SISTEMA CONFERP – PROCESSO ELEITORAL – ANO DE 2012
1. Preenchido pela Secretaria-Geral do Conrerp:
AUTORIZAÇÃO PARA REGISTRO DE CANDIDATURA JUNTO AO CONRERP/___ª
ARC/N°: _______ - Adimplente neste Conrerp: SIM (
) – NÃO (
)
2.Cargo Pretendido - Preenchido pelo candidato que apontará sua opção:
Conselheiro Efetivo: SIM ( ) NÃO ( ) - Conselheiro Suplente: SIM ( ) NÃO (
)
3. Identificação – Preenchido pelo Candidato – 3.1. Informações Pessoais:
Nome Completo: ___________________________________________________________________________
Nº do Registro Profissional: ____________no CONRERP/ ______ª Região – Data:_____/________/________
CONRERP de Origem? Sim (
Provisionado? Sim (
) Não (
) – Não (
) – Se Não: N° de Registro no Conrerp de origem: ________/ ___ ª
) – Bacharel ? Sim (
) Nome da Escola e Ano da Colação de Grau:
___________________________________________________________________________Ano: __________
CPF: ____________________ - RG:___________________ - Órgão Expedidor: ________________________
Filiação: Pai:______________________________________________________________________________
Mãe: ____________________________________________________________________________________
Data de Nascimento : ____/____/______ - Natural de: __________________________________ - UF:______
Nacionalidade: Brasileira – ( ) Naturalizado – País de Origem: ____________________________________
Sexo: Mas (
) – Fem (
) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo (
) Separado Judicialmente ( ) Divorciado ( )
Endereço Residencial:
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Bairro: __________________________________________________________ CEP: _________________
Cidade: _______________________________________________________________________________
Fones: (
) ____________________ - Fax: ( ) ________________ - Celular: ( ) ___________________
Endereço Eletrônico:
_______________________________________________________________________________________
3. Identificação – Preenchido pelo Candidato - 3.1. Informações Profissionais:
Sou aposentado. O contato deverá ser feito em meu endereço residencial já apontado: (
)
Endereço Comercial:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Bairro: ___________________________________________________________ CEP: _________________
Cidade: ________________________________________________________________________________
Fones: (
) ____________________ - Fax: ( ) ________________ - Celular: ( ) ___________________
Endereço Eletrônico:
_______________________________________________________________________________________
Nome da Empresa:
_______________________________________________________________________________________
Cargo: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4. Mídias Sociais – Preenchido pelo candidato:
Facebook: ______________________________________________________________________________
Twitter _________________________________________________________________________________
Linkedin ________________________________________________________________________________
Outro: Qual: _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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4. Indicação do Candidato para o Representante da Chapa:
Nos termos do art. 45 da RN 48/02, indico como Representante da Chapa o (a) candidato (a):
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5. Mandados em exercício ou já exercidos pelo candidato:
CARGO
ENTIDADE E PERÍODO
6. Declarações do Candidato:
6.1. Quanto ao conhecimento das funções do cargo para o qual se candidata:
Declaro que estou ciente das obrigações que me cabem como Conselheiro do Sistema
CONFERP, notadamente quanto ao disposto na RN 49/03, de 22/03/2003, e em especial
aos seus arts. 4º, 5º, 15, 58 a 64 e 98. Declaro, ainda, que, se eleito membro da DiretoriaExecutiva do Conselho ao qual me candidato, comprometo-me a entregar à sua SecretariaGeral, anualmente, cópia de inteiro teor da Declaração do Imposto de Renda, nos termos
das instruções do TCU. Declaro, finalmente, que durante o mandato para o qual for eleito,
dedicarei meus esforços e minha inteligência para o desenvolvimento das ações que
garantam a eficiência e a eficácia do Sistema CONFERP, Autarquia Federal de Fiscalização
Profissional, em estrita obediência aos princípios consignados no art. 37 da Constituição da
República e nos termos do que dispõe o Decreto-Lei 860, de 11.09.69.
6. Declaração do Candidato
6.2. Quanto ao disposto no art. 7º da RN 48/02, de 2 de novembro de 2002:
Declaro que:
1º - Não estou em cumprimento de pena por condenação de qualquer natureza;
2º - Não mantenho vínculo empregatício com o meu Conrerp e nem presto serviços
remunerados ao Conferp;
3º - Não estou com meus direitos políticos suspensos;
4ª - Não apresentei meu nome nestas eleições, como candidato em outra chapa.
7. Autorização do Registro:
Autorizo o processamento de meu Registro na Chapa (
nome da chapa
)
8. Termo de Responsabilidade pelas informações apresentadas e declarações feitas:
Assumo a responsabilidade quanto às informações que aqui prestei e, sob as penas da lei,
confirmo a veracidade de todas elas.
(Local), ______ de setembro de 2012.
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(Assinatura do (a) Candidato (a))