CASO CLÍNICO: Tosse
Crônica
Tiago A. di Macedo Bernardes
Warley Alves Araújo
Werciley Saraiva Vieira Junior
Coordenação: Luciana Sugai/Sueli Falcão
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
26/3/2008
Caso Clínico
IDENTIFICAÇÃO: IAA, 4 meses, natural e procedente do DF,
residente em Santa Maria. Acompanhante: Denise, mãe.
QP: “Tosse há 46 dias”
HDA:
 Mãe informa que há 46 dias lactente iniciou quadro de tosse seca,
com predomínio noturno inicialmente; nega quadro de febre, nega
vômitos e outros sintomas. Procurou ajuda médica no HRGama,
onde foi diagnosticado bronqueolite, sendo prescrito Predisin®
mais nebulização com Berotec® para uso domiciliar; ocorrendo
pequena melhora do quadro.
 5 dias após a consulta, criança mantinha tosse seca, com aumento
da freqüência das crises e com cansaço, quando tossia ficava roxo
(sic).
 Mãe procurou novamente o HRGama sendo reconsiderada a
hipótese de bronqueolite, sendo ajustada a dose do corticóide e
prescrito um anti-histamínico.
 Criança manteve o quadro de tosse em casa; na semana seguinte
lactente tinha consulta no posto de saúde, onde a médica levantou
hipótese de coqueluche e iniciou tratamento com eritromicina
durante sete dias. Criança apresentou melhora clínica, porém mãe
suspendeu a medicação após 5 dias decorrente dessa melhora,
voltando o lactente apresentar piora clinica da tosse e mãe procurou
novamente o HRGama onde foi novamente prescrito eritromicina
por 14 dias.
 Criança evolui com melhora do quadro de tosse.
 Há duas semanas as crises de tosse intensificaram com mesmas
características iniciais; mãe não procurou auxilio médico de
imediato, fazendo uso de nebulização em domicilio. Há 5 dias
lactentes apresentou 2 picos febris aferidas (38°C) , com melhora
com uso de antitérmico.
 Mãe procura o HRAS, com lactente apresentando quadro de tosse
seca, sem período preferencial, sem fatores de melhora, negando
febre, associado a chiado no peito, cansaço e episódios de cianose.
Revisão de sistema
Cabeça: Nega traumas, nega deformidades.
Ouvido: Nega olhos vermelhos, lacrimejamento
Nariz: Nega coriza, nega espirro, nega epistaxe.
Boca: Nada digno de nota
Aparelho respiratório: Vide história
Aparelho cardiovascular: Nega problemas cardiovasculares
Neurológico: Nega alterações neurológicas
Ap genito-urinário: Criança mantendo eliminações fisiológicas.
Antecedentes fisiológicos
• Recém nascido de parto normal, termo, adequada para idade
gestacional.
• Peso ao nascer: 3,050g
• Estatura: 51 cm
• Apgar:8/10
• Mãe relata realização de pré-natal com 6 consultas sem
intercorrências.
• Relata que criança sustentou a cabeça com 3 meses, já consegue
virar o rosto e sorri quando vê as pessoas.
Antecedentes patológicos
• Vacinação: vacinas em dia, exceto dose da Tríplice viral não
realizada devido ao quadro de tosse da criança, segundo a mãe sob
orientação médica.
• Relata conjuntivite com 1 mês de vida, com melhora com colírio
(sic)
• Nega quadro anterior de tosse.
•
Nega episódios de refluxo.
• Nega familiares e pessoas próximos com quadro semelhante.
Antecedentes familiares
• Mãe: 28 anos, copeira, nega tabagismo e etilismo, nega doenças.
• Pai: 23 anos, autônomo, nega tabagismo e etilismo, nega doenças.
• Irmão: criança com 8 anos com dois episódios de pneumonias
tratadas.
• Irmã: criança com 11 anos com cardiopatia, realizado cateterismos
(sic).
Hábitos de vida
• Criança reside com os pais e dois irmãos em barraco com 3
cômodos, com água e esgoto.
•
Nega animais domésticos.
• Alimentação exclusiva no seio materno até os 3 meses e meio
quando mãe refere tentativa de iniciar NAN; porém criança não
aceitou bem a dieta, retornando ao seio materno.
Exame Físico
• Criança agitada no colo da mãe, corada, hidratada, acianótica,
anictérica, taquidispnéica.
• Fr: 78 irp/min. Tax: 36,5°C Sat O2: 85% em ar ambiente.
• Observo quadro de tosse pertussoíde, seca com duração de mais
ou menos 2 min e lactente apresentando cianose transitória.
• AR: MVF com ruídos adventícios, observa presença de sibilos e
roncos difusos em ambos hemitóraxes , presença de tiragem
subcostal bilateral.
• ACV: RCR em 2 tempo bulhas normofonéticas, sem a presença de
sopro.Pulsos periféricos presentes, simétricos.
• ABD: Flácido,indolor a palpação com RHA preservado, palpo fígado
há 2 cm do rebordo costal, com bordos lisos. Não palpo baço,
traube livre.
• Extremidades: Bem perfundidas, sem evidencias de cianose
Hipóteses Diagnósticas
Anatômico:
• vias áreas superiores e inferiores
Sindrômico:
• tosse crônica / sibilância
Etiológico:
• Coqueluxe
• Pneumonia afebril do lactente
• Bronqueolite
• Doença do refluxo gastroesofágico
Conduta
Radiografia de tórax AP e perfil:
• Sinais de hiperinsuflação.
Hemograma:
Tosse Crônica
Definição:
TOSSE
Mecanismo envolvido no sistema de
proteção das vias aéreas inferiores,
ocorrendo por meio de ato reflexo
podendo ser voluntária ou involuntária,
Fisiopatologia
1.
ESTIMULAÇÃO DE RECEPTORES DA TOSSE
• Faringe, Laringe, Traquéia e Brônquios
• Conduto Auditivo, Pericárdio, Estômago, Diafragma, Nariz e Seios Para-nasais
2.
CONDUÇÃO DE IMPULSOS NERVOSOS POR VIAS AFERENTES ATÉ O CENTRO DA TOSSE
• Via Vago – em geral
• Glossofaríngeo, Frênico, Trigêmio – prováveis
3.
CENTRO DA TOSSE NA MEDULA
4.
CONDUÇÃO DE IMPULSOS POR VIA EFERENTE ATÉ OS MÚSCULOS
• Frênico, Nervos de outros músculos respiratórios, Laríngeo Recorrente, Vago
5.
CONTRAÇÃO INTENSA DOS MÚSCULOS TÓRACO-ABDOMINAIS
•
Compressão dinâmica das vias aéreas levando a saída explosiva de alto fluxo de
Ar após abertura da glote.
•
O aumento da pressão intra-torácica causa compressão das vias aéreas, similar a uma ordenha dos
brônquios, com eliminação de secreções ou corpos estranhos - função primordial da tosse.
SEMIOLOGIA
•
•
Presença ou não de
expectoração;
•
Volume expectorado por dia;
•
Aspecto da secreção
purulenta, sanguinolenta, piosanguinolenta, rósea, aquosa,
•
•
Eliminação de moldes
brônquicos;
alérgenos e irritantes ocupacionais
e/ou domiciliares, ansiedade,
alimentação, medicamentos,
atividade física;
•
Fatores de melhora
uso de medicamentos, elevação de
cabeceira;
•
Horário preferencial
matinal, vespertina, noturna ou sem
horário de predomínio;
Fatores desencadeantes ou de
piora
Sinais e sintomas
concomitantes
febre, dispnéia, chiado, dor torácica,
sintomas nasais,
•
Sinais e/ou sintomas de
cardiopatia;
•
Duração – varia de horas a
anos.
Classificação
• Aguda:
Presença do sintoma por um período de
até três semanas.
• Subaguda:
Tosse persistente por período entre três e
oito semanas.
• Crônica:
Tosse com duração maior que oito
semanas.
Em criança:
Aguda: até 4semanas
Crônica: acima de 4
semanas
Tosse aguda
1.
•
•
•
•
Doenças com baixo risco de complicações e
morte
2. Doenças com alto risco de complicações
e morte
Resfriado comum
•
Pneumonia
•
Crise grave de asma ou DPOC
•
Edema pulmonar por IVE
•
Embolia pulmonar
Sinusite aguda
Gripe
Rinite, laringite, traqueíte e faringite
•
Bronquite aguda
•
Exacerbação de doença pré-existentes
- crise leve de asma
- bronquiectasia
- exacerbação leve da DPOC
Rinossinusopatias
•
-
Exposição a alérgenos ou irritantes
ambientais ou ocupacionais
•
Drogas
inibidores ECA, β-bloqueadores
Tosse subaguda
• Inflamação e lesão
epitelial das vias aéreas,
com ou sem
hiperresponsividade
transitória.
• drenagem pós-nasal,
• acúmulo de secreções
nas vias aéreas inferiores
• agravamento de refluxo
gastroesofágico
A etiologia relaciona-se, em
geral, a infecções
1. virais, ocasionalmente
após infecções por:
• B. pertussis,
• M. pnuemoniae e
• C. pneumoniae
Tosse crônica
•
Doenças de vias aéreas superiores
Laringite
Faringite
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Síndrome do gotejamento pós nasal
Tosse variante de asma
Doença do refluxo gastroesofágico
Colapso de vias aéreas superiores
Asma
Bronqueolite
Causas pós infecciosas
Causas infecciosas
Bronquiectasias
Fibrose cística
•
Doenças pleurais, pericárdio e
diafragma
•
Polipose nasal
•
Doenças da tireóide
•
Doenças do parênquima pulmonar
•
Cardiopatias com edema pulmonar
•
Neoplasias de vias aéreas
•
Psicogenética
•
Discinesia ciliar
•
Aspiração pulmonar recorrente
•
Corpo estranho
•
Malácia
LACTENTES
1.
Anormalidades congênitas
PRÉ ESCOLARES/ ESCOLARES
1. Corpo estranho
Fístula traqueoesofagica
2. Infecciosa
Déficit neurológico
Viral
2. Infecciosa:
Micoplasma
Viral
Bacteriana
Clamídia
3. Reativa
Bacteriana
Asma
3. Fibrose cística
Fibrose cística
4. Irritativa
Fumo passivo
ADOLESCENTES
1. Reativa
• Asma
• Gotejamento pós nasal
2. Infecciosa
• Micoplasma
3. Irritativa
• Fumo
• Poluição
4. Psicogênica
Principais causas
Gotejamento pós nasal ou rinorreia
posterior
É a causa mais freqüente de tosse crônica.
•
A história clínica e o exame físico.
•
Sintomas relatados são:
Sensação de “algo escorrendo na garganta”,
Coriza,
Rouquidão,
Cefaléia
Tosse noturna produtiva
Congestão nasal ou rinorréia
• Ao exame físico
alterações inflamatórias:
da mucosa nasal (enantema, congestão ou áreas de palidez) e
da faringe, com ou sem secreção
ASMA,
VARIANTE TUSSÍGENA DA
ASMA
e BRONQUITE EOSINOFÍLICA
2° causa de tosse crônica
 Dispnéia
 Tosse crônica
 Sibilância torácica
 Desconforto ou opressão torácica ("aperto no peito")
 piora com β-bloqueador,
 em associação à resposta
terapêutica com β2-agonista,
Fisiopatologia
1. Obstrução das vias aéreas (broncoconstrição),
potencialmente reversível seja de forma
espontânea ou através de tratamento;
2. Hiper-responsividade brônquica
3. Inflamação
DESORDENS
GASTROESOFÁGICAS
• Afecção digestiva de maior prevalência
nos países ocidentais, DRGE
• Corresponde à terceira causa mais
freqüente de tosse
crônica (6 a 10% dos casos)
Definição:
“ Afecção crônica
decorrente do fluxo
retrógrado de parte
do conteúdo
gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos
adjacentes, acarretando variável espectro de
sintomas (esofágicos ou extra-esofágicos),
associados ou não a lesões teciduais”
Etiologia da tosse
Reflexo esôfago-traqueobrônquico,
Estímulos de ácidos e de enzimas à
faringe e à laringe
Síndromes de aspiração pulmonar
Clínica
• Pirose e regurgitação
• Dor torácica não coronariana,
• Sensação de globus faríngeo,
• Manifestações extra-esofágicas respiratórias
(fundamentalmente tosse e asma brônquica),
• Otorrinolaringológicas (basicamente disfonia e
pigarro.
Tosse por DRGE
Ausência de exposição a agentes irritantes
Não estar em tratamento com drogas IECA
Radiografia de tórax normal ou com alterações
Inespecíficas
Participação de asma descartada:
Participação de sinusites descartada
Participação de bronquite eosinofílica
descartada
Diagnóstico
 Endoscopia digestiva alta
 pHmetria esofágica prolongada
 Impedanciometria esofágica:
 Estudo radiológico contrastado do esôfago:
 Manometria esofágica:
 Prova terapêutica;
Tratamento
Tratamento
•
• Farmacológico
Fundoplicatura
-Nissen
• Cirúrgico
Drogas pró-cinéticas
Metoclopramida,
Bromoprida,
Domperidona,
Cisapride
•
Colinérgicas
-Toupet
Betanecol
-Thal
• Endoscópico
•
Agentes àcido-redutores
1. Anti-Secretores:
Cimetidina, Ranitidina
2. Neutralizantes ácidos
Causas infecciosa e pós infecciosa
Tosse pós-infecciosa em crianças parece
estar relacionada:
1. vírus (sincicial respiratório e
parainfluenza),
2. Mycoplasma pneumoniae,
3. à Chlamydia pneumoniae
4. à Bordetella pertussis
Etiopatogenia
 Drenagem pós-nasal de secreções;
 Exposição dos nervos aferentes, abaixo
das junções epiteliais, devido à necrose
epitelialcausada pelos agentes infecciosos
(em geral vírus);
 Hiperreatividade brônquica por inflamação
das vias aéreas
tosse noturno,
auto-limitada, com duração de quatro a oito
semanas
• Pensar:
Pneumonia atípica ou afebril do lactente
Infecções de vias aéreas superiores
(resfriados)
Coqueluche
Coqueluche
• Agente: Bordetella parapertussis e
pertussis
• Gram negativo
• Atinge principalmente no primeiro ano de
vida
Cadeia epidemiológica da coqueluche
na era pós-vacinal
Vacinação primária
Aos 2, 4 e 6 meses
Reforço aos 15 meses
e aos 5 anos
lactentes não-vacinados
ou parcialmente
vacinados: risco de
coqueluche e complicações
adolescentes e adultos infectados
veiculam a B pertussis para
lactentes e crianças
Sem a vacinação de reforço
a imunidade se reduz
com o tempo- infecção
no adulto
Adaptado de Baron S et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:412–8
Estágios da doença
• Fase 1 ou catarral: similar a um quadro
gripal
• Fase 2 ou paroxismo: intensa tosse seca
de duração variável que pode levar a
fadiga muscular causada por toxina
• Fase 3 ou convalescença: tosse crônica
que pode durar meses
Diagnóstico
• Cultura
• Sorologia
• PCR
Tratamento
• Suporte clínico
• Antibioticoterapia macrolídeo
• Prevenção com vacinação
Algoritmos de tosse crônica
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Jacomelli M, Souza R, Pedreira Jr WL Abordagem Diagnóstica Da Tosse Crônica
Em Pacientes Não-tabagistas J Pneumol 29(6) – Nov-dez De 2003.
J C De Jongste, M D Shields Chronic Cough In Children Thorax 2003;58:998–
1003.
L P A Mcgarvey; Cough ? 6: Which Investigations Are Most Useful In The
Diagnosis Of Chronic Cough? Thorax 2004;59:342–346.
Robert L. Holmes, D.O., Ph.D., And CLARE T. Fadden, M.D., M.S. Evaluation Of
The Patient With Chronic Coughamerican FAMILY PHYSICIAN VOLUME 69,
NUMBER 9 / MAY 1, 2004 Pag 2159-2166.
Anne B. Chang, MBBS, Phd; And William B. Glomb, MD, FCCP Guidelines For
Evaluating Chronic Cough In Pediatrics Chest 2006;129;260-283
Sidney S. Braman, MD, FCCP Sidney S. Braman, MD, FCCP Chest
2006;129;138-146
II DIRETRIZES BRASILEIRAS NO MANEJO DA TOSSE CRÔNICA J Bras
Pneumol. 2006;32(supl 6):S 403-S 446.
Luiz
Fernando
Ferreira
Pereira
Tosse
Crônica
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Em:
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