Ministério da Justiça
CONARE - Comitê Nacional para os Refugiados
RÉSOLUTION CONARE Nº 18/14
ANNEXE I
FORMULAIRE DE DEMANDE D'ASILE
I - IDENTIFICATION
Prénoms et Nom de Famille: ______________________________________________
Genre: homme ( ) femme ( )
État civil: ______________________________________________________________
Prénoms et nom du père: _________________________________________________
Prénoms et nom de la mère: ______________________________________________
Pays d’origine/nationalité: _________________________________________________
Date de naissance: ____/____/____
Activité/occupation exercée au pays d’origine avant le voyage au Brésil:
_____________________________________________________________________
Qualification technique, diplôme universitaire et / ou affiliation professionnelle:
______________________________________________________________________
Scolarité:______________________________________________________________
Adresse dans votre pays d’origine:
______________________________________________________________________
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Adresse actuelle:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Courrier électronique: ____________________________________________________
Téléphone: ____________________________________________________________
Parlez-vous portugais? ___________________________________________________
Indiquez toutes les langues que vous parlez couramment :
______________________________________________________________________
Indiquez toutes les langues que vous comprenez
______________________________________________________________________
Avez-vous été aidé par un interprète pour remplir ce questionnaire?
______________________________________________________________________
Si vous avez eu l'assistance d'un interprète, indiquer:
a) Nom de Famille et Prénoms de l'interprète:
_________________________________________________________________
b) Le numéro de téléphone de l'interprète:
_________________________________________________________________
c) Adresse de l'interprète:
_________________________________________________________________
d) Courrier électronique de l’interprète:
_________________________________________________________________
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e) Document d’identification du interprète au Brésil:
_________________________________________________________________
Documents de voyage ou d'identification (Joignez une copie du document indiqué cidessous. Si ce n'est pas possible, indiquer la raison au verso de la page).
N ° de passeportt : ______________________________________________________
Carte nationale d’identité / document / Ticket ID / ID No. : ________________________
Autres documents: ______________________________________________________
Nommez les membres de votre famille qui vous accompagne au Brésil (époux/épouse,
enfants, parents et d’autres)
NOM (S) DE FAMILLE ET PRÉNOM DU
MEMBRE DE VOTRE FAMILLE QUI
VOUS ACCOMPAGNE AU BRESIL
DATE DE
NAISSANCE
RELATION
(fils, père,
mère ...)
SCOLARITÉ
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Nommez les membres de votre famille qui sont restés dans le pays d’origine
(époux/épouse, enfants, parents et d’autres)
NOM (S) DE FAMILLE ET PRÉNOM DU
MEMBRE DE VOTRE FAMILLE AU
PAYS D’ORIGINE
DATE DE
NAISSANCE
RELATION
(fils, père,
mère ...)
SCOLARITÉ
II - LES CIRCONSTANCES DE LA DEMANDE D’ASILE
01. Ville et date de départ du pays d'origine:
______________________________________________________________________
Moyens de transport: Aérien ( ) Maritime ( ) Terrestre ( )
02. Quand avez-vous arrivé au Brésil? (Indiquez les dates)
______________________________________________________________________
03. Avez-vous déjà demandé l’asile au Brésil?
Oui ( ) Non ( )
04. Avez-vous déjà été reconnu(e) comme refugié(e)?
Oui ( ) Non ( )
Si vous avez déjà été reconnu comme réfugié, indiquer:
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a) Le jour quand vous avez été reconnu:
_________________________________________________________________
b) Le nom du pays (ou des pays) où vous avez été reconnu:
_________________________________________________________________
c) Joignez une copie de preuve documentaire de cette condition
05. Si vous retourniez dans votre pays, qu’est-ce que vous croyez que pourrait vous
arriver?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
06. Si vous retourniez dans votre pays, croyez-vous que vous subiriez un préjudice, des
mauvais traitements ou des menaces contre votre liberté ou intégrité physique?
Oui ( ) Non ( )
Si la réponse est « OUI », expliquez en détail:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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07. Pourquoi avez-vous quitté votre pays d'origine?
Donnez des explications détaillées. Décrire toutes les événement, des expériences
personnelles ou les mesures prises contre vous ou contre les membres de votre famille
qui ont a obligé d’abandonner leur pays. (Si vous avez de preuve, s'il vous plaît
attacher. Si vous avez besoin de plus d'espace, utilisez le verso de la page et d'autres
feuilles).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
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J’atteste que les renseignements que j’ai fournis dans ce formulaire sont complets et
vrais.
______________________________________________________
Demandeur d’asile
______________________________________________________
Interprète
______________________________________________________
Agent
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