Revista Objetiva nº 9 vol.02 Jul/2013 – Ago/2014 29
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O INSUCESSO DO DESMAME
VENTILATÓRIO EM PACIENTES CRÍTICOS: UMA REVISÃO
1
Drielle Nogueira ALVES
2
Rejane Maria Cruvinel CABRAl
3
Ana Paula Felix ARANTES
4
Fernando Duarte CABRAL
5
Getúlio Antônio de FREITAS FILHO
6
Renato Canevari Dutra da SILVA
RESUMO
A ventilação mecânica tem como finalidade substituir a respiração espontânea por
uma respiração artificial, insuflando as vias aéreas com volumes de ar e gerando
uma pressão dentro dos pulmões. O desmame da ventilação deve ocorrer o mais
precocemente possível. Ele pode ser realizado de forma lenta ou gradual, por
diversas técnicas, dentre as quais se destacam: a técnica do Tubo T, técnica
intermitente sincronizada e técnica de pressão de suporte. Este estudo teve como
objetivo verificar através de uma revisão da literatura os principais fatores que
contribuem para o insucesso do desmame ventilatório em pacientes críticos. Para
tanto foi realizada uma revisão de literatura dos últimos vinte anos, salvo literaturas
clássicas pertinentes ao tema, pesquisados nos sites: Medline, Scielo, Lilacs,
Pubmed e livros da biblioteca da faculdade IESRIVER, através dos termos:
“desmame ventilação mecânica” e “fatores que predispõe ao insucesso do
desmame”. Pode-se evidenciar através desse estudo que fatores como a idade, a
fadiga, a atrofia muscular, as disfunções cardíacas, o fator nutricional, a idade
avançada, os fatores emocionais e o tempo prolongado de ventilação mecânica são
fatores que podem levar ao insucesso durante uma tentativa de desmame. A maioria
dos estudos concluiu que a técnica do Tubo T é a mais eficaz, uma vez que a
mesma é bastante simplificada e possibilita que o paciente tenha períodos de
esforço e descanso, o que melhora o fortalecimento da musculatura e garante o
sucesso do desmame, mas cabe a cada equipe decidir qual o melhor método a ser
utilizado sempre dando prioridade ao paciente.
Palavras-chaves: Desmame do Respirador Mecânico. Ventilação Mecânica.
Suporte Ventilatório Interativo.
1
Graduada em Fisioterapia pela Faculdade Objetivo.
Professora Mestre do curso de Fisioterapia da Faculdade Objetivo.
3
Fisioterapeuta da Secretaria Municipal de Saúde/Hospital Municipal de Rio Verde – GO.
4
Fisioterapeuta Diretor do Hospital Municipal de Saúde.
5
Coordenador e Professor Mestre do curso de Fisioterapia da Faculdade Objetivo.
6
Professor Mestre do curso de Fisioterapia da Faculdade Objetivo.
2
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INTRODUÇÃO
O número de pacientes críticos admitidos no serviço das Unidades de Terapia
Intensiva (UTI’s) vem crescendo nos últimos tempos, devido às novas tecnologias
existentes e também por causa dos fatores múltiplos que podem desencadear uma
insuficiência respiratória (GAMBAROTO, 2006; ALMEIDA et al., 2007; CARVALHO
et al., 2007).
O uso de altos valores pressóricos e métodos não apropriados podem
lesionar os pulmões, que podem gerar uma série de efeitos deletérios causados pelo
suporte de vida, contribuindo para a decadência funcional, e aumentando os gastos
hospitalares, expondo o paciente a uma série de riscos e aumentando o índice de
mortalidade, fazendo-se necessário o desmame da ventilação mecânica o mais
breve possível (AZEREDO, 2000; FELTRIM, 2002; CORDEIRO, 2003).
O desmame ventilatório pode ser compreendido pela passagem da respiração
de suporte para uma respiração espontânea, sendo notório observar que antes de
iniciá-lo, considera-se de extrema importância uma avaliação hemodinâmica
associada aos fatores ligados ao prognóstico do paciente, sendo que a equipe
multidisciplinar precisa elaborar estratégias pelas quais possam garantir subsídios
para o paciente em casos de desmames mal sucedidos e recaídos (SOUZA et al.,
2007; MACHADO, 2008).
A falha no desmame é de extrema gravidade, levando a piora do prognóstico
do paciente, deterioração da função respiratória e aumento da mortalidade, fazendose necessária uma avaliação minuciosa e preconização de protocolos pelos quais
venham reduzir o número de falhas dentro das UTI’s (GOLDWASSER et al., 2007;
BOLES et al., 2007).
Assim, o estudo em questão, teve como objetivo evidenciar através de uma
revisão de literatura os principais fatores que contribuem para o insucesso do
desmame ventilatório, além de apresentar os fatores que predispõem para o
desmame e também de expor os principais métodos ventilatórios em pacientes
críticos em UTI’s.
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METODOLOGIA
Trata-se de revisão bibliográfica que possuiu como fonte de pesquisa para
levantamento bibliográfico captações de publicações em língua portuguesa,
espanhola e inglesa em artigos científicos publicados nos últimos vinte anos,
dissertações, teses e livros através das bases de dados Medline, Scielo, Lilacs,
Pubmed, além de volumes da biblioteca da faculdade IESRIVER, salvo aquelas
literaturas clássicas referentes ao tema.
As palavras chaves usadas para a pesquisa serão: desmame ventilação
mecânica” e “fatores que predispõe ao insucesso do desmame”. Após o
levantamento do material bibliográfico foi realizada a etapa de análise e
interpretação das informações para discussão e descrição do tema proposto
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram encontrados no total, 85 estudos, sendo que destes, 33 foram
utilizados, 22 foram excluídos por não se considerar a metodologia confiável e 30
não estavam relacionados ao tema proposto.
As principais técnicas utilizadas para desmame segundo os estudos
analisados foram: técnica do tubo T, técnica intermitente sincronizada e técnica de
pressão de suporte.
Nestes estudos, evidenciou-se que fatores como a idade, a fadiga, a atrofia
muscular, as disfunções cardíacas, o fator nutricional, a idade avançada, os fatores
emocionais e o tempo prolongado de ventilação mecânica são fatores que podem
levar ao insucesso durante uma tentativa de desmame.
Nos estudos de Azevedo et al. (1998) que foi um estudo prospectivo
randomizado, com a amostra de 72 pacientes, submetidos a ventilação mecânica
por 24 horas e com critérios clínicos, gasométricos e de mecânica respiratória para
início do desmame, os pacientes foram divididos em três grupos (SIMV, PSV e
SIMV+PSV), pelo qual revelou que a técnica SIMV + PSV obteve o sucesso em 26
pacientes, e o insucesso em 2 pacientes da amostra, essa técnica teve uma boa
atuação comparado ao grupo PSV utilizado sozinho, seu índice de sucesso foi de 26
pacientes e insucesso em 9 nove, podendo assim evidenciar como resultados que
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sua utilização em junção garante maiores benefícios, pois uma elimina o problema
da outra, já que no método PS elimina um dos principais problemas impostos pela
SIMV que é a resistência provocada pelo tubo endotraqueal proporcionando um
aumento do trabalho respiratório, e o método SIMV resolve o problema imposto pela
PS que é a dependência da regulação adequada do estímulo respiratório quando se
inicia o desmame. Os estudos de David (2004) mostrou que hoje a técnica
SIMV+PSV é um das técnicas mais utilizadas em hospitais.
Esteban et al. (1997) produziu um estudo prospectivo, randomizado e
multicêntrico, com amostra de pacientes sobre ventilação mecânica por mais de 48
horas, com padrões clínicos para início do desmame. Através de uma distribuição
aleatória os pacientes foram submetidos ao desmame do Tubo T, o outro grupo em
um suporte de ventilação de 7 cmH2O de pressão, nas quais os pacientes do grupo
Tubo T composto de 246 pacientes, desses 192 foram aprovados para o desmame e
36 foram reintubados, no outro grupo de PS composto por uma amostra de 238,
foram extubados 205 e 38 foram reintubados novamente, ficando comprovado que o
método tubo T, é um método adequado para a realização do desmame, e não
tiveram problemas ao retornar para a ventilação espontânea.
Em estudos evidenciado por Brochard et al. (1994), composto por 109
pacientes sobre ventilação mecânica, dividindo os pacientes em 35 unidades para a
tubo T, 43 unidades para SIMV, e 31 unidades em PSV, e assim obteve como
resultado que o método PSV apresentou o menor número de insucesso com apenas
8%, já o método de tubo T 33%, e o SIMV 39% de insucesso.
Já Assunção et al. (2006) elaborou um estudo com objetivo de avaliar a
utilização do método de tubo T em 49 pacientes em ventilação mecânica acima de
24 horas, todos foram submetidos a técnica do tubo T, que obteve como resultado: o
desmame ocorreu em 79,2%, a reintubação em 31,6 %, com o tempo entre 8,7
horas, concluindo assim que é uma técnica rápida e eficaz em 80% dos casos,
porém a taxa de reintubação foi alta, devido ao esforço muscular
No estudo de Jounieux et al. (1994), comparou dois métodos de desmame em
pacientes em DPOC, que necessitavam de Ventilação mecânica devido a
Insuficiência respiratória aguda, amostra composta por 19 pacientes, que foram
divididos em dois grupos grupo 01 (SIMV+ PSV), e o Grupo 02 o uso de (SIMV
sozinho), não observou nenhuma diferença quanto ao sucesso, em relação do
tempo o grupo 01 (SIMV+PSV) foi reduzido mais rapidamente, comparado com o
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SIMV sozinho.
Existem vários métodos de desmame, por isso cabe a cada Unidade estipular
qual o melhor protocolo, sendo este capaz de reduzir o tempo de internação e
insucessos, alguns fatores são responsáveis por uma descontinuação não bem
sucedida (GAMBAROTO, 2006).
Segundo Costa (1999) alguns fatores podem estar relacionados com o
insucesso do desmame em pacientes em Ventilação Mecânica, entre eles
destacam-se: fadiga muscular respiratória, atrofia muscular, idade, sexo, fatores
emocionais, disfunções ventricular e patologias.
As patologia são os maiores fatores que causam o insucesso em desmame,
por isso Boles et al. (2007) realizou uma pesquisa quantitativa descritiva, na UTI
médica do hospital das clínicas da Universidade Federal de Goiás, com a amostra
de 152 prontuários, no ano 2006 com intuito de alcançar os principais fatores que
contribuíam com o insucesso do desmame, em que
6 pacientes sofreram
o
insucesso através do estudo evidenciou que as principais causas do insucesso
foram: faixa etária elevada, sexo masculino (66,5 para o sexo masculino e 62,5 para
o feminino), altos índices de patologias associadas tais como: pneumonia,
insuficiência renal e neoplasias, nesse estudo não influenciaram ao índice de
desmame, o tempo de permanência na UTI, o modo de desmame, e a fisioterapia.
Quanto ao insucesso correlacionado com o sexo, estudos de Kollef et al.,
(1998), realizou um coorte prospectivo, em UTIs médico e cirurgião de dois hospitais
de ensino universitário filiadas com 357 pacientes, com o objetivo de relacionar o
gênero com resultado para os pacientes que necessitam de ventilação mecânica.
Ele tenta explicar tal diferença uma vez que o maior número é no sexo masculino,
havendo controvérsia ao comparar com estudos de Epstein et al. (1999), em seu
estudo observacional prospectivo, com uma amostra de pacientes consecutivos
admitidos para o serviço SAMU e ventilados mecanicamente durante um mínimo de
12 horas. Com o objetivo de avaliar a diferença entre o índice de mortalidade entre
homens e mulheres em ventilação mecânica, conclui-se que não existe diferença
quanto á taxa de mortalidade relacionada ao gênero em pacientes em Ventilação
Mecânica, essa diferença ainda não é bem conhecida, com poucos estudos
correlacionados.
A hipoxemia é considerada como um fator que leva ao insucesso do
desmame, pois a insuficiência respiratória impossibilita o sistema respiratório de
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realizar suas funções que são a manutenção e a oxigenação do paciente, na
consequência o sangue venoso que retorna aos pulmões não é oxigenado, não
realizando a eliminação do dióxido de carbono, acontecendo mudanças quanto a
gasometria do paciente (KNOBEL et al,1994)
Bousso et al (2006) em seus estudos avaliou a relação entre espaço morto e
o volume corrente como um fator de preditivo de insucesso do desmame em criança
sobre ventilação mecânica, foi um estudo de coorte pela qual foram inclusas de
crianças de 1 a 15 dias, em Ventilação mecânica, concluiu que vários fatores podem
influenciar nos índices de VD/VT.
Freitas et al. (2006) avaliou 60 pacientes de forma prospectivo por 24 meses,
em > 48 horas na ventilação mecânica, os pacientes foram divididos em grupos de
sucesso e insucesso, em que foram analisados e comparados, chegando à
conclusão que a hipoxemia é um indicador pela qual leva ao insucesso.
Segundo Gambaroto (2006) o insucesso do desmame é decorrente de vários
fatores, entre eles a incapacidade da musculatura em gerar e realizar as contrações
durante a inspiração, decorrentes de fraquezas musculares.
Essas fraquezas são uma das complicações em que o paciente sobre
ventilação mecânica é exposto, uma vez que os músculos de inspiração são
substituídos por pressões positivas, resultando no enfraquecido dos músculos
responsáveis pelo trabalho respiratório, gerando falência durante a contração, sendo
assim o indivíduo fica incapaz de realizar uma respiração espontânea (PIRES et al.,
2000).
A mecânica respiratória é decorrente da musculatura respiratória, que quando
enfraquecidos, devidos a vários fatores, entre eles a ventilação mecânica, leva a
uma insuficiência respiratória e consequentemente a fadiga que pode ser definida
como uma sensação de desconforto pela qual o paciente não consegue manter o
esforço que vinha realizando, há perca na capacidade do trabalho das fibras devido
a esforços físicos, ou seja sobrecarga, a fadiga pode ser inserida devido à falta da
relação entre esforço e repouso, ambos fatores podem proporcionar a falha ou
insucesso ,já que para a realização do desmame é necessário força muscular e uma
carga adequada (ESTEBAN et al., 1995; FREITAS; DAVID, 2006).
Uma vez que a desnutrição é um fator de grande valia, que pode ser
correlacionado com a fraqueza muscular e a fadiga, devido ao mau suporte
nutricional o paciente apresenta fraqueza muscular e músculos mais propícios a
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fadiga, com maior índice para adquirir infecções, levando o paciente ao um novo
processo de reintubação (HERMETO et al., 2009; DANAGA et al., 2009;
GAMBAROTO, 2006).
Quanto maior o tempo de ventilação mecânica maior é o índice de insucesso,
Assunção et al. (2006) ao realizar um estudo com uma amostra composta de 49
pacientes, comprovou que a reintubação aconteceu em 31,6%, a amostra
apresentava maior tempo em Ventilação mecânica, garantindo uma maior
porcentagem de insucesso e mortalidade. Tudo isso se deve as complicações que o
Ventilador mecânico influência sobre vias aéreas como; síndrome do desconforto
respiratório
agudo
(SDRA),
traqueobronquite,
sinusite
aguda,
atelectasia,
pneumotórax, pneumomediastino e extubação acidental. Silva et al. (2008) realizou
um estudo de coorte, composta por 29 crianças cardiopatas que permaneceu em
ventilação mecânica em que concluiu que os dias de VMI foram os principais fatores
associados a falha durante o desmame
As difusões cardíacas podem ser consideradas como um fator preditivo que
gera o insucesso, pois a VMI através da utilização da PEEP exerce uma pressão
positiva intratorácica, diminuindo o retorno venoso e garantindo uma sobrecarga no
ventrículo esquerdo, contribuindo para a diminuição do débito cardíaco (RADY, et al.
1999; PASSOS; CASTILHO, 2000).
Nozawa et al. (2003), realizou um estudo evidenciando os parâmetros de
mecânica respiratória, oxigenações e alterações cardiovasculares envolvidos no
desmame da ventilação mecânica prolongada em pacientes traqueostomizados
após cirurgias cardíacas, com uma amostra composta por 45 pacientes de pós
operatório de cirurgia cardíaca, sendo 34 do sexo masculino e 11 do sexo feminino,
que estavam sobre ventilação mecânica na Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica
do Instituto do Coração do HC/FMUSP por mais de 10 dias. Concluíram que
disfunções cardíacas conseguem provocar alterações nas membranas alveolares
aumentando os shunt pulmonar e alterando as trocas gasosas e tempo de circulação
extracorpórea, são fatores que interfere no desmame de VM.
Tem grande influência no desmame a idade, um estudo de Mantovani et al.;
(2007), com a amostra de 40 homens e 40 mulheres com o quadro de
colecistectomia sob anestesia geral, com a idade média de 57,7, foram avaliados
algumas variáveis entre elas idade e peso corporal. O autor concluiu em seu estudo
que o peso corporal e a idade avançada é um dos grandes fatores para o insucesso
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quanto ao desmame, isso acontece devido a perca da massa muscular respiratória,
a diminuição da elasticidade e complacência dos pulmões, diminuição na elastina e
colágeno, a caixa torácica sofre uma enrijecimento devido a calcificação das
costelas, ocasionando uma diminuição da capacidade residual, do fluxo expiratório.
Para garantir um desmame bem sucedido o paciente deve ser informado
sobre qualquer procedimento a ser realizado, o que ele pode sentir, já que se
encontra internado na unidade, em muitas vezes com uso de sedativos, isso altera
fatores emocionais e comportamentais. Um dos parâmetros para iniciar o desmame
é o preparo psicológico, a ansiedade é um dos principais fatores que precisa ser
trabalhado, o paciente sente medo de passar por um processo de desmame e não
conseguir suportar e assim, aumentar seu tempo de internação na UTI, essa
ansiedade caracteriza por sentimentos de medo e apreensão, isso tudo altera a
frequência cardíaca, frequência respiratória, e pressão arterial, esses parâmetros
devem estar controlados para a manutenção do desmame (ESKANDAR et al.,
2007).
Quando acontecer o insucesso do desmame o retorno do paciente deve
ocorrer antes das 48 horas após o desmame, pois o insucesso é um dos fatores que
mais causa morte dos pacientes críticos, é de grande valia o acompanhamento dos
profissionais ao paciente crítico que está sendo submetido ao desmame, garantindo
assim uma boa avaliação contínua evoluindo para o sucesso do Desmame,
protocolos devem ser estipulados, reduzindo o tempo de internação e gastos
hospitalares (FREITAS et al., 2006; ESKANDAR et al., 2007).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
No levantamento literário, pôde-se observar que são múltiplos os fatores que
interferem no insucesso do desmame, ressaltando dentre eles: a fadiga, a atrofia
muscular, as disfunções cardíacas, o fator nutricional, a idade avançada, os fatores
emocionais e o tempo prolongado de ventilação mecânica.
Em relação aos índices preditivos, vários fatores devem ser avaliados para
garantir o sucesso do desmame, tais como a resolução da causa da insuficiência
respiratória, a suspensão ou diminuição do uso de drogas sedativas, o estado
normal de consciência, a ausência de sepse, a estabilidade hemodinâmica, os
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transtornos metabólicos e eletrolíticos corrigidos, e bons resultados dos exames
clínicos e complementares.
Entre os métodos de desmame utilizados, concluiu-se que o método do tubo
T é simples, de fácil acesso e que garante o fortalecimento da musculatura
respiratória. O método PSV já é um método muito utilizado em UTI’s, que consegue
aliviar a inspiração, pois o paciente realiza o fluxo, volume e a frequência sendo
auxiliado sempre que necessário. Enquanto que o método SIMV é um método que
não garante muito sucesso quanto ao desmame, pois, mesmo sendo uma técnica
que necessita de pouca monitorizarão do fisioterapeuta, a mesma pode gerar uma
sobrecarga na musculatura respiratória devido ao tubo endotraqueal. Entre as
técnicas PSV e SIMV, observa-se que ambas são complexas e funcionais quando
utilizadas juntas, pois uma consegue reverter os pontos negativos que a outra
propõe.
A partir desse estudo percebe-se a importância em se conhecer os fatores de
insucesso do desmame, e os fatores preditivos, os quais poderão permitir que ocorra
o maior sucesso no processo do desmame ventilatório. Entretanto, fazem-se
necessário, que sejam realizadas novas pesquisas, principalmente estudos de
campo em UTI’s para dar uma maior credibilidade aos resultados encontrados.
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