Microbiologia Clínica TUBERCULOSE Profª: Cláudia de Mendonça Souza Depto Patologia Faculdade de Medicina Universidade Federal Fluminense Tuberculose ▪ Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis. Uma das doenças mais antigas e conhecidas que acometem os seres humanos. Doença infecciosa grave, com alta taxa de mortalidade, se não tratada adequadamente. Notificação obrigatória. Em geral afeta os pulmões, mas pode acometer outros órgãos em até um terço dos casos. ▪ Estima-se que um terço da população mundial infectada pelo bacilo da tuberculose (5% doença ativa). Tuberculose: um grande problema social Países Desenvolvidos: Infectados ---------> 382.000.000 Casos novos ------> 470.000 / ano Incidência ----------> 23 / 100.000 / ano Mortalidade --------> 2 / 100.000 / ano Óbitos ---------------> 40.000 / ano (21%) (5%) (1,3%) Países em Desenvolvimento: Infectados -------> 1.328.000.000 (79%) Casos novos -------> 7.530.000 / ano (95%) Incidência -------> 171 / 100.000 / ano Mortalidade --------> 60 / 100.000 / ano Óbitos ----------------> 2.960.000 / ano (98,7%) Tuberculose O Brasil ocupa a 19ª posição em registros de casos de tuberculose. Considerada a quarta causa de morte por doenças infecciosas e a primeira em pacientes com AIDS no Brasil. Estima-se que 40% dos indivíduos infectados por HIV são coinfectados por M. tuberculosis. No Rio de Janeiro, a incidência de casos de tuberculose é de 70,8/100.000 e a taxa de mortalidade é duas vezes maior que a nacional. Casos novos de TB – Brasil, 2000 4% 11% 7% 49% 29% Total: 82.249 casos Fonte: SINAN / ATPS – FUNASA SE NE N S CO Fatores associados à Tuberculose Renda familiar baixa Educação precária Habitação ruim/inexistente Famílias numerosas Aglomeração humana Desnutrição alimentar Etilismo e outros vícios Infecções associadas Comorbidades associadas Serviços de Saúde precários Fatores de re-emergência da TB COINFECÇÃO TB-HIV/AIDS Aumento da pobreza MULTI DROGA RESISTÊNCIA Tuberculose no Brasil segundo a idade e a forma clínica 90% 70% Baciloscopia positiva 30% Sem confirm. baciloscópica Formas pulmonares Maiores de 15 a 10% 85% Doentes 85% 20% Baciloscopia positiva 80% Sem confirm. baciloscópica Formas pulmonares 15% Menores de 15 a 15% Fonte: Gerhardt, G - 1985 Extrapulmonares Extrapulmonares O complexo “Mycobacterium tuberculosis” M. tuberculosis Bacilo imóvel não esporulado Parede com muitos lipídios M. bovis M. africanum M. microti M. canetti Ácido-álcool resistente Aeróbio (transmissão aerógena) Parasita intracelular Crescimento lento Dormência por longo tempo Resistente a agentes químicos A transmissão da TB: aerógena O contágio na tuberculose Foco Contato Forma pulmonar Bacilífera (BAAR+) Vigor da tosse Proximidade Continuidade Ambiente Patogenia da Tuberculose Infecção ≠ Doença ativa 5 – 10% Fatores do Hospedeiro: faixa etária, etnia, status imunológico Fatores do Microrganismo: carga total de bacilos, virulência da cepa Imunidade na Tuberculose ▪ Imunidade natural: - Sistema muco-ciliar Imunidade adquirida: - Mediada por células macrófagos / linfócitos T Patogenia da Tuberculose Primária Implante do bacilo Reação granulomatosa - Deficiência da imunidade 10% - Carga infectante TB Primária 90% Cicatrização, Calcificação, Latência. Patogenia da Tuberculose Secundária Implante do bacilo Reação granulomatosa -Neoplasias Foco latente Reinfecção exógena - Quimioterapia - AIDS Reativação endógena Doença Ativa Tuberculose Secundária Liquefação do cáseo e formação de cavidade Miliar pósprimária (nódulos grosseiros e coalescentes) Diagnóstico da tuberculose Considerar Avaliar A busca de indícios do bacilo: Clínica, Radiologia, Teste tuberculínico Histopatologia A possibilidade de sua ocorrência: (antecedentes epidemiológicos) Contato íntimo, Grupos de riscos M. tuberculosis: Identificar (diagnóstico microbiológico) Baciloscopia, Cultura, Biologia molecular Elementos para o diagnóstico da tuberculose pulmonar História Clínica - Contato com pessoa com tuberculose - Sintomas e sinais sugestivos: Tosse e escarro por mais de 4 semanas Emagrecimento Febre vespertina e sudorese noturna Elementos para o diagnóstico da tuberculose pulmonar História Clínica - História de tratamento anterior para tuberculose - Presença de fatores de risco para o desenvolvimento de TB Diabetes Mellitus Infecção pelo HIV Neoplasias Etilismo Radiografia de Tórax Prova Tuberculínica (PPD) ▪Teste intradérmico utilizado para a avaliação do status imunológico do hospedeiro contra o M. tuberculosis ▪ Se positivo, pode indicar infecção prévia, não sendo capaz de distinguir o indivíduo infectado do doente Indicações: - Avaliação de resposta à vacinação por BCG - Triagem de contactantes com TB pulmonar ativa ▪ Resultados falso - negativos - Infecções e vacinações com vírus vivos - Alterações metabólicas e uso de drogas - Estresse - Idade Prova Tuberculínica (PPD) Resultados - 0 – 4 mm: Não reator Não infectados e anérgicos - 5 – 9 mm: Reator fraco Infectados por BK, atípicas, BCG - ≥ 10 mm: Reator forte Infectados e BCG recente ▪ Pacientes HIV+, inicialmente não reatores, deverão ter sua prova tuberculínica repetida, após melhora clínica com o uso de anti - retrovirais Tuberculose DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO: Baciloscopia Cultura Métodos Moleculares Baciloscopia ▪ É a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) em esfregaços de amostras - Escarro Lavado gástrico Indução de escarro por nebulização - Lavados brônquico e bronco – alveolar - Urina e outros líquidos - Secreções ganglionares ▪ Identifica a maioria dos casos bacilíferos ▪ Permite avaliar sucesso ou falência do tratamento ▪ Execução rápida, fácil e de baixo custo A baciloscopia é OBRIGATÓRIA na tuberculose pulmonar porque identifica a maioria dos casos bacilíferos, que são as fontes mais importantes de transmissão da doença. Baciloscopia Ziehl - Neelsen Critérios para leitura dos resultados da baciloscopia, padronizados para o método de Ziehl-Neelsen pela OMS Em amostras de escarro, quando: ► não são encontrados BAAR em 100 campos = negativo ► 1 a 9 BAAR em 100 campos = quantidade de BAAR encontrada ► 10 a 99 BAAR em 100 campos = positivo + ► 1 a 10 BAAR por campo, nos primeiros 50 campos = positivo ++ ► mais de 10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos = positivo +++ Em outras amostras, quando: ► não são encontrados BAAR = negativo ► encontrados BAAR em qualquer quantidade, em 100 campos = positivo Cultura ▪ Método bacteriológico mais sensível para o diagnóstico de TB pulmonar e extrapulmonar ▪ Permite identificação da espécie e realização de testes de sensibilidade (20-28 dias) ▪ Indicações: - Casos pulmonares suspeitos, negativos à baciloscopia - Formas paucibacilares extrapulmonares - Espécime de paciente soropositivo para o HIV/AIDS - Todos os casos de retratamento após falência ao esquema RHZ, ou recidiva ou reinício após abandono - Suspeita de resistência às drogas - Suspeita de micobacteriose não tuberculosa Cultura ▪ Meio de cultura: Lowestein– jensen Crescimento: M. tuberculosis, em torno do 28º dia de incubação ▪ Indicações dos testes de sensibilidade: - Falência de tratamento - Retratamento - Suspeita de resistência primária - Contato com paciente resistente Métodos Moleculares ▪ PCR, sondas, sequenciamento de DNA ▪ Não deve ser indicado para amostras de pacientes que já estão em tratamento, uma vez que o método não diferencia bacilos vivos de mortos Apenas para amostras de escarro 83 – 97% de sensibilidade em amostras BAAR+ 40 – 73% de sensibilidade em amostras BAAR▪ Permite o diagnóstico de Tuberculose em período de apenas algumas horas ▪ Custo elevado Tratamento A quimioterapia reduz a mortalidade, o período de transmissibilidade e pode ser usada para prevenir que pessoas infectadas evoluam até a doença. Existem três regras básicas em relação ao tratamento: Associar pelo menos três medicamentos; Tempo prolongado de tratamento; Regularidade na tomada da medicação. Tratamento Antes da Antibioticoterapia A partir de 1880: reconhecimento que a doença era contagiosa Pessoas eram encaminhadas para sanatórios (isolamento) 75% morriam em 5 anos (dados de 1908) 1946: estreptomicina Vítimas famosas: Álvares de Azevedo, Manuel Bandeira, Noel Rosa, Castro Alves, José de Alencar, D. Pedro I, etc. Princípios gerais do tratamento da Tuberculose 1 - Associação medicamentosa Objetivo: proteção cruzada para evitar a resistência bacilar 23- Regime prolongado e bifásico Fase de ataque - redução da população bacilar Fase de manutenção - eliminação de persistentes Tratamento regular (adesão) Proteção da resistência adquirida Garantia de cura duradoura da doença ESQUEMA I (Básico) – 2RHZ / 4RH Indicado nos Casos Novos de Todas as Formas de Tuberculose Pulmonar e Extrapulmonar Peso do paciente Fases do Tratamento 1ª fase (2 meses – RHZ) 2ª fase (4 meses – RH) Drogas Até 20 kg Mais de 20 kg Mais de 35 kg Mais de 45 kg e até 35 kg e até 45 kg mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia R 10 300 450 600 H 10 200 300 400 Z 35 1000 1500 2000 R 10 300 450 600 H 10 200 300 400 Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E Estreptomicina = S – Etionamida = Et ESQUEMA II – 2RHZ / 7RH Indicado para a Forma Meningoencefálica da Tuberculose Fases do Tratamento 1ª fase (2 meses) RHZ 2ª fase (7 meses) RH Drogas Doses para todas as idades mg/kg/dia Peso do paciente Mais de 20 kg Mais de 35 kg Mais de 45 kg Dose máxima até 45 kg até 35 kg mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia R 10 a 20 300 450 600 600 H 10 a 20 200 300 400 400 Z 35 1000 1500 2000 2000 R 10 a 20 300 450 600 600 H 10 a 20 200 300 400 400 Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E Estreptomicina = S – Etionamida = Et ESQUEMA I REFORÇADO (Esquema – IR) – 2RHZE / 4RHE Indicado nos Casos de Recidiva Após Cura ou Retorno Após Abandono do E-I Peso do paciente Fases do Tratamento 1ª fase (2 meses) RHZE 2ª fase (4 meses) RHE Drogas Até 20 kg Mais de 20 kg e até 35 kg R H Z E R H E mg/kg/dia 10 10 35 25 10 10 25 mg/dia 300 200 1000 600 300 200 600 Mais de 35 kg e até 45 kg Mais de 45 kg mg/dia 450 300 1500 800 450 300 800 mg/dia 600 400 2000 1200 600 400 1200 Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E Estreptomicina = S – Etionamida = Et ESQUEMA III – 3SZEEt / 9EEt Indicado nos Casos de Falência de Tratamento dos Esquemas I e IR Peso do paciente Fases do Tratamento 1ª fase (3 meses) SZEEt 2ª fase (9 meses) EEt Drogas Até 20 kg Mais de 20 kg Mais de 35 kg Mais de 45 kg e até 35 kg e até 45 kg mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia S 20 500 1000 1000 Z 35 1000 1500 2000 E 25 600 800 1200 Et 12 250 500 750 E 25 600 800 1200 Et 12 250 500 750 Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E Estreptomicina = S – Etionamida = Et Multirresistência - Resistência à R + H - Resistência à R + H + outra droga usual - Relacionada ao abandono do tratamento O contato prévio com drogas antituberculose é a variável clínica mais associada à TB multirresistente na maior parte dos estudos Profilaxia - Tuberculose ▪ Vacina BCG – Bacilo de Calmette e Guerin Cepas atenuadas de M. bovis, utilizada pela 1ª vez em 1921. Dose única: recém – nascidos acima de 2 Kg Profilaxia - Tuberculose Quimioprofilaxia - Recém-nascidos de mãe bacilífera Indicações - Menores de 15a, comunicantes de bacilíferos, PPD ≥ 10mm, não vacinados pelo BCG - Crianças vacinadas, comunicantes, com PPD ≥ 15mm - Indivíduos com viragem tuberculínica recente (12m) - PPD ≥ 10mm em situações de alto risco de desenvolver tuberculose - HIV+ com PPD ≥ 5mm ou história de PPD reator