R e v i sta A m pl a | 1
2 | R e v i sta A m pl a
Custos assistenciais
14
Prevenindo
20
O grande desafio da Saúde
Matéria de Capa
08
Diagnóstico
Honorários
Médicos
Superdiagnóstico
Renda média do
cooperado do
Sistema Unimed no
estado cresce 53%
Alerta: excesso de exames
pode prejudicar em vez
de ajudar o paciente
Hora Marcada
Check-Up
Resenha
Unimed Uma Cooperativa de médicos giro no estado
NOTAS
05
Guarapuava
06
Ponta Grossa
Consulta
Atenção
MAS alcança 86% das Singulares 10
Hobbies & Manias
Disciplina e Lazer
Som que inspira e acalma 12
História de Médico
Sonho
Medicina sem fronteiras
22
Unimed inaugura serviço de oncologia
Hospital Geral da Unimed
Ponta Grossa recebe acreditação
Apucarana
25 anos de conquistas
Noroeste
O esporte como incentivo à saúde
23
24
25
Artigo
18
MBE
Revisão sobre o uso da toxina botulínica no
tratamento de pacientes com disfagia orofaríngea
26
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Carta ao Leitor
Chegamos a mais um Suespar, com o tema Atenção à Saúde: Políticas e Práticas, focado em debater visões
diferentes em assistência em saúde, discutindo formas de implantação do novo modelo assistencial e da
sustentabilidade do negócio, e também a mudança cultural necessária, seja da população, seja dos próprios
médicos, no que diz respeito à relação médico-paciente.
Esta edição contribui com o debate, refletindo sobre temas cruciais, como administração de custos assistenciais, inclusive a questão central dos honorários médicos, a importância de conhecermos de fato o Sistema Unimed e como o projeto Mais Atenção à Saúde vem sendo implantado com sucesso, além de analisarmos
sobre como o excesso de exames pode trazer riscos à saúde dos pacientes.
Acreditamos que o caminho para a racionalização dos custos assistenciais, gerando melhor assistência
aos beneficiários e ainda melhores remunerações aos profissionais, é um novo modelo de saúde baseado em
atenção primária. Nas matérias Renda Média do Cooperado das Unimeds do Paraná cresce 53% e Os Custos
em Saúde, bem como na entrevista com o diretor-presidente da Unimed Paraná, Orestes Barrozo Medeiros
Pullin, discutimos vários aspectos dessa questão, trazendo números e dados comparativos que certamente
lhe serão de grande interesse.
Na matéria MAS Alcança 86% das Singulares, contamos como o Projeto de Atenção Integral à Saúde da
Unimed Paraná, um grande passo no caminho ao novo modelo, vem sendo implantado com sucesso. E um
exemplo de como a atenção primária é necessária é dado na matéria Excesso de Exames Pode Trazer Riscos
à Saúde do Paciente.
Saiba a fundo como funciona o Sistema Unimed com o livro Conhecendo a Unimed - Tudo o Que o Médico
Precisa Saber Sobre sua Cooperativa e Não Tinha a Quem Perguntar (Kairós Edições, 2012), do cirurgião vascular e investigador clínico, mestre e doutor Ricardo Moreira, também autor do Manual do Cooperado Unimed,
da Unimed Curitiba.
Conheça a bela história de vida e carreira do cirurgião natural do Paraguai, que atua em Foz do Iguaçu,
Isidoro VillaMayor e sua luta pelo sonho de se tornar médico; e saiba como a sensibilidade e a precisão do
neurocirurgião Carlos Rocha Junior atuam também na música (violão, flauta transversal e piano) e em um
esporte aristocrático: arco e flecha.
Confira ainda no Check-up as valiosas conquistas das Singulares Apucarana, Guarapuava, Ponta Grossa e
Noroeste.
Boa leitura!
Dr. Faustino Garcia AlfereZ
Diretor de Mercado e responsável pelo setor de
Comunicação Corporativa, Marketing e Responsabilidade Social
Conselho Editorial
DIRETORIA EXECUTIVA
Diretor-Presidente
Dr. Orestes Barrozo Medeiros Pullin
Diretor Vice-Presidente
Dr. Robertson D’Agnoluzzo
Diretor-Superintendente
Dr. Paulo Roberto Fernandes Faria
Diretor de Mercado
Dr. Faustino Garcia Alferez
Diretor de Projetos
Dr. William Procópio dos Santos
Diretores Regionais
Região I
Dr. Carlos Augusto Marques (Ponta Grossa)
Região II
Dr. José Eduardo Rupolo (Apucarana)
Região III
Dr. Durval Francisco dos Santos Filho
(Maringá)
Região IV
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Coordenação executiva
Coordenação editorial
Liège Cintra Mazanek
Jossânia Veloso
Coordenadora de Comunicação Corporativa, Assessora de imprensa (DRT 2321/PR)
Marketing e Responsabilidade Social
Acesse sua revista on-line: www.unimed.com.br/parana/revistaampla
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EXPEDIENTE
PSG Editora:
Gestão
Pedro Salanek Filho
Designer Gráfico
Marcelo Winck
Jornalista Responsável
Letícia Ferreira - MTB 4225/17/65
Reportagens
Bruna Robassa
Colaboração
Assessorias das Unimeds Singulares
Fotografias
Unimed PR e PSG Editora
Impressão / Tiragem
Gráfica Tuicial / 11 mil exemplares
ISSN 2237-2067 n.29 (2013)
Unimed do Estado do Paraná
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CEP 82530-450 | Tel. : (41) 3219 -1488
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Hora Marcada | Resenha
Unimed
Uma Cooperativa
de médicos
Para entender um pouco o que é o
Sistema Unimed, um livro muito bom,
lançado em 2011, em Curitiba, e reeditado (revisto e ampliado) em 2012,
para todo o Sistema Unimed, é o “Conhecendo a Unimed”, de Ricardo Moreira. O livro descreve as mudanças
no sistema de saúde que levaram ao
surgimento da Unimed, traçando um
panorama histórico que tem como
marco inicial a criação do INPS em
1967 e, logo depois, o surgimento dos
convênios médicos. No livro, o autor
explica como o tipo de relação médico-paciente que ocorria em ambos os
sistemas motivou a criação da primeira Cooperativa médica do Brasil.
Logo de início, também, Moreira
ressalta a importância de o cooperado conhecer o Sistema do qual é sócio, citando três conceitos que chama de fundamentais: A nova relação
médico-paciente, honorários médicos
e sobras e Cooperativa médica x Operadora de planos de saúde
Esses conceitos são importantes,
dentro da realidade inserida, a partir de 1998, em que uma lei criou o
conceito de operadoras de planos de
saúde, fazendo com que a Unimed se
tornasse uma Cooperativa de trabalho médico proprietária de uma operadora de planos de saúde. O que faz
com que a Unimed tenha de responder a exigências da ANS com relação
às operadoras, ao mesmo tempo em
que, como Cooperativa, tem de defender o trabalho e a renda de seus
cooperados. Essa relação é que vem
pautando a história da Unimed na última década.
Dividido em 18 capítulos, o livro
fala da cooperação entre os seres humanos e da cooperação organizada
por meio do cooperativismo. Em seguida, traça um perfil sobre o sistema
de saúde privado do Brasil até entrar
na história do Sistema Unimed propriamente dita, em que explica as leis
que a regulam, estatuto, regimento
interno e regulamentos, administração, relações de seus diversos atores, direitos e deveres, benefícios e
conquistas. Os três últimos capítulos
foram incluídos na segunda edição e
tratam especificamente das relações
com os prestadores e fornecedores,
impostos e desafios correntes.
O autor, o mestre e doutor Ricardo Moreira, é formado em Medicina,
pela UFPR, em 1976, e residência, no
Hospital of Saint Raphael, nos EUA.
De volta ao Brasil, em 1982, trabalhou em vários hospitais de Curitiba
e, atualmente, atua como cirurgião
vascular e investigador clínico. É chefe dos Serviços de Cirurgia Vascular
do Hospital Nossa Senhora das Graças
e do Hospital Universitário Cajuru, da
PUCPR. É membro titular da Sociedade Brasileira da Angiologia e Cirurgia
Vascular desde 1991, atualmente é o
presidente da Regional do Paraná. Na
Unimed Curitiba, foi membro da Comissão de Ética e Defesa Profissional
(1993-94), auditor da Cirurgia Vascular (1994-96) e Membro do Conselho
de Administração, na gestão 20022006. É autor, também, do Manual do
Cooperado da Unimed Curitiba, um
CD lançado em 2006, que deu origem
a esse livro.
Livro: Conhecendo a Unimed - Tudo o Que o Médico
Precisa Saber Sobre sua
Cooperativa e Não Tinha a
Quem Perguntar
Autor: Ricardo Moreira
Editora: Kairós
Ano: 2012
Págs.: 284
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Giro no Estado | Notas
Pesquisa ANS
Durante o último Conselho Federativo, que aconteceu, em abril, na Unimed Paraná, as Unimeds do estado puderam conhecer os resultados conjuntos da pesquisa realizada sob o comando da ANS, com o objetivo de identificar a satisfação
dos beneficiários quanto aos produtos/serviços oferecidos pelas Operadoras.
A pesquisa foi realizada de agosto a dezembro de 2012, com 8.100 entrevistados de cada Operadora. Os entrevistados
foram sorteados aleatoriamente pela ANS. Para facilitar os trabalhos e reduzir custos, a Unimed Paraná fez um levantamento das empresas de pesquisas qualificadas para atender a demanda. Dessa forma, todas as Singulares participantes
conseguiram cumprir a convocatória da ANS a valores muito convenientes e com um produto adicional gratuito, um relatório detalhado dos resultados obtidos. Nessa pesquisa, além da Federação, participaram as Unimeds Curitiba, Costa
Oeste, Guarapuava, Londrina, Maringá, Oeste do Paraná, Paranaguá, Pato Branco e Ponta Grossa.
Caracterizada como descritiva e quantitativa, em decorrência da quantificação no tratamento dos dados, a pesquisa
teve como técnica de amostragem a probabilística. Segundo a empresa Litz, responsável pela pesquisa, a margem de
erro é de 5%. Os números foram bastante expressivos. A maior parte dos entrevistados tem escolaridade de nível superior (52%), seu estado de saúde é de bom a muito bom (85%), acreditam que o preço (60%), opções de rede (74%),
qualidade do serviço (76%), prazo de realização de exames (70%), facilidade de se comunicar com sua Unimed (70%) e
a avaliação geral de seu plano de saúde (74%) está entre boa e ótima. Visto que 90% utilizaram efetivamente seu plano
nos últimos 12 meses, 70% dos entrevistados foram atendidos acima de suas expectativas e 88,7% o recomendariam.
O resultado da pesquisa foi ao encontro das expectativas das Unimeds e reforçam a ideia de que elas caminham para
o aprimoramento constante.
“Eu ajudo na lata”
Em maio deste ano, a Unimed Paraná enviou para a Unimed
do Brasil mais uma remessa de 32 garrafas de PET com lacres.
No estado todo, mais de 600 garrafas já foram disponibilizadas para a Campanha “Eu ajudo na lata”, o que já proporcionou a compra de cinco cadeiras de rodas. A Campanha é
uma iniciativa da Unimed do Brasil e foi abraçada por todas
as Unimeds do estado do Paraná. A adesão ao movimento é
voluntária e as Unimeds não são obrigadas a enviar os lacres
para Unimed do Brasil. Os lacres de alumínio podem ser entregues nos pontos de atendimento das Cooperativas médicas
até o dia 30 de junho. Mais informações em www.unimed.
coop.br/euajudonalata.
6 | R e v i sta A m pl a
Cuidar bem faz bem
Unimed lança a segunda fase da campanha de
uso consciente do plano de saúde. A campanha,
que tem como mote “Cuidar bem faz bem”,
tem o objetivo de estimular os cuidados das
pessoas consigo mesmas, lembrando-as de uma
receita infalível: mente e corpo em dia ajudam a
afugentar os principais males que afetam a saúde.
Isso significa, porém, prestar atenção a algumas
atitudes e condutas na gestão da própria saúde,
colaborando com a Unimed no cuidado que ela
mantém em favor de seus beneficiários.
ANS lança Agenda Regulatória
2013-2014
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou
a nova Agenda Regulatória para o biênio 2013-2014.
A nova Agenda estabelece sete eixos temáticos, que
definem as ações e os projetos prioritários que a ANS
irá implementar neste período, entre eles garantia de
acesso e qualidade assistencial, sustentabilidade do
setor, garantia de acesso à informação e integração da
Saúde Suplementar com o SUS. O material foi submetido à consulta pública, discussão na Câmara de Saúde
Suplementar e consulta interna na ANS. “Com a colaboração dos vários setores da saúde suplementar é
possível melhorar a qualidade da regulação. A Agenda
Regulatória é um instrumento eficaz para o amadurecimento de ações que podem resultar em novas regras
para o setor e contribuir para ampliar os avanços na
gestão regulatória”, afirma o diretor-presidente da
ANS, André Longo. Confira o andamento da Agenda Regulatória 2013-2014 e o referente ao biênio anterior,
no endereço www.ans.gov.br
Fonte: Site da ANS
NDH. Você sabe o que isso significa?
É a sigla para Núcleo de Desenvolvimento Humano. A terminologia nasceu na Fundação Unimed e veio substituir os antigos Comitês Educativos,
direcionados aos médicos cooperados. Hoje ele tem um significado mais
amplo. O núcleo busca o desenvolvimento de todos os seus públicos:
cooperados, dirigentes, colaboradores, comunidade, beneficiários, vendedores, secretárias dos médicos cooperados e prestadores. Para fomentar as discussões dos NDHs no estado, a Unimed Paraná desenvolveu um
manual que está sendo distribuído entre todas as Singulares e também
um hotsite/blog para troca de informações sobre assuntos da área. O
endereço é www.unimed.com.br/parana/ndh.
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Diagnóstico | Honorários Médicos
Renda média dos
cooperados das Unimeds
do Paraná cresce 53%
Custos acessórios, inflação médica e novos referenciais
mudam perspectivas de remuneração
A renda média do cooperado do
Sistema Unimed do Paraná, ou seja,
a soma de tudo o que é repassado em
honorários médicos dividida pelo número de cooperados, cresceu 53% nos
últimos cinco anos, saindo de 67 mil/
ano, em 2008, para 103 mil/ano, em
2012. No mesmo período, a evolução
das receitas operacionais do sistema
foi de 71,4%.
8 | R e v i sta A m pl a
Para o diretor-presidente da Unimed Paraná, Orestes Barrozo Medeiros Pullin, esse aumento se deu pelas
seguintes razões: no mesmo período,
aumentaram os valores por procedimentos, mas aumentou também
o número de beneficiários (26,3%),
bem como o número de consultas e
procedimentos realizados pelos cooperados. Como o número de coope-
rados também aumentou, mas não na
mesma proporção (9,18%), os médicos
estão trabalhando e ganhando mais
pela Cooperativa.
Reivindicações No dia 25 de abril,
entidades médicas de todo o país
organizaram o Dia Nacional de Alerta aos Planos de Saúde, reivindicando remunerações mais altas e maior
De tempos em tempos, alguns
médicos, depois de adquirirem
uma clientela consolidada, abrem
mão da Cooperativa, mas muitos
outros profissionais buscam se
associarem. Isso é constante, faz
parte do processo”
Orestes Pullin
Cooperativas, consequentemente dos
cooperados, poderia ser ainda maior,
se não fosse o impacto das novas tecnologias e do uso descontrolado delas,
nos demais custos assistenciais.
independência dos profissionais. A
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, em comunicado em seu
site, destacou a heterogeneidade de
comportamento das operadoras em
relação à discussão de valores e reajustes dos honorários médicos e fez
uma ressalva em relação às Cooperativas médicas, “com as quais as próprias entidades representativas dos
profissionais afirmam ter uma relação
diferenciada”.
Não teria como ser diferente. Afinal, nas Cooperativas, o médico não é
empregado, é dono. As decisões tomadas nessas entidades são decisões de
todos, por meio de assembleia soberana. Ao longo do tempo, na tentativa
de manter as contas equilibradas, as
Cooperativas vêm reduzindo os gastos
administrativos, apesar do custo regulatório imposto pela ANS. O ganho das
Novos consumidores Para Pullin,
as reivindicações da classe médica (e
aqui não diz respeito apenas aos cooperados), passam por várias questões.
Uma delas tem a ver com a mudança
ocorrida no mercado, como a entrada
de novos consumidores, da classe C e
D, que passaram a pagar por consultas médicas particulares. “A melhora
da economia brasileira possibilitou
uma nova clientela nos consultórios
e muitos médicos, hoje, trabalham
com a agenda cheia. Com o número
de médicos, de certa forma, estabilizado, esses profissionais passaram
a ganhar mais. Assim, o médico que
tinha um padrão de ganho, nivelado
pela tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos), praticado dentro das
possibilidades de cada Cooperativa,
passou a ser mais exigente”, constata
Pullin.
O diretor-presidente explica que,
no Sistema Unimed Paraná, o valor
dos honorários é estabelecido pelas
Singulares, em negociação com seus
cooperados e tem como referência
a tabela CBHPM. “O relacionamento com os cooperados, na maioria
das Singulares, tem sido bem tranquilo, em algumas há uma certa
dificuldade, mas elas estão sendo
resolvidas”, diz. Segundo ele, a Cooperativa está aumentando os valores dentro da sua possibilidade, em
comum acordo com a maioria desses
cooperados, como manda a legislação cooperativista. “De tempos em
tempos, alguns médicos, depois de
adquirirem uma clientela consolidada, abrem mão da Cooperativa, mas
muitos outros profissionais buscam
se associarem. Isso é constante, faz
parte do processo”, diz.
O diretor-superintendente da Unimed Paraná, Paulo Roberto Fernandes
Faria, lembra que o objetivo das Cooperativas é prestar um atendimento de qualidade aos beneficiários,
valorizando o trabalho do cooperado
por meio de uma remuneração condizente. “Para que isso possa acontecer, é importante pensarmos a finitude de recursos em saúde, como
em qualquer área, e que é preciso
otimizá-los, valorizando a medicina
humanizada, reduzindo desperdícios
e prestando atenção na adoção de novas tecnologias, atentando para o uso
de protocolos e evidências”, lembra.
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Consulta | Atenção
MAS alcança 86% das Singulares
Programa de Atenção Integral à Saúde da
Unimed Paraná é implantado com sucesso
O MAS Paraná, Mais Atenção à Saúde, programa baseado em cinco módulos (cinco programas de gerenciamento) do novo modelo de Atenção
Integral à Saúde da Unimed Paraná,
segue sendo implantado com sucesso
pela Gestão de Contratos e da Atenção à Saúde nas Singulares. Dezenove
Singulares já aderiram, entre elas a
de Paranavaí, em que, segundo o coordenador da Medicina Preventiva e
auditor em Fisioterapia Carlos Alberto Nannini Costa, observa-se uma mudança no clima organizacional e entre
os beneficiários: “os colaboradores
estão mais participativos e responsáveis, e os beneficiários abordados
nos programas relatam a importância
deles e começam a conscientizarem-se de que têm papel fundamental na
manutenção da própria saúde”.
A analista técnica da Federação,
1 0 | R e v i sta A m pl a
Ângela Mendes, responsável pela implantação do sistema nas Singulares
em todo o Paraná, conta que, para
2013, 11 novos módulos deverão ser
implantados e afirma que, nas Singulares em que um módulo foi totalmente implantado, existe uma percepção
de que os resultados são positivos
tanto para o beneficiário quanto para
a Singular. Os indicadores desses resultados serão avaliados após 12 meses da implantação. “O objetivo do
MAS Paraná é gerar, de forma rentável e sustentável, resultados de saúde (longevidade e qualidade de vida)
para os beneficiários, reestruturando
e alinhando os processos de Atenção à
Saúde, de Relacionamento com Clientes e de Financiamento”, diz Ângela,
ressaltando que a adesão é voluntária
e que cada Singular pode determinar
o momento ideal para iniciar.
Em 2012, ocorreram as principais
implantações, sendo realizadas 57
visitas de consultoria que possibilitaram às Singulares o estudo de viabilidade, escolha, planejamento e
modelagem de um dos cinco módulos
do projeto. São eles os módulos de
Gerenciamento de Saúde Corporativa
e Gerenciamento de Fatores de Risco,
que trazem ações de educação e prevenção para despertar no beneficiário
saudável o cuidado com a saúde por
meio de mudanças de hábitos e atitudes; e os módulos de Gerenciamento
de Crônicos, Gerenciamento de Casos
Clínicos e de Atenção Domiciliar, que
monitoram os beneficiários que já
têm alguma doença, minimizando ou
impedindo o aparecimento de agravos, e estimulando o autocuidado.
Ângela Mendes explica ainda que
a metodologia para implantação pre-
vê que a Singular escolha o módulo a
ser implantado, pois os módulos são
adaptáveis, respeitando a proposta
de protocolos em cada linha de cuidados. Os protocolos estão no Manual
de Promoção e Atenção à Saúde e a
metodologia de desenvolvimento dos
programas é provida por um software
específico para a gestão dos programas de Atenção à Saúde (Infomed),
denominado aqui como Sistema MAS.
O desenvolvimento das regras de negócio dentro do sistema e implantação nas Singulares é de responsabilidade da Federação.
Sequência lógica e científica de
ações Para a Singular Pato Branco, o
modelo levou a oportunidade de adoção de uma sequência lógica e científica de ações, agilizando o desenvolvimento e o cumprimento de tarefas
com cada beneficiário ou grupo destes. E ainda a disponibilidade de
uma visualização com entendimento
do tratamento e das ações realizadas com os beneficiários, trazendo
ganhos em agilidade, organização e
segurança das informações. É o que
conta o supervisor e educador físico
do Centro de Atenção à Saúde e Medicina Preventiva da Singular, Rony
Marcelo Slaviero. “O monitoramento
dos beneficiários via Sistema MAS é
organizado e prático”, afirma. A implantação em Pato Branco se deu pelo
Programa Gerenciamento da Saúde
Corporativa, porém, devido ao resultados alcançados com o Programa Gerenciamento de Casos Clínicos, o foco
mudou para esse módulo de atenção
a partir de outubro de 2012.
Para Nannini, da Singular Paranavaí, o MAS vem ao encontro da necessidade imediata de mudança na
atenção à saúde, controlando custos
assistenciais, mas mantendo a qualidade na prestação do serviço e, consequentemente, da vida do indivíduo.
“O MAS faz parte dessa mudança, o
que pode ser constatado pelo enfoque a ser abordado no Suespar deste
ano: Atenção Primária à Saúde”, diz.
Em Paranavaí, a implantação começou no final do primeiro semestre de
2012, com o Programa Gerenciamento
de Saúde Corporativa. “No decorrer
do processo, percebemos que havia
necessidade de evoluir em gestão e na
comunicação com os nossos públicos
interno e externo. E, a partir de abril
de 2013, começamos a implantação do
Programa Gerenciamento de Atenção
Domiciliar”, afirma Nannini.
Objetivos do MAS
• Implantar programas de promoção e prevenção da saúde, programas de gerenciamento
de condições crônicas, casos clínicos e serviço de atenção domiciliar no estado, aplicando
uma metodologia de suporte criada pela Federação do Paraná em conjunto com as
Singulares
• Proporcionar ao beneficiário o aumento da percepção para o autocuidado
• Melhorar a qualidade de vida e o cuidado aos beneficiários do Sistema Unimed
• Gerar um melhor índice de resultado e sustentabilidade da Cooperativa
• Proporcionar maior percepção de valor do produto Unimed, com potencial de
fidelização do cliente e aumento de vendas e participação no mercado
• Elevar as notas do IDSS (Índice de Desenvolvimento da Saúde Suplementar)
• Adequar os custos das populações de beneficiários incluídos nos programas
• Alinhar à política da ANS
• Adequar os recursos, distribuindo-os de forma a produzir maior qualidade no
atendimento à saúde
R e v i sta A m pl a | 1 1
Hobbies&Manias | Disciplina e Lazer
Som que inspira e acalma
Neurocirurgião de Toledo conta como o gosto pela
música contribui com a sua atuação profissional
Nascido na cidade de São Paulo,
capital, na década de 1970, o neurocirurgião Carlos Rocha Junior, hoje
atuante em Toledo, conta ter decidido ser médico na época do antigo
“ginásio”, depois do contato com as
ciências e do fascínio pela biologia.
O gosto pela música também surgiu
cedo. “Minha relação com a música é
certamente passional e começou desde cedo, aos 8 anos de idade, talvez
por influência de familiares (primos)
que praticavam música desde cedo.
Um desses familiares é um músico
bastante famoso...”, conta.
1 2 | R e v i sta A m pl a
Rocha Junior toca violão, flauta
transversal e piano, hobbies que costuma exercer em casa, com familiares
e amigos. “Os instrumentos musicais
são como os vinhos: todos com sabores especiais, próprios e apaixonantes”, reflete. A rotina profissional
agitada não tem permitido que ele
toque os instrumentos na frequência
que gostaria, por isso as madrugadas e
os fins de semana tem sido os períodos
que o médico mais tem utilizado para
praticar o hobby.
O gosto por estilos musicais é eclético, vai desde música clássica, popu-
lar, rock, de tudo um pouco e de acordo com o contexto. “Gosto de curtir
Marisa Monte com a esposa, Almir
Sater nos churrascos, e quando estou
sozinho, John Coltrane e Bill Evans fazem minha cabeça...”, detalha.
A música e a medicina Para o neurologista a música acalma e ajuda muito
a reduzir o estresse do dia a dia. “Os
hobbies influenciam a vida de maneira muito positiva. Trazem a diversão
e o aspecto lúdico de volta ao nosso
cotidiano. Nem sempre é prazeroso
executar as tarefas profissionais. Mas
são nossas obrigações e temos que
fazê-las. Ao contrário, as horas que
dedicamos aos hobbies são momentos
em que realmente estamos fazendo
aquilo que desejamos e sentimos prazer. Liberamos muitas endorfinas e as
horas de convívio com amigos e família dispensam comentários”, conta.
A música também traz benefícios
diretos para a profissão. “Como sou
neurologista e neurocirurgião, não
posso deixar de dizer que tocar um
instrumento é uma ótima maneira de
exercitar ambos os hemisférios cerebrais de maneira intensa. Sem contar
que a prática de movimentação dos
dedos das mãos e da atenção na leitura da partitura são ótimos exercícios
para quem precisa estar sempre pronto a executar cirurgias complexas”,
destaca. Para quem se interessar por
esse assunto e por esse aprendizado
proporcionado pela música, Carlos
Rocha Junior indica o livro “Alucinações Musicais, de Oliver Sacks”.
Experiências Além dos benefícios cotidianos proporcionados pela música,
o neurocirurgião conta que já teve
a oportunidade de viver sensações
inesquecíveis. Uma experiência muito marcante para ele foi a primeira
vez que teve a sensação de altíssima
concentração durante sua apresentação em conservatório musical. “Alguns chamam de estado de ‘fluxo’.
Quando a mente fica perfeitamente
concentrada em determinada ação
psicomotora, no caso tocar o instrumento, temos a sensação de que
todo o mundo ao redor desaparece
e a única coisa que passa a existir
é o ato que se está executando. No
caso, foi como se aquela música que
estava sendo executada preenchesse
completamente minha consciência,
naqueles instantes. Fantástico. Uma
sensação meditativa que é bastante
difícil de descrever, mas comum entre os amantes da música”, lembra.
Arco e fleCHa A música não é o único
hobby deste médico. Há cerca de um
ano, ele teve contato com o esporte
de tiro com arco e flecha e se encantou com a modalidade. Da mesma
forma que a música, o arco e flecha
traz tantos benefícios para a profissão como para a vida pessoal. “Essa é
uma prática que exige uma constante avaliação de si mesmo. Como está
sua postura, sua respiração, seu equilíbrio, seu foco”, relata. Além disso,
a prática proporciona autocontrole,
capacidade de concentração e desenvolvimento da musculatura. “Segurar
o arco estático, numa mesma posição
auxilia no desenvolvimento da musculatura dos ombros, que é a mesma
que uso para manter meu braço firme
em minhas cirurgias”, conta.
Atuação Formado pela Universidade
Estadual Paulista Júlio de Mesquita
Filho (Unesp), Carlos Rocha Junior recebeu o título, do Ministério da Educação (MEC), em Neurologia Clínica,
em 1998 e o de Neurofisiologia Clínica, em 1999. O médico também já
fez parte da equipe do Hospital Sarah
Kubitscheck, em Brasília, entre 1999
a 2000. Depois de fazer especialização e chefiar a equipe de neurocirurgia do Centro Hospitalar de Sorocaba,
decidiu ir para o interior do Paraná,
onde está desde 2007.
Atualmente, o neurologista trabalha em sua clínica particular, Instituto
Da Vinci, e no setor de neurocirurgia
endovascular da empresa Angiocor (Hemodinâmica). Ele também é o responsável pela implantação do serviço de
alta complexidade em neurocirurgia no
Hospital Bom Jesus, que responde pela
20a regional de saúde, que compreende mais de 360.000 habitantes.
“Da mesma
forma que
a música, o
arco e flecha
traz tantos
benefícios para
a profissão
como para a
vida pessoal”
Carlos Rocha Junior
R e v i sta A m pl a | 1 3
Capa | Custos
Os
custos
em
saúde
Atenção primária é caminho
para superar custos
assistenciais com mérito
1 4 | R e v i sta A m pl a
De 2008
a 2012
números no estado
Aumento
de receitas
%
71,5
Aumento
de custos
assistenciais
%
74
O grande vilão da saúde, que está
cada dia maior e mais forte, por incrível que pareça não é a doença. Ele
tem nome e sobrenome: custos assistenciais, e um título: sinistralidade.
Para o diretor-presidente da Unimed
Paraná, Orestes Barrozo Medeiros
Pullin, os custos assistenciais podem
ser tolerados, se tratados da forma
certa: “Em um modelo de saúde mais
racional, passando por um médico de
atenção primária, que utilize critérios de protolocos e direcionamento
correto, com especialistas usando
as melhores tecnologias disponíveis
dentro da racionalidade, obviamente
evitaríamos o desperdício, o pior dos
males do custo assistencial”.
Em 2012, os custos assistenciais,
chamados também de sinistralidade,
ou seja, tudo o que é gasto na assistência de saúde do beneficiário, sem
contar os custos administrativos, levaram pouco mais de 87% da receita
das Unimeds. Hoje, a sinistralidade
está em torno de 86% e, para a Agência Nacional de Saúde Suplementar,
ANS, uma sinistralidade tolerável é
menos de 80%. De 2008 a 2012, os
custos assistencias do Sistema Unimed no Paraná tiveram uma evolução
de 74%, enquanto a receita aumentou 71,5% no mesmo período. Parte
desse custo, segundo Pullin, vem da
agregação de tecnologia na medicina, porém, o maior problema desse
aumento nos custos assistenciais vem
do mau uso dessa evolução. “A tecnologia é boa, traz saúde e vida, mas
viver mais custa mais caro. Ofere-
cer os melhores produtos e serviços
a valores acessíveis à capacidade de
pagamento das pessoas, respeitando
o que a ANS permite em reajustes de
preços é o grande desafio”, revela.
Para Pullin, a dificuldade resulta
do próprio modelo de saúde vigente.
A mudança para um modelo em que
haja regulação por meio de atenção
primária permitiria uma lógica com
aplicação de protolocos, diretrizes
e guidelines bem estabelecidas para
determinadas patologias e linhas de
atendimento. Utilizando esses protocolos, haveria equilíbrio nas solicitações de exames e internações,
reduzindo-se substancialmente os
efeitos adversos em saúde, resultantes da má prática e do uso acrítico da
tecnologia. “Infelizmente, uma parte
da classe médica ainda é resistente
ao uso desses protocolos ou não tem
acesso”, afirma o diretor-presidente.
Para o gerente-geral Operadora,
Luiz Fernando Nicz, faz parte do modelo vigente a lógica do consumismo,
e que, progressivamente, vem transformando ações e serviços de saúde
em bens de consumo, especialmente os relacionados a consultas, exames e procedimentos ambulatoriais.
“A pressão por inovações, como a
incorporação de novas tecnologias
- partição da ‘prática médica’ em
especialidades médicas e outros profissionais de saúde -, equipamentos
maravilhosos e medicamentos milagrosos, é coerente com essa lógica,
mesmo que não atenda de fato às
questões da saúde em si”.
“A mudança para um modelo em que
haja regulação por meio de atenção
primária permitiria uma lógica com
aplicação de protolocos, diretrizes e
guidelines bem estabelecidas para
determinadas patologias e linhas de
atendimento”
Orestes Pullin
R e v i sta A m pl a | 1 5
Capa | Custos
Um caminho Além dos trabalhos focados nos cooperados nos Núcleos de
Desenvolvimento Humano, de orientação técnica da atividade médica,
como estabelecimento de protocolos
e busca de consensos para tratamentos, entre outros, há também um trabalho voltado aos beneficiários, como
a campanha Cuidar Bem Faz Bem. Atualmente, a Unimed Paraná desenvolve
negociações com indústria e parceiros, na busca de estabelecer preços
adequados, evitar intermediários e
buscar qualidade de atendimento nas
redes assistenciais, como o programa
Segurança em Alta nos hospitais.
A prevenção, por exemplo, explica
Pullin, faz parte de uma boa medicina, com protocolos bem aplicados,
os exames preventivos tendem a ser
feitos de maneira correta, regular e
controlada. A Unimed Paraná também
desenvolve trabalhos de medicina
preventiva e gestão de doenças crônicas.
Para o diretor-presidente, a cultura assistencial em saúde no Brasil
precisa mudar para que se compreenda e se aceite esse novo modelo. “O
paciente não tem um médico que o
1 6 | R e v i sta A m pl a
“Os beneficiários
querem o melhor,
pagando menos
e os profissionais
querem prestar
o melhor serviço,
tendo a melhor
remuneração. A
Unimed quer fazer
tudo isso dentro
do possível e, para
a Cooperativa,
de forma geral,
o caminho passa
pela mudança de
modelo”.
acompanha e conhece suas necessidades e, sem nenhum controle, procura o médico que acha que pode ser
melhor”, diz. Segundo ele, esse é o
modelo que foi “vendido” ao longo do
tempo para o brasileiro, e entendido
pela sociedade como o correto. “E foi
o modelo que nós “vendemos” porque
era o modelo vigente. É por isso que
mudar isso agora é difícil. As pessoas
não entendem num primeiro momento, é uma questão cultural”, avalia.
Pullin acredita que é por isso
que ainda há muitos embates entre
beneficiários e operadoras, e entre
profissionais e operadoras envolvendo questões de custos assistenciais.
Obviamente, os beneficiários querem
o melhor, pagando menos e os profissionais querem prestar o melhor serviço, tendo a melhor remuneração. A
Unimed quer fazer tudo isso dentro
do possível e, para a Cooperativa, de
forma geral, o caminho passa pela
mudança de modelo. “Esse é o trabalho que temos que fazer. Ele não
fará desaparecer os custos, porque
viver mais custa mais caro, porém,
poderá torná-los suportáveis”, declara Pullin.
Capa | Entrevista
O grande desafio da saúde
Ampla Qual é o grande problema
do custo assistencial?
Orestes Barrozo Medeiros
Pullin O problema é que a inflação
na área de saúde é maior do que a
sociedade consegue suportar. Há 30
anos, a tecnologia era uma; hoje, é
mais avançada e muito mais cara. O
custo para se viver mais é alto.
Ampla De quem é a culpa desse
custo tão alto? Laboratórios, fabricantes, impostos?
Pullin Há deformidades no mercado que precisam ser enfrentadas,
que causam custos desnecessários.
Um exemplo é o uso acrítico de tecnologia. Há profissionais que estão perdendo aptidões de semiologia, como
escutar o tórax de um paciente com
suspeita de pneumonia, por exemplo.
Vão direto para a tomografia. Isso traz
um custo desnecessário que onera a
todos na cadeia.
Uma questão mais grave é o que
vem ocorrendo na indústria de medicamentos e de materiais, que, por
vezes, forçam e cooptam hospitais e
prestadores a usarem uma determinada tecnologia, de forma não condizente com as melhores práticas e, até
mesmo, de maneira não-ética.
Ampla Os direitos do beneficiário
são estabelecidos em contrato pela
ANS, assim, por que ainda há tanto
conflito entre beneficiários e planos
de saúde a respeito de cobertura?
Pullin O conflito se dá especialmente porque existem no mercado
ainda os planos antigos (chamados
não-regulamentados, existentes antes da lei que regulamentou o setor
e criou a ANS) e os planos regulamentados. Os regulamentados dão direito
ao rol estabelecido pela ANS, os não-regulamentados não dão. No entanto,
todos querem os mesmos itens definidos pela ANS. As pessoas são chamadas
a atualizarem seus planos, mas alguns
não querem pelo fato de que terão
que atualizar também os valores. Por
questões como essa é que precisamos
de mudanças. A ANS entende que o
processo de mudança de modelo é importante para o país e eu entendo que
vamos precisar de tempo para fazer
essa mudança de cultura. Enquanto
isso, o embate vai existir. Todas as regras da ANS visam, de alguma forma, a
dar segurança para o paciente. E vejo
isso com bons olhos porque obriga as
operadoras a buscarem soluções para
dar o melhor tratamento e ainda entenderem que o modelo precisa ser
mudado. Não é culpa dos beneficiários
esse embate dentro do qual está também o profissional de saúde que, muitas vezes, está mal informado dentro
desse “mercado” tumultuado. Até que
consigamos mudar essa cultura, haverá muito embate.
Ampla Quem adquire plano de
saúde, além de saber o que quer,
sabe o que pode comprar?
Pullin Nós explicamos, há o contrato, os direitos ficam claros, mas algumas pessoas fazem confusão quanto
aos direitos e deveres de quem adquire um plano de saúde. As pessoas
adquirem um plano e atentam apenas
aos procedimentos aos quais terão
direito, acabam não se importando
com os deveres que constam no contrato. Isso mostra que, às vezes, falta
consciência do que exatamente estão
comprando. Além dos mais, o próprio
modelo que privilegia excesso de especialistas e de exames provoca confusão. Os planos são usados, muitas
vezes, sem critérios e o desperdício
acontece bastante. Nós temos é que
mudar o modelo, esse é o desafio.
O cooperado também só conhece
e trabalha dentro do modelo vigente,
caótico, não conhece outro modelo.
Quando falamos em atenção primária,
ele imagina o modelo de atenção primária do SUS e não quer nem pensar nisso.
Ampla O Estado estaria largando
para a saúde suplementar a própria
tarefa para com a população?
Pullin Não vejo que o Estado esteja deliberadamente jogando os beneficiários para os planos de saúde. Ele
está tentando aprimorar a regulação
no setor privado porque tem que fazer isso, sob risco de piorar a questão
da saúde em nosso país. A exigência
dele em relação aos setor suplementar é crescente, porém, é necessário
que isso também ocorra com o setor
público. O Brasil não poderá depender
somente do setor estatal ou do privado, mas os dois terão que conviver de
forma harmônica. Hoje, há um viés de
disputa.
Ampla Em um artigo do especialista André Medici, do Banco Mundial, há a sugestão de um modelo em
que os beneficiários paguem planos
de saúde mais baratos, de cobertura mais modesta, e usem o SUS para
procedimentos de alta complexidade
e alto custo. O que o senhor pensa
sobre esse modelo?
Pullin Há vários modelos e temos
defendido essa flexibilidade de não
deixar o plano tão robusto, o que permitiria abaixar o preço e mais pessoas
poderem adquiri-lo, inclusive desonerando o Estado. Entretanto, creio que a
conversa entre setor público e privado
tem que avançar muito para que isso
possa ser feito, a fim de que não se torne apenas mais uma peça de mercado,
um produto que não vai resolver o problema e pode até criar outros maiores.
Ampla Do modo como o Estado
trata quem procura o SUS, aparentemente, o sistema deveria ser usado
exclusivamente por aqueles que não
podem pagar um plano de saúde.
Quem pode, deveria usar somente o
plano. Como o senhor vê isso?
Pullin Não é o que diz a Constituição de 1988. Ela diz que o país tem
um sistema único de saúde e que, de
maneira suplementar, o Estado pode
autorizar o setor privado a operar na
área de saúde, num conceito de saúde
universal para todos, ampla, geral e irrestrita. As pessoas ainda estão trabalhando com esse conceito, só que não
há dinheiro. Os setores público e privado, este regulamentado em 1998, estão apartados e têm formas de atuação
completamente diferentes. Devemos
trabalhar juntos. É importante que o
setor público e o setor suplementar
trabalhem de forma que um complete
o outro. No momento em que o setor
público e o privado uniformizarem seus
modelos, e as mesmas cobranças de
qualidade que hoje são feitas ao setor
privado também se aplicarem ao setor
público, todos ganharão.
R e v i sta A m pl a | 1 7
História de Médico | Sonho
Medicina sem fronteiras
Cirurgião atuante em Foz do Iguaçu conta
como conquistou o sonho de ser médico
Nascido em Assunção, no Paraguai, no final da década de 1950, o
médico cirurgião Isidoro VillaMayor,
tem muitas histórias para contar. A
começar pela força de vontade para
iniciar o curso de medicina longe do
país de origem. O pai era militar e
não apoiava a escolha, queria que seguisse a carreira militar também. Ele
até tentou por dois anos, mas graças
à ajuda de sua mãe, Isidoro veio estudar no Brasil, em Maceió, por conta
1 8 | R e v i sta A m pl a
de um convênio do Paraguai com a
Universidade Federal de Alagoas. Os
primeiros anos de faculdade foram
difíceis. “Eu era estrangeiro e o sotaque bem-acentuado daquela região
dificultava a compreensão. A forma
de ensino também era bem difícil de
captar no início, tanto é que alguns
colegas perderam o primeiro e o segundo anos”, relata.
Além dos problemas com o idioma, Isidoro tinha dificuldade com a
administração do dinheiro, que era
pouco. “Exigiu bastante, mas valeu a
pena”, destaca. A vontade de ser médico surgiu quando era criança, um
pouco por influência de um seriado
americano chamado Dr. Kildare. Hoje
Isidoro é cirurgião-geral, o que para
ele é a medicina na sua total atenção.
“Com as cirurgias é possível resolver
muitas enfermidades”, destaca.
As particularidades do sotaque local
de Maceió, somadas ao fato de Isidoro
tive”, destaca.
Foi no segundo ano de residência
que ele se sentiu mais seguro para
atuar como médico, pois percebia
que detinha conhecimento técnico e
experiência prática. E foi na residência também que esse médico cirurgião viveu momentos e experiências
das quais se recorda até hoje. Uma
delas é a história de uma senhora que
tinha um tumor na tireoide, que foi a
paciente na qual Isidoro fez sua primeira cirurgia.
ser estrangeiro também refletiram nos
primeiros anos de prática da profissão,
quando fazia residência. “Uma vez
uma senhora chegou para uma consulta dizendo que estava com problema
na ‘mãe do corpo’, precisei perguntar
aos instrutores que trabalhavam comigo para entender que se tratava do
útero. Da mesma forma ocorreu com a
expressão ‘corredeira’ ”, que significa
diarreia.
Ao fim da faculdade, Isidoro mudou-se para o Rio de Janeiro para
fazer residência em cirurgia, onde
teve contato com professores da Santa Casa. “Lá fiz plantões e tive mais
autonomia para atuar”, conta. Apesar
de ter gostado da experiência na cidade maravilhosa, ele sempre tinha
intenção de voltar para o país de origem para ficar mais perto da família.
“Por isso, sempre procurava aprender
muito em todas as oportunidades que
Final feliz “Foi um procedimento
muito bem-sucedido e senti um reconhecimento muito grande por parte
da paciente. Ela retornou algumas vezes ao ambulatório para fazer acompanhamento pós-operatório e sempre
destacou sua gratidão. Isso ocorreu
também no ano em que me casei pela
primeira vez, e aquela senhora foi ao
meu casamento como forma de agradecimento. Foi extremamente agradável receber esse carinho”, destaca.
Depois de se formar em Alagoas e de
fazer residência no Rio de Janeiro, Isidoro Villamayor veio para Foz do Iguaçu, no Paraná, por conta de uma oportunidade no Hospital da Itaipu. Desde
que está na cidade, um dos momentos
que mais marcou a sua carreira foi a
eleição para ser presidente da Unimed
em 1999, quando tinha 39 anos. “Fui o
primeiro presidente estrangeiro e atuei
por dois mandatos”, relata.
Ainda em Foz do Iguaçu, onde vive
desde a década de 1990, outro momento difícil, com final feliz que viveu, foi o chamado para atender uma
paciente que estava no nono mês de
gestação e com muita hemorragia. A
cesariana já estava feita e o bebê havia falecido, mas ainda havia grande
risco de vida para a mãe. “Consegui
identificar que a hemorragia era proveniente de uma ruptura espontânea
do fígado, problema que costuma
apresentar 90% de chance de mortalidade. A cirurgia feita por mim foi
muito bem-sucedida e capaz de estancar a hemorragia”, conta.
Mas não é apenas de finais felizes
que vive a medicina, um ofício cheio
de histórias tristes, que proporcionam
grandes aprendizados. O médico Isidoro VillaMayor lembra de alguns desses
momentos como os mais marcantes de
sua carreira e da sua vida. “Eu estava no primeiro ano de residência e fui
chamado para atender uma criança
de 8 anos no setor de pediatria. Ela
estava muito magra e era vítima de
leucemia. Acabou não sobrevivendo.
Eis que, nos momentos logo após o
falecimento, eu e uma colega localizamos algumas fotos daquela criança
quando ela estava bem, na sua total
saúde, feliz e saudável com a mãe.
Nos emocionamos e choramos, pensando que não deveria ser permitido
a uma criança tanto sofrimento e uma
morte tão prematura”, reflete.
Corriqueiros, mas marcantes Momentos que o médico diz sempre
impressionar, mesmo que tenham se
tornado corriqueiros, são os acidentes automobilísticos, principalmente,
envolvendo jovens com motocicletas.
Isidoro trabalha atualmente no pronto-socorro municipal de Foz do Iguaçu
e por isso se depara com frequência
com esse tipo de paciente. “Os jovens
muitas vezes se machucam, ficam inválidos e morrem por imprudência.
É uma situação corriqueira, mas que
sempre marca”, destaca. Para ele a
medicina é a mais gratificante das
profissões, mas exige muita vocação
e dedicação.
“A vontade de ser médico
surgiu quando era criança,
um pouco por influência
de um seriado americano
chamado Dr. Kildare”
Isidoro VillaMayor
R e v i sta A m pl a | 1 9
Prevenindo | Superdiagnóstico
Alerta: excesso
de exames pode
trazer riscos
à saúde do
paciente
Hábitos como atendimento
humanizado e anamnese
detalhada evita
extenso receituário de
procedimentos
É certo que a evolução da medicina, com o surgimento de novos exames e tecnologias de ponta para identificação de diversos tipos de doenças,
mudou o perfil do atendimento médico para muitos profissionais. Já se foi
o tempo em que uma consulta médica
era suficiente para deixar um paciente
tranquilo. Para grande parte das pessoas, principalmente os beneficiários
de planos de saúde, quanto mais exames o médico solicitar melhor. A descoberta dos raios-X, em 1895, marcou
o início dessa nova era.
Apesar dessa constatação, alertas internacionais e alguns casos envolvendo mortes de pacientes após
realização de determinados procedimentos, pedem atenção dos profissionais na hora de indicar exames como
tomografia, raios-X, eletrocardiograma, papanicolau, PSA, entre outros,
sem real necessidade. O abuso de
tratamentos e exames custa caro e
sobrecarrega o sistema de saúde, mas
o mais importante, também, é que
coloca em risco a vida do paciente.
De acordo com Eugênio Vilaça,
autor dos livros “Redes de Atenção à
Saúde” e “O cuidado das condições
2 0 | R e v i sta A m pl a
crônicas na Atenção Primária à Saúde”, é preciso ter claro que, no campo
da prevenção, no que diz respeito a
certas tecnologias como rastreamento de doenças e exames periódicos
de saúde, deve-se atuar com cautela. “O excesso de ações preventivas,
na prática clínica, pode ser explicado
por razões como a busca da perfeição
impossível, a medicalização da vida,
e o surgimento dos conceitos de fator
de risco e risco zero”, explica.
Ainda segundo Vilaça, a imposição
de uma saúde obrigatória e os interesses econômicos envolvidos com
a indicação de exames de todas as
naturezas também são fatores que
acabaram culminando no atual cenário da medicina. “Do ponto de vista
econômico, esses excessos derivam
da possibilidade das organizações de
saúde, em função da assimetria de
informações entre profissionais de
saúde e pessoas usuárias, induzirem
demanda pelo aumento da oferta”
destaca em seu livro O cuidado das
condições crônicas na Atenção Primária à Saúde.
A necessidade de ponderar se a
realização de procedimentos estava
sendo indicada de forma equilibrada
motivou associações médicas norte-americanas a promoverem uma campanha chamada de “Choosing Wisely”
(Escolhendo Sabiamente). Com o objetivo de promover a conscientização
de médicos e pacientes, foram divulgadas nos Estados Unidos diversas listas com exames que deveriam ser recomendadas com menor frequência.
Entre as recomendações do movimento estão o de não realizar o
exame preventivo conhecido como
Papanicolau para mulheres menores
de 21 anos sem risco ou histórico, não
recomendar eletrocardiograma anual
para quem não é fator de risco e não
recomendar tomografia ou antibiótico para pacientes com suspeita de sinusite antes de passado o período de
uma semana. A listagem traz, ainda,
orientações e justificativas, como no
caso da sinusite, em que se explica
que na maioria dos casos esse problema é causado por vírus e vai embora
sozinho.
“O exemplo das tomografias computadorizadas é emblemático. Trata-se de um recurso diagnóstico que
representou enorme avanço na medi-
cina contemporânea. Mas há exageros em seu uso.
Nos Estados Unidos, fizeram-se, em 2000, aproximadamente 40 milhões de tomografias computadorizadas; em 2005, mais de 76 milhões; e, em
2010, mais de 100 milhões, o que deu uma média
de um exame para cada três americanos. É preciso
ter cautela para não submeter os pacientes a radiações desnecessárias”, cita Vilaça em sua mais
recente obra.
Voltando para o campo da prevenção em excesso, a realização do exame de próstata com a utilização do antígeno prostático específico (PSA) é
um dos procedimentos que gera muitas discussões.
Recentemente, um grupo de médicos reunidos na
convenção anual da Associação Americana de Urologia, em San Diego, na Califórnia, também divulgou
ser contra o exame de sangue anual para detecção
do câncer de próstata em homens com pouco risco
abaixo dos 55 e acima dos 70 anos. Para os médicos,
cada paciente deve ser detalhadamente avaliado
antes de ser submetido ao procedimento.
Um caso que chamou atenção na mídia, também envolvendo a detecção do câncer de próstata,
foi o das mortes de três pacientes que passaram
por um tipo de ressonância magnética que utilizava uma substância para enriquecer a qualidade da
imagem em uma clínica que presta serviços para
o Hospital Vera Cruz, em Campinas, São Paulo. O
caso ainda está sendo investigado pela polícia, que
apurou que, em apenas um dia, 83 exames de ressonância magnética foram feitos no local. Segundo
as investigações, há suspeita de que a substância
utilizada para melhorar a imagem tenha sido aplicada erroneamente nos pacientes, como se fosse
soro fisiológico.
Casos como esses, envolvendo exames, substâncias e outros procedimentos não são raros, o que
aumenta o alerta para que a prioridade no atendimento à saúde volte a ser uma anamnese completa de cada pessoa e situação, pendendo cada
vez mais para a humanização da medicina. Hábitos
como uma conversa dos médicos com seus pacientes evitariam alguns dos exames, que são procedimentos técnicos que poderiam ser substituídos
por investigação de hábitos alimentares, práticas
de exercício, estilo de trabalho realizado, além da
identificação de fatores de risco.
“É preciso levar em consideração que o exagero
de exames não resultará em mais saúde ou longevidade. Alimentação saudável, atividade física e
parar de fumar são atitudes mais eficientes do que
muitos exames preventivos”, destaca Vilaça.
Quem tiver interesse por se informar sobre o
assunto pode consultar dois livros indicados pelo
consultor.
“Overdiagnosed”: publicado em 2010, autor
Gilbert Welch
“Overtreated”: publicado em 2007, autora
Shannon Brownlee
R e v i sta A m pl a | 21
Check-Up | Guarapuava
Unimed
inaugura
serviço de
oncologia
A Unimed Guarapuava inaugura,
neste mês de junho, o Ânimo, serviço de oncologia com capacidade para
atender 50 pacientes por mês. Segundo o presidente da Singular, Abrão
Melhem Junior, o serviço vai oferecer
tratamento de quimioterapia e melhorar o atendimento de saúde dos
beneficiários Unimed e de toda a região. Alguns ajustes no ambiente destinado ao serviço, 350 m² externos às
instalações da Singular, como softwares e últimos detalhes nas reformas,
ainda devem ser providenciados, o
que impede a presidência de determinar uma data exata para a inauguração. “É uma conquista histórica para
a Unimed Guarapuava, que sempre
dependeu de prestadores para garantir esse serviço a seus beneficiários”,
afirma Melhem Junior.
Ele conta que um ano de estudos,
planos e desenvolvimento de equipe
foi necessário para a montagem do
Ânimo, e que a decisão de montar
o serviço partiu da necessidade de
prover, para os beneficiários Unimed
na área de atuação da Singular, um
serviço de oncologia de qualidade e,
ao mesmo tempo, reduzir os custos
assistenciais com intercâmbios: “É
mais econômico manter o serviço,
2 2 | R e v i sta A m pl a
oferecendo segurança, conforto e
tecnologia aos nossos beneficiários do
que arcar com os altos custos de intercâmbio para quimioterapia”. Além
de muitos colaboradores passarem
por capacitação em oncologia para
atender nesse serviço, outros já capacitados foram contratados.
Por enquanto, o Ânimo proverá
somente quimioterapia, mas, mais
adiante, poderão ser acrescentados
outros tratamentos com imunobiológicos e vacinas.
Aumento de casos de câncer
Abrão Melhem Junior afirma que a
procura por esse tipo de tratamento
é de cerca de 60 pacientes ao mês.
A Unimed Guarapuava está se preparando bem, pois os casos de câncer
devem aumentar não apenas no Brasil, mas no mundo. Segundo a Agência Internacional para a Pesquisa do
Câncer (AIPC), ligada à Organização
Mundial da Saúde (OMS), o número
de pessoas com câncer deve crescer mais de 75% no mundo todo até
2030. A pesquisa, divulgada em maio
de 2012, aponta que o aumento dos
casos em países pobres é provocado
principalmente pela adoção de estilos de vida considerados insalubres e
“ocidentalizados”.
Já um artigo na revista especializada Lancet Oncology, divulgado este
ano, aponta aumento de casos de
38,1% no Brasil ao longo desta década, com mais de 500 mil novos casos
em 2020. E adverte que a América
Latina pode enfrentar um aumento
significativo no número de mortes por
câncer, se não houver uma melhoria
no diagnóstico precoce da doença e
no acesso a tratamentos pelas populações mais pobres.
Perfil
Nº cooperados: 234
Nº beneficiários: 23.656
Nº colaboradores: 74
Área de atuação: Boa Ventura,
Campina do Simão, Candói, Cantagalo, Espigão Alto do Iguaçu, Foz do
Jordão, Goioxim, Guarapuava, Inácio
Martins, Irati, Laranjal, Laranjeiras do
Sul, Mallet, Marquinho, Mato Rico,
Nova Laranjeiras, Palmital, Pinhão,
Pitanga, Porto Barreiro, Prudentópolis,
Rebouças, Reserva do Iguaçu, Rio Bonito do Iguaçu, Santa Maria do Oeste,
Turvo e Virmond.
Check-Up | Ponta Grossa
Hospital Geral da Unimed Ponta
Grossa recebe acreditação
O diretor de Mercado e Desenvolvimento da Unimed Ponta Grossa, Nilson Sant´Ana, o gerente-geral Serviços da Unimed do Paraná, Rodolfo Garcia
Maritano, o presidente da Unimed Ponta Grossa, Lecy Ferreira Mattos, o diretor vice-presidente da Federação, Robertson D´Agnoluzzo, o diretor
administrativo da Unimed Ponta Grossa, Octacílio Couto, e Luiz Fernando Nicz, gerente-geral Operadora da Unimed Paraná
O HGU - Hospital Geral da Unimed
Ponta Grossa é o primeiro hospital
próprio da Unimed no Paraná a receber a homologação da Acreditação
Hospitalar. É também o único hospital
da cidade de Ponta Grossa. Rodrigo
Della Torres, coordenador de Qualidade do HGU e responsável pela condução das medidas necessárias à acreditação, conta que a homologação foi
concedida no ano passado, após um
ano e quatro meses de capacitações
e adaptações para que dependências,
colaboradores e cooperados estivessem dentro de parâmetros avançados
de gestão, qualidade e segurança.
“No Brasil, os hospitais que têm sua
qualidade reconhecida dessa forma
ainda fazem parte de um grupo seleto: dos aproximadamente 6.500 hospitais, apenas 187 têm acreditação
homologada”, afirma Torres.
Ele conta que o processo teve
início em julho de 2010, com a implementação do Programa 5S e, um
ano depois, com o programa já consolidado, iniciou-se a implantação
da metodologia do Sistema Brasileiro de Acreditação. Diversas foram
as capacitações realizadas e o HGU
desenvolveu o Núcleo de Educação
Permanente para fomentar ações de
capacitação com seu corpo funcional.
Torres destaca ainda o estudo realizado pela empresa Wide Consultoria
para aplicação do Plano de Cargos e
Salários, colocado em prática a partir
de março deste ano.
Arregaçar as mangas Segundo ele,
a acreditação é uma tendência de
mercado ainda voluntária, mas cada
vez mais necessária, e uma realidade para os hospitais filiados à ANAHP
- Associação Nacional de Hospitais
Privados. E o governo federal vem
tomando providências nesse sentido,
como o Programa Nacional de Segurança do Paciente, instituído no dia
1º de abril de 2013, pelo Ministério da
Saúde. Para Torres, hospitais que ainda não têm um sistema de gestão de
qualidade devem arregaçar as mangas
e iniciar o processo para agregar valor
ao negócio saúde e remodelar os processos da organização. “A conquista
dessa certificação nada mais é do que
o reconhecimento do empenho e das
metodologias empregadas em prol da
gestão, qualidade e segurança do paciente. Entendemos que nos confere
também uma responsabilidade ainda
maior, pois a expectativa dos beneficiários, cooperados e colaboradores aumenta a partir desse momento”, diz.
Todos os cooperados da Singular
atendem no HGU, num total de 377
profissionais, além dos 39 candidatos a cooperados. São 6.689,56 m²
de área construída, com 91 leitos (71
de internação, dez de UCA e dez de
observação), mais 12 apartamentos
e nove acomodações temporárias. O
HGU recebe, em média, 4.700 consultas e 500 internações ao mês.
O diretor-presidente da Unimed
Ponta Grossa, Lecy Ferreira Mattos,
agradece a todos os envolvidos nesse processo, especialmente o coordenador de Qualidade, Rodrigo Della
Torres, e a gerente-executiva, Mônica
Pinheiro, além de agradecer o aval da
Diretoria Executiva.
Perfil
Nº de cooperados: 389
Nº de beneficiários: 46.791
Nº de colaboradores: HGU – 335;
Operadora - 116
Área de atuação: Arapoti, Cândido de
Abreu, Carambeí, Castro, Imbituva, Ipiranga, Ivaí, Jaguariaíva, Palmeira, Piraí do
Sul, Ponta Grossa, São João do Triunfo,
Teixeira Soares, Telêmaco Borba, Tibagi
e Reserva.
R e v i sta A m pl a | 2 3
Check-Up | Apucarana
25 anos de conquistas
Unimed Apucarana comemora balanço positivo da gestão anterior
e mostra potencial para avançar nos projetos com a nova diretoria
Prestes a completar 25 anos de
existência, a Unimed Apucarana acaba de trocar de diretoria com motivos
para comemorar os objetivos atingidos pela antiga gestão e otimismo
para seguir em frente com os antigos
e novos projetos. Entre as ações de
destaque que têm sido desenvolvidas
pela Cooperativa estão a realização
de pesquisa de satisfação com médicos cooperados e clientes, a abertura
de escritórios regionais de atendimento e vendas, a concentração das
estruturas dos setores de atendimento ao cliente como liberação e relacionamento, além da implantação do
programa de Gerenciamento da Saúde Corporativa, entre outros.
Para o ex-presidente da Unimed
Apucarana, José Eduardo Rupolo, o
desafio principal quando assumiu a
diretoria da Cooperativa era qualificar e profissionalizar a gestão administrativa. Para isso, consultorias
foram contratadas para execução do
2 4 | R e v i sta A m pl a
Plano de Cargos e Salários dos Funcionários, para Planejamento Estratégico, Mapeamento de Processos, assim
como foram realizados treinamentos
e cursos de qualificação para colaboradores e cooperados.
“Hoje, podemos nos vangloriar
que conseguimos atingir o que desejávamos. Nossa Cooperativa está
consolidada administrativamente e é
modelo no Sistema Unimed, o que se
pode confirmar com os mais diversos
prêmios alcançados, IDSS da ANS, Selo
Ouro de Governança Cooperativa da
Unimed do Brasil, entre outros. Gostaria de reforçar nossos agradecimentos aos cooperados, colaboradores,
prestadores e clientes que nos possibilitaram atingir os objetivos”, diz.
Para a atual presidente da entidade, Marly Hirata Figueiredo, a Unimed Apucarana é uma Singular que,
apesar de seu porte pequeno, tem
um desempenho de destaque dentro
do Sistema Unimed. “A manutenção
desse bom desempenho, certamente,
dependerá de uma gestão de muito
trabalho, do diálogo com nossos conselheiros, cooperados e colaboradores, unindo nossas forças em prol da
Cooperativa”, destaca.
Segundo Marly, entre os projetos que seguirão em andamento na
nova gestão estão a manutenção da
política de ganhos progressivos dos
cooperados, sem deixar de lado o
equilíbrio financeiro da Cooperativa
e da melhoria contínua dos serviços
prestados aos beneficiários. Além disso, a entidade pretende implantar um
projeto de estudo para viabilidade de
instalação de um pronto-atendimento
para atender os beneficiários. “Esse
assunto tem sido tratado há alguns
anos entre nossos cooperados e beneficiários. É importante avaliarmos as
possibilidades, com dados concretos,
e aí sim, apresentarmos para os nossos cooperados uma proposta viável
para a realização desse projeto, um
grande sonho da nossa Singular”, relata a presidente.
Marly ainda destaca que, ao longo dos 25 anos de existência, a Unimed construiu uma história de muito
trabalho e sucesso. “Certamente, o
status alcançado se deve muito à atuação séria e competente dos nossos
Cooperados, de nossos colaboradores,
e dos dirigentes que estiveram à frente de nossa Cooperativa”. Os obstáculos enfrentados neste mercado são
enormes, mas isso não tem impedido
o crescimento da Unimed Apucarana,
reforça.
Perfil
Nº cooperados: 171
Nº beneficiários: 17.050
Nº colaboradores: 58
Área de atuação: Apucarana, Arapuã,
Ariranha do Ivaí, Borrazópolis, Bom
Sucesso, Califórnia, Cambira, Cruzmaltina,
Faxinal, Godoy Moreira, Grandes Rios,
Imbaú, Ivaiporã, Jandaia do Sul, Jardim
Alegre, Kaloré, Lidianópolis, Lunardelli, Manoel Ribas, Marilândia do Sul,
Marumbi, Mauá da Serra, Nova Tebas,
Novo Itacolomi, Ortigueira, Rio Bom, Rio
Branco do Ivaí, Rosário do Ivaí, São João
do Ivaí e São Pedro do Ivaí.
Check-Up | Noroeste
O esporte como incentivo à saúde
Ao patrocinar modalidades esportivas, Unimed Noroeste se aproxima da comunidade
e mostra a importância das atividades físicas para a saúde do corpo e da mente
A Unimed Noroeste do Paraná é
reconhecida por, desde a sua origem,
agir ativamente em prol da sociedade.
Além de desenvolver diversas ações de
responsabilidade social e dar apoio na
organização de eventos que envolvem
toda a comunidade, a Singular sempre
esteve engajada com o apoio ao esporte local em suas diversas modalidades.
Dessa forma, a Unimed se aproxima da comunidade e ao mesmo tempo consegue mostrar a importância
das atividades físicas para a saúde do
corpo e da mente. Os patrocínios são
formalizados por meio de contratos
e a verba para investimento nesse
tipo de ação é proveniente do setor
de Marketing. A maioria dos acordos
fechados tem validade de um ano,
visto que a contrapartida costuma ser
a divulgação da marca Unimed. “O
patrocínio ao esporte tem tudo a ver
com a nossa marca, além de atender a comunidade por meio dos seus
projetos de extensão social, como as
escolinhas de futsal e atletismo, que
tiram as crianças das ruas”, relata o
diretor-presidente da entidade, Adalberto Carlos Giovanini Filho.
Modalidades Neste ano, os patrocínios estão concentrados em três modalidades: Futsal, Handebol e Atletismo. No caso do Futsal de Umuarama,
o contrato foi renovado pelo 8º ano
consecutivo. Além do patrocínio
mensal, a Unimed Noroeste oferece
assistência à saúde aos atletas. Em
contrapartida, a marca aparece em
uniformes, placas na quadra e diversos materiais visuais.
A Singular também está patrocinando, durante todo o ano de 2013,
o projeto que obteve destaque nacional “Uma Grande Jogada/Handebol
de Competição”, da Secretaria Municipal de Esporte e Lazer. Para retribuir o apoio, a marca Unimed estará
visivelmente presente nos uniformes
de treinamento, nos cartazes de divulgação dos jogos, banners e convites. Outro patrocínio efetivado pela
Singular é o concedido para a Associação Ferreirão Amigos do Esporte, para
o projeto “Descobrindo Talentos”. O
projeto visa a tirar as crianças e adolescentes de baixa renda das ruas, incentivando-as para prática esportiva
de atletismo no contraturno escolar.
Retorno “Por meio do incentivo a
eventos esportivos visamos a despertar o desejo pela atividade física e
associar a nossa marca à promoção da
saúde e da qualidade de vida”, reflete o diretor-presidente da Singular.
Para ele, esse tipo de ação faz
parte do papel de uma empresa socialmente responsável. “Ao longo dos
anos, temos fortalecido nosso vínculo
com ações para comunidade. O futsal
mantém a escolinha que atende 500
crianças e o atletismo é um projeto
social, que objetiva tirar as crianças
carentes da rua. Por esse motivo, o
patrocínio se torna ainda mais interessante”, diz.
Ainda de acordo com Adalberto,
a Singular pretende continuar a realizar ações como essa. A Cooperativa
inclusive indica que outras Unimeds
que ainda não investiram nesse tipo
de iniciativa apostem no patrocínio
aos esportes e, consequente, auxílio
em projetos sociais. “Principalmente porque, por meio dos patrocínios,
participamos da nossa comunidade que é a fonte de beneficiários”,
aponta.
Perfil
Nº de cooperados: 198
Nº de beneficiários: 19.016
Nº de colaboradores: 54
Área de atuação: Altonia, Alto Paraíso,
Alto Piquiri, Brasilândia do Sul, Cafezal
do Sul, Cruzeiro do Oeste, Douradina,
Esperança Nova, Goioerê, Icaraima,
Iporã, Ivaté, IV Centenario, Janiópolis,
Mariluz, Maria Helena, Nova Olimpia,
Moreira Sales, Perobal, Perola, S. J. do
Patrocinio, Rancho Alegre do Oeste,
Tapira, Umuarama, Xambrê.
R e v i sta A m pl a | 2 5
Artigo | MBE
Revisão sobre o uso da toxina
botulínica no tratamento de
pacientes com disfagia orofaríngea
Marlus Volney de Morais - Médico, gerente de Regulação da Assisténcia à Saúde
Rosane H. Greiffo - Analista da Área de Auditoria e Serviços de Saúde
Tendo em vista a crescente demanda e solicitação do uso de toxina
botulínica para pacientes com disfagia, o setor de Medicina Baseada em
Evidências da Unimed Paraná buscou
fazer essa revisão para atualização
sobre o tema.
A rápida expansão do uso terapêutico da toxina botulínica se deu,
principalmente, baseada na ação farmacológica estabelecida pela droga
(contração muscular) e nos mecanismos de ação propostos (inibição da liberação de acetilcolina nos terminais
nervosos motores, ação antinociceptiva), por esse motivo, ela abrange
uma imensa variedade de desordens
oftalmológicas, gastrointestinais, urológicas, ortopédicas, dermatológicas,
secretórias, dolorosas e cosméticas.
Recentemente, a toxina botulínica
tipo A (TBA) tem sido empregada no
tratamento da disfagia neurogênica,
com o objetivo de reabilitar a deglutição. Entre os tratamentos descritos,
estão o medicamentoso, a neurólise
química, a estimulação elétrica neuromuscular, a dilatação endoscópica,
o tratamento cirúrgico por miotomia
do cricofaríngeo e aplicação de injeção botulínica. O objetivo deste estudo foi investigar se, em pacientes
com disfagia e distúrbios da deglutição, o uso da toxina botulínica é superior quando comparado com outros
tipos de tratamento em relação aos
seguintes desfechos: a) diminuição de
pneumonias de repetição por microaspirações; b) segurança e eficácia do
tratamento. Estudos de série de casos têm mostrado a eficácia da injeção de TBA no músculo cricofaríngeo
(o principal componente do esfíncter
esofágico superior), mas alguns pacientes não respondem ao tratamento
com a TBA e não há marcadores confiáveis de resposta da toxina. O produto também tem sido utilizado para
tratamento de outras anormalidades
envolvendo o esfíncter superior do
esôfago (ESE) e mais especificamente o músculo cricofaríngeo, incluindo
diversas doenças neurológicas, como
a esclerose lateral amiotrófica ou a
esclerose múltipla, acidentes vasculares cerebrais, lesão iatrogênica da
faringe e/ou lesão dos nervos faríngeos durante procedimentos cirúrgicos
da cabeça e pescoço, além de condições idiopáticas. Os efeitos iniciais da
TBA podem ser observados entre o 3º
e o 10º dia após a aplicação. O efeito
dura entre seis semanas e seis meses,
com tempo médio entre três e quatro
meses. Segundo Chiu e colaboradores
(5), a toxina botulínica traz melhora
na deglutição, porém, os pacientes
requerem injeções a cada três-cinco
meses.
Experiências limitadas (pequeno
Referências
1. LEMBO, A. J. Diagnosis and treatment of oropharyngeal dysphagia. Up to
Date Maio 2010. Disponível em: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=eso_
dis/10342&view=print.
2. MOERMAN, M. B. J. Cricopharyngeal Botox injection: indications and technique. Current Opinion Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2006 (14):431–436. 7. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e
Conselho Federal de Medicina. Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação. Diagnóstico
e tratamento da espasticidade. 2001. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/048.pdf .
3. CARNABY-MANN, G. D. et al. Examining the evidence on neuromuscular electricalstimulation for swallowing: a meta-analysis. Archives of Otolaryngology and Head Neck Surgery. 2007; 133:564.
4. CAMPBELL, B. H. et al. The risk and complications of aspiration following cricopharyngeal myotomy. American Journal of Medicine. 1997; 103:61S.
2 6 | R e v i sta A m pl a
número de pacientes e com tempo
de seguimento curto) sugerem que a
terapia com toxina botulínica tenha
algum papel como alternativa à miotomia cricofaríngea. Apesar desses
poucos estudos de relatos e séries de
casos demonstrarem que a TBA possa trazer algum benefício na disfagia
orofaríngea, persiste a dúvida se a
TBA é superior, inferior ou equivalente às outras terapias disponíveis.
Além disso, pode estar associada a
eventos adversos por seu uso. São
necessárias publicações de ensaios
clínicos randomizados (ECR) de qualidade para reforçar as evidências dos
procedimentos com toxina botulínica
no tratamento da disfagia orofaríngea. Segundo a Revisão Sistemática
de Hill (*7, 2013) e o ensaio clínico
randomizado de Restivo (*8, 2013),
além das séries de casos encontradas, conclui-se que as evidências disponíveis sobre a segurança e eficácia
até o momento são fracas e insuficientes para recomendar o uso rotineiro da TBA na disfagia orofaríngea.
Entretanto, considerando evidências
de segurança de eficácia das terapias
alternativas (miotomia do cricofaríngeo, estimulação elétrica neuromuscular e dilatação do ESE), a terapia
com a TBA poderia ser considerada
em casos selecionados que falharam
à terapia de reabilitação.
5.CHIU, M. J. et al. Prolonged Effect of Botulinum Toxin Injection in the Treatment of Cricopharyngeal Dysphagia: Case Report and Literature Review. Dysphagia. 2004 (19): 52-57.
6.. SPOSITO, M.M. Toxina Botulínica do Tipo A: mecanismo de ação. Instituto de Medicina Física e Reabilitação, HC FMUSP. Acta Fisiátrica, n° 1, vol. 16, janeiro de 2009.
7. HILL, M. et al. Treatment for swallowing difficulties (dysphagia) in chronic muscle disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2013
8. RESTIVO, D.A. ET AL. ALS dysphagia pathophysiology: differential botulinum toxin response. Neurology.
2013 Feb 12;80(7):616-20. doi: 10.1212/WNL.0b013e318281cc1b. Epub 2013 Jan 23.
9. FURLAN, L.H.P. et al USO DA TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DISFAGIA
OROFARÍNGEA, Síntese parcial, Setor de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed Paraná.
Paraná, Curitiba, 23/08/2010.
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