Estràtégia Pal e sintomàticos
respiratòrios
Antônio Carlos Lemos
Doutor em Medicina
Professor Associado da UFBA
Practical Approach to Lung Health
O que é PAL?
• Uma abordagem
sindrômica para manejo de
pacientes que procuram a
PAL: Em uma rede de
atenção básica com
sintomas respiratórios
Saúde pública (PCT) capacitada
para realizar
• O alvo deve para
ser países
uma abordagem programática
os scom
baixa e média renda per
sintomáticos Respiratórios
procuram
captaque
e que
tenha tido a
sucesso
em programas
APS, permitindo assim
a evolução
do de
controle de TB
PCT para um Programa de Pneumologia
Sanitária
ASPECTOS HÍSTÓRICOS
• 1975-CRIADO O II PLANO NACIONAL DE
DESENVOLVIMENTO: INCLUI PNCT,
FINANCIADO PELO MS/INAMPS/SES (INTEGRAR DIFERENTES
NÍVEIS GOVERNO)
• 1976- CRIADA DIVISÃO NACIONAL DE
PNEUMOLOGIA SANITÁRIA (DNPS)
QUAL A
ABRANGÊNCIA DA
PNEUMOLOGIA SANITÁRIA?
QUAIS SERIAM O PROBLEMAS DE
PNEUMOLOGIA SANITÁRIA
TUBERCULOSE
IRA (Pneumonias)
DPOC
ASMA
PNEUMOCONIOSES
MICOSES PULMONARES
PNEUMOPATIAS TABACO ASSOCIADAS
....................................
.....................
................
......................
O QUE É
UM PROBLEMA DE
SAÚDE PÚBLICA?
PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
• DISTRIBUIÇAO GEOGRÁFICA
PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
• DISTRIBUIÇAO GEOGRÁFICA
• POPULAÇÃO EXPOSTA AO RISCO
PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
• DISTRIBUIÇAO GEOGRÁFICA
• POPULAÇÃO EXPOSTA AO RISCO
• POTENCIALIDADE ENDEMO-EPIDEMICA
PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
• DISTRIBUIÇAO GEOGRÁFICA
• POPULAÇÃO EXPOSTA AO RISCO
• POTENCIALIDADE ENDEMOEPIDEMICA
• MORBIDADE
PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
• DISTRIBUIÇAO GEOGRÁFICA
• POPULAÇÃO EXPOSTA AO RISCO
• POTENCIALIDADE ENDEMOEPIDEMICA
• MORBIDADE
• MORTALIDADE
PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
•
•
•
•
•
DISTRIBUIÇAO GEOGRÁFICA
POPULAÇÃO EXPOSTA AO RISCO
POTENCIALIDADE ENDEMO-EPIDEMICA
MORBIDADE
MORTALIDADE
PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
•
•
•
•
•
•
DISTRIBUIÇAO GEOGRÁFICA
POPULAÇÃO EXPOSTA AO RISCO
POTENCIALIDADE ENDEMO-EPIDEMICA
MORBIDADE
MORTALIDADE
CONSEQüÊNCIAS ECONÔMICO-SOCIAIS
PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
•
•
•
•
•
•
•
DISTRIBUIÇAO GEOGRÁFICA
POPULAÇÃO EXPOSTA AO RISCO
POTENCIALIDADE ENDEMO-EPIDEMICA
MORBIDADE
MORTALIDADE
CONSEQüÊNCIAS ECONÔMICO-SOCIAIS
DISPONIBILIDADE DE RECURSOS
PROFILÁTICOS E TERAPÊUTICOS
PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
•
•
•
•
•
•
•
DISTRIBUIÇAO GEOGRÁFICA
POPULAÇÃO EXPOSTA AO RISCO
POTENCIALIDADE ENDEMO-EPIDEMICA
MORBIDADE
MORTALIDADE
CONSEQüÊNCIAS ECONÔMICO-SOCIAIS
DISPONIBILIDADE DE RECURSOS
PROFILÁTICOS E TERAPÊUTICOS
• VIABILIDADE ECONÔMICO-FINANCEIRA DO
PROGRAMA DE CONTROLE
PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
•
•
•
•
•
•
•
POPULAÇÃO EXPOSTA AO RISCO
DISTRIBUIÇAO GEOGRÁFICA
POTENCIALIDADE ENDEMO-EPIDEMICA
MORBIDADE
MORTALIDADE
CONSEQüÊNCIAS ECONÔMICO-SOCIAIS
DISPONIBILIDADE DE RECURSOS
PROFILÁTICOS E TERAPÊUTICOS
• VIABILIDADE ECONÔMICO-FINANCEIRA DO
PROGRAMA DE CONTROLE
• IMPLICAÇÕES INTERNACIONAIS
• Problema
 Permanência de uma alta carga de TB
• Resposta 
Estratégia Stop TB e o Plano Regional
• Desafios 
Fragilidades no sistema de saúde
TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..
• Acões
Practical Approach to Lung Health (PAL)
para o fortalecimento dos sistemas de
saúde

a) Conceito, pilares e objetivos
b) Diretrizes para implantacao
c) Riscos e oportunidades
• Problema
 Permanência de uma alta carga de TB
• Resposta

Estratégia Stop TB e o Plano Regional
• Desafios 
Fragilidades no sistema de saúde
TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..
• Acões
Practical Approach to Lung Health (PAL)
para o fortalecimento dos sistemas de
saúde

a) Conceito, pilares e objetivos
b) Diretrizes para implantacao
c) Riscos e oportunidades
Taxa de incidência estimada da TB, 2006
Estimated new TB cases (all
forms) per 100 000 population
No estimate
0-24
25-49
50-99
100-299
300 or more
330.700 casos novos estimados nas AMR
The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health
Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
 WHO 2006. All rights reserved
Casos novos de TB notificados nas Américas, 2006
Haiti
Rep. Dom.
México
Honduras
Equador
80%
Total: 224,548
Perú
Bolívia
Brasil
Nicarágua
Perú
Brasil
50%
Guiana
Colômbia
Guatemala
Source: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2008.
Prevalência estimada de HIV em casos novos
de TB, 2006
HIV prevalence in
TB cases, (%)
No estimate
0–4
5–19
20–49
50 or more
AMR: 6,4% (Segunda maior prevalencia entre
as regioes da OMS)
The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health
Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
 WHO 2006. All rights reserved
TB-MDR entre casos novos 1994 – 2007
Informacão disponível para 21 países:
 93% de notificacão de casos
• Problema
 Permanência de uma alta carga de TB
• Resposta 
Estratégia Stop TB e o Plano Regional
• Desafios 
Fragilidades no sistema de saúde
TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..
• Acões
Practical Approach to Lung Health (PAL)
para o fortalecimento dos sistemas de
saúde

a) Conceito, pilares e objetivos
b) Diretrizes para implantacao
c) Riscos e oportunidades
A RESPOSTA
Plano Regional para o Controle da TB
2006-2015
Visão: As Américas livres de tuberculose
Missão: Assegurar que cada paciente de TB
tenha um completo acesso a um diagnóstico e
tratamento de qualidade, para reduzir a carga
social, econômica e a desigualdade imposta
pela tuberculose
Objetivo Geral: Que os países revertam a
incidência, prevalência e a mortalidade da TB,
implementando a Estratégia Stop TB.
Linhas Estratégicas de Trabalho
Linha estratégia 1: Expansão e/ou fortalecimento da estratégia DOTS
Linha estratégica 2: Implementacão e/ou fortalecimento de:
–
–
–
Atividades colaborativas inter-programas TB e HIV/AIDS;
Atividades de controle e prevencão de TB-MDR;
Controle da TB em populacões negligenciadas – populacões indígenas, encarceirados,
etc.
Linha estratégica 3: FSS enfatizando APS, uma abordagem compreensiva para as
doencas respiratórias (iniciativa PAL), a rede de laboratório e o
desenvolvimento de políticas de recursos humanos
Linha estratégica 4: Melhoria do acesso da populacão ao diagnóstico e
tratamento de TB através da iniciativa PPM
Linha estratégica 5: Empoderamento das pessoas afetadas e da comunidade
(implementando atividades de ACMS)
Linha estratégica 6: Inclusão de pesquisas operacionais nos planejamentos dos
Programas Nacionais de Controle da TB
• Problema
 Permanência de uma alta carga de TB
• Resposta

• Desafios 
Acões

Estratégia Stop TB e o Plano Regional
Fragilidades no sistema de saúde
TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..
Practical Approach to Lung Health (PAL)
para o fortalecimento dos sistemas de
saúde
a) Conceito, pilares e objetivos
b) Diretrizes para implantacao
c) Riscos e oportunidades
Sistemas de Saúde
• Problema
 Permanência de uma alta carga de TB
• Resposta

Estratégia Stop TB e o Plano Regional
• Desafios 
Fragilidades no sistema de saúde
TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..
• Acões
Practical Approach to Lung Health (PAL)
para o fortalecimento dos sistemas de
saúde

a) Conceito, pilares e objetivos
b) Diretrizes para implantacao
c) Riscos e opotunidades
Conceito - Estrategia PAL
Abordagem pratica de saude pulmonar:
•
•
•
•
•
•
Sistematizada
Atencao integrada (TB, IRAs, Asma e DPOC)
Embasada na APS
Sindromica
A partir dos 5 anos de idade
Paises em desenvolvimento
Como a Estratégia PAL
(Practical Approach to Lung Health)
pode fortalecer o sistema de saúde?
Sistema de Saúde
•
As queixas respiratórias têm um padrão de comportamento de demanda que é
comum na APS mundial
–
–
•
Respondem por 20%–30% da demanda
11 milhoes de mortes/ano e mortalidade proporcional de 20%
Suspeitos de TB são identificados pelos programas de TB na atencão primária à
saúde
–
–
Respondem por 5% das visitas de pacientes acima de 15 anos de idade
Casos de TB BK+ agregam apenas uma pequena porcentagem de todos os suspeitos de
TB
2006
VEN
Suspeitos de TB
Casos TB BK+
% BK+
No de suspeitos de
TB sem
diagnósticos
BRA
RDO
84240 522329
COL
MEX
ELS
62492 224166 548508 50557
3494
42093
2929
4320
11566
900
4
8
5
2
2
2
80741 480236
59563 219846 536942 49657
R
ep
ub
l
Ve
ne
ic
a
D zue
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in
i
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G ado
ua
te r
m
a
M la
ex
ic
Pa o
na
Pa m
ra a
gu
ay
thousands
Casos BK+ entre suspeitos de TB,
2006
600000
500000
400000
300000
200000
100000
0
countries
TB suspects
TB SS+ cases
Linhas-Guias TB
Suspeitos de TB
Baciloscopia de escarro
BK -
BK+
10–15 dias AB
Tratamento TB
Tosse persistente
Baciloscopia de
escarro e Cultura
BK+
BK -
???
Sintomáticos respiratórios entre os atendidos
em cuidados peimário de saúde
30%
Sintomas
respiratórios
70%
Sintomas não respiratórios
90% Sintomas respiratórios
agudo (PAL questionário)
10% Tosse >2 semanas
+ RX
tórax
BAAR do escarro
«5% Positivo
TB
90%
Negativo
Investigar para doenças respiratórias
outras & monitorando para TB entre as
DRC (PAL questionário)
O que nós precisamos?
Padronização e integracão do
manejo de casos para priorizar
as enfermidades respiratórias
em cada nível do sistema de saúde
A presenca de muitos guidelines de
doencas em separado tende a resultar em
um não coordenado e anarquico manejo
da saude respiratoria do paciente.
A Estrategia PAL reune todos esses
protocolos em seus niveis de atencao.
Sucesso de iniciativas mundiais em
países de média / baixa renda
Estratégia Pal
Stop TB
GARD
GINA
Pilares - Estrategia PAL
• Padronização do tratamento das afeccoes
respiratorias
• Coordenacao entre os organismos
pertinentes implicados
• APS existente e estruturada
• PCT estruturado (DOTS)
• Compromisso politico
• Financiamento
• Adaptacao dos protocolos com a observacao de
requisitos minimos
Objetivos - Estrategia PAL
Objetivos gerais da PAL
1.
2.
Melhorar o manejo clínico (qualidade da atencão)
para as doencas respiratórias, especialmente no nível
primário.
Melhorar a capacidade de tomada de decisões do
sistema de saúde para as doencas respiratórias
Objetivos - Estrategia PAL
Objetivos epidemiologicos
1) Diminuir a morbi-mortalidade por TB e o risco de
transmissao da infeccao TB
2) Diminuir o indice de letalidade por PAC
3) Prevenir complicacoes das IVAS bacterianas
4) Reduzir o numero de crises de asma e
exacerbacoes de DPOC, assim como reduzir o
numero de casos de formas graves de asma.
Objetivos - Estrategia PAL
Objetivos de qualidade de atencao:
1) Melhorar a detecao de casos de TB nos pacientes com
outras pneumopatias
2) Melhorar a qualidade do diagnostico de TB
(especialmente nos BK+ e HIV+)
3) Reforcar a qualidade da atencao de pacientes com TB
4) Padronizar/melhorar o manejo das IRAs, asma e DPOC
Objetivos - Estrategia PAL
Objetivos de gestao
1) Padronizar os medicamentos usados nas
enfermidades respiratorias
2) Promover listas de medicamentos essenciais
3) Contribuir com os critérios de solicitacao de
exames complementares
4) Estabelecer criterios de referência e contrareferência
Objetivos - Estrategia PAL
Objetivos de gestao
5) Definir a funcao de cada categoria de
trabalhadores de saude em funcao do nivel de
atencão
6) Determinar os equipamentos essenciais para o
diagnostico e tratamento das enfermidades
respiratórias
7) Contribuir na racionalizacao do manejo dos
recursos existentes no sistema de saude
8) Definir indicadores de vigilância e avaliacao da
eficiencia da prestacão dos serviços de saúde
Objetivos - Estrategia PAL
Objetivos de rentabilidade
1) Reduzir o custo de gestão por paciente com
enfermidade respiratoria
2) Reduzir o custo total do manejo da asma e o grau
de absenteismo e incapacidade associados a asma e
a DPOC.
3) Reduzir o número de consultas de urgência e
necessidade de internamento por parte de pacientes
com asma e DPOC
4) Aumentar o numero de pacientes com sintomas
respiratorios atendidos na APS
5) Reduzir o nível de morbi-mortalidade hospitalar
relacionado com as enfermidades respiratórias.
Impacto da PAL na prescricão de medicamentos
Morocco
Kygyzstan
Tunisia Jordan
Bolivia
---------------------------------------------------------------------------------------------------------% pacientes com
prescricão de drogas
- 3.1%*
+ 2.6%**
- 2.5%* 0.0%
+ 1.7%§
Uso de medic/paciente
(nos prescritos)
- 15%*
- 11.1%*
- 18.8%* - 12.2%*
% pacientes com ATB - 25%*
- 22.0%*
- 21.1%* - 15.9%* - 12.3%**
- 17.0%*
Custo da Rx/pact
- 18%*
- 32.4%*
-19.3%* - 8.7%*** - 17.7%*
---------------------------------------------------------------------------------------------------------*: p<0.001,
**: p < 0.01,
***: p < 0.05,
§: p > 0.05.
Diretrizes para implantacao
1.
2.
3.
4.
Criacao de um comite nacional especifico
Criacao/adaptacao de protocolos especificos
Validacao dos protocolos
Implantacao da estrategia nas areas
demonstrativas
5. Validacao nacional da estrategia (avaliacao)
Steps na Implementação
Solicitação oficial
de autoridades
nacionais de
saúde
Avaliação preliminar
dos pré-requisitos
para estabelecer a
estratégia
Estabelecimento de
um grupo Nacional
de Trabalho (GNT)
GNT desenvolve
ferramentas para
implementação de
treinamento
Adoção da PAL
pelas autoridades
de saúde a nível
nacional
Estudo piloto nacional
nos mesmos locais,
aplicando as diretrizes
PAL
Desenvolvimento
da implementação
& expansão PAL
GNT desenvolve
diretriz Nacional
da PAL
Impacto da
implementação do
estudo PAL
Diagnóstico da
situação atual sobre
manejo de caso de
pacientes
respiratórios
Riscos - Estrategia PAL
–
Ser percebida como uma estratégia não integrada ao
planejamento de saúde geral
–
Geracão de duplicacão de atividades em diferentes
níveis devido a falta de envolvimento de todos os
atores
–
Capacitacões frequentes que não sejam integradas
com outras necessidades da APS
–
Tendência em “deixar” passar o diagnóstico de
TB?
–
Sobrecarga para a equipe da APS?
Oportunidades - Estrategia PAL
• Rredução de custos a fim de aumentar o
acesso dos pacientes com enfermidades
crônicas.
• Definir e elaborar normas que garantam
equipamentos diagnóticos confiaveis,
exequiveis e com menor custo
• Desenvolver campanhas de promoção de
saúde respiratória incentivando a
mobilização social.
PAL: na APS