INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
UTILIZAÇÃO DO APARELHO DE THUROW NA CORREÇÃO DA CLASSE II,
DIVISÃO 1 DE ANGLE
GERSON COSTA DIAS
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Ortodontia do ICS –
FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ALFENAS,
como parte dos requisitos para obtenção do
titulo de Especialista.
ALFENAS, 2014
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
UTILIZAÇÃO DO APARELHO DE THUROW NA CORREÇÃO DA CLASSE II,
DIVISÃO 1 DE ANGLE
GERSON COSTA DIAS
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Ortodontia do ICS –
FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ALFENAS,
como parte dos requisitos para obtenção do
titulo de Especialista.
ORIENTADOR: Profa. Vera Nora
ALFENAS, 2014
Dedico este trabalho.
Aos meus pais, por todo o amor e
dedicação para comigo, por terem sido a
peça fundamental para que eu tenha me
tornado a pessoa que hoje sou.
AGRADECIMENTOS
- A Deus por ter me proporcionado, em todos os sentidos, a realização desse curso.
- Aos meus pais, a Atílio e Efigênia, pela educação que me foi passado ate aqui.
- Aos meus irmãos, Edson, Celso, Fani e Sueli, os quais todos contribuíram de
alguma forma, em todos os momentos da minha vida, para que eu tenha chegado
ate o final desse curso.
- A minha Orientadora Vera, e Professora Fernanda, obrigado pela oportunidade de
trabalhar com vocês.
- Aos Professores Marcelo Pedreira e João Carlos por ter me mostrado um novo
horizonte profissional.
- A todos os colaboradores do Instituto Marcelo Pedreira, que sempre nos
atenderam com carinho.
- A todos os professores e colegas, que passaram pela minha vida e deixaram suas
contribuições para que eu me tornasse uma pessoa melhor.
RESUMO
A Classe II é uma maloclusão muito frequente na população em geral e pode ser
tratada de diversas formas na Ortodontia. O uso do aparelho de Thurow, splint
maxilar, como opção para a sua correção tem se mostrado muito eficiente,
especialmente em casos de excesso maxilar vertical e sagital em relação à base
anterior do crânio. Assim, foi objetivo deste trabalho, através de uma revisão de
literatura, apresentar considerações sobre o uso do aparelho de Thurow na correção
da Classe II, Divisão 1 de Angle. Após o exposto, pode-se concluir que este
aparelho: restringe o deslocamento anterior da maxila e produz uma rotação no
sentido horário do plano palatino; produz efeitos também na mandíbula, libera o seu
deslocamento para anterior e para baixo, permitindo seu giro no sentido anti-horário
o que melhora a relação maxilomandibular e a convexidade facial; os incisivos
superiores e inferiores inclinam-se para lingual e retruem influenciando a
posicionamento dos lábios, que diminuem sua protrusão até a normalidade, com
grande melhora no perfil; deve ter sua instalação preconizada próximo ao pico de
crescimento, pode ser utilizado em todos os padrões faciais e apresenta uma
indicação com destaque para pacientes Classe II, Divisão 1 com excesso de
crescimento maxilar.
Palavras-chave: Má Oclusão de Angle Classe II. Aparelhos de Tração Extrabucal.
Ortodontia.
ABSTRACT
Class II malocclusion is a very common in the general population and can be treated
in various ways in orthodontics. The use of Thurow appliance, jaw splint, as an option
for its correction has proven very effective, especially in cases of sagittal and vertical
maxillary excess in relation to the anterior cranial base. Thus, aim of this work was,
through a literature review, present considerations on the use of Thurow appliance in
the correction of Class II, Division 1 malocclusion. After the above, we can conclude
that it: restricts anterior displacement of the maxilla and produces a clockwise
rotation of the palatal plane; effect also in the jaw, releases his Anterior displacement
and down, allowing her turning anti-clockwise which improves the maxillomandibular
relationship and the facial convexity; the upper and lower incisors are inclined
lingually and retruem influencing the positioning of the lips, which reduce their
protrusion to normality, with great improvement in the profile; must have their
recommended installation near the peak of growth, can be used in all facial patterns
and provides an indication highlighting patients Class II, Division 1 with excessive
maxillary growth.
Keywords: Malocclusion, Angle Class II. Extraoral Traction Appliances. Orthodontics.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 -
Splint maxilar de Thurow ..............................................................
13
Figura 2 -
AEB Conjugado ............................................................................
14
Figura 3 -
Caso clínico do paciente tratado com aparelho extrabucal
conjugado .....................................................................................
16
Figura 4 -
Paciente antes do tratamento .......................................................
18
Figura 5 -
Aparelho de Thurow .....................................................................
19
Figura 6 -
Aparelho de Thurow utilizado pelo paciente e paciente com o
aparelho de Thurow instalado, mostrando o sentido da força
parietal aplicada, respectivamente ...............................................
19
Figura 7 -
Aparelho AEB conjugado utilizado ...............................................
22
Figura 8 -
Caso clínico da paciente tratada com aparelho extrabucal
conjugado o splint maxilar ............................................................
23
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO .................................................................................
08
2
PROPOSIÇÃO .................................................................................
09
3
REVISÃO DE LITERATURA ...........................................................
10
3. 1
A CLASSE II .....................................................................................
10
3. 2
O APARELHO DE THUROW ...........................................................
11
3. 3
RELATOS DE CASOS CLÍNICOS ...................................................
14
3. 4
COMPARAÇÕES ENTRE OUTROS APARELHOS E O THUROW
21
4
DISCUSSÃO ....................................................................................
25
5
CONCLUSÃO ...................................................................................
27
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................
28
8
1
INTRODUÇÃO
A maloclusão esquelética de Classe II é muito comum e apresenta variação
em sua configuração estrutural (FERNANDES et al., 2010). Pode-se encontrar seu
desenvolvimento
com
o
comprometimento
apenas
dento-alveolar,
apenas
esquelético ou em ambos, sob o ponto de vista sagital (protrusão maxilar, retrusão
mandibular ou ambos), transversal (mordida cruzada posterior) e vertical (mordida
aberta ou profunda) (FIELDS, 1986).
O seu tratamento é de grande desafio clínico para os ortodontistas, pois ela
representa aproximadamente 55% dos casos de maloclusão que chegam ao
consultório (FREITAS et al., 2001). Esse tipo de maloclusão não se auto-corrige com
o crescimento nos indivíduos sem tratamento e tende a piorar cada vez mais,
requerendo tratamento ortodôntico e/ou ortopédico interceptor e/ou corretivo
(MALTAGLIATI et al., 1998; YOU et al., 2001; HENRIQUES et al., 2007). A eleição
do tratamento a ser empregado está ligada não só ao correto diagnóstico como
também à idade do paciente e ao comprometimento estético e oclusal.
Quando a maloclusão de Classe II é consequência de excesso maxilar
vertical e sagital em relação à base anterior do crânio, o melhor tratamento consiste
na restrição do deslocamento da arcada dentária superior durante o crescimento e
permitir que o potencial de crescimento mandibular se expresse, buscando um
equilíbrio dentofacial. Assim, o aparelho Splint Maxilar, introduzido na literatura por
Thurow, constitui uma boa opção para o tratamento da maloclusão de Classe II,
Divisão 1 de Angle (ABI-RAMIA et al., 2007; THIESEN et al., 2011).
Este splint maxilar desenvolvido por Thurow consiste de um aparelho
removível superior com apoio oclusal em todos os dentes e tração extrabucal,
geralmente parietal. Deste modo, ele exerce uma força em direção posterior e
superior no complexo dentomaxilar, alterando a relação sagital entre as bases
ósseas em pacientes em crescimento (THUROW, 1975).
Assim, esta alternativa para a correção da Classe II, Divisão 1 de Angle
mostra-se uma escolha extremamente eficaz e com comprovação clínica relatada na
literatura.
9
2
PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho foi, através de uma revisão de literatura, apresentar
considerações sobre o uso do aparelho de Thurow na correção da Classe II, Divisão
1 de Angle.
10
3
REVISÃO DE LITERATURA
3. 1
A CLASSE II
As malolusões dentárias apresentam diversas formas de classificação, no
entanto, a mais conhecida e utilizada até os dias de hoje foi proposta por Angle
(1899). Ela baseava-se fundamentalmente nas posições dentoclusais onde o
primeiro molar superior era imutável em relação ao inferior e então, determinou-se
os três tipos de maloclusões no sentido ântero-posterior. Contudo, apesar de sua
validade incontestável, a classificação de Angle não leva em consideração as
discrepâncias nos sentidos vertical, horizontal e transversal e nem as relaciona com
as estruturas esqueléticas adjacentes. Assim, a Classe II, Divisão 1, segundo a
classificação de Angle, foi definida como uma relação mesiodistal deficiente dos
arcos dentários, com todos os dentes inferiores ocluindo distalmente em relação ao
padrão normal, propiciando uma desarmonia acentuada na região dos incisivos e
nas linhas faciais.
A classificação de Angle divide a Classe II em Classe II, Divisão 1 e em
Classe II, Divisão 2, conforme a posição dos incisivos superiores. Enquanto que na
Classe II, Divisão 1 os incisivos superiores se encontram protruídos, na Divisão 2, o
eixo desses dentes apresenta-se retroinclinado (BICALHO; BICALHO, 2007).
Fisk et al. (1953) relataram que o complexo dentofacial da Classe II variava
em, no mínimo, seis situações: maxila e dentes superiores posicionados
anteriormente em relação ao crânio; dentes superiores protruídos em suas bases
ósseas; mandíbula subdesenvolvida; mandíbula com tamanho normal, mas
posteriormente localizada; dentes inferiores retruídos nas bases ósseas ou qualquer
combinação dos fatores anteriormente citados.
Moyers (1988) relatou que a Classe II é caracterizada pela posição
mandibular distal à maxila, cuja má relação pode ser causada por displasia óssea ou
por movimento anterior do arco superior e do processo alveolar, ou pela combinação
dos fatores esqueléticos e dentários. A sobressaliência é excessiva na Classe II,
Divisão 1, e a mordida apresenta-se possivelmente profunda.
11
Para caracterizar a maloclusão de Classe II, Divisão 1, Proffit (1993) afirmou
que os principais componentes desta maloclusão são definidos pela deficiência do
crescimento mandibular, por um crescimento excessivo do maxilar ou ainda por uma
combinação desses fatores.
Ferreira (1999) também relatou que são classificadas como Classe II de Angle
as maloclusões em que o primeiro molar permanente inferior situa-se distalmente ao
primeiro molar superior, sendo por isso também denominada distoclusão, e
associada com a vestibularização dos incisivos superiores.
Para Abrantes et al. (2003), a correção da maloclusão de Classe II, Divisão I
provém da associação de fatores: remodelação da cavidade glenóide, estimulação
do crescimento mandibular, restrição ou redirecionamento do crescimento maxilar
em direção anterior, inclinação dos dentes ântero-superiores para lingual e ânteroinferiores para vestibular, inclinações e movimentação para mesial, ou estimulação
do processo normal de irrompimento em direção mesio-oclusal dos dentes
posteriores inferiores.
Assim, a maloclusão de Classe II demanda o movimento distal dos dentes
superiores posteriores. Com esse propósito, várias intervenções para a sua
normalização já foram propostas, e que podem ser divididas essencialmente em dois
tipos: mecanismos ortodônticos projetados para a movimentação dentária e
mecanismos ortopédicos que posicionam distalmente o complexo maxilar tanto
através de “manipulação de seu crescimento” como por movimentação distal deste
complexo (BERNSTEIN; ULBRICH; GIANELLY, 1977).
3. 2
O APARELHO DE THUROW
Thurow (1975) desenvolveu um aparelho acrílico acoplado ao arco
extrabucal e adaptado às superfícies oclusais da maxila que chamou de “Splint
Maxilar” (FIGURA 1), que promove uma área de aplicação de força potencialmente
ampla. Ele é confeccionado em resina acrílica autopolimerizável, que cobre a
superfície oclusal e as superfícies palatinas e vestibulares em dois terços de todos
os dentes superiores irrompidos, e um arco extrabucal que é posicionado sobre a
superfície oclusal e incisal dos dentes superiores. Este aparelho é rígido e
12
proporciona controle em massa de todos os dentes em todas as direções, inclusive
mesio-distalmente. A superfície acrílica oclusal desoclui os dentes eliminando as
interferências oclusais durante o período de aplicação da força, o que não só facilita
a movimentação dos dentes superiores, como também permite a correção das
displasias funcionais mandibulares. O arco externo deve ser inclinado na direção
aproximada ao centro de resistência da maxila, minimizando a rotação da mesma e,
ao mesmo tempo, proporcionando uma retenção adequada para o splint. Esta
rotação é reduzida quando a inclinação do arco externo, que deve ser encurtado no
nível do primeiro molar permanente, for de, preferencialmente, 45 graus acima do
plano oclusal, associado a uma tração alta posterior, sendo a força dirigida para o
centro de resistência da maxila, e as forças compressivas direcionadas para as três
suturas maxilares primárias - frontomaxilar, zigomaticomaxilar e pterigopalatina. Isto
produz forças tensionais sobre a sutura frontomaxilar e compressivas sobre a sutura
pterigopalatina, que são responsáveis pela rotação horária do complexo maxilar.
Este aparelho deveria ser utilizado principalmente nos casos de maloclusões Classe
II, Divisão 1 de Angle, na fase de crescimento, com objetivo de proporcionar
movimentação dentária intra-alveolar de todos os dentes maxilares ao mesmo tempo.
Esta alternativa precoce de tratamento ortopédico apresenta vantagens significativas
como: aparência facial mais agradável, evitando problemas psicológicos durante a
importante fase de formação da personalidade da criança; redução na incidência de
cirurgias ortognáticas; coordenação precoce de musculatura buço-facial com ênfase
para os lábios; menor índice de recidivas e tratamento com aparelho fixo pode ser
indiciado na arcada inferior enquanto o tratamento ortopédico está sendo realizado.
Destacava o fato das ações no sentido ântero-posterior e vertical deste aparelho
serem bastante aceitáveis, mas ressaltou o fato de não possibilitar ajuste na
dimensão transversal e que os casos mostrados ilustravam somente mudanças
durante estágios isolados do tratamento e que o uso do aparelho não representava
um tratamento completo, necessitando, às vezes, tratamento em duas fases.
Segundo o autor, o aparelho proporcionava um controle em massa de todos os
dentes superiores, em todas as direções, menos mesiodistalmente. A cobertura
acrílica desocluía os dentes eliminando possíveis interferências oclusais durante a
aplicação da força, o que não apenas facilitava o movimento dos dentes superiores,
como também permitia a correção de deslocamentos mandibulares funcionais. Com
seu aparelho, obteve uma distalização dos dentes no sentido póstero-anterior, um
13
controle da inclinação dos anteriores e inclinação distal dos caninos. Verificou,
também, uma restrição do deslocamento ântero-inferior do complexo maxilar,
minimizando a rotação mandibular no sentido horário, advinda do crescimento
vertical excessivo da mandíbula. Desde então, até os dias atuais, vários
pesquisadores sugeriram algumas modificações, porém todos confirmam a sua
eficácia.
FIGURA 1 – Splint maxilar de Thurow.
Fonte: Thurow (1975)
Henriques et al. (1991) divulgaram uma modificação do splint maxilar de
Thurow denominando-o de AEB Conjugado (FIGURA 2). Este é confeccionado a
partir de um aparelho extrabucal convencional, com adaptação de seu arco interno
nas superfícies oclusais e/ou palatinas dos dentes da arcada superior, em que
acrescenta-se resina acrílica sobre as coroas dos dentes posteriores e,
eventualmente, sobre as superfícies incisais e vestibulares dos incisivos. Essa
cobertura acrílica elimina as interferências oclusais entre as arcadas dentárias,
facilitando a movimentação da arcada dentária superior. Incluídos na porção acrílica,
ainda aparecem grampos de Adams nos molares permanentes ou nos segundos
molares decíduos, uma alça vestibular de Hawley na região anterior e um parafuso
expansor colocado ao nível da sutura palatina para permitir o ajuste transversal da
arcada dentária superior. A direção da força, em relação ao centro de resistência da
maxila, irá variar de acordo com os efeitos desejados quanto ao controle do
crescimento e da extrusão dos dentes superiores. A época de tratamento deve
coincidir ou preceder o surto de crescimento puberal, para que as mudanças
esqueléticas possam ser mais expressivas.
14
FIGURA 2 – AEB Conjugado.
Fonte: Henriques et al. (1991)
Ritter; Almeida (2002) verificaram as alterações cefalométricas maxilares,
mandibulares e dentárias em pacientes portadores de maloclusão de Classe II,
Divisão 1 de Angle, tratados com o aparelho Thurow. Foram avaliados dois grupos
de dez pacientes, um grupo submetido ao tratamento e o outro grupo de controle.
Em ambos os grupos, a média de idade era de dez anos e todos estavam na fase de
dentadura mista. Foram realizadas radiografias cefalométricas em norma lateral
iniciais e nos intervalos de seis meses e um ano. Os resultados foram comparados e
verificou-se, no grupo que utilizou o aparelho, a melhora na relação maxilomandibular no sentido ântero-posterior, observado pela diminuição do ângulo ANB
em seis meses de tratamento, e pela diminuição do ângulo da convexidade) em um
ano de tratamento. Houve aumento da altura facial anterior no grupo tratado, sem
abertura do plano mandibular, mantendo a tendência normal de crescimento. A
utilização do aparelho promoveu movimento distal dos dentes de toda arcada
superior, sem provocar alterações significativas nos dentes da arcada inferior.
Para Bönmann et al. (2004), o aparelho de Thurow - Splint Maxilar - mostrase bastante eficiente na restrição do crescimento da maxila no sentido ânteroposterior e vertical, promovendo uma rotação da mandíbula no sentido anti-horário.
Assim, possibilita uma significativa redução na discrepância maxilo-mandibular
durante o período do surto de crescimento craniofacial, obtendo uma melhor relação
entre as bases ósseas e no perfil facial do paciente.
3. 3
RELATOS DE CASOS CLÍNICOS
15
Almeida et al. (2002) apresentaram um caso clínico onde se obteve a
correção da Classe II, Divisão 1 através do uso do aparelho extrabucal conjugado,
seguido do aparelho fixo (FIGURA 3). O aparelho extrabucal conjugado é composto
por uma placa de acrílico superior com parafuso expansor, arco vestibular de
Hawley, grampo de Adams, arco facial e casquete com tração alta. Sua confecção é
tal que o arco facial é incluído no acrílico passando pela distal dos molares decíduos
ou entre os pré-molares com inclinação de 45 graus acima do plano palatino com
força direcionada ao centro de resistência da maxila gerando força de compressão
perpendicularmente às suturas primárias maxilares (frontomaxilar, zigomáticomaxilar
e pterigopalatina). As extremidades do arco externo são dobradas na altura dos
primeiros molares superiores ou ao nível do canto do olho, onde serão inseridos os
elásticos para promoverem uma força com ponto de aplicação mais próximo ao
centro de resistência da maxila. O acrílico que recobre a face oclusal dos dentes
posteriores deve ser delgado para não promover a translação condilar ou aumento
da altura facial do paciente geralmente vertical. Para os autores, o aparelho é
utilizado de 16 à 18 horas diárias com força entre 350 e 500g e os elásticos de
tração de ½ polegada são trocados pelo paciente a cada três dias. Deve ser
realizada a ativação mensal do parafuso expansor com ¼ volta/mês para melhor
ajuste transversal da maxila com a mandíbula. A contenção deve ser utilizada no
período noturno por um tempo de pelo menos a metade daquele estabelecido para a
correção da Classe ll, sendo eliminado gradualmente. Concluíram que o AEB
conjugado comprovou ser eficiente na correção da Classe II, Divisão 1 na fase de
dentadura mista tardia ou permanente precoce proporcionando uma restrição do
desenvolvimento anterior da maxila, lingualização dos incisivos superiores e
distalização dos molares superiores, liberando assim, o crescimento mandibular. Ele
melhorou o perfil facial, devido, principalmente a inclinação dos incisivos superiores
para lingual o que promoveu um selamento labial passivo, recuperando a estética
facial e reduzindo o período de tratamento com aparelho fixo e sem a necessidade
de extrações dentárias.
16
FIGURA 3 – Caso clínico do paciente tratado com aparelho extrabucal conjugado.
Fonte: Almeida et al. (2002)
Carlini; Pinto; Quintão (2003) revisaram a literatura com relação ao tratamento
precoce de maloclusão de Classe II utilizando a tração alta de Thurow. Também
apresentaram o caso clínico de um paciente onde as alterações dentárias,
esqueléticas e faciais também forma discutidas. O paciente apresentava maloclusão
de Classe II esquelética e dentária de Angle, com trespasse vertical profundo, 10mm
de trespasse horizontal e Curva de Spee extrema. Ele se encontrava na fase de
dentição mista e com alto potencial de crescimento. Optou-se por um tratamento
ortodôntico dividido em duas fases. Na primeira, o paciente foi tratado com o
aparelho de tração alta convencional de Thurow com aproximadamente 300g/lado,
uso noturno com o objetivo de controlar o crescimento maxilar e estimular o
crescimento mandibular para a região ântero-posterior, tentando eliminar as
17
interferência oclusais. Na segunda fase, aparelho ortodôntico fixo para melhorar a
oclusão dentária. Após seis meses de uso do aparelho de Thurow, um reestudo foi
realizado, a fim de avaliar os resultados obtidos e a cooperação do paciente. Como
resultado, alterações esqueléticas, dentárias e faciais foram observadas, as quais
foram comprovadas através de exame clínico e radiografia cefalométrica. O principal
objetivo desse caso foi avaliar os benefícios de um tratamento precoce, na dentição
mista, quando geralmente os pacientes desejam cooperar e a estética constitui um
fator importante para a auto-estima.
Henriques et al. (2003) relataram o caso clínico de uma paciente com oito
anos e nove meses de idade que apresentava maloclusão de Classe II, Divisão 1
que recebeu o aparelho AEB conjugado. Como resultado, os autores relataram que
é este aparelho é eficiente na correção da Classe II e que promoveu o controle do
deslocamento póstero-anterior da maxila, do crescimento vertical da maxila
promovendo um controle da altura facial anterior e uma melhoria na altura facial
posterior, inclinação lingual dos incisivos superiores, inclinação distal dos decíduos e
permanentes póstero-superiores. Concluíram que o AEB conjugado deve ser utilizado
durante a fase de crescimento (perto do surto de crescimento puberal) para que os
efeitos possam ser expressos; e o ponto de inserção dos braços internos do
aparelho extrabucal deve permanecer perto dos primeiros e segundos molares
decíduos superiores ou seus sucessores, principalmente naqueles com tendência de
crescimento vertical, para promover o controle vertical de todo o maxilar superior.
Para Quaglio; Henriques; Henriques (2005), a maloclusão de Classe II,
Divisão 1 de Angle é bastante encontrada na clínica ortodôntica. Quando
diagnosticada e tratada adequadamente durante o surto de crescimento, os
resultados são bastante satisfatórios e somente um alinhamento na posição dentária
pode ser necessário na dentadura permanente. Um dos aparelhos mais utilizados e
estudados para a correção desta má relação ântero-posterior na fase de dentadura
mista é o AEB Conjugado (Splint Maxilar Modificado). Este aparelho visa conter
ortopedicamente a maxila e o complexo dentoalveolar, não interferindo no
crescimento e desenvolvimento mandibular. Os autores apresentaram um caso
clínico que demonstrou a eficácia do aparelho na correção da maloclusão de Classe
II, Divisão 1 com protrusão maxilar.
Souza et al. (2005) relataram o caso clínico de uma paciente leucoderma,
com oito anos de idade que apresentava como queixa principal a protrusão dos
18
incisivos centrais superiores. Ela se encontrava na dentadura mista e com presença
de mordida cruzada funcional posterior direita e um overjet acentuado de 8mm. A
relação molar era de Classe II, Divisão 1, subdivisão direita, relação esquelética de
Classe II por protrusão maxilar e leve tendência a crescimento vertical. O plano de
tratamento estipulado foi a instalação de um aparelho removível com parafuso
expansor com grade (FIGURA 4) assim como desgaste das interferências oclusais
na região de caninos decíduos, para corrigir a mordida cruzada posterior e
interceptar os hábitos e em uma segunda fase, a instalação do aparelho extrabucal
original de Thurow (FIGURA 5), com direção da tração para cima e para trás. Os
autores concluíram que em pacientes em fase de crescimento, a aplicação de força
extrabucal na maxila, através do splint maxilar, é um método eficaz para a correção
inicial da má relação ântero-posterior entre maxila e mandíbula. O efeito mais
expressivo é a correção da má oclusão esquelética de Classe II. O overbite e,
principalmente o overjet podem ser substancialmente e rapidamente reduzidos em
pacientes cooperativos. O presente relato mostrou que o aparelho de Thurow
constitui uma ótima alternativa para o tratamento ortopédico das discrepâncias
ósseas presentes na má oclusão esquelética de Classe II.
FIGURA 4 – Paciente antes do tratamento.
Fonte: Souza et al. (2005)
19
FIGURA 5 – Aparelho de Thurow.
Fonte: Souza et al. (2005)
Brunharo et al. (2006) relataram o caso clínico de um paciente com 11 anos e
6 meses de idade com excesso anterior da maxila e com um overjet de 11mm. O
tratamento consistiu em uma abordagem em duas fases, combinando inicialmente a
terapia com tração extrabucal de Thurow durante um ano para correção da
desarmonia esquelética (FIGURA 6), seguida de tratamento com aparelhagem fixa
para resolução dos problemas dentários. Os autores concluíram que através do
splint maxilar de Thurow indicado para a 1ª fase de tratamento ortodôntico, foi
possível realizar modificações esqueléticas e dentoalveolares que colaboraram para
a alteração dos padrões estético, dentário e esquelético do paciente, permitindo a
realização de uma segunda fase com duração mais curta.
FIGURA 6 - Aparelho de Thurow utilizado pelo paciente e paciente com o aparelho de Thurow
instalado, mostrando o sentido da força parietal aplicada, respectivamente.
Fonte: Brunharo et al. (2006)
20
Abi-Ramia et al. (2007) apresentaram o caso clínico de um paciente que se
encontrava na fase de dentadura mista, com Classe II esquelética severa, tratado
com o aparelho de Thurow para restringir o crescimento anterior da maxila. Os
autores concluíram que a utilização de aparelhos extrabucais com controle dentário
em massa é uma alternativa para o tratamento das maloclusões de Classe II
esqueléticas, quando decorrentes de uma protrusão maxilar ou protrusão
dentoalveolar. Pode-se restringir o crescimento maxilar através de forças
extrabucais associadas ao splint maxilar, que proporciona o restabelecimento da
harmonia entre as bases ósseas. Os fatores responsáveis pelo sucesso e
estabilidade dos casos tratados são, além da colaboração do paciente, a magnitude
e direção da força aplicada e a idade em que o paciente se encontra. Os
tratamentos precoces devem ser realizados um pouco antes ou na fase de máximo
crescimento puberal, pois permitem melhores resultados no que se refere à correção
de uma maloclusão de origem esquelética. Os autores ressaltaram ainda que a
variabilidade de padrões de crescimento parece ser o maior contribuinte para as
várias respostas ao tratamento. Esse splint maxilar segurou o crescimento anterior
da maxila e controlou o crescimento vertical da face, não permitindo a rotação
horária da mandíbula, o que normalmente agrava mais esta maloclusão esquelética.
Barone et al. (2007) relataram o caso clínico de uma paciente com dez anos
e um mês de idade que apresentava maloclusão de Classe II, Divisão 1, com grande
sobressaliência,
padrão
de
crescimento
vertical,
incisivos
superiores
mal
posicionados com grande inclinação vestibular, incisivos inferiores também mal
posicionados e com inclinação lingual. Foi instalado um AEB conjugado, por 14
horas diárias, com aplicação de força de 450g de cada lado e troca de elásticos,
duas vezes por semana. O aparelho foi constituído por uma placa de acrílico
encapsulada com recobrimento total, levantamento oclusal e como retenção, foram
confeccionados grampos de Adams nos molares e um arco vestibular e um
expansor acoplado e adaptado entre os pré-molares e os primeiros molares, sendo
utilizado para acompanhar o crescimento transversal e impedindo o cruzamento da
mordida. O tratamento ativo durou dez meses, sendo mantido por mais seis meses
como contenção. Após, a paciente recebeu o aparelho fixo para correções
individuais dentárias.
Gimenez; Bertoz; Bertoz (2007) apresentaram uma revisão da literatura sobre
o tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle, com protrusão maxilar
21
na fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial. Os autores verificaram que
nos casos em que há apenas a protrusão maxilar, sem envolvimento mandibular, e
se faz necessário o controle vertical, pode ser indicado o AEB, conjugado ao
aparelho removível derivado do aparelho preconizado por Thurow.
Thiesen et al. (2011) relataram o tratamento de dois pacientes. O primeiro
apresentava dentição mista com queixa principal de protrusão dos incisivos
superiores. A análise facial revelou uma face simétrica, perfil convexo, altura facial
anteroinferior aumentada, ausência de selamento labial passivo e interposição labial.
O paciente apresentava uma maloclusão de Classe II completa, Divisão 1, com
trespasse horizontal de 9mm. O outro paciente apresentava queixa de protrusão e
exposição excessiva dos dentes ântero-superiores. A análise facial revelou um perfil
convexo, altura facial anteroinferior aumentada e presença de selamento labial
dificultado. Ele se encontrava no período intertransitório da dentadura mista,
apresentando má oclusão completa de Classe II, Divisão 1, com trespasse horizontal
de 10mm. Em ambos os casos, o tratamento consistiu na utilização do aparelho AEB
conjugado com tração parietal, sendo aplicada uma força de 500-600 gramas de
cada lado durante 14h/dia.
3. 4
COMPARAÇÕES ENTRE OUTROS APARELHOS E THUROW
Almeida-Pedrin et al. (2005) realizaram um estudo cefalométrico para avaliar
as alterações dentárias e esqueléticas, em jovens com maloclusão de Classe II,
Divisão 1 tratados com aparelho extrabucal conjugado (splint maxilar) e com o
Bionator. A amostra foi constituída por 180 telerradiografias em norma lateral.
Segundo os autores, os resultados relataram que o deslocamento anterior da maxila
foi restringido significantemente pelo tratamento com o AEB conjugado. O Bionator
promoveu um aumento significante na protrusão mandibular, enquanto que o AEB
conjugado mostrou efeitos esqueléticos menos evidentes. Os aparelhos avaliados
propiciaram uma melhora significante na relação maxilo-mandibular e na
convexidade facial. Ambos aparelhos provocaram inclinação para lingual e retrusão
dos
incisivos
superiores,
porém
os
efeitos
do
AEB
conjugado
foram
22
significantemente mais intensos.
Henriques et al. (2007) avaliaram os relatos presentes na literatura sobre os
efeitos e modo de ação de três tipos de aparelhos extrabucais: AEB conjugado
(FIGURA 7), IHG e o de apoio cervical. Os autores concluíram que os três tipos
restringem o deslocamento anterior da maxila, promovem distalização dos molares
superiores e influenciam significantemente tanto o perfil ósseo como o tegumentar.
Os maiores efeitos ortopédicos foram obtidos com o AEB conjugado. O AEB
conjugado é indicado para todos os tipos faciais, com AFAI normal ou aumentada,
inserindo o arco facial na distal dos primeiros molares decíduos ou entre pré-molares
no padrão normal; entre incisivos e caninos no padrão horizontal (giro anti-horário da
maxila-abertura da mordida) e nos molares permanentes no padrão vertical (giro
horário da maxila fechamento da mordida). Relataram também como conclusão que
as forças devem ser de 350g a 600g, com uso de 14 a 16 horas diárias para maiores
efeitos ortopédicos e mais de 20 horas para efeitos ortodônticos.
FIGURA 7 – Aparelho AEB conjugado utilizado.
Fonte: Henriques et al. (2007)
Josgrilbert et al. (2007) apresentaram a terapêutica instalada em dois
pacientes com vetores de crescimento diferentes, ambos tratados durante a fase de
crescimento, sendo que o paciente com tendência ao crescimento horizontal
23
recebeu o Bionator de Balters e o paciente com tendência ao crescimento vertical, o
aparelho extrabucal conjugado o splint maxilar (FIGURA 8). Os autores relataram
como conclusão que deve-se observar o padrão de crescimento para o emprego do
aparelho ortodôntico ideal, pois assim obtém-se um resultado estético além de se
corrigir a maloclusão.
FIGURA 8 – Caso clínico da paciente tratada com aparelho extrabucal conjugado o splint maxilar.
Fonte: Josgrilbert et al. (2007)
Fernandes et al. (2010) compararam as alterações esqueléticas e
dentoalveolares produzidas pelos aparelhos Twin Block e Thurow em pacientes com
maloclusão de Classe II, Divisão 1 de Angle. Os autores concluíram que a posição
da maxila em ambos os grupos tratados, em comparação com o grupo controle,
mudou significativamente entre o início do tratamento e os 12 meses de
acompanhamento. O grupo twin block demonstrou crescimento mandibular
significativo, o que melhorou a relação sagital entre as bases ósseas, em
24
comparação com o grupo controle. A altura facial anterior aumentou no grupo twin
block em comparação com o grupo controle. Os incisivos superiores foram retruídos
significativamente em ambos os grupos tratados em comparação com o grupo
controle. A posição dos molares maxilar e mandibular não foi alterada
significativamente durante o intervalo de tempo avaliado.
25
4
DISCUSSÃO
É consenso que em jovens que apresentem discrepâncias esqueléticas, a
correção apenas dos seus problemas dentoalveolares, não proporcionará a
completa harmonia do complexo craniofacial. E é vasta a diversidade de aparelhos
disponíveis para a correção de tais discrepâncias, embora para a escolha de um
deve-se levar em consideração qual o envolvido na maloclusão: protrusão maxilar
e/ou dentoalveolar, retrusão mandibular ou uma combinação de ambas (FIELDS,
1986; PROFFIT, 1993; HENRIQUES et al., 2003).
Quando na correção da Classe II, forças ortopédicas são, por vezes,
necessárias. Diversos tipos de aparelhos extrabucais conectados a aparelhos
removíveis foram propostos na literatura para corrigir esta maIoclusão. Todos estes
aparelhos compartilham o objetivo de promover um controle vertical do crescimento
da maxila (SOUSA et al., 2005).
Desta forma, quando a maloclusão de Classe II é consequência de excesso
maxilar vertical e sagital em relação à base anterior do crânio, há precisas
indicações para a utilização do aparelho proposto por Thurow (1975) chamado
simplesmente de Thurow ou Splint Maxilar. Segundo este autor, dentre as vantagens
do aparelho, destacam-se: a distribuição uniforme da força por todo o arco dentário,
evitando a sobrecarga individual dos dentes e promoção de maior controle nos
sentidos horizontal e vertical. O autor verificou também que a desoclusão promovida
pelo recobrimento oclusal permitiu a eliminação de interferências o que facilitou a
movimentação dentária e a correção de deslocamentos funcionais da mandíbula.
Já foram propostas várias modificações no aparelho de Thurow, mas todas
continuam a comprovar sua eficácia (HENRIQUES et al., 1991; HENRIQUES et al.,
2003). Henriques et al. (1991) propôs talvez a modificação mais utilizada pelos
ortodontistas atualmente que foi o chamado AEB Conjugado que consistiu na
colocação de um parafuso expansor no lugar da mola Coffin o que garantiu o
controle das ativações. Segundo Henriques et al. (2003), os efeitos comprovados
desta modificação do Thurow são: controle do deslocamento póstero-anterior da
maxila; controle do crescimento vertical da maxila, promovendo um controle da
altura facial anterior e uma melhora na altura facial posterior; tendência de inclinação
lingual dos incisivos superiores e inclinação distal dos dentes decíduos e
26
permanente póstero-superiores. Os autores também destacaram que o AEB
Conjugado deve ser utilizado durante a fase de crescimento (perto do surto de
crescimento) e que o ponto de inserção dos braços internos do aparelho extrabucal
deve permanecer perto dos primeiros e segundos molares decíduos superiores ou
seus sucessores, principalmente nos pacientes com tendência de crescimento no
sentido vertical, para promover o controle vertical da maxila.
Diversos trabalhos relataram o sucesso da correção da Classe II, Divisão 1
através da utilização do aparelho de Thurow. Em todos estes estudos, os autores
reforçaram a importância do correto diagnóstico, da intervenção na fase de
crescimento e da correta quantidade de força aplicada para se obter os resultados
desejados (ALMEIDA et al., 2002; CARLINI; PINTO; QUINTÃO, 2003; HENRIQUES
et al., 2003; QUAGLIO; HENRIQUES; HENRIQUES, 2005; SOUZA et al., 2005;
BRUNHARO et al., 2006; ABI-RAMIA et al., 2007; BARONE et al., 2007; GIMENEZ;
BERTOZ; BERTOZ, 2007; THIESEN et al., 2011).
27
5
CONCLUSÃO
Após o exposto, pode-se concluir que o aparelho de Thurow:
a)
restringe o deslocamento anterior da maxila e produz uma rotação no
sentido horário do plano palatino;
b)
produz efeitos também na mandíbula, libera o seu deslocamento para
anterior e para baixo, permitindo seu giro no sentido anti-horário o que
melhora a relação maxilomandibular e a convexidade facial;
c)
os incisivos superiores e inferiores inclinam-se para lingual e retruem
influenciando a posicionamento dos lábios, que diminuem sua protrusão até a
normalidade, com grande melhora no perfil;
d)
este aparelho deve ter sua instalação preconizada próximo ao pico de
crescimento, pode ser utilizado em todos os padrões faciais e apresenta uma
indicação com destaque para pacientes Classe II, Divisão 1 com excesso de
crescimento maxilar.
28
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