Utilização de Plasma Fresco Congelado e
novas alternativas terapêuticas
Margareth Castro Ozelo
Centro de Hematologia e Hemoterapia da UNICAMP
plasma
% do peso
porcentagem do
peso corporal
92%
sangue
8%
7% proteínas
porcentagem
do volume
91% água
55% plasma
45% celular
2% solutos
células por mm3
albumina
58%
globulinas
38%
proteínas da
coagulação
4%
íons;
nutrientes;
gases;
substâncias
regulatórias
plaquetas 150 - 450 x 103
leucócitos 4,5 – 9 x 103
hemáceas 4,2 – 6,2 x 106
ST
até 8h pós coleta
CH
PRP
CP
PP
Albumina;
Imunoglobulina (Ig);
Ig imuno-específica;
outras
PFC
Crio
HEMODERIVADOS
PIC
Fatores liofilizados
da coagulação:
FVIII; FVIII-FvW;
F IX; FVII; AT e
etc
Plasma e derivados
• Constitui a porção líquida do sangue e
apresenta 3 funções básicas:
– manter efeito oncótico do sangue,
– mediar a coagulação e a fibrinólise,
– propriedades anti-sépticas.
Plasma Fresco Congelado (PFC)
Unidade de PFC
(~ 250 mL)
Aférese de PFC
(~ 500 mL)
Plasma Fresco Congelado (PFC)
Produção:
• plasma separado de uma unidade ST por centrifugação e
totalmente congelado até 8 horas pós coleta.
• Congelamento:
– em freezer de ultra baixa temperatura ( -30C) por 30 minutos.
– técnica de congelamento em banho de imersão em álcool (cuidados
contra alterações químicas, derrames e contaminação da bolsa).
RDC Nº 153, de 14 de junho de 2004.
Plasma Fresco Congelado (PFC)
Armazenamento:
• deve ser armazenado à T mínima de -20 ºC
(recomendado T  -30 ºC)
Validade:
partir da data da doação:
• 24 meses, se armazenado à T  -30 ºC
• 12 meses, entre -20 ºC e -30 ºC.
RDC Nº 153, de 14 de junho de 2004.
Plasma Fresco Congelado (PFC)
Função:
• Reposição de fatores da coagulação
–
–
contém todos os fatores da coagulação
(lábeis e estáveis)
indicado quando os níveis dos fatores estão muito
baixos e precisam de reposição imediata
Limitação:
• Volume necessário
Propriedades dos fatores de coagulação “in vivo”
Fator
conc. plasmática
para a hemostasia
Fibrinogênio
II
recuperação no sangue
% do transfundido
estabilidade em
plasma a -4°C
4 - 6 dias
50%
estável
2- 3 dias
40-80%
estável
80%
instável
vida média do
fator transfundido
100 mg/dl
40 UI/dl(40%)
V
10 - 15UI/dl (10 - 15%)
12 horas
VII
5 - 15 UI/dl (5 - 15%)
2- 6 horas
70-80%
estável
VIII
10 - 40 UI/dl (10 - 40%)
8-12 horas
60-80%
instável
IX
10 – 40 UI/dl (10 - 40%)
18-24 horas
40-50%
estável
X
10 - 15 UI/dl (10 15%)
2 dias
50%
estável
XI
30 UI/dl (30%)
3 dias
XII
XIII
—
1-5 UI/dl (1 – 5%)
—
6-10 dias
90 - 100%
—
5 - 100%
estável
estável
estável
Plasma Fresco Congelado (PFC)
Controle de qualidade
Volume
≥ 170 ml
TTPA (segundos)
até valor do pool + 20%
Fator VIII: C
≥ 0,7 UI/ml
Células residuais pré congelamento
leucócitos residuais
< 1 x 105/ml
hemácias residuais
< 6 x 106/ml
plaquetas residuais
< 5 x 107/ml
Fator V: C
≥ 0,8 UI/ml
Aparência
límpido
Plasma Fresco Congelado (PFC)
Indicações:
•
Reposição dos fatores da coagulação nas deficiências múltiplas com
sangramento (CIVD, insuficiência hepática, hemodiluição)
•
Profilaxia pré-procedimentos invasivos em pacientes com deficiências
múltiplas citadas acima *
•
No tratamento das hemorragias, ou profilaxia pré-procedimentos, em
pacientes com deficiências isoladas de fatores da coagulação na
ausência de fatores liofilizados (ex. FV, FXI, FXIII)
•
No tratamento da PTT/SHU e na exsangüíneo transfusão de neonatos
•
Na reversão da intoxicação dicumarínica, se sangramento grave **
Plasma Fresco Congelado (PFC)
Contra-indicações:
•
Expansão volêmica exclusiva
•
Suporte nutricional em pacientes hipoalbuminêmicos
•
No tratamento de coagulopatias para as quais há
produtos mais eficazes (vitamina K, FVIII, FIX, etc)
•
Na reversão da intoxicação dicumarínica sem
sangramento grave
Plasma Fresco Congelado (PFC)
Dose:

Ataque: 10ml/kg/peso (em 30’)
 pré procedimento: 1 hora antes.
 situações de transfusão maciça com deficiência
de fatores de coagulação comprovada.

Manutenção: 20ml/kg/peso/dia ( 3 ou 4 doses),
durante período necessário.
Crioprecipitado
É a fração de plasma insolúvel em frio, obtida a
partir do plasma fresco congelado (PFC).
Produção:
• o PFC deve ser descongelado a 4 ± 2 ºC e
imediatamente centrifugado a 4 ± 2 ºC
• o material insolúvel em frio
(crioprecipitado) é separado em circuito
fechado e recongelado em até uma hora.
RDC Nº 153, de 14 de junho de 2004.
Crioprecipitado
Armazenamento:
• deve ser armazenado à T mínima de -20 ºC
(recomendado T  -30 ºC)
Validade:
partir da data da doação:
• 24 meses, se armazenado à T  -30 ºC
• 12 meses, entre -20 ºC e -30 ºC.
RDC Nº 153, de 14 de junho de 2004.
Crioprecipitado
Contém:
• Fibrinogênio;
• Fator VIII,
• Fator von Willebrand,
• Fator XIII
• Fibronectina
Controle de qualidade (cada unidade)
Volume
10 a 30 ml
Fator VIII: C
≥ 0,7 UI/unidade
dosagem fibrinogênio
> 140 mg/dl
Crioprecipitado
Função:
• reposição de fibrinogênio e FXIII.
Dose:
• usual 1U / 10kg de peso.

deve ser descongelado a 37oC e administrado
em até 2 horas após o descongelamento.
Crioprecipitado
Indicações (RDC n° 23 de 24 de Janeiro de 2002):
•
Reposição de fibrinogênio em pacientes com hemorragia e
déficit congênito ou adquirido de fibrinogênio, na ausência de
concentrado industrial e com dosagens inferiores a 100mg%
•
Profilaxia em pacientes com deficiências congênitas de
fibrinogênio ou fator XIII (situações especiais)
•
Reposição de fator XIII em pacientes com hemorragias por
déficit deste fator (na ausência de concentrado industrial)
•
Em pacientes portadores de hemofilia A ou doença de von
Willebrand, quando não se dispõe do fator correspondente, com
sangramentos que justifiquem o risco transfusional
Crioprecipitado
Contra-indicações:
•
Qualquer sangramento em que não se
demonstre de maneira inequívoca uma
deficiência significativa dos fatores
presentes no crioprecipitado.
A utilização do crioprecipitado em casos não
previstos deve se notificada à Vigilância Sanitária.
Crioprecipitado
Coagulopatias Hereditárias: tratamento de reposição
• RDC n° 23 (publicada em 24 de Janeiro de 2002):
– Proíbe a utilização de crioprecipitado para terapia de
reposição em hemofílicos e portadores de doença de
von Willebrand, exceto em situação de ausência da
disponibilidade de hemoderivados.
Plasma Isento do Crioprecipitado (PIC)
É o plasma do qual foi retirado o crioprecipitado
(em sistema fechado).
Armazenamento:
• deve ser armazenado à T mínima de - 20 ºC
Validade:
• 5 anos a partir da data da doação:
RDC Nº 153, de 14 de junho de 2004.
Indicação:
• tratamento PTT/SHU
Plasma e derivados
Riscos:
•
Infecções transfusionais:
–
–
–
•
hepatites virais (vírus B e A e HCV)
HIV
outros: CMV, HTLVI/II, doença de Chagas, sífilis, Epstein-Barr
vírus, Parvovírus B19, doença de Creutzfeldt-Jakob
Reações:
– urticariformes
– Transfusion - Related Acute Lung Injury (TRALI):
• aloanticorpos leucocitários
• menor risco com uso de plasma de doador masculino
Plasma e derivados
Estratégias para redução dos riscos:
•
triagem clínica e sorológica dos doadores
–
–
•
avanços técnicos no fracionamento plasmático:
–
•
utilização preferencial de doadores recorrentes
doadores sexo masculino
produção de hemoderivados
técnicas de inativação viral:
–
–
plasma tratado para redução de patógenos
produção industrial hemoderivados
Plasma tratado para redução de patógenos
Métodos:
• azul de metileno e fototerapia
• solvente / detergente:
– solventes: TNBP (tri-(N-butil)-fosfato)
– detergentes: tiocianato de Na, Triton X-100, Tween 80
Riscos persistentes:
• Hepatite A e Parvovírus B19
Indicações:
• quando houver risco de exposição recorrente ao PFC
(coagulopatias hereditárias),
• crianças e RN
Concentrados liofilizados de
fatores da coagulação
• Podem ser derivados de “pool” de doadores de
plasma ou recombinantes (maior segurança)
• Derivados de plasma podem ser de pureza
intermediária, alta ou ultra (concentração de
outras proteínas além do fator desejado)
• O complexos protrombínicos (produtos bypass) são
produtos que contêm os fatores II, VII, IX X
(ativados ou não)
• Os concentrados de fator I (fibrinogênio), XI e
XIII não estão disponíveis no mercado brasileiro
Concentrados liofilizados de
Produção de Hemoderivados
fatores da coagulação
Produção hemoderivados
Processos de inativação viral:
• pausteurização
• inativação pelo calor (seco ou úmido)
• solventes (TNBP) / detergentes (tiocianato de Na,
Triton X-100, Tween 80)
• ultrafiltração e nanofiltração
associação c/ técnicas cromatografia
Concentrados liofilizados de
fatores da coagulação
Produção hemoderivados
Métodos de fracionamento e purificação:
• precipitação proteica (álcool, glicina, PEG)
• absorção e adsorção
(Sefadex, DEAE, celulose,fosfato tri-cálcico)
• cromatografia:
– afinidade
– troca iônica
– anticorpos monoclonais
Concentrados liofilizados de
fatores da coagulação
Grau de pureza (atividade específica de fator):
atividade de fator / quantidade de proteína (UI/mg)
Contaminantes: albumina, fibrinogênio, fvW,
fibronectina, IgG, IgM, IgA, outros fatores (FVII, FX,
PC, PS)
Concentrado de Fator VIII: grau de pureza
Grau de
Método
Ordem de
pureza
fracionamento
purificação
Intermediária Precipitação
Alta
100 a 300 x
Contaminantes maiores
Fibronectina, FII, FvW,
proteica em série plasma
IgG, IgA, IgM, albumina
Precipitação
100 x pureza
Mesmo em menores
proteica e
intermediária
concentrações (mg),
cromatografia
antes da proteína
estabilizadora
Ultra alta
Precipitação +
1000 x ou mais
Menos que acima em ng,
cromatografia por que de pureza
antes proteína
ac monoclonais
estabilizadora
intermediária
Concentrado de Fator IX: grau de pureza
Grau de
pureza
Método
fracionamento
Ordem de
purificação
Contaminantes
maiores
Intermediária Precipitação em 100 x plasma
série c/ ou s/
cromatografia
FII, FVII,FX, PC, PS,
IgG, IgA, quininases
Alta
Precipitação e
vários ciclos de
cromatografia
mesmos em menores
concentrações
Ultra alta
Precipitação com 50 x ou mais
ac monoclonais
que de pureza
+ separação por intermediária
cromatografia
10 x pureza
intermediária
menos que acima em ng,
antes proteína
estabilizadora
Concentrados de fatores recombinantes
• Produção por engenharia genética:
– inserção gene do fator humano (Ex: FVIII) no
interior de células de linhagens específicas e
posterior cultura destas células e purificação da
proteína produzida
– Experimental: terapia gênica para produção em
suínos de rFVIII-h com eliminação no leite.
Concentrado de Fatores Recombinantes
Produto
Factor VIII
Recombinate®
Kogenate ®
Refacto ®
Factor IX
Benefix ®
Factor VIIa
NovoSeven ®
CHO: chinese hamster ovary
BHK: baby hamster kidney
Fabricante
Célula de
origem
Albumina
humana
Baxter
Bayer
Pharmacia
CHO
BHK
CHO
sim
sim
não
Genetics Inst
CHO
não
Novo Nordisk
BHK
não
Fatores da coagulação: indicações
Fator
Indicação
VIII
Hemofilia A
IX
Hemofilia B
Complexos
protrombínicos
Hemofilia com inibidor
Intoxicação dicumarínica
VIIa
Hemofilia com inibidor
Def. FVII; trombopatias; outras
VIII/vW
Doença de von Willebrand
I, XI, XIII
Deficiências específicas
Concentrados de rFVIIa (NovoSeven®)
• Mecanismo de ação:
 concentrações FVIIa : aumenta capacidade de geração de
trombina à partir das plaquetas no local de injúria.
• Protocolos de utilização:
–
–
–
–
–
–
hemofílicos A ou B com inibidores
deficiência FVII
trauma
doença hepática
trombopatias (Trombastenia de Glanzmann; Sd Bernard-Soulier)
trombocitopenias
Outras opções hemostáticas:
Desmopressina (DDAVP)
• indicações:
 doença de von Willebrand tipo I e IIA, que apresentem
resposta ao DDAVP (teste positivo)
 hemofílicos A leve
 outras coagulopatias ou trombopatias onde o teste do
DDAVP for positivo

dose:
 0,2 - 0,4 g/Kg de peso (EV em SF 0,9% em 20 - 30’)
• efeitos colaterais:
 ação vasomotora: rubor facial, cefaléia de leve a
moderada intensidade, hipotensão/hipertensão,
 ação antidiurética: retenção hídrica e hiponatremia.
Outras opções hemostáticas:
Selantes de fibrina
• Cola de fibrina – precipitação do fibrinogênio
• Selantes de fibrina comerciais:
•
•
•
•
•
•
Fibrinogênio humano (65-115mg/mL)
Trombina humana (4.600 IU)
Fator XIII (40-80 U)
Aprotinina bovina (0.56PEU)
Cloreto de Cálcio (40-60mM)
Antifibrinolítico (ácido tranexâmico) (92mg/mL)
Outras opções hemostáticas:
Terapia Antifibrinolítica
• Mecanismo de ação:
– diminuindo a velocidade da fibrinólise fisiológica no controle
de sangramento causado por coagulopatias
• Agentes antifibrinolíticos:
– aprotinina (Trasylol ): encontrada em pulmão bovino,
parótida e pâncreas - potente inibidor da plasmina e de
outras proteases como a tripsina e calecreína
– ácidos aminocarboxílicos: ácido épsilon aminocapróico
(Ipsilon) e ácido tranexânico (Transamin) - inibem a
ativação da plasmina e dos ativadores do plasminogênio
Conclusões
• O PFC deve ser utilizado de forma
consciente e racional. Está indicado para uso
quase que exclusivo para a reposição de
fatores da coagulação.
• O uso do PFC não está ausente de riscos e de
maneira alguma deve ser utilizado
exclusivamente para fins de expansão
volêmica ou nutricional.
Conclusões
• Atualmente há disponível vários produtos de
ação hemostática, para uso específico ou não.
Estes produtos apresentam menor risco que
os hemocomponentes e quando indicados e
disponíveis, devem ser utilizados em
substituição aos hemocomponentes comuns.