNDIEK et al., 2011;
CERQUEIRA; MEDEIROS; AUGUSTO, 2007;
FUCHS; WANNMACHER, 2010;
GOLAN et al., 2011; MANELA-AZULAY et al., 2003; SEVERO, 2012).
Apesar dessa atuação significativa em várias reações do metabolismo humano, a
vitamina C não pode ser sintetizada pelo organismo humano devido uma mutação na
codificação do gene responsável pela enzima L-gulono-1,4-lactona desidrogenase, envolvida
na biossíntese de AA. Assim, esse gene não é transcrito, ainda que presente no genoma
(CERQUEIRA; MEDEIROS; AUGUSTO, 2007; ZAMUDIO, 2007).
Desta forma, é necessário suprirmos a deficiência endógena através do consumo de
alimentos; porém, por possuir propriedades antioxidantes, os suplementos de vitamina C têm
sido consumidos demasiadamente (COSTA; MENDES; SUMITA, 2012; MARTINELLO;
SILVA, 2006).
Uma das causas desse consumo abusivo está relacionada à busca da prevenção do
envelhecimento. Pois, por ter propriedades antioxidantes, a vitamina C impede algumas
oxidações químicas formadoras de radicais livres. Tais radicais livres seriam responsáveis por
acelerar o processo de envelhecimento através da morte celular causada pelo estresse
oxidativo (peroxidação de ácidos graxos da bicamada lipídica) (HIRATA; SATO; SANTOS,
2004).
O AA é absorvido facilmente por nosso organismo pelo trato intestinal, mais
especificamente no jejuno e no íleo. Em 24 horas o intestino é capaz de absorver
aproximadamente 1.200mg de AA que se distribui para todo o organismo a fim de exercer
suas funções biológicas. Uma ingestão média 45 a 75mg/dia de AA gera uma reserva de
aproximadamente 1.500 mg em um adulto sadio e quando a ingestão é maior que 220mg/dia,
a reserva eleva para 2.300 a 2.800mg podendo chegar até 3.000 mg se a ingestão ultrapassar
1g/dia de AA (ARANHA et al., 2000; MARTINELLO; SILVA, 2006).
Quando a ingestão é feita em quantidades fisiológicas, a eliminação ocorre por
biotransformação seguida de excreção na urina por se tratar de uma substância hidrossolúvel.
Nesse caso, a eliminação ocorre tanto na forma inalterada (ativa) como também na forma
oxidada, que são seus metabólitos, como exemplo o ácido deidroascórbico. Já a ingestão de
doses elevadas faz com que os níveis máximos de reserva nos tecidos sejam alcançados e o
excesso seja diretamente excretado pela urina na forma ativa. A reabsorção de AA nos túbulos
16
renais é de 97 a 99,5%, isso quando a sua presença no sangue, ascorbemia, está em uma
concentração menor que 0,8mg/dl. Quando o limiar de 1,8mg/min é ultrapassado
(aproximadamente 1,5mg/dl), a reabsorção reduz de forma significativa (ARANHA et al.,
2000; FUCHS; WANNMACHER, 2010).
O excesso de ingestão de AA muitas vezes pode ser observado através de exames
laboratoriais, em particular, no exame urinário, no qual o AA tem sido um agravante para os
analistas clínicos na etapa da análise físico-química que utiliza a fita reagente (COSTA;
MENDES; SUMITA, 2012; MARTINELLO; SILVA, 2006).
A presença de AA em amostras biológicas tem sido responsável por resultados
falsamente baixos, ou mesmo falso-negativos. Essa interferência in vitro deve-se ao fato de
esse ácido possuir capacidade expressiva de redução, o que permite interagir com
constituintes dos reagentes analíticos do parâmetro bioquímico inibindo as reações de
oxirredução (COSTA; MENDES; SUMITA, 2012; MARTINELLO; SILVA, 2006;
STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
O resultado da oxidação in vitro do AA gera o radical ascorbila e o ácido
desidroascórbico (CERQUEIRA; MEDEIROS; AUGUSTO, 2007).
Devido a existência
desses produtos de oxidação, Martilello e Silva (2006) investigaram o efeito do ácido
desidroascórbico ao adicionar concentrações crescentes ao soro e realizar as dosagens
bioquímicas. Porém, os resultados demonstraram que o mesmo não interferiu nas reações
(MARTINELLO e SILVA, 2006).
Cada comprimido de AA possui 500 mg dessa composição e a posologia do mesmo é
de 1 comprimido ao dia para adultos ou crianças maiores de 12 anos, sendo que, em casos
carenciais, podem ser administrados até 2 comprimidos ao dia (VITAMINA C, 2013).
Segundo a Recommended Dietary Allowance, recomendações dietéticas desenvolvidas para
americanos e canadenses, o consumo de vitamina C para crianças de 4 a 8 anos deve ser de 25
mg/dia, para mulheres de 19 a 70 anos, 75mg/dia e para homens de 19 a 70 anos, 90mg/dia. Já
Manela-Azulay (2003) avalia que, para manter o estado de saturação da vitamina C,
recomenda-se doses de 100mg/dia (INSTITUTE OF MEDICINE, 2013; MANELAAZULAY et al., 2003; MARCHIONI; SLATER; FISBERG, 2004).
Em um estudo citado por Costa et al. (2012), se identificou que uma dose oral de 250
mg de vitamina C determina, na urina, uma concentração média de 31mg/dl de AA, enquanto
uma dose de 500mg elevaria essa concentração para 62mg/dl. Como a inibição é diretamente
proporcional à concentração de AA presente na amostra, se o indivíduo consumir em excesso,
17
consequentemente a interferência no exame urinário será mais evidente (COSTA; MENDES;
SUMITA, 2012).
A interferência do AA na fita reagente pode ser observada em alguns marcadores
bioquímicos: glicose, bilirrubina, nitrito e sangue/hemoglobina (STRASINGER; DI
LORENZO, 2009).
2.5
PRINCÍPIOS DAS REAÇÕES
Os marcadores bioquímicos (glicose, bilirrubina, sangue e nitrito) que sofrem
interferência do AA, reagem, cada um, de acordo com os princípios abaixo apresentados:
2.5.1 Glicose
Baseia-se na ação da glicose-oxidase para catalisar a reação entre a glicose e o
oxigênio presente no meio ambiente, produzindo, desta forma, ácido glicônico e peróxido de
hidrogênio (H2O2). Em uma segunda etapa, a enzima peroxidase catalisa a reação entre um
cromógeno (iodeto de potássio ou tetrametilbenzidina) e o peróxido, produzido anteriormente,
para a formação de um complexo oxidado colorido que revela a glicosúria. Nessa detecção de
glicose o AA, devido suas propriedades antioxidantes, pode inibir a reação de oxidação do
cromógeno e gerar leituras falso-negativas (COLOMBELI; FALKENBERG, 2006; COSTA;
MENDES; SUMITA, 2012; PEREIRA; NETO, 2013).
Segundo Cezar et al. (2012), as marcas de fitas reagentes Bioeasy®, Labor import,
Prodimol® e Cortez® citam a presença de grande quantidade de AA como um importante
causador de resultados falso-negativos (CEZAR; SANTOS; FUNCHAL, 2012). Cada fita terá
uma sensibilidade específica para a interferência da vitamina C, mas segundo a bula da
Mission (2010), os resultados podem ser alterados a partir de concentrações ≥10mg/dl de AA
(MISSION, 2010), já a Uri-Teste 11 cita que a presença de pequena quantidade como 5mg/dl
de AA já pode alterar o resultado caso haja uma concentração baixa de glicose na urina (URITEST 11, 2002).
18
2.5.2 Bilirrubina
Para este parâmetro utiliza-se a reação de azo-junção, ou seja, reação entre a
bilirrubina e um sal de diazônio (o 2,4-dicloroanilina diazônio ou o 2,6-diclorobenzenodiazônio-tetrafluoroborato) em meio ácido produzindo uma coloração que será posteriormente
interpretada. Mesmo com métodos muito sensíveis, a bilirrubina não é detectável, desse
modo, até quantias de traços de bilirrubina já indicam alguma disfunção e exigem uma
investigação mais apurada já que indica uma condição patológica subjacente (COLOMBELI;
FALKENBERG, 2006; MISSION, 2010; STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
Nesse contexto, em uma amostra de urina em que há presença de bilirrubina, o AA
poderia interferir na reação acima citada ao se combinar com o sal diazônio, o que impediria a
reação do mesmo com a bilirrubina, resultando em falso-negativo e, consequentemente,
impediria que o analista clínico liberasse um laudo correto, não informando a presença da
bilirrubinúria. Essa interferência ocorre, segundo Strasinger (2009), quando há uma
concentração superior a 25mg/dl de AA (STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
Os fabricantes Labtest®, Sensitive®, Cortez®, Biocolor® e Labor import mencionam
em suas bulas a interferência do AA como causador de resultados falso-negativos por inibir o
teste (CEZAR; SANTOS; FUNCHAL, 2012).
2.5.3 Sangue
Na detecção de hemoglobina/sangue, a fita reagente utiliza a atividade pseudoperoxidativa da hemoglobina. Essa catalisa a reação de oxidação entre o peróxido de
hidrogênio e o cromógeno (tetrametilbenzidina). O resultado é a formação de um cromógeno
oxidado de coloração verde azulada (COLOMBELI; FALKENBERG, 2006; STRASINGER;
DI LORENZO, 2009).
O fabricante Cortez® declara que altas concentrações de AA causam resultados falsonegativos, impedindo a ação do peróxido e, então, a reação oxidativa, inibindo a formação da
cor. O fabricante Standard® menciona que essa interferência ocorre a partir de concentrações
superiores a 50mg/dl de AA (CEZAR; SANTOS; FUNCHAL, 2012; STRASINGER; DI
LORENZO, 2009), porém se a concentração de sangue for baixa, a presença de apenas
5mg/dl já pode alterar o resultado (URI-TEST 11, 2002).
19
Segundo Strasinger (2009), o fabricante Multistix utilliza um peróxido menos sensível
a ação redutora do AA, já o fabricante Chemstrip recobre a área reagente com iodato para que
oxide o AA e o mesmo não altere a reação (STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
2.5.4 Nitrito
O teste bioquímico da prova do nitrito tem como fundamento a capacidade das
bactérias gram-negativas reduzirem nitrato (componente normal na urina) a nitrito. Em meio
ácido, o nitrito reage com uma amina aromática (sulfanilamida ou ácido p-arsanílico) para
formar um sal diazônio. Em seguida, este último reage com 3-hidróxi-1,2,3,4-tetraidrobenzil(H)-quinolina produzindo a coloração que será interpretada. A positividade deste marcador
indica, indiretamente, a presença dessas bactérias gram-negativas, havendo, possivelmente,
uma infecção no organismo do paciente. Porém, a presença do AA pode interferir na reação
do diazo. Desta forma, a sensibilidade do resultado de uma amostra com grau de infecção
elevada poderia ser alterada, com um falso-negativo (COLOMBELI; FALKENBERG, 2006;
STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
Os fabricantes Standard®, Sensitive®, Bioeasy®, Labtest® e Labor import falam que
altas concentrações de AA podem ocasionar resultados falsamente negativos (CEZAR;
SANTOS; FUNCHAL, 2012). A bula da Mission (2010) diz que essa interferência já pode ser
observada em valores de AA acima de 30mg/dl em urina contendo menos que 0,05mg/dl de
íons de nitrito (MISSION, 2010).
2.6
IMPORTÂNCIA DO RESULTADO PARA OS DIVERSOS DIAGNÓSTICOS
Diante de tantas patologias que podem ser correlacionadas a analitos dosados na
análise físico-química da urina, percebe-se a importância de seguir protocolos para evitar
diagnósticos equivocados (CEZAR; SANTOS; FUNCHAL, 2012).
Devido ao baixo custo, simplicidade, praticidade e rapidez de execução, para o exame
físico-químico da urina, utilizam-se as fitas reagentes. Estas, por sua vez, detectam presença
de analitos que serão interpretados pelo médico para, então, somado a outras informações,
obter o diagnóstico do paciente (CEZAR; SANTOS; FUNCHAL, 2012).
A fita reagente de urina realiza uma dosagem semi-quantitativa da glicose. Essa
dosagem pode ser utilizada para o diagnóstico e acompanhamento de Diabetes mellitus,
20
contudo, não é de grande importância no controle da glicemia, uma vez que, para detectar
glicosúria, a concentração sérica de glicose já deve estar superior ao limiar renal (180mg/dl),
em casos de função renal normal. Todavia, a detecção de glicosúria na amostra de um
paciente com glicemia normal indica distúrbios na reabsorção tubular, já que quase toda a
glicose filtrada pelo glomérulo renal deve ser reabsorvida pelos túbulos proximais (CEZAR;
SANTOS; FUNCHAL, 2012; PEREIRA; NETO, 2013; STRASINGER; DI LORENZO,
2009).
Outros distúrbios podem estar relacionados a doenças como hipertiroidismo,
pancreatite, acromegalia, infecções graves – quando há uso de corticosteróides –,
feocromocitoma e outras. Isso por que vários hormônios que estão elevados nesses distúrbios
(tiroxina, glucagon, hormônio do crescimento, cortisol e adrenalina) agem em oposição à
insulina, o que eleva glicose sérica e causa glicosúria (CEZAR; SANTOS; FUNCHAL, 2012;
FUNCHAL; MASCARENHAS; GUEDES, 2011; STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
Já a dosagem de bilirrubina na urina é um importante indicador de diagnóstico de
obstrução do ducto biliar, cirrose e hepatites. Além disso, a detecção de ausência ou presença
de bilirrubina na urina possibilita a identificação e diferenciação das causas de icterícia
clínica. Um exemplo é em casos de hemólise acentuada e casos de obstrução biliar. No
primeiro eleva-se a bilirrubina indireta que é insolúvel, ou seja, não aparece na urina por não
ser excretava pelos rins. Já no segundo, a obstrução impede que a bilirrubina direta siga ao
intestino para ser biotransformada, desta forma, por ser solúvel, ela é filtrada pelos rins e
aparece na urina (CEZAR; SANTOS; FUNCHAL, 2012; FUNCHAL; MASCARENHAS;
GUEDES, 2011; STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
A hematúria, que é a detecção de hemácias na urina, está relacionada a distúrbios
renais ou geniturinários, tais como: traumatismo, cálculo renal, tumor, pielonefrite, doença
glomerular e exposição a substâncias tóxicas. Mas também pode ser devido a causas não
patológicas como menstruação e exercício físico intenso. Já a hemoglobinúria, presença de
hemoglobina livre na urina, pode ser detectada quando ocorre lise de hemácias com
consequente filtração pelo glomérulo. Essa ocorre principalmente em casos de infecção,
queimadura grave, exercício físico intenso, anemias hemolíticas e reações transfusionais, em
que a quantidade de hemoglobina ultrapassa a capacidade de formação do complexo
hemoglobina-haptoglobina, que impediria a filtração da hemoglobina pelos glomérulos renais
(CEZAR; SANTOS; FUNCHAL, 2012; STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
21
O resultado positivo para o marcador de nitrito é importante para o diagnóstico
sugestivo de infecção urinária, pois as bactérias gram-negativas – principais causadoras de
infecção no trato urinário – estarão presentes na urina e essas são capazes de reduzir o nitrato
em nitrito, positivando o teste. Além disso, serve como método de triagem, já que diferencia
uma infecção causada por bactérias gram-negativas e por gram-positivas (CEZAR; SANTOS;
FUNCHAL, 2012; STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
O teste de nitrito possibilita detectar cistite, muitas vezes assintomática; pielonefrite,
que, se não tratada, pode causar lesão ao tecido renal e até evoluir para septicemia; e também
pode ser útil na avaliação da terapêutica utilizada (STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
Desta forma, é perceptível a importância de se obter resultados fidedignos para tais
marcadores, uma vez que estes influenciam diretamente na conduta do médico para com o
paciente. Assim, ressalta-se a importância da presença de um marcador de ácido ascórbico nas
fitas reagentes, pois sua detecção serve como alerta de possíveis incorreções nas
determinações de glicose, sangue, bilirrubina e nitrito, uma vez que o mesmo interfere nessas
dosagens (CEZAR; SANTOS; FUNCHAL, 2012; STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
22
3
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram realizadas análises em amostras de “urina sintética” preparadas com adição de
bilirrubina, nitrito de sódio, glicose e hemoglobina em concentrações conhecidas, testadas
sem adição de AA e, posteriormente, acrescidas de concentrações determinadas desse ácido.
Preparou-se diferentes diluições de cada soluto e, com cada diluição, testou-se as seguintes
concentrações de AA: 25, 50 e 100mg/dl. Por fim, testou-se diferentes agentes neutralizantes
de AA.
Todas as análises ocorreram no Laboratório Escola e Laboratório de Microbiologia na
Universidade Católica de Brasília.
3.1
TESTE DE POSITIVIDADE DA FITA REAGENTE
Inicialmente foi feito o teste de positividade da fita reagente de urina, antes da adição
de AA, para comprovar a reatividade de cada soluto nas diluições preparadas e verificar se as
concentrações utilizadas correspondiam aos valores indicados pela fita.
Utilizando água destilada em pH de 5,5 a 6,0 e uma densidade acima de 1000, para
simular as condições de pH e densidade comuns da urina, adicionaram-se apenas as
substâncias que seriam avaliadas. As concentrações para cada parâmetro foram:
Hemoglobina: concentrações de 0,015, 0,150 e 0,75mg/dl
Glicose: concentrações de 100, 250, 500, 1000 e 2000mg/dl
Nitrito: concentrações de 0,05, 0,5 e 1,0mg/dl
Bilirrubina: concentrações de 0,5, 1,0 e 3,0mg/dl
Para preparação das soluções-problema, utilizou-se os seguintes sais/soluções-base:
Glicose utilizou-se alpha-D-glucose anhydorus da marca Synth; Hemoglobina utilizou-se o kit
Labtest Padrão de hemoglobina; Nitrito utilizou-se o reagente nitrito de sódio da Synth e para
bilirrubina utilizou-se o kit Labtest Padrão de bilirrubina.
Transferiu-se 10ml de cada concentração para tubos de ensaio e procedeu-se com a
leitura através da fita reagente de urina.
23
3.2
TESTE DE INTERFERÊNCIA DO ÁCIDO ASCÓRBICO
Após o teste de positividade da fita reagente, realizou-se o teste de interferência do
AA com o reagente L-Ascorbic Acid da Sigma-Aldrich. Com esse teste buscou-se verificar
quais as concentrações de AA são interferentes em cada soluto, em suas diversas
concentrações.
A partir de uma solução de AA a 500mg/dl foram preparadas as seguintes soluções:
30, 50 e 100mg/dl. Então, para cada concentração de um determinado parâmetro, utilizou-se
as diferentes concentrações de AA citadas acima. Desta forma, verificou-se quais
concentrações do AA acarretam resultados falso-negativos.
3.3
TESTE DE INIBIÇÃO DO ÁCIDO ASCÓRBICO
A partir dos testes anteriores foram selecionadas as concentrações ideais de glicose e
de AA para estudo das possíveis ações neutralizantes, como mostra a quadro abaixo. Os testes
para inibição da interferência do AA foram divididos em testes físicos e testes químicos,
relatados a seguir.
Quadro 1 – Concentrações de glicose e de ácido ascórbico utilizadas nos testes de inibição do ácido ascórbico.
Concentração de glicose (mg/dl)
100
250
500
Concentração de AA (mg/dl)
50
100
50
100
50
100
3.3.1 Testes físicos:
a) Aeração: Teste realizado utilizando-se o vortex.
Os tubos contendo concentrações de 100, 250 e 500mg/dl de glicose, tanto a
50mg/dl, quanto a 100mg/dl de AA, foram agitados por 10, 20 e 30 minutos no
vortex e verificada, nesses mesmos intervalos, uma possível redução da
interferência do AA, totalizando 1 hora. Em seguida, a verificação se deu em
intervalos de 30 minutos, totalizando 2 horas. Essas observações foram feitas com a
utilização de tiras reagentes.
b) Luz UV: Teste com luz ultravioleta (radiação UV) em câmara de fluxo laminar.
24
Na câmara de fluxo laminar os tubos com as concentrações de 100, 250 e 500mg/dl
de glicose, a 50 e 100mg/dl de AA, foram expostos à luz UV utilizando-se os
mesmos intervalos e avaliações feitos no teste de aeração.
c) Exposição natural ao ar: Em frasco de coleta de urina contendo água destilada.
Acrescentou-se AA para obter as concentrações de 50mg/dl e de 100mg/dl. As
amostras ficaram expostas a condições ambientes, com a tampa aberta, durante um
período de 30 minutos a 2 horas, procedendo-se com a dosagem através da fita
reagente em intervalos de 30 em 30 minutos.
3.3.2 Testes químicos:
Para as concentrações de glicose a 100, 250 e 500mg/dl adicionadas às concentrações
de AA de 50 e 100mg/dl, realizou-se o teste com os agentes neutralizantes relatados abaixo:
a) Nitrito: Os testes foram realizados com nitrito a 10%, adicionado gota a gota
(50µl), em cada frasco, até atingir 1ml. Para cada adição de 50 µl de nitrito,
realizava-se a homogeneização e verificava-se a possível ação do nitrito sob o AA
utilizando a fita reagente.
b) Cloreto férrico: Para esse teste utilizou-se solução de cloreto férrico a 10%. Essa
solução foi adicionada nos frascos, gota a gota, totalizando 1ml. A cada adição do
agente neutralizante realizava-se a dosagem com a fita reagente.
c) Ácido bórico (AB): Como a solução de AB a 10% é uma solução supersaturada, ou
seja, não é totalmente solúvel em água ficando parte do material ressuspendido,
optou-se por testar a 5%. Para esse teste separou-se dois grupos com tubos
contendo soluções de AA a 50 e a 100mg/dl. Nos dois grupos adicionou-se,
respectivamente, 100µl, 500µl e 1ml de ácido bórico a 5%. Como demonstrado no
quadro abaixo. As dosagens foram realizadas, após 30 minutos, com utilização de
fita reagente, para verificar a ação do AB sob o AA.
Quadro 2 – Concentrações de ácido bórico adicionadas a concentrações de ácido ascórbico.
1º
Grupo
2º
Grupo
50mg/dl de AA
+
100µl de AB
100mg/dl de AA
+
100µl de AB
50mg/dl de AA
+
500µl de AB
100mg/dl de AA
+
500µl de AB
50mg/dl de AA
+
1ml de AB
100mg/dl de AA
+
1ml de AB
25
4
RESULTADOS
A partir dos testes realizados evidenciou-se, com o uso da fita reagente, que o AA é
um importante interferente na análise da urina. Entretanto não foi possível encontrar
alternativa de inibidores da ação do AA, conforme detalhamento a seguir:
4.1
TESTE DE POSITIVIDADE DA FITA REAGENTE
No teste de positividade da fita reagente, os resultados estavam de acordo com a
concentração preparada. Abaixo se observa as concentrações dos solutos e os resultados
obtidos a partir da leitura da fita reagente.
Quadro 3 – Resultados das leituras das concentrações de glicose, hemoglobina, nitrito e bilirrubina realizadas em
fita reagente de urina.
SOLUTOS
CONCENTRAÇÕES (mg/dl)
LEITURA DA FITA (Resultados)



100
250
500
1000
2000
(±)
(+)
(++)
(+++)
(++++)
Glicose
Hemoglobina
Nitrito
Bilirrubina
4.2
0,015
0,150
0,75
(±)
(++)
(+++)
0,05
0,5
1,0
Positivo – rosa claro
Positivo – rosa
Positivo - rosa escuro
0,5
1,0
3,0
(+)
(++)
(+++)
TESTE DE INTERFERÊNCIA DO ÁCIDO ASCÓRBICO
Já o teste de interferência do AA, nas concentrações de 30, 50 e 100mg/dl tiveram os
seguintes resultados para cada parâmetro:
a) Hemoglobina: concentrações de 0,015, 0,150 e 0,75mg/dl.
O AA a 30mg/dl não interferiu na dosagem das diferentes concentrações de
hemoglobina. Enquanto a concentração de hemoglobina a 0,75mg/dl não sofreu
26
interferência em nenhuma concentração do AA. Quanto às concentrações de 50 e
100mg/dl de AA houve igualdade de interferência conforme quadro a seguir:
Quadro 4 – Resultado da interferência do ácido ascórbico na leitura de hemoglobina em fita reagente de urina.
Concentração de
Hemoglobina
0,015mg/dl
0,15mg/dl
Resultado da fita reagente
Negativo
+
b) Glicose: concentrações de 100, 250, 500, 1000 e 2000mg/dl.
O AA, em nenhuma concentração testada, interferiu na dosagem de glicose ≥
1000mg/dl. O AA a 30mg/dl não interferiu nem mesmo na dosagem da menor
concentração de glicose (100mg/dl). Houve interferência nas concentrações
conforme quadro abaixo:
Quadro 5 – Resultado da interferência do ácido ascórbico na leitura de glicose em fita reagente de urina.
Concentrações
de AA
50mg/dl
100mg/dl
Concentrações de Glicose
100mg/dl
250mg/dl
500mg/dl
Intervalo entre ± e Intervalo entre + e
Sem
negativo
±
interferência
Negativo.
Intervalo entre ± e
±
negativo
c) Nitrito: concentrações de 0,05, 0,5 e 1,0mg/dl
Nitrito a 0,05mg/dl sofreu interferência de todas concentrações de AA resultando
em falso negativo. Nas demais concentrações observaram-se os resultados
seguintes:
Quadro 6 - Resultado da interferência do ácido ascórbico na leitura de nitrito em fita reagente de urina.
Concentrações
de AA
30mg/dl
50mg/dl
100mg/dl
Concentrações de Nitrito
0,5mg/dl
1,0mg/dl
Positivo – rosa claro
Positivo – rosa
Positivo – rosa muito claro
Positivo – rosa claro
Positivo – rosa muito claro
Positivo – rosa muito claro
d) Bilirrubina: concentrações de 0,5, 1,0 e 3,0mg/dl
O AA a 50 e 100mg/dl resultou em falso negativo para todas as concentrações de
bilirrubina testadas. Já a interferência do AA a 30mg/dl pode ser demonstrada no
quadro a seguir:
27
Quadro 7 – Resultado da interferência do ácido ascórbico na leitura de bilirrubina em fita reagente de urina.
Concentrações
de AA
30mg/dl
4.3
0,5mg/dl
Negativo
Concentrações de Bilirrubina
1,0mg/dl
Negativo
3,0mg/dl
++
TESTE DE INIBIÇÃO DO ÁCIDO ASCÓRBICO
Os testes com o uso de agentes neutralizantes da ação do AA foram realizados em
concentrações determinadas de AA e em concentrações determinadas de glicose com AA.
4.3.1 Testes físicos:
a) Aeração: Nos intervalos da primeira hora não houve redução de AA. Após 1h30min
verificou-se que houve uma leve redução da interferência do AA, porém ainda não
era significativa. Somente após 2 horas foi possível observar reduções conforme
segue: as concentrações de AA reduziram de 50mg/dl para negativo e de 100mg/dl
para ++; enquanto as concentrações de glicose resultaram em ±, + e ++.
b) Luz UV: Nos primeiros intervalos não houve redução de AA e nem da sua
respectiva interferência sobre a dosagem de glicose. Em 1h30min verificou-se uma
redução de AA de 50mg/dl para ++ e de 100mg/dl para +++. Nesse momento os
valores de glicose detectados na primeira redução de AA foram ±, + e ++; e na
segunda, foram: intervalo entre ± e negativo, intervalo entre + e ±, ++.
Somente após 2 horas verificou-se redução total da ação do AA sobre o marcador
de glicose. Nesse momento, os valores de glicose eram de ±, + e ++.
c) Exposição natural ao ar: Nos intervalos da primeira hora não se verificou redução
de AA. A partir de 1h30min os frascos contendo concentrações de 50 e 100mg/dl
de AA tiveram os respectivos resultados: ++ e +++. Após 2 horas apresentaram os
resultados de negativo e ++.
4.3.2 Testes químicos:
a) Nitrito: A adição de 50µl de nitrito a 10% não alterou a dosagem de AA. Após
adicionar 100µl já foi possível observar um resultado falso positivo para o
marcador de nitrito, porém, sem que ocorresse alteração de AA e de sua ação sob
28
a dosagem de glicose. Mesmo após adicionar 1ml desse agente neutralizante, não
houve alteração nos valores de AA e nem mesmo sua interferência sob a dosagem
de glicose.
b) Cloreto férrico: Após adicionar 200µl de cloreto férrico a 10% já era possível
observar um resultado falso positivo para o marcador de sangue (+), sem haver
neutralização da interferência do AA. Mesmo após adicionar 1ml de cloreto
férrico, não foi possível observar redução de AA e sua respectiva interferência sob
o marcador de glicose. Além disso, a positividade equivocada do marcador de
hemoglobina já estava tendo como resultado ++.
c) Ácido bórico: Utilizando solução de ácido bórico a 5%, observou-se que, após 30
minutos, as concentrações de AA permaneceram as mesmas (50 e 100mg/dl) nos
2 grupos testados.
29
5
DISCUSSÃO
No primeiro teste realizado, teste de positividade da fita reagente, verificou-se que as
concentrações testadas correspondiam aos resultados descritos na fita reagente. Desse modo,
foi possível prosseguir com os testes seguintes.
Na segunda etapa, teste de interferência do AA, observou-se que o mesmo interferiu
de forma diferente de acordo com as concentrações dos marcadores avaliados.
Não se observou interferência do AA a 30mg/dl sobre a reação da hemoglobina,
confirmando a informação apresentada pelo fabricante da fita reagente (Uriscan). As
interferências verificadas a partir de 50mg/dl de AA na dosagem de hemoglobina e a não
observação de interferência quando a concentração de hemoglobina era alta na amostra
(0,75mg/dl) foram condizentes com as informações encontradas na bula da fita reagente
(Uriscan), que relata interferência do AA para baixos valores de sangue na urina. Além disso,
essa interferência está de acordo com o relato do autor Strasinger (2009), que fala sobre a
associação do AA com os resultados falso-negativos na reação para sangue.
Para o marcador de glicose a interferência do AA depende da quantidade do açúcar.
Nos testes realizados, a interferência ocorreu a partir de uma concentração de 50mg/dl de AA.
Esses dados confirmam estudos feitos por Costa et al. (2012) e também vai de acordo com o
autor Strasinger (2009), que fala sobre o AA causar resultado falso-negativo. A informação do
fabricante da fita reagente (Uriscan) relata não somente a possibilidade de um falso-negativo,
mas também cita que a partir de 50mg/dl já é observado interferência do AA em amostras
com baixo nível de glicose.
Segundo a bula da Mission (2010), os resultados na dosagem de glicose podem ser
alterados a partir de concentrações de ≥10mg/dl de AA (MISSION, 2010), já a Uri-Teste 11
cita o valor de 5mg/dl de AA caso a amostra tenha concentração baixa de glicose (URI-TEST
11, 2002). Costa et al. (2012) refere em seu estudo que níveis de AA na concentração de
20mg/dl não evidenciariam qualquer grau de interferência nos resultados da glicose, como de
fato foi constatado, a partir do momento em que a concentração de 30mg/dl de AA não
causou qualquer interferência possível de ser identificada.
Concentrações muito elevadas de glicose, ≥1000mg/dl, fazem com que a interferência,
se houver, não seja notada. Se essa concentração de glicose for 500mg/dl e a concentração de
AA for 50mg/dl também não é observado nenhuma interferência no resultado. Contudo, o
autor Colombeli (2006) relata em seu estudo que resultados falso-negativos são improváveis
30
em uma concentração de glicose ≥ 100mg/dl, mesmo na presença de elevada concentração de
ácido ascórbico.
Para o marcador de nitrito, como o resultado na fita só é liberado como negativo ou
positivo, o que determinou uma maior ou menor interferência do AA foi a intensidade da cor
da almofada de reação, não possibilitando determinar as concentrações aproximadas.
Para valores baixos de nitrito (0,05mg/dl), qualquer concentração de AA foi capaz de
causar falso-negativo. Esse resultado contradiz a informação da bula (Uriscan) que relata
haver interferência em baixo nível de nitrito (<0,03mg/dL) na presença de AA > 25mg/dl,
porém causando resultado falso-positivo.
Strasinger (2009) e Cezar et al. (2012) dizem que altas concentrações de AA resultam
em falso-negativos para o marcador de nitrito. Nos testes realizados foi possível verificar essa
interferência pela redução da intensidade da cor da almofada de reação. A bula da Mission
(2010) já cita valores, identificando que é possível observar interferência em valores de AA >
30mg/dl em amostra contendo menos que 0,05mg/dl de íons de nitrito.
Para o marcador de bilirrubina verificou-se que a presença de AA a uma concentração
a partir de 30mg/dl já causa resultados falso-negativos na maioria das concentrações testadas
de bilirrubina, exceto para a maior concentração desse marcador (3,0mg/dl), em que a
presença de 30mg/dl de AA apenas identifica como sendo um valor abaixo do que de fato está
presente na amostra. Segundo Strasinger (2009), o AA a uma concentração >25mg/dl já é
capaz de reduzir a sensibilidade do teste.
A partir da verificação da interferência do AA sob esses marcadores, decidiu-se
realizar testes de inibição do mesmo utilizando alguns métodos físicos e alguns reagentes
químicos. Para essa etapa, os testes foram feitos com concentrações de glicose e AA e outros
somente com o AA, com o intuito de verificar a redução da ação do AA.
A partir dos testes físicos relatados no tópico 3.3.1 para inibição do AA, verificou-se
que há necessidade de um tempo muito longo para conseguir inibir o mesmo, o que
acarretaria em alteração na dosagem de outros parâmetros.
Nos testes com agentes neutralizantes químicos, apesar do tempo limite (2h) e volume
limite (1mL), não foi possível reduzir a concentração de AA, ou mesmo inibir a ação do
mesmo sobre um marcador. Além disso, observou-se resultados falso-positivos para marcador
de hemoglobina e de nitrito ao usar os reagentes cloreto férrico e nitrito respectivamente.
31
6
CONCLUSÃO
Com base nos testes realizados neste trabalho, verificou-se que o AA é responsável
por gerar resultados falso-negativos nos parâmetros das fitas reagentes de urinálise. Isso
evidencia a importância que os profissionais da saúde precisam dar para essas interferências
do AA evitando diagnósticos incorretos.
De acordo com o que foi discutido, após os testes, verificou-se que o AA nas
concentrações comumente encontradas em amostras de pacientes que fazem uso de vitamina
C, interferiu de forma significativa em marcadores de glicose, hemoglobina, nitrito e
bilirrubina nas suas diversas concentrações, exceto quando muito elevadas para glicose e
hemoglobina, o que aponta a necessidade de os laboratórios utilizarem fitas reagentes com
marcador para AA, reduzindo a emissão de resultado falso-negativo.
Sendo assim, ao ter como foco a análise físico-química, especificamente o uso da fita
reagente, mostrando como ocorrem algumas reações e de que forma o AA poderia interferir
nas mesmas, este trabalho confirma que o AA interfere na dosagem dos marcadores químicos
sendo que tal interferência pode gerar erros graves na leitura e emissão dos resultados dos
exames interferindo na confirmação da hipótese diagnóstica e da conduta médica.
Dessa forma, faz-se necessário que os profissionais de saúde sejam alertados sobre a
interferência do AA sob alguns marcadores bioquímicos em fitas reagentes de urinálise. Os
laboratórios devem ser conhecedores deste fato e preferencialmente adotar a utilização de
tiras com marcador para AA ou ainda de tiras com inibidor para AA e/ou, se for possível,
solicitar uma nova coleta de amostra de urina após o paciente suspender a ingestão de
vitamina C (a critério do médico assistente) por 48 horas. Além disso, recomenda-se que os
laboratórios alertem aos médicos, em seus laudos, sobre esta interferência.
Ao apontar os riscos de não se considerar as interferências do AA nos resultados de
urinálise, e por não ter obtido sucesso nas tentativas testadas de eliminar essas interferências,
sugere-se a realização de novas pesquisas com outros reagentes químicos como por exemplo:
verificar a eficiência da enzima ascorbato oxidase que, de acordo com Martinello e Silva
(2006), é comumente utilizada para eliminar a interferência do AA na reação de
oxidorredução.
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