O que acontece quando o cotidiano vivido é diferente daquele que está previsto pela lei?
Algumas Reflexões sobre o Sistema Único de Saúde - SUS
Autoria: Milka Alves Correia, Fátima Regina Ney Matos, Daniel Lins
Resumo
A proposta do trabalho é tentar buscar, através de um exercício teórico, as razões pelas quais
um sistema concebido a partir de sólidos valores democráticos ainda tem problemas e
dificuldades para colocar em prática o cerne que o referencia. E, como conseqüência, talvez
provocar alguma inquietação no sentido de questionarmos por que o Sistema Único de Saúde
(SUS) universal, que possui um programa de excelência (referência) como a prevenção e
cuidado da AIDS, é também reconhecido por avaliações negativas sobre o acesso e as
condições indignas do atendimento efetuado pela rede de serviços de saúde (ABRASCO,
2006). Não nos ocuparemos da banalização da crítica, mas sim tentaremos lançar um olhar
diferenciado sobre alguns aspectos do SUS e fazer uma (re) leitura deste Sistema. As
reflexões e observações aqui apresentadas não foram construídas assepticamente: somos
cidadãos, pesquisadores sociais, mas antes de tudo seres políticos.
Introdução
A Constituição de 1998 é um marco importante para o setor de saúde na medida em
que o definiu como setor de relevância pública, ficando o Estado, a partir desta definição,
obrigado a garantir as condições necessárias ao atendimento à saúde da população
(LACERDA, 1998):
Art. 196 A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para
sua promoção, proteção e recuperação. (CONSTITUIÇÃO FEDERAL,
1998).
Complementando, a Lei 8080/90 define o Sistema Único de Saúde (SUS) como um
conjunto de ações e serviços de saúde, a serem prestados por órgãos e instituições públicas
federais, estaduais e municipais, envolvendo participação social e organizado segundo o
princípio da descentralização. Em outras palavras, Universalidade, participação social,
descentralização são as linhas mestras que conduzem o funcionamento do SUS.
E, ainda mais, a Lei 8142/90 prevê a implementação de um processo decisório amplo,
com a instituição dos conselhos de saúde em cada esfera de governo, atuando de maneira
integrada.
Com toda essa proteção da lei, à primeira vista pode-se ter a impressão de que ao
necessitar de assistência à sua saúde, nenhum cidadão terá problemas para garanti-la.
Entretanto, quase diariamente assiste-se a divulgação na mídia das infindáveis filas de
pacientes nos serviços de saúde, da falta de leitos hospitalares, escassez de recursos
financeiros, humanos e materiais para manter os serviços de saúde, atrasos no repasse de
pagamentos do Ministério da Saúde (MS) para os serviços de saúde, crescimento de
epidemias, aumento da incidência e o ressurgimento de diversas doenças já erradicadas,
situações endêmicas de corrupção nas esferas federal, estadual e municipal da saúde pública.
Com esse quadro cabe aqui um questionamento: estas condições estão sendo
vivenciadas em nosso cotidiano por todos aqueles que recorrem ao SUS?
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Obviamente, por outro lado não se deixa de reconhecer o quão bem estruturado, pelo
menos na forma da lei e na teoria, está o SUS. Notáveis avanços e conquistas vêm ocorrendo
nestes últimos 16 anos. Num exemplo tem-se a assistência prestada pelo SUS aos portadores
de HIV, as campanhas de vacinação, os mutirões da cirurgia da catarata, entre outros. “Esses
resultados constituem os esforços de milhares de trabalhadores da saúde, de todos os níveis e
especialidades de formação, para concretizar o direito à saúde no cotidiano da população
brasileira” (ABRASCO, 2006, p. 2).
A questão-chave que aqui se coloca é entender que o acesso à saúde pública não está
somente condicionado ao número de hospitais e postos de saúde, medicamentos ou
profissionais. Fazer saúde pública não é um exercício fácil e não é apenas uma
responsabilidade da Medicina, da Enfermagem ou da Nutrição. Desde a década de 70 que o
campo de reflexão sobre a saúde se abriu também para as ciências políticas e para outras áreas
de ciências sociais (MINAYO, 2004). Neste trabalho, procuramos assumir nosso espaço nesta
reflexão.
A proposta aqui é tentar buscar, através de um exercício teórico, as razões pelas quais
um sistema concebido a partir de valores tão democráticos ainda tem problemas e dificuldades
para colocar em prática o cerne que o referencia. E talvez provocar alguma inquietação no
sentido de questionarmos por que o SUS universal, que possui um programa de excelência
(referência) como a prevenção e cuidado da AIDS, é também reconhecido por avaliações
negativas sobre o acesso e as condições indignas do atendimento efetuado pela rede de
serviços de saúde (ABRASCO, 2006).
Não nos ocuparemos da banalização da crítica, mas sim tentaremos lançar um olhar
diferenciado sobre alguns aspectos do Sistema Único de Saúde (SUS) e fazer uma (re) leitura
deste Sistema, contribuindo assim para as discussões como as de Akerman (2005), Cecílio
(1997), Abrasco (2006, 2003), entre outros. Ademais, esclarecemos que as reflexões e
observações aqui apresentadas não foram assepticamente construídas: somos cidadãos,
pesquisadores sociais e antes de tudo políticos. “Políticos somos todos nós, pelo simples fato
de ocuparmos uma posição qualquer na sociedade, dominante ou dominada”.(DEMO, 1987,
p. 19).
Convém mencionar que nossa postura comunga com a de Demo (1987 p.16): “quando
estudamos a sociedade, em última instância estudamos a nós mesmos, ou coisas que nos
dizem respeito socialmente” e assim sendo, neste trabalho não houve o esforço ingênuo de
dicotomizar nosso papel de cidadãos do de pesquisadores.
Com o intuito de contextualizarmos nossas reflexões, achamos pertinente apresentar
inicialmente um breve histórico do surgimento e do desenvolvimento do sistema público de
saúde em nosso país, com o objetivo de entendermos sobre que bases históricas sob as quais
se deu a criação do Sistema Único de Saúde. Foi feito um recorte histórico e a descrição
inicia-se a partir da década de 30.
Um breve histórico do sistema público de saúde no Brasil
As primeiras políticas de saneamento básico de repercussão nacional somente vieram
a acontecer a partir da Revolução de 30, quando o Estado brasileiro passou a regulamentar e
uniformizar a prática de assistência médica. Com a extensão da prestação de serviços
hospitalares aos associados das CAPs (Caixas de Aposentadorias e Pensões), a assistência
médica passou a fazer parte do modelo da Previdência Social.
Durante o período do Estado Novo, com os Institutos de Aposentadorias e Pensões
(IAPs), este modelo ganhou maior definição a partir da instituição de uma contribuição
suplementar. Estava imposto, por via autoritária, um modelo contratual no qual a extensão dos
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benefícios estaria condicionada à capacidade financeira do indivíduo. Neste momento, a
prestação de serviços de assistência médica não era um direito universal.
A proposta de unificação do sistema de previdência impôs-se como um tema de
grande importância na pauta das reformas da República Populista. Mas a agenda de mudanças
no setor de previdência somente ocorreu durante o regime militar. O Instituto Nacional da
Previdência, criado em 1966, viria a substituir os IAPs, estendendo os benefícios da
assistência médica aos trabalhadores formalmente empregados, vinculados pela Carteira de
Trabalho e Previdência social (CTPS). Ainda permanecíamos numa cidadania regulada pela
via autoritária.
Somente na metade da década de 70, com a articulação de setores organizados da
sociedade civil contra o regime autoritário, chega ao cenário da história da saúde de nosso
país um dos atores fundamentais no processo de universalização do acesso à assistência
médica pela via pública: o movimento sanitarista. Tratava-se de um movimento liderado por
um grupo de médicos sanitaristas; tinha como base de atuação os institutos de pesquisa
universitários; e pretendia estabelecer um novo relacionamento entre o setor privado e o
governo na área da saúde. Tinha como proposta a melhoria dos serviços no setor de saúde
através de uma outra concepção de pensar e fazer saúde mais humana e universal, além de
lutar contra a mercantilização da atenção médica e a exploração do trabalho assalariado.
O movimento sanitarista acontecia simultaneamente às propostas da Organização
Mundial de Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), para que se
desse maior atenção à saúde, especialmente quanto à mudança da visão curativa para a
assistência médica preventiva.
Em 1982, foi criado o Conselho Nacional de Administração de Saúde Previdenciária
(CONASP). Este elaborou um plano que, em 1983, deu origem às AIS (Ações Integradas de
Saúde), o que já significou um avanço na adoção dos princípios de universalização, equidade
e integração dos serviços de saúde.
Neste cenário de reorganização das políticas e serviços de saúde, foi realizada, em
março de 1986, a VIII Conferência Nacional de Saúde; considerada um marco na saúde
pública do Brasil, pois contou pela primeira vez com a participação de vários segmentos
sociais. Na ocasião foi definido um sentido mais amplo para saúde: “resultado das condições
de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego,
lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde” (RELATÓRIO FINAL
DA VIII CNS, ANAIS, 1987), articulando desta forma a saúde com a qualidade de vida da
população.
Já durante o período do Congresso Constituinte, o Ministro da Previdência e
Assistência Social, Raphael de Almeida Magalhães, criou o Sistema Unificado e
Descentralizado de Saúde (SUDS). Ao SUDS caberia transferir recursos aos estados e
municípios desde que estes se propusessem a criar conselhos municipais ou estaduais de
saúde e elaborassem planos municipais nessa área. Como o governo Sarney nesta época vivia
crise acompanhada de isolamento político, em virtude da impopularidade vinda do fracasso do
Plano Cruzado, houve uma reforma ministerial que afastou o Ministro da Previdência Social e
o Presidente do INAMPS, e assim o SUDS não foi à frente.
A promulgação da nova Constituição, em 1988, daria continuidade ao processo de
descentralização iniciado pelas AIS e pelo SUDS, no sentido de transferir a responsabilidade
pública dos cuidados com a saúde para o âmbito dos municípios. A Carta de 1988 estabeleceu
o novo modelo da política de saúde no Brasil.
Ao separar definitivamente as áreas de saúde e de previdência, a nova Constituição
promoveu uma ruptura com o modelo criado durante a Era Vargas. A partir de 1988, a
Previdência Social perdeu as atribuições relativas ao atendimento médico-hospitalar (COSTA,
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2002). A inclusão do SUS na Constituição Federal significaria então a vitória das propostas
aprovadas na VIII Conferência Nacional de Saúde de 1986.
Segundo Médici (1995 apud Costa, 2002), o SUS apresenta três inovações relevantes
na política de saúde: a definição de um comando único para o sistema de saúde em cada
esfera de governo; a descentralização como princípio organizador básico, cabendo aos estados
e municípios a primazia da prestação dos serviços de saúde; e a co-responsabilidade do
financiamento dos recursos entre União, Estados e municípios.
O Sistema Único de Saúde é um sistema público, ou seja, destinado à toda a população
e financiado com recursos arrecadados através dos impostos que são pagos pela população.
Segundo o artigo 198 da Constituição, as diretrizes do SUS são a descentralização, a
integralidade e a participação da comunidade. De forma complementar, mas não menos
importante, teremos também alguns princípios que devem ser observados na
operacionalização destas diretrizes. São eles: a universalidade do acesso aos serviços de
saúde em todos os níveis de assistência (todas as pessoas, sem discriminação, têm direito ao
atendimento público e gratuito à saúde); a igualdade da assistência à saúde (mesmo tipo de
atendimento deve ser oferecido a todas as pessoas sem preconceitos ou privilégios); equidade
na distribuição de Recursos (destinar mais recursos para localidades mais pobres e com menor
capacidade de atender às suas populações) e a resolutividade dos serviços (capacidade de
resolver os problemas de saúde da população) (LACERDA, 1998).
Alguns desses princípios e diretrizes serão objeto da reflexão teórica a seguir.
Sobre universalidade, a igualdade e a equidade do acesso ao direito à saúde
Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado
prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e
execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos
de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que
assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua
promoção, proteção e recuperação. (LEI 8080, 1990).
É como base neste deste texto da Lei que serão feitas algumas reflexões sobre a saúde
como direito fundamental e o acesso universal e igualitário. Falar em direito fundamental
pode ser muitas vezes apenas usar uma linguagem persuasiva ou de controle. Pode ser um
discurso para nos fazer acreditar em igualdade de oportunidades perante a lei. Concordamos
com Abrasco (2003) que “o princípio da eqüidade deve reger as políticas e ter materialidade
no cotidiano dos cidadãos, tanto nas condições de vida e saúde quanto no acesso a serviços de
saúde de boa qualidade”. Entretanto, nosso cotidiano mostra duramente o quanto somos
desiguais.
Basta lembrar que enquanto poucos de nós têm acesso a um plano de saúde privado,
milhares de outros se acotovelam em filas do SUS à espera de atendimento, e destes nem
todos conseguem ser atendidos. Parece que apesar de ser um direito universal, o acesso ao
SUS não segue este princípio tampouco se mostra como uma oportunidade acessível a todos.
Entendemos que nosso problema não é prever formalmente em textos legais o direito à
saúde, mas sim assegurar que este seja cumprido incondicionalmente e independe de qual seja
nossa condição social, financeira ou educacional. Posto isso, como explicar que enquanto os
progressos técnicos e científicos têm possibilitado recursos profiláticos e terapêuticos de
grande alcance, e o progresso econômico e social têm alongado a esperança e aumentado a
qualidade de vida de um (pequeno) contingente populacional, a miséria, a fome, doenças
evitáveis e a violência continuam a reduzir a existência de grande parte população brasileira?
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Disto, nota-se que os princípios da equidade na saúde e da universalidade no acesso
aos serviços de saúde não vêm sendo mantidos, pois se assim fosse, não haveria a cisão da
assistência à saúde em um sistema para pobres e outro para ricos e “remediados”, com
benefícios diferenciados de acordo com a capacidade de pagamento e não segundo suas
necessidades de saúde (ABRASCO, 2003). Nessa dicotomização entre ricos e pobres, estamos
sendo assistencialistas e desfazendo
a noção essencial de direito e de cidadania, recriando a miséria sob a forma
de tutela. [...] É típico de uma postura assistencialista reservar para o pobre
uma educação pobre, uma saúde de segunda categoria, uma habitação
subumana, e assim por diante. Ademais, paga-se a esmola com a
subserviência. (DEMO, 1996, p. 11).
Parece-nos estar claro que vivenciamos atualmente um problema de saúde pública que
não pode ser resolvido com ajuda apenas das ciências da saúde; estamos diante de um
problema político-social. E como resolver este tipo de problema? Esta é uma questão difícil;
sem respostas ou receitas prontas. Demanda reflexões e por isso agregaremos outras idéias
neste sentido.
Primeiramente, urge esclarecer que declarar ou proclamar um direito não significa
necessariamente desfrutá-lo efetivamente (BOBBIO, 1992). Não basta ter o direito escrito (até
porque com o contingente de analfabetos que temos em nosso país isto não assegura que serão
lidos), fazer declarações verbais ou ainda aperfeiçoar textos constitucionais, se os interessados
(teoricamente nós, todos os brasileiros) não agirmos no sentido de fazer com que o acesso à
saúde esteja assegurado. Seria por isso então que depois de 16 anos de SUS muitos de nós
ainda estamos fora do sistema? Talvez encontremos esta resposta na constituição de nossa
sociedade.
Segundo Chauí (1994) na base de nossa cultura política há uma matriz teológica
política que nos acompanha desde o descobrimento de nosso país. Seus principais elementos
são a perspectiva providencialista da história, a elaboração jurídica-teocêntrica do governante,
a elaboração de que as classes populares têm acesso à política como luta entre o bem e o mal
(história messiânica milenarista). Como se isso não fosse suficiente ainda somos reconhecidos
por nosso autoritarismo, revelado na verticalização e hierarquização de nossa sociedade, quer
seja sob a forma da cumplicidade, ou sob a forma do mando e da obediência entre um
superior e um inferior. As relações de tutela, de favor e clientela têm sido os meios mais
comuns para repetir e conservar o autoritarismo.
Com esse mix - matriz teológica e autoritarismo – parece-nos claro porque temos tanta
dificuldade em assumir uma postura reinvidicatória, questionadora e participante na conquista
de nossos direitos. Estamos habituados, condicionados a conviver com relações baseadas em
tutela, favor e clientela. Não nos espanta então que uma boa parte da população ainda acredite
estar recebendo favores tomando como normal o não acesso à saúde ou mau serviço prestado
pelo SUS.
Nesta perspectiva Demo (1996) caracteriza a pobreza política em que vivemos com a
seguinte descrição: “falta de discernimento crítico quanto aos deveres do Estado frente à
população, o que dá margem à manipulação de toda sorte dos donos do poder” (p.65).
Um outro aspecto que merece destaque é a noção de que direito não se refere apenas
às garantias que a lei prevê, mas dizem respeito também ao modo como as relações sociais se
estruturam (TELLES, 1994). Ou seja, quando reconhecidos os direitos estabelecem uma
forma de vida social regida pelo reconhecimento do outro como sujeito de interesses válidos,
com valores e demandas legítimos. Então chegamos a outro ponto: como são as relações
sociais no Brasil?
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Em poucas palavras podemos dizer que Telles (1994) foi bastante precisa ao descrever
o apartheid social do qual fazemos parte: “o fosso social é imenso, e parece obstruir a
possibilidade mesma de uma linguagem comum e, portanto, do convívio social, interlocução e
debate comum em torno de questões pertinentes” (p.95). Percebemos então que a forma como
nossas relações sociais estão organizadas caracteriza uma sociedade que tem dificuldades de
se articular para assegurar que um direito, neste caso o da saúde, possa ser usufruído por
todos.
Estamos em uma sociedade desigual, injusta e cada dia mais violenta, cuja
sociabilidade se encontra rompida e na qual o outro é visto como uma ameaça. Como
conseqüências temos a perda da coesão social, expressa não apenas em milhares de mortes e
internações, mas também no sofrimento mental, na insegurança e no desalento, que seriam
evitáveis onde predominassem uma cultura de paz e a justiça social (ABRASCO, 2006).
Diante deste cenário, emerge o imbricamento entre as desigualdades regionais e
sociais, desigualdades de renda, de gênero e racial/étnica e o enfraquecimento dos princípios
da equidade, a igualdade e a universalidade do direito à saúde. É indubitável que as políticas
de saúde são parte integrante e estão profundamente articuladas com as políticas de
erradicação da miséria, combate à pobreza e de redução das desigualdades.
Em assim sendo, não podemos fugir da nossa responsabilidade (e aqui nos incluímos
enquanto pesquisadores e cidadãos) de buscar formas de avançar em direção a uma sociedade
politicamente mais democrática, fundada na criação, reconhecimento, garantia e consolidação
de direitos e não na perpetuação de privilégios, favores e tutelas que nada mais são do que a
fonte que alimenta o distanciamento social e a pobreza política.
Nosso esforço fundamental deve ser então no sentido de parar de alimentar e reforçar a
matriz teológica e o autoritarismo com os quais temos convivido desde nosso descobrimento,
e partir disto começarmos a pensar como verdadeiros cidadãos que exigem com direito a ter
seu direto á saúde praticado concretamente.
Continuaremos nossa reflexão abordando dois outros eixos preconizados pelo SUS: a
descentralização e a participação. Quando estes dois elementos estão juntos é bem possível
alcançarmos um patamar de democratização salutar ao alcance da universalização de direitos,
aqui especialmente aquele referente à saúde (AMANTINO-DE-ANDRADE e ARENHART,
2005).
Descentralização
Art. 8º As ações e serviços de saúde, executados pelo Sistema Único de
Saúde (SUS), seja diretamente ou mediante participação complementar da
iniciativa privada, serão organizados de forma regionalizada e hierarquizada
em níveis de complexidade crescente.
Art. 9º A direção do Sistema Único de Saúde (SUS) é única, de acordo com
o inciso I do art. 198 da Constituição Federal, sendo exercida em cada
esfera de governo pelos seguintes órgãos:
I - no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde;
II - no âmbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria
de Saúde ou órgão equivalente; e
III - no âmbito dos Municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou
órgão equivalente. (LEI 8080, 1990).
Concordamos com Amantino-de-Andrade e Arenhart (2005), que a descentralização
em conjunto com a participação social constituem o eixo para o Estado que pretende ser
eficaz. No nosso entendimento, a eficácia do Estado corresponde ao atendimento das
necessidades dos cidadãos seja de saúde, educação, assistência social, entre outros.
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De acordo com Arretche (2004) o Governo Federal através do Ministério da Saúde
(MS) tem autoridade para tomar as decisões mais importantes da política de saúde, enquanto
aos governos locais cabe implementá-la. É importante salientar que há uma dependência das
políticas locais das transferências financeiras federais e das regras definidas pelo MS. Nesta
dinâmica, as portarias ministeriais funcionam como instrumentos de coordenação das ações
nacionais de saúde.
Ainda conforme esta autora, em maio/2002, 99,6% do total de municípios brasileiros
havia assumido a gestão parcial ou integral dos serviços de saúde. Esse percentual está
relacionado ao uso da autoridade financiadora e normalizadora do Governo Federal para obter
adesão dos municípios a um dado projeto de política de saúde.
Com estes dados cabe-nos questionar: o que é essa tal descentralização? Seria uma
desconcentração fiscal? Certamente que não. Trata-se de um processo de natureza política,
com embates e confrontos de poder, tanto ao nível de governo como entre atores políticos e
sociais diferentes. Descentralização implica em repensar e reorganizar a distribuição do poder.
Guimarães (2002) nos oferece uma visão bastante ampliada de descentralização: como
forma de organização da oferta de serviços de saúde e da aplicação de recursos financeiros;
como um conceito estratégico das reformas políticas da saúde com vistas à redemocratização;
como enfrentamento político, intermediações de interesses e possíveis tendências do projeto
de reforma política da saúde no Brasil.
Seja qual dessas três vertentes consideremos, a experiência com a municipalização não
tem tido o mesmo efeito para todos os municípios. A desigualdade horizontal dos governos
subnacionais permanece como um aspecto que faz diferença ao analisarmos os impactos da
descentralização nas diversas unidades federativas. “Os resultados redistributivos da
concentração de autoridade no Governo Federal não se revelaram, entretanto tão evidentes. A
municipalização dos serviços de saúde não foi acompanhada de uma redução na desigualdade
intermunicipal nos padrões de sua oferta” (MARQUES, ARRETCHE, 2003 apud
ARRETCHE, 2004).
Além de não diminuir as desigualdades intermunicipais, nosso impulso inicial poderia
nos levar a supor que a descentralização traz como conseqüência a democratização. Isto pode
até acontecer, mas não como numa relação causa-efeito. A descentralização não é o único
caminho para a democratização ainda que seja de fundamental relevância para a organização
de sistemas de saúde mais eficientes e eficazes. Não vamos nos iludir de que o poder local é
mais democrático devido à descentralização. Pelo contrário, ele pode ser tão autoritário como
qualquer outro, da mesma forma que o poder dos Estados e da União.
Em outras palavras, a descentralização prevista no SUS não implica necessariamente
na prática que o processo de definição das políticas de saúde seja mais democrático, ou livre
das amarras de nossa matriz teológico-política. “Não há uma relação necessária entre
descentralização e redução do clientelismo, pois esta redução supõe a construção de
instituições que garantam a capacidade de enforcement do governo e a capacidade de controle
dos cidadãos sobre as ações deste último” (GUIMARÃES, 2002). Ou seja, mais uma vez,
temos a diferença entre o que está escrito na lei e o que acontece na realidade dos municípios
brasileiros.
Obviamente não discordamos da necessidade e pertinência da descentralização para a
superação das desigualdades na distribuição do poder, de serviços e de recursos entre esferas
de governo e sociedade. Entretanto, seria ingênuo e injusto imputar à descentralização a tarefa
de tornar o SUS tão eficiente como esperamos que seja.
Participação Social
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Relembrando um pouco da história do campo da saúde pública no Brasil, percebemos
que esta foi marcada pela participação social. Cabe mencionar, especialmente nas décadas de
70 e 80, o movimento social da reforma da saúde e a 8ª Conferência Nacional de Saúde,
respectivamente. O primeiro era um movimento que reivindicava a ampliação do número de
profissionais e equipamentos para os bairros situados nas áreas mais periféricas das grandes
cidades brasileiras. O segundo foi um momento chave na formulação político ideológica do
projeto de reforma sanitária no Brasil, uma vez que na oportunidade foi estimulada a
participação popular em núcleos de decisão com a finalidade de assegurar o controle social
sobre as ações do Estado (AMANTINO-DE-ANDRADE e ARENHART, 2005).
Tem-se também o texto da Constituição de 1988 que representou uma conquista, um
sinal da força do movimento da reforma sanitária, pois definiu as linhas mestras da política de
saúde e do SUS.
Em particular, já em 1990, foi sancionada a Lei 8080 que regulamentou as condições
para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes; e a Lei 8142, que dispôs sobre a participação da comunidade na
gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de
recursos financeiros na área da saúde:
Artigo 1° - O Sistema Único de Saúde (SUS), de que trata a Lei n. 8.080, de
19 de setembro de 1990, contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo
das funções do Poder Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas:
I - a Conferência de Saúde; e
II - o Conselho de Saúde.
(....)§ 2° - O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo,
órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de
serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias
e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente,
inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão
homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do
governo.
(....)§ 4° - A representação dos usuários nos Conselhos de Saúde e
Conferências será paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos.
Pelo texto acima, formalmente os conselhos de saúde são marcados pela lógica da
socialização do poder abrindo espaço para o controle cidadão da ação pública. O controle
social exercido pelos conselhos é fundamental no processo de consolidação democrática do
SUS, pois abre espaço para a efetiva participação da sociedade na deliberação e no controle
das ações governamentais no campo da saúde e funciona como vetor na direção do
fortalecimento das bases descentralizadas e universais do SUS. A participação nos conselhos
é o meio que leva a infiltração do poder da sociedade no aparato do Estado.
Teoricamente, tudo está bem definido: conselho de saúde é um espaço onde
participação e controle social se encontram para promoverem a redistribuição do poder,
articulação entre grupos de interesse e burocracia estatal, de forma a estabelecer pactos sobre
as diretrizes da política da saúde. Entretanto, entre as potencialidades dos conselhos e sua
efetividade na formulação e controle das políticas, existe uma grade diferença (CARNEIRO,
2002 apud AMANTINO-DE-ANDRADE e ARENHART, 2005).
Em termos práticos, encontramos muitos exemplos em que os conselhos municipais
foram criados somente para atender a uma formalidade da Lei 8080/90 (Art. 4º). Mas por
outro lado, também existem experiências onde há uma verdadeira aproximação entre a
administração pública e a comunidade para decidir como melhorar a saúde da população
(AMANTINO-DE-ANDRADE e ARENHART, 2005).
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È fato que a sociedade civil e os Conselhos de Saúde não têm conseguido participar
com efetividade e assim influir na formulação de políticas e estratégias do SUS (ABRASCO,
2006). Primeiramente nos preocuparemos com a situação dos conselhos que ainda estão
voltados somente à aprovação de planos normativos: nestas ocasiões não podemos nos eximir
de questionar por que a prática é diferente do que prevê a teoria (lei). Existem algumas
hipóteses.
Segundo Demo (1996), participação é conquista, autopromoção e um processo que
não se completa nunca. Não é para ser entendida como dádiva, concessão ou algo já
preexistente. Se for dádiva não há conquista, seria uma participação tutelada no espaço
permitido e delimitado pelo doador. Não é concessão porque não é um aspecto residual ou
secundário da política social, mas um dos eixos principais. Não é algo preexistente porque o
“espaço da participação não cai do céu por descuido” (p.18). Assim, a participação nos
conselhos de saúde pode estar sendo vista como algo a ser exercido quando for concedido,
permitido ou agraciado.
Numa outra perspectiva, participação pressupõe compromisso, envolvimento. Exige
muitas vezes tomar parte em ações, fazer escolhas que podem levar a conflitos. E grande
maioria de nós ainda age como “homens cordiais” (tomando emprestada a expressão de
Sérgio Buarque de Holanda), preferindo o consenso ao conflito, a acomodação à
conflituosidade, a reforma à transformação. Quantas vezes temos a propensão sistêmica de
buscar superar conflitos passando, de preferência, bem longe da transformação? Não seria por
isso que evitamos participar de espaços como os Conselhos onde teríamos que nos
posicionar?
O consenso dos homens cordiais aproxima-se mais da postura de resignação e
aceitação; ambas nos remetem a nossa matriz teológico-política e nos afasta de espaços como
os conselhos de saúde onde o conflito é o oxigênio para a participação social.
Estes questionamentos e inquietações cabem também para aqueles que têm planos de
saúde privado. Será que a comodidade e a segurança dos planos de saúde nos deixaram
entorpecidos e alheios à necessidade e a responsabilidade de assumirmos nosso espaço na
construção da política de saúde em nosso município?
Parece que estamos andando em círculos. Mas como podemos assumir nosso efetivo
papel de ator (cidadão) nos conselhos de saúde se não nos propusermos a mudar o padrão
favor-tutela-privilégio de nossa cultura política? Estaríamos presos ainda ao que Da Matta
(apud SOUZA, 2000) chamou de “dilema brasileiro”: a coexistência de uma ideologia
integrada a moderna cidadania e baseada no princípio de igualdade e civilidade e uma prática
enraizada nos vícios da desigualdade e clientelismo? É possível que sim, e talvez esta seja
uma das razões pelas quais temos dificuldade em participar da construção de uma política de
saúde descentralizada, universalizada e eqüitativa. E qual seria a saída? O que fazer?
Começaríamos a partir do entendimento de participação como meio e fim; e como
uma metodologia comum a políticas sociais redistributivas (DEMO, 1996). Uma política que
se preze como redistributiva não pode se privar de ter a participação como eixo principal.
Assim sendo, teríamos que assumir e participar do espaço que nos é devido nos
conselhos de saúde, para, assim, fazê-los na prática (não no faz-de-conta) a oportunidade que
temos que integrar os interesses coletivos da sociedade à gestão pública em cada município
brasileiro, e nos infiltrarmos no Estado através do poder social. Se conseguirmos avançar
nesse sentido, já será um grande passo.
Participação social e descentralização estão juntas na tarefa de conduzir a política de
saúde e o SUS por um caminho mais democrático e eficiente. Para tanto, há a necessidade do
comparecimento dos interessados, atuando como sujeitos principais que não se deixam levar
pelo assistencialismo da tutela e do favor (DEMO, 1996).
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A criação dos conselhos de saúde traz em si o ideal da politização da gestão da saúde e
o controle social como instrumento de democracia. Entretanto, a participação social parece
ainda não fazer parte do imaginário coletivo como força transformadora, capaz de mobilizar a
sociedade para reflexão sobre nossa cultura política e conseqüentemente, aproximá-la da
democratização do Estado e da conquista de bases mais igualitárias no acesso à saúde.
A partir destas considerações, passaremos às reflexões finais deste trabalho.
Reflexões finais
As reflexões que aqui tentamos trazer são frutos de nossa percepção de que o cerne do
SUS ainda não se estabeleceu como o previsto na lei. Nossas inquietações surgiram com o
entendimento de que o SUS não é algo estático; é processo que caminha na direção da
produção social da saúde; iniciou-se bem antes da Constituição de 1998, e não tem data certa
para concluir sua construção. É resultado de propostas defendidas ao longo de muitos anos
pelo conjunto da sociedade e por muitos anos ainda estará sujeito a aprimoramentos
(ALBUQUERQUE, 2005).
Sob nosso ponto de vista, é fato inquestionável a relevância da criação do SUS na
trajetória do movimento da saúde no Brasil, posto que rompeu com o modelo de saúde que
privilegiava a medicina privada e sacrificava o atendimento estatal público, o qual tinha foco
curativo em detrimento de trabalhos preventivos, beneficiava pessoas formalmente
empregadas, enquanto grande parte da população sem emprego formal ficava sem
praticamente acesso à assistência à saúde.
O esforço das pessoas que pensaram e participaram da concepção do Sistema é
merecedor de reconhecimento. Avanços aconteceram nestes 16 anos de SUS. Entretanto, não
podemos fechar os olhos a alguns problemas que muitos de nós vivenciam ao tentar ter acesso
à saúde em nosso país. Aparelhos quebrados, longas filas de espera, cirurgias suspensa, falta
de medicamentos, número de leitos insuficientes para internação são apenas alguns exemplos
das distorções com as quais nos deparamos ao procuramos um sistema baseado em valores tão
nobres: universalidade, participação social, descentralização.
Temos também assistido a forte presença da política neoliberal, que evidencia a
redução dos gastos públicos, o sucateamento da saúde pública, a falta de investimento no
setor da saúde, afetando a gestão da saúde pública devido à ausência de infra-estrutura que
impede as instituições públicas de saúde de oferecerem serviços de qualidade. Não é raro
encontrarmos instituições públicas já adotando o caráter empresarial, esquecendo-se que não
tratam com clientes, mas com cidadãos que têm a saúde como bem público ao qual todos têm
direito de ter acesso.
A reposição do usuário-cidadão como o centro das formulações e operacionalização
das políticas e ações de saúde deve ser a premissa que norteia a reinvenção de modelos e
alternativas de gestão para superar a crise do SUS.
A subordinação dos problemas e necessidades de saúde da população a interesses
econômicos das indústrias de equipamentos e insumos, de prestadores de serviços, de
burocracias governamentais ou corporativos está refletida no cotidiano da assistência à saúde
do nosso país: inúmeros brasileiros em busca de assistência e cuidados à saúde na rede do
SUS são submetidos a filas que se formam desde a madrugada para pegar senhas, passam por
triagens, aguardam infindáveis horas em locais de espera, em geral desconfortáveis, e, quase
sempre, necessitam percorrer mais de um estabelecimento nos casos que exigem realização de
exames e/ou obtenção de medicamentos.
Ademais, ao trazer uma forma e modelo único para todo o país, o SUS deixa de
considerar as nuances das realidades de cada região, e desta forma dificulta a construção do
ethos da participação social. Não nos parece plausível que um sistema único consiga atender
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de forma satisfatória a uma sociedade cujas camadas sociais estão tão distantes umas das
outras. Essa diferença social não é um aspecto a ser desprezado, pelo contrário é algo que
inviabiliza qualquer modelo de assistência à saúde que não considere as diversas necessidades
de saúde dos diferentes grupos da população brasileira.
Em vários momentos deste exercício teórico, nos foi possível perceber o quanto ainda
estamos impregnados pelo autoritarismo social e presos a matriz teológico-política que
descrevemos numa das seções anteriores. Essa nossa cultura política nos paralisa e nos faz
esperar por uma mão mágica que virá resolver nossos problemas com o SUS, poupando-nos
de assumir a responsabilidade de gerar soluções e participar de conflitos. Ora para uma
sociedade autoritária e que cultiva a acomodação, nada mais óbvio que se contentar com o
que SUS quiser ofertar, e na forma e tempo possível, ainda que nosso direito à assistência de
saúde não esteja sendo usufruído como proclamado na nossa Constituição.
Se quisermos construir modelos que melhor atendam às nossas necessidades de saúde
teremos que adotar uma postura de transformação e abandonar o hábito histórico de adaptar
ou remendar aquilo que não está funcionando bem. Teremos também que procurar
alternativas que não se limitem apenas aos modelos prédefinidos e que caminhem em direção
a consolidação de velhas práticas (AMANTINO-DE-ANDRADE e ARENHART, 2005).
Contudo, quaisquer que sejam as alternativas, estas só ultrapassarão as contradições do
“dilema brasileiro” a partir da construção de uma cultura política que não repita a desastrosa
combinação favor-tutela-privilégio. Neste processo, caberá aos conselhos de saúde o desafio
de ser espaço de construção de uma política de saúde fundamentada nas realidades e práticas
locais e que suplante o mero dever de obedecer ao modelo do SUS e seus procedimentos
normativos.
Finalmente, pensamos que nosso exercício principal é nos fazer a seguinte pergunta:
Como deve ser o sistema de saúde que queremos para nós? Pode parecer uma retomada do
tema da XII CNS: “Saúde: um direito de todos e dever do Estado – a saúde que temos e o
SUS que queremos”, mas a resposta a esta questão será nosso guia para escolhermos em que
direção caminhar. Podemos optar pelo árduo trabalho de transformar o SUS em um sistema
no qual possamos vivenciar em nossa prática cotidiana a igualdade, a descentralização e a
participação social; ou podemos permanecer na mesmice de acreditar que uma força divina
resolverá nossos problemas e proverá tudo o que precisarmos ou que nos for merecido,
cabendo-nos apenas rezar e esperar um milagre.
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