“Mortalidade Infantil em uma amostra de
Recém-nascidos no Município do Rio de
Janeiro, 1999-2001”
Fundação Oswaldo Cruz
Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
Autores:
Ana Paula Esteves Pereira
Silvana Granado Nogueira da Gama
Maria do Carmo Leal
INTRODUÇÃO
Panorama Geral da Mortalidade Infantil
50.0
Taxa de Mortalidade Infantil - Brasil:
dados de 1990 a 2002 e metas até 2010
47.5
45.0
40.0
35.0
29.7
30.0
25.0
2006
27.8
24,9
24.0
Neonatal
19.8
20.0
Pós-neonatal
15.0
10.0
5.0
1990
Dados
1992
1994
1996
1998
2000
2002
Meta Mundo para as Crianças
Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Gráfico retirado do relatório da Rede de Monitoramento Amiga da Criança 16/9/2004
2004
2006
2008
2010
Meta Presidente Amigo da Criança
INTRODUÇÃO
Panorama Geral da Mortalidade Infantil
Apesar da redução da TMI, o Brasil ocupou a 84ª
colocação dentre os 226 países ranqueados no ano de 2005
Em 2006 passou para a 113ª colocação com taxa de 24,9 por mil NV.
Outros países da América Latina em 2005:
Colômbia -- 20,1 óbitos por mil NV;
Argentina --15,2 óbitos por mil NV;
Uruguai --12 óbitos por mil NV
Países desenvolvidos em 2005:
Alemanha, Holanda, Suíça, França, Espanha entre
outros tiveram taxas em torno de 4 óbitos/mil NV
Noruega, Japão e Suécia de 3 óbitos por mil NV.
(2005, World Factbook CIA)
INTRODUÇÃO
Panorama Geral da Mortalidade Infantil
TMI e seus componentes, Neonatal e Pós-Neonatal
no município do Rio de Janeiro, 1994 - 2004
30
25
2005
20
15
13,9
10
6,3
5
4,6
0
1994
1995
1996
Infantil
1997
1998
1999
Neonatal
2000
2001
2002
2003
2004
Pós-Neonatal
Fonte: CISA/SES-RJ;
GIE/SVS/SMS-RJ
OBJETIVOS
Objetivo geral: Identificar e descrever óbitos infantis numa
amostra de nascimentos no município do Rio de Janeiro.
Objetivos específicos:
Calcular a taxa de mortalidade infantil, neonatal e pósneonatal da amostra estudada;
Caracterizar e comparar a mortalidade infantil em três
diferentes estratos de maternidades da pesquisa;
Descrever os óbitos neonatais e pós-neonatais segundo a
causa básica principal do óbito;
Avaliar a associação entre os fatores de risco e óbito
infantil, neonatal e pós-neonatal
METODOLOGIA
“Estudo da Morbi-mortalidade e da Atenção Peri
e Neonatal no Município do Rio de Janeiro”
Composto por amostra de 10.072 puérperas que se
hospitalizaram em maternidades do município do Rio de
Janeiro, por ocasião do parto, entre julho de 1999 e
março de 2001;
Amostragem estratificada três grupos de maternidades:
municipais e federais (34,8% dos partos);
estaduais,
militares, filantrópicas e privadas
conveniadas com o SUS (34,4%) e as
maternidades privadas não conveniadas com o SUS
(30,8%)
METODOLOGIA
Linkage dos dados
Banco de dados
10.186 nascidos vivos da amostra;
5.946 óbitos infantis ocorridos no período de
junho de 1999 à março de 2002, no município do
Rio de Janeiro (Dados sobre mortalidade -- coletados do Sistema
de Informações de Mortalidade - SIM, fornecido pela Coordenação de
Epidemiologia da SMS/RJ)
Foi utilizado o método do relacionamento probabilístico
de registros que se baseia em três processos:
Padronização de registros;
Blocagem de registros;
Pareamento de registros
METODOLOGIA
Linkage dos dados
Foi utilizado o conceito de escore limiar para a
classificação dos pares em três categorias:
verdadeiros, falsos e duvidosos. Este conceito foi proposto por
Newcombe no ano de 1959 e encontra-se detalhado em artigo científico
mais recente (Newcombe, 1989).
os pares que apresentaram o escore acima de um “limiar
superior” foram classificados como verdadeiros;
os com escore abaixo de um “limiar inferior” foram
considerados pares falsos.
os que mostraram valores de escore intermediários entre
os dois limiares, foram tidos como duvidosos e revisados
manualmente.
No decorrer das três etapas os registros foram trabalhados
segundo os passos descritos em : Reclink Guia do usuário (Camargo
& Coeli,
Coeli, 2000; Camargo & Colei 2002).
RESULTADOS
TABELA 1
Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) da amostra estudada
e proporção de seus componentes
Estudo Original
Neonatal
precoce
Neonatal
tardia
Pósneonatal
Total
Estudo atual
Total
n
%
TMI
n
%
TMI
n
%
58
82,9
5,7
12
17,1
1,2
70
100
TMI
42,7%
6,9
100
23,2%
3,7
100
34,1%
5,5
100
100%
16,1
22
14
94
57,9
25
57,3
2,2
1,4
9,2
16
42
70
42,1
75
42,7
1,6
4,1
6,9
38
56
164
RESULTADOS
FIGURA 1
Percentual da causa básica do
óbito infantil da amostra
7%
2% 2%
5%
8%
51%
9%
16%
2%
2%
Afecções do período perinatal
5%
7%
Mal formações congênitas
8%
Doenças infecto-parasitárias
Doenças respiratórias
Mal definidas
Causas externas
9%
Outras causas
16%
DO não encontrada
51%
RESULTADOS
FIGURA 2
Percentual da causa básica do óbito Neonatal e Pós-neonatal
segundo peso ao nascer e tipo de prestador
Neonatal
> 1500g < 1500g
100%
Pós-neonatal
> 1500g
Neonatal
Privado Público
< 1500g
Privado Público
0,3
80%
60%
11,2
40%
20%
Pós-neonatal
2,3
0,6
1,8
1,7
0%
.
.
Afecções do período perinatal
Doenças respiratórias
.
.
Mal formações congênitas
Causas externas
.
.
Doenças Infecto-parasitárias
Outras causas
RESULTADOS
Mortalidade infantil segundo tipo de prestador, complexidade da
maternidade e destino do RN
Neonatal
TABELA 2
Taxa
RR
Tipo de prestador
Estrato 3
Estrato 2
Estrato 1
Total
2,8
7,9
19,9
10,6
1
Complexidade
Sem UTI
Com UTI
Total
7,6
13,3
10,6
RN transferido?
Não
Sim
8,1
87,9
*significativo < 0,05
2,78*
7,00*
Pós-neonatal
IC
L inf L sup
Taxa
RR
1
1,54 5,03
4,48 10,94
1,6
4,7
9,9
5,6
1,32 2,33
4,7
6,3
5,6
1
1,36
4,8
36,1
1
1
1,75*
1
10,85*
5,40 21,82
2,98*
6,23*
7,47*
IC
L inf L sup
NV
1,24 7,19
3,03 12,82
3162
3412
3612
10186
0,89 2,08
4756
5430
10186
2,37 23,56
9379
91
RESULTADOS
Mortalidade infantil segundo local de residência materna,
peregrinação para o parto, sexo e tipo de gestação
Neonatal
TABELA 3
Taxa
RR
Residente no MRJ
Sim
Não
Total
9,4
20,7
10,7
1
Peregrinação
Não
Sim
Total
7,9
19,0
10,5
Sexo do RN
Feminino
Masculino
Total
8,4
12,3
10,4
Gestação
Única
Gemelar ou mais
Total
9,2
32,5
10,1
*significativo < 0,05
2,21*
IC
L inf L sup
Taxa
RR
1,45 3,36
5,4
7,0
5,6
1
1,30
1,75 3,31
5,1
7,2
5,6
1
1,41
1,10 1,98
5,1
6,0
5,6
1
1,18
1
1,98 6,31
5,1
19,6
5,7
1
2,41*
1
1,48*
1
3,53*
Pós-neonatal
3,83*
IC
L inf L sup
NV
0,63 2,71
8973
1160
10133
0,83 2,38
7742
2422
10164
0,76 1,82
4900
5023
9923
1,76 8,30
9457
369
9826
RESULTADOS
TABELA 4
Mortalidade infantil segundo variáveis socioeconômicas
Neonatal
Pós-neonatal
Taxa
RR
IC
L inf L sup
Taxa
RR
IC
L inf L sup
NV
Escolaridade
<que 4 série
4 a 7 série
EF completo
EM e mais
Total
16,0
11,5
10,1
6,7
10,1
2,16*
1,56*
1,20 3,91
1,05 2,32
0,85 2,20
8,1
8,1
4,4
2,5
5,2
3,27*
3,26*
1,26 8,50
1,77 5,98
0,77 4,12
876
3127
2280
3652
9935
Faixa etária
Até 19
20-34
35 e +
Total
13,4
8,3
14,4
10,0
1,60*
1,06 2,43
6,8
4,4
6,9
5,2
1,53
1
1,56
0,83 2,81
1945
6838
1179
9962
Cor da pele
Branca
Parda
Negra
Total
7,2
13,5
13,6
10,2
1
1,30 2,72
1,22 2,96
4,8
5,7
6,1
5,3
1
1,19
1,26
Trabalho da mãe
Sim
Não
Total
9,1
10,6
10,0
1
0,86 1,56
3,4
6,3
5,2
1,36
1
1
1,73*
1,88*
1,90*
1
1,16
1,04 2,87
1,78
1
1,83*
0,73 3,31
0,68 2,11
0,65 2,47
5025
2823
1835
9683
1,15 2,92
3836
6133
9969
RESULTADOS
Mortalidade infantil segundo apoio familiar, satisfação materna e pré-natal
TABELA 5
Neonatal
Pós-neonatal
T axa
RR
A poio do pai gest.
Sim
N ão ou pai falecido
9,8
12,6
1
1,29
Total
10,1
D esejo de engravid.
Sim
N ão
8,8
11,2
Total
10,1
Satisfação da m ãe
Sim
N ão
9,0
19,7
Total
10,1
C om quem m ora
C om panheiro
P ai/m ãe/am igos
Só com filhos ou só
9,0
13,0
26,4
Total
Índice K otelchuck
0e1
10,1
2
7,7
3e4
Total
3,6
10,1
21,2
IC
L inf L sup
0,73
2,26
T axa
RR
4,7
9,8
1
2,11*
IC
L inf L sup
1,09
4,10
5,2
1
1,28
0,95
1,72
2,9
7,0
2,19*
1,39
3,47
4,6
10,0
1
2,39*
1,50
3,81
2,93*
0,90
1,37
2,31
6,24
4,9
4,2
11,6
1
2,16*
1,11
4,21
1
8928
1017
9945
1
0,84
2,36
0,36
0,73
1,97
7,64
5,0
5,98*
2,16*
4453
5461
9914
5,2
1
1,44
8904
1032
9936
5,2
1
NV
8200
1462
265
9927
4,00
8,94
9,6
3,49*
1,96
6,22
2778
1,24
3,78
3,7
1,35
0,62
2,96
2993
2,7
5,0
1
3660
9431
RESULTADOS
Mortalidade infantil segundo IG, BPN, escore Apgar e anomalia congênita
TABELA 6
Neonatal
Taxa
RR
Idade gestacional < 37
Não
Sim
Total
2,9
61,4
9,9
1
Peso ao nascer < 2500g
Não
Sim
Total
2,5
77,9
9,3
Apgar <7 no 5ominuto
Não
Sim
Total
5,0
210,5
10,1
Anomalia Congênita
Não
Sim
Total
*significativo < 0,05
7,1
70,7
8,4
Pós-neonatal
IC
L inf L sup
21,42* 15,74 29,16
1
31,38* 22,86 43,09
1
42,29* 35,13 64,58
1
9,96* 5,84 17,01
Taxa
RR
3,1
19,6
5,0
1
2,9
23,6
4,7
4,1
55,6
5,1
4,3
32,6
4,9
IC
L inf L sup
6,30* 3,83 10,38
1
8,03* 4,77 13,49
1
13,57* 6,22 32,27
1
7,60* 3,29 17,56
NV
8374
1140
9514
8864
873
9737
8839
228
9067
9159
198
9357
RESULTADOS
Mortalidade infantil segundo perdas anteriores, paridade,
doença crônica e uso de cigarro e/ou álcool na gravidez
TABELA 7
Neonatal
Pós-neonatal
Taxa
RR
Morte de NV anteriores
Não
Sim
Total
6,9
34,3
9,2
1
Paridade
Primigesta
1-2
3e+
Total
9,9
8,2
15,9
10,0
Doença Crônica da mãe
Não
Sim
Total
8,6
18,8
9,8
Fumou e/ou bebeu na GV
Não (nenhum)
Álcool (somente)
Fumo (somente)
Ambos
Total
*significativo < 0,05
9,0
11,3
13,7
13,9
10,0
IC
L inf L sup
4,93*
2,78 8,77
1,21
1
0,84 1,74
1,94*
1
1,25
1,52
1,55
RR
5,7
17,8
6,7
1
IC
L inf L sup
3,12*
1,39 7,01
0,47
1
0,94
0,25 0,88
1,24 3,05
3,0
6,4
6,0
5,0
1,41 3,39
4,7
8,7
5,2
1
1,86
0,74 2,14
0,80 2,89
0,75 3,17
4,3
6,1
8,3
10,6
5,2
1
1,43
1,95
1
2,19*
Taxa
2,48*
NV
4602
408
5010
0,46 1,94
4042
4408
1514
9964
0,95 3,61
8610
1171
9781
0,67 3,03
0,82 4,60
1,05 5,86
7320
1326
731
574
9951
RESULTADOS
Resumo dos resultados
Correção da taxa de mortalidade original:
em 21% para o componente neonatal precoce;
em 73% para o neonatal tardio;
em quatro vezes para o pós-neonatal
Na análise por causa básica do óbito:
semelhante às do MRJ para o ano de 2000;
elevada % de óbitos por causas “evitáveis”;
significativa diferença entre o setor público e privado
alta taxa e proporção de óbitos por APP em RN com
“boa viabilidade” ( PN > 1500g)
RESULTADOS
Resumo dos resultados
Se associaram apenas com o óbito neonatal:
nascer em estabelecimentos com UTI neonatal;
não ser residente no município do Rio de Janeiro;
peregrinação em busca de atendimento para o parto;
ser do sexo masculino;
mães em extremos etários;
mães da raça negra;
mães que moram sozinhas, com alta paridade e
portadoras de doença crônica
RESULTADOS
Resumo dos resultados
Se associaram com o óbito neonatal e pós-neonatal
idade gestacional;
peso ao nascer;
índice de Apgar e tipo de gestação;
anomalias congênitas;
tipo de prestador e transferência do RN;
escolaridade materna e satisfação com a gravidez;
assistência pré-natal
RESULTADOS
Resumo dos resultados
Se associaram apenas com o pós-neonatal
trabalho materno remunerado;
desejo materno pela gravidez;
apoio do pai na gravidez;
uso de cigarro e/ou bebida alcoólica durante a
gestação;
DISCUSSÃO
Reflexão sobre a qualidade da assistência ao pré-
natal, parto e ao recém-nascido
elevada taxa de óbitos neonatais ocorridos por afecções
no período perinatal em RN “viáveis”
resultados semelhantes encontrados nos municípios de
Belo Horizonte e São Paulo (Lansky et al., 2002; Kilsztajn,
Kilsztajn, et al., 2003)
Possíveis falhas nos programas de atenção
primária à saúde infantil
muitos óbitos causados por doenças infecto-parasitárias
e respiratórias refletindo também as grandes
desigualdades sociais da nossa população
DISCUSSÃO
Publicações com a mesma amostra
Gestação na adolescência se associou com: baixa
escolaridade, residir em favela, assistência pré-natal
inadequada, falta de apoio do pai, gravidez indesejada,
BPN e prematuridade (Gama et al., 2002)
Situação desfavorável entre as mulheres negras: mais
adolescentes, com baixa escolaridade, sem trabalho
remunerado e vivendo sem companheiro (Leal et al., 2005)
Apoio do pai, morar com o companheiro e o trabalho
remunerado da mãe
apontam a contribuição de fatores sociais e a rede de
apoio nos desfechos negativos ao nascimento
Situação desfavorável no SUS (Leal et al. 2004)
outros estudos apontaram associação
variáveis (Ribeiro et al. 2004; Franç
França et al. 2001)
destas
DISCUSSÃO
Pré-natal
possível processo de auto-seleção do grupo com prénatal adequado -- mulheres com melhores condições de
vida (Halpern et al., 1998)
maior adequação de pré-natal observada nesta amostra:
mães mais instruídas, com maior freqüência vivendo
com os pais do RN, têm menos filhos e se mostraram
satisfeitas com esta gestação
Todavia, o papel do pré-natal como protetor do BPN foi
mantido, mesmo controlado por estas variáveis.
Acredita-se que o mesmo seja verdadeiro em relação ao
óbito infantil já que este é altamente associado com o
BPN.
CONCLUSÃO
O processo de “linkage” empregado neste trabalho
apontou a relevância de se criar um campo que possibilite
identificar o indivíduo por um número que permita
acompanhá-lo em relação às internações e óbitos a partir
de bancos de dados disponíveis em nível nacional, tais
como o SINASC, o SIM e SIH/SUS.
O estudo reafirmou que a determinação da mortalidade
infantil deve estar imbricada com o estudo do baixo peso
ao nascer e prematuridade, além de fatores
socioeconômicos. A mortalidade infantil resulta de uma
complexa cadeia causal, na qual os determinantes
proximais são desencadeados, por sua vez, por fatores
intermediários e distais (Victora et al., 1997), apontando a
necessidade de uma análise hierarquizada dos dados.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nos diversos países, assim como em diferentes regiões do
Brasil, os estudos sobre mortalidade infantil apontam uma
forte influência dos determinantes proximais como o baixo
peso ao nascer e a prematuridade nas taxas de mortalidade
infantil.
Por outro lado, é sabido que outros fatores desencadeiam
uma sucessão de eventos que fatalmente irão culminar com
um nascimento prematuro e/ou com baixo peso,
aumentando drasticamente as chances da ocorrência de
um óbito infantil.
A análise hierarquizada é uma alternativa aplicável já
que se ajusta um grande número de covariáveis,
assumindo a sobredeterminação de algumas sobre as
demais. A escolha de critérios para a seleção de variáveis
de confusão ultrapassa o aspecto puramente estatístico.
OBRIGADA!