rEVISÃO
Tonometria de aplanação – método não invasivo
para avaliação da função endotelial na gravidez
Applanation tonometry – non invasive method for evaluation of endothelial function in pregnancy
Maria Letícia Sperandéo de Macedo1
Daniele Luminoso2
Cláudia Garcia Magalhães3
José Carlos Peraçoli4
Iracema de Mattos Paranhos Calderon4
Marilza Vieira Cunha Rudge5
Palavras-chave
Tonometria
Pressão arterial
Endotélio
Keywords
Tonometry
Blood pressure
Endothelium
Resumo
A hipertensão gestacional está presente em cerca de 10% das gravidezes e
ainda é a primeira causa de mortalidade materna no Brasil. O diabetes gestacional complica 7,6% das gestações
no Brasil e está associado a resultados perinatais insatisfatórios. Estas complicações cursam com disfunção
endotelial e alteração da elasticidade da parede vascular. A tonometria de aplanação é um método não invasivo,
portátil e de fácil aprendizagem que avalia a função endotelial através do estudo da rigidez arterial (perda da
elasticidade arterial). Além de avaliar a função endotelial, este método oferece estudo indireto de vários parâmetros
cardiovasculares centrais. O grande número de informações que este método obtém de maneira não invasiva,
faz deste, um instrumento valoroso em pesquisa. Apresenta grande potencial, especialmente na compreensão
dos mecanismos fisiopatológicos que cursam com comprometimento vascular na gravidez.
Abstract
Gestational hypertension affects 10% of pregnancies and is still the first
cause of maternal mortality in Brazil. Gestational diabetes affects 7.6% of pregnancies in Brazil and is associated
with an unsatisfactory perinatal outcome. These complications are associated to endothelial dysfunction and
abnormal elasticity of the arterial wall. Applanation tonometry is a non-invasive, portable and easy learning
method that evaluates endothelial function by the study of arterial stiffness (lost of arterial elasticity). Beyond
the endothelial function evaluation, this method gives, indirectly, several central cardiovascular parameters. The
great number of information obtained non-invasively by this method, makes of this, a valuable instrument in
research. It has a special potential to help in the comprehension of the mechanisms of those diseases which
present with vascular commitment in pregnancy.
Pós-graduanda de doutorado do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual
Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp) – Botucatu (SP), Brasil; Professora-assistente do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de
Medicina de Jundiaí (FMJ) – Jundiaí (SP), Brasil
2
Residente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Universitá degli Studi di Cagliari (Unica) – Sardegna, Itália
3
Médica do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp – Botucatu (SP), Brasil
4
Professor Doutor, Docente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp – Botucatu (SP), Brasil
5
Professora Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp – Botucatu (SP), Brasil
1
Macedo MLS, Luminoso D, Magalhães CG, Peraçoli JC, Calderon IMP, Rudge MVC
Introdução
As duas complicações clínicas mais frequentes da gestação;
hipertensão e diabetes, apresentam em comum alteração da
função endotelial.1,2
As gestações complicadas por essas entidades são consideradas de alto risco pela frequência e pelas repercussões maternas e
perinatais. A hipertensão gestacional está presente em cerca de
10% das gravidezes e é a primeira causa de mortalidade materna
no Brasil.3 O diabetes gestacional está presente em 2 a 4% das
gestações nos Estados Unidos4 e, em até 7,6% das gestações no
Brasil.5 Está associado a resultados perinatais insatisfatórios, óbito
fetal inexplicável e desenvolvimento futuro de diabetes tipo II
após a quarta década, em 50% das mulheres que desenvolverem
diabetes na gestação.6
O endotélio vascular corresponde a uma camada de células que
reveste a parede interna dos vasos sanguíneos, caracterizado pela
sensibilidade às mudanças de forças hemodinâmicas e resposta
a esses fatores liberando substâncias vasoativas para garantir a
homeostase.7 Entre estas, o óxido nítrico é uma das mais potentes substâncias vasodilatadoras produzidas pelo endotélio,
relaxando a musculatura lisa dos vasos com consequente queda
da resistência periférica. Quando sua produção é ineficiente ou
sua biodisponibilidade é inadequada, estamos frente a uma das
vertentes da chamada “disfunção endotelial”.7,8
A adequada adaptação do organismo materno à gestação
cursa com aumento da produção de óxido nítrico e queda da
resistência vascular periférica com consequente queda da pressão
arterial.9 Nas gestações complicadas por hipertensão ou diabete
há disfunção da célula endotelial e diminuição da biodisponibilidade ou da produção de óxido nítrico.10,11,12,13,14
A disfunção endotelial está relacionada à rigidez arterial e
pode ser estudada por método físico não invasivo denominado
tonometria de aplanação.15
de pulso de vaso periférico, são obtidos os parâmetros centrais
(aorta) de elasticidade.17
O aparelho consta de um transdutor (tonômetro) com formato e dimensões de uma caneta, que apresenta na ponta um
sensor – cristal piezoelétrico – acoplado a um computador com
o software específico (Figura 1).
A leitura da onda de pulso é feita pelo contato do tonômetro
sobre o ponto mais forte de pulsação de determinada artéria.
Esta artéria é suavemente comprimida contra os tecidos mais
profundos como osso ou cartilagem, resultando em uma superfície “aplanada” que possibilita ao sensor captar as variações da
onda de pulso (Figura 2). Este sinal é captado e interpretado
pelo software que reproduz e analisa a onda de pulso.16 Ele está
clinicamente validado e demonstrou ser método reprodutível e
com fácil aplicabilidade clínica.17
O estudo da rigidez arterial tem despertado interesse nos
últimos anos e, sua importância está na relação existente entre
os fatores de risco (idade avançada, hipertensão arterial, obesidade, hipercolesterolemia, diabetes e tabagismo) para doença
cardiovascular e a rigidez do sistema arterial.15 A rigidez arterial
é a manifestação mais precoce destas doenças, antecedendo o
aparecimento da placa de ateroma.14
A elasticidade da parede arterial depende de vários fatores,
entre os quais se destacam os elementos estruturais da parede do
vaso como elastina e colágeno, a pressão de distensão vascular e
o tônus do músculo liso vascular. As mudanças no tônus muscular e a quebra da integridade do colágeno e elastina alteram
a distribuição de forças na parede arterial remodelando a parede
Tonometria de aplanação
Tonometria de aplanação é o método pelo qual a morfologia
da onda de pressão arterial de determinada artéria pode ser avaliada de maneira não invasiva, fornecendo o índice de rigidez
(elasticidade) arterial.16 Esta técnica é baseada nos princípios da
tonometria ocular utilizada para aferição da pressão intraocular
pela “aplanação” da superfície do globo ocular.16 É um sistema
de análise da onda de pulso, que avalia, de maneira não invasiva,
a rigidez do sistema arterial. Seu software é equipado com uma
função de transferência, pela qual através da leitura da onda
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Figura 1 - Equipamento SphygmoCor®
Tonometria de aplanação – método não invasivo para avaliação da função endotelial na gravidez
do vaso, o que o torna mais rígido. Essas mudanças do tônus
vascular estão diretamente relacionadas com a produção local
de óxido nítrico pelo endotélio vascular.
Estudos recentes, utilizando tonometria de aplanação, demonstraram que existe relação direta entre rigidez da parede
arterial e disfunção endotelial, pela análise da morfologia da
onda de pulso e da sua velocidade, duas técnicas obtidas pela
tonometria de aplanação.15,16
(ECG) e a base (pé) da onda de pulso para calcular o tempo e
a velocidade, em m/s, que a onda de pulso leva para percorrer
este trecho da aorta. Esta técnica, aplicada neste segmento do
corpo em questão tem relação direta com a rigidez da aorta
(Figura 3).
Técnicas da tonometria de aplanação:
velocidade da onda de pulso e análise da
morfologia da onda de pulso
O sistema de tonometria de aplanação desenvolvido por
O’Rourke e Gallagher17 é denominado comercialmente de
Sphygmocor e estuda a rigidez arterial por duas técnicas distintas: a velocidade da onda de pulso e a análise da morfologia
da onda de pulso. A velocidade da onda de pulso (pulse wave
velocity) é determinada pelo tempo que a onda de pulso leva
para percorrer uma distância conhecida. Para esta distância, o
trecho mais utilizado é aquele entre a artéria carótida e femural.
Um eletrocardiograma, que monitora a paciente, é acoplado ao
microcomputador e as ondas de pulso destas artérias (carótida e
femoral) são obtidas separadamente pela técnica da tonometria
de aplanação. O software utiliza a onda R do eletrocardiograma
Figura 2 - Técnica para obtenção da onda de pulso, na qual o
transdutor é colocado sobre o ponto máximo de pulsação da
artéria radial
Figura 3 – Registro da velocidade da onda de pulso obtido no Sphygmocor®
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Macedo MLS, Luminoso D, Magalhães CG, Peraçoli JC, Calderon IMP, Rudge MVC
Pelo registro da onda de pulso (pulse wave analysis) avaliase a morfologia da mesma. A leitura da onda de pulso é feita
da mesma maneira que a da velocidade da onda de pulso,
porém neste caso o vaso a ser estudado é a artéria radial, que
já foi validada, e a artéria carótida. A morfologia da onda de
pulso é obtida e registrada no microcomputador e a função
de transferência do software produz a morfologia da onda
de pulso da aorta ascendente, derivada da onda de pulso da
artéria radial. Esta técnica avalia a rigidez arterial sistêmica
e a pressão arterial central de maneira indireta pela função
de transferência.
A morfologia da onda de pressão é o resultado da somatória de uma onda de pressão progressiva gerada pela contração
ventricular e uma onda de pressão retrógrada (refletida), gerada
pela reflexão da onda de pressão ao encontrar obstáculos ao seu
trajeto, como a bifurcação dos vasos (Figura 4).
O conceito da onda refletida é fundamental para compreensão e interpretação da morfologia da onda. Em sistemas
elásticos, a onda de pressão do pulso percorre um determinado
trajeto em baixa velocidade e a onda refletida retorna à raiz
da aorta na diástole, aumentando a pressão do pulso nesta
fase do ciclo cardíaco e melhorando a perfusão coronariana
que ocorre na diástole. Em sistemas rígidos, a onda refletida
retorna ao coração, ainda na sístole cardíaca, o que aumenta a
resistência periférica intravascular a ser vencida neste período
(sístole), aumentando a pressão de ejeção ventricular (trabalho
cardíaco), o que resultará em má perfusão das artérias coronárias (isquemia miocárdica) e hipertrofia ventricular esquerda
A velocidade baixa é uma das características de sistemas
mais elásticos, demonstrando que a artéria não perdeu a capacidade de acomodar (distensão) o volume de sangue e nem a de
absorver o impacto de pressão sobre a parede. Isso significa que
a onda de pressão de pulso é transmitida mais lentamente. Já a
velocidade alta representa o mecanismo contrário, a parede da
artéria apresenta remodelamento das fibras e aumento do tônus
da musculatura lisa, tornando-se rígida. Isto resulta em menor
capacidade de absorver o impacto de pressão antes de transmitir a
onda de pulso, fazendo com que este pulso de pressão propaguese quase que imediatamente.16
Sístole
Diástole
Onda progressiva
Onda refletida
Onda Progressiva
+ onda refletida
Onda de pulso
Figura 4 - Representação esquemática da formação da onda
de pulso, resultante da somatória entre a onda progressiva e a
onda refletida
150
140
140
130
130
120
120
(mmHg)
(mmHg)
Aórtica
150
110
110
100
100
90
90
80
80
70
0
100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
Sístole
(mcseg)
Diástole
Aórtica
70
0
100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
Sístole
(mcseg)
Figura 5 - Onda refletiva retorna ainda na sístole, aumentando a pressão nesta fase do ciclo cardíaco
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Diástole
Tonometria de aplanação – método não invasivo para avaliação da função endotelial na gravidez
(HVE) (Figura 5). É importante ressaltar que a HVE é um
dos principais fatores de risco de morbidade e mortalidade de
causa vascular na população geral.18,19
O principal parâmetro da análise da onda de pulso é o índice
de amplificação (aumento), que é medido pela diferença entre
os dois picos de pressão da onda progressiva e da onda refletida, sendo expresso como porcentagem da pressão do pulso. A
pressão do pulso é a diferença de pressão entre o pico sistólico
e a pressão diastólica final.15,16,17
A tonometria de aplanação demonstrou ser método reproduzível e confiável, foi validado em animais e em humanos
e tem a vantagem de utilizar técnica não invasiva, de fácil
aprendizagem, sendo obtida com equipamento portátil e de
fácil aplicabilidade clínica.16
Esta técnica foi explorada por vários grupos de pesquisa em
animais e humanos. Além dos estudos sobre a fisiologia do sistema
vascular, outros demonstraram relação direta entre rigidez arterial
e risco aumentado de hipertensão; rigidez arterial e disfunção
endotelial; rigidez arterial e taxa de mortalidade por evento
cardiovascular. Também foi demonstrada relação entre rigidez
arterial e hipercolesterolemia, diabetes tipo I e II, insulinemia
pós-prandial e estados hiperinsulinêmicos.18,19,20,21
Na gravidez foi estudada a relação entre a onda de pulso
e as alterações fisiológicas cardiovasculares,22 assim como, a
relação entre o índice de amplificação e hipertensão induzida
pela gravidez, verificando-se significativo aumento da rigidez
arterial na pré-eclâmpsia.23,24 Outros trabalhos evidenciaram
a correlação inversa entre peso de nascimento fetal e rigidez
arterial de grávidas normais.25
O uso da tonometria de aplanação em pesquisa trará avanços
no entendimento fisiopatológico da gestação e das patologias
maternas que cursam com comprometimento vascular. Sua
aplicabilidade clínica demanda mais investigações, porém parece
ser um método promissor.
Leituras suplementares
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95
Exerce potente ação antioxidante,
na proteção da mama
1,2,3,4,6,14
Licopeno de Tomate
Exerce ações antioxidante
e antiproliferativa, sobre
as células mamárias
1,2,3,14
Vitaminas A e E
Auxiliam na prevenção da AFBM
4,14
Benefícios da Quimioprevenção
Nutricional com Licopeno:
Estudo caso-controle, em mulheres
saudáveis, acompanhadas por 9,5 anos,
observou relação inversa entre o Licopeno
sérico e o risco de doença da mama.
6
Apresentação: 30 cápsulas gelatinosas moles
Posologia: 1 cápsula ao dia
LICOXID® - Referências Bibliográficas: 1 - Agarwal, S. e Rao, A. V. – Tomato lycopene and its role in human health and chronic diseases. Canadian Medical Association Journal, 19: 163-169, 2000. 2 - Chalabi, N., Lê Corre, L., Maurizis, J., Bignon, Y. e
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2008, 14:00. 13 - Quimioprevenção do câncer. Disponível em: www.fcf.usp.br/nutrição/Ensino/Graduação/Disciplinas/Exclusivo/Inserir/Anexos/LinkAne/nutrição e cancer pdf . Acesso em: 30/01/2008, 15:00h. 14 - Informações internas e extraídas do folheto interno do
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