UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE FARMÁCIA
SASKYA RAU ERBS
ANÁLISE DAS CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS E
CLÍNICAS DOS PACIENTES CO-INFECTADOS HCV/HIV EM
TRATAMENTO EM ITAJAI/SC, 2007-2010
Itajaí
2013
SASKYA RAU ERBS
ANÁLISE DAS CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS E
CLÍNICAS DOS PACIENTES CO-INFECTADOS HCV/HIV EM
TRATAMENTO EM ITAJAI/SC, 2007-2010
Monografia apresentada como requisito
para obtenção do título de farmacêutico
pela Universidade do Vale do Itajaí,
Centro de Ciências da Saúde.
Orientadora: Profª MSc Ana Paula Veber
Co-orientadora:
Profª
Casagranda Bueno.
Itajaí (SC)
Junho de 2013
Drª
Edneia
Aos meus pais, Gilmar e Carmen, por serem essas pessoas maravilhosas, batalhadoras que
em todos os momentos de minha vida estiveram ao meu lado me aconselhando e apoiando
muito obrigado por tudo.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a DEUS por ter me dado esta oportunidade.
Aos meus pais Gilmar e Carmen, que tanto me apoiaram para a realização deste
sonho.
A todos os professores que contribuíram para o meu crescimento durante esta
jornada.
Em especial a minha orientadora Prof.a MSc. Ana Veber, co-orientadora Prof.a Dr.a
Edneia Casagranda Bueno, Prof.a Dr.a Anna Paula de Borba Batschauer e Prof.a
MSc. Noemia Liege Maria da Cunha Bernardo, que me mostraram por diversas
vezes o caminho a seguir.
E aos meus colegas, que como eu também transpuseram as dificuldades
encontradas.
“As nuvens mudam sempre de posição, mas são sempre nuvens no céu. Assim devemos
ser todo dia, mutantes, porem leais com o que pensamos e sonhamos; Lembre-se, tudo se
desmancha no ar, menos os pensamentos”
(Paulo Beleki)
ANÁLISE DAS CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS E
CLÍNICAS DOS PACIENTES CO-INFECTADOS HCV/HIV EM
TRATAMENTO EM ITAJAI/SC, 2007-2010
Saskya Rau ERBS
Orientadora: Profª MSc Ana Paula Veber
Co-orientadora: Profa. Dra. Edneia Casagranda Bueno
Defesa em: Junho de 2013.
Resumo:
A Hepatite C, causada pelo vírus da hepatite C (HCV), é um problema de saúde pública
mundial. Cerca de 80% dos indivíduos infectados evoluem para a forma crônica da doença,
cuja terapia objetiva eliminar o vírus e deter a progressão da doença. Este trabalho tem por
objetivo analisar as características sócio-demográficas e clínicas dos pacientes portadores
de HCV, co-infectados com HIV, a partir das informações constantes no prontuário
registrado no Centro de Referência em Doenças Infecciosas (CEREDI) de Itajaí- SC no
período de 2007-2010. Analisou-se 52 pacientes co-infectados HCV-HIV, no CEREDI em
Itajaí-SC, no período de 2007 a 2010. A faixa etária foi de 36 a 58 anos, com peso entre 41
e 96,8 Kg, 7 (13,5%) do sexo feminino e 45 (86,5%) do sexo masculino. As profissões mais
freqüentes foram: pescador (11%), pintor (10,0%) e do lar (8,0%). Em 18 (34,6%) pacientes
foram encontradas comorbidades, sendo as mais prevalentes a asma e a tuberculose
(11,74%) dos pacientes. Foram registrados 23 sintomas em 50 (96,1%) pacientes, com
maior freqüência para: mialgia (84,6%); febre (75,0%); fadiga e irritabilidade (69,6%); astenia
e perda de peso (50,0%); artralgia (46,1%); cefaléia (30,8%) e diarréia (19,2%). A
genotipagem do HCV mostrou prevalência para o genótipo tipo 1 (35 pacientes-67,0%), tipo
3 (13 -25,0%), tipo 2 (1 -2,0%), indeterminado (1-2,0%) e não informou (2-4,0%). O
tratamento foi interferon-peguilado alfa-2a (44,9%) e interferon-peguilado alfa-2b (55,1%). 43
(82,7%) estavam em tratamento para HIV, 1 (1,9%) estava em tratamento por outra causa e
outros 8 (15,4%) pacientes não faziam uso de medicação. Considerando que estes fatores
interferem diretamente na qualidade de vida do paciente, na efetividade do tratamento e no
custo deste para a Rede Pública, identificação, registro e avaliação podem nortear medidas
de planejamento e de intervenção junto ao paciente, possibilitando a elaboração de
diretrizes clínicas internas para o serviço, baseadas em evidências e a ser seguido pela
equipe multidisciplinar que atua no serviço.
Palavras-chave: HCV. HIV. Tratamento.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1-Distribuição dos pacientes com hepatite C co-infectados com HIV em
tratamento em Itajaí, de acordo com as profissões dos pacientes co-infectados
HCV/HIV,2007-2010...................................................................................................38
Figura 2-Distribuição dos pacientes com hepatite C co-infectados com HIV em
tratamento em Itajaí, de acordo com o genótipo dos pacientes co-infectados
HCV/HIV,2007-2010...................................................................................................40
Figura 3-Distribuição dos pacientes com hepatite C co-infectados com HIV em
tratamento em Itajaí, de acordo com o grau de fibrose, 2007-2010...........................40
Figura 4-Distribuição dos pacientes com hepatite C co-infectados com HIV em
tratamento em Itajaí, de acordo com atividade inflamatória, 2007-2010....................41
Figura 5-Distribuição dos pacientes com hepatite C co-infectados com HIV em
tratamento em Itajaí, de acordo com as reações adversas durante o tratamento,
2007-2010..................................................................................................................42
Figura 6-Classificação Anatômica-Terapêutica-Química (ATC)...............................44
LISTA DE ABREVIATURAS
ABNT - Associação de Normas Técnicas
ATC- Classificação Anatômica-Terapêutica-Química
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ALT - Alanina amino transferase
AST –Aspartato amino transferase
CEREDI- Centro de Referência de Doenças Infecciosas
CODIM- Centro de Orientação e Diagnose Municipal
DNA- Ácido desoxirribonucléico
DPOC- Doença pulmonar obstrutiva crônica
HCV- Vírus da Hepatite C
HIV- Vírus da Imunodeficiência Adquirida
HAART- Terapia Anti-retroviral de Alta Potência (Highly Active Anti-retroviral
Therapy)
HAS- Hipertensão arterial sistêmica
IFN- Interferon
IFN-PEG- Interferon peguilado
IMC- Índice de massa corporal
NAT- Ácido nucleictest
PNHV- Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais
RBV- Ribavirina
RNA- Ácido ribonucléico
RVS- Resposta viral sustentada
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 19
2 OBJETIVOS ...................................................................................................... 21
2.1 Objetivo Geral ............................................................................................... 21
2.2 Objetivos Específicos .................................................................................. 21
3 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................ 23
3.1 História natural do vírus .............................................................................. 23
3.2 Epidemiologia ............................................................................................... 24
3.3 Co-infecção HCV/HIV ................................................................................... 26
3.4 Transmissão ................................................................................................. 27
3.5 Sintomas ....................................................................................................... 28
3.6 Diagnóstico ................................................................................................... 29
3.7 Tratamento. ................................................................................................... 30
3.7.1Tipos de tratamento. .................................................................................. 33
3.7.2 Fármacos e esquemas de tratamento ..................................................... 34
4 METODOLOGIA ............................................................................................... 36
4.1 Local e descrição geral do estudo .............................................................. 36
4.2 Recrutamento e procedimentos amostrais ................................................ 36
4.3 Coleta de dados ............................................................................................ 36
4.4 Análise dos dados ........................................................................................ 37
4.5 Aspectos éticos ............................................................................................ 37
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................ 38
5.1 Caracterização dos pacientes ..................................................................... 38
5.2 Caracterização da doença ........................................................................... 39
5.3 Caracterização quanto ao aspecto clínico ................................................. 41
5.4 Outras doenças concomitantes .................................................................. 42
5.5 Tratamento da Hepatite C. ........................................................................... 42
5.6 Outros medicamentos.................................................................................. 43
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 45
REFERÊNCIA ...................................................................................................... 47
ANEXO 1- Hepatite C - para coleta de dados ................................................... 53
ANEXO 2-Termo de consentimento livre e esclarecido (TLCE). .................... 63
ANEXO 3- Parecer comitê de ética.....................................................................66
19
1 INTRODUÇÃO
A infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) é considerada um importante
problema de saúde pública. A hepatite C aguda é a mais rara, e a fase crônica mais
comum apresenta sintomas inespecíficos. O diagnóstico geralmente é realizado por
testes de rotina ou no momento da doação de sangue. Os sintomas mais comuns da
fase aguda são fadiga, irritabilidade náusea, anorexia, dor de cabeça, dor muscular,
desconforto abdominal e dores nas articulações, que são geralmente leves podendo
não comprometer a qualidade de vida, o que torna o diagnóstico mais difícil. Desta
maneira, a infecção pode estar presente por décadas sem que haja diagnóstico
(BLATT et al., 2009; LOPES et al., 2005;).
O dano hepático ocorre gradualmente com a progressão da doença,
surgimento de fibrose e inflamação, aproximadamente 30% podem desenvolver
cirrose. Em casos mais graves a cirrose pode progredir para doença hepática
descompensada, caracterizada por ascite, varizes, e encefalopatia hepática, uma
pequena quantidade de pessoas desenvolve hepato carcinoma (LAUER, 2001).
A transmissão do HCV é mais eficiente pela via parenteral, ocorrendo
contaminação principalmente por transfusão de sangue contaminado, uso de drogas
intravenosas, tatuagens, hemodiálise, comportamento sexual ativos sem prevenção
e transplantes de órgãos de portadores do vírus. (FERREIRA et al., 2004).
A prevenção deve focalizar o aconselhamento de pessoas que usam drogas
ou que estão em risco de uso, também as práticas sexuais consideradas de risco,
exigindo um atendimento multidisciplinar com profissionais da área para que ocorra
uma redução da transmissão e evolução da doença (LOPES et al., 2005).
A co-infecção do vírus da hepatite C (HCV) em pessoas portadoras do vírus
da imunodeficiência (HIV) é um agravante em ambas as infecções, sendo observada
a similaridade em suas rotas de transmissão, principalmente no que se refere a via
parenteral. Estudos mostram que a prevalência de cirrose é três vezes maior em
pacientes co-infectados HIV/HVC do que em pacientes apenas com HCV. Estima-se
que nos Estados Unidos e Europa, 30% aproximadamente dos indivíduos com HIV
estejam co-infectados com o HCV (CARVALHO et al., 2009).
Neste sentido, o presente trabalho destina-se a traçar o perfil sóciodemográfico e clínico dos pacientes co-infectados com o vírus da Imunodeficiência
20
Humana e da Hepatite C, atendidos no CEREDI-Itajaí no período de 2007 á 2010. O
conhecimento do perfil dos usuários deste serviço permite a obtenção de subsidia
para a estruturação de serviço de saúde com maior eficiência, com conseqüente
melhoria na qualidade de vida dos pacientes.
21
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Analisar as características sócio-demográficas e clínicas dos pacientes portadores
de HCV, co-infectados com HIV, a partir das informações constantes no prontuário
registrado no Centro de Referência em Doenças Infecciosas (CEREDI) de Itajaí-SC,
no período de 2007 a 2010.
2.2 Objetivos Específicos
Caracterizar os pacientes quanto ao sexo, idade, peso,profissão;
Identificar as características relacionadas ao HCV no momento do diagnóstico, como
genótipo do vírus, grau de fibrose, atividade inflamatória;
Caracterizar
os
pacientes
quanto
aos
aspectos
clínicos
comorbidades;
Descrever o tratamento dos pacientes quanto à hepatite C.
e
presença
de
22
23
3 REVISÃO DA BIBLIOGRÁFICA
3.1 História natural do vírus
A hepatite C é uma doença infecciosa que traz grandes desafios à ciência e
um importante problema de saúde e causa de cirrose em todo mundo. Os
conhecimentos acerca dessa infecção vêm se desenvolvendo constantemente
desde a identificação de seu agente etiológico, em 1989 (STRAUSS, 2001). O vírus
da Hepatite C (HCV) pertence ao gênero Hepacivirus da família Flaviviridae, sendo
seu genoma constituído por uma hélice simples de RNA (BRASIL, 2002).
A ANVISA estima que 170 milhões de pessoas estejam infectadas com o
HCV, o que representa cerca de 3% da população mundial. Entretanto, dados
sugerem uma proporção elevada de indivíduos não diagnosticados. Nas Américas
essa taxa é estimada em 1,7%, com aproximadamente duas vezes mais homens
infectados do que mulheres (WHO, 2007).
As doenças hepáticas crônicas por HCV são a sétima causa de anos de vida
perdidos entre os homens e a décima segunda entre as mulheres. Ainda, constituem
o maior motivo de indicação para transplante hepático e principal causadora de
cirrose no mundo, competindo com a hepatite alcoólica como importante causa de
doença crônica do fígado (ARAÚJO, 2004).
O genoma do HCV apresenta alto grau de variabilidade genética, tendo seis
genótipos e múltiplos subtipos identificados que promovem com diferença na
resposta ao tratamento antiviral e distribuição geográfica distinta. Os genótipos 1, 2 e
3 são amplamente disseminados em todo o mundo. O genótipo 4 é mais prevalente
no norte da África e Oriente Médio. Por outro lado, infecções pelos genótipos 5 e 6
são comuns na África do Sul e Ásia, respectivamente (SIMMONDS et al, 2005). No
Brasil estudos têm mostrado o genótipo 1 como o mais prevalente, seguido pelo
genótipo 3 (CAMPIOTTO et al., 2005; MARTINS et al., 2006).
Uma das notáveis características do HCV é a habilidade de evadir do sistema
imune do hospedeiro infectado. A viremia persiste em 85%-90% dos indivíduos
infectados e aproximadamente 80% destes desenvolvem algum grau de lesão
hepática crônica e com progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular. A
24
história natural exata da hepatite C permanece desconhecida, em decorrência da
dificuldade na definição de dados prospectivos, início de infecção e doença e a
multiplicidade de co-fatores capazes de influenciar a progressão da doença. As
diferenças no curso evolutivo da infecção crônica de cada paciente parecem estar
relacionadas a fatores virais, do hospedeiro e externo. Estas variáveis permitem
evoluções clínicas bastante heterogêneas, como formas lentamente progressivas ou
até mesmo não evolutivas (LARSON; CARITHERS, 2001).
3.2 Epidemiologia
A distribuição das hepatites virais é universal, sendo que a magnitude dos
diferentes tipos varia de região para região. No Brasil, também há grande variação
regional na prevalência de cada um dos agentes etiológicos. As hepatites virais têm
grande importância pelo número de indivíduos atingidos e pela possibilidade de
complicações das formas agudas e crônicas (BRASIL, 2005).
De acordo com dados do Boletim Epidemiológico de Hepatites Virais, os
casos confirmados de hepatite C, entre 1999 e 2009, registrados no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (Sinan), perfazem um total de 60.908. Em
relação ao gênero, foram confirmados 37.147 casos de hepatite C no sexo
masculino e 23.748 casos no sexo feminino, com razão de sexos (M:F) evoluindo de
2,2:1 em 1999 para 1,5:1 em 2009 (BRASIL, 2010).
Os estudos relacionados à hepatite C ainda não são capazes de estabelecer
sua real prevalência no país. Os dados obtidos a partir da rede de hemocentros de
pré-doadores de sangue em 2002 demonstraram que a distribuição difere entre as
regiões brasileiras: 0,62% no Norte, 0,55% no Nordeste, 0,28% no Centro-oeste,
0,43% no Sudeste e 0,46% no Sul. Um dos poucos estudos de base populacional,
realizado na região Sudeste revelou 1,42% de portadores de anticorpos específicos
anti-HCV, na cidade de São Paulo (BRASIL, 2011). De forma geral, o número de
pacientes infectados pelo HCV no país é incerto e os dados publicados são
relacionados geralmente a alguns estados e municípios brasileiros. Além disso, o
esclarecimento dos agentes causadores das hepatites é realizado de maneira
insuficiente. Por outro lado, a integração entre programas de vigilância e a
25
disponibilização de bancos de dados nacionais mais confiáveis apontam para novos
e melhores caminhos (DONALÍSIO, 2002).
O Brasil possui elementos importantes que devem ser considerados na
avaliação do processo endemo-epidêmico das hepatites virais, tais como a
heterogeneidade sócio-econômica, a distribuição irregular dos serviços de saúde, a
incorporação desigual de tecnologia avançada para diagnóstico e tratamento de
enfermidades, entre outros. A grande importância das hepatites virais não se limita
ao enorme número de pessoas infectadas, mas estende-se também às
complicações das formas agudas e crônicas (DONALÍSIO, 2002).
Como as notificações não são completas é impossível detalhar quais são os
principais fatores de risco para a nossa população. O inquérito realizado pela
Sociedade Brasileira de Hepatologia para analisar a "Epidemiologia do vírus C no
Brasil" demonstrou a prevalência de anti-HCV em pacientes pré-doadores de
sangue, conforme pode ser observado na Tabela 1 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
HEPATOLOGIA, 2005).
Tabela 1- Prevalência da positividade de anti-HCV em pré-doadores de sangue
segundoas regiões geográficas do Brasil.
Região
Norte
Centro-oeste
Nordeste
Sudeste
Sul
Total
Nº de amostras
183.195
4.371
191.720
380.054
377.066
1.173.406
Anti-HCV reagente
3.891
432
2.290
5.452
2.462
14.527
%
2,12
1,04
1,19
1,43
0,65
1,23
Fonte: Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005.
A vigilância epidemiológica das hepatites no país utiliza o sistema universal e
passivo, baseado na notificação compulsória dos casos suspeitos. Embora o sistema
de notificação tenha apresentado melhoras, ele ainda é insatisfatório. As principais
questões a serem investigadas, e que podem contribuir para o melhor controle das
hepatites, estão relacionadas à definição dos diferentes tipos de vírus e das doenças
que determinam (DONALÍSIO, 2002). Somado a isso, a identificação do portador do
HCV deveria desencadear um processo de busca epidemiológica para evidenciar a
fonte de infecção. A vigilância desses casos pode esclarecer, além das fontes de
infecção, as características da doença e os fatores de risco que fornecem
26
informações sobre os padrões da transmissão. Assim, caracterizam-se as
populações-alvo, podendo ser usadas como medidas também para prevenção
(FERREIRA; SILVEIRA, 2004). Deste modo, o Ministério da Saúde criou, em 5 de
fevereiro de 2002, o Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das
Hepatites Virais (PNHV), tendo como um dos objetivos contribuir para aprimorar o
conjunto de ações de saúde relacionadas às hepatites (BRASIL, 2002).
3.3 Co-infecção HCV/HIV
A co-infecção induz a um pior prognóstico de ambas as infecções, dificultando
a resposta imunológica do hospedeiro. Neste contexto, a debilitação imunológica
causada pelo HIV acaba conduzindo à evolução da infecção pelo HCV e rápido
curso natural da infecção, reduzindo de aproximadamente 30 para sete anos o
comprometimento hepático com aparecimento de cirrose e hepatocarcinoma, que
constituem causa de morte em pacientes infectados com HIV. (CORVINO, et al.,
2007).
Co-infecção HIV/VHC é ainda marcada pelo impacto do HIV no curso natural
da infecção pelo HCV e vice-versa. O HIV determina uma progressão mais rápida da
doença hepática em indivíduos infectados pelo HCV, aumentando o risco de cirrose,
assim como também a maiores taxas de viremia pelo HCV. O HCV tem importante
papel no manejo da infecção pelo HIV, aumentando o risco de toxicidade hepática
causada pelas drogas antirretrovirais. Estudos mostram que o HCV acelera a
progressão da doença pelo HIV e pode retardar a reconstituição imunológica dos
indivíduos infectados pelo HIV após o uso da (HAART) (SILVA et al., 2006).
A HAART foi indicada para o tratamento e isso possibilitou uma diminuição de
33% da mortalidade a qual tem se mantido estável. Embora a relação entre esses
dois fatores ainda não tenha sido extensamente estudada, sabe-se que a adesão à
HAART melhora os resultados clínicos, controla o avanço da doença e diminui a taxa
de mortalidade, o que, supostamente, deveria resultar em uma melhoria da
qualidade de vida dos pacientes. Em contrapartida a esses benefícios, os efeitos
colaterais da HAART incluem fadiga, náuseas, vômitos, diarréia e lipodistrofia. Esses
sintomas muitas vezes contribuem para adescontinuidade da medicação, queresulta
no aumento da carga viral no sangue, diminuição da contagem dos linfócitos T CD4+
27
(CD4). Isso pode aumentar a resistência do HIV aos medicamentos, resultando em
uma falha no tratamento, infecções oportunistas e desperdício de investimento
(GEOCZE et al., 2007).
3.4 Transmissão
O HCV é transmitido pelo sangue (via parenteral e via vertical), pelo esperma
e pela secreção vaginal (via sexual) sendo essa última via incomum na transmissão
da hepatite C. Desta forma, a transmissão pode ocorrer pelo compartilhamento de
objetos contaminados como lâminas de barbear e de depilar, escovas de dente,
alicates de unha, materiais para colocação de piercing e para confecção de
tatuagens, instrumentos para uso de drogas injetáveis (cocaína, anabolizantes e
complexos vitamínicos), inaláveis (cocaína) e pipadas (crack), acidentes com
exposição a material biológico e procedimentos cirúrgicos, odontológicos e de
hemodiálise, em que não se aplicam as normas adequadas de biossegurança
(BRASIL, 2009).
A transmissão vertical do HCV é menos frequente e ocorre em cerca de 5%
dos bebês nascidos de mães portadoras do HCV com carga viral elevada. O risco de
transmissão é aproximadamente quatro vezes maior em crianças nascidas de
mulheres co-infectadas com HCV e HIV (BRASIL, 2008). Geralmente, a transmissão
ocorre no momento do parto e dentre as hepatites virais o risco é maior para hepatite
B, ocorrendo em 70% a 90% dos casos cujas gestantes apresentam replicação viral.
Na hepatite C, esse mecanismo de transmissão é menos frequente, podendo
ocorrer em cerca de 6% dos casos, chegando a 17% nas gestantes co-infectadas
com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Apesar da possibilidade de
transmissão pelo aleitamento materno, não há evidências conclusivas de aumento
do risco à infecção, exceto na ocorrência de fissuras ou sangramento nos mamilos
(BRASIL, 2009).
A realização de transfusão sangüínea e/ou hemoderivados constitui um fator
de risco para a transmissão do HCV. Adicionalmente, o período em que ocorreu a
primeira transfusão também é relevante, pois antes do ano de 1993 não havia a
triagem para o HCV em bancos de sangue brasileiros (CARNEIRO et al., 2005).
Contudo, desde este ano a transmissão via transfusão de sangue e hemoderivados
28
tem sido rara em face da triagem sorológica obrigatória nos bancos de sangue para
a hepatite C (BRASIL, 2009).
A co-infecção HCV em pessoas portadoras do vírus da imunodeficiência
humana (HIV) é freqüentemente observada em virtude de estes vírus apresentarem
similaridade em suas rotas de transmissão, principalmente no que se refere à via
parenteral (SHERMAN et al., 2002). Em geral, a co-infecção é maior em pacientes
que adquiriram o HIV por uso de drogas injetáveis ou transfusão sangüínea do que
em pacientes que foram contaminados pela relação sexual (THOMAS, 2002). Assim,
a co-infecção pelos vírus HCV e HIV é relativamente freqüente entre os dependentes
de drogas ilícitas e entre os hemofílicos, ocorrendo entre 50% e 75% dos casos
(MELLO; PIRES, 2004).
3.5 Sintomas
A hepatite C aguda geralmente se apresenta de forma assintomática. No
entanto, a maioria dos casos evolui para cronicidade, podendo levar ao
desenvolvimento de cirrose hepática e carcinoma hepatocelular, conferindo a essa
virose importante causa de morbimortalidade (BLACKARD et al., 2008). Os quadros
clínicos agudos das hepatites virais são muito diversificados, variando desde formas
sub-clínicas ou oligossintomáticas até formas fulminantes. A maioria dos casos cursa
com predominância de fadiga, anorexia, náuseas, mal-estar geral e adinamia. Nos
pacientes sintomáticos, o período de doença aguda se caracteriza pela presença de
colúria, hipocolia fecal e icterícia (BRASIL, 2005).
O quadro agudo pode ocorrer na infecção por qualquer um dos genótipos do
vírus e possui os aspectos clínicos e virológicos limitados aos primeiros 6 meses. A
persistência do vírus após esse período caracteriza a cronificação, que também
pode cursar de forma oligo/assintomática ou sintomática, com taxa variando entre 60
a 90%, sendo maior em função de alguns fatores do hospedeiro como sexo
masculino, presença de imunodeficiência e idade maior que 40 anos (BRASIL,
2009). A presença da infecção pelo HIV parece acelerar a evolução da infecção
crônica pelo HCV para a cirrose e para a descompensação hepática, principalmente
entre os mais imunodeprimidos (MELLO; PIRES, 2004).
29
A cirrose hepática é caracterizada por fibrose difusa, progressiva e
irreversível, cicatricial (colágeno I e II, e perda das fenestrações sinusoidais), com
presença de nódulos regenerativos delimitados por septos fibrosos (CHAIB;
RIBEIRO JUNIOR; SAAD, 2004). A cronificação ocorre em 60 a 90% dos casos,
sendo que, em média, de um quarto a um terço deles evolui para formas histológicas
graves, num período de 20 anos. Esse quadro crônico pode ter evolução para
cirrose e hepatocarcinoma, fazendo com que o HCV seja responsável pela maioria
dos transplantes hepáticos. O uso concomitante de bebida alcoólica, em pacientes
portadores do HCV, determina uma maior propensão para desenvolver cirrose
hepática (BRASIL, 2009).
Por ser uma infecção silenciosa, de curso lento e de prognóstico variável,
percebe-se que os portadores de hepatite C mostram-se preocupados e temerosos
quanto ao futuro. Os sofrimentos estão associados ao momento do diagnóstico
positivo e, em maior intensidade, aos efeitos colaterais do tratamento, principalmente
com o IFN. Tais reações refletem para alguns em mudança de vida ou sensação de
fragilidade e impotência frente à doença (SOUZA; CRUVINEL, 2008). Segundo
Kerkoski e colaboradores (2007), os sentimentos são intrínsecos à satisfação
pessoal e emocional, mantendo relação direta com o modo e qualidade de vida.
A qualidade de vida do indivíduo é resultante da associação de inúmeros
fatores determinantes como o biológico, psicológico, espiritual, econômico e social.
Estes fatores tornam o conceito subjetivo e baseado na percepção individual. As
atitudes e comportamentos, sejam elas individuais e/ou coletivas, são enredadas por
sentimentos, emoções e percepções (GÀSPARI; SCHWARTZ, 2005). Nesta ótica, a
qualidade de vida tem como base a percepção que o indivíduo doente tem do
impacto da doença em seu bem-estar e a maneira com que este reage às limitações
impostas pela doença (MATOS; MACHADO, 2007).
3.6 Diagnóstico
O primeiro exame a ser realizado na suspeita de infecção pelo HCV é a
pesquisa de anticorpos específicos anti-HCV. Em geral são utilizadas metodologias
de enzima e imunoensaios de 2ª ou de 3ª geração para a detecção destes
anticorpos. A confirmação de um resultado positivo nesta etapa de triagem deve ser
30
feita pela determinação qualitativa do RNA do HCV (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
HEPATOLOGIA, 2005). A reação em cadeia da polimerase (PCR), técnica pioneira
do NAT (detecção de ácidos nucléicos –nucleic acid test - NAT), é considerada
padrão ouro para o diagnóstico de infecção pelo HCV (WEINER et al., 1997).
Os pacientes com anti-HCV positivo e RNA-HCV negativo, com fatores de
risco para infecção por HCV, devem ser submetidos a uma nova realização de RNAHCV no intervalo de 6 meses, visando validar a ausência de viremia. Os pacientes
com anti-HCV positivo e RNA-HCV positivo devem ter o HCV genotipado. Este é um
fator fundamental para avaliar a orientação terapêutica dos portadores de hepatite C
crônica. A carga viral, naqueles com genótipo 1, deve ser realizada antes do início
do tratamento e após 12 semanas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEPATOLOGIA,
2005).
O diagnóstico histológico da hepatite crônica C baseia-se na presença de
infiltrado inflamatório portal predominantemente linfocitário, geralmente com número
variável de plasmócitos e histócitos, acompanhada por grau variável de atividade
periportal (atividade de interface ou necrose em saca-bocados), atividade
parenquimatosa (lobular) e fibrose (ISHAK et al, 1995). Outros exames
complementares são importantes para auxiliar no diagnóstico e no monitoramento
laboratorial, como aminotransferases ou transaminases (ALT e AST - marcadores de
agressão hepatocelular), bilirrubinas, proteínas séricas, fosfatase alcalina, gamaglutamiltransferase, atividade de protrombina, alfa fetoproteína e hemograma
(BRASIL, 2009).
3.7 Tratamento
Embora seja uma infecção progressiva e de curso lento, esta doença pode
ser fatal e grave (LOPES et al., 2005). O tratamento requer período de tempo
prolongado, tendo como características a baixa erradicação viral associada a pouca
segurança terapêutica, o que o inviabiliza para um grande número de portadores,
sendo esses acompanhados de forma expectante (ARAÚJO, 2004).
O tratamento da hepatite C objetiva deter a progressão da doença hepática
pela inibição da replicação viral. A redução da atividade inflamatória costuma impedir
a evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular, havendo também melhora na
31
qualidade de vida dos pacientes. A precocidade do diagnóstico possibilita tratar
pacientes freqüentemente assintomáticos, impedindo que quase a metade deles
evolua para a fase sintomática da doença hepática, de mais difícil controle. Contudo,
os medicamentos disponíveis até o momento, nos mais diversos esquemas em
termos de doses, duração ou associações, conseguem atingir os objetivos propostos
em menos da metade dos pacientes tratados (STRAUSS, 2001).
O tratamento na fase aguda da infecção pelo HCV tem como objetivo reduzir
o risco de progressão para hepatite crônica (WEDEMEYER et al, 2004). A sua
detecção precoce, sintomática ou não, vem sendo considerada uma importante
medida de controle do HCV, a ser incorporada na prática clínica (COREY et al,
2010). O início tardio da terapia associa-se à menor resposta virológica sustentada
(RVS). Quando a infecção é tratada precocemente, as taxas de RVS alcançam
valores superiores a 80% e, em algumas situações, próximos de 98%
(WEDEMEYER; MANNS, 2002).
A eficácia do tratamento é determinada pela RVS, definida como a ausência
de RNA-HCV detectado em soro por um método sensível seis meses depois de
cessar o tratamento (DIAGO,2008). Esse é um marcador de relevância clínica para a
progressão da cirrose ou para a sobrevida do paciente, sendo considerado um
importante marcador para a qualidade de vida (BLATT et al.; 2009)
Alguns indivíduos não respondem satisfatoriamente ao tratamento, ou ainda
podem não manter RVS, tornando-se recidivantes. Essa situação depende do
genótipo viral, bem como da especificidade e da sensibilidade dos métodos
diagnósticos empregados (CONTE, 2000). Os fatores preditivos do paciente estão
relacionados com a raça, idade, carga viral, cirrose descompensada, altos níveis de
enzimas hepáticas, índice de massa corporal (IMC) e cumprimento terapêutico
(DIAGO, 2008).
Além da baixa eficácia terapêutica, os medicamentos disponíveis IFN e RBV,
provocam efeitos colaterais importantes e devem ser administrados por período de
tempo prolongado, exigindo monitorização médica especializada constante.
Considerando que a história natural da doença não é bem conhecida, havendo a
possibilidade concreta de indivíduos infectados evoluírem com lesões hepáticas
mínimas por várias décadas e apenas 20% chegarem à fase cirrótica, o tratamento
deve ter indicações específicas. Outro aspecto a ser considerado é o alto custo do
processo terapêutico, onerando não apenas os indivíduos acometidos, mas toda a
32
sociedade, já que no Brasil a distribuição dos medicamentos pelo Sistema Único de
Saúde é gratuita (STRAUSS, 2001). De qualquer forma, a única modalidade
terapêutica aprovada pelo Food and Drug Administration é o IFN, seja na fórmula
convencional ou peguilado (PEG), utilizado tanto sob a forma de monoterapia ou em
associação com a RBV (ÁVILA, 2006).
O conhecimento científico do tratamento dos pacientes infectados pelo HCV
avançou muito nos últimos anos. Segundo HOOFNAGLE (1986), a primeira
descrição do tratamento com IFN em monoterapia anterior à introdução RBV foi em
1986. A utilização do IFN isoladamente induzia à negativação do RNA do HCV
sérico e normalização da ALT em 40% a 60% dos pacientes, porém a maioria
desses apresentava manifestações exacerbadas da infecção após a interrupção do
tratamento, atingindo resposta virológica sustentada em apenas 10% a 20% dos
pacientes (SIMON et al., 1997 e TONG et al., 1997).
O Ministério da Saúde tornou disponível, a partir de 2002, o IFN-PEG para
pacientes com genótipo 1, excetuando-se aqueles com tratamento prévio com INF e
RBV, monoterapia com INF-PEG ou monoterapia com INF, sem resposta virológica
ou bioquímica. Considerando os genótipos 2 e 3, o INF convencional ainda participa
em grande parte dos tratamentos empregados no país,e o conhecimento detalhado
da sua eficácia nas condições da prática clínica diária são necessárias para o
aprimoramento dos resultados obtidos com os recursos empregados pelo Governo
(SICILIANO; BOULOS, 2004). Em 2010, uma decisão da Segunda Vara da Justiça
Federal, a partir da ação civil pública n. 2004.72.00.014406-0/SC, ampliou o
fornecimento de IFN-PEG alfa para os portadores do HCV genótipo 2 e 3, em Santa
Catarina (BRASIL, 2010).
Uma série de reações adversas está associada ao uso de IFN, que incluem
desde efeitos colaterais agudos (febre, mialgia, calafrios, artralgia, cefaléia, etc.) até
efeitos crônicos como a fadiga, podendo ocorrer também alterações endócrinas,
hematopoéticas, renais, oculares e também do sistema nervoso central (déficit
cognitivo, depressão, irritabilidade e insônia). O tratamento apresenta algumas
restrições, sendo a administração de IFN contra-indicado em casos de depressão
grave, cirrose descompensada, cardiopatia sintomática, convulsão não controlada,
leucopenia e plaquetopenia. Quanto à RBV, a teratogenecidade e a anorexia são os
principais efeitos colaterais da droga, sendo ela contra-indicada em casos de
33
insuficiência renal crônica terminal, anemia, cardiopatia grave e gravidez (LOPES et
al., 2005).
A decisão de interromper o tratamento decorre de duas circunstâncias: 1)
ausência de RVP na 12ª semana de tratamento com IFN-PEG e RBV em pacientes
com genótipo 1; persistência do RNA do HCV na 24ª semana naqueles indivíduos
nos quais só houve queda da carga viral na 12ª semana; 3) surgimento de efeitos
colaterais intoleráveis ou que coloquem em risco a vida do paciente. A adesão do
paciente ao tratamento é fundamental, devendo o mesmo utilizar no mínimo 80% da
dose de ambos os medicamentos em 80% do tempo previsto para o término do
tratamento. Ele deve ser conscientizado de fatores que influenciam na resposta
terapêutica, tais como obesidade, ingestão de bebidas alcoólicas, uso de drogas
ilícitas, entre outros (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEPATOLOGIA, 2005).
O tratamento de pacientes co-infectados pelo HIV/HCV deve ser realizado por
período de 12 meses com o monitoramento cuidadoso dos níveis de ALT e ácido
láctico. Os critérios de contra-indicação de biópsia hepática e de indicação e de
contra-indicação do uso do IFN e da RBV devem ser bem avaliados. Caso o
paciente não apresente possibilidade de realizar a biópsia hepática ou o tratamento
com IFN ou RBV, não se deve aprofundar a procedência (NEGRI et al., 2002).
Recentemente, ensaios clínicos utilizando agentes antivirais de ação direta
contra o HCV têm mostrado que os inibidores de protease (IP) podem ser uma
estratégia eficaz para o tratamento do genótipo 1. Boceprevir (BOC) e Telaprevir
(TVR) são os primeiros IP para tratamento do HCV e foram recentemente
registrados na ANVISA, permitindo sua análise para introdução no arsenal
terapêutico nacional (BRASIL,2012).
Esses dois medicamentos apresentam moléculas diferentes e atuam inibindo
a enzima protease serina NS3 do HCV, agindo diretamente sobre o vírus da Hepatite
C através do bloqueio da sua replicação. Ambos são utilizados em associação com
peg
interferon
e
ribavirina
(RBV),
constituindo
assim
uma
terapia
tripla
(BRASIL,2012).
3.7.1 Tipos de tratamento
Os primeiros fármacos que mostraram efeito contra o HCV foram os IFN,
existindo três subtipos como IFN alfa, IFN beta e IFN gama. O IFN alfa é a forma
34
mais eficaz para o tratamento da hepatite C crônica (FRIED et al,; 2001 apud
BEZERRA; OLIVEIRA, 2007). Os IFN são citosinas glicoprotéicas de baixo peso
molecular, produzidas pelas células do hospedeiro em resposta a infecções virais e
a alguns outros indutores. Possuem propriedades antivirais, antitumorais e
imunomoduladora. Os IFN inibem muitos vírus de RNA e de DNA, são específicos
do hospedeiro e por isso, aqueles produzidos por outra espécie tem pouca atividade
nos seres humanos (TRIPATHI, 2006). Os IFN ligam-se a receptores específicos da
superfície celular e afetam a replicação viral em múltiplas etapas: penetração do
vírus, síntese do mRNA viral, organização das partículas virais e liberação destes,
entretanto o efeito mais disseminado é a inibição da transdução (TRIPATHI, 2006).
O tratamento padrão ouro é a terapia combinada de IFN-PEG α ou β e RBV.
O IFN-PEG consiste na adição de uma molécula de polietilenoglicol, molécula
absolutamente inerte, que confere as proteínas maior proteção à digestão
proteolítica ao IFN convencional, mostrando assim sua melhor eficácia, otimizando a
farmacocinética e a farmacodinâmica (SILVA, 2006).
A RBV é um agente antiviral, análogo da guanosina de origem sintética
(McHUTCHISON; POYNARD, 1999 apud BEZERRA; OLIVEIRA, 2007), com
mecanismo de ação ainda controverso. A hipótese predominante é que a RBV age
como um agente mutagênico que aumenta a probabilidade de mutações letais no
genoma do HCV. Outra hipótese suporta uma atividade imunológica moduladora
para a RBV. Esses dois mecanismos não são mutuamente exclusivos (TAY;
CHUNG, 2009).
3.7.2 Fármacos e esquemas de tratamento
O esquema recomendado para o tratamento dos pacientes portadores de
hepatite aguda C, independentemente do genótipo, é a mono-terapia com IFN
convencional em dose diária de indução (alfa- 2a na dose de 6mUI ou alfa-2b na
dose de 5 mUI), por via subcutânea nas primeiras 4 semanas, seguido de 3 mUI três
vezes por semana por 20 semanas – até completar 24 semanas de tratamento. Para
pacientes com maior risco de intolerância e/ou má adesão a doses mais elevadas de
IFN convencional, o tratamento pode ser pela combinação de IFN convencional alfa-
35
2a ou alfa-2b, 3 mUI via subcutânea 3 vezes por semana, associado à RBV 15
mg/kg/dia, por via oral durante 24 semanas (BRASIL, 2011).
Os pacientes com hepatite C crônica tem o esquema e o tempo de tratamento
dependente do genótipo do vírus. O tratamento para os pacientes portadores de
hepatite crônica C com genótipo 1 é a associação de IFN-PEG e RBV, durante 48 a
72semanas: IFN-PEG alfa-2a, 180 mcg ou IFN-PEG alfa-2b, 1,5 mcg/kg, ambos via
subcutânea e uma vez por semana associados à RBV 15 mg/kg/dia via oral (dose
diária dividida de 12 em 12 horas) (BRASIL, 2011).
Os pacientes co-infectados HIV/HCV tem como esquema recomendado para
o tratamento da hepatite crônica C, independentemente do genótipo do HCV, o uso
de IFN-PEG associado aRBV durante 48 semanas, com IFN-PEG alfa-2a a 180mcg
ou IFN-PEG alfa- 2b a 1,5mcg/kg, ambos via subcutânea e uma vez por semana
associados a RBV 15mg/kg/dia via oral, sendo a dose diária dividida de 12 em 12
horas (BRASIL, 2011).
36
4 METODOLOGIA
4.1 Local e descrição geral do estudo
A pesquisa é um estudo transversal e foi realizada no município de Itajaí, no
Centro de Referência de Doenças Infecciosas (CEREDI), onde os pacientes coinfectados HCV/HIV em tratamento com RBV fazem a aplicação semanal do INFPEG (Interferon peguilado).
4.2 Recrutamento e procedimentos amostrais
A amostra compreendeu todos os pacientes que realizaram tratamento para
HCV durante o período de 2007 a 2010, atendidos pelo Componente Especializado
da Assistência Farmacêutica do município de Itajaí e que aceitaram fazer parte do
estudo. Os critérios de inclusão os pacientes foram: ser portador do vírus da
Hepatite C, co-infectados com HIV, em tratamento ou que já realizaram com
interferon peguilado e ribavirina. Os pacientes que estavam em tratamento durante o
estudo foram abordados na consulta no local de dispensação dos medicamentos
para o tratamento, enquanto que os dados dos pacientes que já terminaram o
tratamento e os dados adicionais dos pacientes que ainda estavam em tratamento
foram coletados diretamente do prontuário do paciente no CEREDI.
4.3 Coleta de dados
Foram coletados os dados através do prontuário dos pacientes arquivados no
CODIM e no CEREDI juntamente com as entrevistas que foram conduzidas
diretamente com o paciente, utilizando questionário adaptado para o presente
estudo (Anexo A)
Os dados coletados foram: peso, idade, ocupação, sintomas (mialgia,
artralgia, febre, astenia, depressão, irritabilidade, insônia, cefaléia, pele seca com
37
prurido, alopecia, reação local, emagrecimento), além de informações sobre a
infecção pelo HCV: genótipo, fibrose e atividade inflamatória.
4.4 Análise dos dados
Os
dados
coletados
foram
agrupados
e
registrados
em
planilhas,
possibilitando assim a formação de um banco de dados. Após a tabulação os dados
foram apresentados em tabelas para análise dos mesmos, e discutidos à luz do
referencial teórico.
4.5 Aspectos éticos
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
UNIVALI sob o parecer favorável sob número 99/10a. Todos os indivíduos serão
informados sobre os objetivos do estudo e, aqueles que aceitarem participar
voluntariamente da pesquisa, assinarão o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Anexo A). Os pacientes terão resguardado o direito de participar ou não
da pesquisa, bem como as garantia do anonimato e preservação da identidade
(OLIVEIRA, 1997). As conclusões obtidas a partir desta pesquisa foram informadas
diretamente ao médico que atende os pacientes, bem como à comunidade científica
por meio de publicações.
38
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 Caracterização dos pacientes
No presente estudo foram acompanhados 52 pacientes portadores de HCV,
co-infectados com HIV em uso de INF-PEG e RBV. Dentre os pacientes estudadosa
faixa etária prevalente foi de 36 a 58 anos, com peso entre 41 e 96,8 Kg, sendo
7pacientes (13,5%) do sexo feminino e 45 (86,5%) do sexo masculino. Em
comparação com estudo realizado com a mesma finalidade em São Paulo de 2007 a
2011, o estudo em SP apresentou pacientes com faixa etária de 40 á 49 anos onde
se apresenta mais estendida, sendo que 72% dos portadores são do gênero
masculino e 28% feminino, sendo mais equilibrado do que em nosso estudo
(VRANJAC, 2013).
Nos 52 pacientes entrevistados 11% são pescadores, 10% pintores, 8% do
lar, 13% não informaram, sendo que 58% possuem outras profissões, conforme
pode ser visualizado na figura 1.
Figura 1-Distribuição dos pacientes com hepatite C co-infectados com HIV em
tratamento em Itajaí, de acordo com as profissões dos pacientes coinfectados HCV/HIV,2007-2010.
39
5.2 Característica da doença
Os pacientes apresentaram diferentes características da doença no momento
do diagnóstico,como a prevalência de genótipos, grau de fibrose e atividade
inflamatória que são ilustrados respectivamente nas figuras 2, 3 e 4.
A genotipagem do HCV mostrou prevalência para o genótipo tipo 1 (35
pacientes – 67,0%), e genótipo tipo 3 (13pacientes– 25,0%) e genótipo tipo 2 (1
paciente-2,0%). Dois (4,0%) pacientes não apresentavam identificação do genótipo
enquanto que outro (2,0%) constava como genótipo indeterminado. Em um estudo
realizado em Brasília de 2008 a 2009 com 43 pacientes, apresentou 54% dos
usuários do genótipo 1, 0,8% genótipo 2 e 4% do genótipo 3 mostrando então que
o genótipo 1 está em maior prevalência em ambos os estudos (SILVA;
VIDOTTI,2000).
Segundo a ANVISA o Brasil mostrou que aproximadamente 65% dos
portadores crônicos do HCV são do genótipo 1, 30% do genótipo tipo 3, e menos de
5% apresentavam os genótipos tipo 2, tipo 4 e tipo 5. O genótipo do HCV constitui
um dos mais importantes preditores de resposta ao tratamento antiviral e de duração
da terapia. De maneira geral, 40 a 50% dos pacientes com genótipo tipo 1
apresentam uma resposta virológica sustentada ao tratamento com peg interferon
alfa combinado com ribavirina. Os pacientes com genótipos 2 e 3 respondem numa
porcentagem de aproximadamente 80% (BRASIL,2012).
.
40
Figura 2- Distribuição dos pacientes com hepatite C co-infectados com HIV em
tratamento em Itajaí, de acordo com o genótipo dos pacientes coinfectados HCV/HIV,2007-2010.
No presente estudo podemos observar a prevalência para fibrose 2 (17
pacientes-33%), grau 3 (16 pacientes-31%), grau 1 (11 pacientes-23%), e grau 4 (2
pacientes-4%) e 5 pacientes (10%) não informaram.Já nos estudo realizado em
Brasília de 2008 á 2009 a maior ocorrência de fibrose são dos tipos 2 e 3, com 24
(19%) e 17 (13,5%), respectivamente, sendo que para 64 (50,8%) dos usuários esta
informação não estava disponível.
Figura 3- Distribuição dos pacientes com hepatite C co-infectados com HIV em
tratamento em Itajaí, de acordo com o grau de fibrose, 2007-2010.
41
Figura 4- Distribuição dos pacientes com hepatite C co-infectados com HIV em
tratamento em Itajaí, de acordo com atividade inflamatória, 2007-2010.
Indivíduos com genótipo não -1 e carga viral baixa (< 600. 000 UI/mL)
apresentam melhor resposta ao tratamento, assim como aqueles com menor
atividade inflamatória, menor grau de fibrose, e ausência de obesidade. Alguns
autores consideram o genótipo como o mais importante fator para a resposta do
tratamento, sendo que os genótipos 2 e 3 quando associados com uma carga viral >
600.000 UI/mL e com comprometimentos histológicos (METAVIR ≥ F3) tem pior
prognóstico (BRASIL,2011).
5.3 Caracterização quanto ao aspecto clínico
Os resultados apresentados referem-se a análise dos 52 pacientes, onde
mais de 70% dos pacientes apresentaram febre e mialgia. De 30% a 50% dos
pacientes apresentaram, artralgia, astenia, irritabilidade, cefaléia, perda de peso,
fadiga e diarréia como mostra a figura 5.
42
Figura 5- Distribuição dos pacientes com hepatite C co-infectados com HIV em
tratamento em Itajaí, de acordo com as reações adversas durante o
tratamento, 2007-2010.
Em um estudo realizado nos Estados Unidos sobre o tratamento da hepatite
C com INF-PEG e RBV, de 60-70% dos casos apresentaram febre, calafrios,
cefaléia e com menor freqüência artralgia e 20% dos casos apresentaram anorexia e
náusea (CONTE, 2000).
5.4 Outras doenças concomitantes
Dos 52 pacientes 3 (5,77%) possuem asma, 3 (5,77%) tem tuberculose, e os
outros 12 (23,08%) que se dividem em 1(1,92%) cada um tem outras doenças como
problemas cardiovasculares, estomatite, neurotoxoplasmose, porfiria, hepatite B,
sífilis, infecções por vias aéreas, epilepsia, dermatite purpúrica, depressão, HAS
(hipertensão arterial sistêmica), DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) e
doença de Hodgking, sendo que 33 (65,38%) não apresentaram doenças
concomitantes.
5.5 Tratamento da hepatite C
O tratamento para a hepatite viral C crônica, registrado nos prontuários dos
pacientes co-infectados HCV/HIV foi INF-PEG alfa-2a (44,9%) e INF-PEG alfa-2b
(55,1%), em ambos os casos associado à RBV. O tratamento foi prescrito de acordo
com o genótipo (Tabela 2).
43
Tabela 2- Distribuição do tratamento para Hepatite C crônica de acordo com o
genótipo do vírus dos pacientes acompanhados em Itajaí, SC, no
período de 2007 a 2010.
GENÓTIPO
1
1
2
3
3
TRATAMENTO
IFN-PEG alfa-2a+ribavirina
IFN-PEG alfa-2b+ribavirina
IFN-PEG alfa-2b+ribavirina
IFN-PEG alfa-2a+ribavirina
IFN-PEG alfa-2b+ribavirina
%
38,78%
32,65%
2,04%
6,12%
20,41%
Em Brasília no estudo realizado com 126 pacientes, 81(64,3%) usaram INF-PEG
alfa-2a mais RBV, 44(34,9%) usaram INF-PEG alfa-2b mais RBV e apenas 1(0,8%)
usava INF-PEG alfa-2b mais RBV(SILVA;VIDOTT,2000).
5.6 Outros medicamentos
A classificação pelo código ATC dos medicamentos, demonstra que as
classes mais solicitadas foram as que atuam no aparelho digestivo e metabolismo
(4%),sangue e órgãos hematopoiéticos (4%), medicamentos dermatológicos
(5%),anti-infecciosos gerais para uso sistêmico (49%), agentes antineoplásicos e
imunomoduladores (7%), sistema nervoso (20%), aparelho respiratório (11%), como
mostra á figura 6. Não foram encontrados estudos para comparação.
44
Figura 6– Classificação Anatômica-Terapêutica-Química (ATC).
Legenda: A - Aparelho digestivo e metabolismo; B - Sangue e órgãos hematopoiéticos; D Medicamentos dermatológicos; J - Anti-infecciosos gerais para uso sistêmico; L - Agentes
antineoplásicos e imunomoduladores; N - Sistema nervoso; R - Aparelho respiratório.
Dentre os 52 pacientes co-infectados HCV/HIV, 43 (82,7%) estavam em
tratamento para HIV, um (1,9%) estava em tratamento por outra causa e outros 8
(15,4%) pacientes não faziam uso de medicação. Não foram encontrados outros
estudos para comparação.
45
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A maior incidência de pessoas com hepatite C/HCV foi no sexo masculino
com 86,5% com prevalência para o genótipo 1, sendo que a as ocupações mais
prevalentes são pintores e pescadores. As comorbidades mais citadas foram asma e
tuberculose. Estes pacientes realizaram tratamento com INF-PEG alfa-2a e INF-PEG
alfa 2b. Os pacientes apresentaram como maiores sintomas durante o tratamento
febre, mialgia, irritabilidade e fadiga, sendo menos freqüente diarréia e náusea.
Este estudo pode servir como auxilio na secretaria de saúde como base para
melhoria no atendimento a estes pacientes visto que eles necessitam de maior
atenção devido a alta porcentagem de sintomas durante o tratamento, tendo como
sugestão realizar acompanhamento médico para eventuais dúvidas e até mesmo
apoio psicológico para incentivar o tratamento até o fim mostrando assim, que vale a
pena continuar o tratamento, pois há uma grande chance de melhora.
Este estudo pode assim contribuir com novos estudos mais aprofundados
para ajudar a diminuir a incidência da doença e até mesmo aumentar o número de
pacientes que concluem o tratamento.
46
47
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52
53
ANEXO 1 - HEPATITE C - FORMULÁRIOS PARA COLETA DE DADOS
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Coleta de dados
Nome:
código:
Endereço:
Telefone Celular:
Casa:
Trabalho:
Data de nascimento: ___/___/___
Sexo: ( )Feminino
( ) Masculino
Médico Responsável:
CRM:
Telefone:
Endereço:
1. Profissão: ____________________________
2. Atualmente está trabalhando?
1.( ) Sim
2.( ) Não. Se não, qual o motivo?
1.( ) aposentado
2.( ) licença saúde
3.( ) outro: ____________________________
3. Situação familiar:
Com quem você convive na mesma residência (mora junto)?
1.( ) com companheiro(a) e filhos
2.( ) com companheiro (a), sem filhos
3.( ) com filhos, sem companheiro(a)
54
4.(
) com amigos e/ou outros familiares (exceto companheiro(a) e
filhos)
5.( ) vive só
6.( ) outro: ____________________________
4. Até que série você estudou? (anotar anos de estudo completos, sem reprovação)
________
_______________________________
série
do ensino
fundamental / médio / superior
5. Classe econômica (assinale com um x na coluna......)
Posse de itens\ quantidade de
0
1
2
3
4 ou mais
Televisão em cores
0
2
3
4
5
Rádio
0
1
2
3
4
Banheiro
0
2
3
4
4
Automóvel
0
2
4
5
5
Empregada mensalista
0
2
4
4
4
Aspirador de pó
0
1
1
1
1
Máquina de lavar
0
1
1
1
1
Videocassete e/ou DVD
0
2
2
2
2
Geladeira
0
2
2
2
2
Freezer
0
1
1
1
1
itens
Grau de instrução do chefe da família
Analfabeto / Primário incomplete
0
Primário completo / ginasial incompleto
1
Ginasial completo / collegial incompleto
2
Colegial completo / superior incompleto
3
Superior complete
5
55
2. HISTÓRICO DO PACIENTE
1. Você poderia me dizer em que ano e mês descobriu que tinha o vírus da Hepatite
C?
________
mês
de
________
ano
2. Como foi que você descobriu que tinha o vírus da Hepatite C?
1.( ) Por acaso, ao procurar o médico para fazer exames de rotina (check-up)
2.( ) Por que estava se sentindo mal
3.( ) Quando foi doar sangue
4.(
)
Outra
maneira:
___________________________________________________
5.( ) Não sabe / não lembra
3. Quantas vezes você recebeu algum tipo de transfusão de sangue?
1.( ) Nunca recebi transfusão
2.( ) ________________ vezes
3.( ) Não sabe / não lembra
(Se a resposta for 1 ou 3, pule a próxima questão)
4. Quando você recebeu a primeira transfusão:
________
mês
de
________
ano
5. Quantas vezes você já utilizou serviço de manicure/pedicure?
1.( ) Nunca usei este tipo de serviço
2.( ) ________________ vezes
3.( ) Não sabe / não lembra
(Se a resposta for 1 ou 3, pule as próximas duas questões)
6. Quando você utiliza o serviço de manicure/pedicure você leva o seu alicate?
1.( ) Sim. Sempre
2.( ) Sim. Às vezes
56
3.( ) Não
4.( ) Não sabe / não lembra
7. Quando você usou pela primeira vez este tipo de serviço?
________
mês
de
________
ano
8. Quantas vezes você se feriu com algum tipo de material contaminado (agulha,
lâmina..) com sangue de outra pessoa?
1.( ) Nunca me feri com material contaminado com sangue de outra pessoa
2.( ) ________________ vezes
3.( ) Não sabe / não lembra
(Se a resposta for 1 ou 3, pule a próxima questão)
9. Quando você se feriu pela primeira vez?
________
mês
de
________
ano
10. Você já fez alguma tatuagem?
1.( ) Não
2.( ) ________________ vezes
3.( ) Não sabe / não lembra
(Se a resposta for 1 ou 3, pule a próxima questão)
11. Quando você fez a sua primeira tatuagem?
________
mês
de
________
ano
12. Quantas vezes você já recebeu algum tipo de injeção utilizando seringas de
vidro?
1.( ) Nunca utilizei
57
2. ( ) ________________ vezes
3.( ) Não sabe / não lembra
(Se a resposta for 1 ou 3, pule a próxima questão
13. Quando você utilizou seringas de vidro pela primeira?
________
mês
de
________
ano
14. Você alguma vez já experimentou algum tipo de droga ilícita?
1.( ) Sim
2.( ) Não
3.( ) Não sabe / não lembra
(Se a resposta for 2 ou 3, pule a próxima questão)
15. Quantas vezes você já compartilhou seringas com outras pessoas para usar
algum tipo de droga?
1.( ) Nunca compartilhei seringas
2.( ) ________________ vezes
3.( ) Não sabe / não lembra
(Se a resposta for 1 ou 3, pule a próxima questão)
16. Quando você compartilhou seringas pela primeira?
________
mês
de
________
ano
17. Com quantas pessoas você já teve relações sexuais sem proteção (sem
camisinha)?
1.( ) Nunca tive relações sexuais sem proteção
2.( ) ________________ vezes
3.( ) Não sabe / não lembra
(Se a resposta for 1 ou 3, pule a próxima questão)
18. Quando você teve sua primeira relação sexual sem proteção?
________
de
________
58
mês
ano
19. Você já fez algum procedimento cirúrgico ou algum exame invasivo?
1.( ) Não. Nunca.
2.( ) ________________ vezes.
3.( ) Não sabe / não lembra
(Se a resposta for 1 ou 3, pule a próxima questão)
20. Quais o(s) procedimento(s) cirúrgico(s) ou exame(s) invasivo(s) você foi
submetido?
______________________________________________________________
________
3. HISTÓRICO DO TRATAMENTO
Agora vamos falar um pouco sobre os tratamentos que você fez para Hepatite C. Eu
estou me referindo aos tratamentos que você fez com Interferon e Ribavirina.
1. Quantos tratamentos você fez para tentar eliminar o vírus da Hepatite C?
_____________tratamentos
2. Você concluiu o PRIMEIRO tratamento?
1.(
) Sim
2.(
) Não
3.(
) Não sabe / não lembra
(Se a resposta for 1 ou 3, pule a próxima questão)
3. Qual(is) o(s) motivo(s) de você não ter concluído o tratamento?
1.(
) Resolveu parar por conta própria
2.(
) Passava muito mal depois de tomar os remédios
3.(
) O tratamento não estava dando resultado, não estava fazendo o efeito
esperado
59
4.(
) O médico mandou parar
5.(
) Outro: ___________________________________
6.(
) Não sabe / não lembra
4. Você concluiu o SEGUNDO tratamento?
1.(
) Sim
2.(
) Não
3.(
) Não sabe / não lembra
(Se a resposta for 1 ou 3, pule a próxima questão)
5. Qual(is) o(s) motivo(s) de você não ter concluído o tratamento?
1.(
) Resolveu parar por conta própria
2.(
) Passava muito mal depois de tomar os remédios
3.(
) O tratamento não estava dando resultado, não estava fazendo o efeito
esperado
4.(
) O médico mandou parar
5.(
) Outro: ___________________________________
6.(
) Não sabe / não lembra
6. Você faz acompanhamento com médico por causa de alguma outra doença ou
problema de saúde?
1.( ) Sim
2.( ) Não
3.( ) Não sabe / não lembra
(Se a resposta for 1 ou 3, pule a próxima questão)
7. Quais as doenças ou problemas de saúde que você tem. (Após a resposta
questione sobre as patologias apontadas abaixo)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_______________
1.( ) Hepatite B
60
2.( ) Alguma outra doença no fígado
3.( ) Doença no coração
4.( ) Pressão Alta
5.( ) Diabetes (açúcar no sangue)
6.( ) Algum tipo de câncer
7.( ) Doença na tireóide
8.( ) Doença nos rins
9.( ) Problema de nervos
10.( ) HIV
11.( ) Outros problemas:__________________
12.( ) Não sabe / não lembra
8. Você faz uso regular ou esporádico de alguma medicação?
1. ( ) Sim
2. ( ) Não
3. ( ) Não sabe informar
Se sim, quais
9. Poderia listar para mim quais são estas medicações?
Posologia
Nome
Nome
Pre
comercial
generic
scrita
Uso
Esp Co
ntí- prescr
Usa
o-
da
rádi nu
co
Quem
o
eveu
Sente
alguma
Está
dificuld
melhor?
ade?
61
Observações
sobre
a
medicação:
_________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________
10. Coleta de dados adicionais:
Coleta de dados adicionais
Casapa/seborréia
Má digestão/
Ouvido/audição
Constipação
Olhos/ visão
Diarréia
Nariz/ Rinite
Problemas hepáticos
Boca/ garganta/ voz
Edema
Mãos/ unhas
Alteração Renal
Pés/ unhas
Urina (ardor, dificuldade)
Problemas de pele
Incontinência
Dor muscular
Tontura/ vertigem
Dor de cabeça
Tremor
Dor em articulações
Depressão
Dor nas costas/coluna
Ansiedade/Nervosismo
Coração/ dor no peito
Perda de memória
Pulmão/ falta de ar
Insônia/ perda de sono
Queimação/ azia
Homeopatia
Dor de estômago
Uso de Florais
Outras terap. Alternativas
Vacinas
Reações adversas a medicamentos no passado
Alergias a medicamentos
Acompanhamento com outros profissionais
62
Observações
63
ANEXO 2 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
O senhor(a) está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, em uma
pesquisa. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar
fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma
delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não
será penalizado(a) de forma alguma.
O senhor esta sendo convidado a participar de uma pesquisa intitulada
“ACOMPANHAMENTO
FARMACOTERAPÊUTICO
ECLÍNICO-LABORATORIAL
DOS PACIENTES PORTADORES DE HCV, CO-INFECTADOS COM HIV E EM
USO DE INTERFERON PEGUILADO E RIBAVARINA, NA POPULAÇÃO DE ITAJAÍ,
SC” e que tem como objetivo analisar o perfil clínico e laboratorial destes pacientes
em tratamento.
Serão analisados algumas regiões do seu DNA para verificar se estas interferem na
forma como está respondendo ao tratamento. Para isso, o senhor será submetido a
uma coleta de sangue utilizando material descartável. O procedimento de coleta é o
mesmo que realizam as clínicas e laboratórios de análises clínicas e envolve uma
pequena dor local que cessa em poucas horas.
Informações relacionadas ao seu tratamento, tipo de vírus que possui e resultados
dos seus exames laboratoriais serão obtidas do seu prontuário. Informações
relativas a como o senhor esta se sentindo por ocasião do tratamento serão obtidas
através das entrevistas que faremos mensalmente, de maio a dezembro deste ano.
Seu tratamento não será alterado e tampouco prejudicado ao participar desta
pesquisa e que, justamente por isso não há possibilidade de indenização e
ressarcimento de despesas. Ao decidir participar desta pesquisa o senhor(a)
auxiliará na caracterização da evolução clínica e laboratorial dos pacientes coinfectados com HCV-HIV em tratamento, permitindo melhor entendimento dos
efeitos que esta terapia oferece. As conclusões obtidas a partir desta pesquisa serão
informadas ao seu médico e à comunidade científica por meio de publicações. Em
todas as etapas desta pesquisa será garantido o sigilo sobre a identificação dos
participantes, bem como o(a) senhor(a) terá o direito de retirar o consentimento a
64
qualquer
tempo
sem
qualquer
prejuízo
da
continuidade
do
acompanhamento/tratamento usual. O(A) senhor(a) também foi informada o aceite
em participar voluntariamente desta pesquisa não confere remuneração ao
participante.
Nome
do
Pesquisador:
__________________________________________________
Assinatura
do
Pesquisador:
_______________________________________________
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO SUJEITO
Eu,
_________________________________________________________________,
RG
____________________,
CPF
__________________________
abaixo
assinado, concordo em participar do presente estudo como sujeito. Fui devidamente
informado e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim
como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me
garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto
leve
à
qualquer
penalidade
ou
interrupção
de
meu
acompanhamento/assistência/tratamento.
Local
e
data:
__________________________________________________________
Nome:
_______________________________________________________________
Assinatura
do
Sujeito
ou
Responsável:
______________________________________
Telefone
para
contato:
___________________________________________________
Pesquisador
_______________________________________________
Responsável:
65
Telefone
para
contato:
___________________________________________________
Pesquisadores
Participantes:
_____________________________________________
Telefones
para
__________________________________________________
contato:
66
ANEXO 3 – PARECER COMITÊ DE ÉTICA
O CEP aprovou o projeto PERFIL CLÍNICO-LABORATORIAL DOS PACIENTES
PORTADORES
DE HCV,
CO-INFECTADOS
COM HIV
E
EM USO
DE
INTERFERON PEGUILADO E RIBAVIRINA, NA POPULAÇÃO DE ITAJAÍ, SC sob
número 99/10a, em 28/05/2010.